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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL
“LISANDRO ALVARADO”
CORRELACIÓN DE PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR MEDIANTE
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Y CATETERISMO CARDÍACO
DERECHO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE
HEMODINAMIA DE LA ASOCIACIÓN CARDIOVASCULAR
CENTROCCIDENTAL – ASCARDIO.
BARQUISIMETO. MUNICIPIO
IRIBARREN. ESTADO
LARA.
LOONER ARGEMAR TORREALBA PIÑA
Barquisimeto, 2009
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO”
DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA
CORRELACIÓN DE PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR MEDIANTE
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Y CATETERISMO CARDÍACO
DERECHO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE
HEMODINAMIA DE LA ASOCIACIÓN CARDIOVASCULAR
CENTROCCIDENTAL – ASCARDIO.
BARQUISIMETO. MUNICIPIO
IRIBARREN. ESTADO
LARA.
Trabajo de Grado presentado para optar al grado de
Especialista en Cardiología
Por: LOONER ARGEMAR TORREALBA PIÑA
Barquisimeto, 2009
3
APROBACIÓN DEL TUTOR
En mi carácter de Tutor del Trabajo titulado: CORRELACIÓN DE PRESIONES DE
LA ARTERIA PULMONAR MEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA
TRANSTORÁCICA Y CATETERISMO CARDÍACO DERECHO EN PACIENTES
QUE ACUDEN AL SERVICIO DE HEMODINAMIA DE LA ASOCIACIÓN
CARDIOVASCULAR CENTROCCIDENTAL – ASCARDIO. BARQUISIMETO.
MUNICIPIO IRIBARREN. ESTADO LARA, presentado por el ciudadano: Looner
Argemar Torrealba Piña, para optar al Grado de Especialista en Cardiología,
considero que dicho trabajo reúne los requisitos y méritos suficientes para ser
sometido a la presentación pública y evaluación por parte del jurado examinador que
se designe.
En Barquisimeto, a los 16 días del mes de Septiembre del 2009.
___________________________
Dra. Yris M. Flores G.
Internista - Cardióloga
C.I. No. 7.366.138
4
CORRELACIÓN DE PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR MEDIANTE
ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Y CATETERISMO CARDÍACO
DERECHO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE
HEMODINAMIA DE LA ASOCIACIÓN CARDIOVASCULAR
CENTROCCIDENTAL – ASCARDIO.
BARQUISIMETO. MUNICIPIO
IRIBARREN. ESTADO
LARA.
Por: LOONER ARGEMAR TORREALBA PIÑA
Trabajo de Grado Aprobado
______________________________ ____________________________
Dra. Yris Marlene Flores Graterol
Tutor Jurado
____________________________
Jurado
Barquisimeto, ___ de __________ de 2009.
5
DEDICATORIA
A mis padres, Blanca y Argenis, sencillamente por todo.
A mi familia por su apoyo incondicional.
A la memoria de mi abuela Blanca Piña.
6
AGRADECIMIENTO
� A Dios, por permitirme respirar.
� A la UCLA, por permitirme aprender.
� Al CCR-ASCARDIO y a todo su personal por su respeto y enseñanza.
� Especial agradecimiento por su paciencia y tolerancia:
� A mis colegas Yris Flores, Luís Emiro Velásquez, Eleazar García, William
Torres, José Hernández, ya que su colaboración fue fundamental para la
realización de este trabajo; así como para el Dr. Bartolomé Finizola y a la Dra.
Auris de Finizola por su orientación y apoyo tan valiosos para la realización
de este proyecto.
� A todo el personal de los Laboratorios de Ecocardiografia y de Hemodinamia
del CCR-ASCARDIO, y de este último al Sr. Ramón Sangronis.
� A todo el personal de Sistemas del CCR-ASCARDIO y a la Ing. Elizabeth
Infante.
� A todo el personal del Departamento de Estadística de la UCLA y al Dr.
Douglas García.
� A todo el personal de la Biblioteca del CCR-ASCARDIO, la Sra. Elizabeth de
Mora y Macrina Olavarrieta.
� A todos los pacientes que formaron parte del estudio, ya que sin ellos esta
investigación no hubiese sido posible.
A todos muchísimas gracias.
7
ÍNDICE
DEDICATORIA
PAG.
v
AGRADECIMIENTO vi
ÍNDICE DE CUADROS ix
ÍNDICE DE GRÁFICOS x
RESUMEN xii
INTRODUCCIÓN 1
CAPÍTULO
I EL PROBLEMA 3
Planteamiento del Problema 3
Objetivos 6
General 6
Específicos 6
Justificación e Importancia 7
Alcance y Limitaciones 8
II MARCO TEÓRICO 9
Antecedentes de la Investigación 9
Bases Teóricas 11
Bases Legales 15
Definición de Términos 16
Operacionalización de las Variables 17
III MARCO METODOLÓGICO 18
Tipo de Investigación 18
Población y Muestra 18
Diseño de la Investigación 19
Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos 21
IV RESULTADOS 23
V DISCUSION 34
VI CONCLUSIONES 36
8
VII RECOMENDACIONES 37
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 38
ANEXOS 40
A. Currículum Vitae del Autor 41
B. Instrumento de Recolección de Datos 42
C. Consentimiento Informado 43
9
ÍNDICE DE CUADROS
CUADRO PAG.
1 Características generales de los pacientes que acudieron al servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante ecocardiografia transtorácica y cateterismo cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
22
2 Datos hemodinámicos y ecocardiográficos de los pacientes que acudieron al servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante ecocardiografia transtorácica y cateterismo cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
25
3 Variabilidad de las presiones cardiacas derechas y de la arteria pulmonar de los pacientes que acudieron al servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante ecocardiografia transtorácica y cateterismo cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
26
4 Variabilidad de la presión media de la arteria pulmonar de los pacientes que acudieron al servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante ecocardiografia transtorácica y cateterismo cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio - Septiembre 2009.
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10
INDICE DE GRÁFICOS
GRÁFICO PAG.
1 Distribución por género de los pacientes que acudieron al servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante ecocardiografia transtorácica y cateterismo cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
23
2 Distribución por diagnóstico de los pacientes que acudieron al servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante ecocardiografia transtorácica y cateterismo cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
24
3 Correlación entre la presión sistólica del ventrículo derecho estimada a partir de la insuficiencia tricuspídea por ECO TT con la presión sistólica de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
28
4 Correlación entre la presión sistólica de la arteria pulmonar estimada a partir de la insuficiencia tricuspídea por ECO TT con la presión sistólica de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
29
5 Correlación entre la presión arterial media de la arteria pulmonar estimada a partir del TAM en el tracto de salida del ventrículo derecho por ECO TT con la presión arterial media de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
30
6 Correlación entre la presión arterial media de la arteria pulmonar estimada a partir de la insuficiencia pulmonar por ECO TT con la presión arterial media de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
31
7
Correlación entre la presión arterial diastólica de la arteria pulmonar estimada a partir de la insuficiencia pulmonar por
11
ECO TT con la presión arterial diastólica de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
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UNIVERSIDAD CENTROCCIDENTAL “LISANDRO ALVARADO” DECANATO DE CIENCIAS DE LA SALUD
POSTGRADO DE CARDIOLOGÍA
CORRELACIÓN DE PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR MEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Y CATETERISMO CARDÍACO
DERECHO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL SERVICIO DE HEMODINAMIA DE LA ASOCIACIÓN CARDIOVASCULAR
CENTROCCIDENTAL – ASCARDIO. BARQUISIMETO. MUNICIPIO
IRIBARREN. ESTADO LARA.
Autor: Looner Argemar Torrealba Piña
Tutor: Yris Marlene Flores Graterol
RESUMEN
La determinación de la presión de la arteria pulmonar es importante en la toma de decisiones médicas y en la evaluación de intervenciones terapéuticas en la mayoría de las enfermedades cardíacas. Con el propósito de determinar la correlación de presiones de la arteria pulmonar mediante Ecocardiografia Transtorácica (ECO TT) y Cateterismo Cardíaco Derecho (CCD) en pacientes que acuden al Servicio de Hemodinamia de la Asociación Cardiovascular Centroccidental (CCR)-ASCARDIO, se diseñó un estudio descriptivo, en el lapso de tiempo desde Julio 2009 hasta Septiembre 2009. La población estuvo conformada por pacientes mayores de 18 años referidos de manera electiva para la realización del cateterismo cardíaco diagnóstico. La muestra del estudio fue de tipo accidental que cumplió con los criterios de inclusión y exclusión. Se realizaron las evaluaciones ecocardiográficas en un lapso menor a 1 hora antes de la realización del cateterismo. Se analizaron un total de 20 casos, con edad promedio de 58,8 (±12,9) años, en su mayoría pacientes femeninos (55%), siendo la cardiopatía isquémica crónica el diagnóstico más frecuente (80%). No fue posible detectar por ECO TT el jet de insuficiencia tricuspídea en 4 pacientes ni el jet de insuficiencia pulmonar en 11 pacientes. Se observó una asociación lineal estadísticamente significativa (p < 0,01) entre las presiones de la arteria pulmonar estimadas por ECO TT y la medida por CCD, para la presión sistólica de la arteria pulmonar estimada a partir de la insuficiencia tricuspídea r = 0,95, para la presiones obtenidas a partir de la insuficiencia pulmonar, media de la arteria pulmonar r = 0,89 y diastólica de la arteria pulmonar r = 0,83 y para la presión media de la arteria pulmonar estimada a partir del tiempo de aceleración máxima en el tracto de salida del ventrículo derecho r = 0,65. No se presentó diferencias estadísticamente significativas de los promedios entre las presiones estimadas por ECO TT y las medidas por CCD. Palabras Clave: Correlación, Presiones de la Arteria Pulmonar, Ecocardiografía Transtorácica, Cateterismo Cardíaco Derecho.
