tabela odontológica - prestadores credenciados da fundação ... · atendimento emergencial...

TUSS PROCEDIMENTO CHO AUTORIZAODENTE /

REGIORX/INICIAL RX/FINAL LAUDO PRAZO REGRAS TCNICAS

CDIGO DIAGNSTICO CHO

8.10.00.03.0 Consulta odontolgica 81 ASAI 1 ano

Inclui Anamnese, Diagnstico e determinao do plano de tratamento. A consulta no poder ser utilizada em substituio a

outros procedimentos, tais como manutenes de aparelhos ortodnticos. A cobrana isolada de consulta , em prazo inferior a 1

ano dever vir acompanhada de justificativa descrita no campo Observao da guia, e ser avaliada pela percia da Real

Grandeza. A consulta NO poder ser utilizada em substituio a outros procedimentos, tais como manutenes de aparelhos

ortodnticos. Procedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da FRG.

8.10.00.04.9Consulta odontolgica

de Urgncia96 ASAI

Caracteriza-se procedimento de urgncia aquele que necessita de uma atendimento sem hora marcada. Considera-se o

atendimento emergencial realizado dentro do horrio normal de atendimento do consultrio.(7:00 s 19:00). Sua cobrana na

GTO dever ser acompanhada de justificativa , com todas as informaes pertinentes ao atendimento.

8.10.00.05.7Consulta odontolgica

de Urgncia 24 hs232 ASAI

Caracteriza-se procedimento de urgncia aquele que necessita de uma atendimento sem hora marcada. Considera-se

atendimento emergencial realizado de 2 a 6 feira, das 19:00 s 7:00 do dia seguinte e/ou em qualquer horrio aos sbados,

domingos e feriados. O horrio do atendimento

deve ser registrado no campo observao da GTO.Sua cobrana na GTO dever ser acompanhada de justificativa , com todas

as informaes pertinentes ao atendimento.

8.10.00.07.3

Consulta odontolgica

para avaliao tcnica

de Auditoria

113 ASAIDestina-se a remunerao ao perito credenciado uso exclusivo de dentistas (peritos ) auditores. O perito somente poder

efetuar a percia de acompanhamento, caso o empregado apresentara carta de convocao emitida pela FRG.

CDIGOURGNCIA/

EMERGNCIACHO

Tabela Odontolgica - Prestadores Credenciados da Fundao Real Grandeza

8.20.00.46.8

Controle de

hemorragia com

aplicao de agente

hemosttico

105 ARCADA X COBRANA Correspondem a realizao de curativo e/ou sutura com aplicao de hemosttico.Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.00.48.4

Controle de

hemorragia sem

aplicao de agente

hemosttico

105 ARCADA X COBRANA Correspondem a realizao de curativo e/ou sutura sem aplicao de hemosttico.Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.53.00.02.0Imoblizao dentria

temporria151 DENTE X COBRANA

Caracteriza-se pela necessidade de imobilizao do elemento dentrio ps trauma. Necessrio envio de Rx final e/ou Foto na

cobrana.

8.51.00.04.8Colagem de

fragmentos375 DENTE X COBRANA Necessrio envio de Rx inicial e /ou foto na cobrana.

8.20.01.02.2Inciso e drenagem de

abscesso extraoral312 HEMIARCADA X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.01.03.0Inciso e drenagem de

abscesso intraoral312 HEMIARCADA X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.01.25.1Reimplante de dente

avulsionado299 DENTE X COBRANA X COBRANA

Caracteriza-se pela necessidade de reimplantar elemento dentrio aps trauma. Necessrio envio de RX inicial e/ou foto e Rx

final e /ou foto na cobrana para determinao do prognstico.

CDIGO PREVENO CHO

8.40.00.03.1Aplicao de

cariosttico63 X DENTE 6 meses

Autorizado dentro da faixa etria 2 12 anos, no poder haver cobrana concomitante com aplicao tpica de flor e

aplicao de selantes de fssulas e fissuras.

8.40.00.07.4Aplicao de selante

de fssulas e fissuras58 X DENTE 1 ano

Autorizado para elementos decduos (molares) e permanentes (pr-molares e molares), desde que no tenham sido

restaurados, autorizado dentro da faixa etria 2 12 anos.

8.40.00.09.0Aplicao tpica de

flor57 ARCADA 6 meses

.Cdigo deve ser apliacado tambm para Odontopediatria. No tem faixa etria para autorizao. Procedimento sujeito a

validao do perodo para reexecuo conforme regras da FRG.

8.40.00.13.9Atividade educativa

em saude bucal77 6 meses

Autorizado dentro da faixa et ria de 2 a 12 anos Cdigo deve ser apliacado tambm para Odontopediatria. Procedimento

sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da FRG.

8.40.00.16.3Controle de biofilme

(placa bacteriana)57 ASAI 1 ano

Autorizado dentro da faixa etria de 02 15 anos, inclui higiene e tcnica de escovao. Procedimento sujeito a validao do

perodo para reexecuo conforme regras da FRG.

8.40.00.20.1 Remineralizao 77 X ARCADA X AUTORIZAO 6 meses

Autorizada apenas em casos de manchas generalizadas, comprovadas atravs de fotografias iniciais e/ou laudo na

autorizao.O procedimento inclui a profilaxia e aplicao de verniz com flor, e idade limite 15 anos. Necessrio envio de Rx

inicial e/ou foto para autorizao.

8.40.00.24.4 Teste de fluxo salivar 68 X ASAI X AUTORIZAO 1 ano

Necessrio envio de Laudo na autorizao com explicao do prognstico do caso na cobrana.S autorizado mediante a

comprovao atravs do laudo que paciente possui alto ndice de crie, doena auto imune, diabetes, que tenha sido submetido

a tratamento quimioterpico e/ou radioterpico.

8.40.00.25.2 Teste de PH salivar 68 X ASAI X AUTORIZAO 1 ano

Necessrio envio de Laudo na autorizao com explicao do prognstico do caso na cobrana.S autorizado mediante a

comprovao atravs do laudo que paciente possui alto ndice de crie, doena auto imune, diabetes, que tenha sido submetido

a tratamento quimioterpico e/ou radioterpico.

