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Monografias do Curso de Fisioterapia da Unioesten. 01 – 2005 ISSN 1675-8265

MÔNICA GIMENES DE CASTRO COUTINHO

ANÁLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ISOLADA OU ASSOCIADA A EXERCÍCIOS AERÓBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FÍSICA E A

QUALIDADE DE VIDA, DE PACIENTES BRONQUIECTÁSICOS

CASCAVEL2005



ANÁLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ISOLADA OU ASSOCIADA A EXERCÍCIOS AERÓBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FÍSICA E A


TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO APRESENTADO AO CURSO DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ, CAMPUS CASCAVEL, COMO REQUISITO PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA.

ORIENTADOR (A): Francyelle Pires dos Santos Suzin

CASCAVEL2005


TERMO DE APROVAÇÃO


ANÁLISE DO EFEITO DA FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA ISOLADA OU

ASSOCIADA A EXERCÍCIOS AERÓBICOS, SOBRE A CAPACIDADE FÍSICA E A


Prof° Eduardo Alexandre LothCoordenador do Curso

TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO APROVADO COMO REQUISITO PARCIAL PARA OBTENÇÃO DO TÍTULO DE GRADUAÇÃO DE FISIOTERAPIA, NA

UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ.

BANCA EXAMINADORA

...........................................................

Orientador (a): Prof ª Francyelle Pires dos Santos SuzinColegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

...........................................................

Prof ª Janaina Paula ArocaColegiado de Fisioterapia – UNIOESTE

...........................................................

Prof ª Mafalda Lucia KuhnColegiado de Medicina – UNIOESTE

CASCAVEL, NOVEMBRO 2005.


DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho a minha mãe,

Marily, pelos momentos de força e

incentivo durante toda a minha

existência, bem como pela

oportunidade cedida para que

pudesse vencer mais uma etapa

importante e preciosa da minha vida.

Mãe, obrigado...

Mãe, vencemos!


AGRADECIMENTOS

.....a Deus, por ter me dado forças e coragem para enfrentar uma realidade da qual eu

não queria e a evitei por muito tempo.

.....a minha mãe, que é uma mulher de muita coragem e segurança. Que nunca me

deixou desistir do meu sonho, apesar do imenso trabalho que a dei. Por ter me

consolado nos momentos de fracasso, ter tido firmeza nos momentos de fraqueza e de

momento algum ter me julgado por nada que eu tenha feito.

.....as minhas duas irmãs, Camila e Amanda, por terem me dado tantas alegrias e

exemplos, que na maioria das vezes os segui com muita confiança.

.....aos dois homens da minha vida, meus sobrinhos Henrique e Gabriel, que apesar da

pouca idade, são uma verdadeira benção na vida de uma tia que tem tanto orgulho de

suas trapalhadas, e que lembrou de ambos em todos os instantes que este trabalho

estava sendo realizado.

.....a uma pessoa muito especial para mim, meu namorado Marcelo, que teve tanta

paciência em ajudar a desenvolver todas as etapas deste trabalho. Sei que muitas

vezes o tratei com poucas palavras devido ao meu estresse, mas nunca esqueci que

dele pode-se esperar toda a cooperação necessária nos momentos de aperto.

.....a minha amiga Beatriz, que sempre me auxiliou nos momentos de dificuldade e

sorriu durante as minhas vitórias.

.....a minha orientadora Francyelle por ter me dado toda a segurança e apoio, e por ter

me corrigido nos vários momentos em que estava errada.


RESUMO

A bronquiectasia é uma dilatação irreversível dos brônquios, que possui como principal conseqüência a retenção de secreções brônquicas e que causa impacto negativo na vida de seus portadores. A fisioterapia possui papel fundamental no seu tratamento, sendo que a terapia respiratória visa controlar a sintomatologia e a motora, através dos exercícios aeróbicos, visa melhorar a função cardiorrespiratória e aumentar a performance física. O objetivo desta pesquisa foi analisar o efeito de um protocolo de fisioterapia respiratória isolada e de outro associado a exercícios aeróbicos, sobre a capacidade física e a qualidade de vida, de pacientes bronquiectásicos. A amostra foi composta por duas pacientes, que realizaram protocolos de tratamento distintos, uma o de fisioterapia respiratória isolada (respiração diafragmática, Shaker® e EPAP) e a outra o de fisioterapia respiratória associada a exercícios aeróbicos (bicicleta ergométrica), duas vezes por semana, durante dois meses, na Clínica de Fisioterapia da UNIOESTE. O resultado obtido no teste de caminhada de seis minutos pela paciente 1 foi um aumento de 7% e pela paciente 2 foi diminuição de 4%. No questionário de qualidade de vida SF – 36, obteve-se pela paciente 1 e 2, respectivamente: capacidade funcional, aumento de 15% e aumento de 25%; aspecto físico, aumento de 50% e aumento de 50%; estado geral de saúde, diminuição de 5% e diminuição de 3%; aspecto social, aumento de 37,5% e diminuição de 12,5%. Concluiu-se que a fisioterapia respiratória isolada teve efeitos benéficos sobre a capacidade física e sobre os domínios capacidade funcional, aspecto físico e aspecto social da qualidade de vida, não obtendo efeitos positivos sobre o domínio estado geral de saúde. A fisioterapia respiratória associada a exercícios aeróbicos teve efeitos benéficos sobre os domínios capacidade funcional e aspecto físico da qualidade de vida, não obtendo efeitos positivos sobre a capacidade física e sobre os domínios estado geral de saúde e aspecto social. No entanto, a piora clínica da paciente submetida a este protocolo pode ter influenciado seus resultados.

Palavras-chave: bronquiectasia; fisioterapia respiratória; exercícios aeróbicos.


ABSTRACT

Bronchiectasis is an irreversible dilatation of the bronchia, which has as principal consequence the retention of the bronchial secretions, causing negative impact on its porter’s life. Physiotherapy has a fundamental role in its treatment: the pulmonary therapy aims to control the symptomatology and the kinesiotherapy, through the aerobics exercises, aims to improve cardiopulmonary function and increase the physical performance. The purpose of this research was to analyze the effect of isolated pulmonary physiotherapy protocol and other associated to aerobic exercises, about the physical capacity and the quality of life in patients with bronchiectasis. The sample was compound by two patients, who achieved different protocols of treatments: one (patient 1) accomplished the isolated pulmonary physiotherapy (diaprahgmatic breathing, Shaker® and EPAP) and the other (patient 2) associated with aerobic exercises (ergometric bicycle), twice a week, during two months, at the UNIOESTE Physiotherapy Clinic. The obtained result on the six-minutes walking test by the patient 1 was increase of 7% and by the patient 2 was decrease of 4%. In the quality of life questionnaire SF – 36, it was obtained by the patient 1 and 2, respectively: functional capacity, increase of 15% and increase of 25%; physical aspect, increase of 50% and increase of 50%; general health condition, decrease of 5% and decrease of 3%; social aspect, increase of 37,5% e decrease of 12,5%. It’s concluded that isolated pulmonary physiotherapy had benefic effects on physical capacity and on some domains of quality of life (functional capacity, physical aspect and social aspect). It was not obtained positive effects on the general health condition domain by this protocol. Physiotherapy associated to aerobic exercises had benefic effects on the functional capacity and physical aspect of life quality. It was not obtained positive effects on: physical capacity, general health condition and social aspect of quality of life. However, the clinic worsening of this patient, may have influenced the results.

KEY WORDS: bronchiectasis; pulmonary physiotherapy; aerobic exercises.


SUMÁRIO

LISTA DE FIGURAS........................................................................................................ 9LISTA DE TABELAS...................................................................................................... 10LISTA DE GRÁFICOS.................................................................................................... 11LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........................................................................ 12

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................ 131.1 Justificativa......................................................................................................... 141.2 Objetivo................................................................................................................ 15

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA.................................................................................. 162.1 Bronquiectasia.................................................................................................... 16

2.1.1 Definição......................................................................................................... 162.1.2 Epidemiologia................................................................................................. 182.1.3 Classificação................................................................................................... 192.1.4 Etiopatogenia.................................................................................................. 23

2.1.4.1 Fibrose Cística......................................................................................... 262.1.5 Patologia......................................................................................................... 262.1.6 Manifestações Clínicas................................................................................... 282.1.7 Diagnóstico..................................................................................................... 30

2.1.7.1 Clínico...................................................................................................... 302.1.7.2 Imagem.................................................................................................... 31

2.1.8 Complicações................................................................................................. 332.1.9 Prognóstico..................................................................................................... 342.1.10 Profilaxia....................................................................................................... 35

2.2 Reabilitação Pulmonar........................................................................................ 352.2.1 Fisioterapia Respiratória................................................................................. 36

2.2.1.1 Respiração Diafragmática........................................................................ 412.2.1.2 Shaker®................................................................................................... 422.2.1.3 EPAP....................................................................................................... 442.2.1.4 Expectoração Ativa.................................................................................. 46

2.2.2 Fisioterapia Motora......................................................................................... 472.2.2.1 Freqüência dos Exercícios....................................................................... 482.2.2.2 Duração do Treinamento......................................................................... 482.2.2.3 Intensidade do Treinamento.................................................................... 492.2.2.4 Alterações Cardiovasculares e Respiratórias que Ocorrem Devido ao Treinamento Aeróbico.......................................................................................... 51

2.2.3 Avaliação Fisioterapêutica.............................................................................. 552.2.3.1 Teste de Caminhada de Seis Minutos..................................................... 562.2.3.2 Qualidade de Vida.................................................................................... 58

3 METODOLOGIA.......................................................................................................... 613.1 Protocolos Propostos......................................................................................... 62


3.1.1 Protocolo 1: Fisioterapia Respiratória Isolada................................................ 623.1.2 Protocolo 2: Fisioterapia Respiratória Associada a Exercícios Aeróbicos......65

3.2 Equipamentos Utilizados.................................................................................... 673.3 Análise dos Dados.............................................................................................. 68

4 RESULTADOS............................................................................................................ 69

5 DISCUSSÃO............................................................................................................... 78

6 CONCLUSÃO.............................................................................................................. 86

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.............................................................................. 87

APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ................93APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO .......................................................................95APÊNDICE C - CASO CLÍNICO DA PACIENTE 1 ........................................................98APÊNDICE D - CASO CLÍNICO DA PACIENTE 2 ......................................................101APÊNDICE E - TABELAS ...........................................................................................104

ANEXO A - QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF - 36 .............................106ANEXO B - ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNÉIA ............................114ANEXO C - APROVAÇÃO DO PROJETO ..................................................................116


LISTA DE FIGURAS

Figura 1 - Dilatação brônquica encontrada na bronquiectasia.......................................17

Figura 2 - Mecanismo de formação das bronquiectasias...............................................25

Figura 3 - Bronquiectasias cilíndricas bilaterais.............................................................32

Figura 4 -

Shaker®..........................................................................................................43

Figura 5 - EPAP..............................................................................................................45

Figura 6 - Execução da respiração diafragmática..........................................................63

Figura 7 - Execução do

Shaker®....................................................................................64

Figura 8 - Execução do EPAP........................................................................................64

Figura 9 - Execução do exercício aeróbico na bicicleta ergométrica.............................67

Figura 10 - Raios X de tórax da paciente 1 (12/04/2005).............................................100

Figura 11 - Raios X de tórax da paciente 2 (12/04/2005).............................................103


LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Evolução diária da paciente 2 no exercício aeróbico...................................105

Tabela 2 - Evolução da intensidade do exercício aeróbico da paciente 2....................105


LISTA DE GRÁFICOS

Gráfico 1 - Distância percorrida em metros no TC6.......................................................70

Gráfico 2 - FC pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste.......................................71

Gráfico 3 - SpO2 pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o

teste...................................72

Gráfico 4 - FR pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste.......................................73

Gráfico 5 - Esforço percebido pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o

teste...............75

Gráfico 6 - CF apresentada no QV SF – 36...................................................................76

Gráfico 7 - AF apresentado no QV SF – 36...................................................................76

Gráfico 8 - EGS apresentado no QV SF – 36................................................................77

Gráfico 9 - AS apresentado no QV SF – 36...................................................................77


LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

EPAP - Pressão positiva expiratória nas vias aéreas

TC6 - Teste de caminhada de seis minutos

QV SF - 36 - Questionário de qualidade de vida SF-36

TCAR - Tomografia computadorizada de alta resolução

FRC - Fisioterapia respiratória convencional

FC - Freqüência cardíaca

FCa – Freqüência cardíaca alvo

FCr – Freqüência cardíaca de repouso

FCmáx – Freqüência cardíaca máxima

cmH2O – centímetros de água

Hz – Hertz

VO2máx - Consumo máximo de oxigênio

FR - Freqüência respiratória

SpO2 - Saturação da hemoglobina pelo oxigênio

PA - Pressão arterial

CF - Capacidade funcional

AF - Aspecto físico

EGS - Estado geral de saúde

AS - Aspecto social


1 INTRODUÇÃO

A bronquiectasia é uma doença freqüentemente encontrada na prática médica

brasileira, que leva a significativa morbidez e comprometimento na qualidade de vida de

seus portadores, sendo a fisioterapia parte importante de seu tratamento (NETO,

MEDEIROS e GIFONI, 2001).

Esta patologia consiste em uma dilatação e distorção irreversível dos

brônquios, que leva a diversas alterações no sistema respiratório, sendo sua tríade

clássica de sintomas caracterizada por: tosse produtiva crônica com escarro purulento,

infecção respiratória de repetição e hemoptise de pequena ou grande quantidade.

Possui como principal conseqüência a retenção de secreções brônquicas, favorecendo

dessa forma a instalação de infecção e perpetuação da doença (WEBBER e PRYOR,

2002a).

Em decorrência das alterações estruturais progressivas, os bronquiectásicos

desenvolvem dispnéia, redução na tolerância aos esforços e alteração na realização

das atividades de vida diária, que, por conseguinte, causam impactos negativos na sua

qualidade de vida (BRADLEY, MORAN e GREENSTONE, 1999).

A reabilitação pulmonar é um programa de tratamento global destinado a

pacientes pneumopatas crônicos, como é o caso dos bronquiectásicos, que visa

favorecer uma vida mais próxima do normal. Dentro deste contexto de tratamento estão

inseridas a fisioterapia respiratória e a fisioterapia motora (CENDON e JARDIM, 1999).

A fisioterapia respiratória visa controlar a sintomatologia através do

favorecimento da eliminação das secreções brônquicas, prevenindo ou revertendo


atelectasias, promovendo reeducação muscular respiratória, prevenindo complicações

respiratórias, reduzindo os episódios de infecções sobrepostas e também pode auxiliar

a reduzir os danos pulmonares adicionais (MOREIRA et al., 1991; WEBBER e PRYOR,

2002b). Para tais objetivos, diversas são as técnicas e os recursos que podem ser

utilizados, por exemplo: a respiração diafragmática, o Shaker® e a pressão positiva

expiratória nas vias aéreas (EPAP).

Um dos possíveis objetivos da fisioterapia motora é a melhora da função

cardiorrespiratória. Isto pode ser alcançado através de um treinamento físico periódico,

composto por exercícios aeróbicos realizados, por exemplo, em bicicleta ergométrica

(SHEPHERD, 1994 apud BRADLEY, MORAN e GREENSTONE, 1999 p.1).

O que se observa, é que, apesar da fisioterapia ter conquistado mais espaço

no tratamento das patologias respiratórias e ter obtido cada vez melhores resultados na

prática clínica, encontram-se poucos estudos publicados acerca da fisioterapia na

bronquiectasia, principalmente quando a faixa etária abordada inclui crianças e

adolescentes, e quando se trata da associação de terapias.

1.1 Justificativa

Justifica-se a presente pesquisa pela necessidade de maiores esclarecimentos

sobre a associação de técnicas e recursos de fisioterapia no tratamento de crianças e

adolescentes com bronquiectasia, devido à falta de consenso nos estudos realizados.


1.2 Objetivo

Analisar o efeito de dois protocolos de fisioterapia respiratória (um isolado e

outro associado a exercícios aeróbicos), sobre a capacidade física e qualidade de vida,

de pacientes com bronquiectasia.


2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Para melhor compreensão dos objetivos da presente pesquisa e dos

tratamentos fisioterapêuticos utilizados na bronquiectasia, se faz necessário que os

principais aspectos desta patologia sejam revisados. Para tanto, serão abordados

alguns tópicos relativos a bronquiectasia e, em seguida, tópicos sobre seu tratamento

fisioterapêutico e algumas formas de avaliação.

