UNIVERSIDADE PAULISTA

EMERSON GOMES FIRMINO DA SILVA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO

TRANSTORNO DE PÂNICO: uma análise bibliográfica.

SÃO PAULO

2015

EMERSON GOMES FIRMINO DA SILVA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO

TRANSTORNO DE PÂNICO: uma análise bibliográfica.

Trabalho de conclusão de curso para

obtenção do título de especialista em Terapia

cognitivo-comportamental para atuação em

múltiplas necessidades terapêuticas

apresentado à Universidade Paulista - UNIP.

Orientadores:

Profa. Ana Carolina S. de Oliveira

Prof. Hewdy L. Ribeiro

SÃO PAULO

2015

Silva, Emerson Gomes Firmino da Terapia cognitivo-comportamental no tratamento do Transtorno de Pânico: uma análise bibliográfica. / Emerson Gomes Firmino da Silva. – São Paulo, 2015. 36 f.

Trabalho de conclusão de curso (especialização) – apresentado à pós-graduação lato sensu da Universidade Paulista, São Paulo, 2015.

Área de concentração: Terapia cognitivo-comportamental.

“Orientação: Profª. Ana Carolina Schmidt de Oliveira”

“Co-orientador: Prof. Hewdy Ribeiro Lobo”

EMERSON GOMES FIRMINO DA SILVA

TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NO TRATAMENTO DO

TRANSTORNO DE PÂNICO: uma análise bibliográfica.

Trabalho de conclusão de curso para

obtenção do título de especialista em Terapia

cognitivo-comportamental para atuação em

múltiplas necessidades terapêuticas

apresentado à Universidade Paulista - UNIP.

Orientadores:

Profa. Ana Carolina S. de Oliveira

Prof. Hewdy L. Ribeiro

Aprovado em:

BANCA EXAMINADORA

/ /

Prof. Hewdy Lobo Ribeiro

Universidade Paulista – UNIP

/ /

Profa. Ana Carolina S. Oliveira

Universidade Paulista – UNIP

DEDICATÓRIA

Dedico essa pesquisa a minha esposa Luciana e a minha filha Melissa pela

paciência e compreensão nas minhas ausências. Amo vocês.

AGRADECIMENTOS

Agradeço aos colegas que colaboraram para que o ambiente em sala de aula fosse

agradável durante todo o curso.

Agradeço à toda equipe da Vida Mental pela paciência e pela forma

comprometida e atenciosa com que conduzem a coordenação deste curso.

Agradeço em especial ao professor e coordenador Dr. Hewdy Lobo pela forma

cativante com que ministra suas aulas, tornando o conteúdo palatável e extremamente

instigante, sua forma de ser e agir é um ótimo modelo a ser seguido.

Também agradeço à professora Ana Carolina pela preocupação com este

trabalho e por estar sempre disposta a ajudar e orientar, mais uma vez, obrigado pela

paciência.

Não poderia deixar de agradecer à professora Michelle pela ajuda com material

e por ser um ouvido sempre atento e à coordenadora Rosineide, que sempre foi gentil e

amigável até nas cobranças. Muito obrigado!

Ismália

“Quando Ismália enlouqueceu,

Pôs-se na torre a sonhar...

Viu uma lua no céu,

Viu outra lua no mar.

No sonho em que se perdeu,

Banhou-se toda em luar...

Queria subir ao céu,

Queria descer ao mar...

E, no desvario seu,

Na torre pôs-se a cantar...

Estava perto do céu,

Estava longe do mar...

E como um anjo pendeu

As asas para voar...

Queria a lua do céu,

Queria a lua do mar...

As asas que Deus lhe deu

Ruflaram de par em par...

Sua alma subiu ao céu,

Seu corpo desceu ao mar...”

- Alphonsus de Guimaraens

RESUMO

INTRODUÇÃO: O Transtorno de Pânico é uma entidade nosológica que tem levado

muitas pessoas ao sofrimento e a longos episódios de idas e vindas aos prontos-socorros

devido às características peculiares de sua sintomatologia. Diversos estudos têm sido

publicados sobre a utilização da Terapia cognitiva-comportamental no tratamento desse

transtorno. OBJETIVO: Analisar o que tem sido publicado na literatura científica

brasileira sobre a TCC no tratamento do T.P. MÉTODO: Revisão bibliográfica em base

de dados eletrônica. RESULTADOS: Foram contabilizados nove artigos, apenas os que

tinham relação direta com o tema. CONCLUSÃO: A TCC se mostrou eficaz no

tratamento do T.P., combinada ou não com tratamento medicamentoso, em pacientes

individuais e em grupo.

Palavras-chave: Saúde Mental. Transtornos Mentais. Terapia Cognitivo-

Comportamental. Transtorno de Pânico.

ABSTRACT

INTRODUCTION: Panic disorder is a disease entity that has led many people to

suffering and long episodes of emergency rooms of back and forth due to the peculiar

characteristics of their symptoms. Several studies have been published on the use of

cognitive behavioral therapy in the treatment of this disorder. OBJECTIVE: To analyze

what has been published in Brazilian scientific literature on CBT in the treatment of P.D.

METHOD: Literature review on the basis of electronic data. RESULTS: We recorded

nine Articles, only those who were directly related to the theme. CONCLUSION: CBT

was effective in the treatment of P.D. combined or not with drug therapy in individual

patients and in groups.

Key-words: Mental Health. Mental Disorders. Cognitive- behavioral therapy. Panic

Disorder.

LISTA DE ABREVIATURAS

TCC – Terapia cognitivo-comportamental.

TP – Transtorno de Pânico.

LISTA DE QUADROS

Quadro 1: Resumo qualitativo dos dados obtidos. .................................................. 26

Quadro 2: Quantidade de publicações por ano. ....................................................... 32

SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 13

1.1 Transtorno de Pânico ................................................................................... 15

1.2 Terapia cognitivo-comportamental. ............................................................ 18

1.3 Terapia cognitivo-comportamental do Transtorno de Pânico ................. 21

2 OBJETIVO ......................................................................................................... 24

3 METODOLOGIA ............................................................................................... 25

3.1 Coleta de dados .............................................................................................. 25

3.2 Critérios de inclusão ...................................................................................... 25

3.3 Critérios de exclusão ..................................................................................... 25

3.4 Análise quantitativa ...................................................................................... 25

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO ..................................................................... 26

5 CONCLUSÕES ................................................................................................... 33

REFERÊNCIAS. ................................................................................................... 34

13

1 INTRODUÇÃO

Transtorno de Pânico é uma entidade nosológica classificada dentro do conjunto

dos transtornos de ansiedade. A ansiedade está presente em todas as camadas da

sociedade, é um termo amplo que pode ter diversas representações subjetivas, como

“medo”, “pavor”, “apreensão”, entre outras. Todos os indivíduos estão sujeitos a

vivenciar episódios de medo e/ou ansiedade como uma resposta adaptativa às situações

de risco iminente. (BECK e CLARK, 2012, p. 16; BARLOW, 2002, p.104 apud BECK e

CLARK, 2012, p.16).

