toxocarÍase e manifestaÇÕes clÍnicas. um estudo de...
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UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS
FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
PAULA MAYARA MATOS FIALHO
TOXOCARÍASE E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS. UM
ESTUDO DE BASE POPULACIONAL NO MUNICÍPIO DE
CAMPINAS/SP
CAMPINAS
2016
PAULA MAYARA MATOS FIALHO
TOXOCARÍASE E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS. UM ESTUDO DE BASE
POPULACIONAL NO MUNICÍPIO DE CAMPINAS/SP
Tese apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a
obtenção do título de Doutora em Saúde Coletiva (área de
concentração: Epidemiologia).
ORIENTADOR: CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORREA
ESTE EXEMPLAR CORRESPONDE À VERSÃO
FINAL DA TESE DEFENDIDA PELA
ALUNA PAULA MAYARA MATOS FIALHO, E ORIENTADA PELO
PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORREA.
CAMPINAS
2016
BANCA EXAMINADORA DA DEFESA DE DOUTORADO
PAULA MAYARA MATOS FIALHO
ORIENTADOR: CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORREA
COORIENTADOR:
MEMBROS:
1. PROF. DR. CARLOS ROBERTO SILVEIRA CORREA
2. PROF. DRª. MARIA ISABEL DE MORAES PINTO
3. PROF. DR. JOÃO TADEU RIBEIRO PAES
4. PROF. DR. MARCOS TADEU NOLASCO DA SILVA
5. PROF. DR. DJALMA DE CARVALHO MOREIRA FILHO
Programa de Pós-Graduação em Saúde Coletiva da Faculdade de Ciências Médicas
da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros da banca examinadora
encontra-se no processo de vida acadêmica do aluno.
Data: 29/02/2016
AGRADECIMENTOS
Durante os quatro anos de doutorado muitas pessoas apareceram
em minha vida e contribuíram bastante para a concretização desse
trabalho. Trajetória nada fácil e cheia de percalços. Às vezes,
dolorosos, mas, na maioria das vezes prazeroso e gratificante!
Agradecer a cada pessoa que fez parte desse ciclo é primordial.
Agradeço primeiramente a Deus, Ser supremo e indispensável em
minha vida. Obrigada por todas as oportunidades ao longo da minha.
Se alguém me dizia que não era possível, Ele me mostrava que era
sim. Cursar o doutorado e poder contribuir um pouco com a sociedade
é muito gratificante.
Ao meu grande amor Fábio, saiba que esse título também é seu!
Obrigada pelo apoio incondicional, por sempre confiar em mim, por me
incentivar e me mostrar que eu sou capaz. Seu amor me alimenta e me
faz trilhar caminhos que jamais imaginei. Nossa parceria é certeira.
Muito Obrigada!
Aos meus pais, meus irmãos e sobrinhos, mesmo distantes sempre
presentes. Obrigada pela torcida e por terem entendido minha
ausência em vários momentos. Painho e mainha, muito obrigada por
terem me ensinado que só com coragem e força de vontade a gente
chega lá.
Ao meu grande mestre, Prof. Dr. Carlos Roberto Silveira Corrêa,
por ter me proporcionado a oportunidade de ser sua orientanda e de
desenvolver este trabalho. Obrigada pelo incentivo prestado ao meu
desenvolvimento intelectual, pela orientação e por todo aprendizado.
Saiba que seus ensinamentos, não só acadêmicos, mas também de vida,
levarei comigo onde eu estiver. Além de ser meu orientador, é uma
pessoa que admiro muito e um ser humano único, com o coração
gigante! Obrigada por tudo!
Meu agradecimento, ao Centro de Saúde São Marcos, em especial,
a Agente Comunitária de Saúde Eni. Você foi fundamental na execução
do trabalho de campo.
Aos alunos do curso de Enfermagem- Unicamp, na pessoa do André
e em especial, a minha baixinha Paula Zaidan, grande companheira nas
aventuras pela Vila Esperança. Obrigada por sua ajuda voluntária e
constante, você é demais!
Ao Prof. Dr. Francisco Anaruma, pela ajuda e orientações no
desenvolvimento do trabalho de campo, obrigada!
Ao Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, nas pessoas do
Prof. Dr. Pedro Paulo Chieffi e a Profª. Drª. Susana Zevallos
Lescano pela oportunidade de realizar as análises sorológicas e as
contribuições nos manuscritos.
Às minhas grandes amigas, que a Unicamp me proporcionou a
oportunidade de conhecer: Tá, Dani, Flá, Pri e Carolis; quantos
momentos vividos e compartilhados. Levarei cada uma de vocês onde
quer que eu vá. Obrigada por tudo meninas!
Agradeço também a Rose, Jane, Ehidee e Ju, minhas companheiras
de PED, de várias conversas e compartilhamento do saber.
Agradeço aos professores do Departamento de Saúde Coletiva, por
todos os ensinamentos. Em especial, àqueles mais próximos e que
estiveram presentes no Programa de Estágio Docente, nas disciplinas
de Prática de Ciências – IPC, e Epidemiologia, muito obrigada aos
professores: Calucho, Djalma, Priscila e Rita.
A todos os colegas, professores e demais funcionários do
Departamento de Saúde Coletiva, obrigada pela amizade, assistência e
cooperação.
Agradeço também a minha sogra, minhas cunhadas pelo incentivo.
À Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)
pela concessão da bolsa de doutorado, muito obrigada!
“Mesmo quando tudo parece desabar, cabe a mim decidir entre rir
ou chorar, ir ou ficar, desistir ou lutar, porque descobri, no caminho
incerto da vida, que o mais importante é o decidir.”
Cora Coralina
RESUMO
A toxocaríase é uma zoonose que está presente no Brasil e em vários países.
É causada pelos helmintos do gênero Toxocara e as espécies envolvidas são a T.
canis e T. catis. O impacto que ela tem sobre a saúde humana, principalmente a das
crianças, ainda está sendo avaliado, embora já tenha sido relacionada como causa
de manifestações clínicas importantes. Apesar disso, muitos dados relacionados
tanto com a medida de sua frequência como relacionadas com o impacto que essa
doença tem sobre a saúde das pessoas ainda são desconhecidos. Por isso, é
considerada uma doença negligenciada.
Diante destas considerações o objetivo deste estudo foi conhecer a
incidência, a prevalência, fatores que podem ser considerados associados ou de
risco para toxocaríase.
Para atender esse objetivo, foram realizados três estudos. Inicialmente, foi
feito um levantamento bibliográfico da literatura brasileira, cujo objetivo era conhecer
a prevalência de toxocaríase no Brasil e a metodologia utilizada pelos estudos para
descrever essa medida de frequência. Os outros dois estudos foram de base
populacional, realizados no município de Campinas, com a população de estudo
selecionada de maneira aleatória. Nessa população foi feito, inicialmente, um estudo
transversal. Esse estudo permitiu identificar a prevalência da toxocaríase na amostra
estudada, bem como permitiu descrever a associação de uma manifestação clínica,
a urticária, com a toxocaríase. O terceiro estudo constou de uma coorte prospectiva
em que foram estudados tanto a incidência da toxocaríase como os fatores de risco
associados a essa infecção.
Os resultados desta tese são apresentados em três capítulos,
correspondentes a três artigos. No primeiro, “Revisão Sistemática da Toxocaríase:
uma doença negligenciada, mas com alta prevalência no Brasil”, realizou-se uma
revisão sistemática da literatura, seguindo às orientações do PRISMA. Após aplicar
os critérios estabelecidos previamente, foram selecionados para análise 22 artigos,
os quais descrevem a prevalência atual da toxocaríase nas diferentes regiões do
país que variou de 4,2% a 65,4%. No segundo trabalho, “Soroprevalência de
toxocaríase em crianças com urticária: estudo de base populacional no munícipio de
Campinas-SP-Brasil” foi realizado um estudo transversal de base populacional, com
crianças de 2 a 12 anos. A presença de urticária foi verificada em 38% dos
participantes. A soroprevalência de toxocaríase foi de 16%. O presente estudo
confirmou uma a associação positiva de urticária com a sorologia positiva para
Toxocara e uma associação independente negativa com contato com cão e com o
número de pessoas residentes no domicílio. O terceiro artigo, “Incidência de
toxocaríase e fatores de risco associados, em crianças de um bairro do município de
Campinas: um estudo de coorte” apresenta a incidência de toxocaríase em uma
coorte de crianças acompanhadas durante um ano. A incidência de toxocaríase foi
de 10,4 para cada 100 crianças ano. O presente estudo demonstrou que a asma foi
fator de risco para toxocaríase.
É necessária a conscientização dos profissionais da saúde, dos poderes
públicos e dos educadores de que a toxocaríase é um problema de saúde pública,
como também é necessário estabelecer medidas preventivas no controle dessa
infecção.
Palavras-Chave: Toxocaríase. Prevalência. Incidência. Urticária. Asma. Criança.
Estudo de base populacional. Estudo de coorte. Toxocara.
ABSTRACT
Toxocariasis is a zoonotic disease that is present in Brazil and many other
countries. It is caused by Toxocara and the involved species are T. canis and T. cati.
The disease impact in human health, particularly children, is still being evaluated,
although it has already been suggested as a cause of major clinical manifestations.
Nevertheless, many data about the frequency measures as related to the impact of
toxocariasis on the human health are still unknown. Therefore, toxocariasis is
considered a neglected disease.
To achieve our goal was conducted the study different methodologies. Initially,
a literature review was done in order to know the prevalence of toxocariasis in Brazil.
Another Population-based Study, conducted in the city of Campinas, the study
population randomly selected, and one prospective cohort study.
The results of this thesis are presented in three chapters, corresponding to
three articles. In the first, "A Systematic Review of Toxocariasis: A Neglected but
High-Prevalence Disease in Brazil", we conducted a systematic review of the
literature following PRISMA guidelines. Applying the established criteria, we identified
160 publications and selected 22 articles for further analyses. The prevalence of
toxocariasis in various regions of the country ranged from 4.2% to 65.4%. In the
second work, "Seroprevalence of Toxocariasis in Children with Urticaria: Population-
based Study in Campinas-SP-Brazil" was a cross-sectional population-based study
with children 2-12 years old, in the city of Campinas. The presence of urticaria was
observed in 38% of participants. The seroprevalence of toxocariasis was 16%. This
study confirmed a positive association urticaria with positive serology for Toxocara
and a negative independent association with contact with dog and the number of
people living in the household. The third article, "Toxocariasis Incidence and Risk
Factors in Children of Campinas-SP-Brazil: Cohort study" shows the incidence of
toxocariasis in a cohort of children follow-up for a year. The incidence of toxocariasis
was 10.4 per 100 child year. The present study demonstrated that asthma was a risk
factor for toxocariasis.
Is important that the health professionals and the public health system should
be aware that toxocariasis is a health problem and it is necessary to establish
prevention and control strategies for this infection.
Keywords: Toxocariasis. Prevalence. Incidence. Urticaria. Asthma. Child.
Population-based Study. Cohort Study. Toxocara.
LISTA DE FIGURAS
Figura 1: Mapa distritos de saúde do município de Campinas. ................................ 32
Figura 2: Região do São Marcos e Loteamento Vila Esperança. ............................. 33
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
T. canis Toxocara canis
T. cati Toxocara cati
LMV Larva Migrans Visceral
NT Neurotoxocariasis
CDC Centers for Disease Control and Prevention
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
TES Antígeno de excreção e secreção
ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay
IMC Índice de Massa Corpórea
SP São Paulo
SIGAB Sistema de Informação e Gerenciamento da Atenção Básica
SAS Statistical Analysis System
NCHS National Center for Health Statistics
TCLE Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS Unidade Básica de Saúde
IDH Índice de Desenvolvimento Humano
PBS-T PBS Tween
H2O2 Peróxido de Hidrogênio
H2SO4 Ácido Sulfúrico
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO GERAL ..................................................................................... 18
1.1 O parasito Toxocara ....................................................................................... 18
1.1.1 Taxonomia e características ....................................................................... 18
1.1.2 Ciclo biológico ............................................................................................. 19
1.2 Epidemiologia ................................................................................................. 21
1.3 Formas clínicas da toxocaríase ...................................................................... 21
1.3.1 Histórico ...................................................................................................... 21
1.3.2 Larva Migrans Visceral ou toxocaríase visceral ........................................... 23
1.3.3 Toxocaríase ocular ...................................................................................... 23
1.3.4 Neurotoxocaríase ........................................................................................ 24
1.3.5 Toxocaríase oculta ou “covert toxocariasis” ................................................ 24
1.3.6 Formas clínicas da toxocaríase ................................................................... 25
1.3.6.1 A asma ........................................................................................................ 25
1.3.6.2 A urticária .................................................................................................... 26
1.4 A eosinofilia e a infecção por Toxocara canis ................................................. 26
1.5 A antropometria e a toxocaríase ..................................................................... 27
1.6 O diagnóstico de Toxocara canis ................................................................... 27
1.7 O tratamento da toxocaríase .......................................................................... 28
1.8 Justificativa ..................................................................................................... 29
2 OBJETIVOS ...................................................................................................... 30
2.1 Objetivo Geral ................................................................................................ 30
2.2 Objetivos específicos ..................................................................................... 30
3 METODOLOGIA ............................................................................................... 31
3.1 Revisão Sistemática ....................................................................................... 31
3.2 Estudo de base populacional ......................................................................... 31
3.2.1 Local de estudo ........................................................................................... 31
3.2.2 Delineamento do estudo ............................................................................. 34
3.2.3 Plano de Amostragem ................................................................................. 34
3.2.4 Critérios de inclusão e exclusão .................................................................. 35
3.2.5 Dinâmica e processamento da coleta de dados .......................................... 36
3.2.5.1 Estudo transversal ................................................................................... 36
3.2.5.2 Medidas antropométricas ......................................................................... 37
3.2.5.3 Coleta da amostra sangue ....................................................................... 37
3.2.5.4 Análise dos resultados do estudo transversal .......................................... 38
3.2.6 Estudo de coorte ......................................................................................... 38
3.2.6.1 Análise dos resultados do estudo de coorte ............................................. 39
3.2.7 Descrição da técnica sorológica ELISA para diagnóstico da toxocaríase em
humanos .................................................................................................................. 40
3.3 Aspectos éticos da pesquisa .......................................................................... 41
4 RESULTADOS (Artigos) ................................................................................... 43
Capítulo 1- Revisão Sistemática da Toxocaríase: uma doença negligenciada, mas
com alta prevalência no Brasil ................................................................................. 43
Capítulo 2- Soroprevalência de toxocaríase em crianças com urticária: estudo de
base populacional no munícipio de Campinas-SP-Brasil ......................................... 65
Capítulo 3- Incidência de toxocaríase e fatores de risco associados, em crianças de
um bairro do município de Campinas: um estudo de coorte ..................................... 87
5 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO GERAL ........................................................... 109
6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................... 113
APÊNDICE A - TCLE ............................................................................................. 120
APÊNDICE B - Questionário .................................................................................. 121
APÊNDICE C – Questionário Follow-up ................................................................. 123
APÊNDICE D – Artigo aceito para publicação no AJTMH ...................................... 124
ANEXO 1 – Comitê de Ética UNICAMP ................................................................. 125
ANEXO 2 – Comitê de Ética USP .......................................................................... 128
ANEXO 3 – Autorização Secretaria de Saúde de Campinas .................................. 129
18
1 INTRODUÇÃO GERAL
A toxocaríase é uma antropozoonose causada por geohelmintos do gênero
Toxocara e que atinge pessoas de todos os continentes 1. Diversas espécies
desse parasito podem agir como agentes etiológicos da toxocaríase, sendo os
parasitos do gênero Toxocara canis e cati os mais comumente envolvidos e
também os mais estudados. Vários estudos demonstram que a infecção por
Toxocara é altamente prevalente em países em desenvolvimento.
1.1 O parasito Toxocara
1.1.1 Taxonomia e características
A classificação taxonômica do Toxocara segue a seguinte sistemática:
Reino: Metazoa
Filo: Nematoda
Classe: Chromadorera
Ordem: Ascaridida
Família: Toxocaridae
Gênero: Toxocara
Espécie: T. canis,T. cati
Na literatura existe mais de 20 espécies de Toxocara descritas, porém T.
canis e T. cati são as espécies mais estudadas e também as mais relacionadas à
toxocaríase em seres humanos 2,3.
