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GABRIEL RODRIGUES DA SILVA NETO
INFLUÊNCIA DA CAMADA DE ORIGEM, TAMANHO E ÓRGÃO DAS LESÕES SUBEPITELIAIS DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO RESULTADO DA PUNÇÃO POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.
São Paulo
2013
GABRIEL RODRIGUES DA SILVA NETO
INFLUÊNCIA DA CAMADA DE ORIGEM, TAMANHO E ÓRGÃO DAS LESÕES SUBEPITELIAIS DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO RESULTADO DA PUNÇÃO POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
Dissertação apresentada ao curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do título de Mestre em Pesquisa em Cirurgia.
Área de concentração: Reinserção social
Orientador: Prof. Dr. Carlos Alberto Malheiros
São Paulo
2013
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Silva Neto, Gabriel Rodrigues da
Influência da camada de origem, tamanho e órgão das lesões subepiteliais do trato gastrointestinal superior no resultado da punção por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica./ Gabriel Rodrigues da Silva Neto. São Paulo, 2013.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Pesquisa em Cirurgia.
Área de Concentração: Reinserção Social Orientador: Carlos Alberto Malheiros
1. Endossonografia 2. Biópsia por agulha fina 3. Aparelho gastrointestinal/ lesões
BC-FCMSCSP/83-13
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu querido pai, IVALDO BAIA RODRIGUES DA SILVA, por todo amor, companheirismo e incentivo que me foi dado.
AGRADECIMENTOS
Agradeço a Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, a Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, a CAPES, ao Centro Franco-Brasileiro de Ultrassonografia Endoscópica (CFBEUS) e ao Dr. Maurício Saab Assef, médico assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, pelo apoio prestado em todas as fases da elaboração desta dissertação.
ABREVIATURAS
LSE - Lesões subepiteliais
TGI - Trato gastrointestinal
GIST – Tumores estromais do trato gastrointestinal
TGS – Trato gastrointestinal superior
KIT – Receptores da tirosina quinase
PDGFRA – Platelet-Derived Growth Factor Alpha
NCCN - National comprehensive cancer network
CGA - Campo de grande aumento
UE - Ultrassonografia endoscópica
PAAF-UE - Punção por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica
CFBEUS – Centro Franco-Brasileiro de Ultrassonografia Endoscópica
SUMÁRIO
1- INTRODUÇÃO................................................................................... 1
2- OBJETIVO......................................................................................... 9
3- PACIENTES E MÉTODO................................................................... 10
4- RESULTADOS................................................................................... 13
4.1. Tamanho..................................................................................... 14
4.2. Camada de origem..................................................................... 16
4.3. Órgão.......................................................................................... 18
5- DISCUSSÃO...................................................................................... 20
6- CONCLUSÃO.................................................................................... 26
7- ANEXOS............................................................................................ 27 7.1- Anexo 1....................................................................................... 27
7.2- Anexo 2....................................................................................... 31
8- REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................... 32 FONTES CONSULTADAS................................................................. 37 RESUMO............................................................................................ 38 ABSTRACT......................................................................................... 39
LISTAS E APÊNDICES....................................................................... 40
1. Introdução
Conceitualmente, lesões subepiteliais (LSE) são aquelas que se originam nas
camadas mais profundas da parede do trato gastrointestinal (TGI). São mais
frequentes no estômago, seguido do esôfago e duodeno(1). Na grande maioria dos
casos, são recobertas por mucosa íntegra. Porém, em outros, é possível a
identificação de lesões recobertas por mucosa inflamada ou ulcerada. Vale ressaltar
que, por localizarem-se abaixo do epitélio, as lesões que se originam da muscular da
mucosa são igualmente definidas como LSE(2).
São frequentemente encontradas em endoscopias digestivas de rotina(1-3).
Dados epidemiológicos são imprecisos, mas, aproximadamente, uma a cada 300
endoscopias digestivas de rotina revela um abaulamento da parede gastrointestinal
recoberta por mucosa de aspecto endoscópico normal, sugestiva de LSE(4). Há
grande dificuldade diagnóstica na diferenciação do tipo de lesão baseado apenas no
aspecto endoscópico das mesmas. As biópsias da mucosa que as recobre, na
grande maioria das vezes, não fornecem diagnóstico histológico definitivo(5,6).
Sendo um achado incidental, algumas questões tornam-se relevantes: A
lesão encontrada é originada de uma compressão extrínseca ou localiza-se no
interior da parede do TGI. Sendo originada no interior da parede, portanto uma LSE,
qual o risco dessa lesão ser maligna.
A importância clínica desse questionamento decorre do fato de que as LSE
incluem várias condições benignas e malignas(7). Entre as condições benignas, as
mais frequentes são: as compressões extrínsecas, os lipomas, os pâncreas
ectópicos, as varizes e os leiomiomas.
2
As compressões extrínsecas ocorrem quando algumas estruturas extramurais
comprimem a parede do TGI, mimetizando uma LSE. Podem ocorrer em decorrência
da compressão causada por estruturas adjacentes normais ou por condições
patológicas. O arco aórtico, a coluna vertebral, o baço, o lobo esquerdo do fígado, a
vesícula biliar, vasos do hilo esplênico ou a cauda pancreática são exemplos de
estruturas anatômicas normais que podem comprimir a parede do TGI. Entre as
condições patológicas, as principais são: pseudocistos pancreáticos, aneurismas da
artéria esplênica, aneurismas aórticos, tumores císticos do pâncreas ou do fígado,
tumores dos cólons ou os linfomas(8,9).
Os lipomas são tumores benignos compostos por lipócitos maduros. São
achados incidentalmente em qualquer parte do TGI, sendo mais frequentes nos
cólons. Raramente são sintomáticos, podendo ocasionar dor abdominal, hemorragia
ou obstrução intestinal. À endoscopia, na maioria dos casos, são solitários, de
coloração amarelada e de consistência amolecida à palpação com pinça de biópsia
(sinal do travesseiro)(10).