Alguns autores procuram definir separadamente medo e ansiedade. Para Barlow

(2002, p.104 apud BECK e CLARK, 2012, p.16) “o medo é um alarme primitivo em

resposta a perigo presente” e ansiedade é “uma emoção orientada ao futuro”. Para Beck

et al. (1985, p. 8 apud BECK e CLARK, 2012, p.17) o medo é um processo mental que

envolve “a avaliação de que há perigo real ou potencial em uma determinada situação” e

“ansiedade é o estado de sentimento desagradável evocado quando o medo é estimulado”.

A ansiedade como sentimento intrínseco ao ser humano é necessária para o seu

desenvolvimento sadio. Segundo Pitta (2010, p. 2), a ansiedade normal reativa pode

contribuir com o estado de atenção decorrente de alguma situação de perigo que está

próxima de acontecer. Ainda segundo esse autor a ansiedade patológica se diferencia pela

“intensidade, pelo caráter anacrônico, repetitivo e desproporcional ao ambiente”, além do

sentimento de preocupação e incômodo com relação ao futuro.

Segundo Castilho et al. (2000), a ansiedade torna-se patológica quando é

experienciada de forma exagerada, desproporcional e as respostas apresentadas pelo

sujeito não condizem com o que se apresenta comumente entre indivíduos da mesma faixa

etária diante dos mesmos estímulos desencadeadores ou quando estes são

supervalorizados.

A ansiedade e o medo são vivências sociais onde o limite entre o normal e o

patológico é difícil de ser traçado. Alguns autores consideram a ansiedade como

patológica quando ela passa a ser “disfuncional” trazendo “prejuízos sociofuncionais” e

acarretando sofrimento ao indivíduo (RANGÉ et al, 2011, p. 241).

14

Ainda segundo Castilho et al. (2000), os quadros ansiosos são os mais comuns

dentre os transtornos psiquiátricos com prevalência em adultos de 15% e em crianças de

9% ao longo da vida. A ansiedade pode estar associada a outros transtornos psiquiátricos

de forma secundária. Para caracterizar um transtorno de ansiedade é necessário que os

sintomas sejam primários, ou seja, não advenham de outras condições clínicas

(CASTILHO et al, 2000).

Na população dos Estados Unidos da América a prevalência do Transtorno de

Pânico, com ou sem agorafobia, é de aproximadamente 4,7% ao longo da vida e de 2, 7%

em doze meses (KESSLER et al., 2005 apud RANGÉ et al., 2011). No Brasil existem

poucos estudos sobre a prevalência do Transtorno de Pânico (SALUM et al., 2009).

Segundo Andrade (2002, apud RANGÉ et al., 2011), a prevalência é de 1,6% ao longo

da vida, mas como pontua Rangé et al. (2011, p. 243), esse estudo teve como base os

critérios diagnósticos da CID -10 que “não privilegiam o diagnóstico do transtorno de

pânico”.

O Transtorno de Pânico, assim como a maioria dos transtornos de ansiedade, tem

uma boa resposta ao tratamento, sendo comprovadamente eficaz o tratamento com a

Terapia Cognitivo-Comportamental (BECK e CLARK, 2012). Estudos apontam que a

Terapia Cognitivo-Comportamental é igualmente eficaz ou mais eficaz que o tratamento

farmacológico, embora a eficácia da combinação dos dois modelos de tratamento, em

alguns casos, ainda não possa ser comprovada (BARLOW e CLARKE, 1999).

Barlow e Craske (1999) pontuam que em alguns casos essa combinação pode

aumentar o risco de recaídas, quando o sucesso do tratamento é atribuído ao medicamento

e não à Terapia Cognitivo Comportamental.

Devido aos prejuízos funcionais que fazem com que os pacientes com esse

transtorno produzam menos e passem a utilizar frequentemente os serviços de saúde, o

que faz com que o Transtorno de Pânico seja associado a um alto custo social

(CORDIOLE et al., 2008; SALUM et al. 2009), as pesquisas nesta área são amplamente

justificadas. O presente estudo se propões a fazer uma revisão bibliográfica em base de

dados selecionada com o intuito de identificar o que tem sido publicado no Brasil sobre

a eficácia do tratamento do Transtorno de Pânico com a Terapia Cognitivo-

Comportamental.

15

1.1 Transtorno de Pânico

O pânico pode ser definido como um medo intenso e súbito que surge como uma

“surpresa” desagradável, a etiologia da palavra “pânico” clarifica esta compreensão.

Segundo Zimerman (2012), sua origem está associada ao deus mitológico Pã, entidade

metade homem e metade bode, que entre outras atividades, assustava pastores e

camponeses, além de correr atrás das ninfas para possuí-las ou aterroriza-las. O ataque de

pânico é descrito na literatura como uma crise abrupta de medo ou desconforto acentuado

que atinge o ápice em poucos minutos e apresenta no mínimo quatro de treze sintomas,

sendo onze comportamentais e dois psíquicos.

A manifestação sintomática varia para cada indivíduo, que pode apresentar

palpitações ou taquicardia, sensação de falta de ar, calafrios ou ondas de calor, sensação

de tontura, medo de morrer, medo de perder o controle ou enlouquecer, entre outros

(DSM-5, 2014).

O Transtorno de Pânico (T.P.) só foi reconhecido oficialmente como um

transtorno de ansiedade específico com a publicação do DSM – III, antes disso os ataques

de pânico eram entendidos como uma manifestação de “ansiedade livre-flutuante”

(CRASKE e BARLOW, 1999, p. 17).

Segundo a mais nova versão do Manual de Diagnóstico e Estatística dos

Transtornos Mentais, o DSM-5, o ataque de pânico não se constitui um transtorno mental,

podendo ser associado a diversos outros transtornos mentais (depressão, fobias, etc.) e

condições médicas (cardíacas, respiratória, etc.) como um especificador destes, apenas no

T.P. os ataques não são especificadores, mas sim critério para o diagnóstico (DSM-5,

2014). O DSM-5 (2014) também separa a Agorafobia do T.P. transformando-os em

diagnósticos independentes.

