taís porto oliveira plano de enfrentamento das doenças ... · plano de enfrentamento das doenças...
TRANSCRIPT
Taís Porto Oliveira
Plano de enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Distrito Federal
(Planae-DF): análise de situação e estudo de avaliabilidade.
Rio de Janeiro
2017
Taís Porto Oliveira
Plano de enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Distrito Federal
(Planae-DF): análise de situação e estudo de avaliabilidade.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Saúde Pública, da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na
Fundação Oswaldo Cruz, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Saúde Pública. Área de concentração:
Vigilância em Saúde.
Orientadora: Prof.ª Dr.ª Elisabeth Carmen
Duarte
Rio de Janeiro
2017
Catalogação na fonte
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto de Comunicação e Informação Científica e Tecnológica em Saúde
Biblioteca de Saúde Pública
O48p Oliveira, Taís Porto.
Plano de enfrentamento das doenças crônicas não
transmissíveis no Distrito Federal (Planae-DF): análise de
situação e estudo de avaliabilidade / Taís Porto Oliveira. -- 2017.
164 f. ; il. ; graf. ; tab.
Orientadora: Elisabeth Carmen Duarte.
Dissertação (Mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz, Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2017.
1. Avaliação em Saúde. 2. Doença Crônica. 3. Vigilância em
Saúde Pública. 4. Fatores de Risco. I. Título.
CDD – 22.ed. – 616.044098174
Taís Porto Oliveira
Plano de enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Distrito Federal
(Planae-DF): análise de situação e estudo de avaliabilidade.
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Saúde Pública, da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, na
Fundação Oswaldo Cruz, como requisito
parcial para obtenção do título de Mestre em
Saúde Pública. Área de concentração:
Vigilância em Saúde.
Aprovada em: 26 de abril de 2017
Banca Examinadora
Prof. Dr. Otaliba Libânio de Morais Neto
Universidade Federal de Goiás
Prof.ª. Dr.ª Elenice Machado da Cunha
Fundação Oswaldo Cruz – Escola Politécnica de Saúde Joaquim Venâncio
Prof.ª. Dr.ª Elisabeth Carmen Duarte (Orientadora)
Universidade de Brasília
Rio de Janeiro
2017
À Manu e Luiz, por tornarem meus dias leves e alegres, mesmo nos momentos difíceis.
AGRADECIMENTOS
As minhas orientadoras Elizabeth Duarte e Kátia Crestine, meu agradecimento afetuoso
por todo apoio, confiança, sensibilidade, paciência e estímulo intelectual fundamentais para
realização desse trabalho.
Às professoras Ana Figueiró, Marly Cruz, pela atenção e auxílio durante esta trajetória.
À Deborah Malta, Marta Silva, Silvania Caribé, Max Moura, Sheila Stopa, Maria Aline e
Maryane Oliveira, pelo apoio do Projeto para a DANTPS/SVS/MS.
À Kelva Aquino, Sarah Oliveira e Monique Knox, da SES/DF, pelo oportunidade, confi-
ança e empenho.
À Adla, Eucilene, Ana Paula, Ana Virgínia, Raimundo, Cláudio Machado, pelo apoio de
sempre e demais funcionários do Ministério da Saúde, sempre muito atenciosos e solícitos.
Aos meus queridos amigos do mestrado, pela presença e pelas trocas intelectuais.
Aos meus irmãos, Trícia e Leonardo, e a todos os meus familiares, pelo carinho, torcida, e
por compreenderem minha ausência.
Aos meus pais, Carminha e Webster, pelo apoio, amor, sabedoria, carinho e auxílio em
todos os momentos.
“De modo suave, você pode sacudir o mundo”.
MAHATMA GANDHI.
RESUMO
O presente trabalho teve como objetivo descrever fatores de risco e proteção e realizar
estudo de avaliabilidade (EA) do Plano de enfrentamento das Doenças crônicas não transmis-
síveis (DCNT) no Distrito Federal (Planae-DF – 2017-2022), com foco no eixo de vigilância,
monitoramento e avaliação, considerando a descrição do plano, o desenvolvimento do modelo
lógico (ML) e da matriz de análise e julgamento (MAJ). Foram utilizadas as abordagens quan-
titativa e qualitativa. Foram realizadas análise documental, análise de situação de saúde com
descrição das prevalências dos fatores de risco e de proteção das DCNT no DF e monitoramento
de metas, entrevista, engajamento de interessados na avaliação, oficina de consenso com os
técnicos da Secretaria Estadual de Saúde do DF e elaboração do ML e MAJ. No DF, em geral,
os fatores de proteção associados às DCNT foram mais prevalentes nas mulheres, nos indiví-
duos de maior nível de instrução e idade. Os fatores de risco foram mais prevalentes entre ho-
mens e nos indivíduos com menor escolaridade. Três das nove metas avaliadas já foram
alcançadas em 2015: (i) aumento do consumo de frutas e hortaliças; (ii) aumento da prevalência
de atividade física; e (iii) cobertura de mamografia acima de 70%. Duas metas apresentaram
tendências favoráveis para o alcance até 2022: (i) redução da taxa de mortalidade prematura; e
(ii) redução da prevalência do tabagismo. As metas de excesso de peso, obesidade e consumo
abusivo do álcool, ao contrário, apresentaram tendência de aumento. A construção do ML levou
em consideração quatro componentes: (i) vigilância e monitoramento; (ii) gestão e financia-
mento; (iii) articulação intra e intersetorial; e (iv) ensino e formação. A partir do ML a MAJ
descreveu indicadores, fontes de verificação, pontos de corte e julgamento. O estudo permite
concluir que o Planae-DF (2017-2022) é passível de avaliação, sendo que o EA se mostrou
apropriado e permitiu a ampliação da compreensão dos envolvidos e melhor definição das es-
tratégias intra e intersetoriais para o enfrentamento das DCNT. Faz-se importante implementar
o Planae-DF, como etapa essencial no planejamento, monitoramento e avaliação dos programas
de prevenção e redução de morbimortalidade prematura por DCNT.
Palavras-chave: Avaliação em Saúde, Doença Crônica, Vigilância em Saúde Pública, Fa-
tores de Risco
ABSTRACT
The objective of this study was to describe risk and protection factors and to carry out an eval-
uation study (ES) of the Strategic Plan to reduce the borden of Noncommunicable Diseases
(NCD) on Federal District (Planae-DF-2017-2022), focusing on surveillance, monitoring and
evaluation, Considering the description of the plan, the development of the logical model (ML)
and the matrix of analysis and judgment (MAJ). Quantitative and qualitative approaches were
used. A documentary analysis was carried out, a health situation analysis with a description of
the prevalence of risk factors and protection of NCDs in the Federal District, and monitoring of
goals, interview, engagement of stakeholders in the evaluation, consensus workshop with the
Secretariat technicians State of Health of the DF and elaboration of ML and MAJ.
In general, the protective factors associated with NCDs were more prevalent in women, in in-
dividuals of higher education and age. Risk factors were more prevalent among men and in
individuals with less schooling. Three of the nine goals evaluated have already been achieved
in 2015: (i) increased consumption of fruits and vegetables; (ii) increased prevalence of physical
activity; and (iii) mammography coverage above 70%. Two goals showed favorable trends to
reach by 2022: (i) reduction of the early mortality rate; and (ii) reduction in the prevalence of
smoking. The goals of overweight, obesity and alcohol abuse, on the other hand, showed a
tendency to increase. The construction of LM took into consideration four components: (i) sur-
veillance and monitoring; (ii) management and financing; (iii) intra and intersectoral articula-
tion; and (iv) education and training. Starting LM, the MAJ described indicators, sources of
verification, cut-off points and judgment. The study allows us to conclude that Planae-DF
(2017-2022) is susceptible to evaluation, and ES was appropriate and allowed the understanding
of those involved to be broadened and a better definition of intra- and intersectoral strategies
plan to reduce the borden of NCDs. It is important to implement Planae-DF, as an essential step
in the planning, monitoring and evaluation of programs for the prevention and reduction of
early morbidity and mortality by NCD.
Keywords: Health Assessment, Chronic Disease, Public Health Surveillance, Risk Factors
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Iniciativas e estratégicas internacionais no enfrentamento das DCNT. 24
Figura 2 - Iniciativas e estratégias nacionais no enfrentamento das DCNT......... 28
Artigo 2
Figura 1 - Taxas de mortalidade pelo conjunto dos quatro principais grupos de
DCNT entre adultos de 30 a 69 anos de idade, segundo sexo, Distrito
Federal, 2000 a 2012............................................................................
88
Figura 2 - Taxas de mortalidade pelo conjunto dos quatro principais grupos de
DCNT entre adultos de 30 a 69 anos de idade no Distrito Federal, na
região Centro-Oeste e no país, Brasil, 2000 a 2012............................
89
Figura 3 - Taxa de mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis entre
adultos de 30 a 69 anos de idade, por grupos principais de DCNT,
para o Distrito Federal, 2000 a 2012...................................................
90
Quadro 1 Prevalência* de fatores de risco ou proteção e alcance das Metas
definidas pelo Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento
das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT)* população
adulta (18 ou mais anos de idade) do Distrito Federal, 2010 à 2015..
91
Artigo 3
Figura 1 - Estratégia utilizada para o EA do Plano de Enfrentamento das DCNT
do DF (2017-2022)...............................................................................
96
Figura 2 - Modelo Lógico do Plano de Enfrentamento das DCNT do DF
(2017-2022).........................................................................................
111
Figura 3 - Matriz de Análise e Julgamento do Plano de Enfrentamento das
DCNT do DF (2017-2022)..................................................................
115
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 Número absoluto (N) e proporção (%) de óbitos segundo causas bási-
cas, Brasil, 2011.....................................................................................
19
Tabela 2 Resultados gerais das principais intervenções no enfrentamento das
DCNT.....................................................................................................
.
25
Tabela 3 Grupos de indicadores pactuados para vigilância de DCNT.................. 27
Tabela 4 Elementos constituintes do modelo lógico do Planae-DCNT do DF..... 44
Tabela 5 Elementos constituintes da matriz de análise e julgamento do Planae-
DCNT do DF..........................................................................................
45
Tabela 6 Estratégias do Estudo, instrumentos e usuários potenciais da avaliação
e participação do processo avaliativo......................................................
46
Artigo 1
Tabela 1 Prevalência (%) dos fatores de risco e proteção para doenças
crônicas não transmissíveis em pessoas de 18 anos ou mais de
idade, segundo sexo – Pesquisa Nacional de Saúde. Brasil,
Distrito Federal (DF), 2013............................................................
67
Tabela 2 Prevalência (%) dos fatores de risco e proteção para doenças
crônicas não transmissíveis em pessoas de 18 anos ou mais de
idade, por faixa etária – Pesquisa Nacional de Saúde. Distrito
Federal, 2013..................................................................................
68
Tabela 3 Prevalência (%) dos fatores de risco e proteção para doenças
crônicas não transmissíveis em pessoas de 18 anos ou mais de
idade, por nível de instrução – Pesquisa Nacional de Saúde.
Distrito Federal, 2013.....................................................................
69
Tabela 4 Prevalência (%) dos fatores de risco e proteção para doenças
crônicas não transmissíveis em pessoas de 18 anos ou mais de
idade, segundo raça/cor de pele – Pesquisa Nacional de Saúde.
Distrito Federal, 2013....................................................................
70
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIH Autorização de Internação Hospitalar
AMS Assembléia Mundial da Saúde
AVC Acidente Vascular Cerebral
CARMEN Conjunto de Acciones para la Redución Multifatorial de las enfermeda-
des no transmisibles
CENEPI Centro Nacional de Epidemiologia
CGDANT Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Pro-
moção de Saúde
CINDI Countrywide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention
CES Conselho Estadual de Saúde
CONICQ Convenção-Quadro para o Controle do Tabaco
DAC Doenças do aparelho circulatório
DALY Disability Adjusted Life Years
DANT Doenças e agravos não transmissíveis
DASIS Departamento de Análise de Situação de Saúde
DCNT Doenças Crônicas Não Transmissíveis
DF Distrito Federal
DIVEP Diretoria de Vigilância Epidemiológica
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
FUNASA Fundação Nacional de Saúde
HIPERDIA Sistema de cadastramento e acompanhamento de hipertensão arterial
sistêmica e diabetes
IAM Infarto agudo do miocárdio
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
INCA Instituto Nacional do Câncer
LOS Lei Orgânica da Saúde
ML Modelo Lógico
MLP
Modelo Lógico do Programa
M&A Monitoramento e Avaliação
MS Ministério da Saúde
NVEDNT Núcleo de Vigilância Epidemiológica de Doenças não Transmissíveis
OMS Organização Mundial de Saúde
ONGs Organizações Não Governamentais
ONU Organização das Nações Unidas
PeNSE Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
PETab Pesquisa Especial de Tabagismo
Planae Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crôni-
cas Não Transmissíveis
Planae-BR Projeto de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crô-
nicas Não Transmissíveis do Brasil
Planae-DF Projeto de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crô-
nicas Não Transmissíveis do DF
PNAD A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios
PNS Pesquisa Nacional de Saúde
RIDE Região de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno
SES Secretaria Estadual de Saúde
SIA Sistema de Informações Ambulatoriais
SIH Sistema de Informação Hospitalar
SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
VIGITEL Vigilância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por
Inquérito Telefônico
YLD Years Lost due to Disability
YLL Years of Life Lost
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO......................................................................................... 16
2. PRESSUPOSTOS...................................................................................... 18
3. JUSTIFICATIVA...................................................................................... 19
4. REFERENCIAL TEÓRICO.................................................................... 19
4.1. EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO
TRANSMISSÍVEIS (DCNT).....................................................................
19
4.2. VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DAS DCNT................................ 21
4.3. PLANO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS PARA O ENFRENTAMENTO
DAS DCNT NO BRASIL (PLANAE-BR).................................................
29
4.4. O ENFRENTAMENTO DAS DCNT NO DF E O
MONITORAMENTO................................................................................
30
4.5. AVALIAÇÃO EM SAÚDE....................................................................... 32
4.6. ESTUDO DE AVALIABILIDADE........................................................... 35
5. OBJETIVOS............................................................................................. 36
5.1. OBJETIVO GERAL................................................................................... 36
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS..................................................................... 36
6. METODOLOGIA.................................................................................... 37
6.1. TIPO DE ESTUDO.................................................................................... 37
6.2. ETAPAS DO ESTUDO............................................................................. 37
6.2.1. Análise documental.................................................................................. 37
6.2.2. Análise de situação de saúde................................................................... 38
6.2.2.1. Estilos de Vida da População do DF......................................................... 38
6.2.2.2. Monitoramento das metas do Planae-BR aplicado à população do DF.... 40
6.2.3. Entrevista com informante-chave.......................................................... 41
6.2.4. Engajamento dos interessados na avaliação ......................................... 42
6.2.5. Modelo Lógico e Matriz e Análise e Julgamento................................... 43
6.3. USUÁRIOS POTENCIAIS DA AVALIAÇÃO........................................ 46
7. ASPECTOS ÉTICOS.............................................................................. 47
8. RESULTADOS........................................................................................ 49
8.1. PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO E DE PROTEÇÃO PARA
DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS DO DISTRITO
FEDERAL: ESTIMATIVAS BASEADA NA PESQUISA NACIONAL
DE SAÚDE, 2013 (ARTIGO 1).................................................................
49
8.2. BALANÇO DAS METAS DO PLANO NACIONAL DE
ENFRENTAMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO
TRANSMISSÍVEIS NO DISTRITO FEDERAL, APÓS CINCO ANOS
DA IMPLANTAÇÃO (ARTIGO 2).........................................................
71
8.3. PLANO DE ENFRENTAMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO
TRANSMISSÍVEIS DO DISTRITO FEDERAL (2017-2022): UM
ESTUDO DE AVALIABILIDADE (ARTIGO 3)....................................
92
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................. 119
10. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES.............................................. 120
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................... 124
12. APÊNDICES............................................................................................. 130
12.1 APÊNDICE I - TERMOS DE CONSENTIMENTOS LIVRES E
ESCLARECIDOS......................................................................................
130
12.2 APÊNDICE II - CARTA AO SECRETÁRIO ESTADUAL DE SAÚDE
DO DF........................................................................................................
136
12.3 APÊNDICE III–TERMO DE ANUÊNCIA DO GESTOR ESTADUAL
DO DF........................................................................................................
138
12.4 APÊNDICE IV –INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS DA 1ª.
VERSÃO DO MODELO LÓGICO DO PLANAE-DCNT DO DF.........
139
12.5 APÊNDICE V – VALIDAÇÃO DO MODELO LÓGICO DO PLANAE-
DCNT DO DF............................................................................................
140
12.6 APÊNDICE VI– MANUAL DO PARTICIPANTE – MODELO LÓGICO
DO PLANO DE ENFRENTAMENTO DAS DCNT.................................
142
16
1. INTRODUÇÃO
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) são usualmente doenças não infecciosas,
ou seja, não transmitidas de pessoa para pessoa direta ou indiretamente por meio de vetores.
Apresentam longa duração e geralmente com lenta progressão (WHO, 2016a). São doenças
multifatoriais e têm fatores de risco comportamentais e genéticos frequentemente envolvidos
nos seus modelos de causalidade e, portanto, alvos de suas estratégias de enfrentamento. O
Ministério da Saúde classifica as DCNT como doenças multifatoriais que se desenvolvem no
decorrer da vida e são de longa duração (BRASIL, 2016b).
Esse conjunto de doenças possui conhecidos determinantes e fatores de risco, incluindo:
fatores não modificáveis como sexo, genética e idade; fatores modificáveis como tabagismo,
alimentação inadequada, uso nocivo do álcool, inatividade física, e fatores de risco
intermediários, como hipertensão, dislipidemias, sobrepeso, obesidade e intolerância à glicose
(BRASIL, 2011a; BRASIL, 2016b). As principais doenças das DCNT são: doenças
coronarianas, doenças cerebrovasculares, doença vascular periféricas, doenças
cardiovasculares, doença pulmonar obstrutiva crônica/efisema, diabetes e vários tipos de câncer
(BRASIL, 2016c).
As DCNT são as principais causas de morte no mundo, sendo a maioria desses óbitos
atribuíveis às doenças do aparelho circulatório (DAC), ao câncer, a diabetes e às doenças
respiratórias crônicas. Estima-se que, em 2012, as DCNT tenham sido responsáveis por 38
milhões (68%) das 56 milhões de mortes de pessoas em todo o mundo. Das mortes atribuídas
às DCNT, 16 milhões (40%) ocorrem prematuramente em pessoas com menos de 70 anos de
idade e 28 milhões (82%) ocorrem nos países de baixa e média renda (WHO, 2014). As doenças
cardiovasculares são responsáveis pela maioria das mortes por DCNT no mundo (17,5 milhões
de pessoas por ano), seguidas do câncer (8,2 milhões), das doenças respiratórias (4 milhões), e
do diabetes (1, 5 milhões) (WHO, 2016a).
O Brasil tem apresentado acelerado processo de transição epidemiológica, o que produz
importantes mudanças no perfil das doenças ocorrentes na população. Em 1930, as doenças
infecciosas e as DCNT respondiam por cerca de 46% e 12% das mortes em capitais brasileiras,
respectivamente (BARBOSA et al, 2003). A partir de então, verificou-se redução progressiva
das doenças infecciosas e aumento das DCNT como causas de morte no Brasil. Em 2011 as D.
infecciosas foram responsáveis por 4,2% das mortes (BRASIL, 2012a). Já as DCNT, neste
mesmo ano de 2011, foram responsáveis por 72,7 % dos óbitos, destacando-se aqueles
provocados por doenças cardiovasculares (30,4%), neoplasias (16,4%, doenças respiratórias
(6%), e diabetes (5,3%) (MALTA et al, 2014).
17
A magnitude das DCNT e seu impacto social, inclusive para o sistema de saúde, têm
mobilizado nações e Organismos Internacionais para uma agenda de enfrentamento destas do-
enças. Uma dessas iniciativas recentes, em 2011, foi a reunião de Alto Nível da Organização
das Nações Unidas (ONU), que reforçou o compromisso dos chefes de Estados no sentido do
seu enfrentamento (WHO, 2011). Como resultado foi aprovado Plano Global de Enfrentamento
de DCNT para o período de 2013 a 2020, com definição de metas para a redução das DCNT e
seus fatores de risco, incluindo redução relativa de 25% da mortalidade prematura por DCNT
até 2025, visando o comprometimento dos Sistemas de Saúde e a articulação intersetorial para
o enfrentar do problema (BRASIL, 2011a; MALTA; MORAIS NETO; SILVA JR, 2013;
OPAS, 2013; WHO, 2013; WHO, 2016a).
Alinhado a essa proposta, o Governo Brasileiro lançou seu Plano de Ações Estratégicas
para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis do Brasil (Planae-BR), para
os anos de 2011-2022, estabelecendo compromissos de gestão, priorizando ações e investimen-
tos necessários para enfrentar e deter as DCNT e seus fatores de risco (BRASIL, 2011a). O
Planae-BR abrange os quatro principais grupos de doenças crônicas (cardiovasculares, câncer,
respiratórias crônicas e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificáveis (tabagismo,
consumo nocivo de álcool, inatividade física, alimentação inadequada) e é composto por três
eixos: i) vigilância, informação, avaliação e monitoramento; ii) promoção da saúde; e iii) cui-
dado integral. O plano define metas e compromissos assumidos pelo Brasil em relação às
DCNT, sendo a Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (SVS/MS) a coor-
denadora do processo de monitoramento (MALTA; MORAIS NETO; SILVA JR, 2013;
MALTA; SILVA JUNIOR, 2013).
Face à necessidade de se ter em níveis estaduais e municipais a formulação de planos
de enfrentamento a problemática das doenças crônicas, foi publicada portaria que estabeleceu
repasse de recursos financeiros de Vigilância e Promoção da Saúde aos entes federados
(BRASIL, 2012b). O incentivo faz parte de uma estratégia para que Estados, DF e municípios
elaborassem planos locais de fortalecimento e ações específicas de vigilância e prevenção das
DCNT. Foram apresentadas 26 propostas estaduais, duas de capitais de municípios de mais de
um milhão de habitantes, e uma do DF.
O monitoramento é ferramenta crítica para a gestão e fundamental no acompanhamento
rotineiro de informações prioritárias, tanto para o processo de implementação de um programa,
isto é, para o acompanhamento de seu desempenho operacional, como para seu desempenho
finalístico (SANTOS et al, 2011). Desde a publicação da regulamentação sobre transferência
de recursos para elaboração dos planos locais, o Ministério da Saúde realiza o monitoramento
18
da implementação das ações dos entes federados. É adotada a sistemática de realização de
seminários nacionais que contam com a participação de representantes do governo federal, das
secretarias de saúde de estados e municípios envolvidos com as ações de DCNT, representantes
de organismos não governamentais e também do setor produtivo, possibilitando dessa forma
identificação de eventuais falhas, revisão de decisões e consequente redirecionamento das ações
(BRASIL, 2016c). O balanço das ações de DCNT do País, assim como seus avanços e limites,
também podem ser encontrados em publicações recentes (MALTA et al, 2016; ACT, 2014;
MALTA; MORAIS NETO; SILVA JR, 2013; MALTA; SILVA JUNIOR, 2013; MALTA; SILVA
JUNIOR, 2014).
Apesar do monitoramento ocorrer desde 2013 e da importância que é atribuída a ele, a
institucionalização da avaliação desses Planos ainda não foi efetivada em seu componente
normativo. Face ao pouco tempo de publicação do referido Planae-BR e a sua complexidade,
seria importante apreciar em que medida o Plano de Enfrentamento de DCNT do DF (Planae-
DF) está em condições de se submeter a uma avaliação (MENDES et al, 2010). Essa pergunta
pode ser respondida por meio de estudos denominados estudos de avaliabilidade. Estes são
estudos relevantes na busca do aprimoramento dos programas, tornando-os mais plausíveis e
avaliáveis a partir da participação dos seus gestores no processo, bem como na redução das
ambiguidades entre os interessados antes do desenvolvimento da avaliação (MENDES et al,
2010).
Para tanto, este trabalho se propôs a realizar um estudo de avaliabilidade do Planae-DF,
tomando como base o Planae-BR, elaborado em 2011. A proposta visa contribuir como etapa
inicial da avaliação formativa, bem como aproximar os atores envolvidos com as ações de
enfrentamento das DCNT e sua implementação no DF, de forma a contribuir para uma melhor
definição dos objetivos, das metas, e das estratégias para o enfrentamento das DCNT e sua
posterior avaliação.
2. PRESSUPOSTOS
Os Planos de enfrentamento das DCNT envolvem grande esforço institucional e volume
de recursos financeiros. Foram recentemente implantados e necessitam ser avaliados para que
sejam aprimorados, contribuindo inclusive ao controle social. Os planos nacional e do DF não
tiveram institucionalizados até o momento nenhum processo de avaliação, muito embora exista
o monitoramento do Ministério da Saúde desde a publicação do Planae-BR.
Este estudo assume como pressuposto que o DF podem estar com dificuldades na
elaboração e implementação dos planos locais de enfrentamento das DCNT. Também se
19
pressupõe a baixa utilização dos recursos financeiros disponíveis para implementar e fortalecer
as ações de vigilância e prevenção para o enfrentamento das doenças crônicas.
3. JUSTIFICATIVA
O presente estudo justifica-se: (1) pela relevância das DCNT como problema de saúde
pública no DF; (2) pela existência dos Planos de enfrentamento dessas DCNT no Brasil e no
DF; (3) pela existência do monitoramento realizado pelo Ministério da Saúde e organismos não
governamentais, sem contudo existir um processo de avaliação institucionalizado; (4) pela
importância da avaliação desse Planae-BR para aferir os avanços e limites da sua
implementação no DF, visando reduzir as prevalências de fatores de risco e morbidade e
mortalidade prematura das DCNT; e (5) pela necessidade de avaliar a factibilidade dos estudos
avaliativos tendo como objeto a implementação do Planae-DF.
4. REFERENCIAL TEÓRICO
4.1. EPIDEMIOLOGIA DAS DOENÇAS CRÔNICAS NÃO TRANSMISSÍVEIS (DCNT)
As DCNT são um problema de saúde global e uma ameaça ao desenvolvimento humano.
A carga dessas doenças recai especialmente sobre países de baixa e média renda (SCHMIDT et
al, 2011) e têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida, com
alto grau de limitações e incapacidades, além de serem responsáveis por impactos econômicos
para as famílias, para a sociedade em geral, e para os sistemas de saúde (MALTA et al, 2014).
No Brasil, as DCNT são a principal causa de mortalidade. Em 2011, após correções para
causas mal definidas e sub-registro, essas causas responderam por 72,7% do total de óbitos. Em
relação ao total de óbitos, as DCNT mais frequentes foram as doenças cardiovasculares
(30,4%), as neoplasias (16,4%), as doenças respiratórias (6%) e o diabetes (5,3%) (Tabela 1)
(MALTA et al, 2014).
Tabela 1 – Número absoluto (N) e proporção (%) de óbitos segundo causas Básicas, Brasil, 2011a
Óbitos
Causa Códigos CID-10 Observados Corrigidos*
N % %
Doenças crônicas não
transmissíveis 800.118 68,3 72,7
D. Cardiovasculares I00-I99 335.213 28,6 30,4
20
Neoplasias C00-C97 180.988 15,5 16,4
Doenças respiratórias J30-J98 66.079 5,6 6
Diabetes mellitus E10-E14 57.876 4,9 5,3
Outras doenças crônicas
D00-D48, D55-D64 (menos
D64.9), D65-D89, E03-E07,
E15-E16, E20-E34, E65-E88,
F01-F99, G06-G98, H00-
H61,H68-H93, K00-K92,
N00-N64, N75-N98, L00-L98,
M00-M99, Q00-Q99
159.962 13,7 14,7
Maternas, infantis e
transmissíveis
A00-B99, G00-G04, N70-
N73, J00-J06, J10-J18, J20-
J22, H65-H66, O00-O99, P00-
P96, E00-E02, E40-E46, E50,
D50-D53, D64.9, E51-64
146.175 12,5 13,6
Causas externas V01-Y89 145.842 12,5 13,6
Mal definidas R00-R99 78.363 6,7 ---
TOTAL 1.170.498 100 100
Fonte: MALTA et al, 2014, baseado no Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM), SVS/MS.
* Corrigidos por sub-registro e causas mal definidas.
As DCNT são também a principal carga de doença no País. Já em 1998, respondiam por
66,3% dos anos de vida com qualidade perdidos devido à doença (SCHRAMM et al, 2004). No
processo de mensuração dos estudos de carga global de doença o principal indicador é o DALY
(Disability Adjusted Life Years - Anos de Vida Perdidos Ajustados por Incapacidade), que
mede, simultaneamente, os impactos da mortalidade e da morbidade que afetam o status de
saúde de determinada população, utilizando como métrica comum o tempo (MURRAY;
LOPEZ, 1997). Um DALY representa um ano de vida saudável perdido, sendo calculado como
a soma de dois componentes: o de mortalidade, representado pelos anos de vida perdidos em
decorrência de morte prematura (Years of Life Lost – YLL), e o de morbidade, caracterizado
pelos anos de vida saudável perdidos em virtude de incapacidade (Years Lost due to Disability –
YLD). Análises mais recentes (2008) sobre a carga de doença no País estimaram que 77,2%
dos DALYs são decorrentes das DCNT, sendo 65,3% devido à mortalidade e 89% dos DALYs
21
devido à morbidade (LEITE et al, 2015).
Quando analisados os dados de mortalidade para o Distrito Federal (DF), segundo os
dados do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) para o ano de 2014, estima-se que as
principais causas de óbito registradas por DCNT corresponderam a 71,24% do total de óbitos
(n=12.018). Em primeiro lugar aparecem as doenças relacionadas ao aparelho circulatório
(27,3%), seguidas pelas neoplasias (19,15%), doenças respiratórias (5,14%), e diabetes (3,78%)
(BRASIL, 2017). Apesar da proporção de óbitos por neoplasia ser maior em Brasília do que no
país, estudo de análise de série temporal das taxas padronizadas de mortalidade entre 2000-
2011 estimou que com relação às neoplasias, em ambos os sexos, foram observadas variações
percentuais de redução para o DF (ALVES; MORAIS NETO, 2015).
Quanto à morbidade do Brasil, de acordo com Santos et al (2015), no período de 2002
a 2012, em termos gerais, houve estabilidade nas taxas de internações por DCNT, sendo que as
taxas de internações por doenças cardiovasculares, neoplasias e diabetes mellitus apresentaram
tendência de estabilidade, enquanto que por doenças respiratórias tiveram uma tendência de
redução. Foram registradas cerca de 12 milhões (n=12.031.590) e 13 milhões (n=13.031.584)
de internações em 2002 e 2012, respectivamente, sendo as DCNT responsáveis por 48,9%
(2002) e 49,2% (2012) nesses anos, com destaque para as doenças cardiovasculares, doenças
respiratórias crônicas, neoplasias e diabetes (SANTOS et al, 2015).
No DF, de acordo com o Sistema de Informação Hospitalar (SIH), entre os meses de
janeiro de 2014 a outubro de 2014 foram registradas 135.366 internações segundo local de
residência, tendo como principais causas, respectivamente, gravidez, parto e puerpério (27,5
%), doenças do aparelho digestivo (9,2%), doenças do aparelho circulatório (8,9%), lesões,
envenenamento e algumas outras consequências de causas externas (8,8%), doenças do
aparelho circulatório (8,7%), doenças do aparelho geniturinário (6,1%), neoplasias (5,5%) e
algumas doenças infecciosas e parasitárias (4,2%), dentre outras. (BRASIL, 2014)
4.2. VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO DAS DCNT
A vigilância em saúde está historicamente relacionada aos conceitos de saúde e doença
e à expansão das estratégias de vigilância vinculada aos programas existentes em cada época,
o que possibilita a existência de vários conceitos ao termo (MONKEN; BATISTELLA, 2009;
TEIXEIRA; PAIM; VILASBÔAS, 1998; WALDMAN; ROSA, 1998). Um dos conceitos de
vigilância mais antigos é o de que a vigilância corresponde à detecção, análise e disseminação
de informação sobre doenças relevantes, que deveriam ser objeto de monitoramento contínuo,
22
sendo atribuído à Langmuir a paternidade do termo, em uma publicação de 1963 (LANGMUIR,
1976).
De acordo com Silva Jr (2004), as diferentes concepções refletem a maneira como a
saúde pública se organiza em cada país (SILVA, 2004, p. 50):
“O conceito de vigilância tem sido utilizado para designar determinados
conjuntos de práticas em saúde pública que apresentam variações em
aspectos importantes, tanto sobre o seu âmbito de atuação, como do
próprio conteúdo que nele se insere. Uma das principais diferenças de
concepção incide sobre qual é o espaço que pode (ou deve) ser
considerado como seu território, existindo importantes divergências
sobre quais são efetivamente os seus limites, o que envolve, em última
instância, a questão do que deve (ou não) ser considerado como
integrante do campo da vigilância” (SILVA, 2004, p. 50).
Autores como Waldman e Rosa (1998) ressaltam que desde o início dos anos 90, o termo
“vigilância epidemiológica” foi substituído por “vigilância em saúde pública”, que se consa-
grou internacionalmente, sendo utilizado na maioria das publicações sobre o assunto desde o
início dos anos 90. Os autores destacam ainda que essa alteração da denominação não implicou
a adoção de uma nova abordagem ou modificações dos aspectos conceituais ou operacionais da
vigilância (WALDMAN; ROSA, 1998).
No Brasil, a Lei N° 8.080, de 1990, também conhecida como Lei Orgânica da Saúde
(LOS), define a prática de “vigilância epidemiológica” e está restrita às doenças transmissíveis.
A incorporação de outros objetos, tais como a “vigilância de fatores de risco” de doenças e
agravos não transmissíveis (DANT), só efetivamente passou a ser atividade institucionalizada
no Sistema Único de Saúde, a partir de 2000 (SILVA JR, 2004).
A Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) adota o conceito de Vigilância em Saúde
da Portaria N° 1.378, de 9 de julho de 2013, definido como:
“...processo contínuo e sistemático de coleta, consolidação, análise e
disseminação de dados sobre eventos relacionados à saúde, visando o
planejamento e a implementação de medidas de saúde pública para a
proteção da saúde da população, a prevenção e controle de riscos, agra-
vos e doenças, bem como para a promoção da saúde” (BRASIL, 2013a).
23
Neste conceito inclui-se a vigilância de Doenças Crônicas não Transmissíveis (DCNT).
A Vigilância em DCNT é definida pelo Ministério da Saúde (MS), como um conjunto
de ações que possibilitam conhecer a distribuição, magnitude e tendência dessas doenças e de
seus fatores de risco na população, identificando seus condicionantes sociais, econômicos e
ambientais, com o objetivo de subsidiar o planejamento, execução e avaliação da prevenção e
controle das mesmas. O MS estabelece ainda que a prevenção e controle das DCNT e seus
fatores de risco são fundamentais para evitar o crescimento da carga dessas doenças e suas
consequências, assim como para ampliar a qualidade de vida e aprimorar o sistema de saúde no
país (BRASIL, 2005).
Do ponto de vista histórico, a vigilância de DCNT ganhou destaque internacional desde
que a Assembléia Mundial da Saúde (AMS) aprovou a Estratégia Global para a Prevenção e
Controle de Doenças Crônicas Não Transmissíveis em maio de 2000 (Resolução WHA53.17).
A partir de então, a Organização Mundial de Saúde (OMS) aprovou uma série de documentos
com propostas de ações destinadas às DCNT. O Relatório Mundial da Saúde de 2002, intitulado
“Reducing Risks, Promoting Healthy Life” aumentou a consciência dos fatores de risco
relacionados ao tema. Em 2003 e 2004, a AMS aprovou, respectivamente, a Convenção-Quadro
para o Controle do Tabaco (CONICQ) e a Estratégia Global da OMS sobre Dieta, Atividade
Física e Saúde. Em outubro de 2005, foi lançado o Relatório Global da OMS “Preventing chro-
nic diseases: a vital investment''. Este último relatório trouxe destaque para a necessária e
urgente ação que os países membros deveriam adotar para deter e reverter a crescente ameaça
de DCNT no mundo. Em 2008 foi aprovado o Plano Global de Ação Estratégico para Prevenção
e Controle de DCNT, para ao período de 2008 a 2013. Em 2010, a AMS aprovou a Estratégia
Global de Redução do Consumo Abusivo do Álcool. Em setembro de 2011, ocorreu a Reunião
de Alto Nível na Assembleia da Organização das Nações Unidas (ONU), afirmando que a carga
de DCNT e seu impacto constituiam um dos grandes desafios para o desenvolvimento do século
XXI (WHO, 2016b). Em 2013 é aprovado o Plano Global de Enfrentamento de DCNT para o
período de 2013 a 2020 (WHO, 2013) que fornece um menu de opções políticas para Estados-
Membros, OMS, outras organizações da ONU, organizações intergovernamentais, ONGs e
setor privado. O Plano Global propõe o alcance de nove metas voluntárias, a serem
implementadas coletivamente entre 2013 e 2020. Uma das metas é a redução relativa de 25 %
na mortalidade prematura por doenças não transmissíveis em 2025 (MALTA; SILVA JUNIOR,
2013; WHO, 2016a). As iniciativas e estratégicas internacionais utilizadas no enfrentamento
das DCNT são apresentadas na Figura 1.
24
Figura 1 – Iniciativas e estratégicas internacionais no Enfrentamento das DCNT
Fonte: Elaboração da autora.