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INTRODUCCIÓN
La determinación de la presión de la arteria pulmonar es importante en la toma de
decisiones médicas y en la evaluación de intervenciones terapéuticas en la mayoría de
las enfermedades cardíacas. El Cateterismo Cardíaco Derecho (CCD) representa la
prueba de oro para la medición de las presiones de la arteria pulmonar. Sin embargo
por ser un procedimiento de tipo invasivo implica riesgo de complicaciones como
hematomas, hemorragias, fistulas arterio-venosas y formación de trombos. Algunas
limitaciones que deben ser consideradas son el uso de contraste endovenoso, dosis de
radiación, costos y la hospitalización del paciente. Por su parte la Ecocardiografía
Transtorácica (ECO TT), es un procedimiento que permite estimar de forma indirecta,
mediante el uso de fórmulas y cálculos matemáticos, las presiones de la arteria
pulmonar. Este tiene ventajas con respecto al CCD por ser no invasivo, de bajo costo,
de mayor accesibilidad para la mayoría de la población y permite la realización de
estudios seriados en el seguimiento de un mismo paciente.
Se planteó la interrogante de conocer si las mediciones de las presiones de la
arteria pulmonar obtenidas por ECO TT tenían correlación con las mediciones
obtenidas por el CCD. A partir de la década de 1980, se iniciaron estudios con la
finalidad de responder esta interrogante, en este sentido, entre los primeros estudios
destaca el que se realizó para la evaluación no invasiva de la hipertensión pulmonar
por la técnica de Doppler pulsado, examinando el patrón de la velocidad de flujo en el
tracto de salida del ventrículo derecho en 33 adultos, encontrando una muy alta
correlación con las mediciones realizadas por cateterismo derecho r = 0.90
(Kitabatake, 1983). Por lo menos 10 estudios han reportado la correlación entre la
presión sistólica de la arteria pulmonar estimada a partir del jet de insuficiencia
tricuspídea. Estos estudios reportan que se observó un jet de regurgitación tricuspídea
analizable por ECO TT en 39 a 86 % de los pacientes. Uno de los estudios encontró
una r = 0,31 el resto encontró valores de r por arriba de 0,50 (McGoon, 2004).
14
La velocidad pico de la insuficiencia tricuspídea posee una correlación lineal
positiva con respecto a la presión sistólica de la arteria pulmonar cuantificada por
CCD (0,57 a 0,93) (Bossone, 2007).
En ASCARDIO no se han realizado estudios con respecto a este tema y es
necesario conocer esta información basada en una muestra con características
similares a la población que luego será beneficiada, para contar con un mayor soporte
en el momento de la indicación de un estudio de cuantificación de presiones de la
arteria pulmonar.
El presente estudio consta de 5 capítulos, en el primer capítulo se describe el
problema, en este capítulo se desarrollo el planteamiento del problema, así como los
objetivos, tanto generales como específicos y la justificación e importancia del
estudio. El segundo capítulo contendrá el marco teórico, en donde se realizó un
resumen de los antecedentes de la investigación, las bases teóricas, las bases legales y
la operacionalización de las variables. En el tercer capítulo se explico el marco
metodológico, con el tipo de investigación, la población, la muestra y el diseño de la
investigación. En el cuarto capítulo se detallan los resultados y en el quinto capítulo
se realiza una discusión de los mismos.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
Planteamiento del Problema
La determinación de la presión de la arteria pulmonar es importante en las
decisiones clínicas y en la evaluación de las intervenciones terapéuticas en la mayoría
de las enfermedades cardíacas. La cuantificación precisa de la presión de la arteria
pulmonar ha sido tradicionalmente obtenida sólo con la cateterización cardiaca
invasiva (Chan, 1987), por lo que la cuantificación no invasiva de la presión arterial
pulmonar es un importante reto para los cardiólogos. Un número de métodos no
invasivos para la cuantificación de la presión sistólica del ventrículo derecho han sido
desarrollados basados en resultados del examen físico y el uso de
electrocardiogramas, fonocardiogramas y rayos X de tórax. Mientras estos métodos
pueden discriminar elevaciones de la presión sistólica del ventrículo derecho, de leve
a severas, ellas carecen de suficiente sensibilidad para ser usadas en la evaluación de
los efectos de las intervenciones terapéuticas a corto plazo o en la monitorización de
la evaluación clínica extrahospitalaria, ya que ninguno de estos métodos provee una
estimación cuantitativa de la presión arterial pulmonar. (Yock, 1984).
La presión arterial pulmonar elevada puede ser sugerida por un numero de técnicas
ecocardiográficas que incluyen el cierre sistólico temprano de la válvula pulmonar,
perdida de la onda “a” de la válvula pulmonar detectada por ecocardiografia modo-M,
alteraciones de los radios e intervalos de tiempo sistólico del ventrículo derecho, y
alteraciones en el patrón de eco de microburbujas cuando pasan a través de la válvula
pulmonar y entran en la arteria pulmonar. Sin embargo cada uno de estos métodos
requieren imágenes que son difíciles de detectar o medir, y aun cuando ellas son
16
usadas, algunos pacientes con presión de la arteria pulmonar elevada podrían escapar
de esta detección (Kosturakis, 1984).
Dos grupos de investigadores iniciaron la aplicación de técnicas de
ecocardiografia Doppler para estimar la presión de la arteria pulmonar encontrando
una buena correlación entre la presión arterial pulmonar media y el periodo
preeyectivo ventricular derecho / tiempo de eyección ventricular derecho obtenidos
por Doppler, r = 0.83 (Senecal, 1977) y r = 0.88 (Foult, 1980). Con respecto a la
correlación entre la presión sistólica de la arteria pulmonar y el periodo de relajación
isovolumétrica determinado por ultrasonido Doppler, se encontró una buena
correlación, el periodo de relajación isovolumétrica así determinado fue usado con el
nomograma de Burstin para predecir la presión de la arteria pulmonar. Sin embargo
una desventaja de esta técnica es que requiere mediciones simultaneas de Doppler y
fonocardiografía, la combinación de las cuales son difíciles de realizar para un solo
examinador (Hatle, 1981). Estudios han demostrado que el gradiente a través de una
válvula tricuspídea insuficiente puede ser estimado a partir de la velocidad pico del
jet transtricuspídeo captado por ultrasonido Doppler (Skjaerpe (1981) citado por
Yock, ob.cit.).
Los resultados de varios estudios han indicado que las señales de la regurgitación
tricuspídea son detectadas por el método Doppler en una alta proporción de pacientes
con presiones sistólicas del ventrículo derecho elevadas, aun cuando los signos
clínicos de regurgitación tricuspídea no son evidentes (Yock, ob.cit.). La
ecocardiografia Doppler de onda continua podría proveer otro método preciso para la
estimación no invasiva de las presiones de la arteria pulmonar ya que el gradiente de
presión a través de una válvula insuficiente puede ser estimado adecuadamente
midiendo la máxima velocidad de flujo del jet de insuficiencia con ecocardiografia
Doppler de onda continua y con la aplicación de la formula simplificada de Bernoulli
(∆P = 4V2) (Handshoe, 1984 y Berger, 1985). Investigadores han indicado que las
mediciones del flujo de insuficiencia pulmonar por ecocardiografia Doppler de onda
continua tienen potencial para la estimación de los gradientes de presión de la arteria
pulmonar al ventrículo derecho (Hatle, 1985). Se ha reportado que la incidencia de
17
insuficiencia pulmonar fue mayor en pacientes con hipertensión pulmonar que en
pacientes sin hipertensión pulmonar (Waggoner, 1981). Estudios demuestran que la
insuficiencia pulmonar podría ser detectada en adultos normales con una incidencia
de 40% por ecocardiografia Doppler de onda continua (Yock, ob.cit.). Así mismo se
ha reportado que la regurgitación pulmonar aunque sea fisiológica y trivial, podría ser
detectada con ecocardiografia Doppler pulsado en una alta incidencia en sujetos sanos
(Takao, 1985). El conocimiento de la presión de la aurícula derecha es de valor
clínico ya que ésta refleja la hemodinamia cardíaca del lado derecho y es útil en la
evaluación no invasiva de las presiones pulmonares. La ecocardiografía Doppler
provee de un método para estimar las presiones pulmonares. La presión sistólica
pulmonar pico es estimada por la suma del pico de presión calculado a partir de la
velocidad de regurgitación tricuspídea por Doppler más el valor de presión de la
aurícula derecha. Una estimación precisa de la presión de la aurícula derecha
adicionaría precisión a estos cálculos de presión pulmonar. Estudios han confirmado
la relación del colapso inspiratorio de la vena cava inferior (VCI) con la presión de la
aurícula derecha (Kircher, 1990).