Os critérios para o diagnóstico de T.P. segundo o DSM-5 (2014, p. 208-209)

incluem:

A. Ataques de pânico recorrentes e inesperados.

B. Pelo menos um dos ataques foi seguido de um mês (ou mais) de uma

ou ambas as seguintes características:

1. Apreensão ou preocupação persistente acerca de ataques de pânico

adicionais ou sofre suas consequências (p. ex., perder o controle, ter um

ataque cardíaco, “enlouquecer”).

16

2. Uma mudança desadaptativa significativa no comportamento

relacionada aos ataques (p. ex., comportamentos que têm por finalidade

evitar ter ataques de pânico, como a esquiva de exercícios ou situações

desconhecidas).

C. A perturbação não é consequência dos efeitos psicológicos de uma

substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou de outra condição médica

(p. ex., hipertireoidismo, doença cardiopulmonares).

D. A perturbação não é mais bem explicada por outro transtorno mental (p.

ex., os ataques de pânico não ocorrem apenas em resposta a situações sociais

temidas, como no transtorno de ansiedade social; em resposta a objetos ou

situações fóbicas circunscritas, como na fobia específica; em resposta a

obsessões, como no transtorno obsessivo-compulsivo; em resposta à evocação

de eventos traumáticos, como no transtorno de estresse pós-traumático; ou em

resposta à separação de figuras de apego, como no transtorno de ansiedade de

separação).

Segundo a Classificação Internacional de Doenças na sua 10ª versão (CID- 10,

1992), oficialmente utilizada no Brasil, o T.P., ou ansiedade paroxística episódica, é

caracterizado pela ocorrência de ataques de pânico recorrentes e inesperados, seguidos de

preocupação e ansiedade antecipatória e mudanças comportamentais com o objetivo de

evitar possíveis ataques. Grande parte dos pacientes com T.P. também apresentam

sintomas agorafóbicos, o que eleva os riscos de incapacitação profissional e prejuízos em

diversas áreas da vida social.

Os sintomas iniciais do T.P. geralmente surgem no final da adolescência e

começo da vida adulta, entre 17 e 25 anos, sendo mais frequente o surgimento em

indivíduos do sexo feminino, os resultados dos estudos variam entre 3:1 e 2:1 de

incidência em mulheres comparado aos homens (RANGÉ et al., 2011; CORDIOLE et al.,

2008). Fatores socioeconômicos, raças e etnias não têm influência significativa no

surgimento do transtorno (MYERS et al., 1984 apud RANGÉ et al., 2011).

As comorbidades são comuns nos transtornos psiquiátricos, sendo quase a regra

ao invés da exceção quando se trata de transtornos de ansiedade. A probabilidade de

comorbidade com outros transtornos de ansiedade adicionais aumenta quando já existe

um quadro ansioso instaurado (BECK e CLARK, 2012). Segundo Somoza et al. (1994

apud Beck e Clark, 2012, p. 21) em um estudo realizado com amostra de 1.694 pacientes

ambulatoriais, apenas 17,8% dos indivíduos com transtorno de pânico apresentavam um

“diagnóstico puro”, ou seja, sem comorbidades.

Para Ito (2001), fatores como exposição a situações estressoras e ansiogênicas,

aliadas ao histórico pessoal ou familiar de transtornos de ansiedade podem contribuir para

o surgimento do primeiro ataque de pânico. Os indivíduos que preenchem os critérios

17

diagnósticos para o T.P. geralmente apresentam um longo histórico de idas a prontos-

socorros pela sintomatologia peculiar dos ataques de pânico, muitas vezes confundida

com outros quadros médicos, essa peculiaridade faz com que o diagnóstico seja feito, em

muitos casos, depois de anos de convívio com o transtorno. Segundo Klerman (1990,

apud RANGÉ et al., 2011), 80% dos pacientes que apresentaram o primeiro episódio de

ataque pânico permanecem por cerca de um ano passando por outras especialidades

médicas até chegar ao psiquiatra.

Dentro dos transtornos ansiosos o T.P. é uma das síndromes mais frequentes e

incapacitantes (RANGÉ et al., 2011). Ele está associado a uma alta taxa de absenteísmo,

uso de serviços de saúde e prejuízos funcionais, acerca disso SALUM et al. (2009 p. 87)

comenta:

Além do sofrimento psíquico e do prejuízo funcional vivenciados pelos

pacientes com TP, ele está associado a uma série de outros desfechos que,

empiricamente, justificam seu tratamento como um problema de saúde pública.

Pacientes com TP têm maiores taxas de absenteísmo e menor produtividade no

trabalho; maiores taxas de utilização dos serviços de saúde, procedimentos e

testes laboratoriais [...]

Nos últimos anos os métodos de tratamento do T.P. evoluíram

consideravelmente, sempre visando eliminar ou atenuar os níveis de sofrimento e

incapacitação que estão relacionados a esse transtorno. Basicamente são três os métodos

utilizados: o farmacológico, o psicoterapêutico e o combinado (SALUM et al., 2009). O

presente estudo focaliza a utilização da Terapia Cognitivo-Comportamental no

tratamento do T.P..

18

1.2 Terapia Cognitivo-Comportamental

A Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) é a concatenação de duas

abordagens distintas, a Terapias Cognitiva e a Terapias Comportamental. A união de suas

técnicas e pressupostos teóricos tem como objetivo instrumentalizar os profissionais no

tratamento dos mais diversos transtornos psiquiátricos.

Segundo Knapp (2004), até meados da década de 70 existiam três correntes

dominantes dentro da psicoterapia: psicanálise, behaviorismo e humanismo. As TCCs

surgem como um quarto viés, visando atender a um descontentamento de alguns

profissionais com os modelos psicoterapêuticos vigentes.

Um dos principais autores e críticos das psicoterapias dominantes foi Albert

Bandura, seus estudos sobre aprendizagem observacional ou vicariante contribuíram para

o conceito de mediação cognitiva, segundo ele os indivíduos têm papéis ativos agindo

cognitivamente e influenciando as condições de suas vidas, essa concepção descarta a

ideia dos sujeitos como “produtos dessas condições” (BANDURA et al., 2008, p. 15).

