TOXOPLASMOS

E CONGÊNITAINTERNATO EM NEONATOLOGIA – HGF

IGOR THÉ BRAGA – I2 – UFC 30 julho 2014

INTRODUÇÃO

∎ Toxoplasma gondii: PROTOZOÁRIO (Apicomplexa):

parasita intracelular obrigatório

→ hospedeiro definitivo: felídeos (gato, etc.)

→ hospedeiro intermediário: qualquer mamífero, alguns répteis

∎ Afeta cerca de um terço da população mundial

∎ Modificadores: clima, hábitos higiênicos,

população de gatos e hábitos de preparação e

ingestão de alimentos

∎ No Brasil: prevalência é ALTA em relação ao restante

do Mundo

FORMAS DE CONTÁGIO∎ Ingestão de cistos teciduais (carne de animal

crua ou malpassada)

∎ Ingestão de cistos presentes em mãos,

alimentos e água contaminados por fezes de

gatos infectados

∎ RARO:

→ transfusões de sangue, transplantes de órgãos

infectados

→ reativação da infecção latente em mulheres

imunodeprimidas

→ reinfecção de gestantes imunocompetentes

ADULTOS∎ INFECÇÃO AGUDA

→ Assintomática, autolimitada, de difícil

identificação

→ 10 a 20% dos casos: linfadenopatia cervical,

mal-estar, febre baixa

∎ FORMA CRÔNICA

→ Parasita persiste por toda a vida do

hospedeiro

→ Cistos teciduais

→ Sem repercussões clínicas (em

imunocompetentes)

NA GESTANTE

∎ 50-80% das gestantes e mulheres em idade fértil já foram

infectadas (Brasil), 4-5% correm risco de se infectar

durante a gestação

∎ Infecção aguda: transmissão do parasita ao feto pela

via hematogênica transplacentária (17-65% das vezes)

→ 40% das gestantes com toxoplasmose aguda transmitirão o

Toxoplamsa ao feto

∎ Risco de ocorrência de infecção congênita: aumenta

significativamente conforme o avanço da IG (17%-25%-

65%)

∎ Doença é mais grave quando o feto é infectado no 1º

trimestre, e geralmente leve ou assintomática no feto

infectado durante o 3º trimestre

QUADRO CLÍNICO NO RN∎ Prevalência: 3-20:10.000 (das mais altas do

Mundo!)

∎ 85%: sem sinais clínicos evidentes ao

nascimento

∎ Investigação mais detalhada (+

FREQUENTES):

→ Restrição do crescimento uterino, prematuridade

→ Anormalidades liquóricas

→ Cicatrizes de retinocoroidite

∎ Manifestações clínicas diversas e inespecíficas

∎ Período neonatal ou ao longo dos primeiros

QUADRO CLÍNICO NO RN*

∎ Retinocoroidite (lesão ou

cicatriz

∎ Hepatoesplenomegalia

∎ Linfadenopatia

∎ Icterícia

∎ Anemia

∎ Anormalidades

liquóricas

∎ Estrabismo

∎ Crises convulsivas

∎ Erupção cutânes

∎ Hidrocefalia

∎ Calcificações cerebrais

∎ Macro ou microcefalia

∎ Restrição do

crescimento intrauterino

∎ Prematuridade

∎ Distermias

∎ Sangramentos

* Trétrade de Sabin =

coriorretinite (retinocoroidite)

+ calcificações intracranianas

difusas +

hidrocefalia/microcefalia +

retardo mental (INCOMUM)

QUADRO CLÍNICO NO RN

QUADRO CLÍNICO NO RN

Replicação ativa na

placenta

Parasitemia

Todos os sistemas

fetais

(exceto hemácias)

Túnicas

oculares

Inflamação

, necrose

(corior-

retinite)

SNC

Inflamação

perivascul

ar +

necrose

Calcificaçã

o precoce

QUADRO CLÍNICO NO RN∎ Toxo congênita não-tratada:

SEQUELAS tardias (MUITO

FREQUENTE)

→ RNs assintomáticos ao nascimento:

85%: cicatrizes de retinocoroidite nas primeiras

décadas de vida

50%: evolução com anormalidades neurológicas

→ RNs com sinais ao nascer:

Sequelas mais frequentes e mais graves:

acometimento visual em graus variados, retardo

mental, crises convulsivas, anormalidades motoras,

surdez

Mais de 70%: novas lesões oftalmológicas ao

longo da vida (Brasil: mais de 80% = screening

EXAMES

COMPLEMENTARES∎ Detecção direta do parasita: em amostras biológicas,

utilizando-se técnicas histológicas e de isolamento

∎ Reação em cadeia da polimerase (PCR) em líquido

amniótico = amplificação do DNA do Toxoplasma

gondii no líquido amniótico por meio da PCR (

sensibilidade e VPP)

∎ US obstétrico = pode revelar anormalidades fetais

inespecíficas sugestivas da doença (hidrocefalia,

calcific. cerebrais e hepáticas, hepatoesplenomegalia,

etc.)