El CCD representa la prueba de oro para la medición de las presiones de las
cavidades cardíacas derechas, sin embargo por ser un procedimiento de tipo invasivo
implica riesgo de complicaciones, por su parte el ECO TT, es un procedimiento que
permite estimar de forma indirecta, mediante el uso de fórmulas y cálculos
matemáticos, las presiones cardiacas derechas. Tiene ventajas con respecto al CCD
por ser no invasivo, de bajo costo, de mayor accesibilidad para la mayoría de la
población y permite la realización de estudios seriados en el seguimiento de un
mismo paciente.
En la Asociación Cardiovascular Centrooccidental - ASCARDIO se dispone de
Laboratorio de Hemodinamia y Servicio de Ecocardiografía considerados centros de
referencia en la Región Centrooccidental, lo cual permite tanto la realización del
CCD como los ECO TT para las mediciones de las presiones de la arteria pulmonar.
A pesar de este escenario tecnológico, no existe información reportada a nivel
nacional ni regional, en la que se pueda comparar las mediciones de presiones de la
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arteria pulmonar realizadas por estos dos métodos, por lo que se plantea la
interrogante de indagar, si las mediciones de las presiones de la arteria pulmonar
obtenidas por ECO TT se correlacionan con las mediciones obtenidas por el CCD.
En este contexto surge la pregunta ¿Qué grado de correlación existirá entre las
presiones estimadas por ECO TT y las medidas por CCD?
Objetivos
Objetivo General
Correlacionar las Presiones de la Arteria Pulmonar medidas a través de
Ecocardiografía Transtorácica y Cateterismo Cardíaco Derecho en pacientes que
asisten al Servicio de Hemodinamia de la Asociación Cardiovascular Centroccidental
– ASCARDIO.
Objetivos Específicos
1. Determinar la presión sistólica de la arteria pulmonar a partir de la insuficiencia
tricuspídea, mediante Ecocardiografia Doppler.
2. Determinar la presión diastólica de la arteria pulmonar a partir de la
insuficiencia pulmonar en telediástole, mediante Ecocardiografia Doppler.
3. Determinar la presión media de la arteria pulmonar a partir del tiempo de
aceleración máxima (TAM) en el tracto de salida del ventrículo derecho, mediante
Ecocardiografía Doppler.
4. Determinar la presión media de la arteria pulmonar a partir de la insuficiencia
pulmonar en protodiástole mediante Ecocardiografía Doppler.
5. Determinar las presiones sistólica, diastólica y media de la arteria pulmonar
mediante Cateterismo Cardíaco Derecho.
6. Correlacionar las presiones sistólica, diastólica y media de la arteria pulmonar
obtenidas mediante Ecocardiografía Doppler y Cateterismo Cardíaco Derecho.
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Justificación e Importancia
Con los resultados que se obtendrán de esta investigación, se brindará evidencia
local sobre la correlación que se presente para la medición de las presiones de la
arteria pulmonar por dos diferentes métodos como lo son la Ecocardiografía Doppler
y el Cateterismo Cardíaco Derecho.
Teniendo en cuenta que el Laboratorio de Ecocardiografia ha realizado más de 200
mil ECO TT en los últimos 30 años, es útil conocer que grado de correlación
presentará las cuantificaciones de las presiones pulmonares por este método con
respecto al CCD, ya que el médico que evalúa el paciente puede tomar medidas
diagnósticas y/o terapéuticas según los valores de la presión de la arteria pulmonar.
En virtud de evaluar de la forma más confiable estos valores, desde el punto de vista
metodológico se plantean realizar los ECO TT en un tiempo menor a 1 hora antes del
CCD, realizando una medición de las presiones prácticamente simultanea, lo cual no
se ha realizado en el país.
Así mismo, esta investigación puede presentar un aporte para la toma de
decisiones, con respecto al tipo de estudio a indicar por el médico tratante, con el
evidente beneficio para el paciente.
Con respecto al aporte metodológico, este puede servir como estudio de referencia
para investigaciones similares en otros centros del país para evaluar la correlación de
las presiones pulmonares en esos centros. Se debe recordar que en estos últimos años
se ha presentado un aumento en el interés médico con respecto a una patología como
la hipertensión pulmonar, en la cual es fundamental la cuantificación de las presiones
de la arteria pulmonar. Teniendo como base la metodología aplicada en éste estudio y
sus resultados, se podría diseñar líneas de investigación que evalúen la correlación de
las presiones de la arteria pulmonar por ambos métodos en ésta población de
pacientes. Ya que en éstos pacientes se debe estar evaluando de forma seriada las
presiones pulmonares, es evidente que no es factible la realización de CCD seriados a
ésta población para evaluar los cambios de la presión pulmonar. Por lo que al conocer
la correlación de las medidas determinadas por ECO TT con respecto a las de CCD,
20
se beneficiaría directamente al paciente y aportaría un mayor grado de seguridad al
medico tratante al momento de su evaluación.
Alcance y Limitaciones.
Con la realización de éste estudio se inició, en el CCR-ASCARDIO, la línea de
investigación sobre la evaluación de las presiones de la arteria pulmonar (sistólica,
media y diastólica) estimadas por ECO TT en las patologías cardiacas. En especial en
aquellas patologías que cursan con aumento de estas presiones como por ejemplo, la
hipertensión arterial pulmonar y la hipertensión pulmonar con enfermedades del
corazón izquierdo (enfermedad cardiaca de aurícula o ventrículo y enfermedad
valvular).
Se pretende además, que a partir de éste estudio se puedan generar nuevas
investigaciones en el área y aportar más información sobre el tema.
La principal limitación encontrada durante la realización de éste estudio fue la
dificultad para la inclusión de un mayor número de casos, dado por varias razones; la
primera, por el diseño propio del estudio que requería que se realizara el ECO TT en
un lapso de tiempo menor a 1 hora del CCD, lo que ocasiono pérdida de algunos
pacientes en vista que tenían programado el CCD a primera hora de la mañana y era
imposible realizarles el ECO TT previo. En segundo lugar, se perdieron algunos
casos en vista que al momento de realizarles el ECO TT no presentaban una ventana
ecocardiografica adecuada que permitiera la adquisición de los datos por ECO TT. En
tercer lugar la imposibilidad de realización del CCD. Con relación a esto último, por
ejemplo hubo 2 pacientes que se les realizo ECO TT, pero al momento de realizarles
el CCD éste no se pudo realizar, por lo que no se incluyeron en el estudio.
21
CAPÍTULO II
MARCO TEORICO
Antecedentes de la Investigación
Las primeras investigaciones se realizaron hace 20 años, lo que se relata a
continuación versa sobre los más destacados e importantes estudios que son
referencia obligada en éste campo del conocimiento científico. Masuyama et al.
(1986), realizaron un estudio en donde se utilizó la ecocardiografia Doppler de onda
continua para la detección de la insuficiencia pulmonar y su aplicación para la
estimación no invasiva de la presión de la arteria pulmonar. Se realizó con 21
pacientes con hipertensión pulmonar y 24 pacientes sin hipertensión pulmonar. El
gradiente de presión determinado por Doppler a fin de diástole se correlacionó bien
con la medición por CCD a fin de diástole (r = 0.94) y con la presión a fin de diástole
de la arteria pulmonar (r = 0.92).
