tcar 2ª apresentação
TRANSCRIPT
TCAR- Opacidades
Parenquimatosas II
Norberto Weber Werle
Serviço de Radiologia do HUSM
www.radiologiaufsm.com.br
Doenças Caracterizadas por
Opacificação do Parênquima
• Pneumonite por Hipersensibilidade;
• Doença Pulmonar Eosinofílica;
• Bronquiolite Obliterante com PNM em Organização;
• Pneumonia Intersticial Inespecífica;
• Bronquiolite Respiratória e BR-Doença Pulmonar Intersticial;
• Pneumonia Intersticial Descamativa;
• Pneumonia Intersticial Aguda;
• Proteinose Alveolar;
• Pneumonia Lipóide;
• Pneumonia Difusa;
• Hemorragia Pulmonar Difusa;
• Edema Pulmonar e SARA
1ª Aula
2ª Aula
DIVISÃO DIDÁTICA
BOOP, Pneumonia Eosinofílica Crônica e
Pneumonia Bacteriana
Pneumonite Por Hipersensibilidade, PID, BR-DPI, PIA, PII, Proteinose Alveolar, Pneumonias
Difusas como Pneumocystis jiroveci.
Edema Pulmonar, SARA, Doença Fúngica, Pneumonite por Irradiação, TB, Pneumonias
Virais
PNEUMONIA INTERSTICIAL
DESCAMATIVA • Presença maciça de macrófagos no interior da via
aérea;
• 90% dos pacientes são fumantes;
• Envolvimento difuso dos espaços aéreos, mas pode
simular BR-DPI com predomínio peribronquiolar.
30-50 anos de idade
Dispneia de esforço
e tosse seca
RX possui opacidades em VF em zonas
pulmonares inferiores. 20% das PID
confirmadas tem RX normal
ACHADOS TCAR- PID
• Opacidades em VF, esparsas, bilaterais, com fibrose
mínima;
• Predominância basal e subpleural;
• Opacidades reticulares;
• Faveolamento;
• Associação com fumo, predispõe para enfisema
centrolobular;
O padrão relativamente análogo entre BR, BR-DPI e PID
sugerem que essas entidades clinico-radiológicas integram
diferentes espectros da mesma doença
Homem, 39 anos, PID comprovada por biópsia
VF não está associado à
atelectasias de decúbito
Homem, 45 anos.
Homem, 71 anos.
ACHADOS
Homem de 74 anos, dispneico.
Pneumonia Intersticial Aguda
SARA Idiopática
• PIA é uma doença fulminante de etiologia desconhecida
comum em pacientes previamente hígidos e caracterizada
por dano alveolar difuso.
Pródromos de IVAS, com
dispnéia rapidamente
progressiva e falência
respiratória. VM em 2
semanas e morte em 6
meses, em média
ACHADOS PATOLÓGICOS
• Espessamento das paredes alveolares;
• Células Infamatórias;
• Proliferação de Fibroblastos;
• Pouca deposição de colágeno;
• Dano alveolar, com formação de membrana hialina;
ACHADOS TCAR-INICIAL
• Opacidades em Vidro Fosco bilaterais, esparsas e
extensas (100% -Amostra 36);
– Predominam em lobos superiores.
• Consolidações do espaço aéreo difusas, sem
distribuição específica (92%).
– Predominam em lobos inferiores e regiões subpleurais;
– Podem poupar determinadas áreas, conferindo aspecto
geográfico.
São as Bronquiectasias de Tração que eficazmente
distinguem o padrão inical do tardio. Paciente sem VM
raramente possui fibrose e bronquiectasias à TC.
ACHADOS TCAR-TARDIO
• Sopreposição dos achados de VF difuso e bilateral
com consolidações esparsas, subpleurais e em
porções inferiores;
• Opacidades Reticulares;
• Faveolamento (incomum) Geralmente envolvendo
menos de 10% do parênquima;
• Enfisema Centrolobular associado;
• Espessamento dos septos interlobulares e
interstício peribroncovascular.