2.1 Bronquiectasia

2.1.1 Definição

Bronquiectasia é uma dilatação anormal e irreversível de um ou vários

segmentos brônquicos, como demonstra a Figura 1, que pode ser localizada ou difusa.

A agressão inicial à via aérea inferior é causada por infecção microbiana e obstrução

brônquica, levando a diminuição do clearance mucociliar e a resposta inflamatória local

(SWARTZ, 1998).

Trata-se de uma doença pulmonar crônica, sendo que os brônquios acometidos

apresentam deformidades progressivas de suas estruturas, comprometendo o epitélio


de revestimento, a função ciliar, as camadas musculares e as cartilagens. O conjunto

dessas anormalidades provoca prejuízos para o adequado funcionamento da

depuração das secreções brônquicas (NAKAIE, 1999).

Figura 1 – Dilatação brônquica encontrada na bronquiectasiaFonte: BERKOW, 2005.

Sua apresentação clínica é variável e a tríade clássica de sintomas são

caracterizados por: tosse produtiva crônica com escarro purulento, infecção respiratória

de repetição e hemoptise de pequena ou grande monta (AGASTHIAN et al., 1996 apud

NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2).

Existem, também, as bronquiectasias reversíveis, que são dilatações

compensatórias observadas na vigência de moléstias infecciosas pulmonares agudas

(infecções bacterianas e imunodeficiências), em que os brônquios apresentam-se

dilatados e distorcidos em decorrência da inflamação peribrônquica. Nesta forma da

patologia pode demorar alguns meses até esses brônquios reverterem-se à morfologia

normal (CARVALHO et al., 2002).


2.1.2 Epidemiologia

As bronquiectasias eram comuns na era pré-antibiótica, causando infecções de

repetição. Porém, com o desenvolvimento dos antibióticos nos anos quarenta, elas se

tornaram raras nos países desenvolvidos, em virtude do melhor tratamento das

infecções respiratórias e das campanhas de imunização infantil contra o sarampo e a

coqueluche (GUIMARÃES, 2001).

No passado, foi uma enfermidade comum, porém atualmente é uma doença

rara nos países desenvolvidos. Embora possa ser encontrada em pessoas das mais

diversas camadas socioeconômicas, a maioria dos acometidos por esta doença está

entre a população economicamente menos favorecida, com difícil acesso aos serviços

de saúde e à aquisição de medicamentos. Na maioria das vezes, este acesso a

serviços especializados só ocorre quando a doença já atingiu seus estágios mais

avançados, o que faz com que atualmente, estes sejam os principais fatores

responsáveis pela incidência elevada de bronquiectasias nos países em

desenvolvimento (NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001).

A exata incidência das bronquiectasias é de difícil avaliação, pois os exames

diagnósticos são realizados apenas em indivíduos persistentemente sintomáticos,

enquanto os quadros de menor gravidade e assintomáticos não são pesquisados e,

portanto, não diagnosticados (NAKAIE, 1999).

No Brasil, não existem dados estatísticos sobre sua real incidência, porém,


sabe-se que elas são freqüentemente encontradas na prática médica, levando a

significativa morbidez e comprometimento da qualidade de vida de seus portadores

(NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001).

2.1.3 Classificação

As bronquiectasias têm sido classificadas de diversas maneiras, dependendo

de como elas são observadas. Seus diversos tipos podem ser reunidos da seguinte

forma:

•Quanto a Apresentação Patológico-Radiológica

-Bronquiectasias Cilíndricas (pós-tuberculose ou imunopatias): Ocorre dilatação

uniforme dos brônquios, sendo que eles terminam de forma abrupta junto à

pleura. Existem modificações no aspecto cônico dos segmentos e estes se

apresentam com pouca redução do número de ramificações (GUIMARÃES,

2001; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

-Bronquiectasias Císticas-Saculares (pós-infecções não específicas ou

obstruções): As dilatações brônquicas aumentam progressivamente em direção à

periferia do pulmão, ou tendem à forma esférica. São envolvidas três ou quatro

gerações brônquicas mais terminais e assumem a forma esférica ou sacular junto

à superfície pleural. As vias laterais menores estão ocluídas, com grande número

de ramificações (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA et al., 2003).


-Bronquiectasias Varicosas ou Mistas: Os brônquios dilatados possuem forma,

tamanho e contorno irregulares; apresentam-se deformados por constrições em

vários locais e têm dilatações terminais. Os brônquios não terminam cegamente,

mas se comunicam com o parênquima pulmonar (GUIMARÃES, 2001;

MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

•Quanto à Situação do Parênquima Pulmonar Adjacente

-Bronquiectasias Broncopneumônicas: Ocorrem a partir de um episódio de

broncopneumonia, que geralmente ocorre na infância. Dentre os agentes

infecciosos envolvidos, destacam-se a B. pertussis, o vírus do sarampo e, de

modo especial, os adenovírus (tipo 1, 3, 4, 7 e 21). Encontram-se nesse grupo as

bronquiectasias foliculares, caracterizadas pela presença de infiltração linfóide

nas paredes dos brônquios afetados e no parênquima pulmonar adjacente. São

do tipo cilíndrico ou fusiforme, predominando nos lobos inferiores e ocorrem,

mais freqüentemente, em crianças com menos de sete anos, sendo que a

maioria dos casos apresenta história prévia de infecção respiratória aguda. Inclui-

se também neste grupo, as bronquiectasias saculares, que apresentam sintomas

em uma idade mais tardia e com alterações mais focais (MARTINS et al., 2000).

-Bronquiectasias Atelectásicas: As dilatações são encontradas em áreas de

colapso pulmonar, decorrentes da obstrução das vias brônquicas axiais ou

proximais. Dependendo da gravidade e da duração do acometimento, as

dilatações podem ser agudas e regredirem após o desprendimento ou retirada do

fator causal (exsudato inflamatório, corpo estranho e neoplasias), ou ainda

podem ser crônicos, quando persistirem (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA,

PORTO e CAMARGO, 1997).


•Conforme Sua Apresentação Clínica

-Bronquiectasias com Supuração Crônica: Ocorre acúmulo contínuo de

secreções; estão localizadas predominantemente nos lobos inferiores e tem a

característica de manter infecções crônicas persistentes. Seus achados

freqüentes são repetidos episódios de pequenas hemoptises, sinais auscultórios,

hipocratismo digital e episódios agudos de infecção. Os principais agentes

encontrados são: H. influenzae e S. pneumoniae. Em situações específicas,

como a fibrose cística, Pseudomonas e S. aureus, costumam ser bactérias

prevalentes (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

-Bronquiectasias com Sangramentos Recorrentes: Estão localizadas nos lobos

superiores ou no lobo médio, representando com freqüência seqüelas de

tuberculose pulmonar. São conhecidas como bronquiectasias secas, sendo as

hemoptises episódicas (GODOY, SILVA e SILVA, 2001).

•Quanto à Sua Natureza

-Bronquiectasias Congênitas: São menos comuns e se relacionam

freqüentemente com a fibrose cística, síndrome da discinesia ciliar e

hipogamoglobulinemia primária. Menos prevalentes ainda são as bronquiectasias

congênitas no lobo médio do pulmão direito, as da deficiência de α 1-antitripsina,

as da sequestração pulmonar e as das síndromes de Wiiliams-Campbell,

Mounier-Kuhn ou Young (GUIMARÃES, 2001; MARTINS et al., 2000).

-Bronquiectasias Adquiridas: São bem mais freqüentes que as congênitas e se

originam por diversos fatores, entre eles as infecções (fator de maior incidência),

obstrução brônquica, tuberculose residual, síndrome do lobo médio do pulmão

direito, hipogamoglobulinemia secundária, rejeição pós-transplante, obstrução


brônquica mecânica intrínseca ou extrínseca (GODOY, SILVA e SILVA, 2001;

MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

•Quanto à Sua Extensão

-Localizadas: São causadas por obstrução brônquica (GUIMARÃES, 2001).

- Difusas: Estão associadas a lesões pneumônicas prévias, doenças

granulomatosas, alterações da imunodeficiência ou síndromes genéticas

(GUIMARÃES, 2001).

•Quanto à Sua Localização

-Lobo Inferior: Com maior freqüência, as bronquiectasias se localizam nos lobos

inferiores, unilateralmente, em cerca de dois terços dos casos, tanto à direita

quanto à esquerda. Mais da metade dos pacientes com bronquiectasias do lobo

inferior esquerdo têm, concomitantemente, envolvimento da língula. Este

predomínio nas porções mais inferiores dos pulmões é atribuído à maior

facilidade de retenção de secreções nestes locais (MARTINS et al., 2000;

MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; PORTO et al., 2001).

-Lobo Médio: O lobo médio, à direita, é também sede freqüente de

bronquiectasias, as quais muitas vezes surgem como seqüelas de primoinfecção

tuberculosa (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997;

PORTO et al., 2001).

-Lobo Superior: Tuberculose ou aspergilose broncopulmonar alérgica podem

favorecer o aparecimento da bronquiectasias no lobo superior direito e na parte

superior do esquerdo (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO,

1997; PORTO et al., 2001).


2.1.4 Etiopatogenia

Durante a respiração, a parede brônquica sofre a ação de forças contrárias:

duas forças que tendem a distendê-la, a pressão endobrônquica e a tração pleural, e da

elasticidade da parede, que faz com que o diâmetro brônquico volte ao normal na

expiração (GUIMARÃES, 2001).

Há três fatores patogenéticos no desenvolvimento das bronquiectasias:

1.Aumento da pressão endobrônquica (retenção de secreções e elevação da

pressão do ar pela tosse ou por estenose brônquica);

2.Aumento da tração pleural (elevada pressão negativa endopleural nas

atelectasias e nas lesões parenquimatosas com perda de elasticidade

pulmonar);

3.Fraqueza da parede bronquial (broncomalácia), que pode ser congênita ou

adquirida (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

As proteases atuam na patogênese, pois, com a inflamação da parede

brônquica, elas são liberadas pelos polimorfonucleares e se associam à lesão epitelial,

à inativação dos componentes do complemento (C3) e das imunoglobulinas (IgG e IgM)

e à destruição do colágeno (colagenase), da elastina (elastase) e dos proteoglicanos

(catepsina G) (GUIMARÃES, 2001).

A patogênese das bronquiectasias requer um processo infeccioso associado à

dificuldade da drenagem brônquica por obstrução das vias aéreas ou por defeito


intrínseco nas defesas do hospedeiro. A hipótese do círculo vicioso, importante na

explicação desta patologia, pressupõe que um evento inicial comprometa a primeira

linha de defesa sinobrônquica, o clearance mucociliar, resultando na permanência de

muco e microorganismos no trato respiratório por um período mais longo que o normal.

Portanto, a associação de obstrução brônquica com a infecção, tem enorme

importância para o desenvolvimento da bronquiectasia (MARTINS et al., 2000).

A redução ou mesmo desaparecimento da via brônquica lateral e o freqüente

relato de broncopneumonias precedendo o aparecimento de bronquiectasias, faz com

que se suspeite que uma bronquiolite (ou bronquite) obliterante seja a condição

iniciadora da afecção. Assim, o gradiente de pressão transbrônquica que surge quando

a via lateral é ocluída não pode ser transmitido, redistribuindo-se às regiões

circunjacentes ao brônquio da via axial, o qual se dilata em resposta a esse aumento da

tração sobre suas paredes, ou seja, as pequenas vias brônquicas laterais obliteram-se

e, como conseqüência, as maiores, permeáveis, dilatam-se, como demonstrado na

Figura 2 (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997; MOREIRA et al., 2003).


Figura 2 – Mecanismo de formação das bronquiectasias: a) Via brônquica axial normal com seus ramos laterais permeáveis. Forças radiais homonegeneamente distribuídas por todo o volume pulmonar; b) Via brônquica lateral ocluída. Forças radiais se transmitem às paredes da via axial permeável, tracionando-a, resultando na c) dilatação desta via. Fonte: MOREIRA et al., 2002.

A perpetuação do processo inflamatório, evolução da bronquiolite obliterante,

somada à reparação e fibrose, acabam tornando definitivas as dilatações. Isso leva à

manifestações clínicas, como tosse, expectoração purulenta e hemoptise, refletindo a

facilidade para retenção de secreções com infecções secundárias e surgimento de

exuberante circulação nas paredes dos brônquios dilatados. Porém, se a bronquiolite

regredir, com a eliminação dos tampões bronquiolares mucosos ou mucopurulentos, as

dilatações brônquicas podem desaparecer (bronquiectasias reversíveis) (MOREIRA,

CAMARGO e PORTO, 1997; MOREIRA et al., 2003).


2.1.4.1 Fibrose Cística

A fibrose cística é uma doença genética, autossômica recessiva e fatal, que

atualmente é bastante freqüente na população geral (em torno de 1:2.000). Esta

patologia ocorre por mutações no gene regulador da condutância transmembrana da

fibrose cística, afetando de forma generalizada as glândulas exócrinas do corpo,

causando, como conseqüência, o desenvolvimento de doença pulmonar crônica

progressiva e insuficiência pancreática na infância (FAGUNDES et al., 2002).

A lesão pulmonar inicial nesta patologia é uma obstrução de pequenos

brônquios e bronquíolos por secreções espessas e viscosas, que leva a uma

distribuição irregular do ar, colapso de alguns alvéolos e hiperdistenção de outros, que

conseqüentemente causa infecção e processo inflamatório crônico, e que, pela

persistência da infecção crônica, resulta no desenvolvimento das bronquiectasias muito

freqüentemente (NAKAIE, 1999; SHEPHERD, 2002).

2.1.5 Patologia

A bronquiectasia não é uma entidade patologica única, mas um grande grupo

de condições diferentes (segundo seus critérios de classificação), tendo em comum

uma dilatação brônquica irreversível (MARTINS et al., 2000).


Elas se caracterizam por espessamento da mucosa, que se mostra

congestionada, com perda ou disfunção dos cílios respiratórios, hipertrofia das

glândulas submucosas e lesão dos tecidos musculares e elásticos que compõem a

parede dos brônquios. Algumas vezes, a parede brônquica pode apresentar-se atrófica,

fina, com mucosa pálida e lisa. No parênquima circundante, pode haver quantidade

variável de fibrose, colapso e focos de broncopneumonia (GUIMARÃES, 2001;

MOREIRA et al., 1991).

O aspecto macroscópico da superfície pulmonar pode não dar a noção do

verdadeiro estado da árvore brônquica, mas, nos quadros mais avançados, o tecido

pulmonar está retraído, com redução do seu volume pela fibrose e podem haver

aderências pleurais (MOREIRA et al., 2003).

Depois da lesão inicial, tem-se um círculo vicioso que começa pela dificuldade

no deslocamento da secreção dos brônquios acometidos, levando a estase, que

favorece o aparecimento de infecções bacterianas. Há ainda um fluxo de células

inflamatórias (neutrófilos, macrófagos) e liberação de substância proteolítica (elastase),

levando a um maior dano tecidual, com maior diminuição da depuração mucociliar,

potencializando a estase e fechando o círculo. A contração dos tecidos peribrônquicos,

quando presente, aumenta a dilatação brônquica por exercer tração no segmento.

Também pode existir: metaplasia escamosa, pneumonite peribrônquica,

linfadenopatias, hiperplasia das artérias brônquicas e shunt direito-esquerdo (NETO,

MEDEIROS e GIFONI, 2001).

Também estão presentes alterações na vasculatura pulmonar. Pode-se citar a

proliferação e aumento das artérias brônquicas (que são bem desenvolvidas), assim

como anastomoses broncopulmonares pré-capilares. Ocorrem grandes dilatações


vasculares, responsáveis pelas hemoptises freqüentes e, por vezes volumosas. Essas

comunicações são mais desenvolvidas nos brônquios de terceira e quarta ordem e nos

sacos bronquiectáticos. Nesse nível, as artérias são normalmente pequenas e só

podem ser reconhecidas na camada adventícia das artérias pulmonares como vaso

vasorum, que não se comunicam com o lumem da artéria pulmonar. Nos casos

extensos, com grande redução da função respiratória, atrofia-se a circulação pulmonar.

Na ocorrência de hemorragia, pode haver sangue ou mesmo coágulos obstruindo a

árvore brônquica (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA et al., 1991).

