Tipos de soluçãoTipos de soluçãoAvaliação do pacienteAvaliação do pacienteComplicações da Terapia Intravenosa(TIV)Complicações da Terapia Intravenosa(TIV)Tipos de dispositivos intravenososTipos de dispositivos intravenososPunção venosaPunção venosaColeta de sangue para examesColeta de sangue para examesAdministração de medicamentosAdministração de medicamentos

Projeto coordenado pela profa. Dra. Denise Costa Dias

Preparo do soroPreparo do soroDispositivo Totalmente Dispositivo Totalmente ImplantávelImplantávelInfusão de sangue e derivadosInfusão de sangue e derivados

Terapia Intravenosa (TIV) refere-se a administração de soluções contendo eletrólitos(como sódio, potássio, entre outros) e nutrientes, hemoderivados e medicamentos diretamente na veia.

Indicações da TIV:Indicações da TIV:

necessidade de infusão de grandes quantidades necessidade de infusão de grandes quantidades de líquido, de líquido, administração de medicamentos, especialmente administração de medicamentos, especialmente substância irritantes que poderiam causar substância irritantes que poderiam causar necrose tecidual se inoculados por outras vias,necrose tecidual se inoculados por outras vias,quando se pretende uma ação imediata do quando se pretende uma ação imediata do medicamento ou droga,medicamento ou droga,restaurar ou manter o equilíbrio restaurar ou manter o equilíbrio hidroeletrolíticohidroeletrolítico,,em casos de desnutrição em que o paciente está em casos de desnutrição em que o paciente está impossibilitado de se alimentar oralmente, ou impossibilitado de se alimentar oralmente, ou por via digestiva(alimentação por via digestiva(alimentação enteralenteral).).

Fonte: I.V. Therapy made incredibly easy- Springhouse

Soluções hipotônicas-concentração menor que a do líquido intracelular (IC). Quando infundidas a água difunde-se para o meio IC provocando o inchamento das células. Exemplo: soro fisiológico 0,45%.

Soluções isotônicas-tonicidade igual ao líquido IC. Mesma pressão osmótica, mantendo equilíbrio de água entre o meio EC e o meio IC. Exemplo: Soro glicosado 5%, soro fisiológico 0,9%.

Soluções hipertônicas-concentração maior que a do meio IC. Quando infundidos rápidamentepodem fazer com que a água sai do interior da célula para o meio extracelular (EC). Exemplos: soro glicosado 10%.

Os parâmetros a serem observados são:Os parâmetros a serem observados são:pulso, pulso, veias da mão, veias do pescoço, veias da mão, veias do pescoço, peso, sede, balanço hídrico( diferença entre peso, sede, balanço hídrico( diferença entre perdas e ganhos), perdas e ganhos), turgorturgor cutâneo, cutâneo, turgorturgor da língua,da língua,edema, edema, pressão venosa central(PVC),pressão venosa central(PVC),valores de exames laboratoriais.valores de exames laboratoriais.

WeinsteinWeinstein (2001) preconiza que uma avaliação (2001) preconiza que uma avaliação criteriosa do paciente é necessária para criteriosa do paciente é necessária para assegurar uma TIV segura e bem sucedida. O assegurar uma TIV segura e bem sucedida. O profissional de enfermagem deve ter habilidades profissional de enfermagem deve ter habilidades técnicas, mas também capacidade para técnicas, mas também capacidade para julgamento clínico. Mudanças no estado do julgamento clínico. Mudanças no estado do paciente sob TIV podem ocorrer rapidamente, e paciente sob TIV podem ocorrer rapidamente, e é responsabilidade do profissional de é responsabilidade do profissional de enfermagem monitorar estas mudanças. enfermagem monitorar estas mudanças. Anormalidades Anormalidades hidrohidro--eletrolíticaseletrolíticas devem ser devem ser reconhecidas e antecipadas antes que se tornem reconhecidas e antecipadas antes que se tornem desastrosas.desastrosas.

As complicações locais ocorrem com maior freqüência, mas são menos graves. Complicações sistêmicas, embora raras, são graves, requerem reconhecimento imediato e intervenção.A detecção precoce preveniria muitos danos como extravasamento extenso, necrose.

