tecnologÍa en paramÉdicina instituto superior …
TRANSCRIPT
TECNOLOGIacuteA EN PARAMEacuteDICINA
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOacuteGICO
ldquoAMERICAN COLLEGErdquo
ldquoMONITORIZACIOacuteN CAPNOGRAacuteFICA PARA VERIFICAR LA ADECUADA
COLOCACIOacuteN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL CON AYUDA DEL SIMULADOR
SimMan CLASSIC DEL INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOacuteGICO AMERICAN
COLLEGE rdquo
TRABAJO DE INTEGRACIOacuteN
CURRICULAR PREVIO A LA
OBTENCIOacuteN DEL TIacuteTULO TECNOacuteLOGO
PARAMEacuteDICO
AUTOR SR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
DIRECTORA MD VALERIA MOLINA
FEBRERO - 2020
CUENCA ndash ECUADOR
II
CERTIFICACIOacuteN
Md Valeria Molina A
Docente del Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican Collegerdquo certifica
Que el Trabajo de Integracioacuten Curricular ldquoMONITORIZACIOacuteN CAPNOGRAacuteFICA
PARA VERIFICAR LA ADECUADA COLOCACIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL CON AYUDA DEL SIMULADOR SimMan CLASSIC DEL
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOacuteGICO AMERICAN COLLEGE rdquo ha sido
realizado bajo mi direccioacuten por el estudiante egresado JOSEacute DANILO CHACOacuteN
CONTRERAS
Cuenca 5 de Febrero de 2020
____________________________
Md VALERIA MOLINA
DIRECTORA
III
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN
Yo JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS con ceacutedula de ciudadaniacutea Ndeg
0104657473 declaro que los resultados obtenidos en la investigacioacuten que presentoacute como
informe final previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Tecnoacutelogo Parameacutedico son
absolutamente originales auteacutenticos y personales
En tal virtud que el contenido criterios opiniones resultados anaacutelisis interpretacioacuten
conclusiones recomendaciones y todos los demaacutes aspectos vertidos en la presente
investigacioacuten son de absoluta responsabilidad del autor
De igual manera autorizo la publicacioacuten en el Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican
Collegerdquo del trabajo de titulacioacuten antes mencionado como material de uso pedagoacutegico y
aporte al estudio y a la investigacioacuten
JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
AUTOR
IV
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios por darme la oportunidad de ver y
disfrutar todos los logros propuestos gracias a mi familia
por el apoyo incondicional en cada una de las decisiones
para afrontar los nuevos retos y proyectos planteados
Al Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican Collegerdquo y
a cada uno de los docentes en especial a mi Tutora que
con su conocimiento y su apoyo supieron brindar y asiacute
poder transmitir
Todo esfuerzo tiene su recompensa habido muchas
dificultades en este arduo caminar pero con disciplina
admiracioacuten dedicacioacuten y sacrificio se logroacute llegar al
objetivo propuesto
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
V
DEDICATORIA
Ante todo se encuentra Dios y sin su ayuda no somos
nada Mi familia que siempre han sido mi fuerza
incondicional y gracias a ella seguir adelante sin rendirse
A mis hijos Evan y Danna que son mi inspiracioacuten para
nunca darme por vencido y el mayor tesoro de mi vida a
mi madre mi hermana y mi familia por brindarme su
apoyo y su voto de confianza y siempre creer en miacute
permitieacutendome ser mejor cada diacutea
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
VI
RESUMEN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Puede emplearse
en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con respiracioacuten espontaacutenea o en
aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico invasivo o no invasivo
El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
Palabras clave Depresioacuten respiratoria Dependencia Sustancias derivadas de la
adormidera
VII
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACIOacuteN II
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN III
AGRADECIMIENTO IV
DEDICATORIA V
RESUMEN VI
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL VII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS XI
LISTADO DE ABREVIATURA XIII
INTRODUCCION XIV
OBJETIVOS XIV
CAPIacuteTULO 1 16
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 16
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR 16
111 CAVIDAD BUCAL 16
112 FOSAS NASALES 17
113 LARINGE 17
114 FARINGE 18
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR 19
121 TRAQUEA 19
122 BRONQUIOS 20
123 PULMONES 21
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION 22
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN 22
211 SENSORES 23
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS 24
213 EFECTORES 25
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN 26
221 INSPIRACIOacuteN 26
222 ESPIRACIOacuteN 27
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR 28
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR 30
32 CIRCULACIOacuteN MENOR 30
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE 31
VIII
34 TRANSPORTE DE O2 31
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA 32
36 TRANSPORTE DE CO2 33
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER 33
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2 33
4 PATRONES RESPIRATORIOS 34
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO 35
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL 35
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES 36
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT 37
414 HIPERVENTILACIOacuteN 37
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA 39
416 BRADIPNEA 39
417 TAQUIPNEA 40
5 OXIGENACION 41
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2) 41
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2) 41
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2) 42
54 OXIGENOTERAPIA 42
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN 43
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO 43
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO 46
553 PROCEDIMIENTO 49
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 50
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN 51
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO 52
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2 54
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA 55
6 VENTILACION 56
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI) 56
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS 56
INDICACIONES DE VMNI 57
CONTRAINDICACION DE VMNI 57
COMPLICACIONES 58
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) 58
INDICACIONES 59
IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
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Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
BIBLIOGRAFIAS
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Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
II
CERTIFICACIOacuteN
Md Valeria Molina A
Docente del Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican Collegerdquo certifica
Que el Trabajo de Integracioacuten Curricular ldquoMONITORIZACIOacuteN CAPNOGRAacuteFICA
PARA VERIFICAR LA ADECUADA COLOCACIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUEAL CON AYUDA DEL SIMULADOR SimMan CLASSIC DEL
INSTITUTO SUPERIOR TECNOLOacuteGICO AMERICAN COLLEGE rdquo ha sido
realizado bajo mi direccioacuten por el estudiante egresado JOSEacute DANILO CHACOacuteN
CONTRERAS
Cuenca 5 de Febrero de 2020
____________________________
Md VALERIA MOLINA
DIRECTORA
III
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN
Yo JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS con ceacutedula de ciudadaniacutea Ndeg
0104657473 declaro que los resultados obtenidos en la investigacioacuten que presentoacute como
informe final previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Tecnoacutelogo Parameacutedico son
absolutamente originales auteacutenticos y personales
En tal virtud que el contenido criterios opiniones resultados anaacutelisis interpretacioacuten
conclusiones recomendaciones y todos los demaacutes aspectos vertidos en la presente
investigacioacuten son de absoluta responsabilidad del autor
De igual manera autorizo la publicacioacuten en el Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican
Collegerdquo del trabajo de titulacioacuten antes mencionado como material de uso pedagoacutegico y
aporte al estudio y a la investigacioacuten
JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
AUTOR
IV
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios por darme la oportunidad de ver y
disfrutar todos los logros propuestos gracias a mi familia
por el apoyo incondicional en cada una de las decisiones
para afrontar los nuevos retos y proyectos planteados
Al Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican Collegerdquo y
a cada uno de los docentes en especial a mi Tutora que
con su conocimiento y su apoyo supieron brindar y asiacute
poder transmitir
Todo esfuerzo tiene su recompensa habido muchas
dificultades en este arduo caminar pero con disciplina
admiracioacuten dedicacioacuten y sacrificio se logroacute llegar al
objetivo propuesto
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
V
DEDICATORIA
Ante todo se encuentra Dios y sin su ayuda no somos
nada Mi familia que siempre han sido mi fuerza
incondicional y gracias a ella seguir adelante sin rendirse
A mis hijos Evan y Danna que son mi inspiracioacuten para
nunca darme por vencido y el mayor tesoro de mi vida a
mi madre mi hermana y mi familia por brindarme su
apoyo y su voto de confianza y siempre creer en miacute
permitieacutendome ser mejor cada diacutea
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
VI
RESUMEN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Puede emplearse
en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con respiracioacuten espontaacutenea o en
aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico invasivo o no invasivo
El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
Palabras clave Depresioacuten respiratoria Dependencia Sustancias derivadas de la
adormidera
VII
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACIOacuteN II
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN III
AGRADECIMIENTO IV
DEDICATORIA V
RESUMEN VI
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL VII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS XI
LISTADO DE ABREVIATURA XIII
INTRODUCCION XIV
OBJETIVOS XIV
CAPIacuteTULO 1 16
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 16
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR 16
111 CAVIDAD BUCAL 16
112 FOSAS NASALES 17
113 LARINGE 17
114 FARINGE 18
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR 19
121 TRAQUEA 19
122 BRONQUIOS 20
123 PULMONES 21
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION 22
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN 22
211 SENSORES 23
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS 24
213 EFECTORES 25
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN 26
221 INSPIRACIOacuteN 26
222 ESPIRACIOacuteN 27
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR 28
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR 30
32 CIRCULACIOacuteN MENOR 30
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE 31
VIII
34 TRANSPORTE DE O2 31
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA 32
36 TRANSPORTE DE CO2 33
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER 33
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2 33
4 PATRONES RESPIRATORIOS 34
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO 35
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL 35
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES 36
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT 37
414 HIPERVENTILACIOacuteN 37
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA 39
416 BRADIPNEA 39
417 TAQUIPNEA 40
5 OXIGENACION 41
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2) 41
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2) 41
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2) 42
54 OXIGENOTERAPIA 42
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN 43
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO 43
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO 46
553 PROCEDIMIENTO 49
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 50
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN 51
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO 52
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2 54
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA 55
6 VENTILACION 56
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI) 56
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS 56
INDICACIONES DE VMNI 57
CONTRAINDICACION DE VMNI 57
COMPLICACIONES 58
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) 58
INDICACIONES 59
IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
BIBLIOGRAFIAS
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uec
15 LD Diacuteez-Picazoa L Barrado-Muntildeoz P Blanco-Hermoa S Barroso-Matilla y S
Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
III
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN
Yo JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS con ceacutedula de ciudadaniacutea Ndeg
0104657473 declaro que los resultados obtenidos en la investigacioacuten que presentoacute como
informe final previo a la obtencioacuten del tiacutetulo de Tecnoacutelogo Parameacutedico son
absolutamente originales auteacutenticos y personales
En tal virtud que el contenido criterios opiniones resultados anaacutelisis interpretacioacuten
conclusiones recomendaciones y todos los demaacutes aspectos vertidos en la presente
investigacioacuten son de absoluta responsabilidad del autor
De igual manera autorizo la publicacioacuten en el Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican
Collegerdquo del trabajo de titulacioacuten antes mencionado como material de uso pedagoacutegico y
aporte al estudio y a la investigacioacuten
JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
AUTOR
IV
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios por darme la oportunidad de ver y
disfrutar todos los logros propuestos gracias a mi familia
por el apoyo incondicional en cada una de las decisiones
para afrontar los nuevos retos y proyectos planteados
Al Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican Collegerdquo y
a cada uno de los docentes en especial a mi Tutora que
con su conocimiento y su apoyo supieron brindar y asiacute
poder transmitir
Todo esfuerzo tiene su recompensa habido muchas
dificultades en este arduo caminar pero con disciplina
admiracioacuten dedicacioacuten y sacrificio se logroacute llegar al
objetivo propuesto
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
V
DEDICATORIA
Ante todo se encuentra Dios y sin su ayuda no somos
nada Mi familia que siempre han sido mi fuerza
incondicional y gracias a ella seguir adelante sin rendirse
A mis hijos Evan y Danna que son mi inspiracioacuten para
nunca darme por vencido y el mayor tesoro de mi vida a
mi madre mi hermana y mi familia por brindarme su
apoyo y su voto de confianza y siempre creer en miacute
permitieacutendome ser mejor cada diacutea
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
VI
RESUMEN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Puede emplearse
en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con respiracioacuten espontaacutenea o en
aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico invasivo o no invasivo
El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
Palabras clave Depresioacuten respiratoria Dependencia Sustancias derivadas de la
adormidera
VII
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACIOacuteN II
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN III
AGRADECIMIENTO IV
DEDICATORIA V
RESUMEN VI
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL VII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS XI
LISTADO DE ABREVIATURA XIII
INTRODUCCION XIV
OBJETIVOS XIV
CAPIacuteTULO 1 16
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 16
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR 16
111 CAVIDAD BUCAL 16
112 FOSAS NASALES 17
113 LARINGE 17
114 FARINGE 18
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR 19
121 TRAQUEA 19
122 BRONQUIOS 20
123 PULMONES 21
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION 22
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN 22
211 SENSORES 23
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS 24
213 EFECTORES 25
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN 26
221 INSPIRACIOacuteN 26
222 ESPIRACIOacuteN 27
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR 28
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR 30
32 CIRCULACIOacuteN MENOR 30
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE 31
VIII
34 TRANSPORTE DE O2 31
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA 32
36 TRANSPORTE DE CO2 33
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER 33
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2 33
4 PATRONES RESPIRATORIOS 34
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO 35
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL 35
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES 36
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT 37
414 HIPERVENTILACIOacuteN 37
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA 39
416 BRADIPNEA 39
417 TAQUIPNEA 40
5 OXIGENACION 41
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2) 41
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2) 41
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2) 42
54 OXIGENOTERAPIA 42
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN 43
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO 43
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO 46
553 PROCEDIMIENTO 49
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 50
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN 51
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO 52
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2 54
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA 55
6 VENTILACION 56
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI) 56
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS 56
INDICACIONES DE VMNI 57
CONTRAINDICACION DE VMNI 57
COMPLICACIONES 58
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) 58
INDICACIONES 59
IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
BIBLIOGRAFIAS
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uec
15 LD Diacuteez-Picazoa L Barrado-Muntildeoz P Blanco-Hermoa S Barroso-Matilla y S
Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
IV
AGRADECIMIENTO
Gracias a Dios por darme la oportunidad de ver y
disfrutar todos los logros propuestos gracias a mi familia
por el apoyo incondicional en cada una de las decisiones
para afrontar los nuevos retos y proyectos planteados
Al Instituto Superior Tecnoloacutegico ldquoAmerican Collegerdquo y
a cada uno de los docentes en especial a mi Tutora que
con su conocimiento y su apoyo supieron brindar y asiacute
poder transmitir
Todo esfuerzo tiene su recompensa habido muchas
dificultades en este arduo caminar pero con disciplina
admiracioacuten dedicacioacuten y sacrificio se logroacute llegar al
objetivo propuesto
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
V
DEDICATORIA
Ante todo se encuentra Dios y sin su ayuda no somos
nada Mi familia que siempre han sido mi fuerza
incondicional y gracias a ella seguir adelante sin rendirse
A mis hijos Evan y Danna que son mi inspiracioacuten para
nunca darme por vencido y el mayor tesoro de mi vida a
mi madre mi hermana y mi familia por brindarme su
apoyo y su voto de confianza y siempre creer en miacute
permitieacutendome ser mejor cada diacutea
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
VI
RESUMEN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Puede emplearse
en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con respiracioacuten espontaacutenea o en
aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico invasivo o no invasivo
El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
Palabras clave Depresioacuten respiratoria Dependencia Sustancias derivadas de la
adormidera
VII
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACIOacuteN II
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN III
AGRADECIMIENTO IV
DEDICATORIA V
RESUMEN VI
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL VII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS XI
LISTADO DE ABREVIATURA XIII
INTRODUCCION XIV
OBJETIVOS XIV
CAPIacuteTULO 1 16
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 16
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR 16
111 CAVIDAD BUCAL 16
112 FOSAS NASALES 17
113 LARINGE 17
114 FARINGE 18
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR 19
121 TRAQUEA 19
122 BRONQUIOS 20
123 PULMONES 21
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION 22
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN 22
211 SENSORES 23
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS 24
213 EFECTORES 25
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN 26
221 INSPIRACIOacuteN 26
222 ESPIRACIOacuteN 27
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR 28
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR 30
32 CIRCULACIOacuteN MENOR 30
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE 31
VIII
34 TRANSPORTE DE O2 31
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA 32
36 TRANSPORTE DE CO2 33
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER 33
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2 33
4 PATRONES RESPIRATORIOS 34
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO 35
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL 35
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES 36
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT 37
414 HIPERVENTILACIOacuteN 37
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA 39
416 BRADIPNEA 39
417 TAQUIPNEA 40
5 OXIGENACION 41
