t

.1

t~~)Õ_~ç~,~o]-n1o .

SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE DE SÃO PAULOCENTRO DE REFER~CIA E TRE~NTO EM AIDS

- 1990 -

BIOSSEGURANÇA

Dr. Nilton José F. Cavalcante

BIBLIOTECACRT- AIOS

Rua mONIU UKlUS, \22 - m 01309IUMlS: 2tH2Ufin29J/9124/289-1311

PROFlLAXIA E TRATAM~TO DAS ,INFECÇOESOPORTUNISTAS

Dra. Rosana Del Bianco .,.

Dr. Nilton José Fernandes Cavalcante

- Médico Infectologista do Centro de Referênciae Tre .inarnent.o - "AIDS".

- Pós graduação de imunolosia da Escola Paulis-ta de Medicina.

- Participante da Comissão de Infecção Hospita-'lar do Hospital Emilio Ribas e Centro de Referê ric i a e Tre inamento - "AIDS".

Dr~. Rosana Del Bianco

- Médica Infectolo9ista.

- Diretora Técnica do Centro de ReferênciaTre inamento - "AIDS" de são P~iUlo.

e

- Responsável pelo H~spital/Dia do Centro deRe f e r é nci a e T'r e iname n t.o - "AIDS".

o

BIBLIOTECAC;::;:'T - AIO~}

P.UB I.NiO~iU Uhi~~. /22 - Lif G:]o9~ 1. Q S ! I s 2. ~ A N s A IONIS: W.42úf./~29J/9(24!289-1311

Or. Nilton José Fernandes Cavalcante.

Biossegurança é um conjunto de medidas que visam evitar aexposiçdo de profissionais a agentes infecciosos, tóxicos ou rddioativos.

Convém lembrar, ~ue muitas medidas passaram a ser adotadasapÓs acidentes com profissionais expostos, com a perda de alguffidsvidas.

Em relação a AIDS, as primeiras medidas de Isolamento objgtivavam a proteção do indivíduo doente, à semelhança do que era utiLizado em pacientes Transplantados.

Com o conhecimento das Vias de Transmissão do HIV, pode-seOffidros cuidados corretos para evitar a exposição de profissionaise saúde à materiais infectantes. As medidas adotadas sao as meSm3Secomendadas para evitar a Transmissão de Hepatite B e são conheci-

ias como "Precauções com sangue e fluidos corpóreos".Atualmente, devido ao número crescente de pessoas infecta-

das pelo HIV, pes~uisadores do mundo inteiro passaram a indicar ~ueestas medidas sejam usadas rotineiramente e para todas as pessoas.Estas são as Precauções Unive~sals, que resumimos abaixo:

1 - Lavar as maos - Antes e depois de usar luvas, apÓs eXdme do pd-ciente ou apÓs exposição a sangue, urina, fezes, líquido cefalora -~uiano ou secreçoes.

2 - Usar luvas - Toda vez em ~ue possa ocorrer o contacto diretocom materiais biológicos ou com instrumentos contaminados.Não é necessário o uso de luvas para medir temperatura, pressão oudurante o exame clínico-médico de rotina.

3 - Avental - Usar sempre ~ue possa ocorrer o contacto dos materia-is biológicos potencialmente infectantes com a roupa e a pele dos I

profissionais.Ex: Centros Cirurgicos e Obstétricos, Unidade de Diálise, Salas deautópsia, área suja de Lavanderia, Laboratório, no transporte e co-leta de lixo ou roupa etc.

.01.

4 - MdsCJrd - ESt4 indicada para proteger as mucosas (oral e nasal)do resping~mento de ~teriais infectantes.

5 - Protetores oculares - SdO preconizados pard proteção das muco -SdS ocul~res do respingamento de ffidteriais ínfectdntes.

Corno todas dS norrnõs, devemos ter bom senso para evitar oeXdgero e displicência na utilização.

