Toracocentese, Toracocentese, Paracentese e Paracentese e Punção LombarPunção Lombar

Marcelo de Figueiredo – ATM 10/01Marcelo de Figueiredo – ATM 10/01

Monitor de cirurgia Monitor de cirurgia

Festa dos 100 Festa dos 100 dias!!!dias!!!

Dia: 12/03, na Sogipa.Dia: 12/03, na Sogipa.Ingressos: 20 reaisIngressos: 20 reais

Contato: 9944 8765 - MarceloContato: 9944 8765 - Marcelo

Toracocentese:Toracocentese:

Toracocentese é o método de escolha de Toracocentese é o método de escolha de obtenção de líquido pleural.obtenção de líquido pleural.

Pode ser tanto diagnóstica, quanto Pode ser tanto diagnóstica, quanto terapêutica.terapêutica.

É um valioso procedimento diagnóstico em um É um valioso procedimento diagnóstico em um paciente com derrame pleural de causa paciente com derrame pleural de causa desconhecida, diferenciando exudatos de desconhecida, diferenciando exudatos de transudatos.transudatos.

Toracocentese:Toracocentese:

Pode ser realizada no leito, guiada pelo exame Pode ser realizada no leito, guiada pelo exame físico, ou guiada por Ecografia no caso de físico, ou guiada por Ecografia no caso de derrames pequenos.derrames pequenos.

Complicações:Complicações:

A complicação mais comum da A complicação mais comum da toracocentese é o pneumotórax.toracocentese é o pneumotórax.

Também podem ocorrer Também podem ocorrer hematomas, abscesso de parede hematomas, abscesso de parede ou outras complicações.ou outras complicações.

Em grandes retiradas de líquido Em grandes retiradas de líquido pleural (1500ml), pode ocorrer pleural (1500ml), pode ocorrer edema de reexpansão, que edema de reexpansão, que manifesta-se com tosse, manifesta-se com tosse, dificuldade respiratória, e é de dificuldade respiratória, e é de difícil manejo.difícil manejo.

Controle:Controle:

Na maioria dos casos não ocorrem Na maioria dos casos não ocorrem complicações.complicações.

É necessário controle radiológico apenas em É necessário controle radiológico apenas em pacientes sintomáticos, muito graves, ou nos pacientes sintomáticos, muito graves, ou nos quais o pneumotórax é suspeito logo depois do quais o pneumotórax é suspeito logo depois do procedimento (ex: entrada de ar pelo Abocath)procedimento (ex: entrada de ar pelo Abocath)

A maioria dos pneumotórax podem ser A maioria dos pneumotórax podem ser acompanhados conservadoramente. acompanhados conservadoramente.

Exames do Líquido:Exames do Líquido:- - SerigaSeriga (com heparina):(com heparina): pHpH

- - Frasco para bioquímicaFrasco para bioquímica: : proteínas totais, LDH, proteínas totais, LDH, glicoseglicose, ADA, amilase, colesterol, bilirrubinas, ADA, amilase, colesterol, bilirrubinas

- - Frasco para hematologia (com heparina):Frasco para hematologia (com heparina): contagem contagem total de célulastotal de células, hematócrito., hematócrito.

- - Frasco para citologia (com heparina):Frasco para citologia (com heparina): citológico citológico diferencialdiferencial, citopatológico, pesquisa de células LE., citopatológico, pesquisa de células LE.

- - MicrobiologiaMicrobiologia: : Gram, bacteriológico, pesquisa de Gram, bacteriológico, pesquisa de BAARBAAR, pesquisa/cultura de fungos, pesquisa de , pesquisa/cultura de fungos, pesquisa de parasitas.parasitas.

Sempre lembrar de solicitar exames séricos!! Sempre lembrar de solicitar exames séricos!!

Exudato x Transudato:Exudato x Transudato:

Critérios de Light:Critérios de Light:

Proteína total pleural / proteína sérica > 0,5Proteína total pleural / proteína sérica > 0,5

LDH pleural / LDH sérico > 0,6LDH pleural / LDH sérico > 0,6

LDH pleural > 2/3 do limite superior normalLDH pleural > 2/3 do limite superior normal

Qualquer um destes critérios, caracteriza o Qualquer um destes critérios, caracteriza o líquido pleural como líquido pleural como exudatoexudato..