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2) 41
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2) 41
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2) 42
54 OXIGENOTERAPIA 42
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN 43
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO 43
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO 46
553 PROCEDIMIENTO 49
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 50
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN 51
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO 52
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2 54
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA 55
6 VENTILACION 56
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI) 56
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS 56
INDICACIONES DE VMNI 57
CONTRAINDICACION DE VMNI 57
COMPLICACIONES 58
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) 58
INDICACIONES 59
IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
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Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
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34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
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4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
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- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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httprepositoriousfqeduecjspuibitstream2300050941124062respiratoriousfqed
uec
15 LD Diacuteez-Picazoa L Barrado-Muntildeoz P Blanco-Hermoa S Barroso-Matilla y S
Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
V
DEDICATORIA
Ante todo se encuentra Dios y sin su ayuda no somos
nada Mi familia que siempre han sido mi fuerza
incondicional y gracias a ella seguir adelante sin rendirse
A mis hijos Evan y Danna que son mi inspiracioacuten para
nunca darme por vencido y el mayor tesoro de mi vida a
mi madre mi hermana y mi familia por brindarme su
apoyo y su voto de confianza y siempre creer en miacute
permitieacutendome ser mejor cada diacutea
AUTOR JOSEacute DANILO CHACOacuteN CONTRERAS
VI
RESUMEN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Puede emplearse
en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con respiracioacuten espontaacutenea o en
aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico invasivo o no invasivo
El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
Palabras clave Depresioacuten respiratoria Dependencia Sustancias derivadas de la
adormidera
VII
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACIOacuteN II
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN III
AGRADECIMIENTO IV
DEDICATORIA V
RESUMEN VI
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL VII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS XI
LISTADO DE ABREVIATURA XIII
INTRODUCCION XIV
OBJETIVOS XIV
CAPIacuteTULO 1 16
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 16
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR 16
111 CAVIDAD BUCAL 16
112 FOSAS NASALES 17
113 LARINGE 17
114 FARINGE 18
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR 19
121 TRAQUEA 19
122 BRONQUIOS 20
123 PULMONES 21
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION 22
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN 22
211 SENSORES 23
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS 24
213 EFECTORES 25
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN 26
221 INSPIRACIOacuteN 26
222 ESPIRACIOacuteN 27
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR 28
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR 30
32 CIRCULACIOacuteN MENOR 30
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE 31
VIII
34 TRANSPORTE DE O2 31
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA 32
36 TRANSPORTE DE CO2 33
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER 33
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2 33
4 PATRONES RESPIRATORIOS 34
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO 35
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL 35
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES 36
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT 37
414 HIPERVENTILACIOacuteN 37
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA 39
416 BRADIPNEA 39
417 TAQUIPNEA 40
5 OXIGENACION 41
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2) 41
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2) 41
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2) 42
54 OXIGENOTERAPIA 42
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN 43
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO 43
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO 46
553 PROCEDIMIENTO 49
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 50
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN 51
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO 52
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2 54
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA 55
6 VENTILACION 56
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI) 56
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS 56
INDICACIONES DE VMNI 57
CONTRAINDICACION DE VMNI 57
COMPLICACIONES 58
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) 58
INDICACIONES 59
IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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httprepositoriousfqeduecjspuibitstream2300050941124062respiratoriousfqed
uec
15 LD Diacuteez-Picazoa L Barrado-Muntildeoz P Blanco-Hermoa S Barroso-Matilla y S
Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
VI
RESUMEN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Puede emplearse
en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con respiracioacuten espontaacutenea o en
aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico invasivo o no invasivo
El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
Palabras clave Depresioacuten respiratoria Dependencia Sustancias derivadas de la
adormidera
VII
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACIOacuteN II
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN III
AGRADECIMIENTO IV
DEDICATORIA V
RESUMEN VI
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL VII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS XI
LISTADO DE ABREVIATURA XIII
INTRODUCCION XIV
OBJETIVOS XIV
CAPIacuteTULO 1 16
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 16
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR 16
111 CAVIDAD BUCAL 16
112 FOSAS NASALES 17
113 LARINGE 17
114 FARINGE 18
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR 19
121 TRAQUEA 19
122 BRONQUIOS 20
123 PULMONES 21
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION 22
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN 22
211 SENSORES 23
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS 24
213 EFECTORES 25
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN 26
221 INSPIRACIOacuteN 26
222 ESPIRACIOacuteN 27
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR 28
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR 30
32 CIRCULACIOacuteN MENOR 30
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE 31
VIII
34 TRANSPORTE DE O2 31
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA 32
36 TRANSPORTE DE CO2 33
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER 33
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2 33
4 PATRONES RESPIRATORIOS 34
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO 35
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL 35
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES 36
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT 37
414 HIPERVENTILACIOacuteN 37
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA 39
416 BRADIPNEA 39
417 TAQUIPNEA 40
5 OXIGENACION 41
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2) 41
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2) 41
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2) 42
54 OXIGENOTERAPIA 42
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN 43
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO 43
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO 46
553 PROCEDIMIENTO 49
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 50
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN 51
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO 52
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2 54
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA 55
6 VENTILACION 56
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI) 56
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS 56
INDICACIONES DE VMNI 57
CONTRAINDICACION DE VMNI 57
COMPLICACIONES 58
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) 58
INDICACIONES 59
IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
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Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
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Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
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mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
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b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
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nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
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Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
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Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
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Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
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6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
VII
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL
Contenido CERTIFICACIOacuteN II
DECLARACIOacuteN DE AUTENTICIDAD Y AUTORIZACIOacuteN DE PUBLICACIOacuteN III
AGRADECIMIENTO IV
DEDICATORIA V
RESUMEN VI
IacuteNDICE DE CONTENIDO GENERAL VII
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS XI
LISTADO DE ABREVIATURA XIII
INTRODUCCION XIV
OBJETIVOS XIV
CAPIacuteTULO 1 16
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO 16
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR 16
111 CAVIDAD BUCAL 16
112 FOSAS NASALES 17
113 LARINGE 17
114 FARINGE 18
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR 19
121 TRAQUEA 19
122 BRONQUIOS 20
123 PULMONES 21
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION 22
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN 22
211 SENSORES 23
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS 24
213 EFECTORES 25
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN 26
221 INSPIRACIOacuteN 26
222 ESPIRACIOacuteN 27
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR 28
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR 30
32 CIRCULACIOacuteN MENOR 30
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE 31
VIII
34 TRANSPORTE DE O2 31
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA 32
36 TRANSPORTE DE CO2 33
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER 33
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2 33
4 PATRONES RESPIRATORIOS 34
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO 35
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL 35
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES 36
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT 37
414 HIPERVENTILACIOacuteN 37
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA 39
416 BRADIPNEA 39
417 TAQUIPNEA 40
5 OXIGENACION 41
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2) 41
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2) 41
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2) 42
54 OXIGENOTERAPIA 42
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN 43
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO 43
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO 46
553 PROCEDIMIENTO 49
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 50
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN 51
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO 52
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2 54
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA 55
6 VENTILACION 56
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI) 56
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS 56
INDICACIONES DE VMNI 57
CONTRAINDICACION DE VMNI 57
COMPLICACIONES 58
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) 58
INDICACIONES 59
IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
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Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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VIII
34 TRANSPORTE DE O2 31
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA 32
36 TRANSPORTE DE CO2 33
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER 33
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE
DE CO2 33
4 PATRONES RESPIRATORIOS 34
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO 35
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL 35
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES 36
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT 37
414 HIPERVENTILACIOacuteN 37
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA 39
416 BRADIPNEA 39
417 TAQUIPNEA 40
5 OXIGENACION 41
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2) 41
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2) 41
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2) 42
54 OXIGENOTERAPIA 42
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN 43
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO 43
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO 46
553 PROCEDIMIENTO 49
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES 50
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN 51
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO 52
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2 54
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA 55
6 VENTILACION 56
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI) 56
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS 56
INDICACIONES DE VMNI 57
CONTRAINDICACION DE VMNI 57
COMPLICACIONES 58
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI) 58
INDICACIONES 59
IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
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Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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IX
CRITERIOS CLIacuteNICOS 60
OBJETIVOS DE LA VMI 61
CAPITULO 2 63
2 MANEJO DE LA VIA AEREA 63
DEFINICIONES 63
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA 63
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA 64
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 64
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA 65
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN 66
23 SOPORTE VITAL AVANZADO 67
231 RCP DE CALIDAD 68
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION 68
233 MEDICACIOacuteN 68
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA 68
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE) 69
236 CAUSAS REVERSIBLES 69
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN 69
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN 71
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN 72
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN 73
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN 74
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO 77
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN 78
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES 78
2112 ANALGESIA OPIOIDES 79
2113 INDUCTORES 80
2114 RELAJANTES MUSCULARES 81
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL 84
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD) 84
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD 84
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD) 84
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL 86
4 CAPNOGRAFIA 88
INTRODUCCIOacuteN 88
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA 88
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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uec
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Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
X
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL 89
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA 91
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
92
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA
PERFUSIOacuteN 92
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS 93
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL 93
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA 94
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR 95
CONCLUSIONES 97
RECOMENDACIONES 98
BIBLIOGRAFIAS 99
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
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Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
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34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
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4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
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- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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uec
15 LD Diacuteez-Picazoa L Barrado-Muntildeoz P Blanco-Hermoa S Barroso-Matilla y S
Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
XI
INDICE DE CONTENIDO DE FIGURAS
Ilustracioacuten 1 16 Ilustracioacuten 2 17 Ilustracioacuten 3 18 Ilustracioacuten 4 19 Ilustracioacuten 5 20 Ilustracioacuten 6 21 Ilustracioacuten 7 22 Ilustracioacuten 8 24 Ilustracioacuten 9 25 Ilustracioacuten 10 26 Ilustracioacuten 11 27 Ilustracioacuten 12 28 Ilustracioacuten 13 30 Ilustracioacuten 14 31 Ilustracioacuten 15 33 Ilustracioacuten 16 35 Ilustracioacuten 17 36 Ilustracioacuten 18 37 Ilustracioacuten 19 38 Ilustracioacuten 20 39 Ilustracioacuten 21 40 Ilustracioacuten 22 41 Ilustracioacuten 23 43 Ilustracioacuten 24 44 Ilustracioacuten 25 44 Ilustracioacuten 26 45 Ilustracioacuten 27 45 Ilustracioacuten 28 46 Ilustracioacuten 29 46 Ilustracioacuten 30 47 Ilustracioacuten 31 48 Ilustracioacuten 32 49 Ilustracioacuten 33 52 Ilustracioacuten 34 52 Ilustracioacuten 35 53 Ilustracioacuten 36 54 Ilustracioacuten 37 54 Ilustracioacuten 38 56 Ilustracioacuten 39 58 Ilustracioacuten 40 59 Ilustracioacuten 41 60 Ilustracioacuten 42 62 Ilustracioacuten 43 65 Ilustracioacuten 44 65 Ilustracioacuten 45 66 Ilustracioacuten 46 67 Ilustracioacuten 47 70
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
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6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
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MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
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Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
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la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
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23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
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231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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uec
15 LD Diacuteez-Picazoa L Barrado-Muntildeoz P Blanco-Hermoa S Barroso-Matilla y S
Espinosa Ramiacuterez 2018 La capnografiacutea en los servicios de emergencia meacutedica
httpcapnografiacutea_en_emergencias_medicas
XII
Ilustracioacuten 48 71 Ilustracioacuten 49 72 Ilustracioacuten 50 73 Ilustracioacuten 51 77 Ilustracioacuten 52 79 Ilustracioacuten 53 80 Ilustracioacuten 54 80 Ilustracioacuten 55 82 Ilustracioacuten 56 82 Ilustracioacuten 57 83 Ilustracioacuten 58 85 Ilustracioacuten 59 85 Ilustracioacuten 60 86 Ilustracioacuten 61 87 Ilustracioacuten 62 90 Ilustracioacuten 63 90 Ilustracioacuten 64 90 Ilustracioacuten 65 91 Ilustracioacuten 66 92 Ilustracioacuten 67 93 Ilustracioacuten 68 95
XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
48
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
BIBLIOGRAFIAS
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XIII
LISTADO DE ABREVIATURA
1 NCO Nivel de consciencia
2 CO2 Dioacutexido de carbono
3 O2 Oxigeno
4 PO2 Presioacuten parcial del oxigeno
5 Hb Dexoxihemoglobina
6 HbO2 Oxihemoglobina
7 Cl- Ion cloruro
8 IC Insuficiencia cardiacuteaca
9 ICA Insuficiencia cardiacuteaca aguda
10 ICC Insuficiencia cardiacuteaca croacutenica
11 PEF Flujo espiratorio maacuteximo
12 PCR Informe de la atencioacuten al paciente
13 IVM Incidente de victimas muacuteltiples
14 LMA Mascarilla lariacutengea
15 TAM Tensioacuten arterial media
16 PIC Presioacuten intracraneal
17 PEEP Presioacuten positiva al final de la espiracioacuten
18 SDRA Siacutendrome de dificultad respiratoria aguda
19 GCS Escala del Coma de Glasgow
20 RCP Reanimacioacuten cardiopulmonar
21 TET Tubo Endotraqueal
22 VMI Ventilacioacuten Mecaacutenica Invasiva
23 VMNI Ventilacioacuten Mecaacutenica No Invasiva
XIV
INTRODUCCION
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva del anhiacutedrido carboacutenico o dioacutexido de
carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo Desde hace maacutes de 40 antildeos se ha utilizado para
monitorizar a pacientes intubados en las salas de quiroacutefano como estaacutendar en la atencioacuten junto
con la oximetriacutea de pulso (comuacutenmente conocida como pulsioximetriacutea) y se encuentra presente
en todos los nuevos respiradores como monitorizacioacuten complementaria a la del patroacuten
respiratorio En la actualidad sociedades cientiacuteficas de categoriacutea internacional como la
American Heart Association la American Society of Anesthesiologists la Intensive Care
Society o el European Resuscitation Council (ERC) consideran imprescindible emplear la
