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Page 1: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico
Page 2: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Todo acidente pode e deve ser evitadoTodo acidente pode e deve ser evitado

Todo acidente aeronáutico resulta de uma Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa seqüência de eventos, e nunca de uma causa isoladaisolada

Todo acidente aeronáutico tem um precedenteTodo acidente aeronáutico tem um precedente

Page 3: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Prevenção de acidentes aeronáuticos é uma Prevenção de acidentes aeronáuticos é uma tarefa que requer mobilização geraltarefa que requer mobilização geral

O propósito da Prevenção não é restringir a O propósito da Prevenção não é restringir a atividade aérea, mas estimular o seu atividade aérea, mas estimular o seu desenvolvimento com segurançadesenvolvimento com segurança

Page 4: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Os Chefes são os principais responsáveis pelas Os Chefes são os principais responsáveis pelas medidas de segurançamedidas de segurança

Em prevenção de acidentes aeronáuticos não há Em prevenção de acidentes aeronáuticos não há segredos nem bandeiras segredos nem bandeiras

Acusações e punições agem contra os interesses da Acusações e punições agem contra os interesses da prevenção de acidentes aeronáuticosprevenção de acidentes aeronáuticos

Page 5: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico
Page 6: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico
Page 7: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

... o artigo 87 da Lei n... o artigo 87 da Lei noo 7.565, ... dispõe: 7.565, ... dispõe:

““art. 87 - a prevenção de acidentes art. 87 - a prevenção de acidentes aeronáuticos é da responsabilidade de todas aeronáuticos é da responsabilidade de todas as pessoas, naturais ou jurídicas, envolvidas as pessoas, naturais ou jurídicas, envolvidas com a fabricação, manutenção, operação e com a fabricação, manutenção, operação e circulação de aeronaves, bem assim com as circulação de aeronaves, bem assim com as atividades de apoio da infra-estrutura atividades de apoio da infra-estrutura aeronáutica no território brasileiro.”aeronáutica no território brasileiro.”

Page 8: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

• à Agência Nacional de Aviação Civil; à Agência Nacional de Aviação Civil; • aos fabricantes de aeronaves, motores e componentes; aos fabricantes de aeronaves, motores e componentes; • às organizações operadoras de serviços aeroportuários; às organizações operadoras de serviços aeroportuários; • às organizações provedoras de serviço de controle de às organizações provedoras de serviço de controle de

tráfego aéreo; tráfego aéreo; • às organizações prestadoras de serviço de manutenção;às organizações prestadoras de serviço de manutenção;• às empresas de transporte aéreo público regular e não às empresas de transporte aéreo público regular e não

regular, de serviços aéreos especializados, os regular, de serviços aéreos especializados, os aeroclubes aeroclubes e as escolas de aviação; ee as escolas de aviação; e

• às organizações de segurança pública e de defesa civil.às organizações de segurança pública e de defesa civil.

... dirigido, genericamente, a todas as pessoas ... dirigido, genericamente, a todas as pessoas enumeradas naquele dispositivo legal e, especificamente: enumeradas naquele dispositivo legal e, especificamente:

Page 9: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico
Page 10: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Participação dos Helicópteros no Total da Frota de Aeronaves

9.962 10.178 10.274 10.364 10.527 10.641 10.699 10.831 10.995 11.113

1.017989981965940897841791749649

0

2000

4000

6000

8000

10000

12000

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Total da Frota Frota de Helicópteros

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Participação dos Helicópteros no Total da Frota de Aeronaves

5,6%

6,5%

7,4%7,7%

8,1%8,5%

8,8% 9,0% 9,1% 9,0% 9,2% 9,4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

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Distribuição dos Helicópteros por UF(MAR/2007)

3 7 1 727

42

10 205 7 8 12 18

35

2 4 723 35

1 1

105

202

467

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PE PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

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Composição da Frota de Helicópteros por ModeloAbril de 2007

R-44; 14,1%

BH-206; 15,6%

H-350; 20,9%

R-22; 9,8%

A-109; 3,9%

S-76; 5,2%

BH-407; 3,0%

Outros ; 27,5%

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1818

5858

1818

7878

9393 467467

317317

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Page 17: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

3

6469

75

57

50

68

58

64

57

68

36

18,7%

25,0%

13,2%

22,8%20%18,6%

24,6%

17,2%

26,3%

8,3%

27,9%

1512

17

1091310

1714

19

0

10

20

30

40

50

60

70

80

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

Total de Acidentes Percentual de Acidentes com Helicóptero Total de Acidentes com Helicóptero

Paticipação de Helicópteros nos Acidentes da Aviação Civil1997 a 2006

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Perdas de Casco, Fatalidades e Acidentes Fatais de Helicópteros1997 a 2006

5 5

7

9

6

4

65

67

2

1213

11

14

3

10

8

15

9

1

76

4 4

2

5

3

5 5

0

2

4

6

8

10

12

14

16

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Perda Total Fatalidades Acid. Fatais

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Envolvimento de Frota de Helicópteros em Acidentes