Outra ênfase tem sido dada no processamento correto da es-terilização e deSinfecçdo de instrumentos e equipamentos, bem cornonos cuidados com a roupa e o lixo hospitalares.

Para a in~tivação do HIV, são ade~uadas todas as medidas'de esterilização conhecidas e vários desinfetantes (Tabela), desde.;rueobedecidas as recomendações dos fabrícantes, tempo de exposiçãoao desinfetante e características do material a ser desinfetado.

Até o momento é baixo o risco de aquisição acidental doHIV por profissionais de saúde. Para uma picada de agulha com san -gue contaminado de paciente com AIDS estima-se um risco de sorocon-versão de 0,3 a 0,5%. De forma semelhante, o risco de a~uisição dehepatite B, nas mesmas condições com um paciente de hepatite B, eleVd-se aos 30%.

Por outro tâdo, ,-analisando os acidentes com ma t.eri.aL infectante encontramos :Jue são mais fre:ruentes os acidentes com agu -lhas e- instrumentos cortantes ( 30 a 40%). Estes acidentes com agu-Ias ocorrem muitas vezes ao final de jornada de trabalho, comurnentepor descuido no descarte destes materiais ou na tentativa de recaIocaçao do protetor de agulhas. Portanto são perfeitamente evitáveiscom ouso de recipientes adequados coleta dos períodicamente e des-prezados em caixas-latas, envoltas no saco de lixo aproprioados. Olixo ~hospitdlar deverá ser incinerado.

ApÓS um acidente, recomenda-se ~ue sejam tomadas as segui~tes providências:

A) Lavagem imediata do local com água e desinfetante, acompanhadade expressão se ocorreu lesão perfurante.No caso dos olhos usar somente solução salina, água ou água borica-da ~

B) Notificação do acidente de trabalho~

C) Coleta de sangue para l~ sorologia para HIV o mais cedo possível(na l! semana) ~

.02-.

t» Avaliar a necessidade de medidas Profiláticas para. Hepatite B~

E) Seguimento soro16gico até 06 meses e orientação para o uso depreservativos neste período.

Alguns autores tem administrado AZT para profissionais "acidentados, mas os resultados não são conclusivos e nem ienímedo -

res.Enfim, a única medida que realmente tem sido efetiva éa

profilática.

Tabela Técnicas eficazes contra o HIV

Esterilizaçãq: inativa (mata todos os vírus, bactérias e os esporas

Esterilização pelo vapor sob pressãopor ó20 minutos: 01 atmosfera(101 KPA, 151b/m2) acima da pressãoatmo sfé rica I . 121 Q C (250 Q F) ~

Esterilização pelo calor seco:02 horas a1702C (3402F).

Em autoclave ou esteriliza-, -,

dor a vapor do Tipo OMS /.UNICEF~

Em forno elétrico.

Desinfecção de alta eficácia: inativa todos os vírus e as bactériasmas não os esporos.

Fervura por 20 minutos

Imersão de 30 minutos numdesinfetante de alta eficácia

Em recipientes adequados

Hipoclbrito de ,,$ódio- 0,5%',Cloramina - 2%Álcool etílico - 70CfcÁlcool isopropíl .í.co. - 70%Polivinilpirrolidona ,iodadá-2, 5%Formaldeído - 4%Glutaraldeído - ~Io

Águao'xigenada - 6%

.03.

PROFlLAXIA !TRATAMENTO ~ INFECÇOES OPORTUN1sTICAS

Orf Rosana Del Bianco

As infecções associadas a síndrome da irnunodeficiência adquiridas são caracterizadas por alta frequência de recurrência. Terapia comZidovudine (AZT) reduz a frequência e a severidade das infecções em p~cientes com AIOS, mas este benefício declina com o tempo.A maioria das infecções associadas ao HIV são endogenCl.s com doençascausadas por reativação de infecção latente, embora infecções exogenastambém possam ocorrer.O objetivo terapêutico frequentemente é prevenir a doença clínica (profilaxiaprimária), mais do que prevenir a infecção por si só.O objetivo depois de uma infecção clínica inicial é prevenir a recaída(profilaxia secundária de manutenção).