Segundo Duncan et al (2012), se referindo ao Plano Global de Enfrentamento das
DNCT, ao propor que o enfrentamento das DCNT enfocasse prioritariamente as doenças car-
diovasculares, câncer, doenças respiratória crônica e diabetes, a OMS elegeu também como
alvo seus quatro principais fatores de risco: fumo, inatividade física, alimentação inadequada e
uso abusivo do álcool.” E continua afirmando que: “...ao destacar estes fatores de risco, a OMS
também frisou o papel dos determinantes sociais na causalidade das DCNT” (DUNCAN et al,
2012).
As ações para enfrentamento das DCNT propostas pela OMS vão além do setor saúde.
Destaque é feito para a área da promoção. De acordo com Schmidt e Duncan (2011) estratégias
de ações populacionais de promoção da saúde são mais assertivas e vantajosas, por reduzir a
incidência das DCNT, o que é muito melhor do que combatê-las quando já instaladas, e por
sugerir ações baseadas em evidências contundentes, levando em conta a relação custo-efetivi-
dade (WHO, 2010; SCHMIDT; DUNCAN, 2011).
Ainda de forma a fortalecer a vigilância de DCNT em um de seus componentes
principais, a avaliação, alguns estudos merecem destaque de forma a permitir que programas e
projetos possam readequar suas atividades de prevenção e promoção da saúde. O primeiro
desses estudos surgiu na Finlândia: O North Karelia Project, iniciado em 1972 até 1997.
Posteriormente, nos Estados Unidos, o Stanford Three-Community Study, entre 1972 e 1974,
25
o Stanford Five-City Project, entre 1978 e 1996, o Minnesota Heart Health Program, entre
1980 e 1993, e o Pawtucket Heart Health Program, entre 1980 e 1991. Além desses, foram
realizados o Country wide Integrated Noncommunicable Diseases Intervention (CINDI), na
Europa e Canadá, em 1983, e o Conjunto de Acciones para la Redución Multifatorial de
Enfermidades No transmissibles (CARMEN), na América Latina, em 1995, e em 2007, no
Brasil, o Guia Metodológico de Avaliação e Definição de Indicadores Doenças Crônicas Não
Transmissíveis da Rede Carmen. Um melhor detalhamento de cada projeto e seus resultados
principais está disponível na Tabela 2 (BRASIL, 2007; SILVA et al, 2013).
Tabela 2 – Resultados Gerais das Principais Intervenções no enfrentamento das DCNT
Projeto, País Período População Resultados
North Karelia Project
(Finlândia)
1972-97 > 250 mil
em cada
cidade
Nos primeiros cinco anos houve redução das
doenças isquêmicas em North Karelia (área-
intervenção) em relação ao controle.
Redução na prevalência de tabagismo, níveis
de colesterol e pressão arterial ocorreram
nas duas áreas.
Stanford Three
Community Study
(Estados Unidos)
1972-74 >12 mil em
cada grupo
A redução da prevalência de tabagismo,
níveis de colesterol e pressão arterial foram
maiores no grupo intervenção.
Stanford Five-City
Project (Estados
Unidos)
1978-98 Entre 40 mil
e 85 mil nos
grupos
intervenção,
e 35 mil e
161 mil nos
grupos
controle.
Significativa redução na prevalência dos
fatores de risco no grupo intervenção. Não
houve diferença quanto ao peso. Discreta
diminuição nas taxas de mortalidade por
doenças cardiovasculares, sem diferença
entre os grupos.
Pawtucket Heart
Health Program
(Estados Unidos)
1980-91 > 70 mil em
cada grupo
Redução na prevalência de fatores de risco
em ambos os grupos. Tendências estáveis de
mortalidade por doença coronariana.
Minnesota Heart
Health Program
(Estados Unidos)
1980-93 Entre 25 mil
e 110 mil
Redução na prevalência dos fatores de risco
nos grupos intervenção. Aumento da
atividade física no grupo com intervenção
educacional, porém sem diferença quanto ao
peso. Redução das doenças coronarianas em
todos os grupos. Não houve mudança na
incidência de acidentes vasculares cerebrais.
26
Countrywide Integrated
Noncommunicable
Disease Intervention
(CINDI)
1983 Grande
número de
países
envolvidos
da Europa e
Canadá
Houve redução dos fatores de risco
cardiovasculares: tabagismo, obesidade,
hipertensão e hipercolesterolemia. Além
disso, os programas desenvolveram ações
integradas de prevenção e promoção da
saúde.
Projeto CARMEN 1995 Atingiu mais
de 4 milhões
de pessoas
da América
Latina
As avaliações enfatizam a eficácia e
efetividade das intervenções na mudança da
morbimortalidade por DCNT, bem como da
prevalência dos seus fatores de risco.
Fonte: BRASIL, 2007; SILVA et al, 2013
No Brasil, as discussões ocorridas internacionalmente também refletiram no avançar das
estratégias do país frente ao quadro das DCNT. De acordo com Lessa (2004), a vigilância para
DCNT iniciou em 1993, com a realização de seminários que incluíram a participação de gesto-
res do Ministério da Saúde e Secretarias de Saúde da maioria dos Estados (LESSA, 2004). A
partir de 2000 o Ministério da Saúde, por meio do Centro Nacional de Epidemiologia (CENEPI)
da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA) iniciou a estruturação e operacionalização da vi-
gilância das DCNT (BRASIL, 2005). Nessa ocasião, já existiam iniciativas de vigilância para
essas doenças em alguns estados do Brasil. O Instituto Nacional do Câncer (INCA), órgão li-
gado ao Ministério da Saúde, já executava ações de vigilância, controle e prevenção do Câncer,
sendo responsável inclusive pelo sistema de Registro de Câncer para estimativas de morbidade
e por programas específicos. Há de se destacar o Programa de Controle do Tabagismo e os
programas para neoplasias passíveis de prevenção por diagnóstico precoce (câncer de colo ute-
rino e de mama) (BRASIL, 2005).
Em 2003, o Ministério da Saúde criou a Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS),
estabelecendo área específica para fortalecer e ampliar as ações voltadas às DCNT,
institucionalizando a vigilância da morbimortalidade das DCNT e de seus fatores de risco.
Coube ao Departamento de Análise e Situação de Saúde (DASIS/SVS), por meio da
Coordenação-Geral de Vigilância de Agravos e Doenças não Transmissíveis (CGDANT), a
responsabilidade deste processo que deu origem ao Sistema Nacional de Vigilância de DCNT.
O Sistema Nacional de Vigilância de DCNT foi estruturado por meio de um processo
de capacitação das equipes de estados e municípios, com o estabelecimento de atividades, de
problemas, definição de indicadores para monitoramento e de metodologias apropriadas às
realidades regionais e locais. Foram realizados diversos fóruns em que participaram técnicos
de vigilância epidemiológica de todas as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde das
27
capitais. Em muitos deles foram debatidos os principais temas da área, avanços obtidos,
dificuldades e desafios para implementação da vigilância, bem como um conjunto de
indicadores (Tabela 3) e metodologias de monitoramento para os entes federados.
Tabela 3 – Grupos de Indicadores pactuados para vigilância de DCNT
Mortalidade Morbidade
Mortalidade Proporcional por DCNT Proporções de internações por DCNT
Taxa de Mortalidade por DCNT Taxas de internações SUS/habitantes (10.000) por
DCNT
Taxas de mortalidade por causas específicas
(Acidente Vascular Cerebral (AVC), Infarto Agudo
do Miocárdio (IAM), Diabetes, Doença Pulmonar
Obstrutiva Crônica (DPOC).
Proporções de internações por causas específicas
(AVC, IAM, Diabetes, DPOC)
Taxas de internações por eventos específicos
Fonte: BRASIL, 2005
A estruturação da vigilância, controle e prevenção de DCNT no Brasil inseriu-se no
contexto de implementar ações de intervenção em DCNT, por meio de investimentos
financeiros, em capacitação de recursos humanos, em equipamentos de informática e pesquisa
epidemiológica contratadas junto a centros colaboradores. Para a vigilância, a CGDANT
procurou estabelecer uma estratégia sustentável centrada nas seguintes ações: i) Monitoramento
das doenças; ii) Vigilância integrada dos Fatores de Risco e; iii) Indução de ações de prevenção
e controle e de promoção à saúde; iv) Monitoramento e avaliação das intervenções (BRASIL,
2005).
A estruturação da vigilância de DCNT implicaria em: i) equipe técnica mínima
composta de pessoas capacitadas em vigilância de DCNT, que seja estável, visto que vigilância
de DCNT pressupõem acompanhamento por tempo prolongado; ii) acesso garantido aos bancos
de dados de mortalidade e mortalidade e outros disponíveis que subsidiem a vigilância; iii)
proposta de monitoramento das principais DCNT, com indicadores definidos; iv) proposta de
vigilância de Fatores de Risco estruturada; v) proposta de vigilância da utilização dos serviços
de saúde, mostrando os impactos nos custos diretos (ao sistema de saúde) e indiretos (sociais e
econômicos para a sociedade) da epidemia de DCNT; vi) agenda de trabalho estratégico para
as atividades de sensibilização e defesa intra e extra setorial, enfatizando para a necessidade de
priorização das ações de prevenção de DCNT e promoção de saúde, demonstrando que esse é
um investimento vital (BRASIL, 2005).
28
Há mais de uma década existem pesquisas e inquéritos que fortalecem a estrutura do
Sistema Nacional de vigilância de DCNT. Em 2003 foi realizado o primeiro inquérito domiciliar
sobre comportamento de risco e morbidade referida de agravos não transmissíveis (BRASIL,
2011a), mesmo período da criação da SVS. Foi criado também o Sistema de Vigilância de
Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas por meio de entrevistas telefônicas (Vigitel)
que ocorre anualmente desde 2006. A Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD -
2008), a Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab - 2008), a Pesquisa Nacional de Saúde do
Escolar (PeNSE – 2009, 2012 e 2015) (BRASIL, 2011a) e a mais recente Pesquisa Nacional de
Saúde (PNS - 2013), instrumentam o país com um rol de informações para auxiliar a gestão do
Sistema de Vigilância das DCNT (BRASIL, 2013b). As iniciativas e estratégicas nacionais
utilizadas no enfrentamento das DCNT são apresentadas na Figura 2.
Figura 2 – Iniciativas e estratégias nacionais no enfrentamento das DCNT
Fonte: Elaboração da autora.
Como já mencionado, no Brasil, visando ampliar o comprometimento do país com o
tema, após amplo processo de consulta a diversos setores sociais, o Ministério da Saúde lançou,
em 2011, um plano de ação nacional (Planae-BR), para o período de 2011 a 2022 (BRASIL,
2011a). O Planae-BR definiu e priorizou ações e os investimentos necessários para que o país
se preparasse para os desafios das DCNT e seus fatores de risco (MALTA; SILVA JR, 2013).
De acordo com Schmidt e Duncan (2011), o Planae-BR contempla um conjunto de ações
29
envolvendo vigilância, monitoramento e avaliação de programas, políticas e tecnologias de
saúde, além da produção de novos conhecimentos sobre causa, tratamento ou prevenção dessas
doenças. Os mesmos autores destacam ainda que universidades e centros de pesquisa são
importantes na contribuição da geração desses dados e na formação dos novos profissionais de
saúde, de forma a darem continuidade na estratégia de enfrentamento das DCNT (SCHMIDT;
DUNCAN, 2011).
4.3. PLANO DE AÇÕES ESTRATÉGICAS PARA O ENFRENTAMENTO DAS DCNT
NO BRASIL (PLANAE-BR)
O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT (Planae-BR) do Brasil,
elaborado para o período de 2011 a 2022, foi fruto da participação intersetorial de mais de 20
ministérios, Organizações Não Governamentais (ONGs), universidades, sociedade civil e setor
privado. Sob a liderança do Ministério da Saúde, o Planae-BR contém ações distribuídas em
três eixos: i) vigilância, informação, avaliação e monitoramento; ii) promoção da saúde; e iii)
cuidado integral. Os eixos são implementados pelo setor de saúde e outros setores (BRASIL,
2011a; DUNCAN et al, 2012; MALTA et al, 2011).
O eixo (i) tem como objetivos: a) fomentar e apoiar o desenvolvimento e o
fortalecimento da vigilância integrada de DCNT e seus fatores de proteção e risco modificáveis
por meio do aprimoramento de instrumentos de monitoramento, com ênfase nos inquéritos
nacionais e locais; e b) avaliar e monitorar o desenvolvimento do próprio Planae-BR. Para
alcançar esses objetivos são apresentadas sete estratégias, dentre as quais destacam-se: (i)
fortalecer a vigilância de DCNT em estados e municípios; e (ii) monitorar e avaliar a
implementação do Planae-BR (BRASIL, 2011a).
O eixo (ii), sobre promoção da saúde, tem como objetivos: a) fomentar iniciativas inter-
setoriais no âmbito público e privado, visando o desencadeamento de intervenções e ações ar-
ticuladas que promovam e estimulem a adoção de comportamentos e estilos de vida saudáveis;
b) abordar as condições sociais e econômicas no enfrentamento dos fatores determinantes das
DCNT; e c) proporcionar alternativas relativas à construção de comportamentos saudáveis
(BRASIL, 2011a).
Já o eixo (iii), de cuidado integral, tem por objetivo fortalecer a capacidade de resposta
do Sistema Único de Saúde, a fim de ampliar o conjunto de intervenções diversificadas capazes
30
de proporcionar uma abordagem integral da saúde para prevenir e controlar as DCNT (BRASIL,
2011a).
Também foram preconizadas metas nacionais, até o ano de 2022, conforme apresentado
a seguir: (i) reduzir a taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT em 2% ao ano;
ii) reduzir a prevalência de tabagismo em 30% no período; iii) deter o crescimento de excesso
de peso e da obesidade no período; iv) reduzir o consumo médio de sal; v) aumentar o consumo
recomendado (cinco porções diárias) de frutas, hortaliças em 10% no período; vi) aumentar a
prevalência de atividade física no lazer em 10% no período; vii) reduzir a prevalência de con-
sumo nocivo de álcool (quatro doses ou mais em mulheres e cinco doses ou mais em homens)
nos últimos 30 dias em 10% no período; viii) ampliar a cobertura de mamografia em mulheres
de 50 a 69 anos; ix) ampliar e/ou manter a cobertura de exame citopatológico do câncer do colo
do útero em mulheres de 25 a 64 anos, em todas as regiões do país (Brasil, 2011a; Malta e Silva
Junior, 2013). Apesar destas metas serem nacionais, Estados, DF e municípios com mais de um
milhão de habitantes foram estimulados a apresentarem em 2012, projetos de ação coerentes
com as metas do Planae-BR.
Os demais entes federados estão gradativamente implantando seus Planos locais de
enfrentamento às DCNT (BRASIL, 2011a). A Coordenação Geral de Doenças e Agravos Não
Transmissíveis e Promoção de Saúde (CGDANT), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS),
é a área responsável em monitorar o Planae-BR, junto a Estados, municípios com mais de um
milhão de habitantes, e o DF.
De forma a conhecer mais de perto este cenário, fez-se necessário entender a
implementação das estratégias de enfrentamento de DCNT, sendo o DF o local escolhido.
4.4. O ENFRENTAMENTO DAS DCNT NO DF E O MONITORAMENTO
De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), a
população do DF em 2010 era de 2.570.160 e a estimativa para 2015 era de 2.914.830
habitantes, sendo a quarta cidade mais populosa do Brasil. O DF é dividido em 31 regiões
administrativas (RA), distribuídas em um quadrilátero de 5.779,99 km2 com um único
município registrado no IBGE, Brasília. No DF, o governo distrital acumula as funções de
estado e município (BRASIL, 2016a).
O DF possui definida uma Região de Desenvolvimento do Distrito Federal e Entorno
(RIDE) destinado a articulação da ação administrativa da União, dos Estados de Goiás (GO) e
de Minas Gerais (MG) e do DF (BRASIL, 2011b). A RIDE foi criada com o intuito de
31
proporcionar o desenvolvimento econômico e social, bem como, a integração de ações entre
União, estados e municípios na solução dos problemas. Compõe a RIDE o DF e mais 22
municípios de GO e MG. Esta grande região, de acordo com os dados do IBGE, segundo
estimativas populacionais em 2015, ultrapassa 4,2 milhões de habitantes, número este que
implica no aumento da demanda por serviços de saúde no DF, dentre outros (BRASIL, 2014;
BRASIL, 2016d).
A Secretaria de Estado de Saúde do DF (SES/DF) é composta por seis Subsecretarias,
entre elas a Subsecretaria de Vigilância à Saúde (SVS). Existem sete Superintendências das
regiões de saúde, além de unidades de referências assistencial e distrital (DISRITO FEDERAL,
2015).
A vigilância epidemiológica das DCNT fica a cargo da Diretoria de Vigilância
Epidemiológica da SVS, no Núcleo de Vigilância Epidemiológica de Doenças não
Transmissíveis (NVEDNT/DIVEP/SVS). Suas ações ocorrem por meio do monitoramento dos
dados de diversos sistemas de informação, como: i) Sistema de Informações de Mortalidade
(SIM) e Sistema de Internação Hospitalar (SIH); ii) Sistema de Informações Ambulatoriais
(SIA); iii) Sistema de Cadastramento e Acompanhamento de Hipertensão Arterial Sistêmica e
Diabetes (Hiperdia); e iv) Inquérito de fatores de risco e proteção para as DCNT (Vigitel),
Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) e Pesquisa de Saúde do Escolar (PeNSE).
O DF elaborou o Planae-DF para o período de 2012 a 2016, conforme aprovado pelo
Colegiado de Gestão em deliberação n° 21, de 18 de julho de 2013 (DISTRITO FEDERAL,
2013). O Planae-DF teve como objetivo a execução intra e intersetorial de ações para a
prevenção e controle das DCNT e seus fatores de risco, de forma a fortalecer os serviços de
saúde voltados para a população do DF. O monitoramento dos dados é de responsabilidade de
diversas áreas da SES/DF. A área responsável em realizar o monitoramento e elaboração de
relatórios do Planae-DF é o NVEDNT/DIVEP/SVS.
Desde 2014, o NVEDNT elabora relatórios anuais com séries históricas e dados
secundários de mortalidade, morbidade e dos principais fatores de proteção e de risco para as
DCNT que são monitorados pela Vigilância em Saúde.
4.5. AVALIAÇÃO EM SAÚDE
A tomada de decisão por parte do governo não é tarefa fácil no campo da saúde,
especialmente em um cenário de ação combinada do desenvolvimento das tecnologias, da crise
das finanças públicas e do envelhecimento das populações. Soma-se a isso, ainda, a
32
necessidade do crescimento dos custos e a garantia a todos do acesso equitativo à serviços de
qualidade (CONTANDRIOPOULOS, 2000 apud CHAMPAGNE et al, 2013a).
Nesse contexto, segundo Hartz e Vieira-da-Silva (2005), a institucionalização da
avaliação tem o sentido de integrá-la em um sistema organizacional que seja capaz de
influenciar o seu comportamento, ou seja, um modelo orientado para a ação, ligando
necessariamente as atividades analíticas às de gestão das intervenções programáticas.
Há vários tipos de avaliações e a literatura indica que há falta de uniformidade
terminológica. A diversidade das definições traduz a evolução das diferentes concepções no
curso do tempo. A definição utilizada para este projeto é a que reúne os elementos que são hoje
mais consensuais, segundo Champagne et al (2013a), a saber:
“Avaliar consiste fundamentalmente em emitir um juízo de valor sobre
uma intervenção, implementando um dispositivo capaz de fornecer
informações cientificamente válidas e socialmente legítimas sobre essa
intervenção ou sobre qualquer um de seus componentes, com o objetivo
de proceder de modo a que os diferentes atores envolvidos, cujos
campos de julgamento são por vezes diferentes, estejam aptos a se
posicionar sobre a intervenção para que possam construir
individualmente ou coletivamente um julgamento que possa se traduzir
em ações” (CHAMPAGNE et al, 2013a).
Quando se trata de definir a finalidade das avaliações, alguns autores identificam duas
possibilidades, sendo a avaliação normativa aquela destinada a julgar o funcionamento de uma
dada intervenção de acordo com normas pré-estabelecidas, e a pesquisa avaliativa, destinada a
julgar e explicar todas as relações entre os componentes de uma intervenção de acordo com
teorias sobre o programa (CONTANDRIOPOULOS et al, 1997).
Uma intervenção pode ser concebida como um sistema organizado de ação que visa, em
um determinado ambiente e durante um determinado tempo, modificar o curso previsível de
um fenômeno para corrigir uma situação problemática. De acordo com Champagne (2013a),
em todo sistema organizado de ação, são encontrados cinco componentes: uma estrutura, atores
individuais e coletivos e suas práticas, processos de ação, uma ou várias finalidades, e enfim,
um ambiente (CHAMPAGNE et al, 2013b).
A avaliação somativa frequentemente tem por objetivo prestar contas a uma audiência
externa e é realizada ao fim de uma intervenção, segundo Vieira-da-Silva (2014). Ainda de
33
acordo com a mesma autora, quando a avaliação é “...realizada com a finalidade de aperfeiçoar
um programa, no curso da intervenção...” a avaliação envolve a participação dos gestores e
profissionais interessados na execução do programa, e neste caso, é denominada como
formativa (VIEIRA-DA-SILVA, 2014).
No processo de delimitação do foco da avaliação, um dos recursos metodológicos é a
escolha de uma abordagem (VIEIRA-DA-SILVA, 2014). Conhecido como modelo sistêmico,
Donabedian (1968) propôs a avaliação a partir da tríade estrutura, processo e resultados. Este
enfoque tem se apresentado muito útil na aquisição de dados sobre a presença ou ausência de
atributos que constituem ou definem a qualidade e tem sido bastante utilizado em todo o mundo
(DONABEDIAN, 1968).
De acordo com Donabedian (1968) a abordagem estrutural obtém informação indireta
sobre o processo, avaliando as estruturas que o sustentam. Ainda segundo o autor, a avaliação
das configurações e instrumentos disponíveis incluindo os aspectos físicos das instalações e
equipamentos, vai além de incluir as características da organização administrativa e as
qualificações dos profissionais de saúde. “Estrutura inclui as propriedades dos recursos
utilizados para prestar cuidados e a maneira pela qual eles são organizados” (DONABEDIAN,
1968).
Para Contandriopoulos et al (1997), a abordagem estrutural trata de saber em que
medida os recursos são empregados de modo adequado para atingir os resultados esperados.
Segundo Frias et al (2010), a estrutura corresponde às características relativamente estáveis de
seus provedores, aos instrumentos e recursos, bem como as condições físicas e organizacionais.
Segundo Donabedian (1968), o processo é a forma mais direta de avaliar a qualidade do
cuidado. Para Contandriopoulos et al (1997), o processo trata de “saber em que medida os
serviços são adequados para atingir os resultados esperados”. Complementam os últimos
autores que o processo se refere às atividades, bens e serviços que são prestados e como o são.
Por sua vez, Vuori (1991, apud Frias et al, 2010) fundamenta essa abordagem referindo que se
todos fazem aquilo que, à luz do conhecimento corrente, é considerado correto, é mais provável
que o resultado seja melhor do que se o processo correto não for seguido.
Frias et al (2010) menciona que o resultado observa os efeitos a partir dos objetivos
propostos pela intervenção. De acordo com Contandriopoulos et al (1997) a apreciação procura
entender se os resultados encontrados correspondem aos esperados, isto é, aos objetivos que a
intervenção se propôs a atingir.
34
De acordo com Donabedian (1968), os resultados são parte determinados pela qualidade
dos cuidados e parte por outros fatores, como idade, sexo, estado nutricional, gravidade da
doença, etc. Ainda segundo o autor, em todas as comparações, fatores como os mencionados
acima devem ser levados em conta para que se possa comparar grupos populacionais
específicos, utilizando-se medidas adequadas de resultado. “ A morte, por exemplo, é inevitável
em muitas situações e não pode ser usada como um indicador de falha...” (DONABEDIAN,
1968). Outra limitação, segundo o mesmo autor, é que a deficiência física e social pode levar
um longo tempo para aparecer e nem sempre podem ser usados para avaliar a qualidade.
De acordo com Aguilar e Ander-Egg (1994), o modelo proposto por Donabedian (1968),
baseado na análise de estrutura, processo e resultado, tem apresentado grande aceitabilidade,
apesar das críticas recebidas. De acordo com esses autores, a boa aceitação pode se dar por ser
compatível e apresentar bastante utilidade para os programas de saúde, uma vez que essa
abordagem contempla a lógica de funcionamento dos serviços de atendimento direto: recursos,
organização, atividades, serviços e efeitos (AGUILAR; ANDER-EGG, 1994). Entretanto, de
acordo com Viera-da-Silva (2014) é preciso levar em conta que a escolha da abordagem
depende do estágio de desenvolvimento do programa e pode requerer diversas outras definições
metodológicas.
O próprio Donabedian (1968) menciona a limitação da avaliação do processo de
cuidado. Segundo o autor, isto ocorre quando o objetivo não é o de determinar se um
procedimento tem sido utilizado, mas se o procedimento é eficaz. Para tanto, existem outras
formas de análise dos resultados da avaliação (DONABEDIAN, 1968).
Uma aplicação interessante dessa perspectiva, para tratar da avaliação de programas de
enfrentamento das DCNT, é a sugerida por W.K. Kellogg (2004), que organiza a abordagem da
avaliação em recursos, ações, produtos, resultados intermediários, resultado final e impacto.
Não há conflitos entre os dois modelos. W.K. Kellogg (2004) traz as definições desses
componentes explicitando que o trabalho planejado descreve os recursos que são necessários
para implementar o programa e o que se pretende fazer. No que se refere aos recursos temos os
humanos, financeiros, organizacionais que o programa tem disponível trabalhar, algumas vezes
sendo definido como entradas.
Já as atividades, segundo W.K. Kellogg (2004) são os processos, ferramentas, eventos,
tecnologias e ações que são parte intencional da execução do programa, sendo essas
intervenções usadas para provocar as mudanças e resultados pretendidos pelo programa. No
que se refere aos resultados pretendidos, W.K. Kellogg (2004) inclui todos os resultados
desejados do programa, ou seja, os produtos, resultados e impacto. Define que os produtos são
35
os diretos das atividades do programa e podem incluir tipos, níveis e metas de serviços a serem
entregues pelo mesmo. Os resultados são as mudanças específicas no comportamento dos
participantes do programa, conhecimentos, habilidades, status e nível de funcionamento. E o
impacto é a mudança intencional ou não fundamentais que ocorrem nas organizações,
comunidades ou sistemas, como resultado de atividades do programa no longo prazo (W.K.
KELLOGG, 2004).
Antes de se iniciar uma avaliação de um programa, é recomendável proceder a um
estudo exploratório, “...como parte da análise de situação prévia a realização da avaliação
propriamente dita” (VIEIRA-DA-SILVA, 2014). De acordo com a mesma autora, essa
estratégia é adotada frente a diversidade de posições ocupadas por profissionais em diversos
níveis envolvidos com a instituição, o que pode influir na forma de incorporação e
operacionalização dos objetivos do programa de saúde (VIEIRA-DA-SILVA, 2014).
Na perspectiva da avaliação entendida como ferramenta indispensável para a
mobilização interna e externa de um determinado programa e com vistas à institucionalização
da mesma, Mendes et al (2010) recomendam um tipo de estudo conhecido como avaliabilidade
ou pré-avaliação, para examinar em que medida um programa está em condições de se submeter
a uma avaliação (MENDES et al, 2010).
4.6. ESTUDO DE AVALIABILIDADE (EA)
O Estudo de Avaliabilidade (EA) é definido como o estudo do conjunto de
procedimentos presentes no planejamento de avaliações que as partes interessadas devem levar
em conta, a fim de maximizar a utilidade da avaliação (ROSSI et al, 1999; THURSTON;
RAMALIU, 2005). O EA permite uma descrição coerente de uma estratégia ou programa para
a avaliação que se seguirá, tornando-a mais consistente e com maior credibilidade. O EA de
uma estratégia vai determinar o quão avaliável essa é naquele momento, ajudando a determinar
os propósitos e o foco avaliativo, permitindo um entendimento aprofundado e apreciação prévia
acerca das possibilidades de avaliação. Os produtos desejados da EA são a descrição completa
da estratégia ou do programa, um plano de avaliação em comum acordo entre as partes
interessadas contendo as questões fundamentais a serem abordadas pela avaliação e o modelo
lógico da estratégica. (NATAL et al, 2010; THURSTON; RAMALIU, 2005;)
Existe pouca clareza quanto a metodologia empregada nos estudos de avaliabilidade.
O alcance do êxito esperado na realização de um bom estudo requer a preocupação com sua
estruturação (MENDES et al, 2010). De acordo com Thruston e Ramaliu (2005), os seguintes
passos podem ajudar na elaboração de um adequado estudo de avaliabilidade: i) descrição da
36
estratégia identificando as metas, os objetivos e as atividades que a constituem; ii) identificar e
rever os documentos disponíveis na estratégia; e iii) modelagem (modelo lógico da estratégia)
dos recursos disponíveis, programa de atividades pretendidas, impactos esperados e conexões
causais presumidas; iv) supervisão da estratégia, ou obtenção de um entendimento preliminar
de como opera; e v) identificação de usuários da avaliação e outros principais envolvidos. O
item final do estudo pode conter ainda recomendações dos autores sobre a estratégia e a
pertinência da realização de sua avaliação (MENDES et al, 2010; THURSTON; RAMALIU,
2005).
Para este estudo de avaliação, tomou-se como base que o Plano de enfrentamento das
DCNT (Planae-DF), seria a estratégia analisada, por meio do seu eixo de vigilância,
monitoramento e avaliação. Foi realizado um estudo de avaliabilidade, com os seguintes passos:
i) identificação e revisão dos documentos disponíveis do Planae-BR e do Planae-DF; ii)
monitoramento das metas do Planae-BR referente ao DF e descrição dos fatores de risco e
proteção do DF; iii) entrevista com informante-chave; iv) engajamento dos interessados na
avaliação; v) construção do modelo lógico (ML) e matriz de análise e julgamento (MAJ); vi)
reuniões de consenso; e vii) disseminação de resultados.
5. OBJETIVOS
5.1. OBJETIVO GERAL
Descrever fatores de risco e proteção e realizar estudo de avaliabilidade (EA) do eixo vigi-
lância, monitoramento e avaliação do Plano de enfrentamento das doenças crônicas não trans-
missíveis no Distrito Federal (Planae-DF), para o período de 2017 a 2022.
5.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
5.2.1. Descrever os fatores de risco e proteção da população do DF, quanto à alimentação, ati-
vidade física, consumo de álcool e tabagismo; (Artigo 1)
5.2.2. Avaliar o alcance das metas do Planae-BR no DF, para o período de 2011 a 2015; (Ar-
tigo 2)
5.2.3. Elaborar e validar o modelo lógico e a matriz de análise e julgamento do eixo vigilân-
cia, monitoramento e avaliação do Planae-DF, para o período de 2017 a 2022; (Artigo 3)
6. METODOLOGIA
6.1. TIPO DE ESTUDO
37
Foram utilizadas as abordagens quantitativa e qualitativa. O EA, de abordagem
qualitativa, foi realizado com a participação dos gestores e profissionais de saúde da SES/DF
nas etapas do estudo, em seu aspecto formativo.
A abordagem quantitativa foi realizada por meio da análise da situação das DCNT,
com estimativas de prevalência de fatores de risco e de proteção, e o monitoramento das metas
de DCNT do Planae-BR no DF para o período de 2010 a 2015.
Maior detalhamento metodológico será apresentado nos resultados.
6.2. ETAPAS DO ESTUDO
6.2.1. Análise Documental
Para a análise documental, de forma a melhor compreender a teoria que embasa a
estratégia do enfrentamento das DCNT, foram realizadas consulta a documentos produzidos
pelos web sites institucionais da OMS, do Ministério da Saúde (MS), da SES/DF, do Diário
Oficial da União, e do Governo do DF. Foram selecionados os seguintes documentos: a) Plano
de Ação Global para Prevenção e Controle de DCNT 2013-2020 (WHO, 2013); b) Plano
Nacional de Enfrentamento das DCNT (2011 a 2022) – Planae-BR (BRASIL, 2011); c) Projeto
de Enfrentamento das DCNT do Distrito Federal (2012-2016) – Planae-DF (DISTRITO
FEDERAL, 2013); d) Plano Plurianual do Distrito Federal para o quadriênio 2016-2019
(DISTRITO FEDERAL, 2015); e) Relatório de Gestão – Período de Janeiro a Dezembro de
2015 (BRASIL, 2014); e f) Portaria nº 23, de 9 de agosto de 2012 (BRASIL, 2012).
Como não foram encontrados artigos sobre a situação de saúde do DF, e de forma a
fortalecer o monitoramento dos fatores de risco e de proteção associados as DCNT no DF, foram
elaborados dois artigos acerca da análise de situação de DCNT.
6.2.2. Análise de situação de saúde
6.2.2.1. Estilos de Vida da População do DF (Artigo 1)
O primeiro artigo descreveu os estilos de vida da população do DF quanto à alimentação,
atividade física, consumo de álcool e tabagismo, utilizando dados da Pesquisa Nacional de
Saúde (PNS), realizada em 2013, fornecendo informações essenciais para o planejamento, o
monitoramento e avaliação dos futuros programas de prevenção e redução de morbimortalidade
das DCNT (Artigo 1).
38
Foi realizado estudo descritivo com dados da PNS para o ano de 2013. A PNS é um
amplo inquérito domiciliar transversal, representativo de toda população adulta (≥18 anos de
idade) do Brasil, cujos dados incluem fatores de risco e proteção das DCNT (BRASIL, 2013b).
A PNS foi realizada em parceria do MS com o IBGE, e é parte integrante do Sistema Integrado
de Pesquisas Domiciliares (SIPD) do IBGE, que utiliza a amostra mestra desse sistema.
A PNS foi baseada em amostragem probabilística em três estágios. No primeiro está-
gio, houve estratificação das unidades primárias de amostragem (UPA), constituídas pelos se-
tores ou conjunto de setores censitários. Os domicílios formaram as unidades de segundo está-
gio, e os moradores com ≥18 anos de idade corresponderam às unidades de terceiro estágio. A
seleção da subamostra das UPA foi feita por amostragem aleatória simples.
A amostra para o Brasil foi planejada para 81.357 domicílios, considerando-se apenas
os domicílios ocupados. Foram realizadas entrevistas em 69.954 domicílios, nos quais foram
efetivamente entrevistados 60.202 adultos, resultando em uma proporção de não resposta de
8,1%. A amostra para o DF foi estimada em 2.129 domicílios e foram coletadas informações
em 1.899 deles, correspondente ao número de adultos entrevistados e uma taxa de não resposta
de 10,8%.
O presente estudo utilizou os dados provenientes das respostas às questões de estilo de
vida da PNS relacionadas aos fatores de risco e proteção das DCNT do DF, e as variáveis estu-
dadas foram: padrão de alimentação e de atividade física; consumo de tabaco e de bebidas al-
coólicas. Neste sentido, foram obtidos os seguintes indicadores:
a) Consumo Alimentar
- Frutas e hortaliças (proporção de pessoas com consumo recomendado de frutas e hortaliças,
ou seja, cinco ou mais porções ao dia, pelo menos uma vez por semana);
- Feijão regularmente (proporção de pessoas com consumo de feijão regularmente, o
equivalente a cinco ou mais dias por semana);
- Peixe (≥1 vez na semana) (proporção de pessoas com consumo de peixe pelo menos uma
vez por semana);
- Consumo elevado de sal (proporção de pessoas que consideram o seu consumo de sal alto
ou muito alto com a comida preparada na hora e com alimentos industrializados);
- Carne ou frango com excesso de gordura (proporção de pessoas com hábito de consumir
carne com excesso de gordura visível ou frango com pele, ao menos uma vez por semana);
- Leite com teor de gordura (proporção de pessoas que consome leite integral pelo menos uma
vez por semana);
- Refrigerante açucarado (proporção de pessoas que consomem refrigerantes ou sucos
39
artificiais açucarados em cinco ou mais dias por semana);
- Alimentos doces (proporção de pessoas com consumo regular de alimentos doces (consumo
de bolos, tortas, chocolates, balas, biscoitos ou bolachas doces em cinco ou mais dias na
semana); e
- Substituição refeição (proporção de pessoas que substituem pelo menos uma das refeições
por sanduiches, salgados ou pizzas em cinco ou mais dias por semana).
b) Uso do álcool
- Consumo abusivo de bebidas (proporção de pessoas que consomem álcool de forma abusiva,
o equivalente a cinco ou mais doses para homens e quatro ou mais doses para mulheres, em
uma única ocasião, nos últimos 30 dias);
c) Atividade física (AF)
- AF no lazer (≥ 150 minutos semanais) (proporção de pessoas que praticam o nível
recomendado de atividade física no lazer, ou seja, 150 minutos ou mais em atividades físicas
leves/moderadas ou 75 minutos ou mais em atividades físicas vigorosas por semana; e
- Inatividade física (proporção de pessoas que não praticam atividade física ou praticam
atividade física por menos do que 150 minutos por semana considerando os três domínios:
lazer, trabalho e deslocamento para o trabalho ou atividades habituais); e
d) Tabagismo
- Fumante (proporção de pessoas fumantes atuais de tabaco ou de produtos do tabaco, tais como
charuto, cigarrilha, cachimbo, cigarros de cravo (ou de Bali) e narguilé (ou cachimbo d´água);
- Ex-fumante (proporção de pessoas ex-fumantes de tabaco ou de produtos do tabaco).
Para o cálculo das proporções, foi utilizado como denominador o total de adultos entre-
vistados (≥18 anos de idade).
As estimativas das prevalências foram apresentadas em proporções (%), com seus res-
pectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), considerando os pesos amostrais. As preva-
lências para fatores de risco e de proteção foram estimadas segundo sexo (masculino e femi-
nino), faixa etária (18 a 24, 25 a 39, 40 a 59 e 60 e mais), nível de escolaridade (sem instrução
e fundamental incompleto, fundamental completo e médio incompleto, médio completo e su-
perior incompleto, superior completo), e raça/cor (branca, preta e parda). A PNS disponibilizou
os dados das pessoas de cor ou raça amarela e indígena, no total de raça/cor branca.
6.2.2.2. Monitoramento das metas do Planae-BR aplicado à população do DF (Artigo 2)
O segundo artigo foi sobre o monitoramento de metas do Planae-BR, no DF. Foi utilizada
linha de base de 2010, no período de 2011-2015, e os indicadores monitorados foram do SIM
40
e do Vigitel. A análise conteve informações em relação as metas do Planae-BR. Foi realizado
estudo descritivo que quantificou o alcance das metas do Planae-BR (2011-2022), referentes
aos dados disponíveis no DF para o quinquênio 2011-2015, referentes às nove metas
estabelecidas pelo Planae-BR, a serem atingidas até 2022, tendo como linha de base o ano de
2010. Metas analisadas: 1) reduzir a taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT
em 2% ao ano no período; 2) reduzir a prevalência de tabagismo em adultos em 30% no período;
3) deter o crescimento do excesso de peso em adultos no período; 4) deter o crescimento do
obesidade em adultos no período; 5) aumentar o consumo recomendado (cinco porções diárias)
de frutas e hortaliças em 10% no período; 6) aumentar a prevalência de atividade física no lazer
em 10% no período; 7) reduzir as prevalências de consumo abusivo de álcool em adultos (quatro
doses ou mais em mulheres e cinco doses ou mais em homens) nos últimos 30 dias em 10% no
período; 8) aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre 50 e 69 anos para 70% no
período; 9) ampliar a cobertura de exame preventivo de câncer de colo uterino em mulheres de
25 a 64 anos para 85% no período.
Para reduzir a taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT em 2% ao ano
no período, foram considerados o conjunto de causas definido pela Organização Mundial de
Saúde e pelo Planae-BR, ou seja, doenças cardiovasculares (I00 – I99), doenças respiratórias
(J30 – J98), neoplasias (C00 – C97) e diabetes mellitus (E10 – E14). Os dados populacionais
tiveram como fonte as estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
disponibilizadas no site do Departamento de Informática do SUS (DATASUS). Foram
estimadas taxas padronizadas pelo método direto tendo como população padrão a população
mundial.
As redistribuições dos óbitos por causas mal definidas foram realizadas proporcional-
mente, entre todas as causas definidas de óbitos, exceto para as causas do capítulo XX (causas
externas). Foram feitas por estratos de ano/período, sexo (masculino ou feminino), faixa etária
(0-4; 5-9; 10-14; 15-19; 20-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; e ≥80 anos de idade), se-
gundo as referências de Duncan et al. A correção do número de óbitos informados foi estimada
pela cobertura do SIM, utilizando-se dados do estudo ‘Busca ativa de óbitos e nascimentos no
Nordeste e na Amazônia Legal: estimação das coberturas do SIM e do Sinasc nos municípios
brasileiros’, desenvolvido por Szwarcwald et al. Segundo a metodologia, para caracterizar a
adequação das informações sobre óbitos, foi utilizado o coeficiente geral de mortalidade padro-
nizado por idade (CGMP) para 2008, considerando-se como padrão a população do Brasil nesse
mesmo ano.
41
Para as metas de 2 a 9, os indicadores de linha de base e o alcance das metas foram
analisados para o DF considerando os dados do inquérito por telefone Vigitel. Este inquérito é
realizado anualmente com a população adulta, com 18 ou mais anos de idade, que possui
telefone fixo no domicílio, com amostra de cerca de 2000 entrevistas anuais para o DF. Os
dados do Vigitel do ano de 2010 permitiram a estimativa dos indicadores de linha de base e
foram comparados com os indicadores do ano de 2015, à fim de aferir o alcance das metas.
A significância estatística da tendência do indicador foi avaliado por meio de modelo de
regressão linear, e incluiu um período maior de análise (2006 a 2015), tendo como desfecho
(variável dependente) o valor do indicador, e como variável explanatória o ano do
levantamento, expresso como variável contínua. O coeficiente de regressão do modelo indica a
taxa média anual, expressa em pontos percentuais de aumento ou diminuição do indicador no
período. Considerou-se significativa a variação temporal correspondente a um coeficiente de
regressão estatisticamente diferente de zero (p valor ≤0,05).
6.2.3. Entrevista com informante-chave
De forma a descrever o Planae-DF para elaboração da 1ª. versão do Modelo Lógico
(ML), foi realizada entrevista com a gerente de doenças e agravos não transmissíveis da
SES/DF, da NVEDNT/DIVEP/SVS. Não foi possível fazer entrevistas com demais
coordenadores da área de vigilância de DCNT do DF, tendo em vista as mudanças recentes de
toda a estrutura do GDF. As superintendências do DF estavam em fase de definição de
responsabilidade da vigilância de DCNT. Foi utilizado um questionário semi-estruturado com
a informante-chave da NVEDNT/DIVEP/SVS, no intuito de entender como cada componente
do plano de enfrentamento de DCNT contribuiria para o resultado final de melhorar o quadro
de prevalências de fatores de risco e morbimortalidade das doenças crônicas no DF, e
consequente redução da mortalidade prematura. O questionário para a informante-chave consta
do Apêndice IV. Após o questionário e a análise documental, foi elaborada a 1ª. versão do ML.
Em seguida foi realizado um segundo encontro com os gestores da NVEDNT, onde foram
acertados ajustes no ML que foi apresentado na oficina de consenso.
6.2.4. Engajamento dos interessados na avaliação
Partes interessadas na avaliação são as pessoas que se importam como conhecimento
que será adquirido com a avaliação e o que será feito desse conhecimento. Podem ser pessoas
da comunidade, pessoas dos órgãos de saúde e representantes de organizações comunitárias.
42
Outra forma de descrever as partes interessadas se relaciona com suas funções no processo de
planejamento da avaliação. Podem ser aqueles envolvidos na implementação do programa, os
usuários da avaliação, e aqueles que irão se beneficiar do programa. É importante manter inte-
ração frequente com os usuários para garantir que a avaliação aborde especificamente seus va-
lores e necessidades (CDC, 2000).
Quase todo o trabalho realizado no campo de desenvolvimento de saúde envolve parce-
rias, ou seja, alianças entre diferentes organizações, considerando seus diferentes valores e pers-
pectivas exclusivas. A inclusão das partes interessadas no planejamento e implementação da
avaliação é uma forma de garantir que a avaliação de qualidade cumpra com os padrões de
avaliação. Dois são os critérios utilizados para analisar o engajamento dos interessados: (i) uti-
lidade; e (ii) propriedade. Entende-se por utilidade, a garantia de que a avaliação seja útil e
responda à questões diretamente relevantes para os usuários. Já o padrão de propriedade é com-
preendido como uma avaliação ética, conduzida pelo respeito aos direitos e interesses dos en-
volvidos (CDC, 2000).
Durante as reuniões de planejamento com os gestores da NVEDNT/DIVEP/SVS, foram
identificados quem seriam as pessoas interessadas nas categorias de partes interessadas, ou seja,
aquelas envolvidas na implementação do Planae-DF, os beneficiários e os principais usuários
da avaliação. Foram convidadas a participar da oficina de consenso pessoas da SES/DF envol-
vidos na implementação do programa, os usuários da avaliação, e aqueles que podem se bene-
ficiar do programa. Participaram do estudo os técnicos e gestores da
NVEDNT/DIVEP/SES/DF, da Vigilância Sanitária, ambos pertencentes à Subsecretaria de Vi-
gilância em Saúde, técnicos e gestores da Subsecretaria de Planejamento em Saúde
(SUPLANS), técnicos da Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde (SAIS), técnicos das regi-
onais de vigilância epidemiológica do DF, estagiários de nutrição, Conselho de Saúde do DF,
Universidade de Brasília e a pesquisadora do Ministério da Saúde.
6.2.5. Modelo Lógico e Matriz de Análise e Julgamento
No processo de descrição do programa, uma etapa essencial é realizar a descrição do
modelo lógico (ML). Trata-se de ferramenta utilizada para visualizar a racionalidade que une
as ações de controle ao problema, além de permitir caracterizar as atividades relevantes do
programa (trabalho previsto) e suas relações de dependência com os insumos (recursos), bem
como consequência dos efeitos esperados de curto, médio e longo prazos (CDC, 1999). O ML
43
representa visualmente a realidade, ajudando a identificar possíveis influencias do contexto
sobre os diferentes componentes e momentos da intervenção (SANTOS; CRUZ, 2014). De
acordo com W.K. KELLOGG (2004) “O modelo lógico é uma ferramenta de avaliação benéfica
que facilita o planejamento eficaz, implementação e avaliação”.
Para a construção do ML foram utilizadas três referências em modelagem de programa:
Ferreira, Cassiolato; Gonzáles (2009); Bezerra; Cazarin; Alves (2010); e Centers for Disease
Control and Prevention (CDC, 1999). Foi elaborado roteiro para orientar a construção de ML
e subsidiar o processo de elaboração de programas governamentais, levando em conta a
prioridade atribuída à avaliação como instrumento essencial para melhoria da gestão, conforme
consta no Apêndice VI (BEZERRA; CAZARIN; ALVES, 2010).
A construção do ML permitiu apresentar de forma explícita e detalhada o funcionamento
da estratégia do Planae-DF. Segundo Medina et al (2004), construir o desenho lógico de um
programa significa esquadrinhá-lo em termos da constituição de seus componentes e da sua
forma de operacionalização, discriminando todas as etapas necessárias à transformação de seus
objetivos em metas.
Ferreira, Cassiolato e Gonzáles (2009) descrevem que, para validar o ML, é importante
checar os componentes do programa, com o teste de consistência e a análise de vulnerabilidade.
Na checagem dos componentes, os atores envolvidos analisaram e sugeriram alterações nas
informações, contidas em cada elemento do modelo, no sentido de torná-lo o mais completo
possível. O teste de consistência sugeriu construir hipóteses, descrevendo uma série de
assertivas “se-então”, considerando os elementos do modelo. A análise de vulnerabilidade
partiu da assertiva “se-então” verificadas no teste de consistência para identificar os elementos
de invalidação das apostas contidas na estruturação do ML, considerando os fatores contextuais.
De acordo com Bezerra et al (2010), é importante que eventuais fragilidades das ações
para o alcance dos resultados pretendidos sejam identificadas neste processo. De forma a
verificar se o esquema desenhado representava a lógica do programa ainda foram realizadas
algumas perguntas constantes do Apêndice V (Bezerra et al, 2010).
Os elementos constituintes do modelo lógico foram preenchidos a partir das orientações
sistematizadas no Tabela 4.
Tabela 4. Elementos constituintes do Modelo Lógico do Planae-DF.
Elementos do
modelo lógico
Definição
44
Componente Palavra chave que agrega um conjunto de atividades do modelo
lógico. No caso, o Planae-DCNT traz com clareza os 3 Eixos de
ação previstos no Plano Nacional de enfrentamento das DCNT.
Subcomponente Quando o componente reúne muitas atividades, o subcomponente
deve agregar as atividades fins, no sentido de compreender melhor
as relações do modelo lógico
Recursos É composta da mobilização de recursos financeiros, humanos,
imobiliários, técnicos e informacionais, de regulamentos e de
regras que definem como os recursos são repartidos e trocados e
de valores que permitem aos diferentes atores envolvidos na
intervenção comunicar-se entre eles e dar sentido as ações.
Ações São os meios utilizados para atingir os resultados esperados. São
todas as ações realizadas no programa.
Produtos ou
Resultados
Intermediários
São as mudanças que o programa pretende propiciar, os resultados
diretos do programa, ou resultados de curto e médio prazos,
podendo retratar o resultado do conjunto de atividades de um
componente.
Resultado Final São, em sua maioria, de longo prazo, muitas vezes influenciados
por fatores externos ao programa.
Fonte: Adaptado de Bezerra et al, 2012.
As matrizes na avaliação são utilizadas como forma de expressar a lógica de uma
intervenção em sua parte, ou todo, traduzindo como os seus componentes contribuem na
produção dos efeitos, favorecendo a síntese em forma de juízo de valor (ALVES et al., 2010).
A partir do ML do Planae-DF foi arquitetada uma Matriz de Análise e Julgamento
(MAJ), contendo para cada componente pré-estabelecido: (i) dimensões (recursos e produtos);
(ii) critérios (atributos utilizados para mensurar o programa ou algum de seus componentes);
(iii) indicadores (medida ou fator empiricamente conectado ao critério, que estabelece o meio
simples e confiável de medir a ocorrência de um fenômeno); (iv) parâmetro/padrão (valor de
referência para a mensuração de um fenômeno ou objeto, considerado como ideal); (v) fontes
de verificação; e (vi) pontos de corte para o julgamento (estratificação dos parâmetros/padrão)
(ALVES et al, 2010; FERREIRA; CASSIOLATO; GONZÁLES, 2009). Foram utilizados os
elementos descritos na Tabela 5.
45
Tabela 5 – Elementos constituintes da Matriz de Analise e Julgamento do Planae-DF.
Elementos da
Matriz
Definição
Componente Palavras-chave que agregam um conjunto de atividades do modelo
lógico.
Critério Atributo dos recursos, atividades, produtos, resultados e impactos
utilizado para mensurar os componentes.
Indicador Medida ou fator quantitativo ou qualitativo, que representa o
critério a ele conectado. Um critério pode ser medido por mais de
um indicador
Meta Um valor de referência para mensuração de cada indicador. É a
meta que se pretende alcançar, considerada como ideal.
Fonte de
verificação
Lugar onde os dados serão coletados (sistema de informação,
relatórios, etc.)
Situação
atual/data
Situação mensurada do indicador, na data do monitoramento.
Fonte: Adaptado de Bezerra et al, 2012.
Para analisar as dificuldades e facilidades encontradas na elaboração dos referidos
documentos, de forma a identificar em que medida os objetivos são mensuráveis e se os mesmos
são partilhados pelos principais interessados, se a estrutura e recursos são suficientes para
atingir os objetivos, e se os gestores do programa iriam utilizar os resultados das avaliações do
Planae-DF, foi aplicado um questionário com os participantes das reuniões de consenso,
conforme consta do Apêndice V. Foi elaborado manual do participante, para oficina realizada
com os interessados pela avaliação, conforme consta do Apêndice VI.
6.3. USUÁRIOS POTENCIAIS DA AVALIAÇÃO
Antes de se implementar a avaliação, é necessário que seja considerado o compromisso
entre o avaliador e os interessados na avaliação (steakholders). A proposta deste estudo foi que
os interessados na avaliação tivessem ação participativa, desde o período de concepção da
pesquisa até a sua realização, propiciando uma construção coletiva e consensuada. De acordo
com Santos e Natal (2006), este envolvimento propicia uma cultura de aprendizado e de
desenvolvimento institucional (SANTOS; NATAL, 2006).
Conforme apresentado anteriormente, os interessados envolvidos nesse estudo foram:
46
os responsáveis pela gestão estadual de DCNT da SES/DF, NVEDNT/DIVEP/SVS,
coordenadores das regiões administrativas da SES/DF, técnicos e gestores da Vigilância
Sanitária, ambos pertencentes à Subsecretaria de Vigilância em Saúde, técnicos e gestores da
Subsecretaria de Planejamento em Saúde (SUPLANS), técnicos da Subsecretaria de Atenção
Integral à Saúde (SAIS), técnicos das regionais de vigilância epidemiológica do DF, estagiários
de nutrição, Conselho de Saúde do DF, Universidade de Brasília e a pesquisadora do Ministério
da Saúde.
O Artigo 3 traz o resultado do estudo de avaliabilidade do Planae-DF, o consenso do ML
e da MAJ, referentes ao eixo de vigilância, avaliação e monitoramento.
Na Tabela 6 são descritas as estratégias do estudo, instrumentos e usuários do processo
avaliativo.
Tabela 6 – Estratégias do Estudo, instrumentos e usuários potenciais da avaliação e participação do processo
avaliativo.
Estratégia Instrumentos Objetivo Fontes
Análise Documental Documentos de
gestão,
monitoramento
5.1 e 5.2 - Plano de ação global para prevenção e
controle de DCNT (2013-2020) (WHO,
2013)
- Planae-BR e Planae-DF (BRASIL,
2011; DISTRITO FEDERAL, 2013)
- Plano plurianual do Distrito Federal
para o quadriênio 2016-
2019(DISTRITO FEDERAL, 2015)
- Relatório de Gestão – Período de
Janeiro a Dezembro de 2015 (BRASIL,
2014);
- Portaria no. 23, de 9 de agosto de 2012
(BRASIL, 2012)
Análise da Situação de Saúde Análise de
situação das
DCNT no DF
5.2.1 e 5.2.2 - Pesquisa Nacional de Saúde (BRASIL,
2013)
- Sistema de Informação de Mortalidade
(BRASIL, 2016a)
- Inquérito de fatores de risco e proteção
de DCNT – Vigitel (BRASIL, 2016b)
Entrevista com Coordenação
SES-DF
Questionário
semi-estruturado
5.1 e 5.2 - Coordenador de DCNT da SES-DF e
informantes chaves identificados pelo
47
Coordenador de DCNT.
Reunião de consenso e
validação do Modelo Lógico
do Distrito Federal
Modelo Lógico 5.2.3 - Coordenadores de DCNT da SES-DF,
das áreas envolvidas com a elaboração
do Plano (planejamento, vigilância em
saúde, atenção básica e média e alta
complexidade), Coordenadores das
Superintendências de Saúde do DF e
Conselho Estadual de Saúde
Construção da Matriz e
instrumento de avaliação
Matriz e
instrumento de
avaliação, análise
e julgamento
5.2.3 - Reunião de consenso do DF
- Coordenadores de DCNT da SES-DF,
das áreas envolvidas com a elaboração
do Plano (planejamento, vigilância em
saúde, atenção básica e média e alta
complexidade) e Conselho Estadual de
Saúde.
7. ASPECTOS ÉTICOS
O projeto de pesquisa obteve a anuência do Gestor Estadual de Saúde do DF,
Subsecretário de Vigilância à Saúde, e foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Escola
Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ), parecer nº 1.640.236, com
coparticipação do Instituto de e coparticipação da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências
da Saúde (FEPECS/SES/DF), parecer nº 1.851.221.
Foram atendidos todos os preceitos éticos constantes na Resolução 466/12 das Diretrizes
e Normas Reguladoras de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos. Foi empregado Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE, Apêndice II) aos sujeitos do estudo com base nos
princípios da Beneficência, Não-Maleficência, Autonomia e Justiça, que se constituem a base
da bioética e a Carta ao gestor estadual solicitando a concordância do estudo (Apêndice IV).
Como consta do TCLE, a participação na pesquisa foi voluntária, sendo inclusos somente os
indivíduos que concordaram e assinarem o TCLE, assegurando-lhes ainda a inteira liberdade
de saírem da pesquisa a qualquer momento, sem quaisquer represálias. Foram realizadas
oficinas no próprio serviço, onde os sujeitos puderam expressar suas opiniões com maior
segurança, sendo garantido que os relatos seriam analisados e apresentados de forma agregada
sem identificação nominal dos participantes. Considerando que alguns entrevistados são
detentores de cargos específicos, estes foram informados, no TCLE, dos riscos de identificação,
48
uma vez que a amostra foi pequena. Assim, foi solicitada autorização do participante, para
identificação de seu cargo, para análise da pesquisa quando da necessária transcrição do trecho
de sua fala. O gestor foi informado que o DF não sofreria nenhum tipo de constrangimento,
sanções ou punição por participar (ou não) do processo. O material coletado será acondicionado
em caixas lacradas e serão armazenados pela pesquisadora por um período de 5 anos.
49
8. RESULTADOS
8.1. ARTIGO 1
Artigo original a ser submetido à Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde
Prevalência de fatores de risco e de proteção para doenças crônicas não transmissíveis
do Distrito Federal: estimativas baseadas na Pesquisa Nacional de Saúde, 2013
Prevalence of risk and protection factors for chronic non-communicable diseases in the
Federal District (Brazil): estimates based on the National Health Survey, 2013
Taís Porto Oliveira 1
Kátia Crestine Poças 2
Deborah Carvalho Malta 3
Elisabeth Carmen Duarte 2
1. Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS, Ministério da Saúde, Distrito
Federal (DF), Brasil.
2. Universidade de Brasília, DF, Brasil.
3. Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Hori-
zonte, Brasil.
Endereço para correspondência:
Taís Porto Oliveira – Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Departamento de
Monitoramento e Avaliação do SUS. Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 3º
andar, sala 356, Brasília-DF, Brasil. CEP: 70058-900. E-mail: [email protected]
Artigo baseado na dissertação de mestrado de Oliveira TP, intitulada “Plano de enfrentamento
das doenças crônicas não transmissíveis no Distrito Federal (Planae-DF): análise de situação e
estudo de avaliabilidade”, apresentada ao programa de mestrado profissional de avaliação em
saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, FIOCRUZ, 2017
Resumo
Objetivo: estimar prevalências de fatores de risco e proteção relacionados às doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT) do Distrito Federal (DF) quanto à alimentação, atividade
física, consumo de álcool e tabagismo. Métodos: estudo descritivo com dados da Pesquisa
Nacional de Saúde, 2013. Foram calculados prevalências e intervalos de confiança de 95%
(IC95%) na população ≥18 anos de idade. Resultados: a prevalência estimada para a população
50
do DF do consumo de frutas e hortaliças foi 52,5% (IC95% 49,2% a 55,8%), feijão, 76,2%
(IC95% 74,0% a 78,4%), peixe, 52,6% (IC95% 49,3% a 55,9%), consumo elevado de sal, 14,7%
(IC95% 12,7% a 16,7%), carne com excesso de gordura, 30,1% (IC95% 26,8% a 33,4%), leite
integral, 57,8% (IC95% 54,6% a61,0%), refrigerante/suco artificial, 22,1% (IC95%20,0% a
24,3%), doces, 23,0% (IC95% 20,6% a 25,4%), consumo abusivo do álcool, 15,5% (IC95% 13,6%
a 17,4%), atividade física, 35,1% (IC95% 31,9% a 38,2%), tabagismo, 10,8% (IC95% 9,0% a
12,5%), e ex-fumantes, 10,8% (IC95% 9,0% a 12,5%). Conclusão: A descrição das prevalências
dos fatores de risco para DCNT no DF é etapa essencial no planejamento, monitoramento e
avaliação dos programas de prevenção e redução de morbimortalidade prematura.
Palavras-chave: Fatores de Risco; Doença Crônica; Inquéritos Epidemiológicos;
Epidemiologia Descritiva
Resumen
Objetivo: Estimar la prevalencia de factores de riesgo y protección relacionados con las
enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) en el Distrito Federal (DF)/Brasil, con respecto
a la alimentación, la actividad física, el consumo de alcohol y el tabaco. Métodos: Se realizó
un estudio descriptivo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2013, donde se
calcularon los intervalos de prevalencia y de confianza del 95% (95%) en la población ≥ 18
años de edad. Resultados: La prevalencia de consumo de frutas y verduras fue del 52,5% (IC
del 95%: 49,2% -55,8%), frijol, el 76,2% (IC del 95%: 74,0% -78,4%) pescado, 52,6% (IC del
95%: 49,3% -55,9%), consumo elevado de sal, el 14,7% (IC del 95%: 12,7% -16,7%), carne
con exceso de grasa , el 30,1% (95% -33.4% 26.8%), leche entera, el 57,8% (95% -61,0%
54,6%), soda / jugo artificial, el 22,1% ( IC del 95%: 20,0% -24,3%), los dulces, el 23,0% (IC
del 95%: 20,6% -25,4%), abuso de alcohol, el 15,5% (IC del 95%: 13,6% - 17,4%), la actividad
física, el 35,1% (IC del 95%: 31,9% -38,2%), el tabaquismo, el 10,8% (IC del 95%: 9,0% -
12,5%) y ex los fumadores, el 10,8% - IC del 95%: 9,0% -12,5%). Conclusión: La descripción
de la prevalencia de factores de riesgo de enfermedades no transmisibles en DF/Brasil es paso
esencial en la planificación, supervisión y evaluación de programas de prevención y reducción
de la mortalidad temprana.
Palabras-claves: Factores de Riesgo, Enfermedad Crónica, Encuestas Epidemiológicas,
Epidemiología Descriptiva
51
Abstract
Objective: To estimate the prevalence of risk and protection factors related to
noncommunicable chronic diseases (NCD) in the Federal District (FD)/Brasil regarding diet,
physical activity, alcohol consumption and smoking. Methods: a descriptive study with data
from the National Health Survey, 2013. Prevalence and 95% confidence intervals (95% CI)
were calculated for the population ≥18 years of age. Results: the prevalence of fruit and
vegetable consumption was 52.5% (95% CI: 49.2% -55.8%), beans, 76.2% (95% CI: 74.0% -
78.4%), fish, 52.6% (95% CI: 49.3% -55.9%), high salt intake, 14.7% (95% CI 12.7% -16.7%),
meat with excess fat (30.1% (IC95% 26.8% -33.4%), whole milk, 57.8% (IC95% 54.6% -
61.0%), artificial refrigerant / juice, 22.1% ( (IC95% 20.6% -25.4%), alcohol consumption,
15.5% (IC95% 13.6% - IC95% 20.0% -24.3%), 17.4%), physical activity, 35.1% (95% CI
31.9% -38.2%), smoking, 10.8% (95% CI 9.0% -12.5%), and ex-smokers, 10.8% - 95% CI:
9.0% -12.5%). Conclusion: The description of the prevalence of risk factors for NCD in the
FD is an essential step in the planning, monitoring and evaluation of programs for the
prevention and reduction of early morbidity and mortality.
Key words: Risk Factors; Chronic Disease, Health Surveys, Epidemiology Descriptive
52
Introdução
Estimativas da Organização Mundial de Saúde (OMS) indicam que ao longo de 2012
ocorreram 56 milhões de mortes em todo o mundo, das quais 38 milhões de óbitos foram devido
às doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) 1. As doenças cardiovasculares são responsá-
veis pela maioria dessas mortes por DCNT (17,5 milhões de pessoas por ano), seguidas do
câncer (8,2 milhões), das doenças respiratórias (4 milhões) e do diabetes (1, 5 milhões) 2.
O número de mortes por DCNT tem aumentado mundialmente desde 2000, quando
haviam 31 milhões mortes relacionadas a essas doenças. Existem projeções de que o número
anual de óbitos por doenças infecciosas diminua nos próximos anos, entretanto, o número total
de mortes por DCNT deverá aumentar para 52 milhões em 2030 1.
Situação semelhante é encontrada no Brasil. As doenças infecciosas e as DCNT
respondiam em 1930 por cerca de 46% e 12% das mortes em capitais brasileiras,
respectivamente 3. Em 2011 as doenças infecciosas foram responsáveis por 4,2% das mortes 3
e as DCNT por 72,7 % dos óbitos, destacando-se aqueles provocados por doenças
cardiovasculares (30,4%), neoplasias (16,4%), doenças respiratórias (6%) e diabetes (5,3%) 4.
Quando analisados os dados de mortalidade para o Distrito Federal (DF), segundo o
Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) de 2014, estima-se que as principais causas de
óbito registradas por DCNT corresponderam a 71,24% do total de óbitos (n=12.018). Em
primeiro lugar aparecem as doenças relacionadas ao aparelho circulatório (27,3%), seguidas
pelas neoplasias (19,15%), doenças respiratórias (5,14%), e diabetes (3,78%) 5.
As DCNT sao resultado de desigualdades sociais, afetando mais populações de baixa
renda, por estarem mais vulneráveis, mais expostas aos riscos e terem menor acesso aos serviços
de saúde e às práticas de promoção à saúde e prevenção das doenças 6-8. Estudos apontam que
fatores de risco evitáveis estão comumente relacionados às DCNT, como o uso do tabaco,
inatividade física, dieta inadequada e uso abusivo do álcool e fatores de risco intermediários
como hipertensão, sobrepeso, obesidade, e intolerância à glicose e colesterol elevado 9-12.
Conhecer a distribuição dos fatores de risco e de proteção relacionados às DCNT, além
de suas magnitudes e prevalências em uma determinada população, é etapa fundamental para a
formulação, monitoramento e avaliação de políticas públicas de saúde. Recente inquérito po-
pulacional realizado pelo Ministério da Saúde (MS), a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) 11,
em parceria com o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), apresentou informa-
ções sobre o perfil de saúde e distribuição de exposições e condições de risco, reunindo um
53
conjunto de informações de abrangência nacional, regional e de Unidades da Federação, inclu-
indo o DF 13.
Neste sentido, este artigo tem o objetivo de estimar as prevalências de fatores de risco e
de proteção relacionados ao estilo de vida da população do DF quanto à alimentação, atividade
física, consumo de álcool e tabagismo, a partir dos dados da PNS, realizada em 2013, como
etapa essencial no estabelecimento de prioridades nas políticas de saúde.
Métodos
Trata-se de estudo descritivo com dados da PNS para o ano de 2013. A PNS é um amplo
inquérito domiciliar transversal, representativo de toda população adulta (≥18 anos de idade)
do Brasil, cujos dados incluem fatores de risco e proteção das DCNT 11. A PNS é realizada em
parceria do MS com o IBGE, e é parte integrante do Sistema Integrado de Pesquisas Domicili-
ares (SIPD) do IBGE, que utiliza a amostra mestra desse sistema 13.
A PNS é baseada em amostragem probabilística em três estágios. No primeiro estágio,
houve estratificação das unidades primárias de amostragem (UPA), constituídas pelos setores
ou conjunto de setores censitários. Os domicílios formaram as unidades de segundo estágio, e
os moradores com ≥18 anos de idade corresponderam às unidades de terceiro estágio. A seleção
da subamostra das UPA foi feita por amostragem aleatória simples 11.
A amostra para o Brasil foi planejada para 81.357 domicílios, considerando-se apenas
os domicílios ocupados. Foram realizadas entrevistas em 69.954 domicílios, nos quais foram
efetivamente entrevistados 60.202 adultos, resultando em uma proporção de não resposta de
8,1%. A amostra para o DF foi estimada em 2.129 domicílios e foram coletadas informações
em 1.899 deles, correspondente ao número de adultos entrevistados e uma taxa de não resposta
de 10,8% 14.
Outros detalhes sobre o processo de amostragem e ponderação da PNS estão disponíveis
na publicação de 13. O questionário da Pesquisa Nacional de Saúde pode ser acessado online,
no endereço:
http://www.pns.icict.fiocruz.br/arquivos/Novos/Questionario%20PNS.pdf.
O presente estudo utilizou os dados provenientes das respostas às questões de estilo de
vida da PNS relacionadas aos fatores de risco e proteção das DCNT do DF 11, e as variáveis
estudadas foram: padrão de alimentação e de atividade física; consumo de tabaco e de bebidas
alcoólicas. Neste sentido, foram obtidos os seguintes indicadores:
a) Consumo Alimentar
- Frutas e hortaliças (proporção de pessoas com consumo recomendado de frutas e hortaliças,
ou seja, cinco ou mais porções ao dia, pelo menos uma vez por semana);
54
- Feijão regularmente (proporção de pessoas com consumo de feijão regularmente, o
equivalente a cinco ou mais dias por semana);
- Peixe (≥1 vez na semana) (proporção de pessoas com consumo de peixe pelo menos uma
vez por semana);
- Consumo elevado de sal (proporção de pessoas que consideram o seu consumo de sal alto
ou muito alto com a comida preparada na hora e com alimentos industrializados);
- Carne ou frango com excesso de gordura (proporção de pessoas com hábito de consumir
carne com excesso de gordura visível ou frango com pele, ao menos uma vez por semana);
- Leite com teor de gordura (proporção de pessoas que consome leite integral pelo menos uma
vez por semana);
- Refrigerante açucarado (proporção de pessoas que consomem refrigerantes ou sucos
artificiais açucarados em cinco ou mais dias por semana);
- Alimentos doces (proporção de pessoas com consumo regular de alimentos doces (consumo
de bolos, tortas, chocolates, balas, biscoitos ou bolachas doces em cinco ou mais dias na
semana); e
- Substituição refeição (proporção de pessoas que substituem pelo menos uma das refeições
por sanduiches, salgados ou pizzas em cinco ou mais dias por semana).
b) Uso do álcool
- Consumo abusivo de bebidas (proporção de pessoas que consomem álcool de forma abusiva,
o equivalente a cinco ou mais doses para homens e quatro ou mais doses para mulheres, em
uma única ocasião, nos últimos 30 dias);
c) Atividade física (AF)
- AF no lazer (≥ 150 minutos semanais) (proporção de pessoas que praticam o nível
recomendado de atividade física no lazer, ou seja, 150 minutos ou mais em atividades físicas
leves/moderadas ou 75 minutos ou mais em atividades físicas vigorosas por semana; e
- Inatividade física (proporção de pessoas que não praticam atividade física ou praticam
atividade física por menos do que 150 minutos por semana considerando os três domínios:
lazer, trabalho e deslocamento para o trabalho ou atividades habituais); e
d) Tabagismo
- Fumante (proporção de pessoas fumantes atuais de tabaco ou de produtos do tabaco, tais como
charuto, cigarrilha, cachimbo, cigarros de cravo (ou de Bali) e narguilé (ou cachimbo d´água);
- Ex-fumante (proporção de pessoas ex-fumantes de tabaco ou de produtos do tabaco).
55
Para o cálculo das proporções, foi utilizado como denominador o total de adultos entre-
vistados (≥18 anos de idade). Detalhes metodológicos podem ser encontrados em outra publi-
cação 13.
As estimativas das prevalências foram apresentadas em proporções (%), com seus res-
pectivos intervalos de confiança de 95% (IC95%), considerando os pesos amostrais. As preva-
lências para fatores de risco e de proteção foram estimadas segundo sexo (masculino e femi-
nino), faixa etária (18 a 24, 25 a 39, 40 a 59 e 60 e mais), nível de escolaridade (sem instrução
e fundamental incompleto, fundamental completo e médio incompleto, médio completo e su-
perior incompleto, superior completo), e raça/cor (branca, preta e parda). A PNS disponibilizou
os dados das pessoas de cor ou raça amarela e indígena, no total de raça/cor branca 11.
A PNS foi aprovada pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa para Seres Humanos,
do MS, sob o Parecer no 328.159, de 26 de junho de 2013. O presente estudo utilizou
exclusivamente dados de domínio público, sem identificação nominal dos sujeitos, respeitando
todos os preceitos éticos constantes na Resolução 466/12 das Diretrizes e Normas Reguladoras
de Pesquisa Envolvendo Seres Humanos.
Resultados
Consumo Alimentar
No DF, em 2013, a prevalência estimada para a população com ≥18 anos de idade do
consumo de cinco ou mais porções de frutas e hortaliças por dia foi de mais da metade da
população (52,5%; IC95% 49,2% a 55,8%) (Tabela 1). Essa prevalência apresentou gradiente
crescente com a idade, sendo maior entre pessoas com 60 anos ou mais (62,4%; IC95% 56,2% a
68,6%) significativamente maior que das pessoas de 18 a 24 anos de idade (Tabela 2). Quanto
à escolaridade, observou-se também gradiente de aumento da prevalência desse indicador, po-
rém sem significância estatística (Tabela 3). Houve diferença significativa entre as caracterís-
ticas de cor ou raça branca e preta, com prevalências de 55,9% (IC95% 51,5% a 60,4%) e 40,2%
(IC95% 31,5% a 48,8%), respectivamente (Tabela 4).
A prevalência estimada para a população do DF quanto ao consumo regular de feijão,
ou seja, o equivalente a cinco dias ou mais por semana, foi de 76,2% (IC95% 74,0% a 78,4%),
sendo maior entre os homens (81,3%; IC95% 78,4% a 64,1%) (Tabela 1) e reduzindo com o
aumento da escolaridade, sendo significativamente menor nos indivíduos com curso superior
completo (66,7%; IC95% 62,1% a 71,3%) (Tabela 3).
56
A prevalência estimada para consumo regular de peixe, referido ao menos uma vez por
semana, foi de 52,6% na população adulta estudada (IC95%; 49,3% a 55,9%) (Tabela 1),
aumentando com a idade, sendo menor entre os mais jovens, 39,1% (IC95%; 32,2% a 45,9%)
(Tabela 2) e maior entre aqueles com nível de instrução superior completo (63,0%; IC95% 58,1%
a 68,0%) (Tabela 3).
A prevalência estimada de adultos que referiram consumo elevado de sal foi de 14,7%
(IC95% 12,7% a 16,7%), apresentando redução da prevalência conforme o aumento da faixa
etária: 18 a 29 anos (20,9%; IC95% 15,3% a 26,4%) e com mais de 60 anos (8,3%; IC95% 4,3% a
12,2) (Tabela 3).
A prevalência estimada do consumo de carne ou frango com excesso de gordura na
população adulta no DF foi de 30,1% (IC95% 26,8% a 33,4%), sendo significativamente maior
entre homens (38,5%; IC95% 34,1% a 42,9%) (Tabela 1), em indivíduos na faixa etária de 18 a
39 anos (Tabela 2) e na população de raça/cor preta (39,7%; IC95%30,4% a 49,0%) em
comparação com a população de raça/cor branca (26,3%; IC95% 22,3% a 30,3%) (Tabela 4).
Esta prevalência apresenta redução relevante no grupo de nível de instrução superior completo
(23,3%; IC95% 19,2% a 27,5%) em comparação aos grupos com níveis intermediários de
instrução (Tabela 3).
Para o consumo de leite integral pelo menos uma vez por semana, a prevalência
estimada foi de 57,8% (IC95% 54,6% a 61,0%) para a população do DF (Tabela 1), apresentando
gradiente de redução com o aumento da idade (Tabela 2) e com o aumento do nível de instrução.
(Tabela 3).
A prevalência estimada do consumo regular de refrigerante ou suco artificial foi de
22,1% (IC95% 20,0% a 24,3%), maior entre homens (28,6%; IC95% 24,9% a 32,3%) (Tabela 1),
apresentando importante diminuição na medida do incremento da idade (Tabela 2). A
prevalência deste consumo cai de forma significante no nível de instrução superior completo
(14,6%; IC95% 11,3% a 17,9%) (Tabela 3).
Para a população do DF, a prevalência estimada do consumo regular de alimentos doces,
tais como bolos, tortas, chocolates, balas, biscoitos ou bolachas doces, em cinco ou mais dias
na semana, foi de 23,0% (IC95%20,6% a 25,4%) (Tabela 1). Observou-se tendências discretas
de aumento desta prevalência como a redução da idade e com o aumento do nível de
escolaridade (Tabelas 2 e 3).
57
A prevalência estimada para a população do DF que substituem pelo menos uma das
refeições por sanduiches, salgados ou pizzas em cinco ou mais dias por semana foi de 10,6%
(IC95%8,4% a 12,8%) (Tabela 1), com aumento à medida do incremento do nível de instrução,
em particular, com marcado incremento da prevalência para pessoas com nível de instrução
superior completo (19,0%; IC95% 14,6% a 23,4%) (Tabela 3). Além disso observou-se menor
prevalência deste consumo nas pessoas de raça/cor parda (7,8%; IC95% 5,3% a 10,3%) em
comparação com a branca (13,8%; IC95% 10,3% a 17,3%) (Tabela 4).
Uso de álcool
A prevalência estimada para a população do DF quanto ao consumo abusivo do álcool
foi de 15,5% (IC95% 13,6% a 17,4%), sendo marcadamente maior entre os homens (24,6%;
IC95% 21,0% a 28,2%) (Tabela 1) e com redução significativa na faixa etária de 60 ou mais
(4,1%; IC95% 1,2% a 7,0%) (Tabela 2). O consumo abusivo é o equivalente a cinco ou mais
doses para homens e quatro ou mais doses para mulheres, em uma única ocasião, nos últimos
30 dias.
Atividade Física
A prevalência estimada para a população adulta no DF que praticam pelo menos 150
minutos por semana de atividades físicas leves ou moderadas, ou pelo menos 75
minutos/semana de atividades físicas vigorosas no lazer, foi de 35,1% (IC95% 31,9% a 38,2%)
sendo significativamente maior no sexo masculino (41,6%; IC95% 36,7% a 46,5%) (Tabela 1),
e discretamente maior nos indivíduos de raça/cor de pele branca (40,6%; IC95% 35,9% a 45,4%)
em contraste com pardos (29,6%; IC95% 21,6% a 37,6%) (Tabela 4). Vale notar importante e
significativo aumento da prevalência deste indicador, à medida que aumentou o nível de
instrução da população de estudo (Tabela 3).
Já a prevalência estimada para a população adulta que não praticam atividade física ou
praticam atividade física por menos do que 150 minutos por semana no DF foi de 43,7% (IC95%
40,2% a 47,1%), sendo maior entre as mulheres (47,7%; IC95% 43,6% a 51,8%) (Tabela 1),
apresentando incremento desta prevalência com o passar da idade (Tabela 2). Quanto à
escolaridade, a prevalência de inatividade física nos indivíduos sem instrução e fundamental
incompleto (53,4%; IC95% 47,6% a 59,1%) foi significativamente maior que nos dois maiores
níveis de instrução (Tabela 3).
58
Tabagismo
A prevalência estimada para a população adulta no DF de fumantes atuais de tabaco
ou de produtos do tabaco, como charuto, cigarrilha, cachimbo, cigarros de cravo (ou de Bali) e
narguilé (ou cachimbo d´água), foi de 10,8% (IC95% 9,0% a 12,5%), sendo maior entre os ho-
mens (13,4%; IC95% 10,4% a 16,3%), e entre indivíduos de 40 e 59 anos de idade (13,6%; IC95%
10,4% a 16,8%) em comparação aos jovens adultos de 18 a 24 anos de idade (Tabela 2), e entre
indivíduos com menores níveis de instrução (Tabela 3).
A prevalência de ex-fumantes de tabaco ou de produtos do tabaco estimada para o DF
foi de 16,9% (IC95% 14,6% a 19,2%), maior entre os homens (22,0%; IC95% 18,2% a 25,8%)
(Tabela 1), aumentando com o passar da idade (Tabela 2), e inversamente proporcional ao nível
de instrução (Tabela 3).
Discussão
Os indicadores para alimentação saudável analisados para o DF estimam que pelo
menos metade da população adulta tem hábitos de consumo de cinco porções de frutas e
hortaliças por dia, de feijão cinco dias ou mais por semana, e peixe pelo menos uma vez na
semana. Já os marcadores da alimentação não saudável, ou relacionados aos fatores de risco,
indicam que um em cada seis adultos moradores do DF referem ter consumo elevado de sal,
um em cada três adultos consome carne ou frango com excesso de gordura, mais da metade
consome leite integral, e um em cada cinco consomem alimentos doces e ou refrigerante
açucarado.
Estudos da OMS indicam que uma dieta saudável ajuda na redução do risco de
desenvolver DCNT. As evidências recomendam: (i) consumo de cinco porções de frutas e
hortaliças por dia, o equivalente a 400 gramas, para prevenir as DCNT e ajudar a garantir a
ingestão diária de fibras alimentares; (ii) reduzir o consumo total de gorduras para menos de
30% da ingestão calórica, para prevenção do aumento de peso na população adulta; (iii) reduzir
o consumo de gorduras saturadas para menos que 10% da ingestão calórica diária e o de
gorduras tipo trans para menos de 1%; (iv) limitar o consumo de açúcar livre de 5% a 10% da
ingestão calórica total, para diminuir o aumento de peso, que leva ao sobrepeso e obesidade; e
(v) manter o consumo de sal abaixo de 5 gramas diários, para prevenir a hipertensão e reduzir
o risco de doença cardíaca e acidente vascular cerebral 2.
Características negativas da qualidade da dieta da população, inclusive substituição de
59
refeições por lanches, ressaltam a necessidade de implementação de políticas públicas de
promoção da alimentação saudável, conforme preconizado pelo Guia Alimentar para a
população brasileira 15. Dados da Pesquisa de Orçamentos Familiares (POF) realizada em 2008-
2009 16, sobre aquisições de alimentos e bebidas para consumo domiciliar, com registro durante
sete dias consecutivos, observou, dentre outros achados: (i) excesso de açúcares livres e de
gorduras em todas as regiões do Brasil; (ii) proporção de gorduras saturadas elevada e
consistente com a maior participação de produtos de origem animal; e (iii) diminuição do teor
de carboidratos da dieta observado com o aumento da renda 17.
Quanto ao consumo do sal, ainda com os dados da POF 16, a partir da análise de dois
dias de registro alimentar, indicaram que 89,3% dos homens e 70% das mulheres do país
tiveram ingestão inadequada e excessiva de sódio, valores muito superiores aos encontrados no
presente estudo. Essa diferença pode ser justificada pela baixa capacidade da população de
reconhecer seu consumo de sódio, ou até mesmo os níveis adequados de consumo, afetando as
estimativas auto-referidas da PNS.
Os resultados encontrados neste estudo foram semelhantes à análise dos indicadores de
consumo alimentar da população adulta do Brasil, também da PNS 11, 18, bem como do inquérito
telefônico Vigitel 12, 19-20. Destaque feito ao indicador de consumo recomendado de frutas e
hortaliças para o DF, que neste estudo (52,5% - IC95%49,2% a 55,8%) foi bem maior do que no
Vigitel de 2013 (29,7%; IC95%27,2%-32,1%) 19, mesmo ano de realização da PNS, tanto quanto
na versão do inquérito telefônico de 2015 (39,5%; IC95%35,5%-43,6%) 12. Tal diferença pode
ser explicada pela metodologia da pesquisa. Em particular, a sintaxe adotada na PNS considera
como consumo recomendado cinco porções por dia em pelo menos um dia na semana, em
comparação ao Vigitel que considera cinco porções em pelo menos cinco dias na semana 12.
A prevalência do consumo abusivo de álcool na população do DF (15,5%; IC95% 13,6%
a 17,4%) foi três vezes superior entre homens (24,6%; IC95% 21,0% a 28,2%) que entre as
mulheres (8,0%; IC95% 6,3% a 9,7%), e maior entre os adultos jovens (18,4%; IC95% 14,9% a
21,8%). Na PNS, a prevalência para a população brasileira (13,7%; IC95% 13,1% a 14,2%) foi
semelhante àquela encontrada para o DF 11, 21. De maneira consistente com o presente estudo,
o inquérito Vigitel realizado nos anos de 2013 e 2015 também revelou prevalências de consumo
abusivo de álcool superior entre os homens, em comparação com as mulheres 12, 19. As
diferenças entre os sexos quanto ao padrão e às consequências do consumo de álcool são
amplamente reconhecidas e refletem o padrão mundial 1. O consumo abusivo do álcool está
associado ao risco de desenvolver problemas de saúde, incluindo dependência, cirrose hepática,
alguns tipos de câncer e doenças cardiovasculares. Sem falar nas lesões resultantes de violência,
60
confrontos e acidentes de trânsito 1. Faz-se importante estabelecer políticas para seu
enfrentamento, como legislações mais rigorosas, aumento de preço e diminuição de sua
disponibilidade 21.
Com relação à prática de atividade física, os resultados do presente estudo são
compatíveis com a literatura 22-24, indicando que a prática de atividade física é maior entre os
homens e nas pessoas com maior escolaridade, e que as mulheres apresentam comportamentos
mais sedentários. Este estudo identifica que a prevalência da prática de atividade física no
período de lazer pelos adultos associou-se, fortemente e diretamente, ao nível de instrução da
população. Ações como o estímulo da prática em idades precoces podem representar um
importante avanço no controle da epidemia de sedentarismo observada em várias partes do
mundo e também no Brasil 22. Dados da OMS indicam que a atividade física praticada com
regularidade reduz o risco de cardiopatias, acidentes cerebrovasculares, diabetes tipo II,
hipertensão, câncer do cólon e mama, além da depressão. Os dados da OMS também descrevem
que a atividade física é um fator determinante no consumo de energia, sendo fundamental para
conseguir o equilíbrio energético e o controle de peso 25. Faz-se necessário a implementação de
políticas públicas para promoção de práticas corporais e de atvidiade física, de forma integrada
a setores além da saúde, de forma complementar, como educação, mobilidade, segurança e
espaços públicos, conforme recomendado pela OMS 1 e nos programas da Academia da Saúde
do Ministério da Saúde 26.
Quanto ao tabagismo, o presente estudo estimou que cerca de um em cada dez pessoas
adultas no DF consome algum produto do tabaco, sendo que a maioria faz uso de tabaco
fumado, e a prevalência foi menor no DF (10,8%; IC95% 9,0% a 12,5%) que a encontrada no
Brasil (14,7%; IC95% 14,2% a 15,2%)11. As mulheres fumam menos (8,6%; IC95% 6,6% a
10,6%), assim como as pessoas de mais alta escolaridade (6,5%; IC95% 3,7% a 9,3%). A
estimativa da prevalência no DF foi menor entre 18 a 24, e maior entre 40 a 59 anos, semelhante
aos dados do Brasil na PNS 11, 27. Entretanto, cabe destaque ao estudo realizado para o Brasil
quanto ao uso do narguilé, uma forma de consumo de tabaco, que foi 36 vezes maior entre os
jovens de 18 a 29 anos na população adulta brasileira, comparado ao mesmo grupo de 40 a 59
anos 28.
A prevalência de ex-fumantes foi próxima a um sexto da população do DF (16,9%; IC95%
14,6% a 19,2%). Tais diferenças também foram apresentadas em outras pesquisas, em especial
quanto a maior prevalência do uso de tabaco entre os menos escolarizados, o que pode ser
explicada pelo menor acesso a informação quanto aos seus efeitos deletérios 27, 29.
Em comparação aos resultados da PNS para a população adulta brasileira 11, 18, as
61
prevalências para os adultos do DF foram melhores para o consumo de frutas e hortaliças, para
o consumo de feijão, para o consumo de carne ou frango com excesso de gordura, para a
atividade física no lazer e para o tabagismo (Tabela 1). A substituição de refeição revelou
prevalência mais elevada no DF (10,6%; IC95% 8,4% a 12,8%), conforme observado para a
população adulta brasileira 11, 18 (6,6%; IC95% 6,2% a 7,0%).
O estudo atual, analisando resultados para o DF na distribuição dos fatores de risco e de
proteção das DCNT, aponta que, em geral, o consumo alimentar saudável como frutas,
hortaliças e peixe foi mais referido pelas mulheres, nos indivíduos de maior nível de instrução
e nos de maior idade, exceção feita ao consumo regular de feijão e atividade física, mais
prevalentes entre homens. Os hábitos alimentares não saudáveis (consumo elevado de sal, carne
ou frango com excesso de gordura, leite integral, refrigerante açucarado e alimentos doces), o
consumo abusivo de álcool e o uso do tabaco foram mais prevalentes entre os homens e nos
indivíduos com menor escolaridade.
Semelhante a demais estudos já publicados sobre fatores de risco e proteção associados
às DCNT 22, 23, os mesmos apresentaram diferenças nas distribuições segundo as características
sociodemográficas analisadas. Mulheres, com maior escolaridade, indivíduos mais velhos,
foram os que de maneira geral apresentaram maior prevalências de fatores de proteção, ao passo
que homens, pessoas com menor escolaridade e mais jovens, tem associação com os fatores de
risco.
Na apreciação dos resultados da referida análise, cabe apontar algumas limitações
inerentes ao estudo de corte transversal baseado principalmente em relatos individuais. A
principal delas diz respeito à validade e à reprodutibilidade dos indicadores apresentados. É
possível haver diferenças na compreensão dos entrevistados, viés de memória, sub ou
superestimação dos valores referidos, por se tratar de informação autorreferidas. Outra
limitação do estudo foi que os dados disponíveis na PNS para raça/cor agregaram a cor branca
com amarelo e indígena, grupos estes que podem apresentar resultados discrepantes quanto aos
indicadores apresentados. Muitos dos indicadores aqui analisados foram validados em outras
pesquisas que utilizam questionários semelhantes, como o Vigitel 30-32. Os indicadores de
consumo de carne ou frango com excesso de gordura, de leite integral e de refrigerantes
apresentaram validade satisfatória nos estudos publicados 30-32. No entanto, alguns indicadores
de consumo analisados ainda não foram avaliados até o momento.
Outra limitação do presente estudo é não ter sido analisada a ocorrência simultânea de
comportamentos de risco, o que merece aprofundamento em estudos futuros. Algumas
publicações indicam o quanto os fatores e os comportamentos se agregam nos indivíduos,
62
sugerindo que a simultaneidade de diferentes comportamentos de risco possui efeito sinérgico
na deterioração da saúde individual, resultando, portanto, em um efeito deletério multiplicativo,
ao invés de um efeito aditivo de cada comportamento 34-35.
Considerando-se que as DCNT têm um forte impacto na qualidade de vida da população,
ocasionando morte prematura e gerando grandes e subestimados efeitos econômicos adversos
para as famílias e sociedade, faz-se necessário conferir ações mais assertivas para a prevenção
e controle dessas enfermidades. É preciso grande empenho por parte dos gestores de saúde,
comunidade e sociedade em geral, para superar esse desafio. Os resultados encontrados neste
estudo sugerem que homens, que a população mais jovem e com menor escolaridade no DF
devem ser alvo de ações, políticas e programas de promoção da saúde, de proteção e prevenção
das DCNT 22.
O presente estudo dos fatores de risco e de proteção relacionados às DCNT, a partir da
PNS de 2013 no DF, fornece informações importantes para descrever os estilos de vida desta
população, além de ser etapa essencial para o planejamento, monitoramento e avaliação de
programas de prevenção e redução de morbimortalidade dessas doenças na Capital do país.
Oliveira TP participou da concepção do estudo, análise, interpretação dos dados e redação. Oli-
veira TP, Poças KC, Malta DC e Duarte EC participaram da revisão do conteúdo intelectual do
artigo.
Referências
1. World Health Organization. Global status report on noncommunicable diseases 2014. World
Health Organization 2014 [acessado em 23 fev 2016]. Disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf?ua=1
2. World Health Organization. Noncommunicable diseases. Media Centre. Disponível em:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en/. Acessso em: 02 apr. 2016a.
3. Malta DC, Moura L, Silva Junior JB. Epidemiologia das DCNT no Brasil. Capítulo 14.
In:Rouquayrol MZ. Epidemiologia e Saúde. Sétima edição – Rio de Janeiro, 2013. P. 273-
295.
4. Malta DC, Moura L, Prado RR, Escalante JC, Schmidt MI, Duncan BB. Mortalidade por
doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011. Epidemiol Serv
Saude. 2014;23(4):599-608, out-dez 2014.
63
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Sistema de Informações de Mortalidade.
Departamento de Informática do SUS/DATASUS. Disponível em: http://www.data-
sus.gov.br. Acesso em 02fev. 2017
6. United Nations. High-level Meeting on Non-communicable Diseases. New York: UN,
2011. http://www.un.org/en/ga/president/65/issues/ncdiseases.shtml (accessed 31 January
2017).
7. World Health Organization. Global action plan for the prevention and control of noncom-
municable diseases 2013−2020. Geneva: World Health Organization; 2013
(http://apps.who. int/iris/bitstream/10665/94384/1/9789241506236_ eng.pdf?ua=1, ac-
cessed 29 January 2017
8. Abegunde DO, Mathers CD, Adam T, Ortegon M, Strong K. The burden and costs of
chronic diseases in low-income and middle-income countries. The Lancet 2007;
(370):1.929-38.
9. World Healh Organization. Global Health Observatory data. Noncommunicable disea-
ses. Risk factors. Disponível em: http://who.int/gho/ncd/risk_factors/en/. Acesso em: 02
jun. 2016. 2016b
10. Ministério da Saúde (BR). Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde;
2011a.
11. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística – IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde. Percepção do estado de saúde, estilos de
vida e doenças crônicas: 2013. Rio de Janeiro: IBGE; 2014a[acesso em 15 dez. 2014]. Dis-
ponível em: ftp://ftp.ibge.gov.br/PNS/2013/pns2013.pdf
12. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigitel Brasil 2015: vigi-
lância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. – Bra-
sília: Ministério da Saúde, 2016
13. Szwarcwald CL, Malta DC, Pereira CA, Vieira MLFP, Conde WL, Souza Júnior PRB, et
al. Pesquisa nacional de saúde no Brasil: concepção e metodologia de aplicação. Cienc
Saude Coletiva. 2014 fev;19(2):333-42.
14. Souza-Junior PRB; Freitas MPS; Antonaci GA, Szwarcwald CL. Desenho da amostra da
Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol. Serv. Saúde [online]. 2015, vol.24, n.2 [ci-
64
tado 2016-08-17], pp.207-216. Disponível em: <http://www.scielo.br/sci-
elo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-96222015000200207&lng=pt&nrm=iso>. ISSN
1679-4974. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742015000200003
15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica.
Guia alimentar para a população brasileira / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à
Saúde, Departamento de Atenção Básica. – 2. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2014b.
156 p. : il.
16. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística – IBGE. Pesquisa de orçamentos familiares 2008-2009: aquisição alimentar do-
miciliar per capita: Brasil e grandes regiões. Rio de Janeiro: Instituto Brasileiro de Geogra-
fia e Estatística; 2010.
17. Levy RB, Claro RM, Mondini L, Sichieri R, Monteiro CA. Distribuição regional e
socioeconômica da disponibilidade domiciliar de alimentos no Brasil em 2008-2009. Rev.
Saúde Pública [Internet]. 2012 Feb [cited 2017 Mar 25] ; 46( 1 ): 06-15. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034.
18. Malta DC, Andrade SSCA, Stopa SR, Pereira CA, Szwarcwald CL, Silva Júnior JB et al.
Estilos de vida da população brasileira: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde, 2013.
Epidemiol. Serv. Saúde [Internet]. 2015a June [cited 2017 Mar 23]; 24( 2):217-226.
Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2237-
96222015000200217&lng=en. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-497420150002000004.
19. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2013: vigilân-
cia de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico / Ministério
da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2014b. 120p.
20. Malta DC, Iser BPM, Santos MAS, Andrade SSA, Stopa SR, Bernal RTI, Claro RM. Estilos
de vida nas capitais brasileiras segundo a Pesquisa Nacional de Saúde e o Sistema de Vigi-
lância de Fatores de Risco e Proteção para Doenças Crônicas Não Transmissíveis por In-
quérito Telefônico (Vigitel), 2013. Rev. bras. epidemiol., São Paulo , v. 18, supl. 2, p. 68-
82, Dec. 2015b
21. Garcia, LP; Freitas, LRS. Consumo abusivo de álcool no Brasil: resultados da Pesquisa
Nacional de Saúde 2013. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília , v. 24, n. 2, p. 227-
237, jun. 2015 . Disponível em <http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_art-
text&pid=S1679-
22. Francisco PMSB, Segri NJ, Barros MBA, Malta DC. Desigualdades sociodemográficas nos
fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis: inquérito telefônico
65
em Campinas, São Paulo. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília , v. 24, n. 1, p. 7-18, Mar. 2015
.
23. Steele EM, Claro RM, Monteiro CA. Behavioural patterns of protective and risk factors for
non-communicable diseases in Brazil. Public Health Nutrition, 17, pp 369-375.
doi:10.1017/S1368980012005472.
24. Iser BPM, Claro RM, Moura EC, Malta DC, Moraes Neto OL. Fatores de risco e proteção
para doenças crônicas não transmissíveis obtidos por inquérito telefônico - VIGITEL Brasil
- 2009. Rev Bras Epidemiol. 2011 set;14 supl 1:90-102.
25. World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Gene-
bra: WHO; 2010. Disponível em: http://whqlibdoc.who.int/publica-
tions/2010/9789241599979_eng.pdf acessado em jan de 2017.
26. Sá GBAR, Dornelles GC, Cruz KG, Amorim RCA, Andrade SSCA, Oliveira TP et al . O
Programa Academia da Saúde como estratégia de promoção da saúde e modos de vida
saudáveis: cenário nacional de implementação. Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2016 June
[cited 2017 Mar 25] ; 21( 6 ): 1849-1860. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413.
27. Malta DC, Oliveira TP, Vieira ML, Almeida L, Szwarcwald CL. Uso e exposição à fumaça
do tabaco no Brasil: resultados da Pesquisa Nacional de Saúde 2013. Epidemiol. Serv. Sa-
úde, Brasília , v. 24, n. 2, p. 239-248, June 2015c .
28. Menezes AMB, Wehrmeister FC, Horta BL, Szwarcwald CL, Vieira ML, Malta DC. Fre-
quência do uso de narguilé em adultos e sua distribuição conforme características sociode-
mográficas, moradia urbana ou rural e unidades federativas: Pesquisa Nacional de Saúde
(PNS), 2013. Rev. bras. epidemiol. [Internet]. 2015 Dec [cited 2017 Mar 25] ; 18( Suppl
2 ): 57-67. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1415.
29. Giovino GA, Mirza SA, Samet JM, Gupta PC, Jarvis MJ, Bhala N, et al. Tobacco use in 3
billion individuals from 16 countries: an analysis of nationally representative cross-sec-
tional household surveys. Lancet [Internet]. 2012 Aug. [cited 2017 Jan
12];380(9842):668-79. Available from: http://www.thelancet.com/journals/lancet/arti-
cle/PIIS0140-6736%2812%2961085-X/abstract Links
30. Mendes LL, Campos SF, Malta DC, Bernal RTI, Sá NNBD, Velásquez-Meléndez G. Vali-
dade e reprodutibilidade de marcadores do consumo de alimentos e bebidas de um inqué-
rito telefônico realizado na cidade de Belo Horizonte (MG), Brasil. Rev Bras Epidemiol
[Internet]. 2011 set [citado 2016 jan 20];14 supl 1:S80-S89. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/rbepid/v14s1/a09v14s1.pdf
66
31. Monteiro CA, Moura EC, Jaime PC, Claro RM. Validade de indicadores do consumo de
alimentos e bebidas obtidos por inquérito telefônico. Rev Saude Publica [Internet]. 2008
ago [citado 2016 jan 20];42(4):582-9. Disponível em: http://www.sci-
elo.br/pdf/rsp/v42n4/6923.pdf
32. Neves ACMD, Gonzaga LAA, Martens IBG, Moura EC. Validação de indicadores do con-
sumo de alimentos e bebidas obtidos por inquérito telefônico em Belém, Pará, Brasil. Cad
Saude Publica [Internet]. 2008 dez [citado 2016 jan 20];26(12):2379-88. Disponível em:
http://www.scielo.br/pdf/csp/v26n12/16.pdf
33. Duncan BB, Schmidt MI, Polanczyk CA, Homrich CS, Rosa RS, Achutti AC. Fatores de
risco para doenças não-transmissíveis em área metropolitana na região sul do Brasil: preva-
lência e simultaneidade. Rev Saúde Pública1993; 27: 43-8. [ Links ]
34. Costa FF; Benedet J; Leal DB; Assis MAA. Agregação de fatores de risco para doenças e
agravos crônicos não transmissíveis em adultos de Florianópolis, SC. Rev. bras. epi-
demiol.[online]. 2013, vol.16, n.2 [cited 2016-08-30], pp.398-408.
35. Forouzanfar MH, Alexander L, Anderson HR, Bachman VF, Biryukov S, Brauer M et al.
Global, regional, and national comparative risk assessment of 79 behavioural, environmen-
tal and occupational, and metabolic risks or clusters of risks, 1990–2015: a systematic anal-
ysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet, 2016; 388: 1659–724
67
Tabela 1: Prevalência (%) dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis em pessoas de 18 anos ou mais de
idade, segundo sexo – Pesquisa Nacional de Saúde. Brasil, Distrito Federal (DF), 2013
Indicadores
Total Brasil
Total DF
Sexo
Masculino Feminino
% IC 95%a % IC 95%
a % IC 95% a % IC 95%
a
Consumo alimentar
Frutas e hortaliças 37,3
36,4-38,1
52,5 49,2-55,8 47,8 43,2-52,4 56,4 52,4-60,4
Feijão regularmente 71,9
71,2-72,6 76,2 74,0-78,4 81,3 78,4-84,2 72,0 68,8-75,2
Peixe (≥ 1 vez na semana) 54,6 53,7-55,5 52,6 49,3-55,9 53,8 49,1-58,4 51,6 47,5-55,6
Consumo elevado de sal 14,2 13,6-14,7 14,7 12,7-16,7 16,2 13,0-19,5 13,4 11,0-15,8
Carne ou frango com excesso de gordura 37,2
36,4-38,0 30,1 26,8-33,4 38,5 34,1-42,9 23,1 19,5-26,8
Leite com teor de gordura 60,6 59,8-61,4 57,8 54,6-61,0 61,9 57,4-66,4 54,4 50,4-58,3
Refrigerante açucarado 22,1 21,5-22,8 22,1 20,0-24,3 28,6 24,9-32,3 16,8 14,4-19,2
Alimentos doces 21,7 21,0-22,3 23,0 20,6-25,4 23,0 19,5-26,5 23,0 19,6-26,3
Substituição refeição 6,6 6,2-7,0 10,6 8,4-12,8 10,8 7,5-14,0 10,4 7,8-13,0
Uso de álcool
Consumo abusivo de bebida alcoólica 13,7 13,1-14,2 15,5 13,6-17,4 24,6 21,0-28,2 8,0 6,3-9,7
Atividade Física (AF)
AF no lazer (≥ 150 min semanais) 22,5 21,8-23,1 35,1 31,9-38,2 41,6 36,7-46,5 29,6 26,2-33,1
Inatividade física 46,0 45,2-46,8 43,7 40,2-47,1 38,8 34,0-43,6 47,7 43,6-51,8
Tabagismo
Fumante 14,7 14,2-15,2 10,8 9,0-12,5 13,4 10,4-16,3 8,6 6,6-10,6
Ex-fumante 17,5 16,9-18,0 16,9 14,6-19,2 22,0 18,2-25,8 12,6 10,0-15,2
a Intervalo de confiança de 95%
Referência: Brasil, 2014a.
68
Tabela 2 - Prevalência (%) dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis em pessoas de 18 anos ou mais de idade,
por faixa etária – Pesquisa Nacional de Saúde. Distrito Federal, 2013
Indicadores De 18 a 24 anos De 25 a 39 anos De 40 a 59 anos Com 60 anos ou
mais % IC 95%a % IC 95%
a % IC 95%a % IC 95%
a
Consumo alimentar
Frutas e hortaliças 44,3 37,3-51,4 52,3 47,5-57,1 52,5 47,8-57,3 62,4 56,2-68,6
Feijão regularmente 74,0 68,1-79,9 76,3 72,1-80,4 77,8 74,2-81,3 75,1 70,1-80,2
Peixe (≥ 1 vez na semana) 39,1 32,2-45,9 52,2 46,8-57,5 55,7 50,8-60,6 61,6 55,0-68,2
Consumo elevado de sal 20,9 15,3-26,4 15,9 12,5-19,3 13,2 9,9-16,6 8,3 4,3-12,2
Carne ou frango com excesso de gordura 35,4 27,8-42,9 35,8 30,9-40,8 26,1 21,5-30,6 20,3 15,2-25,4
Leite com teor de gordura 64,5 57,6-71,5 60,8 56,4-65,2 53,3 48,1-58,4 53,9 47,5-60,3
Refrigerante açucarado 36,3 29,0-43,7 27,4 23,3-31,4 15,8 12,5-19,1 8,8 5,0-12,7
Alimentos doces 32,1 25,8-38,4 22,1 18,2-26,1 20,1 16,5-23,6 21,3 15,5-27,1
Substituição refeição 12,9 7,8-18,0 11,0 7,8-14,3 8,7 6,0-11,4 11,3 6,1-16,5
Uso de álcool
Consumo abusivo de bebida alcoólica 15,1 9,9-20,3 18,4 14,9-21,8 17,8 14,3-21,3 4,1 1,2-7,0
Atividade Física (AF)
AF no lazer (≥ 150 min semanais 40,5 33,8-47,2 34,5 29,9-39,1 34,7 29,4-39,9 31,0 24,5-37,6
Inatividade física 36,6 28,9-44,3 42,0 37,3-46,7 44,6 39,3-49,8 53,4 45,9-60,9
Tabagismo
Fumante 6,4 3,2-9,5 10,9 8,3-13,4 13,6 10,4-16,8 8,9 4,5-13,3
Ex-fumante 5,4 2,4-8,4 10,6 7,5-13,7 24,3 19,9-28 27,0 20,6-33,3
a Intervalo de confiança de 95%
Referência: Brasil, 2014a.
69
Tabela 3 - Prevalência (%) dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas não transmissíveis em pessoas de 18 anos ou mais de idade, por nível
de instrução – Pesquisa Nacional de Saúde. Distrito Federal, 2013
Indicadores
Sem instrução e
fundamental incompleto
Fundamental completo e
médio incompleto
Médio completo e
superior incompleto
Superior
completo
% IC 95%a % IC 95%
a % IC 95%a % IC 95%
a
Consumo Alimentar
Frutas e hortaliças 49,5 43,8-55,3 49,1 42,3-55,9 51,4 46,3-56,6 58,2 20,2-64,1
Feijão regularmente 82,5 78,4-86,6 84,9 79,6-90,3 76,2 72,3-80,0 66,7 62,1-71,3
Peixe (≥ 1 vez na semana) 49,8 43,9-55,7 46,4 38,7-54,1 48,7 43,5-59,9 63,0 58,1-68,0
Consumo elevado de sal 11,6 7,7-15,6 11,7 7,5-15,9 18,6 15,2-22,0 13,5 10,2-16,7
Carne ou frango com excesso de gordura 30,1 24,3-35,9 36,2 27,8-44,6 32,9 27,8-38,0 23,3 19,2-27,5
Leite com teor de gordura 65,5 60,4-70,7 65,9 59,4-72,5 60,8 55,9-65,6 43,3 37,3-49,3
Refrigerante açucarado 22,2 17,8-26,7 25,9 18,7-33,1 26,4 22,5-30,4 14,6 11,3-17,9
Alimentos doces 19,6 15,2-24,1 21,8 15,7-27,8 25,4 21,1-29,6 23,3 18,5-28,1
Substituição refeição 5,5 2,8-8,1 5,5 1,7-9,4 9,4 6,1-12,6 19,0 14,6-23,4
Uso de álcool
Consumo abusivo de bebida 12,6 9,2-16,0 19,4 13,5-25,3 14,8 11,7-18,0 17,1 13,4-20,7
Atividade Física (AF)
AF no lazer (≥ 150 min semanais 19,5 15,1-23,9 28,4 21,5-35,2 35,7 31,0-40,3 50,9 44,9-56,9
Inatividade física 53,4 47,6-59,1 46,0 38,2-53,9 38,8 34,0-43,6 40,6 34,6-46,7
Tabagismo
Fumante 14,9 11,5-18,2 15,9 10,6-21,1 9,5 6,6-12,3 6,5 3,7-9,3
Ex-fumante 22,5 17,7-27,2 17,2 12,2-22,3 15,8 12,2-19,5 13,3 9,4-17,2
a Intervalo de confiança de 95%
Referência: Brasil, 2014a.
70 Tabela 4 - Prevalência (%) dos fatores de risco e proteção para doenças crônicas não
transmissíveis em pessoas de 18 anos ou mais de idade, segundo raça/cor de pele – Pesquisa
Nacional de Saúde. Distrito Federal, 2013
Indicadores
Raça/Cor da pele
Branca b Preta Parda
% IC 95%a % IC 95%
a % IC 95%a
Consumo Alimentar
Frutas e hortaliças 55,9 51,5-60,4 40,2 31,5-48,8 51,5 47,2-55,9
Feijão regularmente 72,1 68,4-75,8 80,4 73,9-86,9 80,0 76,7-83,2
Peixe (≥ 1 vez na semana) 55,9 51,3-60,5 49,2 40,4-58,0 49,1 44,5-53,6
Consumo elevado de sal 14,9 11,9-17,9 12,0 5,8-18,2 14,8 11,8-17,7
Carne ou frango com excesso de gordura 26,3 22,3-30,3 39,7 30,4-49,0 32,5 28,2-36,7
Leite com teor de gordura 50,9 46,1-55,7 58,2 49,1-67,3 63,3 59,5-67,1
Refrigerante açucarado 20,2 16,8-23,6 19,1 12,7-25,5 24,4 20,9-27,9
Alimentos doces 24,8 21,1-28,5 17,9 10,9-24,9 21,9 18,6-25,2
Substituição refeição 13,8 10,3-17,3 9,7 4,0-15,4 7,8 5,3-10,3
Uso de álcool
Consumo abusivo de bebida 14,5 11,7-17,3 15,3 9,3-21,4 16,8 13,9-19,6
Atividade Física (AF)
AF no lazer (≥ 150 min semanais 40,6 35,9-45,4 29,6 21,6-37,6 31,2 27,0-35,3
Inatividade física 42,3 38,1-46,6 47,1 38,2-56,0 43,9 39,1-48,7
Tabagismo
Fumante 9,4 6,9-11,8 12,3 6,9-17,6 11,7 9,1-14,2
Ex-fumante 16,7 13,2-20,3 19,9 12,8-27,0 16,6 13,6-19,7
a Intervalo de confiança de 95%
b Inclusive as pessoas de cor ou raça amarela e indígena
Referência: Brasil, 2014a.
71
8.2. ARTIGO 2
Artigo original a ser submetido à Revista Epidemiologia e Serviços de Saúde
Balanço das metas do Plano Nacional de Enfrentamento das Doenças Crônicas Não
Transmissíveis no Distrito Federal, após cinco anos da implantação
Balance of the goals of the Strategic Action National Plan for Tackling Chronic Non-
Communicable Disease in the Federal District (Brasil), after five years of implantation
Taís Porto Oliveira 1
Elisabeth Carmen Duarte 2
Katia Crestine Poças 2
Elier Broche Cristo 3
Deborah Carvalho Malta 4
1. Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS, Ministério da Saúde, DF,
Brasil.
2. Universidade de Brasília, DF, Brasil.
3. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos Não Transmissíveis e Promoção
da Saúde, Ministério da Saúde, DF.
4. Faculdade de Enfermagem da Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Hori-
zonte, Brasil.
Endereço:
Taís Porto Oliveira – Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Departamento de
Monitoramento e Avaliação do SUS, Coordenação Geral de Gestão da Informação Estratégica,
Ministério da Saúde, Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 3º andar, sala 356,
Brasília-DF, Brasil. CEP: 70058-900. E-mail: [email protected]
Artigo baseado na dissertação de mestrado de Oliveira TP, intitulada “Plano de enfrentamento
das doenças crônicas não transmissíveis no Distrito Federal (Planae-DF): análise de situação e
estudo de avaliabilidade”, apresentada ao programa de mestrado profissional de avaliação em
saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, FIOCRUZ, 2017
Resumo:
Objetivo: avaliar o alcance das metas do Plano de Ações Estratégicas para Enfrentamento das
Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) 2011-2022, referentes ao Distrito Federal.
72
Métodos: foram comparadas as frequências das metas do plano na sua linha de base, em 2010,
com as obtidas em inquéritos populacionais em 2015 e no Sistema de Informação de
Mortalidade, 2012. Resultados: Ocorreu redução da mortalidade prematura (30 a 69 anos) por
DCNT em 3,78% (média anual) para o Distrito Federal entre 2010 e 2012 e do consumo do
tabaco (- 2,7%) entre 2010 e 2015. No Distrito Federal houve aumento no consumo de frutas e
hortaliças (12,5%), níveis de atividade física no lazer (10,8%), obesidade (0,3%), consumo
abusivo do álcool (4,1%) e cobertura de citologia oncótica (2,9%). Quanto à mamografia foi
observada redução (-6,3%). Conclusão: Três das nove metas avaliadas já foram alcançadas em
2015. Duas metas apresentaram tendências favoráveis para o alcance até 2022. As metas de
excesso de peso, obesidade e consumo abusivo do álcool, ao contrário, apresentaram tendência
de aumento. Torna-se importante manter o monitoramento, visando adequação do Plano de
Ação de DCNT.
Palavras chaves: Doença Crônica; Hábito de Fumar; Registros de Mortalidade; Estilo de Vida
Sedentário; Obesidade.
Resumen:
Objetivo: evaluar el alcance de las metas del Plan de acción estratégico de vigilancia para hacer
frente a las enfermedades crónicas no transmisibles (ENT) 2011-2022, para el Distrito Federal.
Métodos: Se compararon las frecuencias de las metas del plan en su línea de base en 2010, con
las obtenidas en las encuestas de población en el año 2015 y el Sistema de Información sobre
Mortalidad, 2012. Resultados: Hubo una reducción de la mortalidad prematura (30-69 años)
por ENT en 3,78% (promedio anual) para el Distrito Federal entre 2010 y 2012 y el consumo
de tabaco (- 2,7%) entre 2010 y 2015 en el Distrito Federal se produjo un aumento en el
consumo de frutas y verduras (12, 5%), los niveles de actividad física en tiempo libre (10,8%),
obesidad (0,3%), el abuso de alcohol (4,1%) y la cobertura de la citología (2,9%). Se observó
reducción de la mamografía (-6,3%). Conclusión: Tres de los nueve objetivos evaluados se han
alcanzado ya en 2015. Dos metas mostraron tendencias favorables para lograr 2022. Los
objetivos de sobrepeso, obesidad y la bebida, por el contrario, mostró una tendencia a aumentar.
Es importante mantener la vigilancia, la orientación adecuación del plan de acción de ENT.
Palabras-clavves: Enfermedad Crónica, Hábito de Fumar, Registros de Mortalidad, Estilo de
Vida Sedentario, Obesidad.
Summary:
Objective: assess the achievement of Strategic Action National Plan´goals for Tackling
73
Noncommunicable Chronic Diseases (NCD) 2011-2022, referring to the Federal District
(Brasil). Methods: The frequencies of the plan's targets were compared at baseline in 2010 with
those obtained from population surveys in 2015 and the Mortality Information System, 2012.
Results: There was a reduction in premature mortality (30 to 69 years) by NCD in 3.78%
(annual average) for the Federal District between 2010 and 2012 and reduction of tobacco
consumption (- 2.7%) between 2010 and 2015. In the Federal District there was an increase in
the consumption of fruits and vegetables (12, 5%), physical activity in leisure time (10.8%),
obesity (0.3%), alcohol consumption (4.1%) and oncotic cytology coverage (2.9%). A reduction
(-6.3%) was observed in mammography. Conclusion: Three of the nine goals evaluated were
already reached in 2015. Two goals presented favorable trends for reaching by 2022. The goals
of overweight, obesity and alcohol abuse, on the other hand, showed a tendency to increase. It
is important to maintain monitoring, aiming at adequacy of the NCD Strategic Action Plan.
Key words: Chronic Disease, Smoking, Mortality Registries, Sedentary Lifestyle, Obesity.
74
Introdução
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) constituem problema global de
saúde pública e, estima-se, que sejam responsáveis por cerca de 38 milhões de morte a cada ano
no mundo 1. Reconhecendo a importância social e o impacto das DCNT, em 2011, a
Organização das Nações Unidas (ONU) realizou reunião de Alto Nível que resultou em
compromisso Global dos países para o grande desafio no enfrentamento às DCNT.
Posteriormente, em 2013, ocorreu a aprovação, pela 65a Assembléia Mundial da Saúde, das
metas globais voluntárias 2015-2025 para a prevenção, o controle e a redução da mortalidade
prematura (mortes antes de 70 anos) por DCNT 2-5.
O Brasil participou ativamente deste processo, em função da magnitude das DCNT no
país. Assim, tendo como referência o panorama epidemiológico e econômico das DCNT no
Brasil, o Ministério da Saúde coordenou o processo de elaboração do Plano de Ações
Estratégias para o Enfrentamento das DCNT no Brasil, 2011-2022, publicado em 2011 (Planae-
BR). O Planae-BR contou com a colaboração de mais de 20 Ministérios, diferentes instituições
acadêmicas, secretarias estaduais e municipais, sociedades científicas e organizações não
governamentais, o que garantiu a inserção de ações não somente do setor saúde, mas também
dos demais setores envolvidos 6-8.
O Planae-BR está alinhado às diretrizes da Organização Mundial de Saúde e aborda os
quatro fatores de risco modificáveis (tabagismo, alimentação inadequada, inatividade física e
consumo abusivo de bebidas alcoólicas) comuns aos quatro principais grupos de DCNT
responsáveis por grande parte da carga dessas doenças: doenças cardiovasculares (DCV),
câncer, diabetes e doenças respiratórias crônicas 3, 6-8. Para tanto, o Planae-BR
fundamenta-se em três principais diretrizes ou eixos: I) vigilância, informação, avaliação e
monitoramento; II) promoção da saúde; e III) cuidado integral. Foram propostas nove metas
nacionais para o Planae-BR para o período 2011-2022 e que se referem aos temas de
morbimortalidade e fatores de risco de DCNT, considerando a realidade e necessidade do país
6,7,9.
Em 2011, o Ministério da Saúde financiou os entes Federados e repassou recursos para
a elaboração e aplicação de Planos locais referentes ao Controle de DCNT. O Distrito Federal
(DF) elaborou um Plano de Enfrentamento de DCNT (Planae-DF) 10, que à semelhança do Na-
cional, estabeleceu eixos de ação e definiu metas de redução de mortalidade e dos fatores de
risco de DCNT.
75
O estudo atual objetiva avaliar o alcance das metas do Planae-DF, descrevendo a
evolução das metas de mortalidade e fatores de risco, à luz das metas propostas pelo Planae-
BR, após cinco anos de sua publicação 6, 10.
Métodos
Trata-se de estudo descritivo que quantifica o alcance das metas do Planae-BR (2011-
2022), referentes aos dados disponíveis no DF para o quinquênio 2011-2015, referentes às nove
metas estabelecidas pelo Planae-BR, a serem atingidas até 2022, tendo como linha de base o
ano de 2010. Metas analisadas: 1) reduzir a taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por
DCNT em 2% ao ano no período; 2) reduzir a prevalência de tabagismo em adultos em 30% no
período; 3) deter o crescimento do excesso de peso em adultos no período; 4) deter o
crescimento do obesidade em adultos no período; 5) aumentar o consumo recomendado (cinco
porções diárias) de frutas e hortaliças em 10% no período; 6) aumentar a prevalência de
atividade física no lazer em 10% no período; 7) reduzir as prevalências de consumo abusivo de
álcool em adultos (quatro doses ou mais em mulheres e cinco doses ou mais em homens) nos
últimos 30 dias em 10% no período; 8) aumentar a cobertura de mamografia em mulheres entre
50 e 69 anos para 70% no período; 9) ampliar a cobertura de exame preventivo de câncer de
colo uterino em mulheres de 25 a 64 anos para 85% no período.
Embora no Planae-BR a linha de base tenha sido definida por um conjunto de diversos
inquéritos e Sistemas de Informação, o estudo atual irá apresentar apenas os indicadores com
dados disponíveis para o quinquênio estudado, utilizando o Sistema de Informação de
Mortalidade (SIM) 11 e o inquérito telefônico sobre Vigilância de Fatores de Risco e Proteção
para Doenças Crônicas (Vigitel) 12.
Para reduzir a taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT em 2% ao ano
no período, foram considerados o conjunto de causas definido pela Organização Mundial de
Saúde 3 e pelo Planae-BR 6, ou seja, doenças cardiovasculares (I00 – I99), doenças respiratórias
(J30 – J98), neoplasias (C00 – C97) e diabetes mellitus (E10 – E14). Os dados populacionais
tiveram como fonte as estimativas do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE)
disponibilizadas no site do Departamento de Informática do SUS (DATASUS) 11. Foram
estimadas taxas padronizadas pelo método direto tendo como população padrão a população
mundial.
As redistribuições dos óbitos por causas mal definidas foram realizadas proporcional-
mente, entre todas as causas definidas de óbitos, exceto para as causas do capítulo XX (causas
76
externas). Foram feitas por estratos de ano/período, sexo (masculino ou feminino), faixa etária
(0-4; 5-9; 10-14; 15-19; 20-29; 30-39; 40-49; 50-59; 60-69; 70-79; e ≥80 anos de idade), se-
gundo as referências de Duncan et al 12. A correção do número de óbitos informados foi esti-
mada pela cobertura do SIM, utilizando-se dados do estudo ‘Busca ativa de óbitos e nascimen-
tos no Nordeste e na Amazônia Legal: estimação das coberturas do SIM e do Sinasc nos muni-
cípios brasileiros’, desenvolvido por Szwarcwald et al 13. Segundo a metodologia, para carac-
terizar a adequação das informações sobre óbitos, foi utilizado o coeficiente geral de mortali-
dade padronizado por idade (CGMP) para 2008, considerando-se como padrão a população do
Brasil nesse mesmo ano 6, 9, 13-15.
Para as metas de 2 a 9, os indicadores de linha de base e o alcance das metas foram
analisados para o DF considerando os dados do inquérito por telefone Vigitel 12. Este inquérito
é realizado anualmente com a população adulta, com 18 ou mais anos de idade, que possui
telefone fixo no domicílio, com amostra de cerca de 2000 entrevistas anuais para o DF 12. Os
dados do Vigitel do ano de 2010 permitiram a estimativa dos indicadores de linha de base e
foram comparados com os indicadores do ano de 2015, à fim de aferir o alcance das metas 6, 12.
No Vigitel são utilizados pesos pós-estratificação que objetivam a inferência estatística
dos resultados do sistema para a população adulta do DF. A partir de 2012 o método ‘rake’ 16
vem sendo utilizado para a definição dos pesos pós-estratificação de cada indivíduo da amostra
Vigitel utilizando rotina específica do programa SAS 17. Este método utiliza procedimentos
iterativos que levam em conta sucessivas comparações entre estimativas da distribuição de cada
variável sociodemográfica na amostra Vigitel e na população total da cidade. Essas
comparações culminam no encontro de pesos que, aplicados à amostra Vigitel, igualam sua
distribuição sociodemográfica à estimada para a população total da cidade. A distribuição de
cada variável sociodemográfica estimada a cada ano foi obtida a partir de projeções que levaram
em conta a distribuição da variável nos Censos Demográficos e sua variação anual média (taxa
geométrica) no período intercensitário.
A significância estatística da tendência do indicador no período foi avaliado por meio
de modelo de regressão linear, e incluiu um período maior de análise (2006 a 2015), tendo como
desfecho (variável dependente) o valor do indicador, e como variável explanatória o ano do
levantamento, expresso como variável contínua. O coeficiente de regressão do modelo indica a
taxa média anual, expressa em pontos percentuais de aumento ou diminuição do indicador no
período. Considerou-se significativa a variação temporal correspondente a um coeficiente de
regressão estatisticamente diferente de zero (p valor ≤0,05) 12.
77
Maiores detalhamentos dos indicadores e da metodologia utilizada para o
estabelecimentos dessas metas, podem ser consultados em outras publicações disponíveis 6, 9,
15-19.
Foram utilizados exclusivamente dados secundários, sem identificação dos sujeitos.
Todos os dados analisados foram coletados e analisados segundo os princípios éticos
estabelecidos na Resolução Nº 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde.
Resultados
A taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos) por DCNT (TMP-DCNT) no DF foi de
314,93 e 290,94 por 100 mil habitantes, em 2010 e 2012, respectivamente (Figura 1). Nesse
período, a TMP-DCNT apresentou queda média anual de 3,78%, com redução de 8,18% no
primeiro ano e aumento de 0,62% entre os anos de 2011 e 2012.
As TMP-DCNT observadas no DF apresentaram magnitudes inferiores àquelas
observadas para o Brasil e para a região Centro-Oeste durante todo o período de análise (Figura
2). Foram observadas maiores TMP-DCNT no DF para o sexo masculino do que para o sexo
feminino (Figura 1), e as causas que mais contribuíram foram as DCV e as neoplasias (Figura
3).
Em comparação ao desempenho dos indicadores entre 2010 e 2015, para aferir o alcance
das metas, houve aumento na prevalência do consumo de frutas e hortaliças (12,5%), passando
de 27,0% em 2010 para 39,5% em 2015. Também houve aumento na prevalência de atividade
física no lazer (10,8%), passando de 41,3% em 2010 para 52,1% em 2015. Quando avaliada a
obesidade, houve aumento (4,4%) das prevalências, passando de 10,0% em 2010 para 14,4%
em 2015. Aumento no consumo abusivo do álcool (4,1%) foi encontrado quando comparada as
prevalência de 2010 (19,9%) e 2015 (24,0%) e na cobertura de citologia oncótica (2,9%),
passando de 74,3% em 2010 para 77,6% em 2015. Quanto à mamografia, foi observada redução
(-6,3%) na prevalência entre 2010 (85,6%) e (79,3%) 2015.
Dados do Vigitel de 2015 para peso e altura auto-referidos em adultos apontaram
aumento significativo (p=0,006) da prevalência de obesidade no DF, passando de 10,5% (IC95%
8,5%-12,4%) em 2006 para 14,4% (IC95% 11,7%-17,0%) em 2015 (Quadro1). Por outro lado,
a prevalência de fumantes no DF reduziu de maneira significativa (p=0,002) de 15,7% (IC95%
13,1%-18,3%) em 2006 para 11,4% (IC95% 8,3%-14,5%) em 2015. Já o consumo abusivo de
bebidas alcoólicas em adultos aumentou significativamente (p=0,046), de 15,0% (IC95% 12,6%-
17,4%) em 2006, para 24,0% (IC95% 20,2%-27,7%) em 2015.
78
Analisando os fatores de proteção para DCNT no DF, observa-se que a prevalência de
prática de atividade física suficiente no lazer entre adultos passou de 38,5% (IC95% 34,6%-
42,4%) em 2009 para 52,1% (IC95% 47,9%-56,3%) em 2015, porém esse incremento não foi
significativo estatisticamente (p = 0,197). Por outro lado, o consumo recomendado de frutas e
hortaliças apresentou tendência de aumento significativa (p = 0,011), passando de 23,1% (IC95%
21,0%-25,2%) em 2008 para 39,5% (IC95% 35,5%-43,6%) em 2015 (Quadro 1).
Com relação ao acesso à mamografia de mulheres de 50 a 69 anos de idade no DF,
observa-se que em 2007, 69,0% (IC95% 62,4%-75,5%) delas referiram ter realizado esse exame
nos últimos dois anos. Já em 2015, essa prevalência caiu para 79,3% (IC95% 72,1%-86,5%),
sem, contudo, ser uma redução estatisticamente significativa (p = 0,118). Quanto à realização
auto-referida de exame preventivo de câncer de colo uterino de mulheres de 25 a 64 anos, o
percentual observado foi de 76,3% (IC95% 72,8%-79,9%) em 2007 e de 77,6% (IC95% 71,4%-
83,0%) em 2015, com tendência de estabilidade (Quadro 1).
Ao ser analisado o alcance das metas previstas no Planae-BR para os indicadores no DF,
observa-se que as metas de aumento do consumo de frutas e hortaliças, da prevalência de
atividade física e cobertura de mamografia acima de 70% já foram alcançadas antes de 2022.
Já os indicadores de redução da taxa de mortalidade prematura e de redução da prevalência do
tabagismo apresentaram tendências favoráveis para o alcance das metas até 2022.
Com relação as metas de deter o excesso de peso e da obesidade, e da redução do
consumo abusivo do álcool, ao contrário do esperado, foram observadas tendências de aumento,
conforme apresentado no Quadro 1. O indicador do exame preventivo de câncer de colo uterino
está abaixo da meta preconizada.
Discussão
O monitoramento no DF referente às metas do Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das DCNT (Planae-BR), aponta que três das nove metas avaliadas já foram
alcançadas em 2015, a saber: (i) aumento do consumo de frutas e hortaliças; (ii) aumento da
prevalência de atividade física; e (iii) cobertura de mamografia acima de 70%. Vale ressaltar
que quanto ao exame de mamografia, a meta foi atingida desde 2010, embora não tenha sido
notado incrementos desde então.
Dois indicadores apresentam tendências favoráveis para o alcance das metas até 2022:
(i) redução da taxa de mortalidade prematura; e (ii) redução da prevalência do tabagismo. Já os
indicadores de excesso de peso, obesidade e consumo abusivo do álcool, ao contrário,
79
apresentaram tendência de aumento . Quanto à realização da citologia oncótica, vale mencionar
que houve estabilização da prevalência, ficando abaixo da meta em todo o período de análise.
Quanto à TMP-DCNT no DF observou-se que a tendência, entre 2000 e 2010 que já era
de queda, foi acentuada e, assim, a meta de declínio de 2% ao ano foi superada para o período
de análise. O achado foi semelhante ao estudo de Malta et al 15 que mostrou tendência de redu-
ção para o Brasil das taxas de mortalidade por DCNT no período 2000-2011, com declínio
médio de 2,5% ao ano no mesmo período (de 499,9/100 mil hab. para 378,0/100 mil hab.).
Alves et al 20, em estudo de análise de série temporal das taxas padronizadas de mortalidade
entre 2000-2011, estimou que, para o conjunto dos quatro grupos de DCNT, o DF apresentou
cenário favorável para o cumprimento da meta prevista pelo Planae-BR 20. Estudos indicam que
a queda nas taxas de mortalidade por DCNT estão relacionadas à melhora do acesso aos servi-
ços de saúde, ao declínio do tabagismo, além de melhorias nas condições socioeconômicas 21,22.
Quanto à queda na prevalência do tabagismo no DF em direção à meta esperada, ob-
serva-se concordância com dados nacionais. A redução da prevalência de tabagismo é o
indicador de fator de risco que mais tem avançado no Brasil, o que pode ser atribuído em grande
parte às medidas regulatórias adotadas nos últimos anos, tais como a proibição da propaganda,
aumento dos preços, figuras de advertências nos maços, dentre outras 6, 9, 23, 24. Tais legislações
tem abrangência nacional, e são adotadas pelo DF. Segundo dados da Pesquisa Nacional de
Saúde e Nutrição em 1989, a prevalência do tabagimso no Brasil era de 34,8% 25. Em 2008, a
Global Adult Tobacco Survey (GATS), que no Brasil foi denominada Pesquisa Especial de
Tabagismo (PETAB) apontou que 17,2% dos adultos tinham hábito de fumar e a PNS apontou
14,7% em 2013 19, 23, 24. A meta estabelecida pela Organização Mundial de Saúde prevê uma
redução de 30% do tabagismo em 10 anos, o que equivale à meta estabelecida no Planae-BR 3-
7, 9. Pelos dados do Vigitel, aproximadamente metade dessa meta já foi atingida nesses primeiros
anos 12.
Por outro lado, as metas de deter o crescimento do sobrepeso e da obesidade não foram
atingidas no DF, semelhante ao ocorrido para o país e também para o mundo. Pesquisadores
projetam a continuidade do crescimento do sobrepeso e da obesidade globalmente 12, 26. A per-
manência dessas metas nos Planos de enfrentamento dsa DCNT reforça o compromisso dos
países em continuar na busca por soluções e estratégias para o enfrentamento deste importante
problema no futuro.
No DF, o consumo recomendado de frutas e hortaliças mostrou tendência de aumento,
em ambos os sexos. Ainda assim, é uma prática de quatro em cada dez pessoas adultas,
80
necessitando de esforços que visem ao aumento desse consumo, seja por meio de medidas de
incentivo à produção, comunicação, dentre outras 6, 7, 12.
As prevalências de prática de atividade física no tempo livre mostraram estabilidade no
DF no período de análise. Estudos globais tem identificado aumento da inatividade física 26. O
Planae-BR propoe a construção das Academias da Saúde, que tem se constituído em importante
programa para apoiar o incremento da atividade física populacional 6, 27. Simoes et al 28 apontam
o benefício de programas comunitários de atividade física no aumento dessa prática na popula-
ção.
O consumo abusivo de bebidas alcoólicas no DF aumentou no período estudado. É sa-
bido que o consumo abusivo é responsável por diversos problemas de saúde, como doenças
hepáticas, neoplasias, transtornos mentais, acidentes, e violências, gerando elevados custos para
a sociedade, decorrentes de perdas de produtividade, cuidados em saúde, absenteísmo no tra-
balho, entre outros 4, 6. Considera-se ousada a meta de reduzir o consumo abusivo de álcool e,
para tanto, o DF, da mesma forma que o Brasil, deve avançar na implementação dos marcos
regulatórios, em especial na proibição da propaganda das cervejas 6, 7, 29. No Brasil, a propa-
ganda das bebidas alcoólicas é regulamentada pela Lei n° 9.294, de 15 de julho de 1996, que
faz restrições de horário, de local e de conteúdo para as peças publicitárias 30. As cervejas, para
efeito da lei, estão abaixo do teor alcoólico de 13º Gay-Lussac, e sendo as bebidas alcoólicas
mais consumidas no País, não são alcançadas nas restrições de publicidade.
No que se refere à realização auto-referida de exames preventivos de câncer de mama,
a prevalência observada no DF já estava acima da meta nacional em 2010, com tendência de
estabilidade no período estudado de 5 anos. Quanto ao papanicolau, a prevalência está abaixo
da meta de 85%, entretanto, com tendência de estabilidade. Ressalta-se que os dados do Vigitel
utilizados nesse estudo referem-se às pessoas que possuem telefone fixo na residência no DF,
ou seja, locais onde se espera exista maior cobertura e procura por estes exames, além de maior
escolaridade da população 12.
Por outro lado, no Relatório Anual de Gestão de 2015 da SES/DF, as metas de
mamografia de rastreamento em mulheres de 50 a 69 anos, bem como o de exames
citopatológiocos do colo do útero em mulheres de 25 a 64 ficaram abaixo do esperado, segundo
o Plano Distrital de Saúde (2016-2019). Este fato foi justificado pelos problemas de manutenção
dos mamógrafos, falta de recursos humanos especializados, e consequente falta de liberação de
laudos, gerando atrasos nos registros de monitoramento 31-32. Por meio de campanhas anuais
do Programa Saúde da Mulher, tais como “Outubro Rosa e “Brasília de Todas as Mulheres”, a
81
Secretaria Estadual de Saúde do DF (SES/DF) busca alertar a sociedade, em especial, as mu-
lheres, sobre a importância da prevenção e do diagnóstico precoce do câncer de mama e de colo
de útero, bem como prover os recursos necessários para prevenção e detecção precoce.
O Ministério da Saúde também tem desenvolvido estratégias para garantir aumento da
oferta de citologia oncótica (Papanicolau) e de mamografia em todo o país 12, 33, bem como
garantia da qualidade deste exame, o que pode explicar as altas prevalências de cobertura
autoreferida.
Como limites do estudo destacamos o fato de o Vigitel coletar informaçoes da população
adulta que dispõe de telefone fixo. Lembramos, entretanto, que os pesos de pós-estratificação
ajustam as prevalências, aproximando-as das estimativas populacionais 12. Ainda assim, espera-
se certa limitação na validade externa dos resultados para as populações que não são alvo do
inquéritoVigitel com respeito ao alcance das metas analisadas. Além disso, deve ser
considerada alguma margem de erro em informações auto-referidas que podem prejudicar as
estimativas pontuais e, em maior escala, as comparações temporais para avaliação do alcance
das metas estudadas. Ainda assim, o tamanho amostral e a robusta e padronizada metodologia
adotada pelo Vigitel, permitem seu uso para monitoramento de metas com margem aceitável
de precisão e validade.
Ainda quanto às limitações dos dados utilizados neste estudo, citamos que não foram
analisados demais inquéritos que compõem a linha de base do Plano de Ações Estratégicas para
o Enfrentamento das DCNT em 2011 6. Dentre os estudos, citamos: i) a Pesquisa de Orçamentos
Familiares (POF), que apresenta dados relevantes sobre o consumo alimentar sendo a próxima
edição em 2017, com abrangência nacional 18; ii) a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicí-
lios (PNAD) de 2008, realizada pelo IBGE, foi a linha de base para indicadores como mamo-
grafia e Papanicolau 34; iii) a PNAD foi substituída pela Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) que
foi a campo em 2013 e incluiu antropometria e todos os fatores de risco de DCNT 19; iv) a PNS,
que possibilitará monitoramento a cada cinco anos da maioria das metas do Plano de DCNT, e
também das metas do Plano Global de DCNT 3, 19; e v) a Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar
(PeNSE), realizada em adolescentes do 9º ano, a cada três anos, em escolas públicas e particu-
lares, com representatividade para Brasil, regiões e capitais, possibilitará monitorar metas junto
à população dessa faixa etária 35.
O monitoramento é ferramenta crítica para a gestão e fundamental no
acompanhamento rotineiro de informações prioritárias, tanto para o processo de implementação
dos planos de enfrentamento das DCNT, como para o acompanhamento de seu desempenho
82
operacional e finalístico 36. Estudos como este são fundamentais por apresentarem visão
estratégica das conquistas e desafios enfrentados pelo DF.
Para que sejam cumpridos os compromissos do Planae-BR feitas em 2011 até 2022,
o DF deve aprofundar a descrição do seu plano de enfrentamento das DCNT, identificação
metas, objetivos e atividades que o constituem, buscando ampliar ações implementadas
referente aos bons resultados, e revisão estratégias das metas não alcançadas.
Deve ainda avançar em medidas regulatórias e legais, especialmente relacionadas ao
álcool e aos alimentos, tendo em vista o exemplo bem sucedido dessas medidas para a redução
do tabagismo. Parcerias entre diferentes setores também se mostram fundamentais no apoio às
ações de prevenção de DCNT, seja na captação de recursos financeiros e no fortalecimento de
capacidades, seja na pesquisa e defesa de ações de prevenção e controle de doenças não
transmissíveis.
As DCNT representam elevada carga de doença no Brasil e no DF, e seu
enfrentamento sugere estar na direção certa. O número de pessoas com DCNT que requerem
atendimento tende a aumentar, gerando aumento de demanda e da carga ao sistema público de
saúde. O aumento do excesso de peso e da obesidade, do consumo abusivo de bebida alcoólica,
ilustram a necessidade de organizar, qualificar e ampliar a vigilância, o monitoramento, a
promoção da saúde e o cuidado integral da população do DF.
Contribuição das autoras
Oliveira TP, Duarte EC, Poças KC, Cristo EB e Malta DC participaram da concepção do estudo,
análise e interpretação dos dados, redação e revisão do conteúdo intelectual do artigo. Os
autores revisaram a versão final do manuscrito e assumem responsabilidade por todos os
aspectos do trabalho, incluindo a garantia de sua precisão e integridade.
Referências
1. World Health Organization. Global status report on alcohol and health 2014 [Internet].
Geneva: World Health Organization; 2014 [cited 2015 Jan 12]. Available from:
http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112736/1/9789240692763_eng. pdf?ua=1
2. United Nations. Resolution adopted by the General Assembly: Political declaration of the
high-level meeting of the General Assembly on the prevention and control of non-commu-
nicable diseases. (Geneva), 24 Jan 2012. 13 p. (United Nations, A/RES/66/2. [acessado
83
em 28 jan. 2017]. Disponível
em http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/political_declaration_en.pdf
3. World Health Organization. United nations high-level meeting on noncommunicable dis-
ease prevention and control: NCD summit to shape the international agenda. Geneva;
2011 [acesso em 28 jan 2017]. Disponível em:
http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/en/
4. World Health Organization. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs
2013-2020 [Internet]. WHA66.10 ed. Geneva: World Health Organization; 2013. [acesso
em 28 jan 2017]. Disponível em: http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/
5. World Healh Organization. Noncommunicable diseases prematurely take 16 million
lives annually, who urges more action. Disponível em: http://www.who.int/mediacen-
tre/news/releases/2015/noncommunicable-diseases/en/. Acesso em: 28 jan. 2017.
6. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise
de Situação de Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde;
2011.
7. Malta DC, Morais Neto OL, Silva Junior JB. Apresentação do plano de ações estratégicas
para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Brasil, 2011 a 2022. Epi-
demiol. Serv. Saúde 2011;20(4):425-438. dez 2011.
8. Malta DC, Oliveira TP, Santos MAS, Andrade SSCA, Silva MMA. Avanços do Plano de
Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas não Transmissíveis no
Brasil, 2011-2015. Epidemiol. Serv. Saúde [Internet]. 2016 Jun [citado 2016 Set 02]
; 25( 2 ): 373-390. Disponível em:
http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1679-
49742016000200373&lng=pt. http://dx.doi.org/10.5123/S1679-49742016000200016.
9. Malta DC, Silva Junior JB. O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil e a definição das metas globais para o
enfrentamento dessas doenças até 2025: uma revisão. Epidemiol Serv Saude [periódico na
Internet] 2013 [acesso em 28 jan 2017];22(1):151-164. Disponível em: http://sci-
elo.iec.pa.gov.br/pdf/ess/v22n1/v22n1a16.pdf
10. Distrito Federal (Brasília). Deliberação nº 21, de 18 de julho de 2013. Aprova o Projeto de
Ações Estratégicas para o Enfrentamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis no
84
Distrito Federal. Secretaria do Estado de Saúde. Colegiado de Gestão. Diário Oficial do
Distrito Federal. Governo do Distrito Federal. Brasília, DF, 22jul. 2013. Seção 1, p. 8.
11. Brasil. Ministério da Saúde e Secretaria Executiva. [Internet]. Departamento de
Informática do SUS (DATASUS). [acesso em 28 dez 2016] Disponível em:
http://www.datasus.gov.br
12. Duncan BB, Stevens A, Iser BPM, Malta DC, Silva GA, Schmidt MI. Mortalidade por do-
enças crônicas no Brasil: situação em 2009 e tendências de 1991 a 2009. In: Ministério da
Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em
Saúde. Saúde Brasil 2010: uma análise da situação de saúde e de evidências selecionadas
de impacto de ações de vigilância em saúde [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2011
[citado 2017 jan 17]. Disponível em: http://portal.saude.gov.br/portal/ arqui-
vos/pdf/cap_5_saude_brasil_2010.pdf
13. Szwarcwald, C. L., Morais-Neto, O. L., Frias, P. G., Souza Júmior, P. R. B., Escalante, J.
J. C., Lima, R. B., Viola, R. C. (2011). Busca ativa de óbitos e nascimentos no Nordeste e
na Amazônia Legal: Estimação das coberturas do SIM e do Sinasc nos municípios brasi-
leiros. In: Ministério da Saúde - Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de
Análise de Situação em Saúde; Coordenação Geral de Informação e Análise epidemioló-
gica CGIAE; Núcleo de Comunicação. (Org.). Saúde Brasil 2010: Uma análise da situa-
ção de saúde e de evidências selecionadas de impacto de ações de vigilância em saúde, p.
79-98.
14. Malta DC, Moura L, Prado RR, Escalante JC, Schmidt MI, Duncan BB. Mortalidade por
doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011. Epidemiol Serv
Saude. 2014;23(4):599-608, out-dez 2014.
15. Ministério da Saúde (BR). Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-
cia de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigitel Brasil 2015:
vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. –
Brasília: Ministério da Saúde, 2016b.
16. Bernal, R.T.I. Inquéritos por telefone: inferências válidas em regiões com baixa taxa de
cobertura de linhas residenciais [tese]. São Paulo: USP; 2011.
17. Izrael D., Hoaglin D.C., Battaglia, M.P. A SAS Macro for Balancing a Weighted Sample.
Proceedings of the Twenty-Fifth Annual SAS Users Group International Conference, Pa-
per 275, 2000.
85
18. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística – IBGE. Pesquisa de Orçamentos Familiares 2008–2009 – Aquisição alimentar
domiciliar per capita. Rio de Janeiro: IBGE; 2010a.
19. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística - IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde: Percepção do estado de saúde, estilos de
vida e doenças crônicas: 2013. Rio de Janeiro: IBGE; 2014.
20. Alves CG, Morais Neto OL. Trends in premature mortality due to chronic non-communi-
cable diseases in Brazilian federal units. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 20, n.
3, p. 641-654, Mar. 2015.
21. World Health Organization. Global recommendations on physical activity for health. Ge-
neva: WHO; 2010.
22. Schmidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, et al. Chro-
nic noncommunicable diseases in Brazil: burden and current challenges. Lancet. 2011
Jun;377(9781):1949-61.
23. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística - IBGE. Pesquisa Especial de Tabagismo (PETab). Rio de Janeiro: IBGE;
2009.
24. Malta DC, Iser BPM, Sá NNB, Yokota RT, Moura L, Claro RM, et al. Tendências
temporais no consumo de tabaco nas capitais brasileiras, segundo dados do Vigitel, 2006 a
2011. Cad Saude Publica [periódico na Internet] 2013 [acesso em 28 fev 2015];29(4):812-
822. Disponível em: http://www.scielo.br/pdf/csp/v29n4/18.pdf
25. Ministério da Saúde (BR). Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição. Pesquisa
Nacional sobre Saúde e Nutrição, PNSN, 1989 - Arquivo de Dados da Pesquisa. Brasília:
INAN/Ministério da Saúde; 1990.
26. Beaglehole R, Bonita R, Horton R, Ezzati M, Bhala N, Amuyunzu-Nyamongo M, et al.
Measuring progress on NCDs: one goal and five targets. Lancet [periódico na Internet].
2012 [acesso em 10 jan 2017];380(9850):1283-1285. Disponível em:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23063272
27. Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT. Effect of physical in-
activity on major non-communicable diseases worldwide: an analysis of burden of disease
and life expectancy. Lancet [periódico na Internet]. 2012 [acesso em 20 jan
2017];380:219-29. Disponível em: http://www.thelancet.com/journals/lancet/arti-
cle/PIIS0140-6736%2812%2961031-9/abstract
86
28. Simoes EJ, Hallal P, Pratt M, Ramos L, Munk M, Damascena W, et al. Effects of a com-
munity-based, professionally supervised intervention on physical activity levels among
residents of Recife, Brazil. Am J Public Health [periódico na internet] 2009 [acesso em 20
fev 2015];99(1):68-75. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19008499
29. Parry CD, Patra C, Rehm J. Alcohol consumption and non-communicable diseases: epide-
miology ad policy implications. Addiction [periódico na internet] 2011 [acesso em 20 jan
2017]:106(10):1718-24. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21819471
30. Brasil. Lei n° 9.294, de 15 de julho de 1996. Dispõe sobre as restrições ao uso e à propa-
ganda de produtos fumígeros, bebidas alcoólicas, medicamentos, terapias e defensivos
agrícolas, nos termos do § 4° do art. 220 da Constituição Federal. Diário Oficial da Repú-
blica Federativa do Brasil, Brasília (DF), 1996 jul 22;Seção 1:5.
31. Ministério da Saúde (BR). Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão [Internet]. Relatório
de Gestão do Distrito Federal; 2015. [cited 2016 Jan08]. Available from: http://aplica-
cao.saude.gov.br/sargsus/login!consultarRelatorioExterno.action?tipoRelatorio=02&co-
dUf=53&codTpRel=02
32. Distrito Federal (Brasília). Resolução CSDF nº 457, de 05 de abril de 2016. Aprova Plano
Distrital de Saúde da SES/DF (2016/2019). Plenário do Conselho Estadual de Saúde. Diá-
rio Oficial do Distrito Federal. Governo do Distrito Federal. Brasília, DF, 12abr. 2016. Se-
ção 1, p. 9.
33. Silva Junior JB, Magalhães HJ. Initiatives in cancer control from Brazil's Ministry of
Health. The Lancet Oncology [periódico na internet] 2013 [acesso em 20 jan
2017]:14(5):385–386. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23628183
34. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística - IBGE. Pesquisa Nacional por amostra de domicílios. Um panorama da saúde
no Brasil: acesso e utilização dos serviços, condições de saúde e fatores de risco e
proteção à saúde: 2008. Rio de Janeiro: IBGE; 2010b.
35. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão (BR). Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística - IBGE. Pesquisa Nacional de Saúde do Escolar - PENSE 2015. Rio de Janeiro:
IBGE; 2016. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/pense/2015/default.shtm
87
36. Santos EM, Cruz MM, Decotelli PV, Chispin PPM, Abreu DMF. Avaliadores in
Situ(ação): reflexões e desafios sobre a institucionalização da prática avaliativa no PN
DST/Aids. In: Onocko RC, Furtado JF, organizadores. Desafios da avaliação de progra-
mas e serviços em saúde. Campinas: Editora Unicamp; 2011. p.205-222.
88
Figura 1 - Taxas de mortalidade pelo conjunto dos quatro principais grupos de DCNT entre adultos de 30 a 69 anos de idade, segundo
sexo, Distrito Federal, 2000 a 2012.
a) Padronizadas por idade para a população-padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS), corrigidas para sub-registro e com redistribuição das causas mal
definidas de morte
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
528,99 542,08 524,92514,71
500,36483,21
455,25437,14
410,04 407,33
349,86 365,72
372,25363,6
338,38 337,23 327,21313,73
301,06 288,94275,36 263,15
240,95231,91
445,36 446,54424,77 418,95
406,59390,87
370,79355,6
335,64 327,26
289,14290,94
390,34382,53 374,88
254,83249,73
244,74
314,93 308,63302,46
0
100
200
300
400
500
600
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Taxa
pad
ron
izad
a p
or
(10
0,0
00
hab
)
Masculino
Feminino
Total
Meta Masculino
Meta Feminino
Meta Total
89
Figura 2 - Taxas de mortalidade a pelo conjunto dos quatro principais grupos de DCNT entre adultos de 30 a 69 anos de idade no
Distrito Federal, na região Centro-Oeste e no país, Brasil, 2000 a 2012.
b) Padronizadas por idade para a população-padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS), corrigidas para sub-registro e com redistribuição das causas mal
definidas de morte
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
0
100
200
300
400
500
600
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Taxa
pad
ron
izad
a p
or
10
0.0
00
hab
.
Brasil
Centro-Oeste
Distrito Federal
90
Figura 3 – Taxa de mortalidade a por doenças crônicas não transmissíveis entre adultos de 30 a 69 anos de idade, por grupos principais de
DCNT, para o Distrito Federal, 2000 a 2012.
a) Padronizadas por idade para a população-padrão da Organização Mundial da Saúde (OMS), corrigidas para sub-registro e com redistribuição das causas mal
definidas de morte
Fonte: Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM)
0
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Taxa
pad
ron
izad
a p
or
10
0.0
00
hab
.
Neoplasias
Diabetes Mellitus
Doenças Cardiovasculares
Doenças Respiratórias
Doenças Crônicas (Total)
91
Quadro 1 – Prevalência* de fatores de risco ou proteção e alcance das Metas definidas pelo Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas
Não Transmissíveis (DCNT)* população adulta (18 ou mais anos de idade) do Distrito Federal, 2006 à 2015.
Fator Fumantes
adultos com
excesso de
peso (IMC≥
25 kg/m2)
adultos com
obesidade
(IMC≥ 30
kg/m2)
adultos que conso-
mem frutas e horta-
liças conforme reco-
mendado
adultos que praticam
atividade física sufici-
ente no tempo livre
(lazer)
adultos que consumi-
ram bebidas alcoóli-
cas de forma abusiva
mulheres (50 a 69
anos) que realizaram
mamografia nos últi-
mos dois anos
mulheres (25 a 64 anos)
que realizaram citolo-
gia oncótica para cân-
cer de colo do útero nos
últimos três anos
2006 % 15,7 40,8 10,5 - - 15,0 - -
IC 95%b 13,1-18,3 37,5-44,2 8,5-12,4 - - 12,6-17,4 - -
2007 % 14,6 39,8 10,5 - - 16,9 69,0 76,3
IC 95%b 12,6-16,6 37,2-42,4 9,0-12,1 - - 14,7-19,0 62,4-75,5 72,8-79,9
2008 % 13,4 41,6 12,4 23,1 - 17,5 65,7 75,7
IC 95%b 11,4-15,4 39,0-44,2 10,7-14,0 21,0-25,2 - 15,3-19,7 58,8-72,6 72,1-79,3
2009 % 15,0 38,2 9,1 27,1 38,5 18,8 66,9 79,7
IC 95%b 11,7-18,2 34,3-42,0 7,1-11,2 23,9-30,3 34,6-42,4 15,8-21,8 57,2-76,7 74,3-85,1
2010a % 14,1 44,8 10,0 27,0 41,3 19,9 85,6 74,3
IC 95%b 10,3-17,8 39,3-50,3 7,6-12,4 22,9-31,1 36,3-46,2 15,7-24,0 78,6-92,6 62,6-86,6
2011 % 10,3 49,0 14,2 26,5 36,7 14,5 70,0 76,2
IC 95%b 8,5-12,0 46,4-51,7 12,4-16,0 24,2-28,8 34,1-39,2 12,6-16,3 63,8-76,1 72,5-79,6
2012 % 10,4 46,6 14,3 28,3 38,7 19,8 69,3 81,5
IC 95%b 8,6-12,1 43,8-49,4 12,4-16,1 25,9-30,8 36,0-41,5 17,4-22,2 62,8-75,8 77,7-84,3
2013 % 10,7 49,0 15,0 29,7 41,5 16,4 80,4 76,5
IC 95%b 8,8-12,7 46,2-51,9 13,0-17,0 27,2-32,1 38,7-44,3 14,2-18,5 75,4-85,4 73,0-80,7
2014 % 9,7 50,3 15,8 29,3 37,4 21,0 77,0 76,3
IC 95%b 7,7-11,7 47,0-53,6 13,4-18,2 26,4-32,2 34,2-40,6 18,0-24,1 71,3-82,6 71,8-80,7
2015 % 11,4 47,9 14,4 39,5 52,1 24,0 79,3 77,6
IC 95%b 8,3-14,5 43,7-52,0 11,7-17,0 35,5-43,6 47,9-56,3 20,2-27,7 72,1-86,5 71,4-83,0
Meta 2022
(prevalência esperada) 9,9 44,8 10,0 29,7 45,4 17,9 > 70 85,0
(2015-2010)
diferença observada entre
prevalências
-2,7 2,1 4,4 12,5 10,8 4,1 -6,3 2,9
Tendência
2006-2015
Tendência redução aumento aumento aumento estabilidade aumento estabilidade estabilidade
p-valor 0,002 0,002 0,006 0,011 0,197 0,046 0,118 0,610
a linha de base; b Intervalo de confiança de 95%;
Foram considerados, como estatisticamente significativos, os casos onde p-valor < 0.05. O cálculo do p-valor foi feito pela regressão linear para o período de 2006 a 2015.
*As metas se referem ao Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil 2011-2022. **Fonte: Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico (Vigitel, 2006 -2015).
92
8.3. ARTIGO 3
Artigo original a ser submetido à Revista Ciência e Saúde Coletiva
Plano de Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis do Distrito Federal
(2017-2022): Um Estudo de Avaliabilidade
Taís Porto Oliveira 1, 2
Kátia Crestine Poças 3
Elisabeth Carmen Duarte 3
4. Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz), Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio
Arouca (Ensp) – Rio de Janeiro, Brasil.
5. Departamento de Monitoramento e Avaliação do SUS, Ministério da Saúde, DF,
Brasil.
6. Universidade de Brasília, DF, Brasil.
Endereço para correspondência:
Taís Porto Oliveira – Ministério da Saúde, Secretaria Executiva, Departamento de
Monitoramento e Avaliação do SUS, Coordenação Geral de Gestão da Informação Estratégica,
Ministério da Saúde, Esplanada dos Ministérios, Bloco G, Edifício Sede, 3º andar, sala 356,
Brasília-DF, Brasil. CEP: 70058-900. E-mail: [email protected]
Artigo baseado na dissertação de mestrado de Oliveira TP, intitulada “Plano de enfrentamento
das doenças crônicas não transmissíveis no Distrito Federal (Planae-DF): análise de situação e
estudo de avaliabilidade”, apresentada ao programa de mestrado profissional de avaliação em
saúde da Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca, FIOCRUZ, 2017
Resumo
O artigo tem como objetivo apresentar os resultados do estudo de avaliabilidade do Plano de
enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Distrito Federal (Planae-
DF – 2017-2022), com ênfase no eixo de vigilância, monitoramento e avaliação. Trata-se de
uma estratégia no âmbito da Vigilância Epidemiológica da Secretaria Estadual de Saúde do DF,
que visa diminuir a prevalência dos fatores de risco e morbimortalidade por DCNT, relevantes
problemas de saúde pública. O estudo qualitativo foi realizado no período de julho de 2016 a
fevereiro de 2017 em seis etapas: a) análise documental; b) identificação e engajamento de
93
interessados na avaliação; c) entrevista; d) construção do modelo lógico (ML) e matriz de
análise e julgamento (MAJ); e) reuniões de consenso; e f) disseminação de resultados. A
construção do ML levou em consideração quatro componentes: (i) vigilância e monitoramento;
(ii) gestão e financiamento; (iii) articulação intra e intersetorial; e (iv) ensino e formação. A
MAJ descreveu indicadores, fontes de verificação, pontos de corte e julgamento. O Planae-DF
é passível de avaliação, sendo o EA se mostrado apropriado pela ampliação da compreensão
dos envolvidos e melhor definição das estratégias intra e intersetoriais para o enfrentamento das
DCNT.
Palavras-chave: Avaliação em Saúde, Doença Crônica, Vigilância em Saúde Pública
Abstract
The objective of this study was to carry out an evaluation study (ES) of the Strategic Plan to
reduce de borden of Noncommunicable Diseases (NCD) of the Federal District (Planae-DF –
2017-2022), Brazil, focusing on the surveillance, monitoring and evaluation axis. It is a strategy
within the scope of the Epidemiological Surveillance of the State Department of Health of the
Federal District, which aims to reduce the prevalence of risk factors and morbidity and mortality
by NCDs, relevant public health problems. The qualitative study was carried out from July 2016
to February 2017 in six stages: a) documentary analysis; b) identification and engagement of
stakeholders in the evaluation; c) interview; d) construction of the logical model (LM) and
matrix of analysis and judgment (MAJ); e) consensus meetings; and f) dissemination of results.
The construction of LM took into consideration four components: (i) surveillance and
monitoring; (ii) management and financing; (iii) intra and intersectoral articulation; and (iv)
education and training. The MAJ described indicators, sources of verification, cutoff points and
judgment. The Planae-DF can be evaluated, being the ES proved appropriate by broadening the
understanding of those involved and a better definition of intra and intersectorial strategies for
coping with NCDs.
Key words: Health Evaluation, Chronic disease, Public Health Surveillance
94
Introdução
As Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) são doenças não infecciosas, não
transmitidas de pessoa para pessoa, com longa duração e geralmente com lenta progressão
(WHO, 2016a). São as principais causas de morte no mundo, atribuídas majoritariamente à
doença do aparelho circulatório (DAC), ao câncer, à diabetes e à doença respiratória crônica.
Esse conjunto de doenças possui conhecidos determinantes e fatores de risco: i) não
modificáveis (sexo, genética e idade); ii) modificáveis (tabagismo, alimentação inadequada,
uso nocivo do álcool e inatividade física); e iii) intermediários (hipertensão, dislipidemias,
sobrepeso, obesidade e intolerância à glicose). São doenças multifatoriais e têm fatores de risco
comportamentais e genéticos frequentemente envolvidos nos seus modelos de causalidade e,
portanto, alvos de suas estratégias de enfrentamento 1, 2.
A carga dessas doenças recai especialmente sobre países de baixa e média renda 3 e
têm gerado elevado número de mortes prematuras, perda de qualidade de vida, com alto grau
de limitações e incapacidades, além de serem responsáveis por impactos econômicos para as
famílias, sociedade em geral, e para os sistemas de saúde 4. Em 2012 a Organização Mundial
de Saúde (OMS) estimou que as DCNT foram responsáveis por 38 milhões (68%) das 56
milhões de mortes de pessoas em todo o mundo, das quais 17,5 milhões de mortes por ano
foram por DAC, seguidas do câncer (8,2 milhões), das doenças respiratórias crônicas (4
milhões) e do diabetes (1, 5 milhões) 5.
No Brasil, o número total de óbitos em 2011 foi 1.170.498, dos quais 800.118
relacionados às DCNT, o equivalente a 72,7% das mortes, após correções para causas mal
definidas e sub-registro 4. No Distrito Federal (DF), em 2014, estima-se que as principais causas
de óbito registradas por DCNT corresponderam a 71,24% do total de óbitos (n=12.018) 6.
De acordo com o Relatório do Fórum Econômico Mundial, se nada for feito nas
próximas duas décadas, as DCNT custarão mais de US $ 30 trilhões, montante que em média
representaria 48% do PIB mundial de 2010, empurrando milhões de pessoas abaixo da linha de
pobreza. Estudos indicam que o investimento em ações relacionadas aos fatores de risco dessas
doenças são de dois milhões de dólares ao ano, ou seja, o equivalente a menos de US $ 0,40 por
pessoa, em paises de baixa e média renda, destacando o quanto é mais econômico apostar na
prevenção das DCNT 7.
Reconhecendo a importância social e o impacto das DCNT sobre a saúde pública,
desde 2011 são aprovados Planos estratégicos no enfrentamento das DCNT (Planae), que
compreendem compromissos políticos de escala global, com definição de ações e metas
95
prioritárias até 2025, na busca da redução da mortalidade prematura (mortes antes de 70 anos)
5, 8-10. No Brasil (Planae-BR) e no DF (Planae-DF), também foram aprovados planos de
enfrentamento de DCNT, para os períodos de 2011-2022 e 2012-2016, respectivamente 1, 11.
Os Planaes priorizam quatro principais grupos de doenças crônicas (DCV, câncer,
respiratórias e diabetes) e seus fatores de risco em comum modificáveis (tabagismo, consumo
nocivo de álcool, inatividade física, alimentação inadequada). São compostos em três eixos: i)
vigilância, informação, avaliação e monitoramento; ii) promoção da saúde; e iii) cuidado
integral. O Planae-BR definiu metas semelhante ao Plano Global 1, 9. O DF não incluiu em seu
Planae-DF (2012-2016) as seguintes metas previstas nacionalmente: consumo abusivo de
álcool, cobertura de mamografia e exame preventivo de câncer de colo uterino 11.
Face ao pouco tempo de implementação das ações de enfrentamento das DCNT no DF,
a complexidade das ações e a responsabilidade social que o programa exige, o momento
oportuno para aumentar o conhecimento dos envolvidos sobre o programa, posto que o DF está
prestes à elaboração do novo Planae-DF (2017-2022), fez-se importante apreciar em que
medida a estratégia estaria em condições de se submeter a uma avaliação.
Neste sentido, foi proposto estudo pré-avaliativo, também conhecido como estudo de
avaliabilidade (EA), entendido como um conjunto de procedimentos presentes no planejamento
de avaliações que as partes interessadas devem levar em conta, a fim de maximizar a utilidade
da avaliação 12, 13. Além da utilidade para a avaliação, a contribuição desse tipo de estudo é
notória à equipe envolvida na implementação do mesmo, visto que exploram objetivos,
expectativas e informações relativas à realidade do programa, as quais são necessárias aos
gestores e aos envolvidos na intervenção para aumentarem o conhecimento sobre a
complexidade das ações que devem ser desencadeadas no enfrentamento das DCNT. Os
produtos desejados da EA são: i) descrição completa do programa; ii) plano de avaliação em
comum acordo entre as partes interessadas contendo as questões fundamentais a serem
abordadas pela avaliação; e iii) modelo lógico do programa 13, 14.
Dessa forma, o objetivo deste estudo foi realizar estudo de avaliabilidade do Planae-DF
(2017-2022), com ênfase no eixo de vigilância, monitoramento e avaliação, de forma a torná-
lo mais plausível e avaliável a partir do engajamento dos interessados na avaliação.
Métodos
Estratégia do estudo
Foi realizado estudo de avaliabilidade do Planae-DF, previsto para o período de 2017 a
2022, com foco no eixo vigilância, monitoramento e avaliação. O estudo contou com
96
participação dos gestores da Secretaria Estadual de Saúde do DF (SES/DF), especialmente com
o Núcleo de Vigilância Epidemiológica das Doenças não Transmissíveis, da Diretoria de
Vigilância Epidemiológica, da Secretaria de Estado da Saúde do Distrito Federal
(NVEDNT/DIVEP/SES/DF), entre o período de julho de 2016 a fevereiro de 2017. Foram
realizadas: a) análise documental; b) engajamento dos interessados na avaliação; c) entrevista;
d) construção do modelo lógico (ML) e matriz de análise e julgamento (MAJ); e) reuniões de
consenso; e f) disseminação de resultados. As estratégias utilizadas no estudo são apresentadas
na Figura 1.
Figura 1. Estratégia utilizada para o EA do Plano de Enfrentamento das DCNT do DF (2017-
2022).
Fonte: Elaboração dos autores.
Análise documental
De forma a melhor compreender a teoria que embasa a estratégia do enfrentamento das
DCNT, foram realizadas consulta a documentos disponibilizados pelos web sites institucionais
da OMS, do Ministério da Saúde (MS), da SES/DF, e do Diário Oficial da União e do DF.
Foram selecionados os seguintes documentos: a) Plano de Ação Global para Prevenção e
Controle de DCNT 2013-2020 9; b) Plano Nacional de Enfrentamento das DCNT (2011 a 2022)
1; c) Projeto de Enfrentamento das DCNT do Distrito Federal (2012-2016) 11; d) Plano
Plurianual do Distrito Federal para o quadriênio 2016-2019 15; e) Relatório de Gestão – Período
Levantamento e análise documental
Entrevista com NVEDNT/DIVEP e engajamento dos
interessados
1ª. Versão do Modelo Lógico (ML) do Planae-
DF
1ª. Versão da Matriz de Análise e
Monitoramento (MAJ)
Pré-Oficina com equipe NVEDNT/DIVEPReunião para consenso
Reelaboração do ML e MAJ do Plano de
enfrentamento de DCNTT do DF
Validação do ML e da MAJ: critérios, valores
e pontos de corte
Elaboração de relatório com lições aprendidas
e disseminação de achados
97
de Janeiro a Dezembro de 2015 16; e f) Portaria nº 23, de 9 de agosto de 2012 17.
Após ciência e autorização da realização deste estudo de avaliabilidade pelo
Subsecretário de Vigilância em Saúde do DF, foram realizadas entrevista e discussão com os
técnicos do NVEDNT/DIVEP/SES/DF, e engajados os interessados na avaliação do plano de
enfrentamento das DCNT.
Entrevista e engajamento dos interessados na avaliação
Foi realizada entrevista com a gerente do NVEDNT/DIVEP/SES/DF, por meio de
questionário semi-estruturado no intuito de entender como cada componente Planae-DF
contribuia para a redução da mortalidade prematura por DCNT. No questionário constavam
treze perguntas relacionadas à estratégia de enfrentamento das DCNT do DF, a saber: i) qual o
problema de saúde que se pretende resolver? ii) qual é a estratégia de governo adotada para
resolver este problema? iii) quais os objetivos gerais e específicos? iv) quais as metas que se
pretende alcançar? v) os objetivos e metas são consistentes com o problema? vi) qual o público-
alvo? vii) quais os componentes? viii) que atividades são realizadas? ix) qual a integração com
a atenção básica e vigilância epidemiológica? x) De que estrutura (recursos humanos,
financeira, etc..) necessária? xi) quais os produtos esperados com a realização das atividades?
xii) quais os resultados a serem pretende alcançados? xiii) que fatores podem influenciar o
alcance destes resultados? Antecedente à coleta de dados, foi entregue o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) ao participante, realçando o sigilo e a
confidencialidade.
A partir da entrevista também foram identificados interessados na estratégia do Planae-
DF e consequentemente na avaliação do mesmo. Posteriormente foram planejadas oficinas
internas com as equipes do NVEDNT/DIVEP/SES/DF e oficinas de consenso, de forma a
engajar os interessados das demais áreas responsáveis por ações de enfrentamento de DCNT,
como planejamento, atenção básica, núcleos de vigilância, além da universidade e conselho de
saúde.
Modelo Lógico (ML) e Matriz de Análise e Julgamento (MAJ)
Modelos lógicos (ML) são representações sistemáticas e visuais que auxiliam na
compreensão das relações entre recursos disponíveis, ações programadas e resultados
alcançados 18. Para a construção do ML do Planae-DF foram utilizadas três referências em
modelagem de programa: Ferreira et al 19; Cassiolato et al 20; e Centers for Disease Control and
Prevention (CDC) 21.
Com base na análise documental e na entrevista com o informante-chave, foi elaborada
98
1ª. versão do ML do Planae-DF, permitindo visualizar a racionalidade entre ações estratégicas,
atividades relevantes e relações de dependência dos recursos com resultados intermediários e
final.
Em seguida foi elaborada a 1ª. versão da MAJ, contendo para cada componente do ML
pré-estabelecido, indicadores, padrão e fontes de verificação 19, 22. As matrizes são utilizadas
como forma de expressar a lógica causal de uma intervenção em sua parte e no todo, traduzindo
como seus componentes contribuem na produção dos resultados, favorecendo sínteses em
forma de juízo de valor 22. Para cada componente da MAJ foi sugerido pontuação, cuja soma
de seus quatro componentes totalizou 100 pontos. A pontuação prevista para os recursos/insu-
mos foi compatível com o valor atribuído para cada componente. Por exemplo, para o primeiro
componente, cuja pontuação máxima foi de 25 pontos, foram previstos dois recursos: 10 e 15
pontos. O mesmo critério foi utilizado no momento da discriminação de indicadores e padrões.
Foi realizada reunião com os técnicos do NVEDNT/DIVEP/SES/DF, que validaram as
primeiras propostas dos ML e MAJ, bem como manuais de apoio a serem utilizados nas etapas
posteriores do EA. Após considerações e readaptação das primeiras versões dos ML e MAJ, foi
realizada oficina de consenso, com os interessados na avaliação do Planae-DF. Foram convida-
das as seguintes áreas estratégicas: i) planejamento e orçamento; ii) núcleos de vigilância epi-
demiológicos das regionais de saúde do DF; iii) atenção básica; iv) cuidado integral; v) média
e alta complexidade; vi) Conselho de Saúde do DF; e vii) Universidade de Brasília. Houve
participação de trinta e cinco técnicos e gestores de todas as áreas convidadas, com exceção da
média e alta complexidade.
Durante a oficina de consenso foram apresentados conceitos do estudo avaliativo, dos
elementos constituintes do ML e MAJ 23 e da metodologia a ser empregada no EA. De forma a
caracterizar o problema das DCNT no DF, foram apresentadas prevalências de fatores de risco
e de morbimortalidade do DF, bem como de seu monitoramento, a partir da análise de inquéritos
de pesquisa de vigilância de fatores de risco e proteção de DCNT por telefone (Vigitel) 24, e da
Pesquisa Nacional de Saúde, realizada em 2013 25.
Para validar o ML e a MAJ os interessados na avaliação analisaram os componentes do
Planae-DF, utilizando teste de consistência e análise de vulnerabilidade, sugerido por Ferreira
et al 19. O teste de consistência descreve a lógica da intervenção com hipóteses, verificando
uma série de assertivas “se – então” e a análise de vulnerabilidade identifica os elementos de
99
invalidação das apostas contidas na estruturação do modelo lógico, decorrentes das assertivas
“se – então” verificadas no teste de consistência 19. Na checagem dos componentes, os atores
envolvidos analisaram e sugeriram alterações nas informações, contidas em cada elemento do
ML, no sentido de torná-lo o mais completo e factível possível. A análise de vulnerabilidade
partiu da assertiva “se-então” verificadas no teste de consistência para identificar os elementos
de invalidação das apostas contidas na estruturação do ML, considerando os fatores contextuais.
Para a construção do MAJ também foi aplicada a mesma metodologia de validação 19. Os atores
envolvidos aprovaram o conteúdo e a plausibilidade das relações estabelecidas no ML e
participaram ativamente da construção dos itens da MAJ.
Para a etapa de disseminação de resultados, além da publicação de artigos em revistas
científicas e informes técnicos, estão previstos trabalhos futuros em parceria com a SES/DF,
incluindo a elaboração do Planae-DF (2017 a 2022), com atividades consensuadas entre os
participantes do estudo de avaliabilidade.
Considerações Éticas
O projeto de pesquisa obteve a anuência do Gestor Estadual de Saúde do DF,
Subsecretário de Vigilância à Saúde, tendo sido aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Escola Nacional de Saúde Pública Sérgio Arouca (ENSP/FIOCRUZ), parecer nº 1.640.236, e
Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde (FEPECS/SES/DF), parecer nº
1.851.221.
Resultados e Discussão
A avaliação, focada na utilização, busca envolver os usuários potenciais no processo
avaliativo, por meio da participação dos atores em suas etapas, incluindo tomada de decisão 26.
Antes de se implementar a avaliação faz-se importante o fortalecer compromisso entre avaliador
e interessados na avaliação. Neste estudo, os atores interessados participaram do período de
concepção da pesquisa até a sua realização, propiciando uma construção coletiva e
consensuada. De acordo com Santos et al 27, este envolvimento propicia uma cultura de
aprendizado e de desenvolvimento institucional.
De acordo com o Baker et al 28 para a realização de boas avalições em saúde pública
são necessárias seis etapas: a) engajar as partes interessadas; b) descrever o programa; c)
focalizar o projeto de avaliação; d) reunir a avaliar evidências; e) justificar conclusões; e f)
garantir o uso e compartilhamento das lições aprendidas.
Engajamento dos interessados na avaliação
A avaliação não pode ser feita de forma isolada, e, sim, envolvendo parcerias entre
100
organizações diferentes, membros de conselho, os usuários afetados pelo problema, dentre
outros. A inclusão das partes interessadas no planejamento e implementação da avaliação é
essencial para cumprimento dos padrões de qualidade da avaliação 28.
Para atender ao padrão de utilidade, ou seja, de forma que a avaliação seja útil e responda
questões relevantes aos usuários 28, foram incluídas pessoas da SES/DF envolvidas com o
planejamento de políticas, com poder de decisão. Participaram do estudo os técnicos e gestores
da NVEDNT/DIVEP/SES/DF e da Vigilância Sanitária, pertencentes à Subsecretaria de
Vigilância em Saúde. Também houve envolvimento dos técnicos e gestores da Subsecretaria de
Planejamento em Saúde (SUPLANS), da Subsecretaria de Atenção Integral à Saúde (SAIS),
das regionais de vigilância epidemiológica, de estagiários de nutrição, do Conselho de Saúde
do DF e da Universidade de Brasília.
Com relação ao padrão de propriedade 28, para garantir que a avaliação fosse ética,
conduzida respeitando os direitos e interesses dos envolvidos, foram realizados esclarecimentos
do estudo de avaliabilidade em todos as etapas da pesquisa, contando inclusive com a assinatura
do TCLE por todos os presentes na oficina de consenso.
Análise documental
Para diminuir o impacto das DCNT nos indivíduos e na sociedade, existe consenso de
que é necessária abordagem abrangente, envolvendo áreas da saúde, finanças, educação,
agricultura e planejamento 1, 9, 11. As diversas áreas devem trabalhar em conjunto para reduzir
os riscos associados às DCNT e promover intervenções de prevenção e controle. As evidências
destacam que os esforços devem se concentrar na diminuição dos fatores de risco associados a
DCNT, com soluções de baixo custo dos fatores de risco modificáveis (tabagismo, dieta
inadequada, inatividade física e uso abusivo do álcool), além do monitoramento 29.
A literatura também indica que deve ser fortalecida a atenção primária de saúde, com
detecção precoce das DCNT e tratamento antecipado 9, 29. Tal estratégia se traduz em excelente
investimento econômico, já que a prevenção reduz a necessidade de tratamento mais caros no
futuro. A criação de políticas públicas de promoção de saúde, prevenção e controle das DNCT
devem reorientar os sistemas de saúde 9, 29. Neste sentido, foi previsto no ML como ação
estratégica, a implementação das linhas de cuidado da atenção básica já existentes, e a
necessidade de apoiar a elaboração de protocolos e manuais e com foco na promoção da saúde
e na integralidade do cuidado.
A OMS ressalta ainda, que para enfrentar as DCNT, os tomadores de decisão devem
propor ações regulatórias (tabaco, álcool, marketing alimentação inadequada e subsídio
101
alimentação saudável), e educativas (perigos tabaco, perigo álcool, estimulo à práticas
saudáveis de promoção da saúde sobre atividade física e alimentação) 1, 8. Quanto a análise do
Plano Plurianual do GDF (2016 a 2019) 15, foram identificados programas, atividades e metas
convergentes com objetivos do enfrentamento das DCNT. As atividades previstas nos
documentos analisados foram contempladas no ML proposto.
Entrevista
A entrevista com o informante-chave permitiu identificar informações coerentes e
consistentes com a análise documental, delimitando objetivos e metas do Planae-DF (2017-
2022). O objetivo geral do Planae-DF é implantar, implementar e fortalecer as ações específica
de vigilância e prevenção das DCNT e seus fatores de risco, contribuindo para o controle das
mesmas no DF, visando atuar de forma integrada com as diversas áreas da SES/DF, outros
setores e em consonância com o Ministério da Saúde, de forma sustentável e baseado em
evidência científica.
As metas do Planae-DF (2012-2016) foram pautadas no Plano Nacional de
enfrentamento das DCNT, previsto até 2022. No DF, entretanto, somente seis das nove metas
nacionais foram pactuadas, a saber: 1) reduzir a taxa de mortalidade prematura (30 a 69 anos)
por DCNT em 2% ao ano; 2) reduzir em 30% a prevalência de tabagismo em adultos; 3 e 4)
deter o crescimento do excesso de peso e obesidade em adultos; 5) aumentar em 10% o consumo
recomendado de frutas e hortaliças; e 6) aumentar a prevalência de atividade física no lazer em
10% 11. Foi destacada importância do monitoramento do plano de enfrentamento para
adequação do Planae-DF (2017-2022), especialmente quanto as metas não alcançadas ou com
tendências contrárias as esperadas. É o caso do consumo abusivo do álcool, que de acordo com
dados do Vigitel 2015, a prevalência deste indicador no DF foi a maior de todas as capitais do
país (24,0% - IC95% 20,2% - 27,7%) 24 .
A entrevista permitiu identificar que o recurso federal 17 para apoiar o projeto dos
estados, não foi utilizado pelo DF. Neste sentido, foram propostas atividades de utilização de
recursos provenientes de portarias sobre financiamento em ações de vigilância em saúde, pelo
SES/DF no ML.
Modelo Lógico e Matriz de Análise e Julgamento
As intervenções foram agrupadas com base em suas principais características,
culminando nos seguintes componentes: i) vigilância e monitoramento; ii) gestão e
financiamento; iii) articulação intra e intersetoriais; e iv) ensino/formação (Figura 2).
Para o componente vigilância e monitoramento foram previstos dois
102
recursos/insumos: recursos humanos e informações oriundas de sistemas de informações
oficiais, destacando a importância tanto de pessoas envolvidas nas ações de implementação do
plano, como do monitoramento dos fatores de risco, morbimortalidade específicas das DCNT.
Para o componente de gestão e financiamento, foram previstos quatro
recursos/insumos: i) grupo condutor; ii) recursos financeiros; iii) planejamento (diretrizes); e
iv) tecnologia de informação e comunicação. A oficina chegou ao consenso de que como as
ações do Planae-DF envolvem diversas ações intra e intersetoriais, faz-se necessário que o locus
estratégico para a gestão seja feito por um grupo condutor, geralmente designado pelo
Secretário Estadual de Saúde do DF. A proposta é superar possível fragmentação, desarticulação
e superposição das ações a serem implementadas. Tal grupo deverá envolver áreas como
planejamento, orçamento, educação, legislativo, dentre outras. Neste componente também
houve o destaque da proposta de planejamento para elencar ações a serem encaminhadas ao
novo Plano Plurianual (2020 a 2024), bem como participação das suas reuniões de
planejamento.
O terceiro componente de articulação intra e intersetoriais, foi composto por dois
recursos/insumos: i) legislações, protocolos, manuais e recomendações; e ii) parceiros e
colaboradores. Este componente reforça o apoio ao cumprimento das legislações sobre tabaco,
álcool, alimentos, sal e do trabalhador. Também faz menção ao apoio na implementação de
linhas de cuidado (protocolos, manuais e recomendações de pacientes com DCNT), com foco
na promoção da saúde e na integralidade do cuidado. Os participantes da oficina também
chegaram ao consenso da necessidade de se constituir/identificar grupos de trabalho inter e
intrasetoriais, de forma a fortalecer e pactuar ações integradas de promoção de saúde e
prevenção de DCNT.
O quarto componente, o de ensino/formação, se subdividiu em três recursos/insumos: i)
educação permanente e continuada em saúde; ii) educação cidadã; e iii) FEPECS/EAPSUS
(NEPS), que representam o estabelecimento de parcerias com instituições de ensino da SES/DF.
A evidência de se promover o esclarecimento ao público sobre os fatores de risco e de proteção
das DCNT, bem como do cumprimento das legislações de promoção e proteção da saúde, são
importantes alicerces na mudança de comportamento da população 1, 8.
A descrição do Planae-DF (2017-2022) na busca pela redução da morbimortalidade das
DCNT (objetivo geral da intervenção) abordou os componentes necessários para o
planejamento a curto, médio e longo prazo da estratégia de enfrentamento das DCNT. Os
recursos/insumos que integram o modelo permitiram visualizar, pelas atividades identificadas,
103
os vários aspectos operacionais da estratégica, e espera-se que a construção deste ML
instrumentalize gestores, técnicos e profissionais da saúde na sua execução e condução.
Segundo Cassiolato et al 20, faz-se importante analisar na estratégia proposta, as
deficiências do desenho que podem interferir no seu desempenho, ou seja, faz-se importante
verificar se a estratégia está bem desenhada e se é plausível para o alcance dos resultados
esperados. Na oficina de consenso do ML, houve concordância de que a metodologia ajudou a
visualizar a racionalidade que uniu as estratégias propostas aos problemas identificados,
permitindo caracterizar as atividades relevantes, suas relações de dependência com recursos e
efeitos esperados de curto, médio e longo prazos. Cabe destaque que o ML apresentado teve
foco no eixo de vigilância, monitoramento e avaliação, não fazendo parte deste estudo os eixos
de cuidado integral e promoção da saúde.
A partir do ML elaborado foi arquitetada uma Matriz de Análise e Julgamento (MAJ),
conforme apresentado na Figura 3. Tomando como base as atividades e os produtos previstos
no ML e levando em consideração cada componente pré-estabelecido, foram definidos atribu-
tos, indicadores e metas, parâmetro considerado como ideal, e fontes de verificação 20, 22. A
construção do ML e da MAJ do Plano de Enfrentamento das DCNT do DF (2017-2022), con-
forme Figuras 2 e 3, permitiu apresentar de forma explícita e detalhada o funcionamento da
estratégia de enfrentamento das DCNT. Foram esquadrinhadas, em termos da constituição dos
componentes, e da forma de operacionalização, as etapas necessárias à transformação dos ob-
jetivos em metas 30.
Para cada componente da MAJ foi sugerido pontuação, cuja soma de seus quatro
componentes totalizou 100 pontos. Foram validados na oficina com os interessados na
avaliação as respectivas pontuações para cada recurso/insumo previstos para os componentes
do ML. Para vigilância e monitoramento foi atribuída pontuação de 25 pontos, para gestão e
financiamento, foi sugerido 30 pontos, para articulação intra e intersetorial, o valor de 25
pontos, e para ensino/formação, o valor de 20 pontos. Tal distribuição atribuiu ao componente
gestão e financiamento o maior peso do Planae-DF, seguidos por vigilância e monitoramento,
e articulação intra e intersetorial.
Para o componente vigilância e monitoramento, entendeu-se que a existência de um
coordenador Geral na SES/DF seria a referência a ser buscada, sendo atribuída pontuação de 2
pontos para o cumprimento deste quesito. O mesmo critério foi utilizado para as sete
Superintendências, entendendo ser importante um responsável técnico para cada
104
superintendência. Foi atribuído o valor de 1.85 pontos, para cada uma das sete, e o total previsto
para recursos humanos foi de 15 pontos. No momento da valoração, foram considerados
critérios de importância, governabilidade e factibilidade, para as pontuações atribuídas, e as
formas de verificação também foram objeto de bastante discussão na reunião de consenso.
Para o componente gestão e financiamento, foram previstas pontuações de 5 pontos para
o grupo condutor, 10 pontos para planejamento (diretrizes), 10 pontos para recursos financeiros
e outros 5 pontos para tecnologia de informação e comunicação. Os indicadores para os quatro
recursos/insumos do desse segundo componente estudado, foram os necessários para o alcance
dos padrões estabelecidos na Figura 3.
Para a articulação intra e intersetorial, foram previstos 10 pontos para os
parceiros/colaboradores, e 15 pontos para legislações, protocolos, manuais e recomendações.
Para o ensino/formação, foram previstos 10 pontos para educação permante e continuada
(FEPECS, EAPSUS, NEPS) e 10 pontos para educação cidadã. Da mesma forma que para o
segundo componente, os indicadores para os recursos/insumos desses terceiro e quarto
componente foram os necessários para o alcance dos padrões estabelecidos na Figura 3.
O Plano de enfrentamento das DCNT é uma estratégia de desafio complexo, por
envolverem múltiplos componentes de intervenção, diferentes contextos, atores multisetoriais
e prazos prolongados para alcance de resultados. A avaliação dos programas de DCNT é, de
semelhante forma, desafiadora e faz-se necessário que os atores e gestores envolvidos com sua
implementação, compreendam a complexidade dos programas eficazes deste tema 31.