Entre as complicações locaiscitamos: hematoma, flebite, infiltração e extravasamento

Entre as complicações sistêmicas citamos: septicemia, embolia pulmonar e gasosa, edema pulmonar, choque de velocidade.

DEFINIÇÃOFlebite pode ser definida como inflamação da camada íntima da veia, permitindo aderência de plaquetas, os sinais e sintomas incluem os seguintes:- Dor discreta no local do acesso venoso- Eritema- Edema- aumento do calor local- ligeiro endurecimento do cordão venoso (palpável)- Velocidade de infusão lenta (Phillips, 2001)

O processo de formação da flebite envolve o aumento da permeabilidade capilar, o que permite que proteínas e fluídos extravasem para o espaço intersticial.

Fatores que afetam a formação da Fatores que afetam a formação da flebite:flebite:

Técnica de inserção

Condição do paciente

Condição da veia

Tipo e pH da medicação ou solução

Filtração inefetiva

Cateter (calibre, comprimento e material)

Tipos de Flebite:Tipos de Flebite:

Flebite mecânica

Flebite química

Flebite bacteriana

Flebite pós infusão

Flebite MecânicaFlebite MecânicaIrritação mecânica que pode ser atribuída:

ao uso de um cateter grande em uma veia pequena,

Fixações inadequadas que possibilitem mobilização do cateter dentro da veia,

Manipulação do cateter durante a infusão,

Acesso venoso em áreas de articulação, como por exemplo fossa cubital.

Flebite QuímicaFlebite Química

A Flebite química pode ser causada por:Medicações ou soluções irritantes,Medicações diluídas inapropriadamente,Infusão muito rápida,Presença de pequenas partículas na

solução.

Quanto mais ácida a solução IV, maior o risco de flebite química. (O pH diminui com a estocagem) Fluídos hipertônicos (G10%= 375) aumentam os risco de flebite. Os aditivos podem diminuir o pH e aumentar a tonicidade da solução. (Phillips, 2001;p.234)

Situações de risco relacionadas a medicações:

Temperatura em que a solução é infundida (vasoespasmo)

Periodicidade em que a droga é infundida (intervalo entre as doses)

Controle da vazão (gotejamento)Arreguy-Senna, 2002

Flebite BacterianaFlebite BacterianaAs duas principais fontes de infecções

associadas a qualquer dispositivo intravenoso são infecções na inserção e contaminação da infusão.

Fatores que contribuem para a contaminação:Falha na técnica asséptica de punção,Falha na detecção de quebras na integridade dos dispositivos IV,Falha na manipulação (contaminação reduzida quando preparo é realizado sob fluxo laminar),Manipulação dos dispositivos IV, incluindo torneirinhas e polifix.

A flebite bacteriana pode ser prevenida por:

Lavagem das mãosPreparo cuidadoso da pele antes da punção,Troca freqüente dos dispositivos e anti-sepsia destes com álcool 70% antes do uso.Preparo de soluções em fluxo laminar.

A tricotomia, antes da punção, não é recomendada devido ao risco potencial de provocar escoriações que permitam a entrada de microorganismos no sistema vascular.

Dor no local de inserDor no local de inserçãção com eritema o com eritema e/oue/ouedema. Formaedema. Formaçãção de o de enduraenduraçãçãoo com cordcom cordãão o venoso palpvenoso palpáável maior que 1 polegada vel maior que 1 polegada (2.75cm) em comprimento(2.75cm) em comprimento

+4+4

Dor no local de inserDor no local de inserçãção com eritema o com eritema e/oue/ouedema. Formaedema. Formaçãção de o de enduraenduraçãçãoo com cordcom cordãão o venoso palpvenoso palpáável.vel.

+3+3

Dor no local de inserDor no local de inserçãção com eritema o com eritema e/oue/ouedemaedema

+2+2

Eritema no local de inserEritema no local de inserçãção, com ou sem doro, com ou sem dor+1+1

Nenhum sintomaNenhum sintoma00

CritCritéério Clrio Clíínico nico GrauGrau

Critérios de classificação de Flebites

Fonte: INS, 1999.

