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Teresa Libório

Acompanhamento da grávida em Cuidados de Saúde Primários

GRUPOS COM NECESSIDADES ESPECIAIS DE SAÚDE5º. Ano – 2010-11

Teresa Libório

Sumário

Dados estatísticos Organização do acompanhamento Consultas pré-natais Informação e aconselhamento Sintomas + frequentes Sintomas e sinais de alarme Indicações para o parto Informações úteis no pós-parto Consulta de revisão do puerpério/contracepção “Quando/onde referenciar”.

Saúde Materna

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Evolução

Em Portugal, de 1960 para 2008 verificaram-se:

Redução de 96% na mortalidade materna, por:

Crescimento do produto interno bruto

Desenvolvimento de uma rede de cuidados de saúde primários.

Redução de 86% na mortalidade infantil, por:

Aumento do produto interno bruto

Existência de uma rede de cuidados de saúde primários

Desenvolvimento dos cuidados hospitalares (OMS).

Saúde Materna

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Plano Nacional de Saúde

2004-2010

Mais de 98% das grávidas têm pelo menos uma consulta pré-natal durante a gravidez

Mais de 80% iniciam a vigilância antes da 16ª semana de gravidez

Mais de 80% realizam esquemas de vigilância considerados adequados (DGS).

Saúde Materna

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Consultas a programar

Pré-natais: Mensais, até às 32 semanas Quinzenais, das 33 às 37 semanas Semanais, a partir das 38 semanas.

Referência desejável, às 36 semanas, aos CSS – UCF.

Revisão do puerpério – 4 a 6 sem. pós-parto.

Saúde Materna

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Consultas pré-natais - objectivos

Proporcionar programa de vigilância, clínica e laboratorial

Providenciar aconselhamento, informação e apoio ao “casal grávido”

Ajudar a grávida a adaptar-se às alterações fisiológicas próprias da gravidez e a superar a sintomatologia por ela provocada.

Saúde Materna

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1ª consulta pré-natal

Factores demográficos e sociais

Problemas de saúde

Antecedentes pessoais

Antecedentes ginecológicos e obstétricos

Antecedentes familiares

História obstétrica actual

Avaliação do grau de risco

Avaliação do estado vacinal.

Saúde Materna

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Avaliação do Grau de Risco

Índice de Goodwinn modificado

História Reprodutiva: Idade Paridade História obstétrica anterior

Patologia Associada: Doença renal, cardíaca...

Gravidez Actual (1ª cons. e 36ª sem.)

Baixo risco – 0 a 2 - CSPrimários Médio risco – 3 a 6 Alto risco – 7 a 10.

Saúde Materna

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Escala de “rastreio” de risco psicossocial na gravidez

Factores de alto risco:

Toxicodependência

Doença mental.

Saúde Materna

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Factores de médio risco:

Família desorganizada

Situação de isolamento familiar e social

Dificuldade na aceitação da gravidez

Ansiedade excessiva, depressão ou equivalentes...

Saúde Materna

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Factores de médio risco:

Grávida muito jovem

Situação actual de abandono/luto

Gravidez de risco

Deficiência física ou mental em filho anterior.

Saúde Materna

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1ª consulta pré-natal - determinações analíticas

Hemograma c/ plaquetas

Glicémia

Creatininémia

Uricémia

VDRL

Ac. Anti-VIH 1 e 2

Urocultura...

Saúde Materna

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1ª consulta pré-natal - determinações analíticas

E, eventualmente:

Grupo sanguíneo e Rh

Serologia Rubéola

Serologia Toxoplasmose

Ag HBs

Ac VHC (História de Tx ou transfusão)

Teste de Coombs Indirecto.

Saúde Materna

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Análises 2º Trimestre (24-28 sem)


Glicémia (Prova de O’Sullivan - 24/28 sem.)

Creatininémia

Uricémia...

Saúde Materna

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VDRL

Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)

Urocultura c/ TSA

Teste Coombs Ind.(Grávidas Rh neg.).