capnografiacutea durante la asistencia al paciente criacutetico ya sea que eacutel mismo se encuentre intubado
como no intubado
Se recomienda mayor eacutenfasis en la utilizacioacuten de la capnografiacutea con forma de onda para
confirmar y monitorizar de forma continua la posicioacuten del tubo Endotraqueal (TET) la calidad
de la RCP y para proporcionar una indicacioacuten precoz de la recuperacioacuten de la circulacioacuten
espontanea
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Analizar mediante un caso cliacutenico como mediante el uso del capnografo se puede
verificar la intubacioacuten endotraqueal con ayuda del simulador SIM MAN CLASSIC del
Instituto Superior Tecnoloacutegico American College
OBJETIVOS ESPECIacuteFICOS
Conocer la anatomiacutea fisiologiacutea y bases electrofisioloacutegicas de la viacutea aeacuterea
Identificar cuaacuteles son los principales patrones respiratorios y sus principales
patologiacuteas
Definir las alteraciones que provocan variacioacuten de la respiracioacuten
Analizar el manejo prehospitalario adecuado para una intubacioacuten Endotraqueal
eficaz asiacute como su confirmacioacuten capnografica
XV
METODOLOGIA
Para lograr los objetivos planteados en este Proyecto de Integracioacuten Curricular se aplicoacute el
procedimiento investigativo utilizado esencialmente en la creacioacuten de conocimientos basados en
las ciencias
Tambieacuten utilizaremos el meacutetodo inductivo ya que se analizan solo casos particulares cuyos
resultados son tomadas en cuenta para extraer conclusiones de caraacutecter general
16
CAPIacuteTULO 1
1 ANATOMIA DEL APARATO RESPIRATORIO
Las funciones de la viacutea aeacuterea es la conduccioacuten del aire desde el medio externo hasta el medio
interno para realizar esta funcioacuten es necesaria la ventilacioacuten que es el aumento de volumen a
nivel de la parrilla costal La funcioacuten principal del aparato respiratorio es permitir la
oxigenacioacuten de la sangre (hematosis) al poner en intima aproximacioacuten la sangre venosa
contenida en los capilares pulmonares con el aire de los alveacuteolos
El aparato respiratorio estaacute compuesto por los dos pulmones y por la viacuteas aeacuterea superior (fosas
nasales laringe y faringe) y la viacutea aeacuterea inferior (traacutequea y bronquios) conductos que conducen
el aire hasta los alveacuteolos pulmonares3
11 ANATOMIA DE LA VIA AEREA SUPERIOR
111 CAVIDAD BUCAL
La boca se extiende entre los labios por anterior y los pliegues palatoglosos por posterior El
techo de la boca estaacute formado por el paladar duro y blando
En su interior se encuentran la lengua (el oacutergano maacutes grande dentro de la boca) cuyos 23
anteriores forman su piso y los dientes que son un factor importante a considerar durante la
laringoscopia riacutegida La lengua debido a su tamantildeo movilidad insercioacuten en mandiacutebula hioides
y epiglotis juega un rol fundamental en la mantencioacuten de una viacutea aeacuterea permeable
Ilustracioacuten 1
TEMA Estructura de la boca
FUENTE httpwww httpswwwmedecodeesodontoestomatologiaanatomiacavidad-
bucalestructura-de-la-cavidad-bucal
17
112 FOSAS NASALES
La fosa nasal es un espacio estrecho recubierto de mucosa que se extiende desde los orificios
nasales hasta el punto de paso hacia la faringe (coanas) Estaacute dividida en dos mitades (derecha e
izquierda) por un tabique cartilaginoso
En ambos lados de la fosa nasal se encuentran los cornetes inferior medio y superior
Tambieacuten estaacuten los senos paranasales espacios bilaterales llenos de aire entre los huesos
craneales y los faciales que comunican con las fosas nasales a traveacutes de orificios Los senos
tienen numerosas e importantes funciones entre las cuales la humidificacioacuten del aire la
resonancia de la voz y la proteccioacuten4
Ilustracioacuten 2
TITULO Fosas nasales
FUENTE httpseswikipediaorgwikiestructura_de_Fosa_nasal
113 LARINGE
Oacutergano impar situado en la regioacuten del cuello a nivel de las IV V y VI veacutertebras cervicales Por
detraacutes de la laringe se encuentra la faringe con la que se comunica directamente a traveacutes del
orificio de entrada en la laringe el adito de la laringe por debajo continuacutea con la traacutequea Estaacute
constituido por una armazoacuten de cartiacutelagos articulados entre siacute y unidos por muacutesculos y
membranas Los principales cartiacutelagos son Tiroide Epiglotis Aritenoideos
A la entrada de la laringe se encuentra un espacio limitado que recibe el nombre de glotis
Cerrando la glotis se encuentra un cartiacutelago en forma de lenguumleta que recibe el nombre de
epiglotis y que evita el paso de liacutequidos y alimentos al aparato respiratorio durante la deglucioacuten
y el voacutemito si permanece abierto se produce la broncoaspiracioacuten
18
La laringe en su interior presenta un estrechamiento producido por 4 repliegues dos a cada
lado denominaacutendose cuerdas vocales superiores e inferiores encargadas de la fonacioacuten6
Ilustracioacuten 3
TEMA Anatomiacutea de la laringe vista anterior y posterior
FUENTE httpswwwmedice_caracteristicascomlaringe_anatomia
114 FARINGE
La faringe tiene funciones en el aparato fonador y en la deglucioacuten forma parte de las viacuteas altas
tanto respiratorias como digestivas de igual modo interviene en la deglucioacuten y tiene funciones
auditivas La faringe tiene muacutesculos que facilitan las diversas funciones al tragar los alimentos
Se extiende desde la base del craacuteneo hasta el nivel de las VI ndash VII veacutertebras cervicales Estaacute
dividida en 3 partes
PORCION NASAL estrictamente respiratorio a diferencia de las otras porciones sus paredes
no se deprimen ya que son inmoacuteviles La pared anterior estaacute ocupada por las coanas Estaacute
tapizada por una membrana mucosa rica en estructuras linfaacuteticas que sirve de mecanismo de
defensa contra la infeccioacuten
PORCION ORAL parte media de la faringe Tiene funcioacuten mixta ya que en ella se cruzan las
viacuteas respiratorias y digestivas Cobra importancia desde el punto de vista respiratorio ya que
puede ser ocluida por la lengua o secreciones provocando asfixia
PORCION LARINGEA segmento inferior de la faringe situado por detraacutes de la laringe
extendieacutendose desde la entrada a esta uacuteltima hasta la entrada al esoacutefago Excepto durante la
deglucioacuten las paredes anterior y posterior de este segmento estaacuten aplicadas una a la otra
separaacutendose uacutenicamente para el paso de los alimentos5
19
Ilustracioacuten 4
TEMA Anatomiacutea de la Faringe
FUENTE httpswwwanatomia+faringeamptbm=ischampved=2ahUKEwjwzqibqoHmAhWQ0VMKHRx-
DPkQ2-cCegQIABAAampoq=anatomia+faringe
12 ANATOMIA DE LA VIacuteA AacuteREA INFERIOR
La viacutea aacuterea inferior comienza en la traacutequea y termina en los alveacuteolos lugar donde se realiza el
intercambio gaseoso
Los aparatos respiratorio y circulatorio convergen a nivel del pulmoacuten en una funcioacuten
trascendente para el metabolismo celular cual es el intercambio de gases (oxiacutegeno y anhiacutedrido
carboacutenico) a nivel de los alveacuteolos pulmonares3
121 TRAQUEA
Se dispone a continuacioacuten de la laringe por debajo del cartiacutelago cricoides terminando a nivel
de T4 Su principal funcioacuten es transportar aire hacia los pulmones
La traacutequea es un tubo cartilaginoso flexible e irregular de entre 10 y 13 centiacutemetros de largo y 1
y 2 centiacutemetros de ancho Se extiende desde la parte baja de la laringe hasta bifurcarse en un par
de bronquios dando inicio a los pulmones
Las paredes de la traacutequea se componen de 20 anillos de cartiacutelago y muacutesculos suaves y lisos Sus
glaacutendulas permiten lubricar las cavidades internas evitando secreciones causadas por la entrada
y salida del aire Entre otras funciones estaacuten conduccioacuten del aire defensa del organismo
termorregulacioacuten 5
20
Ilustracioacuten 5
TEMA ANATOMIA DE LA TRAQUEA
FUENTE httpsanatomia+traqueaamptbm=ischampved
122 BRONQUIOS
La funcioacuten de los Bronquios es conducir el aire hacia los bronquiolos Los bronquios cumplen
tambieacuten una funcioacuten motora es decir cuando se produce la inspiracioacuten los Bronquios se
ensanchan y alargan lo que facilita la circulacioacuten del aire hacia los Alveolos Ademaacutes tambieacuten
se ocupan de colaborar con la accioacuten de los Cilios que se encuentran en la mucosa para evitar
que entren partiacuteculas extrantildeas a los pulmones todo esto mediante un movimiento de las paredes
bronquiales
A nivel de la IV veacutertebra toraacutecica la traacutequea se divide en los bronquios principales derechos e
izquierdos El lugar de la divisioacuten de la traacutequea en dos bronquios recibe el nombre de
bifurcacioacuten traqueal La parte interna del lugar de la bifurcacioacuten presenta un saliente semilunar
penetrante en la traacutequea la CARINA TRAQUEAL
Los bronquios se dirigen asimeacutetricamente hacia los lados el bronquio derecho es maacutes corto (3
cm) pero maacutes ancho y se aleja de la traacutequea casi en aacutengulo obtuso el bronquio izquierdo es maacutes
largo (4 ndash 5 cm) maacutes estrecho y maacutes horizontal Lo que explica que los cuerpos extrantildeos tubos
endotraqueales y sondas de aspiracioacuten tiendan a ubicarse maacutes frecuentemente en el bronquio
principal derecho En los nintildeos menores de 3 antildeos el aacutengulo que forman los dos bronquios
principales en la Carina es igual en ambos lados
21
El nuacutemero de cartiacutelagos del bronquio derecho es de 6 a 8 y el bronquio izquierdo de 9 a 12 Los
cartiacutelagos se unen entre siacute mediante los ligamentos anulares traqueales
Al llegar los bronquios a los pulmones penetran en ellos por el HILIO PULMONAR
acompantildeado de vasos sanguiacuteneos linfaacuteticos y nervios iniciando su ramificacioacuten El bronquio
derecho se divide en 3 ramas (superior media e inferior) mientras que el izquierdo se divide en
2 ramas (superior e inferior)
En el interior de los pulmones cada una de estas ramas se divide en bronquios de menos calibre
dando lugar a los llamados BRONQUIOLOS que se subdividen progresivamente en
BRONQUIOLOS de 1ero 2do y 3er orden finalizando en el bronquiolo terminal bronquiolo
respiratorio conducto alveolar sacos alveolares y atrios
A medida de la ramificacioacuten de los bronquios va cambiando la estructura de sus paredes Las
primeras 11 generaciones tienen cartiacutelagos como soporte principal de su pared mientras que las
generaciones siguientes carecen de eacutel7
Ilustracioacuten 6
TEMA ANATOMIA DE LOS BRONQUIOS
FUENTE httpsmedicina_anatomia+bronquiosamptbm=ischampved=2ahUKEwit-
YC8sIHmAhWXB1MKHV0ZC_AQ2-cCegQIABAAampoqctabio4d3
123 PULMONES
Los pulmones son los oacuterganos principales del aparato respiratorio Se encuentran colocados en
la cavidad toraacutecica y separados el uno del otro por el mediastino
Cada uno de los pulmones presenta tres bordes (anterior posterior e inferior) un veacutertice o
porcioacuten superior de forma coacutenica una base o cara diafragmaacutetica una cara costal y una cara
interna o mediastiacutenica que es coacutencava y deja espacio para las estructuras mediastiacutenicas y el
22
corazoacuten En esta uacuteltima cara se localiza el hilio lugar por donde los bronquios los vasos
pulmonares y las fibras nerviosas penetran en los pulmones El pulmoacuten izquierdo estaacute dividido
por medio de una cisura oblicua en dos loacutebulos (superior e inferior) que contienen 8
segmentos El pulmoacuten derecho estaacute dividido por dos cisuras en tres loacutebulos (superior medio e
inferior respectivamente) que contienen 10 segmentos Los pulmones estaacuten revestidos por una
membrana serosa delgada y brillante denominada pleura dividida en una capa externa o pleura
parietal que reviste la pared toraacutecica el mediastino y el diafragma y una capa interna o pleura
visceral unida a la superficie de los pulmones Entre ambas capas pleurales existe una pequentildea
cavidad (cavidad pleural) que contiene el liacutequido pleural cuya funcioacuten es facilitar el
movimiento de los pulmones durante la respiracioacuten7
Ilustracioacuten 7
TEMA ANATOMIA DE LOS PULMONES
FUENTE httpwwwaparato_respiratorioanatomia+pulmonesamptbmsabelotodoorg
2 FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION
21 REGULACIOacuteN Y CONTROL DE LA RESPIRACIOacuteN
La respiracioacuten es un proceso automaacutetico y riacutetmico mantenido constantemente que puede
modificarse bajo el influjo de la voluntad pudiendo cambiar tanto la profundidad de la
respiracioacuten como la frecuencia de la misma La respiracioacuten no siempre es un proceso
absolutamente regular y riacutetmico ya que ha de ir adaptaacutendose constantemente a las necesidades
del organismo para aportar el oxiacutegeno necesario al metabolismo celular y eliminar el anhiacutedrido
carboacutenico producido durante el mismo
23
La respiracioacuten riacutetmica basal o eupnea estaacute regulada por los centros respiratorios nerviosos
situados en el enceacutefalo que recogen informacioacuten proveniente del aparato respiratorio y de otras
partes del organismo para dar lugar a una respuesta a traveacutes de los oacuterganos efectores o
musculatura respiratoria que determinaraacute la profundidad de la respiracioacuten o volumen corriente
y la frecuencia La corteza cerebral tambieacuten participa cuando se interviene de forma voluntaria
en el proceso respiratorio
Los elementos que intervienen en el control de la respiracioacuten son de 3 tipos
211 SENSORES
Se encargan de recibir la informacioacuten y enviarla a los controladores (centros respiratorios)
- Sensores en el sistema nervioso central (SNC)
Quimiorreceptores centrales
Receptores hipotalaacutemicos (temperatura)
Centros en el prosenceacutefalo (funciones voluntarias)
- Sensores fuera del SNC
Quimiorreceptores arteriales perifeacutericos (fundamentalmente cuerpos carotiacutedeos)
Receptores de las viacuteas aeacutereas superiores nasales fariacutengeos lariacutengeos
- Receptores pulmonares
Receptores de estiramiento
Receptores de sustancias irritantes
Fibras C y receptores yuxtacapilares (receptores J)
Receptores de los muacutesculos respiratorios (husos neuromusculares y oacuterganos tendinosos de
Golgi)
- Receptores de las articulaciones costovertebrales
Los sensores detectan cambios en disiacutemiles paraacutemetros tales como
Presiones parciales de oxiacutegeno (PO2)
Presiones parciales de dioacutexido de carbono (PCO2)
Concentracioacuten de iones H+
Grado de distensioacuten pulmonar8
24
Ilustracioacuten 8
TEMA SISTEMA DE REGULACION DE LA RESPIRACION
FUENTE httpfisiologia de la respiracionsistema-control-de-la-regulacion-de-la-respiracion
212 CONTROLADORES RESPIRATORIOS
A nivel central la respiracioacuten estaacute controlada por diversas zonas del tronco del enceacutefalo que se
conocen con el nombre de centros respiratorios y que son
- Los centros bulbares inspiratorios
Se localizan en la regioacuten ventrolateral y constituyen el grupo respiratorio dorsal Los centros
bulbares espiratorios se denominan grupo respiratorio ventral Ambos centros son pares y de
localizacioacuten bilateral con comunicaciones cruzadas lo que les permite actuar sincroacutenicamente
para obtener movimientos respiratorios simeacutetricos es decir si uno se activa el otro se inhibe y
viceversa coordinando el proceso respiratorio
- El centro apneacuteustico
Se situacutea en la regioacuten inferior de la protuberancia estimula el grupo respiratorio dorsal o centro
inspiratorio bulbar e induce una inspiracioacuten prolongada En condiciones de respiracioacuten normal
este centro se encuentra inhibido por el centro neumotaacutexico situado en la regioacuten superior de la
protuberancia que es estimulado por el grupo respiratorio dorsal o centro inspiratorio bulbar
- La corteza cerebral
Modifica la actividad de los centros bulbares y constituye la actividad voluntaria de la
respiracioacuten induciendo la hiperventilacioacuten o la hipoventilacioacuten La corteza tambieacuten coordina la
actividad contraacutectil alternada de los muacutesculos inspiratorios y espiratorios para que actuacuteen
25
coordinadamente El sistema liacutembico y el hipotaacutelamo influyen sobre el tipo de respiracioacuten que
se presenta en situaciones de ira o miedo8
Ilustracioacuten 9
TEMA CONTROL RESPIRATORIO
FUENTE httpaparato-respiratorioregulacion-de-la-respiracionblogspot
213 EFECTORES
Los controladores trasmiten a los efectores (muacutesculos respiratorios) las oacuterdenes adecuadas para
que la respiracioacuten ejerza su accioacuten homeostaacutetica (por ejemplo para el control de la temperatura
corporal) o conductual
La contraccioacuten de los muacutesculos respiratorios se debe a impulsos nerviosos originados en las
motoneuronas correspondientes de la meacutedula espinal La inervacioacuten de dichos muacutesculos es
reciacuteproca es decir tanto la contraccioacuten como el incremento del tono son concomitantes con la
relajacioacuten de sus antagonistas En otras palabras la contraccioacuten de los muacutesculos inspiratorios
determina simultaacuteneamente la disminucioacuten del tono de los espiratorios y viceversa9
26
Ilustracioacuten 10
TEMA EFECTORES
FUENTE https biologia-236782268esefectores-de-la-respiracion
22 MECAacuteNICA DE LA RESPIRACIOacuteN
La mecaacutenica respiratoria es un proceso por el cual el aire del ambiente es obligado a entrar a los
pulmones (inspiracioacuten) y luego el aire alveolar es obligado a salir de ellos (espiracioacuten) Este
proceso permite satisfacer tanto la demanda por oxiacutegeno como la de la eliminacioacuten del
anhiacutedrido carboacutenico por parte de los tejidos corporales ya sea durante el estado de reposo
(respiracioacuten en reposo) o el de ejercicio fiacutesico (respiracioacuten forzada) Sin embargo como los
pulmones carecen de movimiento propio el cambio en el volumen pulmonar se logra cuando
ellos pasivamente siguen los movimientos que los muacutesculos respiratorios le imprimen a la caja
toraacutecica en los que ellos estaacuten contenidos En la respiracioacuten en reposo la inspiracioacuten es activa y
la espiracioacuten es pasiva En cambio en la respiracioacuten forzada tanto la inspiracioacuten como la
espiracioacuten son activas
221 INSPIRACIOacuteN
Fase activa muscular en la que se produce la entrada de aire desde el medio ambiente externo
hasta el interior pulmonar
El principal muacutesculo es el diafragma cuya contraccioacuten es responsable del 75-80 del
movimiento inspiratorio
El diafragma al contraerse da lugar a una depresioacuten o descenso del suelo de la caja toraacutecica
aumentando los ejes de la misma y su volumen
27
Los muacutesculos intercostales externos situados diagonalmente entre las costillas elevan la
parrilla costal al contraerse e incrementan el volumen de la caja toraacutecica en sentido antero-
posterior y transversal Aunque se les atribuiacutea un papel importante en la inspiracioacuten basal se ha
observado que su papel es maacutes de soporte de la pared costal y de participacioacuten en respiraciones
forzadas
Ilustracioacuten 11
TITULO INSPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
222 ESPIRACIOacuteN
Fase pasiva muscular sin actividad muscular en la que el aire sale de la cavidad pulmonar al
medio ambiente externo La frecuencia respiratoria es de 12-16 ciclos por minuto Si se
considera un valor medio de 15 ciclosminuto cada ciclo tendriacutea una duracioacuten de unos 4
segundos Este tiempo no se distribuye equitativamente entre las dos fases (15 seg inspiracioacuten
- 25 seg espiracioacuten) la espiracioacuten en un ciclo en reposo dura maacutes que la inspiracioacuten
En condiciones de reposo la espiracioacuten es un proceso pasivo que se lleva a cabo solamente por
relajacioacuten de la musculatura inspiratoria y la recuperacioacuten elaacutestica de los pulmones previamente
distendidos en la inspiracioacuten Soacutelo en los recieacuten nacidos los muacutesculos abdominales participan en
la espiracioacuten basal
28
Ilustracioacuten 12
TEMA ESPIRACION
FUENTE httpswwwmecanica-respiratoriadiferencia-entre-respiracion-inspiracion-y-espiracionhtml
En la respiracioacuten forzada (ampliada) participan otros grupos musculares denominados muacutesculos
accesorios de la respiracioacuten
1) Muacutesculos accesorios de la inspiracioacuten
-Escalenos
-Esternocleidomastoideo
-Extensores de la columna vertebral
-Pectorales
-Serratos mayores
2) Muacutesculos accesorios de la espiracioacuten
-Muacutesculos de la pared abdominal
-Intercostales internos
3 INTERCAMBIO ALVEOLO - CAPILAR
La principal funcioacuten del aparato respiratorio es el intercambio de oxiacutegeno y dioacutexido de carbono
El oxiacutegeno inhalado penetra en los pulmones y alcanza los alveacuteolos Las capas de ceacutelulas que
revisten los alveacuteolos y los capilares circundantes se disponen ocupando el espesor de una sola
ceacutelula y estaacuten en contacto estrecho unas con otras Esta barrera entre el aire y la sangre tiene un
grosor aproximado de una micra (110 000 cm) El oxiacutegeno atraviesa raacutepidamente esta barrera
aire-sangre y llega hasta la sangre que circula por los capilares Igualmente el dioacutexido de
carbono pasa de la sangre al interior de los alveacuteolos desde donde es exhalado al exterior
29
La sangre oxigenada circula desde los pulmones por las venas pulmonares y al llegar al lado
izquierdo del corazoacuten es bombeada hacia el resto del organismo La sangre con deacuteficit de
oxiacutegeno y cargada de dioacutexido de carbono vuelve al lado derecho del corazoacuten a traveacutes de dos
grandes venas la vena cava inferior y la vena cava superior A continuacioacuten la sangre es
impulsada a traveacutes de la arteria pulmonar hacia los pulmones donde recoge el oxiacutegeno y libera
el dioacutexido de carbono
Para mantener el intercambio entre oxiacutegeno y dioacutexido de carbono entran y salen de los
pulmones entre 5 y 8 L de aire por minuto y cada minuto se transfiere alrededor del 30 de
cada litro de oxiacutegeno desde los alveacuteolos hasta la sangre aun cuando la persona esteacute en reposo