Autores como Bauman et al 31 destacam que é importante que os interessados na ava-
liação de intervenções de enfrentamento das DCNT, entendam que as mesmas alcançam
diferentes resultados ao longo do tempo. Em um modelo sugerido pelos autores, as unidades de
tempo medidas hipoteticamente em seis meses, indicam que, após um ano, o impacto do
programa pode ser medido mais facilmente em termos de aumento de parcerias inter e
intrasetoriais, assim como a conscientização da comunidade e o engajamento. Até o terceiro
ano, os progressos na consecução do impacto a curto prazo do programa devem ser
mensuráveis, bem como o aumento da conscientização da comunidade. Após cinco anos ou
mais, devem ser observados progressos significativos nos indicadores intermédiários e nos
fatores de risco e, subsequentemente, pode ser observado algum impacto precoce sobre a
incidência das DCNT na populaçao estudada. Modelos como o proposto, podem ser úteis para
compreender o contexto político a longo prazo e advocacy necessário para avaliar um programa
complexo sustentado para reduzir as DCNT 31.
105
Conhecer a estrutura de organização para a avaliação ações enfrentamento de DCNT,
que incorporam combinações complexas de intervenções educacionais, legislativas, sociais e
políticas voltadas para fatores de risco em uma população, é, segundo Mendes et al 32,
ferramenta indispensável para mobilização interna e externa de uma estratégia. Este estudo
examinou em que medida o Planae-DF (2017-2022) está em condições de se submeter a uma
avaliação 22. O ML apresentado e a MAJ são representações que previram a medição e o
acompanhamento de cada um dos componentes da intervenção (vigilância e monitoramento,
gestão e financiamento, articulações intra e intersetoriais, e ensino/formação), a avaliação do
impacto a curto prazo do programa (como implementação de políticas públicas, o alcance das
metas e objetivos do plano), e a avaliação dos resultados a longo prazo (melhora do quadro de
prevalências de fatores de risco e morbimortalidade das DCNT).
A descrição desenvolvida em conjunto com os interessados na avaliação buscou
proporcionar aos gestores uma visão mais nítida acerca da racionalidade da construção da
intervenção, o que contribuiu na construção de entendimento comum a respeito do problema a
ser controlado, dos objetivos, dos resultados esperados da intervenção, além dos processos
necessários para alcançá-los. Segundo Bezerra et al 23, esse é um aspecto fundamental, que trata
da análise da plausibilidade da estratégia adotada quanto ao alcance dos objetivos, além de ser
ponto chave para a pré-avaliação.
A construção do ML e da MAJ do Planae-DF não se constituiu em tarefa fácil, uma vez
que os envolvidos tinham que fazer um esforço constante para delinear as atividades dos
componentes, para além das atribuições da NVEDNT/DIVEP/SES/DF, e muitas das vezes, para
além da SES/DF. Houve entendimento que as atividades a serem executadas não poderiam ser
apenas àquelas realizadas pelos técnicos da vigilância, do planejamento e financiamento. O
grupo entendeu que o alcance dos resultados desejados necessita de pactuações entre diversos
setores, para além das ações da saúde, tendo em vista a natureza de suas atividades, para que se
traduzam suficientes e adequadas aos fins propostos.
É importante destacar que tanto o ML e a MAJ podem e devem ser revisitados, a
depender da necessidade da avaliação. Poderão ser readequados para contemplar novos
aspectos, dimensões a serem avaliadas, ou novas necessidades não previstas que podem surgir
com o desenvolvimento ou aperfeiçoamento da estratégia de enfrentamento das DCNT, no
decorrer da sua implantação 23. Pode também ser revisitada a validação dos critérios, dos
indicadores e dos padrões propostos na matriz de análise e julgamento, de modo a garantir que
as ferramentas aqui propostas tenham a utilização desejada 23.
106
Finalmente, vale destacar que a utilização MAJ é apenas uma das possibilidades
metodológicas em um processo avaliativo. A escolha do método avaliativo é tão diversificada
quanto forem as necessidades e os interesses de informação dos interessados na avaliação, e
deve levar em conta os recursos disponíveis, o tempo e a oportunidade para sua realização 23.
Contudo, Bezerra et al 23 entendem que essa forma de fazer se mostra de grande utilidade para
as práticas de monitoramento e avaliação das intervenções em saúde.
Considerações Finais
O Planae-DF, com ênfase no eixo de monitoramento, vigilância e avaliação, é uma
intervenção passível de avaliação, tendo em vista ser possível caracterizar seus elementos
constituintes, oferecendo subsídios para a elaboração de indicadores de avaliação da estrutura,
das atividades e dos resultados esperados.
O estudo permitiu ampliar o conhecimento dos mecanismos e dos processos implicados
na sua operacionalização, contribuindo assim para seu aperfeiçoamento. O processo de
descrição do enfrentamento das DCNT com o envolvimento dos interessados na avaliação,
contando com representantes das áreas estratégicas e gestores da SES/DF, conselho de saúde e
Universidade, propiciou uma produtiva discussão a respeito da lógica que norteia o seu
desenvolvimento, obtendo o consenso do grupo quanto a importância de um trabalho
multisetorial e da complexidade do mesmo.
A avaliação focada na utilização, permite que os interessados na avaliação estejam mais
motivados e propensos a aplicar as recomendações do estudo quando encontram-se envolvidos
nas diferentes etapas da avaliação e sintam-se atores principais desse processo 26. Para isso, este
estudo procurou preparar o terreno para que os resultados da avaliação sejam implementados.
O estudo de avaliabilidade mostrou-se apropriado, propiciando maior entendimento dos
profissionais envolvidos com a Planae-DF, contribuindo para uma melhor definição dos
objetivos e das metas e das estratégias para o enfrentamento das DCNT e sua posterior
avaliação.
Referências
1. Brasil. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das doenças
crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da Saúde;
2011
107
2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Doenças Crônicas. Acesso em
06jul 2016a.Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/princi-
pal/secretarias/814-sas-raiz/daet-raiz/doencas-cronica/l1-doencas-cronica/12583-financia-
mento.
3. Schmidt MI, Duncan BB, Azevedo e Silva G, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM,
Chor D, Menezes PR. Chronic noncommunicable diseases in Brazil: burden and current
challenges. Lancet. 2011 Jun; 377 (9781):1949-61.
4. Malta DC, Moura L, Prado RR, Escalante JC, Schmidt MI, Duncan BB. Mortalidade por
doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011. Epidemiol Serv
Saude. 2014;23(4):599-608, out-dez 2014.
5. World Health Organization. Noncommunicable diseases. Media Centre. Acesso em:02 jul
2016a. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en/.
6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Sistema de Informações de Mortalidade.
Departamento de Informática do SUS/DATASUS. Disponível em: http://www.data-
sus.gov.br. Acesso em 02fev. 2017
7. World Economic Forum. The Global Economic Burden of Non-communicable Diseases.
Report by the Economic Forum and the Harvard School of Public Health; September
2011; [accessed 18 fev. 2017]. Available from http://www3.wefo-
rum.org/docs/WEF_Harvard_HE_GlobalEconomicBurdenNonCommunicableDiseases_2
011.pdf
8. World Health Organization. United nations high-level meeting on noncommunicable dis-
ease prevention and control: NCD summit to shape the international agenda. Geneva;
2011 [acesso em 28 jan 2017]. Disponível em:
http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/en/
9. World Health Organization. Global Action Plan for the Prevention and Control of NCDs
2013-2020 [Internet]. WHA66.10 ed. Geneva: WHO; 2013 [acesso em 10 jan 2017].
Disponível em: http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/
10. United Nations. General Assembly High-Level Meeting on Non-Communicable Diseases
Urges. National Targets, Global Commitments to Prevent Needless Loss of Life [Inter-
net]. New York: United Nations; 2014 [cited 2016 Oct 20]. Available from:
https://www.un.org/press/en/2014/ga11530.doc.htm
11. Distrito Federal. Deliberação nº 21, de 18 de julho de 2013. Aprova o Projeto de Ações
Estratégicas para o Enfrentamento de Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Distrito
108
Federal. Secretaria do Estado de Saúde. Colegiado de Gestão. Diário Oficial do Distrito
Federal. Governo do Distrito Federal. Brasília, DF, 22jul. 2013. Seção 1, p. 8.
12. Rossi P, Freeman H, Lipsey M. Evaluation: a systematic approach. 6th ed California. Sage
Publications, 1999.
13. Thurston W, Ramaliu A. Evaluability assessment of a survivors of torture program: les-
sons learned. [Mar 20, 2012];Can J Program Eval. 2005 20(2):1–25. Internet. a Available
from: http://cjpe.ca/secure/20-2-101.pdf.
14. Natal S, Samico I, Oliveira LGD, Assis AMJ. Estudo de avaliabilidade da rede de forma-
ção de Recursos Humanos da Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Sa-
úde. Cad Saude Colet 2010;18(4):560-571
15. Distrito Federal. Lei nº 5.602, de 30 de dezembro de 2015. Dispõe sobre o Plano Pluria-
nual do Distrito Federal para o quadriênio 2016-2019. Governo do Distrito Federal. Bra-
sília, DF, 31dez.2015. Secão 1, p. 1-220.
16. Brasil. Ministério da Saúde. Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão [Internet]. Relatório
de Gestão do Distrito Federal; 2015. [cited 2016 Jan08]. Available from: http://aplica-
cao.saude.gov.br/sargsus/login!consultarRelatorioExterno.action?tipoRelatorio=02&co-
dUf=53&codTpRel=02.
17. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 23, de 9 de agosto de 2012. Diário Oficial da Re-
pública Federativa do Brasil, Brasília (DF), 2012 ago 10; Seção 1:43.
18. W.K. Kellogg Foundation Logic Model Development Guide. s.n. 2004.
19. Ferreira H, Cassiolato M, Gonzalez R. Uma experiência de desenvolvimento metodoló-
gico para avaliação de programas: o modelo lógico do programa segundo tempo. Texto
para discussão 1369. Brasília: IPEA, 2009.
20. Cassiolato M, Gueresi S. Como elaborar modelo lógico: roteiro para formular programas e
organizar avaliação. Brasília: 2010.
21. Centers for Disease Control and Prevention. Framework for program evaluation in Public
Health. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 48: 1-40. 1999.
22. Alves C K, Natal S, Felisberto E, Samico I. Interpretação e análise das informações: o uso
das matrizes, critérios, indicadores e padrões. In: SAMICO, I. et al. Avaliação em saúde:
bases conceituais e operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. p. 89-108.
109
23. Bezerra LCA, Alves CKA, Reis YAC, Samico I, Felisberto E, Carvalho ALB, Silva GS.
Identificação e caracterização dos elementos constituintes de uma intervenção: pré-avalia-
ção da política ParticipaSUS. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro , v. 17, n. 4, p. 883-
900, Apr. 2012 .
24. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilân-
cia de Doenças e Agravos não Transmissíveis e Promoção da Saúde. Vigitel Brasil 2015:
vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. –
Brasília: Ministério da Saúde, 2016b.
25. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística - IBGE (Brasil). Pesquisa Nacional de Saúde: Percepção do estado de saúde,
estilos de vida e doenças crônicas: 2013. Rio de Janeiro: IBGE; 2014.
26. Patton MQ. (1997), Utilization-Focused Evaluation. The new century text. Thousand
Oaks, Sage Publications.
27. Santos EM, NATAL S. (Org.) Dimensão técnico-operacional: unidade didático-pedagó-
gica: modelo teórico da avaliação. Série Ensinando Avaliação, v. 3. Rio de Janeiro:
Abrasco, 2006.
28. Baker QE, Davis DA, Gallerani R, Sánchez V, Viadro C. An evaluation framework for
community health programs. Durham: Center for the Advancement of Community Based
Public Health; 2000.
29. World Health Organization. World health statistics 2016: monitoring health for the SDGs,
sustainable development goals. [Internet]. Geneva: WHO; 2016b [acesso em 29 jan 2017].
Disponível em: http://www.who.int/gho/publications/world_health_statistics/2016/en/
30. Medina MG, Silva GAP, Aquino R, Hartz ZMA. Uso de modelos teóricos na Avaliação
em Saúde: aspectos conceituais e operacionais. In: Hartz ZMA,Vieira-da-Silva LM, Ava-
liação em saúde: dos modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de
saúde. Rio de Janeiro, Fiocruz, 2005. p.41-63.
31. Bauman A, Nutbeam D. Planning and evaluating population interventions to reduce non-
communicable disease risk-reconciling complexity and scientific rigour? Public Health
Res Pract. 2014;25(1). doi: 10.17061/phrp2511402. Disponível em:
http://www.phrp.com.au/issues/vol2512014/planning-evaluating-population-interventions-
reduce-noncommunicable-disease-risk-reconciling-complexity-scientific-rigour/
110
32. Mendes MFM, Cazarin G, Bezerra LCA, Dubeux LS. Avaliabilidade ou Pré-avaliação de
um Programa. In: SAMICO et al.(Org.) Avaliação em saúde: bases conceituais e operacio-
nais. 1 ed. Rio de Janeiro: Ed. Medbook, 2010. Cap. 5. p. 57- 64.
111
Figura 2. Modelo Lógico do Plano de Enfrentamento das DCNT do DF (2017-2022)
112
Figura 2. continuação
113
Figura 2. continuação
114
Figura 2. continuação Fonte: Elaboração dos autores segundo produto da Oficina de Estudo de Avaliabilidade para o Planae-DF.
115
Figura 3. Matriz de Análise e Julgamento do Plano de Enfrentamento das DCNT do DF (2017-2022)
COMPONENTE RECURSOS
/INSUMOS
INDICADOR Padrão Fonte de verificação Pontuação
máxima
dos níveis
VIG
ILÂ
NC
IA E
MO
NIT
OR
AM
EN
TO
(25
po
nto
s)
Recursos
Humanos
(15 pontos)
Existência de responsáveis técnicos de
vigilância de DCNT na SES do GDF e nas
Superintendências regionais (15 pontos)
1 Coordenador Geral (SES/DF) (2
pontos) e 1 responsável técnico para
cada superintendência (1,85 ponto para
cada responsável)
Formalização da designação
de responsabilidade e
relatórios de trabalho
15,0
Informações
oriundas de
sistemas de
informações
oficiais
(10 pontos)
Número de Inquéritos (Vigitel, PeNSE,
PNS) participantes, analisados e divulgados
no SES/DF ( 1 pontos);
1 relatório anual publicado e divulgado
com as pesquisas (Vigitel, PeNSE,
PNS) com o recorte do SES/DF (1,0
ponto)
Relatório ou boletim
epidemiológico
3,0
Número de Boletim epidemiológico de
mortalidade por DCNT elaborados e
divulgado (2 pontos);
1 boletim epidemiológico anual de
mortalidade por DCNT publicado (2,0
pontos)
Número de estudos e pesquisas do DF
planejados, realizados e divulgados (2
pontos);
Projeto planejado (0,5),
realizado (1,5),divulgado (2,0)
Planejamento: projeto
submetido nas instâncias de
gestão colegiada.
Realização: Relatório
situacionais (parciais e
finais);
Divulgação: divulgação no
site da SES/DF;
2,0
Número de Painel de monitoramento
elaborado e divulgado (2 pontos);
1 painel de monitoramento elaborado e
divulgado
Divulgação do painel de
monitoramento no site do
SES/DF;
2,0
Elaborar e pactuar rol de Indicadores de
DCNT elaborados e monitorados (3 pontos)
1 Oficina por semestre até a elaboração
do rol de indicadores a serem
monitorados (3 pontos)
Minutas de reunião 3,0
116
COMPONENTE RECURSOS
/INSUMOS
INDICADOR Padrão Fonte de verificação Pontuação
máxima
dos níveis
GE
ST
ÃO
E F
INA
NC
IAM
EN
TO
(30
po
nto
s)
Grupo Condutor
(5 pontos)
Existência do Grupo Condutor Grupo Condutor instituído Publicação do GC no DODF 5,0
Planejamento,
(Diretrizes)
(10 pontos)
Plano de DCNT da SES/DF elaborado com
ações de vigilância, promoção e cuidado
para o enfrentamento das DCNT ( 5 pontos)
Plano elaborado com ações pactuadas
entre vigilância, promoção e cuidado (5
pontos)
Plano da SES/DF publicado
10,0
Monitoramento das ações pactuadas no
Plano de DCNT, incluindo objetivos e metas
do plano realizado ( 2,5 pontos)
1 Relatório anual de monitoramento de
metas e objetivos
Relatório publicado
Proposta de trabalho elaborado de forma a
buscar inserção dos temas de DCNT nos
programas existentes no PPA (2016 a 2019 e
na Programação Anual de Saúde (PAS e
LOA)). (Programas Brasília Saudável,
Mobilidade Integrada e Sustentável, Direito
Humano e Cidadania e Capital Cultural e
outros) ( 2,5 pontos)
1 Proposta anual de trabalho publicado
para articular ações do PPA, PAS e
LOA com demais áreas
Proposta publicada
Recursos
Financeiros
(10 pontos)
- Incremento de Alocação de recursos do
programa de trabalho de vigilância para
aplicação nas DCNT (2,5 pontos)
Incrementar em 1% anual o recurso
Relatório Anual de Gestão
10,0
% de empenhado do autorizado (2,5 pontos) 50% no primeiro ano com incremento
de 10% a cada ano
Quadro Detalhado de
Despesa
Participar das reuniões de planejamento do
PPA (2020 a 2024) (5 pontos)
1 propostas elaboradas para o PPA
(2020 A 2024) para inclusão de um
programa de trabalho específico para
as DCNT
Documento oficial com
proposta ao PPA (2020 A
2024)
Tecnologias de
Informação e
Comunicação
(5pontos)
Elaborar um Plano de TIC Plano elaborado Plano publicado 5,0
117
COMPONENTE RECURSOS
/INSUMOS
INDICADOR Padrão Fonte de verificação Pontuação
máxima
dos níveis
AR
TIC
UL
AÇ
ÃO
IN
TR
A E
IN
TE
RS
ET
OR
IAL
(25
po
nto
s)
Parceiros/
Colaboradores
(10 pontos)
Nº de Reuniões realizadas pelo GC/GT para
pactuação de ações intrasetoriais de acordo
com o calendário pactuado (atenção básica,
atenção especializada, média e alta
complexidade, assistência farmacêutica e
outras áreas responsáveis pela vigilância,
promoção e cuidados dos fatores de risco e
das DCNT) (3 pontos)
% de Reuniões realizadas em relação às
pactuadas com as áreas envolvidas nas
ações intrasetoriais
Atas de reuniões com
pactuações realizadas (3
pontos)
10,0
Nº de Reuniões realizadas pelo GC/GT para
pactuar ações intersetoriais de acordo com o
calendário pactuado promoção e prevenção
de DCNT, com outras Secretarias, setor
produtivo ( 3 pontos)
% de reuniões realizadas em relação às
pactuadas com setores envolvidos com
ações intersetoriais:
Atas de reuniões
(3 pontos)
Número de parcerias com a sociedade civil
organizada que trabalham em ações sobre
fatores de risco e promoção de DCNT)
(4 pontos)
1 parceria estabelecida com sociedade
civil organizada relativo às ações de
promoção de fatores de proteção das
DCNT (4 pontos)
Relatórios de parcerias (4
pontos)
Legislações,
Protocolos,
manuais e
recomendações
(15 pontos)
Número de protocolos, linhas de cuidado,
manuais e recomendações monitorados
quanto às suas implementações (10 pontos)
1 protocolo monitorado anualmente em
sua implementação
(10 pontos)
Relatórios anuais de
monitoramento
15,0
Número de pareceres técnicos elaborados
sobre importância da regulamentação de
alguns fatores de risco para a prevenção de
DCNT (5 pontos) para advocacy junto à
parlamentares (5 pontos)
1 parecer técnicos elaborado e
divulgados anualmente (5 pontos)
Parecer técnico publicado no
site da SES/DF
118
COMPONENTE RECURSOS
/INSUMOS
INDICADOR Padrão Fonte de verificação Pontuação
máxima
dos níveis
EN
SIN
O/F
OR
MA
ÇÃ
O
(20
po
nto
s)
Educação
(Permanente e
continuada) em
saúde
( pontos)
[FEPECS
EAPSUS
(NEPS)]
(10 pontos)
Nº de capacitações para profissionais de
saúde em vigilância de DCNT (5 pontos)
1 capacitação anual com profissionais
de saúde capacitados em vigilância de
DCNT
Certificado do curso
20,0
Participação de servidores em eventos
técnicos relacionados à vigilância da DCNT
(5 pontos)
Participação em 50% dos eventos
temáticos programados no ano.
Certificado de participação
Educação
cidadã
(10 pontos)
Número de campanhas de mídia realizadas
(5 pontos)
1 campanha anual de mídia realizada
Divulgação de mídia
Número de parcerias estabelecidas (ong,
sociedade civil, comunidade) (5 pontos)
1 parceria anual com temas de DCNT Contrato de parcerias
Fonte: Elaboração dos autores segundo produto da Oficina de Estudo de Avaliabilidade para o Planae-DF.
.
119
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na construção do Modelo Lógico (ML) do Planae-DF, autores como Bezerra et al
(2010), sugerem realização de perguntas para identificar eventuais fragilidades das ações para
o alcance dos resultados pretendidos no EA. Neste sentido, de forma a verificar se desenho do
ML representou a lógica do Planae-DF, o questionário constante do Apêndice V foi apresentado
aos participantes da oficina de consenso ocorrida com os representantes da SES/DF. Dos trinta
e cinco participantes da oficina, sete responderam ao questionário. As perguntas questionaram
se os resultados do EA refletiram a coerência na ideologia, os tipos de serviços que o programa
se destinou a construir e as crenças sobre o tipo de mudanças pretendidas, dentre outras
questões.
Nesse estudo, pôde-se identificar a coerência e continuidade entre a metodologia
utilizada, tendo em vista que das onze perguntas feitas só não houve consenso em três questões.
A primeira, foi quanto a lógica do Planae-DF, onde houve registro de que seria necessário ser
completada para os eixos de promoção e cuidado integral, tendo em vista que somente o eixo
de monitoramento e avaliação foi objeto deste estudo. A segunda questão, foi quanto a
população-alvo, tendo em vista que não foram incluídas crianças e adolescentes. A terceira
questão, quanto a identificação de recursos, houve registro de que não foram previstos recursos
específicos para o Planae-DF. Para este último item, somente um participante marcou como não
contemplado, apesar de ter sido apontado no ML os recursos provenientes das Portarias sobre
financiamento em ações de Vigilância em Saúde (Portaria 3.252/2009), Piso Fixo da Vigilância
em Saúde (Portaria SVS/MS n. 1.378/2013) e Piso Variável de Vigilância Sanitária (Portaria
SVS/MS n. 183/2014). O registro pode ter sido reflexo da dificuldade de utilização de tais
recursos.
Ainda em resposta às questões constantes do Apêndice V, foram apresentadas as
seguintes perguntas avaliativas, que poderão ser objeto de futuros estudos, ou mesmo
importantes indicadores de necessidades dos usuários ainda não atendidas:
a. “Qual o impacto, a longo prazo, do Planae-DF na redução da prevalência das
DCNT? Caso alguma das patologias envolvidas não tenha o impacto esperado na
redução, quais outras ferramentas poderiam ser utilizadas? Neste caso, por que a
metodologia utilizada não foi efetiva”?
b. “Quais as ações mais efetivas na redução da prevalência e da morbimortalidade pelas
DCNT? Quais são os dados de prevalência das DCNT no DF? Quais as respostas da
SES/DF para os dados da população do DF”?
120
c. “Como é realizada a promoção da saúde e a prevenção de agravos na SES/DF? Os
profissionais de saúde são permanentemente capacitados para essas ações? As ações
são efetivas, impactam positivamente nos dados epidemiológicos das DCNT no
DF”?
d. “Quais seriam os melhores indicadores para realização de efetiva vigilância de
DCNT? Como mobilizar recursos humanos e financeiros suficientes para realizar a
vigilância das DCNT e a promoção da saúde”?
É preciso questionar sobre a influência que as informações fornecidas pelo avaliador
podem ter nas decisões, já que o objetivo final da avaliação é ajudar na tomada de decisões. Na
pesquisa avaliativa, é recomendado que seja confiada a pesquisadores externos à intervenção
estudada, já que exige perícia metodológica e teórica importante. Quanto mais uma avaliação é
bem-sucedida, mais ela abre caminhos para novas perguntas. Ela semeia dúvidas sem ter con-
dições de dar todas as respostas e não pode nunca terminar realmente, deve ser vista com o uma
atividade dinâmica, com o engajamento dos diversos interessados na avaliação, utilizando mé-
todos diversos e envolvendo competências variadas (CONTANDRIOPOULOS, 1997).
10. CONCLUSÕES E RECOMENDAÇÕES
A magnitude das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) e seus impactos sociais,
inclusive para o sistema de saúde, têm mobilizado ações na priorização do tema nas agendas de
enfrentamento destas doenças, que vão além do setor saúde. Foram publicados o Plano de Ações
Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT no Brasil (Planae-BR – 2011-2022) e o Plano de
Ações Estratégicas para o Enfrentamento das DCNT do DF (Planae-DF – 2012-2016) com
ações intra e intersetorial para a prevenção e controle das DCNT e seus fatores de risco. Face
ao pouco tempo de publicação do Planae-BR, ainda em vigor, e com o iminente planejamento
do Planae-BR para o período de 2017 a 2022, fez-se importante apreciar em que medida este
último estaria em condições de se submeter a uma avaliação. Essa pergunta foi respondida por
meio do estudo de avaliabilidade, que buscou aprimoramento do Planae-DF (2017-2022),
tornando-o mais plausível e avaliável a partir da participação dos gestores no processo, e na
redução das ambiguidades entre os interessados antes do desenvolvimento da avaliação. Este
estudo visou contribuir como etapa inicial da avaliação formativa, com aproximação dos atores
envolvidos nas ações de enfrentamento das DCNT no DF.
Apesar da existência do monitoramento dos planos existir desde 2013, a
121
institucionalização da avaliação não havia sido efetivada em seu componente normativo. Neste
sentido, foram realizadas análises documentais, de forma a melhor compreender a teoria que
embasava a estratégia do enfrentamento das DCNT no DF.
Face a necessidade de se identificar as necessidades e prioridades de saúde, bem como
com o explícito comprometimento com a melhoria da qualidade das intervenções, foi realizada
análise da situação de saúde dos fatores de risco e proteção das DCNT no DF (Artigo 1), e do
monitoramento das metas do Planae-BR aplicado à população do DF (Artigo 2). Ambos artigos
contribuiram para discussão de avanços e limites na busca do enfrentamento das DCNT no DF,
quanto ao alcance das metas estipuladas.
O Artigo 1 objetivou conhecer as magnitudes e prevalências dos fatores de risco e
proteção das DCNT no DF. Os resultados indicaram que em geral, o consumo alimentar
saudável como frutas, hortaliças e peixe foi mais referido pelas mulheres, nos indivíduos de
maior nível de instrução e nos de maior idade, exceção feita ao consumo regular de feijão e
atividade física, mais prevalentes entre homens. Os hábitos alimentares não saudáveis
(consumo elevado de sal, carne ou frango com excesso de gordura, leite integral, refrigerante
açucarado e alimentos doces), o consumo abusivo de álcool e o uso do tabaco foram mais
prevalentes entre os homens e nos indivíduos com menor escolaridade.
O Artigo 2 avaliou o alcance das metas do Plano de Ações Estratégicas para o
Enfrentamento das DCNT (Planae-BR) no DF, descrevendo a evolução da taxa de mortalidade
e dos fatores de risco e proteção, relacionados às DCNT. O resultado apontou que três das nove
metas avaliadas já foram alcançadas em 2015: (i) aumento do consumo de frutas e hortaliças;
(ii) aumento da prevalência de atividade física; e (iii) cobertura de mamografia acima de 70%.
Dois indicadores apresentaram tendências favoráveis para o alcance das metas até 2022: (i)
redução da taxa de mortalidade prematura; e (ii) redução da prevalência do tabagismo. Já as
metas de excesso de peso, obesidade e consumo abusivo do álcool, ao contrário, apresentaram
tendência de aumento. A meta de citologia oncótica ficou abaixo do esperado, ainda que com
estabilização da prevalência.
Já o Artigo 3 teve como objetivo apresentar os resultados do estudo de avaliabilidade do
Planae-DF (2017-2022), com ênfase no eixo de vigilância, monitoramento e avaliação. O
estudo qualitativo foi realizado em seis etapas: a) análise documental; b) identificação e
engajamento de interessados na avaliação; c) entrevista; d) construção do modelo lógico (ML)
e matriz de análise e julgamento (MAJ); e) reuniões de consenso; e f) disseminação de
resultados.
122
A construção do ML levou em consideração que as estratégias de promoção da saúde
são mais custo-efetivas para reduzir a incidência das DCNT, do que combatê-las quando já
instaladas (WHO, 2010; SCHMIDT; DUNCAN, 2011). Entretanto, a implementação dessas
estratégias envolveu o decifrar das estruturas e de suas organizações, que necessitaram
incorporar combinações complexas de intervenções educacionais, legislativas, sociais e
políticas, voltadas para fatores de risco e de proteção das DCNT (MENDES et al, 2010). A
partir da análise documental foram possíveis identificar as principais estratégias envolvidas em
um plano de enfrentamento das DCNT, agrupados em componentes com base em suas
principais características: i) vigilância e monitoramento; ii) gestão e financiamento; iii)
articulação intra e intersetoriais; e iv) ensino/formação.
Para o componente vigilância e monitoramento foram previstos dois recursos: humanos
e informações oriundas de sistemas de informações oficiais, destacando a importância tanto de
pessoas envolvidas nas ações de implementação do plano, como do monitoramento dos fatores
de risco, morbimortalidade específicas das DCNT. Para o componente de gestão e
financiamento, foram previstos quatro recursos: i) grupo condutor; ii) recursos financeiros; iii)
planejamento (diretrizes); e iv) tecnologia de informação e comunicação, destacando a
importância do Planae-DF (2017-2022) ser gerido por grupo condutor com lócus estratégico de
governança, para superar fragmentação, desarticulação e superposição das ações a serem
implementadas.
O terceiro componente, de articulação intra e intersetoriais, foi composto por dois
recursos: i) legislações, protocolos, manuais e recomendações; e ii) parceiros e colaboradores.
Foi reforçado o apoio ao cumprimento das legislações sobre tabaco, álcool, alimentos, sal e do
trabalhador, bem como quanto a implementação de linhas de cuidado (protocolos, manuais e
recomendações de pacientes com DCNT), com foco na promoção da saúde e na integralidade
do cuidado.
O quarto componente, o de ensino/formação, se subdividiu em três recursos: i) educação
permanente e continuada em saúde; ii) educação cidadã; e iii) parcerias com instituições de
ensino. A evidência de se promover o esclarecimento ao público sobre os fatores de risco e de
proteção das DCNT, bem como do cumprimento das legislações de promoção e proteção da
saúde, foram identificados como importantes alicerces na mudança de comportamento da
população, como já identificado na literatura 1, 8.
Em consenso com os interessados, foram produzidos Modelo Lógico (ML) e Matriz de
Análise e Julgamento (MAJ) do Planae-DF (2017-2022). Tais documentos são ferramentas
123
estratégicas para medir e acompanhar os componentes da intervenção (vigilância e
monitoramento, gestão e financiamento, articulações intra e intersetoriais, e ensino/formação).
As ferramentas também se propõe a auxiliar na avaliação do impacto a curto prazo do Planae-
DF (implementação de políticas públicas, alcance das metas e dos objetivos propostos), bem
como a avaliação dos resultados a longo prazo (melhora do quadro de prevalências de fatores
de risco, de proteção, e morbimortalidade das DCNT).
Vale destacar que a utilização do EA é apenas uma das possibilidades metodológicas em
um processo avaliativo. A escolha do método é tão diversificada quanto forem as necessidades
e os interesses de informação dos interessados na avaliação, e deve levar em conta os recursos
disponíveis, o tempo e a oportunidade para sua realização (BEZERRA et al, 2012). Contudo,
Bezerra et al (2012) entendem que essa forma de fazer se mostra de grande utilidade para as
práticas de monitoramento e avaliação das intervenções em saúde.
A depender das necessidades da avalição, faz-se importante revisitar os ML e a MAJ
aqui produzidos. Poderão ser readequados para contemplar novos aspectos, dimensões a serem
avaliadas, necessidades não previstas que podem surgir com o desenvolvimento ou
aperfeiçoamento da estratégia de enfrentamento das DCNT no decorrer da sua implantação
(BEZERRA et al, 2012). A proposta é que as ferramentas elaboradas neste estudo tenham a
utilização desejada.
O Planae-DF (2017-2022), com ênfase no eixo de monitoramento, vigilância e
avaliação, é uma intervenção passível de avaliação, tendo em vista ser possível caracterizar seus
elementos constituintes, oferecendo subsídios para a elaboração de indicadores de avaliação da
estrutura, das atividades e dos resultados esperados. O estudo permitiu ainda ampliar o
conhecimento dos mecanismos e dos processos implicados na sua operacionalização,
contribuindo assim para seu aperfeiçoamento. O processo de descrição do enfrentamento das
DCNT com o envolvimento dos interessados na avaliação, contando com representantes das
áreas estratégicas e gestores da SES/DF, conselho de saúde e Universidade, propiciou uma
produtiva discussão a respeito da lógica que norteia o seu desenvolvimento, obtendo o consenso
do grupo quanto a importância do trabalho multisetorial e da complexidade do mesmo.
Em continuidade ao trabalho desenvolvido por este estudo a SES/DF realizou reunião
com envolvidos no tema para elaborar o novo Planae-DF para os anos de 2017-2022, um mês
depois da reunião de consenso do ML e da MAJ. Utilizando as discussões e produtos
provenientes das oficinas com os participantes do processo, foi elaborada matriz de análise de
relevância com atividades do ML. Foram atribuídos valores, incluídas e excluídas atividades
124
propostas, e a SES/DF elaborou consulta pública do Planae-DF (2017-2022). Este estudo foi
utilizado em momento oportuno do planejamento do enfrentamento do DF, cujo engajamento
dos interessados objetivou maior participação na avaliação.
É preciso grande empenho por parte dos tomadores de decisão e dos líderes em saúde
para superar o desafio do enfrentamento das DCNT, tendo em vista o forte impacto na qualidade
de vida dos indivíduos, com morte prematura, efeitos econômicos adversos para as famílias,
comunidades e sociedade em geral. Dentre os elementos complementares a este estudo, destaca-
se a necessidade da realização de estudos de avaliabilidade dos eixos de promoção e cuidado
integral dos planos de enfrentamento das DCNT.
11. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
AGUILAR, M.J., ANDER-EGG, E. Avaliação de programas e serviços sociais. Petrópolis:
Editora Vozes, 1994.
ALIANÇA DE CONTROLE DO TABAGISMO. Relatório da Sociedade Civil sobre a
situação das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil. Rio de Janeiro: The NCD
Alliance, 2014.
ALVES, C. K. et al. Interpretação e análise das informações: o uso das matrizes, critérios,
indicadores e padrões. In: SAMICO, I. et al. Avaliação em saúde: bases conceituais e
operacionais. Rio de Janeiro: MedBook, 2010. p. 89-108.
ALVES, CG; MORAIS NETO, OL. Trends in premature mortality due to chronic non-
communicable diseases in Brazilian federal units. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v.
20, n. 3, p. 641-654, Mar. 2015 .
BARBOSA et al. Doenças e agravos não-transmissíveis: bases epidemiológicas. In:
ROUQUAYROL, M.Z.; ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia & saúde, 6a ed. Rio de
Janeiro: Medsi; 2003. p.289-311.
BEZERRA, L.C.A.; CAZARIN, G.; ALVES, C.K.A. Modelagem de Programas: Da Teoria
à Operacionalização. In: SAMICO et al.(Org.) Avaliação em saúde: bases conceituais e
operacionais. 1 ed. Rio de Janeiro: Ed. Medbook, 2010. Cap. 6. p. 65- 78.
BEZERRA, et al. Identificação e caracterização dos elementos constituintes de uma
intervenção: pré-avaliação da política ParticipaSUS. Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro
, v. 17, n. 4, p. 883-900, Apr. 2012 .
BRASIL. Ministério da Saúde. A vigilância, o controle e a prevenção das doenças crônicas
não transmissíveis – DCNT – no contexto do Sistema Único de Saúde brasileiro. Brasília:
Organização Pan-Americana da Saúde; 2005.
125
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise
de Situação de Saúde. Guia metodológico de avaliação e definição de indicadores: doen-
ças crônicas não transmissíveis e Rede Carmem. Brasília: Ministério da Saúde; 2007.
BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de ações estratégicas para o enfrentamento das
doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Brasil, 2011-2022. Brasília: Ministério da
Saúde; 2011a.
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Decreto 7.469, de 4 de maio de 2011. Diário
Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 5 mai 2011b. Seção 1, p.4.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Sistema de Informações de
Mortalidade (atualizado em 18/06/2012). 2012a
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 23, de 9 de
Dezembro de 2012. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 9 dez. 2012b.
Seção 1, p.3.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Portaria nº 1.378, de 9 de
julho de 2013. Diário Oficial da União, Poder Executivo, Brasília, DF, 10 jul. 2013a. Seção 1,
p.48.
