tiróide15-16

FISIOPATOLOGIA & FARMACOTERAPIA II2015/2016

Avaliação distribuída com Exame Final

Paula Fresco, FFUP

Trabalho laboratorial (escrito) 20%

Exame Final (escrito) 80%

1. Sistema Endócrino



1. Sistema Endócrino1.1 Distúrbios da tiróide

Tiróide - Anatomia

Tiróide - Histologia

Tiróide - Fisiologia

• Tiroxina (T4)

• Triiodotironina (T3)– Aminoácidos iodados, reguladores do metabolismo

– Lactentes: desenvolvimento normal do SNC

– Crianças: crescimento e maturação esquelética

– Adultos: funcionamento de múltiplos órgãos / regulação de inúmeros processos

• Calcitonina

– Homeostase do cálcio

Células Foliculares

Células Parafoliculares

Tiróide - Fisiologia• T4, T3 e tiroglobulina

• Células foliculares:� Recolher e transportar iodo para o colóide;

� Sintetizar a tiroglobulina (660 Kda) e libertá-la no interior do colóide;

� Iodinizar resíduos específicos de tirosina daquela proteína (MIT e DIT);

� libertar as hormonas T3 (MIT+DIT) e T4 (DIT+DIT) para a circulação

(T3 0,1% e T4 99,9% do total)

• Captação e metabolismo do iodo� Para a síntese normal das hormonas tiróideias um adulto necessita de

ingerir no mínimo 150 mcg/d� O iodo ingerido é convertido em iodeto, absorvido e captado (transporte

activo dependente Na+-K+-ATPase, processo estimulado pela hormona estimulante da tiróide (TSH, tirotropina)

� Aprox.120 mcg iodo entram na tiróide (80 são secretados como T3 e T4 e o resto difunde-se para o líquido extracelular, sendo excretado na urina)

Síntese das hormonas tiroideias

Síntese

Tiróide - Fisiologia• Transporte e metabolismo

– T4: 5 -12 µg/dl ou 65 - 56 nmol/l

– T3: 0,08 - 0,22 µg/dl ou 1,2 - 3,3 nmol/l

– Ligam-se às PP [albumina, transtirretina e globulina de ligação da tiroxina (TBG)] para transporte e distribuição uniforme nos tecidos

– T4 e T3 livres activos e inibem a secreção hipofisária de TSH;

• quase todo o T4 (99,98%) em circulação está ligado à TBG; tempo de semi-vida é longo (6-7d) ; T4L: 2 ng/dl

• T3 (99,8%) ligado as proteínas; este age mais rapidamente e tem tempo de semi-vida bastante menor (30h); 3-5 x mais potente; T3L: 2,30 a 4,20 pg/ml

– T4 e T3 são metabolizados no fígado, rins e em diversos outros tecidos por deiodinização e conjugação com ácido glucorónico; conjugados na bílis; reabsorção ou excreção nas fezes

Regulação da secreção das hormonas da tiróide

Tiróide - Fisiologia• Regulação da secreção

– Estimulada pela TSH (tiroide stimulating hormone, tirotropina)

– A produção de TSH é estimulado pela hormona libertadora da tirotropina (TRH)

– A TSH tem semi-vida biológica de aprox 60 min; o seu nível plasmático médio é 2 mU/l ( 0,48-4,8). O ritmo circadiano eleva-se à tarde e noite.

– T4 e T3 livres inibem a secreção de TSH (directamente ou indirectamente através da regulação de TRH no hipotálamo); TSH também é inibida pelo stress (glucocorticóides – inibição de TRH)

– TSH liga-se ao receptor específico (TSH-R) na membrana celular das células da tiróide

• Gs – aumento cAMP– aumento da captação e transporte de iodeto

– Iodinização da tiroglobulina

– Síntese de iodotirosinas

– Aumento de mRNA de tiroglobulina e peroxidase

– Aumento da secreção de T3 e T4

Tiróide - Fisiologia• Mecanismo de acção das hormonas tiróideas

– Entram nas células por difusão passiva e transporte específico; no citoplasma a > parte de T4 transforma-se em T3, que actua em receptores nucleares (dois tipos: RTh-α1 e RTh-bβ1)

– Complexo T3-receptor liga-se ao DNA; aumento da expressão de genes específicos com indução de RNA mensageiros (ampla variedade de enzimas necessita ser expressa para mediar a panóplia de efeitos das hormonas tiróideas sobre a função celular)