Al mismo tiempo un volumen similar de dioacutexido de carbono pasa de la sangre a los alveacuteolos y
es exhalado Durante el ejercicio es posible respirar maacutes de 100 L de aire por minuto y extraer
de este aire 3 L de oxiacutegeno por minuto La velocidad de entrada del oxiacutegeno en el organismo es
una medida importante de la cantidad total de energiacutea consumida por este La inspiracioacuten y la
espiracioacuten se llevan a cabo gracias a los muacutesculos respiratorios
Los tres procesos esenciales para la transferencia del oxiacutegeno desde el aire del exterior a la
sangre que fluye por los pulmones son ventilacioacuten difusioacuten y perfusioacuten
La ventilacioacuten es el proceso por el cual el aire entra y sale de los pulmones
La difusioacuten es el movimiento espontaacuteneo de gases entre los alveacuteolos y la sangre de los capilares
pulmonares sin intervencioacuten de energiacutea alguna o esfuerzo del organismo
La perfusioacuten es el proceso por el cual el sistema cardiovascular bombea la sangre a los
pulmones
La circulacioacuten corporal es un viacutenculo esencial entre la atmoacutesfera que contiene oxiacutegeno y las
ceacutelulas del cuerpo que lo consumen Por ejemplo el aporte de oxiacutegeno a todas las ceacutelulas
musculares del organismo depende no solo de los pulmones sino de la capacidad de la sangre
para transportar oxiacutegeno y de la capacidad de la circulacioacuten para llevar sangre al muacutesculo10
30
Ilustracioacuten 13
TEMA INTERCABIO ALVEOLO-CAPILAR
FUENTE httpsmecanismo-del-intercambio-de-gasesmedicdocumentshtml
31 CIRCULACIOacuteN MAYOR
La circulacioacuten en el ser humano es cerrada doble y completa Es cerrado porque nunca
vendemos los vasos doble porque recorre dos circuitos Es el recorrido que efectuacutea la sangre
oxigenada que la venta del ventriacuteculo izquierdo del corazoacuten y la arteria aorta llega a todas las
ceacutelulas del cuerpo donde se realiza el intercambio de datos deja el O2 que se Transporta y se
carga con El dioacutexido de carbono que se convierte en sangre carboxigenada (representada con
color azul) Esta sangre con CO2 regresa por las venas cavas superior e inferior a la auriacutecula
derecha del corazoacuten
32 CIRCULACIOacuteN MENOR
Es el recorrido que efectuacutea la sangre Esta sangre oxigenada regresoacute por las venas pulmonares a
la auriacutecula izquierda del corazoacuten
31
Ilustracioacuten 14
TEMA CIRCULACION MAYOR Y MENOR
FUENTE httpswwwmsdmanualscomes-echogartrastornos-del-pulmon-y-las-vias-respiratoriasbiologica-de-
los-pulmones-y-de-las-vias-respiratorias
33 TRANSPORTE DE GASES EN LA SANGRE
El sistema de transporte de los gases en sangre constituye el objetivo uacuteltimo de la funcioacuten
respiratoria y aunque no es realizado estrictamente hablando por el aparato respiratorio sino por
la sangre y el aparato cardiovascular se constituye en el cumplimiento correcto del objetivo de
aportar O2 a los tejidos para poder realizar sus procesos metaboacutelicos y eliminar el
CO2 producido
Las dos formas de transporte de gases en sangre son de forma disuelta siguiendo la ley de Henry
y en forma combinada
34 TRANSPORTE DE O2
El O2 que difunde desde los alveacuteolos a la sangre capilar se disuelve en el plasma En esta forma
disuelta se transportan 03 ml de O2100 ml sangre Esta cantidad es muy baja e insuficiente
para cubrir las necesidades del organismo que en reposo se situacutean ya en unos 250 ml de
O2minuto Aunque su valor es pequentildeo sin embargo cumple una funcioacuten importante ya que
determina la pO2 en plasma de la que dependeraacute la forma fundamental de transporte
El principal sistema de transporte de O2 (98) es combinado con la hemoglobina de esta forma
se transportan 20 ml de O2100 ml sangre
32
Cuando el oxiacutegeno se une a la hemoglobina se forma la oxihemoglobina (HbO2) mientras que
la forma desoxigenada se llama desoxihemoglobina (Hb) La unioacuten del oxiacutegeno a la
hemoglobina es reversible y depende de la presioacuten parcial de oxiacutegeno en la sangre es decir del
oxiacutegeno que va en disolucioacuten
La saturacioacuten de la hemoglobina es la proporcioacuten porcentual entre el contenido de oxiacutegeno y la
maacutexima capacidad de unioacuten La sangre arterial estaacute habitualmente saturada con oxiacutegeno al 97
mientras que la sangre venosa lo estaacute al 7510
35 CURVA DE DISOCIACIOacuteN DE LA HEMOGLOBINA
La relacioacuten entre la presioacuten parcial de O2 la saturacioacuten de la Hb por oxiacutegeno o cantidad de
oxiacutegeno transportado se representa graacuteficamente mediante la curva de disociacioacuten La forma
sigmoide de la curva se debe a que la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno no es lineal o
uniforme sino que variacutea en funcioacuten de cuaacutel sea la presioacuten parcial de oxiacutegeno
El grado de afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno puede estimarse a traveacutes de un paraacutemetro
denominado P50 o presioacuten parcial de oxiacutegeno necesaria para saturar el 50 de la hemoglobina
con oxiacutegeno se situacutea en 27 mm Hg
Los factores maacutes importantes que afectan a la curva de disociacioacuten de la hemoglobina son
Presioacuten parcial de anhiacutedrido carboacutenico en sangre (pCO2) el aumento de la
concentracioacuten de CO2 disminuye la afinidad de la hemoglobina por el oxiacutegeno y produce un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
pH el incremento de la concentracioacuten de hidrogeniones o descenso del pH provoca un
desplazamiento de la curva hacia la derecha
Temperatura corporal el aumento de la temperatura provoca un desplazamiento de la
curva hacia la derecha
23-difosfoglicerato (23-DPG) esta moleacutecula es un metabolito intermediario de la
glucoacutelisis anaerobia del eritrocito y su concentracioacuten aumentada desplaza la curva hacia la
derecha favoreciendo la liberacioacuten de oxiacutegeno a los tejidos
El monoacutexido de carbono (CO) se une a la hemoglobina mediante una reaccioacuten reversible
similar a la que realiza con el O2 ya que ocupan el mismo lugar El compuesto formado se
denomina carboxihemoglobina y la cantidad formada depende de la presioacuten parcial de
monoacutexido de carbono El monoacutexido de carbono es 210 veces maacutes afiacuten por la hemoglobina
que el oxiacutegeno de esta forma miacutenimas concentraciones de CO en el aire respirado
saturaraacuten grandes proporciones de hemoglobina impidiendo el transporte de O2
33
36 TRANSPORTE DE CO2
La mayor parte del CO2 transportado en sangre proviene del metabolismo celular que en
condiciones basales o de reposo forma 200 mlminuto9
37 DESVIACIOacuteN DEL CLORURO O EFECTO HAMBURGUER
El ion bicarbonato difunde hacia el plasma y para mantener la neutralidad eleacutectrica el ioacuten
cloruro (Clndash) difundiraacute hacia el interior del hematiacutee Estaacute facilitado por un intercambiador
cloruro-bicarbonato situado en la membrana del hematiacutee
38 EFECTO HALDANE O LA INFLUENCIA DEL OXIacuteGENO EN EL TRANSPORTE DE
CO2
La cantidad de anhiacutedrido carboacutenico transportado en sangre depende en primer lugar de la
presioacuten parcial existente y se representa graacuteficamente mediante una curva Como en la curva de
disociacioacuten de la Hb tambieacuten le afectan algunos factores El maacutes relevante es la presencia de O2
que desplazaraacute la curva hacia la derecha lo que se conoce como efecto Haldane
Al ser el anhiacutedrido carboacutenico 20 veces maacutes soluble que el O2 la sangre podraacute captar y liberar
grandes cantidades de CO2 con miacutenimos cambios en la presioacuten parcial de este gas lo cual
facilitaraacute el intercambio gaseoso y el equilibrio aacutecido-baacutesico del organismo10
Ilustracioacuten 15
TEMA TRANSPORTE DE GASES
FUENTE httpstransporte-de-gases-por-la-sangresitesgoogleintercambiogaseosofisiologiaintroduccion
34
4 PATRONES RESPIRATORIOS
Los Patrones respiratorios abdominal la toraacutecica y la paradoacutejica son los patrones maacutes comunes
de respiracioacuten
El patroacuten respiratorio abdominal se produce cuando el proceso respiratorio es
gracias al trabajo del diafragma cuando este se mueve permite a su vez que el estoacutemago
se mueva por ello es llamado tambieacuten respiracioacuten abdominal Este tiempo de
respiracioacuten resulta una ventaja porque masajea los oacuterganos internos del abdomen del
mismo modo estimula al corazoacuten y la circulacioacuten sanguiacutenea mediante el transporte
efectivo de O2
El patroacuten respiratorio toraacutecico es aquel en donde aumenta el volumen a nivel de la
caja toraacutecica producido por el descenso del diafragma durante el proceso respiratorio
El patroacuten respiratorio paradoacutejico es una desincronizacioacuten entre los movimientos
respiratorios del toacuterax y el abdomen este suele presentarse en la apnea obstructiva del
suentildeo en presencia de neumotoacuterax por accidentes graves o en casos de dantildeo al nervio
freacutenico Este patroacuten respiratorio paradoacutejico se caracteriza porque al inhalar llevamos el
abdomen hacia dentro lo que empuja el diafragma hacia arriba lo cual no ocurre en
condiciones de normalidad
Es el nuacutemero de respiraciones que realiza una persona durante un minuto En los adultos suele
estar entre 12 y 16 respiraciones por minuto
La frecuencia respiratoria tambieacuten es conocida como frecuencia de ventilacioacuten o frecuencia de
respiracioacuten Se mide cuando una persona estaacute descansado y sentada Usualmente la frecuencia
respiratoria es un indicador de disfuncioacuten pulmonar los pacientes que respiran maacutes seguido en
descanso suelen tener maacutes problemas croacutenicos de salud La mayoriacutea de los adultos respiran
mucho maacutes raacutepido que 12 respiraciones por minuto En la actualidad las personas suelen tomar
de 15 a 20 respiraciones por minuto mucho maacutes seguido de lo que se espera
Si una persona estaacute enferma se espera que sus valores sean maacutes altos Generalmente las
personas enfermas realizan maacutes de 20 respiraciones por minuto
Dependiendo de la edad las frecuencias de respiracioacuten seguacuten edad son
Recieacuten nacidos (hasta 6 semanas) 20 a 40 respiraciones por minuto
6 meses 25 a 40 respiraciones por minuto
3 antildeos 20-30 respiraciones por minuto
6 antildeos 18-25 respiraciones por minuto
10 antildeos 17-23 respiraciones por minuto
Adultos 12-18 respiraciones por minuto
35
Ancianos maacutes de 65 antildeos 12-28 respiraciones por minuto
Ancianos maacutes de 80 antildeos 10-30 respiraciones por minuto
41 ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATRIO
Por lo general las alteraciones del patroacuten respiratorio vienen de enfermedades de base como
asma EPOC CA fibrosis incluyendo una obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea por cuerpo extrantildeo
(OVACE) Los tipos de respiracioacuten los detallamos a continuacioacuten
411 RESPIRACIOacuteN DE KUSSMAUL
La respiracioacuten de Kussmaul es una hiperventilacioacuten Esta depende de una estimulacioacuten eneacutergica
del centro respiratorio por acidosis esta se caracteriza por una inspiracioacuten profunda y ruidosa
seguida de una pausa y de una espiracioacuten raacutepida separada por un intervalo de la inspiracioacuten que
le sigue
Etiologiacutea
- Coma ureacutemico
- Coma diabeacutetico
- Cetoacidosis diabeacutetica
- Insuficiencia renal
- Peritonitis
- Neumonitis
Ilustracioacuten 16
TEMA RESPIRACION DE KUSSMAUL
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_Kussmaul
36
412 RESPIRACIOacuteN CHEYNE STOKES
La respiracioacuten de Cheyne-Stokes es un tipo de apnea central del suentildeo en la que la respiracioacuten
tiene un ritmo inestable durante la noche Durante el ciclo respiratorio puede haber periacuteodos en
los cuales la respiracioacuten sea profunda y luego superficial lo que puede provocar apnea central
(cuando se deja de respirar por maacutes de 10 segundos) aunque la viacutea aeacuterea no esteacute obstruida Este
ciclo puede ocurrir varias veces durante la noche
La disnea de Cheyne-Stokes consiste en la sucesioacuten perioacutedica de fases de apnea e hiperapnea
Aunque la disnea perioacutedica sorprenda al enfermo despierto generalmente durante la fase de
apnea cierra sus ojos y pierde la conciencia de tal manera que el paciente aparenta estar muerto
y en esos momentos no es sino la percepcioacuten del pulso y la auscultacioacuten de los ruidos
cardiacos lo que permite desechar esa idea
Etiologiacutea
- Deacuteficit irrigatorio cerebral
- Hipoexitabilidad del centro respiratorio
Este tipo de respiracioacuten se observa en
- Afecciones vasculares esclerosas del cerebro
- Insuficiencia cardiaca izquierda
- Algunas neuropatiacuteas orgaacutenicas tumorales
- Respirando el aire enrarecido de las grandes altitudes
- Intoxicaciones farmacoloacutegicas
Ilustracioacuten 17
TEMA RESPIRACION DE CHEYNE STOKES
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_cheyne stokes
37
413 RESPIRACIOacuteN DE BIOT
Se caracteriza por presentar diversos movimientos respiratorios por lesioacuten bulbar y que por lo
general antecede a un paro respiratorio Es decir que los movimientos a veces son raacutepidos y
otros lentos
La respiracioacuten puede parecer normal en algunos momentos pero posteriormente se interrumpe
con periodos prolongados de apnea que van de 10 a 30 segundos en los casos maacutes graves en los
cuales la ritmicidad y la amplitud son cambiantes se llama respiracioacuten ataacutexica12
Etiologia
1 Meningitis
2 Tumores
3 Hematoma estradural
Ilustracioacuten 18
TEMA RESPIRACION DE BIOT
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionesRespiracion_de_biot
414 HIPERVENTILACIOacuteN
Consiste en una respiracioacuten que es maacutes profunda y maacutes raacutepida de lo normal Provoca una
disminucioacuten en la cantidad de gas en la sangre
Algunas causas de hiperventilacioacuten repentina incluyen ansiedad fiebre algunos medicamentos
ejercicio intenso o estreacutes emocional La hiperventilacioacuten tambieacuten puede suceder debido a
problemas causados por asma enfisema o despueacutes de una lesioacuten cerebral Pero ocurre la
mayoriacutea de las veces en las personas que estaacuten nerviosas o tensas que tienen una respiracioacuten
superficial y que tienen otras afecciones meacutedicas como enfermedades de los pulmones
o trastorno de paacutenico Los siacutentomas pueden ser similares a los causados por otro problema
meacutedico maacutes grave como un problema en el pulmoacuten
38
Por lo general la hiperventilacioacuten aguda (repentina) es desencadenada por estreacutes agudo
ansiedad o disgusto emocional La hiperventilacioacuten croacutenica (recurrente) podriacutea ser un problema
constante en las personas con otras enfermedades como asma enfisema o caacutencer de pulmoacuten
Por lo general los siacutentomas de hiperventilacioacuten duran de 20 a 30 minutos y podriacutean incluir
- Sensacioacuten de ansiedad nerviosismo o tensioacuten
- Suspirar o bostezar con frecuencia
- Sentir que no puede obtener una cantidad suficiente de aire (falta de aire) o necesitar
sentarse derecho para respirar
- Latidos cardiacuteacos fuertes o acelerados
- Problemas en el equilibrio aturdimiento o veacutertigo
- Entumecimiento u hormigueo en las manos los pies o alrededor de la boca
- Opresioacuten en el pecho llenura presioacuten sensibilidad o dolor
Es posible que aparezcan otros siacutentomas con menos frecuencia y usted podriacutea no darse cuenta
de que estaacuten directamente relacionados con la hiperventilacioacuten Estos siacutentomas pueden incluir
Dolor de cabeza
Gases abotagamiento o eructos
Sudoracioacuten
Cambios en la visioacuten como visioacuten borrosa o visioacuten de tuacutenel
Problemas de concentracioacuten o de memoria
Peacuterdida del conocimiento (desmayos)
El tratamiento de la hiperventilacioacuten depende de la causa Por lo general el tratamiento en el
hogar es lo uacutenico que se necesita para aliviar los siacutentomas de hiperventilacioacuten leves Es posible
que se necesite tratamiento meacutedico para los siacutentomas de hiperventilacioacuten que son moderados a
graves que duran mucho tiempo que reaparecen o que interfieren en sus actividades cotidianas
Ilustracioacuten 19
TEMA HIPERVENTILACION
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracioneshiperventilacion
39
415 RESPIRACIOacuteN PARADOacuteJICA
Cuando la fracturas costales son muacuteltiples o bilaterales o la costilla se fractura en dos o maacutes
puntos o se asocian a la fractura del esternoacuten se puede perder la estabilidad de la pared toraacutecica
con grave trastorno para la funcioacuten respiratoria Esto es lo que se conoce con el nombre de volet
costal Durante la inspiracioacuten a consecuencia de la presioacuten negativa intratoraacutecica las costillas
fracturadas se deprimen hacia el toacuterax interfiriendo con la expansioacuten del pulmoacuten subyacente El
pulmoacuten es incapaz de expandirse vicariando la inspiracioacuten en el contralateral En la espiracioacuten
sucede lo contrario cuando la caja toraacutecica se deprime volet es lanzado hacia el exterior
Ilustracioacuten 20
TEMA RESPIRACION PARADOJICA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiraciones201804respiracion-de-torax-inestable
416 BRADIPNEA
La bradipnea es una frecuencia de respiracioacuten anormalmente baja La frecuencia de respiracioacuten
en la cual es diagnosticada depende de la edad del paciente
De 12 a 50 antildeos menos de 12 respiraciones por minuto
Desde los 50 antildeos en adelante menos de 13 respiraciones por minuto
Los siacutentomas de la bradipnea incluyen mareos desmayos fatiga debilidad dolores de pecho
dificultad para respirar peacuterdida del estado de consciencia color azulado en labios y
extremidades superiores e inferiores caiacuteda de temperatura
Algunas causas de la bradipnea maacutes comunes son degeneracioacuten de los tejidos del corazoacuten
debido a la edad dantildeos por obesidad o sedentarismo enfermedades cardiacuteacas yo congeacutenitas la
hipertensioacuten el hipotiroidismo y algunos tipos de medicamentos
Adicionalmente un desequilibrio de electrolitos enfermedades inflamatorias como el lupus o la
fiebre reumaacutetica la hemocromatosis la apnea de suentildeo o interrupcioacuten de la respiracioacuten durante
el suentildeo tambieacuten pueden causar este desorden
40
En caso de una bradipnea severa se le debe administrar oxiacutegeno medicinal suplementario al
paciente Otros tratamientos incluyen cirugiacuteas para corregir la presioacuten intracraneal a
tratamientos en centros especializados
Ilustracioacuten 21
TEMA BRADIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionesbradipnea
417 TAQUIPNEA
La taquipnea se le conoce tambieacuten como respiracioacuten raacutepida Como el nombre lo indica es un
aumento anormal de la respiracioacuten en el que por cansancio y agobio fiacutesico se acelera La
frecuencia normal de respiracioacuten de un adulto debe ser entre 16 y 20 respiraciones por minuto
esto es cuando estaacute en reposo La de un infante puede ser hasta 44 respiraciones por minuto
La respiracioacuten raacutepida es peligrosa cuando la frecuencia respiratoria llega a 30 por minuto el
oxiacutegeno que recibe el adulto es muy bajo Este tipo de enfermedades las sufren personas
con enfisema ya que no reciben el oxiacutegeno necesario y expulsan el dioacutexido de carbono que se
acumula en el torrente sanguiacuteneo
Algunos especialistas le llaman hiperventilacioacuten esto ocurre cuando por paacutenico o agobio
general la persona empieza a respirar de forma profunda e incesante En principio no es una
enfermedad grave las personas que sufren de enfermedades pulmonares obstructivas croacutenicas
(EPOC) son propensas a tener ataques de respiracioacuten exacerbada en reposo es debido al intento
de compensar la falta de capacidad pulmonar respirando raacutepido para que el oxiacutegeno llegue a
todo el torrente de la sangre11
41
Ilustracioacuten 22
TEMA TAQUIPNEA
FUENTE httpswwwmedisitiescomtipo_de_respiracionescomplicacionestaquipnea
5 OXIGENACION
Se entiende por oxigenacioacuten el proceso de difusioacuten pasiva del oxiacutegeno desde el alveolo al
capilar pulmonar En el capilar pulmonar el oxiacutegeno difundido tiene solamente dos opciones ya
sea unirse a la hemoglobina contenida en los gloacutebulos rojos o bien disolverse en el plasma y la
falla de este proceso llevaraacute a una condicioacuten de oxigenacioacuten insuficiente por lo que la sangre
sufriraacute una disminucioacuten de su contenido de oxiacutegeno o hipoxemia El teacutermino ldquohipoxemiardquo debe
diferenciarse de ldquohipoxiardquo el cual se refiere a un contenido bajo de oxiacutegeno en un tejido u
oacutergano o a nivel sisteacutemico por ende la hipoxemia es un tipo especiacutefico de hipoxia un contenido
bajo de oxiacutegeno en sangre La hipoxia es un valor difiacutecil de determinar basado uacutenicamente en la
exploracioacuten
51 SATURACIOacuteN ARTERIAL O2 (SAO2)
Consiste en la proporcioacuten de hemoglobina unida a oxiacutegeno de la hemoglobina total Su teacutecnica
de medicioacuten es la oximetriacutea de pulso o la gasometriacutea arterial La oximetriacutea de pulso permite el
monitoreo no invasivo de la saturacioacuten perifeacuterica de hemoglobina convirtieacutendose en los uacuteltimos
30 antildeos en el meacutetodo estaacutendar para este propoacutesito No existe valor anormal de SaO2 pues no
existe un umbral claramente establecido o estandarizado debajo del cual haya hipoxia tisular
Una cianosis franca se desarrolla hasta alcanzar 5 gdL de desoxihemoglobina que usualmente
corresponde a una SaO2 de aproximadamente 67 y el umbral al cual se vuelve aparente
depende muacuteltiples factores como perfusioacuten perifeacuterica o pigmentacioacuten cutaacutenea Es razonable
considerar anormales una SaO2 5 durante ejercicio
52 PRESIOacuteN ARTERIAL DE O2 (PAO2)
Consiste en la cuantificacioacuten del oxiacutegeno disuelto faacutecilmente obtenible con la gasometriacutea
arterial Tampoco se ha determinado un valor ldquoanormalrdquo Sin embargo es razonable considerar
