tp 4 (2011) 2 obl.qxd:layout 1 31.03.11 16:05 page 1 ДЛЯ ... · № 4 том 9, 2011...

№ 4том 9, 2011

ПЕДИАТРИЯ

КАРДИОЛОГИЯ

НЕВРОЛОГИЯ

ХИРУРГИЯ

РЕВМАТОЛОГИЯ

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

НОМЕР ПОДГОТОВЛЕН К XVIII РОССИЙСКОМУ

НАЦИОНАЛЬНОМУ КОНГРЕССУ

«ЧЕЛОВЕК И ЛЕКАРСТВО»

ДЛЯ ЗАМЕТОК

TP 4 (2011) 2 obl.qxd:Layout 1 31.03.11 16:05

ДЛЯ ЗАМЕТОК

TP 4 (2011) 2 obl.qxd:Layout 1 31.03.11 16:05

Тираж: 50 000 экз.Редакция не несет ответственности за содержание рекламных материалов

Редакционный совет

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

1

Сафронова Н.В.

Явелов И.С., д.м.н.

Смирнова Л.Б., к.б.н.

Полынская О.Ю.

Антонова Д.А.

генеральный директор

главный редактор

зав. редакцией

менеджер по рекламе

дизайн, верстка

Редакция журнала

Тираж сертифицирован Национальной

тиражной службой

журнал«ТРУДНЫЙ ПАЦИЕНТ»

Том 9, № 4, 2011Свидетельство о регистрации СМИ:

ПИ № 77-14893Издательский дом «Академиздат»

127055, Москва, а/я 91e-mail: [email protected],

Телефон: (495) 500-61-96

Акушерство и гинекология Е.Н. Андреева, И.В. Кузнецова, А.П. Никонов,

В.Н. Серов, А.Л. Тихомиров

АллергологияН.И. Ильина, М.Н. Клевцова, В.А. Ревякина,

Е.С. Феденко

Венерология и дерматологияВ.И. Кисина, М.А. Соловьев, И.А. Чистякова

ГастроэнтерологияЮ.В. Васильев, О.Н. Минушкин, А.И. Парфенов

ИммунологияН.И. Ильина, М.Н. Клевцова, А.Е. Шульженко

КардиологияД.М. Аронов, Ю.А. Бунин, Г.Е. Гендлин, И.В. Жиров,

С.Г. Козлов, О.Д. Остроумова, Д.В. Преображенский, Б.А. Сидоренко, Г.И. Сторожаков, С.Н. Терещенко

Клиническая фармакология и фармаконадзорН.В. Стуров

НеврологияА.Н. Бойко, Т.Г. Вознесенская, Н.Н. Яхно

Неотложные состоянияА.Л. Верткин

ОтоларингологияА.И. Крюков, Л.А. Лучихин

ПедиатрияА.Г. Румянцев, Г.А. Самсыгина, И.Н. Захарова,

Ю.Г. Мухина

ПроктологияВ.Г. Румянцев

ПсихиатрияА.Б. Смулевич

ПульмонологияЛ.И. Дворецкий, Н.П. Княжеская, В.Е. Ноников

РевматологияВ.А. Насонова, Н.А. Шостак

УрологияЛ.М. Гориловский, К.И. Забиров

ХирургияС.З. Бурневич, А.И. Кириенко, В.С. Савельев,

М.И. Филимонов

ЭндокринологияВ.В. Фадеев

На обложке журнала размещена фотография эксклюзивного витража«Студии Светланы Михайловой» (http://www.vit-rage.ru)

От редакции

Уважаемые читатели!

Перед Вами очереднойвыпуск журнала «Трудныйпациент». Основная задачажурнала – информироватьклиницистов о современ-ных подходах к профилак-тике, диагностике и лече-нию различных заболева-ний, помочь сделать выборв сложных и нестандарт-ных клинических ситуациях.

Накопление знаний в медицине происходит очень бы-стро, непрерывно появляются новые, более эффектив-ные и безопасные возможности, что-то постепенно ухо-дит в историю. Кроме того, каждый больной индиви-дуален, и всякий раз клиницист решает непростую за-дачу – насколько в данном конкретном случае приме-нимы общие подходы и до какой степени их стоитмодифицировать, чтобы добиться наилучшего резуль-тата. Все это требует от врача глубокого осознания су-ществующих альтернатив, границ известного и не изу-ченного, сильных и слабых сторон существующих мето-дов диагностики и лечения.

Надеюсь, что в этом номере врачи разных специ-альностей – педиатры, кардиологи, неврологи, хирурги,ревматологи, отоларингологи – найдут для себя нечтоновое, интересное и полезное в практической работе.

Главный редактор журнала «Трудный пациент»д.м.н. Явелов И.С.

TP 4 2011 2 var.qxd:TP 2-3 2011.qxd 01.04.11 12:45 Page 1

ТП №

4

ПЕДИАТРИЯСовременные подходы к диагностике и лечению

заболеваний, сопровождающихся синдромомбронхиальной обструкции в раннем детском возрасте

А.Б.Малахов, Н.А.Геппе, Л.С.Старостина,С.А.Макарова, М.А.Малахова-Капанадзе, В.С.Малышев

Эффективность комбинированного иммунотропногопрепарата в терапии пищевой аллергии у детей

А.Е. Лаврова, Е.Ю.Борисова, Н.И.Толкачева

КАРДИОЛОГИЯКлиническая роль этиловых эфиров ПНЖК 90%

у пациентов с ХСНИ.В.Жиров

Анемии в кардиологической практикеФ.Ю.Копылов, Д.Ю.Щекочихин

НЕВРОЛОГИЯРоль антиагрегантной терапии при

цереброваскулярной патологии. Клинический опытприменения дипиридамола

М.Н.Дадашева, Л.А.Подрезова, Е.А.Каравашкина,Л.А.Смирнова, Т.И.Вишнякова

Роль антиоксидантов в коррекции психовегетативных, астенических и когнитивных

нарушенийС.Н.Дума, Ю.И.Рагино

Как предупредить хронизацию боли в области спины?

О.В.Воробьева

ХИРУРГИЯБемипарин – низкомолекулярный гепарин второго

поколения в лечении и профилактике венозныхтромбоэмболий

Е.М.Шулутко

РЕВМАТОЛОГИЯПолиморфизм болевого синдрома при остеоартрозе,обезболивающая и противовоспалительная терапия

Н.А.Хитров

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯТрудный» синусит – возможные причины

и перспективы леченияЕ.В.Носуля, И.А. Ким, А.К.Винников

Содержание

3

7

12

16

24

28

36

42

49

53

$

Бланк бесплатной подписки на журнал«Трудный пациент»

Ф.И.О.

Место работы

Специальность

Должность

Телефон

Почтовый адрес

индекс республика, край, область

город улица

дом № корп. кв. №

Адрес электронной почты

Заполненные бланки высылайте по адресу: 127055, Москва, а/я 91, журнал «Трудный пациент»или по e–mail: [email protected]


Современные подходы к диагностике и лечению

заболеваний,сопровождающихся

синдромомбронхиальной

обструкции в раннемдетском возрасте

А.Б.Малахов1, Н.А.Геппе1, Л.С.Старостина1,С.А.Макарова2, М.А. Малахова-Капанадзе3,

В.С.Малышев4

1ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова2Областная детская клиническая больница,

Владимир3МУЗ Центральная районная больница,

Коломна4ГОУ ВПО Московский энергетический

институт

Заболевания органов дыхания в детском возрастеимеют наибольший удельный вес в структуре общейзаболеваемости детей. Общеизвестно, что часто бо-леющие респираторными заболеваниями дети со-ставляют группу высокого риска по развитию ин-фекций нижних дыхательных путей, включая их об-структивные формы. Большинство эпизодов брон-хиальной обструкции у детей до 3 лет возникает нафоне острых респираторных инфекций. Следуеттакже иметь в виду, что в раннем возрасте возможноразвитие транзиторного состояния бронхиальной

обструкции, обусловленное анатомо-физиологиче-скими особенностями на фоне вирусных инфекций,которое исчезает к 6 годам и не ведет к формирова-нию какой либо нозологической формы в болеепозднем возрасте. Однако рецидивирующий (повто-ряющийся) обструктивный синдром является глав-ным фактором риска снижения легочной функции.Повторные эпизоды респираторных заболеваний,сопровождающихся бронхиальной обструкцией, какправило, усугубляют бронхиальную гиперреактив-ность и создают условия для реализации генерализо-ванной реакции и повышенной чувствительности сформированием хронических форм бронхитов илибронхиальной астмы. Поэтому поиск оптимальныхлечебно-диагностических технологий, позволяющихпроводить донозологическую диагностику и свое-временную коррекцию нарушений проходимостибронхов, является актуальной проблемой в практикеврача-педиатра и пульмонолога.

По современным представлениям, стартовымипрепаратами при купировании синдрома бронхи-альной обструкции в соответствии с его патогенети-ческими механизмами, должны быть холинолитиче-ские препараты. Доказательством такой лечебнойтактики является хорошо известный факт превали-рующего влияния блуждающего нерва в регуляциибронхиального тонуса в детском возрасте.

Однако эффективность терапии зависит не толькоот правильно подобранного лекарственного препа-рата, но и способа его доставки. Ингаляционныйпуть введения бронхолитических препаратов яв-ляется наиболее целесообразным при лечении рес-пираторной патологии. В раннем детском возрастесуществуют естественные ограничения для исполь-зования дозированных аэрозолей бронхолитиче-ских средств (поверхностное дыхание, недостаточноэффективный вдох и пр.) даже при наличии вспо-могательных средств (аэрочамберы, спейсеры и т.д.).В последнее десятилетие при оказании неотложнойпомощи и лечении БОС получает более широкоераспространение небулайзерная терапия.

К ее преимуществам относятся удобство и просто-та применения, отсутствие необходимости соверше-ния координированных дыхательных маневров иингаляции, поступление в нижние дыхательные пу-ти аэрозольных частиц лекарства оптимальной ве-личины менее 5 мкм и создание его высокой кон-центрации в зоне воспаления.

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

3

Таблица 1. Характеристика групп наблюдаемых детей

Группы наблюдения Диагноз Число наблюдений Средний возраст

1-я ОБ 113 2,01±0,72

2-я БА 107 2,08±0,68

3-я Контроль (здоровые) 96 2,01±0,66

$

Таблица 2. Факторы риска развития различных этиологических вариантов БОС у детей раннего возраста

ПоказателиБОС аллергической

этиологии, %БОС инфекционной

этиологии, %

Патология антенатального периода 34,3 50

Активное курение матери во время беременности 11,3 65,4

Раннее начало респираторных инфекций 8,3 10,1

Атопия у ребенка 46,8 10,3

Отягощенная наследственность по бронхолегочной патологии и аллергии 91,1 65

Отягощенная наследственность по патологии ЖКТ 9,7 1,5

Микроэкология жилища (старый дом, повышенная влажность, плесень и пр.) 61 56

Макроэкология 27 0,9

Пассивное курение 87,5 84,3


В данной работе приведено изучение эффектив-ности небулайзерной терапии брохолитическимисредствами обструктивного синдрома различнойэтиологии у детей раннего возраста (табл. 1).

Под наблюдением находилось 316 пациентов ввозрасте от 1 мес до 3 лет, в том числе мальчиков –179, девочек – 136. При анализе факторов риска реа-лизации БОС (табл. 2) у наблюдаемых детей с об-структивным бронхитом значимыми были: отяго-щенное течение антенатального периода, курениематери во время беременности и отягощенная на-следственность по бронхолегочной патологии.

В группе детей с бронхиальной астмой ведущимифакторами риска стали: отягощенная наследствен-ность по атопии и наличие аллергических реакцийили заболеваний у ребенка, неблагоприятная мик-роэкология жилища и наличие пассивного куренияс первых месяцев жизни. При сравнении временипоявления первого эпизода обструкции (рис. 1) у об-следованных детей отмечено, что наиболее часто об-структивный синдром (ОС) на первом году жизнивстречался у детей первой группы (75,8%), а в груп-пе детей с бронхиальной астмой только у одной чет-верти (25,3%). Формирование астмы в нозологиче-скую форму чаще всего происходило в возрасте с 1до 3 лет (74,7%).

Верификация диагноза проводилась по комплексуобщепринятых критериев: анамнестических дан-ных, клинических признаков респираторной ин-фекции (малопродуктивный кашель, одышка с за-трудненным выдохом, диффузные аускультативныенарушения в виде сухих и/или влажных разнокали-берных хрипов) и показателей проходимости брон-хов, по данным бронхофонографии. Выраженностьклинических симптомов бронхиальной обструкцииоценивали по 4-балльной системе (табл. 3)

Нарушения бронхиальной обструкции документи-ровались записями бронхофонограмм исходно и вдинамике наблюдения и лечения. С помощью ком-пьютерной бронхофонографии (КБФГ) оценивается

интенсивность акустического феномена дыхания,связанного с усилением турбулентности воздушныхпотоков по респираторному тракту. Принцип рабо-ты комплекса основан на фиксировании и последую-щей оценке частотно-амплитудных характеристикдыхательных шумов, что позволяет визуализироватьи объективно оценивать выраженность нарушений.

Сканирование респираторной волны производит-ся в частотном диапазоне от 0,2 до 12,6 кГц. Выде-ляются три зоны частотного спектра: 0,2–1,2 (низко-частотный диапазон), >1,2–5,0 (средние частоты),>5,0 кГц (высокочастотный диапазон). Для оценкиобратимости выявленной бронхообструкции прово-дили КБФГ с бронходилатационными пробами: до ичерез 40 мин после ингаляции раствора Беродуала(ипратропия бромид + фенотерола гидробромид)через небулайзер (рис. 2).

Для проведения анализа эффективности леченияпациенты были разделены на 2 группы: 1-ю состави-ли 176 детей, у которых терапия БОС проводиласьсовременными медикаментозными комплексами(атровент или беродуал + базисные противовоспа-лительные средства) (рис. 3).

Пациенты 2-й группы (44) получали традицион-ный медикаментозный комплекс, основу которогосоставляли эуфиллин или эуфиллин в сочетании спарентеральным введением преднизолона. При на-значении терапии учитывалась степень выраженно-сти синдрома бронхиальной обструкции по клини-ческим симптомам и функциональным изменениямна бронхофонограмме. По степени тяжести 165(75,4%) ребенка имели обструктивный синдромсредней степени тяжести, остальные (24,6%) – тяже-лой. Алгоритм неотложной помощи и последующейинтенсивной терапии наблюдаемых детей представ-лен на рис. 4.

Ингаляции лекарственных средств у детей 1-йгруппы проводили с помощью небулайзеров Pari Ju-nior Boy (Германия), максимально приспособленныхдля низких объемов дыхания детей раннего возрас-та. Для небулайзерной терапии использовались спе-циальные растворы бронхолитиков, не вызываю-щих повреждения слизистой бронхов и альвеол, ааэрозольные частицы которых сохраняли все тера-певтические свойства лекарственного вещества.

Комплекс терапии обструктивного синдромавключал:• оксигенотерапию;• ингаляционные β2-агонисты быстрого действия

или комбинацию β2-агониста и антихолинергиче-ского препарата;

• теофиллин;• глюкокортикостероиды ингаляционные. При тя-

желом течении БОС и недостаточной эффектив-

Рис. 1. Дебют бронхообструктивного синдрома в зависимостиот возраста

Рис. 2. Бронхофонограмма ребенка К. с обструктивнымбронхитом (3-й день болезни)

Синие графики – область везикулярного дыханияЗеленые графики – область влажных дыхательных шумовКрасные графики – область сухих дыхательных шумов

Рис. 3. Дизайн исследованияЗА

БОЛ

ЕВА

НИ

Я О

РГА

НО

В Д

ЫХА

НИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

4


ности у ряда пациентов использовали короткимкурсом системные стероиды (как правило, это бы-ли тяжелые обострения БА).Многолетние исследования говорят о необходимо-

сти благоразумного использования β2-агонистов удетей и применения препаратов с большей специ-фичностью к β2-рецепторам. Для достижения сату-рации артериальной крови от 95% и выше проводи-ли оксигенотерапию с помощью интраназальногозонда или маски, а у маленьких детей – с помощьюшлема. Ингаляционные β2-агонисты быстрого дей-ствия применяли через равные интервалы времени.Известно, что комбинации β2-агониста и антихоли-нергического препарата ипратропия бромида со-провождается более низкой частотой госпитализа-ции и более выраженным увеличением ПСВ и ОФВ1.Поэтому основу современного терапевтическогокомплекса составил раствор Беродуала (ипратропиябромид и фенотерол) – комбинированный препа-рат, содержащий β2-адреномиметик фенотерол и хо-линолитик (ипратропия бромид). Компоненты пре-парата имеют различные точки приложения и соот-ветственно механизмы действия. Механизм дей-ствия фенотерола (β2-адреномиметика) связан с ак-тивацией, сопряжённой с рецепторомаденилатциклазы, что приводит к увеличению обра-зования ц-АМФ, который стимулирует работу каль-циевого насоса. В результате этого снижается кон-центрация кальция в миофибриллах и происходитдилатация бронхов. Фенотерол расслабляет глад-кую мускулатуру бронхов и сосудов и противодей-ствует развитию бронхоспастических реакций, об-условленных влиянием гистамина, метахолина, ал-лергенов и холодного воздуха (реакция гиперчув-ствительности немедленного типа). Он блокируетвысвобождение медиаторов воспаления и бронхо-обструкции из тучных клеток, а также усиливаетмукоцилиарный клиренс. Ипратропия бромид яв-ляется блокатором м-холинорецепторов, эффектив-но устраняет бронхоспазм, связанный с влияниемблуждающего нерва, уменьшает секрецию желёз, втом числе, бронхиальных. Комбинация этих ве-ществ потенцирует бронхолитическое действие иувеличивает его продолжительность. Взаимодопол-няющее действие таково, что для достижения же-лаемого эффекта требуется более низкая доза β-ад-

ренергического компонента, что позволяет практи-чески полностью избежать побочных эффектов.

В ряде случаев (у детей первых 6 мес при первич-ном появлении БОС со среднетяжелым течением)лечение начинали с ипротропия бромида (атровен-та), который назначали в виде ингаляций в возраст-ной дозировке вместе с физиологическим раство-ром и муколитиками (лазолван в растворе).

Порядок и объем терапии БОС соответствовал егостепени тяжести и всегда подчинялся следующимобщим принципам:• оценивалось состояние больного и проводилась

балльная оценка выраженности симптомов;• уточнялось ранее проводимое лечение (количе-

ство доз бронхолитиков, путь их введения и время,прошедшее с момента последнего приема);

• объем терапии соответствовал тяжести бронхи-альной обструкции (см. алгоритм). В динамике на-блюдения тяжесть могла быть пересмотрена;

• мониторировались клинические симптомы и па-раметры бронхофонографии и/или спирометрии(исходно, на фоне терапии, в 1, 3–5 и 7–10-й дни).При нестабильном состоянии и недостаточном

эффекте больного госпитализировали, и дальней-шее лечение проводили согласно вышеприведенно-му алгоритму (рис. 4).

При углубленном анализе основных параметров убольшинства больных (68,3%) со среднетяжелымтечением БОС симптомы обструкции были купиро-ваны к 3–5 дню. Однако при полном регрессе кли-нических симптомов на КБФГ (рис. 2, 5) нарушениябронхиальной проходимости сохранялись болеедлительно, что требовало продолжения бронхоли-тической терапии еще 4–5 дней.

У пациентов с тяжелыми проявлениями бронхи-альной обструкции клинические симптомы подвер-гались обратной динамике медленней. Почти у по-ловины наблюдаемых (47,5%) к 3-у дню наблюда-

Рис. 4. Терапевтический алгоритм неотложной терапии БОС удетей

Рис. 5. Бронхофонограмма ребенка Н. с обострениембронхиальной астмы

Зеленые графики – область влажных дыхательных шумовКрасные графики – область сухих дыхательных шумов

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

5

Таблица 3. Оценка клинических симптомов БОС (в баллах)

Балл Дневные симптомы Ночные симптомы

0 Отсутствуют Отсутствуют

1 Кратковременные, быстро исчезают Проявляются при пробуждении, не вызывают раннего пробуждения

2 Кратковременные, повторяются в течение дня Вызывают пробуждение среди ночи или раннее пробуждение

3 Большую часть дня не нарушают активность ребенка Вызывают пробуждение два раза или более за ночь

4Выражены большую часть дня, нарушают нормальную активность

ребенкаЗначительно нарушают сон


6

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

ИМ

МУН

ОТР

ОП

НА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮПрофилактика и симптоматическое лечение хронических обструктивныхзаболеваний дыхательных путей с обратимым бронхоспазмом, таких какбронхиальная астма и, особенно, хроническая обструктивная болезньлегких (хронический обструктивный бронхит и эмфизема).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫДоза должна подбираться индивидуально. Во время проведения терапиитребуется медицинское наблюдение. Рекомендуются следующие дозы:У взрослых (включая пожилых людей) и подростков старше 12 лет:Острые приступы бронхиальной астмы. При легких и умеренныхприступах во многих случаях рекомендуется 1 мл (20 капель). Вособенно тяжелых случаях могут потребоваться более высокие дозы, до2,5 мл (50 капель). В особо тяжелых случаях возможно применение (приусловии медицинского наблюдения) максимальной дозы, достигающей4,0 мл (80 капель).Курсовое и длительное лечение. При необходимости повторногоприменения для каждого введения используют 1–2 мл (20–40 капель) до4 раз в сутки. В случае умеренного бронхоспазма или в качествевспомогательного средства при осуществлении вентиляции легкихрекомендуется доза, нижний уровень которой составляет 0,5 мл (10капель).У детей в возрасте 6-12 лет:Острые приступы бронхиальной астмы. Во многих случаях длябыстрого купирования симптомов рекомендуется 0,5–1 мл (10–20капель). В тяжелых случаях могут потребоваться более высокие дозы, до2 мл (40 капель). В особо тяжелых случаях возможно применение (при

условии медицинского наблюдения) максимальной дозы, достигающей3,0 мл (60 капель).Курсовое и длительное лечение. При необходимости повторногоприменения используют для каждого введения 0,5–1 мл (10–20 капель)до 4 раз в сутки. В случаях умеренного бронхоспазма или в качествевспомогательного средства при осуществлении вентиляции легкихрекомендуемая доза – 0,5 мл (10 капель).У детей в возрасте младше 6 лет (масса тела которых составляетменее 22 кг):Рекомендуется использование следующей дозы (только при условиимедицинского наблюдения): около 25 мкг ипратропия бромида и 50 мкгфенотерола гидробромида на кг массы тела (на одну дозу) – до 0,5 мл(10 капель) до 3 раз в сутки. Максимальная суточная доза –1,5 мл.Лечение следует обычно начинать с наименьшей рекомендуемой дозы.Рекомендуемая доза должна разводиться физиологическим растворомдо конечного объема, составляющего 3–4 мл, и применяться (полностью)с помощью небулайзера.Раствор Беродуала для ингаляций не должен разводитьсядистиллированной водой. Разведение раствора должно осуществлятьсякаждый раз перед применением; остатки разведенного раствора следуетуничтожать. Дозирование может зависеть от метода ингаляции и виданебулайзера. Длительность ингаляции может контролироваться порасходованию разведенного объема.При необходимости многократных ингаляций интервал между ними дол-жен составлять не менее 4 ч.Разделы: Фармакологическое действие, Противопоказания, Побочноедействие, Взаимодействие, Передозировка, Особые указания – см. винструкции по применению препарата.

БЕРОДУАЛ (Берингер Ингельхайм, Германия)Ипратропия бромид, Фенотерол

Р-р для ингаляций 0,25 мг + 0,5 мг/мл, 20 мл

Информация о препарате

лось уменьшение симптомов до 3–4 баллов, а к 5–7дню клинические показатели были выражены 1–2баллами. Аускультативные изменения в легких вэтот период не выявлялись. Однако на бронхофоно-грамме, как правило, нарушения легкой бронхиаль-ной проходимости регистрировались до 10 дня бо-лезни (рис. 6).

На рис. 7 представлена в обобщенном виде дина-мика основных клинических симптомов на фоне не-булайзерной терапии БОС различной степени тяже-сти.

Ретроспективно проведена оценка переносимостии эффективности небулайзерной терапии бронхо-литиками (атровент, беродуал) у детей 1-й группы.Следует отметить, что, по мнению родителей и вра-чей, эффективность небулирования указаннымирастворами достаточно высока. Так, в 97,2% случаевврачи регистрировали результат лечения как «от-личный» или «хороший». В тоже время имеет местохорошая переносимость антихолинергических пре-паратов (95,6% не отмечали побочных эффектовили нежелательных реакций).

Проведен также сравнительный анализ регрессасимптомов и изменений на бронхофонограмме у де-тей 2-й группы на фоне парентерального введения

при БОС эуфиллина в сочетании с преднизолоном(в/в капельно). Достоверной разницы по совокупно-сти оценки клинических симптомов не наблюда-лось. Однако при балльной оценке клиническойкартины изменения были более длительными повремени при терапии эуфиллином (приблизительнов 1,3 раза), а нарушения проходимости бронхов набронхофонограмме у детей этой группы были в 1,6раза выше, чем в 1-й группе (рис. 7, 8).

Обращает на себя внимание и факт значительногопроцента побочных эффектов или реакций на фонелечения производными метилксантиновой группы.

Рис. .6. Динамика основных клинических симптомов на фонетерапии

Рис. 7. Бронхофонограмма ребенка К. со среднетяжелойобструкцией на фоне терапии эуфиллином 8-й день лечения

Y – Амплитуда, О.Е. Z – Время, с Блоков 4 Кривая 10 0,03686 Блок 1

Рис. 8. Бронхофонограмма ребенка П. 10-й день леченияэуфиллином исходно со среднетяжелым БОС

Y – Амплитуда, О.Е. Z – Время, с Блоков 4 Кривая 10 0,03686 Блок 1


7

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

ПЕД

ИАТ

РИЯТак, более 22% детей, получавших раствор эуфилли-

на, отмечали гастроинтестинальные, кардиоваску-лярные нарушения или изменения со стороны ЦНС.

Следовательно, результаты проведенных исследо-ваний убедительно показывают, что небулайзернаятерапия БОС у детей является более предпочтитель-ной в виду ее высокой эффективности, хорошей пе-реносимости и легкости выполнения. Небулирова-ние современных бронхолитических средств снижа-ет потребность в парентеральном введении эуфил-лина. Все выше перечисленное обосновывает не-обходимость более широкого использованияантихолинергических препаратов в качестве старто-вых при купировании и последующем лечении син-дрома бронхиальной обструкции у детей раннеговозраста.

Рекомендуемая литература

1. Геппе Н.А, Малышев В.С., Лисицын М.Н, Селиверстова Н.А.,

Малахов А.Б. и др. Бронхофонография в комплексной диагностике

бронхиальной астмы у детей. Пульмонология. 2002; 5: 33–38.

2. Геппе Н. А., Батырева О. В., Малышев В. С., Утюшева М. Г., Ста-

ростина Л. С. Волнообразное течение бронхиальной астмы. Тера-

пия обострений. Трудный пациент. 2007; 2: 5: 43–46.

3. Геппе Н.А., Малышев В.С., Старостина Л.С. Комплексная диаг-

ностика различных заболеваний бронхолегочной системы методом

КБДА у детей раннего возраста. Материалы Научно-практической

конференции «Совершенствование педиатрической практики. От

простого к сложному» - 2010; 77–81.

4. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стра-

тегия лечения и профилактика». М.: 2008.

5. Охотникова Е.Н. Синдром бронхиальной обструкции инфек-

ционного и аллергического генеза у детей раннего возраста и му-

колитическая терапия. Ж. Клиническая педиатрия. 2007.

6. Стенина О.И., Паунова С.С., Чакветадзе С.С., Донин И.М., Ин-

галяционная терапия бронхообструктивного синдрома у грудных

детей с острыми респираторными заболеваниями. Ж. Педиатрия.

2010; 89: 10: 62–65.

7. Everard M.L., Bara A., Kurian M. Elliott T.M. Ducharme F. Anticholi-

nergic drugs for wheeze in children under the age of two years (Cochra-

ne Review). In: The Cochrane Library, Issue. 2002; 3: 1464.

8. Hеland G., Lodrup Carlsen K.C., Sandvik L. et al. Reduced Lung

Function at Birth and the Risk of Asthma at 10 Years of Age. New En-

gland Journal of Medicine. 2006; 355: 1682–1689.

9. Sanderman R., Wempe J.B., Schokker M.C. Psychological aspects

of patients with a chronical disease of the lungs. Graduate School for

Health Research, Nederlands, 2007; 1.

Эффективностькомбинированного

иммунотропногопрепарата в терапии

пищевой аллергии у детей

А.Е.Лаврова, Е.Ю.Борисова, Н.И.Толкачева

ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт детской

гастроэнтерологии» Минздравсоцразвития

В последние годы регистрируется неуклонныйрост распространенности пищевой аллергии (ПА)среди детского населения. Чаще всего она отмечает-ся у детей с гастроэнтерологической патологией, атакже у больных с атопическими заболеваниями(атопический дерматит и др.) [1, 2]. Это связано сфункциональной незрелостью иммунной системы иорганов пищеварения, которые являются «входны-ми воротами» для пищевых аллергенов [3, 4].

Немаловажное значение в поддержании иммуно-логического гомеостаза ребенка имеет нормальнаямикрофлора кишечника. В настоящее время доказа-но участие бифидо-, лактобактерий в формирова-нии и становлении иммунной системы [5–7]. В то жевремя установлено, что условно-патогенная микро-флора напротив способна нарушить баланс в диф-ференцировке Th0 лимфоцитов. Так, внутриклеточ-ные возбудители (вирусы, микобактерии, грибы)

стимулируют Th1-ответ, отвечающий за активациюклеточного иммунитета и формирование иммунно-го воспаления по типу гиперчувствительности за-медленного типа. Внеклеточные бактерии, парази-ты стимулируют Th2-ответ, который способствуетпролиферации В-лимфоцитов, продуцирующих IgE(рис. 1) [2, 8, 9].

Учитывая тесную взаимосвязь ПА, микробиоцено-за кишечника с состоянием общего и местного им-мунитета у детей младшего возраста, актуальнымявляется поиск лекарственных средств, обладающихполимодальным действием на развивающийся орга-низм ребенка и на формирование защитных меха-низмов.

Цель исследования – обосновать необходимость иоценить эффективность включения в состав ком-плексной терапии детей с пищевой аллергией ком-бинированного иммунотропного препарата Кипфе-рон®, суппозитории для вагинального или ректаль-ного введения (Кипферон®).

Материалы и методыВ клинке ФГУ «Нижегородский НИИ детской га-

строэнтерологии» обследовано 100 детей в возрастеот 2 мес до 7 лет с пищевой аллергией (ПА) или ато-пическим дерматитом (АД) с преобладанием пище-вой сенсибилизации и функциональными наруше-ниями ЖКТ (функциональный запор, функцио-нальная диарея) (табл. 1). Всем детям проведеностандартизованное обследование гастроэнтероло-гического больного. Диагноз АД устанавливали всоответствии с «Рабочей классификацией атопиче-ского дерматита у детей» (Москва, 2000), диагнозфункциональных нарушений дефекации – в соот-ветствии с «Рабочей классификацией функцио-нальных нарушений ЖКТ у детей» (Москва, 2004),сопутствующую патологию – в соответствии с МКБ10 (1995 г.).

Определяли содержание иммуноглобулинов (Ig)в сыворотке крови: IgA, M, G – методом радиальнойиммунодиффузии в геле по Manchini с использова-нием стандартных наборов сывороток диагностиче-


8

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

ИМ

МУН

ОТР

ОП

НА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

ских моноспецифических против IgG, IgM, IgA че-ловека (ФГУП «НПО Микроген», Нижний Новго-род). Кроме того, учитывая основное заболевание(ПА), исследовали общий IgE методом ИФА с ис-пользованием тест-систем Labodia–Xema («Хема»,Россия – Швейцария). Концентрацию цитокинов(ИЛ–4, ИФН-γ) в сыворотке крови исследовали ме-тодом ИФА с использованием тест–систем «ProCon»(ООО «Протеиновый контур», С.-Петербург). Со-стояние микробиоценоза кишечника оценивали ме-тодом Р.В. Эпштейн–Литвака.

С целью коррекции иммунного статуса выявлен-ных нарушений в микробиоценозе кишечника де-

тям основной группы (17 человек) с ПА в терапиювключали комбинированный иммунотропный пре-парат Кипферон®. Группу сравнения составили 15человек. Кипферон® содержит иммуноглобулиныклассов G, А, М, интерферон человеческий реком-бинантный α2 и обладает выраженным антивирус-ным и антимикробным действием. Кипферон® на-значался per rectum в соответствии с инструкцией,прилагаемой к препарату: на первом году жизни –по 1 суппозиторию в сутки, с 12 мес до 3-х лет – по 1суппозиторию 2 раза в сутки, после 3-х лет – по 1суппозиторию 3 раза в сутки. Курс терапии составил10 дней. Препарат назначали в соответствии с про-токолом применения и после получения информи-рованного согласия родителей, одобренных на засе-дании локального Этического комитета ФГУ «Ни-жегородский НИИ детской гастроэнтерологии»(протокол №13 от 16 декабря 2008 г.). Показаниямидля применения были:• пищевая аллергия;• атопический дерматит;• функциональные нарушения желудочно-кишеч-

ного тракта (функциональный запор, функцио-нальная диарея).Группы формировались методом простой рандо-

мизации (таблицы случайных чисел). Исследованиебыло проспективным наблюдательным сравнитель-ным контролируемым. Надежность результатовоценивалась по параметрам клинической эффек-тивности. Для этих целей составляли таблицу сопря-женности (табл. 2), рассчитывали рекомендованные

Рис. 2. Содержание цитокинов (в %) в сыворотке крови уобследованных детей

Примечание. *– достоверность различий между ИЛ-4 и ИФН-γ(р=0,0001).

Таблица 1. Структура заболеваний у обследованных детей

НозологииКоличество детей (n=100)

абс. %

Пищевая аллергия 19 19

Атопический дерматит с преобладанием пищевой сенсибилизации 81 81

Функциональный запор 41 41

Функциональная диарея 35 35

Дисбиоз кишечника 55 55

Рис. 1. Цитокиновый профиль субпопуляций Т-хелперов (Th1 и Th2) [2]


ПЕД

ИАТ

РИЯ

ключевые показатели: частоту исходов в основнойгруппе (ЧИЛ) и группе сравнения (ЧИК); величины,характеризующие снижение относительного риска(СОР), абсолютного (САР) риска и отношение шан-сов (ОШ) [10]. Оценка эффективности проводимоголечения у пациентов осуществлялась по клиниче-ским и лабораторным показателям.

Статистическая обработка полученных результа-тов. Для оценки клинико-лабораторных показате-лей применяли современные методы статистическо-го анализа, интегрированные в ряде прикладныхпрограмм – «Statistiсa 6.0», Excel для WindowsXP [10,11]. Рассчитывали среднее значение (M), ошибкусредней величины (m), среднее квадратичное откло-нение (σ), медиану (Ме), коэффициент корреляциигамма (γ), применяли медианный тест. Различия счи-тали достоверными при р<0,05, что принято в био-логии и медицине.

Результаты и их обсуждениеВ структуре аллергических заболеваний у обсле-

дованных детей преобладал АД (81% из 100), пре-имущественно средней степени тяжести (58% из 81),реже регистрировалось легкое (27%) и тяжелое(15%) течение. В стационар пациенты чаще посту-пали в период обострения АД (67% из 81), реже внеполную (27%) и полную (6%) клиническую ре-миссию.

При исследовании анамнеза жизни установлено,что отягощенную наследственность по аллергиче-ским заболеваниям имели 56% из 100 детей, по га-строэнтерологическим – каждый пятый ребенок.Необходимо отметить ранний дебют аллергическихзаболеваний у наблюдаемых детей. Первые про-явления аллергодерматоза чаще регистрировалисьна первом году жизни (85%), на 2–3 году жизни –11%, в 3–7 лет – 4% из 100 детей.

Таблица 2. Распределение детей, участвующих в исследовании (таблица сопряженности)

Группы детейПризнак

есть нет всего

Основная группа (1) А В А+В

Группа сравнения (2) С D С+D

Таблица 3. Содержание цитокинов (ИЛ-4, ИФН-γ) в сыворотке крови у обследованных детей (M±m, median), n=100

Показатель M±m Median Здоровые (M±m), n=10 р

ИЛ-4 (пг/мл) 121,42±17,41 53,30 15,40±1,05 >0,05

ИФН-γ (пг/мл) 148,93±15,95 115,80 126,8±7,19 >0,05

Примечание. n – число наблюдений; р – достоверность различий с группой здоровых детей.


При анализе среднего уровня цитокинов в сыво-ротке крови не установлено статистически значи-мых различий с группой здоровых детей (табл. 3). Врезультате индивидуального исследования выявле-но, что 3/4 обследованных детей имели высокиепоказатели ИЛ-4 и каждый второй ребенок – пони-женное содержание ИФН-γ (рис. 2). В 59% из 100случаев отмечался повышенный уровень общегоIgE в сыворотке крови – >17–30 МЕ/мл [12]. Такимобразом, полученные данные свидетельствуют осмещении баланса лимфоцитов хелперов в сторо-ну Th2-ответа, характерного для IgE-опосредуемыхаллергических реакций [2, 3]. Установлено, что дляобследованных детей было характерно снижениеконцентрации IgA (44% из 100), повышение IgM(63%) в сыворотке крови по отношению к возраст-ной норме.