Saúde Materna

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Glicémia (Prova de O’Sullivan - 28/32 sem.)

Creatininémia

Uricémia

T Protrombina e aPTT

VDRL

Ac Anti-VIH 1 e 2...

Saúde Materna

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Ag HBs (Grávidas não-imunes)

Ac VHC (História de Tx ou Transfusão)

Ser. Toxoplasmose (Grávidas não-imunes)

Urocultura c/ TSA

Exs. Vaginal - pesq. de Estreptococo β-hemolítico grupo B (35 a 37 sem.) – se negativo mas, ITU (+) durante a gravidez – profilaxia intra-parto.

Saúde Materna

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Rastreio Pré-natal - 1º Trimestre

Idade materna Ecografia entre as 11s - 13s+6d – Translucência da

nuca:

Anomalias cromossómicas

Defeito cardiovascular

Defeito no sistema linfático

Síndromas genéticas…

Rastreio bioquímico – entre as 11 e as 13 semanas:

PAPP-A (Pregnancy-Associated Plasma Protein A - ↓ T21)

ß-hCG (↑ T21)…

Saúde Materna

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Rastreio Pré-natal - 2º Trimestre

Rastreio bioquímico - entre as 15 e as 20 semanas:

ß hCG (↑ T21)

α-fetoproteína (↓ T21).

Ecografia “morfológica”.

Saúde Materna

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Ecografias (1/2)

Objectivo 1º Trimestre(11 a 13 sem e 6 dias)

Determinação da idade gestacional

Diagnóstico de gestação multifetal (corionicidade)

Localização do saco gestacional/Avaliação da viabilidade embrionária ou fetal

Detecção de cromossomopatias/ malformações - medição da TN (N<3mm)

Patologia ginecológica associada

Saúde Materna

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Ecografias (2/2)

Objectivo 2º Trimestre(20 a 22 semanas)

3º Trimestre(32 a 36

semanas)

Avaliação da biometria fetal Detecção de malformações Localização da placenta Volume do líquido amniótico Dinâmica fetal Patologia funicular Sexo fetal Patologia placentar Perfil biofísico fetal (MR+LA...)

Saúde Materna

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Informação à grávida

Nutrição

Aumento de peso

Vestuário

Higiene corporal

Actividade física

Actividade sexual

Hábitos / Medicamentos.

Saúde Materna

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Nutrição:

Alimentação equilibrada em composição e horário

Calorias – ingestão superior à habitual em 300 Kcal

Proteínas – 75 a 100 g/dia (12% do total de calorias), preferencialmente, de origem animal

Hidratos de carbono – usar alimentos amidados, em vez de açucarados, em quantidades moderadas…

Saúde Materna

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Nutrição:

Ferro – suplemento de 30 mg/dia de um sal ferroso, eventualmente, nos 2º e 3º trimestres. Se Hb≤10,5 mg/dL – 60 a 100 mg/dia

Cálcio e outros minerais – só se a grávida não ingerir produtos lácteos

Vitaminas e ácido fólico – suplemento só de ácido fólico – 0,1 a 0,3 mg/dia (divisão celular e hematopoiese - só temos cp de 5 mg)

Dietas vegetarianas – suplementação em vit. B 12 (4 mg/d), vit. D (400 UI/d) e sal iodado.

Saúde Materna

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Aumento de peso:

Ideal entre 10 a 15Kg (17 a 20% do peso anterior) – 2 a 4 Kg até às 20 semanas e 1,5 a 2 Kg/mês das 20 às 40 semanas

Aumento de peso < 7,5 Kg, em gravidez de termo – restrição de crescimento intra-uterino?

Aumento de peso > 1,5 Kg numa semana – retenção excessiva de líquidos – pré-eclampsia?

O peso pré-concepção pode funcionar como factor de risco, para complicações na gravidez (Ex. Obesidade/Diabetes, HTA…).