anormal PaO2 menor de 80mmHg
42
53 GRADIENTE ALVEOLO-ARTERIAL DE O2 (ΔA-AO2)
Seguacuten la Ley de las Presiones Parciales cada componente gaseoso en el alveolo ejerce una
presioacuten sobre las paredes internas del mismo proporcional a su volumen la cantidad de oxiacutegeno
alveolar ejerce su propia presioacuten o PAO2 la cual constituye la fuerza con la que el oxiacutegeno
difunde a traveacutes de la barrera alveolo-capilar y por ende oxigena la sangre La cantidad de
oxiacutegeno que se halla disuelto en sangre tambieacuten ejerce su propia presioacuten PaO2 La diferencia de
presioacuten alveolar y arterial se denomina Gradiente alveolo-arterial de oxiacutegeno la cual es
frecuentemente utilizada como medida frecuente de la oxigenacioacuten sanguiacutenea La medicioacuten de
la PaO2 es faacutecilmente realizable a traveacutes de los gases arteriales sin embargo no existe manera
praacutectica de tomar muestra directa de la cantidad de oxiacutegeno alveolar para calcular la presioacuten que
ejerce por lo que su valor se calcula (foacutermula 2)
ΔAa = PAO2 - PaO2 [Foacutermula 1]
PAO2 = (FiO2 x [Patm ndash Pagua]) ndash (PaCO2 R) [Foacutermula 2]
R = VCO2VO2 [Foacutermula 3]
La PAO2 es el caacutelculo de la diferencia de presioacuten ejercida en el alveolo por el oxiacutegeno y la
ejercida por el dioacutexido de carbono La presioacuten alveolar ejercida por el oxiacutegeno se calcula a partir
de la fraccioacuten inspirada de oxiacutegeno (FiO2 un equivalente de la cantidad de oxiacutegeno y que
constituye el porcentaje de O2 atmosfeacuterico 21) y la presioacuten atmosfeacuterica (P atm) Al inspirar
vapor de agua producido por las secreciones epiteliales de la viacutea aeacuterea tambieacuten alcanza el
alveolo ejerciendo su propia presioacuten (aprox 47 mmHg) por lo que se le debe restar a la presioacuten
atmosfeacuterica La presioacuten ejercida por el dioacutexido de carbono producto del metabolismo celular y
maacutes difusible a traveacutes de la membrana alveolo-capilar se calcula en base a la relacioacuten presioacuten
de dioacutexido de carbono y cociente respiratorio (R) el cual es la relacioacuten entre el dioacutexido de
carbono producido y el oxiacutegeno consumido (foacutermula 3) Dada la variacioacuten de la ecuacioacuten de
gases alveolares con la edad tradicionalmente se utiliza una simplificacioacuten de la foacutermula se
aplica el coeficiente PaCO2 R Respirando aire ambiente el valor normal del ΔA-aO2 es 25 +
0214 4 Relacioacuten PaO2 FiO2 Se basa en la proporcioacuten del oxiacutegeno inspirado que
efectivamente satura la sangre Su valor normal variacutea entre 300 y 500 mmHg Valores menores
de 300 mmHg implican un intercambio anormal mientras que valores menores de 200 mmHg
indican hipoxemia severa11
54 OXIGENOTERAPIA
La oxigenoterapia es una medida terapeacuteutica que consiste en aportar aire enriquecido con
oxiacutegeno por viacutea inhalatoria para corregir la hipoxia tisular y prevenir yo paliar los siacutentomas
provocados por la misma en situacioacuten de insuficiencia respiratoria
43
Podemos decir que el oxiacutegeno es un faacutermaco en forma gaseosa y que todas las patologiacuteas que
cursan con hipoxia entendida como tal PaO2 lt60 mmHg
Ilustracioacuten 23
TEMA DISPOSITIVOS Y VALORES DE SUMINISTRO DE OXIGENO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
55 DISPOSITIVOS DE ADMINISTRACIOacuteN
De acuerdo al volumen de gas proporcionado los dispositivos de suministro de oxiacutegeno
suplementario se encuentran divididos en sistemas de alto y de bajo flujo
551 DISPOSITIVOS DE ALTO FLUJO
Suministran un volumen de gas mayor de 40 Lmin lo cual es suficiente para proporcionar la
totalidad del gas inspirado es decir que el paciente solamente respira el gas suministrado por el
dispositivo A excepcioacuten de la bolsa-vaacutelvula-mascarilla estos dispositivos utilizan un tubo
corrugado y un nebulizador con un sistema Venturi que por principio de Bernoulli el flujo de
oxiacutegeno succiona aire del medio ambiente brindando una mezcla de aire Dependiendo de la
marca la FiO2 suministrada al paciente puede ser desde 24 al 50 Una observacioacuten muy
importante a tomar en cuenta es que a medida que la FiO2 se incrementa el volumen de la
mezcla de gas suministrado disminuye incluso por debajo de 40 Lmin cuando se selecciona
una FiO2 del 50 por lo que es necesario seguir las instrucciones del fabricante en cuanto a
ajustar el flujo de oxiacutegeno necesario con el fin de garantizar la FiO2 deseada y prevenir
reinhalacioacuten de CO2 Hay marcas que ofrecen brindar FiO2 del 80 al 100 sin embargo como
ya se ha mencionado el volumen de gas suministrado puede encontrarse por debajo de 40
Lmin con el riesgo de reinhalacioacuten de CO2
44
Ilustracioacuten 24
TEMA NEBULIZADOR
FUENTE httpswwwoxigenoterapiadispositivos_de_suministro_de_oxigenosistemas_de_alto_y_bajo_fjujo
Las ventajas de estos dispositivos son
1) Ofrecer altos flujos de gas con una FiO2 constante y definida
2) Es posible controlar temperatura humedad y FiO2
Los dispositivos de alto flujo se dividen a su vez en
Sistemas cerrados en estos no existe posibilidad de mezcla adicional con aire del medio
ambiente pero existe mayor posibilidad de reinhalacioacuten de CO2 si el volumen de gas
suministrado no es el suficiente para permitir su lavado Ejemplos de estos dispositivos son
1 Casco cefaacutelico e incubadora son los dispositivos maacutes representativos en estos la mayor
concentracioacuten de O2 tiende a acumularse en las partes bajas En caso de pacientes pediaacutetricos
(neonatos y lactantes) contiene un indicador para la limitacioacuten de la concentracioacuten de oxiacutegeno
para que no exceda el 40 reduciendo el riesgo de fibroplasia retroventricular
Ilustracioacuten 25
TEMA CASCO CEFALICO
FUENTE httpswwwoxigenoterapiacasco+cefaacutelicoamptbm=ischampved=2ahUKEwjw3OaM
45
2 Bolsa-vaacutelvula-mascarilla de reanimacioacuten Este dispositivo utiliza un borboteador en lugar de
un nebulizador si funciona y se opera adecuadamente tiene la capacidad de brindar FiO2 al
100 ya que su disentildeo integra bolsa reservorio y vaacutelvulas unidireccionales incluso es posible
adaptar vaacutelvula de presioacuten positiva continua durante la espiracioacuten la cual previene colapso
alveolar en los pacientes con enfermedad pulmonar grave y sometidos a ventilacioacuten mecaacutenica
Los flujos de oxiacutegeno necesarios para garantizar su funcionamiento van de 10 a 15 Lmin
Ilustracioacuten 26
TEMA BOLSA-VALVULA-MASCARILLA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiabolsavalvulamascarillasaluded=2ahUKEwjw3OaM
Sistemas abiertos en estos existe la posibilidad de mezcla adicional con el aire del medio
ambiente por lo que la posibilidad de reinhalacioacuten de Co2 es menor pero la FiO2 es maacutes difiacutecil
de garantizar Ejemplo de estos dispositivos son
1 Pieza en T o collariacuten de traqueostomiacutea En pacientes con traqueotomiacutea o tubo endotraqueal
hay un flujo continuo de gas Se necesita un flujo de 3 a 5 litros para lavar el CO2 producido por
el paciente
Ilustracioacuten 27
TEMA PIEZA EN T O COLLARIN DE TRAQUEOSTOMIA
FUENTE httpswwwmedicsaludoxigenoterapiasuministroscollarin_de_traqueostomia
46
2 Tienda facial Garantiza que el suministro de la mezcla de gas no se separe de la viacutea aeacuterea
superior del paciente
Ilustracioacuten 28
TEMA TIENDA FACIAL
FUENTE httpswwwhospitaliaclproductmascarilla-de-nebulizacion-tienda-facial
552 DISPOSITIVOS DE BAJO FLUJO
Proporcionan menos de 40Lmin de gas por lo que no proporciona la totalidad del gas inspirado
y parte del volumen inspirado es tomado del medio ambiente Todos estos dispositivos utilizan
un borboteador que funciona como reservorio de agua para humidificar el oxiacutegeno inspirado
Ilustracioacuten 29
TEMA BORBOTEADOR
FUENTE httpswwwinsumoseswebesenciclopedia-saludaccesoriosborboteadorhtml
En general las indicaciones de estos dispositivos son pacientes con enfermedades agudas o
croacutenicas con hipoxemia leve a moderada con dificultad respiratoria leve Los dispositivos de
bajo flujo maacutes frecuentemente utilizados son
Puntas nasales
a Ventajas
47
Es el meacutetodo maacutes sencillo y coacutemodo para la administracioacuten de oxiacutegeno a baja concentracioacuten en
la mayoriacutea de los pacientes ya que permite el libre movimiento del nintildeo y la alimentacioacuten viacutea
oral mientras se administra oxiacutegeno
b Indicaciones
Suministro de oxiacutegeno a bajas concentraciones en pacientes con enfermedad aguda o croacutenica
con hipoxemia y dificultad respiratoria leve o recuperacioacuten post anesteacutesica
c Inconvenientes
Imposible determinar la FiO2 administrada pero puede calcularse de manera aproximada
multiplicando por cuatro el flujo de oxiacutegeno suministrado y sumar 21 Por ejemplo si el flujo de
oxiacutegeno suministrado es de 3 Lmin la FiO2 suministrada por puntas nasales es de 33
aproximadamente ([3 x 4]+21=33) No se recomienda el suministro a flujos de oxiacutegeno
superiores de 6 Lmin debido a que el flujo raacutepido de oxiacutegeno ocasiona resequedad e irritacioacuten
de las fosas nasales y porque flujos superiores no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno
inspirado a un flujo maacuteximo de oxiacutegeno de 6 Lmin la FiO2 maacutexima suministrada por puntas
nasales es de 40 a 45 Existe el riesgo de obstruccioacuten de los orificios de suministro y
obstruccioacuten de fosas nasales
Ilustracioacuten 30
TEMA PUNTAS NASALES
FUENTE httpswwwhimfgcommx rsaquo descargas rsaquo planeacion rsaquo guiasclinicas rsaquo oxigenotrepia
Maacutescara simple de oxiacutegeno
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar concentraciones medianas de oxiacutegeno (FiO2 40 a
60) durante el traslado o en situaciones de urgencia Posee orificios laterales que permiten la
salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se cierran al inspirar limitando
parcialmente la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente
b Indicaciones
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Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad leve a
moderada durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos
menores de 5 litros por minuto porque al no garantizarse la salida del aire exhalado puede haber
reinhalacioacuten de CO2
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Flujos
superiores 8Lmin no aumentan la concentracioacuten del oxiacutegeno inspirado FiO2 maacutexima
suministrada de 60
Ilustracioacuten 31
TEMA MASCARA SIMPLE DE OXIGENO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
Maacutescara de oxiacutegeno con reservorio
a Ventajas
Es un dispositivo sencillo para administrar altas concentraciones oxiacutegeno (FiO2 40 a 100)
durante el traslado o en situaciones de urgencia Usualmente de plaacutestico posee orificios
laterales que permiten la salida de volumen espirado con vaacutelvulas unidireccionales que se
cierran al inspirar lo anterior limita la mezcla del oxiacutegeno con el aire ambiente adicionalmente
cuenta con una bolsa reservorio ademaacutes cuenta con un reservorio con vaacutelvula unidireccional
que se abre durante la inspiracioacuten permitiendo flujo de oxiacutegeno al 100 desde el reservorio
incrementando la FiO2 y limitando la mezcla con aire del medio ambiente Tambieacuten es uacutetil para
la administracioacuten de gases anesteacutesicos
b Indicaciones
Pacientes con enfermedad pulmonar aguda o croacutenica con hipoxemia y dificultad moderada
durante el transporte o en situaciones de urgencia No deben utilizarse con flujos menores de 5
Lmin para garantizar la salida del aire exhalado y prevenir reinhalacioacuten de CO2 Flujos
49
mayores de 10 a 15 Lmin son necesarios para que la bolsa reservorio se mantenga llena
constantemente y se garantice oxiacutegeno al 100 durante la inspiracioacuten
c Inconvenientes
Poco confortable mal tolerado por los lactantes el nintildeo puede quitaacutersela faacutecilmente no permite
la alimentacioacuten oral Reinhalacioacuten de CO2 si el flujo de oxiacutegeno es menor de 5Lmin Es
necesario vigilar el funcionamiento de las vaacutelvulas unidireccionales y de la bolsa reservorio para
garantizar FIo2 gt 80 2
Ilustracioacuten 32
TEMA MASCARA DE OXIGENO CON RESERVORIO
FUENTE httpsenfermeriapracticacom rsaquo procedimientos rsaquo oxigenoterapia
553 PROCEDIMIENTO
- Sistemas de alto flujo
Mezcla de aire y oxiacutegeno usando
a Un flujoacutemetro instalado a una fuente de oxiacutegeno generalmente una toma mural que brinda
oxiacutegeno desde una central hospitalaria
b Un nebulizador donde se diluye el oxiacutegeno con aire usando el efecto Venturi (Solo
administra gas a presioacuten atmosfeacuterica)
c Unidad teacutermica en general lo proporcionan friacuteo y seco por lo que la mezcla de gas
suministrada debe ser acondicionada a temperatura y humedad corporal
d Tubo corrugado su disentildeo evita su obstruccioacuten por acodaduras tiende a condensar el agua
por lo que se recomienda su eliminacioacuten en direccioacuten contraria al paciente
e Tubo en T tienda facial o collariacuten de traqueotomiacutea casco cefaacutelico Tienen la finalidad de
evitar que la punta del tubo corrugado y la mezcla de gas se separen del paciente
- Sistemas de bajo flujo
a Fuente de oxiacutegeno y fuente de aire medicinal generalmente una toma mural para cada uno
que brindan oxiacutegeno y aire desde una central hospitalaria
50
b Un mezclador o blender que permite regular con precisioacuten la FiO2 deseada Cuando se carece
del mismo un flujoacutemetro conectado a la toma mural de oxiacutegeno puede ser utilizado la FIO2 no
seraacute posible medirla con exactitud pero pude calcularse de manera aproximada como ya se ha
dicho anteriormente
c Un flujoacutemetro y un borboteador para humidificacioacuten del gas suministrado generalmente se
encuentran adaptados al blender
d Puntas nasales o mascarillas Tienen la finalidad de evitar la mezcla de gas y se separe de la
viacutea aeacuterea superior del paciente
554 PRECAUCIONES Y POSIBLES COMPLICACIONES
El oxiacutegeno como cualquier medicamento debe ser administrado en la dosis y por el tiempo
requerido con base en la condicioacuten cliacutenica del paciente y en lo posible fundamentado en la
medicioacuten de los gases arteriales La toxicidad por oxiacutegeno se observa en individuos que reciben
oxiacutegeno en altas concentraciones mayores del 60 por maacutes de 24 horas
Se deben tener en cuenta las siguientes precauciones
1 Hemodinaacutemicas
- Descenso del Gasto cardiaco frecuencia cardiaca y presioacuten arterial pulmonar aumento
de PVC
- En nintildeos con malformacioacuten cardiaca dependiente de conducto arterioso el incremento
en la PaO2 puede contribuir al cierre o constriccioacuten del conducto arterioso
2 Ventilatorias
- Toxicidad por oxiacutegeno Dolor retro esternal secundario a inflacioacuten de la viacutea aeacuterea
baja depresioacuten de la funcioacuten ciliar y leucocitaria fibrosis y broncodisplasia
pulmonar
- Depresioacuten ventilatoria Los pacientes con hipercapnia croacutenica (PaCO2 mayor o
igual a 44 mmHg a nivel del mar) pueden presentar depresioacuten ventilatoria si reciben
concentraciones altas de oxiacutegeno por lo tanto en estos pacientes estaacute indicada la
administracioacuten de oxiacutegeno a concentraciones bajas (no mayores de 30) En
pacientes hipercaacutepnicos e hipoxeacutemicos croacutenicos el objetivo es corregir la
hipoxemia (PaO2 por encima de 60 mmHg y saturacioacuten mayor de 90) sin
aumentar de manera significativa la hipercapnia
- Atelectasias de absorcioacuten Suelen presentarse con FiO2 mayor o igual a 50 El
nitroacutegeno a nivel del gas alveolar como una feacuterula al mantener estable y abierto al
alveolo debido a que este no difunde desde el alveolo al capilar Cuando el
51
nitroacutegeno a nivel alveolar es sustituido por oxiacutegeno que si difunde al capilar la
estabilidad alveolar se compromete y tiende a la atelectasia
3 Retinopatiacutea retrolenticular En prematuros debe evitarse llegar a una PaO2 de maacutes 80 mmHg
4 Contaminacioacuten bacteriana e infecciones asociadas con ciertos sistemas de nebulizacioacuten y
humidificacioacuten
5 Disminucioacuten de la hemoglobina
6 El oxiacutegeno suplementario debe ser administrado con cuidado en intoxicacioacuten por paraquat y
en pacientes que reciben bleomicina
7 Durante broncoscopia con laacuteser se deben usar miacutenimos niveles de oxiacutegeno suplementario por
el riesgo de quemadura intra-traqueal
8 El peligro de un incendio aumenta en presencia de concentraciones altas de oxiacutegeno por lo
que deben tenerse a mano extintores de fuego
555 CONTROL DE LA INFECCIOacuteN
Independientemente del sistema de suministro de oxiacutegeno empleado este debe ser sometido a
un proceso de desinfeccioacuten el agua para humidificacioacuten debe ser esteacuteril y durante su
preparacioacuten y uso deben aplicarse las medidas universales para la prevencioacuten de infecciones
Bajo circunstancias normales los sistemas de oxiacutegeno de flujo bajo (incluyendo caacutenulas y
mascarilla) no representan riesgos cliacutenicamente importantes de infeccioacuten siempre y cuando se
usen en el mismo paciente y no necesitan ser reemplazados rutinariamente Los sistemas de alto
flujo que emplean humidificadores precalentados y generadores de aerosol especialmente
cuando son aplicados a personas con viacutea aeacuterea artificial generan un importante riesgo de
infeccioacuten principalmente por la colonizacioacuten del agua que se condensa en la tuberiacutea de aquiacute
que esta deba drenarse perioacutedicamente y en direccioacuten contraria al paciente para reducir el riesgo
de infeccioacuten Ante la ausencia de estudios definitivos sobre los intervalos de cambio de los
equipos y la ausencia de recomendacioacuten por parte del Centro para el Control de Enfermedades
de los Estados Unidos (CDC) la guiacutea de la American Association for Respiratory Care (AARC)
recomienda establecer la frecuencia de cambio de los equipos de acuerdo con los resultados
obtenidos por el comiteacute de infecciones en cada institucioacuten En forma general se recomienda
hacerlo cada 2-3 diacuteas
52
Ilustracioacuten 33
TEMA VALORES DE FiO2 Y O2
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
56 METODOS DE CONTROL DEL APORTE DE OXIGENO
La finalidad de esta terapia es incrementar el aporte de oxiacutegeno a los tejidos utilizando como
medio de transporte la hemoglobina y se detallan a continuacioacuten
1 Pulsioximetriacutea
2 Frecuencia respiratoria frecuencia cardiaca tensioacuten arterial nivel de conciencia
3 Control gasomeacutetrico a los 30 min de comenzar con O2
4 Comparacioacuten con gasometriacuteas basales previas del paciente muy importante en pacientes con
patologiacuteas croacutenicas (por ejemplo EPOC)
Pulsioximetriacutea Es un meacutetodo no invasivo que evaluacutea la saturacioacuten arterial de la hemoglobina
mediante un electrodo incluido en un dispositivo que se coloca en un dedo del paciente Pueden
modificar los datos el grosor de la piel la ictericia la mala perfusioacuten o la carboxihemoglobina
El electrodo no diferencia la hemoglobina + O2 de la carboxihemoglobina y en casos de
intoxicacioacuten por CO el iacutendice de Sat O2 detectado por el pulsioxiacutemetro seraacute normal cuando en
realidad la PaO2 es baja y menor de lo normal Poca fiabilidad si Sat O2 lt75 En general una
Sat O2 gt94 corresponde con PO2 gt60 mmHg
Ilustracioacuten 34
TEMA PULSIOXIMETRIA
FUENTE httpswwwmedigraphiccompdfsrmacma-2017valores_de_oxigeno cmas171cgo
53
Gasometriacutea arterial Es un meacutetodo invasivo obtenieacutendose la muestra de sangre a analizar por
puncioacuten de la arteria radial Es la forma maacutes precisa de medir la PaO2 y PaCO2 Valores
normales
- pH 735-745
- PaO2 gt80 mmHg
- Si PaO2 60-80 mmHg Indica hipoxemia
- Si PaO2 lt60 mmHg Indica insuficiencia respiratoria
- PaCO2 35-45 mmHg
Ilustracioacuten 35
TEMA GASOMETRIA ARTERIAL
FUENTE httpsmedlineplusgov rsaquo Paacutegina Principal rsaquo Enciclopedia meacutedicamedigraphiccompdfsrmacma-2017
Capnografiacutea Registro de forma continua y en forma graacutefica de las concentraciones de CO2 en
gas espirado mediante un capnoacutemetro al que le llega el aire espirado a traveacutes de un cateacuteter que
se puede adaptar al circuito de gases Este meacutetodo se emplea y es muy fiable en sistemas
cerrados como por ejemplo en pacientes intubados
Uacutetil para
- Valorar la eficacia de la resucitacioacuten cardiopulmonar en paradas cardiorrespiratorias
- Comprobar si el tubo estaacute en viacutea respiratoria o digestiva tras realizar la intubacioacuten
orotraqueal 9
54
Ilustracioacuten 36
TEMA CAPNOGRAFIA
FUENTE httpsmedicascommxequipos-medicosmonitorescapnografo-portatil-monitor
CO2 transcutaacuteneo Consiste en un electrodo pegado a la piel que se calienta y capta el CO2
capilar vaporizado en el tejido subcutaacuteneo No es muy utilizado por el riesgo de quemadura si se
mantiene mucho tiempo y por las falsas lecturas por mal contacto con la piel
Ilustracioacuten 37
TEMA CO2 TRANSCUTAacuteNEO
FUENTE httpswwwelhospitalcom rsaquo temas rsaquo Monitores-transcutaacuteneos-de-dioacutexido-de-carbono
57 RESPUESTA AL APORTE DE O2
La respuesta a la oxigenoterapia muestra diferentes grados de eficacia en funcioacuten del proceso
causal de la hipoxemia
- Hipoventilacioacuten alveolar correccioacuten raacutepida de hipoxemia
- Shunt derecha izquierda (Si es gt20) persistencia de hipoxemia
- Alteracioacuten de ventilacioacutenperfusioacuten respuesta impredecible
- Intoxicacioacuten por CO precisa O2 a alto flujo
- Bajo gasto cardiaco el aporte de O2 es secundario al resto del tratamiento
55
Ilustracioacuten 37
TEMA ALGORITMO DEL MANEJO INICIAL DE LA HIPOXEMIA
FUENTE https wwwcenetecsaludgobmx rsaquo CatalogoMaestro rsaquo IMSS-497-11-GRR_Fallot
58 POSIBLES COMPLICACIONES DE LA OXIGENOTERAPIA
- Riesgo de traumatismos y erosiones por caacutenulas o mascarillas (Nivel de evidencia IV)
- Sequedad de mucosa oral nasal y ocular
- Retencioacuten de CO2 En pacientes con hipercapnia previa o retenedores de CO2 se