При исследовании кишечного микробиоценозаустановлены изменения в составе облигатной фло-ры – дефицит бифидобактерий (43%), увеличениеколичества добавочной флоры (грибов рода Candida– 25%), золотистого стафилококка (21%) и появлениетранзиторной флоры (клебсиелла – 17%, синегной-ная палочка – 2%, протей – 3%). Дети в период об-острения АД существенно чаще имели сниженноесодержание бифидобактерий в кале (γ=0,62;р=0,000062). Установлено, что на фоне дефицита би-фидобактерий чаще в посеве кала определялась до-бавочная микрофлора: золотистый стафилококк(γ=0,59; р=0,000012), грибы рода Candida (γ=0,45;р=0,00284).

Известно, что у детей младшего возраста имеетместо относительная незрелость секреторного им-мунитета. Так, пищевая аллергия существенно чащевозникает на фоне дефицита sIgA, который напря-мую коррелирует с сывороточным IgA [2, 3]. Оче-

видно с этим связаны полученные нами данные –при дефиците IgA в сыворотке крови существенночаще определялся золотистый стафилококк, грибырода Candida в кале, соответственно γ=0,59(р=0,00001), γ=0,25 (р=0,03055).

При корреляционном анализе установлено, чтосниженный уровень ИФН-γ в крови был сопряжен стяжелым течением АД (γ=-0,31; р=0,00910) и повы-шенным содержанием IgM в сыворотке (γ=-0,23;р=0,01044). Это может отражать нарушение балансаTh1/Тh2 в сторону Th2-ответа, хронизацию, про-грессирование заболевания [2, 13]. При высоких по-казателях ИФН-γ в крови существенно чаще диагно-стировали грибы рода Candida в кале (γ=0,39;р=0,00319), что может свидетельствовать о стабиль-ном персистировании добавочной микрофлоры унаблюдаемых детей [2, 8 ]. При проведении анало-гичного анализа для ИЛ-4 значимых результатов по-лучено не было.

Таким образом, установлена взаимосвязь междутяжестью течения АД, изменениями в кишечноймикрофлоре у детей с низкими и высокими показа-телями ИФН-γ в сыворотке крови. Учитывая полу-ченные результаты, в состав комплексной терапиидетей с АД с преобладанием пищевой сенсибилиза-ции, с ПА был включен комбинированный имму-нотропный препарат Кипферон®. Оценка эффек-тивности лечения осуществлялась по клиническими лабораторным показателям.

Установлено, что уменьшение проявлений аллер-годерматоза происходило существенно раньше у де-тей на фоне терапии Кипфероном®, чем в группесравнения, соответственно на 5-й и 9-й день (р=0,01).Улучшение аппетита и нормализация характера сту-ла достоверно чаще регистрировались у детей в ос-новной группе. Так, результаты, приведенные в

Таблица 4. Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие повышения аппетита) после применения препарата Кипферон®суппозитории и общепринятого лечения

Группы детейИзучаемый эффект (отсутствие повышения аппетита)


Основная группа (1) 1 (А) 16 (В) 17 (А+В)

Группа сравнения (2) 6 (С) 9 (D) 15 (С+D)

Таблица 5. Показатели оценки эффективности лечения (повышение аппетита) в группах больных, получавших Кипферон® суппозитории иобщепринятое лечение

Группы сравнения ЧИЛ, % ЧИК,% СОР, 95% ДИ САР, % (95% ДИ) ЧБНЛ, (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) χ2 р

1-я и 2-я 5 40 85% (-9)–98 34 (7–61) 3 (2–14) 0,09 (0,01–0,19) 5,43 0,02

Таблица 6. Количество больных с неблагоприятным исходом (отсутствие нормализации характера стула) после применения препаратаКипферон® суппозитории и общепринятого лечения

Группы детейИзучаемый эффект (отсутствие нормализации характера стула)


Основная группа (1) 1 (А) 16 (В) 17 (А+В)

Группа сравнения (2) 5 (С) 10 (D) 15 (С+D)

Таблица 7. Показатели оценки эффективности лечения (отсутствие синдрома запоров или диареи) в группах больных, получавшихКипферон® суппозитории и общепринятое лечение

Группы сравнения ЧИЛ, % ЧИК,% СОР 95% ДИ САР, % (95% ДИ) ЧБНЛ (95% ДИ) ОШ (95% ДИ) χ2 р

1-я и 2-я 5 33 82% (-35) –98 27 (1–54) 4 (2–90) 0,13 (0,01–1,23) 3,94 0,04

Таблица 8. Показатели цитокинов у наблюдаемых детей после окончания терапии (медианный тест)

Показатель n Means Std.err Med Q25 Q75 χ2 p

ИФН-γ (основная группа) 17 206,38 5,76 196,08 191,20 215,7015,1 0,0001

ИФН-γ (группа сравнения) 15 479,92 63,9 369,2 286,80 761,70

ИЛ-4 (основная группа) 17 81,3 40,5 17,4 7,12 59,66,1 0,01

ИЛ-4 (группа сравнения) 15 53,02 5,7 49,4 38,3 61,4

Примечение. р – достоверность различий у детей основной группы и группы сравнения.

ИМ

МУН

ОТР

ОП

НА

Я ТЕ

РАП

ИЯ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

10


табл. 4, 5, характеризуют существенное отсутствиеповышения аппетита у детей группы сравнения, чемпосле терапии Кипфероном® (р=0,02) – снижениеабсолютного риска на 34% (ДИ 7–61). Число боль-ных, которых необходимо лечить для получения по-ложительного эффекта (повышение аппетита) у од-ного больного, равно 3 (ДИ 2–14). Риск неблагопри-ятного исхода – отсутствия повышения аппетитапосле терапии – выше у детей группы сравнения(ОШ=0,09, ДИ 0,01–0,19, р=0,02).

Синдром запоров, диареи сохранялся существен-но чаще у детей, не получавших Кипферон® (табл. 6,7) – ЧИЛ составил 5%, ЧИК – 33% (р=0,04). САР со-ставило 27% (ДИ 1–54). Число больных, которых не-обходимо лечить для достижения положительногоэффекта (отсутствия синдрома запоров или диареи)после терапии у одного больного, равно 4 (ДИ 2–90).Таким образом, риск сохранения синдрома диареи(запоров) после окончания лечения в 6 раз выше вгруппе сравнения (ОШ=0,13, ДИ 0,01–1,23, р=0,04).

Положительная клиническая динамика была под-тверждена результатами лабораторных исследова-ний. У детей, получавших Кипферон®, существенночаще регистрировалось уменьшение грибов родаCandida в кале (р=0,03) после окончания лечения(рис. 3).

У детей после курса терапии Кипфероном® от-мечались позитивные изменения в гуморальномстатусе. После окончания лечения регистрирова-лось достоверное повышение уровня IgA в сыворот-ке крови (рис. 4) – показатели IgA соответственновозрасту имели 60% детей основной и 45% группысравнения, нормализация концентрации IgM суще-ственно чаще отмечалась у пациентов основной, чемконтрольной групп, соответственно в 53 и 33% слу-чаев (p=0,04).

После курса терапии Кипфероном® отмеченоуменьшение числа детей с высокими значениямиИЛ-4, с низким или повышенным содержаниемИФН-γ (табл. 8). Нарушение баланса между Th1 иTh2 играет значительную роль в развитии ауто-иммунных состояний, хронизации, прогрессирова-нии аллергических болезней, заболеваний органовпищеварения [2, 3, 13]. Поэтому полученные намиданные о нормализации концентрации как ИФН-γ,так и ИЛ-4 позволяют предполагать, что Кипферон®

обладает иммуномодулирующим действием.Осложнений и нежелательных реакций, связанных сприменением Кипферона® в комплексном лечении,не было зарегистрировано ни у одного больного.

Таким образом, применение в комплексной тера-пии детей с атопическим дерматитом, пищевой ал-

лергией и функциональными нарушениями ЖКТпрепарата Кипферон® позволяет повысить клини-ческую эффективность лечения: в более ранниесроки купировать явления аллергодерматоза,уменьшить диспепсические расстройства, нормали-зовать характер стула и состав кишечной микро-флоры, а также нормализовать показатели клеточ-ного и гуморального звена иммунитета.

Литература

1. Детская аллергология – руководство для врачей / Под ред.

А.А.Баранова, И.И.Балаболкина. М.: 2006; 688.

2. Иммунология и аллергология (цветной атлас): учебное посо-

бие для студентов медицинских вузов / Под ред. А.А.Воробьева,

А.С.Быкова, А.В.Караулова. М.: Медпрактическая медицина,

2006; 288.

3. Возрастные особенности иммунитета у детей: лекция для вра-

чей / Л.А.Щеплягина, В.М.Чернов, И.В.Круглова, В.М..Делягин. М.:

2008; 36.

4. Физиология роста и развития детей и подростков (теоретиче-

ские и клинические вопросы) / Под ред. А.А.Баранова, Л.А.Щепля-

гиной. М.: 2000; 584.

5. Нарушение микрофлоры кишечника у детей (клиническое

значение, диагностика, факторы риска, новые технологии в лече-

нии): лекция для врачей / Г.В.Римарчук, Л.А.Щеплягина, И.В.Круг-

лова, Т.К.Тюрина. М.: 2009; 34.

6. Руш К., Петерс У. Кишечник – центр управления иммунной си-

стемы. Биологическая медицина. 2003; 1(март): 4–8.

7. Górska S., Jarzab A., Gamian A. Probiotic bacteria in the human

gastrointestinal tract as a factor stimulating the immune system Postepy

Hig. Med. Dosw. (Online). 2009 Dec 23; 63: 653–67.

8. Лаврова А.Е., Борисова Е.Ю., Толкачева Н.И. Современные ком-

бинированные иммунотропные препараты в терапии функциональных

нарушений желудочно-кишечного тракта у детей на фоне пищевой ал-

лергии. РМЖ. Болезни органов пищеварения. 2009; 11: 2: 76–79.

9. Ghadimi D., de Vrese M., Heller K.J., Schrezenmeir J. Lactic acid

bacteria enhance autophagic ability of mononuclear phagocytes by in-

creasing Th1 autophagy-promoting cytokine (IFN-gamma) and nitric

oxide (NO) levels and reducing Th2 autophagy-restraining cytokines (IL-

4 and IL-13) in response to Mycobacterium tuberculosis antigen. Int.

Immunopharmacol. 2010 Jun; 10 (6): 694–706.

10. Шпигель А.С. Доказательная медицина. Перспективы для го-

мотоксикологии. Монография. М.: Арнебия, 2004; 204.

11. Халафян А.А. STATISTICA 6. Математическая статистика с

элементами теории вероятностей. Учебник М.: Издательство Би-

ном, 2010; 496.

12. Шабунина Е.И., Комарова Л.Г., Коркоташвили Л.В. Справоч-

ник по лабораторной диагностике в педиатрии / Под ред. проф.

Волкова А.И. Н.Новгород, 2004; 95.

13. Царегородцева Т.М., Серова Т.И. Цитокины в гастроэнтеро-

логии М.: Анархис, 2003; 96.

ПЕД

ИАТ

РИЯ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

11

Рис. 3. Частота выявления (в %) грибов рода Candida в кале удетей до и после терапии

Примечание. *– достоверность различий между группами послелечения (р=0,03).

Рис. 4. Концентрация IgA в сыворотке крови у детей до и послетерапии

Примечание. р – достоверность различий между группами послелечения.


Клиническая рольэтиловых эфиров ПНЖК90% у пациентов с ХСН

И.В.ЖировРКНПК, Москва

В настоящее время алгоритмы лечения хрониче-ской сердечной недостаточности (ХСН) ишемическойэтиологии базируются на результатах крупных ран-домизированых исследований. В связи с этим, совре-менные клинические рекомендации выделяют тритипа лекарственных препаратов для лечения ХСН:основные, дополнительные и вспомогательные. К ос-новным лекарственным средствам относятся группыпрепаратов, эффект которых доказан, не вызываетникаких сомнений и они рекомендованы именно длялечения пациентов с ХСН. К их числу относятся:1. Ингибиторы АПФ.2. Антагонисты рецепторов к ангиотензину II.3. β-адреноблокаторы.4. Антагонисты рецепторов к альдостерону.5. Диуретики.6. Сердечные гликозиды.7. Этиловые эфиры полиненасыщенных жирных

кислот – эйкозопентаеновой и доксозогексаеновой(Омакор).Вместе с тем в реальной клинической практике ис-

пользование этих препаратов сопряжено с опреде-ленными сложностями, вследствие неправильногоих сочетания между собой, выбора дозировки и схе-мы лечения. В крупных рандомизированных трай-лах выявлена способность этиловых эфиров полине-насыщенных жирных кислот влиять на течение забо-левания вследствие уменьшения частоты и интен-сивности аритмических эпизодов, что не всегда нахо-дит своего применения в практических условиях.

В этой связи приводим клинический пример, ил-люстрирующий эффективность применения этило-вых эфиров полиненасыщенных жирных кислот упациента с ХСН ишемической этиологии.

Пациент М., 62 лет, обратился за медицинской по-мощью с жалобами на: одышку, возникающую при вы-полнении повседневных физических нагрузок, слабость,повышенную утомляемость, сердцебиение, сжимаю-щие, давящие боли за грудиной, иррадиирующие в че-люсть и возникающие при физической нагрузке, эмо-циональном стрессе, купирующиеся сублингвальнымприемом нитроглицерина (приблизительно 3–5 при-ступов в неделю).

Отец пациента в возрасте 45 лет и брат в возрасте60 лет скончались от острого инфаркта миокарда.Мать страдает гипертонической болезнью. Пациентмного курит (индекс табакокурения 22 пачки-лет),отмечает высокий уровень психоэмоциональногостресса.

Считает себя больным в течение последних двух лет,когда на фоне физического и психоэмоциональногостресса впервые возник выраженный приступ загрудин-ных болей. Амбулаторно принимал β-блокаторы, нит-раты длительного действия, аспирин. Прием нитра-тов короткого действия сопровождается выраженнойголовной болью, а прием антагонистов кальция – арте-риальной гипотонией. Артериальное давление и показа-тели липидограммы не контролирует, попытки бро-сить курить заканчивались рецидивом (даже на фоненикотин-содержащих лекарственных препаратов). Изсопутствующих заболеваний у пациента отмечаетсясубкомпенсированный гипотиреоз (в прошлом перенесаутоиммунный тиреоидит), хронический холециститвне обострения.

При осмотре: кожные покровы бледной окраски, чи-стые, периферических отеков нет. Грудная клетка боч-кообразной формы, межреберные промежутки расшире-ны.

Физикальное обследование:• Над легкими перкуторно коробочный звук, аускульта-

тивно – жесткое дыхание. На выдохе выслушиваютсярассеянные сухие политональные хрипы. ЧДД – 20 вминуту. При форсированном выдохе свистящие хрипы.

• Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС –88 уд/мин, АД – 120/70 мм рт. ст.

• Живот мягкий, безболезненный. Печень на 2 см вы-ступает из-под реберной дуги.ЭКГ: ритм синусовый, ось сердца отклонена влево,

признаки перегрузки правого предсердия, признаки ги-пертрофии миокарда левого желудочка, рубцовые изме-нения нижней стенки левого желудочка.

12

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

БОЛ

ЕЗН

И С

ЕРД

ЕЧН

О-С

ОСУ

ДИ

СТО

Й С

ИСТ

ЕМЫ

Рис. 1. Изменения в правой коронарной артерии пациента М. Рис. 2. Правая коронарная артерия пациента М. послеинтервенционного вмешательства


ЭхоКГ: систолическая дисфункция левого желудочка,ФВЛЖ 32%. Зоны гипокинеза в базальных и верхушеч-ных сегментах нижней стенки левого желудочка, регур-гитация 2 ст. на митральном клапане и клапане легоч-ной артерии.

Спирография: нарушения по обструктивному ти-пу. ЖЕЛ (VC) – 75% от должной величины (норма>80%), ОФВ1 (FEV1) – 64% от должной величины (нор-ма >80%), Индекс Тиффно (FEV1/VC) – 72,5% (норма>75%).

Коронароангиография: левый тип кровоснабжения,множественный стеноз правой коронарной артерии70–80% (рис. 1).

ЭГДС: эрозивные поражения слизистой двенадцати-перстной кишки. В клиническом анализе крови и мочи– без изменений.

При биохимическом анализе крови отмечено повы-шение общего холестерина до 6,9 ммоль/л, ХС-ЛПНП –до 3,7 ммоль/л, снижение ХС-ЛПВП – до 0,9 ммоль/л.

При пробе с физической нагрузкой отмечена низ-кая переносимость нагрузки – максимальная ЧСС до-стигнута при нагрузке 50 Вт.

Тесть 6-минутной ходьбы: 398 м.С учетом выявленных изменений пациенту был вы-

ставлен следующий диагноз: ИБС, постинфарктныйкардиосклероз, стенокардия напряжения 2–3 ФК. Хро-ническая сердечная недостаточность IIА стадии, 2 ФК.ХОБЛ, легкая стадия. Эрозивный дуоденит. Гипотире-оз. Хронический холецистит вне обострения.

Пациенту была предложена реваскуляризация правойкоронарной артерии, которая была успешно произведе-на с установкой стента с лекарственным покрытиемрадиальным доступом (рис. 2).

Больному была рекомендована следующая терапия: ги-полипидемическая диета, бисопролол 1,25 мг с последую-щей титрацией дозы до 10 мг, фозиноприл 2,5 мг с после-дующим увеличением дозы до 5 мг, ацетилсалициловаякислота 75 мг, клопидогрел 75 мг, симвастатин 20 мг.

Рис. 3. Нарушения ритма сердца у пациента М. по результатамхолтеровского мониторирования


При повторном обследовании с проведением холтеров-ского мониторирования у пациента были выявлены ком-плексные нарушения сердечного ритма: желудочковая эк-топическая активность зарегистрирована в количестве3259 желудочковых экстрасистол или в среднем 140,3 вчас (4,28%) от общего количества комплексов QRS. Же-лудочковая эктопическая активность была многофокус-ной (4 типов) – одиночные (2931), бигеминия – 55, пар-ные (куплеты) – 130, пробежки желудочковой тахикар-дии – 3, состоящие из 13 экстрасистол. Наибольшая подлительности пробежка ЖТ состояла из 7 комплексов(рис. 3). Максимальная ЧСС при этом составила 120уд/мин. Наджелудочковая эктопическая активность бы-ла представлена 113 комплексами, что составило 0,14%от всех QRS, включая 3 пробежки наджелудочковой та-хикардии (максимум из 12 комплексов) с ЧСС 120уд/мин (см. рис. 3). Паузы не зарегистрированы.

Учитывая наличие в анамнезе пациента гипотиреоза,было предложено назначение амиодарона в дозе 100мг/сут, что не привело к значимому улучшению си-туации. В связи с этим было принято решение о добав-лении к схеме лечения Омакора в дозе 1 г/сут.

После коррекции терапии через 3 мес. наблюдения па-циент субъективно отмечает выраженное улучшениесамочувствия – боли за грудиной не рецидивируют,одышка значительно уменьшилась и возникает толькопосле выраженной физической нагрузки, сердцебиение небеспокоит. Выявлено повышение ФВЛЖ до 38%, повы-шение толерантности к физической нагрузке до 150Вт, увеличение дистанции теста 6-минутной ходьбыдо 438 м. ЧСС – 60 уд/мин.

При повторном холтеровском мониторировании:значимое уменьшение желудочковой эктопической ак-тивности, общее количество желудочковых экстраси-стол 1618 (71,4 в час или 1,84% от общего числа ком-плексов QRS), все экстрасистолы одиночные, количе-ство наджелудочковых экстрасистол снизилось до 48(2,1 в час, 0,05% от общего числа комплексов QRS), пау-зы не зарегистрированы.

Пациент отмечает хорошую переносимость подо-бранной терапии, отмечает улучшение психологиче-ских показателей и «тонуса».

Таким образом, использование в составе ком-плексной терапии пациента с ИБС и ХСН этиловыхэфиров полиненасыщенных жирных кислот приве-ло к значимому уменьшению эпизодов нарушениясердечного ритма, по данным холтеровского мони-торирования. Применение Омакора ассоциируетсяс хорошей переносимостью лечения.

Какова же доказательная база применения этило-вых эфиров ω-3 ПНЖК у пациентов с ХСН? Иссле-дование GISSI-HF показало, что длительное на-значение препарата Омакор (этиловые эфирыЭПК/ДГК 90% 1,2/1) в дозе 1 г/сут было эффектив-ным в снижении как общей смертности, так и часто-ты госпитализаций в связи с сердечно-сосудистымипричинами. И хотя этот благоприятный эффектбыл менее выраженным, чем в исследовании GISSI-Рrevenzione, следует отметить, что он был достигнутв популяции пациентов, уже получавших другие ос-новные препараты, наблюдался во всех заранееопределенных подгруппах пациентов и был под-твержден результатами анализа по протоколу. Лече-ние препаратом Омакор не сопровождалось каки-ми-либо нежелательными эффектами в популяциипациентов с сердечной недостаточностью, у кото-

рых применение ω-3 ПНЖК ранее никогда не из-учалось, что свидетельствует о безопасности данно-го препарата.

Особый интерес представляют эффекты ω-3ПНЖК на фатальные и нефатальные аритмическиесобытия, поскольку в данном исследовании основ-ная гипотеза заключалась в том, что длительныйприем ω-3 ПНЖК приводит к снижению частотыуказанных исходов. Более того, именно для такихэффектов в экспериментальных, эпидемиологиче-ских и клинических пилотных исследованиях былиполучены наиболее сильные доказательства.Включение ω-3 ПНЖК в мембраны клеток и тканейснижает их электрическую возбудимость и, следо-вательно, риск фатальных и нефатальных аритми-ческих событий (причем независимо от основногопатогенетического механизма, установленного наэкспериментальных моделях in-vitro и in-vivo). Ан-тиаритмическое действие препарата имеет большоеклиническое значение в лечении заболеваний, прикоторых единственной возможностью специфиче-ского вмешательства с целью предотвращения жиз-неугрожающих аритмий является имплантациякардиовертера-дефибриллятора. Данное исследо-вание показало, что наибольший вклад в абсолют-ное снижение риска общей смертности был об-условлен уменьшением частоты предположительноаритмических смертей. Кроме того, практическиполовина величины снижения абсолютного рискапервичной госпитализации по сердечно-сосуди-стым показаниям была связана с уменьшением чис-ла поступлений в стационар в связи с желудочковы-ми аритмиями.

Применение этиловых эфиров ω-3 ПНЖК в ком-плексном лечении пациентов с ХСН ишемическойэтиологии позволяет улучшить выживаемость дан-ной категории больных и сопряжено с высокой без-опасностью и оптимальным профилем переноси-мости.

Рекомендуемая литература

1. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и

лечению ХСН (третий пересмотр). http://medic.ossn.ru/upload/

ossn_pdf/Recomend/ Guidelines%20SSHF%20rev.3.01%202010.pdf

2. He K., Song Y., Daviglus M.L., Liu K., Van Horn L., Dyer A.R., Gre-

enland P. Accumulated evidence on fish consumption and coronary he-

art disease mortality. A meta-analysis of cohort studies. Circulation.

2004; 109: 2705–11.

3. London B., Albert C., Anderson M.E. et al. Omega-3 fatty acids and

cardiac arrhythmias: prior studies and recommendations for future re-

search: a report from the National Heart, Lung, and Blood Institute and

Office Of Dietary Supplements Omega-3 Fatty Acids and their Role in

Cardiac Arrhythmogenesis Workshop. Circulation. 2007; 116: e320–35.

4. Leaf A., Albert C.M., Josephson M. et al., for the Fatty Acid Anti-

arrhythmia Trial Investigators. Prevention of fatal arrhythmias in high-

risk subjects by fish oil n-3 fatty acid intake. Circulation. 2005; 112:

2762–68.

5. Brouwer I.A., Zock P.L., Camm A.J. et al, for the SOFA Study Gro-

up. Effect of fish oil on ventricular tachyarrhythmia and death in patients

with implantable cardioverter defibrillators: the Study on Omega-3 Fatty

Acids and Ventricular Arrhythmia (SOFA) randomized trial. JAMA. 2006;

295: 2613–19.

6. GISSI-HF investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chro-

nic heart failure (the GISSI-HF trial): a randomised, double-blind, place-

bo-controlled trial. Lancet. 2008; published online Aug 31.

DOI:10.1016/S0140-6736(08)61240-4.

14

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

БОЛ

ЕЗН

И С

ЕРД

ЕЧН

О-С

ОСУ

ДИ

СТО

Й С

ИСТ

ЕМЫ


Главное медицинское управление УД Президента РФ ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» УД Президента РФ

Календарный план мероприятий непрерывного повышения квалификации медицинских работников на 2011 годМесто проведения: Москва, Романов пер., д.2, Шереметевский дворец

I полугодие 2011

7 апреляДоказательная медицина в гинекологии. Оригинальные препараты и дженерики в практике гинеколога

Председатель: профессор И.В.Кузнецова, кафедра акушерства и гинекологии ГОУ ДПО «РМАПО» Росздрава

20 апреляПроблемы и перспективы детской неврологии

Руководитель: Профессор А.С.Петрухин, научный консультант по детской неврологии ГМУ УД Президента РФ, член президиума Россий-ской противоэпилептической лиги, действительный член Европейской академии эпилепсии.

27 апреляЕжегодная конференция «Фармакотерапия аллергических заболеваний с позиций доказательной медицины»

Руководитель: Профессор Л.А.Горячкина, главный аллерголог Главного медицинского управления УД Президента РФ, заведующая кафед-рой клинической аллергологии ГОУ ДПО «Российской медицинской академии последипломного образования» Росздрава

25 мая

Кишечные инфекции

Руководители: Член-корр. РАМН, профессор Б.П.Богомолов, заместитель главного инфекциониста ГМУ УД Президента РФ, заведующийинфекционным отделением ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» УД Президента РФ; профессор А.В.Девяткин, главный врач инфекционного корпу-са ФГУ «Центральной клинической больницы с поликлиникой» УД Президента РФ

1 июняСовременные аспекты диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы

Руководитель: Академик РАН и РАМН И.И.Дедов, Главный эндокринолог ГМУ УД Президента РФ, директор ФГУ «Эндокринологического на-учного центра» МЗиСР РФ

15 июняМиома матки и эндометриоз. Возможности сохранения и восстановления репродуктивной функции

Руководитель: Академик РАМН Л.В.Адамян, главный специалист по акушерству и гинекологии МЗиСР РФ, заведующая кафедрой репро-дуктивной медицины и хирургии ФПДО ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава

22 июняАктуальные вопросы офтальмологии

Руководитель: Чл.-корр. РАМН С.Э.Аветисов, главный специалист по офтальмологии Главного медицинского управления УД ПрезидентаРФ, директор ГУ «Научно-исследовательский институт глазных болезней» РАМН

II полугодие 2011

7 сентябряНевынашивание беременности: амбулаторная и стационарная помощь


21 сентябряЕжегодная конференция «Фармакотерапия заболеваний органов пищеварения с позиций доказательной медицины»

Руководитель: Профессор О.Н.Минушкин, главный гастроэнтеролог Главного медицинского управления УД Президента РФ, заведующийкафедрой гастроэнтерологии ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ

28 сентября

Проблемы психического здоровья пожилых пациентов Место проведения: Здание Правительства Москвы, Москва, ул.Новый Арбат 36/9

Руководитель: Академик РАМН А.С.Тиганов, главный психиатр Главного медицинского управления УД Президента РФ, главный психиатрМинистерства здравоохранения и социального развития РФ, директор ГУ «Научного центра психического здоровья» РАМН

5 октябряГенитальные инфекции и патологии шейки матки

Руководитель: Профессор В.Н.Прилепская, заместитель директора по научной работе, руководитель научно-поликлинического отделенияФГУ «Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии им.акад.В.И.Кулакова» МЗиСР РФ

19 октября

Системный подход к диагностике и лечению остеопороза

Руководители: Профессор А.М.Мкртумян, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ЛФ ГОУ ВПО «Московского государст-венного медико-стоматологического университета» Росздрава; Профессор С.А.Чорбинская, главный специалист по семейной медицине игериатрии Главного медицинского управления УД Президента РФ, заместитель директора по учебной работе, заведующая кафедрой се-мейной медицины ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ; Профессор И.А.Борисов, заведующий кафедрой неф-рологии, иммунологии и ревматологии ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ

9 ноября

Дерматология

Руководитель: Профессор О.Л.Иванов, главный дерматовенеролог Главного медицинского управления УД Президента РФ, заведующий ка-федрой кожных и венерических болезней лечебного факультета ГОУ ВПО «Первого Московского государственного медицинского универ-ситета им. И.М. Сеченова» Росздрава

16 ноября Ежегодная конференция «Сахарный диабет II типа и метаболический синдром»

Руководитель: Профессор А.М.Мкртумян, заведующий кафедрой эндокринологии и диабетологии ЛФ ГОУ ВПО «Московского государст-венного медико-стоматологического университета» Росздрава

7 декабряИнфекционно-воспалительные заболевания половых органов у женщин


14 декабряОнкология

Руководитель: Академик РАН и РАМН М.И.Давыдов, президент РАМН, главный онколог Главного медицинского управления УД ПрезидентаРФ, директор ГУ «Российского онкологического научного центра им. Н.Н.Блохина» РАМН

21 декабря

Ежегодная конференция «Диагностика и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы. Проблемы и решения»

Руководители: Профессор Б.А.Сидоренко, заместитель главного кардиолога Главного медицинского управления УД Президента РФ, заве-дующий кафедрой кардиологии и общей терапии ФГУ «Учебно-научного медицинского центра» УД Президента РФ; Профессор С.Н.Тере-щенко, руководитель отдела заболеваний миокарда и сердечной недостаточности Института клинической кардиологии им. А.Л.Мяснико-ва ФГУ «Российский кардиологический научно-производственный комплекс» МЗиСР РФ

По вопросам участия обращаться по телефонам: (495)614-40-61, 614-43-63 и эл.почте: [email protected] www.medq.ru


16

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

ТЕРА

ПИ

Я П

РЕП

АРА

ТАМ

И Ж

ЕЛЕЗ

А Анемии в кардиологической

практикеФ.Ю.Копылов, Д.Ю.Щекочихин

Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Кафедра профилактической

и неотложной кардиологии ФППОВ, Москва

Анемия с давних времен является спутником че-ловечества. Выдающийся немецкий врач ЙоханнесЛанге (Johannes Lange) уже в 1554 г. дал названиеанемии как «болезни девственниц (morbus virgine-us)». Он считал эту болезнь специфичной для цело-мудренных девушек, а причиной указывал задерж-ку менструальной крови [1], ссылаясь на описаниеГиппократа, представленное в сочинении «О болез-нях девушек».

За последующие несколько столетий мы суще-ственно продвинулись в понимании патофизиоло-гии анемии, и в настоящий момент крупные иссле-дования посвящаются оценки роли анемии в разви-тии и течении различных заболеваний на популя-ционном уровне. Касательно сердечно-сосудистыхзаболеваний (ССЗ) доказано, что анемия являетсянезависимым фактором риска неблагоприятных ис-ходов ССЗ у пациентов с хронической сердечной не-достаточностью (ХСН) и хронической почечной не-достаточностью (ХПН). Для общей популяции боль-ных ССЗ большинство данных свидетельствует отом, что анемия является и здесь независимым фак-тором риска, однако данных для включения в офи-циальные рекомендации пока недостаточно [2].

Определение понятия и распространенностьСогласно определению ВОЗ, анемия регистриру-

ется у взрослых женщин при снижении концентра-ции гемоглобина ниже 12 г/дл, а у мужчин ниже 13г/дл [3]. На рис. 1 проиллюстрировано применениеданных критериев на примере крупной выборки ис-следования NHANES III (n=40 000) [4]. Применениекритерия 12 г/дл для женщин позволяет включить вчисло страдающих анемией существенно большеечисло лиц по сравнению с мужчинами. Этот факт на-ходит свое отражение и в других исследованиях, в ко-торых распространенность анемии у женщин почти в3 раза превышает таковую у мужчин: 13 и 4,8% соот-

ветственно [5], и должен быть принят во вниманиепри оценке результатов различных исследований.

Распространенность анемии среди пациентов ссердечно-сосудистыми заболеваниями относитель-но хорошо изучена: среди пациентов с ишемическойболезнью сердца (ИБС) составляет от 10 до 30% [6,7], а на примере ХСН – варьирует в широком диапа-зоне от 4 до 61% (в среднем 18%) в зависимости оттяжести основного заболевания и применяемыхкритериев анемии [8].

Этиология и патогенезПричинами анемии у пациента кардиологического

профиля могут быть все факторы, характерные дляобщей популяции. Однако если рассматривать груп-пу больных с прогрессирующими ССЗ и в первуюочередь с ХСН, то основными этиопатогенетически-ми факторами анемии можно считать следующие:1. Анемия хронических заболеваний.2. Анемия за счет гемодилюции (псевдоанемия).3. Анемия за счет недостатка железа/витаминов.4. Нарушение функции почек – снижение продук-

ции эритропоэтина.5. Действие лекарств.

Анемия хронических заболеванийАнемия, возникающая у пациентов с инфекцией,

воспалением, неоплазиями, хронической почечнойнедостаточностью и продолжающаяся более 1–2 мес,обозначается как анемия хронических заболеваний(АХЗ) – «анемия воспаления», «цитокинопосредо-ванная анемия». Характерной чертой этого типа ане-мии является сочетание пониженного уровня железасыворотки с достаточными его запасами в ретику-лоэндотелиальной системе (РЭС). АХЗ по распро-страненности занимает 2-е место среди анемий(после железодефицитной – ЖДА) [9]. В случае на-личия ХСН данный вид анемии является самым рас-пространенным и отмечается у 58% пациентов [10].

В настоящее время считается, что в основе АХЗ ле-жит иммуноопосредованный механизм: цитокины иклетки РЭС вызывают изменения в гомеостазе желе-за, пролиферации эритроидных предшественников,продукции эритропоэтина и продолжительностижизни эритроцитов [11]. Открытие гепсидина (hep-cidin) – железорегулирующего острофазового белка– позволило во многом прояснить связь между им-мунным механизмом нарушения гомеостаза железаи развитием АХЗ: именно через усиление синтеза впечени гепсидина под влиянием воспалительныхстимулов (главным образом интерлейкина-6) про-исходят снижение абсорбции железа в кишечнике иблокирование высвобождения железа из макрофа-гов (рис. 2). Дизрегуляция гомеостаза железа ведет кпоследующей недостаточности доступного дляэритроидных предшественников железа, ослабле-нию пролиферации этих клеток вследствие негатив-ного влияния на них нарушения биосинтеза гема.

Анемия вследствие гемодилюции(псевдоанемия)

Данная причина анемии связана с избыточным«разбавлением» крови и характерна для пациентовс повышенным объемом плазмы (ХСН, ХПН, бере-менность). Предполагается, что у многих больныхХСН анемия может быть вызвана гемодилюцией[12]. Однако, несмотря на увеличение общего объе-ма плазмы у всех пациентов с систолической и у 71%с диастолической ХСН, истинный дефицит эритро-цитов имеется у 88% больных анемией при диасто-лической ХСН и у 59% при систолической ХСН [13].

Рис 1. Применение критериев ВОЗ для определения анемии напопуляционном уровне [4]


КАРД

ИО

ЛО

ГИЯАнемия вследствие недостатка

железа/витаминовЕще 50 лет назад было показано непосредственное

влияние железодефицита на ферментативные про-цессы, даже в отсутствии анемии [14]. Эксперимен-тальные исследования на животных показали воз-можность непосредственного влияния железодефи-цита на диастолическую функцию, провоцированиесердечной недостаточности, фиброза миокарда,уменьшение уровня циркулирующего эритропоэти-на, влияние на молекулярные сигнальные пути и ак-тивацию воспаления [15].

Железодефицитная анемия является самой рас-пространенной формой в популяции, однако у па-циентов кардиологического профиля уступает пер-венство АХЗ и составляет до 21% [16].

Распространенность железодефицитного состоя-ния при ХСН во многом зависит от критериев опре-деления. Если учитывать лишь снижение насыще-ния трансферина менее 16%, то его можно обнару-жить у 78% анемичных и 61% неанемичных больныхХСН, если к критериям добавить уровень феррити-на 30–100 мг/л, то распространенность снизится до20 и 15% соответственно [17]. В другом исследова-нии, где критериями железодефицита были значе-ния ферритина менее 100 мг/л при насыщениитрансферина менее 16%, нарушения выявлены у61% анемичных и 43% неанемичных пациентов ХСН[18].

Таким образом, можно говорить о высоком рас-пространении у больных ХСН как абсолютного(определяемого как уровень ферритина <100 мг/л ипроцента сатурации трансферина <20%), так и

функционального дефицита железа (определяемогокак уровень ферритина >100 мг/л и процента сату-рации трансферина <20%), который в свою очередьассоциирован с тромбоцитозом и может приводитьк тромботическим осложнениям, прогрессирова-нию атеросклероза и увеличению смертности [19].