Os vermes adultos de T. canis e T. cati parasitam o intestino delgado de
cães e gatos respectivamente, sendo esses animais os hospedeiros definitivos
19
desses ascarídeos. Os vermes adultos de Toxocara canis medem entre 4 a 18 cm
de comprimento. As fêmeas medem de 6 a 18 cm e os machos de 4 a 10 cm 4.
Quanto ao Toxocara cati, os machos medem entre 3 e 6 cm e as fêmeas entre 4 e
12 cm. A diferença morfológica entre as espécies adultas de T. canis e T. cati está
nas asas cefálicas, sendo na primeira espécie mais estreitas na extremidade
anterior e mais larga na segunda espécie. Os parasitos na fase adulta vivem em
média quatro meses, sendo que por volta de seis meses, praticamente todos são
eliminados espontaneamente pelo hospedeiro definitivo 4,5.
Uma fêmea adulta pode produzir até 200.000 ovos diariamente e,
considerando que um cão pode carregar centenas de vermes em seu intestino,
esses animais são os potenciais contaminadores do ambiente, podendo causar,
dessa forma, um grave problema sanitário. Os ovos do Toxocara necessitam de
condições ambientais adequadas para que ocorra o embrionamento, e dessa
maneira tornarem-se infectantes. Isso acontece com uma temperatura de 15 a
35ºC e umidade superior a 85% 4.
1.1.2 Ciclo biológico
O hospedeiro definitivo do parasito T. canis é o cão. Esse mamífero pode
ser infectado pelo Toxocara canis por quatro vias. São elas: 1) a via direta, que
ocorre por meio da ingestão de ovos infectados; 2) a transplacentária, que ocorre
quando o feto se contamina pelas formas albergadas pela cadela e que se tornam
infectantes quando ela fica prenhe; 3) a transmamária, que ocorre quando o filhote
está sendo amamentado e finalmente, 4) pela ingestão do hospedeiro paratênico
que alberga formas larvais desse geohelminto 6.
O Toxocara canis tem seu ciclo de vida completo nos cães, o homem é um
hospedeiro paratênico desse parasito. Ovos não embrionados são liberados no
solo pelas fezes do cão. Esses ovos embrionam no meio ambiente e se tornam
20
infectantes. Para ocorrer o embrionamento são necessárias condições adequadas
de temperartura (15-35ºC) e de umidade. A forma infectante é a fase L2 (2º
estágio larvário).
Nos cães os ovos eclodem e atravessam a parede do intestino. Nos filhotes
as larvas migram através do pulmão, árvore brônquica e esôfago. Os vermes
adultos voltam ao intestino onde ovipõem. Nos cães adultos esse ciclo descrito
pode ocorrer, mas o mais comum é a ocorrência de encistamento nos tecidos.
Esses cistos são reativados na fêmea no fim da gravidez e assim podem infectar
tanto os fetos, por via transplacentária, como os filhotes, por via transmamária.
Tanto no intestino do feto, como do filhote, o parasito se transforma na fase adulta.
Os filhotes são os principais responsáveis pela contaminação do meio ambiente
com ovos desse parasito 6.
A infecção desses parasitos se dá pela ingestão de ovos embrionados
presentes no solo ou em verduras ingeridas. No intestino delgado dos
hospedeiros, como o homem, ocorre o rompimento das membranas do ovo e a
liberação da larva que tem a capacidade de penetrar na parede dos órgãos e
assim migrar para os diferentes, como o fígado, o coração, pulmões, cérebro,
músculo e olhos. Dependendo da resistência conferida pelo diâmetro dos vasos
sanguíneos do tecido, a disseminação pode ser impedida, possibilitando a lesão
da parede vascular e a migração errática dessas larvas pelo tecido acometido 7.
Apesar de não se disseminarem no hospedeiro paratênico as reações
inflamatórias produzida, tanto local, como sistemicamente, podem ser
significativas.
21
1.2 Epidemiologia
São fatores associados com a infecção humana pelo Toxocara, entre
outros: a coabitação no nosso meio ambiente por animais domésticos, como cães
e gatos; a frequência a parques públicos e playgrounds; a ingestão de verduras
contaminadas com ovos desse parasito, associadas com características das
pessoas infectadas 3.
Campos Júnior e colaboradores (2003) mostraram que existe diferença
significativa entre a prevalência de soropositividade ao Toxocara canis, observada
em crianças procedentes dos bairros pobres de Brasília (21,8%) e a encontrada
nas crianças residentes nos setores mais ricos da cidade (3%) 8. Aquela
prevalência compara-se com a de 37,9% em região subtropical da Argentina 9;
39% na cidade de La Plata 10
; de 29,6% na Nigéria 11
; 22% na região oeste da
França 12; 30% na periferia de Caracas 13; 27,2% na população escolar de
Trinidad 14. Em Campinas as prevalências encontradas foram de 54,3 15 e 23,9%
16.
1.3 Formas clínicas da toxocaríase
1.3.1 Histórico
A infecção por Toxocara spp em cães foi descrita pela primeira vez em um
estudo realizado em Cambridge, em 1907. Esse estudo foi realizado a partir de
necropsias de cães a partir das quais os autores identificaram um parasito que
posteriormente foi classificado como T. canis 17.
Já no ano de 1947, um provável caso de toxocaríase foi descrito numa
criança que apresentava infiltração pulmonar, granulomas hepáticos eosinofílicos
e anemia 18. Em dois estudos feitos com crianças no ano de 1950, foi verificada a
presença de larvas de Toxocara spp no tecido hepático 19 e na retina 20. Mesmo
22
esses casos tendo sido relatados, ainda não havia a confirmação da toxocaríase
em humanos.
Em 1952, Beaver e colaboradores confirmaram pela primeira vez a
presença de larvas de Toxocara spp. em crianças, confirmada após biópsias
hepáticas. Essas três crianças diagnosticadas pela primeira vez com toxocaríase,
apresentavam eosinofilia extrema, hepatomegalia com granulomas eosinofílicos,
anemia e pneumonia. Com esses sintomas relatados, denominou-se a síndrome
da “Larva Migrans Visceral” (LMV). Após um estudo detalhado, evidenciou-se que
as larvas reportadas nos estudos descritos anteriormente, eram deste nematódeo
e não de Ascaris como haviam suspeitado 21.
Beaver em 1956 caracterizou a síndrome da LMV e o papel desempenhado
pelo cão e gato. A infecção pelo Toxocara é mais comum em crianças e nelas as
manifestações são mais evidentes e entre elas estão: hepatomegalia, eosinofilia e
acometimento pulmonar.
Sprent (1963) 5 caracterizou a LMV como: a migração visceral de larvas de
nematódeos em humanos incluindo-se todos os ancilostomídeos. Todavia, Beaver
(1969) restringiu a definição da síndrome LMV para: a migração persistente de
larvas de nematódeos em tecidos de hospedeiros eventuais ou paratênicos por
longos períodos, sendo as espécies de nematódeos envolvidas nessa síndrome
Toxocara canis e T. cati, parasitos de cães e gato, respectivamente. Dessa forma,
o termo toxocaríase passou ser mais utilizado 22.
A classificação das formas clínicas da toxocaríase foi feita por vários
autores2,4,23, eles classificaram a toxocaríase humana em três tipos: LMV,
toxocaríase ocular e a toxocaríase oculta. A classificação de Pawlowski (2001) 24
engloba quatro tipos as manifestações clínicas da infecção por Toxocara canis: a
Oculta, a Ocular; a Neurológica e a Larva Migrans Visceral.
23
1.3.2 Larva Migrans Visceral ou toxocaríase visceral
A forma clássica da toxocaríase foi primeiramente descrita por Beaver
(1952) como Síndrome da Larva Migrans Visceral. É uma doença relativamente
benigna, que acomete principalmente crianças 2,3, porém há relatos na literatura
de adultos afetados pela doença 25,26.
As manifestações clínicas mais frequentes nos pacientes com LMV são: dor
abdominal, febre, hepatomegalia, manifestações pulmonares, tais como
broncoespasmo, sibiliância e tosse 2,7,27,28. Estudos mostram que a asma, rinite e
anemia são comuns em pacientes com toxocaríase visceral 8,27. Alguns pacientes
apresentam alterações cutâneas, como urticária e prurido 29. Um dos sinais
encontrados em pacientes com a forma clássica da toxocaríase é a eosinofilia,
sendo a cronicidade um indício da doença 24
.
1.3.3 Toxocaríase ocular
A toxocaríase ocular ocorre quando as larvas do Toxocara se instalam no
globo ocular, geralmente de crianças com idade média superior daquelas que são
acometidas pela toxocaríase visceral. É uma doença consideravelmente grave,
manifestando-se com perda progressiva da visão, geralmente unilateral 2,3,24.
O exame de fundo de olho mostra uma massa esbranquiçada, por isso é
muito comum confundir a toxocaríase ocular com retinoblastoma, que é um tumor
maligno, o qual também acomete principalmente crianças 2,3,20. As crianças
acometidas pela forma ocular, também podem ter a forma visceral associada 7.
24
1.3.4 Neurotoxocaríase
A neurotoxocaríase (NT) é uma doença relativamente rara. Ocorre por meio
da migração das larvas de Toxocara para o cérebro. Como consequência dessa
invasão, pequenas áreas necrosadas e infiltração inflamatória têm sido descritos.
Pode ocorrer desde quadros assintomáticos até casos mais graves como
meningoencefalite, convulsões, acometimento multifocal dos sistemas nervosos
central e periférico, encefalite associada a vasculite 30,31.
1.3.5 Toxocaríase oculta ou “covert toxocariasis”
A toxocaríase oculta é caracterizada por sintomas e sinais que não se
enquadram nas outras formas já relatadas, anteriormente. Taylor et al (1987) 32
observaram níveis eosinófilos bem menores do que os vistos em pacientes com
toxocaríase visceral e sintomas inespecíficos.
Segundo Pawlowski (2001) 24
, a forma oculta da toxocaríase parece está
relacionada com uma resposta imunopatológica do hospedeiro em direção a um
órgão e pela estimulação dos antígenos relacionados ao parasito. Uma das formas
clínicas envolvidas na toxocaríase oculta é as que envolvem as funções
pulmonares, dentre as quais estão: a asma, bronquite e a pneumonite. A literatura
descreve também, doenças dermatológicas tais como urticária ou eczema, como
expressões clínicas 33.
25
1.3.6 Formas clínicas da toxocaríase
1.3.6.1 A asma
A asma é uma doença crônica, frequentemente encontrada em crianças,
que pode ser desenvolvida ou agravada por vários fatores 6, dentre eles, as
doenças infecciosas e a obesidade e o sobrepeso 27,34,35. A asma está incluída na
classificação de Pawlowski dentro das formas ocultas, todavia ela vem sendo
estudada como uma manifestação clínica da toxocaríase.
A relação entre asma e toxocaríase foi descrita por alguns autores.
Figueiredo et al (2005) encontraram soroprevalência de 57% em asmáticos. Buijs
et al (1997)34 em estudo realizado com crianças de 4 a 6 anos de idade,
encontraram associação entre a presença de Toxocara canis com asma. Chan et
al (2001)36 verificaram em seu estudo que as crianças asmáticas apresentavam
maior soropositividade para Toxocara canis que as não asmáticas.
A associação da asma com as doenças infecciosas e parasitárias já foi
apontada em diversos estudos 28,34,36. Ponte e colaboradores (2007) 37 fizeram
uma revisão dos artigos que abordam a associação da asma e da alergia com
doenças parasitárias e mostraram que a presença dessas infecções está
correlacionada positivamente com as doenças alérgicas e com a asma.
26
1.3.6.2 A urticária
As doenças dermatológicas, como urticária, e a associação com a
toxocaríase, foi descrita por Wolfrom e colaboradores (1995) 33. Eles realizaram
um estudo caso-controle com 51 indivíduos com urticária crônica, quando
encontraram forte associação entre essa infecção e a manifestação
dermatológica.
As dermatites, incluindo a urticária, têm causas multifatoriais, uma delas é a
infecção por parasitos intestinais. A literatura descreve como uma das
manifestações clínicas encontradas em pacientes que apresentam toxocaríase e
alterações cutâneas, como urticária e prurido 38.
1.4 A eosinofilia e a infecção por Toxocara canis
A infecção por Toxocara está associada com eosinofilia. O papel da
eosinofilia na patogênese da toxocaríase é motivo de vários estudos. Infecções
parasitárias constituem uma causa importante de eosinofilia, sendo que, parasitos
que invadem os tecidos, causam uma eosinofilia mais pronunciada que aqueles
que permanecem na luz intestinal. A toxocaríase, cujo parasito permanece
quiescente no hospedeiro por tempo prolongado, é uma causa importante das
síndromes hipereosinofílicas da infância 7.
Em um estudo realizado por Figueiredo et al, no período de janeiro de 2000
a janeiro de 2001, em 208 crianças de 1 a 14 anos de idade na região da Capela
do Socorro, periferia da cidade de São Paulo, mostrou que 67,6% dos testes
sorológicos de Toxocara canis , apresentaram alta dos eosinófilos, ou seja, o
desenvolvimento de eosinofilia.
A eosinofilia encontrada em pacientes com toxocaríase pode estar
envolvida tanto no mecanismo de defesa do hospedeiro contra o parasito, como
na lesão inflamatória tecidual 7.
27
1.5 A antropometria e a toxocaríase
Recentemente, em estudo descritivo realizado no bairro Jardim Santa
Mônica, em Campinas, Fialho e Correa (2014), encontraram associação entre
asma, aumento do índice de massa corporal (IMC) e a soropositividade de
Toxocara canis.
A associação entre Toxocara canis e dados antropométricos foi abordada
em alguns estudos e os resultados são controversos. Figueiredo et al (2005),
encontraram uma associação estatura/idade em relação a desnutrição, as
crianças apresentaram estatura abaixo do normal para idade e a soropositividade
para Toxocara. Worley et al (1984) 39 ao estudarem crianças com toxocaríase, não
encontraram relação entre os resultados da sorologia e as medidas
antropométricas.
A associação de infecções com a obesidade vem ganhando relevância nos
últimos anos. Um estudo realizado por Calixto et al (2010) 40 mostrou que existe
associação entre a obesidade de camundongos com o tipo de colonização
bacteriana do intestino desses animais, bem como explicaram os mecanismos
envolvidos nessa associação. Em revisão sobre infecções parasitárias, Maizels et
al (2009) 41 apresentam os diferentes mecanismos que podem associar as
infecções parasitárias com as manifestações nutricionais de animais infectados.
1.6 O diagnóstico de Toxocara canis
O homem como sendo hospedeiro paratênico de Toxocara, não é possível
encontrar em suas fezes larvas ou vermes adultos 42. O encontro de larvas em
exames anatomopatológicos, embora bastante específico, apresenta sensibilidade
muito baixa. O diagnóstico é baseado em sinais clínicos, dados laboratoriais com
valores aumentados de leucócitos, eosinófilos, com níveis séricos elevados de IgG
e IgM e títulos altos de isohemaglutininas 2,43.
28
Devido às limitações das técnicas parasitológicas para detectar a
toxocaríase humana, houve a necessidade do desenvolvimento de técnicas
imunológicas 44. Segundo Glickman & Schantz (1981) 4, a utilização da técnica
imunoenzimática (ELISA) com antígenos mais específicos (antígenos de secreção
e excreção larvários), é bastante segura para essa prática e a ocorrência de
reações consideradas como falso positivas pode significar infecções inaparentes
não detectadas por outros métodos.
1.7 O tratamento da toxocaríase
Os anti-helmínticos têm sido utilizados no tratamento da toxocaríase em
seres humanos. Os benzimidazólicos têm apresentado eficácia moderada na
resolução dos sinais clínicos em pacientes com toxocaríase visceral.
A droga frequentemente mais utilizada, comparando-se com o mebendazol,
é o albendazol, na dose de 15mg/kg por cinco dias 24. A administração de
tiabendazol, mebendazol e albendazol tem demonstrado melhoria em 47% a 57%
dos indivíduos tratados. Outras drogas não derivadas dos benzimidazólicos
também têm demonstrado alguma eficácia, como a diethylcarbamazina e a
ivermectina, porém com resultados menos expressivos 8,45.