Saúde Materna

Teresa Libório


Vestuário:

Evitar roupas e sapatos apertados

Saltos dos sapatos ≤ 4 cm

“Soutiens” devem fornecer bom suporte

Estimular o uso de cinta apropriada – contrariar a acentuação da lordose lombar e ajudar a suportar o peso do útero.

Saúde Materna

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Higiene corporal:

Evitar duches vaginais

Recomendar o uso de pasta dentífrica com flúor, 2 vezes/dia

Recomendar exame estomatológico, no início e na 2ª metade da gravidez

Uso de “cremes” nas mamas e/ou abdómen, pouco útil.

Saúde Materna

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Actividade física:

Evitar esforços violentos

Aconselhar aumento dos períodos de descanso e de horas de sono

A actividade desportiva, desde que moderada, não deve ser suspensa

A prática da natação deve ser incentivada

As viagens de avião não têm contra-indicação até às 32 semanas.

Saúde Materna

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Actividade sexual – restrição ou suspensão:

Infecções cervico-vaginais

Colo muito curto

Contractilidade uterina extemporânea

Antecedentes de parto pré-termo ou rotura prematura de membranas

1ª semana após manobras invasivas (amniocentese).

Saúde Materna

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Hábitos:

Tabaco:

Interfere com crescimento fetal

Aumenta a incidência de parto pré-termo, rotura prematura de membranas e dificuldade respiratória do RN

Álcool – deve ser evitado

Cafeína – consumo moderado (300mg/d – 2 a 3 chávenas de café)...

Saúde Materna

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Hábitos / Medicamentos:

“Outras drogas: Interferem com crescimento fetal

Aumentam o risco de hipóxia e morte intra-uterina

Síndroma de abstinência.

Medicamentos: Administração ponderada (efeito

sistémico=atravessar barreira placentar)

A maior parte dos de uso comum, usados por curtos períodos, não representam risco.

Saúde Materna

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Aconselhamento

Saúde mental

Protecção social

Amamentação.

Saúde Materna

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Aconselhamento - saúde mental

Concepção e gravidez:

Transformações físicas e psicossomáticas

Necessidades adaptativas

Sentimentos ambivalentes e contraditórios: deslumbramento/expectativas positivas insegurança e medo

Factores de risco – comprometem as capacidades parentais…

Saúde Materna

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Aconselhamento - saúde mental

Situações de risco:

Contexto adverso dos “pais” nas suas famílias

Antecedentes psiquiátricos dos “pais”

Antecedentes de problemas obstétricos da “mãe”

Contexto sociofamiliar adverso, dos “pais”

Problemas ligados à gravidez actual.

Saúde Materna

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Aconselhamento - protecção social

Serviços de saúde (SNS) gratuitos

Dispensa de trabalho para cuidados de saúde e tarefas desaconselhadas (gravidez e amamentação)

Abono pré-natal (13 sem)

Apoio para tratamentos estomatológicos (3 cheques)

Licença de maternidade/paternidade

Licença para os “avós” quando “pais” menores de 16 anos.

Saúde Materna

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Aconselhamento - amamentação

90% das portuguesas iniciam aleitamento materno, metade abandonam no 1º mês

Vantagens para a mãe e a criança

Sucesso do aleitamento materno depende:

da decisão de amamentar do estabelecimento da lactação do suporte da amamentação.

Saúde Materna

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Sintomas mais frequentes

Náuseas e vómitos

Pirose

Obstipação

Varizes dos membros inferiores

Doença hemorroidária

Lombalgias

Cefaleias

Leucorreia.

Saúde Materna

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Sintomas/sinais - náuseas e vómitos

1ª metade da gravidez Início da manhã.

Aconselhamento:

Pequenas e frequentes refeições Medicamentos

(Doxilamina+Diciclomina+Piridoxina - Nausefe®, Metoclopramida)

Tranquilizar (desfecho mais favorável).