Рис 2. Механизм действия гепцидина: угнетение всасываниежелеза в кишечнике, замедление мобилизации железа издепо, способствуя его накоплению в макрофагах


Что дало основание для проведения исследованийтерапии внутривенными препаратами железа убольных ХСН.

Анемии, вызванные недостатком витамина В12 илифолиевой кислоты, сравнительно редки в кардиоло-гической практике и характеризуются определен-ными изменениями периферической крови и кост-ного мозга – мегалобластической анемией, котораядиагностируется и подвергается терапии по стан-дартным методикам.

Дифференциальная диагностика при АХЗ и ЖДАПри АХЗ ретикулоцитарное число обычно нор-

мальное или пониженное (редко – несколько повы-шенное). Эритроциты в мазке крови – нормоцитар-ные и нормохромные, у 20–40% больных отмечаетсямикроцитоз (средний объем эритроцитов – MCV:<80 фл). Гипохромия (средняя концентрация Hb вэритроцитах – MCHC: 26–32 г/дл) выявляется чаще– у 40–70% пациентов с АХЗ.

Микроцитоз при АХЗ (если он наблюдается) не до-стигает такой степени, как при ЖДА: MCV <72 флвстречается редко, может определяться анизо- ипойкилоцитоз, но обычно изменения формы и ве-личины эритроцитов не столь значительны, как приЖДА. Характерны снижение уровня железа в сыво-ротке крови, насыщение железом трансферринаниже нормы, причем степень гипоферремии зави-сит от тяжести основного заболевания. В костно-мозговом пунктате, окрашенном на содержание же-леза (образование берлинской лазури в реакцииПерлса), число сидеробластов понижено до 5–20%от общего количества нормобластов (в норме30–50%), напротив, число содержащих гемосидеринмакрофагов повышено, за исключением случаев со-четания АХЗ с ЖДА. Сывороточный уровень фер-ритина у пациентов с АХЗ повышен, при сопут-ствующем дефиците железа он снижается, но никог-да не бывает таким низким, как при ЖДА. Распо-знать дефицит железа, сочетающегося с АХЗ у 27%пациентов с хроническими воспалительными забо-леваниями, довольно трудно. Дефицитом железа утаких больных можно считать уровень ферритина всыворотке крови <30 мкг/л, об отсутствии дефици-та свидетельствует его уровень >200 мкг/л.

Разграничение АХЗ и ЖДА имеет важное практи-ческое значение: некорректная трактовка пациентас АХЗ как имеющего дефицит железа влечет за со-бой неэффективную терапию железом с рискомразвития осложнений (перегрузки железом, особен-но при внутривенном введении). Показатели диф-ференциальной диагностики при АХЗ, ЖДА и их со-четаниях представлены в таблице.

Анемия при почечной недостаточностиУ больных с хроническими заболеваниями почек

наиболее важный вклад в развитие анемии вносятснижение продукции эритропоэтина вследствиеуменьшения массы функциональных тканей почеки антипролиферативное действие уремических ток-синов. Кроме того, развитие анемии может быть вы-звано сокращением продолжительности жизниэритроцитов со 120 дней до 70–80 дней, а также по-терей крови, ингибированием эритропоэза в резуль-тате хронического воспаления, недостатком свобод-ного железа в организме и дефицитом нутриентов,побочным действием лекарств. По современнымпредставлениям, в случае ХПН можно говорить оедином патогенетическом механизме с АХЗ [20].

У большинства пациентов с ХСН и анемией име-ется хроническая болезнь почек (ХБП) различной сте-пени, то есть снижение скорости клубочковой фильт-рации (СКФ) <60 мл/мин/1,73 м2. Такое сочетаниеанемии, ХБП и ХСН D.S.Silverberg и соавт. предложи-ли называть кардиоренальным анемическим синдро-мом, каждое из трех составляющих которого ухудша-ет течение остальных двух (рис. 3) [21].

Действие лекарствПрименительно к кардиологической практике

можно выделить три основных лекарственных воз-действия, которые могут провоцировать возникно-вение и поддержание анемии:1. Непосредственное подавление костного мозга

(вплоть до апластической анемии) могут вызыватьследующие лекарственные препараты: НПВС, ци-тостатики, мерказолил, метамизол (анальгин).

2. Невозможность восстановления присутствующе-го в пище трехвалентного железа до двухвалент-ного (всасывающегося во много раз быстрее, не-жели трехвалентное) в связи с относительной ги-поацидностью (обусловленной сопутствующимприменением антисекреторных или антацидныхпрепаратов).

3. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фер-мента и антагонисты к рецепторам ангиотензинамогут уменьшать продукцию эритропоэтина ичувствительность к нему костного мозга, так какангиотензин является мощным стимуляторомсинтеза эритропоэтина и эритропоэза [22].Кроме того, необходимо помнить, что нитраты

способны вызывать метгемоглобинемию и привестик снижению кислородной емкости крови, однакоэтот эффект наблюдается в основном при использо-вании очень высоких доз [23].

Рис 3. Взаимосвязь при кардиоренальном анемическомсиндроме (модифицирована по [21])

Показатели дифференциальной диагностики при АХЗ и ЖДА

Показатели ЖДА АХЗ

Сывороточное железо Снижено Снижено

ОЖСС Повышена Снижена или N

Средний корпускулярный объём Снижен Снижен (30%)

Насыщение трансферрина Снижено N или снижено

Сывороточный ферритин Снижен N

Железо костного мозга Снижено или отсутствует N

Тест с пероральным железом Подъем Hb Нет подъема Hb

ТЕРА

ПИ

Я П

РЕП

АРА

ТАМ

И Ж

ЕЛЕЗ

АТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

18


Анемия – фактор риска ССЗНаличие анемии у пациентов само по себе ассо-

циировано с пожилым возрастом, нарушениемфункции почек, сахарным диабетом, тяжелой сер-дечной недостаточностью, снижением переносимо-сти физических нагрузок и низкими показателямикачества жизни [24]. В этой связи наибольшую цен-ность представляют исследования, выполненные набольших выборках, позволяющие при анализе про-вести коррекцию на другие факторы риска.

Из исследований, проведенных на популяцион-ном уровне, по данному вопросу можно выделитьARIC-study (Atherosclerosis Risk in Communities), вкотором проводилось наблюдение более 6 лет за по-чти 14 000 пациентов без ССЗ [25]. При оценке ане-мии как фактора риска ССЗ оказалось, что пациен-ты со сниженным уровнем гемоглобина имели рискразвития указанных заболеваний почти в 1,5 разавыше вне зависимости от всех остальных факторовриска ССЗ (рис. 4).

Анализ других работ по оценке популяционногориска анемии дал противоречивые результаты. Ис-следователи пришли к выводу о необходимости до-полнительных изысканий для определенных реко-мендаций в этой области [2].

Анемия и ИБСШироко известно, что ряд некоронарных заболе-

ваний, в патогенезе которых имеет место гемическаяили тканевая гипоксия, может инициировать клини-ческие проявления ИБС, оказывать отягчающеевлияние на характер течения основного заболева-ния. Возможным механизмом представляется усиле-ние симпатической активности и сердечного выбро-са за счет длительной индуцированной гипоксиейвазодилатации, что приводит к гипертрофии левогожелудочка и увеличению размеров сердца и, соот-ветственно, к повышению потребления кислорода[26]. Также у пациентов с ИБС по сравнению со здо-ровыми отмечена сниженная толерантность мио-карда к низким уровням гемоглобина [27].

Вопросы сочетания ИБС и анемий представлены внаучной литературе немногочисленными источни-ками. При рассмотрении вопроса влияния анемиина исходы ИБС можно выделить три основных на-правления исследований:• роль предоперационной анемии у пациентов, под-

вергающихся реваскуляризации;• влияние анемии на исходы острого коронарного

синдрома (ОКС);• влияние анемии на исходы хронической ИБС в по-

пуляции.Наличие анемии перед проведением чрескожно-

го коронарного вмешательства у пациентов с ин-фарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента STдостоверно увеличивает риск большого кровотече-ния как на протяжении 30 сут после ИМ, так и втечение 1 года [28]. Анализ более чем 45 000 случа-ев чрескожного коронарного вмешательства приОКС и стабильной ИБС показал, что анемия яв-ляется независимым фактором риска госпитальнойлетальности у мужчин и серьезных сердечно-сосу-дистых осложнений и у мужчин, и у женщин [7].Повышенный риск неблагоприятных исходов так-же отмечается у пациентов со сниженным уровнемгемоглобина перед аортокоронарным шунтирова-нием [29].

Сходные результаты показывают исследования,посвященные исходам ОКС в зависимости от нали-чия анемии, в которых снижение уровня гемоглоби-на признается значительным фактором риска про-

грессирования ИБС, развития ХСН и нарушенийритма, а также смертности [30]. N.C.Meneveau и со-авт., помимо признания анемии как независимогофактора риска смерти при ОКС, предлагают вклю-чить ее наравне с другими факторами в шкалу рис-ка GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events)для более точного прогноза [31].

Исследования, проведенные на популяционномуровне [32] и у больных ИБС [33], подтверждают на-личие U-образной зависимости между уровнем ге-моглобина и сердечно-сосудистой заболеваемостьюи смертностью, т. е. высокий уровень гемоглобина(>13 г/дл) ассоциирован с плохим прогнозом, наря-ду с низким уровнем.

Анемия и ХСНФакт увеличения общей и сердечно-сосудистой

смертности при наличии анемии у больных с ХСНподтвержден в большом количестве исследований.Так, в ретроспективном исследовании SOLVD пока-зано, что снижение гематокрита на 1% увеличиваетобщую смертность больных ХСН на 2,7% [34]. Ис-следование OPTIME продемонстрировало увеличе-ние риска смерти или повторной госпитализации на12% при уровне гемоглобина менее 12 г/дл [35].При этом более тяжелый функциональный классСН по NYHA ассоциировался с более низким уров-нем гемоглобина и высоким уровнем креатинина.Имеются данные о наиболее худшем прогнозе отно-сительно сердечно-сосудистой смертности приЖДА по сравнению другими видами анемии [36].

Анемия при ХСН также является независимымфактором риска более тяжелого течения заболева-ния: высокого функционального класса, сниженнойпереносимости физических нагрузок, когнитивныхнарушений, низкого качества жизни [37].

Анемия и гипертоническая болезньДанные о соотношениях анемии с гипертониче-

ской болезнью, несмотря на их широкое распростра-нение, достаточно немногочисленны. Имеются ука-зания на связь анемии с повышением артериальногодавления в ночные часы и среднего артериальногодавления (сумма диастолического давления плюс1/3 пульсового), по данным суточного мониториро-вания [38], а также на достоверно более широкуюраспространенность нормоцитарной анемии у паци-ентов с неконтролируемым уровнем артериальногодавления – 20%, по сравнению с пациентами, под-держивающих нормотонию – 16% (р=0,03) [39].

ЛечениеТерапевтические мероприятия, направленные на

устранение анемии, должны быть обращены, в пер-вую очередь, на устранение этиологического факто-ра. В соответствие с этим пациенты должны прохо-

Рис 4. Кривые Каплана–Мейера для ССЗ у мужчин и женщин,стратифицированных по наличию или отсутствию анемии [25]

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

19


дить полноценное обследование для выясненияпричины анемии. В рамках данного обзора мы оста-новимся на АХЗ и ЖДА, составляющих по отдельно-сти или в сочетании подавляющее большинство ане-мий в кардиологической практике. В данных ситуа-циях в качестве основной терапии применяются пе-роральные и внутривенные препараты железа, атакже препараты эритропоэтина.

Препараты железаВ случаях выявления устранимой причины ЖДА

лечение должно быть направлено на устранениеэтиологического фактора (эрозивно-язвенные иопухолевые поражения ЖКТ, миома матки, энтери-ты, алиментарная недостаточность и др.). В этомслучае, а также при наличии неустранимой причи-ны необходимо проводить патогенетическую тера-пию препаратами железа (ПЖ).

Необходимо отметить ошибочность мнения о воз-можности коррекции дефицита железа с помощьюпищевых продуктов с высоким содержанием железа.Предвидя установление данного факта, врач Мелам-пас (Melampus) в Греции за 1500 лет до н. э. для избав-ления принца Ификласа Тезалия (Iphyclus of Thesaly)от полового бессилия, возникшего у него на почве по-стгеморрагической анемии, давал ему вино с ржав-чиной, соскобленной с лезвия старого ножа [40].

В настоящее время мы имеем широкий выборпрепаратов железа (ПЖ) для приема внутрь, кото-рые назначаются в большинстве случаев (при отсут-ствии специальных показаний). Основные ПЖ в ви-де солей представлены сульфатом, глюконатом, хло-ридом, фумаратом, глицинсульфатом. Среди ПЖ ввиде железосодержащих комплексов, обладающихбольшей степенью абсорбции, имеются железо-по-лимальтозный комплекс, железо-сорбитоловыйкомплекс, протеин сукцинилат железа, железо-саха-ратный комплекс.

Необходимо учитывать, что всасывание железаможет уменьшаться под влиянием содержащихся внекоторых пищевых продуктах веществ – фитинов(рис, соя), фосфатов (рыба, морепродукты), танин(чай, кофе). Препараты железосодержащих ком-плексов (в частности, гидрокси-полимальтозныйкомплекс) лишены подобных недостатков, посколь-ку пищевые продукты и медикаменты не оказываютвлияния на всасываемость железа в виде трехва-лентной формы.

Оптимальная тактика ведения больных ЖДАпредполагает насыщающую и поддерживающую те-рапию ПЖ. Длительность насыщающей терапии за-висит от темпов прироста и сроков нормализациипоказателей гемоглобина, составляя в среднем 3–4нед, при этом минимальная суточная доза свободно-го железа должна составлять не менее 100 мг (опти-мальная 150–200 мг). Поддерживающая терапия по-казана в тех ситуациях, когда сохраняется или труд-но устранима причина дефицита железа (менорра-гии, беременность, патология кишечника).

Оценка результатов лечения:1. Изменение содержания ретикулоцитов. Считает-

ся, что ретикулоцитарный криз появляется на 3–7сут от начала лечения препаратами железа. Со-держание ретикулоцитов может при этом возрас-тать до 10–20 промилле. Максимальная ретикуло-цитарная реакция наступает на 7–10 сут от началалечения.

2. Прирост гемоглобина начинается с 5 сут при пра-вильном лечении. Если в течение этого периодаприроста гемоглобина нет, то это говорит о пло-

хом усвоении препаратов железа. Нормальнымсчитается прирост гемоглобина 1% в сутки или на0,15 г/сут.

3. Восстановление числа эритроцитов и цветного по-казателя.В большинстве случаев для коррекции дефицита

железа при отсутствии специальных показаний ПЖследует назначать внутрь. Показания для внутри-венного введения ПЖ у больных ЖДА определяют-ся конкретной клинической ситуацией, в частности,основными являются состояние кишечного всасыва-ния и переносимость пероральных ПЖ:• пероральный путь введения не сопровождается

эффектом или плохо переносится;• у больного имеется поражение кишечника;• массивная потребность в железе.

При переводе на парентеральный прием обяза-тельно надо контролировать уровень сывороточно-го железа. Без этого показателя вводить внутривен-но препараты железа противопоказано (кроме мас-сивной кровопотери). При переводе с пероральногона парентеральный прием, пероральное железодолжно быть отменено за 2–3 дня.

Несколько другой взгляд относительно пути вве-дения препаратов железа при ХСН представлен вобзоре D.S.Silverberg и соавт. [41]. При сравненииприменения пероральных и внутривенных формПЖ оказалось, что при отдельном применении, атакже в сочетании с эритропоэтином пероральныхформ у больных с ХСН не удается достичь того по-ложительного эффекта, получаемого при внутри-венном введении, вероятно, за счет блокированиявсасывания железа гепсидином. Данное заключе-ние стало возможно после ряда исследований вэтой области, которые начались, в некотором смыс-ле, с революционного подхода в лечении пациен-тов с ХСН и дефицитом железа, предложенногоанглийскими исследователями, по аналогии с лече-нием у больных с почечной патологией – внутри-венного введения препаратов железа вне зависимо-сти от наличия анемии без эритропоэтина [42]. Вданном исследовании, а также в двух других [43,44] показано достоверное увеличение уровня ге-моглобина, фракции выброса левого желудочка,функционального класса ХСН, качества жизни,функции почек, снижение натрийуретических пеп-тидов, С-реактивного белка, а также уменьшениечастоты госпитализаций.

В другом исследовании терапии внутривеннымжелезом при ХСН у больных с дефицитом железавне зависимости от наличия анемии показаноулучшение функционального класса ХСН, потреб-ления кислорода и общего состояния даже при от-сутствии повышения гемоглобина [45]. Эти дан-ные подтверждают возможность непосредствен-ного влияния железа на митохондриальные про-цессы окисления. Учитывая существенные разли-чия по клинико-фармакологическим параметраммежду препаратами железа, необходимо отме-тить, что в данных исследованиях применялосьжелезо в форме гидроксидсахарозного комплекса(венофер), по применению которого у больныхХСН накоплена в настоящий момент наибольшаядоказательная база.

На этом фоне интересным представляется появле-ние в распоряжении врачей нового препарата желе-за в виде карбоксимальтозатного комплекса (фе-ринъект), обладающего существенно более удобнымрежимом введения (1 раз в неделю) и лучшим про-филем безопасности по отношению к другим препа-ратам железа. Данная форма железа изучалась в од-

ТЕРА

ПИ

Я П

РЕП

АРА

ТАМ

И Ж

ЕЛЕЗ

АТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

20


ном из недавних крупных исследований, аналогич-ном упомянутым выше, у пациентов с ХСН и дефи-цитом железа вне зависимости от наличия анемии –FAIR-HF, показавшем при 6-месячном наблюдениидостоверный переход в более низкий функциональ-ный класс ХСН и улучшение показателей качестважизни при применении внутривенного препаратажелеза вне зависимости от снижения уровня гемог-лобина [46]. Результаты данной работы позволяютчастично ответить на вопрос о первичной роли же-лезодефицита по сравнению с наличием анемии впатогенезе ХСН и необходимости его максимальнобезопасной коррекции.

В настоящий момент отсутствуют полноценныеданные о влиянии монотерапии внутривеннымипрепаратами железа на смертность и другие небла-гоприятные исходы ХСН при долговременном на-блюдении, для окончательного решения этого во-проса необходимы длительные крупные исследова-ния, по результатам которых будут внесены измене-ния в соответствующие рекомендации.

ЭритропоэтиныПрименение рекомбинантного эритропоэтина и

его в 3 раза более длительно действующего дерива-та дарбепоэтина в кардиологии наиболее всего из-учено у пациентов с ХСН. В нескольких небольшихисследованиях применения эритропоэтина в каче-стве монотерапии или в сочетании с парентераль-ными препаратами железа было показано сниже-ние смертности и частоты госпитализаций [47]. На-ряду с этим показан положительный эффект отданной терапии на различные клинические ифункциональные показатели: систолическую идиастолическую функцию правого и левого желу-дочка, дилатацию камер сердца, гипертрофию ле-вого желудочка, функциональный класс сердечнойнедостаточности, переносимость физических на-грузок, потребление кислорода, калорийность по-требляемой пищи, качество жизни, активность эн-дотелиальных прогениторных клеток [47]. Данныеэффекты не могут полностью объяснены воздей-ствием на эритропоэз и связываются с плеотропны-ми эффектами эритропоэтина, в частности актива-цией эндотелиальной NO синтетазы и AKT (проте-инкиназа В), которая медиирует фосфорилирова-ние, приводя к длительной NO-зависимой вазоди-латации [48].

Эритропоэтины, позволяющие увеличить уро-вень гемоглобина в среднем на 2 г/дл, считаютсяосновными препаратами для коррекции выражен-ной анемии, в том числе из-за редкости возникно-вения побочных реакций. Однако данные получен-ные в онкологических исследованиях свидетель-ствуют о повышенной частоте сердечно-сосуди-стых неблагоприятных исходов (в основном за счеттромботических осложнений) при превышенииуровня гемоглобина более 12 г/дл [49]. При этомстоит отметить, что дозы эритропоэтинов в данныхисследованиях в несколько раз превышали, исполь-зуемые при ХСН. С другой стороны, у пациентов сХСН и ХПН не выявлено дополнительного преиму-щества повышения уровня гемоглобина выше11–12 г/дл, более того отмечено повышенное коли-чество неблагоприятных исходов при повышенииуровня гемоглобина выше 13 г/дл, так называемаяU-образная зависимость уровня гемоглобина исмертности [50]. В настоящий момент, в отсутствииофициальных рекомендаций по целевому уровнюгемоглобина при ХСН, большинство исследовате-лей сходятся на значении 12 г/дл [47].

ЗаключениеВ настоящее время существуют достоверные дан-

ные о необходимости активного выявления и кор-рекции анемии у пациентов кардиологическогопрофиля. Особый интерес вызывает вопрос тера-пии анемии при длительно протекающей сердечно-сосудистой патологии, в частности ХСН. Накоплен-ная доказательная база у данных больных по лече-нию анемии эритропоэтинами и/или препаратамивнутривенного железа не позволяет однозначноопределить целесообразность и безопасность тако-го подхода. Данные исследований по применениювнутривенных препаратов железа в качестве моно-терапии у больных ХСН и железодефицитом внезависимости от наличия анемии могут существеннорасширить показания для их применения при дан-ной патологии. Этот и некоторые другие вопросы,как например, наличие универсального маркераответа при терапии препаратами железа, целевыхуровнях гемоглобина при различных заболеванияхи многие другие требуют своего разрешения в на-учных работах.

До получения результатов крупных исследованийлучшим подходом остается считать применение пе-роральных препаратов железа у пациентов с уме-ренной ЖДА, а у больных с тяжелой анемией воз-можна комбинация внутривенного железа и препа-ратов эритропоэтина, что позволит уменьшить дозыи снизить частоту побочных эффектов. При ХСНдаже только с дефицитом железа без анемии можнорассмотреть назначение внутривенных препаратовжелеза.


1. Lange J. Medicinalium Epistolarum Miscellanea. Basel, Switzer-

land,1554, Р. 74–77

2. Pereira A.A., Sarnak M.J. Anemia as a risk factor for cardiovascular

disease. KidneyIntSuppl 2003; S32–S39.

3. World Health Organization. Nutritional Anemias: Report of a WHO

Scientific Group. Geneva: World Health Organization, 1968.

4. Dallman P.R. et al. In: Iron Nutrition in Health and Disease. London,

UK: John Libbey & Co; 1996; 65–74.

5. Sarnak M.J., Tighiouart H., Manjunath G., et al: Anemia as a risk

factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Commu-

nities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 27–33.

6. Lipgic E., Asselbergs F.W., van der Meer P., Tio R.A., Voors A.A.,

van Gilst W.H., Zijlstra F., van Veldhuisen D.J. Anaemia predicts cardio-

vascular events in patients with stable coronary artery disease. Nether-

lands Heart Journal. 2005; 13: 7/8: 254–258.

7. McKechnie R.S., Smith D., Montoye C. et al. Prognostic implica-

tion of anemia on in-hospital outcomes after percutaneous coronary in-

tervention. Circulation. 2004 Jul; 20: 110 (3): 271–7.

8. Tang Y.-D., Katz S.D. Anemia in Chronic Heart Failure: Prevalence,

Etiology, Clinical Correlates, and Treatment Options. Circulation. 2006;

113: 2454–2461.

9. Cash J.M., Slars D.A. The anemia of chronic disease: spectrum of

associated diseases in series of unselected hospitalized patients. Am.

J. Med. 1989; 87: 638.

10. Ezekowitz J.A., McAlister F.A., Armstrong P.W. Anemia is common

in heart failure and is associated with poor outcomes: insights from a

cohort of 12 065 patients with new-onset heart failure. Circulation. 2003

Jan 21; 107 (2): 223–25.

11. Weiss G., Goodnough L.T. Anemia of Chronic Disease. New. Eng.

J. Med. 2005; 352: 10: 1011–1023.

12. Androne A.S., Katz S.D., Lund L., LaManca J., Hudaihed A., Hry-

niewicz K., Mancini D.M. Hemodilution is common in patients with ad-

vanced heart failure. Circulation. 2003; 107: 226–229.

13. Abramov D., Cohen R.S., Katz S.D., Mancini D., Maurer M.S.

Comparison of blood volume characteristics in anemic patients with low

versus preserved left ventricular ejection fraction. Am J Cardiol. 2008;

102: 1069–1072.

КАРД

ИО

ЛО

ГИЯ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

21


14. Beutler E., Larsh S.E., Gurney C.W. Iron therapy in chronically fati-

gued, nonanemic women: a double-blind study. Ann Intern Med. 1960;

52: 378–394.

15. Naito Y., Tsujino T., Matsumoto M., Sakoda T., Ohyanagi M., Ma-

suyama T. Adaptive response of the heart to long-term anemia induced

by iron deficiency. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2009;

296:H585–H593.

16. Anand I.S. Anemia and chronic heart failure: implications and tre-

atment options. J Am Coll Cardiol. 2008; 52: 501–11.

17. Murphy C.L., Fitzsimons E.J., Jardine A.J., Sattar N., Mcmurray

J.J.V. Routine assessment of iron status in all patients with heart failure

may identify those at risk of developing anemia. Eur J Heart Fail. 2007;

61: Suppl: 24.

18. Grzeslo A., Jankowska E.A., Witkowski T., Majda J., Petruk-Ko-

walczyk J., Banasiak W., Ponikowski P. Iron deficiency is a common fin-

ding in patients with stable chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 22006;

5: 132.

19. Streja E., Kovesdy C.P., Greenland S., Kopple J.D., McAllister

C.J., Nissenson A.R., Kalantar- Zadeh K. Erythropoietin, iron depletion,

and relative thrombocytosis: a possible explanation for hemoglobin-

survival paradox in hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2008; 52: 727–736.

20. Weiss G. Iron metabolism in the anemia of chronic disease. Bio-

chim Biophys Acta. 2009; 1790: 682–693.

21. Silverberg D.S., Wexler D., Iaina A., Steinbruch S., Wollman Y.,

Schwartz D. Anemia, chronic renal disease and congestive heart failure-

– the cardio renal anemia syndrome: the need for cooperation between

cardiologists and nephrologists. Int Urol Nephrol. 2006; 38 (2):

295–310.

22. Орлов В.А., Гиляревский С.Р., Урусбиева Д.М., Даурбекова

Л.В. Влияние побочных эффектов ингибиторов ангиотензинпре-

вращающего фермента на тактику лечения сердечно-сосудистых

заболеваний. Российский кардиологический журнал. 2005; 3: 45-

49.

23. Штрыголь С.Ю. Нитраты: побочное действие, его профилак-

тика и коррекция. Провизор. 2003; 9: 45-48.

24. Groenveld H.F., Januzzi J., Damman K. et al. Anemia and mortali-

ty in heart failure patients: a systematic review and metaanalysis. J Am

Coll Cardiol. 2008; 52: 818–27.

25. Sarnak M.J., Tighiouart H., Manjunath G. et al. Anemia as a risk

factor for cardiovascular disease in The Atherosclerosis Risk in Commu-

nities (ARIC) study. J Am Coll Cardiol. 2002; 40: 27–33.

26. Metivier F., Marchais S.J., Guerin A.P. et al. Pathophysiology of

anaemia: focus on the heart and blood vessels. Nephrol Dial Transplant.

2000; 15: Suppl 3: 14–8.

27. Carson J.L., Duff A., Poses R.M. et al. Effect of anaemia and car-

diovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet. 1996;

348: 1055–60.

28. Tsujita K., Nikolsky E., Lansky A.J. et al. Impact of anemia on clini-

cal outcomes of patients with ST-segment elevation myocardial infarc-

tion in relation to gender and adjunctive antithrombotic therapy (from

the HORIZONS-AMI trial). Am J Cardiol. 2010 May 15; 105 (10):

1385–94.

29. Kulier A., Levin J., Moser R., Rumpold-Seitlinger G., Tudor I.C.,

Snyder-Ramos S.A., Moehnle P., Mangano D.T.; Investigators of the

Multicenter Study of Perioperative Ischemia Research Group; Ischemia

Research and Education Foundation. Impact of preoperative anemia on

outcome in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery.

Circulation. 2007 Jul 31; 116 (5): 471–9.

30. Zeidman A., Fradin Z., Blecher A., Oster H.S., Avrahami Y. Mittel-

man M.Anemia as a Risk Factor for Ischemic Heart Disease. IMAJ.

2004; 6: 16–18.

31. Meneveau N., Schiele F., Seronde M.F., Descotes-Genon V., Oet-

tinger J., Chopard R., Ecarnot F., Bassand J.P. Anemia for Risk Assess-

ment of Patients With Acute Coronary Syndromes Am J Cardiol. 2009;

103: 442– 447.

32. Gagnon D.R., Zhang T.J., Brand F.N. et al. Hematocrit and the risk

of cardiovascular disease – the Framingham study: a 34-year followup.

Am Heart J. 1994; 127: 674–82.

33. Reinecke H., Trey T., Wellmann J. et al. Haemoglobin-related

mortality in patients undergoing percutaneous coronary interventions.

Eur Heart J. 2003; 24: 2142–50.

34. Al-Ahmad A., Rand W.M., Manjunath G., Konstam M.A., Salem

D.N., Levey A.S., Sarnak M.J. Reduced kidney function and anemia as

risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J

Am Coll Cardiol. 2001 Oct; 38 (4): 955–62.

35. Felker G.M., Shaw L.K., Stough W.G., O'Connor C.M. Anemia in

patients with heart failure and preserved systolic function. Am Heart J.

2006 Feb; 151 (2): 457–62.

36. Varma A., Appleton D.L., Nusca A., Lipinski M.J., Goudreau E.,

Cowley M.J., Wittkamp M., Vetrovec G.W., Abbate A. Iron deficiency

anemia and cardiac mortality in patients with left ventricular systolic

dysfunction undergoing coronary stenting. Minerva Cardioangiologica.

2010 February; 58 (1): 1–10.

37. Ghali J.K., Anand I.S., Abraham W.T., Fonarow G.C., Greenberg

B., Krum H., Massie B.M., Wasserman S.M., Trotman M.L., Sun Y., Knu-

sel B., Armstrong P.; Study of Anemia in Heart Failure Trial (STAMINA-

HeFT) Group. Randomized double-blind trial of darbepoetin alfa in pati-

ents with symptomatic heart failure and anemia. Circulation. 2008 Jan

29; 117 (4): 526–35.

38. Marketou M., Patrianakos A., Parthenakis F., Zacharis E., Arfana-

kis D., Kochiadakis G., Chlouverakis G., Vardas P. Systemic blood pres-

sure profile in hypertensive patients with low hemoglobin concentra-

tions. Int J Cardiol. 2010 Jun 25; 142 (1): 95–6.

39. Paul B., Wilfred N.C., Woodman R., Depasquale C. Prevalence

and correlates of anaemia in essential hypertension. Clin Exp Pharma-

col Physiol. 2008; 35: 1461–1464.

40. Fairbanks V.F., Fahey, J.L., Beutler, E. Clinical Disorders of Iron

Metabolism/Grune and Stratton, New York, London. 1971; 1–41.

41. Silverberg D.S., Iaina A., Schwartz D., Wexler D. Intravenous iron

in heart failure: beyond targeting anemia. Curr Heart Fail Rep. 2011

Mar; 8 (1): 14-21.

42. Bolger A.P., Bartlett F.R., Penston H.S., O'Leary J., Pollock N.,

Kaprielian R., Chapman C.M. Intravenous iron alone for the treatment of

anemia in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol. 2006

Sep 19; 48 (6): 1225–7.

43. Usmanov R.I., Zueva E.B., Silverberg D.S., Shaked M. Intraveno-

us iron without erythropoietin for the treatment of iron deficiency anemia

in patients with moderate to severe congestive heart failure and chronic

renal insufficiency. J Nephrol. 2008; 21: 236–242.

44. Toblli J., Lombrana A., Duarte P., Di Gennaro F. Intravenous iron

reduces NT-pro-brain natriuretic peptide in anemic patients with chro-

nic heart failure and renal insufficiency. J Am Coll Cardiol. 2007; 50:

1657–1665.

45. Okonko D.O., Grzeslo A., Witkowski T., Mandal A.K., Slater R.M.,

Roughton M., Foldes G., Thum T., Majda J., Banasiak W., Missouris

C.G., Poole-Wilson P.A., Anker S.D., Ponikowski P. Effect of intravenous

iron sucrose on exercise tolerance in anemic and nonanemic patients

with symptomatic chronic heart failure and iron deficiency FERRIC-HF: a

randomized, controlled, observer-blinded trial. J Am Coll Cardiol. 2008;

51: 103–112.

46. Anker S.D., Comin Colet J., Filippatos G., Willenheimer R., Dic-

kstein K., Drexler H., Lüscher T.F., Bart B., Banasiak W., Niegowska J.,

Kirwan B.A., Mori C., von Eisenhart Rothe B., Pocock S.J., Poole-Wilson

P.A., Ponikowski P.; FAIR-HF Trial Investigators. Ferric carboxymaltose in

patients with heart failure and iron deficiency. N Engl J Med. 2009 Dec

17; 361 (25): 2436–48.

47. Silverberg D.S., Wexler D., Iaina A., Schwartz D. Chronic Heart

Failure: The Cardiorenal Anemia Syndrome Transfusion Alter Transfu-

sion Med. 2009; 10 (4): 189–196.

48. Chong Z.Z., Kang J.Q., Maiese K. Erythropoietin is a novel vascu-

lar protectant through activation of Akt1 and mitochondrial modulation

of cysteine proteases. Circulation. 2002; 106: 2973–2979

49. Bennett C.L., Silver S.M., Djulbegovic B.T. et al. Venous throm-

boembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin

and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated

anemia. JAMA. 2008; 299: 914–24.

50. KDOQI; National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Gui-

delines and Clinical Practice Recommendations for Anemia in Chronic

Kidney Disease. Am J Kidney Dis. 2006; 47: 5: Suppl. 3: S11–145].

ТЕРА

ПИ

Я П

РЕП

АРА

ТАМ

И Ж

ЕЛЕЗ

АТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

22


План научно-практических мероприятий и специализированных выставокГОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Минздравсоцразвития России на 2011 год

26 апреля

Научно-практическая конференция и специализированная выставка, посвященная 110-летию академика А.И.Струкова«Развитие идей академика А.И. Струкова в современной патологической анатомии»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-зал № 2, II этаж

25–27 мая

III Научно-образовательный форум с международным участием «Медицинская диагностика – 2011» совместно с V Всероссийскимнациональным конгрессом лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2011»

Специализированная выставка «Меддиагностика – 2011»

Место проведения: г. Москва, МВЦ «Крокус-Экспо»

22–23 июня

II Всероссийская конференция с международным участием «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения»

Специализированная выставка «Лечение когнитивных и других нервно-психических нарушений»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-залы № 1 и 2, II этаж

21–23 сентября

Научно-практическая конференция и специализированная выставка«Современные проблемы эффективности управления здравоохранением»

Место проведения: г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, НИЦ, конференц-залы № 1 и 2, II этаж

4 октября

Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Фундаментальные и клинические аспекты клеточных, тканевых и нанотехнологий в уронефрологии»

Место проведения: г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр.1, ЦКК Университетской клинической больницы № 1, конференц-зал, II этаж

6–7 октября

Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения туберкулеза у детей»

Специализированная выставка «Туберкулез – профилактика, диагностика и лечение туберкулеза у детей»

Место проведения: г. Москва, ул. Достоевского, д. 4, НИИ фтизиопульмонологии


Всероссийская Научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе»

Специализированная выставка «Современные технологии и средства диагностики, надзора и профилактики инфекционных болезней»



VII Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Лучевая диагностика и научно-технический прогресс»

Место проведения: г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр.1, ЦКК Университетской клинической больницы № 1, конференц-зал, II этаж

28 октября

Научно-практическая конференция «Междисциплинарные аспекты взаимодействия акушеров-гинекологов, урологов и венерологов»

Специализированная выставка «Женское и мужское здоровье»


3–4 ноября

IV Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Вегетативные расстройства в клинике нервных и внутренних болезней»


9 ноября

Научно-практическая конференция «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога и косметолога»

Специализированная выставка «Новые лекарственные препараты в дерматовенерологии и косметологии»


18–19 ноября

Научно-практическая конференция с международным участием «Совершенствование педиатрической практики. От простого к сложному»

Специализированная выставка «Новые лекарственные препараты в педиатрии, питание и средства ухода за малышом»


08 декабря

Научно-практическая конференция с международным участием и специализированная выставка «Актуальные проблемы гастроэнтерологии. Василенковские чтения»


Декабрь 2 дня

II Всероссийская конференция «Когнитивные и другие нервно-психические нарушения»

Специализированная выставка «Лечение когнитивных и других нервно-психических нарушений»


Университетский технопарк ГОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Тел: (499) 248-50-16; (495) 609-14-00 доб.30-56, 30-58; факс: (495) 609-14-00 доб. 30-59; e-mail: [email protected]


Роль антиагрегантнойтерапии при

цереброваскулярнойпатологии.