ACHADOS
Mulher com 70 anos. PIA com morte em 1 mês
após o início da sintomatologia.
PROTEINOSE ALVEOLAR
Conceito:
Doença caracterizada pelo preenchimento dos espaços aéreos por um
material proteináceo rico em lipídios e positivo ao ácido periódico de
Schiff.
Etiologia
Idiopática
Neoplasia H/L
Imunodeficiências
Poeiras Minerais ou QTX
QUADRO CLÍNICO
Predomina em Homens 4:1
Qualquer faixa etária, com
predomínio dos 30-50 anos (67%)
Tosse não-produtiva, evolução
insidiosa, febre e dispneia aos
esforços.
Pacientes tem evoluído bem ao
tratamento com LBA. Refratários,
comumente evoluem bem à 2ª
intervenção;
RADIOGRAFIA
CONVENCIONAL
• Consolidação do espaço aéreo e/ou VF;
• Raramente broncogramas aéreos;
• Confluência peri-hilar, maldefinida, esparsa, se
estendendo para as bases;
• Discretas opacidades reticulares;
Diagnóstico Diferencial com Edema
de Pulmão. Não se visualizarão aqui
derrame pleural e cardiomegalia.
ACHADOS-RX
RX- PROTEINOSE ALVEOLAR
J. Res Med Sci. 2010 Mar-Apr; 15(2): 120–124.
ACHADOS TC
• Opacidades em VF bilaterais (96%) e difusas (76%);
• Espessamento liso dos septos interlobulares da região
do VF (94%);
• Sobreposição destes achados (pavimentação em
mosaico);
• Consolidações com distribuição esparsas e
geográficas;
NÃO HÁ PREDOMINÂNCIA EM DETERMINADO
CAMPO PULMONAR DAS ALTERAÇÕES ACIMA
REFERIDAS
TRÍADE DA PROTEINOSE
Quadro Clínico
Opacidades em VF/
Consolidações Bilterais
Espessamento intersticial sobreposto
DIAGNÓSTICO!
ACHADOS
Homem 44 anos Homem 51 anos
ACHADOS- PA
ACHADOS
QUAL A UTILIDADE DA TCAR
NA PA?
• RX tem baixa acurácia diagnóstica;
• Seleção das áreas eleitas para a efetivação do LBA
seletivo;
• Determinação de pneumonias associadas à PA;
• Extensão das opacidades em VF é diretamente
proporcional à dispnéia;
• Determinação de infecção sobreposta com
Nocardia asteroides, MAC ou P. jiroveci.
PNEUMONIA LIPÓIDE
• A pneumonia lipóide exógena resulta da aspiração ou
inalação crônica de gorduras, óleos vegatais ou
animais e derivados do petróleo.
• Gorduras são piores que óleos pois são hidrolisadas
pelas lipases pulmonares
»
INFLAMAÇÃO E FIBROSE RELACIONADAS AOS AG!
MUITO NOCIVO!
ACHADOS RX
• Destacam-se opacidades nos lobos inferiores ou
massas mal definidas;
Aspiração
de Parafina
ACHADOS TCAR
• Consolidação do espaço aéreo, difusa, uni ou
bilateral;
• TC pode demonstrar consolidação de baixa
atenuação (-35 a -75 UH) ou opacidades em VF.
Aspiração Crônica de Óleo Mineral
• Opacidades em VF ou pavimentação em mosaico;
• Espessamento dos septos inter e intralobulares.
• Predominância em lobos inferiores;
ACHADOS
• Como é comum inflamação e fibrose do parênquima a
consolidação não precisa necessariamente ser de
baixa densidade.
• Devido à reação tecidual, a fibrose pode envolver a
consolidação de baixa densidade;
PEÇAM UMA TC PARA O
DR. JESUS QUE ISSO É
PNEUMONIA LIPÓIDE!
ACHADOS
Letters to the editor. Volume 44, Issue 01, January 2008
Homem 70 anos, constipado crônico, tabagista. Em uso de
óleo mineral
ACHADOS
Homem 66 anos, tosse crônica.