Chan et al. (1987), realizaron la comparación de tres métodos por ultrasonido
Doppler para la predicción de la presión arterial pulmonar. La presión de la arteria
pulmonar fue estimada de forma no invasiva por tres métodos de ecocardiografia
Doppler en 50 pacientes que luego se llevaron a CCD. El primer método, un
gradiente transtricuspídeo sistólico fue calculado a partir de la regurgitación
tricuspídea detectada por Doppler, presión venosa yugular cuantificada de forma
clínica o un valor de 14 mm Hg fue adicionado al valor de la presión sistólica de la
arteria pulmonar obtenida. El segundo método, el análisis del tiempo de aceleración
del flujo pulmonar fue usado en una ecuación de regresión para derivar la presión
media de la arteria pulmonar. El tercer método, el tiempo de relajación
isovolumétrica del ventrículo derecho fue calculado por determinación Doppler desde
el cierre de la válvula pulmonar hasta la apertura de la válvula tricúspide para el
22
cálculo de la presión sistólica de la arteria pulmonar. En el 96 % de los pacientes al
menos 1 de los métodos se realizó La presión sistólica de la arteria pulmonar a través
de la regurgitación tricuspídea arrojó una buena correlación (r = 0.87). La predicción
de la presión media de la arteria pulmonar fue no satisfactoria (r = 0.65) pero mejoró
(r = 0.85) cuando solo se consideraron los pacientes con frecuencia cardiaca entre 60
y 100 latidos por minuto. Hubo una buena correlación entre el tiempo de aceleración
y la presión sistólica (r = 0.85) o media (r = 0.83) de la arteria pulmonar.
Para evaluar un método no invasivo simple de estimar la presión de la aurícula
derecha, el colapso inspiratorio de la vena cava inferior, Kircher et al. (1990),
evaluaron 83 pacientes mediante ecocardiografia 2D. Los diámetros espiratorios e
inspiratorios y porcentaje de colapso fueron medidos en vista subcostal a 2
centímetros de la aurícula derecha. Estos parámetros se correlacionaron con la
presión de aurícula derecha medida por catéter de flotación en las 24 horas siguientes
al ecocardiograma. La correlación entre la presión de la aurícula derecha, diámetros
espiratorios e inspiratorios y su índice fueron 0.48, 0.71 y 0.75 respectivamente.
El resultado de estas investigaciones contrastan con los obtenidos por Attaran
(2006), que realizó un estudio para determinar la correlación entre la presión sistólica
de la arteria pulmonar estimada usando ECO TT y CCD en pacientes programados
para transplante cardíaco. Se realizó una evaluación retrospectiva de los pacientes
evaluados para transplante entre 2002 y 2005 (n = 176). Se incluyeron pacientes con
ECO TT y CCD (n =108), con un tiempo promedio de 2,3 días entre los 2
procedimientos. El yet de regurgitación de la válvula tricuspídea fue identificado por
flujo Doppler color y el yet de máxima velocidad fue medido por Doppler de onda
continua. La presión de la arteria pulmonar sistólica fue estimada usando la ecuación
modificada de Bernoulli y adicionándole la presión venosa central. La correlación
entre las mediciones ecocardiográficas y las medidas por CCD para la presión
sistólica de la arteria pulmonar fue muy pobre (r = 0.24) donde se concluye que en los
pacientes programados para transplante cardíaco la presión sistólica de la arteria
pulmonar se correlaciona pobremente con la medida obtenida por CCD.
23
Mogollón et al. (2008) realizaron un estudio de correlación de parámetros
ecocardiográficos y hemodinámicos, en la cuantificación de hipertensión pulmonar
previo al transplante cardíaco. Se realizó una revisión retrospectiva de 67 CCD
realizados como protocolo previo a transplante cardíaco (2000-2006). El índice de
correlación de Pearson con la presión arterial pulmonar sistólica por ecocardiografia y
CCD fue de 0.69 (p < de 0.001).
Con respecto a las referencias mencionadas en donde se observa que los diferentes
investigadores a través del tiempo han usado diversos métodos para evaluar que
parámetros ecocardiográficos presentan mayor correlación con respecto al CCD, en la
presente investigación se seleccionará como variables del estudio la medición
mediante Ecocardiografia Doppler de la presión sistólica de la arteria pulmonar
cuantificada a partir de la regurgitación tricuspídea, de la presión diastólica de la
arteria pulmonar a partir de la regurgitación pulmonar en telediástole, de la presión
media de la arteria pulmonar a partir del tiempo de aceleración media en el tracto de
salida del ventrículo derecho, así como también la presión media de la arteria
pulmonar a partir de la regurgitación pulmonar en protodiástole, en vista que
actualmente éstos son los parámetros que a nivel mundial se utilizan para la
estimación de las presiones pulmonares por medio de ECO TT.
Bases Teóricas
Se atribuye a Claude Bernard el mérito de haber desarrollado una técnica para el
cateterismo cardíaco en animales vivos, desde los vasos periféricos. Su trabajo inicial
en esta área comenzó en 1844, cuando insertó un termómetro de mercurio en la
arteria carótida de un caballo, y lo condujo, a través de la válvula aórtica, hasta el
ventrículo izquierdo. También introdujo un termómetro en la vena yugular y lo guío
hasta el ventrículo derecho. Al comienzo de la década de 1940, André Cournard y
Hilmert Ranges, trabajando en Nueva York con Dickinson Richards, comenzaron una
investigación sistemática y comprensible de la función cardíaca en personas normales
24
y enfermos, utilizando el cateterismo de las cavidades cardiacas derechas, (Pepine et.
al. 1992).
La determinación de la presión de la arteria pulmonar es importante en la toma de
decisiones médicas y en la evaluación de intervenciones terapéuticas en la mayoría de
las enfermedades cardiacas. La cuantificación precisa de la presión de la arteria
pulmonar ha sido tradicionalmente obtenida sólo con cateterización cardíaca invasiva.
Las modalidades no invasivas, son de baja sensibilidad y presentan limitaciones en su
capacidad de detectar y cuantificar elevaciones leves a moderadas de la presión
arterial pulmonar, (Chan et al. 1987).
Todavía existen controversias en relación a la necesidad y propiedad de cateterizar
las cámaras derechas de un paciente en estudio por sospecha de enfermedad
coronaria. Existe acuerdo en individualizar y basar cada estudio según las
necesidades y circunstancias del paciente. Además se considera aceptable el CCD
cuando existen indicaciones que lo hacen potencialmente útil en la evaluación de
cardiopatía congénita preexistente, cardiopatía valvular, infarto de miocardio,
miocardiopatía, insuficiencia cardíaca, hipertensión pulmonar o sospecha de otras
patologías. Algunos autores sostienen que los riesgos del cateterismo derecho son
mínimos y que la coronariografía sin estudios cardíacos derecho e izquierdo podrían
pasar por alto problemas insospechados, aunque muy infrecuentes, como hipertensión
pulmonar, (Samet (1984) citado por Pepine, ob.cit.).
El principio físico de los ultrasonidos fue empleado por primera vez por Langevin,
en 1917 en el desarrollo del sonar. En su forma primitiva, el sonar era utilizado para
detectar objetos sumergidos en el mar. En la década de 1940, Ludwig realizó
mediciones de la velocidad del sonido en varios medios incluyendo tejidos humanos.
Edler y Hertz describieron en 1954 la aplicación del ultrasonido para obtener
imágenes dinámicas cardíacas. Dichas imágenes se registraban en modo-A y modo-B;
Wild y Reid fueron los que desarrollaron el modo-B a principios de la década de
1950.
El Doppler continuo fue aplicado al sistema cardiovascular por Nimura a fines de
la década de 1950. Las mejoras en los cristales piezoeléctricos y los avances en la
25
electrónica y la computación llevaron al diseño de la imagen bidimensional hacia
fines de la década siguiente. El desarrollo de transductores electrónicos fue tomado de
la técnica de radar y adaptado por Somer para imágenes bidimensionales y
especialmente por Kisslo para imágenes cardíacas.
La ecocardiografía bidimensional da una idea de la forma y del tamaño de las
estructuras cardíacas y el Doppler brinda información funcional sobre las
características del flujo; son dos técnicas complementarias entre sí. La integración de
la “forma” y “función” de modo simultáneo, en tiempo real, y la posibilidad de
realizarlo a la cabecera del paciente son características de la ecocardiografía Doppler,
no tan fácilmente obtenidas por otras técnicas.