• Efeitos – Aumentam a actividade Na+-K+-ATPase ligada à membrana; aumentam

produção de calor e estimulam consumo de oxigénio

– Afectam o crescimento e diferenciação tecidular, ajudam a regular o metabolismo lipídico, aumentam a contractilidade cardíaca (estimulação de expressão da miosina) e aumentam a absorção intestinal de hidratos de carbono

– Os seus efeitos estão ligados aos das catecolaminas (aumento da taxa metabólica e estímulo do SN e do coração)

Efeitos fisiológicos das hormonas da tiróideTecido-alvo Efeito Mecanismo

Coração Cronotrópico Aumento de nº e afinidade dos receptores beta-adrenérgicos

Inotrópico Aumento das respostas às catecolaminas circulantesAumento da proporção da cadeia pesada da alfa-miosina (> actividade da ATPase)

Tecido adiposo Catabólico Estimulação lipólise

Músculo Catabólico Aumento da proteólise

Osso Promoção do desenvolvimento metabólico

Promoção do crescimento e desenvolvimento esquelético normais; remodelação óssea acelerada

SNC Promoção do desenvolvimento

Promoção do desenvolvimento normal do cérebro

Intestino Metabólico Aumento da taxa de absorção de HC

Lipoproteína Metabólico Estímulo da formação de receptores LDL

Outros Calorigénico Estímulo do consumo de oxigénio por tecidos metabolicamente activos (excepções; cérebro, testículos, útero, baço, hipófise anterior)Aumento da taxa metabólica

Desordens da tiróide• Hipertiroidismo (excesso de hormonas tiroideias)

• Hipotiroidismo (deficiência de hormonas tiroideias)

• Bócio (crescimento da glândula)

• Doenças auto-imunes (anticorpos dirigidos contra a

tiróide, podem estimular a função ou causar a sua destruição: Doença de Graves - hipertiroidismo; Tiroidite de Hashimoto - hipotiroidismo)

• Nódulos (hiperplasia benigna ou maligna)

• Disfunção subclínica (sindrome do doente eutiroideu;

resistência às hormonas tiroideas)

Visão Geral das doenças da Tiróide

Alteração da função

Alteração da estrutura

Distúrbios comuns: ~ 200 milhões de doentes (0,8 - 5,0% da população mundial)

4 a 7 vezes mais comuns na mulher

Níveis elevados ou reduzidos de HT podem ser tolerados durante longos períodos sem sintomas

Testes laboratoriais

• TSH

• T3 e T4 totais ou livres

• AC anti-TPO (anti-peroxidase tiróidea)

• AC anti-TGB (anti-tiroglobulina)

• AC TRAb ou TSI

– Anti-receptores da TSH

Resultados de testes que avaliam a função da tiróide

T4 total T4 livre T3 total Indice de T4 livre

TSH

Normal 4,5-12,5 µg/dl 0,8-1,5 ng/dl 80-220 ng/dl 1.0-4.3 U 0,25-6,7

mU/l

Hipertiroidismo ↑↑ ↑↑ ↑↑↑ ↑↑↑ ↓↓

Hipotiroidismo ↓↓ ↓↓ ↓ ↓↓↓ ↑↑

Hipertiroidismo: Manifestações clínicas

•Aumento da produção de calor, elevação da temperatura corporal edos mecanismos para dissipar calor (vasodilatação cutânea etranspiração)

•Taxa metabólica aumentada (TMB) e perda de peso (fome voraz)

•Língua protusa e mãos muito esticadas

•Efeito aparente das acções das catecolaminas: as hormonastiróideias aumentam densidade receptores beta-adrenérgicos emvários tecidos (músculo esquelético e cardíaco, tecido adiposo elinfócitos). Maior sensibilidade para catecolaminas (níveis circulantesnormais)

•Actividade mental rápida, nervosismo, irritabilidade, labilidadeemocional, agitação, mania ou psicose. Diminuição da capacidadede concentração

•Fraqueza e atrofia muscular (músculos respiratórios - IR)

• Débito cardíaco aumentado (aumento da frequência econtractilidade)

• Taquicardia em repouso (fibrilação auricular - idosos)

• Longo termo – cardiomegalia e IC, sopros e ruídos extracardíacos

• Colesterol plasmático baixo (por aumento de receptores hepáticosde LDL)