Клинический опытприменения

дипиридамола

М.Н.Дадашева, Л.А.Подрезова,Е.А.Каравашкина, Л.А.Смирнова,

Т.И.Вишнякова

МОНИКИ, Москва

Увеличение в популяции числа лиц пожилого воз-раста является фактором риска роста заболеваемо-сти цереброваскулярными болезнями (ЦВБ), а это всвою очередь ведет к росту инвалидизации и смерт-ности. Основным типом течения ЦВБ является ре-миттирующий с повторными чередованиями ком-пенсации и декомпенсации, которая клиническипроявляется острым сосудистым событием. По дан-ным ВОЗ, ежегодно происходит от 5,6 до 6,6 млн но-вых случаев острого нарушения мозгового кровооб-ращения (ОНМК), из них 4,6 млн – с летальным ис-ходом. В России заболеваемость ОНМК неуклонновозрастает, а смертность в структуре общей смерт-ности населения устойчиво занимает второе местопосле ишемической болезни сердца. Для увеличе-ния продолжительности и улучшения качества жиз-ни больных с ЦВБ имеет значение как лечение, так ипрофилактика, направленные на контроль факто-ров риска, их коррекцию как у конкретных людей,так и популяции в целом.

По данным Регистра инсульта, повторные острыенарушения мозгового кровообращения составляютоколо 20% общего числа случаев инсульта, поэтомуважны не только первичная, но и вторичная профи-лактика. Результаты многочисленных исследованийсвидетельствуют, что адекватная вторичная профи-лактика снижает риск повторного острого наруше-ния мозгового кровообращения на 30%. Профилак-тические мероприятия включают антигипертензив-ную, антитромбоцитарную терапию и при необходи-мости – ангиохирургическое лечение. Антиагрегант-ная терапия, снижающая активность тромбоцитов,является ключевой стратегией первичной и особенновторичной профилактики ЦВБ [1, 5, 7].

Лечение больных с ЦВБ представляет сложную за-дачу, при этом эффективными являются как меди-каментозные, так и немедикаментозные методы.Медикаментозная терапия больных с цереброваску-лярной патологией осуществляется по несколькимнаправлениям, включая по показаниям пожизнен-ное курсовое назначение антиагрегантов, антикоа-гулянтов и антигиперлипидемических средств.

Медикаментозное лечение больных, особеннолиц пожилого возраста, требует внимания, знаний,

опыта, поскольку с возрастом изменяются основныефармакокинетические параметры, такие как всасы-вание, распределение, метаболизм, Так, снижениеактивности ферментной системы печени приводятк увеличению печеночного метаболизма. Хрониче-ские воспалительные процессы обуславливают сни-жение синтеза связывающих белков плазмы кровии приводят к возрастанию концентрации свобод-ных лекарственных субстанций и их активных ме-таболитов. Снижение уровня клубочкой фильтра-ции вызывает замедление процесса выведения пре-паратов. Наличие нескольких хронических заболе-ваний часто ведет к полипрагмазии, поэтому на-значение каждого нового препарата должно бытьтщательно продумано. В связи с этим использова-ние немедикаментозных методов терапии приобре-тает особое значение. Ее можно рекомендоватьвсем больным. Сюда входят психотерапевтическиеметоды воздействия (психокоррекционные меро-приятия) – беседы о необходимости физической ак-тивности, прекращения курения, снижения избы-точной массы тела, уменьшения потребления солии алкоголя [8, 11].

Одним из факторов риска ЦВБ считается активиза-ция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза инарушение реологических свойств крови – повыше-ние свертываемости, которое может привести к опас-ным последствиям для организма, тромбообразова-нию. В этой связи для предотвращения активациивнутрисосудистого тромбообразования патогенети-чески обоснованным является назначение антитром-боцитарных средств, которые требуют к себе особоговнимания как при выборе конкретного препарата,так и в период подбора оптимальной дозы [2–4].

Повышение агрегационной способности тромбо-цитов является одной из основных причин развитияострой церебральной ишемии. В настоящее времябольшое значение имеет антиагрегационная тера-пия. Существует несколько классов антиагрегантов:

I класс – ингибиторы циклооксигеназы-1, к кото-рым относится известная более 100 лет, ацетилсали-циловая кислота (АСК), снижающая синтез тром-боксана А2. Результаты многочисленных исследова-ний на нескольких тысячах пациентов показали ста-тистически достоверную как для первичной, так идля вторичной профилактики инсульта эффектив-ность АСК. Ацетилсалициловая кислота остается,несмотря на длительный опыт клинического приме-нения, стандартом антитромбоцитарной терапиикак по показателю эффективности, так и по соотно-шению цена/качество. Действие, проявляющеесяпри приеме даже низкой дозы АСК (30–50 мг/сут),связано с необратимой блокадой в тромбоцитах имегакариоцитах простагландин-Н-синтетазы (цик-лооксигеназы-1), что ведет к нарушению секрециитромбоксана А2 – мощного вазоконстриктора и сти-мулятора агрегации тромбоцитов. Однако при на-значении АСК необходимо помнить о возможномразвитии желудочно-кишечных осложнений, в томчисле образовании язв желудка и кровотечении, атакже аллергических реакций, неэффективностиили резистентности к препарату, которая отмечает-ся у 15–20% больных. В течение длительного време-ни устоявшейся точкой зрения считалась безопас-ность применения кишечно-растворимых формАСК, однако, согласно результатам последних ис-следований, отмечено образование эрозий и язв же-лудка даже при применении таблеток АСК, покры-тых кишечно-растворимой оболочкой [9].

II класс – активаторы аденилатциклазы, повы-шающие образование простациклина и цАМФ в

НА

РУШ

ЕНИ

Я М

ОЗГ

ОВ

ОГО

КРО

ВО

ОБР

АЩ

ЕНИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

24


тромбоцитах и гладкомышечных клетках сосуди-стой стенки. Представителем этого класса являетсядипиридамол (Курантил®, Берлин-Хеми АГ, Герма-ния). Дипиридамол относится к производным пи-римидина и является эффективным антиагрегант-ным препаратом.

III класс – антагонисты аденозиновых рецепторов,к которым относятся тиклопедин, клопидогрел.

Учитывая многочисленные осложнения при на-значении АСК, было проведено изучение эффек-тивности комбинаций низких доз ацетилсалицило-вой кислоты и других антиагрегантных препаратов.Эффективность комбинации АСК 50–150 мг/сут сдипиридамолом была подтверждена многочислен-ными клиническими исследованиями и в настоящеевремя считается целесообразной и оправданной. Ре-зультаты Европейских исследований ESPS-1, а затеми ESPS-2 показали, что применение комбинацииАСК и дипиридамола снизило риск ТИА на 35,9%,инсульта – на 37%, смерти от инсульта – на 24,4%.Наблюдение за 6600 пациентами с цереброваску-лярными заболеваниями, которые в течение 2 летпринимали 200 мг дипиридамола и 25 мг АСК, поз-волило констатировать двукратное уменьшение ча-стоты повторных цереброваскулярных эпизодов посравнению с таковыми у лиц, принимавших лишьАСК [4, 6].

Дипиридамол имеет комплексный механизм дей-ствия:1. Антиагрегационный – нормализует соотношения

простациклин–тромбоксан А2, ингибируя ФДЭ-тромбоцитов и снижая в них уровень кальция,уменьшает агрегацию тромбоцитов и тормозиттромбообразование.

2. Антиадгезивный – улучшает микроциркуляциюза счет уменьшения адгезии тромбоцитов и улуч-шения их деформируемости.

3. Ангиопротективный – стимулирует аденозино-вые рецепторы и, усиливая синтез эндотелиально-го фактора роста и ангиогенеза, увеличиваетплотность капилляров и интенсивность коллате-рального кровотока.

4. Вазодилатирующий – активирует синтез проста-циклина сосудистой стенки и эндотелиальногооксида азота.

5. Иммуномодулирующий – как производное пири-мидина, является индуктором интерферона иоказывает модулирующее действие на функцио-нальную активность системы интерферона и по-вышает неспецифическую противовирусную ре-зистентность к вирусным инфекциям.Таким образом, дипиридамол (Курантил®) реко-

мендуется для лечения и профилактики как ост-рых, так и хронических форм цереброваскулярнойпатологии, для профилактики артериальных и ве-нозных тромбозов, после операции по протезирова-нию клапанов сердца, для профилактики плацен-тарной недостаточности при осложненной бере-менности, для профилактики и лечения гриппа иОРВИ.

Препарат Курантил® выпускается в виде дражепо 25 мг, а также в виде модифицированной фор-мы данного лекарственного препарата в таблетках,покрытых оболочкой, которая называется Куран-тил N25 и Курантил N75. Доза препарата и про-должительность лечения подбирается врачом ин-дивидуально [8, 10]. Курантил® зарекомендовал се-бя как безопасное средство, которое разрешеноприменять даже во время беременности, а такжехарактеризуется отсутствием ульцерогенного дей-ствия.


ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕАнтиагрегационное, ангиопротективное, иммуномодулирующее. Конку-рентно ингибирует аденозиндезаминазу, способствуя накоплению аде-нозина, участвующего в регуляции коронарного кровотока, а также спо-собности тромбоцитов к агрегации и адгезии. Блокирует фосфодиэстера-зу и увеличивает содержание в клетках цАМФ.Понижает сопротивление коронарных артерий на уровне мелких ветвейи артериол, увеличивает число коллатералей и коллатеральный крово-ток; повышает концентрацию аденозина и синтез АТФ в миокарде, улуч-шает его сократимость, уменьшает ОПСС, понижает АД, тормозит агрега-цию тромбоцитов (улучшает микроциркуляцию, предупреждает артери-альный тромбоз), нормализует венозный отток; уменьшает сопротивле-ние мозговых сосудов, корригирует плацентарный кровоток; при угрозепреэклампсии предупреждает дистрофические изменения в плаценте,устраняет гипоксию тканей плода, способствует накоплению в них глико-гена; оказывает модулирующее действие на функциональную активностьсистемы интерферона, повышает неспецифическую противовируснуюрезистентность к вирусным инфекциям.

ФАРМАКОКИНЕТИКАБыстро всасывается из желудка (большая часть) и тонкого кишечника(незначительное количество). Почти полностью связывается с белкамиплазмы. Cmax – в течение 1 ч после приема, T1/2 – 20–30 мин. Накапливает-ся, в первую очередь, в сердце и эритроцитах. Метаболизируется пече-нью путем связывания с глюкуроновой кислотой, выводится с желчью ввиде моноглюкуронида.

ПОКАЗАНИЯЛечение и профилактика нарушений мозгового кровообращения, дис-циркуляторная энцефалопатия, профилактика артериальных и венозныхтромбозов и их осложнений, тромбоэмболий после операции протезиро-вания клапанов сердца, плацентарной недостаточности при осложнен-ной беременности, в составе комплексной терапии при любых наруше-ниях микроциркуляции, в качестве индуктора интерферона и иммуномо-дулятора для профилактики и лечения гриппа, ОРВИ.

Разделы: Противопоказания, Способ применения и дозы, Беременность икормление грудью, Побочное действие, Взаимодействие, Меры предосто-рожности – см. в инструкции по медицинскому применению препарата.

Курантил® (Берлин-Хеми АГ, Германия)дипиридамол

таблетки п.о. 25 мг, 75 мг, драже 25 мг


Клиническое наблюдениеБольная Г., 62 лет, была доставлена в отделение ней-

рореанимации с работы. При поступлении предъявлялажалобы на головную боль, слабость в левой верхней ко-нечности в виде неловкости и дискомфорта в пальцахруки. Заболела утром, на работе, когда после стрессовойситуации внезапно возникли чувство жара, слабость,боль в затылочной области, головокружение, тошнота,расплывчатость букв на мониторе компьютера и сла-бость в левых конечностях, более выраженная в левой ру-ке. Отмечалось повышение артериального давления до160/100 мм рт. ст. (адаптирована к 130/85 мм рт.ст.). Через 30–45 мин состояние несколько улучшилось.При осмотре врачом скорой помощи была возбуждена,временами неадекватна, АД 150/90 мм рт. ст., на ЭКГ– синусовый ритм, гипертрофия левого желудочка. Вы-явлена слабость в левых конечностях. Бригадой скороймедицинской помощи была доставлена в клинику с на-правительным диагнозом «Острое нарушение мозгово-го кровообращения». Из анамнеза: в течение последнихнескольких лет беспокоят колебания АД (гипотензив-ную терапию не принимает), головная боль, ухудшениепамяти, снижение работоспособности, неустойчи-вость настроения, боль в шее. В течение 3 последнихдней отмечались подъем АД до 140/90 мм рт. ст., больв шее. Хроническая язвенная болезнь желудка.

При поступлении объективно: состояние среднейтяжести. Контактна, несколько заторможена, вяла.Температура тела 36,6°С. Кожные покровы обычнойокраски и влажности, дыхание везикулярное, ритмич-ное, частота дыхания – 16 в мин. Тоны сердца приглу-шены, ритм правильный, пульс – 80 уд/мин, АД –145/95 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Пе-ристальтика выслушивается. Функции тазовых орга-нов в норме. Неврологический статус: менингеаль-ных знаков нет. Глазные щели S меньше D, зрачки Sменьше D (элементы симптома Горнера), прямая и со-дружественная фотореакции живые. Нистагмоид привзгляде влево. Легкая асимметрия оскала за счет не-значительной сглаженности левой носогубной складки.Глоточные рефлексы D=S, живые. Осиплость голоса.Язык по средней линии. Сухожильные рефлексы оживле-ны, асимметричные, слева живее, чем справа. Адиадохо-кинез. Гемигипостезия слева. Повышение мышечноготонуса в левых конечностях непостоянного характера.Патологических стопных рефлексов нет. Неустойчи-вость в позе Ромберга с отклонением вправо. Спонтан-

ное промахивание левой рукой при выполнении пальце-носовой пробы. Пяточно-коленную пробу выполняетудовлетворительно. Неуверенность при ходьбе с закры-тыми глазами. Суммарный балл по шкале NIHSS – 1.

Результаты обследования. Коагулограмма припоступлении: АЧТВ – 43 с; ПТИ – 73,7%; МНО – 1,09;фибриноген – 280 мг/дл; тромбоциты – 398×109/л. Гли-кемия – 6,1 ммоль/л. Общий и биохимический анализыкрови без патологии.

ЭКГ – синусовый ритм, гипертрофия левого желудоч-ка, ЧСС – 78.

R-графия грудной клетки: без патологии.R-графия шейного отдела позвоночника: анома-

лия Киммерли, гиперлордоз на уровне CI–CIII, остеофи-ты в унковертебральной области с двух сторон разме-ром 4–5 мм, при функциональных пробах нестабиль-ность CIII–CIV.

Дуплексное исследование МАГ: при дуплексном ска-нировании общих, внутренних, наружных сонных арте-рий, позвоночных, подключичных артерий с обеих сто-рон: стенки сосудов уплотнены, утолщены, внутрен-ний контур стенок ровный. Справа по задней стенке –локальная, атеросклеротическая бляшка, гомогенная, до20% стеноза. Ход ВСА с обеих сторон не изменен. Про-свет исследованных артерий однороден, полностью про-крашивается при цветном допплеровском картирова-нии, без признаков турбуленции потока крови. Спектрдопплеровской кривой не изменен, скоростные показате-ли в норме. Периваскулярные ткани без особенностей,эхо-признаков экстравазальной компрессии не выявлено.Диаметр правой позвоночной артерии – 3,1 мм, ход напротяжении плавно извит, левой – 3,6 мм. Гемодина-мически незначимый стеноз в первом сегменте левойПА за счет гомогенной бляшки в устье левой ПА.

Заключение: УЗ-признаки атеросклероза сонных арте-рий. Стеноз ВСА справа 20%. Гемодинамически не-значимый стеноз левой ПА, УЗ-признаки извитостихода правой позвоночной артерии.

На серии МРТ головного мозга в трех проекциях сре-динные структуры без дислокации. Желудочки мозга,базальные и тенториальные цистерны не расширены.Субарахноидальные щели конвекса с начальным расши-рением, больше сильвиевы. Дифференциация на белое исерое вещество сохранена. В режиме FLAIR в белом ве-ществе паравентрикулярно и субкортикально в темен-ных долях определяются отдельные мелкие гипер-интенсивные очаги без признаков перифокального отека

НА

РУШ

ЕНИ

Я М

ОЗГ

ОВ

ОГО

КРО

ВО

ОБР

АЩ

ЕНИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

26


(сосудистого генеза). Гипофиз обычных размеров, распо-ложен интраселлярно, МР-сигнал от аденогипофиза од-нородный. Диафрагма седла не выбухает, сифоны внут-ренних сонных артерий не смещены.

Заключение: Участки локального глиоза сосудистогогенеза в белом веществе в сочетании с начальными про-явлениями гипотрофических изменений коры большогомозга – признаки дисциркуляторной энцефалопатии.

МРА: отмечается неоднородность МР-сигнала засчет турбулентности потока крови. Стеноз ВСА.Стеноз на уровне устья левой позвоночной артерии.Снижение кровотока по левой позвоночной артерии навсем протяжении.

На 2-е сутки больная была в удовлетворительно со-стоянии переведена из нейрореанимации в неврологиче-ское отделение. Проводимая терапия: АСК 325 мг/сут,крестор 10 мг/сут, актовегин в/в капельно 10% 250 мл№10, цераксон в/м 2000 мг/сут, берлитион 600 мг/сутв/в кап, тенотен 3 таблетки в сутки.

Выписана в удовлетворительном состоянии на 18-есутки под наблюдение невролога по месту жительства сдиагнозом G45.0 Синдром вертебробазилярной артери-альной системы.

Рекомендованная терапия: бисопролол 5 мг/сут,аспирин 325 мг/сут, таблетки 3 мес – актовегин 400мг/сут, таблетки берлитион 600 мг/сут, тенотен 3таблетки в сутки.

Больной были даны рекомендации:1. В связи с колебанием АД, гипертрофией левого желу-

дочка на ЭКГ – контроль артериального давления, по-стоянный прием гипотензивного препарата.

2. Учитывая наличие при обследовании стеноза ВСА иПА – контроль липидов крови, постоянный прием ги-полипидемических средств, соблюдение диеты.

3. Для профилактики ОНМК – антиагрегационныепрепараты (325 мг АСК).

4. Учитывая наличие на МРТ признаков дисциркуля-торной энцефалопатии рекомендованы прием альфа-липоевой кислоты и нейропротектора.

5. В связи с наличием аномалии Киммерли, боли в шее –лечебная гимнастика по программе «Шейный остео-хондроз», ношение шейного воротника, ограничениенагрузки на шейный отдел позвоночника.

6. Анксиолитики.Повторно больная поступила в клинику через 8 меся-

цев после приступа кратковременной потери сознания,который произошел на работе. В клинике больную бес-покоили: сильная головная боль в затылочной области,выраженное головокружение, двоение предметов, сла-бость в левых конечностях.

Со слов больной рекомендуемую терапию она прини-мала в течение 3 нед, однако после появления стойкой бо-ли в желудке, самостоятельно прекратила лечение. Ар-териальное давление практически не контролировала, ги-потензивный препарат принимала нерегулярно, толькопри головной боли. Рекомендации, в том числе ортопеди-ческие, не выполняла. За 6 мес на фоне подъема давления,4 раза отмечались подобные приступы головокружения,головной боли, боли в шее, нарушения зрения, онемениялевых конечностей, но к врачу не обращалась, посколькувсегда в течение нескольких часов симптомы проходилисамостоятельно. В клинике больной был проведен курслечения. Учитывая хроническую язвенную болезнь желуд-ка и боль в эпигастральной области при приеме высокойдозы АСК, была назначена комбинированная антиагре-гантная терапия – 50 мг АСК и 75 мг дипиридамола(Курантил®) 2 раза в день. С больной была проведена бесе-да о необходимости профилактического приема анти-агрегантной терапии и соблюдения ортопедических ре-комендаций. Через 1 год больная поступила в клинику наплановую госпитализацию для прохождения профилак-

тического курса лечения. Со слов больной за этот периодболи в желудке не беспокоили, приступы не повторялись.

В данном наблюдении у пациентки на фоне стрес-совых ситуаций и подъема АД отмечались множе-ственные, повторяющиеся эпизоды транзиторныхишемических атак, вызывающие обратимую, крат-ковременную, локальную ишемию мозга в вертеб-робазилярном бассейне. Учитывая наличие у неестенозирующего поражения ВСА и левой ПА, непо-средственной причиной ТИА, по всей видимости,были артерио-артериальные эмболии, а имевшиесяу больной аномалия Киммерли и извитость ПА мог-ли быть фоном и дополнительным фактором длякомпрессии ПА и развития преходящего нарушениямозгового кровообращения.

Известно, что риск развития инсульта у больных сТИА в первые 3 мес составляет приблизительно10–20%. Поэтому для профилактики ОНМК необхо-димо как можно раньше начинать терапию, направ-ленную на коррекцию факторов риска: артериаль-ной гипертензии, гиперхолестеринемии, тромбооб-разования. Важным является восстановление реоло-гических свойств крови, в связи с чем необходимошироко использовать антиагреганты. «Золотым стан-дартом», как принято говорить, считается ацетилса-лициловая кислота, которая и была назначена дан-ной больной. Однако необходимо помнить, что у не-которых больных, особенно с отягощенным га-строинтестинальным анамнезом, возможно развитиепобочных симптомов, что может явиться поводомдля самостоятельной отмены лекарственного сред-ства. В таких случаях более эффективна комбинацияАСК (25–75 мг) и дипиридамола (75 мг) 2 в сутки илимонотерапия дипиридамолом (225 мг/сут).

Резюмируя изложенное, следует сказать, что ран-няя диагностика и своевременно начатое адекватноелечение больных с цереброваскулярной патологиейбудут способствовать более быстрому и полномувосстановлению их трудоспособности, улучшениюкачества и продолжительности жизни.


1. Гусев Е.И., Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: 2001;

328.

2. Дифференциальная диагностика нервных болезней / Под ред.

Г.А. Акимова и М.М.Одинака. Руководство для врачей. С.Петербург:

Гиппократ, 2001; 4: 774.

3. Инсульт: диагностика, лечение, профилактика / Под ред. З.А.

Суслиной, М.А. Пирадова. М.: Медпресс-информ, 2008; 288.

4. Косарев В.В., Бабанов С.А., Астахова А.В. Фармакология и ле-

карственная терапия /Под редакцией В.К. Лепахина. М.: Эксмо,

2009; 482.

5. Неврология / Под ред. М.Самуэльса. Пер. с англ. М.: Практика,

1997; 640.

6. Скворцова В.И., Чазова Е.И., Стаховская Л.В. Вторичная про-

филактика инсульта. М.: ПАГРИ, 2002; 120.

7. Трошин В.Д. Сосудистые заболевания нервной системы. Ран-

няя диагностика, лечение, профилактика. Руководство для врачей.

Н.Новгород, 1992; 302.

8. Шальнова С.А., Деев А.Д., Оганов Р.Г. Факторы, влияющие на

смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в российской

популяции. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005; 4:

1: 4–9.

9. Эффективная и безопасная антиагрегантная терапия в обще-

медицинской практике / Верткин А.Л., Вовк Е. И., Наумов А.В. и др.

Методические рекомендации. М.: 2006.

10. Яковлев Н.А. Вертебрально-базилярная недостаточность.

Синдром вертебробазилярной артериальной системы. М.: 2001;

396.

11. Bhatt D.L., Topol E.J. Scientific and therapeutic advances in anti-

platelet therapy. NatureReviews. 2003; 2: 15.

НЕВ

РОЛ

ОГИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

27


28

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

ЦН

С Роль антиоксидантов в коррекции

психовегетативных,астенических и

когнитивных нарушений

С.Н.Дума, Ю.И.Рагино

НИИ терапии СО РАМН, Москва

Наиболее частым механизмом патогенеза многихзаболеваний ЦНС является ишемически-гипоксиче-ское поражение головного мозга (ГМ), котороевключает несколько механизмов: поражение клеток,вызванное свободными радикалами, оксидативныйстресс, эксайтотоксичность, некроз и/или апоптозклеток, воспаление и иммунная патология, секвест-рация молекул, гибель клетки. Это поражение яв-ляется важным звеном патогенеза многих болезнейи патологических состояний: инсультов, ишемиче-ски-гипоксической энцефалопатии (в условиях гло-бальной гипоперфузии и гипоксии, например оста-новка сердечной деятельности и дыхания и др.),хронической церебральной ишемии (дисциркуля-торной энцефалопатии – ДЭ), метаболических на-рушений, токсических поражений ЦНС и др. Акту-альность антиоксидантного эффекта для ГМ заклю-чается в том, что он уязвим для свободных радика-лов: это объясняется тем, что мозг потребляет до50% вдыхаемого кислорода, из 10 млрд митохонд-рий, находящихся в тканях нашего организма, поло-вина приходится на ГМ, для него характерно тоталь-ное доминирование аэробного механизма энерго-продукции, мозг богат полиненасыщенными жир-ными кислотами, поэтому возникает сверхактива-ция перекисного окисления в ответ на любоеповреждающее воздействие. В норме активация пе-рекисного окисления сопровождается активациейантиоксидантной системы, но сам ГМ бедно пред-ставлен ею. По мере прогрессирования церебровас-кулярной недостаточности усиливается дисбаланспрооксидантной и антиоксидантной систем [11], аименно нервные клетки наиболее чувствительны иодновременно наиболее расположены к индукциисвободно радикальных реакций [13]. Оксидантныйстресс является одним из важнейших звеньев пато-генеза ишемически-гипоксических поражений ГМ,в первую очередь хронической церебральной ише-мии (ДЭ). Анаэробный гликолиз, запускаемый пригипоксии, вызывает окисление сукцината: это сроч-ный компенсаторный путь с менее эффективнойэнергопродукцией (выработка 2 молекул АТФ про-тив 32 при аэробном дыхании), т.е. «обреченный»путь – он «захлопывается» при истощении запасовгликогена, именно он запускает выработку избыткасвободных радикалов (СР), перекисное окислениелипидов (ПОЛ). Последствия хронической ишемиии сопутствующего ей оксидантного стресса опреде-ляются компенсаторными реакциями ГМ, которыенаправлены на восстановление гомеостаза вслед-ствие ишемии, и являются частным проявлениемадаптации [13]. Наиболее ярко отражают состояние

компенсаторных процессов нейропсихологические,вегетативные и психопатологические показатели,характеризующие функциональное состояние ГМ[2]. Многочисленные результаты изучения роли ок-сидантного стресса при ишемии мозга дают основа-ния для практического использования восполнениянедостаточности антиоксидантных систем организ-ма препаратами антиоксидантами [8]. В нашемсравнительном исследовании были использованыдва современных антиоксидантных препарата (ней-рокс и мексидол, МНН: этилметилгидроксипириди-на сукцинат). Основным препаратом исследованиябыл препарат нейрокс (Сотекс Фармфирма, Рос-сия), обладающий антиоксидантными, мембрано-стабилизирующими эффектами, способствующийактивации энергетического метаболизма в мито-хондриях и улучшающий выживаемость клеток вусловиях гипоксии.

Цель нашего исследования – оценить эффектив-ность влияния антиоксидантного препарата ней-рокс на психовегетативные, астенические и когни-тивные нарушения у пациентов с ДЭ 1 и 2 стадии.

Материалы и методыВ открытое сравнительное контролируемое иссле-

дование продолжительностью 15 дней быливключены 60 пациентов обоего пола с подтвержден-ным диагнозом ДЭ 1–2 ст. в возрасте от 45 до 68 лет.Включенные в исследование пациенты случайнымметодом были разделены на 2 группы : 1-я (основ-ная) группа (препарат Нейрокс): 30 человек (7 муж-чин и 23 женщины) с ДЭ 1–2 ст., средний возраст52,5 лет; 2-я (контрольная) группа (препарат Мекси-дол): 30 человек (4 мужчины и 26 женщин) с ДЭ 1–2ст., средний возраст 51,5 лет. Статистически значи-мых различий между группами по полу и возрастуне было. От всех пациентов было получено инфор-мированное согласие на участие в исследовании.Диагноз ДЭ 1–2 ст. был выставлен в соответствии с«Классификацией сосудистых поражений головно-го и спинного мозга», разработанной НИИ невроло-гии РАМН (Е.В.Шмидт, Г.А. Максудов, В.М. Коган,1985 г.). По международной классификации болез-ней 10 пересмотра (МКБ-10), заболевание рассмат-риваемых больных квалифицируется как « Другиеуточненные поражения сосудов мозга с гипертензи-ей» (рубрика I 67.8). Подтверждение или установле-ние диагноза проводилось по результатам стандар-тизированного клинического неврологического об-следования, а также анализа лабораторных данных(общий анализ мочи и крови, биохимическое иссле-дование, проведенное за 3 мес от начала исследова-ния) и инструментальных исследований (УЗДСГсонных артерий и МРТ головного мозга), представ-ленных в амбулаторной карте пациентов. Согласно«Классификации сосудистых поражений головногои спинного мозга» (Е.В.Шмидт, Г.А.Максудов,В.М.Коган, 1985 г.) клинически ДЭ 1 ст. проявляетсясубъективными церебральными жалобами (голов-ная боль, шум, несистемное головокружение и т.д.),невротическими жалобами (раздражительная сла-бость, эмоциональная неустойчивость на фоне тре-вожно-депрессивных черт). При специальном об-следовании выявляются легкие когнитивные нару-шения (ЛКН) нейродинамического типа: замедле-ние и инертность интеллектуальной деятельности,истощаемость, колебания внимания, уменьшениеобъема оперативной памяти. В неврологическомстатусе – микроочаговая симптоматика (анизореф-лексия, недостаточность конвергенции, негрубыерефлексы орального автоматизма, снижение устой-


чивости при выполнении координационных проб ит.д.). При ДЭ 2 ст. при некотором уменьшении выра-женности субъективных жалоб усугубляются эмо-циональные и познавательные расстройства. Когни-тивные нарушения достигают стадии умеренныхнарушений (УКН). На этой стадии, кроме нейроди-намических расстройств, появляются дизрегулятор-ные (снижается контроль, способность планировать,выявляются нарушения выполнения заданий, ужене ограниченных рамками времени и т. д). В невро-логическом статусе могут выявляться легкие экстра-пирамидные нарушения, неполный псевдобульбар-ный синдром, дисфункция отдельных ЧМН (чаще 7и 12 пары по центральному типу) и др.

Задачи исследования: 1. Оценка влияния препарата на окислительно-ан-

тиоксидантный потенциал липопротеинов низкойплотности, на психовегетативную симптоматику(тревога, вегетативные расстройства), астению упациентов основной (нейрокс внутримышечно 5,0мл/50 мг №15) и контрольной групп (мексидолвнутримышечно 5,0 мл/50 мг №15).

2. Оценка влияния препарата на когнитивные нару-шения нейродинамического типа (внимание, из-менение объема оперативной памяти, скоростьконцентрации и т.д.) у пациентов основной иконтрольной групп.

3. Определение скорости наступления клиническихэффектов у пациентов в обеих группах, сравни-тельная оценка отдельных преимуществ препара-тов и оценка их переносимости.

Критериями исключения из исследованияявлялось:• лечение препаратами, влияющими на функции

ЦНС в течение 4-х недель до начала исследования;• нестабильные сопутствующие заболевания, тре-

бующие лечения изменяющимися дозировкамилекарств;

• проявление депрессии, присутствующей или ванамнезе, по оценке исследователя (шкала депрес-сии Гамильтона >7 баллов);

• наличие признаков хронического алкоголизма,лекарственной и наркотической зависимости.Терапия препаратами нейрокс и мексидол прово-

дилась в течение 15 дней в обеих группах. Клинико-биохимические исследования: забор крови для био-химических исследований проводили двукратно – доначала исследования и через 15 дней исследования.Кровь для биохимического исследования брали ут-ром натощак из локтевой вены через 12 ч после по-следнего приема пищи. Липопротеины низкой плот-ности (ЛНП) крови выделяли методом осаждения с

гепарином. В выделенных ЛНП определяли исход-ный уровень продуктов ПОЛ и далее проводили ин-дуцированное катализаторами окисление ЛНП in vit-ro в течение 30 мин (через 3, 6, 15 и 30 мин), исследова-ли концентрации жирорастворимых антиоксидан-тов – α-токоферола, ретинола, β-каротина, ксантинов(по Ю.И.Рагино и др., 2005). Концентрацию белка вЛНП оценивали по методу Лоури. Концентрации α-токоферола, ретинола, β-каротина, ксантинов, а так-же малонового диальдегида (МДА) в ЛНП детекти-ровали флуориметрическими методами на спек-трофлуориметре «Versafluor» (Bio-Rad, США). Оцен-ка состояния пациентов проводилась на 1-й и 15-йдни терапии в сравнении с нормативными показате-лями с использованием следующих шкал и тестов:

1. Изучение когнитивных функций: таблицыШульте (норма 40–50 с) – исследование скоростиобработки информации, концентрации внима-ния. Тест Векслера (символьно-цифровое соче-тание) – исследование скорости обработки ин-формации, зрительно-моторной координации иизбирательного внимания (норма 40 с и более,от 40–35 с соответствует ЛКН; меньше 35 с соот-ветствует УКН, 30 и меньше – деменция).

2. Психовегетативные и астенические расстрой-ства:

2.1. Шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAМ-Ф). Критерии оценки: показатели 6 баллов именьше норма; 7–13 баллов могут быть тре-вожные расстройства; 14–20 баллов – тревога,21–28 баллов – симптоматическая тревога; бо-лее 29 баллов – выраженная тревога.

2.2. Шкала субъективной оценки астении (MFI-20),показатели астении оценивались по 5 субшка-лам (в каждой субшкале норма до 12 баллов):общая астения, физическая астения, снижениеактивности, снижение мотивации, психиче-ская астения.

2.3. Шкалы вегетативных нарушений: опросникдля выявления признаков вегетативных нару-шений (заполняется пациентом), норма до 15баллов, сумма более 15 говорит о высокой ве-роятности наличия синдрома вегетативнойдисфункции (А.М.Вейн, 1998 г.); схема иссле-дования для выявления признаков вегетатив-ных нарушений (заполняется врачом)(А.М.Вейн, 1998 г.); норма до 25 баллов, суммаболее 25 баллов свидетельствует о высокой ве-роятности наличия синдрома вегетативнойдисфункции.

3. Оценка эффективности лечения проводиласьпо следующим шкалам:

3.1. Шкала глобального клинического воздейст-вия – улучшение (CGI-I) после лечения (оцен-

Таблица 1. Исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП и их резистентность к окислению (нМ МДА/мг белка ЛНП) у пациентов (n=30) до и послекурса лечения препаратом Нейрокс (М±σ)

ПоказателиИсходный уровень

продуктов ПОЛ в ЛНПРезистентность ЛНП к окислению катализатором

3 мин 6 мин 15 мин 30 мин

До исследования 1,1±0,1 6,0±0,6 9,6±0,9 13,9±1,0 20,0±1,1

После исследования 0,9±0,1 5,2±0,6 8,1±0,7* 12,1±0,9* 17,3±0,9*

Примечание. * – p<0,05 в сравнении с показателями до исследования.

Таблица 2. Содержание липофильных эндогенных антиоксидантов в ЛНП у пациентов (n=30) до и после курса лечения препаратом Нейрокс(М±σ)

Показателиα-Токоферол, мг/мг белка

ЛНПРетинол, мг/мг белка ЛНП

β-Каротин, мкг/мг белкаЛНП

Ксантины, мкг/мг белкаЛНП

До исследования 1,2±0,06 0,03±0,00 56,6±3,8 457,0±31,5

После исследования 1,4±0,07* 0,06±0,01 65,5±6,2* 472,8±40,9


ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

ЦН

СТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

30


ка субъективного мнения врача-исследовате-ля) по градациям: очень хорошее улучшение,хорошее улучшение, минимальные улучше-ния, нет изменений, минимальное ухудшение.

3.2. Шкала общего впечатления пациента послеокончания лечения по градациям: сильноулучшилось с момента исследования, улучши-лось с момента начала исследования, улучши-лось незначительно с момента начала исследо-вания, мало изменилось с момента начала ис-следования.

3.3. Регистрация побочных эффектов в обеихгруппах.

Статистическая обработка данных используемыхтестов и шкал проводилась при помощи компьютер-ной программы SPSS, версия 11.5. Для обработкиданных использовались непараметрические крите-рии Уилкоксона–Манна–Уитни. При сравнении ва-риационных рядов учитывались достоверные раз-личия (р<0,001), а в отдельных случаях – тенденциик достоверности различий (р<0,01 и р<0,05). Разли-чие долей в группах рассчитывалось по критериюχ2-Пирсона. Статистическая обработка биохимиче-ских результатов выполнена на компьютере типаPentium в статистической программе SPSS (версия11.5). Использовались методы вариационной стати-стики с применением парного и независимого t-кри-терия Стьюдента, корреляционного анализа. Крите-рием достоверности считали уровень p<0,05.

Результаты и обсуждениеСравнительное исследование влияния препаратов

нейрокс и мексидол на окислительно-антиокси-дантный потенциал липопротеинов низкой плот-ности у пациентов основной и контрольной групп.При исследовании влияния указанных препаратовна параметры окислительных процессов нами былсделан акцент на оценку прооксидантно-антиокси-

дантного потенциала частиц ЛНП и, в частности, со-держания в них продуктов ПОЛ и жирораствори-мых антиоксидантов, а также устойчивости ЛНП киндуцированному катализаторами окислению.

