Tipo de estudos epidemiológicos observacionais

A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.

B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.

C) Parte-se do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Tipo de estudos epidemiológicos observacionais

A) “causa” (exposição) e “efeito” (desfecho) são mensurados em um único momento no tempo.

B) Parte-se da exposição (presente/ausente) e, em pelo menos em um momento posterior no tempo, mensura-se a ocorrência do desfecho nos dois grupos.

C) Parte do desfecho (presente/ausente) e, através de uma fonte confiável, verifica-se a exposição (passado) nos dois grupos.

Estudo transversal

Estudo de coorte

Estudo caso controle

• E se eu quisesse estudar os fatores que levam a mulher a não amamentar seu bebê?

• Aleitamento materno• Aleitamento materno exclusivo• Aleitamento materno complementado• Aleitamento materno parcial

• Se eu escolhesse o desenho caso-controle, como seria?

• A definição do desfecho – escolha dos casos?• A escolha dos controles?

• E os fatores a serem estudados?

• Caminha MFC,Cruz RSBLC, Acioly VMC et al. Fatores de risco para a não amamentação: um estudo caso-controle. Rev Bras Saúde Matern Infant. 2015; 15 (2): 193-199.

Seleção dos casos

• Banco de dados - pesquisa de base populacional em Pernambuco (Pesquisa Estadual de Saúde e Nutrição - PESN) – mães e crianças < 5 anos

• Desfecho: nunca ter AM

• Foram considerados casos crianças com idade igual ou superior a 4 meses que nunca mamaram.

• Critério de exclusão – crianças adotadas

Definição dos Controles/ Premissas

Não podem ter o desfecho

Devem ser vistos como uma amostra da população (coorte) que produziu os casos

• Foram selecionados como controles:

• crianças que foram amamentadas exclusivamente por quatro meses ou mais (da mesma base de dados PESN).

Variáveis de exposição (Variáveis independentes)

• Fatores maternos: Escolaridade, idade, trabalho• Renda per capita familiar• Residência (urbana/rural), e (metropolitana/interior)• Disponibilidade de água encanada• Número de pessoas no domicílio,

• Paridade, Tipo de parto, peso ao nascer do RN

• Número de consultas pré-natal, orientação sobre LM• PSF, ACS, distância do serviço de saúde

EXPOSIÇÃO?EXPOSIÇÃO?

70 CASOSCrianças nunca AM

140 CONTROLEScrianças AME

CASOS/CONTROLESCASOS/CONTROLES

Orientação PN

TEMPO

PESQUISA

Estimativado risco

associado à não orientação PN

Delineamento de estudo caso-controle

Orientação PN

não-exposição

não-exposição

Medida de associação em estudos do tipo caso-controle

Orientação PN sobre AM

Nunca AM (70) AME (140) Total

Não 15 10

Sim 40 126

TOTAL 55 136

Razão de Chances ou Odds Ratio (OR)

OR = (15/40)/(10/126) = 0,37 / 0,077 OR (razão chances) = 4,7

chance exp casos /chance exp controles

Orientação PN sobre AM

Nunca AM (70) AME (140) Total

Não 15 10

Sim 40 126

TOTAL 55 136

Medida De Associação emestudos Caso Controle

CHANCE DE EXPOSIÇÃO EM

controles

CHANCE DE EXPOSIÇÃO nos

casos

não expostoscasos

(c )

expostoscontroles

(b)

não expostoscontroles

(d)

RAZÃO DE CHANCES =

expostoscasos

(a)

OR = (a/c)/(b/d) = ad/bc

Quando a doença é rara, a razão de chance de doença (OR) e o risco

relativo (RR) são semelhantes

E quanto ao confundimento nos estudos caso-controle?

Confundimento

exposiçãodesfecho

fator

Orientação PN

Nunca AM

Idade

Fatores de confundimento

Estratégia 1 : ajuste na análise multivariada, para controlar o confundimento

Fatores de confundimento

Estratégia 2 : pareamento

As crianças do estudo foram pareadas segundo idade em meses.