• Lipólise aumentada, adipócitos com > densidade de receptoresbeta-adrenérgicos

• Deficiência de vitaminas

• Aumento gliconeogénese hepática, da absorção de HC edegradação de insulina


• Acelerada remodelação óssea com balanços de cálcio e fósforodiminuídos – baixa DMO e fragilidade esquelética

• Aumento dos movimentos peristálticos (hiper-defecação; diarreia)

• Mulheres: oligomenorreia e diminuição de fertilidade

• Homens: diminuição da fertilidade e impotência

• Exoftalmia: aumento do tónus simpático; proptose (25-50% com DG– infiltração dos tecidos moles orbitários e músculos extra-oculares,restrição da mobilidade ocular e diplopia)

• Pele quente, suada e com textura aveludada

• Hiperpigmentação das extremidades inferiores, onicólise


Sintomas constitucionaisEmagrecimento apesar do aumento do aporte calóricoAumento da temperatura basalHipersudorese Intolerância ao calorFadiga

CardiovascularTaquicardiaPalpitações / Fibrilhação auricularDor anginosaHTA sistólicaInsuficiência cardíaca esquerda

Orbitopatia

Proptose (↑ actividade simpática)Oftalmopatia de Graves atingimento dos músculos extra-oculares):“lid lag” ou ptosePestanejoSecuraVasodilatação da conjuntivaDiplopia e queratite irritativa↓ da acuidade visual (compressão do nervo óptico)

Neuro-psiquiátricos

• Hiperactividade• Ansiedade / Irritabilidade• Labilidade emocional• Discurso / pensamento

rápido• Alteração da função

intelectual• (↓ memória e

concentração)• Sonhos reais; pesadelos• Trémulo fino das

extremidades

Hipertiroidismo: causas e mecanismos fisiopatológicas

Etiologia Mecanismo

Superprodução de hormonas

Doença de Graves Anticorpo estimulante de receptores

TSH

Bócio tóxico nodular Hiperfunção autónoma

Adenoma folicular Hiperfunção autónoma

Adenoma hipofisário Hipersecreção TSH (raro)

Insensibilidade hipofisária Resistência à hormona tiróidea (rara)

Tumores de células germinativas Estimulação pela HCG

Carcinoma folicular metastático Metástases funcionantes

Hipertiroidismo: causas e mecanismos fisiopatológicos

Etiologia Mecanismo

Destruição da glândula tiróide

Tiroidite linfocítica Libertação das hormonas

armazenadas

Tiroidite granulomatosa Libertação das hormonas

armazenadas

Tiroidite de Hashimoto Libertação transitória das

hormonas armazenadas

Outros

Tiroxicose medicamentosa/outras Ingestão excessiva de hormonas

exógenas

Exposição a fármacos com iodo

“Tempestade tiróidea”• Tiroxicose severa

• Taquicardia

• Febre alta

• Desidratação

• Agitação

• Náuseas

• Vómitos

• Diarreia

• Inquietação

• Psicose

Doença de Graves

• Doença auto-imune (antigénio viral com homologia com o

receptor TSH; produção de anticorpos; mais de 90% dos doentes apresenta anticorpo estimulante do receptor da TSH; outras doenças auto-imunes)

• Familiar (HLA-DR3 e HLAB8; caucasianos); concordância em

gémeos homozigóticos

• Causa mais comum de hipertiroidismo (70-80% dos casos)

• Glândula simetricamente aumentada (2-3x) e com vascularização elevada

• Frequência de recidivas elevada (30-50%)

• Podem depois apresentar hipotiroidismo:

– Ressecção da tiróide ou tratamento com iodo radioactivo

– Tiroidite auto-imune

Doença de Graves

• Tríade

– Hipertiroidismo

– Oftalmopatia infiltrativa com exoftalmia

– Dermatite infiltrativa localizada (mixedema pré-tibial)

Manifestações clínicasSINTOMAS-Instabilidade emocional, nervosismo, irritabilidade

-Défice de concentração

-Fraqueza muscular, fadiga

-Palpitações

-Apetite voraz, perda de peso

-Hiperdefecação

-Intolerância ao calor

SINAIS-Hipercinesia, fala rápida

-Fraqueza muscular proximal (quadríceps), tremor fino

-Pele fina e húmida; cabelo fino, abundante, onicólise

-Taquicardia, fibrilhação auricular, pp aumentada, dispneia

-Pálpebras afastadas, olhar fixo, edema periorbital e proptose

TESTES LABORATORIAIS-nível sérico de TSH suprimido

-tiroxina sérica livre aumentada, T4 total elevado

-captação de iodo radioactivo aumentado

-TMB aumentada

-Nível sérico de colesterol diminuído

Tratamento hipertiroidismo

Terapia Dose (mg/d) Dose máxima Acções

Propiltiuracilo 200-600 1200 Inibe síntese HT (tb

conversão periférica

de T4-T3)