ACHADOS
Lipoid pneumonia in a 52-year-old man with a
persistent area of consolidation in the right lower lobe
that was unresponsive to antibiotics
FONTE: RadioGrafics
PNEUMONIA DIFUSA
• Em muitos casos o diagnóstico clínico e com o auxílio
do RX é insuficiente.
• Mais prevalente em imunodeprimidos com HIV/AIDS,
pacientes portadores de neoplasias ou
transplantados.
• Muitos processos infecciosos, felizmente, tem
aspectos distintos à TC;
• Útil para avaliar resposta ao tratamento e afastar
doenças infiltrativas não- infecciosas;
SUBDIVISÕES
Pneumonia por Pneumocystis jiroveci
Pneumonia por Citomegalovírus
Pneumonia por Micoplasma pneumoniae
Pneumonia por P. jiroveci
• Infeccção oportunística mais comum no HIV;
• 60% dos HIV a apresentam no curso da doença,
mesmo após a descoberta da terapia profilática;
• Incidência em pacietes HIV – está aumentando, com
índice de mortalidade de 50%;
Diagnóstico: Isolamento no LBA ou escarro induzido 50 a 90% dos casos
ACHADOS RX
• Infiltrado intersticial bilateral difuso ou infiltrado
alveolar ou sobreposição destes (85%);
• 15% RX normal;
• Opacidades reticulares ou nodulares finas ou médias
ou consolidação maldefinida;
PADRÃO MAIS COMUM
Achados Atípicos:
Infiltrados assimétricos, nodulares, doença apical, pneumonia
lobular, nódulos cavitários e cistos, nódulos miliares,
linfonodomegalias, pneumotórax, e derrames;
RX- Pneumocistose
Febre baixa e
tosse seca
evoluindo para
insuficiência
respiratória e
baixa saturação
Achado
indireto de
cisto
subpleural
ACHADOS TCAR
• Opacidades em VF difusas e esparsas bilaterais (92%);
• Consolidação (38%);
• Cistos septados ou cavidades de paredes finas e
irregulares (33%); Pode resultar em pneumotórax
• Opacidades centrolobulares;
• Espessamento dos Septos Interlobulares; Resolução
• Grandes ou Pequenos Nódulos (25%);
• Distribuição principal peri-hilar, central ou lobos
superiores;
• Bronquiectasias ou Bronquioloectasias;
• Derrame Pleural (17%) e linfonodomegalias (25%)
EVOLUÇÃO
AGUDA
VF ou Consolidações, refletindo exsudato dentro da via aérea
SUBAGUDA
Septos Interlobulares Espessados e Linhas
Intralobulares sobrepostas ao VF;
RESIDUAL
Ausência de VF e consolidações.
Presença de bronquiectasias e raramente fibrose;
COMO DISTINGUIR CISTOS EM
HIV/USUÁRIO DE DROGA
• Se predominantemente periférico, poupando regiões
peri-hilares e centrais
PROVALMENTE RELACIONADO A DROGA
• Se difuso Relacionado à pneumocistose
Ressalta-se que os cistos pleurais comumente tem ligação
pleural, resultando em pneumotórax.
ACHADOS INCOMUNS
• Esporadicamente a pneumocistose pode se
apresentar como consolidação isolada, periférica,
devendo ser afastados os diagnósticos de pneumonia
redonda e carcinoma broncogênico.
• Pequeno grupo de pacientes tem curso mais
indolente, com pneumocistose crônica, em que
predominam achados de fibrose.
• Padrão de micronódulos pode confundir com sar-
Coidose.
ACHADOS
ACHADOS
ACHADOS
UTILIDADE TCAR
• 102 pacientes com HIV com complicações
intratorácicas;
• 20 pacientes com HIV sem doença intratorácica;
RADIOLOGISTA 1
19 dos normais foram laudados como normais;
102 dos alterados foram corretamente visualizados (100%);
RADIOLOGISTA 2
18 dos normais foram laudados como normais;
101 dos alterados foram corretamente visualizados;
UTILIDADE DA TCAR
• 34 % dos pacientes possuíam pneumocistose.