El concepto del denominado efecto Doppler fue descrito por Christian Doppler, un
físico austríaco, al estudiar el movimiento de las estrellas. Observó que cuando una
estrella se acercaba hacia la Tierra su color viraba hacia el azul y cuando se alejaba lo
hacía hacia el rojo, colores que las empresas que fabrican los ecocardiógrafos no
respetaron, ya que en Doppler color el código que se utiliza es el opuesto (rojo si el
flujo se acerca al transductor y azul si se aleja). En el caso del sonido, el efecto se
produce siempre que la fuente sonora o el receptor se mueven uno con relación al
otro. El cambio o diferencia de frecuencias entre la frecuencia emitida y la recibida se
denomina frecuencia o cambio Doppler. Los instrumentos de Doppler pulsado, al
igual que el ecocardiograma bidimensional, alternan la emisión de un pulso de
energía ultrasónica con la recepción de los ecos. En contraste con los instrumentos de
imágenes, el Doppler pulsado no procesa todos los ecos que retornan, ya que espera a
que el eco que ha emitido retorne desde la localización prefijada, a la superficie. Esto
se logra gatillando una “puerta” electrónica que posee el transductor. Dicha puerta se
dispara inmediatamente después de leer la señal por un tiempo fijo; por eso el
Doppler pulsado obtiene ecos de una pequeña región predeterminada (Piñeiro y col,
2003).
El uso de la ecocardiografia Doppler abrió nuevas vías para la cuantificación no
invasiva de la presión arterial pulmonar. La medición del gradiente de presión
transtricuspídeo por la velocidad de regurgitación tricuspídea detectada por Doppler
26
permite realizar la estimación de la presión sistólica ventricular derecha y por
consiguiente la presión sistólica pulmonar. Varios índices de velocidad de flujo
pulmonar se correlacionan con la presión de la arteria pulmonar. El tiempo de
relajación isovolumétrica del ventrículo derecho también se ha relacionado como
predictor de la presión de la arteria pulmonar, (Chan et. al. 1987).
La ecocardiografia Doppler permite un estimado de la presión arterial pulmonar
con la velocidad pico de la regurgitación tricuspídea (PAP sistólica) y el tiempo de
aceleración del tracto de salida del ventrículo derecho (PAP media). La velocidad
pico protodiastólica y la velocidad pico telediastólica de la regurgitación pulmonar se
han correlacionado con la PAP media y con la PAP telediastólica, (Bossone et al.
2005).
Mediante ECO TT se estima la presión sistólica arterial pulmonar (PSAP) y se
puede obtener información adicional sobre la causa y las consecuencias de la
hipertensión pulmonar (HP). La PSAP es equivalente a la presión sistólica del
ventrículo derecho (PSVD) en ausencia de obstrucción del tracto de salida del
ventrículo derecho. La PSVD se puede calcular midiendo la velocidad del flujo
regurgitante sistólico tricuspídeo (v) y una estimación de la presión auricular derecha
(PAD), aplicadas en la fórmula: PSVD = 4v2 + PAD. La presión de la aurícula
derecha (PAD) tiene un valor estimado según las características de la vena cava
inferior o a la distensión venosa yugular. El flujo regurgitante tricuspídeo puede ser
visualizado en la mayoría (74%) de los pacientes con HP. En la mayor parte de los
estudios se ha observado una elevada correlación (0,57-0,93) entre las mediciones de
la PSAP realizadas mediante ECO TT y con cateterismo cardíaco derecho. Sin
embargo, con el objeto de minimizar falsos positivos es importante identificar valores
específicos para la definición de HP valorada por ECO TT. El rango de PSVD en
sujetos sanos ha sido bien caracterizado. En una amplia población de ambos sexos, de
1-89 años de edad, se calculó una PSVD de 28 ± 5 mmHg (rango, 15-57 mmHg). La
PSVD se incrementa con la edad y con el índice de masa corporal, (Bossone, ob. cit.).
Como puede observarse existe actualmente una gran variedad de medidas que se han
planteado a lo largo del tiempo por medio de ECO TT para la estimación de las
27
presiones pulmonares. El presente estudio utilizará 4 de éstas medidas. La primera se
realizará para la estimación de la PSAP, la segunda para la PDAP y 2 medidas para la
PMAP. Con respecto a la PMAP se eligieron 2 medidas en vista que las
investigaciones más actuales (Bossone, ob.cit.) recomiendan el uso de éstas 2
medidas, ya que 1 de ellas al depender de la presencia o no de jet de insuficiencia
pulmonar en el paciente y la otra no, asegura que al menos por 1 método se pueda
estimar la PMAP.
Bases Legales
Para la realización de este estudio se tomarán en consideración las siguientes bases
legales:
1. Ley del Ejercicio de la Medicina (Gaceta oficial Nº 3.002 Extraordinario –
Lunes 23 de Agosto de 1982), en su:
Título I - Capítulo IV. De los Deberes Generales de los Médicos:
Artículo 24: La conducta del médico se regirá siempre por normas de probidad,
justicia y dignidad. El respeto a la vida y a la persona humana constituirá en toda
circunstancia, el deber principal del médico; por tanto, asistirá a sus pacientes
atendiendo sólo a las exigencias de su salud, cualesquiera que sean las ideas
religiosas o políticas y la situación social y económica de ellos.
2. Código de Deontología Médica (Aprobado durante la LXXVI reunión
extraordinaria de la Asamblea de la Federación Médica Venezolana realizada en
Caracas el 20-03-1985), en su:
Título II - Capítulo I. De los Deberes Generales de los Médicos:
Artículo 1: El respeto a la vida y a la integridad de la persona humana, el fomento
y la preservación de la salud, como componentes del bienestar social, constituyen en
todas las circunstancias el deber primordial del médico.
3. Constitución Nacional (Segunda versión: Gaceta Oficial 5.453 del 24-Mar-
2000), en su:
Título III – Capítulo V. De los Derechos Sociales y de las Familias:
28
Artículo 83: La salud es un derecho social fundamental, obligación del Estado, que
lo garantizará como parte del derecho a la vida. El Estado promoverá y desarrollará
políticas orientadas a elevar la calidad de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los
servicios. Todas las personas tienen derecho a la protección de la salud, así como el
deber de participar activamente en su promoción y defensa, y el de cumplir con las
medidas sanitarias y de saneamiento que establezca la ley, de conformidad con los
tratados y convenios internacionales suscritos y ratificados por la República.
Definición de Términos
a) Hipertensión arterial pulmonar: Se define como una Presión Arterial
Pulmonar media > 25 mm Hg en reposo o > 30 mm Hg durante el ejercicio, por una
Presión en cuña pulmonar ≤ 15 mm Hg y por una Resistencia Vascular Periferica > 3
mm Hg/ Litro/ minuto .
b) Parámetros hemodinámicos:
1. Presión sistólica de la arteria pulmonar (PSAP): Es el punto más alto de la
presión en la arteria pulmonar determinado en gran parte por el volumen de la
contracción del ventrículo derecho, el volumen máximo de la expulsión y la
capacidad de distensión de las paredes de la arteria pulmonar.
2. Presión diastólica de la arteria pulmonar (PDAP): Es el punto de la presión
en la arteria pulmonar después que se completa la sístole ventricular, la válvula
pulmonar se cierra por una oleada retrograda de sangre.
3. Presión media de la arteria pulmonar (PMAP): Es el promedio aritmético de
las presiones sistólicas y diastólicas.
4. Frecuencia cardiaca (FC): Es el número de veces que el corazón se contrae en
un minuto.
29
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
Variable
a estudiar
Definición
operacional
Instrumento Indicadores
ITEM del
Instrumento de
Recolección de
Datos
Transductor
para registro de
presiones
invasivas del
Laboratorio de
Hemodinamia
Presión Arterial
Pulmonar Sistólica
(mmHg)
Presión Arterial
Pulmonar Diastólica
(mmHg)
Presión Arterial
Pulmonar
Media (mmHg).
ITEM: E
Hallazgos
Hemodinámicos
por Cateterismo
Presión
Arterial
Pulmonar
Registro de cifras
de presión de la
arteria pulmonar.
Transductor de
equipo de
ecocardiografía
Presión Arterial
Pulmonar Sistólica
(mmHg)
Presión Arterial
Pulmonar Diastólica
(mmHg)
Presión Arterial
Pulmonar
Media (mmHg).
ITEM: D
Hallazgos
Ecocardiográficos.
30
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
Tipo de investigación
Estudio de tipo descriptivo y transversal. Los estudios transversales implican la
obtención de datos en un momento específico. Los fenómenos por investigar se
captan según se manifiestan, durante un periodo limitado de recolección de datos. Los
estudios transversales resultan particularmente adecuados para describir el estado de
fenómenos determinados o de las relaciones entre ellos en un momento dado (Polit, y
col. 1997).
Población y muestra
La población estuvo constituida por los pacientes mayores de 18 años que fueron
referidos de manera electiva para realización de cateterismo cardíaco diagnóstico en
el Servicio de Hemodinamia del Centro Cardiovascular Regional (CCR)
ASCARDIO, ubicado al este de la ciudad (Municipio Sanitario Nº 1, Iribarren).
La muestra del estudio fue de tipo accidental, que reunió los criterios de inclusión
y exclusión, quedando constituida por 20 pacientes.
Criterios de inclusión
Pacientes que acudieron para la realización de cateterismo cardíaco diagnóstico
electivo, en condiciones hemodinámicas estables.