29
1.8 Justificativa
A toxocaríase humana acomete, principalmente, as crianças no Brasil, tem
sua magnitude pouco conhecida e é uma doença negligenciada em nosso meio.
Existem inúmeros estudos que mostram a prevalência desta morbidade,
mas são raros os estudos relacionados à incidência. Os estudos de incidência,
feitos pela observação de uma população não doente que vem a se tornar doente,
fornecem informações sobre diferentes riscos associados a uma doença, no caso
a toxocaríase.
A literatura descreve a associação da toxocaríase com vários fatores,
porém, são raros os estudos da incidência e que possam descrever, por meio de
uma metodologia adequada, os possíveis fatores de risco associados à
soropositividade da doença. A realização de um estudo de coorte prospectiva, na
sequência de um estudo transversal de base populacional, com a população
selecionada de maneira aleatória, viabilizará a descrição tanto da prevalência
quanto da incidência, assim como os fatores associados e os fatores de risco.
O estudo da toxocaríase humana por meio de um estudo de coorte poderá
auxiliar os profissionais de saúde pública a delinear estratégias de intervenção ou
subsidiar programas de prevenção dessa infecção.
30
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Analisar parâmetros epidemiológicos, incidência e prevalência, bem como
estabelecer fatores de risco e associados à causalidade da toxocaríase.
2.2 Objetivos específicos
- Verificar por meio de revisão sistemática, características dos estudos
sobre toxocaríase no Brasil tais como: população de estudo, população de
referência e prevalência ou incidência descritas.
- Descrever a soroprevalência de anticorpos contra Toxocara spp da classe
IgG e a sua associação com urticária, em crianças de 2 a 12 anos residentes num
bairro do município de Campinas, São Paulo, Brasil.
- Descrever a incidência e os fatores de risco associados com a toxocaríase
em uma coorte de crianças de 2 a 12 anos, residentes num bairro do município de
Campinas, São Paulo, Brasil.
31
3 METODOLOGIA
Para atender aos objetivos do trabalho foram realizados três estudos.
3.1 Revisão Sistemática
Para a realização deste estudo foi feito um levantamento bibliográfico das
produções brasileiras publicadas entre janeiro de 2008 e outubro de 2014 nas
seguintes bases de dados: PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/), Literatura
Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde - LILACS, Brasil
(http://www.bireme.br) e Embase (https://www.embase.com).
Os descritores e termos MesH consultados nas buscas foram: “toxocariasis
Brazil”, “toxocaríase Brasil” no campo todas as palavras das bases bibliográficas,
em combinação por meio do conector boleano AND, no campo todas as palavras
e associados por intermédio do conector boleano AND, no campo Título e/ou
abstract + key words. Foram eleitos artigos nos idiomas inglês e português.
Todo o estudo foi realizado seguindo as orientações metodológicas para
elaboração de revisão sistemática preconizada pelo PRISMA (Preferred Reporting
Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses).
3.2 Estudo de base populacional
3.2.1 Local de estudo
O estudo foi desenvolvido na Ocupação Vila Esperança, que se localiza na
região do Complexo São Marcos, distrito norte do município de Campinas, São
Paulo (Figura 1 e 2).
32
Figura 1: Mapa distritos de saúde do município de Campinas.
FONTE: Secretaria de Saúde de Campinas
33
Figura 2: Região do Jardim São Marcos e Loteamento Vila Esperança.
FONTE: Google maps
O Jardim São Marcos possui uma população de 17.474 habitantes, sendo
8.740 homens e 8.734 mulheres, e desses, vinte e cinco por cento (25%) são
menores de 14 anos, e 1.336 são crianças menores de 5 anos de idade . Em 2014
o coeficiente de mortalidade infantil em Campinas foi de 8,1 óbitos < 1 ano/1000
nascidos vivos, e o da região de cobertura do CS São Marcos foi de 6,8 óbitos < 1
ano para cada 1000 nascidos vivos 46.
34
O Centro de Saúde abrange uma área que compreende as localidades de:
Jardim Campineiro, Favela Jardim Campineiro I, Favela Jardim Campineiro II,
Ciatec, Parque Cidade de Campinas, Ocupação Parque Cidade de Campinas
(I,II,III), Ocupação Vila Esperança, Favela Recanto Fortuna, Ocupação Recanto da
Fortuna CDHU, Pólo Técnico de Campinas, Favela Recanto Fortuna, Favela
Recanto Fortuna (CTI), Vila San Martin, Jardim Santa Mônica, Chácara São João,
Favela São Marcos, Jardim São Marcos, Loteamento Tecno Park e Tic 46.
Segundo Censo de 2010 a região do São Marcos, Amarais e Ceasa possui
69,5% das ruas pavimentadas, 35,9% de galerias para escoamento pluvial, 97,2%
de rede geral de esgoto e 2,8% de logradouros com lixo acumulado (terreno
baldio) 47.
3.2.2 Delineamento do estudo
Foi realizado um estudo de coorte prospectiva na sequência de um estudo
transversal de base populacional. A população estudada foi composta por 200
crianças de 02 a 12 anos, que foram selecionadas aleatoriamente no bairro Jardim
Santa Mônica, região norte de Campinas, SP. Essa faixa etária foi escolhida por
representar a idade mais suscetível à toxocaríase, segundo a literatura 2.
3.2.3 Plano de Amostragem
A população estudada foi identificada a partir de amostragem aleatória dos
domicílios localizados no Jardim São Marcos, cadastrados no Sistema de
Informação e Gerenciamento de Atenção Básica (SIGAB) da Secretaria de Saúde
de Campinas.
O cálculo do tamanho mínimo da amostra seguiu as seguintes informações:
Para calcular o tamanho da população pesquisada, foi utilizada a prevalência
35
presumida de 50% de fatores a serem descritos (asma, toxocaríase) visando
maximizar o tamanho da amostra.
Nessa região 100% dos domicílios são cadastrados no SIGAB. Estimando a
população de 5000 habitantes a amostra teve um tamanho de 200 indivíduos
considerando-se a perda 5%. Para atingir o tamanho da amostra foram
necessários 139 domicílios.
Esses domicílios foram identificados por meio do sorteio feito com o auxílio
do programa Epi-info, o qual forneceu os números dos domicílios que foram
sorteados na lista do SIGAB.
3.2.4 Critérios de inclusão e exclusão
Foram incluídos na pesquisa indivíduos com idades entre 2 e 12 anos,
independentemente do sexo, originários da Vila Esperança, sorteados na amostra
e que não apresentassem nenhuma doença aparente.
Excluiu-se do estudo qualquer um dos sorteados que, por algum motivo,
não tivessem consentimento dos pais ou responsável, mediante a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Em relação às amostras de sangue, excluíram-se aquelas que
apresentassem qualquer limitação que dificultasse o processamento pelo método
ELISA.
36
3.2.5 Dinâmica e processamento da coleta de dados
3.2.5.1 Estudo transversal
Inicialmente realizou-se o estudo transversal em que todas as crianças
foram avaliadas quanto à presença de anticorpos anti-Toxocara, sintomas
respiratórios, urticária e a antropometria.
Após os devidos esclarecimentos sobre a pesquisa e a assinatura do Termo
de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) (Apêndice A), o responsável pela
criança, respondeu a um questionário (Apêndice B) que incluía informações
divididas em três blocos:
a) Condições demográficas e socioeconômicas: data de nascimento;
sexo; número de pessoas na residência; escolaridade da mãe; número de
pessoas que trabalham; uso de lenha; presença de cão e/ou gato no
domicílio; contato com cão e/ou gato; tipo de habitação (alvenaria, madeira,
barro ou metal (folhas de zinco)); delimitador da residência (muro, cerca de
arame, nenhum).
b) Comportamentos relacionados à saúde: tabagismo intradomiciliar;
peso (foi medido no momento da entrevista); estatura (foi medido no
momento da entrevista).
c) Condições de saúde: história de asma; história de urticária; presença
de sintomas respiratórios (foi perguntado se a criança foi a algum serviço de
saúde por problema respiratório no último mês). Os sintomas respiratórios
incluem: tosse, sibilos, bronquite, independentemente de ter feito uso de
medicação broncodilatadora, ou se a criança acordou à noite nos últimos 15
dias, por tosse ou falta de ar.
37
3.2.5.2 Medidas antropométricas
O peso foi aferido em balança digital portátil com capacidade mínima de 2
Kg e máxima de 180 Kg, e divisão de 100 g, segundo os procedimentos de
Lohman et al (1998) 48. Por sua vez, a altura foi aferida com auxílio de um
estadiômetro vertical portátil para crianças, também segundo procedimentos
preconizados por Lohman et al (1998) 48.
3.2.5.3 Coleta da amostra sangue
Foi realizada a coleta das amostras de sangue de cada criança por punção
digital, em papel filtro (Whatman nº 3®). A coleta do sangue foi feita em
cadernetas que foram confeccionadas previamente, utilizando-se tiras com largura
de 1 cm do papel filtro, separadas por tiras de papel celofane e depois
protocoladas segundo a sequência de amostras que eram colhidas.
Fez-se a desinfecção do dedo anelar da criança, com álcool 70%, em
seguida perfurou-se a polpa digital utilizando-se uma lanceta descartável e colheu-
se o sangue deslizando-se a fita de papel filtro sobre o dedo, até a completa
absorção. Secaram-se as fitas em temperatura ambiente e depois foram
conservadas a - 20ºC.
As amostras de sangue foram enviadas para o laboratório de Helmintologia
do Instituto de Medicina Tropical da Universidade de São Paulo, sendo eluídas e
posteriormente submetidas às técnicas sorológicas de ELISA (Enzime-Linked
Immunosorbent Assay) com antígeno TES, evidenciando anticorpos da classe
IgG. Esta técnica foi descrita por De Savigny et al. 1979 e posteriormente,
modificada por Bach-rizzatti 1984.
A coleta foi realizada nos locais de apoio da pesquisa, no mesmo dia da
entrevista. Foram utilizadas luvas descartáveis e seguiram-se as regras universais
de descarte adequado do material contaminado.
38
3.2.5.4 Análise dos resultados do estudo transversal
Realizou-se a análise descritiva das variáveis. As associações entre as
variáveis independentes e a dependente foram analisadas pelo teste qui-quadrado
e quando o valor esperado de qualquer casela foi menor que 5, aplicou-se o teste
exato de Fisher. Também foi usada a análise de regressão logística para estimar
as razões de chances das variáveis pesquisadas com a variável dependente.
Inicialmente, foram introduzidas as variáveis independentes que apresentaram um
nível de significância menor de 20% (p<0,20) na associação com a variável
dependente e permaneceram no modelo aquelas com p<0,10.
Os dados foram digitados numa planilha do Microsoft Office Excel e
analisados pelos programas SAS 9.4 e Epi-info 7. Calcularam-se também, os seus
respectivos intervalos de confiança de 90%. As diferenças foram consideradas
estatisticamente significantes quando p≤ 0,10.
3.2.6 Estudo de coorte
As crianças cuja sorologia para toxocaríase foi negativa, no estudo
transversal, constituíram a coorte e foram acompanhadas durante um período de
12 meses para avaliar a presença de urticária e de queixa respiratória – ida ao
Pronto-Socorro ou Unidade de Saúde para realizar consulta por tosse ou sibilos,
ou uso de broncodilatores inalatório ou via oral, dias em que ficou com sibilos no
último mês. Para essa avaliação utilizou-se o módulo do questionário “condições
de saúde” (Apêndice C), sendo feita as seguintes perguntas:
“seu filho ou filha foi no último mês ou se foi consultar qualquer serviço de
saúde por urticária, no último ano?”
39
“seu filho ou filha está com alguma ferida, coceira, bolha ou mancha
avermelhada na pele no último mês”?
“Seu filho ou filha teve tosse, falta de ar, chiadeira no último mês?”
“Seu filho ou filha foi a algum serviço de saúde por problema respiratório no
último mês?”
“Seu filho ou filha teve urticária no último mês?”
Essas crianças também foram submetidas à nova punção digital para
diagnóstico sorológico de anticorpos anti-Toxocara da classe IgG, um ano após a
realização da última sorologia.
A coleta de sangue foi realizada na residência da criança utilizando os
mesmos critérios e parâmetros já descritos no item 3.5.1.2 – coleta da amostra de
sangue.
3.2.6.1 Análise dos resultados do estudo de coorte
A análise dos dados incluiu, inicialmente, a descrição da coorte, segundo
cada variável estudada, calculando-se as frequências absolutas e relativas e os
seus respectivos intervalos de confiança de 95%.
40
A seguir foi realizada a análise bivariada das variáveis socioeconômicas,
comportamentais e de condições de saúde, em função da sorologia positiva ou
não para toxocaríase. Utilizou-se o teste exato de Fisher nas análises, visto que a
maioria das variáveis tinha um n menor que 5 em alguma das caselas.
Foi realizada regressão logística, considerando-se como variável
dependente a presença (sim ou não) de toxocaríase; as demais variáveis foram
variáveis preditoras. Utilizou-se o método Forward, onde foi adicionada uma
variável por vez, selecionando-se em primeiro lugar aquela que apresentou um
valor de correlação maior com a variável resposta, e assim sucessivamente.
Adotou-se o nível de significância de 10% 49.
As análises estatísticas foram realizadas nos softwares SAS 9.4 e Epi Info
7.
3.2.7 Descrição da técnica sorológica ELISA para diagnóstico da
toxocaríase em humanos
Preparação do eluato: a partir das tiras de papel de filtro Whatman nº 3, as
quais continham o sangue coletado da polpa digital, cortaram-se pedaços com
área de 1,0cm². Acrescentou-se 330 μL de PBS 0,01, pH 7,2 em microtubos
Eppendorf. Deixou-se a 4º C por 16 horas na geladeira. No dia seguinte, retirou-se
o papel de filtro, deixando-o escorrer o líquido pelas paredes do tubo.
Sensibilização da placa: Costar 3590 (high binding). A reação foi realizada
em placas de poliestireno. Cada uma das cavidades foi sensibilizada com 100 μL
de solução antigênica TES diluída em PBS 1:800 μg/mL. As placas foram
tampadas e incubadas a 37ºC por 2 horas e mantidas na geladeira por 16 horas a
4ºC.
Bloqueio: Foi feito o bloqueio dos sítios inespecíficos, com 200 μL em cada
orifício, de PBS–Tween-Gelatina (0.05%) durante uma hora a 37°C.
41
Absorção dos eluatos: Diluiu-se o antígeno Ascaris suum 1:200 em PBS –
Tween (absorvente). Em seguida, diluíram-se os soros controle positivos e
negativos 1/320 também no absorvente (PBS-T Ascaris) e incubou-se da mesma
forma que aos eluatos.
Após o bloqueio lavaram-se as placas três vezes com PBS-Tween (5
minutos cada). Em seguida, adicionaram-se nas placas100 μL dos eluatos em
duplicata e 200 μL do soro de paciente positivo (conhecido) previamente
absorvido, e nas fileiras seguintes colocaram-se 100 μL de PBS-T em cada orifício
e passaram-se 100 μL com a pipeta multicanal para as fileiras seguintes, diluindo-
se de forma seriada, desprezaram-se os últimos 100 μL. Colocaram-se 100 μL dos
soros padrão negativo absorvidos com PBS-T-Ascaris, assim como os dois
brancos com PBS-T, nos primeiros seis orifícios. Incubaram-se a placa por 40
minutos a 37º C. Após, lavaram-se a placa três vezes (5 minutos cada) com PBS-
T. Em seguida, diluiu-se o conjugado enzimático anti-IgG marcado com
Peroxidase 1:5.000 em PBS-T-G, aplicaram-se 100 μL em todos os orifícios e
incubaram-se a 37º C por 40 minutos. Outro ciclo de lavagem, como descrita
anteriormente. Em seguida, fez a revelação com solução de
ortofenilenodiamino(OPD) em Tampão Citrato Fosfato, acrescido de 5 μL de
Peróxido de Hidrogênio (H2O2) 30%, adicionaram-se 100 μL por orifício e
incubou-se em câmara escura à temperatura ambiente por 20 minutos; a reação
foi interrompida pela adição de 50ul solução de H2SO4 (ácido sulfúrico) 4N por
orifício. A leitura da placa foi efetuada em leitor de ELISA Multiskan com filtro 492
nm.