2.1.6 Manifestações Clínicas

As manifestações clínicas são variáveis, podendo ser desde uma completa

ausência de sintomas, até a presença de pneumonias recorrentes e extensas com

insuficiência respiratória (NAKAIE, 1999). Os sintomas desta patologia são variáveis e

dependem da extensão das lesões, da localização, e do grau do enfisema e da

bronquite crônica associados (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA et al., 1991).

O quadro clínico clássico, de início na infância ou adolescência, sendo a idade

média de acometimento aos 5 anos, é de tosse (sintoma mais freqüente) com

expectoração purulenta e viscosa, porém em algumas circunstâncias pode ser seca,

predominantemente pela manhã e às vezes atingindo mais de 500 ml/dia. Nas

exacerbações, em intervalos de tempo variáveis, pode haver dor torácica, febre, queda


do estado geral, anorexia e dispnéia. Em algumas ocasiões, a doença pode surgir pela

primeira vez em forma de uma hemoptise maciça (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA et

al., 1991).

É comum a presença de febre intermitente e recorrente, que se associa a

processos infecciosos e pode indicar processo pneumônico recente (NAKAIE, 1999).

Nos casos mais graves a erosão dos brônquios e vasos pode levar a hemoptises, que

raramente são maciças, mas freqüentemente com estrias de sangue. Estas estão

presentes, em dois terços dos casos, sendo mais comum nas formas difusas do que

nas localizadas. As bronquiectasias associadas à tuberculose, nos lobos superiores,

podem não apresentar tosse produtiva, porém possuem como queixa principal a

hemoptise (GUIMARÃES, 2001; MARTINS et al., 2000; NAKAIE, 1999).

O padrão que se verifica nesta patologia é a obstrução das vias respiratórias,

com eventual componente restritivo proporcional ao grau de atelectasia que possa estar

presente e, ainda, uma anormalidade gasométrica secundária a desuniformidade da

relação ventilação/perfusão. Hipercapnia é um achado incomum, mas pode ser

observada nas fases terminais de pacientes com lesões pulmonares extensas, nos

quais acabam se instalando hipertensão arterial pulmonar e cor pulmonale (MOREIRA,

CAMARGO e PORTO, 1997).

O exame físico pode ser normal nos oligossintomáticos, ou evidenciam-se

estertores úmidos no início ou no meio da inspiração ou roncos expiratórios, localizados

sobre a área da enfermidade. Outros sinais importantes são a cianose e o

baqueteamento digital (MARTINS et al., 2000).

A doença pode progredir, se o tratamento adequado não for instalado

precocemente, levando aos sinais de dispnéia, anorexia e emagrecimento intensos. Há


cianose central, osteoartropatia pulmonar e abscessos metastáticos, principalmente

para o cérebro, e cor pulmonale (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA, CAMARGO e

PORTO, 1997).

2.1.7 Diagnóstico

2.1.7.1 Clínico

A presença da bronquiectasia deve ser suspeitada quando existirem sintomas

respiratórios de longa duração, durante anos, principalmente com tosse e expectoração

purulenta. Um fator que às vezes pode ter importância é a maior expectoração pela

manhã ou com mudanças de posição (espontâneas ou por fisioterapia). Surtos de

hemoptise, pneumonias de repetição e presença de estertores pulmonares são também

achados comuns (MARTINS et al., 2000; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

O estado geral costuma ser conservado, a não ser que existam complicações

de importância relevante. Muitos pacientes queixam-se de dispnéia e sibilância

associadas a sintomas das vias aéreas superiores como rinorréia, freqüentemente

purulenta, caracterizando quadro de sinusite crônica. É comum, nesta patologia, a


expectoração apresentar-se mucóide, tornando-se purulenta após episódios de

infecção respiratória alta (“a gripe desce para o peito”). Outra queixa freqüente é a

astenia, podendo em muitos casos ser intensa. Dor pleurítica e febre recorrente devem

levar a suspeita da doença, principalmente se associadas a condensações

pneumônicas num local fixo (MARTINS et al., 2000).

Em boa parte dos pacientes com bronquiectasias, principalmente nos mais

jovens, consegue-se localizar a história pregressa (em geral na infância), como é o

caso de uma infecção respiratória grave, broncopneumonia, ou então um passado de

tuberculose (MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

2.1.7.2 Imagem

Os métodos de imagem têm importante papel no diagnóstico das

bronquiectasias, tendo, com o decorrer do tempo, se tornado mais precisos e menos

invasivos, e sendo útil para a detecção da doença em seus diferentes estágios

(GODOY, SILVA e SILVA, 2001).

•Radiológico

Embora a radiografia simples de tórax seja, na maioria das vezes, o primeiro

método de imagem de escolha para avaliação de pacientes com suspeita de

bronquiectasia, este exame apresenta limitações para o diagnóstico da patologia,

mesmo em estágios avançados. Porém apesar das suas deficiências, é importante o


conhecimento dos achados que podem levar a suspeita da patologia (SOUZA JUNIOR,

1999; MOREIRA, CAMARGO e PORTO, 1997).

No início da doença, o radiograma de tórax, pode ser normal. Na região

acometida, há aumento das marcas brônquicas, imagens de “trilhos de trem”, que se

devem ao espessamento do brônquio e ao colapso alveolar. As secreções

endobrônquicas formam faixas radiopacas (impactação mucóide) ou se mostram

transversalmente como imagens anelares. As lesões parenquimatosas formam

opacidades extensas (GUIMARÃES, 2001; SOUZA JUNIOR, 1999).

•Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR)

Um bom método para o diagnóstico de bronquiectasia é a TCAR com cortes

finos (1,5 a 5 mm). Promove aumento da especificidade e sensibilidade a valores

superiores a 90%, possibilitando um diagnóstico mais preciso e fidedigno. As imagens

mostram as dilatações brônquicas, a inflamação peribrônquica e a doença

parênquimatosa. Consegue demonstrar a presença mesmo de pequenas

bronquiectasias, caracteristicamente com aumento da secção transversal dos

brônquios, em geral com paredes espessadas (GUIMARÃES, 2001; MOREIRA,

CAMARGO e PORTO, 1997). Na Figura 3 está demonstrado o aspecto tomográfico de

bronquiectasias cilíndricas bilaterais.


Figura 3 – Bronquiectasias cilíndricas bilateraisFonte: MOREIRA et al., 2002.

Como por definição a bronquiectasia é uma dilatação irreversível da via aérea,

o achado tomografico mais importante é o aumento do calibre do brônquio,

independente da ocorrência de espessamento das paredes brônquicas. Em indivíduos

normais, o diâmetro do brônquio em qualquer nível, é aproximadamente o mesmo da

artéria pulmonar companheira. O diagnóstico do aumento no calibre do brônquio pode

ser feito em comparação com o diâmetro da artéria pulmonar companheira,

perpendicular ao corte tomografico (GUIMARÃES, 2001; SOUZA JUNIOR, 1999).

Assim, o aumento do calibre isolado do brônquio, quando comparado com a

artéria, pode eventualmente não representar bronquiectasia, principalmente na

ausência de espessamento das paredes brônquicas. Já, quando a via aérea fica

paralela ao plano de corte, o diagnóstico é realizado porque o brônquio deixa de

apresentar redução progressiva de seu calibre, produzindo imagens de “trilhos de trem”

e muitas vezes alcançando a periferia pulmonar. Estas vias podem ser visíveis na

periferia devido ao espessamento de suas paredes (GODOY, SILVA e SILVA, 2001;

SOUZA JUNIOR, 1999).

Secreções no interior de vias aéreas bronquiectásicas, em geral, são facilmente


reconhecidas na TCAR, principalmente em vias aéreas maiores, pois aparecem

opacidades nodulares lobulares ou ramificadas (MOREIRA, CAMARGO e PORTO,

1997).

2.1.8 Complicações

A complicação mais temida causada pela bronquiectasia é o empiema pleural,

porém atualmente é rara, exceto nos casos de estafilococcias da infância. Nos

abcessos crônicos, pode haver grande comprometimento do estado geral de saúde,

insuficiência respiratória e o aparecimento de amiloidose secundária. Porém atualmente

também são raros os casos em que isto ocorre, devido a aplicação de tratamentos mais

precoces e eficazes. As hemoptises ocorrem na maioria dos casos, mas

excepcionalmente ameaçam a vida dos pacientes acometidos (MARTINS et al., 2000;

MOREIRA et al., 1991).

2.1.9 Prognóstico

Nos pacientes com bronquiectasias o prognóstico depende dos fatores


etiológicos, da evolução da patologia e da utilização precoce de uma terapêutica

adequada. Porém, na maioria dos casos, principalmente quando se trata de crianças, o

prognóstico pode ser considerado bom (NAKAIE, 1999).

Fatores que se associam a prognósticos mais favoráveis são a ausência de

acometimento dos seios paranasais, a unilateralidade da patologia e a ausência de

sinais de doença pulmonar obstrutiva (NAKAIE, 1999).

Pacientes que apresentam quadros patológicos difusos, extensos e com grave

supuração pulmonar, com episódios freqüentes de hemoptises, com asma e/ou

rinossinusites associados, são os que apresentam pior evolução (AGASTHIAN et al.,

1996 apud NETO, MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2; NAKAIE, 1999).

A sobrevida à longo prazo depende da extensão da lesão pulmonar e da

bronquite crônica ou enfisema pulmonar associados. Insuficiência respiratória e cor

pulmonale são eventos mais graves e terminais (AGASTHIAN et al., 1996 apud NETO,

MEDEIROS e GIFONI, 2001 p.2).

2.1.10 Profilaxia

A prevenção de bronquiectasia depende do reconhecimento e entendimento

dos muitos fatores predisponentes. São consideradas medidas fundamentais:

-Vacinação contra o sarampo e coqueluche;


-Pronta remoção de corpos estranhos, tumores e outras causas de obstrução

brônquica;

-Controle adequado de condições com caráter hereditário;

-Tratamento adequado das infecções respiratórias, principalmente na infância.

Sendo esta a maneira mais efetiva de impedir a instalação do processo

(BOGOSSIAN e JAMNIK, 1997).

2.2 Reabilitação Pulmonar

A reabilitação pulmonar é definida como um programa contínuo de serviços

dirigidos às pessoas que apresentam acometimentos pulmonares, proporcionado por

uma equipe multiprofissional especializada, na qual o fisioterapeuta possui um papel

fundamental (CENDON e JARDIM, 1999).

Os objetivos deste programa de tratamento são proporcionar aos pacientes

pneumopatas crônicos um nível de independência maior e uma melhor qualidade de

vida. Para que tais objetivos possam ser alcançados, é realizada uma prévia avaliação

para determinar as necessidades e as limitações funcionais de cada paciente, sendo a

partir disso proposto um protocolo terapêutico de reabilitação que visa um tratamento

amplo e global (parte motora, respiratória e psicológica). Esta visão de tratamento

global é de extrema importância, pois esses pacientes estão inseridos dentro de um

contexto físico, mental e social, em que todos estes parâmetros podem estar

comprometidos por suas patologias. E, para se alcançar uma progressão satisfatória, a


curto e a longo prazo, com um programa terapêutico, todos estes quesitos devem ser

enfatizados (CENDON e JARDIM, 1999).

2.2.1 Fisioterapia Respiratória

A fisioterapia respiratória é utilizada há muitos anos, com o objetivo de prevenir

a instalação de infecções respiratórias e quando estas já estão instaladas, promover um

tratamento adequado, evitando complicações secundárias. As crianças e os

adolescentes que apresentam afecções do aparelho respiratório são encaminhados ao

serviço de fisioterapia com a finalidade de melhorar a capacidade de seus pulmões

(SHEPHERD, 2002).

Inicialmente a fisioterapia respiratória surgiu com a finalidade de melhorar a

ventilação pulmonar de pacientes portadores de patologias respiratórias, com base em

técnicas de exercícios respiratórios com inspirações e expirações, além do volume

corrente normal, associados ou não à mobilização do tronco e dos membros superiores.

Posteriormente, técnicas que visavam à higiene brônquica foram incorporadas, apesar

de ainda existirem opiniões contraditórias sobre a eficácia da maioria delas (PIRES,

RAMOS e RAMOS, 2004).

A fisioterapia respiratória convencional (FRC) composta por drenagem postural,

percussão manual torácica e vibrocompressão, por muito tempo, foi aceita como a

melhor combinação de técnicas para auxiliar a remoção das secreções das vias aéreas.


Contudo, cresce cada vez mais a discussão sobre sua real eficácia em comparação

com procedimentos introduzidos na Europa nos últimos 10 anos. Técnicas manuais

têm sido cada vez mais evitadas, pois além de dependerem do auxílio de um aplicador

(pessoa que realiza a técnica no paciente), também tornam o paciente muito

dependente, não podendo realizar sua terapia a todo o momento. Dentre os novos

recursos que vêm sendo introduzidos no mercado terapêutico, está o Flutter®VRP1 que

é considerado um dos mais promissores (ANTUNES et al., 2001).

O tratamento de um paciente portador de bronquiectasia pode ser conservador

ou cirúrgico. O tratamento conservador é composto pela antibioticoterapia e pela

fisioterapia respiratória, e é indicado nos casos da doença com lesões pulmonares

bilaterais extensas e em pacientes que apresentam alguma outra patologia associada.

Já o tratamento cirúrgico é indicado nos casos de pacientes mais jovens, com boa

função respiratória, que apresentam lesões unilaterais (principalmente as localizadas) e

que sejam sintomáticos (MOREIRA et al., 1991).

Há vários anos vêm sendo estudadas as ações da fisioterapia no tratamento de

diversos acometimentos respiratórios, porém são poucos os estudos publicados acerca

de fisioterapia respiratória na bronquiectasia. Poucas são as técnicas e os recursos que

são comprovadamente eficazes no tratamento desta patologia, além disso, vários

estudos têm tentado comprovar a ação de inovadoras formas de tratamento, e alguns

deles serão descritos a seguir.

Del-Tetto, Santos e Normando (1995), realizaram um estudo que teve como

objetivo demonstrar a contribuição da fisioterapia à bronquiectasia. Compuseram a

amostra 15 pacientes (de ambos os sexos) que apresentavam diagnóstico de

bronquiectasia, idade entre 10 e 76 anos e com etiologias variadas. O tratamento foi


realizado três vezes por semana e com duração de três meses, aplicando-se o seguinte

protocolo: aerossolterapia, drenagem postural bronco-seletiva, vibrocompressão,

terapia expiratória manual passiva (TEMP), diversos padrões respiratórios, sustentação

máxima inspiratória com incentivador respiratório a fluxo, huffing e medidas profiláticas

(evitar ambientes poluídos e tabagismo, e fazer uso de hidratação oral). Obtiveram

como conclusão que a terapia realizada reduziu os sintomas mais freqüentes como a

tosse, a expectoração e a dispnéia. Houve também melhora acentuada na qualidade de

vida dos pacientes segundo seus próprios relatos e redução nas infecções pulmonares,

internações hospitalares e utilização de medicamentos.

Caromano, Cárdenas e Sá (1998), realizaram um estudo que teve como

objetivo verificar os efeitos da aplicação das técnicas de higiene brônquica, associadas

à mobilização do tórax aplicadas em uma sessão única. Foram selecionadas 15

mulheres portadoras de bronquiectasia com idade variando entre 15 e 70 anos. Cada

voluntária foi submetida a uma sessão única de fisioterapia respiratória, com duração

de aproximadamente uma hora, que era composta por: drenagem postural em

decúbitos laterais e inalação com 5ml de soro fisiológico (associada a vibrocompressão

e mobilização do tórax). Obtiveram como resultados: aumento da capacidade vital em

60% das pacientes, 70% apresentaram melhora da Pimáx e 60% da Pemáx. Na

ausculta pulmonar observou-se melhora tanto do murmúrio vesicular quanto redução

dos ruídos adventícios e os sinais vitais permaneceram com alterações dentro do

esperado durante a sessão o que não indicou sobrecarga da terapia aplicada.