Metimazol 10-60 120 Inibe síntese HT

Antagonistas beta-

adrenérgicos

Propranolol;

nadolol

80-160

80-160

480

320

Melhora acção da

hormona da tiróide

nos tecidos

Diminui tónus

simpático

Solução de Lugol 750 750 Inibe libertação de T4 e

T3

Iodeto de potássio

(SSKI)

10-300 400 Inibe libertação de T4 e

T3

Perclorato de potássio NA NA Inibe transporte de iodo

Carbonato de lítio NA NA Inibe a síntese e

libertação de HT

Iodo radioactivo NA 2-10 mCi Destruição da glândula

Cirurgia Remoção da glândula

Hipertiroidismo Objectivos do Tratamento

• Normalizar a produção de HT

• Minimizar sintomas e consequências a longo-termo

• Terapêutica individualizada– Tipo– Severidade– Idade– Sexo– Co-morbilidadades– Resposta a terapêutica prévia

Hipertiroidismo-TratamentoNão farmacológico

• Ressecção cirúrgica da glândula – Tiroidectomia: tratamento deescolha com nódulos frios, bócios de grande tamanho, ausência deremissão com tratamento com anti-tiroideus; doentes com contra-indicações para tionamidas (alergia ou EA) ou IRA (gravidez);

• Se a tiroidectomia for planeada, administrar PTU ou MTM até odoente normalizar HT (6-8 semanas), seguido de soluções de iodo(500 mg/d)10-14 d para diminuir a vascularização;

• Propranolol várias semanas antes da cirurgia e 7-10 dias depoispara manter FC<90 bpm

• Complicações:– Hipotiroidismo (49%)– Hipertiroidismo persistente ou recorrente (0,6-18%)– Hipoparatiroidismo (4%)– Anormalidades das cordas vocais(5%)

Hipertiroidismo-TratamentoFarmacoterapia antitiroideia

– Tioureias

• PTU e MTM bloqueiam a síntese de HT por inibirem a peroxidase tiroideia,evitando a oxidação do iodeto e consequente formação de iodotirosinas(organificação); Inibem tb a ligação MIT e DIT a T3 e T4;

• PTU tb inibe a conversão periférica de T4-T3

• Melhoria dos sintomas e valores laboratoriais - 4 a 8 semanas, alteraçõesde dose mensamente

• Duração do tratamento 12 a 24 meses para obter remissão a longo termo

• Monitorizar cada 6 a 12 após remissão; se ocorrer recidiva usar IRA

• EA menores: exantema pruriginoso, altralgias, febre, leucopenia moderada(WBC < 4000/mm3)

• EA graves: agranulocitose (febre, gengivite, infecção da orofaringe;>250/mm3 – início súbito), sindrome semelhante ao lúpus, polimiosite,intolerância GI, hepatotoxicidade


– Iodetos

• Bloqueio da libertação de HT; inibição da síntese de HT e diminuição dotamanho e vascularização da GT

• Melhoria dos sintomas em 2-7 dias, concentrações de HT diminuídasdurante semanas

• Usados como terapia adjuvante para preparar doentes com DG paracirurgia; inibir libertação de HT e obter estado eutiroideu em doentes comtiroxicose severa ou descompensações cardíacas; ou inibir libertação de HTapós IRA

• O KI pode ser usado como solução saturada (SSKI) contendo 38 mg/gotaou Solução de Lugol que contém 6,3 mg/gota ; usar 120-400 mg/d em águaou sumo

• Como adjuvante do IRA não deve ser usado 3 a 7 dias antes para que o IRApossa concentrar-se na tiróide

• EA: reacções de hipersensibilidade; inchaço das glândulas salivares;“iodismo”: gosto metálico, sensação de queimadura de garganta e da boca,por vezes dores de estômago e diarreia; ginecomastia


– Beta-bloqueadores

• Melhoria dos sintomas de tiroxicose (palpitações, taquicradia, diarreia,ansiedade, tremores e intolerância ao calor )

