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TÉCNICAS DE

RECONSTRUÇÃO DE

CADEIA OSSICULAR R3 ORL HAC Mariele B. Lovato

Introdução

• Condução do som/etiologia da disjunção ossicular

• Anatomia

• Fisiopatologia

• Avalição do paciente

• Técnicas de reconstrução

• Materiais utilizados

• Maneiras de reconstrução

• Eficácia das técnicas

Condução do Som

• Condução do som:

• Membrana timpânica

intacta

• 3 ossículos (martelo,

bigorna, estribo)

conectados em série

• Perda auditiva

condutiva:

• Resulta da restrição

energia da onda sonora

em se espalhar pela

membrana basilar do

órgão de corti

Condução do som - Anatomia

• Membrana timpânica

• Pars tensa x pars flácida

Condução do Som - anatomia

• Martelo

Condução do som - anatomia

• Bigorna

Condução do som - anatomia

• Estribo

Condução do som - patofisiologia

• A resistência acústica à passagem do som por um meio

chama-se: IMPEDÂNCIA

• A transmissão da energia vibratória do ar no CAE (baixa

impedância) para o fluído coclear (alta impedância) é

possível pelo ouvido médio.

• Três níveis são necessários para tal:

• Caternário

• Ossicular

• Hidráulico


• Nível Caternário:

• Fixação da MT no ânulo timpânico amplifica a energia através das

fibras estriadas.

• Som vai dos bordos para o centro da MT

• Nível ossicular:

• Martelo e bigorna giram no eixo do ligamento maleolar – ligamento

da bigorna.

• Ganho de 1,3:1

• Ganho nível 1 + 2= 2,3:1

• Nivel hidráulico:

• Diferença de tamanho da MT para a platina do estribo.

• Ganho de 20,8:1

• Ganho das três: 34db (teoria) e 20dB (prática)


• A atividade ossicular é prejudicada quando o tamanho do

ouvido médio é reduzido

• A pressão maior no CAE e menor no OM facilita a

mobilidade da MT

• Em OM de tamanho diminuído (OMC ou mastectomia aberta),

diminui a impedância, aumenta a pressão no ouvido médio e

diminui a vibração da mt.

• Volume minimo do OM para conduzir 10dB é de 0,5ml

Etiologia da disjunção

• Fixação

• Anquilose da cabeça do martelo

• Timpanoesclerose ossicular

• Aderências em OMC

• Descontinuidade

• Trauma

• Erosão por OMC simples ou colesteatomatosa (mais comum).

• Erosão da articulação incudoestapedial (80%)

• Ausência de bigorna

• Ausência de bigorna e supraestrutura do estribo

Avaliação do paciente

• Perda auditiva condutiva

• Histórico de trauma, otorréia


• TC

Fratura de cadeia ossicular


• TC com janela para cadeia ossicular


• Classificação de Austin

• Perfuração da MT com CO intacta. Perda auditiva é proporcional

ao tamanho da perfuração;

• Perfuração da MT com alteração da cadeia ossicular: 60% dos

pacientes. Articulação incudoestapediana é a mais frágil

• Perda total da MT :som conduz pelas janelas oval e redonda

juntamente, uma cancelando a outra no jogo das janelas

• Disjunção da CO com MT intacta: perda condutiva máxima de

60dB.

• Malformações congênitas com disjunção da cadeia ossicular ou

pelo fechamendo da janela oval (60dB).


• Contraindicações relativas:

• Doença de mucosa persistente

• Ouvido único

• Perfuração da MT

• Repetir mesma prótese ou técnica que já teve insucesso

• Contraindicações absolutas

• Infecção do ouvido: extrusão da prótese, pior audição.

Técnicas de reconstrução

• Objetivo: melhorar audição, pp para CONVERSAÇÃO.

• Considerado melhora: melhora percebida pelo paciente

fica próximo ao ouvido melhor.

• Perdas condutivas X mistas

• Acessos: endoaural ou posterior

• Um tempo x dois tempos


• Classificação de Zolinger e Wullstein

Técnicas de reconstrução - materiais

• Enxertos autólogos

• Bigorna

• Cartilagem

• Osso cortical moldado

• Enxertos homólogos

• Ossículos de outro paciente irradiados

• Não mais utilizados: vírus (HIV) e príons

• Enxertos sintéticos

• Próteses – PORP e TORP

• Cimento ósseo (otomimix)


• Próteses sintéticas

• Hidroxiapatita

• HDPS

• Titânio (kurz)


• Problemas com a bigorna

• Mais comum

• Processo lenticular erodido

ou por fixação com tecido

fibroso



• Relação estribo-martelo



• Desarticulação da bigorna

• Interposição de bigorna remodelada

• Prótese (Applebaum)

• Reconstrução com cimento


• Problemas com a bigorna - interposição


• Problemas com a bigorna – interposição (video)


• Problemas com a bigorna – próteses (medir a prótese –

vídeo)


• Problemas com a bigorna – próteses (Applebaum)


• Problemas com a bigorna – cimento (video)


• Problemas com o estribo

• Supraestrutura ausente ou falha

• Platina presente

• Interposição da bigorna


• Problemas com o estribo - prótese


• Problemas com o martelo

• Fixação do martelo com a bigorna: fixação lateral da cadeia

• Desfazer fixação

• Remover a bigorna, separar cabeça do martelo e articular com o cabo

• Erosão do cabo do martelo

• Porp

• Torp


• Problemas com o martelo – com supraestrutura do

estribo


• Problemas com o martelo – com supraestrutura do

estribo – wall down


• Problemas com o martelo – sem supraestrutura do

estribo


• Problemas com a platina

• Fixa: remover

• Ausente

Comparação das técnicas

• Dornoffer (2001): 200 ouvidos

• POPR ou TORP

• Fatores preditivos: cadeia ossicular, otorréia, situação da mucosa,

mastoidectomia presente ou não

• De Vos (2007): 149

• Valor preditivo: presença/ausência do cabo do martelo e status da

mucosa.

• Melhores resultados em Autis A e B (sem importância da

supraestrutura do estribo)

• Não há metanálises ou trabalhos para avaliar tal.

Comparação das técnicas

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