Выявлено, что после инъекций препарата Нейроксу пациентов повысилась резистентность ЛНП кокислению (табл. 1): количество продуктов ПОЛ вЛНП после 6-, 15- и 30-й мин их инкубации с катали-заторами окисления снизилось на 16, 13 и 13% соот-ветственно. Одновременно у пациентов этой жегруппы после приема нейрокса в ЛНП повысилосьсодержание α-токоферола и β-каротина на 17 и 16%соответственно (табл. 2).

В другой группе отмечено, что после введенияпрепарата мексидол у пациентов также повысиласьрезистентность ЛНП к окислению (табл. 3): количе-ство продуктов ПОЛ в ЛНП после 3-, 6-, 15- и 30-ймин их инкубации с катализаторами окисления сни-зилось на 12, 9, 13 и 13% соответственно. Однако ка-ких либо изменений в содержании эндогенных ли-пофильных антиоксидантов в ЛНП после приемамексидола зарегистрировано не было (табл. 4).

Сравнительная оценка влияния препаратов основ-ной и контрольной групп по исследуемым биохими-ческим параметрам наглядно представлена на рис. 1и рис. 2.

Результаты по сравнительному исследованиювлияния препаратов основной группы (нейрокс) иконтрольной группы (мексидол) на астеническуюсимптоматику пациентов. Астения – психопатоло-гическое состояние, характеризующееся слабостью,повышенной утомляемостью, эмоциональной ла-бильностью, нарушениями сна. Повышенная утом-ляемость – одна из распространенных жалоб у паци-ентов с ДЭ 1–2 ст. Общеизвестно, что астеническиесимптомы мало подвержены спонтанному обратно-му развитию, что, как правило, всегда определяетнеобходимость проведения соответствующей тера-

Таблица 3. Исходный уровень продуктов ПОЛ в ЛНП и их резистентность к окислению (нМ МДА/мг белка ЛНП) у пациентов (n=30) до и послекурса лечения препаратом Мексидол (М±σ)

ПоказателиИсходный уровень

продуктов ПОЛ в ЛНПРезистентность ЛНП к окислению катализатором

3 мин 6 мин 15 мин 30 мин

До исследования 2,1±0,2 5,7±0,4 8,0±0,5 13,5±0,7 22,5±0,9

После исследования 2,0±0,2 5,0±0,3* 7,3±0,4* 11,7±0,6* 19,6±0,8*


Таблица 4. Содержание липофильных эндогенных антиоксидантов в ЛНП у пациентов (n=30) до и после курса лечения препаратом Мексидол(М±σ)

Показателиα-Токоферол, мг/мг белка

ЛНПРетинол, мг/мг белка ЛНП

β-Каротин, мкг/мг белкаЛНП

Ксантины, мкг/мг белкаЛНП

До исследования 1,4±0,1 0,04±0,00 59,1±3,3 377,9±36,9

После исследования 1,4±0,1 0,05±0,00 59,7±3,9 366,4±40,2

Рис. 1. Влияние препаратов Нейрокс и Мексидол на уровеньпродуктов ПОЛ в ЛНП и их резистентность к окислению

Рис. 2. Влияние препаратов Нейрокс и Мексидол наантиоксидантный потенциал и ЛНП

НЕВ

РОЛ

ОГИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

31


пии. Существуют разные подходы к их терапии. Зарубежом распространен подход, подразумевающийиспользование самых разных препаратов – от корти-костероидов до иммуномодуляторов, витаминов иантидепрессантов. В отечественной психофармако-логии наиболее часто используются препаратыгруппы ноотропов, использование психостимулято-ров ограничено из-за рисков, связанных с их исполь-зованием (злоупотребление, синдром отмены) [1].Поэтому наличие у антиоксидантов антиастениче-ского эффекта является весьма важным качеством,так как они лишены нежелательных рисков психо-ропных препаратов и при этом обладают дополни-тельным широким спектром терапевтического дей-ствия (ноотропным, вегетостабилизирующим, анти-гипоксантным и т.д.). В нашем исследовании прово-дилась оценка динамики показателей по пяти суб-шкалам астенического синдрома (шкала MFI-20)

(рис. 3). В 2 исследуемых группах доля пациентов собщей астенией составила 66,7%. Анализ субшкаластении показал близкие показатели распространен-ности астении на начало исследования: так по пока-зателям физической астении (в основной группе –63,3%, в контрольной – 53,9%); сниженной активно-сти (соответственно 60 и 53,3%); сниженной мотива-ции (33,3% в обеих группах); только по показателямпсихической астении больший процент был в основ-ной группе (35,7 против 23,3% в контрольной груп-пе). На конец исследования была отмечена положи-тельная динамика в обеих группах, статистическидостоверные (p<0,05) изменения отмечены по 4 суб-шкалам в основной группе (общая астения, сниже-ние активности, снижение мотивации и психическойастении), а показатели субшкалы физическая асте-ния показали тенденцию к достоверности (p=0,08).Статистически достоверные (p<0,05) изменения в

32

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

ЦН

С

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕЭтилметилгидроксипиридина сукцинат является ингибитором свободно-радикальных процессов, мембранопротектором, обладающим антигипок-сическим, стрессопротективным, ноотропным, противосудорожным ианксиолитическим действием. Механизм действия обусловлен антиокси-дантным и мембранопротекторным свойствами. Подавляет перекисноеокисление липидов, повышает активность супероксиддисмутазы, повы-шает соотношение липид–белок, улучшает структуру и функцию мембра-ны клеток. Модулирует активность мембраносвязанных ферментов, ре-цепторных комплексов, что способствует их связыванию с лигандами, со-хранению структурно-функциональной организации биомембран, транс-порта нейромедиаторов и улучшению синаптической передачи. Повыша-ет концентрацию в головном мозге дофамина. Усиливаеткомпенсаторную активацию аэробного гликолиза и снижает степеньугнетения окислительных процессов в цикле Кребса в условиях гипоксиис увеличением аденозинтрифосфорной кислоты и креатинфосфата, акти-вирует энергосинтезирующую функцию митохондрий. Повышает рези-стентность организма к воздействию различных повреждающих факто-ров при патологических состояниях (шок, гипоксия и ишемия, нарушениямозгового кровообращения, интоксикация этанолом и антипсихотиче-скими лекарственными средствами). Улучшает метаболизм и кровоснаб-жение головного мозга, микроциркуляцию и реологические свойствакрови, уменьшает агрегацию тромбоцитов. Стабилизирует мембраны кле-ток крови (эритроцитов и тромбоцитов), снижая вероятность развитиягемолиза. Обладает гиполипидемическим действием, уменьшает содер-жание общего холестерина и липопротеинов низкой плотности.Нормализует метаболические процессы в ишемизированном миокарде,уменьшает зону некроза, восстанавливает и/или улучшает электриче-

скую активность и сократимость миокарда, а также увеличивает коронар-ный кровоток в зоне ишемии, повышает антиангинальную активностьнитропрепаратов, уменьшает последствия реперфузионного синдромапри острой коронарной недостаточности.Стрессопротекторное действие проявляется в нормализации постстрессо-вого поведения, соматовегетативных нарушений, восстановлении циклов«сон–бодрствование», нарушенных процессов обучения и памяти, сниже-нии дистрофических изменений в различных структурах головного мозга.Обладает выраженным антитоксическим действием при абстинентномсиндроме, устраняет неврологические и нейротоксические проявленияострой алкогольной интоксикации, корректирует поведенческие и когни-тивные нарушения. Под влиянием этилметилгидроксипиридина сукцина-та усиливается действие транквилизирующих, нейролептических, антиде-прессивных, снотворных и противосудорожных средств, что позволяетснизить их дозы и уменьшить побочные эффекты.

ПОКАЗАНИЯОстрые нарушения мозгового кровообращения (в составе комплекснойтерапии); дисциркуляторная энцефалопатия; нейроциркуляторная дис-тония; лёгкие когнитивные расстройства атеросклеротического генеза;тревожные состояния при невротических и неврозоподобных состоя-ниях; абстинентный синдром при алкоголизме с преобладанием неврозо-подобных и вегетативно-сосудистых расстройств; острая интоксикацияантипсихотическими лекарственными средствами.

Разделы: Противопоказания, Способ применения и дозы, Побочные дей-ствия, Передозировка, Взаимодействие, Особые указания – см. в ин-струкции по применению препарата.

НЕЙРОКС (Сотекс Фармфирма, Россия)Этилметилгидроксипиридина сукцинат

Раствор для в/в и в/м введения, 50 мг/мл


Рис.3. Динамика субшкал MFI до и после лечения препаратаминейрокс и мексидол

Рис. 4. Динамика психовегетативных и когнитивныхпоказателей до и после лечения

Нейрокс

Мексидол

Нейрокс

Мексидол


контрольной группе отмечены по 2 субшкалам (об-щая астения, физическая астения) (см. рис. 3).

Результаты по сравнительному исследованиювлияния препаратов основной группы (Нейрокс) иконтрольной группы (Мексидол) на психовегета-тивную симптоматику и когнитивные нарушенияу пациентов. С середины 90-х годов международ-ные эксперты обсуждают концепцию васкулярнойдепрессии. Предполагается, что хроническая ише-мия ГМ приводит к дисфункции стриопалидарных-кортикальных путей и нарушению обмена нейро-трансмиттеров, учавствующих в регуляции настрое-ния. При ДЭ 1 ст. соматические симптомы (общаяслабость, головная боль, утомляемость, головокру-жение, нарушения сна) часто маскируют такие эмо-циональные нарушения как лабильность, раздражи-тельность, нервозность. Отличительной чертой со-судистых эмоционально-аффективных расстройствявляется их сочетание с когнитивными жалобами.Вместе с тем, аффективные расстройства, связанныес ДЭ 1–2 ст., плохо поддаются лечению антидепрес-сантами и другими психотропными препаратами. Влитературе активно обсуждаются тактики сочетан-ного использования психотропной и сосудисто-мета-болической терапии, а также терапии, направленнойна гипоксически-ишемический патогенез хрониче-ской ишемии мозга. В практике невролога частовстречаются психогенные астении, сочетающиеся свегетативной дисфункцией. У подобных пациентовчасто диагностируют психовегетативный синдром(ПВС). Спецификой вегетативной составляющейПВС является то, что актуальные жалобы драмати-зируются пациентом при отсутствии объективныхпризнаков соматического заболевания или заболе-вание не может объяснить всего спектра и интенсив-ности жалоб; активный расспрос позволяет допол-нительно выявить жалобы на нарушения в другихсферах (полисистемность вегетативных рас-стройств); вегетативные жалобы сопряжены с нару-шениями сна, раздражительностью по отношению кпривычным жизненным ситуациям, чувством по-стоянной усталости, нарушением внимания, измене-ниями аппетита, нейроэндокринными расстрой-ствами. Появление и усугубление жалоб связано сдинамикой актуальной психогенной ситуации, а подвлиянием психофармакологических средств про-исходит редукция жалоб. Вместе с тем важно отме-тить, что в классификации важнейших транквили-заторов в рубрике новые анксиолитики, в подгруп-пе мембранные модуляторы ГАМК А-бензодиазепи-нового рецепторного комплекса находятся препара-ты антиоксиданты: мексидол и др. [6].

В нашем исследовании оценка показателей трево-ги (шкала HAМ-Ф) представлена на рис 4 (1 стол-бец). Тревожные расстройства были наиболее широ-ко представленной симптоматикой в обеих иссле-дуемых группах на начало исследования и составля-ли в основной группе – 83,3%, а в контрольной груп-пе – 93,3%. На 15-й день терапии хорошуюпротивотревожную динамику показали: основнаягруппа – тревожная симптоматика отмечена у 66,7%пациентов (снизилась на 16,8% за 15 дней терапии), ав контрольной группе доля пациентов с тревожнойсимптоматикой снизилась до 70% (снизилась на23,3%, p<0,05). Более подробный анализ выраженно-сти тревожных расстройств по развернутой шкалеГамильтона для оценки тревоги (HAМ-Ф) в обеихгруппах показан на рис. 5.

В основной группе наилучшую динамику на ко-нец лечения отметили в подгруппе «симптоматиче-ская тревога» (с 13,3 до 0% на конец исследования и

в подгруппе «выраженная тревога» с 20 до 3,3%; вподгруппе «тревога» с 30% до 16,7%). Хотя статисти-чески достоверная динамика была выявлена тольков категории «выраженная тревога» и «возможнаятревога» (p<0,05), подобная положительная динами-ка, превышающая более 50% от начальной, считает-ся весьма благоприятным показателем в лечениитревожных расстройств. В контрольной группе наи-лучшую динамику на конец лечения отметили так-же в подгруппе «выраженная тревога» – с 16,7 до3,3% и в подгруппе «тревога» – с 43,3% до 20%. Доляпациентов с нормальными показателями к концулечения увеличилась с 6,7 до 30% (p<0,05).

Лечение психовегетативного синдрома (ПВС) врамках тревожных или астенических расстройствдовольно часто вызывает проблемы у невролога.Лечение транквилизаторами или антидепрессан-тантами нередко может усиливать астеническуюсимптоматику за счет их седативного эффекта и ещебыстрее усиливать истощаемость психической дея-тельности [4, 10]. Назначение антидепрессантов приПВС также бывает неоправданным, в связи с суб-дромальностью клинических проявлений. Препара-ты стимулирующего ноотропного действия могутповышать артериальное давление, нарушать сон,усиливать тревогу. Сегодня остается весьма актуаль-ной проблема создания эффективных препаратовдля коррекции ПВС [5]. Оценка динамики вегета-тивной симптоматики на фоне лечения представи-телями группы антиоксидантов (нейрокс и мекси-дол) представлена на рис. 4 (2 столбец – динамикавегетативной симптоматики по оценке пациента; 3столбец – динамика вегетативной симптоматики пооценке врача). Вегетативная симптоматика былапреобладающей в обеих исследуемых группах наначало исследования: так по опросу пациента в ос-новной группе – 96,7% случаев; в контрольной груп-пе – 86,7%. На конец исследования отмечена поло-жительная динамика в обеих группах, но статисти-чески достоверное снижение симптоматики отмече-но только в основной группе – до 53,3% (p<0,001) (см.рис. 4). Согласно оценке вегетативной симптомати-ки, по мнению врача, на начало исследования боль-шая выраженность была в основной группе – 80%; вконтрольной группе – 60%. На конец исследованиятолько в основной группе, по мнению пациента, ве-гетативная симптоматика снизилась на 43,4%, а помнению врача – на 36,7% и была статистически до-стоверной (p<0,001 и p<0,01 соответственно). В конт-рольной группе была также выявлена положитель-ная тенденция к снижению в выраженности вегета-

33

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

Я

Рис. 5. Представленность тревожных расстройств и ихдинамика на фоне лечения

Нейрокс

Мексидол


34

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

ЗАБО

ЛЕВ

АН

ИЯ

ЦН

С

тивной симптоматики: по оценке пациента – на16,7%, по мнению врача-исследователя – на 20%.

Отличительной чертой сосудистых эмоционально-аффективных расстройств является их сочетание скогнитивными жалобами. У препаратов антиокси-дантов имеется широко признанный ноотропныйэффект. Они улучшают процессы обучения и памя-ти – за счет стабилизации мембран, образованиявзаимосвязанных мембранных комплексов нейро-нов, вызывая активацию синаптических процессов иулучшение когнитивных функций, согласно синап-сомембранной организации памяти. Оценка дина-мики когнитивных расстройств представлена нарис. 4 в 4-м столбце (таблицы Шульте) и 5-м столбце(тест Векслера). Проводилась оценка когнитивныхфункций только нейродинамического типа в связи скраткосрочностью исследования – 15 дней. В обеихгруппах были широко представлены подобные на-рушения: так по скорости заполнения таблиц Шуль-те (исследование скорости обработки информации,концентрации внимания) в основной группе на на-чало исследования не укладывались в нужный нор-матив времени 86,7% пациентов, в контрольнойгруппе норматив смогли выполнить в 100%. Оценкана конец исследования: в основной группе отмети-лась положительная динамика (положительнаядельта по времени выполнения теста составила 5,7с), но не была статистически достоверной. В конт-рольной группе динамика не выявлена, хотя такжевыявлена положительная дельта в 4.4 с. Оценка ди-намики выполнения теста Векслера (символьно-цифровое сочетание) – исследование скорости обра-ботки информации, зрительно-моторной координа-ции и избирательного внимания показала: в основ-ной группе не укладывались в требуемый норматив66,7% пациентов. На конец исследования их доля восновной группе составила 43,3%, и хотя просматри-вается положительная динамика (положительнаядельта в 6,9 дополнительных знаков за 1 мин) стати-стической достоверности не получено. В контроль-ной группе динамика показателей составила 73,3 и63,3% соответственно, также просматривается поло-жительная динамика (дельта в 4,2 знака), но стати-стически достоверной динамики не получено. Поло-жительная динамика, выявленная при выполненииданных тестов, позволяет предположить получениестатистически достоверных положительных резуль-татов при более длительном приеме препаратов.

Влияние терапии препаратов на улучшение ис-следуемых показателей, сравнительная оценка. Нарис. 6 отражена сравнительная оценка доли пациен-

тов, у которых улучшились исследуемые показателипосле терапии препаратами нейрокс и мексидол.Так, по астеническим субшкалам отмечается пре-имущество основной группы (по показателям сни-женной активности и психической астении) – полу-чена статистическая достоверность (p<0,05), толькопо субшкале физическая астения отмечено преиму-щество препарата контрольной группы, хотя стати-стически недостоверное. По шкале оценки вегета-тивной симптоматики только в категории – по оцен-ке врача – на конец исследования выявлена стати-стически достоверное преимущество (p<0,05) у па-циентов основной группы.

Оценка эффективности лечения проводилась сиспользованием шкал глобального клиническоговоздействия – улучшение (CGI-I) после лечения пооценкам субъективного мнения врача-исследова-теля и пациента. Оценка субъективного мненияврача-исследователя после лечения распредели-лась следующим образом: очень хорошее улучше-ние: основная группа – 60%, контрольная группа –36,7%; хорошее улучшение: основная группа –26,7%, контрольная группа – 43,3%; минимальныеулучшения: основная группа – 13,3%, контрольнаягруппа – 20%; нет изменений: основная группа –0%, контрольная группа – 0%; минимальное ухуд-шение: основная группа – 0%, контрольная группа– 0% (рис. 7). Оценка по шкале общего впечатленияпациента после окончания лечения: очень хорошееулучшение от начала исследования: основная груп-па – 50%, контрольная группа – 20%; хорошее улуч-шение: основная группа – 36,7%, контрольная груп-па – 53,3%; улучшилось незначительно от началаисследования: основная группа – 13%, контрольнаягруппа – 26,7%; мало изменилось от начала иссле-дования: основная группа – 0%, контрольная груп-па – 0% (см. рис. 7).

Регистрация побочных эффектов: в обеих груп-пах зарегистрировано по 1 случаю незначительныхпобочных эффектов. В основной группе 1 пациент-ка предъявила жалобу на слабо выраженную сонли-вость и несистемное головокружение на начальномэтапе терапии (первые 2 инъекции). В контрольнойгруппе 1 пациентка отметила тошноту и легкое го-ловокружение при введении первых инъекций. Ис-следование закончили все пациенты, из-за нежела-тельных побочных реакций отмены препаратов небыло. Пациенты обеих групп отмечали появлениеболезненных уплотнений в ягодицах к концу тера-пии. Постинъекционных абсцессов зарегистрирова-но не было.

Рис. 7. Оценка эффективности лечения препаратами нейрокс имексидол

Нейрокс

Мексидол

Рис. 6. Сравнительный анализ влияния терапии препаратаминейрокс и мексидол на улучшение исследуемых показателей


35

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

НЕВ

РОЛ

ОГИ

ЯВыводы1. Выявлено положительное влияние препаратов

двух исследуемых групп на окислительный потен-циал ЛНП, а именно – уменьшение предрасполо-женности к окислительным процессам ЛНП in vi-vo под влиянием обоих препаратов. Выявлен до-полнительный эффект препарата основной груп-пы (нейрокс) на антиоксидантный потенциалЛНП, а именно – повышение содержания в ЛНПлипофильных антиоксидантов α-токоферола и β-каротина, что более положительно характеризуетпрепарат основной группы (нейрокс) в отноше-нии антиоксидантных свойств.

2. В основной группе (нейрокс) отмечен более выра-женный противоастенический эффект по 4 суб-шкалам: общей астении, сниженной активности,сниженной мотивации и психической астении (p<0,05).

3. Выявлено положительное влияние препаратовдвух исследуемых групп на тревожную симптома-тику (статистически достоверное в контрольнойгруппе, p<0,05). Детальный анализ по субшкаламтревоги выявил положительную динамику в под-группе «выраженная тревога» (p<0,05) на фонелечения препаратом нейрокс.

4. Выявлено положительное влияние препаратовобеих групп на вегетативную симптоматику. Ста-тистически достоверная динамика отмечена толь-ко в основной группе (нейрокс) как по мнениюврача (p<0,01), так и по оценке симптоматики са-мого пациента (p<0,001).

5. Выявлено незначительное положительное влия-ние препаратов обеих групп на когнитивнуюсимптоматику нейродинамического типа. Подоб-ные результаты с учетом наличия положительнойтенденции к концу лечения можно объяснитькраткосрочностью исследования (15 дней).

6. Сравнительная оценка двух препаратов выявилапреимущества (p<0,05) в основной группе (ней-

рокс) по сравнению с контрольной группой по по-казателям оценки противоастенического эффектаи изменениям вегетативной симптоматики пооценке врача.


1. Аведисова А.С., Ястребов Д.В. Оценка диагностики и терапии

астенических расстройств по результатам анкетирования врачей

общей практики. Журн неврол и психат 2010; 110: 2: 56–60.

2. Антипенко Е.А.,Густов А.В. Антиоксидантная терапия при дис-

циркуляторной энцефалопатии. Журн неврол и психиат. 2010; 110:

7 :53–55.

3. Арцимович Н.Г., Галушина Т.С.Синдром хронической устало-

сти. М.: Научный мир, 2001.

4. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Де-

прессия в неврологической практике. М.: МИА, 2007; 208.

5. Вознесенская Т.Г., Фокина Н.М., Яхно Н.Н. Лечение астениче-

ских расстройств у пациентов с психовегетативным синдромом (ре-

зультаты многоцентрового исследования эффективности и перено-

симости ладастена). Журн неврол и психиат. 2010; 110: 5: 17–26.

6. Воронина Т. А., Середенин С. Б. Перспективы поиска анксио-

литиков. Эксперим. и клин. фармакология. 2002; 65: 5: 4–17.

7. Гусев Е.И.,Скворцова В.И. Ишемия головного мозга. М.: Меди-

цина, 2000.

8. Камчатнов П.Р., Михайлова Н.А., Жданова С.В. Коррекция сво-

боднорадикального окисления у больных с расстройствами мозго-

вого кровообращения. Трудный пациент. 2010; 8: 6–7: 26–30.

9. Путилина М.В. Астенические синдромы при хронической ише-

мии мозга и их коррекция. Cons.Med. 2010; 12: 9: 48–50.

10. Сафарова Т.П. Клинико-фармакологическое обоснование

дифференцированной психофармакотерапии больных с астениче-

ским синдромом: автореф.дис…кан. мед.наук. М.: 1997; 23.

11. Clemens J.A. Cerebral ischemia gene activation,neuronal injury,

and the protective role of antioxidants. Free Radic Biol Med. 2000; 28:

10: 1526–1531.

12. Kontos H.Oxygen Radical in Cerebral ischemia: The2001Willis tu-

re. Stroke. 2001; 32: 2712–2716.

13. Pasker L.L., Prilipco Y., CyistenY.Free radicalisin the brain. Ber-

lin,1992; 120.


36

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ Как предупредить

хронизацию боли в области спины?

О.В.Воробьева

Кафедра нервных болезней ФППОВ ГОУ ВПОПервый МГМУ им. И. М. Сеченова

Пациент, страдающий хронической, трудно объ-яснимой болью часто вызывает у врача чувство беспо-мощности. Это чувство вполне обосновано, посколькусовременные медицинские знания не дают четкогопонимания механизмов хронической боли, и какследствие, отсутствуют стандарты ведения этой кате-гории больных. На сегодняшний день нет даже едино-го определения хронической боли, что в первую оче-редь связано с различными источниками первичногоболевого сигнала и различными механизмами хрони-зации. Существует несколько дефиниций хрониче-ской боли, в основе которых лежит либо временнойфактор (А), либо резистентность к анальгетикам (В).

А:• боль, которая персистирует свыше обычного пе-

риода заживления после острого повреждения;• длительно существующая боль, вызванная хрони-

ческим патологическим процессом, который яв-ляется причиной продолжающейся боли, напри-мер, хронические воспалительные заболевания су-ставов;

• боль, длящаяся месяцы или годы.B:

• персистирующая боль, которая не поддается ру-тинным методам обезболивания;

• неизлечимая боль.Понятно, что хроническая боль практически не не-

сет позитивной направленности, превращаясь из сиг-нального симптома в самостоятельное тяжелое забо-левание. Меняется также клиническая картина: больне контролируется анальгетиками, появляются де-прессивные симптомы, снижается работоспособностьиндивидуума, нарушается сон, чрезвычайно снижа-ется качество жизни. По данным Всемирной органи-зации здравоохранения, к наиболее часто встречаю-щимся региональным болевым синдромам относятсяголовная боль, боль в пояснице и шее, суставная боль.Хронические боли в спине занимают первое место пораспространенности среди региональных болевыхсиндромов в самом трудоспособном возрастном сре-зе (35–45 лет). Традиционно считается, что большин-ство пациентов (около 80%) с острой болью в спинеполностью выздоравливают, и только у 17–20% больначинает персистировать. Однако М.Van Korff и со-авт. (1993), основываясь на данных многочисленныхисследований, указывают на менее благоприятныйпрогноз: до 40% пациентов после острого эпизодапродолжают испытывать боль в поясничной областив течение 6 мес, а 62% отмечают повторные обостре-ния в течение ближайшего года [1]. Затраты на веде-ние пациентов с хронической болью в спине пора-жают, особенно с учетом экономических потерь, свя-занных со снижением или утратой трудоспособно-сти. Приблизительно у 5–7% больных наблюдаетсястойкая утрата трудоспособности из-за боли.

В связи с низкой «откликаемостью» хроническойболи в спине на лечение, основной задачей клини-циста остается предупреждение персистированияболи, т.е. раннее выявление целевых групп пациен-тов, угрожаемых по хронизации боли с целью про-ведения:• более агрессивных терапевтических мероприятий

в острый период боли;• профилактических мероприятий после купирова-

ния болевого эпизода.

Факторы риска развития хронической боли и инвалидизации

Многочисленные проспективные исследованияпозволили с высокой степенью доказательности вы-делить две группы факторов, ассоциированных схроническим персистированием боли в областиспины:• прехронизирующие факторы:– психологические факторы;– социодемографические факторы• хронизирующие факторы:– характеристики ноцицептивного сигнала (интен-сивность, длительность);– неадекватное лечение острой боли.

Психологические факторы. На протяжении по-следних пятидесяти лет ведется активное изучениероли психологических факторов в формированииболевого ощущения. Было показано, что боль яв-ляется не только результатом обработки ноцицеп-тивной информации, поступающей с периферии,но и в значительной степени модулируется цент-ральными механизмами.

Наиболее значимые психосоциальные факторы,увеличивающие риск персистирования мышечно-скелетной боли:• эмоциональный стресс в дебюте заболевания• ожидание, что боль проявление «опасного» забо-

левания и может быть причиной инвалидизации;• избегательное поведение и редукция активной по-

зиции в стратегии преодоления конфликтных си-туаций;

• убежденность, что боль связана с условиями по-вседневного труда (вторичная выгода от болезни);

• депрессия;• тенденция к социальной зависимости.

Стрессовые события, предшествующие появлениюболи – один из сильно действующих факторов в хро-низации боли. Многие исследователи считают, что нестолько собственно боль, сколько ожидание, что больэто проявление опасного недиагностируемого забо-левания, вызывает депрессию. Чувство осознаниясобственного фатального заболевания индивидуу-мом относят к чрезвычайным стрессорам. В реакциина стресс, помимо характеристик стрессорного фак-тора, также играет роль порог стрессодоступностииндивидуума, который зависит от личностных харак-теристик, стратегии преодоления конфликтных си-туаций и социальной поддержки. Через дисбалансмедиаторных систем, вызванный развитием стрес-сорной реакции и сопутствующей депрессией, воз-действует на антиноцицептивные системы, в конеч-ном итоге модифицируя ощущение боли.

Работа нисходящих антиноцицептивных системможет частично изменяться под влиянием различ-ных психопатологических состояний. Например,клиницистам хорошо известна связь между депрес-сией и хронической болью, с нарастанием симпто-мов депрессии в популяции увеличивается пред-ставленность хронических болевых синдромов. Па-раллельные исследования убедительно показали,


что связь между депрессией и болью имеет двусто-роннюю направленность: боль повышает риск раз-вития депрессии, и депрессия может стать перво-причиной боли.

Боль – выраженная отрицательная эмоция, кото-рая может привести к появлению депрессивныхсимптомов. Наличие подтвержденного органиче-ского источника боли не исключает возможностисопутствующих психических расстройств. Напро-тив, люди с органическими соматическими заболе-ваниями чаще страдают психическими расстрой-ствами, чем здоровые лица. Почему патологическаятревога и депрессия усиливают восприятие боли? Воснове депрессивных состояний лежит функцио-нальный дефицит моноаминов (норадреналина исеротонина). Оба нейромедиатора – серотонин и норадреналин играют значительную роль как в мо-дуляции настроения, так и в ощущении боли. Счи-тается, что серотонинергические и норадренергиче-ские проекции спинного мозга модулируют болевыеощущения, являясь важной составляющей антино-цицептивной системы. Нарушения баланса серото-нинергической и норадренергической медиации вголовном мозге могут быть ассоциированы с депрес-сией. Возможно, что нарушения баланса серотони-нергической и норадренергической медиации в го-ловном и спинном мозге могут привести к интер-претации организмом обычных стимулов (физиоло-гических «шумов»), которые подавляются в норме,как дискомфорт или даже боль. Это объясняет, по-чему неопределенные боли так часто беспокоят па-циентов с депрессией. Понятно, что патогенез пси-хогенных болевых синдромов в большой степенитакже обусловлен воздействием на антиноцицеп-тивные системы через депрессию. Восстановлениебаланса между серотонинергической и норадренер-гической медиацией может играть весьма важнуюроль в лечении широкого спектра эмоциональных иболевых симптомов.

Негативные мысли, ожидания, убеждения оказы-вают влияние на настроение и стимулируют так на-зываемое неадаптивное болевое поведение. Основ-ными чертами такого типа поведения является чрез-мерная зависимость от приема анальгетиков, мало-подвижный образ жизни (больной может большуючасть времени проводить в постели), ограничениесоциальных контактов. Медицинская помощь частоиграет ключевую роль в развитии болевого поведе-ния. Врачи нередко рекомендуют пациентам огра-ничить физическую активность, использовать опо-ру при ходьбе, а родственники пациента поощряюти поддерживают такое поведение. Среди больных,пользующихся безусловной поддержкой родных исталкивающихся с гиперопекой, интенсивность бо-ли выше, а болевое поведение встречается чаще,чем в группе, лишенной этой поддержки. Болевоеповедение является не только следствием хрониче-ской боли и инвалидизации, но может появлятьсязначительно раньше, отражая процесс хронизацииболи. Таким образом, эмоциональный статус паци-ента, страдающего от боли, требует непосредствен-ного внимания со стороны врача.

Социодемографические факторы. Хроническаяболь может возникнуть у индивидуумов всех воз-растов, этнических групп, обоих полов. Типичновозникновение первой атаки боли в спине в возрас-те между 30 и 40 годами. Пик заболеваемости мы-шечно-скелетными болями приходится на возраст-ной период 40–50 лет. Но распространенность хро-нической боли в области спины неуклонно увеличи-вается с возрастом.


ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕНПВП, оказывающий анальгезирующее, противовоспалительное и жаро-понижающее действие, обусловленное снижением синтеза простаглан-динов вследствие угнетения системы ЦОГ. После приема внутрь действиепрепарата начинается через 30 мин и длится 4–6 ч.

ФАРМАКОКИНЕТИКАМаксимальная концентрая препарата в сыворотке крови при приемевнутрь достигается в среднем через 30 мин (15–60 мин). Время распре-деления и период полувыведения декскетопрофена составляет 0,35 и1,65 ч соответственно. Метаболизируется преимущественно посредствомсвязывания с глюкуроновой кислотой с последующим выделением поч-ками. Не кумулирует в организме.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮБолевой синдром легкой и средней интенсивности со стороны опорно-двигательного аппарата; дисменорея; зубная боль.

РЕЖИМ ДОЗИРОВАНИЯВ зависимости от интенсивности боли разовая доза препарата состав-ляет 12,5–25 мг каждые 8 ч. Не рекомендуется принимать >75 мг/сут (3таблетки). Дексалгин принимают по необходимости, препарат не пред-назначен для длительного лечения. Терапию пациентов пожилого воз-раста, с легким нарушением функции почек, а также с легкими или сред-нетяжелыми нарушениями функции печени целесообразно начинать снизких доз (суточная доза составляет 50 мг – 2 таблетки). При хорошейпереносимости доза может быть повышена до обычной.

Разделы: Противопоказания, Передозировка, Лекарственное взаимо-действие – см. в инструкции по медицинскому применению препарата.

ДЕКСАЛГИН® 25 (Берлин-Хеми АГ, Германия)Декскетопрофен

Таблетки п.о. 25 мг


Эпидемиологические, клинические и эксперимен-тальные исследования убедительно показывают, чтоболь, в том числе хроническая, существенно чащепоражает женщин, чем мужчин. Среди женщинраспространенность боли остается выше во всех воз-растных срезах по сравнению с мужчинами. Поло-вые гормоны изменяют ответ на болевой стимул,что может, опосредованно приводить к различномувосприятию боли мужчинами и женщинами [1].Психологически женщины могут отличаться по ког-нитивным и эмоциональным процессам, сопровож-дающим боль, иметь отличное от мужчин поведениево время боли. Изучение популяции больных с не-специфическими болями в спине в Германии пока-зало, что 16% мужчин и 22% женщин имеют еже-дневные боли в спине, длящиеся свыше 3 месяцев[2]. Значимость эффекта пола на боль до сих пор недостаточно хорошо охарактеризована, хотя потен-циальная практическая важность вовлечения поло-вого дифференцирования боли не вызывает сомне-ний.

Боль в спине чаще возникает у физически нетре-нированных людей. Особенно неблагоприятнымфактором является значительная физическая на-грузка в конце недели (выходные дни) после гипоки-незии в течение рабочих дней. Лица, занимающиесяумеренной физической активностью регулярно,значительно реже страдают болями в спине.

Хроническая боль реже встречается среди лиц свысоким материальным доходом, по сравнению слицами с низким доходом. Также хроническая больчаще наблюдается у лиц с низким образовательнымцензом. Очень важна профессиональная занятость.Не работающие лица чаще имеют хронические бо-левые синдромы. Может играть роль и тип профес-сиональной занятости. Лица, занимающие высокиепрофессиональные позиции, реже страдают от хро-нической боли. Представленные социодемографи-ческие факторы должны рассматриваться врачомкак маркеры высокого риска хронизации боли вспине.

Медицинские факторы, способствующие пролон-гированию боли в области спины. В основе процессаперсистирования боли лежит нейропластичностьнервной системы. Исследования последних лет поз-волили получить убедительные доказательства о ро-ли собственно ноцицептивного сигнала в пролонги-ровании боли. При генерации первичного сигналаповрежденной структурой нервной системой (ней-

ропатическая боль) практически не наблюдаетсяспонтанной ремиссии, и боль начинает персистиро-вать. В случае генерации первичного сигнала пери-ферическими болевыми рецепторами персистиро-вание боли зависит от длительности действия по-вреждающего фактора. Например, постоянные мы-шечно-скелетные проблемы влекут за собой разви-тие ноцицептивного хронического болевогосиндрома. С точки зрения патофизиологии, продол-жительный и интенсивный болевой сигнал способ-ствует вторичной гипералгезии (феномен «взвинчи-вания) и, как следствие, персистированию боли, чтоможет быть базой хронизации боли.

Кратковременный болевой стимул вызывает не-продолжительное возбуждение ноцицептивныхнейронов в спинном мозге, вследствие взаимодей-ствия возбуждающего медиатора глютамата с АМРА-рецепторами чувствительных нейронов. По-вторная и продолжительная стимуляция болевыхрецепторов приводит к избыточному выделениюглютамата и соединению его с чувствительныминейронами посредством NMDA-рецепторов, в ре-зультате чего возникает длительное возбуждениенейронов, приводящее к снижению болевого порога(вторичная гипералгезия). Роль индукции геннойэкспрессии NMDA-рецепторов после пролонгиро-ванного воспаления в генерации хронической болиподдерживается большинством авторов [3]. Адек-ватное и своевременное обезболивание (подавлениепервичного болевого сигнала) – высоконадежная за-щита от хронизации боли.

