Tatiana Accioly Fayad

Gerente Jurídica

UNIMED GOIÂNIA

COOPERATIVA MÉDICA

(Lei 5.764/71)

e

OPERADORA DE PLANOS DE SAÚDE

(Lei 9.656/98)

Lei 9656/98 – Lei dos Planos de Saúde

Lei nova (14 anos)

36 artigos e + de 800 normas

regulamentares

Exclusões de cobertura – Art.10 da Lei

e Rol de procedimentos médicos

CENÁRIO ATUAL

Beneficiário Paciente Contrato

Médico Assistente / Prestador

ANS

Operadora

Judiciário

JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE

Ações judiciais que buscam exigir a prestação da saúde, por meio de determinadas prestações positivas de medicamentos, procedimentos médicos e hospitalares de maior complexidade/custo).

JUDICIALIZAÇÃO DA SAÚDE

Em 2011, o volume gerado por 29 mil demandas judiciais, em SP, foi cerca de R$ 800 milhões, o que equivale à construção de um hospital com 2.000 leitos. (FONTE: TV – Senado:

Dr.Reinaldo Mapele – Sec. Estado da Saúde/ SP)

Foram analisadas 2.927 ações ajuizadas por 565 agentes, dos quais 549 eram advogados particulares (97,2% do total de agentes);

35% das ações foram apresentadas por 1% dos advogados;

Mais de 70% das ações ajuizadas para certos medicamentos são de responsabilidade de apenas um advogado;

Liminares de procedimentos e medicamentos de alto custo ou que ferem o direito sanitário são concedidas/deferidas no final do expediente.

Desequilíbrio dos contratos

Direito individual se sobrepondo ao Direito coletivo

Realização de procedimentos sem evidência científica

Quebra do princípio da mutualidade

CAUSAS

Maior acesso ao Judiciário;

Fortalecimento de órgãos

de defesa do consumidor;

Fortalecimento das defensorias públicas;

Regulamentação nova;

Assimetria de informações;

Sentimento de receio do atendimento no

SUS.

ASPECTOS GERAIS

JUDICIÁRIO - LEGÍTIMO DIREITO DO OUTRO

JUDICIÁRIO – POUCO FAMILIARIZADO COM SAÚDE

DITADURA TÉCNICA DO PRESCRITOR (MÉDICO)

DESCONHECIMENTO = INQUESTIONABILIDADE

INDEFINIÇÃO QUANTO AOS LIMITES DE ATUAÇÃO

CARÁTER DE URGÊNCIA (RISCO À SAÚDE)

FALTA DE TEMPO PARA O CONTRADITÓRIO

IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA

jan/13 fev/13 mar/13 abr/13 mai/13 jun/13 jul/13 ago/13 set/13 out/13 nov/13 dez/13

Índice 0,59 0,99 0,86 1,40 1,18 1,17 0,93 0,99 1,02 1,26 1,40 1,27

Média 0,59 0,79 0,81 0,96 1,01 1,03 1,02 1,01 1,02 1,04 1,07 1,09

0,00

0,50

1,00

1,50

Período de Jan/13 a Dez/13

Novas Ações Judiciais (por 10.000 clientes)

IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA

jan/14 fev/14 mar/14 abr/14 mai/14 jun/14 jul/14

Índice 1,03 0,66 1,23 1,68 2,28 2,05 1,38

Média 1,03 0,84 0,94 1,46 1,98 2,17 1,72

0,00

0,50

1,00

1,50

2,00

2,50

Período de Jan/14 a Jul/14

Novas Ações Judiciais (por 10.000 clientes)

IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA

• Set/2014

IMPACTOS NA UNIMED GOIÂNIA

• PRINCIPAIS ASSUNTOS JUDICIALIZADOS

Consequências: Afastamento da autuação da ANS

e da aplicação da legislação do setor.

26,3%

73,2%

0,5% Período de Jan/2014 a Set/2014

RESCISÃO CONTRATUAL

SEM COBERTURA

PRINCIPAIS CARACTERISTÍCAS

Informações dadas ou interpretadas por leigos de forma incompleta, inconsistente e passional.

Utilização do periculum in mora (sem sustentação técnica).

Correlação do fumus boni iuris com o formato da demanda, desconsiderando a disponibilidade e as normas regulamentares do setor.

Desconsideração de opções terapêuticas cientificamente mais consolidadas e menos onerosas.

PRINCIPAIS CARACTERISTÍCAS

Responsabilização pelo pagamento de

medicamentos ou métodos terapêuticos não

regulamentados no Brasil, regulamentados para

outras doenças, experimentais (com ou sem

autorização do projeto pela Comissão Nacional de

Ética na Pesquisa) ou ditos alternativos.

A maioria das antecipações de tutela implica em

obrigação de fazer, sendo que alguns

procedimentos em discussão são irreversíveis.

Dano moral em cerca de 70% dos casos

Desrespeito aos contratos e a regulamentação do

setor

CASOS CONCRETOS

Doenças preexistentes expressamente declaradas (por ex., diabetes) ou congênitas (por ex., pé torto);

Procedimentos eletivos / programadas (cirurgias neonatais);

Doenças crônicas (por ex.obesidade);

Caso Gabriel Massote;

Medicamentos importados, sem registro na ANVISA e nacionalizados com uso “off label”;

PAPEL DOS MÉDICOS

OS MÉDICOS E A JUDICIALIZAÇÃO

Autonomia (prioridade ética a total e livre escolha)

Ausência de limitação de competências (especialização,

super especialização, multiplicação tecnológica)

O melhor disponível (garantia da qualidade?)

Medicina defensiva

Desatualização de protocolos (validade mesmo com o

surgimento de novos)

Urgência (A urgência é uma condição

que eticamente obriga ao atendimento

imediato)

Resolução CFM 1451/95

“Define-se por a ocorrência imprevista de agravo à saúde com ou sem risco potencial de vida, cujo portador necessita de assistência médica imediata”

“Define-se por a constatação médica de condições de agravo à saúde que impliquem em risco iminente de vida ou sofrimento intenso, exigindo Portanto, tratamento médico imediato”

INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

Médico e Prof. Dr. Nelson Teich afirma que saúde tem um conceito mais amplo que tecnologias e medicamentos. O novo em saúde nem sempre é melhor. É preciso sempre pesquisar e comprovar que seja realmente melhor;

Ainda para o prof. Teich, a economia é um estudo social e, a economia em saúde não atribui um valor à vida, mas tenta entender por números, pesquisas e análises o real benefício que um novo procedimento, tratamento ou medicamento trará para as pessoas;

INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

Qual a sua eficácia (funciona?)

Qual a efetividade (o quão bem funciona?)

Qual a sua eficiência(a que custo?)

INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

A ANVISA publicou que, de 433 novos

medicamentos incluídos no Brasil, entre 2004

e 2011, 97% (419 em 433) não possuíam

patente ou não comprovaram qualquer tipo

de ganho terapêutico em relação aos

medicamentos que já se encontravam em

comercialização no mercado brasileiro.

ANVISA. Gerência de Avaliação Econômica de Novas Tecnologias Efeitos da Resolução CMED nº 02/04 no processo

de análise de preços de novos medicamentos. Janeiro de 2013. Disponível em

http://portal.anvisa.gov.br/wps/wcm/connect/31cbde804e311d5694ddb7c09d49251b/trabalho+balanço+resol+2.final.15.Jan.2

013.pdf?MOD=AJPERES.

INCORPORAÇÃO DE NOVAS TECNOLOGIAS

VISÃO DO PACIENTE

Médico bom é o que prescreve muitos

medicamentos e solicita muitos exames;

Os beneficiários possuem a convicção de que

devem utilizar muito o convênio (exames e check-

ups desnecessários) para maximizar o seu

investimento financeiro.

Com a massificação da informação médica (Internet) estes

usuários estão cada vez mais informados sobre as suas

patologias e exigem do médico explicações e orientações

cada vez mais sofisticadas.

VISÃO DO PACIENTE

QUESTÃO A SER ENFRENTADA

A prescrição e a vontade do Médico Assistente

devem ser SEMPRE soberanos?

O Médico Assistente pode exigir determinada marca

de material que possui similar acreditado no

mercado?

QUESTÃO A SER ENFRENTADA

Todo direito tem custo e todos os

tratamentos e medicamentos na área de

saúde também têm custo;

O custo do direito e da saúde pode afetar

toda a sociedade, inclusive os que não

pagam planos de saúde e nem contribuem

para a saúde pública.

DIRETRIZES

Diretrizes clínicas são posicionamentos ou recomendações desenvolvidos de forma sistemática e contínua, para orientar médicos e pacientes acerca de cuidados de saúde apropriados, em circunstâncias clínicas específicas.

Contemplam indicações, contraindicações, benefícios esperados e riscos do uso de tecnologias em saúde (procedimentos, testes diagnósticos, medicamentos, entre outros).

DIRETRIZES

Cinco propósitos fundamentais:

Orientar a tomada de decisão clínica por

pacientes e médicos;

Educar indivíduos e grupos;

Avaliar e garantir qualidade na assistência;

Orientar a alocação de recursos na

assistência à saúde;

Fornecer elementos de boa prática médica.

JUDICIÁRIO – CNJ – 45 ENUNCIADOS

ENUNCIADO Nº 21 Nos contratos celebrados ou adaptados na

forma da Lei n º 9.656/1998, recomenda-se considerar o rol

de procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas

Resoluções da Agência Nacional de Saúde Suplementar,

ressalvadas as coberturas adicionais contratadas

ENUNCIADO N º 26 É lícita a exclusão de cobertura de

produto, tecnologia e medicamento importado não

nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico

experimental.

ENUNCIADO N º 27 A Resolução nº 1.956/2010 do Conselho

Federal de Medicina(CFM), a Resolução nº 115/2012 do

Conselho Federal de Odontologia e o rol de procedimentos e

eventos em saúde vigentes na ANS, e suas alterações, são de

observância obrigatória

JUDICIÁRIO – CNJ – 45 ENUNCIADOS

ENUNCIADO Nº 28 Nas decisões liminares para o

fornecimento de Órteses, Próteses e Materiais Especiais

(OPME), o juiz deve exigir a descrição técnica e não a marca

específica e/ou o fornecedor, em consonância com o rol de

procedimentos e eventos em saúde vigentes na ANS e na

Resolução n. 1956/2010 do CFM, bem como a lista de

verificação prévia sugerida pelo CNJ.

ENUNCIADO Nº 29 Na análise de pedido para concessão de

tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais

especiais, os juízes deverão considerar se os médicos ou os

odontólogos assistentes observaram a eficácia, a efetividade,

a segurança e os melhores níveis de evidências científicas

existentes. Havendo indício de ilícito civil, criminal ou ético,

deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva

entidade de classe do profissional

ESTATUTO SOCIAL

SEÇÃO III – DAS OBRIGAÇÕES

Art. 13 O cooperado se obriga a:

• X - prescrever materiais implantáveis, órteses e próteses conforme normas em vigor do Conselho Federal de Medicina, da ANS e da Cooperativa.

• XI - seguir protocolos científicos, diretrizes da Associação Médica Brasileira, Medicina Baseada em Evidências Científicas, na prestação do atendimento médico.

REFLEXÃO

NECESSIDADES INFINITAS E RECURSOS FINITOS

OBRIGADA