Pâncreas ectópico é o termo usado para descrever o achado de tecido
pancreático fora de sua localização habitual, sem comunicação anatômica ou
vascular com o pâncreas propriamente dito. Ocorrem devido uma alteração no
desenvolvimento embrionário do pâncreas. São achados incidentalmente durante
endoscopias, cirurgias ou autópsias. Podem ser encontrados em qualquer parte do
TGI, porém na grande maioria das vezes localizam-se na grande curvatura do antro,
seguido de duodeno e intestino delgado. São assintomáticos na maioria dos casos e
raramente podem ocorrer complicações como: pancreatite, formação cística,
ulceração, sangramento, obstrução, icterícia obstrutiva ou malignidade. Os achados
3
endoscópicos são bem peculiares, apresentando-se com uma umbilicação central
característica, que corresponde ao ducto de drenagem(11,12).
As varizes podem simular uma LSE, em pacientes com hipertensão portal,
principalmente quando localizadas no estômago(13).
Os leiomiomas são tumores benignos, mais frequentemente encontrados no
esôfago, com raro potencial de degeneração maligna. Constituem menos de 1% das
neoplasias do esôfago e aproximadamente dois terços dos tumores benignos
esofágicos. Histologicamente, os leiomiomas são constituídos por feixes células
musculares lisas entrelaçadas, bem demarcadas por tecido ou por uma cápsula de
tecido conjuntivo adjacente(14).
Outras condições benignas, raras, que também podem mimetizar uma LSE
são: os cistos de duplicação esofágica, os cistos glandulares do estômago, os
pólipos inflamatórios fibróides e os tumores de células granulares(15).
Entre as condições malignas, destacam-se os tumores estromais do TGI
(GIST)(16,17). Esses tumores respondem por cerca de 80% dos tumores
mesenquimais, sendo mais comumente encontrados no trato digestivo alto,
estômago ou duodeno, como uma massa intramural.
Os GIST são neoplasias de células fusiformes ou epitelióides. Antigamente,
esses tumores eram classificados como tumores da musculatura lisa, leiomiomas ou
leiomiossarcomas, devido aos achados histológicos de células fusiformes, em
paliçada, com núcleos proeminentes e localização na camada muscular própria.
Contudo, após um melhor entendimento de sua biologia e desenvolvimento de
novos marcadores moleculares, os GIST são atualmente classificados como um
4
grupo distinto e heterogêneo de tumores mesenquimais, com diferenciação
variada(18,19).
Acredita-se que tenham origem nas células de Cajal, que estão envolvidas na
regulação da motilidade gastrointestinal. Expressam os receptores III da tirosina
quinase, também denominados c-kit, que apresentam em sua estrutura o marcador
CD117 em 90 a 95% dos casos. Apresentam, também o marcador CD34, porém em
apenas 60 a 70% dos casos. A identificação destes receptores é útil para distinguir
essas lesões de outros tumores mesenquimais do TGS, principalmente os
leiomiomas(20).
Na última década, a imunohistoquímica tem sido largamente utilizada para
esta identificação diagnóstica. De acordo com o perfil imunohistoquímico, pode-se
diferenciar os leiomiomas, com painel positivo para actina do músculo liso, desmina
e menos frequentemente CD34 (10 a 15% dos casos), dos GIST, com painel positivo
para CD117 e CD34. Em termos práticos, lesões mesenquimais com citologia ou
histologia suspeita e c-kit positivo são consideradas GIST. Contudo,
aproximadamente 5 a 10 % das lesões com histologia suspeita de GIST são c-kit
negativas(21). Nessa situação, pode-se utilizar testes genéticos para elucidação
diagnóstica, sendo que esses testes são mais comumente usados em protocolos de
pesquisa. Em geral, os GIST estão associados a alterações moleculares em dois
genes alvos: o gene KIT, que expressa o receptor c-kit, e cuja mutação ocorre nos
seus exons 9 e 11, e o PDGFRA (Platelet-Derived Growth Factor Alpha) que
expressa o receptor PDGFRA(22-25). Cerca de 15% dos GIST não expressam
mutação do gene KIT e, destes, aproximadamente 5 a 7% expressam uma mutação
5
acometendo o gene PDGFRA. Há um pequeno subgrupo de GIST, denominados de
tipo selvagem, que não expressam mutação do gene KIT e nem do PDGFRA(26).
Atualmente, os GIST são classificados no grupo dos sarcomas, pela National
Comprehensive Cancer Network (NCCN)(27). Sendo assim, devem ser considerados
lesões malignas, porém com diferentes graus de agressividade.
Na prática clínica, há três fatores que podem predizer maior ou menor
agressividade dos GIST: O tamanho, o número de mitoses por campo de grande
aumento (CGA) e o órgão de acometimento. Tumores maiores que 5 cm e com alta
atividade mitótica (>5 mitoses por CGA) têm maior agressividade, com maior risco
de metástases hepáticas e recorrência intra-abdominal(28).
Dentre todas as lesões descritas, as que representam um maior desafio no
diagnóstico diferencial são os leiomiomas e os GIST, uma vez que apresentam
características endoscópicas e histológicas semelhantes, que dificultam a distinção
entre ambas, além da origem na camada muscular própria, na maioria dos casos.
Porém, apesar das semelhanças, expressam comportamento biológico e tratamento
distintos. Desta forma, é importante estabelecer o diagnóstico pré-operatório dos
tumores estromais(29).
Apesar do diagnóstico inicial destas lesões ser feito pela endoscopia digestiva
alta, somente a ultrassonografia endoscópica (UE) é capaz de fornecer informações
importantes como tamanho, camada de origem, ecogenicidade, limites e forma das
lesões(30,31). Mesmo sendo exame de escolha para avaliação de LSE, fornece um
diagnóstico conclusivo em um número limitado de lesões, como em casos de
varizes, pâncreas ectópico e lipoma, que apresentam características ecográficas
específicas(32).