3.3 Aspectos éticos da pesquisa
O presente trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade de Ciências Médicas, da Universidade Estadual de Campinas, com
parecer nº 237.742 (Anexo 1) e do Instituto de Medicina Tropical, da Universidade
de São Paulo, com parecer nº 2013/194 (Anexo 2), conforme determina a
42
Resolução 196/96 estabelecida pelo Conselho Nacional de Saúde para pesquisas
com seres humanos. O trabalho também foi aprovado pela Secretaria Municipal de
Saúde de Campinas (Anexo 3).
Todas as amostras foram coletadas após o livre consentimento dos
responsáveis pelas crianças e a assinatura do TCLE (Apêndice A). No termo, os
responsáveis autorizaram a utilização do material biológico para esse estudo, bem
como as publicações que serão oriundas desse trabalho.
43
4 RESULTADOS (Artigos)
Capítulo 1- Revisão Sistemática da Toxocaríase: uma doença
negligenciada, mas com alta prevalência no Brasil
Objetivo: Realizar uma revisão sistemática da literatura para conhecer como
estão sendo realizados os estudos sobre toxocaríase no Brasil: qual a população
de estudo, qual a população de referência e qual a prevalência descrita em cada
um deles.
44
Produção Bibliográfica referente ao Capítulo 1
Artigo aceito para publicado em periódico
FIALHO, P. M. M.; CORRÊA, C.R.S. A Systematic Review of Toxocariasis: A Neglected but High-Prevalence Disease in Brazil. American Journal of Tropical Medicine & Hygiene. 2015. (Anexo 4)
Resumos publicados em anais de congressos
FIALHO, P. M. M.; CORRÊA, C.R.S. TOXOCARIASIS: A DISEASE OF HIGH PREVALENCE BUT FORGOTTEN. In: 20º IEA World Congress of Epidemiology, 2015, Anchorage - Alaska. International Journal of Epidemiology - Abstracts from the 20th IEA World Congress of Epidemiology, Anchorage, Alaska, USA, 17 21 August 2014 WCE2014, 2015. v. 44. p. i95.
Apresentações de Trabalho
FIALHO, P. M. M.; CORRÊA, C.R.S . TOXOCARIASIS: A DISEASE OF HIGH
PREVALENCE BUT FORGOTTEN. 2014. (Apresentação de Trabalho/Congresso).
45
Revisão Sistemática da Toxocaríase: uma doença negligenciada,
mas com alta prevalência no Brasil
* A Systematic Review of Toxocariasis: A Neglected but High-Prevalence
Disease in Brazil
* Artigo aceito para publicação no American Journal of Tropical
Medicine & Hygiene (Anexo 4)
Autores:
Paula Mayara Matos Fialho 1; Carlos Roberto Silveira Correa
1
1 Departamento de Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Campinas, São
Paulo, Brasil.
46
RESUMO
A toxocaríase é uma antropozoonose, que ocorre em diversas regiões do
mundo, frequentemente encontrada em países em desenvolvimento e em regiões
onde as condições de saneamento básico são precárias. Apesar disso, mesmo
países desenvolvidos, apresentam uma prevalência de 14,2%. Esta doença tem o
homem como o seu hospedeiro paratênico e os hospedeiros definitivos são, os
cães e os gatos. Para conhecer como estão sendo realizados os estudos sobre
toxocaríase no Brasil: qual a população de estudo, qual a população de referência
e qual a prevalência descrita em cada um deles, foi realizada esta revisão
sistemática da literatura, seguido às orientações do PRISMA. Foram identificadas
160 publicações. Após aplicar os critérios estabelecidos previamente, foram
selecionados para análise 22 artigos, os quais descrevem a prevalência atual da
toxocaríase nas diferentes regiões do país que variou de 4,2% a 65,4%. As
maiores prevalências foram encontradas na região Nordeste e a maioria dos
estudos foi concentrada na região Sudeste. Em virtude disso, torna-se importante
a conscientização dos profissionais de saúde e dos poderes públicos de que a
toxocaríase é um problema sanitário relevante.
47
INTRODUÇÃO
O termo toxocaríase é usado na clínica médica para designar a infecção no
ser humano produzida pelos vermes Toxocara canis e Toxocara cati. O Toxocara
canis é o nematódeo mais frequente em canídeos que são os hospedeiros
definitivos desse verme. Outras espécies animais, como ratos, aves e o homem,
são seus hospedeiros paratênicos e funcionam como reservatório para esses
parasitos 1,2.
A infecção do homem acontece pela ingestão dos ovos que estão presentes
no solo e em alimentos como as verduras, por exemplo. Uma vez ingeridos os
ovos eclodem na luz intestinal e as larvas liberadas passam para o sistema
circulatório e vão se alojar em diferentes órgãos ou tecidos como olho, cérebro,
pulmões, fígado ou músculos. As manifestações clínicas no homem são função do
órgão acometido e da reação inflamatória produzida que, por sua vez, depende do
indivíduo acometido 2,3. A resposta do hospedeiro envolve o sistema imunológico
inato e o adaptativo. Os linfócitos Th2 produzidos envolvem as interleucinas 4, 5,
10 e 13, bem como a liberação de lecitinas 4.
Uma característica importante da resposta inflamatória produzida por
parasitos caninos, é que ela varia em função de o organismo infectado ser ou não
o hospedeiro definitivo desse parasito. Essa afirmação, feita por Maizels (2009) 4 e
Holland (2001) 5, parte de estudos feitos com animais de experimentação. Essa
observação está de acordo com a hipótese higiênica, segundo a qual as
helmintíases diminuiriam as manifestações alérgicas e de outras doenças, entre
elas a obesidade, por interferirem na resposta imunológica 6,7,8. Maizels (2009) 4
observa que essa diminuição não acontece com as infecções produzidas com
Toxocara canis e um dos motivos seria o de que os animais de experimentação
não são os hospedeiros definitivos desses parasitos e haveria então outra
modulação inflamatória nesse tipo de hospedeiro.
Assim, Fialho & Correa (2014) 9 mostraram que as crianças infectadas pelo
Toxocara e asmáticas têm maior Índice de Massa Corporal (IMC) que as crianças
48
asmáticas não infectadas por esse parasito. A associação de asma e toxocaríase
é apontada por diferentes artigos publicados em diversos países realizados por
meio de delineamento de estudo transversal ou seccional 10 que, apesar de
adequados para propor hipóteses, têm como grande limitação a impossibilidade
de inferência sobre a relação de causa e efeito na associação dos fatores
encontrados, nesse caso, toxocaríase com a asma e obesidade.
A infecção no homem pode causar quadros clínicos agudos de gravidade
variada e eventualmente cronicidade. O diagnóstico da doença é feito por meio de
um ensaio imunoenzimático (ELISA) contra antígenos de excreção e secreção 11.
O tratamento clássico é feito com anti-helmínticos benzimidazólicos 12,13.
A toxocaríase, sempre esteve presente nos mais diferentes meios, porém
com prevalências diferentes. Um estudo realizado por Campos Júnior et al (2003)
13, mostrou que existia diferença significativa entre a prevalência de
soropositividade de Toxocara canis observados em crianças procedentes dos
bairros pobres de Brasília (21,8%) e a encontrada nas crianças residentes nos
setores mais ricos da cidade (3%). A prevalência em Brasília foi comparada com a
de outros estudos como: 37,9% em região subtropical da Argentina 15; 39% na
cidade de La Plata 16; de 29,6% na Nigéria 17; 22% na região oeste da França 18;
30% na periferia de Caracas 19; 27,2% na população escolar de Trinidad 20.
Assim, pela magnitude de prevalência e pela possibilidade de se associar
com diferentes doenças ou manifestações clínicas, a toxocaríase se torna um
objeto relevante de investigação para a saúde pública. Mas para tanto é
necessário conhecer como estão sendo realizados esses estudos no Brasil. Neste
sentido, o presente trabalho tem como objetivo verificar, por meio de revisão
sistemática, qual a população de estudo e de referência desses estudos e qual a
prevalência ou incidência descrita nos diferentes contextos do país.
49
METODOLOGIA
Bases e estratégia de busca
Foram selecionados artigos das seguintes bases de dados: PubMed
(www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/), Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde - LILACS, Brasil (http://www.bireme.br) e Embase, publicados
entre os anos de janeiro de 2008 e outubro de 2014. Os descritores e termos
MesH consultados nas buscas foram: “toxocariasis Brazil”, “toxocaríase Brasil” no
campo todas as palavras das bases bibliográficas, em combinação por meio do
conector boleano AND, no campo todas as palavras e associados por intermédio
do conector boleano AND, no campo Título e/ou abstract + key words. Foram
eleitos artigos nos idiomas inglês e português.
Critérios de seleção
Foram adotados os seguintes critérios de seleção: artigo científico original
publicado em periódicos nacionais e internacionais; período de publicação entre
janeiro 2008 e outubro de 2014; sem limites de idade da população do estudo;
estudos feitos com seres humanos; apresentar prevalência ou incidência de
toxocaríase.
Como é objetivo saber qual a prevalência mais atual da toxocaríase nas
diversas regiões do Brasil, foram selecionados somente artigos cujo local de
estudo foi em alguma cidade brasileira, e por este motivo o período de busca de
artigos começou a partir de 2008.
50
Extração dos dados
A seleção dos artigos e a extração dos dados foram feitas por três
revisores, de forma independente, mediante instrumento padronizado que
continha as seguintes informações: região da realização do estudo; número
amostral; total de soropositivos; desenho do estudo; variáveis estudadas;
principais resultados e limitações identificadas.
Os dados foram compilados no programa computacional Microsoft Office
Excel e analisados por meio de comparação das variáveis categóricas de
interesse.
RESULTADOS/DISCUSSÃO
Após a busca bibliográfica, foram identificadas 160 publicações. Dessas,
foram descartadas 29 duplicadas por serem oriundas de duas ou mais bases de
dados e, após a leitura dos títulos e resumos, 109 foram excluídos devido a: não
serem estudos realizados com seres humanos; ter sido estudo experimental; ou
não apresentar a prevalência ou incidência da toxocaríase. Foram selecionados
para análise 22 artigos completos, e após a leitura, os 22 artigos foram elegíveis.
A Figura 1 apresenta o fluxo de seleção dos estudos.
51
Figura 1: Fluxograma do PRISMA. (Adaptado de Moher D et al. The PRISMA Group. Preferred reporting items for systematic reviews and meta-analyses: The PRISMA Statement. PLoS Med. 2009;6(6):e1000097.) doi:10.1371/journal.pmed1000097.
Foram selecionados 22 artigos, publicados entre janeiro de 2008 e outubro
2014, que descrevem a prevalência atual da toxocaríase nas diferentes regiões do
país variando de 4,2% a 65,4% (Tabela 1).
52
Os artigos analisados possibilitaram a caracterização epidemiológica da
toxocaríase no Brasil nos últimos 6 anos. Quase todos os estudos encontrados
utilizaram desenho de estudo transversal e, portanto, apresentaram como medida
de frequência a prevalência da doença. Um único estudo descreveu a incidência
de toxocaríase, que foi de 7/100 crianças ano pesquisadas 37.
53
Tabela 1: Descrição dos artigos publicados na literatura, em função das variáveis pesquisadas, segundo estudos de 2008
a 2014.
Artigo Região Estado n Total
positivos Soroprevalência
Principais características estudadas
Análise estatística
Oliart-Guzmán H. et al. 2014
21
Norte Amazonas 182 + 357
41 + 65 28,0% + 23,3%
6 meses-59 meses; variáveis sócio-econômicas
e demográficas; sibilos; asma; helmintos; cão em
casa; gato em casa; cor da pele
Análise de variância; Qui-quadrado ou Teste de
Fisher
Marchioro AA et al. 2014 22
Sul Paraná 544 136 25,0%
1-12 anos; Toxoplasma gondii; contato com cão;
contato com gato; eosinofilia; brinca na areia
Análise bivariada; regressão logística
múltipla
Cassenote AJF et al. 2014 23
Sudeste São Paulo 252 39 15,5%
1-12 anos; características sócio-demográficas;
geofagia; onicofagia; hábito de lavar as mãos;
eosinofilia; parasitas intestinais
Regressão múltipla de Poisson.
Fialho PMM et al, 2014 9 Sudeste São Paulo 116 63 54,3%
2-14 anos; asma; eosinofilia; altura; peso; Índice de
Massa Corporal;
Análise descritiva; teste de Wilcoxon para duas
amostras
Negri EC et al. 2013 24
Sudeste São Paulo 253 22 8,7%
19-65 anos (doadores de sangue); escolaridade;
renda mensal; localização da residência; cão; gato; jardim; contato com solo;
geofagia; onicofagia, come carne crua
Análise bivariada; regressão logística
54
Guilherme EV et al. 2013 25
Sul Paraná 167 7 4,2%
1-15 anos; eosinofilia; alergias; rinite; asma;
bronquite; cão em casa; gato em casa;
Comparação de frequências; razão
entre o diâmetro externo da amostra e a
densidade óptica do valor de cut-off
Mendonça LR et al. 2013 26
Nordeste Bahia 1,309 633 48,4%
4-11 anos; escolaridade da mãe; frequenta creche;
pavimentação na rua; cão em casa; gato em casa
Análise univariada; regressão logística
multivariada;odds ratio; IC 95%
Schoenardie ER et. 2013 27
Sul
Rio Grande do Sul
427 216 50,6% 1-12 anos Qui-quadrado; teste
Mantel-Haenzel; odds ratio
Prestes LE et al. 2013 28
Sudeste São Paulo 194 28 14,4%
5-73 anos; exposição a cão e gato; nível educacional;
renda familiar,estudo coproparasitológico; eosinofilia; anemia;
Toxoplasma gondii;Taenia solium metacestode
Qui-quadrado; Teste exato de Fisher;
coeficientes de regressão
Mendonça LR et al. 2012 29
Nordeste Bahia 1,148 540 47,0%
(1.445) 4-11 anos; sibilos; alergias; análise
parasitológica; eosinofilia;
Análise univariada; regressão logística
multivariada
Manini MP et al. 2012 30
Sul Paraná 90 16 17,8% 1-12 anos; asma; bronquite; alergias de pele; eosinofilia
Média e desvio padrão; freqüências relativas e
absolutas; teste exato de Fisher
Mattia S et al. 2012 31
Sul Paraná 353 130 36,8%
0-12 anos; sibilos recorrentes; dor de cabeça;
febre; dor abdominal; eosinofilia; contato com cão; contato com gato; geofagia;
oncofagia
Análise bivariada; regressão logística
55
Souza RF et al. 2011 32
Nordeste Bahia 150+188 78+123 52,0% + 65,4%
≤15 - ≥15 anos; comparação entre dois grupos
populacionais; contato com cão; contato com gato;
classe social
Qui-quadrado; r regressão logística
univariada e multivariada
Fragoso RP et al. 2011 33
Sudeste Espírito Santo 391 202 51,6%
7 anos; parasitológico; eosinofilia; histórico de
asma; histórico de alergias na pele; variáveis sócio-
demográficas
Frequências das variáveis; intervalo de
confiança de 95%.
Dattoli VCC et al. 2011 34
Nordeste Bahia 268 124 46,3%
31-40 anos (doadores de sangue); eosinofilia;
helmintos intestinais (não encontrado nas amostras);
nivel de escolaridade
Análise univariada; regressão logística
multivariada; odds ratio (OR) com intervalo de
confiança de 95%
Marchioro AA et al. 2011 35
Sul Paraná 1,199 386 32,2% 7 meses-12 anos; eosinofilia
Análise descritiva; qui-quadrado
Santarém VA et al. 2011 36
Sudeste São Paulo 252 28 11,1%
10 meses - 15 anos; eosinofilia; presença de
cachorro em casa; presença de gato em casa; onicofagia; classe social (comparação
de duas classes)
Teste de Mann-Whitney; qui-quadrado ou teste
exato de Fisher; regressão logística
multivariada; odds ratio; IC95%
Correa CRS et al. 2010 37
Sudeste São Paulo 100 28 28,0% 6-14 anos; incidência de
toxocaríase; Cálculo de incidência e
de prevalência
Colli CM et al. 2010 38
Sul Paraná 376 194 51,6%
1-12 anos; eosinofilia; dores abdominais; cefaleia; sibilos
recorretes; parasitológico (não detectado parasitas);
onicofagia; geofagia;
Regressão logística múltipla
56
Prestes-Carneiro LE et al.2009
39
Sudeste São Paulo 182 25 13,7%
4 a 84 anos (≤15 - ≥15 anos) ; fatores de risco (criação de
cão, criação de gato, condições sanitárias, nível
educacional, sintomas clínicos); anemia;
leucopenia; neutropenia; linfocitose; monocitose;
eosinofilia
Teste t de amostras independentes; qui-quadrado; Exato de Fisher; correlação;
testes de coeficiente; odds ratio; regressão
logística múltipla.