Infecções por protozoários

Pneumocistis carinii - A pneumonia por Pneumocistis carinll éa infecção mais comumente encontrada nos países desenvolvidos. PCP de-finindo AIDS nos Estad~ Unidos é encontrado em mais de 60% dos pacien-,teso A mortalidade durante o primeiro episódio de PCP varia entre 20 a30%A maioria dos pacientes que sobrevivem ao primeiro episódio, tem recaídas frequentes principalmente naqueles que não utilizaram de profila -xia secundária.Baseado nas recomendações feitas pelo CDC (Centers for Disease Control)a profilaxia de adultos estão indicados em pacientes que já tiveramFCP, HIV infecção que estão recebendo Zidovudine e adultos HIV infectados com con~agem de CD4 menor que 200;mm3 ou células CD4+totalizandomenos do que 20% do total de linfócitos.

Sulfametoxazole + trimetroprim (SMX - TMP)

A Sulfametoxazole foi a primeira droga a mostrar eficácia no tratamen-to e prevenção da infecção por pneumocis·tis carinii. Wharhon e colabo-radores descreveram 75% de taxa de sobrevida dos pacientes que recebe-ram inicialmente SMTxTMPcomparadas com 95% que receberam inicialmentePentamidine, esta diferença não foi estatisticamente significante.Combinação de terapia com SMX-TMP e Pentamidine não apresenta superio-ridade ao tratamento comparadas a uma única droga.

.01.

'v , ,

o regime t.erapê ut í co util izado para tratamento cONê~etei2IémL~orng/~gld-iade trimetroprim e 100mg/Kg/dia de 8u1fametoxazo1eadrninistrado ení 04doses por 14 -a 21 dias. O uso ior al , intravenosa ou até intramuscu1armostrou menos toxicidade comparada com utilização de Pentamidine endo~venosa no tratamento do Pneumocistis carinii.Estudos mostraram que a profilaxia de PCP prologam a sobrevida dos pa-cientes por uma média de 10 meses.A dose recomendada na profilaxia é de TMP 10mg!kg/dia e SMX 50mg!kg Idia duas vezes ao dia, via oral.A utilização em conjunto do leucovorin 5mg/dia não demonstrou eficáciaA vantagem da profilaxia oral da SMX-T11P é a facilidade de administra-ção e o .ba í.xo custo. A desvantagem é a alta incidência de efeitos co Le .

, ,-térais sendo as mais frequentes a leucopenia, trombocitopenia, altera-ções pepáticas, reações alérgicas e intolerância gástrica.Alguns pacientes com prévia reação hipersensibilidade duranteses de, terapia intravenosa de SMX-TMP podem tolerar bem o uso

'sensibilização oral em pacientes com reações adversas prévias temsiç1o'descritas com sucesso.

altas -dboral. ,De

.; -'

Pentamidine

o isothionato de pentamidine tem sido utilizado em'tratamento e profi-laxia para p.carinii com eficácia semelhante a SMX-TMP com menores efatos colaterais.A dose terapêutica é de 4mg/kg/dia diluído em '250ml de solução glicos~da 5% por 14 a21 dias.A droga deve ser administrada pcr período de 1 a 3 horas com monitorí-zaçãq cuidadosa da pressão arterial, pois poderá ocorrer hipdtensão se'a droga for administrada muito rapidamente.Outros efeitos colaterais observados pela via sistêmica sao: taquicar~dia, rubor facial, alucinação ,sincope, nefrotoxidade (mais frequente),alterações hepáticas, neutropenia, hipoglicemia ocorrendo geralmenteno 119 dia após início da terapeutica.A via intramuscular foi abandonada devido as reações tipo abcesso esteril, nec ro se dermica e elevação de creatinina QO soro e DHL.Devido o organismo P.cariniiser encontrado predominantemente no espa-ço alveolar foi demonstrado eficácia com a via inalatória.Montgomery e colaboradores utilizaram no tratamento da primeira in-, .

feção do P.carinii na dose de 30omg/dia com o inalador Respigard 11

por 21 dias com baixos indices de recaida no seguimento de ..- 4 meses.