6
Em outras situações onde há dúvida diagnóstica, como nos casos de
leiomiomas e GIST, e/ou suspeita de malignidade, faz-se necessária a aquisição de
material para exame citológico e/ou histológico. Esta aquisição pode ser feita através
de técnicas de biópsias (biópsias sobre biópsias), macrobiópsias e por punção por
agulha fina. As técnicas de biópsias sobre biópsias mostram um rendimento
diagnóstico em torno de 33% para lesões menores que 1 cm e 46% para lesões
maiores que 1 cm, com melhores resultados nas lesões localizadas no esôfago, do
que estômago e duodeno. As principais complicações são as hemorragias,
presentes em 14%(33). As macrobiópsias mostram resultados satisfatórios, em torno
de 80%, porém com maiores taxas de complicações hemorrágicas e perfurativas(34).
Já a punção por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (PAAF-UE)
tem emergido como um método minimamente invasivo e seguro para aquisição de
amostras de várias LSE, principalmente nas lesões suspeitas de GIST(35-39).
A PAAF-UE, quando utilizada em outras situações clínicas, apresenta bons
resultados. Nas lesões do mediastino posterior, por exemplo, esse método tem uma
acurácia de aproximadamente 93%(40). No câncer de pâncreas varia entre 88 e 92%
de acurácia diagnóstica(41). Porém, em LSE, os resultados são inferiores na maioria
das séries(42-44).
Há poucos trabalhos na literatura mundial discutindo sobre os fatores que
influenciam a PAAF-UE no diagnóstico de LSE.
A relação entre tamanho das LSE e acurácia diagnóstica da PAAF-UE ainda
não foi totalmente determinada e as informações contidas na literatura mundial
referente a este tema ainda são limitadas. Há uma tendência em encontrar melhores
resultados nas lesões de maior tamanho(43,44).
7
Hamerski et al (2008) realizaram um estudo retrospectivo para determinar o
valor da PAAF-UE em LSE. Esses autores encontraram 45% de resultados positivos
nas lesões menores que 2 cm e 80% nas lesões maiores que 2 cm(45). Sepe et al
(2009), realizaram um estudo retrospectivo com o intuito de avaliar o rendimento
diagnóstico da PAAF-UE nos GIST. A sensibilidade do método nas lesões menores
que 2 cm, 2 a 5 cm e entre 5 a 10 cm, foi de 80%, 87,5% e 100%,
respectivamente(46). Da mesma forma, Watson et al (2011) encontraram 45% de
resultados positivos nas lesões menores que 2 cm e 80% naquelas maiores que 2
cm(47). Nesses estudos, o tamanho das lesões influenciou de forma significante no
resultado do método. Porém, há aqueles que mencionam em seus estudos, como
Hoda et al (2009), que o tamanho das lesões e o número de passagens da agulha
não são variáveis capazes de predizer a acurácia diagnóstica da PAAF-UE e
consideram de pouco significado clínico. Esses autores argumentam que a aquisição
de material satisfatório, em lesões maiores, é, em algumas situações, mais difícil,
devido elevada possibilidade de material necrótico(48).
Outro fator que pode afetar o rendimento das punções é a camada de origem.
Sepe et al (2009) ao tentarem determinar o valor diagnóstico da PAAF-UE nos GIST,
a sensibilidade e os fatores que influenciam na aquisição de material histológico
adequado, concluíram que a camada de origem das lesões influenciou no resultado
do método, principalmente em casos de lesões oriundas das camadas submucosa e
muscular própria (p<0,0001)(46). Porém, Mekky et al (2010), realizaram um estudo
retrospectivo com o objetivo de determinar a utilidade diagnóstica da PAAF-UE nas
LSE. Esses autores concluíram que a camada de origem não foi capaz de influenciar
no resultado da método (p=0,489) (49).
8
Em relação ao órgão de origem das LSE, Mekky et al (2010), concluíram que
a localização das LSE não influenciou no resultado do método(49). Porém, outros
estudos, como o de Watson et al (2011), concluíram que a localização gástrica,
forneceu um melhor rendimento diagnóstico à PAAF-UE, porém, não argumentaram
em seus trabalhos possíveis justificativas para este achado(47).
Diante do que foi exposto, estudar os fatores que influenciam a PAAF-UE em
LSE e estabelecer uma associação com as características das lesões, como
tamanho, camada de origem e órgão, pode ajudar a otimizar o resultado das
punções, de modo a contribuir na conduta frente a estes casos e na decisão de
ressecção ou seguimento destas lesões.
9
2. Objetivo
Estabelecer possíveis associações entre o tamanho das lesões, camada e
órgão de origem com o resultado da PAAF-UE em pacientes com LSE do TGS.
10
3. Pacientes e Método
Foram analisados, retrospectivamente, os dados de pacientes encaminhados
ao Centro Franco-Brasileiro de Ultrassonografia Endoscópica (CFBEUS) do Serviço
de Endoscopia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com diagnóstico
endoscópico prévio de LSE do TGS, para a realização de UE, no período de maio de
2006 a agosto de 2011.
Os dados foram obtidos de protocolos preenchidos durante os exames e
armazenados em formato digital pelo programa Microsoft Office Excel (anexo 1).
Foram incluídos todos os pacientes em que foram encontradas as lesões
descritas no exame endoscópico prévio e que eram originárias da parede do trato
digestivo, à UE, nas quais foram realizadas punções (PAAF-UE).
Foram excluídos todos os pacientes com lesões extraparietais, aquelas nas
quais não foram realizadas punções ou quando os pacientes não autorizaram o uso
dos seus dados para estudos científicos.
Todos os exames foram realizados sob sedação endovenosa, com doses
individualizadas de Fentanil, Midazolan e Propofol, assistidos por médico
anestesiologista.
Todas as UE, assim como as punções, foram realizadas sob supervisão da
mesma equipe de examinadores, todos médicos assistentes do CFBEUS, com mais
de 5 anos de experiência profissional em UE.
As UE foram realizadas com aparelho linear (Fujinon SU – 7000, Saitama,
Japão), com frequências que variaram entre 7,5 e 12 MHz, sendo possível a
identificação das cinco camadas ecográficas da parede tradicionalmente vistas(50).
11
As punções foram realizadas com agulhas de 19 ou 22 gauge (Echotip, Cook
Medical, Winston-Salem, NC, USA), de acordo com a preferência do examinador no
momento do exame.