E quanto aos vieses nos estudos caso-controle?

Quando ocorre viés?

Lembrar que temos dois grandes grupos:

1.Viés de seleção

2.Viés de classificação (ou informação)

Algumas mulheres se recusaram a participar da pesquisa (não estavam em casa? Não quiseram responder?) Se foram mulheres que não tiveram acesso a pré-natal de qualidade e não amamentaram (mulheres que precisaram trabalhar e tiveram dificuldadede fazer PN e de amamentar)

No estudo: Diminuição da casela a – casos expostos

Viés de seleção

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos c d

Na população

a

a/c>b/dOR= 5,0

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos c d

Viés

a

a/c>b/d OR≠ 3,9

b

Nesta situação, houve subestimação da OR

Ao investigarem o histórico materno de orientação no PN, é possível:

a) que os pesquisadores tenham sido particularmente criteriosos comas mães que tinham filhos sem AM, e insistiram nas perguntas.

Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.Essa é uma tendência amplamente conhecida pelos pesquisadores.Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.Isso tende a superestimar a exposição nos casos em relação aos controles.

Viés de classificação: aferição

Como evitá-lo? Não informando aos pesquisadores responsáveispela investigação quais as mães cujo bebê não AM=> Estudo “cego”.

b) que as mães que nunca amamentaram não queiram ser culpabilizadas e atribuam ao PN esta responsabilidade

Como evitá-lo?

Comparando a informação da mãe com outra fonte – por exemplo registro do pré-natal

Algumas mulheres (casela a) nunca amamentaram apesar de ter recebido orientação no Pré-natal. Mas ficaram envergonhadas no momento da entrevista e “mentiram” dizendo que não receberam.

No estudo: Aumento da casela a – casos expostos

Viés de informação (ou classificação ou aferição)

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos c d

Na população

a

a/c>b/dOR= 5,0

Casos Contr

Expostos a b

Não expostos c d

Viés

a

a/c>b/d OR≠ 6,0

b

Nesta situação, houve superestimação da OR

c) Talvez mães que amamentam seus filhos sejam mais cuidadosas e guardem o registro de tudo. Podem se lembrar mais facilmente da orientação do PN.

d) Talvez as mães que nunca amamentaram tenham sofridocom isto e fizeram um esforço maior de memória para entenderos motivos. Podem se lembrar mais facilmente se tiveram ou nãoorientação do PN.

Viés de classificação: memória

Caso-controle aninhado a uma coorte

Minassian et al.Acute Maternal Infection and Risk of Pre-Eclampsia: A Population-Based Case-Control Study. PLoS One. 2013 Sep 3;8(9):e73047

• We used a matched nested case-control design and data from the UK General Practice Research Database to examine the association between maternal infection and pre-eclampsia.

• Primiparous women aged at least 13 years and registered with a participating practice between January 1987 and October 2007 were eligible for inclusion.

• We selected all cases of pre-eclampsia and a random sample of primiparous women without pre-eclampsia (controls). Cases (n = 1533) were individually matched with up to ten controls (n = 14236) on practice and year of delivery.

EXPOSTOSITU+/IR+/ab+

NÃO EXPOSTOSITU-/IR-/ab-

1533 CASOS

Pré-eclampsia+

14236 CONTROLESPré-eclampsia-

Posição do investigadorCaso-controle aninhado

Mulheres registradas numa das 600clínicas de generalistas•1/1/87 a 30/10/2007, •primíparas•13 anos ou mais no parto•≥37 semanas de gestação

Pareamento: clinica, ano parto

Selecionados aleatoriamente

entre as mulheres pré-eclampsia -

EXPOSTOSITU+/IR+/ab+

NÃO EXPOSTOSITU-/IR-/ab-

Estudo caso-controle aninhado

• É desenvolvido no interior de uma coorte sob acompanhamento,

• Utiliza-se como casos os indivíduos que se tornaram doentes no período,

• E como controles, uma amostra aleatória da coorte original, ou entre aqueles na coorte original, sem a doença.

• MAIOR VALIDADE INTERNA – menos viés de seleção e de classificação