.02.

liun AN.k{]~:J~.,:,'. ;:'! - U C!J~tHllItS: ,21) -AJOL ~,~ SI~/.7\ (Z~9·~~li

Fracasso foi definido com piora dos sintomas, P02, ou RX de tórax após4Q dia de tratamento ou não melhora após 10 dias. Dos 15 pacientes es-tudados, 13 (8~)responderam ao tratamento sendo que 01 necessitou' d~ventilação mecânica.A profilaxia aprovada pelo Food and Drug Administration (FDA) , na ina-lação por Pentamidine é de 300mg de isothionato de Pentamidine com06 ml de água estéril cada 04 semanas administrada com RespigardIIpor 45 minutos •.A pentamidine utilizada em aerosol tem demonstrado produzir baixos ín-dices de concentração sanguínea e altos índices nos pulmões comparadoscom a administração endovenosa. C,Om ,a utilização da via inalatória temsido observado aument;o na f requenc í a de Pneurnocistis carihii extra pulmbn~r.

'Dois ,fatores que aparentemente afeta na liberação da droga para o alve010 são 'o tamanho da partícula e .o volume respiratório. Experienciasdemonstr~ que nebuli?ado~es com particula de 1-5 microns podem serutil~zados. O inalador Respigard 11 libera particulas ao redor de 0,93microD.os·ef~itos colaterais com a pentamidine aerosol são tosse, broncoespa~mo, rush, gosto metálico, sensação de ardor, hipoglicemia, neutropeniapneumotórax.

Di!:ID.inodiphenylsulf,ona (Dapsona)

Dapsoriatem sido utilizado tanto para tratamento como profilaxia por,PI1eurnocistis car í.ni í , Quando combinado com trimetroprim 20mg/kg/dia em04 doses, tem demonstrado efiéácia semelhante de tratamento quanto a. '

,SMX-TM,P ou Pex:tamidine, embora os efeitos colaterais também sejam co -mun s , A dose u+ iLí.zada para tratamento da P. carinii com Dapsona é de

'lOOmg/dia sozinha ou combinada por 21 dias.Profilaxia 'com dose de 50mg/dia tem mostrado efetiva.As vantagens ,da profilaxia oral tem sido baixo custo, e facilidade deadministração.As desvantagens são os efeitos colaterais como anemia, nauseas, rush ,mé t ahemoq Lo'bu.l.d'nem.í.a , ,entretanto estas reações são signif icativarnente

,'. • > • • ~

menores comparadas com a sulfametoxazole.

.03.

Sulfadoxina 500mg + Pirimetamina 25mg (Fansidar)

Os estudos ainda estão controversios nas diferenças entre a eficácia etoxicidade desta droga na profilaxia de pep.Um estudo usou doses maiores para profilaxia primária e secundária. Ea

tes pacientes receberam O? comprimidos duas vezes na semana, esta doseera quatro vezes maior que a utilizada pelos outros autores.' Deste en-controu-se 11% dos pacientes que receberam profilaxia secundária desenvolveram recurrencia de PCP comparada com 32% que nqo receberam profi-laxia.As reações colaterais são alterações hepáticas, mal estar, fadiga, fe~'bre, anemia.