O material obtido nas punções foi encaminhado em meio de formalina a 10%
para estudo citopatológico. Foi realizado “cell block” em todos os casos. Quando
necessário, foi realizado, a critério do médico patologista, estudo imunohistoquímico
adequado para confirmação diagnóstica. A imunohistoquímica foi indicada em 32
LSE que foram puncionadas.
Os resultados das PAAF-UE foram divididos em positivos e negativos. Foram
considerados resultados positivos aqueles em que a quantidade e a qualidade do
material obtido foi suficiente para determinar um diagnóstico citopatológico das
lesões. Por conseguinte, os resultados negativos são aqueles onde não foi possível
estabelecer um diagnóstico citopatológico, seja pela quantidade insuficiente de
material ou por material inadequado para análise.
As variáveis ecográficas estudadas foram: tamanho das lesões, camada e
órgão de origem.
Em relação ao tamanho, seguiu-se o padrão de agrupamento das lesões
utilizado em outros estudos na literatura, como, por exemplo, o de Watson et al(47)
(2011), visando estabelecer uma associação dessa variável com os resultados das
punções. Sendo assim, foram agrupadas em lesões < 2cm, 2 a 3 cm e > 3 cm.
Da mesma forma, as lesões também foram divididas e agrupadas conforme a
camada de origem, identificadas à UE, em: mucosa profunda, submucosa ou
muscular própria.
12
Em relação ao órgão de origem, dividiu-se e agruparam-se as lesões
localizadas no esôfago, estômago ou duodeno. Vale ressaltar que, devido o
pequeno número de lesões da região cárdica, estas foram consideradas como
lesões gástricas.
Os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos com suas
frequências absolutas (n) e relativas (%). Foi aplicado o teste estatístico do Qui-
Quadrado para variáveis qualitativas e foi adotado um nível de significância de 5% (p
<0,05).
13
4. Resultados
Foram encaminhados 222 pacientes que foram submetidos à UE. Destes, 15
foram diagnosticados como lesões extraparietais (compressões extrínsecas) e 207
com diagnóstico ultrassonográfico de LSE. Entre os pacientes com LSE, 89 (51 do
sexo feminino e 38 do sexo masculino) foram submetidos à punção. A idade variou
entre 22 a 90 anos (média de 56). Nestes pacientes, foram encontradas 92 LSE do
TGS que foram puncionadas. A PAAF-UE resultou positiva em 58,7% das lesões,
conforme mostra a tab.1. Em relação aos resultados negativos, 71% ocorreram por
ausência de material para análise e 29% foram considerados como material
insuficiente.
Tabela 1 – Distribuição dos resultados de PAAF-‐UE em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011.
Resultado n %
Negativo 38 41,3
Positivo 54 58,7
Total 92 100,0 Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
14
4.1. Tamanho
Das 92 lesões puncionadas, 39 (42,4%) mediram menos de 2,0 cm, 35 (38%)
mediram entre 2 e 3 cm e 18 (19,6%) mediram mais de 3,0 cm, como mostram as
tab. 2.
O resultado das punções, em cada faixa de tamanho das lesões, está
apresentado na tab. 2.
Tabela 2 -‐ Distribuição dos Resultados da PAAF-‐UE em Relação ao Tamanho em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011.
Tamanho Resultado
Total Negativo Positivo
< 2 cm n 26 13 39 % 67 33 100
2 a 3 cm n 7 28 35 % 20,0 80,0 100
> 3cm n 5 13 18 % 28 72 100
Total n 38 54 92 % 41,3 58,7 100
Teste Qui-‐Quadrado (p-‐valor < 0,001) Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
Os diagnósticos citopatológicos definitivos, das lesões puncionadas, em cada
faixa de tamanho, estão apresentados nas fig. 1, 2 e 3.
15
7(18%)
3(8%)
1(2%) 1(2%) 1(3%)
26(67%)
Leiomioma
Pâncreas Ectópico
Tumor Neuroendócrino
Gist
Lipoma
Negativos
Total 39
Figura 1 -‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões Menores que 2 cm
18(51%)
5(14%) 1(3%)
3(9%)
1(3%)
7(20%) Leiomioma
Pâncreas Ectópico
Schwanoma
Gist
Cisto de Duplicação
Negativos
Figura 2 -‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões entre 2 e 3 cm
Total 35
4(22%)
8(44%) 1(6%)
5(28%) Leiomioma
Gist
Cisto de Duplicação
Negativos
Figura 3 -‐ DiagnósVco Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões Maiores que 3 cm
Total 18
16
4.2. Camada de origem
Em relação as camadas de origem das lesões, foram puncionadas 6 (6,5%)
lesões da mucosa profunda, 22 (24%) lesões da submucosa e 64 (69,5%) lesões da
muscular própria.
O resultado das punções, em cada camada de origem, está apresentado na
tab. 3.
Tabela 3 -‐ Distribuição dos Resultados da PAAF-‐UE em Relação a Camada de Origem em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011.
Camada Resultado
Total Negativo Positivo
Mucosa Profunda Qte 2 4 6 % 33 67 100
Submucosa Qte 10 12 22 % 45 55 100
Muscular Própria Qte 26 38 64 % 41 59 100
Total Qte 38 54 92 % 41,3 58,7 100
Teste Qui-‐Quadrado (p-‐valor > 0,15) Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
Os diagnósticos citopatológicos definitivos das lesões puncionadas, em cada
camada de origem, estão apresentados nas fig. 4, 5 e 6.
17
3(50%)
1(17%)
2(33%) Leiomioma
Tumor neuroendócrino
Negativos
Total 06
Figura 4 -‐ DiagnósVco Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões da Mucosa Profunda
4 (18%)
6 (27%)
1 (5%) 1 (5%)
10(45%) Leiomioma
Pâncreas Ectópico
Cisto de Duplicação
Lipoma
Negativos
Figura 5 -‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões Da Submucosa
Total 22
22 (34,3%)
2 (3%)
12 (18,7%)
1 (1,5%) 1 (1,5%)
26 (41%) Leiomioma
Pâncreas Ectópico
Gist
Cisto de Duplicação
Schwanoma
Negativos
Figura 6 -‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões Da Muscular Própria
Total 64
18
4.3. Órgão
Em relação ao órgão de origem, foram puncionadas 21(23%) lesões de
esôfago, 65(71%) de estômago e seis (6%) do duodeno.
