Brasília - DF

Seminário de Prevenção de Acidentes de

Trabalho

TEORIA DO ATO INSEGURO E SUA (IN)VALIDADE ATUAL

Prof Ass Dr Ildeberto Muniz de AlmeidaDepto de Saúde Pública da Faculdade de

Medicina de Botucatu - UNESP

O Viés Retrospectivo

O conhecimento sobre o desfecho do acidente distorce a visão dos analistas

acerca da natureza da prática.[...] Simplifica dilemas, complexidades e

dificuldades que os operadores encontram e os modos habitualmente usados para “produzir com sucesso”.

Woods & Cook 2002

Se Correr o Bicho Pega, Se Ficar ...

• Trabalhador de equipe de manutenção morreu em colisão entre trens enquanto tentava salvar equipamento da empresa levando-o até o desvio mais próximo.– Ato inseguro por não ter pulado da

composição de manutenção em movimento.

E se tivesse morrido por ter pulado da composição em movimento como seria

julgado seu comportamento?

Introdução à Noção de Ato Inseguro

Ato Inseguro e Seus Pressupostos• Origens no trabalho de Heinrich, anos 30, Séc XX• Ato ou omissão, consciente ou não que desencadeia

o acidente• Causa principal em até 90% dos acidentes• Acidente é explicado de modo centrado na pessoa

– Equipe de análise não precisa mostrar como chegou às suas conclusões

• A prevenção se baseia na cenoura ou no chicote:– Premiar o comportamento desejado (consenso)– Punir o comportamento não desejado• “Uma organização que pune o faltoso não está

preparada para uma cultura de segurança”

A Roupa Nova• Programas de Segurança Comportamental que, em

sua pior forma, associam:– Vigilância de comportamentos individuais por

colegas adestrados• De operadores (não de gestores)• Privilegia o observável (estável no tempo)• Exclui observação de condições materiais

– Feedback individual direcionado para a “confissão” de culpa individual:• “Lavagem cerebral” feita por colega

adestrado– Punições de comportamentos faltosos– Cultura de segurança: soma dos

comportamentos

Pressupostos da Noção de Ato Inseguro

Principais Pressupostos

• O comportamento faltoso é: – Produto de escolhas conscientes, livres,

racionais quando podia agir do jeito “certo e seguro”

– Atributo da pessoa: propensão ao acidente– Independe do MODO (PSÍQUICO) DE

CONTROLE DA AÇÃO e do tipo de situação de trabalho

• O acidente:– É fenômeno simples, paucicausal– A estrutura de todos os tipos de acidentes

seria assemelhada.

Principais Pressupostos: O Trabalho

• O trabalho não muda: Prescrito igual ao real.– Recursos humanos e materiais– Contexto temporal e de produção, – Ambiente externo em que se situa o sistema– [...]• Sempre estão de acordo com o previsto.

– O jeito certo e seguro é previamente conhecido e só depende do operador para ser usado

Críticas à Noção de Ato Inseguro

A Atribuição de Culpa é Construção Social

• Nos anos 80, nos EUA, Berman denunciou práticas empresariais que recomendavam aos patrões a difusão de idéias como:

• Acidentes aconteceriam por culpa dos trabalhadores ou como produto do acaso

• Descuidos dos trabalhadores causariam os acidentes

Lax, MB, 2006

Conceito Ideológico e Construção Social

• Nos anos 80, no Brasil e nos EUA estudiosos denunciam processo multi-institucional de:– Uso ideológico da categoria ato inseguro– Diluição da responsabilidade do empregador – Produção da consciência culposa (do

trabalhador)

Sass & Crook; 1981 Cohn, Karsh, Hirano e Sato; 1985

Culpar a Vítima e Inibir a Prevenção

No Brasil, são muitos os estudos mostrando que o uso da noção de ato inseguro está ligado ao desenvolvimento de cultura de

atribuição de culpa às vítimas de acidentes e, simultaneamente, de disseminação de práticas de inibição da prevenção desses

eventos.

O sistema não teria problemas, bastaria treinar e punir o faltoso e tudo

voltaria ao normal.

Com a evolução dos conhecimentos das Psicologias Cognitiva e do Trabalho, das Engenharias de Produção e de Sistemas, das Ciências Sociais, da Ergonomia etc o

anacronismo e a fragilidade dessa concepção tornam-se tão evidentes que

o que deveria causar estranheza é a persistência de sua utilização no âmbito

de empresas.

Trabalhador Seria o Elo Fraco da Corrente da Segurança

Desconstruindo a Idéia do Trabalhador Como Elo Fraco da Corrente

O Acidente Não é um Fenômeno Individual.

• É visto como sinal de disfunção em sistema sócio-técnico (SST) aberto

• Explicado por rede de fatores e aspectos em interação e suas origens, incluindo:– Faltas ou falhas de barreiras de prevenção

ou proteção– Mudanças em componentes ou interações

em relação ao trabalho sem acidente – A contribuição humana no acidente é

explicada com conceitos já usados em estudos de AT

• É evento com história, bem representado por gravata-borboleta

O Acidente e Suas Tipologias

Acidentes São Diferentes• Tipologia segundo mudanças necessárias ao

seu desencadeamento (Monteau)– Tipo 1, Tipo 2 e Tipo 3

• Tipo 1: Na operação normal do sistema ocorrem “acidentes esperando para acontecer”– “Ah! Doutor: Aqui: uma bobeira leva

ao acidente”• Tipos 2 e 3 ocorrem quando melhora a

gestão de segurança do sistema• Acidente Psico-organizacional (Reason; Llory)• Acidente normal ou decorrente da

complexidade estrutural do sistema (Perrow)

O Acidente é Fenômeno Psico-Organizacional

O Acidente Organizacional de James Reason

Perigo, fatores

de risco

Perdas

Causas

AnáliseFalhas ativas

Fatores do ambiente de trabalho

Fatores organizacionais

Caminho

das

condiçõ

es

latentes

Errar é Humano

• O comportamento que fracassa (falha ativa) é consequência, e não causa do acidente

• Há acidentes sem “falhas ativas”

Duas Concepções de Segurança em Disputa• Segurança comportamental:– Atribui o acidente às falhas ativas, que devem

ser priorizadas na prevenção• Segurança sistêmica:– Principais razões dos acidentes são as

condições latentes e a prevenção deve priorizá-las.

Novo Olhar Sobre a Dimensão Humana: Aspectos da Literatura

Comportamento em Situação e Acidentes

• O modo de controle da ação muda com o tipo de situação– Gestão por automatismos, por regras e pelo

conhecimento se associam a diferentes tipos de acidentes

• Passos da tarefa influenciam o funcionamento psíquico do trabalhador aumentando a chance de omissões e de acidentes. – Armadilha cognitiva e “bypass” previsível

• Nem todo erro leva a acidentes.– Trabdores experientes erram mais que novatos.– Detectam e corrigem a maioria de seus erros

• [...]

Novo Olhar Sobre a Dimensão Humana: Atos Inseguros ou Comportamentos

Com Origens Organizacionais e Gerenciais?

Acidentes e Modos de Controle da Ação• Choque em colega ao religa sistema em final de

manutenção– Erros por invasão do habitual + GSST

desconsidera característica psíquica do operador• Acidente na operação normal de máquina (GSST)– Erros por fadiga, sonolência, mudanças mínimas

na situação de trabalho (Não “usa” a atenção).• Acidente ao realizar a tarefa pela primeira vez.– Desproteção cognitiva + Designação improvisada,

falta de formação, adaptação habitual no sistema• Morte por não ouvir aviso da rocha e ficar na cabine

com ar refrigerado.– Inovação tecnológica impedindo uso da segurança

ecológica. Concepção desconhece uso do aviso.

A Regra Não Antecipa o Real

• Última viagem, cabine fechada, arranca sem autorização (como costume) - colisão trens– Situação diferente é apresentada com

mesmos sinais da habitual. Age como de hábito.

– Fronteira entre tarefas desconsiderada na gestão de segurança.

• Retornando de férias não obedece alarme historicamente desregulado e recém ajustado– Erro por excesso de confiança e falha de

comunicação no sistema

• A noção de ato inseguro desconsidera as implicações das diferenças do modo de controle da ação e do tipo de situação

nas origens do acidente e na recomendação de medidas de prevenção

A Invalidade da Noção de Ato Inseguro

A análise de acidentes deve esclarecer se a gestão de segurança e de produção

consideram essas diferenças nas decisões sobre divisão de homens e

tarefas no sistema.

Invalidade da Noção de Ato Inseguro

• Se esse tipo de comportamento for interpretado como de natureza individual

(centrado na pessoa) as condições sistêmicas que o originam serão deixadas

intocadas.

• Um sistema de segurança não pode depender exclusivamente da memória e

da atenção do operador.

A Ergonomia e o Acidente

O Risco Não Depende Apenas de fatores Técnicos Anteriores

• Pressupostos. O trabalho prescrito é diferente do real:– Se bem feita, a segurança formal (prescrito

externo) só considera o que pode ser antecipado

• No trabalho real o risco depende da Experiência do Operador e de seu conhecimento sobre a atividade– No trabalho sempre se lida com variabilidades

não antecipadas ou não consideradas pela segurança formal

– Diagnosticar o estado do sistema e resolver isso exige negociações, constantes re-normalizações: cooperações, há impedimentos não previstos [...]

O Comportamento que Fracassa foi Usado Antes com Sucesso

• A análise da atividade mostra que a norma é álibi:– Comportamentos explicados como

desrespeito a normas da empresa eram parte de estratégias do trabalho real:• Comunicar-se por sinais para

economizar pilhas de rádio a ser usado em situações sem contato visual• Fazer sozinho o trabalho de dois

quando a equipe está reduzida• Intervir em co-atividade com sistema

energizado

A Concepção Precisa Respeitar as Características Psíquicas dos

Operadores

Erros de Modo e Feedback Inadequado• A informação mostrada pelo sistema ao

operador deve ser clara, direta e compatível com o raciocínio humano.

• Com as novas tecnologias abundam sistemas concebidos para:– Agir sem aviso prévio (surpresa automática)– Apresentar mesmos sinais em situações

diferentes– Apresentar sinais que nada informam sobre

a realização da ação comandada (ordenada)– Apresentar sinais que não informam o modo

selecionado e nem o que o sistema está fazendo

A Invalidade da Noção de Ato Inseguro

• Erros previsíveis associados a falhas de concepção de sistemas, em especial, por

inadequação do feedback às características psíquicas do ser humano em situação de trabalho são reduzidos a falhas humanas quando descritos com a

noção de ato inseguro.

Por Que Fazia Sentido Para o Operador Agir Daquela Forma Naquele Instante e

Situação?

A Invalidade da Noção de Ato Inseguro

• O enfoque ergonômico não julga o comportamento que fracassa.

• A análise deve explicar:– Razões para o fracasso de

comportamento (estratégias, modos operatórios) usados com sucesso no passado

De modo geral o acidente tem origens em constrangimentos da OT que

diminuem as margens de manobra dos operadores face às variabilidades da

atividade

Os Conhecimentos Mostrados Reforçam Compreensão Sobre a Invalidade Atual

da Noção de Ato Inseguro

A Invalidade da Noção de Ato Inseguro• Dada a trajetória conceitual apresentada sobre: a

cognição humana em situação; o fenômeno acidente e o trabalho humano;

• Dada a inconsistência dos pressupostos embutidos na noção de ato inseguro entendemos que:– Trata-se de concepção anacrônica e ultrapassada– Não mais se justifica a utilização dessa categoria

para referir comportamentos humanos no trabalho

– É praticamente impossível encontrar situação de trabalho que possa ser explicada como “culpa exclusiva da vítima”

• Segurança não está em pessoas isoladas, equipamentos ou

departamentos de uma organização. • Encontre vulnerabilidades sistêmicas e

não falhas individuais.

Woods & Cook 2002

A Segurança e Confiabilidade São Produtos da Organização

Sites da Faculdade de Medicina de Botucatu

• “Fórum Acidentes de Trabalho: Análise, Prevenção e Aspectos Associados”

http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=52Disciplina de Pós Graduação: “Concepções de

Acidentes e Suas Implicações Para Análise e Prevenção”

http://www.moodle.fmb.unesp.br/course/view.php?id=106

Prof Ass Dr. Ildeberto Muniz de Almeida

ialmeida@fmb.unesp.br