Ощущение боли на один и тот же повреждающийстимул, как известно, подвержено чрезвычайноймодификации у различных индивидуумов в основ-ном за счет работы эндогенных систем, подавляю-щих боль. Антиноцицептивные системы представле-ны различными медиаторными трансмиссиями, ве-дущую роль среди которых играют эндогенныеопиоиды, такие как β-эндорфин и динорфин, норадреналин, серотонин. Активация нисходящих(спинальных) антиноцицептивных систем значи-тельно модифицирует не только высвобождениеглютамата из первичных афферентов или интер-нейронов, но также высвобождение ГАМК и глици-на. В дополнение поток ноцицептивной информа-ции о сильной боли в центральные структуры такжезначительно подавляется. Как следствие, сильноеболевое ощущение драматичным образом редуци-руется. Недостаточная активность нисходящих ан-

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

38


тиноцицептивных систем приводит к снижению бо-левого порога, в том числе болевого порога мышц ифасций.

Хроническая боль в спине может формироватьсяна основании вовлечения всех трех патофизиологи-ческих механизмов: ноцицептивного, нейропатиче-ского и психогенного (отражающего сложные ком-поненты психосоциальной дисфункции). Естествен-но удельный вес вовлечения различных типов пато-физиологических механизмов в формирование бо-ли чрезвычайно индивидуален. Комбинированноепроисхождение боли наблюдается особенно у пожи-лых людей.

Этиология хронической боли в спине также ва-риабельна и включает как структурные изменения(патологию межпозвонковых дисков, спондилоли-стез, спинальный стеноз, дегенеративные артриты),так и хроническую мышечную дисфункцию (напря-жение, спазм), связанную с избыточной массой,чрезмерными физическими нагрузками, непра-вильным двигательным стереотипом. Этиологиче-ские факторы в значительно меньшей степени, чемпатогенетические механизмы формирования болиассоциированы с хронизацией боли. Кроме того, бо-лее чем 85% пациентам, испытывающим персисти-рующую боль в спине, невозможно установить кон-кретное заболевание или специфическое наруше-ние структур позвоночного столба.

Поэтому клиницисту с самых ранних этапов веде-ния больного следует тщательно оценивать тип боли,«откликаемость» ее на терапию, предшествующийболевой опыт пациента. Клиницисту крайне важнопонимать, какой тип боли имеет пациент, посколькунейропатическая и ноцицептивная боль требуютразличных терапевтических подходов. В фокусе по-стоянного внимания клинициста должна находитьсяменьшая группа пациентов, у которых боль в спинечастично обусловлена повреждением и/или раздра-жением сенсорных волокон нервного корешка (ней-ропатический компонент боли). Доказательные ис-следования и опыт практических врачей свидетель-ствуют, что радикулопатия является чрезвычайнозначимым фактором хронизации боли в спине.

Наконец, существенный вклад в развитие хрони-ческой боли вносят диагностические ошибки и не-адекватное обезболивание острой боли. Необходи-мо уделить внимание описанию пациентом самогоболевого синдрома, его интенсивности, влиянию наболь анальгетиков. В случае если боль не поддаетсярутинным методам обезболивания, в первую оче-редь необходимо пересмотреть диагноз. Проведен-ное нами проспективное исследование на популя-ции мужчин трудоспособного возраста [4] и анализданных литературы позволили выделить основныемедицинские факторы хронизации боли в областиспины:• более трех болевых эпизодов в анамнезе;• травмы позвоночника в анамнезе;• позднее обращение к врачу и позднее начало обез-

боливания;• радикулопатия;• интенсивная боль, приводящая к нарушению дви-

гательного стереотипа;• ограничение подвижности позвоночника;• длительная иммобилизация (постельный режим) в

острый период;• сохранение «остаточной» боли свыше 4 нед после

купирования острого болевого эпизода.Возможные пути оптимизации ведения пациентов

с острой болью в области спины. Традиционно тера-пия болей в спине предполагает комплексное при-

менение лекарственных средств и методов немеди-каментозного лечения. Основные терапевтическиенаправления в острый период включают избеганиепостельного режима, избегание значительных физи-ческих нагрузок (в т.ч. профессиональных), поддер-жание «посильной» обычной активности [5]. Обыч-ная «посильная» (толерантная) нагрузка более эф-фективна, чем постельный режим, физиотерапия,физические упражнения. Однако для поддержаниядвигательной активности необходимо быстрое и ка-чественное обезболивание пациента. Быстрая акти-визация способствует регрессу симптоматики иуменьшает риск хронизации боли. Следовательно,уже в первые часы лечения следует использоватьмощные, быстродействующие анальгетики. Необхо-димо информировать пациента о благоприятномпрогнозе заболевания и высокой вероятности пол-ного регресса острого болевого эпизода. Пациентдолжен знать, что возвращение к нормальной ак-тивности должно начаться так скоро, как только этовозможно. Ориентиром в наращивании ежедневнойдвигательной активности служит интенсивность бо-левого синдрома. Расширение двигательных воз-можностей пациента не должно усугублять болевойсиндром.

С практической точки зрения целесообразно рас-смотреть стратегии обезболивания в зависимости отпатофизиологии боли и мишеней действия лекарст-венных препаратов. Решение о начале терапии и вы-боре медикаментов в большинстве случаев дикту-ется длительностью боли, тяжестью симптомов истепенью дисфункции, вызванной болью. Оценкаболи весьма субъективна, косвенно об интенсивно-сти боли свидетельствует ограничение активныхдвижений из-за боли и/или грубые нарушения сна(невозможность заснуть из-за боли). Традиционноинициальная терапия при острой боли в спине вклю-чает нестероидные противовоспалительные препа-раты (НПВП) в монотерапии или в комбинации смиорелаксантами или синтетическими опиоидами.НПВП имеют приоритетное значение в лечении но-цицептивной (неспецифической) боли в спине.

При болях высокой интенсивности анальгезияпроводится препаратами, по силе и скорости аналь-гезирующего эффекта сопоставимыми с наркотиче-скими анальгетиками (морфином). Выраженнойанальгезирующей активностью обладают препара-ты, блокирующие ЦОГ-1 и ЦОГ-2, такие как декске-топрофен, кеторолак, кетопрофен. Анальгетиче-ская активность кеторолака превосходит другиеНПВП, но наличие выраженного антиагрегантногоэффекта затрудняет его использование у лиц с отя-гощенным анамнезом. Считается, что наиболее вы-сокой анальгетической активностью после кеторо-лака, обладают производные пропионовой кислоты(флурбипрофен, ибупрофен, кетопрофен, напрок-сен). В свою очередь среди производных пропионо-вой кислоты лидирующее положение по анальгети-ческой активности занимает кетопрофен.

Кетопрофен представляет собой рацемическуюсмесь двух стереоизомеров. Активным в отношениианальгетического эффекта является только один изних, в то время как другой обладает слабо выражен-ными основными эффектами, но значительно повы-шает частоту развития побочных эффектов. Былоустановлено, что только S(+)-изомер (правовращаю-щий) ингибирует ЦОГ. Для обеспечения высокой те-рапевтической эффективности и безопасности израцемической смеси был выделен S(+)-изомер –декскетопрофен, который в виде водорастворимойсоли (трометамоловой) является действующим ве-

НЕВ

РОЛ

ОГИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

39


ществом препарата Дексалгин®. Результаты иссле-дований свидетельствуют, что декскетопрофенатрометамол по анальгетической эффективности со-поставим с опиоидным анальгетиком трамадолом.Максимальная концентрация в плазме крови приприеме таблетированной формы препарата Дексал-гин® 25 достигается быстрее, чем кетопрофена, и со-ставляет в среднем 30 мин. Наличие только активно-го изомера, короткий период полувыведения и бы-страя элиминация снижают риск развития серьез-ных побочных явлений. Сходные после однократно-го и повторного введения фармакокинетическиепараметры свидетельствуют об отсутствии кумуля-ции препарата, что также обеспечивает его высокуюбезопасность. Кроме того, наличие инъекционнойформы препарата Дексалгин® (содержащей 50 мгдекскетопрофена в 2 мл) позволяет проводить обез-боливание при высокой интенсивности болевогосиндрома, например в острую фазу радикулопатии.В такой клинической ситуации допускается дву-кратное обезболивание в течение суток, но при не-обходимости возможно повторное введение препа-рата с 6-часовым интервалом. Суточная доза состав-ляет 150 мг. Не рекомендуется использовать инъек-ционную форму более двух суток. Через сутки илидвое следует перейти на его таблетированную фор-му – Дексалгин® 25.

Мышечно-скелетная боль низкой или средней ин-тенсивности, как правило, купируется НПВП в тече-ние 2 нед. В случае такой боли (шесть и менее бал-лов по визуальной шкале) НПВП рассматриваютсякак обезболивающие препараты первой линии. Притяжелой мышечно-скелетной боли рекомендуетсяиспользовать комбинированную терапию, вклю-чающую инъекционные формы НПВП. Комбини-рованная терапия также показана при болевых син-дромах сложного генеза, возникающих под воздей-ствием нескольких причин.

Применение НПВП в острый период радикулопа-тии совершенно оправдано, поскольку радикулопа-тию всегда сопровождает вторичное вовлечениемышц. Кроме того, в острый период радикулопатииглавным повреждающим фактором выступают вос-палительные изменения в компримированном ко-решке и спинномозговом ганглии, связанные с выде-лением биологически активных веществ, в том чис-ле простогландина Е2 из поврежденного диска, ииммунные реакции, инициированные контактомдвух чужеродных тканей (диск и периневрий). Вос-палительные реакции делают нервное волокно чув-ствительным к давлению. Фармакотерапия радику-лопатии включает: обезболивание с учетом нейро-патического компонента, нейропротекцию для «за-щиты» поврежденных аксонов и ингибиторныхвставочных нейронов, терапию коморбидных син-дромов.

Учитывая нейропатический компонент боли прирадикулопатии, как дополнительное средство лече-ния могут рассматриваться антиконвульсанты (кар-

бамазепин, габапентин, топирамат). Практическистандартной стала комбинация нестероидных про-тивовосполительных препаратов и миорелаксантовпри лечении миофасциального болевого синдрома(МФС), позволяющая уменьшить сроки лечения.Кроме того, одновременное применение миорелак-сантов и нестероидных противовосполительныхпрепаратов позволяет снизить дозу последних и,следовательно, их побочные эффекты. Миорелак-санты частично воздействуют на нейропатическийкомпонент боли, частично проявляют эффект черезкупирование сопутствующего мышечного спазма.Альтернативными препаратами, особенно в острыйпериод радикулопатии, являются синтетическиеопиоиды или местные анестетики (пластины с лидо-каином) [6].

При сохранении боли свыше 4–6 нед полезно ванальгетическую терапию добавлять антидепрес-санты. Патогенетически наиболее оправдано ис-пользовать для лечения болевых симптомов антиде-прессанты, воздействующие на обе нейромедиатор-ные системы (серотонинергическую и норадренер-гическую). Действительно трициклические антиде-прессанты (ТЦА), блокирующие обратный захватсеротонина и норадреналина, обладают некоторы-ми потенциальными возможностями по сравнениюс селективными антидепрессантами. ТЦА успешнеевоздействуют на болевые симптомы и приводят кболее полноценной ремиссии депрессии. Новыйкласс антидепрессантов – антидепрессанты двойно-го действия, блокирующие обратный захват серото-нина и норадреналина, обладают высокой аналгети-ческой эффективностью и более благоприятнымспектром побочных эффектов по сравнению с ТЦА.

При хронической боли в спине (сохраняется свы-ше 8–12 нед) позитивный эффект могут оказать не-лекарственные методы терапии. Эффективность вотношении хронической боли показали следующиеметоды: акупунктура, массаж, йога, мануальная те-рапия, психотерапия. При выборе конкретного ме-тода немедикаментозного лечения, следует учиты-вать индивидуальные предпочтения пациентов.


1. Meana M. The meeting of pain and depression: comorbidity in wo-

men. Can J Psychiatry 1998; 43: (9): 893–899.

2. Unruh A.M. Gender variation in clinic pain experience. Pain. 1996;

65: 123–126.

3. Pace M.C., Mazzariello L., Passavanti M.B. et al. Neurobiology of

pain. J Cell Physiol. 2006; 209 (1): 8–12.

4. Воробьева О.В., Вауличева А.Л. Хронизация боли в спине у

мужчин трудоспособного возраста. Врач. 2010; 9: 47–50.

5. Breivic H., Collett B., Ventafridda V. et al. Survey of chronic pain in

Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. Eur J Pain.

2006; 10: 287–333.

6. Trescot A.M., Helm S., Hansen H. et al. Opioids in the management

of chronic non-cancer pain: an update of American Society of the Inter-

ventional Pain Physicians' (ASIPP) Guidelines. Pain Physician. 2008

Mar; 11 (2): Suppl: S5–S62.

КУП

ИРО

ВА

НИ

Е БО

ЛИ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

40


ПЛАН ПРОВЕДЕНИЯ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИХ КОНФЕРЕНЦИЙНА 2011 ГОД

4–5 апреляЗдание Правительства Москвы

IX Научно-практическая конференция «Внутрибольничные инфекции в стационарахразличного профиля, профилактика, лечениеосложнений»

12–13 маяЗдание Правительства Москвы

IV Научно-практическая конференция«Современные технологии и методы диагностикиразличных групп заболеваний, лабораторныйанализ»


IV Конгресс московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическаяпомощь»


IX Научно-практическая конференция«Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»

29–30 июняЗдание Правительства Москвы

IX Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии»

20–26 июняКитай

Посещение международной выставки ингредиентов,компонентов, полуфабрикатов и вспомогательныхпродуктов для фармацевтической промышленности«CPhI China 2011»

6–7 октябряЗдание Правительства Москвы

IX Научно-практическая конференция«Инфекционные болезни и антимикробныесредства»

24–29 октябряГермания

Посещение международной выставки ингредиентов,компонентов, полуфабрикатов и вспомогательныхпродуктов для фармацевтической промышленности«CPhI Worldwide»

3–4 ноябряЗдание Правительства Москвы

V Научно-практическая конференция «Современнаягематология. Проблемы и решения»

23–24 ноябряЗдание Правительства Москвы

V Научно-практическая конференция«Эндокринологические аспекты в педиатрии»

15–16 декабряЗдание Правительства Москвы

X Московская Ассамблея «Здоровье столицы»

январь 2012 г.Австрия

«Традиции и новые направления Европейскойфармацевтической отрасли. Рождественский Балфармацевтов в Вене»

январь 2012 г.Австрия «Бал врачей в Вене»

Дополнительная информация125047, Москва, ул. Фадеева, д. 7, корп. 2Тел./факс: (495) 797-62-92 (многоканальный)E-mail: [email protected], www.infomedfarmdialog.ru


Бемипарин –низкомолекулярный

гепарин второгопоколения в лечении и

профилактике венозныхтромбоэмболий

Е.М.Шулутко

ФГБУ Гематологический научный центр МЗСР,Москва

Применение гепаринов в клинической практикеимеет 72-летнюю историю. Первая публикация обиспользовании гепарина относится к 1938 году [1],поэтому опыт применения препаратов этой группычрезвычайно велик. Показания к использованию ге-паринов многообразны [2]:• лечение острого коронарного синдрома;• предупреждение и лечение тромбоэмболических

осложнений трансмурального инфаркта миокар-да;

• профилактика тромбоза глубоких вен (ТГВ) итромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) послехирургических вмешательств, при длительной им-мобилизации или наличии нескольких факторовриска;

• лечение ТГВ, ТЭЛА, острых артериальных тром-бозов;

• предупреждение и лечение острых тромбозов убольных в состоянии шока (негеморрагического);

• предупреждение реокклюзии после ангиопласти-ки;

• предупреждение реокклюзии при проведениитромболитической терапии;

• предупреждение тромбозов и тромбоэмболий припротезировании клапанов сердца;

• профилактика тромбозов во время беременности;• лечение синдрома ДВС (I, начало II и IV стадии);• предупреждения свертывания крови при проведе-нии гемодиализа и гемофильтрации.

Применение гепаринов (как НФГ, так и НМГ)включено в отраслевой стандарт «Протокол ведениябольных. Профилактика тромбоэмболии легочнойартерии при хирургических и иных инвазивных вме-шательствах», а также в регулярно обновляемые ре-комендации по диагностике и лечению тромбоэмбо-лических осложнений, публикуемые отечественны-ми и зарубежными медицинскими обществами [3–6].

Нефракционированный гепарин (НФГ) – гетеро-генная смесь полисахаридов со средней молекуляр-ной массой 15 000 дальтон. Гепарин связывается с ан-титромбином III (АТIII), образуя комплекс, которыйинактивирует активированные факторы IIа, IХа, Ха,XIa и ХIIа. Из них фактор Xа и фактор IIа (тромбин)наиболее чувствительны к ингибированию. НФГ –мощный антикоагулянт с узким терапевтическим ок-ном, коротким периодом полувыведения (T1/2) и низ-кой биодоступностью после подкожного введения.Фракционирование НФГ посредством химической

или ферментативной деполимеризации позволяетполучать фракции с более короткой длиной полиса-харидных цепей и, соответственно, более низкой мо-лекулярной массой. Таким путем был создан новыйкласс антикоагулянтов – низкомолекулярные гепари-ны (НМГ). История их клинического применения на-считывает почти 20 лет. Различные НМГ имеют сред-нюю молекулярную массу в диапазоне от 4000 до7000 дальтон и различаются диапазоном распределе-ния полисахаридных цепочек вокруг средней ве-личины. Фракции ниже критической длины (молеку-лярная масса <5400 дальтон) проявляют антагонизмпо отношению к активированному фактору сверты-вания крови Xа (анти-Xa активность). Фракции вышекритической длины проявляют антагонизм как в от-ношении Ха (анти-Xa), так и в отношении IIа (анти-IIа) активированных факторов, как это имеет место уНФГ. Фракции с молекулярной массой ниже крити-ческой имеют значительно более продолжительныйпериод полувыведения и большую биодоступностьпосле подкожного введения, чем фракции с молеку-лярной массой выше критической. НМГ сохраняютанти-Ха активность, но имеют менее выраженнуюспособность инактивировать фактор IIа, чем НФГ из-за низкого содержания фракций, превышающихкритическую молекулярную массу. Соотношение ан-ти-Ха:анти-IIа активности для НФГ около 1:1, а длястандартных НМГ оно обычно располагается в ин-тервале между 2:1–5:1. Еще более высокое соотноше-ние может сопровождаться более выраженной анти-тромботической эффективностью и, следовательно,потенциальным клиническим преимуществом.

НФГ и НМГ – антикоагулянты выбора для лече-ния и профилактики венозных тромбоэмболий(ВТЭ) [7], болезней, которые включают ТГВ и ТЭЛА,когда необходим быстрый антитромботический эф-фект. Основываясь на результатах метаанализовможно заключить, что НМГ столь же эффективны ибезопасны как НФГ для предотвращения ВТЭ у па-циентов умеренного риска в общей хирургии [8, 9] иболее эффективны, чем НФГ для предотвращенияВТЭ у больных высокого риска в ортопедическойхирургии [8, 10]. Лечение НМГ пациентов с острымиВТЭ может приводить к уменьшению частоты реци-дивов [11] и снижению смертности [12].

В сравнении с НФГ, НМГ имеют ряд преимуществ:• более высокую биодоступность;• более продолжительный период полувыведения

после подкожной инъекции;• удобство дозирования из-за более широкого тера-

певтического диапазона и прогнозируемого отве-та;

• отсутствие необходимости рутинного лаборатор-ного контроля действия антикоагулянта;

• однократное ежедневное подкожное введение;• возможность амбулаторного применения.

Несмотря на появление в последние годы новыхгрупп антикоагулянтов (синтетические пентасаха-риды, прямые ингибиторы тромбина и др.), гепари-ны остаются лидирующими в схемах профилактикии лечения сосудистых заболеваний у разных катего-рий больных. С этих позиций представляет интереспрепарат второго поколения из группы НМГ – бе-мипарин натрия (Цибор®).

ФармакологияБемипарин натрий получен путем щелочной де-

полимеризации НФГ (коммерческого гепарина нат-рия из слизистой кишечника свиньи). Он являетсяпредставителем второго поколения НМГ со среднеймолекулярной массой 3600 дальтон и узким диапа-

ЛЕЧ

ЕНИ

Е И

ПРО

ФИ

ЛА

КТИ

КА Т

РОМ

БОЭМ

БОЛ

ИЧ

ЕСКИ

Х О

СЛО

ЖН

ЕНИ

ЙТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

42


зоном распределения цепей [13]. Более 80% цепейимеют молекулярную массу менее 6000 дальтон.Антикоагулянтный эффект бемипарина зависит отанти-Ха активности, но может модулироваться дру-гими эффектами, например освобождением инги-битора пути тканевого фактора из эндотелиальныхклеток [7, 14]. Бемипарин связывается с макрофага-ми и белками опухолевых клеток в меньшей степе-ни, чем другие НМГ или НФГ [15, 16], что, вероятно,предотвращает снижение антикоагулянтного по-тенциала и обеспечивает более предсказуемый до-зозависимый эффект. В исследовании in vitro пока-зано подавление опухолевого ангиогенеза под дей-ствием бемипарина [17].

Каждый НМГ отличается от других средней моле-кулярной массой, распределением цепей и соотно-шением анти-Ха : анти-IIа активности, что обуслов-лено различиями методов производства. Соотноше-ние анти-Ха:анти-IIа активности у бемипарина 8 : 1[18], выше, чем у дальтепарина, эноксапарина, и на-дропарина (таблица). Дозы бемипарина выражаютв Международных единицах (МЕ) анти-Ха активно-сти. Фармакокинетика бемипарина после подкож-ного введения зависит от доз [19, 20]. Максималь-ный плазменный анти-Ха эффект профилактиче-ских доз 2500 и 3500 МЕ наступает через 2–3 часапосле подкожного введения, достигая пика активно-сти при 0,34 и 0,45 МЕ/мл соответственно [19, 21].Анти-IIа активность при этих дозах не обнаружива-ется. Максимальный плазменный анти-Ха эффектпри лечебных дозах 5000, 7500, 10 000 и 12 500 МЕ(60, 90, 120 и 150 мг) наступает через 3–4 ч после под-кожного введения, достигая пика активности при0,54, 1,22, 1,42, 2,03 МЕ/мл [20]. Максимальная плаз-менная анти-IIа активность 0,01 МЕ/мл обнаруженапри дозах 7500, 10 000 и 12 500 МЕ. При исследова-нии у здоровых добровольцев бемипарин в дозе3500 МЕ проявляет более значимую анти-Ха актив-ность, чем эноксапарин в дозе 4000 МЕ [21]. В тести-рованной дозе анти-IIа активность бемипарина невыявляется.

Ингибитор пути тканевого фактора (ИПТФ) –это натуральный антикоагулянт, синтезируемыйэндотелиальными клетками, который обеспечива-ет антитромботический потенциал сосудистого эн-дотелия. Низкий ИПТФ значительно увеличиваетриск ТГВ у больных с мутацией фактора Лейден V.Напротив, высокий уровень ИПТФ наблюдается вответ на терапию НМГ [22]. Однако остаются раз-ночтения в том, зависит ли действие на ИПТФ отантитромботического действия гепаринов. Беми-парин оказался более эффективным, чем НФГ илидальтепарин в модулировании in vitro экспрессии,реализации и активности ИПТФ [23]. Бемипаринвызывает 3–5-кратное увеличение свободногоИПТФ у добровольцев [24]. Влияние на ИПТФ вы-является на 2 ч раньше, чем анти-Ха эффект, и обаэффекта сохраняются в течение 8 ч, что приводитк выраженному антикоагулянтному синергизму. Упациентов, получающих бемипарин, выявляетсязначительно более высокий уровень ИПТФ, чем упациентов, получающих НФГ [13]. Бемипарин сни-жает генную экспрессию ингибитора активатораплазминогена-1 in vitro [25], что позволяет предпо-лагать фибринолитические возможности этогопрепарата. Повышение доз бемипарина от 0,5 до 5МЕ/мл сопровождается тенденцией к снижениюагрегации эритроцитов in vitro [26], что может бытьполезным в лечении больных с повышенной агре-гацией эритроцитов, например, пациентов с забо-леваниями сердца.


Каждый НМГ характеризуется специфическимантитромботическим и геморрагическим профи-лем. Бемипарин вызывает дозозависимое увеличе-ние кровопотери на модели желудочного крово-течения у крыс после внутривенного введения в до-зах 2, 4 и 8 мг/кг. Эти дозы выше, чем используемыедля достижения антитромботического эффектапрепарата. Бемипарин увеличивает кровопотерю вменьшей степени, чем эноксапарин в той же дозе[27]. Бемипарин проявляет минимальную анти-IIаактивность в дозах более 5000 МЕ и не удлиняетзначительно коагуляционные тесты, такие какАЧТВ, ТВ и ПВ у здоровых добровольцев. Эти ре-зультаты подтверждены и у больных [13, 28].

Как и у других НМГ, анти-Ха активность бемипа-рина частично нейтрализуется протаминсульфатом.У 12 здоровых добровольцев протаминсульфат сни-жал анти-Ха активность подкожно введенного беми-парина на 30% через 4 ч после введения протамин-сульфата в дозе 1,4 мг на каждые 100 МЕ анти-Ха[29]. Не было отмечено удлинения ТВ или временикровотечения в этой дозе.

Бемипарин натрия быстро всасывается после под-кожной инъекции. Биодоступность приближается к96% [19]. Максимальная плазменная концентрация,оцениваемая по анти-Ха активности, достигается че-рез 2–4 ч после подкожной инъекции бемипарина.Низкий объем распределения – 5,1 л после внутри-венного введения [19] свидетельствует о том, что бе-мипарин распределяется только в пределах сосуди-стого русла.

Бемипарин в дозах, используемых в клиническойпрактике: от 2500 до 12 500 МЕ, имеет период полу-выведения около 5,2–5,4 ч [19, 20], что значительнопревышает соответствующие показатели дальтепа-рина, эноксапарина и надропарина [30, 31]. Анти-Хаактивность определяется в течение 12 ч после про-филактических доз [19, 21] и в течение более чем 18

часов после лечебных доз [20] бемипарина, введен-ного подкожно. Длительность периода полувыведе-ния и анти-Ха активности позволяет использоватьбемипарин в виде однократной ежедневной под-кожной инъекции.

У хирургических больных старших возрастныхгрупп кумулятивный эффект бемипарина отсут-ствует [13, 28], а плазменный уровень анти-Ха актив-ности такой же, как у здоровых добровольцев[19–21]. У пожилых больных с сердечной недоста-точностью профилактическая доза 3500 МЕ/сут втечение 4–10 дней вызывает подавление маркеровгиперкоагуляции со значительным снижением об-разования тромбина [32]. Бемипарин снижает плаз-менный уровень D-димеров, тромбин-АТ комплек-сов, фрагментов протромбина 1 и 2, а также факто-ра VIIа. В то же время, уровень протеина С, инакти-вирующего фактор Vа и фактор VIIIа, существенноповышается. Нет данных об использовании бемипа-рина у беременных женщин и у детей. Также как идля других НМГ, целесообразно контролироватьстепень анти-Ха активности у пациентов с тяжелыможирением, почечной недостаточностью [7] и мас-сой менее 50 кг [14].

Профилактическая и терапевтическаяэффективность

Эффективность бемипарина для профилактикиВТЭ в абдоминальной хирургии изучена в двойномслепом исследовании у 166 рандомизированныхбольных в сравнении с НФГ [28]. Введение препара-тов начинали через 2 ч после окончания операции ипродолжали в течение 7 дней: бемипарин в дозе 2500МЕ 1 раз в сутки подкожно, НФГ – 5000 МЕ 2 раза всутки подкожно. Оба варианта профилактики оказа-лись одинаково эффективны: случаев ТГВ (при ульт-развуковом контроле), ТЭЛА или смерти больных небыло. Частота геморрагических осложнений в груп-

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕФармакодинамика. Бемипарин натрия является антикоагулянтом пря-мого действия и относится к группе низкомолекулярных гепаринов. Сни-жение свертываемости крови под влиянием бемипарина натрия связанос тем. что он усиливает угнетающее действие антитромбина III на рядфакторов свертывания крови (Ха и в меньшей степени на На).Фармакокинетика. Абсорбция и элиминация препарата описываютсялинейной кинетикой 1-го порядка. Абсорбция: после подкожного введе-ния бемипарин натрия быстро всасывается, биодоступность составляет96%. Максимальная антифактор-Ха активность в плазме крови при вве-дении препарата в профилактических дозах – 2500 ME и 3500 ME - до-стигается через 2–3 ч с пиками активности порядка 0,34±0,08 и 0,45±0,07ME антифактор-Ха/мл соответственно. Антифактор-На активность привведении препарата в вышеуказанных дозах не обнаруживается. Макси-мальная антифактор-Ха активность в плазме крови при введении препа-рата в терапевтических дозах – 5000, 7500, 10 000 и 12 500 ME – дости-гается через 3–4 ч с пиками активности порядка 0,54±0,06, 1,22±0,27,1,42±0,19 и 2,03±0,25 ME антифактор-Ха/мл соответственно. Антифак-тор-На активность порядка 0,01 МЕ/мл была обнаружена при введениипрепарата в следующих дозах: 7500, 10 000 и 12 500 ME. Элиминация:

при введении бемипарина натрия в дозе 2500–12 500 ME период полу-выведения составляет около 5–6 ч, поэтом препарат назначают 1 раз всутки. В настоящее время данных, описывающих способность бемипари-на натрия связываться с белками плазмы, его метаболизм и выведение учеловека, не имеется.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ• профилактика тромбоэмболии у пациентов при общехирургических

вмешательствах и ортопедических операциях;• профилактика тромбоэмболии у пациентов с высоким или умеренным

риском тромбообразования (без хирургического вмешательства);• вторичная профилактика рецидивов венозной тромбоэмболии у паци-

ентов с тромбозом глубоких вен и преходящими факторами риска;• профилактика свертывания крови в системе экстракорпорального кро-

вообращения при проведении гемодиализа.

Разделы: Режим дозирования, Противопоказания, Особые указания, Пе-редозировка, Лекарственное взаимодействие – см. в инструкции по ме-дицинскому применению препарата.

ЦИБОР®Бемипарин натрий

Раствор для подкожного введения 2500 МЕ, 3500 МЕ


Сравнительные характеристики НМГ

НМГ Метод деполимеризации Средняя ММ, дальтонСоотношение

анти-Ха:анти-IIаВремя полувыведения, ч Ссылка

Бемипарин Щелочной 3600 8,0 5,2-5,4 [16–19]

Дальтепарин Азотистокислотный 6000 1,9-3,2 2,3-2,8 [37, 38]

Эноксапарин Щелочной 4500 3,3-5,3 4,0-4,4 [37, 38]

Надропарин Азотистокислотный 4300 2,5-4,0 3,7 [37]

ЛЕЧ

ЕНИ

Е И

ПРО

ФИ

ЛА

КТИ

КА Т

РОМ

БОЭМ

БОЛ

ИЧ

ЕСКИ

Х О

СЛО

ЖН

ЕНИ

ЙТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

44


пе бемипарина была значительно ниже, чем в груп-пе НФГ: гематома в зоне операции – у 5 и 15% боль-ных соответственно; тяжелые кровотечения – у 6,1%больных группы НФГ и отсутствовали в группе бе-мипарина. У одного больного на 7-й день лечения бе-мипарином выявлена тромбоцитопения средней сте-пени тяжести (199×109/л) без признаков тромбозовили геморрагий. Послеоперационная анти-Ха актив-ность была значительно выше в группе бемипарина,чем в группе НФГ (0,26 и 0,06 МЕ/мл соответствен-но; p<0,001). Разница в других биологических пара-метрах не зарегистрирована.

Изучению эффективности бемипарина для про-филактики ВТЭ у пациентов высокого риска послебольших ортопедических операций посвящено не-сколько исследований. Рандомизированное про-спективное двойное слепое клиническое исследова-ние проведено для сравнения эффективности и без-опасности бемипарина и НФГ у больных при опера-циях тотального эндопротезирования тазобедренно-го сустава [13]. В исследование включены 289больных, получавших бемипарин в дозе 3500 МЕ 1раз в сутки и инъекцию плацебо (группа бемипари-на) или НФГ 5000 МЕ 2 раза в день (группа НФГ) сначалом введения за 2 ч до операции. Группы иден-тичны по риску ВТЭ и риску кровотечений. Оконча-тельная эффективность определялась по частотеТГВ по данным ультразвукового контроля на 12±4день или симптомной ТЭЛА, подтвержденной вен-тилляционно-перфузионным сканированием лег-ких. Послеоперационный период осложнился ВТЭ у34 больных: 9 (7,2%) в группе бемипарина и 25(18,7%) в группе гепарина. Не было разницы в ча-стоте кровотечений и гематом в ране. Не потребова-лось повторных операций для остановки кровотече-ния. Один больной в группе бемипарина умер послеоперации от желудочного кровотечения. Ни один из72 больных, которым выполнена эпидуральная ане-стезия, не имел неврологических осложнений.Сравнение коагуляционных параметров междугруппами показало значительно более высокую ан-ти-Ха активность (0,3 против 0,1 МЕ/мл) и более вы-сокий уровень ИПТФ (198 против 176%) в группе бе-мипарина.

Проспективное открытое многоцентровое иссле-дование у 1009 больных с тотальным эндопротези-рованием тазобедренного или коленного сустава по-казало, что профилактическое введение бемипари-на продолжительностью 5–6 нед в дозе 3500 МЕ/сутподкожно можно начинать через 6 ч после опера-ции с хорошим уровнем безопасности и без потериэффективности [33]. Регионарная анестезия исполь-зована у 937 больных (92,8%) без осложнений. Прибилатеральной флебографии ТГВ был выявлен у0,3% больных, случаев смертельной ТЭЛА не было.Серьезные кровотечения возникли в 1,4% случаев,умеренная тромбоцитопения – в 0,6% случаев, тром-боцитопения II типа не отмечена.

Многоцентровое рандомизированное двойноеслепое исследование проведено с целью сравненияэффективности и безопасности бемипарина и энок-сапарина для профилактики ВТЭ при эндопротези-ровании коленного сустава у 381 пациента [34]. Обапрепарата вводили подкожно 1 раз в сутки: бемипа-рин в дозе 3500 МЕ с началом введения через 6 часовпосле операции; эноксапарин в дозе 4000 МЕ (40 мг)с началом введения за 12 ч до операции. ЧастотаВТЭ была 32,1 и 36,9% соответственно. Частота про-ксимального глубокого венозного тромбоза была 1,8против 4,2% у бемипарина и эноксипарина соответ-ственно. Частота ТЭЛА также была ниже в группе

бемипарина (0 против 1,2%). Интересно, что име-лась тенденция к преимуществам бемипарина надэноксипарином в частоте симптомного ВТЭ (1,2 про-тив 4,2%). Тяжелые геморрагические осложнениябыли одинаковы (1,6%) в обеих группах; отмеченатенденция к меньшему числу гематом в областиоперации и осложнений в местах инъекций в группебемипарина. Смертей в исследовании не было. Та-ким образом, бемипарин при первом введении че-рез 6 часов после операции также эффективен ибезопасен для профилактики ВТЭ, как эноксапаринпри первоначальном введении за 12 ч до операции.Очевидно, что послеоперационное введение НМГминимизирует риск возникновения спинальных ге-матом при проведении спинальной и эпидуральнойанестезии, что совпадает с рекомендациями по сни-жению риска этих осложнений [35]. Начало профи-лактики после операции позволяет госпитализиро-вать больного в день операции, а не накануне, чтолучше для больного и снижает стоимость пребыва-ния в стационаре.

Проспективное исследование эффективности раз-личных доз бемипарина (3500 МЕ и 5000 МЕ/сут)проведено при ортопедических операциях у 750 па-циентов, страдающих ожирением [36]. Не выявленоразличий в частоте ВТЭ и осложнений при исполь-зовании обеих доз.

В многоцентровом исследовании оценивалась эф-фективность и безопасность бемипарина в дозах3500 МЕ (63%) и 2500 МЕ (37%) для профилактикиВТЭ у 507 пациентов старше 65 лет с терапевтиче-скими и неврологическими заболеваниями, требую-щими постельного режима не менее 4 сут. Основныепричины иммобилизации: сердечная недостаточ-ность (30,4%), острые инфекционные заболевания(29,8%), острая дыхательная недостаточность(19,9%), заболевания суставов (15,4%), острая цереб-ральная патология (14,4%). Средняя продолжитель-ность профилактического введения бемипарина –33 дня. Частота ВТЭ 0,6% (три случая дистальногоТГВ, выявленных допплерографией), случаев ТЭЛАне отмечено. Осложнения: два случая (0,4%) тяже-лых кровотечений, восемь (1,6%) незначительныхкровотечений, семь (1,4%) эпизодов умереннойтромбоцитопении. Случаев значительной или глу-бокой тромбоцитопении не зарегистрировано. У 24(4,7%) пациентов отмечены умеренные или легкиегематомы в области инъекций. Умер 21 больной(4,1%) от причин, не связанных с лечением бемипа-рином. Таким образом, бемипарин эффективен ибезопасен при 4–5-недельной профилактике ВТЭ упожилых больных [37].