• Usados geralmente como terapia adjuvante: com anti-tiróideus, com IRA, ouiodetos no tto de DG, nódulos tóxicos; na preparação para cirurgia;“tempestade tiróideia”

• Terapia principal: tiroidite e hipertiroidismo induzido por iodetos

• DOSES de propranolol: 20-40 mg 4 x/d ; doentes mais jovens ou casos maisgraves 240-480 mg/d

• contra-indicados em doentes com IC (excepto causada por taquicardia);bradicardia sinosal; terapia concomitante com iMAO ou TCA

• Em casos de CI: BCC ou simpaticolíticos de acção central


– IRA• Iodeto de sódio radioactivo (I131): administração oral (cápsula dura); concentra-se

na tiróide e bloqueia a síntese de HT pela sua incorporação nas HT e TG;durante semanas – necrose celular e fibrose

• Agente de escolha para a DG, nódulos tóxicos autónomos e bócios tóxicosmultinodulares

• CI - gravidez

• Terapia adjuvante: beta-bloqueadores

• Doentes com DC e doentes idosos são muitas vezes tratados primeiro comtioureias, CI o tratamento a posteriori

• Iodetos 3 a 7 dias, depois IRA

• Dose única de 4000 a 8000 rad – estado eutiróideu em 60% dos doentes , podeser repetido passado 6 meses

• EA: a curto prazo: dor e disfagia; hipotiroidismo é comum; seguimento a longo-termo não parece aumentar o risco de cancro da tiróide, leucemia ou defeitoscongénitos


– IRA

Hipotiroidismo - EtiologiaClassificação etiológica Mecanismo fisiopatológico

Congénito Aplasia ou hipoplasia da tiróideDefeitos na biossíntese ou acção das hormonas

Adquirido

Tiroidite de Hashimoto

Deficiência grave de iodoTiroidite linfocíticaCirurgia ablativa da tiróideTratamentos cancro cabeça e pescoço (radiação)MedicamentosIodo inorgânicoIodo orgânico (amiodarona)tioamidas (propiltiouracil, metimazol)Perclorato de potássioTiocianatosLítioDeficiência hipofisáriaDoença hipotalâmica

Destruição auto-imune

Diminuição ou ausência dasíntese/libertação

Secreção deficiente de TSHSecreção deficiente de TRH

Hipotiroidismo - Fisiopatologia

• Caracterizado por níveis séricos anormalmente baixos de T4 e T3

• Níveis de tiroxina livre sempre diminuídos

• TSH elevada; teste mais sensível; elevações significativas da TSH sérica (>20 mU/l) são encontradas no hipotiroidismo evidente

Hipotiroidismo - Clínica•Hipotermia (intolerância ao frio)•Os lactentes com hipotiroidismo - desenvolvimento anormal doSNC- atraso mental•Adultos: apresentam anormalidades neurológicas, lentidão depensamento, perdas de memória, audição diminuída e ataxia•Por vezes sintomas mentais graves: demência reversível (loucuramixedematosa)•Parestesias, fraqueza, cãibras e rigidez musculares•Diminuição das respostas respiratórias, apneia do sono•Níveis elevados de colesterol e triglicéridos (diminuição daactividade da lipase)•Crianças: crescimento ósseo lento e a maturação atrasada;secreção de hormona de crescimento pode estar diminuída•Diminuição da eritropoiese: anemia•Prisão de ventre (diminuição da motilidade intestinal)•Pele seca e fria e com edema cutâneo difuso - mixedema•Pele amarelo-alaranjado: não conversão de caroteno em vit. A•Amenorreia, galactorreia; H – infertilidade e ginecomastia

Sintomas constitucionaisVoz guturalAnorexia e ganho de pesoDiminuição da temperatura basalIntolerância ao frioFadiga

CardiovascularBradicardiaDiminuição do débito cardíacoDerrame pericárdicoCardiomegalia

NeurológicosLentificaçãoS. depressivo ou paranóideSíncopeSurdez neuro-sensorialCretinismo

Reprodução

- Atraso pubertário ou puberdade precoce- Menorragias- Irregularidades menstruais- Infertilidade- Diminuição da líbido

Pele e faneras MixedemaPele seca e pálidaUnhas quebradiçasRarefacção pilosa

Manifestações clínicas - hipotiroidismo

SINTOMAS-Raciocínio lento-Letargia-Pele seca, cabelo espesso, perda de cabelo, unhas quebradiças-Ingestão alimentar diminuída, ganho de peso-Prisão de ventre-amenorreia, libido diminuído-Intolerância ao frio

SINAIS-Face edemaciada, arredondada, fala lenta, rouquidão-Hipocinesia, miopatia generalizada, diminuição do relaxamento dos reflexos tendíneos profundos-Pele fria, seca, grossa, descamativa; cabelo seco, fino equebradiço, unhas secas e com estrias longitudinais-Edema periorbital-Bradicardia (dilatação cardíaca)-Ascite; derrame pericárdico, edema do tornozelo

TESTES LABORATORIAIS-nível sérico de TSH aumentado-tiroxina sérica livre diminuída, T4 e T3 séricos totais diminuídos-captação diminuída do iodo radioactivo pela tiróide-TMB baixa-colesterolémia elevada-CK elevada

Hipotiroidismo

Hipotiroidismo - tratamento

• Restaurar níveis normais de hormonas

• Prover alívio dos sintomas

• Prevenir défices neurológicos

• Reverter as anormalidades bioquímicas

• Iniciar com doses baixas, sobretudo em idosos

Hipotiroidismo - tratamentoLevotiroxina (T4):� 1ª escolha;� absorvida intacta do GI;� tempo de semi-vida longo (6-7 d): 1 toma diária; 100-200 µg (1,6-

1,7 µg/Kg);� nos idosos ou doentes com problemas cardíacos não deve exceder

25-50 µg, de preferência antes do pequeno-almoço.� Crianças até 12 anos: 5 µg/Kg até máximo 100 µg/d� Grávidas: necessidade de ajuste posológico� Interacções:

• inibição da absorção GI: colestiramina, carbonato de cálcio,sucralfato, hidróxido de alumínio, sulfato ferroso,suplementos de fibra;

• aumento da metabolização: rifampicina, carbamazepina,fenitoína;

• bloqueio conversão T4-T3: amiodarona

Hipotiroidismo - tratamentoLiotironina (T3):

� Efeitos semelhantes, mais rápidos, metabolizada (<2d);

� resposta biológica após algumas horas;

� Maior incidência de EA CV; preço mais elevado; mais difícil demonitorizar e ajustar dose

� 20 µg equivalentes a 100 µg de tiroxina;

� 60 µg/d em casos graves.

EA: relacionados com excesso de dose – palpitações,

arritmias, tremor, cãibras, diarreia, vómitos, perda de

peso, cefaleias, excitabilidade/insónias e intolerância ao

calor; IC, angina de peito e EAM; diminuição da DMO

Interacções:

• Aminas simpaticomiméticas – risco de doença coronária

• Início do tratamento em doentes diabéticos – necessárioaumentar dose de insulina ou ADO

• Potenciam efeitos dos anticoagulantes orais

Hipotiroidismo - tratamento

Coma mixedematoso•Face e pele mixedematosa típica

•Bradicardia

•Hipoventilação

•Confusão mental

•Coma

Coma mixedematoso

Tiroidite de Hashimoto� Início: glândula difusamente aumentada, firme, endurecida e nodular

� Estadios avançados: glândula atrófica e fibrótica (10 g)

� Microscopicamente: destruição dos folículos e infiltração linfocitárias;

células epiteliais

� Defeito nos linfócitos T supressores;

� Causa mais frequente de hipotiroidismo (0,1 a 5% dos adultos)

� AC anti-TGB (anti-tiroglobulina) e AC anti-TPO (anti-peroxidase tiróidea)

(altos níveis)

� Frequência aumentada do antigénio de histocompatibilidade HLA-DR5, associa-se a um grupo de outras doenças auto-imunes

Bócio � A deficiência de iodo é a causa mais comum de bócio (dieta < 10 µg/d:

ausência de síntese de tiroxina - níveis elevados de TSH e hipertrofia datiróide); mais comum nas mulheres

� Estimulação prolongada pela TSH (tiroidite de Hashimoto; doença deGraves, tumores de células germinativas ou adenoma hipofisário)

� Outras causas: medicamentos (tioamidas e tiocianatos: propiltiouracilo,metimazol), SFU e lítio (este inibe a libertação das hormonas tiróideas e tba organificação do iodeto); alimentos (couve, nabo, mandioca)