Toxoplasma Gondii

A toxoplasmose associada a AIDS tem se tornado uma das causas frequen-tes de encefalite no Brasil e em outros países. A prática de tratamen-to tem sido a combinação de drogas com sulfadiazina 75-l00mg!kg/dia' em,04 doses diárias com pirimetamina 25mg/dia com ácido folínico lO~20mg/dia por 4 a 6 semanas.Dexametasona 2mg cada 08 horas só é indicada na primeira ,semana de tratamento quando ocorrer grande edema cerebral ao redor da lesão 'com €vi

'. 1_"

dencia em tomografia computadorizada •Pacientes com reações de hipersensibilidade a sulfa poderão tpmar cli~damicina 2.400 a 4.800mg/dia EV ou 1.200 - 2.400mgVO 3 a 4 dqses.Devido a falhas deste regiro~ je tratamento, alguns autores recomendamaltas doses de pirimetamina 75-100mg/dia.Recaidas ocorrem em 50% dos pacientes que sobrevivem a terapia aguda ,assim a manutenção terapeutica deve se estender por todo o p€ríodo devida.Vários esquemas profiláticos sao indicados geralmente com baixas dosesde pirimetamina 25-50mg/dia com Sulfadiazina 2-4 gr/dia são recomenda-dos indefinidamente.Neste esquema terapêutico/profilático são encontrados 60-70% de efei -tos colaterais com 30-43% suspendendo uma das drogas.Estudos em animais demonstram que altas doses de pirimetamina inibe ocrescimento do Toxoplasma igualmente a dose baixa de sulfadiazina + p~rimetamina. A dose de 25-50mg/dia de pirimetamina sozinha apresentou I

altos índices de recaídas talvez pelo nível inadequado da terapia a nível de Sistema Nervoso Central.Pedrol and cal. estudaram 43 casos de Toxoplasmose de sistema nervosocentral tratados terapeuticamente por 21 dias com sulfadiazina 75mg/kg

'"-T\-.u.;.

'.

dia + pirimetamina 50-75mg!dia seguido de 2Smg!dia + leucovorin 10-20

mg!dia via oral. Os alérgicos substituíram a sulfadiazina pela clinda-micina na dose.3óOOmg!dia EV, 83,7% dos casos sobreviveram ao }2 episádia da Toxoplasmose. Estes, foram então mantidos com regime profiláti-co nas doses terapeuticas 2 vezes na semana e seguidos por tempo médiode 23 meses._bos pacientes que mantiveram a sulfadiazina + pirimetamina, 14,3% recairam com 10,3 meses, os que utilizaram clindamicina % pirimetamina ,l6,7% recairam Com 13,7 meses, e o grupo que não utilizou a manutenção50% recairam em 12 meses,Pela alta taxa de morbidade e mortalidad na encefalite por toxoplasmo-se sugere-se que a profilaxia primária em pacientes de risco pode serapropriado.

Isospora belli

Isosporiase nos pacientes com AIDS frequentemente causa diarréia líqui

d~ c ron i ca que- pode ser intermitente. A terapia consiste no tratamentocom sulfametoxazoleo800mg + trimetroprim 160mg dado 4 vezes ao'dia por10 dia<.)s,mas âs r€0-rencias são frequentes ..~ r~ufrenciada doença pode ser prevenida com Sulfametoxazole 800mg +trimetroprim 160mg 3 vezes na semana ou fansidar 01 vez na semana com-frequentes efeitos colaterais, prejudicando a t.e rapi a,-Outros estudos preconizam a utilização de metronidazol 250mg cada 08horas ou _piritnetaminasozinha 25mg/dia.

Criptosporidium ~

o Criptosporidium causa diarréia liquida severa e é frequentemente ln-tratavel e,debilitante.Utilização d~Espiramicina oral l,Ogr 3 vezes ao dia ou colostro hipe-

"rimune bovino tem demonstrado parcial melhora na diarréia.

.05.