Diagnóstico correto em 94% das vezes.
• 6% de falso positivo foi devido à problemas técnicos
de aquisição, simulando VF;
• TCAR é muito útil frente a um paciente com RX
inconclusivo e clínica aparente.
Pneumonia por Citomegalovírus
• Comum em imunocomprometidos pós-transplante;
• Pacientes de maior risco são os que tem doença enxerto
versus hospedeiro.
• Infecção por CMV compromete a célula T e é mais
prevalente em tranplante alogênio de medula óssea e
renal;
• Raramente CMV causa doença em pacientes
HIV/AIDS, apesar de ser comumente isolado nos
fluidos corporais;
• Com o advento da profilaxia pra P. jiroveci, a Pneumonia
por CMV vem crescendo.
ACHADOS TCAR
• Consolidações difusas ou esparsas;
• Opacidades em VF;
• Pequenas opacidades nodulares centrolobulares;
• Espessamento das paredes brônquicas;
• Derrame pleural;
• Combinação de consolidação e opacidades
reticulares;
• VF centrolobular comumente é achado precoce;
• Analogamente à Pneumocistose, achados de
espessamento reticular sugerem convalescença
ACHADOS
ACHADOS
ACHADOS
Case courtesy of our radiology website partner, RiT
CASO
CMV pneumonia in a 49-year-old man, 106 days after HCT due to
acute myeloid leukaemia. He suffered from constant fever for 2 days,
despite antibiotic therapy
Pneumonia por Mycoplasma
pneumoniae • Subtipo muito comum de PAC;
• 30% do total de PAC’s;
Quadro de febre, tosse,
fadiga, astenia, mialgia.
Caracteriza-se por
bronquiolite celular aguda
que pode evoluir para
broncopneumonia.
RX é inespecífico, apresentando infiltrado
intersticial reticular, consolidações,
opacidades nodulares e espessamento
das paredes brônquicas
ACHADOS TCAR
• Opacidades em VF (85%);
• Consolidações do Espaço aéreo (79%);
• Nódulos com predominância centrolobular (86%);
• Espessamento das bainhas broncovasculares (82%);
ACHADO CONJUNTO DE BRONQUIOLITE
• Perfusão em mosaico;
• Aprisionamento aéreo;
• Nódulos centrolobulares;
• VF;
• Consolidação;
ACHADOS
FONTE: ARSS
ACHADOS
FONTE: BioMedIX
ACHADOS RESIDUAIS
• Principalmente em pacientes jovens ou aqueles que
tinham altos índices de anticorpos durante a
pneumonia; Até 37% das crianças;
• Obstrução de pequenas vias aéreas;
• Perfusão em mosaico;
• Bronquiectasias;
• Espessamento de paredes brônquicas;
• Vascularização diminuída;
• Aprisionamento aéreo.
HEMORRAGIA PULMONAR
DIFUSA
• Múltiplos diferentes diagnósticos podem culminar
neste achado;
• Muitos pacientes com hemorragia que resulta em
anemia não possuem hemoptise significativa;
RX convencional é de pouca valia nesta determinação
diagnóstica!
ACHADOS TCAR
• Opacidades em VF, esparsa ou difusa, consolidação
ou ambas;
• Nódulos centrolobulares mal-definidos;
• Espessamento dos septos interlobulares que se
desenvolve após dias do início da sintomatologia;
Hemossiderina + Macrófagos
• Associação dos dois primeiros achados com
pavimentação em mosaico.
ACHADOS
FONTE:
Radiopédia
ACHADOS
FONTE: Medscape
ACHADOS
FONTE: ImagingConsult
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAS
HEMORRAGIA PULMONAR FOCAL
• Bronquiectasias, bronquite crônica, infeccção ativa por M.tuberculosis, neoplasia ou TEP.