� Aumento difuso com hiperplasia (TSH); folículos aumentados e célulasepiteliais achatadas com acumulação de tiroglobulina (pouco iodinizada,difícilmente degradada); com a continuação da estimulação da TSH podemdesenvolver-se nódulos/atrofia – bócio multinodular

• Nódulos quentes – capazes de captar iodo

• Nódulos frios – incapazes de captar iodo

• Nódulos dependentes da TSH; nódulos autónomos (independentes da TSH)

Bócio –causas e mecanismos Causas Mecanismo fisiopatológico

HipotiroidismoDeficiência de iodo

Excesso de iodo

Agentes geradores de bócio

(alimentos/água)

Medicamentos

(tioamidas-propiltiouracilo,

metimazol; derivados de

anilina-SFU, sulfonamidas,

àcido aminossalicílico,

fenilbutazona,

aminoglutatimida)

Lítio

Distúrbios congénitos

(transporte deficiente de iodo,

peroxidase insuficiente ou

anormal)

Interfere com a biossíntese hormonal

Bloqueia a secrecção

Interferem com a biossíntese hormonal

Bloqueia a secreção

Vários defeitos na biossíntese

HipertiroidismoDoença de Graves

Bócio tóxico multinodular

Tumor de células

germinativas

Adenoma hipofisário

Tiroidites

Estimulação da glândula pelo AC TSH-R

(TRab)

Hiperfunção autónoma

Estimulação pela HGC

Superprodução de TSH

Aumento por lesão, infiltração e edema

Mulheres

Áreas de carência de iodo

20% com nódulos palpáveis49% da população (ecografia/autópsias)

Na 6ª década mais de 50%Na 9ª década: homens = 65%

mulheres = 80%

Nódulos e neoplasias da tiróide

Estética

Dor

Sintomas compressivos

Risco de malignidade !!!

Apesar da prevalência gera ansiedade...

Nódulos

• Será que o meu nódulo é cancro?

• Será que o nódulo é tão grande que está a comprimir outros órgãos do pescoço?

• Será que a minha tiróide está a produzir hormonas a mais ou a menos?

Diagnóstico diferencial

Lesões benignas

Hiperplasia colóideAdenomaQuistoTiroidite

Ecografia

O melhor Tamanho tridimensional

exame DD massa tiroideia /não tiroideia

Multiplicidade

Características do nódulo:

Ecogenecidade

Halo

Calcificações

Adenomegalias

PALPAÇÃO VS ECOGRAFIA

50% dos doentes com bócio difuso ou nódulo único palpável, têm múltiplos nódulos quando estudados com ecografia

16% dos doentes com nódulo único palpável não têm nódulo correspondente na ecografia

A palpação tende a subestimar as dimensões do nódulo, sobretudo em nódulos inferiores a 15 mm

Mandel, Endocrine Pract, 2004

Citologia Aspirativa da Tiróide

• Elevada especificidade (70-90 %) e sensibilidade(83-99 %)

• Falsos negativos < 5 %

• Precisão na colheita - amostra representativa da lesão

Reduz o nº de tiroidectomias em 50%

Cintigrafia tiróideia• exame disponível apenas em centros hospitalares de referência

• mais raramente poderá ser utilizado, na avaliação de doença da tiróide.

• útil no seguimento de doentes com tumores malignos, avaliação de metástases,

sendo igualmente útil em patologia benigna, nomeadamente no diagnóstico de

hiperfunção da tiróide.

Fig. 1 - Cintigrama em que se observa a existência de uma lesão hipofixante (nódulo frio) (radionuclidos: iodo 131, tecnécio-99, etc.).

Fig. 2 - Cintigrama em que se observa a existência de uma lesão hiperfixante (nódulo quente)

Cancro da tiróide• Lesões malignas (3-5%)

• 85 % dos doentes com cancro confinado à tiróide – excelente prognóstico: mortalidade aos 25 anos é 1%; menos bom em doentes com mais de 50 anos e nódulo >4 cm, ou quando o tumor não é confinado

• Praticamente não causa dor ou incapacidade

• O tratamento primário – cirurgia, geralmente eficaz; IRA – após tiroidectomia; as células malignas captam quantidades consideráveis de iodo radioactivo que as destroem

• Cancro

– Primário: papilar (70-80%), folicular (10-15%), medular, anaplásico

– Secundário: renal, melanoma, pulmão, mama, cólon, gástrico, doença de Hodgkin

tiróide15-16

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