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística – IBGE (Brasil). Pesquisa Nacional de Saúde. Percepção do estado de saúde,
estilos de vida e doenças crônicas: 2013b. Rio de Janeiro: IBGE. Disponível em:
ftp://ftp.ibge.gov.br/PNS/2013/pns2013.pdf. Acesso em: 15 dez. 2015.
BRASIL. Ministério da Saúde. Sistema de Apoio ao Relatório de Gestão. SARGSUS.
Relatório de Gestão do Distrito Federal; 2014. Disponível em:
http://aplicacao.saude.gov.br/sargsus/login%21carregaRelatorioExterno.action?codUf=53&co
dTpRel=02. Acesso em: 8 jan. 2016.
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística – IBGE (Brasil). Informações sobre os municípios brasileiros. Disponível em:
<http://www.cidades.ibge.gov.br/xtras/perfil.php?lang=&codmun=530010>. Acesso em: 02
abr. 2016a.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Doenças Crônicas. Disponível
em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-ministerio/principal/secretarias/814-sas-
raiz/daet-raiz/doencas-cronica/l1-doencas-cronica/12583-financiamento. Acesso em 06abr.
2016b.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigilância de Doenças
Crônicas Não Transmissíveis. Disponível em: http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/o-
ministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/671-secretaria-svs/vigilancia-de-a-a-z/doencas-
cronicas-nao-transmissiveis/14125-vigilancia-das-doencas-cronicas-nao-transmissiveis.
Acesso em 06abr. 2016c.
126
BRASIL. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia
e Estatística – IBGE (Brasil). Estimativas da população dos municípios e unidades da fe-
deração brasileiros com data de referência de 1º. de julho de 2015. Disponível em:
http://www.ibge.gov.br/home/presidencia/noticias/im-
prensa/ppts/0000002313040817201504092887232.pdf. Acesso em: 17 abr. 2016d.
CHAMPAGNE, F. et al. A Avaliação no Campo da Saúde: conceitos e métodos. In:
BROUSSELLE, A. et al. Avaliação, conceitos e métodos. 22-ed. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2013a-p. 41-60.
CHAMPAGNE, F. et al. A Apreciação Normativa. In: BROUSSELLE, A. et al. Avaliação,
conceitos e métodos. 22-ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2013b-p. 77-94.
CONTANDRIOPOULOS AP. Avaliando a institucionalização da avaliação. Cien Saude
Colet 2006;11(3):705-711.
CONTANDRIOPOULOS, et al. A Avaliação na Área de Saúde: conceitos e métodos. In:
HARTZ, Z. Avaliação em saúde: dos modelos conceituais à prática na análise da implanta-
ção de programas. Rio de Janeiro: Fiocruz, 1997. p. 29-47.
DISTRITO FEDERAL. Deliberação nº 21, de 18 de julho de 2013. Secretaria do Estado de
Saúde. Colegiado de Gestão. Diário Oficial do Distrito Federal. Governo do Distrito Federal.
Brasília, DF, 22jul. 2013. Seção 1, p. 8.
DISTRITO FEDERAL. Decreto no 36.918, de 26 de novembro de 2015. Dispõe sobre a
estrutura administrativa da Secretaria do Estado da Saúde do Distrito Federal. Diário Oficial
do Distrito Federal. Governo do Distrito Federal. Brasília, DF, 27 nov. 2015. Seção 1, p. 3
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Framework for program evaluation in
Public Health. Morbidity and Mortality Weekly Report (MMWR), 48: 1-40. 1999.
DONABEDIAN, A. The Evaluating of Medical Care Programs. Bulletin of the New York
Academy of Medicine 44.2 (1968): p. 117-124.
DUNCAN B.B. et al. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: prioridade para en-
frentamento e investigação. Rev. Saúde Pública [online]. 2012, vol.46, suppl.1, pp. 126-134.
ISSN 0034-8910.
FRIAS, P.G., et al. Atributos da Qualidade em Saúde. In Frias, PG; Costa, J.; Figueiró, AC.;
Mendes, MFM. Avalição em Saúde: Bases Conceituais e Operacionais. Editora Científica
Ltda, Rio de Janeiro: MedBook, p. 43-56. Rio de Janeiro. 2010
HARTZ, ZMA. Institutionalizing the evaluation of health programs and policies in
France: cuisine internationale over fast food and sur mesure over ready-made. Cad. Saúde
Pública, Rio de Janeiro , v. 15, n. 2, p. 229-260, Apr. 1999 .
HARTZ, Z.M.A., VIEIRA-DA-SILVA L.M., org. Avaliação em Saúde : Dos Modelos Teó-
ricos à Prática na Avaliação de Programas e Sistemas de Saúde. Salvador, Rio de Janeiro:
EDUFBA, Fiocruz; 2005.
LANGMUIR, A. D. Willian Farr: founder of modern concepts of surveillance. Int J
127
Epidemiol, 5:13-8, 1976.
LEITE, I.C. et al. Carga de doença no Brasil e suas regiões, 2008. Cad. Saúde Pública, Rio
de Janeiro , v. 31, n. 7, p. 1551-1564, July 2015 .
LESSA, I. Doenças crônicas não-transmissíveis no Brasil: um desafio para a complexa
tarefa da vigilância. Ciênc. saúde coletiva [Internet]. 2004 Dec [cited 2016 Mar 03] ; 9( 4
): 931-943.
MALTA D.C., MORAIS NETO O.L., SILVA JUNIOR, J.B. Apresentação do plano de
ações estratégicas para o enfrentamento das doenças crônicas não transmissíveis no Bra-
sil, 2011 a 2022. Epidemiol. Serv. Saúde 2011;20(4):425-438. dez 2011.
MALTA DC et al. Mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas
regiões, 2000 a 2011. Epidemiol Serv Saude. 2014;23(4):599-608, out-dez 2014.
MALTA, D.C.; SILVA JUNIOR, J.B. O Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento
das Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil e a definição das metas globais para
o enfrentamento dessas doenças até 2025: uma revisão. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v.
22, n. 1, p. 151-164, 2013. Disponível em:
<http://scielo.iec.pa.gov.br/pdf/ess/v22n1/v22n1a16.pdf>. Acesso em 29 out. 2014.
MALTA, D.C.; SILVA, J.B. Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil após três anos de implantação, 2011-
2013. Epidemiol. Serv. Saúde. 2014; 23(3):389-395, jul-set 2014.
MALTA, D.C. et al. Avanços do Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
Doenças Crônicas não Transmissíveis no Brasil, 2011-2015. Epidemiol. Serv. Saúde, Bra-
sília, v. 25, n. 2, p. 373-390, jun. 2016.
MEDINA, M.G. et al. Uso de modelos teóricos na Avaliação em Saúde: aspectos conceituais
e operacionais. In: HARTZ, Z.M.A,VIEIRA-DA-SILVA, L.M. Avaliação em saúde: dos
modelos teóricos à prática na avaliação de programas e sistemas de saúde. Rio de Janeiro, Fi-
ocruz, 2005. p.41-63.
MENDES, M.F.M. et al. Avaliabilidade ou Pré-avaliação de um Programa. In: SAMICO et
al.(Org.) Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. 1 ed. Rio de Janeiro: Ed.
Medbook, 2010. Cap. 5. p. 57- 64.
MONKEN, M.; BATISTELLA, C. Vigilância em saúde. Dicionário da Educação
Profissional em Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Escola Politécnica de Saúde Joaquim
Venâncio, Rio de Janeiro, 2009.
MURRAY C.J., LOPEZ A.D. Global mortality, disability, and the contribution of risk
factors: Global Burden of Disease Study. Lancet. 1997 May; 349:1436-42.
NATAL, S. et al. Estudo de avaliabilidade da rede de formação de Recursos Humanos da
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde. Cad Saude Co-
let 2010;18(4):560-571
128
Organização Pan Americana de Saúde. Plano de ação para a prevenção e controle de
doenças não transmissíveis. Washington, DC: OPAS; 2013.
ROSSI, P., FREEMAN, H., LIPSEY, M. Evaluation: a systematic approach. 6th ed Califor-
nia. Sage Publications, 1999.
SANTOS, E.M.; NATAL, S. (Org.) Dimensão técnico-operacional: unidade didático-
pedagógica: modelo teórico da avaliação. Série Ensinando Avaliação, v. 3. Rio de Janeiro:
Abrasco, 2006.
SANTOS, E.M. et al. Avaliadores in Situ(ação): reflexões e desafios sobre a
institucionalização da prática avaliativa no PN DST/Aids. In: Onocko RC, Furtado JF,
organizadores. Desafios da avaliação de programas e serviços em saúde. Campinas:
Editora Unicamp; 2011. p.205-222.
SANTOS, E.M.S., CRUZ, M.M. Introdução. In: SANTOS, EMS, CRUZ MM Avaliação em
Saúde: dos modelos teóricos à prática da avaliação de programas de controle de processos
endêmicos. 22-ed. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2014-p. 19-32.
SANTOS, M.A.S. et al. Tendências da morbidade hospitalar por doenças crônicas não
transmissíveis no Brasil, 2002 a 2012. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília , v. 24, n. 3, p. 389-
398, Set. 2015.
SCHMIDT M.I. et al. Chronic noncommunicable diseases in Brazil: burden and current
challenges. Lancet. 2011 Jun; 377 (9781):1949-61.
SCHMIDT, M.I.; DUNCAN, BB. O enfrentamento das doenças crônicas não
transmissíveis: um desafio para a sociedade brasileira. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, v.
20, n. 4, dez. 2011 .
SCHRAMM, J.M.A. et al . Transição epidemiológica e o estudo de carga de doença no Brasil.
Ciênc. saúde coletiva, Rio de Janeiro, v. 9, n. 4, p. 897-908, Dec. 2004. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-
81232004000400011&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 15 mar. 2016.
SILVA JR. J.B. Epidemiologia em serviço: uma avaliação de desempenho do Sistema
Nacional de Vigilância em Saúde. Campinas: Universidade Estadual de Campinas; 2004, 318
f. Tese (Doutorada em Saúde Coletiva) – Programa Pós-Graduação da Faculdade de Ciências
Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, 2004.
SILVA LS et al. Estratégias de promoção da saúde e prevenção primária para enfrentamento
das doenças crônicas: revisão sistemática. Rev Panam Salud Publica. 2013;34(5):343–50.
TEIXEIRA C, PAIM JS, VILASBÔAS AL. SUS, Modelos Assistenciais e Vigilância da
Saúde. Texto elaborado para a Oficina de Vigilância em Saúde do IV Congresso Brasileiro de
Epidemiologia. IESUS, VII(2), Abr/Jun, 1998.
THURSTON, W.; RAMALIU, A. Evaluability assessment of a survivors of torture
program: lessons learned. ;Can J Program Eval. 2005 20(2):1–25. Disponível em:
129
<http://cjpe.ca/secure/20-2-101.pdf>.Acesso em: 20. mar. 2016
VIEIRA-DA-SILVA, L.M. Avaliação de políticas e programas de saúde. Rio de Janeiro:
Editora FIOCRUZ, 2014. 110p. 2014.
VUORI, H. A qualidade da saúde. Divulgação em Saúde para Debates, Londrina, n 3, pag
17-24, 1991.
WALDMAN EA, ROSA TEC. A Vigilância como instrumento de saúde pública. In:
Vigilância em Saúde Pública. Vol 7. 1998. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP;
1998. Saúde & Cidadania. 1998-p. 91-132.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global status report on noncommunicable
diseases, 2010. World Health Organization 2010 [acessado em 23 fev 2016]. Disponível em:
www.who.int/nmh/publications/ncd_report_full_en.pdf
WORLD HEALTH ORGANIZATION. United nations high-level meeting on
noncommunicable disease prevention and control: NCD summit to shape the international
agenda. Geneva; 2011 [acesso em 22 out 2015]. Disponível em:
http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/en/
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Action Plan for the Prevention and Control
of NCDs 2013-2020 [Internet]. WHA66.10 ed. Geneva: World Health Organization (WHO);
2013. [acesso em 22 out 2015]. Disponível em:
http://www.who.int/nmh/events/ncd_action_plan/en/
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global status report on noncommunicable diseases
2014. World Health Organization 2014 [acessado em 23 fev 2016]. Disponível em:
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf?ua=1
WORLD HEALH ORGANIZATION. Noncommunicable diseases prematurely take 16
million lives annually, WHO urges more action. Disponível em:
http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2015/noncommunicable-diseases/en/.
Acesso em: 30 dez. 2015.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Noncommunicable diseases. media centre.
Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs355/en/. Acesso em: 02 abr.
2016a
WORLD HEALTH ORGANIZATION (WHO). Chronic diseases and health promotion.
Report of the Global Survey on the Progress in National Chronic Diseases Prevention and
Control. Disponível em: <http://www.who.int/chp/about/integrated_cd/en/index6.html>.
Acesso em 31 mar 2016b.
W.K. KELLOGG Foundation Logic Model Development Guide. s.n. 2004.
130
12. APÊNDICES
12.1. APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Entrevista
(Gestor ou técnicos da DCNT/SES/DF)
Prezado Participante,
Você está sendo convidado a participar da pesquisa “Plano de Enfrentamento das Do-
enças Crônicas Não Transmissíveis do Distrito Federal: um estudo de Avaliabilidade”, desen-
volvida por Taís Porto Oliveira, discente do mestrado profissional em Saúde Pública, da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob
orientação da Profa. Dra. Elizabeth Carmen Duarte. O objetivo do estudo é a necessidade de se
conhecer os avanços e limites da elaboração do Plano no Distrito Federal, no sentido de melho-
rar o quadro de prevalências de fatores de risco e morbimortalidade das doenças e redução da
mortalidade prematura.
O convite a sua participação se deve ao entendimento aprofundado sobre as ações de
enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na Secretaria Estadual de
Saúde (SES) do Distrito Federal (DF), que contribuirá com valiosa experiência nas etapas de
apreciação prévia acerca das possibilidades de avaliação no DF. Sua participação é voluntária,
isto é, ela não é obrigatória, e você tem plena autonomia para decidir se quer ou não participar,
bem como retirar sua participação a qualquer momento. Você não será penalizado de nenhuma
maneira caso decida não consentir sua participação, ou desistir da mesma. Contudo, ela é muito
importante para a execução da pesquisa.
Todas as informações por você prestadas serão armazenadas em local seguro. A qual-
quer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, você poderá solicitar da pesquisadora
informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito por meio de
contato explicitados neste Termo.
Página 1 de 3 Rubrica pesquisador:___________ Rubrica participante:____________
131
A sua participação consistirá em responder perguntas de um roteiro de entrevista/ques-
tionário à pesquisadora do projeto, com tempo médio de 1 (uma) hora. As informações presta-
das serão utilizadas na elaboração do Modelo Lógico do programa, bem como a Matriz de Aná-
lise e Julgamento. Considerando que a amostra é pequena, existe o risco de identificação do
participante. Neste sentido será solicitada autorização para identificação de seu cargo, caso na
análise da pesquisa seja necessária a transcrição de algum trecho de sua manifestação. Os re-
sultados do questionário e da oficina serão utilizados exclusivamente nesta pesquisa e para pu-
blicações – dissertação, artigos em revistas científicas – e apresentações em eventos e reuniões
científicas.
A entrevista somente será gravada se houver autorização do entrevistado (a). As entre-
vistas serão armazenadas, em arquivos digitais, mas somente terão acesso às mesmas a pesqui-
sadora e sua orientadora. Ao final da pesquisa, todo o material será mantido em arquivo, por
pelo menos 5 anos, conforme Resolução 433/12 e orientações do CEP/ENSP.
Justifica-se este trabalho considerando-se a relevância das DCNT como problema de
saúde pública, a importância da sua vigilância e do monitoramento, a necessidade de se conhe-
cer os avanços e limites da elaboração do Plano de Enfrentamento às mesmas no Distrito Fede-
ral, no sentido de melhorar o quadro de prevalências de fatores de risco e morbimortalidade das
doenças e redução da mortalidade prematura. Garantimos a você participante: direito a qualquer
esclarecimento sobre a pesquisa em qualquer fase da mesma; direito de recusar a participar ou
retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa.
Este Termo é redigido em duas vias, sendo uma para o participante e outra para a pes-
quisadora. Todas as páginas deverão ser rubricadas pelo participante da pesquisa e pela pesqui-
sadora responsável, ou pessoa por ela delegada.
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê
de Ética em Pesquisa da ENSP. O Comitê é a instância que tem por objetivo de defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos.
Página 2 de 3 Rubrica pesquisador:___________ Rubrica participante:____________
132
Dessa forma o comitê tem o papel de avaliar e monitorar o andamento do projeto de
modo que a pesquisa respeito os princípios éticos de proteção aos direitos humanos, da digni-
dade, da autonomia, da não maleficência, da confidencialidade e da privacidade.
Dessa forma o comitê tem o papel de avaliar e monitorar o andamento do projeto de
modo que a pesquisa respeito os princípios éticos de proteção aos direitos humanos, da digni-
dade, da autonomia, da não maleficência, da confidencialidade e da privacidade.
Tel e Fax – (0XX)21 – 25982863 e-Mail:
[email protected] http://www.esnp.fiocruz.br/etica
Endereço: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/FIOCRUZ, Rua
Leopoldo Bulhões, 1480 – Térreo – Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ –
CEP 21041-210
Tel – (61)3325-4956 e Fax – (61)33254955
e-mail: [email protected]
http:// http://www.fepecs.edu.br/index.php/comite-de-etica-em-pesquisa
Endereço: SMHN 2 Qd 501 Bloco A – FEPECS
_____________________________________
Taís Porto Oliveira
Tel: (61) 9213-4185
Autorizo identificação do meu cargo, caso na análise da pesquisa seja necessária
a transcrição de algum trecho de minha manifestação.
Autorizo a gravação da minha entrevista.
Declaro que entendi os objetivos e condições de minha participação na pesquisa e con-
cordo em participar.
____________________________________
Nome do Participante:
Cargo:
Brasília, ____ de _____________________ de _______
Página 3 de 3 Rubrica pesquisador:___________ Rubrica participante:____________
133
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (TCLE)
Oficina / Grupo Focal
(Gestor ou técnicos da DCNT/SES/DF)
Prezado Participante,
Você está sendo convidado a participar da pesquisa “Plano de Enfrentamento das Do-
enças Crônicas Não Transmissíveis do Distrito Federal: um estudo de Avaliabilidade”, desen-
volvida por Taís Porto Oliveira, discente do mestrado profissional em Saúde Pública, da Escola
Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP/FIOCRUZ), sob
orientação da Profa. Dra. Elizabeth Carmen Duarte. O objetivo do estudo é a necessidade de se
conhecer os avanços e limites da elaboração do Plano no Distrito Federal, no sentido de melho-
rar o quadro de prevalências de fatores de risco e morbimortalidade das doenças e redução da
mortalidade prematura.
O convite a sua participação se deve ao entendimento aprofundado sobre as ações de
enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na Secretaria Estadual de
Saúde (SES) do Distrito Federal (DF), que contribuirá com valiosa experiência nas etapas de
apreciação prévia acerca das possibilidades de avaliação no DF. Sua participação é voluntária,
isto é, ela não é obrigatória, e você tem plena autonomia para decidir se quer ou não participar,
bem como retirar sua participação a qualquer momento. Você não será penalizado de nenhuma
maneira caso decida não consentir sua participação, ou desistir da mesma. Contudo, ela é muito
importante para a execução da pesquisa.
Todas as informações por você prestadas serão armazenadas em local seguro. A qual-
quer momento, durante a pesquisa, ou posteriormente, você poderá solicitar da pesquisadora
informações sobre sua participação e/ou sobre a pesquisa, o que poderá ser feito por meio de
contato explicitados neste Termo.
Página 1 de 3 Rubrica pesquisador:___________ Rubrica participante:____________
134
A sua participação consistirá em fazer parte da oficina da SES/DF, que validará o Mo-
delo Lógico do programa, bem como a Matriz de Análise e Julgamento, abordando vários as-
pectos relativos ao tema. O tempo estimado para participação na oficina é de 1 (um) dia. Uma
vez que a entrevista é feita em grupo, não é possível garantia do sigilo de sua participação. Os
resultados das oficinas serão utilizados exclusivamente nesta pesquisa e para publicações – dis-
sertação, artigos em revistas científicas – e apresentações em eventos e reuniões científicas.
A oficina somente será gravada se houver sua autorização. As gravações serão armaze-
nadas, em arquivos digitais, mas somente terão acesso às mesmas a pesquisadora e sua orien-
tadora. Ao final da pesquisa, todo o material será mantido em arquivo, por pelo menos 5 anos,
conforme Resolução 433/12 e orientações do CEP/ENSP.
Justifica-se este trabalho considerando-se a relevância das DCNT como problema de
saúde pública, a importância da sua vigilância e do monitoramento, a necessidade de se conhe-
cer os avanços e limites da elaboração do Plano de Enfrentamento às mesmas no Distrito Fede-
ral, no sentido de melhorar o quadro de prevalências de fatores de risco e morbimortalidade das
doenças e redução da mortalidade prematura. Garantimos a você participante: direito a qualquer
esclarecimento sobre a pesquisa em qualquer fase da mesma; direito de recusar a participar ou
retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa.
Este Termo é redigido em duas vias, sendo uma para o participante e outra para o pes-
quisador. Todas as páginas deverão ser rubricadas pelo participante da pesquisa e pelo pesqui-
sador responsável, ou pessoa por ele delegada.
Em caso de dúvida quanto à condução ética do estudo, entre em contato com o Comitê
de Ética em Pesquisa da ENSP. O Comitê é a instância que tem por objetivo de defender os
interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no
desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos.
Página 2 de 3 Rubrica pesquisador:___________ Rubrica participante:____________
135
Dessa forma o comitê tem o papel de avaliar e monitorar o andamento do projeto de
modo que a pesquisa respeito os princípios éticos de proteção aos direitos humanos, da digni-
dade, da autonomia, da não maleficência, da confidencialidade e da privacidade.
Tel e Fax – (0XX)21 – 25982863 e-Mail:
[email protected] http://www.esnp.fiocruz.br/etica
Endereço: Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca/FIOCRUZ, Rua
Leopoldo Bulhões, 1480 – Térreo – Manguinhos – Rio de Janeiro – RJ –
CEP 21041-210
Tel – (61)3325-4956 e Fax – (61)33254955
e-mail: [email protected]
http:// http://www.fepecs.edu.br/index.php/comite-de-etica-em-pesquisa
Endereço: SMHN 2 Qd 501 Bloco A – FEPECS
_____________________________________
Taís Porto Oliveira
Tel: (61) 9213-4185
Autorizo identificação do meu cargo, caso na análise da pesquisa seja necessária
a transcrição de algum trecho de minha manifestação.
Autorizo a gravação da minha entrevista.
Declaro que entendi os objetivos e condições de minha participação na pesquisa e con-
cordo em participar.
____________________________________
Nome do Participante:
Cargo:
Brasília, ____ de _____________________ de _______
Página 3 de 3 Rubrica pesquisador:___________ Rubrica participante:____________
136
12.2. APÊNDICE II
FIOCRUZ – FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE
PÚBLICA – ENSP
Ao Ilmª. Sr.
SECRETÁRIO MUNICIPAL DE SAÚDE
Brasília, de junho de 2016.
A Fundação Oswaldo Cruz, por meio da Escola Nacional de Saúde Pública -
ENSP/FIOCRUZ, está ministrando o curso de “Mestrado Profissional de Avaliação em Saúde”,
tendo como objetivo desenvolver a capacidade avaliativa dos profissionais de saúde. A proposta
desse curso envolve basicamente duas dimensões: as dimensões sócio-histórica e técnico-ope-
racional da avaliação, que são tratados neste como os eixos teórico-práticos. A primeira dimen-
são refere-se à discussão dos contextos socioeconômico e institucional nos quais os programas
são desenvolvidos; e a segunda, ao instrumental teórico-prático disponível para a constituição
de sistemas de monitoramento e avaliação (M&A). Neste sentido os alunos do curso têm como
produto final, a produção de uma dissertação em que demonstrem o domínio do objeto de es-
tudo, bem como sua capacidade de planejamento e execução de uma pesquisa operacional que
resulte em um produto que contribua para a melhoria da capacidade de gestão e organização do
Sistema de Saúde. Dentre os projetos apresentados à Coordenação do Curso está a proposta
de desenvolver a pesquisa: “Plano de Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis
do Distrito Federal: um estudo de Avaliabilidade”. Justifica-se este trabalho considerando-se a
relevância das DCNT como problema de saúde pública, a importância da Vigilância e do Mo-
nitoramento das DCNT, a necessidade de se conhecer os avanços e limites da elaboração do
Plano no Distrito Federal, no sentido de melhorar o quadro de prevalências de fatores de risco
e morbimortalidade das doenças e redução da mortalidade prematura. Diante disto, para que o
trabalho possa ser efetivado dentro do esperado, vimos solicitar autorização de V. Sª. para a
realização dessa pesquisa nesse estado, ressaltando que a pesquisa implica em realização de
oficinas com participação de alguns atores-chave do Sistema Único de Saúde local, bem como
levantamento e análise de documentos técnicos e administrativos relativos ao SUS (Plano Es-
tadual de Saúde, Relatório de Gestão, Relatório de Prestação de Contas, etc.).
137
Ressaltamos também que nem os participantes da oficina nem o estado sofrerão qualquer
tipo de constrangimento ou sanção por participar, ou não, da pesquisa. Informamos ainda que
a mestranda ficará responsável pela referida pesquisa, ficando à disposição para dar todas as
informações/explicações necessárias para que todo o processo ocorra de acordo com o aprovado
pelo Comitê de Ética da ENSP – FIOCRUZ e com o termo de anuência emitido por esse estado.
Essa pesquisa representa importante processo de fortalecimento da área de monitoramento e
avaliação no nível local, bem como a melhoria dos programas de saúde do estado. Sem mais
para o momento, colocamo-nos à disposição para quaisquer esclarecimentos que se fizerem
necessários.
Atenciosamente
Taís Porto Oliveira - Mestranda ENSP/FIOCRUZ
138
12.3. APÊNDICE III
TERMO DE ANUÊNCIA DO GESTOR ESTADUAL DO DF
Eu, ___________________________________________, secretário estadual do estado do DF,
declaro ter entendido os esclarecimentos, tenho interesse e concordo voluntariamente em incluir
o estado na pesquisa “Plano de Enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis do
Distrito Federal: um estudo de Avaliabilidade”e comprometendo-me a disponibilizar as
informações necessárias.
__________, ____ de julho de 2016.
______________________________________________
Assinatura do Gestor
139
12.4. APÊNDICE IV
FIOCRUZ ESCOLA NACIONAL DE SAÚDE PÚBLICA SÉRGIO AROUCA
INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
1ª. VERSAO DO MODELO LÓGICO DO PROJETO DE DISSERTAÇÃO DE
MESTRADO.
LOCAL: ____________________________________. DATA: ____/____/____.
ENTREVISTA COM A COORDENAÇÃO ESTADUAL DE SAÚDE RESPONSÁVEL
PELA VIGILÂNCIA DE DCNT DO DF E OUTROS INFORMANTES- CHAVES
NOME DO ENTREVISTADO: ____________________________________________
CARGO: _______________________________________
1. Qual o problema de saúde que o Planae-DF pretende resolver?
2. Qual é a estratégia de governo adotada para resolver este problema?
3. Quais os objetivos gerais e específicos do programa?
4. Quais as metas que o programa pretende alcançar?
5. Os objetivos e metas do programa são consistentes com o problema?
6. Qual o público-alvo do programa?
7. Quais os componentes do programa?
8. Que atividades são realizadas no programa?
9. Qual a integração com a atenção básica e vigilância epidemiológica?
10. De que estrutura (recursos humanos, financeira, etc..) o programa precisa para
funcionar?
11. Que produtos espera-se obter com a realização das atividades?
12. Quais os resultados o programa pretende alcançar?
13. Que fatores podem influenciar o alcance destes resultados, que não apenas os rela-
cionados ao programa?
140
12.5. APÊNDICE V
VALIDAÇÃO DO MODELO LÓGICO DO PROJETO DE DISSERTAÇÃO DE
MESTRADO.
LOCAL: ____________________________________. DATA: ____/____/____.
PERGUNTAS A SEREM REALIZADAS COM A PARTICIPANTES DA SES-DF NA
ELABORAÇÃO E VALIDAÇÃO DO MODELO LÓGICO DO Plano de Enfrentamento das
DCNT do Distrito Federal
NOME DO ENTREVISTADO: ____________________________________________
CARGO: ____________________________________________________________
PERGUNTAS SIM NÃO OBSERVAÇÃO
1. O nível de detalhamento foi
suficiente para criar entendi-
mento dos elementos e das
suas relações?
2. A lógica do Plano de En-
frentamento de DCNT do
GDF está completa?
3. Todos os elementos foram
relacionados?
4. Todos os elementos foram
colocados de forma lógica?
5. Existem outras alternativas
plausíveis para chegar aos
resultados?
6. Foram incluídas todas as po-
pulações-alvo?
141
PERGUNTAS SIM NÃO OBSERVAÇÃO
7. Foram incluídos todos os
componentes necessários?
8. Quanto ao Objetivo Geral:
1. Está claro?
2. Pode ser medido?
9. As principais atividades es-
tão sendo inseridas numa es-
tratégia pertinente?
10. Foi identificada a possibili-
dade de recursos, inclusive
de pessoal e financeiro?*
11. Foram observadas as preo-
cupações e dúvidas dos par-
ticipantes da oficina?*
*Estas últimas perguntas serão respondidas anonimamente, ao final do processo, de
forma a garantir isenção nas respostas.
142
12.6. APÊNDICE VI
MANUAL DO PARTICIPANTE
MODELO LÓGICO DO PLANO DE ENFRENTAMENTO DAS DOENÇAS CRÔNICAS
NÃO TRANSMISSÍVEIS (DCNT)
OFICINA MODELO LÓGICO
Data: 29 e 30 de setembro de 2016
SUMÁRIO
Apresentação
Introdução
Objetivos
Apoio Didático
Referências
143
APRESENTAÇÃO
Este manual de capacitação em elaboração do modelo lógico expressa o empenho da
área de Vigilância de DCNT do Distrito Federal em institucionalizar o processo de
Monitoramento e Avaliação (M&A), possibilitando a utilização de ferramentas nesses
processos de gestão e da participação de diversos atores inseridos nas diferentes instancias
gerenciais das atividades de vigilância, promoção e cuidado dos fatores de risco e das DCNT.
O monitoramento das ações em andamento para a melhoria do Plano de enfrentamento
das DCNT se antecede à necessidade de avaliar de forma sistemática o grau de implementação
do mesmo. A gestão estadual e interinstitucional das ações de vigilância, promoção e cuidado
dos fatores de risco e das DCNT, acompanhando o aumento de cobertura da atenção básica,
vem diversificando as demandas para incorporação de novas tecnologias, adequadas a cada
nível de complexidade. Da mesma forma, a multiplicidade de fontes de insumos relacionados
aos diferentes parceiros envolvidos.
Neste sentido, o objetivo deste manual é proporcionar uma prática pedagógica que
ofereça conteúdos e habilidades na construção do modelo lógico, de forma a incorporar práticas
de monitoramento e avaliação, de forma a institucionalizá-las, bem como na contribuição de
forma ativa para o sucesso das intervenções propostas.
A oficina será realizada no Distrito Federal, com a participação dos gestores de
vigilância em saúde do GDF, representantes das Superintendências no monitoramento,
promoção dos fatores de risco e cuidado das DCNT, além dos conselhos de saúde e da sociedade
civil.
Este manual resulta de um esforço conjunto de técnicos especializados da Secretaria de
Vigilância em Saúde do Distrito Federal e da Fiocruz, por meio de um trabalho de dissertação
de mestrado do Ministério da Saúde. A todos esses nossos parceiros, os nossos agradecimentos.
INTRODUÇÃO
Avaliar consiste fundamentalmente em emitir juízo de valor sobre uma intervenção,
implementando um dispositivo capaz de fornecer informações cientificamente válidas e
socialmente legítimas sobre essa intervenção ou sobre...seus componentes, com o objetivos de
proceder de modo a que os diferentes atores envolvidos, cujos campos de julgamento são por
vezes diferentes, estejam aptos a se posicionar sobre a intervenção para que possam construir
individualmente ou coletivamente um julgamento que possa se traduzir em ações
(CHAMPAGNE et al, 2013)
144
A institucionalização do monitoramento e avaliação (M&A) nos processos de gestão,
possibilitam a qualificação dos gestores de saúde inseridos nas diferentes instâncias gerenciais
das atividades de controle das doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) no Distrito Federal.
O monitoramento das ações em andamento para a melhoria do Plano de controle das DCNT se
antecede à necessidade de avaliar de forma sistemática o grau de implementação do mesmo.
Nesse sentido, o objetivo desta oficina é proporcionar uma prática pedagógica que ofereça
conteúdos e habilidades técnicas que permitam que os gestores envolvidos contribuam na
reflexão das práticas do monitoramento e avaliação de DCNT.
No processo de delimitação do foco da avaliação, um dos recursos metodológicos é a
escolha da abordagem. Conhecido como modelo sistêmico, Donabedian (1968) propôs a
avaliação a partir da tríade estrutura, processo e resultado. Por estrutura, entende-se de saber
em que medida os recursos são empregados de modo adequado para atingir resultados
esperados. O processo, por sua vez, se refere as atividades, bens e serviços que são prestados.
Já os resultados observam os efeitos a partir dos objetivos propostos pela intervenção.
Será realizado um estudo de avaliabilidade, definido como o estudo do conjunto de
procedimentos presentes no planejamento de avaliações que as partes interessadas devem levar
em conta, a fim de maximizar a utilidade da avaliação. Os seguintes passos podem ajudar na
elaboração de um adequado estudo de avaliabilidade, a saber: i) descrição do Plano
identificando as metas, os objetivos e atividades; ii) análise documentos disponíveis no Plano;
iii) modelo lógico do Plano de Enfrentamento das DCNT; iv) consenso de como o Plano de
enfrentamento das DCNT opera; v) identificação de usuários da avaliação; e vi) recomendações
e análise da pertinência da realização de sua avaliação (MENDES et al, 2010).
Para o estudo de avaliabilidade, uma das etapas é a construção do modelos lógico, que
é utilizado de forma a visualizar a racionalidade que une as ações de controle do problema, e
permite caracterizar as atividades relevantes dos Planos/programas e suas relações de
consequência com os efeitos esperados de curto, médio e longo prazo. De acordo com W. K.
Kellogg (2004), “é uma ferramenta de avaliação benéfica que facilita o planejamento eficaz,
implementação e avaliação”.
Outra etapa do estudo de avaliabilidade é a construção da matriz de análise e
julgamento do Plano de enfrentamento das DCNT. Matrizes são ferramentas utilizadas para
expressar a lógica de uma intervenção em sua parte, ou todo, como os seus componentes
contribuem na produção dos efeitos, favorecendo a síntese em forma de juízo de valor, que
poderá ser utilizada em futuras avaliações. Os critérios e indicadores serão definidos de forma
145
conjunta, entre todos os gestores.
O convite a sua participação se deve ao entendimento aprofundado sobre as ações de
enfrentamento das Doenças Crônicas Não Transmissíveis (DCNT) na Secretaria Estadual de
Saúde (SES) do Distrito Federal (DF), que contribuirá com valiosa experiência nas etapas de
apreciação prévia acerca das possibilidades de avaliação no nível local. Esta oficina validará o
Modelo Lógico do Plano de enfrentamento das DCNT, bem como a Matriz de Análise e Julga-
mento, abordando vários aspectos relativos ao tema. Os resultados das oficinas poderão subsi-
diar a discussão futura de pactuação do II Plano de Enfrentamento de DCNT do DF, válido para
o período de 2017-2022.
OBJETIVOS
Objetivo Geral
Fornecer subsídios para a elaboração do modelo lógico do plano de enfrentamento das Doenças
Crônicas não Transmissíveis no DF, de forma a incorporar a prática de incorporação de
ferramenta de monitoramento e avaliação (M&A) nas intervenções de saúde pública.
Objetivos Específicos
Introduzir e pactuar uma linguagem operacional em M&A;
Implementar uma prática pedagógica de elaboração de modelo lógico que propicie a
reflexão oferecendo a seus participantes conteúdos e habilidades técnicas específicas
para desenvolverem ferramentas nas ações de M&A;
Descrever e modelizar a intervenção;
Desenvolver a matriz de análise e julgamento para futuras avaliações de implementação
do Plano de Enfrentamento das DCNT;
146
APOIO DIDÁTICO (slides)
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
REFERÊNCIA:
CASSIOLATO, M.; GUERESI, S. Como elaborar modelo lógico: roteiro para formular
Programas e organizar avaliação. Brasília: 2010.
CHAMPAGNE, F. et al. A Avaliação no Campo da Saúde: conceitos e métodos. In:
BROUSSELLE, A. et al. Avaliação, conceitos e métodos. 22-ed. Rio de Janeiro: Editora
Fiocruz, 2013a-p. 41-60.
DONABEDIAN, A. The Evaluating of Medical Care Programs. Bulletin of the New York Academy
of Medicine 44.2 (1968): p. 117-124.
MENDES, MFM et al. Avaliabilidade ou Pré-avaliação de um Programa. In: SAMICO et
al.(Org.) Avaliação em saúde: bases conceituais e operacionais. 1 ed. Rio de Janeiro: Ed.
Medbook, 2010. Cap. 5. p. 57- 64.
W.K. KELLOGG Foundation Logic Model Development Guide. s.n. 2004.