Antunes et al. (2001), realizaram uma pesquisa composta por 10 pacientes

com bronquiectasia, maiores de 18 anos, considerados clinicamente estáveis, que teve

como objetivo comparar a quantidade de secreção eliminada, as alterações na


saturação da hemoglobina pelo oxigênio (SpO2), no pico de fluxo expiratório e nas

freqüências cardíaca e respiratória. O protocolo baseava-se no tratamento com FRC e

com Flutter®VRP1. Os pacientes foram divididos aleatoriamente em dois grupos

conforme a técnica, comparecendo à terapia 2 vezes por semana durante quatro

semanas consecutivas. O grupo 1 recebeu a técnica de Flutter®VRP1 na primeira

semana, alternando com a FRC (composta por drenagem postural, percussão torácica

e vibrocompressão) na segunda semana e assim até a quarta semana. O grupo 2

iniciou pela técnica FRC, alternando com o Flutter®VRP1 até a última semana. Cada

sessão teve duração de 60 minutos, sendo composta por 10 minutos de inalação com

medicação broncodilatadora, 20 minutos de aplicação da técnica e 30 minutos de

repouso; toda secreção eliminada pelo paciente foi coletada em um recipiente

apropriado. Obtiveram como conclusão que a utilização do Flutter®VRP1 e da FRC são

igualmente eficazes na remoção das secreções de pacientes com bronquiectasia;

também não observaram modificações significativas persistentes no pico de fluxo

expiratório, nas freqüências cardíaca e respiratória e na SpO2.

O estudo de caso realizado por Pires, Ramos e Ramos (2004), com um

paciente hipersecretivo (do sexo masculino e com 46 anos de idade) com diagnóstico

de bronquiectasia cilíndrica, teve como objetivo comparar os efeitos da tapotagem e do

Flutter®VRP1 sobre a viscoelasticidade e transportabilidade do muco. Este estudo

utilizou o viscosímetro duplo-capilar, a velocidade relativa no palato e a máquina

simuladora de tosse, respectivamente. Foram realizadas três sessões de tratamento

fisioterapêutico (uma a cada dia da pesquisa), sendo que em cada atendimento foram


realizadas três séries da mesma técnica selecionada para o respectivo dia (controle,

tapotagem ou Flutter®VRP1), tendo um intervalo de 48 horas entre cada consulta. Na

consulta controle, o paciente era orientado a realizar uma tosse dirigida a cada 10

minutos, durante 30 minutos; na consulta tapotagem, o paciente foi submetido a 3

séries de 10 minutos de tapotagem; e na consulta Flutter®VRP1, o paciente realizou 3

séries de 15 ciclos respiratórios. Observaram que o muco expectorado após a

tapotagem obteve maiores valores de viscosidade e menores valores de

transportabilidade no decorrer das sessões, quando comparado ao muco expectorado

após a utilização do Flutter®VRP1. Com estes achados, pode-se concluir que o

Flutter®VRP1 alcançou melhores resultados quando comparado com a tapotagem, nos

requisitos expostos anteriormente.

Como foi demonstrado através dos estudos anteriores, a fisioterapia é um

recurso amplamente utilizado como tratamento em indivíduos portadores de

bronquiectasia. Diversas são as técnicas e os recursos que a contem, que podem ser

utilizados para alcançar os objetivos de um tratamento fisioterapêutico efetivo, embora

ainda exista uma lacuna nesta área da literatura (CAROMANO, CÁRDENAS e SÁ,

1998).

A fisioterapia respiratória, então, atua na bronquiectasia visando o controle da

sintomatologia, favorecendo a eliminação das secreções brônquicas, prevenindo ou

revertendo atelectasias, promovendo reeducação respiratória, prevenindo complicações

respiratórias, reduzindo os episódios de infecções sobrepostas e também pode auxiliar

a reduzir os danos pulmonares adicionais (MOREIRA et al., 1991; WEBBER e PRYOR,

2002b).


Algumas das técnicas e dos recursos utilizados nessa pesquisa serão descritos

a seguir.

2.2.1.1 Respiração Diafragmática

Entre os exercícios que promovem a reeducação respiratória, o mais utilizado é

a respiração diafragmática. O diafragma, principal músculo da respiração, pode ser

estimulado com o objetivo de ter maior controle durante a respiração, levando ao

relaxamento dos músculos acessórios (JARDIM e CARVALHO FILHA, 1998; KISNER e

COLBY, 1998).

O objetivo deste exercício é fazer com que o paciente contraia voluntariamente

o diafragma durante a inspiração, na tentativa de melhorar a ventilação nas bases

pulmonares; ao mesmo tempo, a respiração torna-se mais eficiente devido ao maior

volume corrente e menor freqüência respiratória determinada por este tipo de

respiração (JARDIM e CARVALHO FILHA, 1998).

A técnica consiste no posicionamento do paciente sentado, fazendo uma

pequena compressão com a mão na região epigástrica. Na inspiração, deve-se contrair

predominantemente o diafragma e a expiração deve ser realizada com a contração dos

músculos abdominais, o que ajuda a deslocar o diafragma para dentro da cavidade

torácica. Este tipo de respiração deve ser treinado em várias posições, até mesmo

durante o andar ou a realização de outras atividades (JARDIM e CARVALHO FILHA,


1998).

2.2.1.2 Shaker®

O Shaker® é um aparelho semelhante e que possui os mesmos efeitos que o

Flutter®VRP1, porém tem um custo menor, o que facilita a sua utilização. Este é um

aparelho portátil e pequeno, que possui forma de cachimbo, como demonstrado na

Figura 4, com uma abertura única na peça bucal e uma série de pequenos orifícios na

saída na extremidade da estrutura arredondada. A estrutura arredondada contém uma

esfera de aço inoxidável, incluída num pequeno cone, que oferece uma resistência ao

ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar (WEBBER e PRYOR, 2002b).

Figura 4 - Shaker®Fonte: A autora.


Este aparelho promove pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35

cmH2O) e vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz) (WEBBER e PRYOR,

2002b). A aplicação dessa resistência permite a frenagem do fluxo expiratório pela

produção de curtas e sucessivas interrupções à sua passagem, permitindo uma

repercussão oscilatória de alta freqüência, a qual é transmitida à região traqueal e à

árvore brônquica, fazendo com que isto cause o descolamento e o deslocamento das

secreções traqueobrônquicas. A mudança da freqüência de oscilação depende do fluxo

aéreo expiratório e da angulação em que o instrumento é utilizado (AZEREDO, 2000).

As indicações clínicas para utilização deste aparelho, segundo Azeredo (2000),

são: secreção produtiva persistente, tosse pouco eficaz, bronquiectasias, fibrose cística,

bronquite crônica e aguda, asma, obstruções agudas das vias aéreas e pré e pós–

operatório em geral. Já suas contra-indicações podem ser absolutas ou relativas, sendo

que as absolutas são: pacientes que não consigam gerar um fluxo expiratório suficiente

para produzir níveis adequados de oscilação, broncoespasmo, DPOC descompensado,

tuberculose pulmonar em atividade, traumatismo torácico grave, pneumotórax e

hemotórax não drenados, derrame pleural não drenado, doença cardíaca

descompensada, fraturas faciais e pacientes hemodinamicamente instáveis. Já as

contra-indicações relativas são: seqüelas de tuberculose pulmonar, doenças infecto

contagiosas, hipertensão arterial, distensão abdominal e DPOC compensado.

2.2.1.3 EPAP

EPAP é hoje uma alternativa terapêutica muito utilizada, de baixo custo e com

grande aplicação em patologias respiratórias. A terapia com EPAP é a forma mais

simples de se ofertar pressão expiratória positiva em respiração espontânea. Esta


modalidade deve ser empregada em pacientes que tenham habilidade de suportar uma

variação de pressão imposta pela terapia e é contra-indicada em pacientes que quando

submetidos a ela, apresentem agudizações (AZEREDO, 2002).

O sistema de EPAP é composto por uma válvula unidirecional acoplada a uma

máscara facial, como demonstra a Figura 5, sendo a fase expiratória conectada a um

resistor que determinará o nível de pressão expiratória positiva. Trata-se de um sistema

de demanda, na qual a fase inspiratória é realizada sem nenhuma ajuda externa, sem

nenhum fluxo adicional. A inspiração é gerada por uma pressão subatmosférica e a

expiração realizada contra uma resistência, tornando a pressão alveolar positiva ao seu

final. A fase inspiratória é ativa e, portanto, a depender do tipo de sensibilidade da

válvula unidirecional, ocorrerá uma variação significante no trabalho inspiratório. Quanto

menos sensível for a válvula unidirecional, maior a variação da pressão e maior o

trabalho inspiratório. Este recurso é realizado de forma intermitente (4 a 8 vezes) e

durante curtos períodos (5 a 10 minutos) (AZEREDO, 2002).

Figura 5 - EPAPFonte: A autora.

Pela pressão positiva expiratória imposta, um maior volume de ar chega nas

vias aéreas periféricas durante a inspiração, evitando o colapso e permitindo a


movimentação do ar por trás dos tampões mucosos, pelo aumento da ventilação

colateral. O aumento da pressão desloca o muco em direção as vias aéreas centrais,

para serem eliminados. Assim, este método produz efeitos como auxílio na remoção

das secreções brônquicas, aumento da pressão intralveolar, aumento da capacidade

residual funcional e maior recrutamento alveolar (VAN et al., 1991).

A utilização deste recurso terapêutico, também, é contra-indicada nos casos de

enfisema pulmonar e doença cardíaca descompensada, hipovolemia, pneumotórax,

hipotensão e hipertensão arterial e elevada pressão intracraniana (AZEREDO et al.,

1992).


2.2.1.4 Expectoração Ativa

A tosse é uma ação reflexa de defesa do organismo, que tem como função

remover substâncias estranhas e secreções acumuladas na árvore brônquica. Em

indivíduos sem doença broncopulmonar, ela raramente ocorre e o sistema mucociliar é

responsável pela depuração das secreções brônquicas. Quando a quantidade de

secreção aumenta, como em doenças que cursam com hipersecretividade

(bronquiectasias), a tosse torna-se um mecanismo adicional para o clearance

mucociliar (WEBBER e PRYOR, 2002b).

A expectoração ativa é composta por três tempos: no primeiro tempo ocorre

uma inspiração profunda (preparatória), fazendo entrar nas vias aéreas a maior parte

do volume de reserva inspiratório; no segundo tempo ocorre fechamento da glote e

contração de todos os músculos expiratórios, principalmente dos abdominais,

aumentando desta forma a pressão intratorácica; e no terceiro e último tempo, ocorre a

expulsão do ar, no qual a glote se abre e libera uma corrente de ar, que leva as

partículas estranhas e de muco em direção a faringe, para então serem expectoradas.

A boca, durante o ato tossígeno, deve permanecer como se os lábios fossem

pronunciar a letra “O”, permitindo uma ótima expulsão aérea (CARVALHO, 2001).

Segundo Scanlan e Myslinski (2000), a tosse é a parte mais importante da

terapia de higiene brônquica, já que a maioria das técnicas e recursos só ajudam a

mover as secreções para as vias aéreas centrais.


2.2.2 Fisioterapia Motora

Os efeitos benéficos do condicionamento físico terapêutico para crianças e

adolescentes com patologias pulmonares crônicas são bem relatados na literatura e

pesquisas científicas (DARBEE e CERNY, 1994). A intolerância ao exercício e a falta

de preparo físico, que estes pacientes apresentam, podem ser alteradas através de um

programa de treinamento físico regular, que atua promovendo o aumento da

capacidade de exercício e redução de sintomas como dispnéia e fadiga (LORENZI

FILHO, 2004).

As condições psicológicas associadas com a doença pulmonar crônica também

podem ser afetadas positivamente por um programa de exercício apropriadamente

prescrito. As restrições físicas e sociais que acompanham este tipo de patologia e seu

vigoroso regime terapêutico podem ser minimizadas através do exercício terapêutico

organizado para atender as necessidades individuais de cada paciente (DARBEE e

CERNY, 1994).

A prática de exercícios físicos por crianças e adolescentes com patologias

pulmonares crônicas obstrutivas devem ser encorajadas tanto com o objetivo da

melhora do condicionamento físico geral e da qualidade de vida, como também pelo

efeito que eles causam na mobilização das secreções brônquicas, favorecendo sua

eliminação (WEBBER e PRYOR, 2002a).

Dentre esses programas de exercícios terapêuticos, estão os exercícios

aeróbicos, que incluem grandes variedades de atividades musculares dinâmicas, como

é o caso da caminhada, do ciclismo, da natação, da dança, do remo, etc. Sua finalidade


é de melhorar as funções cardiorrespiratória e músculo-esquelética, que se refletirão no

aumento da capacidade de exercício e na melhora da qualidade de vida (DARBEE e

CERNY, 1994; POWERS e HOWLEY, 2000).

Para que estes programas desencadeiem resultados satisfatórios, deve-se

estabelecer uma freqüência adequada, assim como sua duração e intensidade, como

descrito a seguir.

2.2.2.1 Freqüência dos Exercícios

De acordo com a freqüência das sessões de exercício ocorrem as melhorias na

função cardiorrespiratória, sendo que no mínimo, o treinamento deve ser realizado duas

vezes por semana (POWERS e HOWLEY, 2000).

Alguns autores relatam que a freqüência do treinamento constitui um fator

importante, capaz de induzir aprimoramentos cardiovasculares, porém, outros afirmam

que ela é menos importante quando comparada com a intensidade e/ou com a duração

do exercício (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).

2.2.2.2 Duração do Treinamento


A duração do exercício possui relação direta com a intensidade que será

aplicada, devido ao trabalho total realizado por sessão ser a variável mais importante

associada aos progressos da função cardiorrespiratória, quando o limiar mínimo de

intensidade é atingido. Essas duas variáveis se relacionam, pois um exercício com

grande intensidade geralmente é feito por um período de tempo mais curto, sendo que

o inverso também ocorre. Tanto a duração como a intensidade são altamente

individualizadas e requerem ajustes freqüentes para assegurar uma resposta adequada

ao condicionamento (DARBEE e CERNY, 1994; MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998;

POWERS e HOWLEY, 2000).

Vários fatores, além da intensidade, também influenciam a duração de uma

sessão de treinamento necessária para se produzir efeitos cardiorrespiratórios, como o

trabalho total realizado, a freqüência do treinamento e o nível de aptidão de cada

indivíduo (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000).

Segundo Darbee e Cerny (1994), os benefícios do condicionamento

cardiovascular não podem ser obtidos com menos de quinze minutos de exercício,

geralmente necessitando-se de vinte a trinta minutos para obter-se resultados

satisfatórios.

2.2.2.3 Intensidade do Treinamento


A intensidade do exercício descreve a sobrecarga sobre o sistema

cardiovascular necessária para gerar um efeito de treinamento, sendo que as

alterações fisiológicas dependem essencialmente deste fator (MCARDLE, KATCH e

KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000).

O nível prescrito de intensidade do exercício depende do condicionamento

físico da criança e do adolescente. Quanto mais condicionado estiver para realizar o

treinamento, maior a intensidade necessária para melhorar ou manter o nível de

condicionamento, sendo que o inverso também é verdadeiro (DARBEE e CERNY,

1994).

Para se estabelecer à intensidade de treinamento, um dos métodos utilizados é

a medida do consumo máximo de oxigênio (VO2máx), que apesar de ser um método

preciso e com boa reprodutibilidade é pouco prático, pela necessidade de um

equipamento específico para mensuração dos valores recrutados. Por esse fator

limitante, a freqüência cardíaca (FC) torna-se uma boa alternativa para classificar o

exercício em termos de intensidade relativa e para estabelecer um protocolo de

treinamento adequado. Essa prática se baseia no fato de que o percentual do VO2máx

e o percentual da FC máxima (Fcmáx) estão relacionados de maneira previsível e

linear. Por causa desta relação intrínseca, basta monitorizar a FC para estimar o

potencial do VO2máx (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).

De acordo com Mcardle, Katch e Katch (1998), a FC alvo (FCa), que

corresponde à faixa de valores da FC associada à intensidade do exercício necessária

para obter um efeito de treinamento sobre a função cardiorrespiratória, pode ser

determinada através de um método indireto, a fórmula de Karvonen:


FCa = FCr + [% (FCmáx – FCr)]

Deve ser utilizada uma porcentagem de 70% a 80% na fórmula de Karvonen,

para se obter a FCa, no caso de indivíduos com função pulmonar normal e disfunção

pulmonar leve. Já na prescrição inicial de exercício para uma criança com nível de

condicionamento abaixo do normal, ou que está inativa há um longo tempo, deve-se

utilizar uma porcentagem de 40% a 50%, podendo-se aumentar progressivamente para

uma porcentagem de 60% a 80%. E em crianças com doenças pulmonares obstrutivas,

pode-se aplicar uma porcentagem entre 50% a 70% (DARBEE e CERNY, 1994).

Com o treinamento aeróbico ocorre uma diminuição da FC induzida pelo

condicionamento, e então para se manter a FC de exercício objetivada, deve-se

aumentar a intensidade periodicamente para garantir um efeito contínuo (DARBEE e

CERNY, 1994).