A grande característica incorporada nas TCCs, que a diferencia das abordagens

comportamentais clássicas, é a “perspectiva mediacional” (KNAPP, 2004, p. 44), a ideia

de que a aprendizagem do comportamento pode ser mediada pela cognição. Kazdin (1978

apud KNAPP, 2004, p. 44) descreve o final da década e 60 e começo da década de 70

como o auge da “perspectiva mediacional”:

Ainda que diversas abordagens da TCC tenham adotado a perspectiva

mediacional em diferentes épocas, o final dos anos 60 e início dos 70

testemunharam o auge desse fenômeno.

A esse respeito Barbosa e Borba (2010, p. 62) também escrevem:

A partir dos anos 70, as terapias cognitivo-comportamentais ganharam cada

vez mais espaço e aceitação entre os terapeutas comportamentais que, no início

daquela década, poderiam ser divididos em dois grupos distintos. Um grupo

mais tradicional que continuava atuando junto a crianças e adultos com

problemas de desenvolvimento, empregando princípios de modificação do

comportamento em ambientes específicos [...]; e os terapeutas “cognitivo-

comportamentais”, assim denominados porque incorporaram à sua prática-

clínica conceitos provenientes de outros sistemas teóricos, que valorizavam os

aspectos cognitivos do comportamento.

Segundo Knapp (2004, p. 44), diversos fatores contribuíram para o surgimento

das TCCs, primeiramente o autor pontua que os modelos terapêuticos baseados

unicamente na relação estímulo-resposta não compreendiam aspectos importantes do

19

comportamento humano. Textos como os de Bandura (1965), sobre a aprendizagem

vicariante, “desafiavam as explicações comportamentais tradicionais”. Em segundo

lugar, a abordagem psicodinâmica, que servia como uma alternativa de modelo

psicoterapêutico que se contrapunha ao modelo comportamental, era rejeitada como

opção comprovadamente eficaz. Em terceiro lugar, as abordagens não cognitivas não

contemplavam aspectos importantes de algumas condições psicológicas como nos

pensamentos obsessivos. Em quarto lugar, a psicologia no geral começou a voltar sua

atenção às nuances cognitivas do comportamento. Um quinto fator histórico importante

para o desenvolvimento das TCCs foi o interesse crescente de teóricos e terapeutas pela

orientação cognitivo-comportamental e um sexto e último fator foram os resultados

positivos obtidos em pesquisas que demonstravam a eficácia das TCCs.

Durante este período surgiram diversas teorias cognitivo-comportamentais, entre

elas estão a “Terapia Racional Emotiva de Albert Ellis” e a “Modificação Cognitiva do

Comportamento de Mahoney” (RANGÉ et al., 2011, p. 20), porém, a principal

abordagem cognitiva e a mais difundida no Brasil foi a Terapia Cognitiva, desenvolvida

e sistematiza por Aaron Temkin Beck e seus colaboradores.

Para Dobson (2001 apud Rangé et al., 2011, p. 22) todas as Terapias Cognitivas

emergem a partir do modelo cognitivo, e, em suma, apresentam três conceitos

fundamentais:

1. a atividade cognitiva influencia o comportamento;

2. a atividade cognitiva pode ser monitorada; 3. mudanças na cognição determinam mudanças no comportamento.

A Terapia Cognitiva beckiana foi desenvolvida entre 1959 e 1979. Beck, que era

psicanalista, estava pesquisando os processos subjacentes à depressão por meio da análise

e interpretação dos sonhos, através de suas pesquisas ele percebeu que pacientes

deprimidos não tinham uma “hostilidade retrofletida reprimida”, como postulado pelo seu

modelo de orientação psicoterapêutica, e que o conteúdo masoquista dos sonhos era

encontrado em outros componentes cognitivos durante o estado de vigília (RANGÉ et al.,

2011; KNAPP e BECK, 2008). Beck e seus colaboradores concluíram que o estado

depressivo de seus pacientes tinha relação com as cognições negativas distorcidas.

Baseado em pesquisa sistemática e observações clínicas, Beck propôs que os

sintomas de depressão poderiam ser explicados em termos cognitivos como

interpretações tendenciosas das situações, atribuídas à ativação de

representações negativas de si mesmo, do mundo pessoal e do futuro (a tríade

cognitiva) (KNAPP e BECK, 2008, p. 56).

20

O modelo cognitivo de Beck pressupõe que não são os fatos em si que afetam o

indivíduo, mas a sua interpretação dos fatos é que vai determinar a forma como ele se

sente e se comporta. Pessoas se comportam de maneiras diferentes na presença do mesmo

estímulo, assim como uma pessoa pode se comportar de formas diferentes na presença do

mesmo estímulo, porém em outros momentos de sua vida (RANGÉ et al., 2011; KNAPP

e BECK, 2008; BECK, 1997).

A Terapia Cognitiva entende a psicopatologia, principalmente, pelo viés

cognitivo do transtorno, onde o indivíduo ao longo da vida constrói conceitos que

norteiam seu processamento de informações em determinadas situações. Esses conceitos

ou crenças podem ser disfuncionais ou não. Para a Terapia Cognitiva as psicopatologias

são o resultado de “significados maladaptativos construídos em relação ao self ao

contexto ambiental (experiência) e ao futuro (objetivo)”, essa visão tríplice é chamada de

“tríade cognitiva” (BECK e ALFORD, 2000, p. 25).

Os transtornos psicológicos são oriundos das interpretações cognitivas

disfuncionais, Beck introduz o conceito de “vulnerabilidade cognitiva” para representar

a predisposição que os indivíduos, de forma geral, possuem para realizar construções

cognitivas maladaptativas (BECK e ALFORD, 2000, p. 25).

Segundo Beck e Alford (2000) em cada transtorno mental podem ser encontradas

atribuições de significados maladaptativos característicos dentro da tríade cognitiva. Nos

seus primeiros estudos, como mencionado acima, Beck observou representações

negativas sobre si, sobre o mundo e sobre o futuro em pacientes deprimidos. Seguindo o

mesmo raciocínio, nos pacientes ansiosos, a visão de si é percebida como inadequada no

sentido de falta de recurso para lidar com situações de perigo, a visão do mundo

(experiência, contexto) como perigoso e do futuro com preocupações e incertezas. Essas

perspectivas são como padrões dentro de cada transtorno mental.

Desta forma a TCC tem como principal objetivo terapêutico, conhecer a natureza

dos conceitos que, quando ativados em determinadas situações, podem levar a atribuições

de significados maladaptativos e através de técnicas específicas promover a correção

desses conceitos objetivando uma reestruturação cognitiva (BAHLS e NAVOLAR, 2004;

BECK, 1997).