O resultado das punções, em cada órgão de origem, está apresentado na tab.
4.
Tabela 4-‐ Distribuição dos Resultados da PAAF-‐UE em Relação aos Órgãos de Origem em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011.
Órgão Resultado
Total Negativo Positivo
Esôfago Qte 7 14 21 % 33 67 100
Estômago Qte 28 37 65 % 43 57 100
Duodeno Qte 3 3 6 % 50,0 50,0 100
Total Qte 38 54 92 % 41,3 58,7 100
Teste Qui-‐Quadrado (p-‐valor = 0,61) Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
Os diagnósticos citopatológicos definitivos das lesões puncionadas, em cada
órgão de origem, estão apresentados nas fig. 7, 8 e 9.
19
13 (62%)
1 (5)%
7 (33%) Leiomioma
Cisto de Duplicação
Negativos
Figura 7 -‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões De Esôfago
Total 21
16 (24,6%)
6 (9,2%) 12 (18,4%)
1 (1,6%) 1 (1,6%)
1 (1,6%)
28 (43%)
Leiomioma
Pâncreas Ectópico
Gist
Schwanoma
Tumor Neuroendócrino
Cisto de Duplicação
Negativos
Total 65
Figura 8 -‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões De Estômago
2 (33%)
1 (17%)
3 (50%) Pâncreas Ectópico
Lipoma
Negativos
Figura 9 -‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-‐UE nas Lesões Do Duodeno
Total 06
20
5. Discussão
Em várias ocasiões, muitos gastroenterologistas e cirurgiões se deparam com
resultados de exames endoscópicos mostrando uma LSE do TGS. Comumente,
esse achado gera uma angústia nos médicos assistentes, pela falta de condutas
bem estabelecidas. Da mesma forma, os pacientes, diante do diagnóstico de uma
LSE, ficam ansiosos a espera da resolução do problema.
A endoscopia digestiva de rotina, além do diagnóstico inicial, é capaz de
fornecer informações importantes no diagnóstico das LSE, como tamanho, aspecto
da mucosa que as recobre, consistência e outros sinais endoscópicos que podem
predizer o diagnóstico etiológico, como, por exemplo, o sinal do travesseiro nos
lipomas e a umbilicação central nos casos de pâncreas ectópicos. Porém, em
outros tipos de lesões, a caracterização feita na endoscopia deixa a desejar.
A UE é frequentemente indicada com a intenção de se obter outras
informações importantes que podem ajudar a caracterizar melhor as LSE, como
tamanho, forma, ecogenicidade e camada de origem. Porém, mesmo diante dessas
informações, os examinadores se deparam com lesões que geram dúvidas, como
nos casos de lesões originárias da camada muscular própria, que podem ser
leiomiomas ou GIST. Nestes casos, os demais achados ultrassonográficos são
semelhantes e impedem sua distinção.
Os leiomiomas são lesões benignas, que localizam-se com mais frequência
no terço distal do esôfago, e na grande maioria dos casos não causam sintomas.
Nestes casos, os pacientes são seguidos por endoscopia, UE e/ou exames
radiológicos. Em situações onde os leiomiomas atingem maiores tamanhos, em
geral maiores que 4,0 cm, e geram sintomas, a conduta cirúrgica é mandatória(51).
21
No caso dos GIST, por serem considerados sarcomas, cada vez mais torna-
se importante o seu diagnóstico precoce e pré-operatório. Isso ajudaria os
gastroenterologistas a definirem a melhor conduta a ser tomada, principalmente em
casos de lesões pequenas.
Nos casos de GIST maiores que 5 cm e/ou com contagem de mitoses igual
ou maior que 5 por CGA, essas lesões devem ser extirpadas cirurgicamente, devido
o elevado risco de metástases e maiores taxas de recorrência. Porém, em lesões
menores que 5 cm e/ou com contagem de mitoses menores que 5 por CGA, ainda
há muitas dúvidas sobre que conduta seguir: cirurgia ou seguimento.
O estudo de Gill et al (2009), que seguiram pela UE 51 lesões menores que 3
cm, sendo 9 da camada mucosa profunda e 42 da camada muscular própria, por um
tempo médio de 23 meses, concluiu que o seguimento a cada 2 anos parece ser
razoável, pois somente 7 lesões modificaram suas características ecográficas
(tamanho, ecogenicidade e bordas) durante o seguimento, sendo que nenhuma
delas eram GIST com alto índice de mitoses(52).
Entre os autores que defendem a conduta cirúrgica, Iwahashi et al (2006),
concluíram que todos os GIST maiores ou iguais a 2 cm devem ser extirpados
cirurgicamente(53).
Para o diagnóstico histológico das LSE, existem métodos endoscópicos que
podem ser utilizados para aquisição de material. Entre eles destacam-se: a técnica
de “biópsias sobre biópsias”, macrobiópsias, mucosectomias e as ressecções
submucosas. É importante ressaltar que estas técnicas podem ser utilizadas em
lugares onde não há disponibilidade da PAAF-UE. Porém, antes da realização do
22
procedimento, é imprescindível que as LSE sejam previamente avaliadas por UE
para melhor caracterizá-las, diminuindo assim a possibilidade de complicações.
Em relação às técnicas descritas anteriormente para aquisição de material
para o diagnóstico etiológico das LSE, a PAAF-UE mostra menores taxas de
complicações e rendimento semelhante.
Em nosso estudo, a taxa de resultados positivos foi de 58,7%, pouco abaixo
de outros estudos semelhantes na literatura, que encontraram resultados que variam
entre 60 e 90%. Existem alguns fatores que podem ter influenciado neste resultado.