2.2.2.4 Alterações Cardiovasculares e Respiratórias que Ocorrem Devido ao

Treinamento Aeróbico

Ocorrem tanto alterações funcionais quanto dimensionais dos sistemas

cardiovascular e respiratório, quando relacionados aos exercícios aeróbicos. Essas

alterações incluem:

•Volume Cardíaco

O treinamento aeróbico de longa duração promove um aumento do peso e do


volume do coração. Pela exposição ao exercício, ocorre uma hipertrofia cardíaca ligeira,

uma adaptação normal, que se caracteriza por um aumento no tamanho da cavidade

ventricular esquerda e um espessamento de suas paredes (MCARDLE, KATCH e

KATCH, 1998).

•Volume Sangüíneo

O volume plasmático e a hemoglobina total tendem a aumentar com o tempo de

treinamento aeróbico. Essa adaptação pode promover o aprimoramento da dinâmica

circulatória e termorreguladora, de forma a facilitar a capacidade de fornecimento de

oxigênio durante o exercício (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).

•FC

Principalmente em indivíduos que antes de iniciar o treinamento aeróbico eram

sedentários, ocorre uma redução tanto da FC de repouso (FCr), quanto da FC durante

aplicação de uma sobrecarga submáxima. Assim como ocorre na fase pós –

sobrecarga, em que a FC retorna aos seus valores normais em poucos minutos. Em

decorrência deste fato, a FC constitui um bom índice para verificar o aprimoramento

induzido pelo exercício (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; WEINECK, 2000).

•VO2máx

O VO2máx é uma medida reproduzível da capacidade do sistema

cardiovascular de liberar sangue a uma grande massa muscular envolvida num trabalho

dinâmico (corrida, ciclismo, natação, etc.) (POWERS e HOWLEY, 2000).

A captação de oxigênio é resultante do fluxo sangüíneo sistêmico (débito

cardíaco) e da extração sistêmica de oxigênio (diferença arteriovenosa de oxigênio).

Então, as alterações do VO2máx se devem às modificações da FCmáx, do volume de


ejeção máximo e da diferença arteriovenosa de oxigênio máximo. Porém, geralmente, a

FCmáx permanece a mesma ou diminui com o treinamento aeróbico, o que faz com

que o aumento do VO2máx ocorra principalmente devido ao aumento do volume de

ejeção e da diferença arteriovenosa de oxigênio sistêmica (POWERS e HOWLEY,

2000).

O volume de ejeção pode ser aumentado com o treinamento de endurance por

diversos fatores como: aumento do volume diastólico final decorrente do aumento do

tamanho ventricular ou do aumento do retorno venoso (pré-carga), aumento da

contratilidade miocárdica e diminuição da resistência ao fluxo sangüíneo para fora do

coração (pós-carga). Ele pode estar aumentado tanto em repouso como durante o

exercício (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000).

Já o aumento na diferença arteriovenosa de oxigênio pode ocorrer por uma

elevação no conteúdo de oxigênio arterial ou por uma diminuição no conteúdo de

oxigênio do sangue venoso. Porém, acredita-se, que o aumento dessa variável ocorra

principalmente devido ao segundo fator (POWERS e HOWLEY, 2000).

Através de um programa de treinamento aeróbico, em crianças e adolescentes,

o volume de ejeção é responsável por 50% do aumento do VO2máx e a extração de

oxigênio pelos outros 50% (POWERS e HOWLEY, 2000).

Apesar dos programas de endurance com dois a três meses de duração

provocarem um aumento de 15% no VO2máx, a faixa de aumento pode ser de até 2-

3% para pessoas que começaram o programa com valores altos de VO2máx (como foi

citado anteriormente, esta variável possui relação linear com a FC) e pode ser elevada

até 30-50% para os que começaram com valores mais baixos de VO2máx. Esse


parâmetro indica que a intensidade do exercício deve ser aumentada gradualmente

para se obter resultados satisfatórios sobre o VO2máx e sobre a FC (MCARDLE,

KATCH e KATCH, 1998; POWERS e HOWLEY, 2000).

•Função Respiratória

Com o treinamento regular de endurance ocorrem alterações funcionais no

sistema respiratório, que levam a uma otimização da regulação respiratória e com isto

uma economia da respiração. Uma pessoa treinada se ajusta, no início da carga, mais

rapidamente às exigências do trabalho corporal não só quantitativamente, mas também

eleva qualitativamente o volume – minuto respiratório, mas através de um aumento do

volume de inspiração respiratória, do que da freqüência respiratória (FR). Além disso,

também, os custos de energia diminuem através da menor FR frente a um desempenho

semelhante. E, depois de uma sobrecarga corporal ocorre normalização mais rápida da

respiração, no sentido de alcançar o valor de repouso. Em geral, o volume corrente

torna-se maior e a FR é reduzida. Conseqüentemente, o ar permanece nos pulmões

por mais tempo entre as incursões respiratórias, o que resulta no aumento da

quantidade de oxigênio extraído do ar inspirado (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998;

WEINECK, 2000).

Após algumas semanas de treinamento aeróbico, observa-se redução no

equivalente respiratório durante a realização dos exercícios. O que leva a menor

necessidade na quantidade de ar respirada para uma determinada captação de

oxigênio, reduzindo o percentual de oxigênio do exercício que poderia ser atribuído à

respiração. E esse fator é de extrema importância, pois reduz os efeitos cansativos do

exercício sobre a musculatura ventilatória, e qualquer oxigênio que não é utilizado pelos

músculos respiratórios se torna disponível para os músculos ativos (MCARDLE, KATCH


e KATCH, 1998).

Além dessas alterações, o treinamento de resistência provoca hipertrofia da

musculatura respiratória, dentre eles o principal é o diafragma (motor da respiração

abdominal) e também os músculos intercostais externos (responsáveis pela respiração

torácica) são atingidos, o que causa não só a economia energética durante a realização

dos movimentos respiratórios, como também uma respiração mais profunda

(WEINECK, 2000).

•Pressão Arterial (PA)

O treinamento aeróbico diminui a pressão tanto sistólica quanto diastólica

durante o repouso e por ocasião de um exercício submáximo, porém as maiores

quedas ocorrem na pressão sistólica (MCARDLE, KATCH e KATCH, 1998).

2.2.3 Avaliação Fisioterapêutica

Como já foi mencionado anteriormente, uma avaliação inicial deve ser

realizada para que se possa instaurar um programa de reabilitação pulmonar adequado

e individualizado para cada paciente. Porém, também se faz necessária a realização de

avaliações periódicas, possibilitando ter um acompanhamento seriado, para então se

ter conhecimento de como o paciente está evoluindo com o tratamento proposto.

Dentre os aspectos a serem abordados em uma avaliação está a anamnese,


que consiste basicamente num conjunto de perguntas ao paciente sobre aspectos

relevantes e que giram em torno de sua queixa principal. Inclui-se também na

avaliação, o exame físico, uma constante observação que começa no momento em que

o paciente entra na sala de avaliação, continua no decorrer das sessões de tratamento

e só termina na avaliação final. Ele é composto pela inspeção (geral e específica do

sistema respiratório) e pela palpação (pontos dolorosos, frêmito tóraco-vocal,

percussão, ausculta e mobilidade torácica, entre outros) (COSTA, 1999).

Existem alguns outros métodos de avaliação que também podem ser utilizados

para observar a evolução de pacientes dentro de um programa de tratamento. Porém,

estes métodos precisam ter boa reprodutibilidade científica, para que se possam ter

resultados fidedignos. Dentre os que possuem estas características e compõem esta

pesquisa, está o teste de caminhada de seis minutos (TC6), utilizado para avaliar a

capacidade física e o questionário de qualidade de vida SF - 36 (QV SF – 36), utilizado

para avaliar a qualidade de vida (SILVA et al., 2005; TOLEDO et al., 2005).

2.2.3.1 Teste de Caminhada de Seis Minutos

A habilidade em percorrer determinada distância através da caminhada em um

dado período de tempo é um método de baixo custo, rápido e freqüentemente utilizado

para avaliar a tolerância a exercícios em pacientes com patologias pulmonares


crônicas. Na década de 60, foi desenvolvido o teste de caminhada de 12 minutos,

inicialmente para pessoas saudáveis e posteriormente foi adaptado para indivíduos com

patologias pulmonares. Este teste sofreu aprimoramento e foi reduzido para 6 minutos,

porém com a mesma utilidade que o de 12 minutos, além de demonstrar-se menos

exaustivo ao paciente que o está executando (TOLEDO et al., 2005).

Segundo Solway, Brooks e Thomas (2001), o TC6 é o que possui maior

facilidade de aplicação e administração, é melhor tolerado e o que mais reflete a

realização das atividades diárias, quando comparado a outros testes de caminhada

utilizados para avaliação funcional em pacientes portadores de patologias

cardiorrespiratórias. O que torna este método de avaliação o mais adequado para ser

utilizado em pesquisas científicas.

Neste teste é realizada a comparação das distâncias percorridas no início e ao

término de um programa terapêutico, avaliando-se o progresso alcançado. Este

procedimento é realizado em uma pista plana e coberta, com 10 metros de

comprimento. Utiliza-se durante o teste duas frases padronizadas (para o teste ter uma

boa especificidade e reprodutibilidade quando comparado a outros estudos) de

incentivo ao paciente que o está executando, sendo a primeira frase utilizada no

terceiro minuto e a segunda frase no quinto minuto (Apêndice A) (RODRIGUES,

VIEGAS E LIMA, 2002; TOLEDO et al., 2005).

Antes de iniciar o teste são aferidos: FC, FR, PA, SpO2 e escala de esforço

percebido de Borg modificada. A cada minuto em que o paciente caminha pela pista,

são aferidas, através do oxímetro de pulso, a FC e a SpO2, e é feita a marcação de

quantos metros o paciente percorreu. Ao final dos seis minutos são aferidos os mesmos

parâmetros iniciais e verifica-se quantos metros o paciente percorreu neste tempo.


Após dez minutos de repouso, é feita uma nova verificação dos sinais para averiguar a

recuperação do paciente ao exercício (RODRIGUES, VIEGAS e LIMA, 2002).

Apesar das diversas formas de avaliação, não existem fórmulas padronizadas

que forneçam dados concretos para afirmar se os protocolos terapêuticos utilizados em

crianças promovem ou não efeitos benéficos na capacidade física. Sendo assim, utiliza-

se como parâmetro de evolução à diferença de quanto ela caminhou no início e no final

do tratamento.

Há disponível na literatura uma fórmula para o cálculo dessa evolução em

adultos saudáveis, com idade entre 40 e 80 anos, sendo que para os homens ela é:

(7.57 x alturacm) – (5.02 x idade) – (1.76 x pesoKg) – 309 m e para as mulheres é:

(2.11 x alturacm) – (2.29 x pesoKg) – 5.78 x idade) + 667m (ENRIGHT e SHERRILL,

1998).

2.2.3.2 Qualidade de Vida

Nos últimos anos tem-se percebido em todo o mundo científico o aumento no

interesse pela qualidade de vida tanto de pessoas saudáveis, quanto de portadoras de

alguma patologia. Conjugar uma doença crônica com esta variável tem sido um desafio

compartilhado entre alguns profissionais da área da saúde e pessoas que vivenciam a

patologia, assim como de seus familiares (SILVA et al., 2005; OLIVEIRA, JARDIM e

RUFINO, 2000).


Qualidade de vida é um conceito amplo, subjetivo e coletivo, que engloba vários

componentes pessoais tais como o estado físico, social e mental. Ela tem motivado

inúmeros estudos na área da saúde, especialmente os voltados para pacientes com

doenças crônicas. Expressa o impacto da doença no estilo de vida do paciente,

incluindo ampla variedade de condições internas e externas do indivíduo. As condições

externas oferecem a predisposição para ter uma vida de qualidade, sem, no entanto,

ser o fator determinante. Mesmo tendo todas as condições externas favoráveis, as

pessoas podem considerar que não têm uma vida saudável (MINAYO, HARTZ e BUSS,

2000; RAMOS e CREPALDI, 2000).

O tratamento dessas doenças, apesar dos inúmeros avanços tecnológicos que

vêm permitindo prolongar a sobrevida dos pacientes, nem sempre tem produzido um

impacto qualitativo. Nas doenças pulmonares crônicas, dentre elas a bronquiectasia,

múltiplos fatores estão inter-relacionados e podem influenciar a percepção que as

pessoas têm sobre sua saúde e sua vida. É importante ressaltar sempre que a melhoria

da qualidade de vida é um objetivo tão importante quanto o aumento do tempo de vida

(RAMOS e CREPALDI, 2000; OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000).

Através da aplicação de questionários, pode-se estimar a qualidade de vida,

culminando numa expressão numérica, utilizada para calcular a influência da patologia

sobre o cotidiano do paciente, além de fornecer subsídios para verificação da evolução

clínica do mesmo a partir de um protocolo pré-estabelecido (DOURADO et al., 2004;

OLIVEIRA, JARDIM e RUFINO, 2000).

Dentre os questionários utilizados para avaliar este parâmetro, está o SF-36

(Medical Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey), instrumento genérico,

que teve sua utilidade demonstrada na literatura internacional, sendo validado e


traduzido para o português na tese de doutorado apresentada pela doutora Rosana

Ciconelli, em 1997 na Universidade de São Paulo (USP). Neste questionário, a

pontuação máxima atingida é 100%, portanto, quanto mais próximos de cem estiverem

os valores, melhor é a qualidade de vida apresentada pelo paciente. Este método de

avaliação pode ser utilizado como comparação entre o início e o final de uma

intervenção terapêutica, para observar se os resultados são modificados pela

intervenção (CICONELLI, FERRAZ e SANTOS, 1998 apud CASTRO et al., 2003 p.3).

Este questionário é composto por 36 itens, que podem ser agrupados em oito

grupos (domínios), que avaliam as seguintes dimensões:

1.Capacidade funcional (desempenho das atividades diárias, como

capacidade de cuidar de si, vestir-se, tomar banho e subir escadas);

2.Aspetos físicos (impacto da saúde física no desempenho das atividades

diárias e ou profissionais);

3.Dor (nível de dor e impacto no desempenho das atividades diárias e ou

profissionais);

4.Estado geral de saúde (percepção subjetiva do estado geral de saúde);

5.Vitalidade (percepção subjetiva do estado de saúde);

6.Aspectos sociais (reflexo da condição de saúde física nas atividades

sociais);

7.Aspectos emocionais (reflexo das condições emocionais no desempenho

das atividades diárias e ou profissionais);

8.Saúde mental (escala de humor e bem-estar) (CASTRO et al., 2003).

Pelo fato do QV SF – 36 analisar diversos parâmetros relacionados à vida dos

pacientes e ser o único validado no Brasil, ele atualmente é o método mais indicado


para realização deste tipo de avaliação, principalmente quando se trata de pessoas

com patologias respiratórias (LORENZI FILHO, 2004).


3 METODOLOGIA

O presente estudo foi realizado na Clínica de Fisioterapia da Universidade

Estadual do Oeste do Paraná, na cidade de Cascavel – PR, no período compreendido

entre 5 de maio e 5 de julho do ano de 2005, após aprovação pelo Comitê de Ética em

Pesquisa Envolvendo Seres Humanos (Anexo C). Fizeram parte da amostra 2

pacientes com diagnóstico de bronquiectasia que tinham disponibilidade de tempo para

receber a terapia proposta pela pesquisa. Os responsáveis pelas pacientes, devido

ambas serem menores, assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

(Apêndice A), para então darem entrada na pesquisa.

As pacientes foram avaliadas no início do mês de maio do presente ano,

através de uma ficha de avaliação (Apêndice B) que foi composta por anamnese,

exame físico e TC6 e através do QV SF - 36 (Anexo A). Cada participante do estudo

realizou um protocolo distinto, ou seja, uma recebeu o protocolo 1 de atendimento

(fisioterapia respiratória isolada) e a outra paciente, realizou o protocolo 2 (fisioterapia

respiratória associada a exercícios aeróbicos). Essas terapias foram aplicadas duas

vezes por semana (terça-feira e quinta-feira), com duração total de 30 minutos o

protocolo 1 e de 60 minutos o protocolo 2. As pacientes foram avaliadas após o 1° mês

de tratamento e após 2° mês, segundo os mesmos parâmetros.