Infecções fúngícAs

Candida albicans ~ Candídiase oral ocorre em aproximadamente em todosos pacientes com AIOS, e é 'frequente as recurrenc,ias depois do trata -mento. Alguns agentes são efetivos como nistatina, clotrimazole, keto-conazol e fluconazol.A esofagite é a segunda manifestação mais comum pela infecção porcândida em AIDS, causando dor retroesternal e disfagia. Ketoconazol nadose de 200-40Orng/dia e 'frequentemente usada na terapia primária daesofagite por cândida.Ketoconazol é dependente do ácido gástrico na absorção. Diminuição daabsorção poderá ocorrer em pacientes com desordens gastrointestinais equeda na ingestão de ,alimentos. Antiácidos, bloqueadores hist~ínicose outros medicamentos que afetam a secreção gástrica deverão ser usa -dos duas horas após a ingestão doketoconazol. Fluconazol é um novoagente oral com boa eficácia nas esofagites, na dosagem 50-l00rng!dia.Em casos, onde a terapia oral não foi bem tolerado, a Anfotericina B éa terapia indicada.

Criptococcus neoformans

A forma mais frequente do Criptococos neoformans é a apresentação me -nincoencefalica. Entre os individuos que sobrevivem a terapia ,inicial,são frequentes recaidas na ausência da manutenção (50-90%) com altamortalidade.Anfotericina B é uma droga usada em tratamento na dose de O,4mg/kg/diacom ou sem 5 fluci-tosina, com manutenção na mesma dose duas 'vezes aomês, apÓs exames comprovatórios da negativação do Criptocoços.Fluconazol, na dose supressiva 'de 50-40Orng/dia ap're aen t.ou sucesso~a t~,rapia inicial para meningite por criptococos mostando 'que'recaídas po-dem ser prevenidas no mínimo 12-24 semanas.

Infecção Viral

Citomegalovírus - Infecção por citomegalovírus pode manifestar cor'ior~,tinites, pneumonias, colites, adrenalites, esofagites, encefalites, hepatites. Ganciclovir 9(1,3 dihydroxy - 2 - propoxymethyl) guanine~DHPGé uma droga que algumas vezes causa regressão da doença principalmentenas corioretinites, mas as lesões progridem com a suspensão da terapia,Dose de 5mgjkg/dia endovenosa duas vezes ao dia por 14 dias tem sidoutilizada, a manutenção segue a mesma dose com incerteza ainda no tem-po (3 a5 'vezes na semana) de utilização.

006.

Efeitos colaterais como toxicidade hematologica, neutropenia tromboci-topenia, necessita de redução ou suspensão da droga. Quando ganciclo -vir soma-Se a zidovudine (AZT) as toxicidades são mais problematicas.Foscarnet (Phosphonoformate) também tem sido usada no tratamento e ma- .nutenção para Citomegalovlrus com eficácia menor.

Herpes simples

Severas lesões ulceradas devido ao herpes vírus são frequentes nos pa-cientes com AIDS. Estas lesões geralmente respondem ao acyclovir oral,entretanto re~rrencias são comuns. Acyclovir oral 200mg cinco vezesao dia geralmente é bem tolerado. Manutenção com Acyclovir tem sidodiscutida devido a resistência observada pelo·he~pes ao tempo prolong2do com Acyclovir.

Infecções bacterianas

Micobactéria tuberculosis - A tuberculose nós pacientes com AIDS.é dealta frequencia no Brasil. Muito tem se discutido a respeito do regimeideal de tratamento para esta infecção. Entretanto, um estudo prelimi-nar feito 'no Zaire mostra que pacientes HIV+ com tuberculose tinhamigual mortalidade nos pacientes HIV- e não houve aumento na recaída n~·regimes de 06 meses comparados com I ano.Melhores estudos são necessários para provar a necessidade da amplia -ção da duração terapêutica das drogas anti-tuberculostatica~.

.07.

B 1 B L 1 O G R A FIA------------

1 - K1ein S.R.: Prophy1axis of opportunistic infections in individualinfecyed with HIV. Current Science - AIOS 1989, 3:161 - 173.