As PAAF-UEs foram realizadas por médicos em formação profissional para
UE, sob supervisão de médicos assistentes do CFBEUS com larga experiência em
UE (mais de 5 anos de experiência em UE). Isso pode, de alguma forma, ter
influenciado no resultado das punções. Segundo Barthet (2007), para que um
médico adquira todas as habilidades em UE, é recomendado um número mínimo de
150 UE, sendo 75 em doenças das vias biliares e 50 PAAF-UE(54). Apesar de todos
os exames terem sidos supervisionados por médicos assistentes com números
muitos superiores aos citados, os médicos em formação no momento do exame,
ainda não tinham o número de punções sugeridas para proficiência no método, o
que poderia influenciar no resultado final.
Da mesma forma, o calibre da agulha utilizada para cada punção e o número
de passagens das agulhas não foram adequadamente padronizados, pela própria
natureza retrospectiva deste estudo. A decisão do calibre da agulha utilizada nas
punções foi feito pelo médico assistente, no momento da punção, levando em
consideração o tamanho das lesões e a localização no TGS.
23
Igbal et al (2013) concluíram que o calibre da agulha não influenciou no
rendimento diagnóstico da PAAF-UE de lesões sólidas e de linfonodos(55). Da
mesma forma, Affolter et al (2013), concluíram que o calibre da agulha e o número
de passagens não influenciaram na acurácia e na taxa de complicações da PAAF-
UE(56). Já Varadarajulu et al (2012) mencionou em seu trabalho que a agulha de 19
G foi eficaz na aquisição de material em 92,1% das lesões(57).
O material colhido nas punções e que foi enviado para análise citopatológica,
não foi avaliado pelo mesmo médico patologista. Essa variabilidade de análise pode
ser um outro fator capaz de influenciar no resultado das punções.
A PAAF-UE, apesar de segura, apresenta complicações. As mais frequentes
são sangramento, perfuração e dor abdominal. Os sangramentos e perfurações são
complicações imediatas. Não houve relatos de complicações imediatas logo após as
punções. A dor abdominal, por ser tardia, não foi possível controlar. A grande
maioria dos pacientes que são encaminhados ao CFBEUS são referenciados de
outros centros médicos e estes retornam para o centro de origem após a UE.
Foram encontrados 12 GIST nas punções realizadas na nossa amostra. Não
foi possível o seguimento destes pacientes, pois parte deles pertenciam a outros
centros e foram referenciados ao CFBEUS para serem submetidos a UE.
A decisão de dividir e agrupar as LSE em < 2 cm, 2 a 3 cm e > 3 cm foi feita
na tentativa de definir uma margem inferior de tamanho a partir do qual o rendimento
da PAAF-UE é semelhante. Vale ressaltar que a punção de lesões menores que 1
cm é tecnicamente difícil e também foi um pequeno número de lesões neste estudo.
As lesões entre 1 e 2 cm podem tecnicamente até ser puncionadas, porém os
resultados não se mostraram satisfatórios. Há uma tendência em encontrar
24
melhores resultados da PAAF-UE em lesões maiores que 2 cm. Em nosso estudo,
os melhores resultados da PAAF-UE, foram encontrados em lesões que mediram
entre 2 e 3 cm e maiores que 3 cm. Sendo assim, um ponto de corte de 2 cm para
realização de punções torna-se razoável.
A camada de origem e o órgão não influenciaram no resultado da PAAF-UE
no nosso estudo. Uma possível causa que pode ter influenciado esse resultado é o
pequeno número de leões puncionadas do duodeno e as localizadas em camadas
diferentes da muscular própria.
Neste estudo foram encontrados 52 tumores mesenquimais em 92 LSE,
sendo 39 leiomiomas, 12 GIST e 01 schwanoma. No esôfago, todas as lesões da
camada muscular própria eram leiomiomas, sendo assim, a identificação de lesões
hipoecóicas, na quarta camada ecográfica do esôfago, nos permite inferir alta
probabilidade de leiomiomas, sem necessidade de realizar punções. Os leiomiomas,
foram mais diagnosticados no estômago do que no esôfago, o que não condiz com
dados da literatura. Uma provável explicação para este achado seria que alguns
destes leiomiomas podem tratar-se de GIST e não foram adequadamente
identificados na imunohistoquímica.
Todos os GIST diagnosticados estavam localizados na camada muscular
própria e no estômago, o que condiz com a literatura. Eles correspondem a 23% das
lesões mesenquimais diagnosticadas neste estudo. Segundo Miettinen et al (1999),
os GIST respondem por 80% dos tumores mesenquimais(58).
Entre as lesões da camada muscular própria do estômago, foram
encontrados 16 leiomiomas e 12 GIST. Isso deixa claro a importância da realização
da PAAF-UE nestas lesões para o diagnóstico diferencial. Neste estudo, foram
25
encontradas 10 lesões maiores que 3 cm, sendo 2 leiomiomas e 8 GIST. Diante de
lesões maiores que 5 cm, não há necessidade da realização da PAAF-UE, pois há
alta probabilidade de serem GIST, com elevado risco de metástases, cuja conduta
cirúrgica é mandatória. As lesões entre 3 e 5 cm devem ser puncionadas pois o risco
serem GIST é elevado.
No grupo de lesões que mediram entre 2 e 3 cm, foram encontrados 10
leiomiomas e 3 GIST. Da mesma forma, acreditamos que estas lesões devem ser
puncionadas, pois há um risco de serem leiomiomas ou GIST. Caso sejam
leiomiomas, não precisam ser rigorosamente seguidas. Em caso de GIST, devem
ser rigorosamente acompanhadas, periodicamente, por UE ou endoscopia digestiva
alta. Entre as lesões que mediram menos de 2 cm, foram encontrados 4 leiomiomas
e 1 GIST. Em geral, não precisam ser puncionadas devido baixo rendimento
diagnóstico da PAAF-UE. Porém, neste grupo, encontramos um caso de GIST.
Resta ainda o problema de que o diagnóstico de GIST através da PAAF-UE
não permite a contagem de mitoses. Esta informação seria útil principalmente nas
lesões menores que 2 cm e entre 2 e 3 cm, auxiliando definitivamente na decisão
terapêutica do seguimento ou ressecção. Possivelmente, o surgimento de novas
agulhas para melhor aquisição de material histológico, poderá ajudar na tomada de
decisões neste cenário.