8.51.00.08.0

Tratamento

restaurador

atraumtico

93 X DENTE X AUTORIZAO 2 anosRefere-se a restuaraes em inmero de vidro, no ser autorizado concomitantemente com restauraes em resina,

amlgama e provisrias.Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.53.00.01.2Dessensibilizao

dentria60 X HEMIARCADA X AUTORIZAO 6 meses

Caracteriza-se pela necessidade de atuao frente a sensibilidade generalizada relatada pelo paciente.No pode ser cobrado

concomitantemente com aplicao de flor. Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.53.00.05.5

Remoo de fatores

de reteno de

biofilme dental

93 X ARCADA X AUTORIZAO 6 meses Autorizado apenas 1 vez por arcada a cada 6 meses. Necessrio envio de Laudo na autorizao.

CDIGORADIOLOGIA

DENTRIACHO

8.10.00.27.8 Fotografia 20 X ASAI X COBRANA 2 anos

So especficas para tratamento ortodntico e so limitadas a sete, sendo 2 extra-orais (frente e perfil), 5 intra-orais (1sorriso, 2

laterais e 2 oclusais), e so autorizadas uma nica vez por aparelho. Procedimento sujeito a validao do perodo para

reexecuo conforme regras da FRG. Necessrio envio de Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO para pagamento.

8.10.00.29.4

Levantamento

Radiogrfico (Exame

Radiodntico)

275 X ASAI X COBRANA 1 ano

Autorizado apenas para clnica radiolgicas especializadas e equivale a 14 radiografias periapicais +

2 bite-wings). Procedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da

FRG. Necessrio envio do pedido do dentista junto com a GTO para pagamento.

8.10.00.30.8 Modelos ortodnticos 220 X ASAI X COBRANA 2 anos

Especficos para tratamento ortodntico e s poder ser confeccionado por Ortodontistas e clnicas radiolgicas especializadas,

limitado a um modelo por aparelho(par), no sendo considerado o aparelho de conteno.Procedimento sujeito a validao do

perodo para reexecuo conforme regras da FRG.Necessrio envio de Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO para

pagamento.

8.10.00.32.4Radiografia Antero

posterior106 X ASAI X COBRANA 2 anos

Necessrio envio de Laudo na cobrana com a justificativa para execuo.Procedimento sujeito a validao do perodo para

reexecuo conforme regras da FRG.Necessrio envio do pedido do dentista junto com a GTO para pagamento.

8.10.00.34.0Radiografia da ATM

(bilateral)100 X ASAI X COBRANA 1 ano

Equivale a 3 incidncias (repouso, abertura mxima e intercuspidao). Procedimento sujeito a validao do perodo para

reexecuo conforme regras da FRG. Necessrio envio de Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO para pagamento.

8.10.00.36.7Radiografia da mo e

punho carpal108 X ASAI X AUTORIZAO 2 anos

Idade mxima limite 12 anos. Especfico para diagnstico e tratamento ortodntico posterior quando necessrio. Necessrio

envio de laudo na autorizao com a justificativa para execuo. Procedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo

conforme regras da FRG.Necessrio envio de Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO para pagamento.

8.10.00.37.5

Radiografia

interproximal bite-

wing

30 REGIO

No poder ser cobrado concomitantemente com Levantamento radiogrfico que equivale a 14 radiografias periapicais + 2

interproximais. Procedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da FRG.Necessrio envio de

Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO para pagamento.

8.10.00.38.3 Radiografia oclusal 55 X ARCADA X COBRANA 2 anosNecessrio envio de Laudo na cobrana com a justificativa para execuo.Procedimento sujeito a validao do perodo para

reexecuo conforme regras da FRG.Necessrio envio de Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO para pagamento.

8.10.00.40.5

Radiografia

panormica de

mandbula/maxila

(ortopantomografia)

117 X ASAI X COBRANA 1 anoProcedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da FRG. Necessrio envio de Laudo e/ou pedido

do dentista junto com a GTO para pagamento.

8.10.00.41.3

Rad. pan. de

mandbula/maxila

(ortopantomografia)

com traado

cefalomtrico

130 X ASAI X AUTORIZAO 1 ano

Necessrio envio de Laudo na autorizao com a justificativa para realizao do procedimento. Procedimento sujeito a

validao do perodo para reexecuo conforme regras da FRG. Necessrio envio do pedido do dentista junto com a GTO para

pagamento.

8.10.00.42.1 Radiografia periapical 30 DENTE

8.10.00.47.2 Telerradiografia 100 X REGIO X COBRANA 2 anos

Necessrio envio de Laudo na cobrana com a justificativa para realizao do procedimento. Procedimento sujeito a validao

do perodo para reexecuo conforme regras da FRGNecessrio envio de Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO para

pagamento.

8.10.00.48.0Telerradiografia com

traado cefalomtrico117 X REGIO X COBRANA 2 anos


do perodo para reexecuo conforme regras da FRG Necessrio envio de Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO

para pagamento.

8.10.00.51.0

Tomografia

computadorizada por

feixe cnico - cone

beam

300 X SEXTANTE X AUTORIZAO 2 anos

Necessrio envio de Laudo na autorizao com a justificativa para realizao do procedimento.Procedimento sujeito a validao

do perodo para reexecuo conforme regras da FRG. Necessrio envio de Laudo e/ou pedido do dentista junto com a GTO

para pagamento.

8.10.00.52.9

Tomografia

convencional - linear

ou multi-direcional

160 X ARCADA X AUTORIZAO 2 anos

Necessrio envio de Laudo na autorizao com a justificativa para realizao na autorizao.Procedimento sujeito a validao

do perodo para reexecuo conforme regras da FRG. Necessrio envio do pedido do dentista junto com a GTO para

pagamento.

8.10.00.53.7 Traado cefalomtrico 21 X ASAI X COBRANA 1 ano



para pagamento.

8.10.00.45.6 Slide 20 X DENTE X COBRANA 1 ano



para pagamento.

CDIGO PERIODONTIA CHO

8.20.00.21.2Aumento de coroa

clnica250 X DENTE X AUTORIZAO X AUTORIZAO 1 ano

Consiste na exposio da coroa dental, acompanhada do rebaixamento sseo. S ser autorizada com finalidade prottica. No

poder ser cobrado concomitantemente com gengivectomia. Necessrio envio de Laudo e Rx inicial e/ou foto na autorizao.