Percentual da Frota Envolvida em Acidentes1997 a 2006

2,12,3

1,31,5

10,85

1,7

1,2

1,5

1,9

0

0,5

1

1,5

2

2,5

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

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Envolvimento de Frota de Helicópteros em Acidentes

O Helicóptero nos Acidentes da Aviação Civil1997 a 2006

7,4% 7,7% 8,1% 8,5% 8,8% 9,0% 9,1% 9,0% 9,2%

2,5%

18,4%

25,0%

20,0%21,7%

13,6%

25,0%

6,5%

8,7%

12,5%

27,8%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Frota de Helicópteros no Total da Frota Acidentes Fatais de Helicóptero no Total de Acidentes Fatais

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Envolvimento de Frota de Helicópteros em AcidentesO Helicóptero nos Acidentes da Aviação Civil

1997 a 2006

7,4% 7,7% 8,1% 8,5% 9,0% 9,1% 9,0%

2,2%

18,7% 18,2%

45,5%

4,2%

6,5%8,8% 9,2%

16,0%

22,0%19,3%

4,6%

10,1%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Frota de Helicópteros no Total da Frota Fatalidades de Helicóptero no Total de Fatalidades

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Envolvimento de Frota de Helicópteros em AcidentesO Helicóptero nos Acidentes da Aviação Civil

1997 a 2006

6,5% 7,4% 7,7% 8,1% 8,5% 8,8% 9,0% 9,1% 9,0% 9,2%

11,4%13,9%

23,3%

12,9%

23,1%

20,0%

28,6% 29,2%

14,0%

33,3%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Frota de Helicópteros no Total da Frota Perda de Cascos de Helicóptero no Total de Perdas de Casco

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Acidentes de Helicóptero por Categoria de Operador1997 a 2007

3

13

19

41

45

4

8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

AviaçãoGeral

Táxi Aéreo OperadorPolicial

ServiçoAéreo deInstrução

AviaçãoAgrícola

Propaganda Outros

Aviação Geral

Táxi Aéreo

Operador Policial

Serviço Aéreo de Instrução

Aviação Agrícola

Propaganda

Outros

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Acidentes com Helicópteros por Fase de Operação1997 a 2007

22,8

11,810,3 10,3 9,6

8,1 8,1 8,16,6

1,4 1,4 1,4

0

5

10

15

20

25

Fase de Operação

CruzeiroVôo a baixa alturaOutros tiposDecolagemIndeterminadoAproximação finalManobraPousoPairadoArremetida no arCircuito de trafegoSubida

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Percentual dos Fatores Contribuintes - Acidentes de Helicóptero1997 a 2007

51,5

36,8

31,6

23,5

55,9

0

10

20

30

40

50

60

Fatores contribuintes

Per

centu

al

.

Julgamento

Supervisão

Planejamento

Aplicação de comandos

Instrução

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Acidentes de Helicópteros por Tipo de Ocorrência1997 a 2006

32,2

20,7 20,7

10,7

5,83,3 3,3

1,7 1,7

0

5

10

15

20

25

30

35

Tipo de Ocorrência

Per

cent

ual

.

Perda de controle em vôo

Falha do motor em vôo

CFIT

Colisão em vôo com obstáculo

Perda de controle no solo

Com pessoal em vôo

Falha de sistema ou componente

Aeronave atingida por objeto

Colisão com obstáculo no solo

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Fatores Contribuintes - Perda de Controle em Vôo 1997-2006

62,3

49,2 47,7

41

34,5

24,7 24,5 23,7 23,219,8

9,2

0

10

20

30

40

50

60

70

Fatores contribuintes

Per

cent

ual

.

Aplicação de comandosJulgamentoPlanejamento SupervisãoAspecto psicológicoCoordenação de cabinePouca experiência de vôoInstruçãoOutros tiposIndisciplina de vôoInfra-estrutura

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Fatores Contribuintes - Falha de Motor em Vôo1997-2006

65,0

58,3 58,355,0

35,0

30,0 30,0

20,0 20,016,7 15,0

0

10

20

30

40

50

60

70

Fatores contribuintes

Per

centu

al

.

JulgamentoPlanejamentoAspecto psicológico SupervisãoAplicação de ComandosCoordenação de cabine

InstruçãoOutros tiposIndisciplina de vôoProjetoPouca experiência de Vôo

Page 29: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Fatores Contribuintes - CFIT1997-2006

52,5

49,2 48,345,8

25,824,2

19,2

15,8

12,510,0 10,0

0

10

20

30

40

50

60

Fatores contribuintes

Per

centu

al

.