26
6. Conclusão
O tamanho das lesões foi a única variável que influenciou no resultado da
PAAF-UE. Melhores resultados são alcançados em lesões maiores que 02 cm.
27
7. Anexos
7.1. Anexo 1
Ficha de Coleta de Dados – Lesão subepitelial
Identificação
Nome: ____________________________________ Prontuário: ___________ At. ____________________ Idade: ____________ Sexo: ( ) F ( ) M Telefone: ____________________________________ Data da consulta: ______/______/_______
Hipótese diagnóstica: ( ) lesão subepitelial ( ) compressão extrínseca ( ) pâncreas ectópico ( ) tu carcinóide ( ) outro _______________
Sintomas Clínicos
( ) emagrecimento ( ) anemia ( ) dor ( ) vômito ( ) disfagia ( ) hematemese ( ) melena ( ) cirrose ( ) esquistossomose ( ) cirurgia anterior ( ) neoplasia ( ) uso de ACO ( ) Outros _____________________
Exame Endoscópico
Localização: ( ) esôfago distal ( ) esôfago médio ( ) cárdia ( ) fundo ( ) corpo ( ) antro ( ) bulbo Aspecto da lesão: ( ) lesão subepitelial ( ) compressão extrínseca ( ) lesão epitelial ( ) não identificada Tamanho: ____ cm Aspecto da mucosa: ( ) normal ( ) irregular ( ) umbelicação ( ) ulceração Biópsia: ( ) N ( ) S __________________________________________________________________________
Aspectos tomográficos
Localização: ( ) esôfago distal ( ) esôfago médio ( ) cárdia ( ) fundo ( ) corpo ( ) antro ( ) bulbo Camada de origem: ( ) mucosa ( ) submucosa ( ) muscular própria ( ) serosa ( ) não identificado
( ) órgão adjacente __________________________________________________________ Estruturas acometidas: ( ) N ( ) S _______________________________________________________________ Tamanho (maior eixo): _____ mm ( ) Áreas císticas ( ) Calcificações
1
ECOENDOSCOPIA
DATA DO EXAME: _____/_____/______
Imagem: ( ) filme
Aparelho : ( ) radial ( ) setorial Diagnóstico: ( ) lesão subepitelial – ( )
28
intraparenquimatose ( ) exofítico ( ) compressão extrínseca ( ) sem lesão Camada de origem: ( ) mucosa ( ) muscular da mucosa ( ) submucosa ( ) muscular própria ( ) serosa ( ) não identificado Órgão adjacente: ( ) baço ( ) fígado ( ) pâncreas ( ) aorta ( ) lesões extra-viscerais ( ) varizes Tamanho (maior eixo): ____mm (menor eixo): ____mm Ecogenicidade: ( ) hipoecogênica ( ) hiperecogênica ( ) homogênea ( ) heterogênea Limites: ( ) bem definidos ( ) mal definidos ( ) focos hiperecóicos ( ) áreas císticas Estruturas acometidas: ( ) invasão vascular ( ) invasão órgãos __________________________ PAAF: ( ) N ( ) S ___________________________________________________________________________
Linfonodos:()N ()S Localização: ( ) perigástrico ( ) gástrica esquerda ( ) hepática comum ( ) a. esplênica ( ) tronco celíaco
( ) hepato-duodenal ( ) peri-lesional Número: ____ Tamanho (maior eixo): ____mm Tamanho (menor eixo): ____mm Ecogenicidade: ( ) hipoecogênico ( ) hiperecogêncio ( ) homogênea ( ) heterogênea Forma: ( ) arredondado ( ) alongado ( ) triangular Bordas: ( ) bem delimitadas ( ) mal delimitadas PAAF: ( ) N ( ) S ___________________________________________________________________________ AP cirúrgico: ________________________________________________________________________________
Metástase hepática: ( ) N ( ) S Tamanho (maior eixo): ____mm Tamanho (menor eixo):____mm Ecogenicidade: ( ) anecóico ( ) hipoecóico ( ) hiperecóico Forma: ( ) arredondada ( ) ovalada Bordas: ( ) bem delimitadas ( ) mal delimitadas PAAF: ______________________________________________________________________________________ AP cirúrgico__________________________________________________________________________________
Ascite: ( ) N ( ) S PAAF______________________________________________________________________ 2
( ) foto
( ) mini-probe Freqüência (mHz): ( ) 5,0 ( ) 7,5 ( ) 10 ( ) 12
Punção: ( ) não ( ) sim
Médico que realizou a punção: ____________________________________________________________________ Número de passadas: ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 ( ) 6 Marca: _______________________________________________________________________________________ Tipo: ________________________________________________________________________________________ Gauge: ______________________________________________________________________________________
29
Tratamento
( ) Ressecção cirúrgica ( ) Ressecção endoscópica ( ) Quimioterapia ( ) Acompanhamento clínico Margens : ( ) livres ( ) comprometidas Tipo histológico: ( ) GIST ( ) Outros ________________________________________________________________ Tamanho (maior eixo): ____mm Tamanho (menor eixo):____mm Observações_____________________________________________________________________________________
3
NOME DO PACIENTE:____________________________________________________________________________________________ EXAME(S) E PROCEDIMENTO(S) ENDOSCÓPICO(S) PROPOSTO(S): _________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ OBJETIVO(S):_____________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ PLANEJAMENTO:__________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________
Declaração de atendimento ambulatorial e informação ao paciente
Declaro ter informado o paciente acima e ou seu responsável os objetivos, a natureza e os riscos do(s) exame(s) e ou procedimento(s) endoscópico(s) proposto(s) acima, bem como ter esclarecido todas as suas dúvidas a respeito dos exames (s) e ou procedimento(s) citado(s).