8.20.00.33.6Cirurgia odontolgica

a retalho107 X SEXTANTE X AUTORIZAO X AUTORIZAO 1 ano

Este cdigo exclusivo para descolamento de retalho para acesso paraendodntico, e/ou cirurgia exploratria de realizao de

retalhos mucogengivais, Resseco radicular e Tratamento de hiperplasia gengival.

8.20.00.41.7Cirurgia Periodontal a

retalho366 X HEMIARCADA X AUTORIZAO X AUTORIZAO 1 ano

A fase cirrgica, quando necessria, paga aps a realizao dos procedimentos bsicos e quando no h a recuperao dos

tecidos de suporte. Necessrio envio de Rx inicial e laudo para autorizao.

8.20.00.55.7 Cunha proximal 209 X DENTE X AUTORIZAO X AUTORIZAO 6 mesesTratamento cirrgico de bolsas periodontais na superfcie distal de molares que dispe de gengiva inserida reduzida.

Necessrio envio de Rx inicial e/ou foto na autorizao com a justificativa para realizao do procedimento.

8.20.00.58.1

Enxerto com Osso

Autgeno de Linha

Oblqua

1146 X HEMIARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de Laudo na autorizao e Rx inicial na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.00.60.3Enxerto com osso

autgeno do mento1146 X HEMIARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de Laudo na autorizao e Rx inicial na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.00.62.0Enxerto com osso

liofilizado500 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de Laudo na autorizao e Rx inicial na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.00.64.6Enxerto conjuntivo

subepitelial400 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 2 anos

Cirurgia para formao de gengiva inserida, atravs de incluso de tecido conjuntivo retirado de outra regio. Necessrio envio

de Laudo na autorizao e Rx inicial na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.00.66.2 Enxerto gengival livre 400 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 2 anosCirurgia para formao de gengiva inserida, atravs de incluso de tecido conjuntivo retirado de outra regio. Necessrio envio


8.20.00.68.9 Enxerto pediculado 400 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 2 anosCirurgia para formao de gengiva inserida, atravs de incluso de tecido conjuntivo retirado de outra regio. Necessrio envio


8.20.00.92.1 Gengivectomia 107 X DENTE X AUTORIZAO 6 meses Necessrio envio de Laudo com justificativa tcnica para execuo na Autorizao.

8.20.01.46.4Sepultamento

radicular125 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.

8.20.01.07.3 Odonto-seco 241 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.

8.20.01.24.3Regenerao tecidual

guiada - RTG971 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1 ano Necessrio envio de Laudo e Rx inicial na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.01.68.5 Tunelizao 209 X DENTE X AUTORIZAO 1 ano Necessrio envio de Rx inicial na autorizao.

8.53.00.02.0

Imobilizao dentria

em dentes

permanentes

151 X DENTE X AUTORIZAO X AUTORIZAO 6 meses Mnimo de 3 elementos. Necessrio envio de Rx inicial e/ou foto e Laudo na autorizao.

8.53.00.03.9

Raspagem sub-

gengival/alisamento

radicular

241 X HEMI-ARCADA X AUTORIZAO 6 meses

Autorizada apenas nos casos de bolsas periodontais acima de 4 mm, compovadas atravs de Rx incial. No poder haver

cobrana concomitantemente com raspagem supra gengival, idade mnima

12 anos. Necessrio envio de Rx inicial na autorizao.

8.53.00.04.7Raspagem supra-

gengival126 ARCADA 6 meses No poder haver cobrana concomitantemente com raspagem sub gengival. Idade mnima 12 anos.

8.53.00.06.3

Tratamento de

abscesso periodontal

agudo

161 X DENTE X COBRANA 6 meses

Caracteriza-se pelo atendimento ao paciente portador de periodontite cronica e/ou doena periodontal avanada onde se faz

necessrio acompanhamento imediato.

Necessrio envio de Foto e/ou Laudo com a justificativa para execuo do procedimento na cobrana.

CDIGO DENTSTICA CHO

8.51.00.06.4

Faceta direta em

resina

fotopolimerizvel

292 X DENTE X AUTORIZAO 2 anosEm todas as restauraes j esto includos os forramentos necessrios e polimentos. Necessrio envio de Rx Inicial e/ou foto

na autorizao.

8.51.00.09.9Restaurao de

Amlgama 1 face120 X DENTE 2 anos Em todas as restauraes j esto includos os forramentos necessrios e polimentos


Amlgama 2 faces150 X DENTE 2 anos Em todas as restauraes j esto includos os forramentos necessrios e polimentos


Amlgama 3 faces180 X DENTE X COBRANA 2 anos

Em todas as restauraes j esto includos os forramentos necessrios e polimentos. Necessrio envio de Rx Inicial e/ou foto

na cobrana.


Amlgama 4 faces210 X DENTE X COBRANA 2 anos

Em todas as restauraes j esto includos os forramentos necessrios e polimentos. Necessrio envio de Rx Inicial e/ou

foto na cobrana.

8.51.00.13.7

Restaurao em

Ionmero de vidro 1

face

120 X DENTE 2 anos Em todas as restauraes j esto includos os forramentos necessrios e polimentos

8.51.00.14.5

Restaurao em

Ionmero de Vidro 2

faces


8.51.00.15.3

Restaurao em

Ionomero de vidro 3

faces ou mais

140 X DENTE X COBRANA 2 anos Necessrio envio de Rx Inicial na cobrana.

8.51.00.19.6

Restaurao em

resina

fotopolimerizvel 1

face


8.51.00.20.0

Restaurao em

resina

fotopolimerizvel 2

faces


8.51.00.21.8

Restaurao em

resina

fotopolimerizvel 3

faces

375 X DENTE X COBRANA 2 anosEm todas as restauraes j esto includos os forramentos necessrios e polimentos. Necessrio envio de Rx Inicial e/ou

foto na cobrana.

8.52.00.08.0

Restaurao

atraumtica em

dentes permanentes

120 X DENTE X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos

Em todas as restauraes j esto includos os forramentos necessrios e polimento. Consiste na remoo de tecido cariado

com auxlio de instrumentos manuais e posterior selamento das cavidades com um material adesivo (cimento de ionmero de

vidro), no pode estar associada as restauraes definitiva. Rx inicial na autorizao.

8.52.00.08.5

Restaurao

temporria /

tratamento expectante

69 X DENTE X COBRANA 2 anos

Executado em Dentes com leses cariosas bastante profundas, diagnosticadas inicialmente, onde o procedimento de remoo

do tecido cariado pode implicar em uma exposio pulpar acidental, a tcnica de tratamento expectante, tambm chamada de

procedimento teraputico preparatrio. O tratamento expectante representa um procedimento restaurador. Necessrio envio de

Rx inicial na cobrana.

CDIGO ENDODONTIA CHO

8.20.00.15.8

Apicetomia

multirradiculares com

obturao retrgrada

624 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de RX inicial e final na cobrana.

8.20.00.16.6

Apicetomia

multirradiculares sem

obturao retrgrada


8.20.00.17.4

Apicetomia

unirradiculares com

obturao retrgrada


8.20.00.18.2

Apicetomia

unirradiculares sem

obturao retrgrada


8.20.00.08.5

Apicetomia

birradiculares sem

obturao retrgrada


8.20.00.07.7

Apicetomia

birradiculares com

obturao retrgrada


8.51. 00. 01.3Capeamento pulpar

direto105 X DENTE X COBRANA

S poder ser cobrado quando houver exposio pulpar ou como curativo de demora para avaliao da necessidade de

tratamento endodontico.Necessrio envio de Rx inicial na cobrana.

8.52.00.01.8

Clareamento de

dentes desvitalizados

(mximo 3 sesses)

172 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 1 anoS poder ser realizado em dentes anteriores, incluindo os primeiros pr-molares superiores, desde que j tenham

sidosubmetidos a tratamento endodontico.Necessrio envio de Rx inicial para autorizao e final na cobrana.

8.51.00.05.6Curativo de demora

(mximo 3 sesses)84 X DENTE X COBRANA

Restauraes provisrias usadas apenas para selamento das cavidades entre sesses da endodontia. Necessrio envio de Rx

inicial na cobrana.

8.52.000.3.4 Pulpectomia 184 DENTE X AUTORIZAO X AUTORIZAOA pulpectomia s poder ser cobrada em caso de emergncia. Necessrio envio de Rx inicial e laudo especificando a condio

de urgencia na cobrana.

8.52.00.05.0Remoo de corpo

estranho intracanal180 X DENTE X COBRANA X COBRANA

Esto enquadrados os cones de prata e instrumentos endodonticos fraturados. Necessrio envio de

Rx inicial e final na cobrana.

8.52.00.07.7Remoo de ncleo

intrarradicular155 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de RX inicial autorizao e final na cobrana.

8.52.00.09.3

Retratamento

endodntico

birradicular

598 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de RX inicial autorizao e final na cobrana.

8.52.00.10.7

Retratamento

endodntico

multirradicular


8.52.00.11.5

Retratamento

endodntico

unirradicular


8.52.00.12.3

Tratamento de

perfurao

endodntica

310 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de RX inicial autorizao e final na cobrana.

8.52.00.13.1

Tratamento

endodntico de dente

com rizognese

incompleta


8.52.00.14.0

Tratamento

endodntico

birradicular


8.52.00.15.8

Tratamento

endodntico

multirradicular


8.52.00.16.6

Tratamento

endodntico

unirradicular


CDIGO PRTESE CHO

8.54.00.02.5

Ajuste oclusal por

desgaste

seletivo(mximo 3

sesses)

125 X ARCADA X AUTORIZAO 1 anoAutorizado no mximo em 3 sesses por intervalo de confeco. Necessrio envio de Laudo na autorizao. Exclusivo para

especialidades de periodontia, prtese e em reabilitaes extensas.

8.54.00.03.3

Conserto em prtese

parcial removvel (em

consultrio e em

laboratrio)

125 X ARCADA X COBRANA 1 ano Necessrio envio de justificativa para execuo do evento na cobrana. Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.54.00.05.0

Conserto em prtese

total (em consultrio e

em laboratrio)

125 X ARCADA X COBRANA 1 ano Necessrio envio de justificativa para execuo do evento na cobrana. Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.54.00.07.6Coroa provisria com

pino123 X DENTE X AUTORIZAO 6 meses

Na confeco de qualquer trabalho de prtese, os valores atribudos ao eventos j inlcuem a cimentao e os ajustes

necessrios. Necessrio envio de Rx inicial na autorizao.

8.54.00.08.4Coroa provisria sem

pino123 X DENTE X AUTORIZAO 6 meses



8.54.00.09.2Coroa total acrlica

prensada396 X DENTE X AUTORIZAO 3 anos



8.54.00.10.6Coroa total em

cermica pura1368 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos


necessrios. Necessrio envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.11.4Coroa total em

cermero900 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos


necessrios. Necessrio envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.14.9 Coroa total metlica 625 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos


necessrios.. Este mesmo cdigo utilizado para as coroas metlicas 3/4 e

4/5. Necessrio envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.15.7Coroa total metalo

cermica1120 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos


necessrios..Necessrio envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.17.3

Coroa total metalo

plstica - resina

acrlica

896 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anosNa confeco de qualquer trabalho de prtese, os valores atribudos ao eventos j inlcuem a cimentao e os ajustes


8.10.00.24.3Diagnostico por meio

de enceramento82 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos



8.54.00.18.1Faceta em cermica

pura1042 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos



8.54.00.21.1Ncleo de

preenchimento225 X DENTE X AUTORIZAO 3 anos

Autorizado apenas para elementos dentrios em que a extenso de cavidade que justifique a realizao do ncleo de

preenchimento Necessrio envio de Rx inicial na autorizao.

8.54.00.22.0Ncleo metlico

fundido271 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos


necessrios. Autorizado para elementos dentrios que tenham sido submetidos a tratamento endodntico. Necessrio envio de

RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.23.8Onlay de resina

indireta630 X DENTE X AUTORIZAO 3 anos Necessrio envio de Rx inicial na autorizao.