21

1.3 Terapia Cognitivo-Comportamental do Transtorno de Pânico

Inúmeras pesquisas têm apontado a eficácia da TCC no tratamento do T.P., seja

como único tratamento ou combinado com outros métodos (RANGÉ et al., 2011;

SAVOIA, 2001; CORDIOLE et al., 2008; ITO, 2001; BECK e CLARCK, 2012). A TCC

foi considerada a melhor opção no tratamento do T.P. na Conferência Internacional de

Genebra em 1990 (GELDER, 1990 apud SAVOIA, 2001). Rangé et al. (2011 p. 254)

pontua que em uma conferência realizada em 1991 nos Estados Unidos sobre o T.P.

especialista chegaram à conclusão de que:

[...]a terapia cognitivo-comportamental seria o tratamento mais efetivo com

dados de eficácia variando entre 74% e 95% no que diz respeito à ausência de

ataques de pânico após 3 meses de tratamento.

A estrutura da TCC no tratamento do T.P. vai abordar, basicamente, a

psicoeducação, reestruturação cognitiva da interpretação catastrófica disfuncional,

exposição interoceptiva e in vivo gradual, teste empírico de hipóteses e prevenção de

recaída. (RANGÉ et al., 2011; BECK e CLARK, 2012).

Para Beck e Clark (2012 p. 316) a TCC no tratamento do T.P. tem como metas

primárias:

1. Reduzir a sensibilidade e responsividade a sensações físicas e mentais

relacionadas ao pânico.

2. Enfraquecer a interpretação catastrófica errônea e os esquemas de

ameaça hipervalente subjacentes de estados corporais ou mentais.

3. Aumentar a capacidade de reavaliação cognitiva que resultam em

adoção de uma explicação alternativa mais benigna e realista para sintomas

aflitivos.

4. Eliminar a evitação e outros comportamentos de busca de segurança

maladaptativos.

5. Aumentar a tolerância à ansiedade ou desconforto e reestabelecer um

senso de segurança.

O modelo cognitivo de ansiedade destaca o conceito de “vulnerabilidade” como

ponto central nos transtornos ansiosos, ou seja, a autopercepção de sujeição ao perigo

somada a sensação de falta de controle ou incapacidade de lidar com as ameaças. Essas

avaliações de perigo e de capacidade para lidar com o perigo são conceitualmente

descritas como “processamento automático” e “processamento estratégico”, o primeiro

se refere à análise inicial do estímulo ansiogênico que dispara em nosso organismo um

sistema de autoproteção que pode se refletir no comportamento de fuga, esquiva,

paralização, entre outros. Dentro desse contexto estão as respostas fisiológicas,

(taquicardia, sudorese, alterações na respiração) que têm papel fundamental no T.P., o

22

segundo se refere à análise posterior da situação “Quando nos ocupamos da avaliação

secundária de recursos de enfrentamento, da presença ou ausência de segurança e da

reavaliação da ameaça inicial” (BECK e CLARK, 2012, p. 45 - 46).

Para Beck e Clark (2012, p. 44) a intensidade da ansiedade pode ser representada

da seguinte maneira:

Alta ansiedade = probabilidade / gravidade de ameaça + enfrentamento

e segurança

Baixa ansiedade = probabilidade / gravidade de ameaça +

enfrentamento e segurança

Ansiedade moderada = probabilidade/gravidade de ameaça +

enfrentamento e segurança

Segundo o modelo cognitivo existem alguns pontos centrais a serem

considerados nos indivíduos ansiosos: “Avaliação de ameaça exagerada”: o paciente com

transtornos ansiosos tende a avaliar as situações geralmente inócuas como ameaçadoras

e potencialmente prejudiciais; “Impotência aumentada”: ele avalia seus recursos pessoais

de forma equivocada subestimando sua capacidade de enfrentamento; “Processamento

inibitório de informações de segurança”: em situação de ansiedade o indivíduo não

processa ou processa de forma restrita as informações de segurança; “Pensamento

construtivo ou reflexivo prejudicado”: o pensamento lógico e real não são acessados

durante os estados de ansiedade; “Processamento automático e estratégico”: conforme

comentado acima, o modelo cognitivo envolve uma análise inicial involuntária e uma

análise secundária mais lenta e reflexiva. “Processos autoperpetuadores”: a relação entre

os sintomas ansiosos e a sua avaliação negativa alimenta um ciclo vicioso; “Primazia

cognitiva”: esse processo envolve a generalização das interpretações de ameaça para

outras situações evocativas e “Vulnerabilidade cognitiva à ansiedade”: esse conceito está

relacionado a crenças centrais de impotência, vulnerabilidade e perigo. (BECK e

CLARK, 2012, p. 46-52).

Os sintomas presentes no ataque de pânico são o resultado de interpretações

catastróficas de estímulos fisiológicos inócuos, essas interpretações distorcidas têm sua

origem em crenças centrais criadas a partir de experiências da primeira infância

reforçadas ao longo dos anos (vulnerabilidade, incapacidade), elas culminam nos

pensamentos de perigo iminente que intensificam as sensações corporais gerando um

ciclo vicioso, a sensação de medo ou mal-estar intenso tem seu ápice em

23

aproximadamente 10 minutos (BECK e CLARK, 2012; CORDIOLE et al., 2008;

SALUM et al., 2009).

24

2 OBJETIVOS

A presente pesquisa teve como objetivo realizar uma revisão bibliográfica em

base de dados eletrônica afim de verificar quantitativamente e qualitativamente o que tem

sido publicado na literatura científica brasileira sobre Terapia Cognitivo-comportamental

no tratamento do Transtorno de Pânico.

25

3 METODOLOGIA

3.1 Coleta de dados

Realizou-se uma revisão bibliográfica simples na base de dados LILACS sendo

utilizados como descritores:

“Transtorno de Pânico” com os seguintes filtros de pesquisa selecionados: texto

completo: disponível; assunto principal: Transtorno de Pânico; idioma: português; assunto da

revista: psiquiatria e psicologia; tipo de documento: artigo.

“Terapia cognitivo-comportamental” com os seguintes filtros de pesquisa

selecionados: texto completo: disponível; assunto principal: Transtorno de Pânico; idioma:

português;

3.2 Critérios de inclusão

Após a leitura do título e/ou resumo foram selecionados apenas artigos que

tivessem relação direta com o tema proposto ou contemplassem a relação entre

Terapia cognitivo-comportamental e Transtorno de Pânico.