Exudato x Transudato, pricipais Exudato x Transudato, pricipais causas:causas:

Exudato:Exudato:

-- Infeccioso (TB, bacteriana, fúngica) Infeccioso (TB, bacteriana, fúngica)

- Neoplasia - Neoplasia - AR, lúpus, TEP- AR, lúpus, TEP- Outros - Outros (ruptura de esôfago, pancreatite, drogas, quilotórax, (ruptura de esôfago, pancreatite, drogas, quilotórax, hemotórax)hemotórax)

Transudato:Transudato:-- ICC ICC

- Ascite- Ascite- Sindrome nefrótica, desnutrição, TEP- Sindrome nefrótica, desnutrição, TEP

Técnica de toracocentes:Técnica de toracocentes: Derrame livre: paciente sentado e levemente inclinado Derrame livre: paciente sentado e levemente inclinado

para a frente.para a frente.

Tórax deve ser abordado posteriormente, 4 a 6 cm lateral Tórax deve ser abordado posteriormente, 4 a 6 cm lateral à coluna e 1 ou 2 EIC abaixo da cessação do frêmito à coluna e 1 ou 2 EIC abaixo da cessação do frêmito toracovocal, onde a percussão demonstre macicez.toracovocal, onde a percussão demonstre macicez.

Derrame loculado: pele deve ser marcada por US para Derrame loculado: pele deve ser marcada por US para indicar local de punção.indicar local de punção.

Preparo da pele com clorexidine ou iodo povidine e Preparo da pele com clorexidine ou iodo povidine e colocação de campos estéreis.colocação de campos estéreis.

Infiltração da pele e subcutâneo no EIC a ser penetrado e Infiltração da pele e subcutâneo no EIC a ser penetrado e periósteo da costela inferior a este EIC com lidocaína 1%.periósteo da costela inferior a este EIC com lidocaína 1%.

Técnica de toracocentese:Técnica de toracocentese:

Com pressão negativa na seringa, a agulha deve ser Com pressão negativa na seringa, a agulha deve ser avançada sobre a borda superior da costela inferior ao EIC avançada sobre a borda superior da costela inferior ao EIC (feixe vasculonervoso), até que haja aspiração de fluido (feixe vasculonervoso), até que haja aspiração de fluido pleural; agulha deve ser retraída levemente e a pleura pleural; agulha deve ser retraída levemente e a pleura anestesiada; ao retirar a agulha os músculos intercostais anestesiada; ao retirar a agulha os músculos intercostais devem ser infiltrados.devem ser infiltrados.

Técnica de Toracocentese:Técnica de Toracocentese:

Agulha 14-gauge com cateter plástico (abocath) acoplada Agulha 14-gauge com cateter plástico (abocath) acoplada em seringa deve ser lentamente avançada com pressão em seringa deve ser lentamente avançada com pressão negativa sobre a borda superior da costela inferior ao EIC negativa sobre a borda superior da costela inferior ao EIC até que líquido pleural seja aspirado.até que líquido pleural seja aspirado.

O cateter deve ser avançado com cuidado para não O cateter deve ser avançado com cuidado para não avançar a agulha.avançar a agulha.

Caso haja refluxo de bolhas de ar a agulha deve ser Caso haja refluxo de bolhas de ar a agulha deve ser prontamente retirada sob pressão negativa.prontamente retirada sob pressão negativa.

Paracentese:Paracentese: Pode ser tanto diagnóstica quanto Pode ser tanto diagnóstica quanto

terapêutica:terapêutica:- - Diagnóstica: para ascite de origem desconhecida, ou Diagnóstica: para ascite de origem desconhecida, ou para identificar PBE.para identificar PBE.

- Terapêutica: pacientes com ascite refratária ao - Terapêutica: pacientes com ascite refratária ao tratamento, com dificuldades respiratórias, ou ascite muito tratamento, com dificuldades respiratórias, ou ascite muito tensa.tensa.