recomiendan FiO2 a maacutes bajas
- Algunos pacientes refieren molestia en regioacuten subesternal
- Recordar que el O2 a altos flujos y sobre todo mantenidos durante largo tiempo es un
toacutexico pulmonar por lo que es preciso buscar la miacutenima concentracioacuten eficaz de O2
necesaria para una correcta oxigenacioacuten (Nivel de evidencia IV)
56
6 VENTILACION
Proceso de renovacioacuten constante del aire contenido en el aacuterbol traqueobronquial que
comprende los procesos de inspiracioacuten y espiracioacuten La inspiracioacuten requiere de la funcioacuten de los
muacutesculos inspiratorios fundamentalmente el diafragma que generen una presioacuten negativa
intratoraacutecica gracias a la cual entra el aire La espiracioacuten es un fenoacutemeno pasivo dependiente
de la elasticidad pulmonar y de la capacidad retraacutectil de los alveolos
61 VENTILACIOacuteN MECAacuteNICA NO INVASIVA (VMNI)
La ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva se define como un soporte ventilatorio que permite
aumentar la ventilacioacuten alveolar mediante un interfaz no invasivo (mascarilla nasal facial o
tapoacuten nasal) en lugar de interfaz invasivo (intubacioacuten orotraqueal y traqueotomiacutea)
El objetivo es mejorar el intercambio gaseoso al aumentar el reclutamiento alveolar y reducir el
trabajo respiratorio evitando el agotamiento del paciente
La principal ventaja de la VMNI es precisamente el no ser invasiva evitando los riesgos tanto
agudos como a largo plazo de la intubacioacuten como pueden ser los dantildeos en las cuerdas vocales
Sus inconvenientes son
- Al ser un sistema abierto estaacute sujeto a fugas
- Precisa de la colaboracioacuten del paciente
- No protege a la viacutea aeacuterea de una posible broncoaspiracioacuten en caso de voacutemitos
Ilustracioacuten 38
TEMA VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE https wwwprofesionales-sanitarios-reciben-formacion-especifica-en-albacete-sobre-ventilacion-
mecanica-no-invasiva
PARAMETROS MODOS VENTILATORIOS
Se maneja en 3 paraacutemetros Flujo Presioacuten y FiO2
Tiene 2 modos ventilatorios
57
- CPAP (Continuous positive airway pressure) Mantiene una presioacuten positiva continua en
viacutea aeacuterea durante todo el ciclo respiratorio
- BIPAP (Bilevel positive airway pressure) Modo de presioacuten binivelada con sistema de
doble presioacuten positiva inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP)
La VMNI repercute principalmente en 3 aacutereas
- A nivel respiratorio Aumento del reclutamiento alveolar recuperando alveolos parcial
yo totalmente colapsados
- A nivel hemodinaacutemico En un miocardio insuficiente disminuye el retorno venoso al
aumentar la presioacuten dentro del toacuterax lo que disminuye la precarga Por otra parte esa
presioacuten intratoraacutecica favorece la contraccioacuten ventricular disminuyendo la postcarga y
mejorando el gasto cardiaco
- A nivel de la musculatura respiratoria Alivio de los signos de fatiga al disminuir el
trabajo respiratorio
INDICACIONES DE VMNI
1 Edema agudo de pulmoacuten (EAP) (Nivel de evidencia NE I)
2 Enfermedad pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC) reagudizado con acidosis
hipercaacutepnica Mantener la saturacioacuten arterial de oxiacutegeno Sat O2 gt90 sin elevar la
presioacuten parcial de dioacutexido de carbono (PaCO2) (Grado recomendacioacuten GRA)
3 Asmaacutetico exacerbado en el que persisten los siacutentomas severos a pesar de tratamiento
broncodilatador (NE 2B)
4 Causas de insuficiencia respiratoria aguda Neumoniacutea aguda (GR D) siacutendrome
distress respiratorio del adulto traumatismo toraacutecico sin neumotoacuterax (NE C)
intoxicacioacuten por gases (monoacutexido de carbono) y post-operados con fallo respiratorio
5 Enfermos sin indicacioacuten de intubacioacuten orotraqueal (IOT) pacientes fraacutegiles
pluripatoloacutegicos y paliativos
CONTRAINDICACION DE VMNI
1 Imposibilidad de proteger la viacutea aeacuterea por disminucioacuten del nivel de conciencia (Coma
parada cardiorespiratoria y convulsiones)
2 Paciente agitado yo no colaborador
3 Intervencioacuten quiruacutergica gastrointestinal o de viacutea aeacuterea superior en los uacuteltimos 15 diacuteas
4 Voacutemitos hemorragia digestiva alta epistaxis o hemoptisis
5 Inestabilidad hemodinaacutemica presioacuten arterial sistoacutelica (PAS) lt90 mm Hg
58
6 Alteraciones ECG Isquemia o arriacutetmica ventricular
7 Traumatismo facial imposibilidad de ajustar la mascarilla
COMPLICACIONES
1 Lesiones en la piel de piraacutemide nasal lo maacutes frecuente Por ello se recomienda proteger
dicha zona
2 Insuflacioacuten gaacutestrica leve
3 Dificultad de drenaje de secreciones respiratorias
4 Raras Neumotoacuterax neumoniacutea nosocomial arriacutetmica e hipotensioacuten
No se debe demorar la IOT por usar la VMNI en un paciente en el que la IOT estaacute
indicada desde un primer momento por su grado de deterioro hemodinaacutemico respiratorio
y del nivel de conciencia 7
Ilustracioacuten 39
TEMA VENTILICION MECANICA NO INVASIVA
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
62 VENTILACION MECANICA INVASIVA (VMI)
La ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) es un procedimiento artificial que consiste en sustituir
la funcioacuten respiratoria normal mediante un respirador de forma temporal El objetivo es paliar y
corregir los deacuteficits del sistema respiratorio la hipoxemia la acidosis respiratoria o el deterioro
respiratorio progresivo hasta su reversioacuten disminuyendo el trabajo respiratorio y la presioacuten
intratoraacutecica
59
- La VMI no es una teacutecnica curativa soacutelo una medida de apoyo vital en la que
temporalmente se sustituye la funcioacuten de la musculatura respiratoria no la del pulmoacuten
- La VMI se aplica a traveacutes de un tubo endotraqueal nasotraqueal o mediante una
traqueotomiacutea
- La VMI mejora el intercambio gaseoso mediante el aumento del gradiente de la
ventilacioacutenperfusioacuten (VQ)
- Durante una respiracioacuten espontanea la insuflacioacuten pulmonar se produce por el gradiente
creado entre la presioacuten de la viacutea aeacuterea (Paw) y la presioacuten pleural (Ppl) generado por la
contraccioacuten de musculatura inspiratoria
- Durante la ventilacioacuten mecaacutenica el gradiente se produce por el incremento de presioacuten
(P) ejercido en la viacutea aeacuterea por el flujo de gas procedente del respirador
Ilustracioacuten 40
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
INDICACIONES
- Depresioacuten del centro respiratorio (origen neuroloacutegico o farmacoloacutegico)
- Disfuncioacuten o agotamiento de la musculatura respiratoria yo signos cliacutenicos de trabajo
respiratorio extremo
- Colocacioacuten del tubo en el esoacutefago
- Siacutendrome de distreacutes respiratorio (SDRA)
- Edema agudo de pulmoacuten
- Falta de manejo de viacutea aeacuterea superior por encefalopatiacutea ausencia de reflejo nauseoso o
tusiacutegeno
- Descompensacioacuten aguda de neumopatiacuteas o broncopatiacuteas incluyendo la enfermedad
pulmonar obstructiva croacutenica (EPOC)
- Deterioro del estado general en paciente con enfermedad pulmonar sin empeoramiento
gasomeacutetrico
- Situacioacuten de shock establecido
60
- Contraindicacioacuten o fallo de la ventilacioacuten mecaacutenica no invasiva (VMNI)
- Prevencioacuten y tratamiento de las atelectasias perioperatorias
Ilustracioacuten 41
TEMA COLOCACIOacuteN DEL TUBO ERRONEA EN EL ESOacuteFAGO
FUENTE httpwwwconcursoefisioterapiacom201001combitube-tubo-esofago-traqueal
CRITERIOS CLIacuteNICOS
- Frecuencia respiratoria gt35 rpm
- Capacidad vital lt10-15 mlKg
- Fuerza inspiratoria lt25 cmH2O
- PaO2 lt60 mmHg con FiO2 gt50
- PaCO2 gt55 mmHg con pH lt726
- P (A-a)O2 lt450 mmH2O
- VdVt gt06
Debemos tener en cuenta por un lado que a pesar de los datos fiacutesicos y analiacuteticos debe
prevalecer siempre la situacioacuten cliacutenica del paciente existiraacuten pacientes con menos alteraciones
en los que se objetivaraacute la necesidad de ventilacioacuten mecaacutenica y pacientes con una funcioacuten maacutes
deteriorada que lo toleran
Este es el caso por ejemplo de los pacientes con enfermedad pulmonar croacutenica en los que no
son aplicables siempre estos criterios ya que los pacientes se hallan adaptados y no tienen
manifestaciones cliacutenicas de insuficiencia respiratoria sino con valores mucho maacutes bajos
En ellos deberaacute existir
- pH lt720
- PaO2 lt50 mmHg administrando FiO2 al 50
- Agitacioacuten falta de colaboracioacuten yo necesidad de sedacioacuten indicativos de afectacioacuten
neuroloacutegica por la insuficiencia respiratoria
61
- Deterioro del estado general sin necesidad de empeoramiento gasomeacutetrico
OBJETIVOS DE LA VMI
Fisioloacutegicos
1 Conseguir unos valores aceptables de O2 y CO2 a nivel sanguiacuteneo impidiendo la aparicioacuten
de hipoxemia y acidosis respiratoria siendo el objetivo primordial de la VMI Para ello es
necesario asegurar y optimizar el intercambio gaseoso e incrementar la oxigenacioacuten alveolar la
ldquoventilacioacuten alveolarrdquo o la fraccioacuten del volumen minuto realmente eficaz Durante la VMI se
incrementa el espacio muerto (VdVt) anatoacutemico y la patologiacutea del paciente puede conllevar al
aumento del espacio muerto alveolar (que corresponde a zonas con una mala relacioacuten
ventilacioacuten perfusioacuten) por lo que deberaacuten utilizarse voluacutemenes minuto superiores a los
previstos del paciente en ventilacioacuten espontaacutenea
2 Conseguir unas miacutenimas presiones intratoraacutecicas ya que con la VMI se invierten las
presiones respecto de la ventilacioacuten espontaacutenea reduciendo el trabajo respiratorio y el esfuerzo
de los muacutesculos respiratorios
3 Conseguir la dependencia absoluta del paciente al respirador como sustituto de esta funcioacuten
vital teniendo la maacutexima seguridad con todas las medidas de control y alarmas
4 Conseguir el maacuteximo confort del paciente intentando conseguir la mejor interrelacioacuten
paciente respirador con las diferentes modalidades de ventilacioacuten parcial
Cliacutenicos
Revertir la hipoxemia corregir la acidosis respiratoria aliviar el esfuerzo respiratorio prevenir
o revertir las atelectasias disminuir el consumo de oxigeno sisteacutemico o miocaacuterdico y estabilizar
la pared toraacutecica10
62
Ilustracioacuten 42
TEMA VENTILICION MECANICA INVASIVA (VMI)
FUENTE httpswwwoxigenoterapiasistemas_de_alto_y_bajo_fjujofisioterapia
63
CAPITULO 2
2 MANEJO DE LA VIA AEREA
El manejo de la viacutea aeacuterea entendido como la realizacioacuten de maniobras y la utilizacioacuten de
dispositivos que permiten una ventilacioacuten adecuada y segura para pacientes que lo necesitan es
uno de los desafiacuteos maacutes importantes al que puede verse enfrentado el personal de salud en su
praacutectica cliacutenica El resultado final dependeraacute de las caracteriacutesticas del paciente en particular la
disponibilidad de equipos la destreza y habilidades del operador pudiendo determinar
morbilidad y mortalidad
DEFINICIONES
bull Ventilacioacuten difiacutecil incapacidad de mantener saturacioacuten de oxiacutegeno mayor a 90 o de revertir
signos de ventilacioacuten inadecuada con mascarilla a presioacuten positiva y oxiacutegeno al 100
bull Laringoscopiacutea difiacutecil imposibilidad de visualizar cuerdas vocales con laringoscopiacutea
convencional
bull Intubacioacuten endotraqueal difiacutecil insercioacuten tubo endotraqueal requiere maacutes de tres intentos o
maacutes de 10 minutos
bull Viacutea aeacuterea difiacutecil situacioacuten cliacutenica en la cual un anestesioacutelogo entrenado convencionalmente
experimenta dificultad en la ventilacioacuten con mascarilla facial en la intubacioacuten endotraqueal o
ambas
bull Interactuacutean factores del paciente ambiente cliacutenico y habilidades del operador
21 TEacuteCNICAS BAacuteSICAS PARA EL MANEJO DE LA VIacuteA AEacuteREA
Dentro de los predictores de dificultad de ventilacioacuten con mascarilla facial podemos mencionar
bull Iacutendice de masa corporal de 30 kg maacutes
bull Presencia de barba
bull Mallampati III o IV
bull Edad de 57 antildeos o maacutes
bull Historia de ronquido
bull Protrusioacuten de la mandiacutebula limitada
Esta teacutecnica se utiliza en pacientes despiertos o inconscientes que son incapaces por siacute mismos
de mantener una adecuada oxigenacioacuten Si no se consigue la ventilacioacuten se sugiere el uso de una
caacutenula orofariacutengea para permeabilizar la viacutea aeacuterea Si el paciente ventila de manera espontaacutenea
se debe apoyar la ventilacioacuten con voluacutemenes no mayores a los 500 mL y presiones de viacutea aeacuterea
no mayores a las de esfiacutenter esofaacutegico inferior (25 cmH2O) para no insuflar aire en estoacutemago
64
MANEJO URGENTE DE LA VIacuteA AEacuteREA
- En una situacioacuten de emergencia es de vital importancia establecer una VENTILACIOacuteN
Y OXIGENACIOacuteN adecuada
- Personal poco experimentado cree que esto significa intubar de forma inmediata sin
embargo intentarlo puede demorar el establecimiento de una adecuada viacutea aeacuterea
(voacutemitos arritmias sangrado)
- Algunas teacutecnicas simples y principios baacutesicos juegan un papel importante en el manejo
de la viacutea aeacuterea hasta la llegada de personal experto
Obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea
- Lengua sustancias espasmo lariacutengeo
- Completa Obstruccioacuten completa de entrada de aire (OVACE)
- Parcial estridor inspiratorio retraccioacuten de muacutesculos del cuello e intercostales
El manejo de la viacutea aeacuterea constituye la primera prioridad en la atencioacuten de todo paciente el uso
de cualquiera de los meacutetodos de control de esta requiere de mantener la cabeza alineada y en lo
posible hacer coincidir los ejes del cuerpo traqueal y lariacutengeo En una viacutectima con alteracioacuten
del estado de conciencia el descenso de la lengua constituye la causa maacutes comuacuten de obstruccioacuten
de la viacutea aeacuterea Por ello siempre se deben realizar las maniobras necesarias para abrirla o
desobstruirla2
22 MEacuteTODOS PARA EL CONTROL DE LA VIacuteA AEacuteREA
Son los meacutetodos que podemos realizar con nuestras manos sin necesidad de recursos estaacuten
disponibles en todo momento
A EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
Con la cabeza alineada ponemos una mano sobre la frente y la otra en la parte oacutesea de la
mandiacutebula luego extendemos la cabeza y simultaacuteneamente desplazamos la mandiacutebula hacia
arriba con ligero movimiento hacia atraacutes Esto levanta la lengua hacia delante separaacutendola de la
viacutea aeacuterea y mantiene la boca ligeramente abierta por otro lado la extensioacuten de la cabeza hace
que se pongan en liacutenea el eje del cuerpo con el de la laringe y la boca y tambieacuten produce
apertura de la misma (la maniobra no debe hacerse en presencia de trauma)
65
Ilustracioacuten 43
TEMA EXTENSIOacuteN DE LA CABEZA Y ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpseifeoidetamwordpresscomtagmaniobra-inclinacion-de-cabeza-y-levantamiento-de-
menton
B ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
En los casos en que exista trauma facial de la cabeza yo cuello debe mantenerse la columna
cervical en una posicioacuten neutral alineada Por lo que la siguiente maniobra es la indicada en
estos casos La maniobra de elevacioacuten de la mandiacutebula permite al socorrista abrir la viacutea aeacuterea
con ausencia o con miacutenimo movimiento de la cabeza y de la columna cervical Por estar unida
anatoacutemicamente a la mandiacutebula al levantar esta la lengua tambieacuten se desplaza hacia delante y
desobstruye la viacutea aeacuterea la mandiacutebula se empuja anteriormente y en direccioacuten caudal
Ilustracioacuten 44
TEMA ELEVACIOacuteN DE LA MANDIacuteBULA
FUENTE httpspiensaensaludcomrealizar-la-maniobra-traccion-mandibular
Elevacioacuten de la mandiacutebula Es mejor que la maniobra sea realizada por 2 personas (uno
estabiliza la columna y otro abre las viacuteas aeacutereas) En otra variante un solo socorrista puede fijar
66
la cabeza colocaacutendose a horcajadas sobre la frente de la viacutectima y con los muslos impedir sus
movimientos de cabeza y cuello
C ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
La maniobra de elevacioacuten del mentoacuten constituye otra forma de abrir la viacutea aeacuterea de un paciente
con sospecha de lesioacuten de la columna cervical Este meacutetodo es ideal para resolver una variedad
de obstrucciones anatoacutemicas de la viacutea aeacuterea en pacientes que estaacuten respirando espontaacuteneamente
Con esta teacutecnica tambieacuten se desplaza la parte baja de la mandiacutebula hacia delante y ligeramente
caudal mueve la lengua hacia delante fuera de la viacutea aeacuterea y provoca su apertura Los dedos de
una mano se colocan debajo de la mandiacutebula la cual se tracciona delicadamente hacia arriba
para desplazar al mentoacuten hacia arriba el pulgar de la misma mano deprime ligeramente el labio
inferior para abrir la boca ldquose hala la mandiacutebulardquo3
Ilustracioacuten 45
TEMA ELEVACIOacuteN DEL MENTOacuteN
FUENTE httpwwwsldcugaleriaspdfsitiosurgencia2viaaereapdf
67
23 SOPORTE VITAL AVANZADO
Ilustracioacuten 46
TEMA ALGORITMO DE RCP PARA ADULTO
FUENTE httpwwwhttpswwwacademiaedu rsaquo Algoritmos_AHA_2015_espantildeol
68
231 RCP DE CALIDAD
- Presione fuerte (al menos 5cm) y raacutepido (100-120min) y permita la descompresioacuten
toraacutecica
- Minimice las interrupciones en las compresiones
- Evite la ventilacioacuten excesiva
- Cambie de reanimador cada 2 minutos o si esta fatigado
- Sin manejo avanzado de viacutea aeacuterea (intubacioacuten) Relacioacuten 302
(compresionesventilaciones)
- Onda de capnogafia
Si EtCO2 lt 10 mmHg mejorar la calidad de la RCP
- Presioacuten arterial invasiva
Si disminucioacuten de presioacuten diastoacutelica lt20mmHG intentar mejorar la calidad de la
RCP14
232 ENERGIA PARA LA DESFRILACION
- Bifaacutesico recomendaciones del fabricante (por ej Dosis inicial 120-200 J) si se
desconoce usar la maacutexima disponible La segunda y siguiente dosis deben ser
equivalentes y se podriacutea considerar dosis mayores
- Monofaacutesico 360J
233 MEDICACIOacuteN
Adrenalina IVIO
- 1mg3-5 min
Amiodarona IVIO
- Primera dosis bolo de 300mg
- Segunda dosis bolo de 150mg
234 MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEacuteREA
- Intubacioacuten endotraqueal o dispositivo supragloacutetico
- Onda de capnogafia o capnometriacutea para confirmar la correcta colocacioacuten de TET
- Con dispositivo avanzado para viacutea aeacuterea verificar una vez cada 6seg (10vecesmin) con
compresiones continuas3
69
235 RETORNO DE LA CIRCULACIOacuteN ESPONTANEA (RCE)
- Pulso y presioacuten arterial
- Aumento brusco del EtCO2 (normalmente gt=40mmHg)
- Ondas de presioacuten intra-arterial espontaneas
236 CAUSAS REVERSIBLES
- Hipovolemia
- Hipoxia
- Hidrogeniones (acidosis)
- Hipohiperpotasemia
- Hipotermia
- Neumotoacuterax a tensioacuten
- Taponamiento cardiaco
- Toxicas
- Trombosis pulmonar
- Trombosis coronaria
24 SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
Esta es una de las preguntas que maacutes teme plantearse y resolver un profesional de la salud En
algunos casos las indicaciones son faacuteciles de identificar con solo examinar al paciente pero en
otras no hay un liacutemite claro entre intubar y manejar en forma no invasiva con un suministro de
oxiacutegeno de alto flujo que permita mantener su intercambio respiratorio En general los
pacientes en los que se sospecha que no podraacuten mantener la viacutea aeacuterea protegida deben ser
intubados Glasgow igual o menor de 9 (no solo se incluyen pacientes con trauma enceacutefalo
craneano) hematoma sofocante en cuello obstruccioacuten de la viacutea aeacuterea trauma de la viacutea aeacuterea o
maxilofacial paciente agitado que requiere sedacioacuten trauma toraacutecico con hipotensioacuten hipoxia
post-reanimacioacuten paro cardiacuteaco estigma de quemadura de viacutea aeacuterea quemaduras extensas
trauma raquimedular cervical choque severo insuficiencia respiratoria e incapacidad para
mantener la viacutea aeacuterea permeable
25 VALORACIOacuteN PREVIA A LA INTUBACIOacuteN
Realizar una raacutepida y concisa valoracioacuten cliacutenica permite al personal Parameacutedico predecir si se
encuentra ante un paciente con predictores de difiacutecil intubacioacuten y anticiparse a su manejo
Proponemos una mnemotecnia de A-B-C-D parecida a la utilizada en reanimacioacuten baacutesica
A Aeacuterea tener listos todos los dispositivos para el manejo de la viacutea aeacuterea
70
B Buena ventilacioacuten disponer de los sistemas de administracioacuten de oxiacutegeno suplementario
(ayre-rees maacutescara de no reinhalacioacuten o dispositivo BVM)
C Circulacioacuten revisar y garantizar la permeabilidad de los accesos venosos tener preparados
los medicamentos que se van a utilizar y monitorizar al paciente
D Difiacutecil viacutea aeacuterea examinar raacutepidamente si el paciente tiene predictores de viacutea aeacuterea difiacutecil y
tener listos los dispositivos para enfrentarla El hallazgo de variaciones anatoacutemicas o
patoloacutegicas a nivel facial arcada dental boca maxilar faringe laringe cuello traacutequea
mediastino y toacuterax valoracioacuten de la apertura oral la distancia tiromentoniana diaacutemetro del
cuello extensioacuten cervical espacio mandibular lateral y la capacidad de subluxacioacuten de la
mandiacutebula nos dan una idea de las caracteriacutesticas de la viacutea aeacuterea del paciente La apertura oral se
valora midiendo la distancia entre los incisivos superiores e inferiores con la cabeza en posicioacuten
neutra y la boca abierta Si la distancia entre los incisivos es menor de 4 cm se preveacute una
intubacioacuten difiacutecil
Distancia tiromentoniana
Se evaluacutea desde el borde superior del cartiacutelago tiroides hasta el punto maacutes saliente del mentoacuten