Nos casos de duplicidade de artigos entre os descritores apenas uma versão foi

contabilizada aleatoriamente.

3.3 Critérios de exclusão

Foram excluídos os artigos que tinham relação com a Terapia cognitivo-

comportamental e não tinham com o Transtorno de Pânico, assim como os que

tinham relação somente com o Transtorno de Pânico e não tinham com a Terapia

cognitivo-comportamental.

3.4 Análise quantitativa

Após o levantamento bibliográfico da base de dados eletrônica, e classificação dos

trabalhos por meio dos critérios determinados, os resultados obtidos foram analisados de forma

descritiva por meio da frequência absoluta (FA) e frequência relativa (FR) em relação aos anos

em que foram publicados.

26

4 RESULTADOS E DISCUSSÃO

Foram encontrados um total de 39 (trinta e nove) artigos no período de 2001 a 2015,

sendo contabilizados para pesquisa apenas 9 (nove).

Para o descritor “Transtorno de Pânico” foram encontrados 27 (vinte e sete) artigos

sendo contabilizados para a pesquisa apenas 2 (dois).

Para o descritor “Terapia cognitivo-comportamental” foram encontrados 12 (doze)

artigos sendo contabilizados para a pesquisa apenas 7 (sete).

Os resultados estão apresentados de forma resumida no Quadro 1:

Autor (es) Ano de

publicação

Título Amostra Metodologa Resultados e

Conclusões

ITO, Lígia

Montenegro.

2001 Abordagem

Cognitivo-

Comportamenta

l do transtorno

de Pânico.

- Descritiva O artigo

descreve as

principais

etapas da TCC

no Transtorno

de Pânico e

conclui que

“investigações

futuras devem

investigar as

características

de pacientes

com T.P que

não respondem

à TCC”.

SAVOIA,

Mariangela

Gentil.

2001 Tratamento

combinado do

transtorno de

pânico

farmacológico e

psicoterápico.

- Descritiva A autora

descreve a

estrutura do

tratamento e

conclui que o

tratamento

27

com terapia

cognitivo-

comportament

al combinado

com o

farmacológico

tem se

mostrado

efetivo no T.P.

YANO,

Yuristella;

MEYER,

Sonia B.;

TUNG, Teng

C.

2003 Modelos de

tratamento para

o Transtorno do

Pânico.

- Descritiva As autoras

concluem que

existem

evidências de

efetividade no

tratamento do

T.P. com TCC

e Fármacos em

curto prazo,

mas a longo

prazo a TCC

leva certa

vantagem.

KING, Anna

Lucia S.;

VALENÇA,

Alexandre

M.; MELO-

NETO,

Valfrido L.

de; NARDI,

Antonio E.

2007 A importância

do foco da

terapia

cognitivo-

comportamental

direcionado às

sensações

corporais no

transtorno do

pânico: relato de

caso.

Paciente de

56 anos do

sexo

feminino

diagnosticad

o com

Transtorno

de Pânico e

Agorafobia.

Relato de

caso.

A paciente

obteve

remissão dos

ataques de

pânico e

melhora na

agorafobia.

Conclui ser

importante a

combinação da

TCC com

28

tratamento

medicamentos

o.

RANGÉ,

Bernard;

CARVALH

O, Marcele

R. de;

NARDI,

Antonio E.

2008 Comparação

entre os

enfoques

cognitivo,

comportamental

e cognitivo

comportamental

no tratamento

do transtorno de

pânico.

- Revisão

sistemática

da

literatura.

Os autores

observaram a

equiparação na

eficácia de

ambas as

abordagens e

enfatizaram a

necessidade do

aprimoramento

metodológico

visando

resultados mais

fidedignos.

MANFRO,

Gisele Gus;

HELDT,

Elizeth;

CORDIOLI,

Aristides

Volpato;

OTTO,

Michael W.

2008 Terapia

cognitivo-

comportamental

no transtorno de

pânico.

- Revisão

narrativa de

bancos de

dados.

A TCC se

mostrou

eficiente no

tratamento em

grupo e

individual de

pacientes com

Transtorno de

Pânico.

RANGÉ,

Bernard.

2008 Tratamento

cognitivo-

comportamental

para o

transtorno de

pânico e

agorafobia: uma

- Revisão do

Protocolo

“Vencendo

o Pânico”.

O tratamento

do Transtorno

Pânico por

meio do

protocolo de

atendimento

“Vencendo o

Pânico” tem

29

história de 35

anos.

tido resultados

muito

satisfatórios.

SALUM,

Giovanni A.;

BLAYA,

Carolina;

MANFRO,

Gisele Gus.

2009 Transtorno do

Pânico.

- Revisão

narrativa da

literatura.

As autoras

pontuam que o

Transtorno de

Pânico tem

baixas taxas de

remissão de

sintomas a

longo prazo

sendo

necessário

implementar

estratégias de

tratamento

precoce até

mesmo em

crianças de

risco.

KING, Anna

Lucia S.;

NARDI,

Antonio E.;

VALENÇA,

Alexandre

M.; NETO,

José Pedro

S.; SILVA,

Adriana

Cardoso de

O.

2012 Subtipo

Respiratório

Versus Não

Respiratório no

Transtorno de

Pânico com

Agorafobia:

Avaliação com

Terapia

Cognitivo-

Comportamenta

l.

50 pacientes

com

Transtorno

de Pânico

com

agorafobia.

Estudo

descritivo e

quantitativo

.

Os pacientes

do subtipo

respiratório

obtiveram

resultados mais

satisfatórios

quando

comparados

com o subtipo

não

respiratório. A

TCC se

30

mostrou eficaz

no tratamento.

Quadro 1: Resumo qualitativo dos resultados obtidos.

Foi observada na maioria dos artigos selecionados a eficácia da TCC como tratamento

adequado para o T.P., seja combinada com tratamento medicamentoso ou sozinha. Várias

pesquisas apontaram a superioridade do tratamento combinado ao invés da utilização de apenas

uma estratégia isolada.

Ito (2001) descreve o passo-a-passo no desenvolvimento do tratamento de pacientes

com T.P. através da TCC. O processo de avaliação e conceituação cognitiva, a psicoeducação,

a utilização de técnicas de relaxamento para instrumentalizar o paciente na manutenção do

controle diante de sensações físicas ansiogênicas, exposição interoceptiva e in vivo,

reestruturação cognitiva com a análise do diário de pensamentos automáticos e testes de

hipóteses e prevenção de recaída. Para Ito (2001, p. 4):

A terapia cognitivo-comportamental do TP produz inúmeros benefícios para a grande

maioria dos pacientes, reduzindo significativamente os sintomas clínicos. A melhora

e os ganhos terapêuticos obtidos produzem, em geral, aumento da autoconfiança, da

assertividade e da auto-estima, melhorando a qualidade de vida desses pacientes. De

fato, é comum o relato de estabilidade do humor em decorrência da sensação de

controle sobre os sintomas ansiosos após a TCC.