Saúde Materna

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Sintomas/sinais - pirose

Aumento da pressão intra-abdominal Esvaziamento gástrico retardado Diminuição do tónus do cárdia.

Aconselhamento:

Ingestão fraccionada dos alimentos Evitar posturas flectidas ou decúbito após

as refeições Medicamentos (Antiácidos ou

Metoclopramida).

Saúde Materna

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Sintomas/sinais - obstipação

Acção da progesterona sobre o músculo liso.

Aconselhamento:

Beber ± 2 l água/dia Consumir “fibras” Aumentar o exercício físico Emolientes das fezes (Parafinina®) ou

expansores do volume fecal (Agiocur®…).

Saúde Materna

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Sintomas/sinais - hemorróidas • Aumento da pressão venosa no plexo

hemorroidário• Compressão pelo útero.

• Aconselhamento:

• Aplicar anestésicos locais em creme e/ou gelo

• Diminuir consistência das fezes

• Trombose hemorroidária - excisar o trombo, sob anestesia local.

Saúde Materna

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Sintomas/sinais - lombalgias

Ligeiras:

uso de cinta

redução de esforços

Intensas:

Repouso

Analgésicos

Aplicação local de calor.

Saúde Materna

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Sintomas/sinais - leucorreia

Aumento de produção de muco Descamação das células da parede vaginal.

Excluir a etiologia infecciosa (prurido, ardor, cheiro fétido…)

Tratamento tópico.

Saúde Materna

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Sintomas e sinais de alarme

Vómitos repetidos ou intensos

Tonturas e vertigens

Alterações da visão

Aumento súbito do peso

Diminuição da diurese ou queixas urinárias

Dores abdominais

Cefaleias intensas ou permanentes...

Saúde Materna

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Sintomas e sinais de alarme

Edemas matutinos da face e das mãos

Diminuição súbita dos movimentos fetais

Leucorreia aquosa abundante

Hemorragia vaginal

Febre

Tumor ou dor em zona varicosa.

Saúde Materna

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Situações que obrigam a internamento

Ameaça de aborto ou aborto em evolução

Suspeita de gravidez ectópica

Pielonefrite

Hemorragia no 3º trimestre

Pré-eclampsia/Eclampsia

Rotura prematura de membranas

Ameaça de parto pré-termo

Outras situações médicas ou cirúrgicas graves.

Saúde Materna

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Instruções para o parto / recurso ao hospital

Suspeita de rotura de membranas

Contracções uterinas regulares, intervalos inferiores a 10 minutos ou irregulares, se dolorosas

Hemorragia vaginal

Diminuição súbita ou abolição dos movimentos fetais.

Saúde Materna

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Informações no pós-parto

Alimentação e amamentação

Aporte de Ferro

Actividade física

Episiorrafia

Retoma das relações sexuais

Importância da consulta de revisão do puerpério.

Contracepção.

Saúde Materna

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Alimentação e amamentação

Equilibrada e rica em Cálcio

Aporte de ferro

Útil para compensar perdas hemáticas do parto

Actividade física

Retomada gradualmente...

Saúde Materna

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Episiorrafia

Manter limpa e seca Sutura reabsorvível Cicatrizada pelo 10º dia

Retoma das relações sexuais

2 a 3 semanas após o parto Não devem provocar desconforto...

Saúde Materna

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Contracepção

Amenorreia e amamentação – risco de engravidar

Consulta de revisão do puerpério

4 a 6 semanas após o parto.

Saúde Materna

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Puerpério:

período de 6 semanas após o parto, em que acontece a regressão das alterações anatómicas e fisiológicas da gravidez.

Pode dividir-se em 3 fases:

Puerpério imediato – primeiras 24 horas Puerpério precoce – até final da 1ª semana Puerpério tardio – até final da 6ª semana.