A DOCUMENTAÇÃO É ESSENCIAL QUANDO A FLEBITE FOR DETECTADA.Documentar o local da avaliação, a intensidade da flebite (+1, +2, +3) e a conduta e/ou tratamento utilizado.

A.F.B. 67 anos 7o DIAVC recente e prévios, HAS há 14 anos e DM há 4 anos

Medicamentos EV prescritos:SF 0,9% 1000ml 8/8 hsFurosemida 1 amp 2x diaMetoclopramida 1 amp EV SNRanitidina 50mg +8AD EV 8/8hs.

FLEBITE MSD- FOSSA CUBITAL

No dia seguinte não encontramos registro da flebite no prontuário do paciente, nem condutas relacionadas.

Hematoma + equimose Flebite

Mesmo paciente no dia seguinte com acesso venoso no punho D, mesmo braço da flebite.Note-se que devido ao leito encontrar-se junto a parede a equipe de enfermagem encontra dificuldades para realizar procedimentos do lado esquerdo do paciente.

Flebite

COMENTÁRIOS:Prescrição da diluição da ranitidina deveria ser em 20ml e administração lenta. Supondo que esta medicação tenha sido diluída com volume menor ou administrada muito rapidamente poderíamos suspeitar de flebite química.Porém, devido ao local da flebite inferimos que o acesso venoso estava localizado em fossa cubital, ou seja, em região de articulação o que nos leva a supor que a causa possa ter sido mecânica. Mas existe também a possibilidade de que a causa possa ter sido bacteriana. Sabemos que podem ocorrer flebites com causas associadas.

Observa-se hiperemia local acima da fixação:Sinal de flebite

E.J.P. 33 aAbcesso cervicalScalp heparinizadoCefalotina EV 500mg 6/6hsDipirona 1 amp EV 6/6hsCalor local 3 xdia (abcesso)

Hiperemia e infiltração? Refluxo de sangue no polifix

TRATAMENTO PARA FLEBITE

Retirar cateter;

Compressas frias inicialmente e quentes após.

PHILLIPS, 2001

Hematoma e EquimoseHematoma e EquimoseSegundo Segundo ArreguyArreguy--SenaSena (2002) as alterações na (2002) as alterações na coloração e na integridade da pele, decorrentes do uso coloração e na integridade da pele, decorrentes do uso dos vasos, ficam mais bem delineadas e caracterizadas dos vasos, ficam mais bem delineadas e caracterizadas quando analisadas juntas, devido as primeiras poderem quando analisadas juntas, devido as primeiras poderem ser manifestações das segundas e viceser manifestações das segundas e vice--versa. Dentre as versa. Dentre as alterações da coloração da pele destaca: a equimose, a alterações da coloração da pele destaca: a equimose, a hiperemiahiperemia e o hematoma. Embora, tanto na equimose e o hematoma. Embora, tanto na equimose como no hematoma, possamos identificar a alteração da como no hematoma, possamos identificar a alteração da coloração da pele coincidente com o local do coloração da pele coincidente com o local do extravasamento sangüíneo, eles diferenciamextravasamento sangüíneo, eles diferenciam--se pela se pela quantidade de sangue derramado o que causa ou não quantidade de sangue derramado o que causa ou não abaulamento na superfície corporal. De acordo com a abaulamento na superfície corporal. De acordo com a mesma autora, em ambos os casos a coloração da pele mesma autora, em ambos os casos a coloração da pele varia do eritema inicial para o amarelado, passando por varia do eritema inicial para o amarelado, passando por variações de roxo, azul e verde.variações de roxo, azul e verde.

Equimose

Hematoma

A.C. 76 anosCirrose hepáticaPlaquetas 136.000

Hematoma

Equimose

Lesões da Parede Interna da VeiaLesões da Parede Interna da Veia

TromboseTrombose: qualquer injúria que danifique as células endoteliais da : qualquer injúria que danifique as células endoteliais da parede venosa e permita a aderência de plaquetas neste local, coparede venosa e permita a aderência de plaquetas neste local, com m a formação de trombo que obstrua a circulação de sangue.a formação de trombo que obstrua a circulação de sangue.