Edad: mayores de 18 años.
Firmar el consentimiento informado.
31
Criterios de exclusión
Imposibilidad para la realización del ECO TT o del CCD.
Diseño de la investigación o procedimiento
Se envió comunicación al Jefe del Servicio de Hemodinamia y de Ecocardiografía
del CCR ASCARDIO, solicitando permiso para la realización del estudio.
Se estableció contacto con los pacientes programados diariamente de manera
electiva para la realización de cateterismo diagnóstico.
Posteriormente se seleccionaron de acuerdo a los criterios de inclusión y exclusión
mencionados anteriormente.
Previo lectura y aprobación del consentimiento informado (Anexo B) se tomaron
los datos de identificación y antecedentes.
Se trasladó en silla de ruedas al paciente desde el servicio de hemodinamia hasta el
servicio de ecocardiografía (distancia de 6 metros) para la realización del ECO TT.
Se trasladó en silla de ruedas para que el paciente no tenga la necesidad de caminar y
así evitar alguna posibilidad de modificación de las presiones debidas a esfuerzo
físico o ejercicio, es de hacer notar que los laboratorios de ecocardiografía y de
hemodinamia se encuentran prácticamente contiguos, evitando así demoras
ocasionadas al traslado de un paciente desde un servicio a otro. En el servicio de
ecocardiografía, al momento de llegar el paciente se realizó el ECO TT. Al finalizar
el ECO TT los datos obtenidos se vaciaron en la ficha de recolección de datos. Como
se indicó en los criterios de exclusión, en los casos que el paciente presentó
limitaciones para la realización del ECO TT, por inadecuada ventana
ecocardiográfica, lo cual impidió la realización del ECO TT, fue motivo para
excluirlo del estudio. Luego del ECO TT el paciente se trasladado al servicio de
hemodinamia en silla de ruedas y al momento de llegar a hemodinamia se programó
la realización del CCD en un tiempo menor a 1 hora. En aquellos pacientes que por
alguna circunstancia no se pudo realizar el CCD, o éste se realizó en un tiempo mayor
a 1 hora del ECO TT, fue motivo de exclusión del estudio. Al finalizar el CCD se
32
lleno la ficha de recolección de datos. Luego de la realización del CCD, el paciente
paso a la sala de recuperación del servicio de hemodinamia, y luego de un lapso de
observación de 6 horas se egreso.
Luego se realizó una base de datos con las variables del estudio, así como los
respectivos cuadros y figuras para su presentación en un informe final, junto a las
conclusiones y recomendaciones que se generaron.
Realización del Ecocardiograma Transtorácico:
En el servicio de Ecocardiografía se les determinó el peso y la talla, utilizando
una balanza calibrada. Luego se procedió a la realización de la evaluación
ecocardiográfica, con un equipo de ecocardiografía Phillips Sonos 5500 ó 7500, por
personal debidamente entrenado (un observador). Con el paciente en decúbito lateral
izquierdo, se colocaron los electrodos para monitorización continua de
electrocardiografía y se realizó el estudio con vistas ecocardiográficas
convencionales. Dichos estudios fueron grabados en cintas de VHS y almacenados en
el sistema de archivo de información del servicio de ecocardiografía.
Las presiones de la arteria pulmonar se obtuvieron a través de los siguientes
parámetros por eco doppler:
Presión Sistólica de la Arteria Pulmonar (PSAP): mediante la obtención del
registro de la velocidad pico de la insuficiencia tricuspídea, a través de la siguiente
fórmula: PSAP= V2 x 4 + presión de la aurícula derecha.
Presión Media de la Arteria Pulmonar (PMAP): a través de dos maneras, una
realizada en el tracto de salida del ventrículo derecho mediante la fórmula, PMAP=
79- 0.45 (TAM); y la otra a través de la obtención del registro de la velocidad pico de
la regurgitación pulmonar en protodiástole, a través de la fórmula, PMAP= V2 x 4.
Presión Diastólica de la Arteria Pulmonar (PDAP): mediante la obtención del
registro de la velocidad pico de la insuficiencia pulmonar en telediástole, a través de
la siguiente fórmula: PDAP= V2 x 4 + presión estimada de la aurícula derecha.
33
La presión de la aurícula derecha se determinará indirectamente a través de la
determinación del diámetro y colapso de la vena cava inferior, de la siguiente manera:
Vena cava inferior normal (<17mm), colapso inspiratorio adecuado (mayor del
50%) = 5 mm Hg
Vena cava inferior dilatada (≥17mm), colapso inspiratorio mayor del 50% = 10
mm Hg
Vena cava inferior dilatada (≥17mm), colapso inspiratorio menor del 50% = 15
mm Hg.
Vena cava inferior dilatada (≥17mm), sin colapso inspiratorio = 20 mm Hg.
Realización del cateterismo cardiaco derecho
Luego de la realización del ECO TT, se trasladó al paciente al servicio de
hemodinamia en silla de ruedas, en donde luego de una preparación previa que
incluye la toma de una vía endovenosa periférica y la toma de parámetros vitales
como tensión arterial y frecuencia cardíaca, en un lapso de tiempo menor a 1 hora se
llevo al paciente a la mesa del equipo de cateterismo, donde se realizó cateterización
de vena femoral y se introdujo un guiador metálico, ascendiendo por vena cava
inferior hasta aurícula derecha, luego se introdujo el catéter de medición, hasta
aurícula derecha donde se tomó las medidas de presión en aurícula derecha, luego se
introdujo hasta el ventrículo derecho para tomar la presión de ventrículo derecho y
finalmente se introdujo hasta la arteria pulmonar para medir la presión de la arteria
pulmonar. En cada una de las mediciones de presión (aurícula derecha, ventrículo
derecho y arteria pulmonar se registraron las ondas de presión en papel milimetrado
con su correspondiente escala de presión) El transductor se balanceo previo a la
adquisición de los datos hemodinámicos, con el cero en la línea medio-axilar.
Posteriormente se realizó el resto del estudio hemodinámico diagnóstico programado
para el paciente.
34
Técnicas e instrumentos de recolección de datos:
Los datos se recolectaron en una ficha para cada paciente (Anexo C), la cual
consta de 5 partes, identificadas de la siguiente manera:
Parte A: Datos personales
Parte B: Parámetros antropométricos.
Parte C: Parámetros hemodinámicos.
Parte D: Hallazgos ecocardiográficos.
Parte E: Hallazgos hemodinámicos por cateterismo.
En el momento de la realización de los estudios se procedió al llenado de las cinco
partes de la ficha.
Técnicas de procesamiento y análisis de los datos:
Una vez recolectada la información, se elaboró una base de datos, utilizando el
paquete estadístico SPSS versión 11.5, para el respectivo análisis de variables
cualitativas y cuantitativas y la correlación entre ellas.
Las variables cualitativas se expresaron en frecuencia y porcentaje, mientras que
las variables cuantitativas se expresaron en Media ± Desviación Estándar (DE).
El estudio de correlación se realizó con el cociente de correlación de Pearson.
Para todos los test estadísticos se considero significativo un valor de p ≤ 0,05.
35
CAPÍTULO IV
RESULTADOS
Desde Julio hasta Septiembre de 2009 se recolecto la información correspondiente
a 20 pacientes con una edad promedio de 58,8 +/- 12,9 años, con extremos entre 37 y
85 años (Cuadro 1). El 55% de la población fue de sexo femenino (11 pacientes) y el
45% (9 pacientes) de sexo masculino (Gráfico 1).
CUADRO 1. Características generales de los pacientes que acudieron al servicio
de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las presiones
de la arteria pulmonar mediante ecocardiografía transtorácica y cateterismo
cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio –
Septiembre 2009.
Variables Promedios (DE) Límites
Edad (años) 58,8 (12,9) 35 – 85
Peso (Kg) 67,1 (12,11) 48,2 – 89
Talla (Mt) 1,58 (0,9) 1,40 – 1,73
IMC (Kg/mt2) 26,64 (2,77) 20,78 – 31,71
Hemoglobina (gr/dl) 13,7 (1,45) 11 – 17
Hematocrito (%) 42,36 (4,37) 36 - 52
DE = Desviación estándar; Kg = Kilogramo; Mt = Metro; IMC = Índice de masa
corporal; gr/dl = Gramos / Decilitros; % = porcentaje.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
36
MasculinoFemenin o
Género
45,00%
55,00%
GRÁFICO 1. Distribución por género de los pacientes que acudieron al servicio
de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las presiones
de la arteria pulmonar mediante ecocardiografía transtorácica y cateterismo
cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio –
Septiembre 2009.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
Con respecto al diagnóstico de los pacientes el más frecuente fue el de cardiopatía
isquémica crónica (80%). Con los siguientes diagnósticos se presento 1 paciente por
cada patología: Cardiopatía dilatada, angina inestable, patología valvular
(insuficiencia mitral severa) e hipertensión pulmonar (Gráfico 2).