Saúde Materna

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Fisiologia do puerpério

Útero

Involução pela contracção das fibras musculares

Tamanho habitual 4 a 6 sem pós-parto (100 g)

Endométrio

Loquios desaparecem pela 5ª/6ª semana

Regeneração completa pela 6ª semana

Colo uterino

Cicatrização completa e reepitelização entre a 6ª e a 12ª semanas...

Saúde Materna

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Fisiologia do puerpério

Vagina

Anatomicamente, normal pela 3ª semana

Fisiologicamente, o espessamento da mucosa e a secreção de muco são mais tardios na mulher que amamenta (↓estrogénios)

Sistema endócrino

Ingurgitamento mamário máximo, 3º/4º dia pós-parto

Menstruação reaparece:

Mulher que amamenta entre o 2º e o 18º mês Mulher que não amamenta entre a 6ª e a 8ª semana.

Saúde Materna

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Complicações do puerpério

Hemorragia

Causa de mortalidade materna

1ªs vinte e quatro horas – até às 6 semanas

Infecção puerperal

38° C em duas medições com 6H de intervalo após as 24H pós-parto

Endometrite puerperal (10 a 15% - cesariana/0,9 a 3,9% - parto eutócico)

Infecção da episiorrafia (<1%) Infecção da ferida operatória (5%) Mastite puerperal...

Saúde Materna

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Complicações do puerpério

Fenómenos tromboembólicos

Tromboflebite (TVS) Flebotrombose (TVP) Tromboembolismo pulmonar (TEP)

Perturbações psiquiátricas

“Baby blues” – entre o 3º e o 5º dia (60%) Depressão pós-parto – todo o 1º ano + a

partir do 2º mês (10 a 15%) Psicose pós-parto – 2 primeiras semanas (2

a 4/1000).

Saúde Materna

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Revisão do puerpério - 4 a 6 semanas pós-parto

Anamnese global

Exame clínico geral, salientando-se:

Exame mamário Exame ginecológico com, eventual, colheita para

colpocitologia

Avaliação da contracepção

Despiste de perturbação psiquiátrica.

Saúde Materna

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Contracepção no puerpério - mulher que amamenta

• DIU com cobre ou progestagénio – 4 semanas após o parto

• POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo – 6 semanas após o parto

• COC/Adesivo/Anel vaginal – 6 meses após o parto ou quando o leite materno já não for o alimento principal da criança.

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Contracepção no puerpério - mulher não amamenta

• DIU com cobre ou progestagénio – 4 semanas após o parto

• POC/Depo-Provera®/Implante subcutâneo – 21 a 28 dias após o parto

• COC/Adesivo/Anel vaginal – 21 a 28 dias após o parto, não é necessário método adicional.

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Referenciar

Situação: Se: Para:

Adolescente ≤ 18 anos à DPPConsulta Adolescentes

Anemia

Anemia (Hb ≤ 10g/dL ou Ht ≤ 30%) não ferropénica

Consulta Obstetrícia

Anemia ferropénica resistente à terapêuticaTalassémiaAnemia falciformeTraço falciforme Consulta DPN

HTA

PA ≥ 140/90 mmHg, 2 medições separadas por um mínimo de 6h

Consulta Obstetrícia

Pre-eclampsia (HTA + proteinúria significativa + edema patológico) após as 20 semanas gestação

SU

Incompatibilidade Rh Teste de Coombs indirecto positivoConsulta Obstetrícia

ToxicodependenteCRI + Consulta Obstetrícia

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Referenciar


Diabetes MellitusReferenciar sempre 6m antes da concepção

APDP – Consulta de Saúde Reprodutiva ou Consulta Diabetes HSFX

Diabetes gestacional

Glicémia em jejum ≥ 126mg/dL

Consulta Obstetrícia+ Consulta Diabetes

Glicémia ocasional ≥ 200mg/dL

PTGO com pelo menos 2 valores ≥: 95, 180, 155 e 140 mg/dL aos 0, 60, 120 e 180 minutos