8.54.00.24.6

rtese miorrelaxante

(placa oclusal

estabilizadora)

486 X ARCADA X AUTORIZAO 1 ano Os ajustes da pea j esto includos na cobrana do cdigo. Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.54.00.26.2 Pino Pr Fabricado 225 X DENTE X AUTORIZAO 3 anosAutorizado para elementos dentrios que tenham sido submetidos a tratamento endodntico. Necessrio envio de Rx inicial na

autorizao.

8.54.00.30.0

Prtese fixa adesiva

indireta em metalo

cermica

1954 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 3 anos

Dever ser considerado apenas o elemento suspenso, portanto a quantidade ser sempre 1. Autorizada apenas para elementos

superiores, porm mediante apresentao de laudo podero ser includos os 1s pr-molares superiores e inferiores.Necessrio

envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.31.9

Prtese fixa adesiva

indireta em metalo

plstica

1494 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 3 anos

Dever ser considerado apenas o elemento suspenso, portanto a quantidade ser sempre 1. Autorizada apenas para elementos

superiores, porm mediante apresentao de laudo podero ser includos os 1s pr-molares superiores e inferiores.Necessrio

envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.33.5Prtese parcial fixa

em metalo cermica1350 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.


em metalo plstica960 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.37.8

Prtese parcial

removvel com

encaixes de preciso

ou de semi preciso

1750 X ARCADA X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Laudo e/ou foto inicial na autorizao, com a informao dos elementos faltantes.

8.54.00.38.6

Prtese parcial

removvel com

grampos bilateral

1460 X ARCADA X AUTORIZAO 3 anos Necessrio envio de Laudo e/ou foto inicial na autorizao, com a informao das exodontias que sero realizadas.

8.54.00.39.4

Prtese parcial

removvel provisria

em acrlico com ou

sem grampos

600 X ARCADA X AUTORIZAO 3 anos Necessrio envio de Laudo e/ou foto inicial na autorizao, com a informao dos elementos faltantes.

8.54.00.40.8 Prtese total 1250 X ARCADA X AUTORIZAO 3 anos Necessrio envio de Laudo e/ou foto inicial na autorizao.

8.54.00.41.6 Prtese total imediata 875 X ARCADA X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de Laudo e/ou foto inicial na autorizao.

8.54.00.42.4 Prtese total incolor 1250 ARCADA X AUTORIZAO 3 anos Necessrio envio de Laudo e/ou foto inicial na autorizao.

8.54.00.20.3Guia cirurgica p/

prtese total imediata350 ARCADA X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de Laudo e/ou foto inicial na autorizao.

8.54.00.46.7Recimentao de

trabalhos protticos84 X DENTE

8.54.00.49.1

Reembasamento de

prtese total ou parcial

-mediato (em

laboratrio)

334 X ARCADA 1 ano

8.54.00.50.5Remoo de trabalho

prottico120 X DENTE X AUTORIZAO

Refere-se a retirada de blocos, coroas e pontes fixas (elementos fixos) desde que no possam ser reaproveitados.Necessrio

envio de Rx inicial e/ou foto na autorizao.

8.54.00.51.3Restaurao em

cermica pura Inlay1125 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.


cermica pura Onlay1125 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.


cermero- Onlay630 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.


Cermero Inlay630 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.

8.54.00.55.6Restaurao metlica

fundida500 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.


Resina (indireta) Inlay630 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.

CDIGO ODONTOPEDIATRIA CHO

8.10.00.01.4Condicionamento em

odontologia81 X ASAI Autorizado apenas duas sesses (consultas) a cada 1 ano, e idade limite 5 anos.

8.30.00.02.0Coroa de ao em

dente decduo276 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.

8.30.00.04.6Coroa de acetato em

dente decduo276 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 1 ano Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.

8.30.00.06.2

Coroa de

policarbonato em

dente decduo

276 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 1 ano Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.

8.30.00.08.9Exodontia simples de

decduo91 X DENTE X COBRANA Necessrio envio de Rx inicial na cobrana.

8.30.00.09.7Mantenedor de espao

fixo431 X ARCADA X AUTORIZAO 1 ano Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.30.00.12.7Pulpotomia em dente

decduo143 X DENTE X COBRANA Necessrio envio de Rx inicial na cobrana.

8.30.00.13.5

Restaurao

atraumtica em dente

decduo

120 X DENTE X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.30.00.15.1

Tratamento

endodntico em dente

decduo

230 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e final na cobrana.

8.40.00.19.8Profilaxia: polimento

coronrio69 ASAI 6 meses Idade maxima de 12 anos . Procedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da FRG.

CDIGO CIRURGIA CHO

8.10.00.19.7

Diagnstico e

tratamento de

Estomatite Herptica

300 X ASAI X AUTORIZAOAutorizado apenas para clnicas especializadas ou por profissionais com especializao, abrange tratamento com laserterapia

(mximo 10 sesses). Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.20.00.03.4 Alveoloplastia 149 X DENTE X AUTORIZAO Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.20.00.05.0

Amputao radicular

com Obturao

Retrograda

455 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.20.00.06.9

Amputao radicular

sem Obturao

Retrograda

380 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de RX inicial na autorizao e final na cobrana.

8.20.00.19.0Aprofundamento/aume

nto de vestbulo292 X HEMIARCADA X AUTORIZAO Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.20.00.23.9 Bipsia de boca 209 X REGIO X AUTORIZAONecessrio envio de Laudo com a justificativa para realizao na autorizao.Poder ser solicitado outro exame se houver

necessidade.

8.20.0024.7Bipsia de glndula

salivar320 X REGIO X AUTORIZAO

Necessrio envio de Laudo com a justificativa para realizao na autorizao.Poder ser solicitado outro exame se houver

necessidade.

8.20.0025.5 Bipsia de lbio 209 X REGIO X AUTORIZAONecessrio envio de Laudo com a justificativa para realizao na autorizao.Poder ser solicitado outro exame se houver

necessidade.

8.20.0026.3 Bipsia de lngua 209 X REGIO X AUTORIZAONecessrio envio de Laudo com a justificativa para realizao na autorizao.Poder ser solicitado outro exame se houver

necessidade.

8.20.0027.1 Bipsia de mandbula 320 X REGIO X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.00.28.0 Biopsia de Maxilar 320 X ARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.00.29.8 Bridectomia 403 X HEMIARCADA X AUTORIZAONecessrio envio de Laudo com a justificativa para realizao na autorizao.Poder ser solicitado outro exame se houver

necessidade.

8.20.00.36.0Cirurgia para trus

mandibular - bilateral533 X REGIO X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao e Rx final na cobrana.


mandibular - unilateral260 X REGIO X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao e Rx final na cobrana.


palatino260 X REGIO X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.00.48.4

Controle de

hemorragia sem

aplicao de agente

hemosttico em regio

buco-maxilo-facial

105 X REGIO X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.00.78.6Exrese ou exciso de

cistos odontolgicos475 X HEMIARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao e Rx final na cobrana.


mucocele253 X REGIO X AUTORIZAO


necessidade.


rnula351 X REGIO X AUTORIZAO


necessidade.

8.20.00.81.6 Exodontia a retalho 315 X DENTE X AUTORIZAO Necessrio envio de RX inicial na autorizao. Cdigo j contempla a alveoloplastia.

8.20.00.85.9Exodontia de raiz

residual91 X DENTE X AUTORIZAO Necessrio envio de RX inicial na autorizao. Cdigo j contempla a alveoloplastia.

8.20.00.87.5Exodontia simples de

permanente124 X DENTE X AUTORIZAO Necessrio envio de RX inicial na autorizao. Cdigo j contempla a alveoloplastia.

8.20.00.83.2

Exodontia de

permanente por

indicao ortodontica /

protetica - p/ elemento

124 X DENTE X AUTORIZAO Necessrio envio de RX inicial na autorizao. Cdigo j contempla a alveoloplastia.

8.20.00.88.3 Frenulectomia labial 273 X ARCADA X AUTORIZAO Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.20.00.89.1 Frenulectomia lingual 273 X ARCADA X AUTORIZAO Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.20.01.02.2

Inciso e drenagem

extra-oral de

abscesso, hematoma

e/ou flegmo da

regio buco-maxilo-

facial


8.20.01.10.3

Puno aspirativa na

regio buco-maxilo-

facial


8.20.01.17.0Reduo cruenta de

fratura alvolo dentria420 X SEXTANTE X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.01.18.9Reduo incruenta de

fratura alvolo dentria420 X SEXTANTE X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.01.19.7

Reduo simples de

luxao de articulao

tmporo- mandibular

(ATM)


8.20.01.25.1Reimplante dentrio

com conteno280 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA Necessrio envio de Rx inicial e final na cobrana.

8.20.01.29.4

Remoo de dentes

semi-inclusos /

Impactados

403 X DENTE X AUTORIZAO Necessrio envio de RX inicial na autorizao. Cdigo j contempla a alveoloplastia.

8.20.01.28.6Remoo de dentes

inclusos / impactados403 X DENTE X AUTORIZAO Necessrio envio de RX inicial na autorizao. Cdigo j contempla a alveoloplastia.

8.20.01.36.7Remoo de

odontoma442 X DENTE Necessrio envio de Rx inicial na autorizao.

8.20.01.39.1

Retirada de corpo

estranho oroantral ou

oronasal da regio

buco-maxilo-facial

819 HEMIARCADA X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.01.49.9

Sutura de ferida em

regio buco-maxilo-

facial

65 X ARCADA X AUTORIZAO Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.20.01.54.5

Tratamento cirurgico

de bridas constritivas

da regio buco- maxilo-

facial

330 X HEMIARCADA X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.01.52.9

Tratamento cirrgico

das fstulas buco

sinusal


8.20.01.55.3

Tratamento cirrgico

de hiperplasias de

tecidos moles na

regio buco-maxilo-

facial

550 X ARCADA X AUTORIZAONecessrio envio de Laudo com a justificativa para realizao na autorizao.Poder ser solicitado outro exame se houver

necessidade.Necessrio envio de Laudo na autorizao.

8.20.01.59.6

Tratamento cirrgico

de hiperplasias de

tecidos sseos

/cartilaginosos na

regio buco-maxilo-

facial

550 X ARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial e Laudo na autorizao e Rx final na cobrana.

8.20.01.61.8

Tratamento cirrgico

dos tumores benignos

de tecidos moles na

regio buco-maxilo-

facial

550 X SEXTANTE X AUTORIZAONecessrio envio de Laudo com a justificativa para realizao na autorizao.Poder ser solicitado outro exame se houver

necessidade.

8.20.01.63.4

Tratamento cirrgico

para tumores

odontognicos

benignos sem

reconstruo

500 X SEXTANTE X AUTORIZAONecessrio envio de Laudo com a justificativa para realizao na autorizao.Poder ser solicitado outro exame se houver

necessidade.

8.20.01.65.0Tratamento de

Alveolite125 X DENTE X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.01.70.7 Ulectomia 119 X DENTE X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.20.01.71.5 Ulotomia 119 X DENTE X COBRANA Necessrio envio de Laudo na cobrana.

8.70.00.16.4

Sedao consciente

com xido nitroso e

oxignio em pacientes

com necessidades

especiais em

odontologia

400 X ASAI X AUTORIZAO Necessrio envio de Laudo na autorizao.

CDIGO ORTODONTIA CHO

8.20.01.50.2

Tracionamento

cirrgico com

finalidade ortodntica

300 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao e Rx final na cobrana.


fixo432 X ARCADA X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de laudo na Autorizao.


removvel432 X ARCADA X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de laudo na Autorizao.

8.60.00.05.5 Aparelho extra-bucal 800 X ARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao e Rx final e/ou foto na cobrana.

8.60.00.09.8Aparelho ortodntico

fixo metlico3290 X ARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1/ vida

Autorizado apenas para pacientes com idade superior a 12 anos. Casos especiais devero ser avaliados pela percia da Real

grandeza atravs do envio de toda a documentao exigida.Necessrio envio de Foto com aparelho instalado para cobrana.

8.60.00.11.0Aparelho ortodntico

fixo metlico parcial131 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1/vida

Por bracket, autorizado apenas em casos especiais, aps avaliao de toda a documentao exigida pela Real

Gradeza.Necessrio envio de Foto com aparelho instalado para cobrana.

8.60.00.20.9 Conteno Fixa 255 X ARCADA X AUTORIZAO 1/vida Autorizado a aprtir de 12 anos. Necessrio envio de Rx inicial e laudo na autorizao.