Prestes-Carneiro LE et al. 2008
40
Sudeste São Paulo 79 17 21,5%
≤15 - ≥15 anos; eosinofilia; escolaridade; helmintos;
compartilha casa com cão ou gato; anemia; instalações
sanitárias, renda familiar
Testes t de amostras independente; qui-
quadrado; teste exato de Fisher; coeficientes de
correlação (r)
Rubinsky-Elefant G et al. 2008
41
Norte Amazonas 403 108 26,8%
5-90 anos; escolaridade do chefe de família; presença de cão; presença de gato; setor de residência, índice
de riqueza; parasitas intestinais;
Taxas de prevalência; IC 95%; quia-quadrado; teste exato de Fisher;
Mann-Whitney; razões de chances; regressão
logística .
57
Áreas geográficas estudadas e classe social
Dentre os 22 artigos analisados, a região geográfica brasileira com maior
número de pesquisas foi a Sudeste (41%), seguida do Sul (32%), Nordeste
(18%) e Norte (9%). Não foi identificado nenhum estudo realizado com
população da região Centro-oeste.
Na região Nordeste, um estudo com 1.309 crianças de 4 a 11 anos,
realizado município de Salvador – BA, investigou as possíveis associações
entre soropositividade para Toxocara, atopia e sibilância da infância, numa
população de crianças que vivem em áreas pobres da cidade 29. Outro estudo
realizado também no município de Salvador, com 338 indivíduos de classe
média e baixa, verificou maior prevalência de toxocaríase entre os de classe
social baixa com maior contato com cães e gatos. O estudo demonstrou que
quanto mais baixa a classe social, maior o risco de infecção pelo Toxocara
canis. Essa associação pode estar relacionada com o pouco conhecimento da
população em relação às formas de infecção, bem como o contato com cães e
gatos, e principalmente devido à ausência total ou parcial de vermifugação
desses animais 32.
Outro trabalho, realizado por Santarém e colaboradores no ano de 2011,
no munícipio de Presidente Prudente, SP, analisou também a associação entre
classes sociais e a soropositividade para Toxocara. Os resultados mostraram
que a renda familiar elevada como um fator de proteção, tanto para a
população total, como para ambos os subgrupos (classe média e baixa
renda)36.
População de estudo
A idade dos sujeitos que participaram das pesquisas variou de seis
meses a 90 anos, porém, a maioria dos estudos foi realizada com crianças de
até 15 anos (68%) (Tabela 1).
58
Os estudos analisados nesta revisão incluíram tamanho amostral que
variou de 79 a 1.309 sujeitos, sendo que 55% dos estudos na faixa de
amostragem entre 250 e 500 indivíduos (Tabela 1).
A seleção da população estudada em 86% trabalhos foi por
conveniência ou não aleatorizada. Em três estudos foi descrito o cálculo do
tamanho da amostra, mas não o método de aleatorização.
Soroprevalência
Os 22 artigos analisados nesta revisão abrangeram a somatória de
8.980 indivíduos avaliados quanto à presença de toxocaríase em quatro, das
cinco regiões brasileiras.
Devido às diferentes metodologias empregadas nos estudos, não foi
possível realizar um cálculo de prevalência média da toxocaríase no Brasil.
Mesmo não sendo possível realizar esse cálculo, pode-se verificar que a maior
parte dos estudos mostrou uma prevalência maior que 20%. A maior parte dos
estudos avaliou a associação da toxocaríase com outras manifestações
clínicas.
Em relação à soroprevalência da doença descrita nos estudos, esta
variou de 4,2% a 65,4%. Em 45% deles, a prevalência foi superior a 50%. As
maiores prevalências foram encontradas na região Nordeste (Tabela 1).
Na Região Sul, um estudo realizado com 1.199 crianças de sete meses
a 12 anos, atendidas pelo SUS e residentes em áreas urbanas de 9 municípios
pertencentes à região Noroeste do Paraná atendidas pelo Sistema Único de
Saúde (SUS), encontrou prevalência de 32,2% de toxocaríase 35 . A maioria das
crianças investigadas (80,4%) não apresentou eosinofilia, diferentemente do
encontrado por outros 42, 43, 44, 45, 46,47.
Quanto à associação da toxocaríase com outras variáveis, 36% dos
estudos descreveram a relação da toxocaríase com a asma ou sibilos 21, 9, 25, 29,
30,31, 33,38. Em todos eles se encontrou maior proporção de asmáticos entre os
59
infectados pelo Toxocara, ressaltando o impacto desta infecção na saúde
infantil e grande relevância na saúde pública.
A maioria dos estudos (95,4%) descreveu o método diagnóstico
empregado para a detecção da toxocaríase, sendo esse método, o teste
imunoenzimático ELISA 21, 22, 23, 9, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 38, 39, 40, 41.
Um estudo não descreveu qual foi a metodologia diagnóstica empregada 37.
Apesar do Centro de Controle e Prevenção de Doenças (CDC) dos EUA,
reconhecer que a toxocaríase é uma das cinco doenças parasitárias
negligenciadas, para a qual se deve investir em métodos diagnósticos e
terapêuticos 48, 49, 50, no Brasil ela ainda não foi reconhecida como uma doença
com a qual a saúde pública deva se preocupar.
Sabe-se que existe uma associação da infecção por Toxocara canis,
com quadros clínicos polimórficos que variam de infecção assintomática até
quadros asmatiformes e meningoencefálicos. Portanto, torna-se importante a
conscientização dos profissionais de saúde e dos poderes públicos de que a
toxocaríase é um problema sanitário relevante. Assim, o presente estudo
oferece subsídios para a reflexão e revisão das políticas públicas voltadas à
toxocaríase.
A prevalência da toxocaríase no Brasil ainda é desconhecida. Esta
revisão foi realizada a fim de determinar essa prevalência, utilizando os dados
disponíveis nos diferentes estudos realizados no Brasil e identificar as áreas
que necessitam de futuras pesquisas. Outro ponto importante refere-se às
medidas de educativas e de prevenção, tais como a prevenção da
contaminação do solo por cães e gatos fezes nas áreas públicas, lavar as
mãos após o contato com o solo e tratamento preventivo dos cachorros e gatos
com anti-helmíntico, pode ajudar a minimizar a exposição ao Toxocara spp. e
controlar potencial morbidade associada à infecção por Toxocara.
60
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65
Capítulo 2- Soroprevalência de toxocaríase em crianças com
urticária: estudo de base populacional no munícipio de
Campinas-SP-Brasil
Objetivo: Descrever a soroprevalência de anticorpos contra Toxocara spp da
classe IgG e a sua associação com urticária, em crianças de 2 a 12 anos
residentes num bairro do município de Campinas, São Paulo, Brasil.
66
Produção Bibliográfica referente ao Capítulo 2
Resumos publicados em anais de congressos
FIALHO, P. M. M.; CORRÊA, C.R.S; LESCANO, S. A. Z. ; CHIEFFI, P. P. Estudo descritivo de crianças diagnosticadas com toxocaríase: estudo de base populacional. In: 11º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, 2015, Goiânia. Anais do 11º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva, 2015.
Apresentações de Trabalho
FIALHO, P. M. M.; CORRÊA, C.R.S; LESCANO, S. A. Z. ; CHIEFFI, P. P. Estudo descritivo de crianças diagnosticadas com toxocaríase: estudo de base populacional. 2015. (Apresentação de Trabalho/Congresso).
67
ARTIGO ORIGINAL
Soroprevalência de toxocaríase em crianças com
urticária: estudo de base populacional no munícipio de
Campinas-SP-Brasil
Paula Mayara Matos Fialho I ; Carlos Roberto Silveira Corrêa I ; Susana
Zevallos Lescano II
I Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de Saúde Coletiva. Campinas – SP, Brasil.
II Universidade de São Paulo, Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, Laboratório de Imunopatologia da Esquistossomose.
E-mails:
Correspondência:
Paula Mayara Matos Fialho
UNICAMP - Faculdade de Ciências Médicas- Departamento de Saúde Coletiva.
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária. CEP: 13087-970
Campinas, SP – Brasil. Telefone: (19) 3521-8042 – FAX: (19) 3521-8044
E-mail: [email protected]
68
Fialho PMMF.; Corrêa CRS.; Lescano SZ. Soroprevalência de toxocaríase
em crianças com urticária: estudo de base populacional no munícipio de
Campinas-SP-Brasil. Pediatr Allergy Immunol.
RESUMO
Introdução
A toxocaríase é uma zoonose muito difundida em todo o mundo. É uma
infecção causada pelo helminto das espécies Toxocara canis e T. cati, que
parasitam o cão e o gato, respectivamente. O homem é um hospedeiro
paratênico. As crianças são as mais acometidas por esse parasito.
Objetivo
Descrever a soroprevalência de anticorpos contra Toxocara spp da classe IgG
e a sua associação com urticária, em crianças de 2 a 12 anos residentes num
bairro do município de Campinas, São Paulo, Brasil.
Metodologia
Estudo transversal de base populacional realizado entre maio de 2012 e
setembro de 2014. A amostra foi constituída por 168 crianças com idades entre
2 a 12 anos, selecionadas em uma população do município de Campinas.
Foram colhidas amostras de sangue para verificar a presença de toxocaríase,
por meio do teste imunoenzimático (ELISA). Para caracterizar a presença ou
não de outras morbidades, como a urticária, os responsáveis pelas crianças
foram entrevistados.
Resultados
A presença de urticária foi verificada em 38% dos participantes. A
soroprevalência de toxocaríase nessa população foi de 16%. O presente
estudo confirmou uma a associação positiva de urticária com a sorologia
69
positiva para Toxocara e uma associação independente negativa com contato
com cão e com o número de pessoas residentes no domicílio.
Conclusão
Não consta para os autores do presente estudo que esse resultado tenha sido
encontrado em outro estudo de base populacional. É necessário se estabelecer
algumas medidas de prevenção para que essas doenças infecciosas sejam
erradicadas na população.
DESCRITORES: Toxocaríase; urticária; ELISA; prevalência; criança; Toxocara.
70
INTRODUÇÃO
A toxocaríase é uma zoonose cosmopolita, causada pelo helminto das
espécies Toxocara canis e T. cati, que parasitam o cão e o gato,
respectivamente. O homem é um hospedeiro paratênico, e a sua contaminação
ocorre pela ingestão acidental dos ovos em estágio embrionado 1. As crianças
2 a 12 anos de idade são as mais acometidas por esse parasito 2,3. Os
principais meios de contaminação das crianças por Toxocara são: a ingestão
de verduras contaminadas com ovos desse parasito, contato com filhotes de
cão e gato, contato com solo, entre outros 4. O método mais utilizado para o
diagnóstico da infecção por Toxocara é a pesquisa de anticorpos utilizando a
técnica de Enzyme-linked Immunosorbent Assay (ELISA). A sensibilidade
desse método é de 78% e a especificidade é de 92% 5.
Estudos da prevalência mostram que a toxocaríase está presente em
todo o mundo, e nos estudos realizados no Brasil essa prevalência variou de
4,2% a 65,4% 6,7. Estudos realizados em diversos países têm demonstrado que
frequentemente ocorrem reações alérgicas em indivíduos com soropositividade
para Toxocara, dessa forma, sugere que a infecção por este parasito intestinal
contribui para o desenvolvimento de tais reações 8–11, e entre essas
manifestações incluem-se a urticária. A associação da urticária com infecções
parasitárias, e dentre elas também a toxocaríase, já foi apontada em diferentes
estudos 12–14.
O presente trabalho teve por objetivo descrever a soroprevalência de
anticorpos contra Toxocara spp da classe IgG e a sua associação com
urticária, em crianças de 2 a 12 anos residentes num bairro do município de
Campinas, São Paulo, Brasil.
71
MATERIAL E MÉTODOS
Área, população e amostra do estudo
Trata-se de um estudo transversal de base populacional, realizado entre
2012 e 2014, no bairro São Marcos, Distrito Norte da cidade de Campinas, São
Paulo. O bairro possui 17.474 habitantes, sendo 4.148 crianças na faixa etária
de 1 a 14 anos.
A população de estudo foi composta por 200 crianças na faixa etária de
2 a 12 anos, identificadas a partir de amostragem aleatória dos domicílios,
cadastrados no Sistema de Informação e Gerenciamento de Atenção Básica
(SIGAB) da Secretaria de Saúde de Campinas.
O tamanho da amostra (n=200) foi calculado utilizando os seguintes
parâmetros: prevalência presumida de 50% dos fatores a serem descritos
(asma, toxocaríase) visando maximizar o tamanho da amostra. Nessa região
100% dos domicílios foram cadastrados no SIGAB. Estimou-se a população de
5000 habitantes e a perda 5%. Cada domicílio tem, em média, uma criança na
faixa etária considerada, dessa maneira, foi necessário sortear 200 domicílios.
O sorteio foi realizado com o auxílio do programa Epi-info 6.
Aspectos éticos e variáveis sóciodemográficas e clínicas
Após os devidos esclarecimentos sobre a pesquisa e a assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), um dos quatro
entrevistadores treinados no preenchimento do questionário, entrevistava o
responsável pela criança.
O questionário foi divido em blocos e continha as variáveis descritas
abaixo:
a) condições demográficas e socioeconômicas:
72
data de nascimento: dia, mês e ano.
idade: calculada pela distância em anos completos;
da data de nascimento à data da entrevista. Essa variável,
posteriormente, foi estratificada em crianças menores de 5
anos e maiores de 5 anos.
sexo da criança
número de pessoas que moram na residência:
variável numérica discreta.
quantos anos a mãe estudou: variável numérica
discreta.
número de pessoas residentes na casa que tem
remuneração: variável numérica discreta.
presença de cão no domicílio: variável lógica se
família tinha pose de um cão.
presença de gato no domicílio: variável lógica se
família tinha pose de um gato.
contato com cão: variável lógica se a criança tinha
contato com cão, sem ser dono do mesmo.
contato com gato: variável lógica se a criança tinha
contato com gato, sem ser dono do mesmo.
b) comportamentos e condições relacionados à saúde:
história de urticária: variável lógica a ser preenchida
caso o responsável referisse que a criança apresentou, no
último mês lesão na pele caracterizada por vermelhidão e
73
edema. Para a caracterização da urticária a mãe ou o
responsável pela criança foi questionado e respondeu se:
“seu filho ou filha foi no último mês ou se foi consultar
qualquer serviço de saúde por urticária, no último ano?”
“seu filho ou filha está com alguma ferida, coceira,
bolha ou mancha avermelhada na pele”?
Os entrevistadores foram treinados para a análise dessa variável.
tabagismo intradomiciliar: variável lógica, caso a
mãe e/ou algum morador do domicílio fosse tabagista.
presença de sintomas respiratórios nos últimos 15
dias: variável lógica a ser considerada positiva se a criança
tivesse ido a algum serviço de saúde por problema respiratório
no último mês; ou se apresentara algum dos seguintes
sintomas respiratórios: tosse produtiva, chiadeira ou sibilos, ou
se a criança acordou à noite nos últimos 15 dias, por tosse ou
falta de ar.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Ciências Médicas, da Universidade Estadual de Campinas, com parecer nº
237.742, do Instituto de Medicina Tropical, da Universidade de São Paulo, com
parecer nº 2013/194 e com anuência da Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas.
Coleta da amostra de sangue
Foi realizada a coleta das amostras de sangue de cada criança por
punção digital, em papel filtro (Whatman nº 3®). A coleta foi feita em
cadernetas que foram confeccionadas previamente, utilizando-se tiras com
74
largura de 1 cm do papel filtro, separadas por tiras de papel celofane e depois
protocoladas segundo a sequência de amostras que eram colhidas. Fez-se a
desinfecção do dedo anelar da criança, com álcool 70%, em seguida perfurou-
se a polpa digital utilizando-se uma lanceta descartável e colheu-se o sangue
deslizando-se a fita de papel filtro sobre o dedo, até está completamente
absorvido. Secaram-se as fitas em temperatura ambiente e depois foram
conservadas a - 20ºC.
