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UNIVERSIDADE JOS DO ROSRIO VELLANOCOORDENAO DE PESQUISA E PS-GRADUAO
AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA DO
PACIENTE RENAL CRNICO SUBMETIDO
HEMODILISE E SUA ADESO AO
TRATAMENTO FARMACOLGICO DE USO
DIRIO
FBIO DE SOUZA TERRA
Alfenas MG2007
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UNIVERSIDADE JOS DO ROSRIO VELLANOCOORDENAO DE PESQUISA E PS-GRADUAO
AVALIAO DA QUALIDADE DE VIDA DO
PACIENTE RENAL CRNICO SUBMETIDO
HEMODILISE E SUA ADESO AO
TRATAMENTO FARMACOLGICO DE USO
DIRIO
FBIO DE SOUZA TERRA
Alfenas MG2007
Dissertao apresentada a Coordenaode Pesquisa e Ps-graduao daUNIFENAS, como requisito paraobteno do ttulo de Mestre em Sade,rea de concentrao Biofarmacologia.
Orientadora: Prof. Dra. Ana MariaDuarte Dias Costa.
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Terra, Fbio de Souza.
Avaliao da qualidade de vida do paciente renal crnico submetido hemodilise e sua
adeso ao tratamento farmacolgico de uso dirio / Fbio de Souza Terra. Alfenas:
UNIFENAS, 2007.
173 f. : il.. Orientadora: Prof Dra Ana Maria Duarte Dias Costa
Dissertao (Mestrado em Sade) Universidade Jos do Rosrio Vellano.
Referncias bibliogrficas: f. 145-160.
1. Hemodilise. 2. Qualidade de Vida. 3. Insuficincia Renal Crnica. 4. WHOQOL.
5. Transplante Renal. 6. Aceitao pelo Paciente de Cuidados de Sade. 7. Adeso ao
Tratamento. 8. Uso de Medicamentos. 9. Expectativa de Vida. I. Costa, Ana Maria Duarte
Dias. II. Universidade Jos do Rosrio Vellano. III. Ttulo.
CDU: 616.61 (043)
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Ter problemas na vida
inevitvel, ser derrotado por
eles opcional
(Autor desconhecido)
Deus no prometeu dias sem dor, risos
sem sofr imentos, sol sem chuva, mas ...
Ele prometeu fora para o dia, confor to
para as lgrimas e luz para o caminho
(Autor desconhecido)
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Dedico esta pesquisa a Deus pela
benevolncia por ter me concedido a
graa da concluso do trabalho e a
todos que torceram para a
realizao de mais esta etapa de
minha vida.
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AGRADECIMENTOS
A Deus , por me dar foras para enfrentar todos os obstculos encontrados nestacaminhada.
Em especial Prof Dra. Ana Maria Duarte Dias Costa, orientadora desta
pesquisa, pela ateno, ensinamentos, incentivo, dedicao durante estes 2 anos,
em especial nos momentos da elaborao desta pesquisa, e principalmente pela
amizade, pacincia e palavras amigas. Obrigado pela confiana e por acreditar em
meu potencial.
minha faml ia, por estar sempre ao meu lado, apoiando as minhas decises.
Universidade Jos do Rosrio Vellano UNIFENAS, por me oferecer esta
oportunidade preciosa de me tornar um Mestre.
Direo do Hospi tal Universi trio Alzira Velano , por permitir a realizao desta
pesquisa.
Coordenao do Servio de Terapia Renal Subst itutiva do Hospital
Universitrio Alzira Velano, pela compreenso e ajuda durante a realizao deste
trabalho.
Coordenao da Unidade de Terapia Renal Subst ituiva - Nefrosul , por permitir
a realizao do pr-teste.
A todos os funcionr ios da Clnica de Hemodilise, pelo respeito, compreenso e
ajuda durante a coleta de dados.
s Profas. Maria Betnia, Zlia, Eliana, rika e Sueli Leiko , docentes do
Departamento de Enfermagem da UNIFAL-MG, pela amizade, incentivo e apoio
durante o mestrado.
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Ao Prof. Vin cius Vieira Vignoli , pela ajuda com as tradues dos textos e
realizao da verso na lngua inglesa.
Ao Prof. Alessandro Ferreira Alves , pela ajuda com o tratamento estatstico.
A todos os pacientes que parti ciparam deste estudo, por compartilharem seus
problemas, anseios e que se mostraram determinados e verdadeiros guerreiros em
busca de uma vida com melhor qualidade.
Aos colegas e amigos do Mestrado, pela convivncia, amizade e companheirismo
durante toda esta etapa.
E a todos que, direta ou indiretamente, contriburam para a realizao desta
pesquisa.
A todos vocs, a minha eterna gratido.
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LISTA DE ILUSTRAES
Quadro 1 Domnios e facetas do WHOQOL-bref....................................................61
Figura 1 - Distribuio percentual da populao de estudo quanto presena deoutras doenas (comorbidades), em uma clnica de terapia substitutiva de umhospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006................................................81
Figura 2 - Distribuio percentual da populao de estudo com relao ocorrnciade complicaes durante a realizao da hemodilise, em uma clnica de terapiasubstitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006..................85
Figura 3 - Distribuio percentual da populao de estudo com relao quantidade de medicamentos utilizados diariamente, em uma clnica de terapiasubstitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006..................93
Figura 4 - Distribuio percentual da populao de estudo segundo a lembranados nomes dos medicamentos utilizados, em uma clnica de terapia substitutiva deum hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006..........................................97
Figura 5 - Distribuio percentual da populao estudada de acordo com o mtodode aquisio dos medicamentos utilizados, em uma clnica de terapia substitutivade um hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006.....................................98
Figura 6 - Distribuio percentual da populao de estudo quanto ao conhecimentoda utilizao dos medicamentos (indicao), em uma clnica de terapia substitutivade um hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006...................................101
Figura 7 - Distribuio percentual da populao de estudo quanto necessidade deauxlio de familiares/amigos para tomar os medicamentos, em uma clnica deterapia substitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006....106
Figura 8 - Distribuio percentual da populao estudada de acordo com ainterrupo do uso dos medicamentos por conta prpria, em uma clnica de terapiasubstitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006................107
Figura 9 - Distribuio percentual da populao que j interrompeu o uso de algummedicamento segundo os motivos que levaram a esta prtica, em uma clnica deterapia substitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006....108
Figura 10 - Distribuio percentual da populao que deseja realizar o transplantecom relao presena desse paciente na lista de espera para a realizao dessacirurgia, em uma clnica de terapia substitutiva de um hospital universitrio domunicpio de Alfenas, 2006.....................................................................................134
Figura 11 - Distribuio percentual da populao que deseja realizar o transplante
quanto disponibilidade do familiar em doar o rgo, em uma clnica de terapiasubstitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas, 2006................137
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clnica de terapia substitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas,2006..........................................................................................................................114
Tabela 12 - Escore Mdio das facetas do Domnio Relaes Sociais do instrumento
WHOQOL-bref., em pacientes renais crnicos submetidos hemodilise em umaclnica de terapia substitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas,2006..........................................................................................................................116
Tabela 13 - Escore Mdio das facetas do Domnio Meio Ambiente do instrumentoWHOQOL-bref., em pacientes renais crnicos submetidos hemodilise em umaclnica de terapia substitutiva de um hospital universitrio do municpio de Alfenas,2006..........................................................................................................................117
Tabela 14 - Aplicao do Teste Qui-quadrado ( 2 ) nos cruzamentos das variveiscom os domnios e QV geral do WHOQOL-bref e apresentao do p-valor, Alfenas,2006..........................................................................................................................122
Tabela 15 - Comparaes dos valores do Escore Mdio de cada domnio equalidade de vida geral do WHOQOL-brefno TESTE e no RETESTE do instrumentoe aplicao do Teste t de Student, Alfenas, 2006....................................................125
Tabela 16 - Comparaes dos valores do Escore Mdio de cada domnio equalidade de vida geral do WHOQOL-brefno TESTE e no RETESTE do instrumentoe aplicao do Coeficiente de Correlao de Pearson, Alfenas, 2006....................126
Tabela 17 - Comparaes dos valores do Escore Mdio de cada domnio equalidade de vida geral do WHOQOL-brefno TESTE e no RETESTE do instrumentoe aplicao do Teste de Wilcoxon, Alfenas, 2006....................................................126
Tabela 18 - Avaliao da consistncia interna por meio da aplicao do CoeficienteAlfa de Cronbach em cada domnio e qualidade de vida geral do instrumentoWHOQOL-bref, Alfenas, 2006..................................................................................128
Tabela 19 - Distribuio da populao de estudo segundo a expectativa de vida parao futuro com relao sade, em uma clnica de terapia substitutiva de um hospitaluniversitrio do municpio de Alfenas, 2006.............................................................129
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LISTA DE ABREVIATURAS
AIDS - Sndrome da Imunodeficincia Adquirida
CAPD - Dilise Peritonial Ambulatorial Contnua
CDL - Cateter de Duplo Lmen
CTI - Centro de Terapia Intensiva
DM - Diabetes Mellitus
DPA - Dilise Peritonial Automatizada
DPI - Dilise Peritonial Intermitente
FAV - Fstula Arteriovenosa
HA - Hipertenso Arterial
HD - Hemodilise
HLA - Antgenos Leucocitrios de Histocompatibilidade
IBGE - Instituto Brasileiro de Geografia e EstatsticaIECA - Inibidores da Enzima Conversora de Angiotensina
IRA - Insuficincia Renal Aguda
IRC - Insuficincia Renal Crnica
LORAC - Life Options Rehabilitation Advisory Council
MLC - Cultura Mista de Linfcitos
MOS SF-12 - Medical Outcomes Studies 12-item Short-From
MOS SF-36 - Medical Outcomes Studies 36-item Short-Form
NIPD - Dilise Peritonial Intermitente Noturna
NUCRN - Ncleo de Convivncia em Situaes Crnicas de Sade
OMS - Organizao Mundial da Sade
PA - Presso Arterial
PIB - Produto Interno Bruto
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PSF - Programa de Sade da Famlia
QV - Qualidade de Vida
Rename - Relao Nacional de Medicamentos
SBN - Sociedade Brasileira de Nefrologia
SPSS - Statistical Package for Social Science
SUS - Sistema nico de Sade
TRS - Terapia Renal Substitutiva
Tx - Transplante
UFRGS - Universidade Federal do Rio Grande do Sul
UNICAMP - Universidade Estadual de Campinas
UNIFENAS - Universidade Jos do Rosrio Vellano
Unifesp - Universidade Federal de So Paulo
WHOQOL Group - World Health Organization Quality of Life Group
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RESUMO
TERRA,Fbio de Souza Terra.Avaliao da qualidade de vida do paciente renalcrnico submetido hemodilise e sua adeso ao tratamento farmacolgicode uso dirio. Orientadora: Ana Maria Duarte Dias Costa. Alfenas: UNIFENAS,2007. Dissertao (Mestrado em Sade, rea de concentrao Biofarmacologia).
Este estudo avaliou a QV dos nefropatas crnicos submetidos hemodilise e suaadeso ao tratamento farmacolgico de uso dirio; conhecer a expectativa de vidadessa populao com relao ao futuro e as principais complicaes apresentadasdurante a HD. Trata-se de uma pesquisa epidemiolgica, descritiva, transversal equantitativa, realizada em uma clnica de hemodilise, de um hospital universitriode Alfenas-MG, com todos os 30 pacientes submetidos HD no perodo da coletade dados. Utilizou-se para a coleta um questionrio com dados sobre acaracterizao dos participantes, adeso ao tratamento farmacolgico e expectativade vida, e a QV foi analisada por meio do instrumento WHOQOL-bref daOrganizao Mundial da Sade. Os dados foram tabulados no programa estatsticoSPSS verso 10.0 e analisados por meio do escore mdio com aplicao dosseguintes testes: Qui-quadrado, Coeficiente de Correlao de Pearson, Teste deWilcoxon, Teste t de Student, Coeficiente Alfa de Cronbach. Os resultadosmostraram que a maioria dos entrevistados referiram que a HD interferiu em suasatividades profissionais e de lazer e recreao, mas 53,33% se sentem tranqilosdurante a permanncia na clnica. As complicaes de maior ocorrncia foram ahipotenso arterial, vmito e tontura. Todos os pacientes fazem uso de
medicamentos, sendo os antihipertensivos os mais utilizados. Quanto aoconhecimento da indicao dos medicamentos, 40% dos renais crnicos conhecemtodos os frmacos que usam. Os 30 pacientes estudados informaram tomar osmedicamentos diariamente, mas 16,66% j interromperam o uso por conta prpria,devido a reaes adversas. Os escores mdios referentes QV foram: QV geral,3,26; domnio fsico, 3,10; psicolgico, 3,58; relaes sociais, 4,19 e meio ambiente,3,54. Assim, os participantes do estudo classificaram a QV como sendo acima donem ruim, nem boa, enquanto o domnio relaes sociais foi avaliado entre boa emuito boa. As variveis estudadas no interferiram na QV dos pacientes, ou seja,elas no apresentaram correlao com os domnios do WHOQOL-bref. Por meio dareprodutibilidade verificou-se que a QV dos entrevistados foi estvel entre o teste e
o reteste, tendo uma confiabilidade satisfatria; enquanto a consistncia interna doWHOQOL-bref foi aceitvel para as facetas e domnios, indicando umahomogeneidade nos itens avaliados. A principal expectativa de vida dos pacientes a realizao do transplante renal, sendo que 82,35% esto na lista de espera e47,06% se depararam com a recusa dos familiares em doar o rgo. Pode-severificar que o instrumento WHOQOL-bref mostrou-se eficaz para avaliar a QV derenais crnicos submetidos HD, sendo confivel para essa medida. Por fim, opaciente submetido HD ter uma melhor QV, quando ele for informado acerca desua doena e tratamento, quando existir um slido sistema de suporte e reabilitao,e ser capaz de levar uma vida ativa, produtiva e autosuficiente.
Palavras-chave: Hemodilise. Qualidade de Vida. Insuficincia Renal Crnica.WHOQOL. Transplante Renal. Aceitao pelo Paciente de Cuidados de Sade.Adeso ao Tratamento. Uso de Medicamentos. Expectativa de Vida.
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ABSTRACT
Evaluation of the quality of life of end-stage renal patients submitted tohemodialysisand their adhesion to daily pharmacologic treatment.
This study evaluated the QL of end-stage renal patients submitted to hemodialysis,and their adhesion to daily pharmacologic treatment; knowing their life expectancyand the main complications presented during HD. It is an epidemiologic, descriptive,tranversal and quantitative research, carried out at a hemodialysis clinic of auniversity hospital of Alfenas, State of Minas Gerais, Brazil, with the participation ofall the 30 dialysis patients in the period of the collection of data. A questionnaire wasused for the obtainment of data about the participants' characterization, adhesion topharmacologic treatment and life expectation. QL was analyzed through the
instrument WHOQOL-bref of the World Health Organization. The data were tabulatedin the statistical program SPSS version 10.0 and analyzed by means of the mediumscore with application of the following tests: Qui-square, Coefficient of Correlation ofPearson, Test of Wilcoxon, Students t test, Cronbachs Alpha Coefficient. The resultsshowed that most of the interviewees referred that HD interfered in their professionalactivities and in leisure and recreation, but 53.33% were calm during the permanencein the clinic. The most frequent complications were the arterial hypotension, vomitand dizziness. All the patients take medicines, mainly antihypertensives. With regardto knowledge of the indication of the medicines, 40% of the dialysis patients know allthe drugs that they take. Thirty patients informed to take the medicines daily, but16.66% have already interrupted the treatment on their own account due to adverse
reactions. The average scores of QL were: General QL, 3.26; physical domain, 3.10;psychological domain, 3.58; social relationships, 4.19; and environment, 3.54.Therefore, the participants of the study classified their QL as being above "neitherbad, nor good", while the domain social relationships was evaluated between "good"and "very good". The variables did not interfere in the patients' QL; in other words,they did not present any correlation with the domains of WHOQOL-bref. Through thereproducibility it was verified that the interviewees' QL was stable between the "test"and the "retest", having satisfactory reliability; while the internal consistency ofWHOQOL-bref was acceptable for the facets and domains, indicating a homogeneityin the appraised items. The main expectation of the patients' life is receiving a renaltransplantation; 82.35% are in the waiting list and 47.06% encountered the refusal of
their relatives in donating the organ. It can be verified that the instrument WHOQOL-bref showed to be effective to evaluate QL of end-stage renal patients submitted toHD, thus being a reliable instrument for such a measure. Finally, dialysis patients willhave a better QL when they are informed about their disease and treatment, whencared for in a solid supportive system and rehabilitation, in order to make themcapable to lead an active, productive and self-sufficient life.
Key words: Hemodialysis. Quality of Life. End-stage Renal Disease. WHOQOL.Renal Transplant. Patients Acceptance of Health Care. Adhesion to Treatment. Useof Medicines. Expectation of Life.
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SUMRIO
1 INTRODUO.............................................................................. 15
2 JUSTIFICATIVA............................................................................ 20
3 OBJETIVOS.................................................................................. 21
4 REVISO DE LITERATURA........................................................ 22
5 METODOLOGIA........................................................................... 57
5.1 Tipo de Estudo............................................................................. 575.2 Local de Estudo........................................................................... 575.3 Populao de Estudo.................................................................. 585.4 Perodo de Investigao............................................................. 585.5 Aspectos ticos........................................................................... 585.6 Instrumento para Coleta de dados............................................ 595.7 Procedimento de Coleta............................................................. 63
5.8 Anlise dos dados....................................................................... 646 RESULTADOS E DISCUSSO.................................................... 66
6.1 Caracterizao da populao de estudo................................... 666.2 Compl icaes durante as sesses de hemodilise................. 846.3 Adeso dos renais crnicos ao tratamento farmacolgico.... 926.4 Avaliao da qualidade de vida dos renais crnicossubmetidos hemodilise................................................................ 1116.5 Testes de confiabilidade do instrumento de qualidade devida...................................................................................................... 1246.6 Expectativa de vida dos renais crnicos em hemodilise...... 129
7 CONCLUSES............................................................................. 140
8 CONSIDERAES FINAIS.......................................................... 142
REFERNCIAS............................................................................. 145
APNDICES E ANEXOS.............................................................. 161
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mltiplas e essenciais atividades hemostticas. Almeida (1998) acredita que a
progresso da IRC decorrente de mltiplos mecanismos vasculares, metablicos e
imunolgicos, que envolvem fatores hemodinmicos e mecnicos, substncias
vasoativas, citocinas e fatores de estresse.
Nesta doena, a capacidade do organismo de manter o equilbrio
hidroeletroltico e metablico est altamente comprometida. Este fato leva ao
aumento da uria e creatinina no organismo, gerando sinais e sintomas tpicos de
distrbios bioqumicos denominados de uremia (BIALY et al., 1999).
Soares et al.(2003) relatam que a IRC possui etiologia variada, podendo ser
resultante de doenas que acometem diretamente os rins ou os atingem a partir de
um acometimento sistmico. Apresenta quadro clnico complexo, envolvendodistrbios hidroeletrolticos, cido-bsicos, do metabolismo de clcio e fsforo,
endocrinolgicos, nutricionais e repercusses sociais negativas.
Segundo Tom et al. (1999a), os meios de tratamentos utilizados no
nefropata crnico so: terapia renal substitutiva, por meio da hemodilise (HD),
dilise peritonial ambulatorial contnua (CAPD), dilise peritonial cclica, dilise
peritonial intermitente e transplante. Smeltzer e Bare (2002) mencionam tambm a
importncia de realizar o tratamento diettico, restrio hdrica e tratamentofarmacolgico.
O melhor mtodo a ser escolhido deve, portanto, ser individualizado e
contemplar as caractersticas clnicas, psquicas e socioeconmicas. importante
apresentar ao paciente e aos familiares, de forma clara e compreensvel, as opes
de tratamento, assegurando-lhes a possibilidade de modificar a escolha inicial
conforme a evoluo (TOM et al.,1999b).
importante mencionar que os portadores de nefropatia crnica devem teruma eficiente adeso ao tratamento, principalmente o diettico e o farmacolgico.
Este, principalmente por ser constitudo de vrios medicamentos de uso dirio, com
o intuito de estabilizar a doena e evitar o surgimento de complicaes.
Para Crespo (1997), a taxa de adeso para tratamento de doenas crnicas
, em geral, baixa, e isso se agrava significativamente quando associado a uma
doena com limitada perspectiva de sobrevida. Alguns fatores identificados como
limitativos ou impeditivos da adeso do indivduo consulta e teraputica so
aqueles relacionados s caractersticas do indivduo, da doena e do tratamento por
ela implicado, relao equipe de sade/indivduo, insero social e tambm fatores
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como distncia geogrfica do servio de sade, dificuldades no acesso consulta
(em face da falta de mdicos, ao grande nmero de indivduos atendidos, s
numerosas listas de espera) e o grande espaamento do perodo de tempo entre as
diferentes consultas.
Referente ao exposto acima, Figueiredo et al.(2001) consideram que fatores
como a quantidade de medicamentos, as reaes adversas (intolerncia), a
necessidade de perodos de jejum, a incompatibilidade entre as drogas, a dificuldade
na compreenso das metas da terapia e da implicao do seu uso inadequado,
tambm contribuem para dificultar o processo teraputico.
A aderncia refere-se conduta do indivduo ao seguir as prescries
mdicas, no que diz respeito posologia, quantidade de medicamentos porhorrio, o tempo de tratamento e s recomendaes especiais para determinados
medicamentos. Porm, a adeso deve ser entendida como uma atividade conjunta
na qual o indivduo no apenas obedece orientao mdica, mas segue, entende e
concorda com a prescrio estabelecida pelo mdico (GIR; VAICHULONIS;
OLIVEIRA, 2005).
Vrios autores categorizam os fatores relacionados adeso de acordo com
caractersticas do paciente, do regime de tratamento, do vnculo com osprofissionais, da insero social e severidade da doena (WILLIANS, 1999;
ICKOVICS; MEISLER, 1997).
Por esse motivo, a implantao do planejamento do tratamento pelo prprio
indivduo, considerando a elaborao de guias e esquemas da teraputica
medicamentosa com desenhos, nmeros e cores, caixa com identificao, unidade
para uso de bolso e detalhes especficos da rotina de cada indivduo, constituem
mtodos eficazes para auxiliar na ingesto das medicaes (LIGNANI; GRECO;CARNEIRO, 2001).
Ainda para os mesmos autores, a implementao de orientao e
aconselhamento para avaliar, discutir e sensibilizar o indivduo sobre o impacto
potencial da doena em sua rotina diria, e posteriormente com ele definir as
estratgias factveis ao incremento da adeso correta, considerando as condies
socioeconmicas e culturais que possam impedir ou limitar uma boa adeso,
constituem tticas imprescindveis para amenizar a m adeso ao tratamento
farmacolgico.
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Dentre as diferentes modalidades teraputicas, a hemodilise a mais
utilizada e considerada um procedimento complexo, no qual a adequao de
materiais e equipamentos, o preparo e a competncia tcnico-cientficos dos
profissionais que dele participam so muito importantes para se evitar riscos e
garantir melhores resultados na manuteno da vida do cliente e do seu relativo
bem-estar (LIMA; GUALDA, 2000). Este mtodo de tratamento proporciona uma
alterao mais rpida na composio de solutos do plasma e na remoo de
excesso de gua corporal, em comparao com a dilise peritonial ou com
procedimentos contnuos lentos (DAUGIRDAS; ING, 1999).
Perso (2005) define a hemodilise como sendo um procedimento que limpa e
filtra o sangue, liberta o corpo dos resduos prejudiciais, do excesso de sal e delquidos, controlando a presso arterial e ajudando o organismo a manter o equilbrio
de substncias qumicas como o sdio, o potssio e cloretos. Em mdia, so
realizadas 3 sesses por semana, com durao de 3 a 4 horas.
Em relao entrada de pacientes para dilise, a Sociedade Brasileira de
Nefrologia estima que ocorram aproximadamente 20000 novos casos por ano
(BRASIL, 2003), sendo que, no Brasil, o gasto anual especfico com dilise
financiado pelo SUS supera US$ 400 milhes. Apesar da restrio aos gastos com otratamento da IRC, seu custo total vem crescendo, devido ao aumento significativo
da populao em tratamento dialtico (BARROS et al., 1999).
Gomes (1997) relata que atualmente as atenes comearam a se voltar para
uma teraputica que vise melhora da qualidade de vida do portador de nefropatia
crnica, como um fator relevante no cenrio da teraputica renal, e no apenas a
extenso de sua vida.
Isto se deve ao fato de o portador de IRC conviver com uma doena incurvelque o obriga a submeter-se a um tratamento doloroso, de longa durao, que
provoca muitas limitaes. Geralmente esses problemas so o isolamento social,
perda de emprego, dependncia da Previdncia Social, perda da autoridade no
contexto familiar, afastamento dos amigos, impossibilidade de passeios e viagens
prolongadas em razo da periodicidade das sesses de hemodilise, diminuio da
atividade fsica, disfuno sexual, entre outros, alm desses pacientes poderem
apresentar complicaes durante e aps o tratamento (MARTINS; CESARINO,
2004; GULLO; LIMA; SILVA, 2000).
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Assim, a qualidade de vida dos renais crnicos em tratamento hemodialtico
sofre influncia de fatores fsicos, biolgicos, psicolgicos, sociais e culturais, alm
de possurem dependncia de uma mquina e, portanto o cotidiano deles passa a
ser controlado em funo das restries impostas pela patologia (TRENTINI et al.,
2004).
O entendimento de qualidade de vida pode estar relacionado satisfao de
necessidades fundamentais bsicas do ser humano. Se de alguma forma a
satisfao dessas for privada, acaba por gerar grande tenso. Porm, esse pode
no ser um indicador fidedigno de qualidade de vida, se analisado isoladamente
(LISS, 1994).
Tambm dentro desse contexto associa-se qualidade de vida noo defelicidade, referindo-se essa a aspectos externos (condies financeiras) e internos
(condies de sade) do sujeito (NORDENFELT, 1994).
Schwartzmann (1998) define qualidade de vida (QV) como sendo a percepo
do cliente de seu bem-estar fsico, psquico e social; a qualidade depende de fatores
orgnicos (caractersticas da enfermidade de base), psicolgios (caracterstica da
personalidade, mecanismos de defesa e afrontamento) e sociais (situao
socioeconmica, suporte social), assim como o momento da vida em que aenfermidade surge.
Neste contexto, vale ressaltar que a principal meta teraputica para a maioria
dos pacientes com IRC em tratamento hemodialtico, segundo Wenger et al. (1984),
no a cura, mas uma melhora resultante da reduo dos sintomas ou da
severidade da doena ou da limitao da progresso da doena.
Assim, torna-se fundamental que os profissionais atuantes nesta rea
empreguem esforos contnuos para o conhecimento das necessidades humanasafetadas, percebendo e identificando as necessidades e expectativas individuais dos
clientes, alm de tornarem-se imprescindveis o resgate e a valorizao do cliente
enquanto pessoa que tem a sua forma singular de pensar, agir e sentir. Ao estarem
alertas e sensveis para tais aspectos, certamente podero criar condies de
mudana para possibilitar, alm do prolongamento da sobrevida, uma melhoria na
qualidade de vida do cliente renal crnico submetido hemodilise (LIMA; GUALDA,
2000; OLIVEIRA, 1994).
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2 JUSTIFICATIVA
O aumento da incidncia das doenas crnicas na populao, principalmente
a IRC com tratamento hemodialtico, um fato conhecido que tem suscitado muitas
discusses. O cuidado das pessoas com essas doenas tem sido um grande
problema na rea da sade, abrangendo vrias dimenses e representando um
desafio a ser enfrentado no dia-a-dia, tanto por aqueles que vivenciam a situao
quando para os cuidadores.
Tambm, a qualidade de vida desses clientes pode ser alterada pela
severidade dos sintomas da doena e por intercorrncias clnicas ou complicaes
paralelas, quantidade de medicao exigida para aliviar os sintomas e alterao da
vida social, devido a restries sofridas na vida cotidiana impostas pela condio
crnica. Alm disso, ainda se estabelece uma relao de dependncia a uma
mquina, a uma equipe especializada e obrigatoriedade de aceitar e assumir um
esquema teraputico rigoroso para manuteno de sua vida.
Ao considerar que a maioria dos clientes renais crnicos est em programa
de hemodilise, que este o mtodo mais utilizado nas ltimas dcadas (ROCHA et
al., 1990), que, para muitos, a possibilidade de transplante s ser vivel em longo
prazo e fato dessas pessoas, apesar de resignadas, viverem com incertezas e
algumas com pouca esperana em relao a um futuro melhor (NAGLE, 1998), ser
preciso empenhar para conhecer a situao da qualidade de vida desses clientes a
fim de colaborar para a sua melhoria.
A realizao de tal estudo permitir um aprofundamento no assunto,
favorecendo a instrumentalizao e dando subsdios para a criao de critrios que
possam minimizar as dificuldades geradas pelo tratamento contnuo e presena decomplicaes e sintomas decorrentes da patologia. Tem como intuito buscar maior
harmonia no setor de hemodilise e maior ajustamento e adaptao dos renais
crnicos submetidos a essa modalidade de dilise, melhorando assim a sua
qualidade de vida.
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3 OBJETIVOS
Esta pesquisa teve como objetivos:
OBJETIVO GERAL
Avaliar a qualidade de vida dos pacientes renais crnicos submetidos
hemodilise e sua adeso ao tratamento farmacolgico de uso dirio.
OBJETIVOS ESPECFICOS
Verificar se as variveis faixa etria, gnero, tempo de IRC, tempo de HD, estado
civil, escolaridade, renda familiar, profisso (ocupao), tipo de moradia, prtica
dentro da religio, municpio onde reside, interferncia da HD nas atividades
profissionais, interferncia da HD nas atividades lazer/recreao, nmero de
pessoas que residem com o paciente, quantidade de medicamentos utilizados
diariamente, e mtodo de aquisio dos medicamentos interferem na qualidadede vida dos nefropatas crnicos em hemodilise;
Identificar as principais complicaes apresentadas pelos pacientes renais
crnicos durante a hemodilise;
Verificar se o portador de nefropatia crnica em tratamento hemodialtico possui
adeso ao tratamento farmacolgico de uso dirio e se conhece a razo principalde seu uso (indicao);
Identificar qual a expectativa de vida dos renais crnicos em hemodilise com
relao ao seu futuro.
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indivduos com este padro de afeces tende a compor a clientela dos servios de
sade.
As doenas crnicas so encontradas em todos os grupos socioeconmicos,
tnicos, culturais e raciais, porm so mais comuns nos indivduos dos grupos
socioeconmicos baixos, provavelmente devido ao fato desta populao ter nutrio
subtima e menos acessos aos cuidados de sade (KIGTON; SMITH, 2002).
Essas doenas podem comear com uma condio aguda, aparentemente
insignificante e que se prolonga por meio de episdios de exacerbao e remisso.
Embora seja passvel de controle, o acmulo de eventos e as restries impostas
pelo tratamento podem levar a uma drstica alterao no estilo de vida das pessoas
(LUBKIN, 1990).A este respeito, Trentini et al.(1990) observaram que, a partir do diagnstico
da doena crnica, os indivduos acometidos passam a ter novas incumbncias,
como fazer regime de tratamento, conhecer a doena e lidar com incmodos fsicos,
perdas nas relaes sociais, financeiras, nas atividades como locomoo, trabalho e
lazer, ameaas aparncia individual, vida e preservao da esperana.
Assim, tradicionalmente, a assistncia s pessoas em condies crnicas de
sade tem sido desenvolvida por meio da rotina que se inicia com o diagnstico,confirmado por exames, a definio de um tratamento bsico e o acompanhamento
para avaliao e ajustes que se fizerem necessrios (SAUPE; BROCA, 2004).
Dentre as doenas crnicas, destacam-se as degenerativas, como o diabetes
mellitus, as artrites, a hipertenso arterial e a insuficincia renal crnica.
No que se refere homeostasia, os rins exercem funes importantes, como
a regulao do balano de gua e eletrlitos; excreo de escrias metablicas
(uria, creatinina, cido rico), de produtos finais de degradao da hemoglobina(como a bilirrubina) e de metablitos de diversos hormnios; regulao da presso
arterial, por meio da excreo de sdio e gua e da secreo de substncias
vasoativas (por exemplo, a renina); regulao do equilbrio cido-bsico; regulao
da produo de eritrcitos por meio da secreo de eritropoetina; regulao da
produo da forma ativa de vitamina D e, atravs da gliconeognese, isto , sntese
de glicose a partir de aminocidos e de outros precursores (GUYTON, 1997).
Quando os rins deixam de exercer essas funes, desencadeia a insuficincia
renal, de acordo com o seu quadro clnico, que pode ser dividida em aguda (IRA) e
crnica (IRC). A IRA uma sndrome caracterizada por supresso aguda das
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funes renais, em que o dbito urinrio geralmente se reduz a menos de 400 mL/24
horas e onde h profunda reduo da taxa de filtrao glomerular, resultando em
reteno das escrias nitrogenadas, que persiste ou aumenta. Nesta doena, a pele
e as membranas mucosas apresentam-se secas por desidratao, e a respirao
pode ter o mesmo odor de urina (odor urmico); as manifestaes no sistema
nervoso central incluem sonolncia, cefalia, tremores musculares e convulses
(SANTOS,1999).
A IRA pode ser reversvel dependendo do tipo de tratamento, da extenso da
leso, e da rapidez da identificao do processo patolgico, ou ainda pode evoluir
para a insuficincia renal crnica (IRC) (SMELTZER; BARE, 2002).
Assim, Bialy et al. (1999) definem a IRC como sendo uma degeneraoprogressiva da funo renal e, ao contrrio da IRA, no passvel de reverso. Nesta
doena, a capacidade do organismo de manter o equilbrio hidroeletroltico e
metablico est altamente comprometida. Este fato leva ao aumento da uria e
creatinina no organismo, gerando sinais e sintomas tpicos de distrbios bioqumicos
denominados de uremia. Para verificar a quantidade de funo perdida, costuma-se
usar os qualificativos imprecisos como leve, moderada e grave ou terminal,
conforme o grau de diminuio da filtrao glomerular. Geralmente ela deduzidapor meio da avaliao da depurao da creatinina endgena (TOM et al.,1999a).
Quanto epidemiologia da IRC, o grande nmero de casos de diabetes
mellitus, que abrange cerca de 7,6% da populao brasileira, e hiperteno arterial,
que atinge de 15% a 20%, tem colaborado significativamente para o aumento do
nmero de casos de IRC no pas, que apresenta aproximadamente 150 mil casos (III
CONSENSO, 2005). No entanto, dados do DATASUS sobre doena renal mostram
que entre 1998 e 2001 ocorreram cerca de 400000 internaes e cerca de 9500pessoas foram a bito (BRASIL, 2003).
As causas da insuficincia renal podem ser classificadas em parenquimatosas
renais, doena do trato urinrio e doenas sistmicas com comprometimento renal.
Dentre essas, destaca-se a hipertenso arterial sistmica e a nefropatia diabtica
(RODRIGUES JNIOR, 1995). Outras doenas sistmicas, como diabetes,
aterosclerose, alm da insuficincia cardaca, podem alterar a capacidade dos rins
em responder a alteraes hidroeletrolticas agudas (SWELTZER; BARE, 2002).
De acordo com Franscischetti (2001), os motivos que levam ao aumento
exponecial na prevalncia de nefropatia secundria hipertenso arterial no esto
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bem elucidados. A contribuio de fatores socioeconmicos e raciais, associados ao
controle inadequado da presso arterial e a subutilizao de uma teraputica anti-
hipertensiva responde em parte, por tal aumento dessa prevalncia.
Nussenzveig (1994) relata ainda que o envelhecimento um dos principais
fatores causais da insuficincia renal. Este fato se deve s alteraes morfolgicas e
anatmicas relacionadas com as disfunes renais, destacando-se a reduo do
tamanho e do peso dos rins, diminuio do nmero de nfrons, espessamento da
membrana basal glomerular e tubular, esclerose e hialinizao glomerular, bem
como reduo do comprimento e do volume dos tbulos proximais.
Drabe (2002) afirma que a doena renal pode progredir independentemente
de fator causal inicial. Desse modo, alteraes renais intensas so causadas porglomerulonefrites graves, hipertenso arterial severa, diabetes mellitus no
controlada, leses renais auto-imunes causadas por lpus eritematoso e doenas
hereditrias como rins policsticos, alm de ms formaes congnitas, as quais
quase sempre podem evoluir para esclerose glomerular e atrofia tubular com perda
total da funo renal.
Vale mencionar que a magnitude do processo da insuficincia renal deve-se
no somente s manifestaes clnicas decorrentes da falncia do processo defiltrao, mas tambm s patologias crnicas causais que vm contribuir para o
agravamento do estado clnico e emocional de seu portador (KINGTON; SMITH,
2002).
Dados da literatura indicam que portadores de hipertenso arterial, de
diabetes mellitus, ou histria familiar para a doena crnica tm maior probabilidade
de desenvolverem insuficincia renal crnica. No Brasil, dentre 2467812 pacientes
com hipertenso arterial e/ou diabetes mellitus cadastrados no programa HiperDiado Ministrio da Sade em 29 de maro de 2004, a freqncia de doenas renais foi
de 6,63% (175227 casos) (ROMO JNIOR, 2004).
Registros europeus e norte-americanos mostram que as principais causas de
IRC so o diabetes mellitus (DM) e a hipertenso arterial (HA), sendo a incidncia
norte-americana de 41,8% e 25,4% respectivamente. Para indivduos que j se
encontram em tratamento dialtico, esta prevalncia de 33,2% para o DM e 24%
para a HA (DRABE, 2002). J no Brasil, de acordo com o 2 Registro Latino
Americano de Dilise e Transplante, publicado em 1997, as principais causas de IRC
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eram a glomerulonefrite crnica (24%), seguida de hipertenso arterial (22%) e
diabetes mellitus (15%) (RIELLA, 2003).
Estudo realizado na Argentina, com pacientes submetidos dilise em um
Hospital Nacional de Clnicas, mostrou como a principal causa da IRC nesses
pacientes a HA (45,23%), seguido pela DM, com 14,28% dos casos (SCHNIDRIG et
al., 2003).
Esse fato justificado por Kusumoto, Rodrigues e Marques (2004) ao relatar
que DM e a HA so doenas silenciosas, pois nem sempre apresentam sinais e
sintomas francos. Os portadores dessas patologias podem desconhecer que as
possuem, ou, ainda, tm conhecimento delas, porm no aderem ao tratamento por
julgarem-no desnecessrio, uma vez que no h manifestaes clnicas importantes.Assim, o no monitoramento e o tratamento inadequado dessas doenas, com o
passar dos anos, desenvolvero leses lentas e progressivas nos rins, podendo
levar IRC.
De acordo com vrios autores, cerca de 15 a 20% da populao adulta
brasileira, com idade acima de 20 anos, portadora de HA, sendo que,
aproximadamente, 12 milhes de brasileiros so atingidos. Na Amrica Latina h
mais de 30 milhes de hipertensos, com pequenas variaes entre os pases. Dessaforma, aumenta a probabilidade de surgirem novos portadores de insuficincia renal
crnica, tendo como causa principal a HA (REIS; GLASHAN, 2001; SIMONETTI;
BATISTA; CARVALHO, 2002).
Uma vez iniciada a insuficincia renal, a deteriorizao da funo
progressiva e leva IRC terminal em um perodo varivel de tempo. Alm dos
mecanismos prprios de adaptao renal, outros fatores podem contribuir para a
piora mais rpida da funo renal residual, como HA, insuficincia urinria,obstruo e uso de drogas nefrotxicas. Entretanto, embora possivelmente com
menor velocidade, a insuficincia renal progride independente do controle desses
fatores. Experimentalmente, a reduo na funo dos nfrons remanescentes leva
hipertenso sistmica, proteinria, esclerose glomerular e progressiva insuficincia
renal (TOM et al., 1999a).
Ainda para os mesmos autores, a IRC apresenta um conjunto de sinais e
sintomas que constituem a sndrome urmica. Essas manifestaes clnicas so
conseqncias ou esto associadas s doenas que evoluem com reduo
progressiva da filtrao glomerular.
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Segundo Bandeira (1996), os principais sinais e sintomas apresentados por
renais crnicos so nictria, poliria, oligria, disria, incontinncia urinria, edema,
hipertenso arterial, fraqueza, fadiga, adinamia, anorexia, nuseas, vmitos, insnia,
cibras, prurido, palidez cutnea, xerose, miopatia proximal, dismenorria,
amenorria, atrofia testicular, impotncia, dfict cognitivo, confuso, sonolncia,
obnubilao e coma, dor renal no flanco ou regio lombar e edema at anasarca. As
anormalidades laboratoriais so constitudas pelo aumento de uria, creatinina,
fsforo, cido rico, potssio, magnsio, fosfatase alcalina, paratormnio, glicose,
colesterol, triglicerdios, diminuio de bicarbonato, clcio, ferro, albumina, calcitriol,
eritropoetina e proteinria.
A sndrome urmica muito freqente em pessoas com IRC, sendo definidapor Bennett e Plum (1997) como o conjunto clnico de sinais e sintomas da
insuficincia renal terminal que resulta de distrbios funcionais em muitos sistemas
orgnicos, com presena de nuseas, vmitos, fadiga, confuso mental, coma, entre
outros, como HA, edema e insuficincia cardaca congestiva, embora a
predominncia de sintomas especficos possa variar de um paciente para outro.
Quanto ao exame fsico, pode-se notar no nefropata crnico hlito com odor
amoniacal, pele amarelada com possvel presena de escoriaes decorrentes deprurido intenso; 10% dos indivduos renais crnicos apresentam a metade proximal
da unha plida e a metade distal rsea; geralmente apresentam aumento da presso
arterial, ausculta pulmonar pode apresentar atrito e derrame pleural e no corao
pode-se auscultar atrito pericrdico, alm de desequilbrio endcrino e fraqueza
(FERMI, 2003).
Vale ressaltar que todas essas manifestaes clnicas e laboratoriais
apresentadas em renais crnicos ocorrem em graus diferentes, dependendo dagravidade, durao e causa da insuficincia renal (TOM et al.,1999a).
Alm de todos esses sintomas causados pela IRC, os nefropatas crnicos
podem, com o decorrer dessa doena, apresentar algumas complicaes como:
encefalopatia urmica, encefalopatia da dilise, neuropatia perifrica, pericardite,
miocardiopatia, insuficincia cardaca, hipertenso arterial, calcificaes pulmonares,
anemia, distrbios da coagulao e sangramento, estomatite, esofagite, pancreatite,
ascite, hepatite, hiperglicemia ou hipoglicemia, diminuio da libido, impotncia,
abortos espontneos, alopcia, prurido, deficincia da vitamina D, diminuio da
imunidade celular e humoral (TOM et al., 1999a). O hiperparatireoidismo
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secundrio persistente comum no doente renal crnico, assim como a
osteodistrofia renal que constituem desordens esquelticas secundrias a alteraes
do metabolismo de clcio e fsforo (SESSO; FERRAZ, 2003; RODRIGUES JNIOR
et al.,2004).
Quanto s complicaes hematolgicas, a anemia a mais comum em
clientes renais crnicos. A principal causa da anemia na IRC consiste na deficincia
de eritropoetina, e pode ser agravada por perdas sangneas durante a dilise, por
inflamaes, acmulo de alumnio, deficincia de fosfato ou vitamina B12 (MAFRA,
2003).
Para evitar ou diminuir estes sintomas e complicaes causadas pela IRC, o
doente precisa ser submetido a alguns tratamentos. Esse tratamento depender daevoluo da doena, sendo que inicialmente ele poder ser apenas conservador, por
meio da teraputica medicamentosa e diettica. A dilise (terapia renal substitutiva)
ser necessria quando os medicamentos, dieta e restrio hdrica se tornarem
insuficientes. Por fim, o paciente ter a possibilidade de submeter-se a um
transplante renal (BARBOSA; AGUILLAR; BOEMER, 1999).
Tom et al. (1999b) relatam que o melhor mtodo a ser escolhido deve ser
individualizado e contemplar as caractersticas clnicas, psquicas esocioeconmicas do paciente, sendo importante apresentar ao paciente e seus
familiares as opes de tratamento, assegurando-lhes a possibilidade de modificar a
escolha inicial conforme a evoluo.
Cabe mencionar que a Sociedade Brasileira de Nefrologia estima que, no
Brasil, apenas 33% dos clientes com IRC recebem tratamento adequado para a
doena. Os 67% restantes, cerca de 100 mil doentes, morrem antes mesmo de
iniciar a dilise (SOCIEDADE, 2005).Em pesquisa realizada por Arredondo et al. (1998), na qual compararam-se o
custo e efetividade da hemodilise (HD), dilise peritonial (CAPD) e transplante,
constatou-se que o tratamento de menor custo o transplante (US$ 3 021,63),
seguido pela dilise peritonial (US$ 5 643,07) e por ltimo a hemodilise (US$ 9
631,60). Ao analisar a efetividade dos mtodos, observou-se que a sobrevida foi
maior no transplante, seguido pela CAPD e depois pela HD.
Referente sobrevida dos renais crnicos, Seidl e Zannon (2004) relatam que
os avanos nos tratamentos e as possibilidades efetivas de controle dessa
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enfermidade tm acarretado o aumento da sobrevida e/ou a vida longa das pessoas
acometidas por esse agravo.
A probabilidade de sobrevivncia de pacientes em HD varia entre pases e
regies, em funo de variveis como sexo, idade, condio social, presena de
outras doenas associadas, condies estruturais e organizacionais dos servios,
suporte social e familiar recebido pelo paciente e recursos tecnolgicos disponveis
nos servios, dentre outros (CHAVES et al., 2002).
Os mesmos autores salientam que o diagnstico precoce, medidas
preventivas adotadas, melhoria da expectativa de vida geral da populao,
tecnologia empregada nos procedimentos dialticos, qualificao dos recursos
humanos que atendem estes pacientes, melhoria das condies estruturais e deequipamentos de terapia renal substitutiva, enfim, um conjunto de fatores tem
contribudo para a qualidade do tratamento, implicando no aumento da sobrevida
destes pacientes.
vila et al.(1999) destacam, como fatores que influenciam negativamente a
sobrevida do renal crnico, a presena de complicaes clnicas concomitantes,
como doenas cardiovasculares, cirrose, caquexia, doenas malignas e a presena
de diabetes, alm da idade avanada.Devido s alteraes fisiolgicas ocorridas em portadores de nefropatia
crnica, tornam-se necessrias mudanas de hbitos e costumes, at ento usuais,
de maneira radical. Assim, o tratamento diettico baseia-se, de um modo geral, na
dieta hipercalrica (uma vez que os renais crnicos apresentam catabolismo
aumentado, resultado da uremia), hipoprotica, hipossdica, com restrio de
potssio, fsforo, magnsio, e contando com suplementos de clcio e vitaminas.
Alm disso, a restrio hdrica de fundamental importncia, geralmente de 500 a1000 mL, e deve ser estabelecida de acordo com o ganho de peso e volume urinrio
do cliente (GULLO; LIMA; SILVA, 2000; BERKOW; FLETCHER, 1995).
Outro princpio bsico da terapia nutricional da uremia evitar a desnutrio.
Alm de aumentar o risco para o paciente, h indcios de que a desnutrio protico-
calrica favorece a liberao de fatores inflamatrios que induzem produo de
lipoprotena, fator de risco para aterognese. Tambm, como a deficincia vitamnica
no urmico prevalente, imprevisvel e de etiologia multifatorial, necessrio o uso
de vitaminas do complexo B e cido flico para diminuir os nveis de hemocistena,
fator de riso para aterosclerose; alm do consumo de vitamina K e A, se a ingesto
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for pobre. Alguns autores preconizam suplementao tambm de vitamina E e D
(TOM et al.,1999a).
Pelo motivo de a IRC poder causar anormalidades nutricionais, torna-se
imprescindvel a deteco e o tratamento precoce do dficit nutricional, pois assim
pode-se reduzir os riscos de infeco, outras complicaes e a mortalidade dos
pacientes (VALENZUELA et al.,2003). Martins e Riella (2001) ressaltam ainda que
para prevenir a desnutrio importante acompanhar o estado nutricional,
auxiliando na terapia especfica e na determinao das necessidades de cada
nutriente.
H tambm o tratamento farmacolgico que, segundo Black et al. (1996),
baseia-se no uso de hipotensores (inibidores da enzima conversora de angiotensina- IECA), vasodilatadores centrais e perifricos, tambm diurticos tiazdicos e de
ala, beta-bloqueadores, bloqueadores de canais de clcio, alm de
anticonvulsivantes. A eritropoetina humana recombinante e a hemoterapia, com a
infuso de papa de hemcias, so utilizadas para o tratamento da anemia.
O uso dessas medicaes tem como meta restituir a pessoa ao estado pr-
mrbido, ou seja, ao estado de personalidade anterior ao que foi considerado como
doena. Tambm, a medicao um instrumento, entre outros, capaz de auxiliar oindivduo a superar o seu sofrimento (RODRIGUES, 2003).
Para o mesmo autor, a medicao vem sendo utilizada principalmente como
forma de alvio ou de cura de uma determinada doena ou sndrome.
Os principais medicamentos de uso dirio comumente prescritos aos
portadores de nefropatia crnica incluem: captopril, lonitem, furosemida, nifedipina,
atensina, propranolol, metildopa (hipotensores); monocordil (vasodilatador
coronariano); omeprazol (protetor gstrico reduz a secreo do cido gstrico);cido flico (antianmico); carbonato de clcio (para evitar a hipocalcemia); sulfato
ferroso (para repor a perda de ferro no sangue residual); complexo B; vitamina C;
bicarbonato de sdio (anticido gstrico alcalinizante) e eritropoetina humana
recombinate (para evitar ou tratar a anemia) (TOM et al., 1999a; BERKOW;
FLETCHER, 1995).
De acordo com Nies e Spielberg (1996), a utilizao de vrios medicamentos
tem como objetivos atingir o efeito teraputico desejado ou tratar doenas
coexistentes, porm o resultado pode ser tanto a potencializao como a inibio
dos efeitos teraputicos. Para estes autores, a maioria das prescries
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estabelecidas utiliza seis ou mais medicamentos, o que aumenta a incidncia das
interaes, chegando a 20% em clientes que fazem uso de 10 a 20 frmacos.
Os mesmos autores afirmam ainda que a utilidade de cada esquema
teraputico deve ser constantemente avaliada durante a terapia. A utilidade de um
esquema pode ser definida como o benefcio que ele produz, mais os perigos do no
tratamento da doena, menos a soma dos efeitos adversos da terapia. Dessa forma,
o uso simultneo de dois ou mais frmacos aumenta a complexidade da
individualizao da terapia medicamentosa.
Assim, de fundamental importncia que os renais crnicos tenham uma
eficiente adeso ao tratamento farmacolgico de uso dirio, com o intuito de diminuir
os efeitos adversos e sintomas da doena, e evitar complicaes decorrentes deuma doena no tratada.
A palavra adeso, do latim adhaesione, significa, do ponto de vista
etimolgico, juno, unio, aprovao, acordo, manifestao de solidariedade,
apoio; pressupe relao e vnculo (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005).
Nobre et al. (2001) definem a adeso ao tratamento como sendo o grau de
coincidncia entre a prescrio e o comportamento do paciente.
Para Fuchs, Castro e Fuchs (2004), adeso a extenso na qual ocomportamento do paciente coincide com a recomendao mdica ou
aconselhamento por outros profissionais de sade, seja seguindo a prescrio
medicamentosa ou as recomendaes sobre a dieta, mudana de hbitos de vida e
freqncia de consultas.
Referente aos autores acima citados, a adeso pode ser definida
operacionalmente por meio da quantificao da dispensao, em servios onde h
distribuio de medicamentos, recusa em tomar o medicamento, subtrao de umaou mais doses, administrao inferior ou superior dose prescrita, erro na dosagem,
emprego de medicamento adicional no prescrito, etc.
A despeito de existirem outras definies, parece bastante adequada aquela
que estabelece que a no adeso se caracteriza como um desvio significativo do
tratamento ou do regime teraputico prescrito, mesmo que esse desvio no
apresente resultados clnicos (HOMEDES; UGALE, 1994).
Cabe destacar que se deve conceber adeso ao tratamento como um
processo com trs componentes principais: a noo de doena que possui o
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paciente, a idia de cura ou de melhora que se forma em sua mente, o lugar do
mdico no imaginrio do doente (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005).
Tambm, Pierin, Gusmo e Carvalho (2004) colocam que a adeso ao
tratamento relaciona-se a uma srie de fatores. Trata-se de um processo
comportamental complexo que sofre influncias do meio ambiente, dos profissionais
de sade e de cuidados de assistncia mdica.
Assim, algumas caractersticas dos pacientes tm sido associadas adeso
ao tratamento farmacolgico, tais como idade, gnero, etnia, nvel socioeconmico,
escolaridade, estado civil, nvel de inteligncia, religio, tipo de personalidade,
ocupao, hbitos de vida, aspectos culturais e crenas, o conhecimento sobre a
doena, e, por fim, fatores psicossociais, como percepo individual, auto-eficcia,automotivao, auto-estima, sentimento de bem-estar, ansiedade e depresso
(FUCHS; CASTRO; FUCHS, 2004; PIERIN; GUSMO; CARVALHO, 2004).
Uma boa adeso implica na habilidade do paciente em cumprir com as
recomendaes clnicas conforme o recomendado, utilizar o medicamento como
prescrito, adotar as mudanas aconselhadas no estilo de vida e realizar os
procedimentos diagnsticos e de monitoramento recomendados (MARIN et al.,
2003).Uma forma de facilitar a adeso ao tratamento, principalmente o
farmacolgico, a introduo de esquemas teraputicos fceis e adequados, tendo
em conta o perfil biopsicossocial do indivduo, bem como suas rotinas dirias. Outro
aspecto que tambm facilita a adeso a simplificao e adequao do esquema
teraputico rotina de cada indivduo, sempre que possvel (GIR; VAICHULINIS;
OLIVEIRA, 2005).
Funchal (2000) refere que, no mundo, 50% dos pacientes com doenascrnicas no seguem o tratamento corretamente, principalmente o farmacolgico.
Outros trabalhos tambm mostram que os pacientes tm uma reconhecida
dificuldade de adeso ao tratamento (WILKIS et al.,2000; MOREIRA et al., 1999).
Apesar dos esforos para diagnosticar e tratar a hipertenso arterial (esta
aparece como uma das principais causas da IRC e tambm como conseqncia
desta patologia), cerca de 35% a 83% dos portadores de hipertenso desconhecem
ser sua condio e aproximadamente 75% a 92% daqueles em tratamento no
mantm a hipertenso descontrolada. Em condies reais da vida diria, h baixa
adeso ao tratamento anit-hipertensivo, variando entre 51% nos Estados Unidos,
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43%na China, e 27% em Gmbia. Por esse motivo, pode-se inferir que a
probabilidade de surgir um grande nmero de portadores de IRC relevante e
merece destaque na rea da sade pblica (FUCHS; CASTRO; FUCHS, 2004).
Pierin, Gusmo e Carvalho (2004) colocam que a no-adeso um
impedimento ao alcance dos objetivos teraputicos e pode constituir-se em uma
fonte de frustrao para os profissionais de sade, alm das srias complicaes
inerentes ao no-controle tensional.
Geralmente, a no adeso acarreta conseqncias negativas ao processo de
cuidado do cliente por desorganizar ou negativizar os potenciais benefcios do
tratamento; exacerbar ou prolongar a doena; comprometer a avaliao mdica no
que tange resposta do paciente a um tratamento ou qualidade do tratamentoempreendido; acarretar angstia e dano ao paciente; resultar em sobras de
medicamentos, situao que pode ocasionar automedicao irracional e
envenenamento e favorecer a elevao dos custos e do desperdcio de recursos
(MARIN et al.,2003).
De acordo com os mesmos autores, a m comunicao entre a equipe de
sade e o paciente, a m organizao dos servios de sade, o custo e outros
dificultadores de acesso aos medicamentos, a sensao de melhora do paciente, otipo de tratamento (muitos medicamentos, aparecimento de efeitos adversos e falta
de confiana), alm de aspectos sociais e culturais que iro influenciar na
capacidade de compreenso e aceitao das informaes fornecidas podem ser
entendidos como algumas das razes pelas quais no se cumprem as indicaes
mdicas.
Como exemplo de impacto da no adeso ao tratamento, citam-se alguns
dados dos EUA, onde se tem estimado que esta acarreta aumento das consultasambulatoriais, internao e atendimentos de emergncia com um custo inerente
estimado em US$ 50 bilhes (JOHNSON; BOOTMAN, 1995). Segundo os mesmos
autores, as taxas de admisses hospitalares relacionadas a medicamentos variam
de 2,3% a 27.3%, e 5,3% das internaes seriam devidas no adeso.
Nos Estados Unidos, em 1998, os gastos com hipertenso arterial (uma das
principais causas da IRC) e suas complicaes representaram 12,6% do total
dispensado com o cuidado sade. Em nosso meio, no mesmo perodo, de acordo
com dados do Ministrio da Sade, houve 1.150.000 internaes por doenas
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cardiovasculares, com um custo de 475 milhes de reais que, na poca, equivalia a
cerca de 400 milhes de dlares (PIERIN; GUSMO; CARVALHO, 2004).
A respeito de vrios autores insistirem que no existem sinais absolutamente
seguros para identificar o paciente no cumpridor, o grau de cumprimento de
regime teraputico prescrito depende, dentre outros fatores, da percepo que os
pacientes tm de sua enfermidade e do sistema assistencial, de sua relao com o
prestador de cuidados de sade, de sua confiana nos medicamentos, do regime
teraputico e do tipo e aspecto de medicamento receitado. Assim, cabe aos
profissionais que assistem os portadores de nefropatia crnica avaliar a prescrio
mdica e reforar os conselhos do prescritor ao paciente e aconselhar para a
necessidade do cumprimento das medidas no farmacolgicas e farmacolgicas(MARIN et al.,2003; MACEDO JNIOR; ARAJO, 2004).
Para realizao dessa avaliao e aconselhamento aos renais crnicos, por
parte dos profissionais de sade, que atualmente, existem os grupos de adeso ao
tratamento, um espao solidrio que permite o acesso informao, a troca de
experincias, o intercmbio de motivaes, o apoio mtuo e a vivncia de uma
pluralidade de situaes que criam oportunidades para pacientes e profissionais de
sade posicionarem-se, tirarem dvidas, interagirem e superarem dificuldades noprocesso de tratamento (SILVEIRA; RIBEIRO, 2005).
Esse grupo de adeso uma prtica de sade que se fundamenta no
trabalho coletivo, na interao e no dilogo. Trata-se de um grupo homogneo
quanto enfermidade dos pacientes, aberto com relao entrada destes em cada
reunio e multidisciplinar no que diz respeito coordenao. Tem carter
informativo, reflexivo e de suporte, e sua finalidade identificar dificuldades, discutir
possibilidades e encontrar solues adequadas para problemticas individuais e/ougrupais que estejam dificultando a adeso ao tratamento (SILVEIRA; RIBEIRO,
2005).
Vale ressaltar que, para Fa et al. (2006), o suporte social tem significativa
importncia na manuteno do bem-estar e conseqentemente na adeso ao
tratamento, pois proporciona sustentao emocional, que favorece a sade por
estabelecer um relacionamento interpessoal baseado em confiana, solidariedade e
valorizao, proporcionando, assim, melhor adaptao s condies de estresse.
Ainda, a presena de redes de suporte social encoraja e facilita a participao ativa
dos sujeitos nas atividades necessrias para o controle da doena.
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Por fim, a adeso ao tratamento um processo complexo que envolve no
somente o esforo do profissional, mas principalmente o engajamento do paciente,
considerado em seu contexto, conforme as contingncias que permeiam sua vida, a
forma de apreender a doena, o tratamento e o cotidiano, sua rede de apoio social e
os modelos de sade e de enfrentamento das adversidades por ele construdos ao
longo da existncia (FA et al., 2006).
Descreveu-se anteriormente que o renal crnico inicialmente submetido ao
tratamento conservador (diettico e farmacolgico) de acordo com o estgio da
doena. Em caso de leso renal avanada, esses tratamentos no so suficientes,
tendo o mesmo que ser submetido terapia renal substitutiva (dilise) ou at mesmo
um transplante (BARROS et al.,1999).Para os mesmos autores, a terapia renal substitutiva pode ser realizada por
meio da hemodilise (HD) e dilise peritoneal. Esta ltima ainda se subdivide em
dilise peritoneal intermitente (DPI), dilise peritoneal cclica e dilise peritoneal
ambulatorial contnua (CAPD).
Segundo Bevilacqua e Guerra (2001), ao trmino de 1999 havia cerca de 1,2
milho de sujeitos sob tratamento dialtico em todo o mundo, dos quais 140 mil em
dilise peritoneal. Nesta mesma poca, dados do DATASUS indicavam a existnciade quase 45 mil sujeitos em dilise no Brasil. Desses, 7,8% encontravam-se em
dilise peritoneal ambulatorial contnua e 1% em dilise peritonial automatizada
(DPA).
Sesso (2002) refere que dados epidemiolgicos da IRC no Brasil datam de
dezembro de 1999 e foram coletados em janeiro de 2000 pela Sociedade Brasileira
de Nefrologia (SOCIEDADE, 2005), sendo que 53% dos sujeitos em dilise
concentram-se na regio sudeste. Alm disso, de 1994 a 1999, a prevalncia deindivduos em dilise no pas aumentou em mdia 12,6% ao ano. Em 1999, 52% dos
indivduos em dilise eram do sexo masculino, 26% tinham mais de 60 anos,
havendo tendncia para aumento deste grupo, 2,2% tinham menos de 18 anos e
somente 297 pessoas tinham menos de 10 anos de idade.
No ano de 2001, os dados do Anurio Estatstico Brasileiro apontam a
existncia de 65.534 pacientes em dilise. Em relao entrada de clientes para
tratamento dialtico, a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) estima que ocorram
aproximadamente 20.000 novos casos por ano, com uma incidncia anual em torno
de 100 casos novos por milho de habitantes, embora apenas 60 pacientes novos
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iniciem tratamento dialtico, por falta de diagnstico ou por tratamento incorreto
(BRASIL, 2003; CARREIRA; MARCON, 2003).
O ltimo censo realizado pela SBN, referente aos dados de 2004/2005,
apontam que existem atualmente 65.121 pacientes submetidos terapia renal
substitutiva. Desses, 57.988 em hemodilise, 4.363 em dilise peritoneal
ambulatorial contnua, 2.485 em dilise peritoneal automatizada e 285 em dilise
peritoneal intermitente. Cabe ressaltar que 517 desses pacientes tm menos de 15
anos e 72,4% dos centros de dilise oferecem trs turnos de trabalho (CENSO,
2006).
No estado de Minas Gerais, tambm referente aos dados de 2004/2005 da
SBN, existem 69 centros de dilise, sendo 68 conveniados ao SUS (Sistema nicode Sade); 7.627 pacientes em tratamento dialtico (6.876 em hemodilise); 67
pacientes com menos de 15 anos e 50 centros com trs turnos de hemodilise
(CENSO, 2006).
importante mencionar que, no Brasil, o gasto anual especfico com dilise
financiado pelo SUS supera US$ 400 milhes. Apesar da restrio aos gastos com o
tratamento da IRC, seu custo total vem crescendo devido ao aumento significativo
de populao em tratamento dialtico (BARROS et al., 1999). Dados estatsticosmais recentes (2004) apontam que essa despesa com o programa de dilise e
transplante renal no pas situa-se ao redor de 1,4 bilhes de reais ao ano (ROMO
JNIOR, 2004).
Uma das formas de terapia renal substitutiva a dilise peritonial que
consiste na infuso de uma soluo hipertnica na cavidade peritonial, na qual a
membrana peritonial funciona como uma membrana semipermevel. O acesso
cavidade obtido por meio da introduo de um cateter. A dilise realizada emtrs fases: entrada, permanncia e drenagem da soluo de dilise. Existem duas
modalidades de dilise peritonial: Dilise Peritonial Ambulatorial Contnua (CAPD),
que consiste na infuso de 2 a 2,5 litros de soluo de dilise, com 4 a 5 trocas por
dia, realizado 7 dias por semana, no domiclio do prprio paciente; e a Dilise
Peritonial Intermitente Noturna (NIPD), que uma tcnica realizada com uma
cicladora automtica, durante a noite, com volume de infuso de 8 a 20 litros de
tempo fixo de 9 a 10 horas (TOM et al.,1999b).
Com relao dilise peritoneal intermitente, vila et al. (1999) relatam que,
associada a maior nmero de complicaes e importante fator de risco de
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mortalidade, tendo como causa as infeces, na maioria das vezes, de natureza
hospitalar, este mtodo geralmente utilizada apenas como alternativa para alguns
pacientes impedidos de realizar outros mtodos dialticos, como por exemplo,
pacientes sem acesso vascular para a HD e sem condies domiciliares para a
realizao de CAPD.
Vale ressaltar que o treinamento do paciente para realizar a CAPD
desenvolvido pela enfermagem do servio de dilise; entretanto, o tratamento
propriamente dito, isto , a troca das bolsas de dilise, realizada pelo paciente
e/ou famlia em seu domiclio. O paciente retorna ao ambulatrio para consultas
mdicas e de enfermagem peridicos, com objetivo de avaliar o estado de sade,
bem como o tratamento da CAPD, e possveis complicaes (KUSUMOTA;RODRIGUES; MARQUES, 2004).
Destaca-se ainda que estes tipos de terapias so os mtodos mais simples,
eficientes e de baixo custo, uma vez que no necessitam de aparelhos sofisticados e
energia eltrica. um procedimento adequado s caractersticas sociais e recursos
limitados da populao de um pas como o nosso. Apesar dessas vantagens, a
dilise peritonial pode apresentar algumas complicaes como: formao de hrnia,
vazamentos pericateter e na parede abdominal, edema genital, complicaesrespiratrias e dor lombar (DAUGIRDAS; ING, 1999).
Todos esses mtodos dialticos (CAPD e NIPD) visam melhoria do estado
de sade do cliente, porm, o transplante renal, de acordo com Vieira (2005),
apontado como um procedimento que garante ao portador de IRC uma vida mais
longa e com maior qualidade.
Bastos, Medeiros e Manfro (1994) apontam que o transplante renal, alm de
permitir a reabilitao do paciente e um estilo de vida normal, possibilita tambmuma economia significativa para o sistema de sade.
importante destacar que dados da literatura demonstram que a qualidade
de vida, aps o transplante, embora melhore do ponto de vista social e fsico, se
comparado com a populao em geral, a baixa auto-estima e autopiedade
permanecem, comprovando que, apesar de no serem mais portadores de
insuficincia renal terminal, ainda consideram-se doentes, agora transplantados
renais susceptveis a intercorrncias clnicas (TSUJI-HAYASHI et al., 1999).
O transplante renal, segundo Ferreira e Heilberg (2001), uma importante
opo teraputica para o paciente com IRC, tanto do ponto de vista mdico, quanto
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social ou econmico. um procedimento cirrgico que consiste na reposio de um
rgo ou tecido de uma pessoa doente (receptor) por outro rgo normal de um
doador. Este novo e nico rim deve substituir totalmente os dois rins que pararam de
funcionar.
Pode-se dizer que todo paciente portador de insuficincia renal terminal um
candidato, em potencial, a um transplante de rins, mas autores relatam que as
principais indicaes para a realizao do transplante so: paciente em terapia renal
substitutiva, pacientes com clearance de creatinina < 10 mL/min em tratamento
conservador, diabticos e crianas com clearance de creatinina < 20 mL/min, e
nefropatas no diabticos e maiores de 18 anos com clearancede creatinina
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de pacientes urmicos em lista de espera para o transplante. Por esses motivos, o
transplante renal realizado preferencialmente com doadores vivos (DIRETRIZES,
2006).
Mesmo realizando o transplante com doadores vivos, os pacientes podem vir
a desenvolver complicaes ps-transplante. Dentre essas complicaes, Ferreira e
Heilberg (2001) citam como as principais a infeco do trato urinrio e a rejeio.
Para evitar ou diminuir o risco do paciente transplantado desenvolver uma
rejeio ao rgo, faz-se necessrio o uso de medicamentos imunossupressores. A
grande limitao da imunodepresso na clnica sua inespecificidade, significando
que ela afeta no s as clulas imunocompetentes, mas todas as outras do mesmo
modo, originando vrios fenmenos colaterais indesejveis (TVORA, 1992).De acordo com Ianhez (2003) e Kalil (2003), o tratamento imunossupressor
busca, em primeiro lugar, prevenir o desencadeamento da resposta imune do
receptor contra o enxerto e, em segundo lugar, conter quando necessrio o
processo de rejeio j instalado. Dessa forma, atualmente, existem cinco tipos de
drogas usadas como manuteno, profilaxia e tratamento da rejeio: corticide,
azatioprina, ciclosporina, anticorpo monoclonal e anticorpos policlonais.
A imagem que os pacientes possuem do transplante antes de realiz-lo modificada com as novas limitaes que lhes so impostas. Eles tomam conscincia
de que no so normais como se achavam antes, e que, embora no precisem mais
da mquina, vem-se obrigados a tomar medicaes pelo resto da vida, para evitar
a rejeio, mas que provocam efeitos colaterais nocivos sobrevida do enxerto.
Tero tambm de adequar-se a uma rigorosa dieta, assim como tomar rigorosos
cuidados com a higiene e ambientes freqentados, devido aos riscos das
medicaes (MENDES; SHIRATORI, 2002).Cabe ressaltar que, embora o transplante tenha sido considerado o
tratamento de melhor custo-efetividade, deve-se considerar a dificuldade de
captao dos rgos e a necessidade de uma central de transplante bem equipada
e uma equipe multidisciplinar definida e competente (ARREDONDO et al.,1998).
Por esses motivos, o sucesso de um programa de transplante renal est na
dependncia no s do treinamento da equipe clnica e cirrgica, mas tambm do
auxlio de outras especialidades mdicas, como imunologia, infectologia, radiologia,
patologia e terapia intensiva, e do concurso de outros profissionais de sade, como
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enfermeiros, psiclogos, assistentes sociais, bioqumicos e bilogos (GONALVES
et al., 1999).
De acordo com Brasil (2003), a lista de espera para realizao de transplante
compe-se de 28.659 pessoas, at maio de 2003, sendo que no ano de 2001 foram
realizados cerca de 3.099 transplantes de rins, dos quais 1.256 com doador cadver.
Dados mais recentes apontam que em 2004 foram realizados 1.728 transplantes
com doador cadver e 1.604 com doador vivo; em 2005, o nmero de transplantes
com doador cadver elevou-se para 1.768 e com doador vivo diminuiu para 1.594
(TRANSPLANTE, 2006).
Pode-se verificar pelos dados referidos acima que o acesso ao transplante
renal no Brasil ainda restrito a uma parcela muito pequena dos pacientes que delenecessitam. Enquanto os pases do primeiro mundo realizam entre 30 a 40
transplantes renais por 1 milho de habitantes, este nmero no excede a 10
transplantes por 1 milho de habitantes no Brasil (IANHEZ et al., 2006).
O nmero de candidatos a receptores crescente a cada ano, e mesmo com
o esforo do Ministrio da Sade e dos profissionais envolvidos nesse processo, o
fator determinante para aumentar o nmero de doaes a conscientizao e
sensibilizao da populao sobre essa modalidade teraputica, uma vez que agrande expectativa de um renal crnico submetido hemodilise a realizao do
transplante (PESTANA,2002).
evidente a necessidade de educao dirigida sociedade, como
campanhas educativas, palestras, aulas e esclarecimentos por meio de
comunicao em massa, com o intuito de possibilitar a mudana de atitude da
populao frente doao de rgos (PADRO; LIMA; MORAES, 2006).
Antes da realizao do transplante, um dos mtodos dialticos mais utilizadosem nefropatas crnicos como substituto da funo renal para a manuteno da vida,
por tempo indeterminado ou permanente, a hemodilise (HD). Essa vem
gradativamente ampliando seu espao enquanto modalidade teraputica para
pacientes com problemas renais crnicos. Constitui-se um procedimento de alto
custo/complexidade que envolve uma assistncia altamente especializada,
tecnologia avanada, aes de alta complexidade e requer uma articulao entre os
nveis secundrios e tercirios. Alm disso, apresenta nos ltimos anos, uma
demanda crescente, o que tem implicado em considervel consumo de recursos
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financeiros, aproximadamente R$ 15000 por paciente, ao ano. Cada sesso de HD
tem o custo de R$ 93,58 (CHAVES et al.,2002; BRASIL, 2003).
No perodo de 1996 a 1999, houve um crescimento de aproximadamente
39,4% na quantidade de sesses de HD realizadas e faturadas pelo Sistema nico
de Sade (SUS). Em 2000, para 5.982.639 sesses, foram gastos R$ 559.855.357,
62 (CHAVES et al., 2002).
Os autores acima citados observaram nos ltimos anos a ampliao dos
gastos com terapia renal substitutiva (TRS), que pode ser justificada pelo aumento
da demanda e pelas mudanas na legislao sobre as condies estruturais e
organizacionais de funcionamento dos servios que, ao se adequarem s
determinaes governamentais, implementaram melhorias no atendimento, as quaispodem estar ocasionando um aumento na sobrevivncia dos pacientes
hemodilise.
A histria da hemodilise a histria tambm dos componentes necessrios
para sua realizao: anticoagulante, circuito extracorpreo, bomba de sangue,
membrana dialisadora, filtro dialisador e acesso circulao sangnea (TOM et
al., 1999b).
Os conceitos de osmose e dilise descritos por Thomas Graham, em 1854, sforam aplicados para tratamento da uremia em humanos em 1918 por G. Ganter
(primeira dilise peritoneal) e em 1924 por George Hass (primeira hemodilise).
Aps um perodo inicial de dificuldades, a era da dilise como tratamento efetivo da
insuficincia renal comeou em 1945, quando, coincidentemente, ocorreram a
primeira dilise peritoneal (com a equipe de Frank, Seligman e fine) e a primeira
hemodilise (utilizando as tcnicas do Dr. Willem Kolff) bem-sucedidas. Ambos
trataram pacientes com insuficincia renal aguda. Os primeiros pacientes com IRCforam tratados com sucesso em Seattle, em 1960 (TOM et al., 1999b).
Com o passar dos tempos, novos sistemas foram inventados, como o filtro de
fibras ocas, o sistema de proporo para banho de dilise, e a hemodilise
expandiu-se em todo o mundo como uma tcnica salvadora de vidas, que permitiu
que os pacientes renais crnicos sobrevivessem e pudessem ser transplantados
(TOM et al., 1999b).
Ainda para os mesmos autores, a dcada de 80 trouxe o desenvolvimento de
mquinas mais seguras, com monitores, controles e sistemas automticos. Tambm
foram idealizados os mtodos contnuos de dilise em Centro de Terapia Intensiva
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(CTI) para pacientes com insuficincia renal aguda instveis hemodinamicamente.
Desenvolveu-se tambm o conceito de dilise de alta eficincia e novas membranas
mais biocompatveis foram comercializadas.
Apesar dos importantes avanos em tcnicas, equipamentos e manuseio
teraputico, Salomo (2002) salienta que, ainda assim, a IRC uma condio com
problemas mdicos, sociais e econmicos devastadores em todo o mundo,
principalmente em pases do terceiro mundo, havendo regies pobres da sia e
frica Central onde nem h a possibilidade regular de suporte dialtico.
A hemodilise definida como um processo teraputico capaz de remover
catablitos do organismo e corrigir as modificaes do meio interno por meio da
circulao do sangue em uma mquina idealizada para este fim. O mtodo consiste,essencialmente, na circulao extracorprea do sangue em tubos ou
compartimentos feitos de uma membrana semipermevel e constantemente
banhados por uma soluo eletroltica apropriada soluo de dilise ou banho.
Durante o tratamento, o sangue flui, por tubos, para o dialisador, este filtra os
resduos e o excesso de lquidos, sendo que este flui por meio de outro tubo e volta
para o organismo do paciente (PERSO, 2005; MARCONDES, 1999).
O filtro dialisador engloba dois compartimentos, um por onde circula o sanguee outro por onde circula o dialisato. A comunicao entre esses dois compartimentos
ocorre por uma membrana semipermevel disposta de modo a ampliar ao mximo a
rea de contato entre os dois lquidos. O sangue entra por uma ponta, distribuindo-
se por dentro dos inmeros e finos tubos capilares dispostos em feixe at sair na
outra extremidade, e externamente a essas fibras, circula o dialisato (TOM et al.,
1999b).
As mquinas modernas de hemodilise possuem equipamentos quecontrolam e monitorizam vrios parmetros. Existem alarmes e sistemas de
segurana que anunciam quando algum desses parmetros desvia-se do desejado e
pode mesmo suspender o processo para evitar riscos ao paciente (TOM et al.,
1999b).
Segundo Daugirdas e Ing (1999), as indicaes para o incio deste tratamento
dialtico so a sndrome urmica, a insuficincia renal aguda e a insuficincia renal
crnica ou doena renal terminal; e tem como finalidade a remoo de substncias
endgenas e exgenas, txicas ao organismo, correo do equilbrio cido-bsico e
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remoo de excesso de lquidos no organismo (BARBOSA; AGUILLAR; BOEMER,
1999).
Com relao ao tempo de permanncia em tratamento hemodialtico, o
processo normalmente feito em quatro horas, e em mdia, trs vezes por semana
(BARROS et al.,1999). Assim, esses usurios da hemodilise passam, em mdia,
40 horas mensais durante anos e anos na unidade de hemodilise ligados a uma
mquina e monitorados por profissionais de sade (TRENTINI et al.,2004).
Alm disso, o renal crnico ainda estabelece uma relao de dependncia a
essa mquina, a uma equipe especializada e obrigatoriedade de aceitar e assumir
um esquema teraputico rigoroso para manuteno de sua vida (LIMA; GUALDA,
2000).No Brasil, de acordo com dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia,
89,53% dos nefropatas crnicos so submetidos hemodilise, e o restante dos
pacientes encontra-se em tratamento por meio da dilise peritonial contnua,
automatizada ou intermitente; e esto distribudos em 518 centros de dilise, sendo
490 conveniados ao SUS e 28 no conveniados (SOCIEDADE, 2005).
Devido a esse grande nmero de clientes renais crnicos submetidos ao
tratamento hemodialtico, faz-se necessria uma maior ateno prestada a eles, comorientaes e explicaes, visando o seu esclarecimento. Tambm, a adequao de
materiais e equipamentos, o preparo e a competncia tcnico-cientficos dos
profissionais que dele participam so muito importantes para se evitar riscos e
garantir melhores resultados na manuteno da vida do cliente e do seu relativo
bem-estar (LIMA; GUALDA, 2000).
Contudo, para a realizao da hemodilise, necessrio um acesso vascular
que pode ser temporrio ou permanente. A insero percutnea de um cateter emveia de grande calibre (jugular, femoral, subclvia) denominado cateter de duplo
lmen (CDL), fornece um acesso temporrio. Um acesso permanente obtido por
meio da confeco de uma fstula arteriovenosa (FAV) ou por meio da insero de
um cateter de luz dupla de silicone com cuff (como o Perm Cath) ou um par de
cateteres de luz nica com cuff - cateter Tesio em uma veia jugular interna
(DAUGIRDAS; ING, 1999).
O acesso permanente de escolha para a hemodilise a fstula
arteriovenosa, que consiste na anastomose de veia com artria, sendo que este
acesso mais seguro e duradouro, porm necessita de tempo para sua maturao
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(2 a 3 semanas). No entanto, em algumas situaes, torna-se difcil a FAV,
principalmente em pacientes com veias de pequeno calibre ou profundas, em
pacientes com mltiplas punes venosas devido leso vascular e em pacientes
idosos (SMELTZER; BARE, 2002).
Embora possua algumas vantagens sobre os cateteres, a fstula possui a
desvantagem da realizao das punes com agulhas extremamente calibrosas em
cada sesso de hemodilise. Os cateteres so bastante incmodos para os
pacientes, limitando os movimentos naturais, devido sua localizao. Mas no so
apenas esses os motivos que incomodam tanto os pacientes dependentes da
hemodilise. Aps o trmino da HD, faz-se necessrio cobrir o cateter com um
curativo, com o objetivo de proteger o paciente de infeces (MENDES;SHIRATORI, 2002).
Por esse motivo, de acordo com os autores referidos acima, esses curativos
so geralmente grandes e visveis quando localizados na subclvia ou jugular. A sua
constante presena tambm acarreta um desconforto psicolgico, provocado pela
alterao de sua aparncia. No caso da fstula, as punes repetidas, com o tempo,
levam ao desenvolvimento de aneurismas, que se caracterizam pela dilatao dos
vasos. Cabe ressaltar que grandes hematomas tambm podem acontecer devido aoerro da puno.
Mesmo com a sofisticao crescente das mquinas de hemodilise nas
ltimas dcadas, tornando esse procedimento seguro e capaz de manter a vida dos
pacientes por longos perodos, vale mencionar que, em 30% das sesses de
hemodilise, pode ocorrer algum tipo complicao decorrente desta modalidade
teraputica (CASTRO, 2001). Essas complicaes incluem: hipotenso arterial
(sendo uma das principais), cibras, nuseas e vmitos, cefalia, dor no peito, dorlombar, prurido, febre e calafrios, diarria, reaes alrgicas, arritmia cardaca,
embolia gasosa, hemorragia gastrintestinal, problemas metablicos, convulses,
espasmos musculares, insnia, inquietao, demncia, infeces, pneumotrax ou
hemotrax, isquemia ou edema da mo e a anemia (BERKOW; FLETCHER, 1995;
TOM et al.,1999a).
Segundo Carmo et al. (2003), uma vez iniciada a hemodilise, a sobrevida
dos renais crnicos est diretamente relacionada s complicaes cardiovasculares,
como a hipertrofia ventricular esquerda, o infarto agudo do miocrdio, o acidente
vascular enceflico, as disritmias cardacas e a hipertenso arterial sistmica.
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Portanto, alm de constituir a segunda causa da IRC no nosso meio, a hipertenso
arterial pode exercer influncias na mortalidade cardiovascular nos pacientes em
fase mais tardia da terapia renal substitutiva. Tal influncia se deve ao controle
inadequado da presso arterial, alteraes hemodinmicas durante a perda do
volume no tratamento hemodialtico e ganho de lquido no perodo interd