•Critérios de Inclusão:

- pacientes com diagnóstico confirmado de bronquiectasia através de Raios X de tórax,

tomografia computadorizada ou broncografia;

- sexo feminino;


- idade entre 8 a 15 anos;

- disponibilidade financeira e de tempo para comparecer a clínica de fisioterapia e de

receber a terapia proposta.

•Critérios de Exclusão:

- contra-indicação para realização da terapia proposta (ex: co-morbidade ortopédica ou

neurológica);

- 3 faltas consecutivas à terapia;

- mais de 3 faltas intercaladas;

- intercorrências durante o tratamento (ex: internações hospitalares, viagens).

3.1 Protocolos Propostos

3.1.1 Protocolo 1: Fisioterapia Respiratória Isolada

•Paciente chegava na clínica de fisioterapia e realizava um descanso de 5 minutos,

para então iniciar a terapia proposta e não ter interferência do desgaste físico que

havia sofrido até o presente momento.

•1° exercício: paciente apoiava a mão dominante na região epigástrica e estimulava

a contração do diafragma durante a inspiração, realizada de forma calma e

controlada. A expiração era realizada com a contração dos músculos abdominais.


Sendo o exercício realizado nas seguintes posições: decúbito lateral direito,

decúbito lateral esquerdo, sentado com flexão de quadril e joelhos a 90° (como

demonstra a Figura 6) e posição ortostática; cada uma com duração de 2 minutos e

30 segundos, totalizando 10 minutos.

Figura 6 - Execução da respiração diafragmática Fonte: A autora.

•2° exercício: paciente sentada em uma cadeira, com flexão de quadril e joelhos a

90°. O Shaker foi mantido na posição horizontal, como demonstra a Figura 7, até

que se sentisse máximo efeito oscilatório. Realizava-se uma inspiração profunda e

lenta (pela cavidade oral ou nasal), mantendo-a por 3 a 5 segundos. Esta era

seguida pela expiração através do aparelho, numa freqüência mais rápida que a

normal. Sendo que uma série era composta por 8 expirações, com pausas de 20

segundos de descanso entre as séries, totalizando 10 minutos de terapia com este

recurso.


Figura 7 - Execução do Shaker®

Fonte: A autora.


90°, como demonstra a Figura 8. Realizando 8 expirações lentas e intermitentes no

EPAP em cada série, e descansando durante 20 segundos entre as séries de

expirações. Totalizando ao final, 10 minutos de terapia com este recurso, sendo que

a progressão das pressões expiratórias aplicadas foi realizada de acordo com a

dificuldade encontrada pela paciente.


Figura 8 – Execução do EPAPFonte: A autora.

•Paciente era estimulada a tossir durante a realização de todos os exercícios

propostos anteriormente.

3.1.2 Protocolo 2: Fisioterapia Respiratória Associada a Exercícios Aeróbicos

•Paciente chegava na clínica de fisioterapia e realizava um descanso de 5 minutos,

para então iniciar a terapia proposta e não ter interferência do desgaste físico que

havia sofrido até o presente momento.

•1° exercício: paciente apoiava a mão dominante na região epigástrica e

estimulava a contração do diafragma durante a inspiração, realizada de

forma calma e controlada. A expiração era realizada com a contração dos

músculos abdominais. Sendo o exercício realizado nas seguintes

posições: decúbito lateral direito, decúbito lateral esquerdo, sentado com

flexão de quadril e joelhos a 90° e posição ortostática; cada uma com

duração de 2 minutos e 30 segundos, totalizando 10 minutos.


90°. O Shaker foi mantido na posição horizontal, até que se sentisse máximo efeito

oscilatório. Realizava-se uma inspiração profunda e lenta (pela cavidade oral ou

nasal), mantendo-a por 3 a 5 segundos. Esta era seguida pela expiração através do

aparelho, numa freqüência mais rápida que a normal. Sendo que uma série era


composta por 8 expirações, com pausas de 20 segundos de descanso entre as

séries, totalizando 10 minutos de terapia com este recurso.


90°. Realizando 8 expirações lentas e intermitentes no EPAP em cada série, e

descansando durante 20 segundos entre as séries de expirações. Totalizando ao

final, 10 minutos de terapia com este recurso, sendo que a progressão das pressões

expiratórias aplicadas foi realizada de acordo com a dificuldade encontrada pela

paciente.

•Paciente era estimulada a tossir durante a realização de todos os exercícios

propostos anteriormente.

•4° exercício: foram aferidas a PA, a FC e a SpO2, assim como, a

paciente foi questionada em qual nível da escala de Borg modificada

(Anexo B) ela se apresentava, antes dos exercícios aeróbicos. A

paciente então, realizava previamente alongamentos dos músculos

iliopsoas, glúteos, paravertebrais, abdominais, quadríceps, isquiotibiais,

bíceps e tríceps do braço; com sustentação do alongamento durante 15

segundos de cada grupo muscular, totalizando 5 minutos. Depois,

realizava ergometria em bicicleta, como demonstra a Figura 9,

pedalando durante 20 minutos, a uma velocidade limitada pela FCmáx,

objetivando-se alcançar a FCa, para se obter os efeitos

cardiorrespiratórios desejáveis. No décimo minuto, eram novamente

aferidos os mesmos parâmetros iniciais, exceto a PA. Ao término da

ergometria, eram aferidos novamente os parâmetros iniciais e foram

realizados exercícios de resfriamento durante 5 minutos, composto por


uma caminhada leve de 3 minutos e alongamentos dos mesmos grupos

musculares citados anteriormente, com sustentação durante 15

segundos cada grupo muscular.

Figura 9 - Execução do exercício aeróbico na bicicleta ergométricaFonte: A autora.

Foi utilizada, inicialmente, uma porcentagem de 50% na fórmula de Karvonen

para estimar a FCa, durante a realização da ergometria. Evoluindo até 70% de acordo

com a progressão do condicionamento da paciente e com o período de treinamento

total realizado.

3.2 Equipamentos Utilizados

-Bicicleta ergométrica Moviment;

-Cronômetro;

-Shaker®;


-EPAP;

-Cadeiras;

-Macas;

-Oxímetro de pulso;

-Glutaraldeído 2%;

-Luvas de procedimento;

-Esfigmomanômetro;

-Estetoscópio.

3.3 Análise dos Dados

A análise dos dados foi realizada de forma quantitativa descritiva, comparando-

se as diferenças em porcentagem dos resultados obtidos pelas pacientes 1 e 2, após o

1° e o 2° mês de tratamento, no TC6 e no QV SF – 36.


4 RESULTADOS

Os resultados da pesquisa basearam-se na avaliação, após o primeiro e o

segundo mês de tratamento, da capacidade física através do TC6 e da qualidade de

vida através do QV SF-36, de duas pacientes que realizaram protocolos de tratamento

distintos. A paciente 1 (caracterizada no Apêndice C) realizou o protocolo 1 de

tratamento e a paciente 2 (caracterizada no Apêndice D) realizou o protocolo 2.

De acordo com a evolução e o acompanhamento diário realizado com cada

paciente, observou-se que a paciente 1 (11 anos) apresentava grande quantidade de

secreção mucopurulenta sem estrias de sangue, menor grau de comprometimento nas

atividades de vida diária, não utilizava antibioticoterapia e nem apresentou internações

nos últimos seis meses. Já, a paciente 2 (14 anos) apresentava grande quantidade de

secreção mucopurulenta com estrias de sangue, maior grau de comprometimento nas

atividades de vida diária, apresentava febre (37,5oC) diariamente, utilizava

antibioticoterapia constantemente e apresentou internações hospitalares nos últimos

seis meses, sendo a última alguns dias após o término deste protocolo.

O Gráfico 1 demonstra que a paciente 1 apresentou uma progressão no TC6,

entre a 1a e a 3a avaliação, pois caminhou 38 metros ou 7% a mais e a paciente 2

apresentou uma regressão nos valores, pois caminhou 20 metros ou 4% a menos.


454

552

479514

499513

200

300

400

500

600

1º Av. 2º Av. 3º Av.M

etro

s Paciente 1Paciente 2

Gráfico 1 - Distância percorrida em metros no TC6Fonte: A autora.

Os resultados das variáveis, FC, SpO2, FR e esforço percebido, apresentados

a seguir, fazem parte de uma melhor caracterização no quadro das pacientes durante a

evolução da pesquisa.

O Gráfico 2 mostra a variação na FC nos três testes realizados (pré-teste, pós-

teste e 10 minutos após o teste). Deve-se destacar:

•Quanto à FC pré-teste: a paciente 2 partiu de uma FC de repouso 22% maior que

da paciente 1 na 1a avaliação. Havendo uma pequena variação entre a 1a e a 3a

avaliação para ambas, sendo que a paciente 1 teve uma FC 4% maior e a paciente

2 uma FC 4% menor.

•Quanto à FC pós-teste: a paciente 2 apresentou uma FC 16% maior que a paciente

1 durante o teste na 1a avaliação. Na 3a avaliação ocorreu uma redução de 1,5% na

FC da paciente 1 e de 16,25% na FC da paciente 2.

•Quanto à FC 10 minutos após o teste: a paciente 2 apresentou uma FC 10% maior

que a paciente 1 após o descanso na 1a avaliação. Havendo uma pequena variação

na FC de ambas na 3a avaliação, sendo que a paciente 1 apresentou uma FC


1,81% menor e da paciente 2 apresentou-se 1,63% menor.

Observa-se que a FC da paciente 2, em todos os períodos do teste na 1a

avaliação, era maior que a da paciente 1. No entanto, na 3a avaliação, a paciente 2

apresentou redução na FC em todos os períodos do teste, o que não ocorreu com a

paciente 1.

97113

118

8393 96

147134

151160

135 133 120122

109108110

98

60

90

120

150

180

1º Av. 2º Av. 3º Av. 1º Av. 2º Av. 3º Av.

Paciente 1 Paciente 2

Freq

üênc

ia C

ardí

aca

(bpm

)

Pré- testePós-teste10 minutos

Gráfico 2 - FC pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o testeFonte: A autora.

O Gráfico 3 mostra a variação na SpO2 nos três testes realizados (pré-teste,

pós-teste e 10 minutos após o teste). Deve-se destacar:

•Quanto à SpO2 pré-teste: a paciente 1 partiu de uma SpO2 de repouso 5% maior

que a paciente 2. Havendo uma pequena variação entre a 1a e a 3a avaliação para

ambas, sendo que a paciente 1 apresentou uma SpO2 1% maior e a paciente 2, 3%

maior no último teste, em relação ao 1o.

•Quanto à SpO2 pós-teste: a paciente 1 na 1a avaliação apresentou uma SpO2 6%

maior que a paciente 2 durante a realização do teste. No entanto, na 3a avaliação, a


paciente 1 não apresentou alteração SpO2 logo após o exercício, manteve-se

semelhante aos valores de repouso. Já, a paciente 2 apresentou uma SpO2 5%

maior durante a 3a avaliação.

•Quanto à SpO2 10 minutos após o teste: a paciente 1 teve uma SpO2 3% maior

que a paciente 2 após o descanso na 1a avaliação. Porém neste período a SpO2 da

paciente 1 foi 1% mais baixa que a de repouso, sendo o inverso para a paciente 2,

que foi 1% mais alta. E, na 3a avaliação, ambas pacientes não apresentaram

variação na porcentagem, quando comparada à 1a. Porém, também se demonstra

que para a paciente 1 a SpO2 foi 2% mais baixa que a de repouso e de 1% após o

teste, e a paciente 2 foi mais baixa em 2% que a de repouso e de 3% após o teste.

93

95

90

96

94

95

94

91

89

95

96

91

93

91

94

95

94

85

90

95

100



SpO

2 (%

) Pré- testePós-teste10 minutos

Gráfico 3 - SpO2 pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste Fonte: A autora.

O Gráfico 4 mostra a variação na FR nos 3 testes realizados. Deve-se


destacar:

•Quanto à FR pré-teste: a paciente 2 partiu de uma FR de repouso 4% maior que a

da paciente 1 na 1a avaliação. Havendo uma variação entre a 1a e a 3a avaliação

para ambas, sendo que a paciente 1 teve uma FR 23% maior, apresentou-se mais

taquipnéica e a paciente 2 uma FR 25% menor.

•Quanto à FR pós-teste: a paciente 1 apresentou uma FR 9% maior que a da

paciente 2 durante o teste na 1a avaliação. Na 3a avaliação ocorreu um aumento de

2% na FR da paciente 1, demonstrando-se um pouco mais taquipnéica que na 1a e

uma redução de 18% na FR da paciente 2.

•Quanto à FR 10 minutos após o teste: a paciente 2 apresentou uma FR 12% maior

que a paciente 1 após o descanso na 1a avaliação. Havendo variação na FR da

paciente 1 tornando-se 16% maior e de 22% menor da paciente 2. Observa-se

também que a paciente 2 retornou após o exercício aos seus níveis de FR repouso

tanto na 1a como na 3a avaliação, já a paciente 1, na 1a avaliação obteve esse

mesmo retorno, porém na 3a avaliação a FR após o exercício foi 10% menor que a

de repouso.

Observa-se que a paciente 1 em todas as etapas dos testes, entre a 1a e a 3a

avaliação, apresentou uma FR maior (demonstrou-se mais taquipnéica) e o inverso

ocorreu com a paciente 2 que apresentou uma FR menor em todos os períodos.


26

32

27

22

24

21

36

32

37

3331

27

25

2928

23

20

16

20

24

28

32

36

40



Freq

üênc

ia R

espi

rató

ria

(rpm

)

Pré- teste

Pós-teste

10 minutos

Gráfico 4 - FR pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o teste Fonte: A autora.

O Gráfico 5 mostra a variação do esforço percebido nos três testes realizados.

Deve-se destacar:

•Quanto ao esforço pré-teste: a paciente 2 partiu de um esforço percebido em

repouso 100 % maior que a paciente 1. Havendo redução desse esforço da 1a para

a 3a avaliação de 66% da paciente 1 e de 100% da paciente 2, demonstrando que

essa paciente não apresentou mais esforço durante o repouso ao término da

aplicação do protocolo.

•Quanto ao esforço pós-teste: a paciente 1 tinha um esforço percebido 30% maior

que a paciente 2 durante o teste na 1a avaliação. Posteriormente ocorreu uma

variação entre a 1a e a 3a avaliação, sendo que a paciente 1 apresentou um esforço

percebido 70% menor e a paciente 2 apresentou-o 71% menor.

•Quanto ao esforço 10 minutos após o teste: ambas pacientes apresentaram um

esforço percebido semelhante neste período na 1a avaliação. Houve uma variação


na 3a avaliação, sendo que a paciente 1 apresentou uma dispnéia 80% menor e a

paciente 2 apresentou 90% menor. Apenas na 3a avaliação a paciente 1 retornou

após o descanso aos níveis de dispnéia no repouso, já com a paciente 2 isso não

ocorreu, pois esta apresentou nível de dispnéia 10% mais elevado que o de

repouso.

00

3

0,5 1

6

9

3

10

7

4

2

5

3

5

0,52

0

2

4

6

8

10



Esfo

rço

Perc

ebid

o (B

org)

Pré- teste

Pós-teste

10 minutos

Gráfico 5 - Esforço percebido pré-teste, pós-teste e 10 minutos após o testeFonte: A autora.

O QV SF – 36 possui oito domínios de avaliação para quantificar a qualidade

de vida, porém nesta pesquisa foram abordados apenas alguns deles que têm relação

com o aspecto físico (enfocado no tratamento) e sua conseqüência sobre o aspecto

social, que são: capacidade funcional (CF), aspecto físico (AF), estado geral de saúde

(EGS) e aspecto social (AS). Os valores desses domínios são dados em porcentagem,

e quanto mais próximos de 100% eles estiverem, melhores serão as sensações das

pacientes.

O Gráfico 6 demonstra que a paciente 2 apresentava CF 15% maior que a

paciente 1 na 1a avaliação, apresentando uma melhora de 25% entre a 1a e a 3a


avaliação. Já a paciente 1 apresentou aumento de 15% entre o início e o fim do

protocolo, neste aspecto.

45

80

3045

75

55

0

20

40

60

80

100

1º Av. 2º Av. 3º Av.Capa

cida

de F

unci

onal

(%)

Paciente 1Paciente 2

Gráfico 6 - CF apresentada no QV SF – 36Fonte: A autora.

O Gráfico 7 demonstra que a paciente 2 na 1a avaliação partiu de um AF 25%

maior que a paciente 1 e na 3a avaliação houve aumento semelhante de 50% para

ambas neste aspecto.