__________________________________________________________________________ Assinatura e nome legível do (a) médico que atendeu o paciente neste ambulatório
__________________________________________________________________________ Assinatura e nome legível do(a) médico instrutor ou coordenador
Consentimento Pós-Informação (paciente ou responsável)
Declaro estar ciente dos objetivos e da natureza do(s) exame(s) e ou procedimento(s) endoscópico(s) proposto(s) citados acima, bem como ter recebido informações e ter sido esclarecido sobre todas as minhas dúvidas a respeito deste(s), incluindo:
30
. 1) As informações e os riscos relacionados às complicações do emprego da sedação e ou anestesia, a ser aplicada por médico endoscopista ou anestesista (como reações alérgicas, depressão respiratória e óbito).
. 2) As informações e os riscos relacionados ao exame diagnóstico e terapêutico, como sangramento, perfuração e infecção, bem como a eventual necessidade de procedimentos complementares, incluindo cirurgias, para o controle de situações emergenciais, as quais serão conduzidas e resolvidas de acordo com a necessidade de cada situação clínica. Por fim, autorizo a utilização de dados e imagens do meu prontuário, incluindo aqueles obtidos neste procedimento em
apresentações e estudos médicos e científicos, desde que, salvaguardem minha identidade (excluindo o nome do paciente dos documentos, imagens e apresentações).
São Paulo, _________
________________________________________ Nome legível do(a) paciente ou responsável
de ___________________________ de 20_____.
_____________________________________
Assinatura do(a) paciente ou responsável
31
7.2. Anexo 2
Tabela 3 -‐ Diagnóstico Citopatológico da PAAF-‐UE em Relação ao Tamanho em 92 LSE do TGS, de Maio de 2006 a Agosto de 2011.
< 2cm 2 a 3 cm > 3 cm Leiomioma 7 18 4 Pâncreas Ectópico 3 5 0 Schwanoma 0 1 0 Tumor Neuroendócrino 1 0 0 GIST 1 3 8 Lipoma 1 0 0 Cisto de Duplicação 0 1 1 Negativos 26 7 5
Total 39 35 18 Fonte: Cfbeus, Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São Paulo
32
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FONTES CONSULTADAS
1. NORMATIZAÇÃO PARA APRESENTAÇÃO DE DISSERTAÇÕES E TESES DA FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DA SANTA CASA DE SÃO PAULO. COMISSÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO, 2004.
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RESUMO
INFLUÊNCIA DA CAMADA DE ORIGEM, TAMANHO E ÓRGÃO DAS LESÕES SUBEPITELIAIS DO TRATO GASTROINTESTINAL SUPERIOR NO RESULTADO DA PUNÇÃO POR AGULHA FINA GUIADA POR ULTRASSONOGRAFIA ENDOSCÓPICA
Autor: Gabriel Rodrigues da Silva Neto
Dissertação de Mestrado
2013
Introdução: A punção por agulha fina guiada por ultrassonografia endoscópica (PAAF-UE) tem emergido como um método minimamente invasivo e seguro para aquisição de material no diagnóstico diferencial das lesões subepiteliais (LSE) do trato gastrointestinal superior (TGS), principalmente nas lesões suspeitas de tumores estromais do trato gastrointestinal (GIST). Há poucos trabalhos na literatura discutindo sobre os fatores que influenciam a PAAF-UE no diagnóstico das LSE. Objetivo: Estabelecer possíveis associações entre o tamanho das lesões, camada e órgão de origem com o resultado da PAAF-UE em pacientes com LSE do TGS. Método: Foi realizado estudo retrospectivo mediante análise de dados de pacientes encaminhados ao Centro Franco-Brasileiro de Ultrassonografia Endoscópica (CFBEUS) do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, com diagnóstico endoscópico prévio de LSE do TGS, para a realização de ultrassonografia endoscópica (UE), que foram submetidos a PAAF-UE, no período de maio de 2006 a agosto de 2011. Resultados: 222 pacientes foram submetidos à UE. Quinze com compressões extrínsecas e 207 com LSE. Destes, 89 foram submetidos à PAAF-UE. Foram encontradas 92 LSE do TGS que foram puncionadas.A PAAF-UE resultou positiva em 58,7% das LSE. Nas lesões que mediram entre 2 a 3 cm e naquelas maiores que 3 cm, a PAAF-UE resultou positiva em 80% e 72% respectivamente (p<0,001). Conclusão: O tamanho das LSE foi a única variável que influenciou no resultado da PAAF-UE. Melhores resultados são alcançados em lesões maiores que 02 cm.
Palavras-chave: 1. Endossonografia 2. Biópsia por agulha fina 3. Aparelho gastrointestinal/ lesões
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ABSTRACT
INFLUENCE OF LAYER, SIZE AND ORGAN OF SUBEPITHELIAL LESIONS OF UPPER GASTROINTESTINAL TRACT IN OUTCOMES OF ENDOSCOPIC ULTRASOUND-GUIDED FINE-NEEDLE ASPIRATION
Author: Gabriel Rodrigues da Silva Neto
Masters dissertation
2013
Introduction: A endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration (EUS-FNA) has emerged as a minimally invasive and safe method for material procurement in the differential diagnosis of subepithelial lesions (SEL) of upper gastrointestinal tract (UGT), especially in suspicious lesions of gastrointestinal stromal tumors (GIST). There are few studies discussing the factors that influence the EUS-FNA in the diagnosis of SEL. Aim: To establish possible associations between lesion size, layer and organ of origin with the outcome of EUS-FNA in patients with SELs of UGT. Method: A retrospective analysis using data of patients referred to French-Brazilian Center of Endoscopic Ultrasound (CFBEUS) of endoscopy department of Santa Casa de São Paulo hospital, with previous endoscopic diagnosis of SEL, which underwent EUS-FNA from May 2006 to August 2011. Results: 222 patients were submitted to EUS. Fifteen with extrinsic compressions and 207 with SEL. Of these, 89 underwent to EUS-FNA. Ninety two SEL were diagnosed on EUS and punctured. The EUS-FNA was positive in 58.7%. In lesions measuring 2 to 3 cm and >3 cm, the EUS-FNA was positive in 80% and 72%, respectively (p <0.001). Conclusion: The size of SELs was the only variable that influenced the outcome of EUS-FNA. Best results are achieved in lesions larger than 02 cm.
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LISTAS E APÊNDICES
APROVAÇÃO PELO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA