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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
00.30.943-0 Consulta em pronto Socorro 86,00R$ 12,90R$ Valor Fixo no Contrato 17,20R$ Valor Fixo no Contrato Consultas P.S.00.30.945-1 Cateterismo 1.516,31R$ 227,45R$ 303,26R$ 303,26R$ 454,89R$ Hemodinamica00.30.946-1 Flebografia retrógrada por cateterismo - unilateral 919,83R$ 137,97R$ 183,97R$ 183,97R$ 275,95R$ Hemodinamica00.30.952-5 ENDOSCOPIA SEM ANESTESIA 326,84R$ 49,03R$ 65,37R$ 65,37R$ 98,05R$ Endoscopia00.30.952-6 COLONOSCOPIA 606,99R$ 91,05R$ 121,40R$ 121,40R$ 182,10R$ Endoscopia10.10.101-2 Em consultório (no horário normal ou preestabelecido) 86,00R$ 12,90R$ Valor Fixo no Contrato 17,20R$ Valor Fixo no Contrato Consultas Eletivas20.10.119-8 Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular 44,61R$ 6,69R$ 8,92R$ 8,92R$ 13,38R$ Oftalmologia20.10.201-1 Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analógico 138,26R$ 20,74R$ 27,65R$ 27,65R$ 41,48R$ Diagnose Em Cardiol20.10.202-0 Holter de 24 horas - 3 canais - digital 180,09R$ 27,01R$ 36,02R$ 36,02R$ 54,03R$ Diagnose Em Cardiol20.10.203-8 Monitorização ambulatorial da pressão arterial - MAPA (24 ho 138,20R$ 20,73R$ 27,64R$ 27,64R$ 41,46R$ Diagnose Em Cardiol20.10.301-8 Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subno 18,76R$ 2,81R$ 3,75R$ 3,75R$ 5,63R$ Diagnose Em Cardiol20.10.311-5 Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica es 27,00R$ 4,05R$ 5,40R$ 5,40R$ 8,10R$ Fisioterapia20.10.314-0 Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica (de po 937,36R$ 140,60R$ 187,47R$ 187,47R$ 281,21R$ Fisioterapia20.10.318-2 Desvios posturais da coluna vertebral 15,64R$ 2,35R$ 3,13R$ 3,13R$ 4,69R$ Fisioterapia20.10.320-4 Distrofia simpático-reflexa 24,98R$ 3,75R$ 5,00R$ 5,00R$ 7,49R$ Fisioterapia20.10.321-2 Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos 15,78R$ 2,37R$ 3,16R$ 3,16R$ 4,73R$ Fisioterapia20.10.322-0 Doenças pulmonares atendidas em ambulatório 14,73R$ 2,21R$ 2,95R$ 2,95R$ 4,42R$ Fisioterapia20.10.323-9 Exercícios de ortóptica (por sessão) 9,03R$ 1,35R$ 1,81R$ 1,81R$ 2,71R$ Tratam Terapeutico20.10.331-0 Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alter 14,29R$ 2,14R$ 2,86R$ 2,86R$ 4,29R$ Fisioterapia20.10.332-8 Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações se 15,90R$ 2,38R$ 3,18R$ 3,18R$ 4,77R$ Fisioterapia20.10.334-4 Miopatias 17,85R$ 2,68R$ 3,57R$ 3,57R$ 5,35R$ Fisioterapia20.10.336-0 Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitan 12,68R$ 1,90R$ 2,54R$ 2,54R$ 3,80R$ Fisioterapia20.10.339-5 Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambul 72,80R$ 10,92R$ 14,56R$ 14,56R$ 21,84R$ Fisioterapia20.10.343-3 Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação 23,75R$ 3,56R$ 4,75R$ 4,75R$ 7,12R$ Fisioterapia20.10.344-1 Paraparesia/tetraparesia 15,90R$ 2,38R$ 3,18R$ 3,18R$ 4,77R$ Fisioterapia20.10.346-8 Parkinson 15,43R$ 2,31R$ 3,09R$ 3,09R$ 4,63R$ Fisioterapia20.10.347-6 Patologia neurológica com dependência de atividades da vida 15,90R$ 2,38R$ 3,18R$ 3,18R$ 4,77R$ Fisioterapia20.10.348-4 Patologia osteomioarticular em um membro 13,33R$ 2,00R$ 2,67R$ 2,67R$ 4,00R$ Fisioterapia20.10.349-2 Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros 18,03R$ 2,70R$ 3,61R$ 3,61R$ 5,41R$ Fisioterapia20.10.350-6 Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna 14,12R$ 2,12R$ 2,82R$ 2,82R$ 4,24R$ Fisioterapia20.10.351-4 Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da colun 18,01R$ 2,70R$ 3,60R$ 3,60R$ 5,40R$ Fisioterapia20.10.352-2 Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades 27,70R$ 4,16R$ 5,54R$ 5,54R$ 8,31R$ Fisioterapia20.10.353-0 Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da 14,09R$ 2,11R$ 2,82R$ 2,82R$ 4,23R$ Fisioterapia20.10.364-6 Reabilitação perineal com biofeedback 146,09R$ 21,91R$ 29,22R$ 29,22R$ 43,83R$ Fisioterapia20.10.366-2 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização ges 16,51R$ 2,48R$ 3,30R$ 3,30R$ 4,95R$ Fisioterapia
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
20.10.367-0 Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização ges 20,74R$ 3,11R$ 4,15R$ 4,15R$ 6,22R$ Fisioterapia20.10.408-1 Curativos em geral com anestesia, exceto queimados 5,59R$ 0,84R$ 1,12R$ 1,12R$ 1,68R$ Tratam Terapeutico20.10.410-3 Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados 62,54R$ 9,38R$ 12,51R$ 12,51R$ 18,76R$ Tratam Terapeutico20.10.412-0 Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) 755,15R$ 113,27R$ 151,03R$ 151,03R$ 226,54R$ Tratam Terapeutico20.10.423-5 Terapia inalatória - por nebulização -R$ -R$ -R$ -R$ -R$ Tratam Terapeutico20.10.431-6 Curativo de ouvido (cada) 14,68R$ 2,20R$ 2,94R$ 2,94R$ 4,40R$ Tratam Terapeutico20.10.432-4 Curativo oftalmológico 11,48R$ 1,72R$ 2,30R$ 2,30R$ 3,45R$ Tratam Terapeutico20.20.204-0 Monitorização neurofisiológica intra-operatória 709,76R$ 106,46R$ 141,95R$ 141,95R$ 212,93R$ Monitorização20.20.301-2 Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado co 60,23R$ 9,03R$ 12,05R$ 12,05R$ 18,07R$ Fisioterapia20.20.304-7 Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico intern 111,56R$ 16,73R$ 22,31R$ 22,31R$ 33,47R$ Fisioterapia28.31.728-6 PALMITOIL TIOESTERASE 1.012,08R$ 151,81R$ 202,42R$ 202,42R$ 303,62R$ Laboratorio28.31.728-7 TRIPEOTIDIL PEPTIDASE 1.012,08R$ 151,81R$ 202,42R$ 202,42R$ 303,62R$ Laboratorio30.30.104-1 Calázio 80,19R$ 12,03R$ 16,04R$ 16,04R$ 24,06R$ Cir Oftalmologica30.30.403-2 Corpo estranho da córnea - retirada 43,97R$ 6,59R$ 8,79R$ 8,79R$ 13,19R$ Cir Oftalmologica30.31.302-3 Dacriocistectomia - unilateral 113,33R$ 17,00R$ 22,67R$ 22,67R$ 34,00R$ Cir Oftalmologica30.31.306-6 Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem 271,77R$ 40,77R$ 54,35R$ 54,35R$ 81,53R$ Cir Oftalmologica30.50.105-9 Biópsia de nariz 61,29R$ 9,19R$ 12,26R$ 12,26R$ 18,39R$ Biopsias30.50.123-7 Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso 85,76R$ 12,86R$ 17,15R$ 17,15R$ 25,73R$ Cir Otorrinolaringol30.60.233-5 Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório 337,30R$ 50,59R$ 67,46R$ 67,46R$ 101,19R$ Biopsias30.71.512-1 Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador 57,83R$ 8,67R$ 11,57R$ 11,57R$ 17,35R$ Cir Neurologica30.71.525-3 Punção liquórica 270,97R$ 40,65R$ 54,19R$ 54,19R$ 81,29R$ Cir Neurologica30.71.708-6 Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador 66,20R$ 9,93R$ 13,24R$ 13,24R$ 19,86R$ Cir Ortopedica30.71.709-4 Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta 145,90R$ 21,89R$ 29,18R$ 29,18R$ 43,77R$ Cir Ortopedica30.71.806-6 Fratura de úmero - tratamento conservador 107,77R$ 16,17R$ 21,55R$ 21,55R$ 32,33R$ Cir Ortopedica30.71.907-0 Fratura de cotovelo - tratamento conservador 431,90R$ 64,78R$ 86,38R$ 86,38R$ 129,57R$ Cir Ortopedica30.71.909-7 Fraturas e ou luxações - redução incruenta 311,66R$ 46,75R$ 62,33R$ 62,33R$ 93,50R$ Cir Ortopedica30.72.008-7 Fratura do antebraço - tratamento conservador 83,84R$ 12,58R$ 16,77R$ 16,77R$ 25,15R$ Cir Ortopedica30.72.113-0 Fratura e/ou luxação de punho - tratamento conservador 90,47R$ 13,57R$ 18,09R$ 18,09R$ 27,14R$ Cir Ortopedica30.72.118-0 Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta 175,10R$ 26,27R$ 35,02R$ 35,02R$ 52,53R$ Cir Ortopedica30.72.234-9 Fratura de falanges - tratamento conservador 45,24R$ 6,79R$ 9,05R$ 9,05R$ 13,57R$ Cir Ortopedica30.72.237-3 Fratura de osso da mão - tratamento conservador 42,90R$ 6,44R$ 8,58R$ 8,58R$ 12,87R$ Cir Ortopedica30.72.238-1 Fratura de metacarpiano - tratamento conservador 70,36R$ 10,55R$ 14,07R$ 14,07R$ 21,11R$ Cir Ortopedica30.72.240-3 Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta 107,97R$ 16,20R$ 21,59R$ 21,59R$ 32,39R$ Cir Ortopedica30.72.260-8 Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e fala 396,66R$ 59,50R$ 79,33R$ 79,33R$ 119,00R$ Cir Ortopedica30.72.809-6 Fratura de tornozelo - tratamento conservador 117,28R$ 17,59R$ 23,46R$ 23,46R$ 35,18R$ Cir Ortopedica
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
30.72.911-4 Exérese ungueal 58,37R$ 8,76R$ 11,67R$ 11,67R$ 17,51R$ Proced Cirurgico30.72.913-0 Fratura de osso do pé - tratamento conservador 76,93R$ 11,54R$ 15,39R$ 15,39R$ 23,08R$ Cir Ortopedica30.72.914-9 Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incrue 65,06R$ 9,76R$ 13,01R$ 13,01R$ 19,52R$ Cir Ortopedica30.91.104-4 Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia 642,02R$ 96,30R$ 128,40R$ 128,40R$ 192,60R$ Hemodinamica30.91.107-9 Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e 623,32R$ 93,50R$ 124,66R$ 124,66R$ 187,00R$ Hemodinamica30.91.112-5 Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalme 321,01R$ 48,15R$ 64,20R$ 64,20R$ 96,30R$ Hemodinamica30.91.204-0 Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) 1.452,17R$ 217,83R$ 290,43R$ 290,43R$ 435,65R$ Hemodinamica30.91.208-3 Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemod 104,83R$ 15,72R$ 20,97R$ 20,97R$ 31,45R$ Hemodinamica31.10.124-0 Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão 817,10R$ 122,57R$ 163,42R$ 163,42R$ 245,13R$ Litotripsia31.10.127-5 Nefrolitotripsia percutânea unilateral (MEC., E.H., ou US) 5.252,81R$ 787,92R$ 1.050,56R$ 1.050,56R$ 1.575,84R$ Cir Urologica/Nefrol31.10.416-9 Ressecção de carúncula 102,14R$ 15,32R$ 20,43R$ 20,43R$ 30,64R$ Urologia/Nefrologia31.20.103-2 Biópsia prostática - até 8 fragmentos 466,92R$ 70,04R$ 93,38R$ 93,38R$ 140,08R$ Biopsias31.20.104-0 Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos 119,00R$ 17,85R$ 23,80R$ 23,80R$ 35,70R$ Biopsias31.20.204-7 Exérese de cisto escrotal 143,00R$ 21,45R$ 28,60R$ 28,60R$ 42,90R$ Cir Urologica/Nefrol31.20.406-6 Exérese de cisto unilateral 141,66R$ 21,25R$ 28,33R$ 28,33R$ 42,50R$ Urologia/Nefrologia31.20.603-4 Biópsia peniana 243,97R$ 36,59R$ 48,79R$ 48,79R$ 73,19R$ Biopsias31.30.102-9 Biópsia de vulva 69,41R$ 10,41R$ 13,88R$ 13,88R$ 20,82R$ Biopsias31.30.108-8 Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 151,96R$ 22,79R$ 30,39R$ 30,39R$ 45,59R$ Cir Ginec/Obstetr31.30.201-7 Biópsia de vagina 67,99R$ 10,20R$ 13,60R$ 13,60R$ 20,40R$ Biopsias31.30.208-4 Exérese de cisto vaginal 79,90R$ 11,99R$ 15,98R$ 15,98R$ 23,97R$ Cir Ginec/Obstetr31.30.302-1 Biópsia do colo uterino 62,88R$ 9,43R$ 12,58R$ 12,58R$ 18,86R$ Biopsias31.60.211-8 Bloqueio de nervo periférico 71,50R$ 10,72R$ 14,30R$ 14,30R$ 21,45R$ Bloqueio Anestesico31.60.212-6 Bloqueio facetário para-espinhoso 440,29R$ 66,04R$ 88,06R$ 88,06R$ 132,09R$ Bloqueio Anestesico31.60.213-4 Bloqueio neurolítico de nervos cranianos ou cérvico-torácico 291,83R$ 43,77R$ 58,37R$ 58,37R$ 87,55R$ Bloqueio Anestesico31.60.222-3 Passagem de catéter peridural ou subaracnóideo com bloqueio 127,49R$ 19,12R$ 25,50R$ 25,50R$ 38,25R$ Bloqueio Anestesico31.60.231-2 Anestesia proc. Clínico ambulatorial 275,29R$ 41,29R$ 55,06R$ 55,06R$ 82,59R$ Bloqueio Anestesico40.10.101-0 ECG convencional de até 12 derivações 37,65R$ 5,65R$ 7,53R$ 7,53R$ 11,30R$ Diagnose Em Cardiol40.10.103-7 Teste ergométrico computadorizado (inclui ECG basal convenci 118,74R$ 17,81R$ 23,75R$ 23,75R$ 35,62R$ Diagnose Em Cardiol40.10.104-5 Teste ergométrico convencional - 3 ou mais derivações simult 87,07R$ 13,06R$ 17,41R$ 17,41R$ 26,12R$ Diagnose Em Cardiol40.10.202-5 Manometria computadorizada anorretal 390,86R$ 58,63R$ 78,17R$ 78,17R$ 117,26R$ Diagnose Em Gastroen40.10.206-8 Manometria esofágica computadorizada sem teste provocativo 359,09R$ 53,86R$ 71,82R$ 71,82R$ 107,73R$ Diagnose Em Gastroen40.10.207-6 Manometria esofágica para localização dos esfíncteres pré-pH 110,92R$ 16,64R$ 22,18R$ 22,18R$ 33,28R$ Diagnose Em Gastroen40.10.209-2 pH-metria esofágica computadorizada com dois canais 359,17R$ 53,87R$ 71,83R$ 71,83R$ 107,75R$ Diagnose Em Gastroen40.10.306-4 Audiometria de tronco cerebral (PEA) BERA 201,04R$ 30,16R$ 40,21R$ 40,21R$ 60,31R$ Diagnose Em Otorrino40.10.307-2 Audiometria tonal limiar com testes de discriminação 35,63R$ 5,34R$ 7,13R$ 7,13R$ 10,69R$ Diagnose Em Otorrino
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
40.10.308-0 Audiometria tonal limiar infantil condicionada - Peep-show 124,03R$ 18,60R$ 24,81R$ 24,81R$ 37,21R$ Diagnose Em Otorrino40.10.309-9 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de discriminação 15,84R$ 2,38R$ 3,17R$ 3,17R$ 4,75R$ Diagnose Em Otorrino40.10.310-2 Audiometria vocal - pesquisa de limiar de inteligibilidade 16,38R$ 2,46R$ 3,28R$ 3,28R$ 4,91R$ Diagnose Em Otorrino40.10.313-7 Campimetria computadorizada - monocular 89,06R$ 13,36R$ 17,81R$ 17,81R$ 26,72R$ Diagnose Em Oftalmo40.10.319-6 EEGQ quantitativo (mapeamento cerebral) 277,06R$ 41,56R$ 55,41R$ 55,41R$ 83,12R$ Diagnose Em Neurolog40.10.323-4 Eletrencefalograma em vigília, e sono espontâneo ou induzido 95,09R$ 14,26R$ 19,02R$ 19,02R$ 28,53R$ Diagnose Em Neurolog40.10.325-0 Eletro-retinografia - monocular 128,47R$ 19,27R$ 25,69R$ 25,69R$ 38,54R$ Diagnose Em Oftalmo40.10.331-5 Eletroneuromiografia de MMII 235,46R$ 35,32R$ 47,09R$ 47,09R$ 70,64R$ Diagnose Em Neurolog40.10.332-3 Eletroneuromiografia de MMSS 235,46R$ 35,32R$ 47,09R$ 47,09R$ 70,64R$ Diagnose Em Neurolog40.10.333-1 Eletroneuromiografia de MMSS e MMII 474,93R$ 71,24R$ 94,99R$ 94,99R$ 142,48R$ Diagnose Em Neurolog40.10.343-9 Impedanciometria 35,63R$ 5,34R$ 7,13R$ 7,13R$ 10,69R$ Diagnose Em Otorrino40.10.345-5 Otoemissões acústicas produto de distorção 90,67R$ 13,60R$ 18,13R$ 18,13R$ 27,20R$ Diagnose Em Otorrino40.10.346-3 Otoemissões evocadas transientes 51,11R$ 7,67R$ 10,22R$ 10,22R$ 15,33R$ Diagnose Em Otorrino40.10.348-0 Pesquisa de pares cranianos relacionados com o VIII PAR 41,54R$ 6,23R$ 8,31R$ 8,31R$ 12,46R$ Diagnose Em Otorrino40.10.352-8 Polissonografia de noite inteira (PSG) (inclui polissonogram 1.457,83R$ 218,68R$ 291,57R$ 291,57R$ 437,35R$ Diagnose Em Otorrino40.10.353-6 Polissonograma com EEG de noite inteira 732,91R$ 109,94R$ 146,58R$ 146,58R$ 219,87R$ Diagnose Em Otorrino40.10.354-4 Polissonograma com teste de CPAP nasal 1.026,13R$ 153,92R$ 205,23R$ 205,23R$ 307,84R$ Diagnose Em Otorrino40.10.365-0 Registro do nistagmo pendular 104,76R$ 15,71R$ 20,95R$ 20,95R$ 31,43R$ Diagnose Em Otorrino40.10.380-3 Avaliação da função auditiva central 183,23R$ 27,49R$ 36,65R$ 36,65R$ 54,97R$ Diagnose Em Otorrino40.10.389-7 Processamento auditivo central (a partir dos 7 anos e adulto 160,38R$ 24,06R$ 32,08R$ 32,08R$ 48,11R$ Diagnose Em Otorrino40.10.507-5 Prova de função pulmonar completa (ou espirometria) 101,46R$ 15,22R$ 20,29R$ 20,29R$ 30,44R$ Diagnose Em Pneumolo40.20.102-3 Anuscopia (interna e externa) 27,29R$ 4,09R$ 5,46R$ 5,46R$ 8,19R$ Diagnose Em Procto40.20.108-2 Colonoscopia (inclui a retossigmoidoscopia) 239,41R$ 35,91R$ 47,88R$ 47,88R$ 71,82R$ Endoscopia40.20.110-4 Ecoendoscopia alta 2.658,99R$ 398,85R$ 531,80R$ 531,80R$ 797,70R$ Ultrassonografia40.20.112-0 Endoscopia digestiva alta 297,65R$ 44,65R$ 59,53R$ 59,53R$ 89,29R$ Endoscopia40.20.121-0 Vídeo-endoscopia naso-sinusal com ótica flexível 207,52R$ 31,13R$ 41,50R$ 41,50R$ 62,26R$ Diagnose Em Otorrino40.20.123-6 Vídeo-laringo-estroboscopia com endoscópio flexível 178,41R$ 26,76R$ 35,68R$ 35,68R$ 53,52R$ Diagnose Em Otorrino40.20.125-2 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio flexível 96,83R$ 14,52R$ 19,37R$ 19,37R$ 29,05R$ Diagnose Em Otorrino40.20.126-0 Vídeo-faringo-laringoscopia com endoscópio rígido 182,16R$ 27,32R$ 36,43R$ 36,43R$ 54,65R$ Diagnose Em Otorrino40.20.130-9 Avaliação endoscópica da deglutição (FEES) 350,21R$ 52,53R$ 70,04R$ 70,04R$ 105,06R$ Diagnose Em Otorrino40.20.203-8 Endoscopia digestiva alta com biópsia e/ou citologia 19,55R$ 2,93R$ 3,91R$ 3,91R$ 5,87R$ Endoscopia40.20.231-3 Hemostasias de cólon 150,73R$ 22,61R$ 30,15R$ 30,15R$ 45,22R$ Proc Sist Digestivo40.20.245-3 Ligadura elástica do esôfago, estômago ou duodeno 220,36R$ 33,05R$ 44,07R$ 44,07R$ 66,11R$ Endoscopia40.20.247-0 Mucosectomia 559,29R$ 83,89R$ 111,86R$ 111,86R$ 167,79R$ Endoscopia40.20.248-8 Nasofibrolaringoscopia para dignóstico e/ou biópsia 156,17R$ 23,42R$ 31,23R$ 31,23R$ 46,85R$ Diagnose Em Otorrino
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
40.20.254-2 Polipectomia de cólon (independente do número de pólipos) 225,50R$ 33,83R$ 45,10R$ 45,10R$ 67,65R$ Endoscopia40.20.255-0 Polipectomia do esôfago, estômago ou duodeno (independente d 187,65R$ 28,15R$ 37,53R$ 37,53R$ 56,29R$ Endoscopia40.20.257-7 Retirada de corpo estranho do esôfago, estômago ou duodeno 130,91R$ 19,64R$ 26,18R$ 26,18R$ 39,27R$ Endoscopia40.20.261-5 Endoscopia digestiva alta com biópsia e teste de urease (pes 116,67R$ 17,50R$ 23,33R$ 23,33R$ 35,00R$ Endoscopia40.20.274-7 Endoscopia digestiva alta com cromoscopia e biópsia e/ou cit 107,10R$ 16,07R$ 21,42R$ 21,42R$ 32,13R$ Endoscopia40.30.106-0 Ácido ascórbico (vitamina C) - pesquisa e/ou dosagem 4,86R$ 0,73R$ 0,97R$ 0,97R$ 1,46R$ Laboratorio40.30.108-7 Ácido fólico, pesquisa e/ou dosagem nos eritrócitos 31,73R$ 4,76R$ 6,35R$ 6,35R$ 9,52R$ Laboratorio40.30.110-9 Ácido láctico (lactato) - pesquisa e/ou dosagem 32,12R$ 4,82R$ 6,42R$ 6,42R$ 9,64R$ Laboratorio40.30.112-5 Ácido oxálico - pesquisa e/ou dosagem 10,41R$ 1,56R$ 2,08R$ 2,08R$ 3,12R$ Laboratorio40.30.115-0 Ácido úrico - pesquisa e/ou dosagem 5,05R$ 0,76R$ 1,01R$ 1,01R$ 1,52R$ Laboratorio40.30.116-8 Ácido valpróico - pesquisa e/ou dosagem 57,64R$ 8,65R$ 11,53R$ 11,53R$ 17,29R$ Laboratorio40.30.119-2 Ácidos orgânicos (perfil quantitativo) 510,10R$ 76,52R$ 102,02R$ 102,02R$ 153,03R$ Laboratorio40.30.121-4 Acilcarnitinas (perfil quantitativo) 653,07R$ 97,96R$ 130,61R$ 130,61R$ 195,92R$ Laboratorio40.30.122-2 Albumina - pesquisa e/ou dosagem 5,31R$ 0,80R$ 1,06R$ 1,06R$ 1,59R$ Laboratorio40.30.123-0 Aldolase - pesquisa e/ou dosagem 9,19R$ 1,38R$ 1,84R$ 1,84R$ 2,76R$ Laboratorio40.30.124-9 Alfa-1-antitripsina, pesquisa e/ou dosagem no soro 15,87R$ 2,38R$ 3,17R$ 3,17R$ 4,76R$ Laboratorio40.30.125-7 Alfa-1-glicoproteína ácida - pesquisa e/ou dosagem 15,17R$ 2,28R$ 3,03R$ 3,03R$ 4,55R$ Laboratorio40.30.127-3 Alumínio, dosagem no soro 59,50R$ 8,92R$ 11,90R$ 11,90R$ 17,85R$ Laboratorio40.30.128-1 Amilase 6,40R$ 0,96R$ 1,28R$ 1,28R$ 1,92R$ Laboratorio40.30.132-0 Amônia 11,91R$ 1,79R$ 2,38R$ 2,38R$ 3,57R$ Laboratorio40.30.135-4 Apolipoproteína A (Apo A) 29,94R$ 4,49R$ 5,99R$ 5,99R$ 8,98R$ Laboratorio40.30.136-2 Apolipoproteína B (Apo B) 30,00R$ 4,50R$ 6,00R$ 6,00R$ 9,00R$ Laboratorio40.30.139-7 Bilirrubinas (direta, indireta e total) 5,31R$ 0,80R$ 1,06R$ 1,06R$ 1,59R$ Laboratorio40.30.140-0 Cálcio - pesquisa e/ou dosagem 7,04R$ 1,06R$ 1,41R$ 1,41R$ 2,11R$ Laboratorio40.30.141-9 Cálcio iônico 14,93R$ 2,24R$ 2,99R$ 2,99R$ 4,48R$ Laboratorio40.30.142-7 Capacidade de fixação de ferro 13,99R$ 2,10R$ 2,80R$ 2,80R$ 4,20R$ Laboratorio40.30.143-5 Carbamazepina 54,06R$ 8,11R$ 10,81R$ 10,81R$ 16,22R$ Laboratorio40.30.147-8 Ceruloplasmina 14,60R$ 2,19R$ 2,92R$ 2,92R$ 4,38R$ Laboratorio40.30.148-6 Ciclosporina, methotrexate - cada 95,29R$ 14,29R$ 19,06R$ 19,06R$ 28,59R$ Laboratorio40.30.150-8 Clearance de creatinina 8,73R$ 1,31R$ 1,75R$ 1,75R$ 2,62R$ Laboratorio40.30.155-9 Cloro 4,64R$ 0,70R$ 0,93R$ 0,93R$ 1,39R$ Laboratorio40.30.156-7 Cobre 45,23R$ 6,78R$ 9,05R$ 9,05R$ 13,57R$ Laboratorio40.30.158-3 Colesterol (HDL) 10,78R$ 1,62R$ 2,16R$ 2,16R$ 3,23R$ Laboratorio40.30.159-1 Colesterol (LDL) 15,81R$ 2,37R$ 3,16R$ 3,16R$ 4,74R$ Laboratorio40.30.160-5 Colesterol total - pesquisa e/ou dosagem 5,22R$ 0,78R$ 1,04R$ 1,04R$ 1,57R$ Laboratorio
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
40.30.162-1 Creatina 7,63R$ 1,14R$ 1,53R$ 1,53R$ 2,29R$ Laboratorio40.30.163-0 Creatinina 9,21R$ 1,38R$ 1,84R$ 1,84R$ 2,76R$ Laboratorio40.30.164-8 Creatino fosfoquinase total (CK) 21,29R$ 3,19R$ 4,26R$ 4,26R$ 6,39R$ Laboratorio40.30.165-6 Creatino fosfoquinase - fração MB - massa 18,88R$ 2,83R$ 3,78R$ 3,78R$ 5,66R$ Laboratorio40.30.166-4 Creatino fosfoquinase - fração MB - atividade 58,70R$ 8,81R$ 11,74R$ 11,74R$ 17,61R$ Laboratorio40.30.167-2 Cromatografia de aminoácidos (perfil qualitatitivo) 39,66R$ 5,95R$ 7,93R$ 7,93R$ 11,90R$ Laboratorio40.30.168-0 Curva glicêmica (4 dosagens) via oral ou endovenosa 25,06R$ 3,76R$ 5,01R$ 5,01R$ 7,52R$ Laboratorio40.30.172-9 Desidrogenase láctica 10,95R$ 1,64R$ 2,19R$ 2,19R$ 3,28R$ Laboratorio40.30.174-5 Benzodiazepínicos e similares (cada) 47,59R$ 7,14R$ 9,52R$ 9,52R$ 14,28R$ Laboratorio40.30.175-3 Digitoxina ou digoxina 59,50R$ 8,92R$ 11,90R$ 11,90R$ 17,85R$ Laboratorio40.30.176-1 Eletroferese de proteínas 14,01R$ 2,10R$ 2,80R$ 2,80R$ 4,20R$ Laboratorio40.30.177-0 Eletroforese de glicoproteínas 14,77R$ 2,21R$ 2,95R$ 2,95R$ 4,43R$ Laboratorio40.30.178-8 Eletroforese de lipoproteínas 11,79R$ 1,77R$ 2,36R$ 2,36R$ 3,54R$ Laboratorio40.30.181-8 Fenilalanina, dosagem 17,09R$ 2,56R$ 3,42R$ 3,42R$ 5,13R$ Laboratorio40.30.182-6 Fenitoína 59,50R$ 8,92R$ 11,90R$ 11,90R$ 17,85R$ Laboratorio40.30.183-4 Fenobarbital 59,50R$ 8,92R$ 11,90R$ 11,90R$ 17,85R$ Laboratorio40.30.184-2 Ferro sérico 6,63R$ 0,99R$ 1,33R$ 1,33R$ 1,99R$ Laboratorio40.30.186-9 Fosfatase ácida fração prostática 10,22R$ 1,53R$ 2,04R$ 2,04R$ 3,07R$ Laboratorio40.30.187-7 Fosfatase ácida total 7,08R$ 1,06R$ 1,42R$ 1,42R$ 2,12R$ Laboratorio40.30.188-5 Fosfatase alcalina 6,53R$ 0,98R$ 1,31R$ 1,31R$ 1,96R$ Laboratorio40.30.190-7 Fosfatase alcalina fração óssea - Elisa 7,14R$ 1,07R$ 1,43R$ 1,43R$ 2,14R$ Laboratorio40.30.192-3 Fosfolipídios 5,95R$ 0,89R$ 1,19R$ 1,19R$ 1,78R$ Laboratorio40.30.193-1 Fósforo 5,20R$ 0,78R$ 1,04R$ 1,04R$ 1,56R$ Laboratorio40.30.195-8 Frutosaminas (proteínas glicosiladas) 16,95R$ 2,54R$ 3,39R$ 3,39R$ 5,08R$ Laboratorio40.30.199-0 Gama-glutamil transferase - pesquisa e/ou dosagem 7,20R$ 1,08R$ 1,44R$ 1,44R$ 2,16R$ Laboratorio40.30.201-6 Gasometria (pH, pCO2, SA, O2, excesso base) 41,77R$ 6,27R$ 8,35R$ 8,35R$ 12,53R$ Laboratorio40.30.202-4 Gasometria + Hb + Ht + Na + K + Cl + Ca + glicose + lactato 47,01R$ 7,05R$ 9,40R$ 9,40R$ 14,10R$ Laboratorio40.30.203-2 Glicemia após sobrecarga com dextrosol ou glicose 10,15R$ 1,52R$ 2,03R$ 2,03R$ 3,05R$ Laboratorio40.30.204-0 Glicose 7,63R$ 1,14R$ 1,53R$ 1,53R$ 2,29R$ Laboratorio40.30.205-9 Glicose-6-fosfato deidrogenase (G6FD) 7,58R$ 1,14R$ 1,52R$ 1,52R$ 2,27R$ Laboratorio40.30.206-7 Haptoglobina 15,08R$ 2,26R$ 3,02R$ 3,02R$ 4,52R$ Laboratorio40.30.207-5 Hemoglobina glicada (A1 total) 15,99R$ 2,40R$ 3,20R$ 3,20R$ 4,80R$ Laboratorio40.30.211-3 Homocisteína 83,35R$ 12,50R$ 16,67R$ 16,67R$ 25,00R$ Laboratorio40.30.216-4 Lactose, teste de tolerância 38,79R$ 5,82R$ 7,76R$ 7,76R$ 11,64R$ Laboratorio40.30.218-0 Lidocaina 41,27R$ 6,19R$ 8,25R$ 8,25R$ 12,38R$ Laboratorio
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
40.30.219-9 Lipase 6,76R$ 1,01R$ 1,35R$ 1,35R$ 2,03R$ Laboratorio40.30.221-0 Lipoproteína (a) - Lp (a) 25,38R$ 3,81R$ 5,08R$ 5,08R$ 7,61R$ Laboratorio40.30.222-9 Lítio 7,06R$ 1,06R$ 1,41R$ 1,41R$ 2,12R$ Laboratorio40.30.223-7 Magnésio 5,80R$ 0,87R$ 1,16R$ 1,16R$ 1,74R$ Laboratorio40.30.224-5 Mioglobina, dosagem 19,49R$ 2,92R$ 3,90R$ 3,90R$ 5,85R$ Laboratorio40.30.227-0 Osmolalidade 9,51R$ 1,43R$ 1,90R$ 1,90R$ 2,85R$ Laboratorio40.30.228-8 Oxcarbazepina, dosagem 52,39R$ 7,86R$ 10,48R$ 10,48R$ 15,72R$ Laboratorio40.30.229-6 Piruvato quinase 103,38R$ 15,51R$ 20,68R$ 20,68R$ 31,02R$ Laboratorio40.30.230-0 Porfirinas quantitativas (cada) 5,71R$ 0,86R$ 1,14R$ 1,14R$ 1,71R$ Laboratorio40.30.231-8 Potássio 5,24R$ 0,79R$ 1,05R$ 1,05R$ 1,57R$ Laboratorio40.30.233-4 Primidona 44,20R$ 6,63R$ 8,84R$ 8,84R$ 13,26R$ Laboratorio40.30.237-7 Proteínas totais 6,79R$ 1,02R$ 1,36R$ 1,36R$ 2,04R$ Laboratorio40.30.238-5 Proteínas totais albumina e globulina 5,42R$ 0,81R$ 1,08R$ 1,08R$ 1,63R$ Laboratorio40.30.242-3 Sódio - pesquisa e/ou dosagem 5,24R$ 0,79R$ 1,05R$ 1,05R$ 1,57R$ Laboratorio40.30.245-8 Tacrolimus 228,85R$ 34,33R$ 45,77R$ 45,77R$ 68,65R$ Laboratorio40.30.248-2 Teste de tolerância a insulina ou hipoglicemiantes orais (at 31,91R$ 4,79R$ 6,38R$ 6,38R$ 9,57R$ Laboratorio40.30.250-4 Transaminase oxalacética (amino transferase aspartato) 5,06R$ 0,76R$ 1,01R$ 1,01R$ 1,52R$ Laboratorio40.30.251-2 Transaminase pirúvica (amino transferase de alanina) 5,06R$ 0,76R$ 1,01R$ 1,01R$ 1,52R$ Laboratorio40.30.252-0 Transferrina 21,10R$ 3,16R$ 4,22R$ 4,22R$ 6,33R$ Laboratorio40.30.254-7 Triglicerídeos 8,15R$ 1,22R$ 1,63R$ 1,63R$ 2,45R$ Laboratorio40.30.257-1 Troponina 43,73R$ 6,56R$ 8,75R$ 8,75R$ 13,12R$ Laboratorio40.30.258-0 Uréia 5,26R$ 0,79R$ 1,05R$ 1,05R$ 1,58R$ Laboratorio40.30.260-1 Vitamina A, dosagem 28,81R$ 4,32R$ 5,76R$ 5,76R$ 8,64R$ Laboratorio40.30.261-0 Vitamina E 129,22R$ 19,38R$ 25,84R$ 25,84R$ 38,77R$ Laboratorio40.30.263-6 Lipídios totais 3,35R$ 0,50R$ 0,67R$ 0,67R$ 1,01R$ Laboratorio40.30.266-0 Mucoproteínas 5,10R$ 0,77R$ 1,02R$ 1,02R$ 1,53R$ Laboratorio40.30.269-5 Colesterol (VLDL) 11,32R$ 1,70R$ 2,26R$ 2,26R$ 3,40R$ Laboratorio40.30.271-7 Eletroforese de proteínas de alta resolução 50,66R$ 7,60R$ 10,13R$ 10,13R$ 15,20R$ Laboratorio40.30.272-5 Imunofixação - cada fração 44,04R$ 6,61R$ 8,81R$ 8,81R$ 13,21R$ Laboratorio40.30.273-3 Hemoglobina glicada (Fração A1c) 21,79R$ 3,27R$ 4,36R$ 4,36R$ 6,54R$ Laboratorio40.30.275-0 Perfil lipídico / lipidograma (lípidios totais, colesterol, 22,38R$ 3,36R$ 4,48R$ 4,48R$ 6,71R$ Laboratorio40.30.277-6 Peptídeo natriurético BNP/PROBNP 265,95R$ 39,89R$ 53,19R$ 53,19R$ 79,79R$ Laboratorio40.30.281-4 Vitamina B6, dosagem 205,00R$ 30,75R$ 41,00R$ 41,00R$ 61,50R$ Laboratorio40.30.282-2 Vitamina D2, dosagem 39,19R$ 5,88R$ 7,84R$ 7,84R$ 11,76R$ Laboratorio40.30.283-0 Vitamina "D" 25 HIDROXI, dosagem (Vitamina D3) 35,91R$ 5,39R$ 7,18R$ 7,18R$ 10,77R$ Laboratorio
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
40.30.301-2 Alfa -1-antitripsina, (fezes) 25,50R$ 3,83R$ 5,10R$ 5,10R$ 7,65R$ Laboratorio40.30.302-0 Anal Swab, pesquisa de oxiúrus 4,84R$ 0,73R$ 0,97R$ 0,97R$ 1,45R$ Laboratorio40.30.303-9 Coprológico funcional (caracteres, pH, digestibilidade, amôn 19,22R$ 2,88R$ 3,84R$ 3,84R$ 5,77R$ Laboratorio40.30.305-5 Gordura fecal, dosagem 7,93R$ 1,19R$ 1,59R$ 1,59R$ 2,38R$ Laboratorio40.30.309-8 Leucócitos e hemácias, pesquisa nas fezes 3,78R$ 0,57R$ 0,76R$ 0,76R$ 1,13R$ Laboratorio40.30.311-0 Parasitológico 16,61R$ 2,49R$ 3,32R$ 3,32R$ 4,98R$ Laboratorio40.30.312-8 Parasitológico, colheita múltipla com fornecimento do líquid 13,80R$ 2,07R$ 2,76R$ 2,76R$ 4,14R$ Laboratorio40.30.313-6 Sangue oculto, pesquisa 6,27R$ 0,94R$ 1,25R$ 1,25R$ 1,88R$ Laboratorio40.30.315-2 Substâncias redutoras nas fezes 3,84R$ 0,58R$ 0,77R$ 0,77R$ 1,15R$ Laboratorio40.30.401-9 Anticoagulante lúpico, pesquisa 11,89R$ 1,78R$ 2,38R$ 2,38R$ 3,57R$ Laboratorio40.30.405-1 Anticorpos irregulares, pesquisa (meio salino a temperatura 14,88R$ 2,23R$ 2,98R$ 2,98R$ 4,46R$ Laboratorio40.30.406-0 Antitrombina III, dosagem 30,15R$ 4,52R$ 6,03R$ 6,03R$ 9,04R$ Laboratorio40.30.408-6 CD... (antígeno de dif. Celular, cada determinação) 78,17R$ 11,73R$ 15,63R$ 15,63R$ 23,45R$ Laboratorio40.30.410-8 Coombs direto 11,69R$ 1,75R$ 2,34R$ 2,34R$ 3,51R$ Laboratorio40.30.411-6 Enzimas eritrocitárias, (adenilatoquinase, desidrogenase lác 12,05R$ 1,81R$ 2,41R$ 2,41R$ 3,61R$ Laboratorio40.30.413-2 desidrogenase,Falcização,testeglicosede fosfato isomerase, g 3,16R$ 0,47R$ 0,63R$ 0,63R$ 0,95R$ Laboratorio40.30.415-9 Fator II, dosagem 8,84R$ 1,33R$ 1,77R$ 1,77R$ 2,65R$ Laboratorio40.30.416-7 Fator IX, dosagem 168,86R$ 25,33R$ 33,77R$ 33,77R$ 50,66R$ Laboratorio40.30.417-5 Fator V, dosagem 11,91R$ 1,79R$ 2,38R$ 2,38R$ 3,57R$ Laboratorio40.30.418-3 Fator VIII, dosagem 90,10R$ 13,52R$ 18,02R$ 18,02R$ 27,03R$ Laboratorio40.30.419-1 Fator VIII, dosagem do antígeno (Von Willebrand) 106,86R$ 16,03R$ 21,37R$ 21,37R$ 32,06R$ Laboratorio40.30.422-1 Fator XI, dosagem 220,99R$ 33,15R$ 44,20R$ 44,20R$ 66,30R$ Laboratorio40.30.426-4 Fibrinogênio, teste funcional, dosagem 7,50R$ 1,13R$ 1,50R$ 1,50R$ 2,25R$ Laboratorio40.30.428-0 Grupo ABO, classificação reversa 5,40R$ 0,81R$ 1,08R$ 1,08R$ 1,62R$ Laboratorio40.30.429-9 Grupo sanguíneo ABO, e fator Rho (inclui Du) 6,04R$ 0,91R$ 1,21R$ 1,21R$ 1,81R$ Laboratorio40.30.431-0 Heinz, corpúsculos, pesquisa 3,46R$ 0,52R$ 0,69R$ 0,69R$ 1,04R$ Laboratorio40.30.433-7 Hematócrito, determinação do 3,99R$ 0,60R$ 0,80R$ 0,80R$ 1,20R$ Laboratorio40.30.434-5 Hemoglobina, dosagem 3,99R$ 0,60R$ 0,80R$ 0,80R$ 1,20R$ Laboratorio40.30.435-3 Hemoglobina (eletroforese ou HPLC) 14,37R$ 2,16R$ 2,87R$ 2,87R$ 4,31R$ Laboratorio40.30.436-1 Hemograma com contagem de plaquetas ou frações (eritrograma, 11,32R$ 1,70R$ 2,26R$ 2,26R$ 3,40R$ Laboratorio40.30.437-0 Hemossedimentação, (VHS) 3,61R$ 0,54R$ 0,72R$ 0,72R$ 1,08R$ Laboratorio40.30.440-0 Inibidor do TPA (PAI) 44,62R$ 6,69R$ 8,92R$ 8,92R$ 13,39R$ Laboratorio40.30.450-7 Proteína C 50,59R$ 7,59R$ 10,12R$ 10,12R$ 15,18R$ Laboratorio40.30.451-5 Proteína S, teste funcional 111,30R$ 16,70R$ 22,26R$ 22,26R$ 33,39R$ Laboratorio40.30.452-3 Protoporfirina eritrocitária livre - zinco 23,80R$ 3,57R$ 4,76R$ 4,76R$ 7,14R$ Laboratorio
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
40.30.453-1 Prova do laço 3,24R$ 0,49R$ 0,65R$ 0,65R$ 0,97R$ Laboratorio40.30.455-8 Reticulócitos, contagem 3,72R$ 0,56R$ 0,74R$ 0,74R$ 1,12R$ Laboratorio40.30.456-6 Retração do coágulo 3,28R$ 0,49R$ 0,66R$ 0,66R$ 0,98R$ Laboratorio40.30.457-4 Ristocetina, co-fator, teste funcional, dosagem 227,17R$ 34,08R$ 45,43R$ 45,43R$ 68,15R$ Laboratorio40.30.458-2 Tempo de coagulação 3,95R$ 0,59R$ 0,79R$ 0,79R$ 1,18R$ Laboratorio40.30.459-0 Tempo de protrombina 5,87R$ 0,88R$ 1,17R$ 1,17R$ 1,76R$ Laboratorio40.30.461-2 Tempo de sangramento de IVY 11,23R$ 1,68R$ 2,25R$ 2,25R$ 3,37R$ Laboratorio40.30.462-0 Tempo de trombina 11,29R$ 1,69R$ 2,26R$ 2,26R$ 3,39R$ Laboratorio40.30.463-9 Tempo de tromboplastina parcial ativada 5,87R$ 0,88R$ 1,17R$ 1,17R$ 1,76R$ Laboratorio40.30.467-1 Anticorpo antimieloperoxidase, MPO 168,33R$ 25,25R$ 33,67R$ 33,67R$ 50,50R$ Laboratorio40.30.470-1 Imunofenotipagem para doença residual mínima (*) 1.110,63R$ 166,59R$ 222,13R$ 222,13R$ 333,19R$ Laboratorio40.30.471-0 Imunofenotipagem para hemoglobinúria paroxistica noturna (*) 906,64R$ 136,00R$ 181,33R$ 181,33R$ 271,99R$ Laboratorio40.30.473-6 Imunofenotipagem para linfoma não hodgkin / sindrome linfopr 186,64R$ 28,00R$ 37,33R$ 37,33R$ 55,99R$ Laboratorio40.30.476-0 Inibidor dos fatores da hemostasia, triagem 161,78R$ 24,27R$ 32,36R$ 32,36R$ 48,53R$ Laboratorio40.30.478-7 Proteína S livre, dosagem 55,09R$ 8,26R$ 11,02R$ 11,02R$ 16,53R$ Laboratorio40.30.479-5 Células LE 7,98R$ 1,20R$ 1,60R$ 1,60R$ 2,39R$ Laboratorio40.30.480-9 Consumo de protrombina 8,62R$ 1,29R$ 1,72R$ 1,72R$ 2,58R$ Laboratorio40.30.485-0 Hemoglobinopatia - triagem (El.HB., hemoglob. fetal. reticul 36,72R$ 5,51R$ 7,34R$ 7,34R$ 11,02R$ Laboratorio40.30.488-4 Coombs indireto 15,67R$ 2,35R$ 3,13R$ 3,13R$ 4,70R$ Laboratorio40.30.489-2 Mielograma 35,68R$ 5,35R$ 7,14R$ 7,14R$ 10,70R$ Laboratorio40.30.490-6 Dímero D 95,91R$ 14,39R$ 19,18R$ 19,18R$ 28,77R$ Laboratorio40.30.491-4 Tempo de sangramento (Duke) 3,98R$ 0,60R$ 0,80R$ 0,80R$ 1,19R$ Laboratorio40.30.492-2 Coagulograma (TS, TC, prova do laço, retração do coágulo, co 23,45R$ 3,52R$ 4,69R$ 4,69R$ 7,04R$ Laboratorio40.30.501-5 1,25-dihidroxi vitamina D 68,00R$ 10,20R$ 13,60R$ 13,60R$ 20,40R$ Laboratorio40.30.506-6 17-cetosteróides (17-CTS) - cromatografia 15,31R$ 2,30R$ 3,06R$ 3,06R$ 4,59R$ Laboratorio40.30.508-2 17-cetosteróides totais (17-CTS) 14,48R$ 2,17R$ 2,90R$ 2,90R$ 4,35R$ Laboratorio40.30.511-2 Ácido 5 hidróxi indol acético, dosagem na urina 22,61R$ 3,39R$ 4,52R$ 4,52R$ 6,78R$ Laboratorio40.30.512-0 Ácido homo vanílico 43,63R$ 6,54R$ 8,73R$ 8,73R$ 13,09R$ Laboratorio40.30.521-0 Cortisol livre 53,07R$ 7,96R$ 10,61R$ 10,61R$ 15,92R$ Laboratorio40.30.522-8 Curva glicêmica (6 dosagens) 117,05R$ 17,56R$ 23,41R$ 23,41R$ 35,11R$ Laboratorio40.30.523-6 Curva insulínica (6 dosagens) 121,91R$ 18,29R$ 24,38R$ 24,38R$ 36,57R$ Laboratorio40.30.529-5 Eritropoietina 96,26R$ 14,44R$ 19,25R$ 19,25R$ 28,88R$ Laboratorio40.30.534-1 Gad-Ab-antidescarboxilase do ácido 88,15R$ 13,22R$ 17,63R$ 17,63R$ 26,45R$ Laboratorio40.30.540-6 IGF BP3 (proteína ligadora dos fatores de crescimento "insul 68,82R$ 10,32R$ 13,76R$ 13,76R$ 20,65R$ Laboratorio40.30.542-2 Leptina 49,11R$ 7,37R$ 9,82R$ 9,82R$ 14,73R$ Laboratorio
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Código Nome Serviço Valor Base Plano Melhor Idade -
15% Plano tradicional - 20%
até 05/2021 Plano tradicional - 20% a
partir de 06/2021 Plano empresarial - 30% Grupo
Tabela de Coparticipação Plano Melhor Idade e Plano Tradicional
Validade da tabela: 01/03/2021 a 28/02/2022
40.30.544-9 N-telopeptídeo 83,35R$ 12,50R$ 16,67R$ 16,67R$ 25,00R$ Laboratorio40.30.546-5 Paratormônio - PTH ou fração (cada) 70,87R$ 10,63R$ 14,17R$ 14,17R$ 21,26R$ Laboratorio40.30.559-7 Estrogênios totais (fenolesteróides) 12,13R$ 1,82R$ 2,43R$ 2,43R$ 3,64R$ Laboratorio40.30.560-0 Iodo protéico (PBI) 11,79R$ 1,77R$ 2,36R$ 2,36R$ 3,54R$ Laboratorio40.30.575-9 Hormônio gonodotrofico corionico qualitativo (HCG-Beta-HCG) 24,17R$ 3,63R$ 4,83R$ 4,83R$ 7,25R$ Laboratorio40.30.576-7 Hormônio gonodotrofico corionico quantitativo (HCG-Beta-HCG) 23,30R$ 3,50R$ 4,66R$ 4,66R$ 6,99R$ Laboratorio40.30.577-5 Macroprolactina 144,23R$ 21,63R$ 28,85R$ 28,85R$ 43,27R$ Laboratorio40.30.601-1 Adenovírus, IgG 26,57R$ 3,99R$ 5,31R$ 5,31R$ 7,97R$ Laboratorio40.30.606-2 Anti-DNA 14,48R$ 2,17R$ 2,90R$ 2,90R$ 4,35R$ Laboratorio40.30.607-0 Anti-JO1 33,06R$ 4,96R$ 6,61R$ 6,61R$ 9,92R$ Laboratorio40.30.608-9 Anti-LA/SSB 29,13R$ 4,37R$ 5,83R$ 5,83R$ 8,74R$ Laboratorio40.30.609-7 Anti-LKM-1 13,90R$ 2,08R$ 2,78R$ 2,78R$ 4,17R$ Laboratorio40.30.610-0 Anti-RNP 27,15R$ 4,07R$ 5,43R$ 5,43R$ 8,14R$ Laboratorio40.30.611-9 Anti-Ro/SSA 34,53R$ 5,18R$ 6,91R$ 6,91R$ 10,36R$ Laboratorio40.30.612-7 Anti-Sm 28,30R$ 4,25R$ 5,66R$ 5,66R$ 8,49R$ Laboratorio40.30.613-5 Anticardiolipina - IgA - pesquisa e/ou dosagem 36,29R$ 5,44R$ 7,26R$ 7,26R$ 10,89R$ Laboratorio40.30.614-3 Anticardiolipina - IgG 28,81R$ 4,32R$ 5,76R$ 5,76R$ 8,64R$ Laboratorio40.30.615-1 Anticardiolipina - IgM 28,81R$ 4,32R$ 5,76R$ 5,76R$ 8,64R$ Laboratorio40.30.616-0 Anticentrômero 29,38R$ 4,41R$ 5,88R$ 5,88R$ 8,81R$ Laboratorio40.30.620-8 Anticorpos anti-ilhota de langherans 31,73R$ 4,76R$ 6,35R$ 6,35R$ 9,52R$ Laboratorio40.30.625-9 Anticorpos antiendomisio - IgG, IgM, IgA (cada) 506,98R$ 76,05R$ 101,40R$ 101,40R$ 152,09R$ Laboratorio40.30.629-1 Antiescleroderma (SCL 70) 23,06R$ 3,46R$ 4,61R$ 4,61R$ 6,92R$ Laboratorio40.30.630-5 Antigliadina (glúten) - IgA 26,89R$ 4,03R$ 5,38R$ 5,38R$ 8,07R$ Laboratorio40.30.631-3 Antigliadina (glúten) - IgG 26,35R$ 3,95R$ 5,27R$ 5,27R$ 7,91R$ Laboratorio40.30.632-1 Antigliadina (glúten) - IgM 22,22R$ 3,33R$ 4,44R$ 4,44R$ 6,67R$ Laboratorio40.30.634-8 Antimicrossomal 37,60R$ 5,64R$ 7,52R$ 7,52R$ 11,28R$ Laboratorio40.30.635-6 Antimitocondria 14,60R$ 2,19R$ 2,92R$ 2,92R$ 4,38R$ Laboratorio40.30.636-4 Antimitocondria, M2 33,06R$ 4,96R$ 6,61R$ 6,61R$ 9,92R$ Laboratorio40.30.638-0 Antimúsculo estriado 26,17R$ 3,93R$ 5,23R$ 5,23R$ 7,85R$ Laboratorio40.30.639-9 Antimúsculo liso 14,52R$ 2,18R$ 2,90R$ 2,90R$ 4,36R$ Laboratorio40.30.640-2 Antineutrófilos (anca) C 36,12R$ 5,42R$ 7,22R$ 7,22R$ 10,84R$ Laboratorio40.30.641-0 Antineutrófilos (anca) P 35,81R$ 5,37R$ 7,16R$ 7,16R$ 10,74R$ Laboratorio40.30.642-9 Antiparietal 15,08R$ 2,26R$ 3,02R$ 3,02R$