Contra indicações relativas: Contra indicações relativas:

- Cirurgia abdominal prévia - Cirurgia abdominal prévia (nunca puncionar (nunca puncionar cicatrizes!),cicatrizes!), gestação, organomegalias, coagulopatia, gestação, organomegalias, coagulopatia, obstrução intestinal, infecção de parede abdominal.obstrução intestinal, infecção de parede abdominal.

- Em casos “complicados” pode ser guiada por Ecografia.- Em casos “complicados” pode ser guiada por Ecografia.

Complicações:Complicações:

Lesão à visceras (intestino, bexiga, baço etc.)Lesão à visceras (intestino, bexiga, baço etc.)

Abscesso de parede abdominal, peritonite.Abscesso de parede abdominal, peritonite.

Hematoma.Hematoma.

Fistula peritônio-cutânea.Fistula peritônio-cutânea.

Hipovolemia e hipotensão em grandes retiradas de Hipovolemia e hipotensão em grandes retiradas de líquido. líquido.

- Repor 10 g de albumina 25% EV por litro de ascite - Repor 10 g de albumina 25% EV por litro de ascite drenada.drenada.

Exames do líquido de ascite:Exames do líquido de ascite:

- Frasco de hemocultura - Frasco de hemocultura

- Frasco para bioquímica: albumina, proteínas totais, - Frasco para bioquímica: albumina, proteínas totais, LDH, glicose, amilase.LDH, glicose, amilase.

- Frasco para hematologia (com heparina): contagem - Frasco para hematologia (com heparina): contagem total de células.total de células.

- Frasco para citologia (com heparina): citológico - Frasco para citologia (com heparina): citológico diferencial, citopatológico.diferencial, citopatológico.

- Microbiologia: Gram, pesquisa de BAAR, - Microbiologia: Gram, pesquisa de BAAR, pesquisa/cultura de fungos, pesquisa de parasitas.pesquisa/cultura de fungos, pesquisa de parasitas.

Sempre lembrar solicitar exames séricos!! Sempre lembrar solicitar exames séricos!!

Técnica de paracentese:Técnica de paracentese: Esvaziamento da bexiga .Esvaziamento da bexiga . Paciente em posição supina.Paciente em posição supina.

Determinação do ponto de drenagem:na transição entre Determinação do ponto de drenagem:na transição entre timpanismo e macicez (geralmente nos quadrantes inferiores).timpanismo e macicez (geralmente nos quadrantes inferiores).

QIE ou QID: punção deve ser feita na área limitada pela borda QIE ou QID: punção deve ser feita na área limitada pela borda lateral do reto abdominal, a linha entre o umbigo e a espinha ilíaca lateral do reto abdominal, a linha entre o umbigo e a espinha ilíaca anterior e a linha entre a espinha ilíaca anterior e a sínfise púbica.anterior e a linha entre a espinha ilíaca anterior e a sínfise púbica.

Técnica de paracentese:Técnica de paracentese:

Preparo da pele e colocação de campos estéreis.Preparo da pele e colocação de campos estéreis.

Infiltração com lidocaína 1% da pele, subcutâneo e tecidos Infiltração com lidocaína 1% da pele, subcutâneo e tecidos profundos até o peritônio.profundos até o peritônio.

Agulha (22-gauge para paracentese diagnóstica e 14-gauge Agulha (22-gauge para paracentese diagnóstica e 14-gauge para terapêutica) com cateter plástico acoplada a seringa para terapêutica) com cateter plástico acoplada a seringa deve ser avançada com pressão negativa, e o cateter deve deve ser avançada com pressão negativa, e o cateter deve ser avançado sobre ela assim que se aspire líquido de ser avançado sobre ela assim que se aspire líquido de ascite.ascite.

Punção Lombar:Punção Lombar:

Diagnóstica: Diagnóstica: infeccções, neoplasias, processos infeccções, neoplasias, processos inflamatórios.inflamatórios.

Terapêutica:Terapêutica: anestesia, PLs de alívio, administração anestesia, PLs de alívio, administração de medicações.de medicações.

Contra indicaçõesContra indicações: coagulopatias, infecções locais, : coagulopatias, infecções locais, hipertensão craniana.hipertensão craniana.

- Sempre realizar exame físico. Se sinais de déficits - Sempre realizar exame físico. Se sinais de déficits focais, realizar TC.focais, realizar TC.

- - Anticoagulação com heparina: suspender 6h antes.Anticoagulação com heparina: suspender 6h antes.

Complicações:Complicações:

Herniação cerebralHerniação cerebral

Comprometimento Comprometimento cardiorrespiratóriocardiorrespiratório

Dor local ou referidaDor local ou referida

CefaléiaCefaléia

SangramentoSangramento

InfecçãoInfecção

‘‘

Técnica de punção lombar:Técnica de punção lombar:

Posição: decúbito lateral ou Posição: decúbito lateral ou sentado, com coluna fletidasentado, com coluna fletida

Decúbito lateral: coluna paralela à Decúbito lateral: coluna paralela à maca; posição ortostática: coluna maca; posição ortostática: coluna perpendicular à maca.perpendicular à maca.

Ponto de punção: linha Ponto de punção: linha perpendicular à coluna na altura perpendicular à coluna na altura das cristas ilíacas superiores = L4; das cristas ilíacas superiores = L4; espaço proximal: L3-L4; espaço espaço proximal: L3-L4; espaço distal: L4-L5.distal: L4-L5.

Técnica de punção lombar:Técnica de punção lombar:

Palpação do ponto de punção deve ser anterior à anestesiaPalpação do ponto de punção deve ser anterior à anestesia

Preparo da pele com iodo-povidine ou clorexidine e Preparo da pele com iodo-povidine ou clorexidine e colocação de campo estéreis.colocação de campo estéreis.

Anestesia com lidocaína 1%.Anestesia com lidocaína 1%.

Inserir a agulha 22-gauge específica para PL (com o estilete Inserir a agulha 22-gauge específica para PL (com o estilete no lugar) na linha mediana do espaço intervertebral em no lugar) na linha mediana do espaço intervertebral em direção levemente cefálica (em direção ao umbigo).direção levemente cefálica (em direção ao umbigo).

Ao atingir o espaço subaracnóide pode-se sentir click como Ao atingir o espaço subaracnóide pode-se sentir click como de furar papel.de furar papel.

Técnica de punção lombar:Técnica de punção lombar:

Desde este momento, a cada 2 mm retirar o estilete para Desde este momento, a cada 2 mm retirar o estilete para confirmar a saída de LCR.confirmar a saída de LCR.

Caso não haja fluxo de LCR e se atinja osso, retrair a agulha Caso não haja fluxo de LCR e se atinja osso, retrair a agulha até o subcutâneo e redirecioná-la.até o subcutâneo e redirecioná-la.

A partir do momento de saída de LCR o estilete deve ser A partir do momento de saída de LCR o estilete deve ser completamente removido para permitir a coleta de fluido.completamente removido para permitir a coleta de fluido.

Pressão de abertura pode ser medida conectando-se tubo Pressão de abertura pode ser medida conectando-se tubo flexível entre a agulha e o raquimanômetro.flexível entre a agulha e o raquimanômetro.

Medida de pressão de abertura deve ser feita antes da coleta Medida de pressão de abertura deve ser feita antes da coleta de LCR.de LCR.

Técnica de punção lombar:Técnica de punção lombar:

A coleta de LCR deve ser feita por gotejamento, pois pequenas A coleta de LCR deve ser feita por gotejamento, pois pequenas pressões negativas podem causar hemorragias subaracnóides.pressões negativas podem causar hemorragias subaracnóides.

Após a coleta, o estilete deve ser recolocado no lugar e a Após a coleta, o estilete deve ser recolocado no lugar e a agulha removida.agulha removida.

Não há evidências de que permanecer em posição supina Não há evidências de que permanecer em posição supina reduza a incidência de cefaléia pós-PL.reduza a incidência de cefaléia pós-PL.

Obrigado.Obrigado.