37
Cardiop at ía Isquémica CrónicaCardiop at ía DilatadaAngina InestableP atología ValvularHipertensión P ulmonar
Diagn óstico
80,00%
5,00%
5,00%
5,00%5,00%
GRÁFICO 2. Distribución por diagnóstico de los pacientes que acudieron al
servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se correlacionó las
presiones de la arteria pulmonar mediante ecocardiografía transtorácica y
cateterismo cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara.
Julio – Septiembre 2009.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
Los datos obtenidos del CCD y del ECO TT se muestran en el cuadro 2.
Obteniendo los promedios de las mediciones realizadas por cada método se observó
que la menor diferencia entre los promedios de los 2 métodos se encontró en la
presión sistólica del ventrículo derecho ( 0,56 mmHg), presión sistólica de la arteria
pulmonar ( 1,32 mmHg), la presión de la aurícula derecha ( 1,35 mmHg) y la presión
media de la arteria pulmonar estimada por TAM ( 2,35 mmHg) (Cuadro 3).
38
Se encontró mayor diferencia entre los promedios en la presión diastólica de la
arteria pulmonar ( 5 mmHg) y la presión media de la arteria pulmonar estimada por la
insuficiencia pulmonar ( 7 mmHg) (Cuadro 4).
CUADRO 3. Variabilidad de las presiones cardíacas derechas de los pacientes
que acudieron al servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en quienes se
correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante ecocardiografía
transtorácica y cateterismo cardíaco derecho. Barquisimeto. Municipio
Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
Variable CCD
X (DE)
ECO TT
X (DE)
∆ p
PAD (n = 20) 7,35
(3,46) 6
(3,47) - 1,35
0,25
PSVD (n = 16) 42,31 (27,57) 41,75
(32,31) - 0,56 0,86
PSAP (n = 16) 40,44
(25,10) 41,75 (32,31) + 1,32
0,64
PDAP (n = 9) 13,22 (11,47) 8,22 (6,64) - 5 0,06
PAD = Presión de la aurícula derecha; PSVD = Presión sistólica del ventrículo
derecho; PSAP = Presión sistólica de la arteria pulmonar; PDAP = Presión
diastólica de la arteria pulmonar; X = Promedio; DE = Desviación estándar; ∆ =
Diferencia del promedio de las presiones; p = Significancia estadística; Presiones
expresadas en mm Hg.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
39
CUADRO 4. Variabilidad de la presión media de la arteria pulmonar de los
pacientes que acudieron al servicio de hemodinamia del CCR-ASCARDIO en
quienes se correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante
ecocardiografía transtorácica mediante TAM e IPo y cateterismo cardíaco
derecho. Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre
2009.
Variable
CCD
X (DE)
ECO TT
X (DE)
∆
p
PAPM TAM (n = 20 ) 23,55 (13,84) 21,2 (11,16) - 2,35 0,33
PAPM IPo (n = 9) 23,78 (19,65) 16,78 (13,96) - 7 0,05
PAPM = Presión arterial pulmonar media; X = Promedio; DE = Desviación
estándar; TAM = Tiempo de aceleración máximo; IPo = Insuficiencia pulmonar; ∆
= Diferencia de presiones; p = Significancia estadística; Presiones expresadas en
mm Hg.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
Se correlacionó la variable presión sistólica del ventrículo derecho estimada a
partir de la insuficiencia tricuspídea por ECO TT con la presión sistólica del
ventrículo derecho medida por CDD observando una asociación lineal
estadísticamente significativa (p < 0,01; r = 0.92) (Gráfico 3).
40
25 50 75 100 125
Pres ión s istó l ica de l VD po r CC D (mm Hg)
50
100
150
Pre
sión
sis
tólic
a de
l VD
est
imad
a po
r E
CO
TT
(mm
Hg)
�
�
�
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�
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�
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GRÁFICO 3. Correlación entre la presión sistólica del ventrículo derecho
estimada a partir de la insuficiencia tricuspídea por ECO TT con la presión
sistólica de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto. Municipio
Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
VD = Ventrículo derecho; CCD = Cateterismo cardíaco derecho; ECO TT =
Ecocardiograma Transtorácico.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
r = 0.92 p < 0,01 n = 16
41
Se correlacionó la variable presión sistólica de la arteria pulmonar estimada a
partir de la insuficiencia tricuspídea por ECO TT con la presión sistólica de la arteria
pulmonar medida por CCD observando una asociación lineal estadísticamente
significativa (p < 0,01; r = 0.95) (Gráfico 4).
25 50 75 100 125
Pres ión s istó l ica de la AP por C CD (mm Hg)
50
100
150
Pre
sión
sis
tolic
a de
la A
P e
stim
ada
por
EC
O T
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mm
Hg)
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GRÁFICO 4. Correlación entre la presión sistólica de la arteria pulmonar
estimada a partir de la insuficiencia tricuspídea por ECO TT con la presión
sistólica de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto. Municipio
Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
AP = Arteria pulmonar; CCD = Cateterismo cardíaco derecho; ECO TT =
Ecocardiograma Transtorácico.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
r = 0.95 p < 0,01 n = 16
42
Se correlacionó la variable presión arterial media de la arteria pulmonar estimada a
partir del TAM en el tracto de salida del VD por ECO TT con la presión arterial
media de la arteria pulmonar medida por CCD observando una asociación lineal
estadísticamente significativa (p < 0,01; r = 0.65) (Gráfico 5).
20 30 40 50 60 70
Pre s ión media de la AP por C CD (mm Hg)
10
20
30
40
50
60
Pre
sión
med
ia d
e la
AP
por
TA
M E
CO
TT
(m
m H
g)
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�
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GRÁFICO 5. Correlación entre la presión arterial media de la arteria pulmonar
estimada a partir del TAM en el tracto de salida del VD por ECO TT con la
presión arterial media de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto.
Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
AP= Arteria pulmonar; TAM = Tiempo de aceleración máximo; CCD = Cateterismo
cardíaco derecho; ECO TT = Ecocardiograma Transtorácico.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
r = 0.65 p = < 0, 01 n = 20
43
Se correlacionó la variable presión arterial media de la arteria pulmonar estimada
a partir de la insuficiencia pulmonar por ECO TT con la presión arterial media de la
arteria pulmonar medida por CCD observando una asociación lineal estadísticamente
significativa (p < 0,01; r = 0.89) (Gráfico 6).
20 30 40 50 60 70
Pres ión me dia de la AP por C C D (mm Hg)
10
20
30
40
50
Pre
sión
med
ia d
e la
AP
por
IP
o po
r E
CO
TT
(mm
Hg)
�
�
�
�
�
�
�
�
�
GRÁFICO 6. Correlación entre la presión arterial media de la arteria pulmonar
estimada a partir de la insuficiencia pulmonar por ECO TT con la presión
arterial media de la arteria pulmonar medida por CCD. Barquisimeto.
Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
AP= Arteria pulmonar; IPo = Insuficiencia Pulmonar; CCD = Cateterismo cardíaco
derecho; ECO TT = Ecocardiograma Transtorácico.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
r = 0.89 p < 0,01 n = 9
44
Se correlacionó la variable presión arterial diastólica de la arteria pulmonar
estimada a partir de la insuficiencia pulmonar por ECO TT con la presión arterial
diastólica de la arteria pulmonar medida por CCD observando una asociación lineal
estadísticamente significativa (p < 0,01; r = 0.83) (Gráfico 7).
20 30 40 50 60 70
Pres ión diastól ica de la AP por C C D (mm Hg)
10
20
30
40
50
Pre
sión
dia
stól
ica
de la
AP
por
IP
o po
r E
CO
TT
(m
m H
g)
�
�
�
�
�
�
�
�
�
GRÁFICO 7. Correlación entre la presión arterial diastólica de la arteria
pulmonar estimada a partir de la insuficiencia pulmonar por ECO TT con la
presión arterial diastólica de la arteria pulmonar medida por CCD.
Barquisimeto. Municipio Iribarren. Estado Lara. Julio – Septiembre 2009.
AP= Arteria pulmonar; IPo = Insuficiencia Pulmonar; CCD = Cateterismo cardíaco
derecho; ECO TT = Ecocardiograma Transtorácico.
Fuente: Instrumento de recolección de datos propios.
r = 0.83 p < 0,01 n = 9
45
CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
En este trabajo se correlacionó las presiones de la arteria pulmonar mediante ECO
TT y CCD, encontrándose resultados comparables con la literatura hasta ahora
publicada.