0

25

50

25

50

75

0

20

40

60

80

100

1º Av. 2º Av. 3º Av.

Asp

ecto

Fís

ico

(%)


Gráfico 7 - AF apresentado no QV SF – 36Fonte: A autora.

O Gráfico 8 demonstra que a paciente 2 na 1a avaliação partiu de uma

porcentagem no EGS 15% maior que a paciente 1. De acordo com a 3a avaliação

ocorreu uma redução de 5% no EGS da paciente 1 e de 3% da paciente 2.


25

42

30

6045

55

0

20

40

60

80

100

1º Av. 2º Av. 3º Av.Esta

do G

eral

de

Saúd

e (%

)


Gráfico 8 - EGS apresentado no QV SF – 36Fonte: A autora.

O Gráfico 9 demonstra que a paciente 2, na 1a avaliação, apresentou AS

62,5% maior que o da paciente 1. Apesar da paciente 1 ter iniciado com uma

porcentagem menor, ela apresentou aumento de 37,5% neste aspecto na 3a avaliação.

Já a paciente 2 que iniciou com um valor mais alto, ocorreu redução de 12,5%. Sendo

que na 2a avaliação ambas apresentaram uma porcentagem semelhante de 50%.

62,5

87,575

50

25

0

20

40

60

80

100

1º Av. 2º Av. 3º Av.

Asp

ecto

Soc

ial (

%)


Gráfico 9 - AS apresentado no QV SF – 36Fonte: A autora.

A evolução diária, composta por FC, SpO2, esforço percebido e PA, da

paciente 2 durante o exercício aeróbico está presente na Tabela 1 (Apêndice E) e na

Tabela 2, está presente a evolução da intensidade do exercício aeróbico, em seus


respectivos dias e FC correspondentes.

5 DISCUSSÃO

Programas de tratamento bem direcionados, sejam eles respiratórios ou físicos,

resultam em melhora na habilidade da realização das atividades de vida diária, na

capacidade de realizar exercícios, na qualidade de vida e na redução de sintomas

respiratórios (AMERICAN THORACIC SOCIETY, 1999).

Crianças e adolescentes com doenças pulmonares crônicas comumente

apresentam uma capacidade reduzida ao exercício e estão menos condicionadas

fisicamente, quando comparadas a indivíduos saudáveis da mesma faixa etária. Porém,

elas podem melhorar seu condicionamento cardiovascular e obter os mesmos

benefícios através da atividade física regular. Os exercícios também podem assistir a

mobilização das secreções brônquicas e promover redução nos sintomas respiratórios

(DARBEE e CERNY, 1994; WEBBER e PRYOR, 2002b).

No presente estudo, a realização das terapias respiratórias eram semelhantes

para as pacientes, possibilitando observação constante e comparação paralela entre o

tratamento de ambas. Porém, devido a paciente 2 apresentar hemoptises recorrentes,

nos dias em que esse sinal estava presente, por precaução, não se utilizava o Shaker®

durante a terapia, apesar de não haver relatos de sua contra-indicação na literatura.

Conseqüentemente a paciente 2 retornava ao exercício anterior, que era respiração

diafragmática.

A paciente 2 estava evoluindo favoravelmente quando foi realizada a 2a


avaliação, porém na 3a avaliação, esta apresentou uma agudização no quadro

respiratório e após alguns dias teve que ser internada, o que provavelmente

desfavoreceu alguns resultados encontrados, como a distância percorrida no TC6 e no

EGS.

Em relação à capacidade física, observou-se que a fisioterapia respiratória

isolada promoveu aumento na distância percorrida pela paciente 1 no TC6, levando-nos

a pressupor que este protocolo auxiliou na redução da sintomatologia (sensação de

esforço) e na melhora da condição respiratória ao realizar o teste. Conseqüentemente

houve aumento na tolerância aos esforços e na capacidade física ao exercício. Esse

fato vai de encontro com os relatos de Caromano, Cárdenas e Sá (1998), de que a

eliminação no volume de secreção brônquica, proporcionada pela fisioterapia

respiratória, reduz a resistência ao fluxo aéreo, facilitando as trocas gasosas e tornando

menor o trabalho dos músculos respiratórios, o que reduz os efeitos cansativos e facilita

a realização das atividades.

O protocolo de fisioterapia respiratória associada a exercícios aeróbicos não

obteve resultados satisfatórios sobre a capacidade física, pois ocorreu redução na

distância percorrida pela paciente 2 no TC6. Porém este não era o resultado esperado

pela pesquisa, pois o protocolo realizado por esta paciente era mais específico para

promover modificações cardiorrespiratórias, o que deveria favorecer um aumento na

capacidade física através do incremento na distância percorrida. No entanto, como já foi

mencionado, a paciente 2 apresentou agudização no final do tratamento, o que pode ter

interferido nos resultados obtidos.

De acordo com Lorenzi Filho (2004), um programa de treinamento aeróbico

deve ser realizado por períodos de pelo menos 20 – 30 minutos. A presente pesquisa


utilizou tal tempo adequadamente, não sendo este o fator que possa ter interferido nos

resultados obtidos pela paciente 2.

De acordo com Zanchet, Viegas e Lima (2005), o período necessário para

obter resultados satisfatórios com exercícios aeróbicos sobre a tolerância ao exercício,

em adultos portadores de patologias pulmonares, é de seis semanas. A presente

pesquisa durou 8 semanas, no entanto, não existe esse dado de comparação para a

faixa etária das pacientes da presente pesquisa.

De acordo com Rodrigues, Mendes e Viegas (2004), para um TC6 ser

fidedigno e reprodutível, a pessoa que o está executando deve ter tido um aprendizado,

ou seja, realização de um teste prévio para adequar-se ao mesmo, antes de utilizá-lo

como método de avaliação funcional, principalmente quando se trata de pacientes

pneumopatas crônicos. No caso das pacientes da presente pesquisa, estas já haviam

adquirido esse aprendizado, o que indica que este fator não interferiu nos resultados

obtidos, favorecendo a fidedignidade dos testes aplicados.

Com relação à FC, observou-se que a paciente 2 apresentou redução nesta

variável em todos os períodos do teste na 3a avaliação, sendo esta redução maior

durante a realização do exercício. Este dado está de acordo com Mcardle, Katch e

Katch (1998), que relatam que após um período de treinamento aeróbico ocorre

redução na FC durante a realização de um exercício submáximo.

Apesar da sensação de esforço da paciente 2 ter reduzido muito em todos os

períodos do teste, não houve correspondência com a FC encontrada durante o repouso

e após o descanso, pois ocorreu uma pequena redução destas. Esse fato talvez possa

ser explicado pelo curto período de treinamento físico que a paciente 2 realizou (8

semanas) e este tempo não ter sido suficiente para promover modificações importantes


na FC.

Não houveram mudanças importantes na FC da paciente 1, apesar da redução

na sensação de esforço que esta apresentou. No entanto, este resultado era esperado,

pois o protocolo realizado por esta paciente não era específico para promover

alterações nesta variável.

Nota-se que ambas as pacientes apresentaram pequenas variações

direcionadas para o aumento na SpO2, no entanto, essa variação foi maior para a

paciente 2. Isso pode ser explicado pelo fato da paciente 2 ter realizado mais

respiração diafragmática, ao invés do Shaker® que a paciente 1, nos dias em que tinha

hemoptise. De acordo com Jardim e Carvalho Filha (1998), a respiração diafragmática

auxilia na aquisição de uma respiração mais eficiente pelo maior volume corrente, o que

promove aumento no oxigênio disponível e conseqüentemente melhora na SpO2.

De acordo com Caromano, Cárdenas e Sá (1998), a eliminação do excesso de

secreções brônquicas permite que um maior número de alvéolos fiquem livres, o que

aumenta e facilita as trocas gasosas, promovendo incremento na SpO2. Ainda,

segundo o estudo realizado por Baldwin et al. (1994), que comparou a associação da

fisioterapia respiratória a exercícios aeróbicos em pacientes com fibrose cística,

observou-se que a associação das terapias promove maior incremento na eliminação

das secreções brônquicas, devido a um pequeno efeito broncodilatador que o exercício

aeróbico causa. Esse fato também pode ser utilizado para explicar o maior incremento

na SpO2 da paciente 2.

A FR da paciente 1 elevou-se em todos os períodos do teste quando se


compara a 1a e a 3a avaliações, o inverso ocorreu com a paciente 2 que apresentou

redução. Esta variação na FR da paciente 2 pode ser explicada pela realização dos

exercícios aeróbicos que promovem redução nesta variável. Este fato está de acordo

com Weineck (2000), que relata redução da FR tanto ao repouso, como durante e

depois dos exercícios, após a realização de um período de treinamento físico

adequado.

Segundo Jardim e Carvalho Filha (1998), a respiração diafragmática auxilia na

aquisição de uma respiração mais eficiente através de uma menor FR. Como já foi

citado, a paciente 2 realizou mais este tipo de respiração do que a paciente 1.

Ambas as pacientes apresentaram redução na escala de esforço percebido, o

que corresponde à sensação de dispnéia, tanto ao repouso como aos esforços. Isso

mostra que tanto a fisioterapia respiratória quanto os exercícios aeróbicos agem

beneficamente sobre esse sintoma.

As possíveis explicações para tal redução, relacionadas à fisioterapia

respiratória, estão na melhora das trocas gasosas devido ao favorecimento na

eliminação das secreções brônquicas, o que reduz os efeitos cansativos e facilita a

realização das atividades; e, pelo incremento nos volumes respiratórios.

De acordo com Mcardle, Katch e Katch (1998), após algumas semanas de

treinamento aeróbico, observa-se redução no equivalente respiratório durante a

realização dos exercícios, levando a uma menor necessidade na quantidade de ar

respirado para determinada captação de oxigênio, reduzindo assim o percentual de

oxigênio do exercício que poderia ser atribuído à respiração. Conseqüentemente reduz

as ações cansativas do exercício sobre a musculatura ventilatória. Esse fato também

pode ser utilizado para explicar a maior redução na sensação de esforço da paciente 2,


que chegou a zero durante o repouso, reduziu durante a realização do teste e permitiu

com que esta se recuperasse a níveis próximos aos de repouso mais facilmente após

período de descanso.

Segundo Goldstein et al. (1998) apud Zanchet, Viegas e Lima (2002) p.122, a

sensação de esforço é reduzida após aplicação de um programa de reabilitação

pulmonar, composto por fisioterapia respiratória e exercícios aeróbicos, com duração de

seis semanas.

Quanto à qualidade de vida, as pacientes apresentaram melhora no domínio

CF, indicando que ambos os protocolos promoveram efeitos benéficos para realização

de suas atividades diárias. Isso pode ser explicado tanto pela redução da

sintomatologia apresentada, quanto pelo aumento na tolerância respiratória ao realizar

suas atividades, devido à redução na sensação de esforço.

Também ocorreu melhora no domínio de AF, indicando que ambas as terapias

auxiliaram na promoção da saúde física durante a realização das atividades funcionais

e diárias, possivelmente devido aos mesmos fatores expostos no domínio anterior.

Porém não foi encontrado na literatura consultada algum estudo que

descrevesse isoladamente os domínios CF e AF da qualidade de vida, o que dificulta a

comparação desses dois aspectos com outros resultados.

A progressão na CF e no AF da paciente 2, aspectos mais afetados

diretamente por um treinamento físico, está de acordo com Bradley e Moran (2002),

que exibem resultados satisfatórios na melhora da qualidade de vida a curto prazo de

pacientes com Fibrose Cística.

Houve piora no EGS de ambas pacientes, indicando que nenhuma das terapias

realizadas foi eficaz em atingir o objetivo de proporcionar uma melhor percepção de


suas patologias, apesar da melhora na CF e no AF. Isso talvez possa ser explicado

pelo fato de, após as pacientes terem começado os tratamentos fisioterapêuticos, estas

passaram a perceber melhor sua condição de saúde, avaliando-as de forma mais

negativa.

A paciente 1 apresentou melhora no AS, indicando que o protocolo 1 propiciou

uma perspectiva mais positiva do contexto social. Isso ocorreu, provavelmente, devido

à redução na sintomatologia respiratória durante a realização de suas atividades

cotidianas, o que tornou seu convívio mais fácil com as outras pessoas. A paciente 2

apresentou piora neste aspecto. Segundo Silva et al. (2005), quando se trata do AS é

muito complicado determinar se uma terapia pode auxiliar na melhora do mesmo. É

uma tarefa difícil avaliar isoladamente este conceito, pois os aspectos ligados ao

relacionamento interpessoal dependem não apenas da qualidade e dos efeitos de uma

proposta de tratamento, como também das características sociais e das relações

familiares da pessoa envolvida. Esta pode ser a explicação para piora da paciente 2,

não permitindo que a terapia interferisse diretamente de forma positiva em seu convívio

social.

A melhora das pacientes nos diversos aspectos já apresentados está de

acordo com Del-Tetto, Santos e Normando (1995), preconizando que: a prática diária

de exercícios respiratórios, quando bem efetuados, controlados e dosados, trazem

benefícios a pacientes bronquiectásicos, devido ao aumento do conforto físico e

psicológico, proporcionando-lhes retorno a uma vida de atividades relativamente

normais, com um melhor desempenho físico e qualidade de vida.

Dentre as limitações encontradas nesta pesquisa pode-se citar a pequena

quantidade de pacientes encontrados com bronquiectasia. Alguns com este diagnóstico


não possuíam disponibilidade financeira e de tempo para comparecer as terapias

propostas. O curto período de tratamento realizado também foi uma limitação, pois

algumas das variáveis analisadas talvez precisassem de mais tempo para demonstrar

resultados satisfatórios. E, ambas as pacientes apresentavam déficit nutricional, no

entanto, não tinham acompanhamento específico para tal tratamento até o término

desta pesquisa. Este fato também pode ter interferido em alguns dos resultados

encontrados.

Sugere-se para as próximas pesquisas que a amostra seja maior e que o

período de tratamento seja mais prolongado, para que os resultados obtidos possam

ser extrapolados com maior fidedignidade.


6 CONCLUSÃO

De acordo com os resultados obtidos nesta pesquisa, pode-se concluir, para

estas pacientes, que:

•A fisioterapia respiratória isolada teve efeitos benéficos sobre a capacidade física e

sobre os domínios CF, AF e AS da qualidade de vida, não obtendo efeitos positivos

sobre o domínio EGS.

•A fisioterapia respiratória associada a exercícios aeróbicos teve efeitos benéficos

sobre os domínios CF e AF da qualidade de vida, não obtendo efeitos positivos

sobre a capacidade física e sobre os domínios EGS e AS da qualidade de vida. No

entanto, o protocolo composto pelo exercício aeróbico, provavelmente teve seus

resultados afetados pela piora clínica da paciente tratada, sendo, portanto,

inconclusivo.


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APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO


TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Nome da pesquisa: Análise do efeito da fisioterapia respiratória isolada ou associada a exercícios aeróbicos, sobre

a capacidade física e qualidade de vida, em pacientes bronquiectásicos.

Coordenador ou Pesquisador: Francyelle Pires dos Santos Suzin

Objetivo: Analisar o efeito de 2 protocolos de fisioterapia respiratória (isolada e de outro associado a exercícios

aeróbicos) sobre a capacidade física e qualidade de vida, em pacientes com bronquiectasia.

Justificativa: Justifica-se essa pesquisa pela alta incidência da bronquiectasia na população brasileira e pelos

muitos danos a saúde e à qualidade de vida que ela causa, necessitando-se de mais estudos a respeito de diferentes

técnicas e recursos de fisioterapia respiratória, no tratamento desta patologia.

Procedimentos: Os pacientes serão avaliados através do teste de caminhada de 6 minutos e do questionário de

qualidade de vida SF-36. Um será submetido ao protocolo de fisioterapia respiratória isolada, composto por:

respiração diafragmática (10 minutos), shaker (10 minutos) e EPAP (10minutos). Já o outro paciente realizará o

mesmo protocolo de fisioterapia respiratória, adicinando-se 20 minutos de ergometria em bicicleta, precedidos de 5

minutos de alongamento e após a realização do treinamento aeróbico, 5 minutos de resfriamento e alongamento.

Serão avaliados após o 1° mês de tratamento e após o 2° mês.

Riscos: Não será realizado nenhum procedimento invasivo, não existindo risco à saúde.

Custos Adicionais: Não se faz necessário o gasto com custos adicionais.