Saúde Materna

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Referenciar


DPN

Idade materna ≥35 anos à DPP

Consulta DPN (o mais cedo possível após realização exames 1ºT)

Anomalias detectadas na ecografiaRastreio bioquímico positivoAbortos de repetiçãoFilho anterior com anomalias múltiplas sem diagnósticoHF de defeito do tubo neuralRisco elevado de efeito teratogénicoFilho anterior com anomalia cromossómica ou doença genéticaProgenitor com anomalia cromossómica estrutural ou mosaicismoProgenitor heterozigótico para doença genéticaMãe com doença recessiva ligada ao cromossoma X

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Referenciar


Hepatite B (AgHBs+)

Alteração da função hepática

Cons. ObstetríciaInfecção aguda (AgHBe+ e AcHBc IgM+)Portador em replicação activa (AgHBe+ e AcHBc IgG+)

Hepatite C Infecciologia (HEM)

RubéolaIgM+

Cons. ObstetríciaIgG+, título baixo que aumenta 4x ou mais em 2 ou 3 semanas no mesmo laboratório

Sífilis(VDRL ou RPR +)

TPHA ou FTA-ABS +: iniciar logo tratamentoCons. Obstetrícia TPHA ou FTA-ABS – com VDRL

persistentemente +Toxoplas-mose

IgM+Cons. Obstetrícia urgente

VIH1 e VIH2 + confirmado por Western Blot pelo INSA Cons. Obstetrícia

Varicela

Exposição a infecção, sem antecedentes de varicela e com IgG-

Cons. Obstetrícia urgente

Varicela (confirmada com IgM+) antes das 20 semanas de gestação

SU / Obstetrícia + DPN

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Bibliografia

1. Instituto Nacional de Estatística, IP. Anuário Estatístico de Portugal 2007. Lisboa: INE; 2008.

2. World Health Organization. The World Health Report 2008: primary health care now more than ever. Geneve: World Health Organization; 2008.

3. Direcção-Geral da Saúde. Plano Nacional de Saúde 2004-2010: Orientações Estratégicas, Vol II [monografia na Internet]. Lisboa: DGS; 2004.

4. Direcção-Geral da Saúde. Prestação de cuidados pré-concepcionais. Circular Normativa Nº 02/DSMIA. Lisboa: DGS; 2006.

5. Direcção-Geral da Saúde. Saúde Reprodutiva/Planeamento Familiar. Lisboa: DGS; 2008.

6. Ramos V. A consulta em 7 passos. Lisboa: VFBM Comunicação, Lda; 2008.

7. Graça L M. Medicina Materno-Fetal. 3ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; 2005. 8. Direcção-Geral da Saúde. Programa Nacional de Vacinação.

Orientações Técnicas. Lisboa: DGS; 2001.

Saúde Materna

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Bibliografia

9. Campos DA, Montenegro N, Rodrigues T. Protocolos de Medicina Materno-Fetal. 2ª Ed. Lisboa-Porto: Lidel; 2008.

10. NICE clinical guideline 62. Antenatal care: routine care for the healthy pregnant woman. London: RCOG press at the Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2008.

11. Direcção-Geral da Saúde. Diabetes e Gravidez. Circular Normativa Nº 8/DGCG, 4/11/1998. Lisboa: DGS; 1998.

12. Direcção-Geral da Saúde. Promoção da saúde mental na gravidez e primeira infância – Manual de orientação para profissionais de saúde. Lisboa: DGS; 2005.

13. Direcção-Geral da Saúde. Apoio social à maternidade e paternidade. Lisboa: DGS; 2007.

14. Manual de Aleitamento Materno. Ed. revista de 2008. Lisboa: Comité Português para a UNICEF; 2008.

15. Programa Nacional de Promoção da Saúde Oral. Lisboa: Direcção-Geral da Saúde; 2005.

16. Direcção-Geral da Saúde. Boletim de Saúde da Grávida. Lisboa: DGS; 2000.

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