8.54.00.25.4

rtese miorrelaxante

reposicionadora (placa

oclusal

reposicionadora) -

Tratamento da

Disfuo Temporo

1700 X ASAI X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1/vidaAutorizado apenas para pacientes com idade superior a 12 anos. Casos especiais devero ser avaliados pela percia da Real

grandeza atravs do envio de toda a documentao exigida.Necessrio envio de Foto com aparelho instalado para cobrana.

8.60.00.17.9 Bionator de Balters 2300 X ASAI X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1/vidaNecessrio envio de Laudo e/ou Rx inicial e/ou foto na autorizao. Necessrio envio de Rx final e/Foto com aparelho instalado

para cobrana.

8.60.00.12.8

Aparelho removvel c/

alas bionator

invertida ou de

Escheler

2300 X ASAI X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1/vidaNecessrio envio de Laudo e/ou Rx inicial e/ou foto na autorizao. Necessrio envio de Rx final e/ou Foto com aparelho

instalado para cobrana.

8.60.00.04.7 Aparelho de Thurow 480 X ARCADA SUPERIOR X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1/vidaNecessrio envio de Laudo e/ou Rx inicial e/ou foto na autorizao. Necessrio envio de Rx final e/ou Foto com aparelho


8.60.00.38.1

Mascara Facil -

Delaire e trao

reversa

480 X ASAI X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1/vidaNecessrio envio de Laudo e/ou Rx inicial e/ou foto na autorizao. Necessrio envio de Rx final e/ou Foto com aparelho


8.60.00.22.5Disjuntor Paladino -

Hirax900 X ARCADA SUPERIOR X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 2 anos

Necessrio envio de Laudo e/ou Rx inicial e/ou foto na autorizao. Necessrio envio de Rx final e/ou Foto com aparelho


8.60.00.35.7

Manuteno de

aparelho ortodntico -

aparelho fixo

150 ARCADA 21 dias

Quantidade de manutenes para aparelho fixo de 30 manutenes por arcada, no prorrogveis.Necessrio autorizao

prvia do aparelho. Procedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da FRG.(intervalo de 21 dias

entre manutenes)

8.60.00.37.3

Manuteno de


aparelho removvel

150 ARCADA 21 dias

Quantidade de manutenes para aparelho removvel de 30 manutenes por arcada, no prorrogveis.Necessrio

autorizao prvia do aparelho. Procedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da

FRG.(intervalo de 21 dias entre manutenes)

8.60.00.36.5

Manuteno de


aparelho ortopdico

148 ARCADA 21 dias

Quantidade de manutenes para aparelho ortodico de 30 manutenes por arcada, no prorrogveis.Necessrio

autorizao prvia do aparelho. Procedimento sujeito a validao do perodo para reexecuo conforme regras da

FRG.(intervalo de 21 dias entre manutenes)

8.60.00.40.3Modelador elstico de

Bimler2300 X ASAI X AUTORIZAO X AUTORIZAO 1/vida Autorizado apenas a partir dos 6 anos.Necessrio envio de Rx inicial e Laudo na autorizao.

8.60.00.41.1 Monobloco 480 X ASAI X AUTORIZAO X AUTORIZAO 1/vida Autorizado apenas a partir dos 6 anos.Necessrio envio de Rx inicial e Laudo na autorizao.

8.60.00.39.0 Mentoneira 254 X ASAI X AUTORIZAO X AUTORIZAO 1/vida Autorizado apenas a partir dos 6 anos.Necessrio envio de Rx inicial e Laudo na autorizao.

8.60.00.43.8

Pistas diretas de

planas - superior e

inferior

4600 X ASAI X AUTORIZAO X AUTORIZAO 1/vida Autorizado apenas a partir dos 6 anos.Necessrio envio de Rx inicial e Laudo na autorizao.

8.60.00.46.2 Placa de Hawley 521 X ARCADA X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos Autorizado apenas a partir dos 6 anos.Necessrio envio de Rx inicial e Laudo na autorizao.

8.60.00.47.0Placa de Hawley -

com torno expansor650 X ARCADA X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos

Abrange aparelhos ortodnticos de conteno, tais como a prpria placa e a barra 3/4 e 4/5. Necessrio envio de toda a

documentao para autorizao.

8.60.00.55.1 Plano inclinado 240 X ARCADA X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de Rx inicial e/ou Foto e Laudo na autorizao.

8.60.00.56.0 Quadrihlice 900 X ARCADA SUPERIOR X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos Necessrio envio de Rx inicial e/ou Foto e Laudo na autorizao.

8.60.00.15.2Barra Transpalatina

Fixa800 X ARCADA SUPERIOR X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos

Caracteriza-se por Manter ancoragem para expanso e contrao de molares. Necessrio envio de

Rx inicial e/ou Foto e Laudo na autorizao.

8.60.00.16.0Barra Transpalatina

Removvel800 X ARCADA SUPERIOR X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos

Caracteriza-se por Manter ancoragem para expanso e contrao de molares. Necessrio envio de

Rx inicial e/ou Foto e Laudo na autorizao.

8.60.00.14.4 Arco Lingual de Nance 800 X ARCADA INFERIOR X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anosCaracteriza-se Manter ancoragem e preservar espaos entre dentes.Necessrio envio de Rx inicial e

Laudo na autorizao.

8.60.00.23.3Disjuntor Palatino

McNamara900 X ARCADA SUPERIOR X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos

Caracteriza-se por realizar Expanso Maxilar Ortopdica e intruso do bloco posterior. Autorizado partir dos 6 anos.

Necessrio envio de Rx inicial e Laudo na autorizao.

8.60.00.28.4Distalizador de Molar

Tipo Jones Jig800 X ARCADA SUPERIOR X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anos Caracteriza-se por Distalizao de molares . Necessrio envio de Rx inicial e Laudo na autorizao.

8.60.00.53.5 Placa Lbio Ativa 400 X ARCADA INFERIOR X AUTORIZAO X AUTORIZAO 2 anosCaracteriza-se por Vestibularizar incisivos, manter espaos e verticalizar molares e manter ancoragem. Necessrio envio de Rx

inicial e Laudo na autorizao.

CDIGOIMPLANTES

DENTRIOSCHO

8.20.00.96.4 Implante ortodntico 1580 X HEMIARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO

Autorizados mximo 2 implantes ortodnticos para cada hemiarco e somente durante a realizao de tratamento ortodntico.

Indicado para necessidade e ancoragem mxima, nmero reduzido de elementos dentrios, necessidade de movimento.

Necessrio envio de documentao completa na autorizao, casos especiais sero avaliados pela percia da Real Grandeza.

8.20.00.98.0Implante sseo

integrado2400 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 5 anos

Autorizado 1 vez para cada elemento dentrio. Casos especiais devero ser avaliados pela percia da Real Grandeza.

Necessrio envio de Laudo com descrio do plano de tratamento + Rx inicial na autorizao e Rx final para pagamento. Em

alguns casos complexos necessrio envio de tomografia para autorizao.

8.20.01.04.9

Levantamento do seio

maxilar com osso

autgeno

2350 X HEMIARCADA X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 1 ano

Inclui a retirada do osso da rea doadora da boca (mento, corpo da mandbula, linha olqua, etc...). No poder ser cobrado

concomitantemente com Levantamento de Seio maxilar com osso homlogo e osso liofilizado. Necessrio envio de Laudo com

descrio do plano de tratamento + Rx

inicial na autorizao e Rx final para pagamento. Em alguns casos complexos necessrio envio de tomografia para

autorizao.

8.20.01.05.7


maxilar com osso

homlogo


Inclui a utilizao de todo o material necessrio ao procedimento inclusive a utilizao de biomateriais, membranas e enxerto,

material de fixao quando necessrios. No poder ser cobrado concomitantemente com Levantamento de Seio maxilar com

osso autgeno e osso liofilizado. Necessrio envio de Laudo com descrio do plano de tratamento + Rx inicial na autorizao e

Rx final para pagamento. Em alguns casos complexos necessrio envio de tomografia para autorizao.

8.20.01.06.5


maxilar com osso

liofilizado


Inclui o enxerto algeno, xengeno ou biomaterial aloplstico com ou sem utilizao de membranas biolgicas. No poder ser

cobrado concomitantemente com Levantamento de Seio maxilar com osso homlogo e osso autgeno. Necessrio envio de

Laudo com descrio do plano de tratamento

+ Rx inicial na autorizao e Rx final para pagamento. Em alguns casos complexos necessrio envio de tomografia para

autorizao.

8.20.01.13.8

Reabertura

colocao de

cicatrizador

338 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO 6 mesesO procedimento poder ser realizado pelo cirurgio-dentista protesista, desde que o mesmo tenha feito a abertura. Necessrio

envio de Laudo atestando a osteointegrao + Rx inicial na autorizao e Rx final para cobrana.

8.55.00.08.9Manuteno de

prtese sobre implante100 X DENTE X AUTORIZAO 6 meses

Por elemento e por overdenture, j includo o velor de eventual substituio de resina para fechamento do parafuso. Necessrio

envio de Rx inicial na autorizao.

8.20.01.32.4

Remoo de implante

dentrio no sseo

integrado

230 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA X AUTORIZAO Necessrio envio de Rx inicial na autorizao o Rx final na cobrana.

8.54.00.12.2

Coroa total livre de

metal (metalfree)

sobre implante -

cermica

1810 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Rx inicial na autorizao o Rx final na cobrana.

8.54.00.13.0

Coroa total livre de

metal (metalfree)

sobre implante -

cermero


8.55.00.03.8

Coroa total metalo

cermica sobre

implante


8.55.00.04.6

Coroa total metalo

plstica sobre

implante - Cermero


8.55.00.05.4

Coroa total metalo

plstica sobre

implante - Resina

Acrlica


8.54.00.49.1

Reembasamento de

prtese total ou parcial

-mediato (em

laboratrio)

334 X ARCADA 6 meses

8.55.00.01.1Coroa provisria sobre

implante200 X DENTE X AUTORIZAO 6 meses Necessrio envio de Rx inicial na autorizao.

8.55.00.02.0

Coroa provisria sobre

implante com carga

imediata - por

elemento

200 X DENTE X AUTORIZAO X AUTORIZAO 6 meses Necessrio envio de Rx inicial na autorizao e Laudo atestando a condio de carga imediata.

8.55.00.06.2

Guia cirrgico para

implante ou guia

tomogrfico

315 X ARCADA X AUTORIZAO 1 ano Necessrio envio de Laudo com justificativa para execuo do evento na autorizao.

8.55.00.09.7

Overdenture barra

clipe ou oring sobre

dois implantes

4800 X ARCADA X AUTORIZAO X COBRANA 3 anosNecessrio envio de Laudo atestando a osteointegrao + Rx inicial na autorizao e Rx final para cobrana.. Incluem todos os

componentes necessrios assim como moldagens, ajuste da prtese provisria e definitiva.

8.55.00.10.0

Overdenture barra


quatro ou mais

implantes



8.55.00.11.9

Overdenture barra


trs implantes




implanto suportada1685 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Laudo atestando a osteointegrao + Rx inicial na autorizao e Rx final para cobrana..

8.55.00.07.0Intermedirio prottico

para implantes900 X DENTE X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Laudo atestando a osteointegrao + Rx inicial na autorizao e Rx final para cobrana..

8.55.00.14.3

Protocolo Branemark

em carga imediata

para 4 implantes-

parte prottica

12320 X ARCADA X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Laudo atestando a osteointegrao + Rx inicial na autorizao e Rx final para cobrana..

8.55.00.15.1

Protocolo Branemark

em carga imediata

para 5 implantes-

parte prottica


8.55.00.16.0Protocolo Branemark

para 4 implantes11200 X ARCADA X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Laudo atestando a osteointegrao + Rx inicial na autorizao e Rx final para cobrana..

8.55.00.17.8Protocolo Branemark

para 5 implantes12200 X ARCADA X AUTORIZAO X COBRANA 3 anos Necessrio envio de Laudo atestando a osteointegrao + Rx inicial na autorizao e Rx final para cobrana..

8.55.00.18.6

Protocolo Branemark

provisorio para 4

implantes


8.55.00.19.4

Protocolo Branemark

provisorio para 5

implantes


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