При хирургических вмешательствах у онкологи-ческих больных профилактика ВТЭ бемипарином вдозе 3500 МЕ оказалась более эффективной и не ме-нее безопасной, чем при использовании дозы 2500МЕ [38]. Увеличение продолжительности введениябемипарина до 28 дней по сравнению со стандарт-ной восьмидневной профилактикой значительноснижало число тяжелых ВТЭ (относительное сниже-ние риска 82,4%) у больных, перенесших абдоми-нальные операции по поводу рака [39].

Изучение эффективности, безопасности и эконо-мической целесообразности использования бемипа-рина для лечения и вторичной профилактики ВТЭпроведено в нескольких исследованиях [40–44].

В многоцентровом клиническом исследовании сослепленным учетом результатов сравнивались дварежима использования бемипарина со стандартны-ми режимами гепарина и антагонистов витамина К(АВК) в остром периоде и при длительном лечении

ХИРУ

РГИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

45


тромбоза глубоких вен [40]. Пациенты с острымсимптомным ТГВ рандомизированы на три группыпо 126 пациентов в каждой. Начальный этап лече-ния проводился: НФГ в дозе 5000 МЕ внутривенноболюсно с последующей инфузией 30 000–40 000 вдень при ежедневном определении АЧТВ (1,5–2,5нормы) в течение 1 нед (группа А); бемипарином 115МЕ/кг/сут подкожно в течение 1 нед (группа В); ибемипарином 115 МЕ/кг/сут подкожно в течение 10дней (группа С). Пациенты групп А и В получаливарфарин внутрь с третьего дня в дозе 10 мг/сут втечение первых трех дней с последующей коррек-цией дозы до стабилизации показателя междуна-родного нормализованного отношения (МНО) в ин-тервале от 2,0 до 3,0 в течение 12 нед. Больные груп-пы С продолжали лечение бемипарином с 11-го днядо 12 нед в дозе 3500 МЕ/сут. В группах А, В и С со-ответственно у 52, 72 и 72% больных при флебогра-фии выявлено уменьшение размеров тромбов к 14дню, что свидетельствует о преимуществе бемипа-рина перед НФГ. Венография или Допплеровскоеисследование показало реканализацию тромба на84-й день в 75,3; 79,8 и 81,5% в группах А, В и С. Небыло достоверной разницы в частоте рецидивовВТЭ в период изучения (3,6; 0,9 и 2,9% соответствен-но). Частота геморрагических осложнений и леталь-ных исходов во всех трех группах одинакова.Сравнительная оценка средней стоимости леченияпациентов разных групп показала экономическуюцелесообразность использования бемипарина в те-рапии ТГВ как в острой фазе, так и при длительномприменении [41].

Современное лечение ВТЭ в остром периоде можетпроводиться с использованием внутривенной инфу-зии НФГ или подкожных инъекций НМГ. Последниеимеют преимущество благодаря простоте дозирова-ния и отсутствию необходимости лабораторногоконтроля у большинства больных, что позволяет про-водить лечение в амбулаторных условиях. Оценкаклинических и экономических результатов примене-ния бемипарина для лечения ВТЭ в амбулаторныхусловиях проведена в проспективном открытом не-рандомизированном исследовании у 583 больных,149 из которых по медицинским показаниям прохо-дили лечение в стационаре, а 434 были отобраны дляамбулаторного лечения [42]. У 19 (3,3%) из 583 паци-ентов ТГВ различной локализации был осложнен ТЭЛА. Бемипарин назначался в дозе 115 МЕ/кг/сутподкожно в течение 7–10 дней. В дальнейшем частьбольных продолжала лечение бемипарином в сред-ней дозе 5000 МЕ/сут в течение трех месяцев. В дру-гой группе пациенты на второй день лечения начина-ли прием АВК под контролем МНО (2,0–3,0). Рециди-вы ВТЭ отмечены только в трех случаях за весь пе-риод наблюдения (два в амбулаторной группе и одинв стационарной группе). Осложнения значимо неразличались в обеих группах. Длительное лечениебемипарином сопровождалось значительно мень-шим числом и тяжестью осложнений, чем лечениеАВК: тяжелые кровотечения 0,4 и 1,7% (p=0,047), об-щее число кровотечений 1,4 и 5,2% (p=0,041), всегоосложнений 2,2 и 6,0% (p=0,043) соответственно. Небыло случаев ГИТ второго типа. Амбулаторное лече-ние ВТЭ бемипарином в отобранной группе больныхпривело к существенному снижению затрат в сравне-нии со стационарным лечением, сохраняя эффектив-ность и безопасность. Бемипарин может быть болеебезопасной и равной по стоимости альтернативойАВК для длительной терапии ВТЭ.

Эффективность бемипарина для длительной вто-ричной профилактики ТГВ изучена в проспектив-

ном исследовании у 352 больных [43]. После лече-ния острого тромбоза с использованием бемипари-на или другого НМГ в течение 8 сут профилактикарецидива тромбоза проводилась бемипарином в до-зе 3500 МЕ/сут в течение 3 мес. Рецидив прокси-мального ТГВ выявлен только у 1 больного (0,3%) впериод лечения бемипарином и у 3 больных (0,9%) втечение трех месяцев после окончания профилакти-ки. Осложнения наблюдались в 2,1% случаев: тяже-лое кровотечение – 0,3%, незначительное кровотече-ние – 0,9%, тромбоцитопения первого типа – 0,9%.Случаев смерти пациентов не было.

В клинической практике нередко необходимо вы-полнение инвазивных процедур пациентам, прини-мающим АВК. Для минимизации риска кровотече-ний или тромбозов прием АВК прекращается за 3–5дней до процедуры и возобновляется на следующиесут после ее проведения. На период снижения эф-фекта АВК назначаются профилактические дозыНФГ или НМГ. В качестве «терапии моста» бемипа-рин использован у 98 пациентов среднего возраста71 (39–87) год при проведении колоноскопии или/игастроскопии (всего 103 процедуры) [44]. Схема про-филактики: дни -5, -4: отмена варфарина; дни -3, -2,-1, 0: бемипарин 3500 МЕ/сут подкожно; дни +1, +2,+3, +4: бемипарин 3500 МЕ/сут и варфарин; день +5и далее только варфарин. Не было тромбоэмболи-ческих или геморрагических осложнений, связан-ных с бемипарином. Предложенная схема использо-вания бемипарина признана эффективной и без-опасной.

Предупреждение коагуляции в экстракорпоральном контурепри гемодиализе

Сравнение эффективности и безопасности беми-парина и НФГ для предупреждения коагуляции вэкстракорпоральном контуре при гемодиализе убольных с терминальной стадией хронической по-чечной недостаточности (ХПН) выполнено у 67больных во время 2815 сеансов гемодиализа (1426 се-ансов с бемипарином и 1389 – с НФГ). Бемипарин вдозе 2500 МЕ или 3500 МЕ у больных с массой тела<60 кг или >60 кг соответственно вводили в артери-альную линию экстракорпорального контура одно-кратно в начале сеанса гемодиализа. Введение НФГначинали с инъекции 1000 МЕ в артериальную ли-нию в начале сеанса, затем продолжали введениеНФГ в дозе 1000 МЕ/ч. Средняя продолжительностьсеанса гемодиализа – 3,9 ч. Процент диализов, прикоторых выявлялись признаки коагуляции в конту-ре, определялся по визуальной шкале, градуирован-ной от 0 (отсутствие сгустков) до 4 (тотальная об-струкция). Результаты в группах бемипарина и НФГбыли одинаковы: 3,5% против 4,1% соответственно.Уровни анти-Xa активности были значительно вышево время сеансов с бемипарином (0,5 МЕ/мл против0,2 МЕ/мл соответственно; р<0,001). Тяжелых крово-течений не было. Частота и степень кровоточивостив области артерио-венозной фистулы была одинако-ва в обеих группах.

Безопасность и переносимостьРазличные варианты кровотечений представлены

в разных исследованиях как основные осложнениягепаринотерапии. У больных при абдоминальныхоперациях бемипарин в дозе 2500 МЕ/сут подкожнооказался безопаснее, чем НФГ, в отношении как тя-желых кровотечений, так и раневых гематом. В ор-топедии при эндопротезировании тазобедренногосустава бемипарин в дозе 3500 МЕ в день подкожно

ЛЕЧ

ЕНИ

Е И

ПРО

ФИ

ЛА

КТИ

КА Т

РОМ

БОЭМ

БОЛ

ИЧ

ЕСКИ

Х О

СЛО

ЖН

ЕНИ

ЙТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

46


был столь же безопасен, как НФГ в дозе 5000 МЕ 2раза в сутки подкожно. При эндопротезированииколенного сустава бемипарин в дозе 3500 МЕ через 6часов после операции был также безопасен какэноксапарин 40 мг за 12 ч до операции [34]. Создает-ся впечатление, что бемипарин дает меньше гема-том в зоне операции и статистически достоверноменьше осложнений в местах инъекций.

При использовании гепарина описаны два типагепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ)[45]. Первый тип – неиммунная ГИТ, характеризу-ется умеренным снижением числа тромбоцитов впериферической крови (10–30%), которое не сопро-вождается какими-либо клиническими проявления-ми. В отличие от первого, второй тип ГИТ, иммуно-обусловленный, проявляется значительным сниже-нием числа тромбоцитов (на 50% и более) и клини-чески связан с серьезными кровотечениями, тром-ботическими осложнениями и летальнымиисходами. В сравнительных исследованиях частотапервого типа ГИТ у больных группы бемипаринабыла одинаковой с группой НФГ или эноксапарина.Кровотечений и тромботических осложнений, свя-занных с тяжелой ГИТ второго типа не было.

Повышение трансаминаз сыворотки – обычный ихорошо известный эффект гепаринотерапии. По до-ступной литературе это биохимическое отклонениене связано с повышением билирубина или снижени-ем функции печени и не похоже, чтобы связанное сНФГ или НМГ повышение трансаминаз прямо про-исходило от гепатоцеллюлярного повреждения [46]Однако это повышение требует дальнейших тестовдля исключения других причин повышения транс-аминаз (гепатит, печеночная недостаточность, ТЭЛАили инфаркт). В сравнительном исследовании [34]больные, получавшие бемипарин, имели меньшееповышение аланиновой аминотрансферазы, чем па-циенты, получавшие эноксапарин (р=0,05). Всего 4больных: 3 в группе эноксапарина и 1 в группе бе-мипарина имели повышение аланиновой или аспар-тат аминотрансфераз более чем в три раза от нор-мы.

Аллергические реакции на бемипарин не харак-терны, хотя не могут быть исключены [47]. Гиперка-лиемия и метаболический ацидоз могут возникать убольных с почечной недостаточностью и сахарнымдиабетом [48]. Эти состояния требуют дальнейшихисследований.

РекомендацииБемипарин эффективен для профилактики и

лечения ВТЭ, а также предотвращения коагуляции вэкстракорпоральном контуре во время гемодиали-за. Рекомендуемая профилактическая доза при об-щехирургических операциях и среднем риске ВТЭ –2500 МЕ в день подкожно. Для профилактики ВТЭ убольных с высоким риском при ортопедическихоперациях доза бемипарина составляет 3500 МЕ вдень подкожно. В обоих случаях первичная дозавводится за 2 ч до или через 6 ч после операции.Профилактическое лечение продолжается 7–10дней после операции до тех пор, пока больной ста-новится мобильным и риск ВТЭ снижается. Инъек-ции лучше проводить в жировую ткань брюшнойстенки поочередно слева и справа.

Для профилактики коагуляции в экстракорпо-ральном контуре при гемодиализе достаточна одно-кратная инъекция бемипарина в артериальную ли-нию в начале диализа. Доза бемипарина 2500 МЕили 3500 МЕ при массе тела до 60 кг или больше 60кг соответственно.

Как и другие НМГ, бемипарин противопоказанпри аллергии к гепаринам, ГИТ второго типа, тяже-лых поражениях печени или поджелудочной желе-зы, активном кровотечении или бактериальном эн-докардите. Необходима особая осторожность убольных с печеночной или почечной недостаточ-ностью, неконтролируемым высоким артериаль-ным давлением, анамнестическими данными о га-стродуоденальных язвах, тромбоцитопенией и дру-гими состояниями, повышающими риск развитиякровотечений или у пациентов, которым предстоитспинальная или эпидуральная анестезия или люм-бальная пункция. У больных с тяжелой почечной не-достаточностью следует определять уровень анти-Ха активности в связи с возможностью замедленно-го выведения препарата. Рекомендуется регуляр-ный подсчет числа тромбоцитов. Одновременноеприменение бемипарина и оральных антикоагулян-тов, НПВС, антагонистов рецепторов гликопротеи-на IIb/IIIa, системных глюкокортикоидов или декс-транов увеличивает риск кровотечения. Если ком-бинации нельзя избежать, следует усилить клиниче-ский и лабораторный контроль.

ЗаключениеБемипарин имеет самую низкую молекулярную

массу (3600 дальтон), самый длинный период полу-выведения и наибольшее соотношение анти-Ха :анти-IIа активности (8:1) из всех НМГ. Бемипаринувеличивает выделение ИПТФ из клеток эндотелияв большей степени, чем НФГ или дельтепарин. Этисвойства подтверждают принадлежность его ковторому поколению НМГ и позволяют иметь луч-шее соотношение эффективность/безопасность,чем другие НМГ. В дозе 2500 МЕ/сут бемипаринтакже эффективен как НФГ в профилактике ТГВпри среднем риске в абдоминальной хирургии ибезопаснее в плане кровотечений и гематом. В дозе3500 МЕ в день бемипарин значимо снижает рискВТЭ по сравнению с НФГ у больных с высоким рис-ком в ортопедии. Возможность послеоперационно-го начала профилактики снижает риск гематомыпри спинальной или эпидуральной анестезии. Бе-мипарин более эффективен, чем НФГ, в уменьше-нии массы тромба при лечении острого ТГВ. Эф-фективность и безопасность бемипарина для про-филактики рецидива венозного тромбоза одинако-вы с НФГ. Бемипарин может служить альтернати-вой варфарину при длительном лечении ТГВ.Бемипарин эффективно профилактирует образо-вание сгустков в экстракорпоральном контуре вовремя гемодиализа при однократном введении вартериальную линию.


1. Murray G., Best C. Heparin and thrombosis: the present situation.

JAMA. 1938; 110: 118–22.

2. Руксин В.В. Гепарины в клинической практике. Санкт-Петер-

бург, 2000.

3. Российские клинические рекомендации по диагностике, лече-

нию и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений.

Ассоциация флебологов России, Всероссийское общество хирур-

гов. М.: Медиа Сфера, 2010.

4. Geerts W.H., Bergqvist D., Pineo G.F., et al. Prevention of Venous

Thromboembolism. American College of Chest Physicians Evidence-

Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;

133:381S–453S.

5. Kearon C., Kahn S.R., Agnelli G., et al. Antithrombotic Therapy for

Venous Thromboembolic Disease. American College of Chest Physici-

ans Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest.

2008; 133: 454S–545S.

ХИРУ

РГИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

47


6. Guidelines o the diagnosis and management of acute pulmonary

embolism. The Task Force for the Diagnosis and Management of Acute

Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology. Eur Heart

J. 2008; 29: 2276–2315.

7. Hirsh J., Warkentin T.E., Shaughnessy S.G. et al: Heparin and low-

molecular-weight heparin: mechanisms of action, pharmacokinetics,

dosing, monitoring, efficacy, and safety. Chest. 2001; 119: Suppl. 1:

64S–94S.

8. Nurmohamed M.T., Rosendaal F.R., Buller H.R. et al: Low molecu-

lar weight heparin versus standard heparin in general and orthopaedic

surgery: a meta-analysis. Lancet. 1992; 340: 152–156.

9. Mismetti P., Laporte S., Darmon J.Y., Buchmuller A., Decousus H. Me-

ta-analysis of low molecular weight heparin in the prevention of venous

thromboembolism in general surgery. Br. J. Surg. 2001; 88: 913–930.

10. Howard A.W., Aaron S.D. Low molecular weight heparin decrea-

ses proximal and distal deep venous thrombosis following total knee art-

hroplasty. A meta-analysis of randomized trials. Thromb. Haemost.

1998; 79: 902–906.

11. Lensing A.W., Prins M.H., Davidson B.L., Hirsh J. Treatment of de-

ep venous thrombosis with low-molecular-weight heparins. A meta-

analysis. Arch. Intern. Med. 1995; 155: 601–607.

12. Gould M.K., Dembitzer A.D., Doyle R.L., Hastie T.J., Garber A.M.

Low-molecular-weight heparins compared with unfractionated heparin

for treatment of acute deep venous thrombosis. A meta-analysis of ran-

domized, controlled trials. Ann. Intern. Med. 1999; 130: 800–809.

13. Kakkar W., Howes J., Sharma V., Kadziola Z. A comparative, do-

uble-blind, randomized trial of a new-second generation LMWH (Bemi-

parin) and UFH in the prevention of post-operative venous thromboem-

bolism in patients undergoing hip arthroplasty. Thromb. Haemost. 2000;

83: 523–529.

14. Weitz J.L. Low-molecular-weight heparins. N. Engl.J. Med. 1997;

337: 688–699.

15. Gebska M.A., Titley I., Paterson H.F. et al. High-affinity binding si-

tes for heparin generated on leukocytes during apoptosis arise from

nuclear structures segregated during cell death. Blood. 2002; 99:

2221–2227.

16. Morita S., Gebska M.A., Kakkar A.K., Scully M.F. High affinity bin-

ding of heparin by necrotic tumour cells neutralises anticoagulant activi-

ty – implications for cancer related thromboembolism and heparin the-

rapy. Thromb. Haemost. 2001; 86: 616–622.

17. Vignoli A., Marchetti M., Russo L., Cantalino E., Diani E., Bonaci-

na G., Falanga A. LMWH bemiparin and ULMWH RO-14 reduce the en-

dothelial angiogenic features elicited by leukemia, lung cancer, or bre-

ast cancer cells. Cancer Invest. 2011 Feb; 29 (2): 153–61.

18. Canovas M., Luna M., Basi N. RO-11, a new low molecular weight

heparin. Proceedings of the 13th International Congress on Thrombo-

sis. Bilbao, Spain. 1994.

19. Falkon L., Saenz-Campos D., Antonijoan R., Martin S., Barbanoj

M., Fontcuberta J. Bioavailability and pharmacokinetics of a new low

molecular weight heparin (RO-11). A three way cross-over study in he-

althy volunteers. Thromb. Res. 1995; 78: 77–86.

20. Falkon L., Bayes M., Frontera G., Gari M., Barbanoj M., Fontcu-

berta J. Pharmacokinetics and tolerability of a new low molecular mass

heparin (RO-11) in healthy volunteers – a dose-finding study within the

therapeutical range. Thromb. Haemost. 1997; 77: 133–136.

21. Borrell M., Antonijoan R.M., Ortin R. et al. Pharmacokinetic profi-

les of two LMWH: Bemiparin 3,500 IU and Enoxaparin 4,000 IU after

subcutaneous administration in healthy volunteers. Thromb. Haemost.

2001; 86: Suppl.: CD3578 (Abstract).

22. Kakkar W., Hoppenstead D., Fareed J. et al. Randomized trial of

different regimens of heparin and in vivo thrombin generation in acute

deep vein thrombosis. Blood. 2002; 99:1965–1970.

23. Westmuckett A.D., Kakkar V.V., Hamuro T., Lupu F., Lupu C. Bemi-

parin and fluid flow modulate the expression, activity and release of tis-

sue factor pathway inhibitor in human endothelial cells in vitro. Thromb.

Haemost. 2001; 86: 1547–1554.

24. Falkon L., Gari M., Barbanoj M., Amiral J., Fontouberta J. Tissue

factor pathway inhibitor and anti-FXa kinetic profiles of a new low-mole-

cular-mass heparin, bemiparin, at therapeutic subcutaneous doses.

Blood Coagul. Fibrinolysis. 1998; 9: 137–141.

25. Perez-Ruiz A., Montes R., Carrasco P., Rocha E. Effects of a low

molecular weight heparin, bemiparin, and unfractionated heparin on he-

mostatic properties of endothelium. Clin. Appl. Thromb. Hemost. 2002;

8: 65–71.

26. Martinez M., Vaya A., Lopez-Camacho C., Coll-Sangrona E., Mira

Y., Aznar J. High and low molecular weight heparins do not modify red

blood cell aggregability in vitro. Clin. Hemorheol. Microcirc. 2000; 23:

67–70.

27. Canovas M., DE Luna M., Basi N., Lopez-Belmonte L. RO-11, a

new low molecular weight heparin. Proceedings of Advances in Anticoa-

gulant, Antithrombotic and Thrombolytic Drugs. Boston, USA. 1992.

28. Moreno Gonzalez E., Fontcuberta J., De La Llama F. Prophylaxis

of thromboembolic disease with RO-11 (ROVI), during abdominal sur-

gery. Hepatogastroenterology. 1996; 43: 744–747.

29. Antonijoan R.M., Borrell M., Zsolt I. et al.: Interaction between

protamine sulphate and a new LMWH at therapeutic doses in healthy vo-

lunteers: Bemiparin 7500 IU. Thromb. Haemost. 2001; 86: Suppl.:

CD3581 (Abstract).

30. Collignon F., Frydman A., Caplain H. et al.: Comparison of the

pharmacokinetic profiles of three low molecular mass heparins – dalte-

parin, enoxaparin, nadroparin – administered subcutaneously in heathy

volunteers (doses for prevention of thromboembolism). Thromb. Hae-

most. 1995; 73: 630–640.

31. Eriksson B.I., Soderberg K., Widlund L., Wandeli B., Tengborn L. A

comparative study of three low-molecular weight heparins (LMWH) and

unfractionated heparin (UH) in healthy volunteers. Thromb. Haemost.

1995; 73: 398–401.

32. De Lorenzo F., Newberry D., Scully M. et al.: Low molecular we-

ight heparin (bemiparin sodium) and the coagulation profile of patients

with heart Mure. Am. Heart J. 2002; 143: 689–695.

33. Abad J.I., Gómez-Outes A., Martínez-González J., Rocha E. A

prospective observational study on the effectiveness and safety of be-

miparin, first dose administered 6 h after knee or hip replacement sur-

gery. Arch Orthop Trauma Surg. 2007 Oct; 127 (8): 665–70.

34. Navarro-Quilis A., Castellet E., Rocha E., Paz-Jimenez J., Planes

A. Efficacy and safety of bemiparin compared with Enoxaparin in the

prevention of venous thromboembolism after total knee arthroplasty. A

randomized double-blind clinical trial. J. Thromb. Haemost. 2003; 1:

425–432.

35. Lumpkin M.M. FDA public health advisory. Anesthesiology. 1998;

88: 27A–28A.

36. Vavken P., Lunzer A., Grohs J.G. A prospective cohort study on

the effectiveness of 3500 IU versus 5000 IU bemiparin in the prophylaxis

of postoperative thrombotic events in obese patients undergoing ortho-

pedic surgery. Wien Klin Wochenschr. 2009; 121 (13–14): 454–8.

37. Rodríguez-Mañas L., Gómez-Huelgas R, Veiga-Fernández F, Ruiz

GM, González JM Thromboprophylaxis with the low-molecular-weight he-

parin bemiparin sodium in elderly medical patients in usual clinical practi-

ce: the ANCIANOS study. Clin Drug Investig. 2010; 30 (5): 337–45.

38. Balibrea J.L., Altimiras J., Larruzea I., Gómez-Outes A., Martínez-

González J., Rocha E. Optimal dosing of bemiparin as prophylaxis aga-

inst venous thromboembolism in surgery for cancer: an audit of practi-

ce. Int J Surg. 2007 Apr; 5 (2): 114–9.

39. Kakkar V.V., Balibrea J.L., Martínez-González J., Prandoni P. Ex-

tended prophylaxis with bemiparin for the prevention of venous throm-

boembolism after abdominal or pelvic surgery for cancer: the CANBE-

SURE randomized study. J Thromb Haemost. 2010 Jun; 8 (6): 1223–9.

40. Kakkar W., Gebska M., Kadziola Z., Saba N., Carrasco P. Low-mo-

lecular- weight heparin in the acute and long-term treatment of deep-

vein-thrombosis. Thromb. Haemost. 2003; 89: 674–680.

41. Gómez-Outes A., Rocha E., Martínez-González J., Kakkar V.V.

Cost effectiveness of bemiparin sodium versus unfractionated heparin

and oral anticoagulants in the acute and long-term treatment of deep

vein thrombosis. Pharmacoeconomics. 2006; 24: 81–92.

42. Santamaria A., Juarez S., Reche A., Gomez-Outes A., Martinez-

Gonzalez J., Fontcuberta J. Low-molecular-weight heparin, bemiparin,

in the outpatient treatment and secondary prophylaxis of venous throm-

boembolism in standard clinical practice: the ESFERA study. Int J Clin

Pract. 2006; 60 (5): 518–25.

43. Lecumberri R., Rosario E., Pacho J., Rocha E. Fixed-dose low-

molecular-weight heparin, bemiparin, in the long-term treatment of ve-

nous thromboembolism in patients with transient risk factors in standard

clinical practice: the FLEBUS study. J Thromb Haemost. 2006; 4:

2504–8.

ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

ПТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

48


44. Constans M., Santamaría A., Mateo J., Pujol N., Souto J.C., Font-

cuberta J. Low-molecular-weight heparin as bridging therapy during in-

terruption of oral anticoagulation in patients undergoing colonoscopy or

gastroscopy. Int J Clin Pract. 2007; 61: 212–7.

45. Bick R.L., Frenkel P. Clinical aspects of heparin-induced throm-

bocytopenia and thrombosis and other side effects of heparin therapy.

Clin. Appl. Thromb. Hemost. 1999; 5: Suppl. 1: S7–S15.

46. Carlson M.K., Gleason P.P., Sen S. Elevation of hepatic transami-

nases after enoxaparin use: case report and review of unfractionated

and low-molecular-weight heparin-induced hepatotoxicity. Pharmacot-

herapy. 2001; 21: 108–113.

47. Moreno Escobosa M.C., Moya Quesada M.C., Granados S.C.,

Amat L pez J. Delayed hypersensitivity challenged by subcutaneous Be-

miparin. Allergol Immunopathol (Madr). 2010 Dec; 1 [Epub ahead of

print].

48. Torres O.H., Hernandez N., Francia E., Barcelo M., Mateo J., Ruiz

D. Effect of prophylactic treatment with low-molecular-weight heparin

bemiparin sodium on serum potassium levels: a prospective observatio-

nal study. Drugs Aging. 2010 May; 27 (5): 399–406.

РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

49

Полиморфизм болевогосиндрома приостеоартрозе,

обезболивающая ипротивовоспалительная

терапия

Н.А.Хитров

ФГУ «ЦКБ с поликлиникой» Управленияделами Президента РФ,

Москва

В настоящее время можно пересмотреть известноеобразное выражение о том, что остеоартроз (ОА) –это «золушка» в артрологии. В последние годы забо-леванию уделяется все более пристальное вниманиеиз-за обнаружения сложных и разнообразных меха-низмов развития болезни, возрастания частотывстречаемости, высокой инвалидизации при ОА.

ОА – гетерогенная группа заболеваний различнойэтиологии со сходными биологическими, морфоло-гическими, клиническими проявлениями и исхо-дом, в основе которых лежит поражение всех ком-понентов сустава, в первую очередь хряща, а такжесубхондральной кости, синовиальной оболочки, свя-зок, капсулы околосуставных мышц. Вторичные вос-палительные процессы и, прежде всего, синовит со-провождают течение ОА, играют значительнуюроль как в формировании клиники болезни, так и вдальнейшей деструкции суставных структур [1].

ОА является распространенной формой сустав-ной патологии, им болеет 10–20% населения. Заболе-вание коррелирует с возрастом, чаще развиваетсяпосле 30–35 лет, а у людей старше 70 лет рентгеноло-гические признаки ОА встречаются до 90% случаев.

До конца не установлен эпицентр поражения приОА – хрящ или субхондральная кость, откуда хрящполучает питание. Суставной гиалиновый хрящ неимеет нервных окончаний и кровеносных сосудов иостается открытым вопрос – откуда он получает пи-тание из внутрисуставной синовиальной жидкостиили субхондральной кости. При ОА дегенеративныепроцессы в хряще и в субхондральной кости проте-кают параллельно.

Симптоматика при ОА включает болевой син-дром, уменьшение объема движений, минимальнуюутреннюю скованность менее 30 минут, нестабиль-ность сустава, крепитацию, отек. Болевой синдром,наиболее частный и выраженный симптом при ОА –явление неоднородное и включает в себя ряд при-чинных факторов [1, 2].

К развитию болевого синдрома следует подходитьс учётом жизнедеятельности целостного организмаи рассматривать боль не как местный патологиче-ский процесс, а как общее расстройство, при кото-ром играют роль факторы конституциональной не-полноценности в системе соединительной ткани.Сустав является основным органом-мишенью пора-жения при ОА, суставная боль наиболее часто опре-деляет клинику заболевания. Рассматривая суставы,как структурную единицу организма, морфофунк-ционально связанную с другими тканями и система-ми, боль при ОА необходимо расценивать как ин-траартикулярную, параартикулярную и экстраар-тикулярную, связанную с сопутствующими пораже-ниями других органов и систем, а в широком смыс-ле боль можно представить как внутриорганную,параорганную и боль, связанную с сопутствующимизаболеваниями (таблица).

Интраартикулярная боль при ОА носит неодно-родный характер. В целом для ОА характерен меха-нический ритм болей – возникновение боли подвлиянием физической нагрузки и стихание за пе-риод отдыха, что связано со снижением амортиза-ционных способностей хряща и подхрящевых кост-ных структур к нагрузкам.

Возможны ночные боли, связанные с венознымстазом и повышением кровяного внутрикостногодавления в спонгиозной части кости. Нередко болив пораженных суставах усиливаются под влияниемнеблагоприятных метеорологических условий –высокого атмосферного давления, низкой темпера-туры, повышения влажности, которые могут воздей-ствовать на интраартикулярные барорецепторы.

Кратковременная «стартовая боль» возникает припервых движениях после покоя и вскоре проходитна фоне двигательной активности. Стартовые болиобусловлены трением суставных поверхностей, накоторых оседает детрит – продукт разрушения хря-щевой ткани. В процессе нескольких движений в су-

Виды боли в артрологии

Суставная боль Органная боль

Интраартикулярная Внутриорганная

Параартикулярная Параорганная

Экстраартикулярная Внеорганная

(связанная с сопутствующими заболеваниями)


ТЕРА

ПИ

Я Н

ПВ

ПТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

50

ставе детрит выталкивается в завороты суставнойсумки и боли прекращаются.

Возможна так называемая «блокада сустава» – бы-стро развивающийся резко выраженный болевойсиндром вследствие ущемления «суставной мыши»– костного или хрящевого фрагмента между сустав-ными поверхностями. При этом боль лишает боль-ного возможности выполнять малейшие движения вданном суставе. Блокаде коленного сустава способ-ствует часто развивающаяся при ОА дегенеративнаяменископатия.

Боли при движении, «стартовая» боль и «блокадасустава» объясняются нарушениями кинематики су-става, поэтому в покое данная болезненность, какправило, уменьшается. ОА – первично хроническоезаболевание. Человек, у которого возник ОА, обре-чен страдать им навсегда и сталкивается с суставнойболью на протяжении всей своей оставшейся жизни.В данных случаях боль носит охранительный харак-тер и, как «сторожевой пес здоровья», определяетлечебный щадящий двигательный режим для боль-ного, является своего рода индикатором адекватно-сти физической нагрузки на суставы.

Иной механизм боли формируется при синовите.Тогда появляется постоянная боль, связанная с дли-тельной сенситизацией ноцицепторов в процессевоспаления. Данную боль, которой сопутствуют ут-ренняя скованность, припухлость сустава, локаль-ное повышение кожной температуры, можно трак-товать как хроническую, которая в сочетании с веге-тативными, психологическими и эмоциональнымифакторами теряет приспособительное биологиче-ское значение. Это обуславливает лечение хрониче-ского болевого синдрома препаратами, подавляю-щими воспаление, к которым, прежде всего, отно-сятся нестероидные противовоспалительные препа-раты (НПВП) [3, 4].

Параартикулярная боль при ОА связана с пора-жением околосуставного аппарата, который нарав-не с собственно суставами отвечает за двигательнуюактивность человека. При ОА у пожилых людей ча-сто отмечаются дегенеративные изменения параар-тикулярных мягких тканей: фиброз мышечной тка-ни, кальцифицирующие и оссифицирующие тенди-ниты. Ишемические, нейротрофические, фиброзно-склеротические нарушения приводят к воспали-тельным и дистрофическим изменениям впараартикулярных структурах с болевым синдро-мом. Изменение стереотипа движений в артрозномсуставе увеличивает компенсаторную нагрузку напараартикулярный аппарат с развитием локальныхлигаментитов, теносиновитов, миозитов, бурситов,энтезопатий.

Экстраартикулярная боль при ОА связана с сопут-ствующими заболеваниями, которые значительночаще обнаруживаются у пожилых пациентов. Паре-стезии нижних конечностей при атеросклеротиче-ском дисциркуляторном поражении ЦНС, клиниказастойной сердечной недостаточности по большомукругу кровообращения, атеросклероз сосудов ниж-них конечностей существенно влияют на боли в ко-ленных суставах у данных больных.

Болевой синдром является краеугольным камнемклиники ОА, во многом определяющим другиесимптомы. Суставная боль при ОА меняет лимфо- икровоток в суставе, усугубляя трофику сустава, уси-ливая внутрисуставные процессы дегенерации, де-градации и деструкции хряща и субхондральной ко-сти. Усиление боли вызывает реактивный спазмблизлежащих мышц, принимающих участие в дви-жении сустава, что приводит к контрактурам суста-

вов. Изменения характера боли характерно при уси-лении синовита. Болевой синдром при ОА уточняетдиагноз, определяет двигательный режим и отража-ет качество проводимой терапии.

Лечение ОА до конца не разработано, доказатель-ством чего являются многочисленные операции позамене дегенеративно разрушенных суставов искус-ственными [1, 5].

Определяющим фактором лечения ОА являетсямеханическая разгрузка сустава. Сюда входят реко-мендации по снижению массы тела при ожирении,исключение длительного пребывания в фиксиро-ванной позе, долгого стояния на ногах, длительнойходьбы, повторяющихся стереотипных движений,переноса больших тяжестей, что ведет к механиче-ской разгрузке поврежденных поверхностей суста-вов. Лечебная физкультура должна проводиться вположении сидя или лежа, в безболевой зоне свключением пассивных движений.

Простые анальгетики, наиболее часто используе-мые при ОА, тем не менее, наименее приемлемы,т.к. не действуют на патогенетические звенья сино-вита, что нивелирует их эффект. Кроме того, про-стые и опиоидные анальгетики вызывают феномен«анальгетической личности», при которой больной,не чувствуя боли, чрезмерно расширяет свою двига-тельную активность, которая не улучшает, а усугуб-ляет как вторичное воспаление, так и клинику бо-лезни. Назначение миорелаксантов при ОА, патоге-нетически обусловленное, чревато в применении упожилых больных, так как может ухудшить коорди-нацию движений больного.

Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов(ГК) с предварительной аспирацией воспаленнойсиновиальной жидкости показаны при наличии си-новита сустава. Данное лечение относится к «тера-пии отчаяния» из-за отрицательного воздействия ГКна хрящ и субхондральную кость. Возможно систем-ное воздействие ГК на организм больного, что про-является в повышении массы тела, АД, пораженииЖКТ, развитии остеопороза – заболеваниях, кото-рые часто сопутствуют как самому ОА, так и об-условлены лечением ОА. Технически удалять жид-кость из сустава и вводить ГК в его полость доста-точно сложно, так как деформированная суставнаящель сужена из-за наличия остеофитов; капсула су-става фиброзно склерозирована, воспалительногоэкссудата в полости сустава при ОА мало в сравне-нии с синовитом при первичных артритах.

Действие пролонгированных ГК при ОА корот-кое. Если эффект ГК при артритах сохраняется бо-лее 1 мес, то при ОА не более 3 нед. Тем не менее, посовременным требованиям введение ГК рекоменду-ется проводить не чаще 2 раз в год. Если возникаетнеобходимость более частого введения ГК, то не-обходимо пересматривать всю терапию ОА у данно-го больного [1].

Хондропротекторы – лекарственные средства, со-держащие структурные элементы хрящевой ткани,призваны замедлить катаболические процессы вхрящевой ткани. Мы лишь ждем прорыва в созда-нии новых препаратов данной группы с высокимклинико-морфологическим эффектом. Осложняетанализ эффективности хондропротекторов слож-ность прижизненной оценки толщины и структурыхряща.

Финальной стадией лечения ОА являются ортопе-дические коррекции в виде назначения тростей, ор-тезов, эндопротезирование.

При подходе к лечению ОА необходимо основы-ваться на нескольких положениях.


РЕВ

МАТ

ОЛ

ОГИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

51

1. Боль при ОА, являющаяся ведущим симптомом ипричиняющая мучительные страдания, требуетскорейшего лечения. Эффективное купированиеболевого синдрома является первоочередной за-дачей фармакотерапии ОА, т.к. боль является од-ним из наиболее тягостных ощущений, опреде-ляющих тяжесть страданий и изменение качестважизни пациента. Быстрота достижения и стой-кость анальгетического эффекта относятся к ос-новным критериям оценки адекватности лечения,по крайней мере, с точки зрения больного.