TromboflebiteTromboflebite:: trombose + inflamação. Uma inflamação dolorosa trombose + inflamação. Uma inflamação dolorosa desenvolvedesenvolve--se no trajeto da veia. Detecção precoce pode prevenir a se no trajeto da veia. Detecção precoce pode prevenir a tromboflebitetromboflebite obstrutiva.obstrutiva.

FlebotromboseFlebotrombose-- indica trombose e usualmente significa que a indica trombose e usualmente significa que a inflamação é pouco aparente.inflamação é pouco aparente.

A composição da solução administrada pode desempenhar um papel A composição da solução administrada pode desempenhar um papel importante no desenvolvimento de importante no desenvolvimento de tromboflebitetromboflebite. Soluções . Soluções hipertônicas, irritantes ou com PH significativamente diferente hipertônicas, irritantes ou com PH significativamente diferente do do plasma podem causar irritação venosa e inflamação.plasma podem causar irritação venosa e inflamação.

Características dos FármacosCaracterísticas dos Fármacos• pH ( normal do sangue= 7.35 - 7.45 )

•Irritantes •Vesicantes

Fenitoína (pH-10)AnfotericinaBactrim (pH-10)Aciclovir (pH-10.5)Aminofilina (pH-9.0)Solução de Potássio

Dopamina (pH-2.5)Amiodarona (pH-4.5)Noradrenalina ( pH-4.5)Solução de CálcioNitroprussiatoSolução de Potássio

Slide reproduzido de Toshie T. Martinelli disponível para download CTAV

InfiltraçãoInfiltraçãoInfiltraçãoInfiltração: é comum o : é comum o deslocamento de um deslocamento de um dispositivo intravenoso dispositivo intravenoso com conseqüente com conseqüente infiltração. infiltração.

O edema ocasionado pode:O edema ocasionado pode:privar o paciente de privar o paciente de absorção completa do absorção completa do medicamento que seria medicamento que seria essencial para sua terapia essencial para sua terapia limitar o acesso venoso limitar o acesso venoso complicando a terapiacomplicando a terapiapredispor o paciente a predispor o paciente a infecçãoinfecção

ExtravasamentoExtravasamentoExtravasamentoExtravasamento:: é a é a infiltração de medicamentos infiltração de medicamentos vesicantes. Medicamentos vesicantes. Medicamentos vesicantes podem causar vesicantes podem causar bolhas e necrose. A severidade bolhas e necrose. A severidade da lesão é diretamente da lesão é diretamente relacionada ao tipo, relacionada ao tipo, concentração e volume do concentração e volume do fluído infiltrado nos tecidos fluído infiltrado nos tecidos intersticiais. As medicações intersticiais. As medicações vesicantes que causam vesicantes que causam maiores danos são os agentes maiores danos são os agentes antineoplásicos.antineoplásicos.

Lesão causada por extravasamento

Complicações SistêmicasComplicações SistêmicasEmbolia gasosaEmbolia gasosa-- mais associada a cateteres centrais. Se o frasco mais associada a cateteres centrais. Se o frasco de soro esvaziar completamente pode entrar ar no equipo e deste de soro esvaziar completamente pode entrar ar no equipo e deste para a corrente sanguínea. A pressão negativa no interior das vepara a corrente sanguínea. A pressão negativa no interior das veias ias periféricas é menor que nas veias centrais.periféricas é menor que nas veias centrais.

Edema pulmonarEdema pulmonar-- sobrecarga circulatória. Perigo potencializado sobrecarga circulatória. Perigo potencializado quando se infundem grandes volumes especialmente para pacientes quando se infundem grandes volumes especialmente para pacientes idosos idosos e/oue/ou com comprometimento de função renal e cardíaca. O com comprometimento de função renal e cardíaca. O enfermeiro e equipe devem controlar cuidadosamente o fluxo de enfermeiro e equipe devem controlar cuidadosamente o fluxo de infusão e realizar balanço hídrico destes pacientes.infusão e realizar balanço hídrico destes pacientes.