SÍNDROME DE GOODPASTURE
• Doença da membrana basal antiglomerular;
DOENÇAS COLÁGENO VASCULARES
• Wegener, LES
SÍNDROME DE GOODPASTURE
• Mais comum em homens jovens;
Tosse, hemoptise branda,
dispneia, fraqueza, anemia,
hematúria, proteinúria e
insuficiência renal!
RX pode ser normal, mas frequentemente
opacidades em VF ou consolidações
simétricas e bilaterais peri-hilares são
visíveis.
RX
FONTE: ImagingConsult
TCAR
• Mostra melhor os achados de VF e consolidação;
• Mesmo em RX com anormalidades muito tênues, a
TCAR é bastante útil.
ACHADOS
FONTE: ImagingConsult
HEMOSSIDEROSE
PULMONAR IDIOPÁTICA
• Etiologia desconhecida, caracterizada por surtos de
hemorragia pulmonar NÃO associados à
glomerulonefrite ou anormalidade sorológica;
• Algumas vezes associada com a doença celíca e
gamopatia IgA;
• Sintomas incluem tosse, dispneia, hemoptise e
anemia preferencialmente nos surtos;
OS ACHADOS DE IMAGEM SÃO IGUAIS À
GOODPASTURE
Pode ter mais fibrose
Mulher de 34 anos, com intolerância à lactose e dispneia.
FONTE: RadioGraphics
ACHADOS
Homem, 40 anos.
FONTE: RadioGrafhics
DOENÇAS COLÁGENO-
VASCULARES
Granulomatose de Wegener
LES
EDEMA PULMONAR E SARA
• Geralmente no edema cardiogênico ou por aumento
da permeabilidade o diagnóstico se restringe ao RX,
contudo conhecer a TCAR é importante.
CLASSIFICAÇÃO
• Edema hidrostático;
• Edema por aumento da permeabilidade com DAD;
• Edema sem DAD;
• Edema Misto;
Edema Pulmonar Hidrostático
CAUSAS:
• Hipertensão Venosa Pulmonar;
• Diminuição da Pressão Oncótica;
ACHADOS
• Espessamentos septais e Opacidades emVF;
• Peri-hilar ou gravitacional;
• Opacidades centrolobulares e perivasculares lisas;
• Asa de morcego é mais comum quanto mais agudo for o
processo.
• Derrame pleural e espessamentos peribroncovasculares;
ACHADOS
FONTE: ImagingConsult
ACHADOS
Homem, 79 anos, ortopnéia
FONTE: RadioGraphics
Edema por Aumento da
Permeabilidade com DAD e SARA
SARA Início Agudo
Pa02/Fi02 < 200 mmHg
Anormalidades Radiográficas bilaterais características
Pressão Artéria Pulmonar normal
Ausência de aumento da Pressão do AE;
Etiologia Infecção
Inalação de gases tóxicos;
Trauma, aspiração de ácido gástrico;
Sepse, choque e embolia gordurosa;
ACHADOS
RX Opacidades alveolares múltiplas, difusas que podem coalescer.
TCAR VF ou consolidação;
Gravidade-Dependente (86%);
As opacidades podem ser difusas e/ou centrolobulares;
Geralmente o espessamento interlobular é menor que no edema
hidrostático.
Broncograma Aéreo (89%);
Cicatrização com fibrose;
ACHADOS
Homem, 61 anos, TB miliar
com SARA
FONTE: AJR
ACHADOS
Homem, 57 anos, sepse pós colocação de
prótese em joelho
Edema por Aumento da
Permeabilidade sem DAD Etiologia Reação a drogas;
Interleucina-2;
Reação transfusional;
Síndrome do Choque tóxico;
Embolia aérea;
OS ACHADOS SÃO ANÁLOGOS AO DO EDEMA
HIDROSTÁTICO
e o subtipo MISTO?
ETIOLOGIA Aumento da pressão intravascular e injúria endotelial
QUANDO EU DEVO PENSAR EM ETIOLOGIA MISTA?
Edema em grandes altitudes;
Edema neurogênico;
Edema por referfusão, reexpansão ou pós-transplante
Edema pós-pneumectomia;
FIM DA PARTE 1
FIM