2. Синовит при ОА усугубляет клинику ОА, обост-ряя все симптомы, и снижает качество жизнибольного. Главная трагедия синовита при ОА со-стоит в его деструктивном действии на хрящ засчет активации литических ферментов на фонеактивации фагоцитарных, воспалительных, им-мунных и ферментноклеточных реакций, кото-рые усиливают катаболические процессы в струк-турах сустава.

3. Лечение необходимо проводить в короткие сроки,чтобы активный синовит, утяжеляющий боль, былбы быстро купирован и не оказал патологическо-го деструктивного воздействия на суставные тка-ни. При ОА острый болевой синдром обычно со-провождается выраженной воспалительной реак-цией.

4. Важнейшим классом лекарств, используемых дляпатогенетической терапии болевого синдрома(особенно в тех ситуациях, когда развитие болитесно связано с процессами тканевого воспаленияи, особенно, синовита), являются НПВП. Их отли-чает хорошо доказанная эффективность, предска-зуемость фармакологического действия, доступ-ность и удобство применения [6, 7].

5. Длительное или постоянное применение НПВПнецелесообразно ввиду повышения риска разви-тия осложнений, а также отрицательного влиянияряда препаратов этой группы на метаболизм хря-ща. Поэтому данные препараты рекомендуютсябольному на период обострения ОА [8–10].

6. Множество соматических заболеваний сопут-ствуют ОА, что часто встречается у пожилых лю-дей. Терапия не должна иметь побочных дей-ствий, чтобы не усугубить клинику сопутствую-щих болезней. Хорошо известно, что основноефармакологическое действие НПВП связано сблокадой циклооксигеназы (ЦОГ)-2, фермента,активно синтезирующегося в очагах поврежденияи воспаления клетками воспалительного ответа иотвечающего за синтез важнейших медиаторовболи и воспаления – простагландинов. Осложне-ния, возникающие при приеме НПВП (преждевсего со стороны ЖКТ), традиционно связываютсяс подавлением «физиологической» формы ЦОГ-1,играющей важную роль в поддержании многихпараметров гомеостаза человеческого организма,в том числе, защитного потенциала слизистыхоболочек ЖКТ [11, 12].Тем не менее, «физиологическая» ЦОГ-1 также

принимает участие в процессе развития воспаленияи поэтому подавление ее активности в области по-вреждения (не во всем организме!) может рассмат-риваться как положительный момент. Именно такоесвойство имеет мелоксикам, обладающий умерен-ной селективностью в отношении ЦОГ-2, практиче-ски не влияющий на «физиологическую» ЦОГ-1 вслизистой оболочке желудка, но эффективно подав-ляющий ее в очагах воспаления [13–16].

Важно то, что помимо основного действия (блока-ды ЦОГ), мелоксикам имеет ряд иных фармакологи-

ческих свойств, позволяющих прогнозировать его вы-сокую эффективность при лечении боли и воспале-ния. Это влияние на синтез важнейших провоспали-тельных цитокинов (интерлейкин-6, фактор некрозаопухоли-α), блокада синтеза металлопротеиназ, анти-гистаминное действие, снижение активности в очагахвоспаления агрессивных клеток (макрофагов и ней-трофилов), а также другие противовоспалительныемеханизмы.7. Для борьбы с болевым и противовоспалительным

синдромом в виде синовита при ОА желательноиспользовать внутримышечный способ введениялекарственного препарата как быстродействую-щий способ, с одной стороны, так и оказывающийминимальное побочное воздействие на ЖКТ – сдругой.Для лечения болевого и воспалительного синдро-

ма, проявляющегося вторичным синовитом колен-ного сустава был выбран Амелотекс – международ-ное непатентованное название мелоксикам – несте-роидный противовоспалительный препарат, относя-щийся к классу оксикамов, производных энолиевойкислоты, обладающий анальгетическим, противо-воспалительным и жаропонижающим действием.Амелотекс селективно ингибирует ферментатив-ную активность ЦОГ-2, подавляет синтез проста-гландинов в области воспаления в большей степени,чем в слизистой оболочке желудка или почках. Режевызывает эрозивно-язвенные поражения ЖКТ посравнению с обычными НПВП. Амелотекс выпус-кается в виде раствора для внутримышечного введе-ния. Одна ампула (1,5 мл) содержит в качестве ак-тивного вещества 15 мг мелоксикама.

На основании данных ультразвукового исследова-ния были отобраны 11 больных ОА в стадии синови-та коленного сустава. За синовит коленного суставапринималось наличие жидкости в супрапателляр-ном завороте [17]. У 7 человек отмечалось утолще-ние синовиальной оболочки, у остальных 4 пациен-тов утолщенная синовиальная оболочка выявленане была. Типичные эхограммы супрапателлярногозаворота при продольном и поперечном сканирова-нии с наличием синовиальной жидкости (длиннаястрелка) и утолщенной синовиальной оболочкой(короткая стрелка) представлены на рис. 1 и 2.

В данную группу вошли 1 мужчина и 10 женщин,среднего возраста 62,3±9,6 лет и давностью заболе-вания 7,4±4,5 лет. I-я рентгенологическая стадия ОАпо Kellgren отмечена у 2 больных, II-я – у 6 пациен-тов и III-я – у 3 больных. Из сопутствующих заболе-ваний преобладала сердечно-сосудистая патологияи атеросклеротическая дисциркуляторная энцефа-лопатия. Кроме того, у 1 больного отмечена мочека-менная болезнь, у 2 – сахарный диабет 2-го типа, у 1– аллергические реакции в анамнезе, у 2 – хрониче-ский гастрит в стадии ремиссии.

Амелотекс назначался по 1,5 мл внутримышечно 1раз в день в течение 10 дней. На фоне лечения Аме-лотексом другая терапия не проводилась, кроместандартных рекомендаций по режиму. Также дру-гие методы лечения не использовались в течение 2нед до начала лечения Амелотексом. Внутрисустав-ные и параартикулярные инъекции стероидов непроводились пациентам за 1 месяц до начала тера-пии Амелотексом.

На фоне проведенного лечения Амелотексом увсех пациентов уменьшилась боль в суставе, что вы-ражалось улучшением самочувствия, повышениемнастроения, уменьшением раздражительности инормализацией сна, прежде всего, за счет уменьше-ния ночных болей. На фоне лечения боль у больных


по ВАШ снизилась с 79,5±9,1 мм до 35,6±5,7 мм.Средняя окружность больного коленного суставауменьшилась с 44,7±3,6 см до 42,3±3,1 см. Объем сги-бания в коленном суставе в среднем увеличился с95,3±9,2° до 126,3±8,2°.

При контрольном ультразвуковом исследованииколенного сустава после лечения у 6 больных жид-кость в супрапателлярной зоне отсутствовала, чтосоответствовало эхографической картине представ-ленной на рис. 3 и 4. У 4 – ее количество значительноуменьшилось, при этом на фоне уменьшения коли-чества жидкости снизилась толщина синовиальной

оболочки. Только у 1 больного количество жидкостиосталось примерно в прежнем количестве.

По окончании лечения Амелотексом значитель-ное улучшение отметили 6 больных, улучшение – 4,отсутствие динамики – 1 больной. Отрицательнойдинамики при лечении Амелотексом не отмечено.

Показатели общего анализа и биохимических кон-стант крови существенно не менялись в процесселечения. Также не отмечено существенных измене-ний показателей общего анализа мочи. Значимыхотклонений по ЭКГ в процессе исследования вы-явлено не было.

52

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

АН

ТИБА

КТЕР

ИА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

ЯРис. 1. Эхограмма жидкости и синовиальной оболочки всупрапателлярном завороте (продольное сканирование)

Рис. 2. Эхограмма жидкости и синовиальной оболочки всупрапателлярном завороте (поперечное сканирование)

Рис. 3. Эхограмма супрапателлярного заворота после лечения(продольное сканирование)

Рис. 4. Эхограмма супрапателлярного заворота после лечения(поперечное сканирование)

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕНПВП, обладает противовоспалительным, жаропонижающим, анальгети-ческим действием. Относится к классу оксикамов; производное энолие-вой кислоты. Механизм действия – ингибирование синтеза Pg в результа-те избирательного подавления ферментативной активности ЦОГ-2. Приназначении в высоких дозах, длительном применении и индивидуальныхособенностях организма ЦОГ-2 селективность снижается. Подавляетсинтез Pg в области воспаления в большей степени, чем в слизистой обо-лочке желудка или почках, что связано с относительно избирательнымингибированием ЦОГ-2. Реже вызывает эрозивно-язвенные заболеванияЖКТ.

ФАРМАКОКИНЕТИКААбсорбция из ЖКТ после приема внутрь 89%. Прием пищи не влияет наабсорбцию. Концентрация в плазме дозозависима. Время достиженияCmax – 5–6 ч. Css создаётся через 3–5 дней. Связь с белками плазмы – 99%.Проходит через гистогематические барьеры, проникает в синовиальную

жидкость. Концентрация в синовиальной жидкости – 50% от концентра-ции в плазме. Метаболизм в печени – до неактивных метаболитов.Выводится через кишечник и почками (примерно в равной пропорции), внеизменённом виде – 5% суточной дозы (через кишечник). T1/2 – 20 ч.Плазменный клиренс – в среднем 8 мл/мин (снижается в пожилом воз-расте).

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮРевматоидный артрит; остеоартроз; анкилозирующий спондилит (бо-лезнь Бехтерева) и другие воспалительные и дегенеративные заболева-ния суставов, сопровождающиеся болевым синдромом. Предназначендля симптоматической терапии, уменьшения боли и воспаления на мо-мент использования, на прогрессирование заболевания не влияет.

Разделы: Противопоказания, С осторожностью, Способ применения идозы, Побочные эффекты, Передозировка, Взаимодействие, Особые ука-зания – см. в инструкции по применению.

АМЕЛОТЕКС (Сотекс ФармФирма)Мелоксикам

Таблетки 7,5 мг, 15 мг



53

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

ОТО

РИН

ОЛ

АРИ

НГО

ЛО

ГИЯТаким образом, при лечении ОА внутримышеч-

ным курсом Амелотекса показано его симптом-мо-дифицирующее действие, проявившееся в уменьше-нии болевого синдрома, уменьшении припухлости всуставе, увеличении объема движений. Амелотексучаствует в редукции синовита. Отмечена хорошаяпереносимость Амелотекса и его клиническая эф-фективность у больных синовитом коленного суста-ва при остеоартрозе.


1. Клинические рекомендации. Ревматология / Под ред. Е.Л. На-

сонова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2005; 99–111.

2. Цурко В.В. Остеоартроз: проблема гериатрии. М.: Нью-диа-

мед, 2004; 136.

3. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний:

рук. для практикующих врачей / Под общ. ред. В.А. Насоновой, Е.Л.

Насонова. М.: Литтерра, 2003; 507.

4. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препа-

раты в ревматологии. Лечащий врач. 2006; 2: 3–6.

5. Brandt K.D. Diagnosis and nonsurgical management of osteo-

arthritis. Proffessional communications. 2000; 304.

6. Каратеев А.Е., Барскова В.Г. Критерии выбора нестероидного

противовоспалительного препарата. Справочник практического

врача. 2007; 5: 5: 13–17.

7. Насонов Е.Л., Каратеев А.Е. Применение нестероидных проти-

вовоспалительных препаратов. Клинические рекомендации. Рус-

ский медицинский журнал. 2006; 14: 25: 1769–1777.

8. Сороцкая В.Н., Каратеев А.Е. Желудочно–кишечные осложне-

ния как одна из причин смерти больных ревматическими заболева-

ниями. Научно-практическая ревматология. 2005; 4: 34–37.

9. Ding C. Do NSAID affect the progression of osteoarthritis? Inflam-

mation. 2002; 26: 139–142.

10. Tannenbaum H., Bombardier C., Davis P., Russel A. For the Third

Canadian Consensus Conference Group. J. Rheumatology. 2005; 33:

140–157.

11. Цветкова Е.С., Панасюк Е.Ю., Иониченок Н.Г., Рубцов О.В.

Перспективы применения ингибиторов циклооксигеназы–2 при ос-

теоартрозе. Consilium medicum. 2004; 6: 2: 100.

12. Feldman M., McMahon A.T. Do cyclooxigenase–2 inhibitors pro-

vide benefits similar to those of traditional nonsteroidal anti–inflamma-

tory drugs, with less gastrointestinal toxicity? Ann. Intern. Med. 2000;

132: 134–143.

13. Годзенко А.А. Перспективы применения мелоксикама в лече-

нии суставных синдромов. Русский медицинский журнал. 2006; 14:

25: 1846–1848.

14. Насонов Е. Л. Кардиоваскулярные осложнения ингибиторов

ЦОГ-2 – вопросов больше, чем ответов. Русский медицинский жур-

нал. 2005; 13: 7: 383–391.

15. Zeidler H., Kaltwasser J.P., Leonard J.P. et al Prescription and To-

lerability of Meloxicam in Day-to-Day Practice: Postmarketing Observa-

tional Cohort Study of 13,307 Patients in Germany. J. Clin. Rheumatol.

2002; 8: 6: 305–315.

16. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac

in osteoarthritis patients. International MELISSA Study Group. Meloxi-

cam Large–scale International Study Safety Assessment. Br. J. Rheu-

matol. 1998.

17. Practical musculoskeletal ultrasound / Ed. by E.G. McNally. Ox-

ford.: Churchill livingstone, 2005; 43–84.

«Трудный» синусит –возможные причины иперспективы лечения

Е.В.Носуля, И.А. Ким, А.К.Винников

РМАПО, Москва

За последнее время заболеваемость синуситамивозросла примерно в два раза, а число больных, гос-питализированных по поводу патологии носа и око-лоносовых пазух, ежегодно увеличивается на1,5–2%. В настоящее время пациенты с синуситомсоставляют 40–50% оториноларингологическихбольных, находящихся на стационарном лечении[1]. Длительность воспаления при остром синуситеобычно не превышает 3–4 нед. Различают подо-стрый синусит (продолжительность заболевания4–12 нед), хронический риносинусит (длительностьзаболевания превышает 12 нед).

Актуальность изучения проблемы синуситов об-условлена тем, что острые и хронические синуситынередко являются причиной тяжелых орбитальныхи внутричерепных осложнений, частота которых необнаруживает заметной тенденции к снижению иколеблется от 6,6 до 12,4% [2, 3]. Более чем у трети(38,5%) больных клинические проявления орбиталь-ного / внутричерепного осложнения развиваютсяуже через несколько дней после появления первых

признаков острого респираторного заболевания.Орбитальные осложнения на фоне острого синуси-та возникают в 2 раза чаще, чем вследствие хрониче-ского воспаления околоносовых пазух [3].

Больные с осложненным течением острого сину-сита требуют неотложной госпитализации, срочно-го хирургического вмешательства, длительногопослеоперационного лечения и реабилитационныхмероприятий. Вместе с тем, лишь около 30% такихбольных направляется в специализированные уч-реждения в течение первых суток после появленияпризнаков осложнения [3]. По экспертной инфор-мации, размеры прямых медицинских расходов приостром синусите в значительной степени обусловле-ны стационарной помощью больным с наиболее тя-желыми вариантами течения заболевания.

Этиология и патогенезТипичными возбудителями внебольничного ост-

рого синусита являются Streptococcus pneumoniae иHaemophilus influenzae, реже идентифицируются Mo-raxella catarralis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcusаureus [4]. Однако сравнительный анализ результа-тов бактериологических исследований при остромсинусите свидетельствует об известных различиях вэтиологической структуре заболевания. Суще-ствуют достаточно заметные расхождения в частотеидентификации S. pneumoniae, H. influenzae, которыемогут обнаруживаться реже, чем S. aureus, S. epider-midis [2, 5]. В 13,5–33,3% случаев при посеве пунктатарост микрофлоры отсутствует [5]. Перечисленныеобстоятельства объясняются ограничениями или от-сутствием тестов, способных идентифицировать по-тенциальных возбудителей синусита. Кроме этого,различия в высеваемости бактериальных возбудите-


АН

ТИБА

КТЕР

ИА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

54

лей могут быть обусловлены неодинаковыми мето-диками взятия материала для исследования. В част-ности, существенный вклад в изменение частоты вы-явления типичных возбудителей синусита способнавносить микрофлора, вегетирующая на слизистойоболочке носовой полости. Наконец, достаточно за-метное влияние на результаты этиологической диаг-ностики могут оказывать сезонные, климатогеогра-фические колебания встречаемости возбудителя,особенности преморбидного фона пациента, пред-шествующее лечение и другие факторы. В связи сэтим, при выборе лечебной тактики при синуситахследует учитывать ограниченную диагностическуюценность традиционного бактериологического ис-следования «мазка из носа», обращая внимание надинамику основных клинических признаков заболе-вания в процессе лечения.

Универсальные патогенетические механизмы раз-вития синусита при ОРЗ, независимо от вида возбу-дителя, связаны с нарушением деятельности мерца-тельного эпителия, угнетением механизмов локаль-ной защиты (неиммунной и иммунной) верхних ды-хательных путей (ВДП), микробной контаминациейслизистой оболочки и развитием воспалительногопроцесса. Следовательно, основным патогенетиче-ским звеном в развитии острого синусита являетсянарушение вентиляции и дренажа околоносовыхпазух вследствие обструкции естественных соустий.При этом создаются условия для инфицированиясинуса и манифестации воспалительных измененийслизистой оболочки околоносовых пазух.

ДиагнозТипичными проявлениями синусита являются за-

трудненное носовое дыхание, патологические выде-ления из носа, ощущения тяжести, дискомфорта,боли в носо-лицевой области. Нарушение носовогодыхания при синусите является следствиемотека/гипертрофии слизистой оболочки носовойполости, скоплением в носовых ходах обильноговязкого секрета, наличия полипов. В зависимости отлокализации перечисленных изменений, затрудне-ние носового дыхания может быть одно- или двусто-ронним.

Болевые ощущения при синусите часто обусловле-ны нарушением дренажа околоносовых пазух, скоп-лением экссудата. Существенную роль в возникно-вении болевого синдрома играет раздражение нерв-ных окончаний слизистой оболочки инфекционно-токсическими воздействиями из очага воспаления,тесные анатомо-топографические, сосудистые инервно-рефлекторные связи носа, околоносовых па-зух и головного мозга.

Интенсивность головной боли при синусите мо-жет варьировать в широких пределах – от периоди-ческого ощущения дискомфорта, тяжести в носо-лицевой области до выраженной постоянной голов-ной боли. Наличие постоянной головной боли мо-жет быть признаком осложненного течения синуси-та и показанием для целенаправленного ибезотлагательного обследования такого больного.

Наряду с локальными проявлениями, воспали-тельный процесс в околоносовых пазухах может со-провождаться системными изменениями. При этомна первый план обычно выходят такие симптомы,как головная боль, слабость, недомогание, повышен-ная утомляемость, лихорадка.

При эндоскопии носовой полости у больных сину-ситом определяются такие изменения как: отек, ги-перемия слизистой оболочки носа, наличие патоло-гического отделяемого, нарушения анатомическихструктур полости носа, способствующих более ча-стому развитию и затяжному течению патологиче-ских изменений в околоносовых пазухах.

Общепринятым стандартом диагностики синуси-та является рентгенография околоносовых пазух,позволяющая верифицировать такие часто встре-чающиеся признаки заболевания, как снижениепрозрачности околоносовой пазухи, утолщениеслизистой оболочки, наличие уровня жидкости.Однако рутинная рентгенография околоносовыхпазух не позволяет с достоверностью судить о на-личии и характере патологического процесса в ре-шетчатой, клиновидной пазухах, особенностяхвнутриносовой анатомии. Значительно более ин-формативным в диагностическом отношении яв-ляется метод компьютерной томографии, отличаю-щийся высокой разрешающей способностью и ин-формативностью.

Оценка тяжести синусита базируется на результа-тах оценки клинических проявлений заболевания, всоответствии с которыми дифференцируют следую-щие группы больных синуситом.

Первая группа – больные с легким течением сину-сита (заложенность носа, слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа, небольшая головнаяболь, ощущение тяжести в носо-лицевой области,нормальная или субфебрильная температура тела,на рентгенограмме околоносовых пазух – неболь-шое пристеночное утолщение слизистой оболочкиотечного характера).

Вторая группа – больные со среднетяжелым тече-нием синусита (выраженная заложенность носа,слизисто-гнойные или гнойные выделения из носа,умеренная головная боль, недомогание, температу-ра тела 38–38,5°С, рентгенологически определяется

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕМоксифлоксацин – бактерицидный антибактериальный препарат широ-кого спектра действия фторхинолонового ряда. Бактерицидное действиепрепарата обусловлено ингибированием бактериальных топоизомераз IIи IV, которое приводит к нарушению биосинтеза ДНК микробной клетки.Авелокс® активен в отношении широкого спектра грамположительных(Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, S.pyogenes гр. А) и гра-мотрицательных (Haemophilus influenzae, H.parainfluenzae, Klebsiellapneumoniae, Moraxella catarrhalis, E.coli, Ente-robacter cloacae) микроорга-низмов, анаэробов, кислотоустойчивых бактерий, Micoplasma pneumoni-ae, Chlamydia pneumoniae, Legionella. Эффективен в отношении бактерий,резистентных к β-лактамным антибиотикам, макролидам и др. химиоте-рапевтическим средствам.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮИнфекции верхних и нижних дыхательных путей: острый синусит, обост-рение хронического бронхита, внебольничная пневмония. Инфекции ко-жи и мягких тканей, осложненные интраабдоминальные инфекции, в томчисле инфекции, вызванные несколькими возбудителями; неосложнен-ные воспалительные заболевания органов малого таза.

Разделы: Фармакодинамика, Фармакокинетика, Противопоказания, Состорожностью, Способ применения и дозы, Побочные эффекты, Взаимо-действие, Особые указания, Передозировка – см. в инструкции по при-менению.

АВЕЛОКС® (Байер Шеринг Фарма АГ, Германия)Моксифлоксацин

Таблетки п.о., 400 мг №5; инфузионный раствор 400 мг/250 мл



ОТО

РИН

ОЛ

АРИ

НГО

ЛО

ГИЯ

Труд

ный

паци

ент

№ 4

, ТОМ

9, 2

011

55

гомогенное снижение прозрачности или уровеньжидкости в 1–2 пазухах).

Третья группа – больные с тяжелым течением си-нусита (выраженная заложенность носа, гнойныевыделения из носа, интенсивная головная боль, па-стозность, пальпаторная болезненность в областилицевых стенок пазух, рентгенологически – гомо-генное снижение прозрачности, уровень жидкости впораженных пазухах).

В качестве важного квалификационного признакатяжести течения острого синусита рассматриваютсятакже возраст больного, данные о предшествующемприеме антибиотиков (в течение предыдущего меся-ца), наличие осложнений, сопутствующих заболева-ний, преморбидный фон.

Практические возможности использования дан-ного индекса связаны с принятием решения при вы-боре способов и методов лечения пациентов с сину-ситом. При этом в первую очередь учитываютсяклинические проявления заболевания – общее со-стояние пациента, наличие головной боли, темпера-тура тела, затруднение носового дыхания, патологи-ческие выделения из носа, а также результаты ру-тинных лабораторных тестов (содержание лейкоци-тов в периферической крови, СОЭ). Ориентируясьна перечисленные критерии, следует иметь в виду,что многие из них, в частности данные лаборатор-ных исследований крови, рентгенографии околоно-совых пазух имеют ограниченное самостоятельноезначение при оценке тяжести течения синусита.

С учетом индекса тяжести синусита пациенты слегким и среднетяжелым течением заболевания(кроме детей в возрасте до 2 лет), не имеющие со-путствующих заболеваний, иммунодефицитных со-стояний (включая терапию системными глюкокор-тикоидами), социальных ограничений, как правило,не требуют госпитализации.

Больные с тяжелым течением синусита, а такжепациенты с легким и среднетяжелым течением,имеющие множественную сопутствующую патоло-гию, иммунодефицитные состояния, эпизоды сину-сита в анамнезе (рецидивирующее течение), а такжесоциальные ограничения адекватной терапии и над-лежащего ухода в амбулаторных условиях нуж-даются в госпитализации. Вместе с тем, во всех слу-чаях необходимо учитывать относительную значи-мость существующих рекомендаций по выбору ме-ста лечения больных острым синуситом и ориенти-роваться на индивидуальные особенности течениязаболевания.

Особо следует выделить группу больных с ослож-ненным течением синусита (наличие или подозре-ние на орбитальное или внутричерепное осложне-ние), требующих неотложной госпитализации.

Лечение синусита должно предусматривать воз-действие на основные патогенетические звенья вос-палительного процесса и эрадикацию возбудителя.При этом следует учитывать важную роль в форми-ровании упорного течения синусита медико-биоло-гических факторов, связанных с взаимодействиеморганизма человека и потенциального возбудителя,ростом резистентности микроорганизмов к анти-бактериальным препаратам, в том числе к недавновнедренным в клиническую практику антибиоти-кам. Во многом это обусловлено растущим влияни-ем на течение патологического процесса в слизистойоболочке носа и околоносовых пазухах инфекции ввиде биопленок – сообществ микроорганизмов. В

настоящее время есть доказательства того, что био-пленки оказывают серьезное влияние на свойства ипотенциальные возможности образующих их пато-генов. В первую очередь речь идет о таких характе-ристиках, как наличие защитного матрикса, свое-образной среды внутри микроколоний, способностик элементарным видам взаимодействия (связи) меж-ду микроорганизмами. В биопленке бактерия спо-собна продуцировать такие факторы устойчивости,которые не продуцируют планктонные микроорга-низмы, не говоря о лабораторных штаммах, а мат-рикс, окружающий микроколонии, служит защит-ным барьером, благодаря которому бактерии в био-пленке более устойчивы к внешнесредовым влия-ниям и действию защитных факторов организма.

Перечисленные обстоятельства вносят существен-ный вклад в понимание роли биопленок в форми-ровании устойчивости синусита к терапевтическимвоздействиям [6]. Это также помогает ответить навопрос, почему во многих случаях антимикробныесредства не позволяют достигать успешных резуль-татов, а воспалительный процесс в околоносовыхпазухах приобретает, несмотря на лечение, перси-стирующее или прогрессирующее течение? В из-вестной степени, формирование так называемого«трудного» синусита, резистентного к предприни-маемой терапии, связано с биологическими свой-ствами вероятных возбудителей, наличием барь-еров, препятствующих проникновению антибакте-риальных препаратов в эффективных концентра-циях в очаг воспаления.

Это, в свою очередь, определяет актуальность ме-тодов лечения, направленных на предотвращениеорганизации и дестабилизацию биопленок [7–10].

В этом плане интерес клиницистов привлекаютфторхинолоны, в частности моксифлоксацин, кото-рый в терапевтических концентрациях способствуетингибированию синтеза биопленки [11].

Бактерицидная активность моксифлоксацина, каки других фторхинолонов, обусловлена ингибирова-нием бактериальных топоизомераз (топоизомеразыII и топоизомеразы IV), что приводит к гибели бак-терий [12]. При этом у грамотрицательных бактериймишенью моксифлоксацина является топоизомера-за II, а у грамположительных бактерий – обе топо-изомеразы. Последнее обстоятельство, а также за-медление эффлюкса антибиотика из бактериальнойклетки, объясняют высокую активность моксифлок-сацина в отношении одного из вероятных возбуди-телей синусита – S.pneumoniae [13]. При этом следуетотметить, что речь идет о высокой активности этогоантибиотика в отношении устойчивых к пеницилли-ну и макролидам штаммов пневмококка. Кроме это-го, по данным эпидемиологических исследований,растущие масштабы применения моксифлоксацинане сопровождаются увеличением резистентностиS.pneumoniae к этому антибиотику [14–18].

Одним из привлекательных для клиницистасвойств моксифлоксацина является его высокая ак-тивность против S. aureus1, являющегося, как извест-но, потенциальным возбудителем хронического си-нусита и риногенных осложнений, а также такихэтиологически важных факторов острого синусита,как H. influenzae и M. catarrhalis [19, 20].

Благодаря высокому профилю активности и без-опасности, моксифлоксацин все чаще используетсяв терапии бактериального синусита, что подтвер-ждается результатами крупных, хорошо спланиро-

1European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing (EUCAST). Clinical breakpoints.http://www.srga.org/eucastwt/MICTAB (2010).


АН

ТИБА

КТЕР

ИА

ЛЬН

АЯ

ТЕРА

ПИ

ЯТр

удны

й па

циен

т №

4, Т

ОМ 9

, 201

1

56

ванных клинических исследований. В частности, по-казана высокая эффективность (98,8%) моксифлок-сацина при лечении острого синусита [21]. При этом«очень хорошая» и «хорошая» переносимость пре-парата регистрировалась у 92,9% пациентов.

Продемонстрирована сопоставимая со стандарт-ными режимами антибактериальной терапии сину-сита, основанными на применении бета-лактамов,клиническая и более высокая бактериологическаяэффективность моксифлоксацина. В сравнительныхисследованиях было отмечено, что клиническая ибактериологическая эффективность 7-дневногокурса моксифлоксацина (400 мг 1 раз в день) при си-нусите была сопоставима с 10-дневным курсом це-фуроксима (250 мг 2 раза в день), а также кларитро-мицина, высоких доз амоксициллина [22, 23]. Приэтом подчеркивается, что лечение моксифлоксаци-ном не только более эффективно, но и менее доро-гостоящее, чем лечение другими препаратами [24].Экономические аспекты применения моксифлокса-цина при упорно протекающих, тяжелых/ослож-ненных синуситах обусловлены снижением веро-ятности неэффективной антибактериальной тера-пии, при которой возникают ситуации, требующиеудлинения сроков лечения, смены препарата, госпи-тализации, а также сокращения продолжительностипарентеральной терапии.

Несмотря на высокую активность против основ-ных возбудителей острого синусита, новые фторхи-нолоны, в частности моксифлоксацин во всех реко-мендациях рассматриваются как препараты второгоряда. Они должны назначаться пациентам с аллер-гией на другие группы антибиотиков или при реци-дивирующем тяжелом осложненном течении сину-сита, противопоказаны в детском возрасте (А.А.Та-расов и соавт., 2002). Вместе с тем, фармакокинети-ческие и фармакодинамические свойства моксиф-локсацина позволяют минимизировать появлениерезистентности бактерий, что чрезвычайно важнопри лечении устойчивых к терапии («трудных») си-нуситов. Назначение моксифлоксацина предпочти-тельнее также у пациентов с синуситом, получав-ших ранее неадекватную антибиотикотерапию [25].

Важным преимуществом моксифлоксацина, наря-ду с хорошей переносимостью, является возмож-ность однократного в течение суток приема и сокра-щение длительности антибактериальной терапии до5 сут без риска снижения клинико-бактериологиче-ской результативности лечения.

Перечисленные характеристики препарата об-уславливают чрезвычайно важное в практическомотношении свойство моксифлоксацина – высокуюкомплаентность. Сокращение кратности приема идлительности лечения играют ключевую роль вформировании лучшей приверженности протоко-лам антибиотикотерапии.

Таким образом, моксифлоксацин характеризуетсявысокой активностью против основных возбудите-лей бактериального синусита (как показали иссле-дования, чувствительность пневмококка, гемофиль-ной палочки, моракселлы к моксифлоксацину пре-вышает 99%). Отмечается также низкий уровеньустойчивости золотистого стафилококка (его мети-циллинорезистентных штаммов) и других возбуди-телей синусита. В связи с этим, эмпирическое при-менение моксифлоксацина имеет клинические ифармакоэкономические преимущества у пациентовс упорно протекающим («трудным») синуситом,при неэффективности предшествующей антибиоти-котерапии, а также у больных с риносинусогенны-ми осложнениями.

Литература1. Пискунов С.З., Пискунов Г.З. Диагностика и лечение воспали-

тельных процессов слизистой оболочки носа и околоносовых па-зух. Воронеж, 1991.

2. Пискунов С.З., Тарасов И.В., Медведкова И.Г. Лечебная такти-ка при риногенных орбитальных осложнениях. Российская риноло-гия. 1995; 2: 48–49.

3. Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И. Орбитальные и внутричерепныеосложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых па-зух у взрослых и детей. М.: МОНИКИ, 2001.

4. Страчунский Л.С., Козлов С.Н. Современная антимикробнаяхимиотерапия. Руководство для врачей. М.: Боргес, 2002.

5. Лопатин А.С.Возбудители верхнечелюстного синусита у паци-ентов, направленных на стационарное лечение. Российская рино-логия. 2002; 2: 103–105.

6. Harvey R.J., Lund V.J. Biofilms and chronic rhinosinusitis: syste-matic review of evidence, current concepts and directions for research.Rhinology. 2007 Mar; 45 (1): 3–13.

7. Palmer J.N. Bacterial biofilms: do they play a role in chronic sinusi-tis? Otolaryngol Clin North Am. 2005 Dec; 38 (6): 1193–1201.

8. Kilty S.J., Desrosiers M.Y. Are biofilms the answer in the pathophy-siology and treatment of chronic rhinosinusitis? Immunol. Allergy Clin.North. Am. 2009; 29 (4): 645–656.

9. Cryer J., Schipor I., Perloff J.R., Palmer J.N. Evidence of bacterialbiofilms in human chronic sinusitis. ORL. J. Otorhinolaryngol. Relat.Spec. 2004; 66 (3): 155–158.

10. Suh J.D., Ramakrishnan V., Palmer J.N. Biofilms. Otolaryngol.Clin. North. Am. 2010; 43 (3): 521–530.

11. Roveta S., Schito A.M., Marchese A., Schito GC. Activity of moxif-loxacin on biofilms produced in vitro by bacterial pathogens involved inacute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Antimicrob Agents.2007; 30 (5): 415–421.

12. Hooper DC. Mechanisms of action of antimicrobials: focus onfluoroquinolones. Clin Infect Dis. 2001; 32: Suppl. 1: 9–15.

13. Pestova E., Millichap J.J., Noskin G.A. et al. Intracellular targetsof moxifloxacin: a comparison with other quinolones. J. Antimicrob.Chemother. 2000; 45: 583–590.

14. Козлов Р.С., Сивая О.В., Шпынев К.В. и др. Антибиотикорези-стентность Streptococcus pneumoniae в России в 1999–2005 гг.: ре-зультаты многоцентровых проспективных исследований ПеГАС-I иПеГАС-II. Клиническая микробиология и антимикробная химиоте-рапия. 2006; 8: 33–47.

15. Nightingale C.H. Moxifloxacin, a new antibiotic designed to treatcommunity-acquired respiratory tract infections: a review of microbiolo-gic and pharmacokinetic-pharmacodynamic characteristics. Pharma-cotherapy. 2000; 20 (3): 245–56.

16. Keating G.M., Scott L.J. Moxifloxacin: a review of its use in themanagement of bacterial infections. Drugs. 2004; 64 (20): 2347–277.

17. Davies T.A., Yee Y.C., Goldschmidt R., Bush K., Sahm D. F., Evan-gelista A. Infrequent occurrence of single mutations in topoisomerase IVand DNA gyrase genes among US levofloxacin-susceptible clinical iso-lates of Streptococcus pneumoniae from nine institutions (1999–2003).The Journal of antimicrobial chemotherapy. 2006; 57: 437–442.

18. Jacobs E., Dalhoff A., Korfmann G. Susceptibility patterns of bac-terial isolates from hospitalised patients with respiratory tract infections(MOXIAKTIV Study). International journal of antimicrobial agents. 2008.

19. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский Л.С. Ост-рый бактериальный риносинусит: современные подходы к диагно-стике и антибактериальной терапии в амбулаторных условиях. Кли-ническая микробиология и антимикробная химиотерапия. 2002; 4: 1.

20. Decousser J.W., Allouch P.Y., Courvalin P, Leclercq R; Study Gro-up. In vitro activity of moxifloxacin against recent community-acquiredrespiratory tract pathogens isolated in France: a national survey. Int. J.Antimicrob Agents. 2002; 20 (3): 186–195.

21. Zhou B., Jiang X., Zhai L., Xiao S. et al. Moxifloxacin in the trea-tment of acute bacterial rhinosinusitis: results of a multicenter, non-in-terventional study. Acta Otolaryngol. 2010; 130 (9): 1058–1064.

22. Balfour J.A., Wiseman L.R. Moxifloxacin. Drugs. 1999; 57 (3):363–373.

23. Balfour J.A., Lamb H.M. Moxifloxacin: a review of its clinical po-tential in the management of community-acquired respiratory tract in-fections. Drugs. 2000; 59 (1): 115–139.

24. Simoens S., Decramer M. A pharmacoeconomic review of themanagement of respiratory tract infections with moxifloxacin. ExpertOpin Pharmacother. 2008; 9 (10): 1735–1744.

25. Tomás M., Ortega P., Mensa J., García J., Barberán J. Diagnosisand treatment of acute rhinosinusitis: second consensus. Rev Esp Qui-mioter. 2008; 21 (1): 45–59.


TP 4 (2011) 1 obl.qxd:Layout 1 31.03.11 16:02 Page 1

TP 4 (2011) 1 obl.qxd:Layout 1 31.03.11 16:02 Page 2

tp 4 (2011) 2 obl.qxd:layout 1 31.03.11 16:05 page 1 ДЛЯ ... · № 4 том 9, 2011...

Documents