Em concordância, Savoia (2001) corrobora a eficácia da TCC, porém salienta que os

melhores resultados no tratamento do T.P. são oriundos da combinação do tratamento

medicamentoso com a psicoterapia, com destaque para a TCC. Em seu estudo a autora aponta

a estrutura do tratamento do T.P., com avaliação, psicoeducação, exposição interoceptiva e in

vivo, técnicas cognitivas e de manejo do estresse. Com relação ao tratamento combinado a

autora salienta que aspectos que possam prejudicar o processo terapêutico precisam ser

trabalhados com o paciente, como, por exemplo, a atribuição dos progressos à medicação em

detrimento da psicoterapia. Segundo Savoia (2001, p. 4):

O tratamento combinado tem se mostrado o melhor ao considerarmos que o

tratamento farmacológico suprime os ataques de pânico rapidamente e o tratamento

cognitivo-comportamental introduz gradualmente a aquisição de repertórios eficazes

de enfrentamento à ansiedade e ao pânico.

Yano et al. (2003) em seu estudo sobre métodos de tratamento para o T.P. aponta,

assim como os autores já mencionados, para a eficácia da TCC combinada com tratamento

medicamentoso, porém os autores apontam que há situações em que a combinação

medicamentosa não é a melhor estratégia, casos onde não existe comorbidade a TCC sozinha

31

ou o tratamento medicamentoso sozinho trazem resultados satisfatórios. Os autores traçam as

características da T.P. apontando para suas bases biológicas e rara as principais teorias

psicológicas. Com relação ao tratamento farmacológico a autora pontua a importância dos

antidepressivos no controle dos ataques de pânico e dos benzodiazepínicos com resposta rápida

e eficaz em momentos de crise, enquanto as medicações antipânico ainda não fizeram o efeito

esperado, além de ajudarem na adesão do tratamento psicoterapêutico.

Também foram encontrados relatos de caso como o de King et al. (2007) apresentando

um paciente com diagnóstico de T.P. com agorafobia, 56 anos do sexo feminino. Foram

realizadas 16 sessões de TCC combinada com antidepressivo tricíclico. A paciente obteve

remissão dos ataques de pânico e melhora significativa da agorafobia. Os resultados estão de

acordo com o que tem sido publicado em vasta literatura científica.

Rangé et al. (2008) realizaram uma revisão sistemática da literatura para comparar a

eficácia da Terapia Cognitiva, Terapia comportamental e da TCC no tratamento do T.P.. A

Terapia Cognitiva visa através da reestruturação cognitiva interromper o fluxo de interpretações

disfuncionais dos sintomas físicos da ansiedade. A Terapia comportamental trabalha com

exercícios de exposição e experimentos comportamentais. A TCC uni à Terapia cognitiva as

técnicas comportamentais. A pesquisa observou que os resultados de ambas abordagens são

equivalentes.

As pesquisas realizadas por Manfro et al. (2008) e Rangé (2008) também corroboram

com a eficácia da TCC no tratamento de pacientes com T.P., segundo os autores, a TCC como

tratamento de primeira linha ou como tratamento complementar de outras estratégias tem tido

bons resultados. Rangé (2008) aponta a história e eficácia do protocolo de tratamento

“Vencendo o Pânico: programa de tratamento multicomposto específico para o transtorno de

pânico e agorafobia” com pacientes com T.P.. Em contraponto, Manfro et al. (2009) também

coloca a terapia de base psicodinâmica como eficaz no tratamento do T.P., apesar dos poucos

estudos científicos, também apresenta as características do T.P. assim como outros tratamentos

disponíveis. Os autores destacam as três formas de tratamento do T.P., psicoterapêutico,

medicamentoso e combinado.

A pesquisa de King et al. (2012) demonstrou a superioridade do tratamento combinado

comparado com o tratamento apenas medicamentoso. King et al. (2012) através de pesquisa

randomizada com dois grupos de pacientes com subtipo respiratório (SR) e não respiratório

(SNR) em ambos os grupos, um dos deles foi denominado grupo Controle, observaram que os

32

pacientes SR que receberam medicação e TCC obtiveram melhores resultados que os pacientes

que receberam somente a medicação.

Consideramos fundamentais para os resultados satisfatórios do tratamento algumas

técnicas da TCC como os exercícios de indução dos sintomas e os de reeducação da

respiração, principalmente para a compreensão didática do TP e da hiperventilação.

(KING et al., 2012, p. 46).

Quanto ao caráter quantitativo do presente trabalho, observa-se no Quadro 2 que o ano

de 2008 obteve maior quantidade de publicações (27.2%) comparado aos outros anos. Seguido

por 2001 (18.1%). Os anos de 2003, 2007, 2009 e 2012 obtiveram o menor número de

publicações (9,09%) os demais anos dentro do período pesquisado não contabilizaram

publicações.

Ano de Publicação (FA) (FR)

2001 2 18.1%

2003 1 9,09%

2007 1 9,09%

2008 3 27.2%

2009 1 9,09%

2012 1 9,09%

Total 9 100%

Quadro 2: Quantidade de publicações por ano.

33

5 CONCLUSÕES

Pôde ser constatado através dessa revisão bibliográfica que os autores

contabilizados na pesquisa são unanimes quanto a eficácia da TCC no tratamento do T.P.

seja como estratégia única nos quadros sem comorbidade ou combinada com tratamento

medicamentoso, individual e em grupo e através de protocolos de atendimento como o

“Vencendo o Pânico”. Os artigos que descrevem o processo terapêutico da TCC

concordam quanto a sequência do tratamento havendo poucas variações. Conclui-se que

a Terapia cognitivo-comportamental é altamente recomendada como tratamento de ponta

para o Transtorno de Pânico, além de ter bases científicas consistentes para ser

implementada, inclusive, dentro do sistema público de saúde como opção de tratamento

para os transtornos de ansiedade. Recomenda-se a ampliação de pesquisas sobre a eficácia

desta abordagem no tratamento de outros transtornos mentais.

34

REFERÊNCIAS

APA. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. DSM-5. 5. ed.