con la cabeza extendida al maacuteximo Si esta distancia es menor de 6 cm se preveacute una intubacioacuten
difiacutecil porque se asocia a una laringe anterior y a un menor espacio en la cavidad oral para
comprimir la lengua con la hoja del laringoscopio
Ilustracioacuten 47
TEMA DISTANCIA TIROMENTONIANA
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
Distancia mentoesternal
Se valora con la cabeza extendida al maacuteximo midiendo la longitud desde el punto maacutes saliente
del mentoacuten hasta el borde superior del esternoacuten Si estaacute distancia es menor de 12 cm se preveacute
una intubacioacuten difiacutecil El espacio mandibular lateral corresponde a la distancia entre los aacutengulos
mandibulares cuando es menor de 9 cm predice una intubacioacuten difiacutecil puesto que provee un
71
menor espacio en la cavidad fariacutengea La capacidad para la subluxacioacuten de la mandiacutebula se
valora midiendo el maacuteximo movimiento hacia adelante de los incisivos inferiores sobre los
superiores se considera una intubacioacuten faacutecil cuando los incisivos inferiores se ubican por
delante de los superiores y difiacutecil cuando los incisivos inferiores permanecen detraacutes de los
superiores
Ilustracioacuten 48
TEMA DISTANCIA MENTOESTERNAL
FUENTE httpswwwslidesharenetIvetteRiveraCudispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
26 MATERIALES NECESARIOS PARA LA INTUBACIOacuteN
- Laringoscopio y juego de valvas (rectas o curvas) de diferentes tamantildeos
- Tubos orotraqueales de diferentes diaacutemetros En mujeres adultas se recomienda un tubo
orotraqueal del nuacutemero 65 a 75 y de 75 a 85 en varones teniendo en cuenta que estos
valores se correlacionan en forma subjetiva con la estatura y la composicioacuten corporal
del paciente
- Guiacuteas semirriacutegidas
- Caacutenulas orofariacutengeas nasofariacutengeas y mascarillas faciales de diferentes tamantildeos
- Dispositivo bolsa vaacutelvula maacutescara (BVM) conocido por su marca comercial como
laquoambuacuteraquo
- Fuente de oxiacutegeno
- Sistema y sondas de aspiracioacuten
- Jeringa de 10 cm adaptada al tutor del neumotaponador del tubo
- Fijador comercial del tubo o en su defecto microporo fixumull o esparadrapo
- Faacutermacos para facilitar la intubacioacuten
- Carro de paro y carro de viacutea aeacuterea difiacutecil
- Fonendoscopio
- Analizador de gases respiratorios (capnografo)
72
Ilustracioacuten 49
TEMA MATERIALES PARA LA INTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacin-de-la-va-area
27 OXIGENOTERAPIA PREINTUBACIOacuteN
El objetivo de una buena preoxigenacioacuten es desplazar el nitroacutegeno que se encuentra en los
alveacuteolos y reemplazarlo por oxiacutegeno con el fin de aumentar su aporte a los tejidos y aumentar el
tiempo de tolerancia de la apnea durante las maniobras de intubacioacuten orotraqueal Se han
descrito numerosas teacutecnicas para ello como ventilar y administrar oxiacutegeno suplementario lo maacutes
cercano al 100 de fraccioacuten inspirada por al menos 30 s o maacutes tiempo Otra teacutecnica es pedirle
al paciente que realice 3 respiraciones profundas Todos los pacientes son diferentes y las
teacutecnicas anteriores pueden aplicarse para joacutevenes con peso normal pero no son suficientes para
pacientes con voluacutemenes de cierre bajos como los obesos y las embarazadas La teacutecnica que
recomendamos es realizar inspiraciones profundas sin liacutemite de tiempo con sistemas de alto
flujo de 5-10 L de oxiacutegeno por minuto hasta obtener una concentracioacuten exhalada de oxiacutegeno
cercana al 80 medida con analizador de gases respiratorios que permita determinar el
oxiacutegeno al final de la espiracioacuten y que refleje su concentracioacuten alveolar El nuacutemero de
ventilaciones administradas con el BVM debe corresponderse con una frecuencia de 10 a 12 por
minuto y tener una duracioacuten aproximada de 15 s Lo anterior garantiza unos niveles normales
de CO2 en sangre sin alterar el flujo sanguiacuteneo cerebral Se debe asegurar que la presioacuten del
baloacuten permita la expansioacuten toraacutecica siempre teniendo en cuenta que la presioacuten sobre la viacutea
aeacuterea no debe sobrepasar los 20 cm de agua este es un indicador subjetivo para el personal de
salud puesto que cifras elevadas podriacutean causar barotrauma o sobrepasar la presioacuten del esfiacutenter
esofaacutegico inferior insuflando de esta manera la cavidad gaacutestrica Los sistemas BVM cuentan
con una vaacutelvula de liberacioacuten que se abre al superar los 30 o 40 cm de agua para disminuir el
barotrauma14
73
Ilustracioacuten 50
TEMA OXIGENOTERAPIA PREINTUBACION
FUENTE httpswwwmedicaccesorios-dispositivos-y-evaluacion-de-la-via-area
28 MANIOBRAS DE PREINTUBACIOacuteN
1 Repasar la lista de chequeo A-B-C
2 Colocar la cabeza del paciente a la altura de la apoacutefisis
xifoides lo cual se puede facilitar mediante la elevacioacuten de la
cabeza 10 cm con una almohada debajo del occipucio
3 Levantar la mandiacutebula tomaacutendola de los aacutengulos con una mano
a cada lado y empujaacutendola hacia arriba y hacia adelante En caso
de trauma facial o de cabeza y cuello la columna cervical debe
mantenerse en posicioacuten neutra alineada
4 Elevar el mentoacuten colocando los dedos de una mano debajo de
la mandiacutebula la cual se tracciona suavemente hacia arriba con el
objetivo de desplazar el mentoacuten hacia adelante
5 La extensioacuten del cuello es una maniobra esencial que estaacute
contraindicada en trauma cervical o en los casos en que no se ha evaluado la columna cervical
74
6 Extraer las proacutetesis dentales cualquier cuerpo extrantildeo y la
caacutenula orofariacutengea
7 Aspirar las secreciones sangre o voacutemito
8 Siempre usar una guiacutea metaacutelica maleable que acentuacutee la
curvatura del tubo y facilite la insercioacuten de este dentro de la
traacutequea Esta guiacutea se debe dejar a 15 cm del extremo distal del
tubo y retirarla una vez que el extremo distal alcance la apertura
gloacutetica 1
29 MANIOBRAS PARA LA INTUBACIOacuteN
1 Sujetar el laringoscopio con la mano izquierda e
introducir la valva por la comisura bucal del lado
contralateral desplazando la lengua hacia el mismo
lado de la mano y traccionando del laringoscopio hacia
adelante y arriba teniendo especial atencioacuten en no
apoyarse sobre los dientes
2 Visualizar la epiglotis Situar la punta del
laringoscopio en la valleacutecula (valva curva) o
directamente en la epiglotis (valva recta)
75
3 Para disminuir el riesgo de broncoaspiracioacuten o
regurgitacioacuten secundarias a la noxa o a la utilizacioacuten
de ventilacioacuten con presioacuten positiva un compantildeero
debe realizar la maniobra de Sellick la cual se lleva
a cabo presionando hacia el fondo el cartiacutelago
cricoides lo que permite una ligera oclusioacuten del
esoacutefago La maniobra debe ser sostenida por todo el
tiempo que dure el proceso de intubacioacuten hay que
recalcar que la evidencia acerca de su uso no es
concluyente
4 Si la visualizacioacuten de la glotis o cuerdas vocales no
es posible y ademaacutes se desea disminuir el riesgo de
broncoaspiracioacuten un compantildeero debe realizar la
maniobra de BURP la cual se efectuacutea produciendo
una movilizacioacuten del cartiacutelago cricoides hacia el
fondo arriba y a la derecha de esta forma se expondraacute
mejor
5 Con la mano derecha se introduce el tubo (con
guiacutea) manteniendo la visioacuten de las cuerdas vocales se
desliza e introduce a traveacutes de las cuerdas vocales
hasta que veamos desaparecer el manguito de
taponamiento
6 La colocacioacuten correcta del tubo corresponde
generalmente con la marca de 20-21 cm en el hombre
y de 19-20 cm en la mujer Conviene ser precavido en
notar que el manguito neumotaponador atraviese en su
totalidad las cuerdas vocales y tener en cuenta que
esta longitud es correlativa con la estatura y la
composicioacuten corporal del paciente
76
7 Retirar el laringoscopio sin mover el tubo y la guiacutea en
caso de haberla utilizado Inflar el manguito de
taponamiento con 5 cc de aire
8 Comprobar la colocacioacuten correcta del tubo en la
traacutequea auscultar primero en epigastrio y luego
simeacutetricamente en el toacuterax
9 Se procede a la fijacioacuten del tubo recordando evaluar
su adecuada ubicacioacuten cada vez que el paciente sea
movilizado
10 Se puede introducir seguacuten crea conveniente una
caacutenula orofariacutengea para impedir que el paciente muerda
el tubo orotraqueal y obstruya el flujo aeacutereo
11 Luego se conecta el tubo a la fuente de oxiacutegeno y
se inicia la ventilacioacuten artificial
12 Si la intubacioacuten no se lleva a cabo en pocos segundos (20 s aproximadamente) se debe
suspender el intento preoxigenar de nuevo al paciente hasta lograr las condiciones adecuadas
para realizar un nuevo intento
La interrupcioacuten maacutexima de la ventilacioacuten no debe pasar de 30 s Un meacutedico no entrenado en el
manejo de viacutea aeacuterea no debe realizar maacutes intentos debe esperar a un meacutedico especialista
77
mientras este llega debe permanecer ventilando el paciente con BVM Una alternativa es
introducir una maacutescara lariacutengea en espera del aseguramiento definitivo de la viacutea aeacuterea2
210 VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
El principal signo de una adecuada posicioacuten del tubo es haber visto pasar su punta a traveacutes de
las cuerdas luego se verifica a traveacutes de la auscultacioacuten de abdomen y toacuterax y el uso de
capnografiacutea Antes se hablaba de teacutecnicas de verificacioacuten primaria y secundaria Hoy todas son
primarias pues son igual de importantes
Son signos de intubacioacuten esofaacutegica
La auscultacioacuten de gorgoteo a nivel epigaacutestrico
La emisioacuten de sonidos articulados (gruntildeidos palabras incoherentes)
La ausencia de ruidos ventilatorios en ambos hemitoacuterax y la presencia progresiva de
distensioacuten abdominal
Ante la presencia del tubo en esoacutefago se debe retirar y desechar
El personal de salud que no tenga experiencia en el manejo de la viacutea aeacuterea no debe
realizar maacutes intentos de intubacioacuten
Como alternativa pude utilizar dispositivos supragloacuteticos para la permeabilizacioacuten de
dicha viacutea aeacuterea en espera de un experto en su manejo
La ventilacioacuten asimeacutetrica de los hemitoacuterax a la auscultacioacuten es un signo de intubacioacuten
endobronquial14
Ilustracioacuten 51
TEMA VERIFICACIOacuteN DE LA POSICIOacuteN DEL TUBO
FUENTE httpswww temasseccionesvia-aereavia-aerea-dificildispositivos-de-la-via-aerea-dificil
78
211 MEDICAMENTOS PARA REALIZAR INTUBACIOacuteN
La intubacioacuten orotraqueal requiere que el paciente sea llevado hacia un estado en el cual tolere
procedimientos no placenteros mientras mantiene una adecuada funcioacuten cardiopulmonar Estos
objetivos se alcanzan al administrar al paciente un medicamento sedante y un analgeacutesico sin
embargo en ciertas ocasiones es indispensable el uso de un miorrelajante
2111 MEDICAMENTOS SEDANTES
La sedacioacuten estaacute indicada en todos los casos excepto en estado de coma con puntuaciones en la
escala de Glasgow de 3 o ante un paro cardiorrespiratorio Los medicamentos maacutes
frecuentemente empleados son las benzodiacepinas pero se dispone de un grupo variado de
faacutermacos con perfiles muy seguros tiopental etomidato propofol y quetamina
Benzodiacepinas
Son medicamentos que ejercen su efecto a traveacutes del principal neurotransmisor inhibitorio
GABA Sus principales efectos son la induccioacuten de amnesia y sedacioacuten Son los maacutes utilizados
por sus efectos ansioliacuteticos hipnoacuteticos y anticonvulsivantes Ademaacutes producen amnesia
anteroacutegrada leve relajacioacuten muscular y disminucioacuten de la presioacuten intracraneana Sin embargo
su inicio de accioacuten puede tardar algunos minutos lo que no los convierte en la primera eleccioacuten
Entre los medicamentos de faacutecil consecucioacuten y elevada biodisponibilidad por viacutea intravenosa se
encuentran el midazolam y el diazepam
Midazolam
Es el que tiene un efecto maacutes raacutepido en el sistema nervioso central debido a su liposolubilidad
Dosis de induccioacuten de 02 a 03 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 90 s
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Diazepam
Dosis de induccioacuten de 03 a 06 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 1 a 5 min
Duracioacuten del efecto de 15 a 30 min
Estos medicamentos pueden provocar depresioacuten respiratoria disminuyendo esencialmente la
frecuencia y el volumen respiratorio Ademaacutes deprime el sistema cardiovascular con la
consecuente disminucioacuten de la presioacuten arterial el gasto cardiaco y la resistencia vascular
perifeacuterica situaciones que son maacutes intensas y frecuentes en individuos hipoalbulmineacutemicos
79
hipovoleacutemicos y en ancianos por lo cual se debe administrar en estos individuos en dosis bajas
y con fluidoterapia
Ilustracioacuten 52
TEMA MIDAZOLAM DIAZEPAM
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2112 ANALGESIA OPIOIDES
Son los medicamentos maacutes utilizados en situaciones de urgencia Son sedantes y analgeacutesicos
debido a que actuacutean sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central que pueden
ser muy uacutetiles como adyuvantes en la intubacioacuten de pacientes con dolor intenso Proveen gran
estabilidad hemodinaacutemica A grandes dosis causan inconsciencia y no producen amnesia
Fentanilo
Dosis de induccioacuten de1a 3 mcgkg
Tiempo de inicio del efecto de 2 a 3 min
Duracioacuten del efecto de 30 a 60 min
Puede causar rigidez de la pared toraacutecica (toacuterax lenoso) que se produce despueacutes de la
administracioacuten de grandes bolos y se trata de forma eficaz con relajantes musculares No altera
de forma importante la funcioacuten cardiovascular aunque pueden producir bradicardia y un leve
descenso de la presioacuten arterial Adicionalmente a nivel cerebral reduce el consumo de oxiacutegeno
el flujo sanguiacuteneo cerebral y la presioacuten intracraneal Ademaacutes bloquea la liberacioacuten de las
hormonas del estreacutes (catecolaminas hormona antidiureacutetica y cortisol) situacioacuten que puede
beneficiar a los pacientes con enfermedades criacuteticas Tambieacuten atenuacutea la respuesta simpaacutetica
inducida por el procedimiento de la laringoscopia
80
Ilustracioacuten 53
TEMA FENTANILO
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
2113 INDUCTORES
Derivado de la fenciclidina produce anestesia disociativa por accioacuten antagoacutenica en el receptor
NMDA posee efectos analgeacutesicos favorece la estabilidad hemodinaacutemica y tiene pocos efectos
respiratorios Tambieacuten actuacutea sobre los receptores de opioides en el sistema nervioso central lo
que explica su efecto analgeacutesico Tambieacuten causa relajacioacuten directa del muacutesculo liso bronquial
Al igual que el etomidato es ideal para emplear en pacientes con choque y trauma mayor
Ketamina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 45 a 60 s
Duracioacuten del efecto de 10 a 20 min
Ilustracioacuten 54
TEMA KETAMINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
81
2114 RELAJANTES MUSCULARES
Durante la intubacioacuten la principal indicacioacuten para el uso de agentes miorrelajantes es en el
paciente consciente que no se relaja adecuadamente y no permite las maniobras de introduccioacuten
del tubo orotraqueal En el servicio de urgencias todo paciente debe ser considerado como
portador de estoacutemago lleno ya que en la mayoriacutea de los casos se desconoce la hora de la uacuteltima
ingesta alimentaria Tal concepto establece el uso rutinario de medicamentos que permitan un
raacutepido inicio de la relajacioacuten muscular tal como succinilcolina y rocuronio lo que reduce la
incidencia de broncoaspiracioacuten Consideraremos pacientes con riesgo de broncoaspiracioacuten en
caso de falta de seguridad sobre la hora de la uacuteltima ingesta estoacutemago lleno (menos de 8 h de
ayuno) traumatismos enfermedad intraabdominal obstruccioacuten intestinal paresia gaacutestrica
enfermedades esofaacutegicas reflujo sintomaacutetico embarazo obesidad falla renal diabetes mellitus
y quemaduras extensas Para administrar relajantes musculares debe contarse con personal
idoacuteneo en el manejo de la viacutea aeacuterea con conocimiento de las indicaciones y contraindicaciones
de los medicamentos y destreza en el manejo de todos los dispositivos mencionados antes Los
relajantes musculares causan paraacutelisis total de la musculatura y supresioacuten del movimiento de la
caja toraacutecica lo que obliga a realizar una intubacioacuten orotraqueal antes de 30 s pero idealmente
antes de 10 s
Succinilcolina
Dosis de induccioacuten 15 mgkg
Tiempo de inicio del efecto 45 s
Duracioacuten del efecto de 6 a 10 min
Su mecanismo de accioacuten se basa en la unioacuten a los receptores de acetilcolina de la placa
neuromuscular que producen su despolarizacioacuten y ocasionan paraacutelisis muscular Tiene
diferentes efectos adversos como fasciculaciones hipercalemia bradicardia bloqueo
neuromuscular prolongado hipertermia maligna y espasmo maseterino Su uso se contraindica
en pacientes que cursen con enfermedades o antecedentes que predispongan a las situaciones
anteriormente mencionadas (quemaduras desnervacioacuten sepsis miopatiacuteas antecedentes
personales o familiares de hipertermia maligna etc)
82
Ilustracioacuten 55
TEMA SUCCINILCOLINA
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
Rocuronio (Esmeron)
Dosis de induccioacuten 12 mgkg
Tiempo de inicio del efecto de 60 a 75 s
Duracioacuten del efecto de 40 a 60 min
El rocuronio en un bloqueante neuromuscular no despolarizante y su accioacuten farmacoloacutegica
consiste en competir con la acetilcolina en los receptores nicotiacutenicos postsinaacutepticos de la unioacuten
neuromuscular y bloquear la accioacuten de esta El rocuronio tiene metabolismo hepaacutetico lo cual
establece su contraindicacioacuten en casos de insuficiencia de este oacutergano En general es un
medicamento muy seguro y de larga duracioacuten Sin embargo una vez que el paciente estaacute con
relajacioacuten muscular y es difiacutecil de intubar y de ventilar se pone en riesgo su vida Con la dosis
aplicada de rocuronio NO puede tardarse maacutes de 30 min (comparado con 8 a 10 min de
succinilcolina) tiempo en el cual el paciente habriacutea fallecido por hipoxemia Ahora se cuenta
con sugamadex una ciclodextrina que encapsula los relajantes musculares no despolarizantes
aminoesteroideos como el rocuronio Su inicio de accioacuten es inmediato y la recuperacioacuten del
90 del tren de cuatro es alrededor de los 3 min con una dosis de 16 mgkg lo que lo convierte
en una gran alternativa para el uso en intubacioacuten de secuencia raacutepida13
Ilustracioacuten 56
TEMA ROCURONIO O ESMERON
FUENTE httpswwwelsevieres rsaquo es-revista-prehospital-emergency-care-edicion
83
Ilustracioacuten 57
TEMA SECUENCIA RAacutePIDA DE INTUBACIOacuteN
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
84
3 TEacuteCNICAS DE INTUBACIOacuteN DIFIacuteCIL
31 VIacuteA AEacuteREA DIFIacuteCIL (VAD)
Es la situacioacuten cliacutenica en la que un reanimador entrenado tiene dificultad para ventilar con
mascarilla facial yo dificultad para la intubacioacuten orotraqueal (IOT)
- Dificultad para IOT (1) requiere gt3 intentos o 10 min mediante laringoscopia
tradicional
- Fallo en IOT (005) incapacidad para colocar un tubo endotraqueal
- Laringoscopia difiacutecil (10) no es posible ver las cuerdas vocales mediante
laringoscopio convencional Corresponde a los grados 34 de Cormack-Lehane
- Dificultad para ventilacioacuten con mascarilla facial un reanimador empleando O2 al 100
con presioacuten positiva (AMBU) es incapaz de mantener la saturacioacuten de O2 gt90 o no
puede revertir los signos agudos de insuficiencia respiratoria no presentes previamente
- Fallo en IOT mas fallo en ventilacioacuten (001) Supone un iexclRIESGO VITAL -
EMERGENCIA
32 VALORACIOacuteN Y PREDICCIOacuteN DE LA VAD
- Historia cliacutenica Conocer antecedentes personales de IOT previas (suele ser difiacutecil)
- Enfermedades asociadas a VAD Diabetes Mellitus de larga evolucioacuten acromegalia
siacutendrome de Down artritis reumatoide enfermedades infecciosas y neoplasias de viacutea
aeacuterea superior
- Signos cliacutenicos de prediccioacuten de dificultad para ventilacioacuten Presencia de barba
obesidad ausencia de dientes roncador edad gt55 antildeos etc
- Signos cliacutenicos de dificultad para IOT cuello corto o grueso paladar arqueado
cicatrices faciales o cervicales estado dental tamantildeo de la lengua
33 TEST CLIacuteNICOS DE PREDICCIOacuteN DE IOT DIFIacuteCIL (IOTD)
1 Test de Mallampati Samsoon y Young Se basa en la visioacuten de las estructuras fariacutengeas con
la boca abierta al maacuteximo y sin fonacioacuten en posicioacuten de sentado
Grado 1 Fauces uacutevula paladar blando
Grado 2 Uacutevula paladar blando
Grado 3 Base de uacutevula paladar blando
Grado 4 Paladar duro
El grado 4 de Mallampati concuerda con los grados 3 o 4 de visioacuten laringoscoacutepica de Cormack-
Lehane y por tanto con mayor dificultad para IOT
2 Test de la mordida de labio superior Una mordida III se relaciona con IOTD
85
3 Distancia tiromentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-borde inferior de cartiacutelago
tiroides con cuello extendido es lt 65 cm IOTD
4 Distancia esternomentoniana Cuando la distancia entre mentoacuten-parte superior de esternoacuten es
lt125 cm IOTD
5 Apertura bucal Cuando la distancia entre incisivos sup-inf es lt2 cm IOTD 3
Ilustracioacuten 58
TEMA MALLAMPATI CORMACK
FUENTE httpemssolutionsintblogspotcom201510secuencia-de-intubacion-rapidahtml
Ilustracioacuten 59
TEMA TEST DE MORDIDA
FUENTE http odontoavilapluswordpressclase-mordida
86
34 ALGORITMOS DE VIA AEREA DIFICIL
Ilustracioacuten 60
TEMA ALGORITMO DE IOTD
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
87
Se trata de recomendaciones de grupos de expertos basadas en la praacutectica cliacutenica con el fin de