Se analizó un total de 20 casos, con edad promedio de 58,8 (±12,9) años, en su
mayoría pacientes femeninos (55%), siendo la cardiopatía isquémica crónica el
diagnóstico más frecuente (80%), es de hacer notar que 1 paciente presentó
diagnóstico de hipertensión pulmonar (5%), en quien, como era de esperarse, se
estimaron los valores de presión pulmonar más elevados. Los pacientes presentaron al
momento de su evaluación un IMC en promedio de 26,64 (±2,77) Kg/mt2, y
hemoglobina promedio de 13,7 (±1,45) gr/dl.
Con relación a las estimaciones de las presiones realizadas por ECO TT, de los 20
casos evaluados, no fue posible detectar jet de insuficiencia tricuspídea en 4
pacientes, por lo que las presiones estimadas por medio de este parámetro, la presión
sistólica del ventrículo derecho, y por consiguiente la presión sistólica de la arteria
pulmonar, no pudo estimarse en estos 4 pacientes. De manera similar no se detecto jet
de insuficiencia pulmonar en 11 pacientes, por lo que las presiones estimadas
mediante el jet de insuficiencia pulmonar (la presión media de la arteria pulmonar y
la presión diastólica de la arteria pulmonar) no pudieron estimarse en estos 11
pacientes. En el CCD se obtuvo todas las mediciones de las presiones de la arteria
pulmonar de los 20 pacientes.
Con respecto a la variabilidad de las presiones estimadas por ECO TT con
respecto a las medidas por CCD se observó la menor diferencia en el promedio de
presiones para la presión sistólica del ventrículo derecho (-0,56 mmHg; p = 0,86),
presión sistólica de la arteria pulmonar (-1,31 mmHg; p = 0,64) y presión de la
aurícula derecha (-1,35 mmHg; p = 0,25), demostrando que no hay diferencia
46
estadísticamente significativa de los promedios entre las presiones medidas por CCD
con respecto a las estimadas por ECO TT.
Al analizar la presión sistólica de la arteria pulmonar obtenida por ECO TT y
CCD, se observo una asociación lineal estadísticamente significativa, con la mayor
fuerza de asociación en comparación al resto de presiones estudiadas, con una r =
0,95. En base a la fuerza de la asociación, se observó que la segunda correlación con
mayor fuerza se presento con la presión media de la arteria pulmonar (r = 0,89) y la
presión diastólica de la arteria pulmonar (r = 0,83) (ambas estimadas a partir del jet
de insuficiencia pulmonar), seguidas por la fuerza de asociación que se presentó con
la presión media de la arteria pulmonar estimada por ECO TT a partir del tiempo de
aceleración media en el tracto de salida del ventrículo derecho y la medida por CCD
(r = 0,65).
47
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
Aunque los resultados de esta investigación se basan en el estudio de 20 pacientes,
y teniendo en cuenta que metodológicamente se requería de un centro especializado
de alto nivel, en el que se lograra realizar estudios de ECO TT y de CCD con menos
de 1 hora de diferencia, con la coordinación y la programación de cada uno de los
pacientes para lograr realizar cada uno de los estudios, estos resultados aportan una
orientación e información regional sobre la cual no existen estudios publicados.
1. No hay diferencia estadísticamente significativa de los promedios entre las
presiones estimadas por ECO TT con respecto a las medidas por CCD.
2. Existe una asociación lineal estadísticamente significativa entre las presiones
estimadas por ECO TT y las medidas por CCD.
3. La mayor fuerza de asociación se presento con la presión sistólica de la arteria
pulmonar estimada a partir de la insuficiencia tricuspídea por ECO TT y la medida
por CCD.
4. Existe una fuerte asociación entre los valores de presión media y diastólica de la
arteria pulmonar estimada a partir de la insuficiencia pulmonar y la medida por CCD,
así como con la presión media de la arteria pulmonar estimada por ECO TT a partir
del tiempo de aceleración máximo en el tracto de salida del ventrículo derecho y la
medida por CCD.
48
RECOMENDACIONES
1. Estudios similares dentro de la misma línea de investigación, como por ejemplo,
en la población de pacientes con sospecha de padecer hipertensión arterial pulmonar,
en quienes el método confirmatorio es el CCD, se podría programar ECO TT previo
al CCD, evaluar su correlación y aplicarlo en el seguimiento de estos pacientes a fin
de realizar evaluaciones de progresión de enfermedad o respuesta al tratamiento en
base al ECO TT.
2. Aumentar el número de pacientes de este estudio.
3. Al Servicio de Ecocardiografía del CCR-ASCARDIO:
3.1 Mantener la estimación de la presión sistólica de la arteria pulmonar, obtenida
a partir de la insuficiencia tricuspídea, cuando ésta sea cuantificable, como medición
estándar en todos los estudios.
3.2 Evaluar la posibilidad de incluir la estimación de la presión media y diastólica
de la arteria pulmonar obtenida a partir de la insuficiencia pulmonar, cuando ésta sea
cuantificable, como medición estándar en todos los estudios.
49
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
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50
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51
ANEXOS
52
ANEXO A
CURRICULUM VITAE DEL AUTOR
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellido: Looner Argemar Torrealba Piña.
Cédula de Identidad: 11.789.284.
Teléfonos: (0251)7187576 / (0414)5216218.
DATOS ACADÉMICOS:
Educación Primaria: Unidad Educativa Nacional “Ayacucho”.
Educación Secundaria: Unidad Educativa Nacional “Coto Paúl”.
Educación Universitaria: Médico Cirujano. Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado”. 1993 – 2001.
Educación Universitaria: Médico Internista. Universidad Centroccidental “Lisandro
Alvarado”. 2003 – 2006.
Educación Universitaria: Postgrado de Cardiología. Universidad Centroccidental
“Lisandro Alvarado”. 2006 – 2009.
EXPERIENCIA LABORAL
Médico Rural. Hospital Tipo III “Dr. José Maria Bengoa”, Sanare. Art. 8vo LEM.
2001 – 2003.
Médico Residente del Postgrado de Medicina Interna. Hospital Central Universitario
“Antonio Maria Pineda”. 2003 – 2006.
Médico Residente del Postgrado de Cardiología. Hospital General Universitario “Dr.
Luís Gómez López”. 2006-2009.
53
ANEXO B
CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL-ASCARDIO
SERVICIO DE HEMODINAMIA – SERVICIO DE ECOCARDIOGRAFIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo,___________________________________, portador de la C.I.____________,
en plenas facultades físicas y mentales, declaro que acepto ingresar al protocolo de
investigación denominado: CORRELACIÓN DE PRESIONES DE LA ARTERIA
PULMONAR MEDIANTE ECOCARDIOGRAFÍA TRANSTORÁCICA Y
CATETERISMO CARDÍACO DERECHO EN PACIENTES QUE ACUDEN AL
SERVICIO DE HEMODINAMIA DE LA ASOCIACION CARDIOVASCULAR
CENTROCCIDENTAL – ASCARDIO. BARQUISIMETO. MUNICIPIO
IRIBARREN. ESTADO LARA.
Además se me informó de los beneficios de la evaluación médica extra que se me
realizará, de las posibles complicaciones que se pueden generar y de que el CCR-
ASCARDIO, asumirá los costos de estas de estas evaluaciones extra y posibles
complicaciones. Así mismo se me informó que puedo retirarme del estudio en el
momento que así lo decida.
__________________________
FIRMA
NOMBRE DEL TESTIGO
CI:
FIRMA:_________________
54
ANEXO C
CENTRO CARDIOVASCULAR REGIONAL-ASCARDIO
SERVICIO DE HEMODINAMIA – SERVICIO DE ECOCARDIOGRAFIA
FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS A. DATOS PERSONALES: Nombre: Edad: Sexo: F___ M___ Antecedentes:
Angina __________________________ IM ____________________________ Valvular _________________________ Congénitos ________________________ HAP _____________________________
B. DATOS ANTROPOMÉTRICOS: Peso: Talla: IMC: C. PARÁMETROS HEMODINÁMICOS: PAS PAM PAD FC D. HALLAZGOS ECOCARDIOGRÁFICOS 1. MODO M DDVD (mm) DDFVI (mm) DSFVI (mm) AI (mm) GPSep (mm) GPPVI (mm) FA (%) FE (%) TAPSE: 2. PRESIONES DE LA ARTERIA PULMONAR PSAP (RT): PDAP (RP): PMAP (TAM): PMAP (RP): 3. PRESIÓN ESTIMADA DE LA AURÍCULA DERECHA: 5 mmHg 10 mmHg 15 mmHg 20mmHg E. HALLAZGOS HEMODINÁMICOS POR CATETERISMO: PSAP: PDAP: PMAD: PSVD: PDVD: PMVD: PSAD: PDAD: PMAD: