Termo de Solicitação de 2ª via de Cartão de Identificação do Plano Odontológico e

e Autorização de Desconto em Folha de Pagamento.

Eu, ____________________________________________________, portador (a) da CTPS nº.

______________, inscrito (a) no CPF sob n.º ___________________, empregado (a) da

Unimed Chapecó sob matrícula funcional n.º ___________, SOLICITO a 2ª via do cartão de

Identificação do Plano Odontológico do

Beneficiário__________________________________________________________________.

De acordo com o capítulo VII, artigo 9.º, § 1º, AUTORIZO a Unimed Chapecó a efetuar o desconto do valor gerado para emissão da 2ª via em minha folha de pagamento na referida competência de solicitação.

Chapecó(SC), ........... de ................................. de 20.....

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Assinatura