As amostras de sangue foram enviadas para o laboratório, sendo
eluídas e posteriormente submetidas à técnica sorológica de ELISA (Enzime-
Linked Immunosorbent Assay) com antígeno TES (Excreção-Secreção de
Toxocara), evidenciando anticorpos da classe IgG. Esta técnica foi descrita De
Savigny et al. 1979 e posteriormente, modificada por Bach-rizzatti, 1984.
A coleta foi realizada nos locais de apoio da pesquisa, no mesmo dia da
entrevista, utilizando-se luvas descartáveis e seguindo as regras universais de
descarte adequado do material contaminado.
Descrição da técnica da sorológica ELISA para diagnóstico da
toxocaríase em humanos
Preparação do eluato: a partir das tiras de papel de filtro Whatman nº 3,
as quais continham o sangue coletado da polpa digital, cortaram-se pedaços
com área de 1,0cm². Acrescentou-se 330 μL de PBS 0,01, pH 7,2 em
microtubos Eppendorf. Deixou-se a 4º C por 16 horas na geladeira. No dia
seguinte, retirou-se o papel de filtro, deixando-o escorrer o líquido pelas
paredes do tubo.
Sensibilização da placa: Costar 3590 (high binding). A reação foi
realizada em placas de poliestireno. Cada uma das cavidades foi sensibilizada
com 100 μL de solução antigênica TES diluída em PBS 1:800 μg/mL. As placas
75
foram tampadas e incubadas a 37ºC por 2 horas e mantidas na geladeira por
16 horas a 4ºC.
Bloqueio: Foi feito o bloqueio dos sítios inespecíficos, com 200 μL em
cada orifício, de PBS–Tween-Gelatina (0.05%) durante uma hora a 37°C.
Absorção dos eluatos: Diluiu-se o antígeno Ascaris suum 1:200 em PBS
– Tween (absorvente). Em seguida, diluíram-se os soros controle positivos e
negativos 1/320 também no absorvente (PBS-T Ascaris) e incubou-se da
mesma forma que aos eluatos.
Após o bloqueio lavaram-se as placas três vezes com PBS-Tween (5
minutos cada). Em seguida, adicionaram-se nas placas100 μL dos eluatos em
duplicata e 200 μL do soro de paciente positivo (conhecido) previamente
absorvido, e nas fileiras seguintes colocaram-se 100 μL de PBS-T em cada
orifício e passaram-se 100 μL com a pipeta multicanal para as fileiras
seguintes, diluindo-se de forma seriada, desprezaram-se os últimos 100 μL.
Colocaram-se 100 μL dos soros padrão negativo absorvidos com PBS-T-
Ascaris, assim como os dois brancos com PBS-T, nos primeiros seis orifícios.
Incubaram-se a placa por 40 minutos a 37º C. Após, lavaram-se a placa três
vezes (5 minutos cada) com PBS-T. Em seguida, diluiu-se o conjugado
enzimático anti-IgG marcado com Peroxidase 1:5.000 em PBS-T-G, aplicaram-
se 100 μL em todos os orifícios e incubaram-se a 37º C por 40 minutos. Outro
ciclo de lavagem, como descrita anteriormente. Em seguida, fez a revelação
com solução de ortofenilenodiamino(OPD) em Tampão Citrato Fosfato,
acrescido de 5 μL de Peróxido de Hidrogênio (H2O2) 30%, adicionaram-se 100
μL por orifício e incubaram-se em câmara escura à temperatura ambiente por
20 minutos; a reação foi interrompida pela adição de 50ul solução de H2SO4
(ácido sulfúrico) 4N por orifício. A leitura da placa foi efetuada em leitor de
ELISA Multiskan com filtro 492 nm.
76
Análises estatísticas
Realizou-se a análise das variáveis, comparando as proporções de
crianças com urticária e sem urticária. As associações entre as variáveis
independentes e a urticária foram analisadas pelo teste qui-quadrado e quando
o valor esperado de qualquer casela foi menor que 5, aplicou-se o teste exato
de Fisher. Também foi usada a análise de regressão logística para estimar as
razões de chances das variáveis pesquisadas com a variável presença de
urticária tomada como variável dependente. Inicialmente, foram introduzidas as
variáveis independentes que apresentaram um nível de significância menor de
20% (p<0,20) na associação com a variável dependente e permaneceram no
modelo aquelas com p<0,10. As diferenças foram consideradas
estatisticamente significantes quando p≤ 0,10. As análises estatísticas foram
realizadas nos softwares SAS 9.4 e Epi Info 7.
RESULTADOS
Das 168 crianças estudadas, 64 (38%; 64/168) apresentaram urticária. A
soroprevalência de toxocaríase nessa população foi de 16% (26/167) e foi
diagnosticada pelo método ELISA. A média de idade das crianças foi de 6,44 ±
3,55 anos. Em relação ao sexo, 63,7% foram do sexo masculino e 36,3%
feminino. A prevalência de problemas respiratórios foi 54,2% (91/168). Das
crianças estudadas 4,8% (8/168) internou por problemas respiratórios.
A tabela 1 apresenta as variáveis relacionadas às condições
socioeconômica, comportamental e de saúde, em relação à presença ou não
de urticária. Verificou-se que 38,3% dos meninos apresentaram urticária e
37,7% das meninas, não houve diferença significativa entre o sexo (p= 0,93). O
número de pessoas na residência e a positividade para urticária apresentou
associação com um p valor= 0,03. Das crianças estudadas e que tiveram
sorologia positiva para Toxocara, 46,5% tiveram urticária (p= 0,37). Das
crianças que foram internadas por problemas respiratórios 62,5% tiveram a
positividade para urticária (p= 0,10).
77
Os resultados da análise de regressão logística são apresentados na
Tabela 2. Foi possível verificar a associação independente positiva entre a
urticária, a toxocaríase. O contato ou presença de cão no domicílio e o número
de pessoas na residência, aquelas crianças que moram na residência com
menos de seis pessoas, apresentaram associação independente negativa com
a presença de urticária.
78
Tabela 1: Perfil socioeconômico, comportamental e condições de saúde de 168
avaliadas quanto à presença de urticária, residentes na Vila Esperança, São
Marcos, Campinas-SP, 2012-2014.
Número Frequência Urticária
Variáveis Positivo
Negativo
p*
N % N %
N %
Idade 6,44 ±
3,55
Sexo
Masculino 107 63,7 41 38,3
66 61,7 0,93
Feminino 61 36,3 23 37,7
38 62,3
Número de pessoas na
residência
<6 133 79,2 56 42,1
77 57,9 0,03
>6 35 20,8 8 22,9
27 77,1
Número de pessoas que
trabalham
<3 152 90,5 56 36,8
96 63,2 0,30
>3 16 9,5 8 50,0
8 50,0
Escolaridade da mãe
Não estudou 124 73,8 52 41,9
72 58,1 0,08
Estudou 44 26,2 12 27,3
32 72,7
Presença ou contato de
cão no domicílio
Sim 86 52,8 26 30,2
60 69,8 0,06
Não 77 47,2 34 44,2
43 55,8
Presença ou contato de
gato no domicílio
Sim 39 23,9 17 43,6
22 56,4 0,31
Não 124 76,1 43 34,7
81 65,3
Tabagismo
intradomiciliar
Sim 38 23,3 11 28,9
27 71,1 0,25
Não 125 76,7 49 39,2
76 60,8
Problemas respiratórios
Sim 91 54,2 36 39,6
55 60,4
0,67
79
Não 77 45,8 28 36,4
49 63,6
Internação por
problemas respiratórios
Sim 8 4,8 5 62,5
3 37,5 0,10**
Não 160 95,2 59 36,9
101 63,1
Toxocaríase
Sim 26 15,6 12 46,2
14 53,8
0,37 Não 141 84,4 52 36,9
89 63,1
* Valor de p do teste qui-quadrado.
**Teste exato de Fischer
Tabela 2: Modelo de regressão logística para urticária com 168 crianças
residentes na Vila Esperança, São Marcos, Campinas-SP, 2012-2014.
Variáveis OR IC 95%
Toxocaríase 2,51 1,12-5,58
Presença ou contato de cão no domicílio 0,56 0,33-0,97
Número de pessoas na residência: <6 0,33 0,15-0,75
80
DISCUSSÃO
Nesse estudo foi possível verificar nas crianças pesquisadas, a
associação positiva de urticária com a sorologia positiva para Toxocara, e uma
associação independente negativa com contato com cão e com o número de
pessoas residentes no domicílio. Não consta para os autores do presente
estudo que esse resultado tenha sido encontrado em outro estudo de base
populacional. A categorização da criança como tendo história positiva para
urticária foi feita por meio de um questionário preenchido por entrevistadores
treinados entre si.
A associação de sorologia positiva para infecção por Toxocara e urticária
já foi descrita por Wolfrom e colaboradores (1995)13 que realizaram um estudo
caso-controle com 51 indivíduos com urticária crônica, quando encontraram
forte associação entre essa infecção e a manifestação dermatológica. Embora
outros estudos também já tenham apontado essa associação, esse não é um
achado constante. Em um estudo realizado com 122 crianças de 6 a 15 anos
de idade, no munícipio de Uberlândia- MG, os autores não encontraram
associação da toxocaríase e urticária em criança atópicas 15.
A prevalência de urticária encontrada nesse estudo foi 38% e a
soropositividade para Toxocara canis (16%) foi semelhante à encontrada em
outros estudos realizados no Brasil 15–18, porém, menor do que a encontrada
em outro inquérito sorológico realizado na mesma região 19.
As dermatites, incluindo a urticária, têm causas multifatoriais, uma delas
é a infecção por parasitos intestinais. A literatura descreve como uma das
manifestações clínicas encontradas em pacientes que apresentam toxocaríase,
alterações cutâneas, como urticária e prurido 20.
Outro ponto importante detectado nas análises foi associação da
urticária com o número de pessoas residentes no domicílio. Crianças que
residem no domicílio com menos de seis pessoas apresentaram associação
independente negativa comparada com aquelas crianças que vivem na
81
residência com mais de seis pessoas, ou seja, morar numa residência com
menos indivíduos protegeu as crianças de urticária. Esse achado vai de
encontro a chamada “Hipótese da Higiene” formulada após um estudo
conduzido por Strachan (1989) 21 que estudou crianças e jovens de até 23 anos
de idade, e encontrou que crianças provenientes de famílias maiores e com
irmãos mais velhos estavam significativamente mais protegidas de doenças
alérgicas. Por outro lado, estudos realizados no município de Salvador-BA 22
mostraram que as doenças alérgicas ocorrem em mais de 30% da população
de baixa renda, e em segmentos da população de alta renda esses números
chegam a 44%. Vale salientar que o presente estudo foi realizado em uma
região de nível socioeconômico baixo, onde a maioria das residências é
composta por vários membros, e muitas vezes não só da mesma família.
A presença ou contato com cão apresentou também associação
independente negativa com a urticária, ou seja, ter cão no domicílio foi fator de
proteção para urticária. Alguns estudos sugerem que a exposição a cães ou
gatos durante a infância está associada a risco reduzido de doenças alérgicas
23. Assim, pode-se sugerir que o contato com animais de estimação nos
primeiros anos de vida, seria um fator de proteção contra a alergia.
Porém, a presença ou contato com gato não apresentou associação com
a urticária É muito comum relatos na literatura sobre a associação das alergias
com o contato/presença de cão e/ou gato. Na área de estudo é comum
existência de cães e gatos em estado de abandono e a maioria das crianças
dessa localidade, brincam com esses animais.
O sexo e idade não apresentaram associação com a urticária. A média
de idade foi de cerca de seis anos. Esses resultados são semelhantes com os
apresentados por outros autores, pois essa faixa etária é a que possui maior
exposição com o ambiente e paralelamente, uma exposição alergênica 3.
Uma limitação do dado é que há muitos cães peridomiciliados e
errantes. Esses cães são os menos cuidados e possivelmente os mais
parasitados. Nesse trabalho não foi realizado estudo da contaminação do solo
82
por ovos de Toxocara. Assim, outro fator que pode estar associado é o fato de
que ter cão domiciliado ou que está na posse da família pode afastar o cão
errante ou peridomiciliado.
Deve-se ressaltar que este foi um dos poucos estudos de base
populacional que teve a população amostrada aletoriamente, essa metodologia
permite que os vieses de seleção sejam minimizados, e que os resultados
teriam reprodutibilidade na população de referência.
CONCLUSÃO
O presente estudo confirmou uma soropositividade de 16% para
Toxocara e de 38% de urticária em crianças, assim como a associação da
urticária com a toxocaríase e associação negativa com a presença de cão na
residência e o número de pessoas no domicílio, ou seja, ter cão ou contato e
residir com menos pessoas no domicílio foram fatores de proteção para
urticária. É necessário se estabelecer algumas medidas de prevenção para que
essas doenças infecciosas sejam erradicadas na população.
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem: à FAPESP (Processo nº. 2012/14134-6) pela
bolsa de doutorado de PMM. Fialho; à Drª. Guita Rubinsky Elefant pela
orientação nos testes.
83
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87
Capítulo 3- Incidência de toxocaríase e fatores de risco
associados, em crianças de um bairro do município de
Campinas: um estudo de coorte
Objetivo: Descrever a incidência e os fatores de risco associados com a
toxocaríase em uma coorte de crianças de 2 a 12 anos, residentes num bairro
do município de Campinas, São Paulo, Brasil.
88
ARTIGO ORIGINAL
Incidência de toxocaríase e fatores de risco
associados, em crianças de um bairro do município de
Campinas: um estudo de coorte
Paula Mayara Matos Fialho I ; Carlos Roberto Silveira Corrêa
I ; Susana
Zevallos Lescano II
I Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas, Departamento de Saúde Coletiva. Campinas – SP, Brasil.
II Universidade de São Paulo, Instituto de Medicina Tropical de São Paulo, Laboratório de Imunopatologia da Esquistossomose.
E-mails:
Correspondência:
Paula Mayara Matos Fialho
UNICAMP - Faculdade de Ciências Médicas- Departamento de Saúde Coletiva.
Rua Tessália Vieira de Camargo, 126. Cidade Universitária. CEP: 13087-970
Campinas, SP – Brasil. Telefone: (19) 3521-8042 – FAX: (19) 3521-8044
E-mail: [email protected]
89
RESUMO
Com o objetivo de descrever a incidência e os fatores de risco para
toxocaríase, em uma coorte de crianças de 2 a 12 anos, residentes num bairro
do município de Campinas, São Paulo, Brasil, o presente estudo foi realizado.
Trata-se de um estudo de coorte prospectiva, realizado após um estudo
transversal de base populacional. As 164 crianças que tiveram a sorologia
negativa constituíram a coorte e foram acompanhadas por um ano. Sendo esta
uma coorte aberta ocorreram 87 perdas. Para descrever a coorte foi feito o
estudo univariado e bivariado de acordo as variáveis socioeconômicas,
comportamentais e de condições de saúde. Foi realizada a regressão logística,
considerando-se como variável dependente a presença (sim ou não) de
toxocaríase; as demais variáveis foram variáveis preditoras. As análises
estatísticas foram realizadas nos softwares SAS 9.4 e Epi Info 7. Os resultados
deste trabalho referem-se a 77 crianças que concluíram a coorte. A incidência
de toxocaríase foi de 10,4% crianças ano. A média de idade da coorte foi de
7,7 anos e das crianças infectadas foi de 9,3 anos. O resultado da regressão
logística mostrou que a asma foi fator de risco toxocaríase. A conscientização
dos profissionais da saúde, dos poderes públicos e dos educadores de que a
toxocaríase é um problema de saúde pública é necessário e urgente, como
também é importante à utilização de medidas de prevenção e educativas no
controle dessa parasitose.
DESCRITORES: Toxocaríase; asma; incidência; fator de risco; criança;
Toxocara.
90
INTRODUÇÃO
A toxocaríase é uma zoonose causada pelos nematódeos do gênero
Toxocara. O ser humano é um hospedeiro paratênico desse parasito e os
hospedeiros definitivos são os cães e os gatos1. A contaminação humana
ocorre pela ingestão de ovos em estado embrionado desse parasito. 2. Entre os
fatores de risco um dos mais relatados é o contato do homem com cães
principalmente com os cães peridomiciliados que são os mais contaminados3,4.
A faixa etária mais susceptível à infecção por Toxocara é de 2 a 12 anos de
idade 4,5.
A toxocaríase é uma doença cosmopolita ocorre em diversas regiões do
mundo, sendo mais frequentemente encontrada em países em
desenvolvimento e em regiões onde as condições de saneamento básico são
precárias6–9. Com o aumento da população humana nas grandes cidades e
consequentemente, com o aumento da população de cães e gatos, o ambiente
urbano está sendo cada vez mais contaminado por fezes desses mamíferos.
Por esses motivos, a toxocaríase é atualmente uma antropozoonose muito
comum também em países desenvolvidos, apresentando nos EUA uma
prevalência de 13,9% 10.
Vários estudos descrevem a prevalência da toxocaríase em
humanos5,11–13 porém, são raros os que estudam a sua incidência. Assim, uma
lacuna importante no conhecimento da epidemiologia dessa parasitose é o
estudo da sua incidência principalmente se descrita em uma amostra
populacional. O presente trabalho teve como objetivo descrever a incidência e
os fatores de risco para toxocaríase, em uma coorte de crianças selecionadas
de maneira aleatória, residentes num bairro do município de Campinas, São
Paulo, Brasil.
91
METODOLOGIA
Foi realizado um estudo do tipo coorte, fechada e prospectiva, em uma
amostra de crianças que tiveram sorologia negativa para Toxocara, residentes
no bairro São Marcos, Distrito Norte da cidade de Campinas, São Paulo.
O primeiro momento do estudo foi realizado entre os anos 2012 e 2014
num estudo de base populacional composto por 200 crianças na faixa etária de
2 a 12 anos, identificadas a partir de amostragem aleatória dos domicílios,
cadastrados no Sistema de Informação e Gerenciamento de Atenção Básica
(SIGAB) da Secretaria de Saúde de Campinas. Inicialmente, foram avaliadas
192 crianças quanto à presença ou não de anticorpos anti-Toxocara, 28 delas
tiveram sorologia positiva e foram tratadas. As 164 que tiveram a sorologia
negativa constituíram a coorte. Sendo esta uma coorte aberta ocorreram 87
perdas (Figura 1). O principal motivo dessas perdas foi mudança de endereço
(92%). Os resultados deste trabalho referem-se a 77 crianças que concluíram a
coorte.
92
A coorte foi acompanhada por um período de 12 meses. Cada criança
foi visitada quatro vezes e em todas elas foi perguntado sobre a presença de
urticária e de queixa respiratória – ida ao Pronto-Socorro ou Unidade de Saúde
para realizar consulta por tosse ou sibilos, ou uso de broncodilatores inalatório
ou via oral, dias em que ficou com sibilos no último mês. Para essa avaliação
foram feitas as seguintes perguntas:
“seu filho ou filha foi no último mês ou se foi consultar qualquer serviço
de saúde por urticária, no último ano?”
Figura 1: Dinâmica da coorte. Campinas-SP, 2015.
Eleitos para constituírem a coorte
164 crianças
58 perdas por mudança de endereço (constatada na primeira ligação)
Coorte potencial (início do seguimento)
106 crianças (100%)
29 perdas durante o seguimento
Coorte no final da pesquisa
77 crianças com seguimento total
106 crianças com seguimento parcial
77 crianças concluíram o seguimento (73%)
93
“seu filho ou filha está com alguma ferida, coceira, bolha ou mancha
avermelhada na pele no último mês”?
“Seu filho ou filha teve tosse, falta de ar, chiadeira no último mês?”
“Seu filho ou filha foi a algum serviço de saúde por problema respiratório
no último mês?”
Essas crianças também foram submetidas à nova punção digital para
diagnóstico sorológico de anticorpos anti-Toxocara da classe IgG, um ano após
a realização da última sorologia.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade
de Ciências Médicas, da Universidade Estadual de Campinas, com parecer nº
237.742 e do Instituto de Medicina Tropical, da Universidade de São Paulo,
com parecer nº 2013/194 e com anuência da Secretaria Municipal de Saúde de
Campinas.
Coleta da amostra de sangue
Foi realizada a coleta das amostras de sangue de cada criança por
punção digital, em papel filtro (Whatman nº 3®). A coleta foi feita em
cadernetas que foram confeccionadas previamente, utilizando-se tiras com
largura de 1 cm do papel filtro, separadas por tiras de papel celofane e depois
protocoladas segundo a sequência de amostras que eram colhidas. Fez-se a
desinfecção do dedo anelar da criança, com álcool 70%, em seguida perfurou-
se a polpa digital utilizando-se uma lanceta descartável e colheu-se o sangue
deslizando-se a fita de papel filtro sobre o dedo, até está completamente
94
absorvido. Secaram-se as fitas em temperatura ambiente e depois foram
conservadas a - 20ºC.
As amostras de sangue foram enviadas para o laboratório, sendo
eluídas e posteriormente submetidas à técnica sorológica de ELISA (Enzyme-
Linked Immunosorbent Assay) com antígeno TES, evidenciando anticorpos da
classe IgG. Esta técnica foi descrita De Savigny et al. 1979 e posteriormente,
modificada por Bach-rizzatti, 1984.
A coleta foi realizada na residência da criança, utilizando-se luvas
descartáveis e seguindo as regras universais de descarte adequado do
material contaminado.
Descrição da técnica sorológica ELISA para diagnóstico da
toxocaríase em humanos
Preparação do eluato: a partir das tiras de papel de filtro Whatman nº 3,
as quais continham o sangue coletado da polpa digital, cortaram-se pedaços
com área de 1,0cm². Acrescentaram-se 330μl de PBS 0,01, pH 7,2 em
microtubos Eppendorf. Deixou-se a 4º C por 16 horas na geladeira. No dia
seguinte, retirou-se o papel de filtro, deixando-o escorrer o líquido pelas
paredes do tubo.
Sensibilização da placa: Costar 3590 (high binding). A reação foi
realizada em placas de poliestireno. Cada uma das cavidades foi sensibilizada
com 100μl de solução antigênica TES diluída em PBS 1:800 μg/mL. As placas
foram tampadas e incubadas a 37ºC por 2 horas e mantidas na geladeira por
16 horas a 4ºC.
Bloqueio: Foi feito o bloqueio dos sítios inespecíficos, com 200 μL em
cada orifício, de PBS–Tween-Gelatina (0.05%) durante uma hora a 37°C.
Absorção dos eluatos: Diluiu-se o antígeno Ascaris suum 1:200 em PBS
– Tween (absorvente). Em seguida, diluíram-se os soros controle positivos e
95
negativos 1/320 também no absorvente (PBS-T Ascaris) e incubou-se da
mesma forma que aos eluatos.
Após o bloqueio lavou-se as placas três vezes com PBS-Tween (5
minutos cada). Em seguida, adicionou-se nas placas100 μL dos eluatos em
duplicata e 200 μL do soro de paciente positivo (conhecido) previamente
absorvido, e nas fileiras seguintes colocou-se 100 μL de PBS-T em cada
orifício e passou-se 100 μL com a pipeta multicanal para as fileiras seguintes,
diluindo-se de forma seriada, desprezaram-se os últimos 100 μL. Colocou-se
100 μL dos soros padrão negativo absorvidos com PBS-T-Ascaris, assim como
os dois brancos com PBS-T, nos primeiros seis orifícios. Incubou-se a placa
por 40 minutos a 37º C. Após, lavou-se a placa três vezes (5 minutos cada)
com PBS-T. Em seguida, diluiu-se o conjugado enzimático anti-IgG marcado
com Peroxidase 1:5.000 em PBS-T-G, aplicou-se 100 μL em todos os orifícios
e incubou-se a 37º C por 40 minutos. Outro ciclo de lavagem, como descrita
anteriormente. Em seguida, fez a revelação com solução de
ortofenilenodiamino (OPD) em Tampão Citrato Fosfato, acrescido de 5 μL de
Peróxido de Hidrogênio (H2O2) 30%, adicionou-se 100 μL por orifício e incubou-
se em câmara escura à temperatura ambiente por 20 minutos; a reação foi
interrompida pela adição de 50ul solução de H2SO4 (ácido sulfúrico) 4N por
orifício. A leitura da placa foi efetuada em leitor de ELISA Multiskan com filtro
492 nm.
Análises estatísticas
A análise dos dados incluiu, inicialmente, a descrição da coorte, segundo
cada variável estudada, calculando-se as frequências absolutas e relativas e os
seus respectivos intervalos de confiança de 95%.
A seguir foi realizada a análise bivariada das variáveis socioeconômicas,
comportamentais e de condições de saúde, em função da sorologia positiva ou
96
não para toxocaríase. Utilizou-se o teste exato de Fisher nas análises, visto
que a maioria das variáveis tinha um n menor que 5 em alguma das caselas.
Foi realizada regressão logística, considerando-se como variável
dependente a presença (sim ou não) de toxocaríase; as demais variáveis foram
variáveis preditoras. Utilizou-se o método Forward, onde foi adicionada uma
variável por vez, selecionando-se em primeiro lugar aquela que apresentou um
valor de correlação maior com a variável resposta, e assim sucessivamente.
Adotou-se o nível de significância de 10% 14.
As análises estatísticas foram realizadas nos softwares SAS 9.4 e Epi
Info 7.
97
RESULTADOS
A incidência de toxocaríase nessa coorte foi 10,4 (8/77) para cada 100
crianças ano.
A tabela 1 apresenta a descrição das crianças que concluíram a coorte
(n=77), passando por todas as etapas do seguimento. A média de idade da
coorte foi de 7,7 anos e 63,6% eram do sexo masculino.
A tabela 2 apresenta o estudo bivariado da coorte em função da
sorologia positiva ou não para toxocaríase. No presente estudo não foi possível
verificar associação da toxocaríase com variáveis socioeconômicas,
comportamentais, bem como, com as condições de saúde.
O resultado da regressão logística mostrou que a asma foi fator de risco
para toxocaríase (p=0,083). As demais variáveis não apresentaram
significância estatística (Tabela 3).
98
Tabela 1: Descrição das 77 crianças que concluíram a coorte, segundo as
características estudadas. Campinas-SP, 2015.
Variáveis n % IC 95%
Idade 7,7 ± 3,9
Sexo
Masculino 49 63,6 51,9-74,3
Feminino 28 36,4 25,7-48,1
Toxocaríase
Sim 8 10,4 4,6-19,5
Não 69 89,6 80,6-95,4
Urticária
Sim 4 5,2 1,4-12,8
Não 73 94,8 87,2-98,6
Sibilos nos últimos 15 dias
Sim 3 3,9 0,8-11,0
Não 74 96,1 89,0-99,2
Bronquite
Sim 1 1,3 0,0-7,0
Não 76 98,7 93,0-100,0
Ida ao Centro de Saúde por problemas respiratórios no último mês
Sim 4 5,2 1,4-12,8
Não 73 94,8 87,2-98,6
Tosse ou falta de ar nos últimos 15 dias Sim 15 19,5 11,3-30,1
Não 62 80,5 69,9-88,7
99
Tabela 2: Análise bivariada da coorte com 73 crianças segundo a presença ou
não da sorologia positiva para Toxocara spp. Campinas-SP, 2015.
Toxocaríase
Variáveis Sim
Não p *
n % n %
Sexo Masculino 7 9,6
40 54,8
0,12 Feminino 1 1,4
25 34,2
Número de pessoas na residência
<6 6 8,2
38 52,1 0,21
>6 2 2,7
27 37,0
Número de pessoas que trabalham Não trabalha 6 8,2
39 53,5
0,22 1 ou mais pessoas 2 2,7
26 35,6
Escolaridade da mãe**
0 a 7 anos 3 4,1 27 37,0 0,29
8 anos e mais 5 6,9 38 52,0
Delimitador da residência Muro 8 11,0
59 80,8
0,48 Cerca 0 0,0
2 2,7
Nenhum 0 0,0
4 5,5
Presença de cão no domicílio
Sim 5 6,9
35 47,9 0,29
Não 3 4,1
30 41,1
Contato com cão Sim 7 9,6 52 71,2
0,35 Não 1 1,4
13 17,8
Presença de gato no domicílio
Sim 2 2,7
11 15,1 0,29
Não 6 8,2
54 74,0
Contato de gato no domicílio Sim 5 6,8
26 35,6
0,14 Não 3 4,1
39 53,4
Asma
Sim 4 5,6
14 19,4 0,08
Não 4 5,6
50 69,4 Bronquite
Sim 3 4,1
11 15,4 0,13
Não 5 6,9 53 73,6
Urticária
Sim 2 2,8
22 30,6
0,28 Não 6 8,3
42 58,3
* Fisher's Exact Test
** Na ausência da mãe foi perguntada a escolaridade do responsável pela criança
100
Tabela 3: Modelo de regressão logística* para a coorte de 77 crianças com a
presença (sim/não) da sorologia para toxocaríase, segundo variáveis
estudadas. Campinas-SP, 2015.
Variáveis Qui-quadrado P
Asma 3,0 0,083
Delimitador da residência NC >0,1
Número de pessoas na residência NC >0,1
Presença de cão no domicílio NC >0,1
Contato com cão NC >0,1
Presença de gato no domicílio NC >0,1
Contato de gato no domicílio NC >0,1
* Método de seleção forward
NC: não calculado
101
DISCUSSÃO
Os dados deste artigo indicam que a taxa de infecção por toxocaríase foi
de 8 em 77 crianças-ano acompanhadas ou de 10,4 para cada 100 crianças-
ano acompanhadas.
Em um estudo de incidência da toxocaríase que acompanhou crianças
que frequentavam uma creche dessa mesma região, Correa e Bismark (2010)15
verificaram uma taxa incidência, semelhante à encontrada neste estudo,
mostrando que a incidência da toxocaríase em crianças se mantém estável.
Essa estabilidade reforça a ideia de que a toxocaríase é uma doença
cosmopolita, pois, para se manter, ela se adapta às condições ambientais e
sociais.
Entre as variáveis independentes estudadas, apenas a presença de
asma na criança foi um fator de risco para ela vir a se tornar sorologicamente
positiva para a infecção por Toxocara. A relação entre asma e a toxocaríase já
foi relatada em vários estudos transversais 4,16,17 que mostraram a associação
entre essas duas variáveis, mas, por serem estudos transversais, eles não
permitiam dizer qual delas antecedeu cronologicamente à outra. Mas em
função do entendimento de que a toxocaríase produz uma resposta
inflamatória no hospedeiro entendia-se que a asma fosse consequência da
toxocaríase.
O presente estudo, por ser de coorte, encontrou que a presença de
asma precedeu à toxocaríase, encontrando, portanto uma relação inversa: ao
invés da toxocaríase favorecer o aparecimento da asma, foi encontrado que a
asma teria favorecido o aparecimento da toxocaríase ou, pelo menos, teria
antecedido à viragem sorológica. Tal fato deve ser analisado com cautela além
de demandar confirmação por estudos posteriores. Uma explicação seria o fato
de essas crianças já serem positivas e o exame não ter detectado, quer seja
por existir um intervalo entre o momento que a criança se infecta e a viragem
sorológica, e pode ter sido nesse período que a criança foi avaliada, quer seja
102
porque o exame não tem sensibilidade de 100% 1. Outra explicação seria que
as condições ambientais que favoreceram o aparecimento da asma na criança,
também, favoreceriam a contaminação dessa criança por Toxocara. Assim a
asma seria entendida não apenas como uma doença, mas como proxy de
condições desfavoráveis que propiciariam a contaminação pelo parasito.
É importante salientar que na análise bivariada a variável “asma”
apresentou um valor de p= 0,08 e na análise crítica dos dados, foi possível
verificar que as crianças que tinham o histórico de asma, tiveram a sorologia
positiva para toxocaríase em maior proporção do que àquelas que não
apresentaram positividade para Toxocara. Por este motivo decidiu-se aplicar a
regressão logística, utilizando as variáveis que tiveram p=0,114.
Em relação o sexo, a maioria das crianças positivas foi do sexo
masculino. Quando os pesquisadores analisaram os dados pela primeira vez,
constataram que o número de meninos era superior ao de meninas. Esse fato
foi discutido com o coordenador da UBS e com o agente comunitário de saúde,
bem como foi abordado com algumas lideranças civis do território às quais os
pesquisadores tiveram acesso e a explicação encontrada mais plausível foi a
de que as famílias selecionavam os meninos para participar dessa pesquisa,
hipótese que ainda precisa ser confirmada.
A média de idade foi de 7,7 ± 3,9, o que é consistente com a faixa etária
utilizada em outros estudos e que apresentou maiores prevalências de
toxocaríase 18.
Anaruma e cols13 encontraram que, na mesma região, o delimitador da
residência era um fator que ajudava a prevenir a infecção por Toxocara. Essa
proteção estaria associada ao fato de que tais obstáculos limitariam o acesso
do cão ao peridomicílio. Essa associação não foi encontrada no presente
estudo pelo fato de que a quase totalidade das casas, tanto as casas das
crianças que se infectaram, como as casas das crianças que não se
infectaram, apresentavam delimitadores: portões, muros, cercas e assim não
poderia discriminar quem iria ou não se infectar com o parasito. Nem por isso
103
houve modificação na epidemiologia. O que reforça a afirmação de que o
parasito é cosmopolita e se adapta às condições sociais vigentes no território.
Fan (2004)19 verificou que a alta prevalência de toxocaríase ocorreu de
forma semelhante nos indivíduos que tinham contato com cães e os que não
tinham, dessa maneira, sugeriu que os dois grupos apresentaram o mesmo
fator de risco para a infecção por Toxocara canis. É importante salientar que foi
relatado por vários responsáveis pelas crianças, que não tinham cães ou gatos
em casa, mas que a criança tinha contato diário com esses animais na casa de
outros familiares.
A escolaridade materna também foi outra variável que não apresentou
significância estatística e que corrobora com Ferreira et al (2000)20, que atribuiu
o declínio significativo da prevalência de enteroparasitoses em crianças
residentes no município de São Paulo ao índice de escolaridade da mãe e à
melhoria da renda observada nas últimas décadas. Mas é válido ressaltar que
este foi um estudo desenvolvido em um bairro de Campinas que tem baixo
IDH, em que 25% das grávidas têm menos de 20 anos de idade e com baixo
nível de escolaridade 21.
Um ponto que chama a atenção nesse estudo é a quantidade
significativa de crianças que abandonou a coorte. Essa perda ocorreu,
exclusivamente, pela mudança das famílias da região estudada, provavelmente
em virtude de fatores sociais que obrigaram a família a se mudar da região.
É importante salientar que o acesso às famílias e ao território em que
elas viviam foi feito com o conhecimento e anuência dos responsáveis pela
Unidade Básica de Saúde da região, e foi facilitado pelo agente comunitário de
saúde, responsável por aquela área. O período em que foi feita a coorte foi o
mesmo em que ocorreu a maior epidemia de dengue da história de Campinas e
que trouxe reflexos importantes para o trabalho pelo assoberbamento que
trouxe para o agente comunitário de saúde.
104
O diagnóstico da toxocaríase é feito através da pesquisa de anticorpos.
Para isto, várias técnicas foram desenvolvidas, e a mais comum empregada
atualmente é o teste imunoenzimático ELISA, no qual se utilizam antígenos
larvários de excreção e secreção. O presente teste apresenta sensibilidade de
78% e especificidade de 92% 22, com esses dados pode-se avaliar a
capacidade dessa técnica identificar pessoas verdadeiramente positivas e
verdadeiramente negativas, pois um teste sensível raramente deixa de
encontrar pessoas com a doença e um teste específico raramente classificará
erroneamente pessoas que não tem a doença.
É válido ressaltar nessa discussão, que a presença de anticorpos anti-
Toxocara detectáveis não significa necessariamente infecção ativa. Reações
falso-positivas podem ocorrer em indivíduos com ascaridíase, esquistossomose
e filariose. Em virtude da não aderência da população de estudo para a
realização do parasitológico de fezes, não foi possível fazer a pesquisa de
geohelmintos nesse trabalho.
A maior parte das crianças infectadas por Toxocara será classificada
como assintomática, mas em virtude da quantidade de crianças que se infecta
é possível o aparecimento de manifestações clínicas mais severas que
comprometem a qualidade de vida das crianças. Se considerarmos que a
terapêutica da toxocaríase tem eficácia questionável2,23 o dado encontrado
neste estudo aponta para a necessidade de medidas preventivas no controle
dessa infecção.
CONCLUSÃO
O presente trabalho demonstrou que a toxocaríase apresenta uma taxa
de incidência de 10,4% em crianças.
Apresentou como fator de risco a asma. Contrariando o esperado nem a
posse de cão ou gato e nem o contato com ambos foi fator de risco para
soropositividade da toxocaríase.
105
A conscientização dos profissionais da saúde, dos poderes públicos e
dos educadores de que a toxocaríase é um problema de saúde pública é
necessário e urgente, como também é importante à utilização de medidas de
prevenção e educativas no controle dessa parasitose.
106
AGRADECIMENTOS
Os autores agradecem: à FAPESP (Processo nº. 2012/14134-6) pela
bolsa de doutorado de PMM. Fialho; à Drª. Guita Rubinsky Elefant pela
orientação nos testes.
107
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109
5 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO GERAL
A toxocaríase é uma doença cosmopolita, encontrada em diversos
países e que tem relevância clínica. Ela atinge todas as faixas etárias, mas as
crianças são as mais acometidas. Neste trabalho estudaram-se as prevalências
de toxocaríase nas diferentes publicações da literatura brasileira. Descreveu a
prevalência de toxocaríase em crianças com urticária, num estudo transversal
de base populacional no município de Campinas e num estudo de coorte
descreveu a incidência e os fatores de risco para a sorologia positiva para
Toxocara.
Para a construção da tese, bem como dos artigos, foi realizada a
pesquisa bibliográfica para o desenvolvimento da introdução e discussão.
Como esse levantamento, verificou-se que no Brasil não tínhamos nenhum
artigo de revisão que descrevesse a metodologia utilizada nos estudos sobre
toxocaríase no Brasil: qual a população de estudo, qual a população de
referência e qual a prevalência descrita em cada um deles. Essa constatação
possibilitou, e nos orientou, a desenvolver uma revisão sistemática da
literatura, o que culminou no desenvolvimento do primeiro artigo.
Os resultados do primeiro artigo mostraram que a toxocaríase apresenta
uma prevalência que varia de 4.2% a 65.4% nas diferentes regiões brasileiras.
Não foi possível realizar uma um estudo de meta-análise em virtude das
diferentes metodologias utilizadas nos estudos. A maioria dos estudos
descreveu uma prevalência superior a 20% bem como a associação com
outras morbidades importantes na saúde pública.
Nós constatamos que em nenhum dos trabalhos realizados no Brasil a
população de estudo foi selecionada de maneira aleatória. Um estudo
observacional de base populacional e que a população é amostrada de
maneira aleatória, minimiza os vieses de seleção e garante a reprodutibilidade
dos estudos na população de referência. Dessa forma, o segundo artigo que
110
compõe essa tese realizou um estudo utilizando como delineamento o corte
transversal.
Este estudo encontrou uma prevalência de 38% de urticária e de 16% de
toxocaríase em crianças de 2 a 12 anos residentes em um bairro do município
de Campinas. Achado importante nesse trabalho diz respeito à associação da
sorologia positiva para Toxocara e a urticária. Achado já descrito na literatura
em 1995 por Wolfrom e colaboradores 33.
Outro ponto que vale a pena salientar foi a associação da urticária com o
número de pessoas que residem na mesma casa. Morar com menos de seis
pessoas no mesmo domicílio protegeu a criança de urticária. A presença ou o
contato com cão também protegeu a criança de urticária. Vale a pena salientar
que a quantidade de cães e gatos peridomicilados no local onde a pesquisa foi
realizada é alta. Verificamos que muitas crianças do bairro brincam diariamente
com esses animais e mesmos aqueles que não possuem o felino em casa tem
contato.
A escolaridade da mãe foi utilizada neste trabalho como indicativo da
condição socioeconômica da família. A região do presente estudo tem baixo
IDH, em que 25% das grávidas têm menos de 20 anos de idade e com baixo
nível de escolaridade 50.
Seguindo os aspectos éticos de toda pesquisa que envolve seres
humanos, todas as crianças diagnosticadas com toxocaríase nesse trabalho
foram tratadas e também foi informado a UBS da região sobre a
soropositividade das mesmas.
Cabe ressaltar que um dos objetivos deste trabalho seria, também,
verificar a positividade para parasitos em amostras de fezes, por meio da
realização de protoparasitológico. Porém, a não adesão da população a
realização do exame inviabilizou essa análise.
Objetivando-se descrever a incidência e os fatores de risco para
toxocaríase, nós realizamos um estudo longitudinal, o qual foi composto por
111
todas as crianças que apresentarem sorologia negativa no estudo transversal.
A incidência de toxocaríase nessa coorte foi de 10,4 em 100 crianças-ano
acompanhadas.
O presente estudo apresenta como fator de risco para a sorologia
positiva para Toxocara, a asma. A relação entre essas duas morbidades já foi
relatada em outros estudos, porém com delineamento transversal 27,32,34 e com
essa metodologia não se permite dizer qual delas antecedeu cronologicamente
à outra. Mas em função do entendimento de que a toxocaríase produz uma
resposta inflamatória no hospedeiro entendia-se que a asma fosse
consequência da toxocaríase.
O nosso trabalho, por ter uma metodologia adequada, encontrou que a
presença de asma precedeu à toxocaríase, descrevendo, portanto uma relação
inversa: ao invés da toxocaríase favorecer o aparecimento da asma, foi
encontrado que a asma teria favorecido o aparecimento da toxocaríase ou,
pelo menos, teria antecedido à viragem sorológica. Tal fato deve ser analisado
com cautela além de demandar confirmação por estudos futuros.
O conhecimento do território nos permitiu identificar vários fatores e com
que ele tomar algumas decisões, uma delas foi como “olhar o dado”. A análise
crítica nos permitiu verificar vários fatores que muitas vezes ficariam sem
entendimento. O local de estudo é um local carente, que as pessoas vivem, em
sua maioria, com bolsa família e que a formação da família nem sempre é
como descrita na Constituição Federal.
Para o desenvolvimento desse trabalho foi necessário que fossemos
apresentados para os diferentes moradores e líderes de associação da região
e que identificássemos a melhor linguagem para abordagem. Todo esse
trabalho foi franqueado pelo agente comunitário de saúde responsável por
aquele território.
O período em que foi feita a coorte foi o mesmo em que ocorreu a maior
epidemia de dengue da história de Campinas e como o acesso às famílias e ao
112
território foi facilitado pelo agente comunitário de saúde, e, isso trouxe reflexos
para o trabalho de campo e nos permitiu realizar apenas 1 coleta de sangue.
Em conclusão, esse estudo descreve que a prevalência de toxocaríase
no município de Campinas permanece semelhante à encontrada em outro
estudo realizado na mesma região em 2002 16.
São raríssimos os estudos de coorte realizados tanto no Brasil como em
outros países. Esse delineamento possibilita descrever: a incidência da
soropositividade para Toxocara, que em nosso estudo foi de 8 em 77 crianças
acompanhadas.
Com isso, demonstramos que a toxocaríase é uma parasitose prevalente
e incidente em nosso meio e que necessita da conscientização dos
profissionais da saúde, dos poderes públicos e dos educadores de que a
toxocaríase é um problema de saúde pública e que requer medidas preventivas
para que essa zoonose seja controlada.
113
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66. Mendonça LR, Figueiredo CA, Esquivel R, Fiaccone RL, Pontes-de-Carvalho L, Cooper P, Barreto ML, Alcantara-Neves NM. Seroprevalence and risk factors for Toxocara infection in children from an urban large setting in Northeast Brazil. Acta Trop. 2013;128(1):90-95. doi:10.1016/j.actatropica.2013.06.018.
67. Mendonça LR, Veiga RV, Dattoli VCC, Figueiredo CA, Fiaccone R, Santos J, Cruz ÁA, Rodrigues LC, Cooper PJ, Pontes-de-Carvalho LC, Barreto ML, Alcantara-Neves NM. Toxocara Seropositivity, Atopy and Wheezing in Children Living in Poor Neighbourhoods in Urban Latin American. Brooker S, ed. PLoS Negl Trop Dis. 2012;6(11):e1886. doi:10.1371/journal.pntd.0001886.
119
68. Souza RF, Dattoli VCC, MendonÃ\Sa LR, Jesus JR de, Baqueiro T, Santana C de C, Santos NM, Barrouin-Melo SM, Alcantara-Neves NM. Prevalência e fatores de risco da infecção humana por Toxocara canis em Salvador, Estado da Bahia. Rev Soc Bras Med Trop. 2011;44:516-519.
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70. Oliart-Guzmán H, Delfino BM, Martins AC, Mantovani SAS, Braña AM, Pereira TM, Branco FLCC, Ramalho AA, Campos RG, Fontoura PS, de Araujo TS, de Oliveira CSM, Muniz PT, Rubinsky-Elefant G, Codeço CT, da Silva-Nunes M. Epidemiology and Control of Child Toxocariasis in the Western Brazilian Amazon – A Population-Based Study. Am J Trop Med Hyg. 2014;90(4):670-681. doi:10.4269/ajtmh.13-0506.
71. Rubinsky-Elefant G, da Silva-Nunes M, Malafronte RS, Muniz PT, Ferreira MU. Human Toxocariasis in Rural Brazilian Amazonia: Seroprevalence, Risk Factors, and Spatial Distribution. Am J Trop Med Hyg. 2008;79(1):93-98.
120
APÊNDICE A - TCLE
121
APÊNDICE B - Questionário
QUESTIONÁRIO
Data :____/____/____
Nome da criança:________________________________________________________
Nome da mãe ou responsável:______________________________________________
Endereço:______________________________________________________________
MÓDULO I - CONDIÇÕES DEMOGRÁFICAS E SOCIOECONOMICAS
1- Data de nascimento:____/____/_____ 2- Sexo: ( ) masculino ( ) feminino
3- Número de pessoas na residência:
4- Escolaridade da mãe (em anos de estudo):
5-Quantas pessoas trabalham na casa?
6- Usa ou já usou lenha ( ) Sim ( ) Não Há quanto
tempo?__________
7- Presença de cão no domicílio ( ) Sim ( ) Não 8- Contato com
cão
( ) Sim
( ) Não
9- Presença de gato no domicílio ( ) Sim ( ) Não 10- Contato com
gato
( ) Sim
( ) Não
11-Condições de habitação :
( ) alvenaria ( ) madeira ( ) barro ( ) metal
(latas ou folhas de zinco) ( )
outro____________
12- Delimitador de residência: ( ) muro ( ) cerca de arame ( ) nenhum
MÓDULO II - COMPORTAMENTOS RELACIONADOS À SAÚDE
1- Fuma ( ) Sim ( ) Não 2- Já fumou? ( ) Sim ( ) Não
Quanto tempo?_________________ 3- Alguém mais na casa
fuma? ( ) Sim ( ) Não
Colar
etiqueta!
122
MÓDULO III - CONDIÇÕES DE SAÚDE
1- Histórico de asma ( ) Sim
( ) Não
2- Histórico de
urticária ( ) Sim ( ) Não
3- A criança foi a algum serviço de saúde por problema respiratório no último
mês? ( ) Sim ( ) Não
3- A criança teve bronquite este mês ? ( ) Sim ( ) Não
4- A criança internou por bronquite , pneumonia ou asma este mês? ( ) Sim ( ) Não
5- A criança acordou à noite nos últimos 15 dias, por tosse ou falta de ar? ( ) Sim ( ) Não
MÓDULO IV - ANTROPOMETRIA
1- Peso em quilos: ______________kg
2-Estatura em metros: _______________m
123
APÊNDICE C – Questionário Follow-up
124
APÊNDICE D – Artigo aceito para publicação no AJTMH
125
ANEXO 1 – Comitê de Ética UNICAMP
126
127
128
ANEXO 2 – Comitê de Ética USP
129
ANEXO 3 – Autorização Secretaria de Saúde de Campinas