SepticemiaSepticemia-- invasão da corrente sangüínea por microorganismos. invasão da corrente sangüínea por microorganismos. Sistemas intravenosos devem ser considerados como potenciais Sistemas intravenosos devem ser considerados como potenciais portas de entrada para infecção, por esse motivo devemportas de entrada para infecção, por esse motivo devem--se seguir se seguir protocolos para trocas de protocolos para trocas de equiposequipos e acessórios e cuidados com o e acessórios e cuidados com o catétercatéter..

Outras ComplicaçõesOutras ComplicaçõesEmbolia do Embolia do catétercatéter: em tentativas de punção venosa sem sucesso : em tentativas de punção venosa sem sucesso utilizandoutilizando--se se abocathabocath este nunca deve ser este nunca deve ser tracionadotracionado através da através da agulha. Retiraagulha. Retira--se a agulha e após o se a agulha e após o catétercatéter. Algumas vezes o . Algumas vezes o cateter quebra devido a agitação do paciente, manipulação cateter quebra devido a agitação do paciente, manipulação excessiva e com técnica inadequada.excessiva e com técnica inadequada.

Reação alérgica ao látexReação alérgica ao látex-- (luva, garrote)(luva, garrote)-- o advento das precauções o advento das precauções universais, hoje EPI, fez crescer rapidamente o consumo deste tiuniversais, hoje EPI, fez crescer rapidamente o consumo deste tipo po de material. Em recente estudo realizado nos EUA 17,65% das de material. Em recente estudo realizado nos EUA 17,65% das pessoas foram consideradas hipersensíveis ao pessoas foram consideradas hipersensíveis ao latexlatex..

Alternativa é a utilização de luvas Alternativa é a utilização de luvas hipoalergênicashipoalergênicas (sem talco) (sem talco) ou com lavagem extra, ou luvas de borracha sintética.ou com lavagem extra, ou luvas de borracha sintética.

ContaminaçãoContaminação-- ressaltaressalta--se a importância da lavagem de mãos, se a importância da lavagem de mãos, preconizapreconiza--se o uso de material estéril, e mais uma vez destacamos se o uso de material estéril, e mais uma vez destacamos o uso de garote limpo, o uso de garote limpo, descontaminadodescontaminado. Troca periódica de . Troca periódica de equiposequipos, extensores e cateter. Riscos: flebite, , extensores e cateter. Riscos: flebite, sepsissepsis, celulite., celulite.

Referências BibliográficasReferências BibliográficasI.V. Therapy made incredibly easyI.V. Therapy made incredibly easy-- Springhouse, 1998Springhouse, 1998WEINSTEIN, S. WEINSTEIN, S. Principles and Practice of Intravenous TherapyPrinciples and Practice of Intravenous Therapy. . NewNewYork, York, LippincottLippincott, 2001., 2001.ARREGUYARREGUY--SENA, Cristina A trajetória e validação do(s) SENA, Cristina A trajetória e validação do(s) diagnóstico(s) trauma vascular relacionado ao procedimento de diagnóstico(s) trauma vascular relacionado ao procedimento de punção venosa periférica e risco para trauma vascular relacionadpunção venosa periférica e risco para trauma vascular relacionado o ao procedimento a punção venosa periférica. Ribeirão Preto, SP; ao procedimento a punção venosa periférica. Ribeirão Preto, SP; EERPEERP--USP, 2002. USP, 2002. TeseTese (Doutorado)(Doutorado)--284p.284p.PHILLIPS, L. D. PHILLIPS, L. D. Manual de Terapia IntravenosaManual de Terapia Intravenosa. Porto Alegre: . Porto Alegre: ArtmedArtmed, 2001., 2001.INTRAVENOUS, Nursing Standards of PracticeINTRAVENOUS, Nursing Standards of Practice-- Intravenous Nursing Intravenous Nursing Society. Society. J. Intravenous J. Intravenous NursNurs.., v.21, n.1, p.51, v.21, n.1, p.51--91, 91, janjan--fevfev., 1998.., 1998.www.ctav.com.brwww.ctav.com.br