Aspecto psicológicoPlanejamentoJulgamento SupervisãoCorrdenação de cabineIndisciplina de vôoInstruçãoInfluência do meio ambienteCondições meteorológicasManutençãoOutros tipos

Page 30: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Acidentes por Modelo de Helicóptero1997 a 2006

35

24 23

16

6 53 3 3

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

H-3

50

BH

-206 R22

R44

SK

61

BH

407

BH

269

BH

412

MC

D 3

69

EC

120

BO

105

BE

36

BH

202

BH

212

BH

369

BH

500

BK

117

A10

9

A11

9

AS

-50

AS

36J

AS

365

HB

355F

H-350 = 20,9% da frotaBH-206 = 15,6% da frotaR-44 = 14,1% da frotaR-22 = 9,8% da frota

Page 31: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Distribuição dos Acidentes por Modelo de Helicóptero 1997 a 2007

1

2

3

2

1

3 3

1

2

6

0

4

5

2

0

1 1

5

1

2 2

0

1

0

1

3

0

1 1

2 2

5

1

3

6

3

4

3

0

4

2

4

6

0

0

1

2

3

4

5

6

7

1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007

BH-206 R-22 R-44 H-350

Page 32: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Acidentes de H-350 por Tipo de Ocorrência1997 a 2007

17,1

11,4

8,7 8,7 8,7

5,7 5,7 5,7

25,7

0

5

10

15

20

25

30

Tipo de Ocorrência

Per

cent

ual

.

Perda de controle em vôo

CFIT

Falha de motor em vôo

Colisão em vôo com obstáculo

Com pessoal em vôo

Perda de controle no solo

Colisão com obstáculo no solo

Aeronave atingida por objeto

Pouso em local não previsto

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Fatores contribuintes nos Acidentes de H-350 1997 a 2007

48,5

40,037,1

28,525,7

20,014,3

8,65,7

54,3

0

10

20

30

40

50

60

Fatores contribuintes

Per

cent

ual

.

Supervisão

Julgamento

Planejamento

Aspecto psicológico

Instrução

Aplicação de comandos

Coordenação de cabine

Pouca Experiência de vôo na aeronave

Aspecto fisiológico

Projeto

Page 34: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Acidentes de BH-206 por Tipo de Ocorrência1997 a 2007

21,7 21,7

17,9

8,6

4,3

0

5

10

15

20

25

Tipo de Ocorrência

Per

centu

al

.

Perda de controle em vôo

Falha de motor em vôo

CFIT

Colisão em vôo com obstáculo

Causada por fenômeno meteorológico

Page 35: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Fatores Contribuintes nos Acidentes de BH 2061997 a 2007

41,7 41,7

33,3

29,1

25,0

20,8 20,8 20,8

8,3

20,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Fatores contribuintes

Per

centu

al .

Supervisão

Planejamento

Julgamento

Influência do meio ambiente

Aplicação de comandos

Condições meteorológicas adversas

Instrução

Manutenção

Aspecto fisológico

Projeto

Page 36: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Acidentes de R-44 por Tipo de Ocorrência1997 a 2007

41,1

17,6

11,7

5,8 5,8 5,8

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Tipo de ocorrência

Perc

entu

al

.

CFIT

Perda de controle em vôo

Falha de motor em vôo

Falha de sistema/componente

Colisão de aeronave no solo

Perda de controle no solo

Page 37: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Fatores Contribuintes nos Acidentes de R-44 1997 a 2007

64,5

41,1 41,1

35,3

23,5 23,5

17,6 17,6

11,7 11,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Fatores contribuintes

Per

centu

al

.

Julgamento

Planejamento

Supervisão

Aspecto psicológico

Indisciplina de vôo

Pouca experiência de vôo na aeronave

Aplicação de comandos

Instrução

Condições meteorlógicas advesas

Projeto

Page 38: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Acidentes de R-22 por Tipo de Ocorrência1997 a 2007

47,8

13,08,7 8,7

4,3 4,3 4,3 4,3

0

10

20

30

40

50

60

Tipo de ocorrência

Per

centu

al

.

Perda de controle em vôo

Falha de motor em vôo

Colisão em vôo com obstáculo

Falha de sistema/componente

Aeronave atingida por objeto

Colisão de aeronaves em vôo

Perda de controle no solo

Pouso forçado

Page 39: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Fatores Contribuintes nos Acidentes de R-22 1997 a 2007

56,552,1

47,843,5 43,5

30,4 30,4 30,4

21,717,9

0

10

20

30

40

50

60

Fatores contribuintes

Perc

entu

al

.

Julgamento

Aplicação de comandosAspecto psicológico

PlanejamentoSupervisão

Pouca experiência de vôo

InstruçãoCoordenação de cabine

Indisciplina de vôoProjeto

Page 40: Todo acidente pode e deve ser evitado Todo acidente aeronáutico resulta de uma seqüência de eventos, e nunca de uma causa isolada Todo acidente aeronáutico

Acidentes de Helicóptero por Área (SERIPA)1997 a 2007

5

12

44 45

1311

7

0

5

10

15

20

25

30

35

40

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50

SERIPA 1 SERIPA 2 SERIPA 3 SERIPA 4 SERIPA 5 SERIPA 6 SERIPA 7

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““Quem tem sempre Quem tem sempre diante dos olhos um diante dos olhos um fim, faz com que todas fim, faz com que todas as coisas o ajudem”as coisas o ajudem”

F. Barret BrowningF. Barret Browning