∎ Testes sorológicos para detecção de

anticorpos de classe IgG e IgM (ELISA,

Imunof Ind, MEIA): mais rápidos, mais

disponíveis; necessidade de múltiplos testes

(interpretação complexa)

DIAGNÓSTICO NA

GESTANTE∎ Detecção de IgM e IgG

Antitoxoplasma

1. A gestante já foi infectada?

2. A infecção foi adquirida

recentemente ou no passado?

3. Infecção adquirida recentemente:

durante a gestação? (risco de

infecção fetal)

DIAGNÓSTICO NA

GESTANTE

∎ IgG→ Passa a ser detectada na 1ª ou 2ª semana após a

infecção aguda

→ Pico máximo em 3 a 6 meses, diminuição lenta

(meses ou anos), persistência de títulos positivos

baixos durante o restante da vida

∎ IgM→ Passa a ser detectada na 1ª ou 2ª semana após a

infecção aguda

→ Usualmente permanece elevada por 2 a 3 meses,

havendo, entretanto, relatos de positividade por

período de até 12 anos

DIAGNÓSTICO NA

GESTANTE∎ IgM falso-positivo (FREQUENTE): teste sorológico

positivo para IgM durante a gestação não significa

necessariamente infecção recente (em muitos

casos, a infecção ocorreu previamente à gestação e

não há risco de transmissão vertical)

∎ Diagnóstico sorológico: comparação dos títulos de

IgG, mesmo teste laboratorial, duas amostras

consecutivas de sangue, colhidas com pelo menos 3

semanas de intervalo, permite o diagnóstico de

infecção aguda materna se:

→ Soroconversão (- torna-se +) e/ou

→ Aumento em pelo menos 4x do título

DIAGNÓSTICO NA

GESTANTE

∎ Índice de Avidez de IgG→ Permite estimar o momento em que ocorreu a infecção

aguda

→ Alto índice de avidez, 1ª Trim: infecção aguda materna

ocorreu antes do início da gravidez = não há risco de

infecção fetal, independentemente do resultado da

IgM

→ Alto índice de avidez, após 12-16 semanas de gestação:

infecção foi adquirida no mínimo 3 a 4 meses antes = o

risco de transmissão vertical pode ser mais baixo e a

chance de dano ao feto, mais elevada

→ Resumindo:

≥60%: infecção aguda ocorreu há mais de 3-4 meses

31-59%: inconclusivo, repetir teste

Definições de casos de infecção pelo Toxoplasma gondii em

gestantes

COMPROVADA

• Soroconversão gestacional (- torna-se +)

• Detecção do DNA do Toxoplasma em líquido amniótico (amniocentese) pela

PCR

PROVÁVEL

• IgG+, IgM+, baixo índice de avidez (colhido em qualquer IG)

• Aumento progressivo nos títulos de IgG, IgM

• IgM+ e história clínica sugestiva de toxoplasmose aguda gestacional

POSSÍVEL

• IgG+, IgM+, índice de avidez alto (colhido após 12 semanas de gestação) ou

indeterminado

• IgG+, IgG+, em amostra única colhida em qualquer idade gestacional, sem

realização de índice de avidez

IMPROVÁVEL

• IgG+, IgM+ ou -, índice de avidez alto (colhido antes de 12 semanas de

gestação)

AUSENTE

• IgG-, IgM-, durante toda a gestação

DIAGNÓSTICO NO RN∎ Dificuldade pela presença de anticorpos de classe IgG

maternos transferidos via transplacentária durante a

gestação (gradativamente degradados pela criança ao longo do

primeiro ano de vida)

∎ Anticorpos de classe IgM não atravessam a barreira

placentária e, portanto, são indicativos de toxoplasmose

congênita quando encontrados no RN

∎ Testes sorológicos para detecção de IgM antitoxoplasma:

em torno de 2 a 5 dias de vida, ELISA, sensibilidade = 75%

∎ RNs em que não sejam detectados IgM (IgA): diferenciação

dos anticorpos IgG produzidos pela mãe daqueles produzidos

pelo próprio RN: immunoblotting

∎ Ausência de IgM (IgA) ao nascimento: acompanhar títulos de

IgG ao longo do primeiro ano de vida, observar ocorrência de

persistência da positividade da IgG após o desaparecimento da

IgG materna

DIAGNÓSTICO NO RN∎ TOXOPLASMOSE CONGÊNITA

COMPROVADA:

→ IgM + entre 2 dias e 6 meses de vida

→ Durante o acompanhamento: persistência de

IgG + após 12 meses de vida

→ Sinais e/ou sintomas sugestivos, filhos de

mãe IgG +, após exclusão de outras TORCHS

(CMV, sífilis, rubéola, etc.)