Tradução: Maria Inês Corrêa Nascimento et al. Revisão técnica: Aristides Volpato

Cordioli et al. Porto Alegre: Artmed, 2014.

BAHLS, Saint-Clair; NAVOLAR, Ariana B. B. Terapia cognitivo-comportamentais:

conceitos e pressupostos teóricos. Psicologia UPT on line, v. 4, 2004. Disponível em:

<http://xa.yimg.com/kq/groups/28164645/1426499410/name/terapia_cog%5B1%5D.pd

f.> Acesso em: 12/09/2015.

BANDURA, Albert. A evolução do teorio social cognitivo. Teoria social cognitiva:

Conceitos básicos, p. 15, 2008.

BARBOSA, João I. C.; BORBA, Aécio. O surgimento das terapias cognitivo-

comportamentais e suas consequências para o desenvolvimento de uma abordagem

clínica analítico-comportamental dos eventos privados. Revista Brasileira de Terapia

Comportamental e Cognitiva, v. 12, n. 1-2, p. 60-79, 2010. Disponível em:

<http://www.usp.br/rbtcc/index.php/RBTCC/article/view/416/310> Acesso em:

12/09/2015.

BECK, Aaron T; ALFORD, Brad A.O poder integrador da terapia cognitiva. Artes

Médicas Sul, 2000.

BECK, Judith S. Terapia cognitiva: teoria e prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.

Biblioteca Universidade Paulista. GUIA de normalização para apresentação de

trabalhos acadêmicos da Universidade Paulista. São Paulo, 2012. Disponível em:

<http://www1.unip.br/servicos/biblioteca/download/manual_de_normalizacao.pdf>.

Acesso em: 07/09/2015.

CARVALHO, Marcele R. de; NARDI, Antonio E.; RANGÉ, Bernard. Comparação entre

os enfoques cognitivo, comportamental e cognitivo-comportamental no tratamento do

transtorno de pânico. Rev. psiquiatr. clin. (Sao Paulo), v. 35, n. 2, p. 66-73, 2008.

Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0101-

60832008000200004> Acesso em: 15/09/2015.

CASTILLO, Ana Regina GL et al. Transtornos de ansiedade. Revista Brasileira de

Psiquiatria, v. 22, p. 20-23, 2000. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1516-44462000000600006&script=sci_arttext>

Acesso em: 08/09/2015.

CLARK, David A.; BECK, Aaron T. Terapia cognitiva para os transtornos de

ansiedade. Porto Alegre: Artmed, 2012. 640 p.

CORDIOLI, Aristides V. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de

pânico. Rev. Bras. Psiquiatr. [online], v. 30, n. 2, p. 81-87, 2008. Disponível em: <

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000600005>

Acesso em: 10/09/2015.

35

CRASKE, Michelle G.; BARLOW, David H.; BARLOW, D. Transtorno do pânico e

agorafobia. Manual clínico dos transtornos psicológicos, p. 13-62, 1999. Disponível

em: <http://www.larpsi.com.br/media/mconnect_uploadfiles/c/a/cap_tr.pdf> Acesso em:

10/09/2015.

ITO, Lígia M. Abordagem cognitivo-comportamental do transtorno de pânico. Revista

de Psiquiatria Clínica, v. 28, n. 6, p. 313-317, 2001. Disponível em:

<http://pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/lil-315079> Acesso em: 09/09/2015.

KING, Anna L. S. et al. A importância do foco da terapia cognitivo-comportamental

direcionado às sensações corporais no transtorno do pânico: relato de caso. Revista de

Psiquiatria Clínica, v. 34, n. 4, p. 191-195, 2007. Disponível em: <

http://hcnet.usp.br/ipq/revista/vol34/n4/191.html> Acesso em: 13/09/2015.

, Anna L. S. et al. Subtipo respiratório versus não respiratório no transtorno de

pânico com agorafobia: avaliação com terapia cognitivo-comportamental. Psicologia:

Reflexão e Crítica, v. 25, n. 1, p. 41-47, 2012. Disponível em:

<http://www.scielo.br/pdf/prc/v25n1/a06v25n1> Acesso em: 15/09/2015.

KNAPP, Paulo; BECK, Aaron T. Fundamentos, modelos conceituais, aplicações e

pesquisa da terapia cognitiva. Rev. Bras. Psiquiatria, v. 30, n. Supl II, p. S54-64, 2008.

Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/rbp/v30s2/a02v30s2.pdf> Acesso em:

12/09/2015.

, Paulo. Terapia cognitivo-comportamental na prática psiquiátrica. Porto

Alegre: Artmed, 2004.

MANFRO, Gisele G. Terapia cognitivo-comportamental no transtorno de pânico. Rev.

Bras. Psiquiatr. [online], v. 30, suppl.2, p. s81-s87, 2008. Disponível em:

<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462008000600005>

Acesso em: 15/09/2015.

OMS. Classificação de transtornos mentais e de comportamento da CID-10. Porto

Alegre: Artmed, 1992.

PITTA, José C. N. Transtornos de ansiedade. RBM rev. bras. med, v. 68, n. 12, p. 6-13,

2011. Disponível em:

<http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=4934> Acesso em:

08/09/2015.

RANGÉ, Bernard et al. Psicoterapias cognitivo-comportamentais: um diálogo com a

psiquiatria. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2011. 800 p.

, Bernard. Tratamento cognitivo-comportamental para o transtorno de pânico e

agorafobia: uma história de 35 anos. Estudos de Psicologia (Campinas), v. 25, n. 4, p.

477-486, 2008. Disponível em: < http://www.scielo.br/pdf/estpsi/v25n4/a02v25n4.pdf>

Acesso em: 15/09/2015.

SAVOIA, Mariangela G. Tratamento combinado do Transtorno de Pânico farmacológico

e psicoterápico. Rev. Psiquiatr. Clin, v. 28, n. 1, 2001. Disponível em:

<http://hcnet.usp.br/ipq/revista/vol28/n1/artigos/art35.htm> Acesso em: 13/09/2015.

36

YANO, Yuristella; MEYER, Sonia B.; TUNG, Teng C. Modelos de tratamento para o

transtorno do pânico. Estud. psicol. (Campinas), v. 20, n. 3, 2003. Disponível em: <

http://www.scielo.br/pdf/estpsi/v20n3/a09.pdf> Acesso em: 15/09/2015.

ZIMERMAN, David E. Etimologia de termos psicanalíticos. Porto Alegre: Artmed,

2012.