Após ler e receber explicações sobre a pesquisa, e ter meus direitos de:

1.Receber resposta a qualquer pergunta e esclarecimento sobre os procedimentos, riscos benefícios e outros

relacionados à pesquisa;

2.Retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo;

3.Não ser identificado e ser mantido o caráter confidencial das informações relacionadas à privacidade;

4.Procurar esclarecimento com o Comitê de Ética em Pesquisa da UNIOESTE, através do telefone, 220-3131,

em caso de dúvidas ou notificação de acontecimentos não previstos.

Em caso de pesquisa com menores, declaro permitir que __________participe da pesquisa.

Local _________________, _____ de ________________ 2005,.

Nome do responsável ou do sujeito: __________________________________

Assinatura: ______________________________________________________

Eu, Francyelle Pires dos Santos Suzin, declaro que forneci todas as informações referentes ao estudo ao

participante e/ou responsável.

___________________________________ Data: __/__/__Telefone: 3220-3157


APÊNDICE B - FICHA DE AVALIAÇÃO


FICHA DE AVALIAÇÃO

Nome:____________________________________________________________Idade:__________ Sexo: F ( ) M ( )Data de Nascimento:___/___/___ Altura:_____ Peso:______________________Endereço:_______________________________ Cidade:___________________Telefone:_____________________ Data de Avaliação:____________________

História da doença atual:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Exame Físico:

Inspeção: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Palpação: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Frêmito tóraco-vocal: ( ) simétrico ( ) diminuído ( ) aumentadoLocal: _________________________________________________________________

Percussão: ( ) submaciço ( ) timpanismo ( ) maciçoLocal: _________________________________________________________________

Ausculta Pulmonar:____________________________________________________________________________________________________________________________________________

EspirometriaVEF1CVFVEF1/CVFPeak Flow


Teste de caminhada em seis minutos

Materiais necessários:

-1 cronômetro-1 oxímetro de pulso-1 esfigmomanômetro-ficha de avaliação + material para anotações-2 bancos ou cadeiras-material para marcar pista-fita métrica-Escala de Borg

Orientar o paciente:

-Quanto aos objetivos da prova-Quanto à velocidade da caminhada-Quanto à possibilidade de repouso e aos sintomas-Período de descanso de 10 minutos

Coleta dos parâmetros:FC SpO2 FR PA Borg

Pré-testePós-teste+10 min

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Frases:

3°. Minuto: “O senhor (ou senhora) está indo bem; se for possível aumente a velocidade da caminhada.”5°. Minuto: “Seu ritmo está ótimo; só falta um minuto para o final; vamos aumentar o ritmo se for possível.”

1° 2° 3° 4° 5° 6°FCSpO2 Distância total percorrida em 6 minutos: __________________________________Tempo de pausa: ___________________


Teste limitado por sintoma: tempo (min) ______ distância (m):_________________Sintoma: __________________________________________________________________

APÊNDICE C – CASO CLÍNICO DA PACIENTE 1


CASO CLÍNICO DA PACIENTE 1

1) Anamnese:

Dados Pessoais:

Nome: F.S.

Data de nascimento: 17/11/1993.

Idade: 11 anos.

Altura: 1 metro e 41 centímetros.

Peso: 31 Kg.

História da Moléstia Atual:

Durante a infância, a paciente apresentou acúmulo freqüente de secreção

brônquica, recebendo diagnóstico de pneumonias de repetição e bronquite, com

respectivo tratamento. Entretanto, no decorrer desta pesquisa, foi realizado o

teste do suor e de acordo com a concentração de cloro foi constatado que esta

paciente apresentava fibrose cística, sendo esta considerada a causa das

bronquiectasias.

2) Exame Físico:

Inspeção do Sistema Respiratório:

1.Tipo de tórax: patológico em ampulheta.

2.Movimento tóraco-abdominal com predomínio diafragmático.

3.Tiragem presente em fúrcula discreta.

4.Ritmo respiratório: 1:1,5.

5.Expansibilidade torácica superior e inferior normais.

6.Tosse eficaz e produtiva. Presença de secreção amarela, em grande quantidade


e semi-espessa.

Palpação do Sistema Respiratório:

1.Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente, diminuído em base esquerda e

com estertores crepitantes em terço médio à esquerda.

2.Mobilidade torácica superior e inferior normal.

3.Frêmito tóraco-vocal aumentado à esquerda.

4.Percussão: maciça em base esquerda.

Raios X de Tórax:

Raios X de tórax demonstra presença de atelectasia à esquerda. Sendo este

exame condizente com o período inicial da pesquisa.

Figura 10 - Raios X de tórax da paciente 1 (12/04/2005)Fonte: Arquivo da paciente.


APÊNDICE D – CASO CLÍNICO DA PACIENTE 2


CASO CLÍNICO DA PACIENTE 2

1) Anamnese:

Dados Pessoais:

Nome: F.S.

Data de nascimento: 17/11/1990.

Idade: 14 anos.

Altura: 1 metro e 49 centímetros.

Peso: 37 Kg.

História da Moléstia Atual:

Paciente durante a infância apresentava acúmulo freqüente de secreção

brônquica em grande quantidade, associada à febre (em média de 37,8°C) por

períodos intermitentes e dispnéia aos esforços, sendo esta diagnosticada e

tratada como pneumonia de repetição e bronquite. Há três anos ela também

passou a apresentar, junto à secreção, estrias de sangue recorrentes. No

decorrer desta pesquisa, foi realizado o teste do suor e de acordo com a

concentração de cloro foi constatado que esta paciente apresentava fibrose

cística, sendo esta considerada a causa das bronquiectasias.

2) Exame Físico:

Inspeção do Sistema Respiratório:

1.Tipo de tórax: patológico em tonel discreto.

2.Movimento tóraco-abdominal de predomínio diafragmático.

3.Ausência de tiragens.


4.Ritmo respiratório: 1:1,5.

5.Expansibilidade torácica superior reduzida e inferior normal.

6.Tosse eficaz e produtiva. Presença de secreção amarela com estrias de sangue,

em grande quantidade e pouco espessa.

Palpação do Sistema respiratório:

1.Ausculta pulmonar: murmúrio vesicular presente, muito diminuído à direita e com

roncos ocasionais difusos.

2.Mobilidade torácica superior e inferior reduzidas.

3.Frêmito tóraco-vocal aumentado em terço médio e inferior direito.

4.Percussão: maciça em base direita.

Raios X de Tórax:

Raios X de tórax demonstra presença de atelectasia à direita. Sendo este

exame condizente com o período inicial da pesquisa.


Figura 11 - Raios X de tórax da paciente 2 (12/04/2005)

Fonte: Arquivo da paciente.


APÊNDICE E - TABELAS


TABELAS

Tabela 1 - Evolução diária da paciente 2 no exercício aeróbicoDias FC

inicialFC

médiaFC final

Borg inicial

Borg médio

Borg

final

SpO2 inicial

SpO2 média

SpO2 final

PAinicial

PA final

1° 117 131 127 2 4 3 94 95 95 100/70 100/702° 100 157 135 2 4 3 92 96 91 100/70 100/703° 103 142 140 2 4 3 93 96 92 90/60 100/704° 96 130 110 2 4 3 92 95 91 90/60 100/705° 82 143 145 1 2 3 94 94 92 100/70 110/706° 88 115 125 0 3 3 94 94 92 110/80 130/907° 90 162 150 1 3 4 94 93 91 110/70 130/808° 90 140 164 0 1 2 95 92 92 100,5/70,5 130/909° 110 178 160 0 3 3 92 91 89 100/60 120/80

10° 100 180 182 0 3 3 90 91 93 90/60,5 100/7011° 88 170 179 0 2 2 93 91 91 100/60 110/7012° 103 179 158 0 3 4 96 92 91 110/70 110/6013° 103 180 184 0,5 4 3 91 92 92 100/60 110/7014° 110 170 193 0 2 3 93 88 88 100/60 130/9015° 90 177 179 0 2 2 92 93 90 100/60 120/7016° 110 178 182 1 2 3 91 92 91 90/50 120/70Fonte: A autora.

Tabela 2 - Evolução da intensidade do exercício aeróbico da paciente 2Dia Porcentagem FCalvo1° 50 1598° 55 16310° 60 16812° 65 17314° 70 178

Fonte: A autora.


ANEXO A - QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF – 36


QUESTIONÁRIO DE QUALIDADE DE VIDA SF – 36

Nome:___________________________________________Data: __/__/__

Data de nascimento: ___/___/___ Idade: _______ Ocupação: __________

Instruções: questiona você sobre a sua saúde. Estas informações nos manterão

informados de como você se sente e quão bem você é capaz de fazer suas atividades

de vida diária. Responda cada questão marcando a resposta como indicado. Caso você

esteja inseguro em como responder, por favor, tente responder o melhor que puder.

1. Em geral, você diria que sua saúde é: (circule uma)

-Excelente ...............................................................................................................1

-Muito boa ...............................................................................................................2

-Boa ........................................................................................................................3

-Ruim ......................................................................................................................4

-Muito ruim ..............................................................................................................5

2. Compara com a um ano atrás, como você classificaria sua saúde em geral , agora?

(circule uma)

-Muito melhor agora do que um ano atrás ..............................................................1

-Um pouco melhor agora do que um ano atrás ......................................................2

-Quase a mesma de um ano atrás .........................................................................3

-Um pouco pior agora do que um ano atrás ...........................................................4

-Muito pior agora do que um ano atrás ...................................................................5

3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante

um dia comum. Devido a sua saúde, você tem dificuldade para fazer essas atividades?

Neste caso, quanto?


(circule um número em cada linha)

Atividades Sim. Dificulta muito.

Sim. Dificulta

um pouco.

Não. Não

dificulta de

modo algum.

a. Atividades vigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar de esportes.

1 2 3

b. Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.

1 2 3

c. Levantar ou carregar mantimentos. 1 2 3d. Subir vários lances de escada. 1 2 3e. Subir um lance de escada. 1 2 3f. Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se. 1 2 3g. Andar mais de 1 quilômetro. 1 2 3h. Andar vários quarteirões. 1 2 3i. Andar 1 quarteirão. 1 2 3j. Tomar banho ou vestir-se. 1 2 3

4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com o seu

trabalho ou com alguma atividade diária regular, como conseqüência de sua saúde

física?

(circule uma em cada linha)

Sim Nãoa. Você diminuiu a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?

1 2

b. Realizou menos tarefa do que você gostaria? 1 2c. Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou em outras atividades? 1 2d. Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades (p.ex.: necessitou de um esforço extra)?

1 2

5. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu

trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema

emocional (como sentir-se deprimido ou ansioso)?


(circule uma em cada linha)

Sim Nãoa. Você diminuiu a quantidade de tempo que você se dedicava ao seu trabalho ou av outras atividades?

1 2

b. Realizou menos tarefas do que você gostaria? 1 2c. Não trabalhou ou não fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz?

1 2

6. Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas

emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação a família,

amigos ou em grupo?

(circule uma)

-De forma nenhuma ................................................................................................1

-Ligeiramente ..........................................................................................................2

-Moderadamente .....................................................................................................3

-Bastante .................................................................................................................4

-Extremamente .......................................................................................................5

7. Quanta dor no corpo você teve durante as 4 últimas semanas?

(circule uma)

-Nenhuma ...............................................................................................................1

-Muito leve ..............................................................................................................2

-Leve .......................................................................................................................3

-Moderada ...............................................................................................................4

-Grave .....................................................................................................................5

-Muito grave ............................................................................................................6

8. Durante as últimas 4 semanas, quando a dor interferiu com o seu trabalho normal

(incluindo, tanto o trabalho fora de casa quanto o dentro de casa)?

(circule uma)

-De maneira alguma ...............................................................................................1

-Um pouco ..............................................................................................................2

-Moderadamente .....................................................................................................3

-Bastante .................................................................................................................4

-Extremamente .......................................................................................................5


9. Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com

você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor, dê uma resposta que

mais se aproxime da maneira como você se sente. Em relação às últimas 4 semanas.


Todo tempo

A maior parte do tempo

Uma boa parte do tempo

Alguma parte do tempo

Um apequena parte do tempo

Nunca

a. Quanto tempo você tem se sentido cheio de vigor, cheio de vontade, cheio de forças?

1 2 3 4 5 6

b. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?

1 2 3 4 5 6

c. Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido, que nada pode anima-lo?

1 2 3 4 5 6

d. Quanto tempo você tem se sentindo calmo ou tranqüilo?

1 2 3 4 5 6

e. Quanto tempo você tem se sentindo com muita energia?

1 2 3 4 5 6

f. Quanto tempo você tem se sentindo desanimado e abatido?

1 2 3 4 5 6

g. Quanto tempo você tem se sentido esgotado?

1 2 3 4 5 6

h. Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?

1 2 3 4 5 6

i. Quanto tempo você tem se sentido cansado?

1 2 3 4 5 6

10. Durante as últimas 4 semanas, quanto do seu tempo a sua saúde física ou

problemas emocionais interferiram com as suas atividades sociais (como visitar amigos,

parentes etc.)?


(circule uma)

-Todo o tempo .........................................................................................................1

-A maior parte do tempo .........................................................................................2

-Alguma parte do tempo .........................................................................................3

-Uma pequena parte do tempo ...............................................................................4

-Nenhuma parte do tempo ......................................................................................5

11. O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?


Definitivamente verdadeiro

A maioria das vezes

verdadeiro

Não sei A maioria das vezes

falsa

Definitivamente

falsaa. Eu costumo adoecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas.

1 2 3 4 5

b. Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço.

1 2 3 4 5

c. Eu acho que a minha saúde vai piorar.

1 2 3 4 5

d. Minha saúde é excelente.

1 2 3 4 5

PONTUAÇÃO DO QUESTIONÁRIO SF - 36

Questão Pontuação01 1 = 5,0; 2 = 4,4; 3 = 3,4; 4 = 2,0; 5 = 1; 002 Soma normal03 Soma normal04 Soma normal05 Soma normal06 1 = 5; 2 = 4; 3 = 3; 4 = 2; 5 = 107 1 = 6; 2 = 5,4; 3 = 4,2; 4 = 3,1; 5 = 2,2; 6 = 1,008 Se 8 = 1 e 7 = 1 → 6

Se 8 = 1 e 7 = 2 a 6 → 5Se 8 = 2 e 7 = 2 a 6 → 4Se 8 = 3 e 7 = 2 a 6 → 3Se 8 = 4 e 7 = 2 a 6 → 2Se 8 = 5 e 7 = 2 a 6 → 1

Se a questão 7 não for respondida, o escore da questão 8 passa a ser o seguinte:


1 = 6,02 = 4, 753 = 3,54 = 2,255 = 1,0

09 a, d, e, h = valores contrários (1 = 5; 2 = 5; 3 = 3; 4 = 3; 5 = 2; 6 = 1) 10 Soma normal11 a, c = valores normais

b, d = valores contrários (1 = 5; 2 = 4; 3 = 3; 4 = 2; 5 = 1)

CÁLCULO DO ESCOR DOS COMPONENTES DO SF – 36

(0 A 100)

Questão Limites Score Range

(Variação)Capacidade

Funcional

3

(a+b+c+d+e+f+g+h+i+j)

10, 30 20

Aspecto Físico 4

(a+b+c+d)

4, 8 4

Dor 7 + 8 2, 12 10Estado Geral de

Saúde

1 + 11 5, 25 20

Vitalidade 9

(a+e+g+i)

4, 24 20

Aspecto Social 6 + 10 2, 10 8Aspecto Emocional 5

(a+b+c)

3, 6 3

Saúde Mental 9

(b+c+d+f+h)

5, 30 25

Exemplo: Item = (Valor obtido – Valor mais baixo) X 100

Variação

Capacidade Funcional = 21

Valor mais baixo = 10

Variação = 20


Então: capacidade funcional = 21 – 10 X 100 = 55

20Obs: A questão número 2 não entra no cálculo dos domínios

Dados perdidos: se responder mais de 50% = substituir o valor pela média


ANEXO B - ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNÉIA


ESCALA DE BORG MODIFICADA PARA DISPNÉIA

0 Nenhuma0,5 Muito, muito leve1 Muito leve2 Leve3 Moderada4 Pouco intensa5 Intensa67 Muito Intensa89 Muito, muito intensa10 Máxima


ANEXO C – APROVAÇÃO DO PROJETO


APROVAÇÃO DO PROJETO

mÔnica gimenes de castro coutinho - unioeste - portal ... · colegiado de medicina – unioeste...

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