→ Mãe com PCR + no líquido amniótico

DIAGNÓSTICO NO RN∎ Exclusão definitiva do diagnóstico de

toxoplasmose congênita:

→ crianças previamente infectatas: negativação dos

títulos de IgG antitoxoplasma antes/até 12 meses

de idade

→ crianças não inectadas: 2 sorologias consecutivas

(intervalo de 2-3 meses) negativas

∎ Soronegativação:

→ crianças que não receberam tratamento: confirmada

com novo exame, colhido após dois meses de

intervalo

→ crianças que receberam tratamento: só deve ser

considerada definitiva seis meses após a

suspensão das drogas antiparasitárias

AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR

DO RN∎ Investigação complementar inicial: HC, fundoscopia e

US transfontanelar em todos os RNs com suspeita

de infecção congênita

∎ Crianças sintomáticas: descartar outras TORCHS (ex.:

CMV, sífilis, rubéola)

∎ Crianças com toxoplasmose congênita comprovada e

em filhos de mulheres com toxoplasmose aguda

comprovada ou provável durante a gestação: análise

de líquor (bioquímica e celularidade), sorologias

para toxoplasmose (mãe e criança), TC s/contraste

ou US de crânio (caso a tomografia não seja

disponível), avaliação da função hepática e

avaliação auditiva (teste da orelhinha) c/ ou s/ BERA

TRATAMENTO∎ Toxoplasmose gestacional e

fetal

→ Evitar a transmissão maternofetal e, caso a infecção fetal

tenha ocorrido, reduzir os danos acarretados ao RN

→ Espiramicina (infecção fetal não-confirmada, 1g, VO, 8/8h, até

o termo/18ª semana de gestação): reduz a transmissão

vertical

→ SULFADIAZINA (1,5g, VO, 12/12h) + PIRIMETAMINA (100g,

VO, 12/12h 1º dia → 50mg, VO, 1x/dia) + ÁC. FOLÍNICO (10 a

20mg, VO, 1x/dia, todo o tto e 1 sem após suspensão da

pirimetamina): infecção fetal confirmada, após 18 semanas de

gestação

TRATAMENTO

∎ Toxoplasmose congênita após

o nascimento

→ SULFADIAZINA + PIRIMETAMINA + ÁC. FOLÍNICO

→ Utilização contínua durante todo o primeiro ano

de vida (após 12 meses de idade: se reativação da

doença ocular)

→ PREDNISONA ou PREDNISOLONA: presença de

retinocoroidite em atividade ou de

hiperproteinorraquia (proteína no liquor cima de

1.000mg/dL)

TRATAMENTO DO RN

ACOMPANHAMENTO DO RN COM

INFECÇÃO SUSPEITA OU

CONFIRMADA∎ Crianças assintomáticas, filhas de mulheres com

diagnóstico possível ou inconclusivo: sorologias a

cada dois meses

∎ Caso ocorra estabilização ou aumento comprovado

dos títulos: iniciar o tratamento e mantê-lo durante

12 meses

∎ Filhos de mulheres com toxoplasmose gestacional

improvável: não necessitam de investigação e/ou

acompanhamento adicional

∎ Crianças com toxoplasmose congênita

comprovada deverão ser submetidas a avaliações

oftalmológicas semestrais até a idade escolar,

com exames anuais em seguida (podem surgir novas

lesões ou recidivas de cicatrizes)

PREVENÇÃO∎ Orientações às gestantes para prevenção da

toxoplasmose aguda gestacional→ A maneira mais simples de diminuir a ocorrência da

toxoplasmose congênita é orientar as gestantes,

especialmente as soronegativas, como evitar a aquisição

da doença

Não ingerir qualquer tipo de carne crua ou malpassada

Não consumir água que não seja filtrada ou fervida

Lavar cuidadosamente frutas e verduras antes do consumo

Evitar contato com fezes de gato

Evitar mexer em areia, terra ou jardins (usar luvas, caso

necessário)

Higienizar muito bem as mãos após manipular alimentos

(carnes e vegetais), terra e antes de comer

Evitar acesso de insetos à cozinha

Lavar muito bem facas e outros utensílios de cozinha logo após

o uso

EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO

∎ Situação 1: IgG+,

IgM-→ Qual o significado?

→ Qual a conduta?

∎ Situação 2: IgG-, IgM-→ Qual o significado?

→ Qual a conduta?

Situação 3: IgG-,

IgM+→ Qual o significado?

→ Qual a conduta?

∎ Situação 4: IgG+,

IgM+→ Qual o significado?

→ Qual a conduta?

EXERCÍCIO DE FIXAÇÃO

∎ Situação 1: IgG+,

IgM-→ Gestante “imune” por

infecção passada, antes

da gravidez

→ Conduta expectante (se

imunocompetente)

∎ Situação 2: IgG-, IgM-→ Gestante suscetível,

nunca teve contato com o

T. gondii (risco de

primoinfecção durante a

gravidez e de transmissão

fetal)

→ Repetição seriada de

IgM+→ Gestante com provável

infecção aguda

→ Espiramicina → repetir

sorologia após 2-4 sem

(IgG+: infecção; IgG- e

IgM+: exclui diagnóstico) → encaminhar

∎ Situação 4: IgG+,

IgM+→ Gestante com infecção

aguda

→ Marcadores de fase aguda:

dosar IgA e teste de avidez

para IgG (IgG de baixa

OBRIGADO!