2 - White A.D.: Pulmonary effects of AIOS. Clinics in Chest Medicine1988,9:395-423

3 - COC: Guidel ines for Prophylaxis Against, Pneumocystis cariniiPneumonia for Persons Infected with human Immuno deficiency Virus.

4 - Shafer R.W. Seitzman P.A, Tapper M L: Successful prophylaxis ofPneumocystis carinll pneumonia with trimetrothoprim-sulfamethoxazo'-le in AIDS patients with previous allergic reactions J. AcquiredImmune Deficiency Syndrome 1989, 2:389-393.

5 - Gluckstun D, Ruskin J, Nielsen D: Oral desensitization totrimethoprim - sulfamet.hoxazole in hypersensitive AIDS patientsutility in trimetroprim - sulfamethoxazole prophylaxis ofPneumocystis cari ni ; pn2umonia - IV International Conference onAIDS - Stockholm, June 1988 (abstract 7176)

6 - Montgomery, Lancet 1987~ 2:480-4837 - Wong D: Aerosolized Pentamidine for Pneumocystis carinii Pneumonia

prophylaxis and Treatment clinical Plus - Volume 3 - 1990.8 - Hardy D, Northfelt W, Drake T: Fatal Disseminated Pneumocystosis

in a Patients with Acquired Imunodeficiency Syndrome ReceivingProphylactic Aerosolized pentamidine - A.J.M - 1989,87:329-331.

9 - Lang O.S, Kissinger J.M - Jow dose dapsone prophylaxis ofPneumocistis carinii pneumonia - V International Conference onAIDS, Montreal, June 1989.

10- Pedrol E, Gonzalez - Clemente M.J. Gatell J. et aI, Central nervoussystem toxoplasmosis in AIDS patients: eff icacy of an int.ennit.t.e nt,

rnaí.nt.en anc.c therapy - AIDS - 1990, 4:511-517.

11~ Mc. Case R, Oster S. - Current Recommendation and Future Prospectsin the Treatment of Toxoplasmosis. Drugs 1989, 38:973-987.

.08.

Car;i;"Z d;-R;'t~·~é-n-Ci:-a-e--:T~r-e~in-a-íT-le-n-[O---D-$-r;-A-1O-S...,

12 - Epstein - Oral and pharyngeal candidiase - Post graduate Medicine1989-85.257-269.

13 - Wit S, Goossens H, - Comparison of F1uconazo1e and ketoconazolefor oropharyngeal candidiasis in AIDS - The Lancet 1989-8:746-747.

14 - Chuck Steven - Infections with Cryptococcus Neoformans in theAcquired Immunodeficiency Syndrome - The New Eng1and J.M 198921:794-799.

15 - Stern J. - Oral Fluconazole Therapy for patients with AcquiredImmunodeficiency Syndrome and Cryptococcosis: Experience wi~h 22patients. A.J.M. 1988-85:477-480.

16 - prevention and control of Tuberculosis in Correctional InstitutionsRecommendation of the Advisory Committee for the E1imination ofTubercu10sis - M.M.W.R. 1989-38:314-332.

17 - Harries - Tuberculosis and human ~unodeficiency vírus infection -in developing countries - Lancet 335:387-390.

la - Center For Disease Control - "Guidelines for Prevention ofTransmission of Human Imunodeficiency vírus and Hepatitis B vírusTo heal th care and Public-safety workers" MMWR-1989 ~38 (65): 1-37.

19 - Organização Mundial de Saúde - "Diretrizes sobre métodos de esteri-lização e desinfecção eficazes contra o vírus da ImunodeficiênciaHumana - séries OMS sobre AIDS n~ 02 - 1988. Traduzido pelo Ministério da Saúde - Brasil - 1988.

20 - Center for Disease Control - "Public heal th service statement onmanagement of occupational exposure to Human Imunodeficiency vírus,including consideration regarding Zidovudine postexposure use"-MMVR1990; 39(RR-l):1-14.

.09.