prever las posibles situaciones de VAD y por tanto de IOTD elegir la teacutecnica y los dispositivos
adecuados a cada caso evitando la improvisacioacuten
Se realizan por consenso no son de obligado cumplimiento y se deben adaptar a cada servicio y
a las habilidades y material que eacutestos dispongan
El maacutes empleado es el de la ASA (Sociedad Americana de Anestesiologiacutea) descrito en 1993
revisado en 2003 y maacutes recientemente en 2013 Se trata de un algoritmo disentildeado inicialmente
para la actividad propia de un servicio de anestesiologiacutea del cual se pueden extraer las
aplicaciones maacutes propias de un servicio de urgencias
Sin llegar al detalle del algoritmo y teniendo en cuenta que afortunadamente la gran mayoriacutea de
los pacientes no presentan graves problemas para el manejo de la viacutea aeacuterea las teacutecnicas baacutesicas
maacutes empleadas para la ventilacioacuten son la mascarilla facial y la IOT convencional con
laringoscopio de pala curva de Macintosh en caso de no controlarse los signos de insuficiencia
respiratoria o de precisarse el aislamiento de la VA14
Ilustracioacuten 61
TEMA INTUBACION CON MASCARILLA LARINGEA
FUENTE httpswwwelseviereses-revista-medicina-familia-semergen-40-articulo-manejo-una-via-aerea-dificil
88
4 CAPNOGRAFIA
INTRODUCCIOacuteN
La capnografiacutea es la medicioacuten continua y no invasiva de la presioacuten parcial del anhiacutedrido
carboacutenico o dioacutexido de carbono (CO2) exhalado a lo largo del tiempo
- Puede emplearse en todo tipo de pacientes desde neonatos hasta adultos con
respiracioacuten espontaacutenea o en aqueacutellos que precisen de un apoyo ventilatorio mecaacutenico
invasivo o no invasivo
- El empleo concomitante de la capnografiacutea con otras monitorizaciones no invasivas
como la oximetriacutea de pulso la presioacuten arterial o la electrocardiografiacutea aporta gran
informacioacuten sobre el estado metaboacutelico hemodinaacutemico y respiratorio del paciente y
permite identificar de forma maacutes temprana cualquier anomaliacutea cliacutenica que aparezca
- Aunque las indicaciones cliacutenicas de la capnograacutefica son muacuteltiples y variadas las maacutes
relevantes y con mayor evidencia cientiacutefica son el control de la colocacioacuten correcta del
TET la monitorizacioacuten de la RCP y la clasificacioacuten la valoracioacuten y el control del
tratamiento en las crisis de broncoespasmo
- El hecho de ser una monitorizacioacuten no invasiva permite que cualquier categoriacutea
profesional dentro del aacutembito de la asistencia sanitaria pueda emplearla sin problema
alguno pues no conlleva para su manejo la necesidad de amplios conocimientos
meacutedicos ni teacutecnicas complejas
41 CONCEPTOS BAacuteSICOS Y TECNOLOGIacuteA
Existen diferentes meacutetodos no invasivos capaces de medir el CO2 eliminado por el organismo
mediante tecnologiacuteas como la estimacioacuten del pH la luz infrarroja la cromatografiacutea la
espectrofotometriacutea la espectroscopia de correlacioacuten molecular etc Alguno de estos
instrumentos como por ejemplo los sensores tipo Severinghaus que se colocan sobre la mucosa
o la epidermis capnoacutemetros sublinguales y transcutaacuteneos respectivamente presentan
importantes limitaciones de empleo
- Tiempos de equilibrado elevados tras la colocacioacuten del sensor
- Requieren de calibraciones frecuentes
- Precisan cambiar la posicioacuten del sensor a menudo
- Puede provocar deterioro de la piel y el tejido subcutaacuteneo debido a la
elevada temperatura que adquiere el sensor
- Zonas poco perfundidas yo problemas hemodinaacutemicos que den lugar a una
infraestimacioacuten de los valores de PtcCO2
89
- Funcionamiento afectable adversamente si la temperatura del electrodo es
insuficiente
- Altos costes en el mantenimiento y fungibles del equipo
Por otro lado los capnoacutegrafos de flujo principal o MainStream y los de flujo lateral SideStream
y MicroStream gracias a la evolucioacuten tecnoloacutegica han sido capaces de superar gran parte de
estos inconvenientes Los primeros encargados de la medicioacuten transcutaacutenea no han cosechado
demasiado eacutexito comercial y no se emplean habitualmente en el medio extrahospitalario a
diferencia de los segundos que controlan el CO2 exhalado y suelen encontrarse incluidos en la
mayoriacutea de los monitores utilizados por los servicios de emergencias internacionales
Es importante destacar que el CO2 exhalado se puede medir de dos formas diferentes
a) Como volumen (capnografiacutea volumeacutetrica) tiacutepico de pacientes intubados en unidades de
cuidados intensivos yo quiroacutefanos
b) Como presioacuten parcial del gas respecto a una liacutenea de tiempo (capnografiacutea temporal) Cuando
encontramos en la bibliografiacutea el teacutermino ldquocapnografiacuteardquo sin calificativo siempre se refiere a la
ldquotemporalrdquo asiacute a partir de este momento y en el resto del artiacuteculo trabajaremos exclusivamente
con esta tecnologiacutea
La medicioacuten capnograacutefica temporal se conoce internacionalmente con las siglas PETCO2
aunque suele abreviarse como EtCO2 Con el fin de evitar errores posteriores de interpretacioacuten
tambieacuten conviene explicar la diferencia entre capnometriacutea y capnografiacutea ya que son teacuterminos a
menudo empleados indistintamente de forma inadecuada Asiacute pues mientras la capnometriacutea
simplemente nos permite conocer el valor numeacuterico medido generalmente en mmHg Torr o
kPa del CO2 exhalado junto con la frecuencia respiratoria (FR) gracias a un ldquocapnoacutemetrordquo la
capnografiacutea ofrece ademaacutes de todo lo anterior la representacioacuten graacutefica de dicha exhalacioacuten en
funcioacuten del tiempo el denominado capnograma gracias a un ldquocapnoacutegrafordquo10
42 FASES DEL CAPNOGRAMA NORMAL
En un capnograma normal podemos diferenciar claramente 4 fases
bull Fase I corresponde al periacuteodo comprendido entre el final de la inspiracioacuten y el inicio de la
espiracioacuten siguiente cuando comienza la ventilacioacuten del espacio muerto formado por la viacutea
aeacuterea superior y parte del aacuterbol bronquial que no tienen capacidad para intercambiar gases y
cuyo volumen de aire estaacute praacutecticamente libre de CO2 siendo muy similar al del aire
atmosfeacuterico
90
Al conectar el capnoacutegrafo eacuteste reconoce esta presioacuten de CO2 ambiental y la asimila al valor
ldquocerordquo proceso conocido como ldquoautocerordquo creando una liacutenea isoeleacutectrica en el graacutefico
Ilustracioacuten 62
TEMA FASE I DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase II se inicia una raacutepida elevacioacuten gracias a la eliminacioacuten del CO2 del resto de espacio
muerto pero esta vez mezclado con el CO2 alveolar
Ilustracioacuten 63
TEMA FASES II DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
bull Fase III o meseta alveolar el aire exhalado procede enteramente de los alveacuteolos y se
observa un ascenso lento y progresivo del CO2 que forma una meseta hasta alcanzar el punto
en el que la presioacuten parcial del gas es maacutexima eacuteste es el valor presiomeacutetrico que registra el
capnoacutegrafocapnoacutemetro el llamado CO2 teleespiratorio o EtCO2
Ilustracioacuten 64
TEMA FASE III DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
91
bull Fase IV comienza la fase inspiratoria y por tanto la presioacuten parcial de CO2 decrece
bruscamente hasta quedarse a cero
Ilustracioacuten 65
TEMA FASES IV DE UN CAPNOGRAMA NORMAL
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
43 INDICACIONES CLIacuteNICAS DE LA CAPNOGAFIacuteA
Los capnoacutegrafos comuacutenmente empleados en los servicios de emergencias meacutedicas (SEM)
disponen de dispositivos capaces de monitorizar a todo tipo de pacientes desde neonatos a
adultos con respiracioacuten espontaacutenea o con ventilacioacuten asistida y a pesar de ser una
monitorizacioacuten no invasiva tiene muchas utilidades cliacutenicas de entre las cuales podemos
destacar las siguientes
- Monitorizacioacuten de las alteraciones del patroacuten respiratorio
- Monitorizacioacuten diagnoacutestica y terapeacuteutica del asma y la enfermedad pulmonar
obstructiva croacutenica reagudizada
Sin lugar a dudas por el momento es la aplicacioacuten maacutes relevante de la capnografiacutea en pacientes
con respiracioacuten espontaacutenea Durante una crisis de broncoespasmo se puede observar que la
meseta alveolar o Fase III comienza a convertirse en una pendiente cuyo aacutengulo de inclinacioacuten
seraacute directamente proporcional a la gravedad del cuadro cliacutenico Esto se debe al enlentecimiento
en la salida del aire desde las zonas broncoespaacutesticas Gracias al estudio de las tendencias
capnomeacutetricascapnograacuteficas se puede valorar en tiempo real los cambios ventilatorios que
presenta el paciente durante la asistencia meacutedica es decir confirmar la eficacia o no del
tratamiento pautado En consecuencia al inicio del broncoespasmo (crisis leve) el paciente
mantendraacute una taquipnea compensadora que provocaraacute una hiperventilacioacuten y por tanto niveles
bajos de EtCO2 Pero si la obstruccioacuten no se resuelve la taquipnea se mantendraacute durante una
segunda fase (crisis moderada) mientras el EtCO2 comienza a subir para finalmente
desembocar en una tercera fase (crisis grave) en la que la taquipnea posiblemente haya
desaparecido para dar paso a una bradipnea por agotamiento lo que unido al cuadro de
broncoespasmo grave provoca una hipoventilacioacuten y una elevacioacuten desmesurada del EtCO2
92
Finalmente si el tratamiento no ha llegado a tiempo o no ha resultado eficaz los valores de
EtCO2 caeraacuten progresivamente hasta llegar incluso a liacutemites normales o maacutes bajos inclusive
debido simplemente a la respiracioacuten superficial (tipo gasping) por extremo agotamiento que
pronostica una parada respiratoria inminente15
Ilustracioacuten 66
TEMA TIPOS DE CAPNOGRAFIA
FUENTE httpswwwseaavorgcapnometriacapnografia-conceptos-basicoscapnograma
44 MONITORIZACIOacuteN DE LAS ALTERACIONES DEL PATROacuteN RESPIRATORIO
Cuando se emplea de forma concomitante con la oximetriacutea de pulso la capnografiacutea nos permite
valorar de forma continua la funcioacuten y el patroacuten respiratorio del paciente con lo que resulta
extremadamente uacutetil para descubrir cuadros de hipoventilacioacuten por ejemplo secundarios a
procesos seudoanalgeacutesicos mal controlados o a intoxicaciones por alcohol drogas faacutermacos
etc lo cual orienta al especialista en el tratamiento meacutedico que debe emplear
45 MONITORIZACIOacuteN COMPLEMENTARIA EN ESTADOS DE BAJA PERFUSIOacuteN
Recordando lo descrito anteriormente uno de los factores que puede alterar los niveles de
EtCO2 es el estado hemodinaacutemico asiacute pues si empleamos la capnometriacutea conjuntamente con la
monitorizacioacuten de la presioacuten arterial y la frecuencia cardiacuteaca observaremos un descenso brusco
93
de los valores registrados en casos de hipovolemias suacutebitas (rotura de aneurisma rotura
espleacutenica etc) o tromboembolia pulmonar
46 ESTADOS METABOacuteLICOS ALTERADOS
La capnografiacutea permite valorar la respuesta al tratamiento de la hipotermia tanto accidental
como terapeacuteutica detectar de forma temprana acidosis metaboacutelicas en pacientes con
gastroenteritis aguda fundamentalmente en nintildeos asiacute como cuadros de deshidratacioacuten y
cetoacidosis diabeacutetica14
Ilustracioacuten 67
TEMA MONITORIZACION DE ALTERACIONES DEL PATRON RESPIRATORIO
FUENTE httpswwwmonitorizacion-cardiovascularcapnometriacapnografia-conceptos-basicosmedic
47 CONFIRMACIOacuteN Y CONTROL DE LA ADECUADA POSICIOacuteN DEL TUBO
ENDOTRAQUIAL
Posiblemente es la indicacioacuten maacutes empleada fundamentalmente por su relevancia y evidencia
cientiacutefica Cualquier conocedor de la teacutecnica de intubacioacuten sabe que uno de los principales
problemas es la intubacioacuten esofaacutegica error con una incidencia aproximada del 15 En
diferentes estudios publicados en los uacuteltimos antildeos se asegura que la metodologiacutea cliacutenica
habitualmente empleada para confirmar la posicioacuten del TET (es decir la auscultacioacuten
epigaacutestrica y pulmonar la observacioacuten de movimientos toraacutecicos o la presencia de vaho en el
interior del tubo) deben complementarse con meacutetodos maacutes objetivos como la capnografiacutea
donde la correcta colocacioacuten del TET se constata por el mantenimiento de los niveles
capnomeacutetricos y un capnograma normal a lo largo del tiempo
94
Por el contrario si se realizase una intubacioacuten esofaacutegica el escaso CO2 residual incluso a veces
inexistente en el tracto digestivo alto provocariacutea la aparicioacuten de valores capnomeacutetricos y curvas
capnograacuteficas muy bajos y decrecientes hasta llegar a cero en un intervalo muy corto de tiempo
Otros de los errores tiacutepicamente cometidos es la intubacioacuten selectiva que consiste en la
exagerada introduccioacuten del TET generalmente en el bronquio principal derecho dado su abierta
angulacioacuten respecto a la traacutequea con lo que se deja sin ventilar el pulmoacuten contralateral Se ha
confirmado que en este tipo de fallo la capnometriacutea no es un signo predictivo de corta latencia
ya que en maacutes del 80 de los casos se mantiene estable o con alteraciones escasamente
notables por otro lado el capnograma a veces puede presentar un cierto patroacuten obstructivo en
las Fases II y III muy probablemente debido a que se encuentra apoyado contra la pared del
bronquio Sin embargo y a pesar de sus muacuteltiples limitaciones la oximetriacutea de pulso (SpO2) ha
demostrado su eficacia en este tipo de sucesos ya que suele presentar descensos bruscos en maacutes
del 50 de los casos14
48 CONTROL DE LA TERAPIA RESPIRATORIA
Es imprescindible que todo paciente sometido a ventilacioacuten mecaacutenica invasiva (VMI) o no
invasiva (VMNI) se mantenga atentamente monitorizado pues son muacuteltiples los efectos
adversos que se pueden presentar en los aacutembitos respiratorio cardiovascular neuroloacutegico renal
digestivo etc atribuibles en gran parte a la presioacuten positiva intratoraacutecica que ejerce el soporte
ventilatorio mecaacutenico En el caso de la VMI la capnografiacutea permite no soacutelo confirmar el
posicionamiento adecuado del TET o dispositivo alternativo a la intubacioacuten (mascarilla lariacutengea
Fastrach tubo lariacutengeo etc) durante todo el proceso ventilatorio sino que ademaacutes los
paraacutemetros pautados por el especialista son correctos y el paciente se encuentra perfectamente
adaptado a la modalidad ventilatoria seleccionada lo que facilitariacutea la posibilidad de
modificarlos raacutepidamente si fuera necesario y asegurar el nivel adecuado de sedacioacuten-
relajacioacuten-analgesia del paciente Del mismo modo el paciente que mantiene respiracioacuten
espontaacutenea pero precisa de un apoyo ventilatorio (VMNI) mediante sistemas de presioacuten
positiva tipo CPAP (del ingleacutes Continuous Positive Airway Pressure) o BiPAP (del ingleacutes
Biphasic Positive Airway Pressure) debe estar monitorizado con oximetriacutea de pulso y
capnografiacutea permitiendo controlar en todo momento el adecuado estado de la funcioacuten
pulmonar No debemos olvidar que la monitorizacioacuten capnograacutefica tambieacuten debe emplearse
durante la ventilacioacuten manual con mascarilla maacutes bolsa autohinchable con reservorio es decir
con dispositivos tipo AMBU para asegurar que la teacutecnica de sellado de la mascarilla es correcta
y no hay peacuterdidas de aire al igual que el volumen empleado en cada embolada es el que precisa
95
el paciente evitando la hiperventilacioacuten la hipoventilacioacuten e incluso en ocasiones la apnea
accidental2
Ilustracioacuten 68
TEMA DETECTOR DE INTUBACIOacuteN ESOFAacuteGICA TUBECHECH-B
FUENTE httpswwwrescateyurgenciascommx
49 CONTROL PROGRESO Y PRONOacuteSTICO DE LA REANIMACIOacuteN
CARDIOPULMONAR
Desde 2005 el European Resuscitation Council (ERC) en sus recomendaciones sobre
reanimacioacuten cardiopulmonar (RCP) recomienda el empleo sistemaacutetico de la monitorizacioacuten
capnograacutefica para verificar la adecuada colocacioacuten del TET a pesar de la posibilidad de falsos
negativos secundarios a la baja perfusioacuten existente En 2010 las guiacuteas internacionales en RCP
la consideran como monitorizacioacuten imprescindible para
a) Confirmacioacuten de la correcta colocacioacuten del TET a pesar de lo advertido por el ERC en
sus Guiacuteas 2005 en los uacuteltimos estudios realizados se resalta la importancia del mantenimiento
de un capnograma despueacutes de la intubacioacuten y a lo largo del tiempo asegurando de esta forma y
al 100 la no intubacioacuten esofaacutegica del paciente
b) Valoracioacuten de la calidad del masaje cardiacuteaco como se ha comprobado en estudios
previos el masaje cardiacuteaco oacuteptimo no logra alcanzar un gasto cardiacuteaco (GC) superior al 30
por ello se suelen observar valores relativamente bajos de EtCO2 durante las maniobras de
RCP En 2009 Diacuteaz Diacuteez-Picazo confirmaron que pueden presentarse fluctuaciones de hasta 10
mmHg a lo largo de una RCP debidas a la ineficacia de las compresiones toraacutecicas bien por
desconocimiento de la teacutecnica bien por cansancio del propio rescatador y en la mayoriacutea de las
ocasiones se recuperan los niveles de EtCO2 previos con una sencilla correccioacuten o un simple
cambio de reanimador
96
c) Indicador temprano de la recuperacioacuten de la circulacioacuten espontaacutenea o ROSC (del ingleacutes
Return Of Spontaneous Circulation) la deteccioacuten de una elevacioacuten capnomeacutetrica mantenida por
encima de los 20 mmHg podriacutea ser un indicador de la recuperacioacuten de la circulacioacuten incluso
previa a la aparicioacuten de un registro electrocardiograacutefico acompantildeado de pulso carotiacutedeo
d) Pronoacutestico de la reanimacioacuten aunque al inicio de las maniobras los valores capnomeacutetricos
sean muy aproximados en la mayoriacutea de las PCR en diferentes estudios se indica que valores de
EtCO2 mantenidos durante los 30 minutos iniciales de RCP por debajo de los 20 mmHg
pronostican un resultado infausto
A pesar de los resultados expuestos es necesario actuar con cautela y continuar investigando
acerca del empleo de la monitorizacioacuten capnograacutefica en la PCR con el fin de conseguir una
mayor fiabilidad cliacutenica9
97
CONCLUSIONES
Se escogieron referencias bibliograacuteficas entre artiacuteculos de revistas publicadas en las diferentes
bases de datos mencionadas previamente considerando que son los maacutes actualizados y los que
mejor enfocan el manejo de la viacutea aeacuterea en el servicio de urgencias El concepto que se pretende
incorporar es el tratamiento oportuno de la viacutea aeacuterea en los pacientes criacuteticos en el servicio de
urgencias donde se pueda reconocer precozmente el paciente candidato a intubacioacuten
orotraqueal temprana aplicando la mnemotecnia A-B-C-D propuesta para la intervencioacuten el
manejo farmacoloacutegico y los cuidados post-intubacioacuten Dicha mnemotecnia nos ayudaraacute a tener
presente de manera aacutegil los requerimientos baacutesicos para realizar una adecuada intubacioacuten bajo la
presioacuten del tiempo y la condicioacuten criacutetica del paciente Puede ser muy uacutetil la estrategia que
proponemos ya que es de reconocimiento universal el A-B-C-D solo que en nuestro caso estaacute
enfocado a la viacutea aeacuterea Debemos tener presente que anticiparse al evento es fundamental para
disminuir el margen de error en la praacutectica cliacutenica en el servicio de urgencias e incluye
entrenamiento del personal meacutedico y auxiliar en el conocimiento y manejo de los equipos de viacutea
aeacuterea la presentacioacuten y las dosis de los medicamentos A la hora de la eleccioacuten de faacutermacos
existen alternativas diferentes y mejores que la combinacioacuten de lidocaiacutena fentanilo y
midazolam usadas en muchas instituciones que permiten controlar maacutes de cerca las variables
fisioloacutegicas que se ven alteradas luego de la manipulacioacuten de la viacutea aeacuterea La disposicioacuten de
todos los elementos necesarios para la correcta atencioacuten de los pacientes permite disminuir la
respuesta ante las urgencias y entonces podremos hablar de un laquoraacutepidoraquo actuar y en el caso
especiacutefico de la viacutea aeacuterea hablar de intubacioacuten con induccioacuten raacutepida Tambieacuten podemos
concluir que luego de hacer una revisioacuten ampliada de la literatura de 1990 a 2015 los cambios
maacutes relevantes en el proceso de secuencia de intubacioacuten aplican a su cambio de nombre ya que
la parte operativa se conserva al igual que la estructura funcional del procedimiento Vemos
cambios en la agregacioacuten de dispositivos para enfrentar una viacutea aeacuterea difiacutecil pero estos seriacutean
parte de otra revisioacuten Por lo tanto consideramos que lo maacutes importante y pertinente queda
plasmado en nuestra revisioacuten
98
RECOMENDACIONES
- Realizar taller para la utilizacioacuten y aprendizaje teoacuterico practico con todos los
recursos que se cuenten en la monitorizacioacuten de los signos vitales (SV) como son la
capnografiacutea la oximetriacutea de pulso tensioacuten arterial (TA) toma de la temperatura ritmos
cardiacos
- Recordar que para realizar una INTUBACION se debe parar la ambulancia
- No se debe manejar MEDICAMENTOS sin la presencia o autorizacioacuten de un meacutedico
- Entrenamiento sobre las medicaciones y dosis a utilizar en intubacioacuten
- Utilizar el sentido comuacuten analizando la distancia del centro de atencioacuten maacutes cercano y
la gravedad en la que se encuentre el paciente para colocar un tubo endotraqueal
- Realizar praacutecticas continuas con los estudiantes del Instituto Superior American
College
99
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