TARV PediátricoConceitos de Tratamento,

Linhas Actuais, eNovas Esquemas

Formação de HIV/SIDA, Departamento de Pediatria, HCM

13 de Setembro, 2017

Chris Buck, MD

University of California Los Angeles

Hospital Central de Maputo

Agradecimentos

• Nandita Sugandhi – ICAP/CHAI

• Shaffiq Essajee e Martina Penazzato – OMS

• Molly Rivadeneira - CDC

• Meena Srivastava e Ryan Phelps – USAID

• Eugenia Macassa - HCM

Ciclo da Vida e Local de Açao

Classes e ARVs

• NRTIs• AZT

• 3TC

• ABC

• TDF

• d4T, DDI

• NNRTIs• NVP

• EFV

• Efeitos secondários principais• Anemia, neutropenia, lipoatrofia

• Poucos

• Hipersensitividade

• Renal, Síndrome de Fanconi

• Lipoatrofia, neuropatia, acidose metabólica

• Rash, SJS, hepatite

• Neuropsiquiátricas, rash

Classes e ARVs

• IPs• LPV/r• DRV/r

• IIs• RAL• DTG

• IEs• Maraviroc• Enfuviritide

• IMs• --

• Efeitos secondários principais• GI, cefalea, rash, hyperlipidemia• Rash, cefalea, GI

• Poucos• Alergia, hepatite, mialgias

• Alergia severa, hepatite, rash• Reações no sitio de injeçao

ARVs TARV

• >3 medicamentos de pelo menos 2 classes

• “Backbone” clássica – 2 NRTIs + 1 NNRTI ou PI

• Paises desenvolvidos• Usa-se a genotipagem para optimizar o TARV

• Paises em desenvolvimento• Usa-se linhas padronizadas baseado nas formulações disponiveis e padrões de

resistência conhecidas

1a Linha

ACTUALIZAÇÃO DOS MEDICAMENTOS UTILIZADOS

NO TARV PEDIÁTRICO

Comprimidos Dispersíveis:

Divisíveis ao meio

Dispersíveis em água

Devem ser dispensados por

frasco

Eugénia Mousanha

2a Linha

Lopinavir/ritonavir

Apresentação: Comprimidos de 100/25 mg e 200/50mg; Suspensão de 80/20 mg/mL,

Medidas de conservação após dispensa da farmácia:

• Lembrar que LPV/r em xarope é senvível ao calor

• Guardar idealmente na geleira

Na falta de geleira:

• Evite exposição a altas temperaturas

• Guardar a temperatura ambiente (25o C) não usar depois de dois meses.

Eugénia Mousanha

TARV com Tratamento para TB

3ª linha TARV

Crianças >s de 12 anos e >s 40 kg

TDF/AZT + 3TC + RAL + DRV + RITONAVIR

AZT + 3TC + RAL + DRV + RITONAVIR

Eugénia Mousanha

Formulações pediátricas

• ABC60

• ABC300

• NVP50, 200

• NVP50/5ml

• AZT60+3TC30

• AZT30+3TC30+NVP50

• ABC60+3TC30

• NVP10mg/5ml

• NVP 50mg

• ABC600+3TC300 – 1 vez dia

• TDF+3TC+EFV– 1 vez dia

• TDF+3TC– 1 vez dia

• Raltegravir

• Darunavir

Eugénia Mousanha

Compromise of Second Line ART due to High Rates of HIV Drug Resistance in Mozambican Treatment Experienced Children with Virologic FailurePaula Vaz1, W. Chris Buck2,3, Nilesh Bhatt4, Dulce Bila1,4, Andrew Auld5, James Houston5, Loide Cossa4, Charity Alfredo3, Kebba Jobarteh3, Jennifer Sabatier5, Eugenia Macassa6, Amina Sousa4, Josh DeVos5, Ilesh Jani4, Chunfu Yang5

• Estudo cross-secional em 6 unidades sanitarias de Maputo, 2013-14

• Crianças 1-14 anos em TARV > 12 meses inscritos• Plasma para CV

• Genotipagem para mostras com CV > 1000 copias/mL

• 715 pacientes com dados analizados• Idade média = 103 meses

• Duração de TARV media = 60 meses

• 73.1% em d4T/3TC/NVP

• História de PTV documentado em 20.1%

Compromise of Second Line ART due to High Rates of HIV Drug Resistance in Mozambican Treatment Experienced Children with Virologic FailurePaula Vaz1, W. Chris Buck2,3, Nilesh Bhatt4, Dulce Bila1,4, Andrew Auld5, James Houston5, Loide Cossa4, Charity Alfredo3, Kebba Jobarteh3, Jennifer Sabatier5, Eugenia Macassa6, Amina Sousa4, Josh DeVos5, Ilesh Jani4, Chunfu Yang5

RESULTADOS

• Falência virológica (VF) em 36.3%

• Mutações de resistência (DRM) em96.0%

CONCLUSÕES

• VF é prevalente e quase sempreassociada com DRM

• Temos que identificar VF atempadamente para evitar a acumulação de mutações

• Precisamos duma 1a linha TARV maisdurável

• Temos que avaliar a sequência dos NRTIs nas 1a e 2a linhas padronizadas

Susceptibilidade a 2a linha TARV

1a Linha Pediátrica

Recomendações da OMS - 2017

• Usar LPV/r (mais potente) em crianças <3 anos• ABC + 3TC = NRTIs preferidos

Children < 3 years Children 3 years to < 10 years

Preferred ABC + 3TC + LPV/r or

AZT + 3TC + LPV/r

ABC + 3TC + EFV

Alternative ABC + 3TC + NVPAZT + 3TC + NVP

ABC + 3TC + NVPAZT + 3TC + EFVAZT + 3TC + NVPTDF + 3TC (or FTC) + EFVTDF + 3TC (or FTC) + NVPSem mudanças desde 2013!

LPV/r como 1a linha <3 anos

Xarope (Kaletra) 80+20mg/mL

• Cadeia fria

• Amargo, administração difícil

• Granulados 40+10mg

• Aprovados pela USFDA em 2015

• Segurança/eficacia estabelecidosem crianças ≥ 6 meses, evidêncialimitada para 3-6 meses, avaliaçõespara uso <3 meses

• Cadeia de abastecimento confiável?

Rational sequencing of NRTI’s

19

AZT

d4T

ABC

TDF

Thymidine Analogs

Non-thymidine

Analogs

Thymidine analogs may be MORE effective after failure on non

thymidine analogs; but non-thymidine analogs may be LESS potent

after thymidine analog failure and accumulation of TAMs

Sequenciamento dos NRTI’s

CONSIDERACÕES PRÁTICAS

• Não temos um 3DFC com ABC-3TC-NVP/EFV

• Não temos uma formulaçãode tenofovir que podemosusar em crianças < 35 kg

CONSIDERACÕES RACIONAIS

PADO - prioridades(Paediatric ARV Drug Optimization)

0-3 yrs 3-10 yrs 10 yrs +

FIRST LINE

Mid-term (5 yr) ABC/3TC/DTG TAF/3TC/DTG

Long term (10 yr) TAF/3TC/DTG

SECOND LINE

Mid-term (5 yr) AZT/3TC/RAL or LPV/r AZT/3TC/DRV/r TAF/3TC/DRV/r

Long term (10 yr) AZT/3TC/LPV/r RPV/DRV/r or AZT/3TC/DRVr

FORMULATIONS of existing ARVs

ABC/3TC/EFV

LPV/r 4 in 1

(ABC/AZT + 3TC)

DTG

NVP 20 mg

RAL

DRVr & ATVr

Novas formulações de ARVs existentes que já estãoregistradas para crianças ouestão em desenvolvimentoavançado

Identificar regimes prioritáriospara sequenciamento ideal com novos ARVs ainda emdesenvolvimento

TARV Neonatal

0-2 weeks 2 weeks - 3 months 3 – 36 months

Preferred AZT + 3TC + NVPABC or AZT + 3TC + LPV/r

syrupABC or AZT + 3TC + LPV/r

pellets

Alternative AZT + 3TC + NVP*ABC or AZT + 3TC + LPV/r

pelletsSpecialcircumstances

AZT + 3TC + NVP ABC or AZT + 3TC + RAL(from 4 weeks)

• O TARV precoce minimiza os reservatóriosnas crianças infectadas no utero

• Estamos a introduzir a plataforma Alere q (point of care) para DPI – Se usar na Maternidade, como vamos tratar as crianças

infectadas?

2a e 3a Linha Pediátrica

PADO - prioridades(Paediatric ARV Drug Optimization)

0-3 yrs 3-10 yrs 10 yrs +

FIRST LINE

Mid-term (5 yr) ABC/3TC/DTG TAF/3TC/DTG

Long term (10 yr) TAF/3TC/DTG

SECOND LINE

Mid-term (5 yr) AZT/3TC/RAL or LPV/r AZT/3TC/DRV/r TAF/3TC/DRV/r

Long term (10 yr) AZT/3TC/LPV/r RPV/DRV/r or AZT/3TC/DRVr

FORMULATIONS of existing ARVs

ABC/3TC/EFV

LPV/r 4 in 1

(ABC/AZT + 3TC)

DTG

NVP 20 mg

RAL

DRVr & ATVr

Novas formulações de ARVs existentes que já estãoregistradas para crianças ouestão em desenvolvimentoavançado

Identificar regimes prioritáriospara sequenciamento ideal com novos ARVs ainda emdesenvolvimento

Sequenciamento ideal - OMS

PopulationFirst-lineregimens

Second-line regimen Third-line regimen

Children 0-10 years

2 NRTI + LPV/r

If less than 3 yrs:2 NRTI + RAL RAL (or DTG) + 2 NRTI

orDRV/r + 2 NRTI

orDRV/r + RAL (or DTG) +/-1-2 NRTI

If older than 3 years: 2 NRTI + EFV or RAL

2 NRTI + NNRTI 2 NRTI + ATV/r or LPV/r

Sumário dos ARVs em desenvolvimento ounão usados nas 1as e 2as linhas actualmenteNome Formulação Notas

TAF (Tenofovir Alafenamide) Varios FDCs,TAF/3TC/DTG

Avaliando até 6 anos

DRV/r (Darunivir/ritonavir) Xarope e cp’s, DRV/r (120/20mg)

>3 anos e 10kg, doseado 12/12h

ATZ (Atazanavir) Pó e capsulas, ATZ/r

Ritonavir separado, ↑ bilirubina, doseado12/12h

RAL (Raltegravir) Granulados e chewables

>4 semanas e 3kg, doseado 12/12h

DTG (Dolutegravir) Cp’s 50/20/10 mg, ABC/3TC/DTG

>30kg (US), >15kg (Europa)

*em desenvolvimento (em itálico)

Conclusões

• Prioridades no curto prazo• Implementar granulados de LPV/r para 1a linha

em crianças <3 anos

• Possibilidades no meio prazo• Considerar incorporar novas formulacoes para

1a e 2a linhas quando estiverem disponiveis• 3DFC: ABC/3TC/EFV (150/75/150mg)

• Granulados 4 em 1: ABC ou AZT/3TC/LPV/r

• RAL and DTG

• DRV/r 120/20mg

• TAF

• Consideracões no longo prazo• 1a linha padronizada em todas as faixas etárias

• DTG/TAF/3TC

• Considerações práticas• 2016 IATT formulário pediátrico ideal

(uso preferido e limitado)

• Custos

• Outras considerações• TARV neonatal

• HIV + TB co-infecçao• Ritonavir 25mg cp para super-boosting

• Rifabutina?

• Trocas de LPV/r EFV em crianças >3 anos e de NVP LPV/r com CV nãodetectável?

Muito obrigado