Circular 429/2013 São Paulo, 1 de Outubro de 2013.

PROVEDOR(A)

ADMINISTRADOR(A)

TABELA IAMSPE COMPLETA COM AS ALTERAÇÕES PROPOSTAS PELO GRUPO DE TRABALHO

Diário Oficial do Estado Nº 184, Seção 1, sábado, 28 de setembro de 2013

Prezados Senhores,

PORTARIA IAMSPE 55, DE 26/09/2013 Superintendência

Dispõe sobre a Exclusão da Tabela Ambulatorial IAMSPE dos procedimentos que não são realizados, de rotina, em nível ambulatorial. Aplicação de reajuste nos Serviços Hospitalares das Internações clínicas, Cirurgias Ambulatoriais especializadas e Quimioterapia. Autorização para cobrança dos exames subsidiários em nível de internação. Publicação da Tabela Iamspe completa com as alterações propostas pelo Grupo de Trabalho Tabela Iamspe, criado pela Portaria Iamspe 13, de 04/06/2012.

Atenciosamente, Maria Fátima da Conceição Superintendente Técnica mkc

Diário Oficial Poder ExecutivoEstado de São Paulo Seção I

Palácio dos BandeirantesAv. Morumbi, 4.500 - Morumbi - CEP 05698-900 - Fone: 3745-3344

Nº 184 – DOE de 28/09/13 – Seção 1 – p.9

INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUALSUPERINTENDÊNCIA

Portaria Iamspe 55, de 26-9-2013

O Superintendente do IAMSPE considerando o estudo realizado pelo DECAM/IAMSPE,

Determina:Art. 1º Exclusão da Tabela Ambulatorial IAMSPE dos procedimentos que não são realizados, de rotina, em nívelambulatorial;

Art. 2º Aplicação de reajuste nos Serviços Hospitalares das Internações clínicas, Cirurgias Ambulatoriais especializadase Quimioterapia;

Art.3º Autorização para cobrança dos exames subsidiários listados a seguir em nível de internação;

Art.4º Publicação da Tabela Iamspe Completa com as Alterações Propostas pelo Grupo de Trabalho Tabela Iamspe,Criado pela Portaria Iamspe 13 De 04-06-2012.

Tabela AmbulatorialCÓDIGO DESCRIÇÃO AP TOTAL01000004 Grupo 01 - Acoes Executadas por Profissionais de Enfermagem01010000 Subgrupo 01 - Imunizacao01011456 Aplicacao da Vacina Dupla Tipo Infantil (Dt) Reforco N 0,0001011316 Aplicacao da Vacina Contra Influenza Uma Dose Anual N 0,0001011332 Aplicacao da Vacina Contra Pneumococo Dose Unica N 0,00

01011340 Aplicacao da Vacina Contra Pneumococo Reforco N 0,0001011359 Aplicacao da Vacina Oral Contra a Poliomielite (Sabin) 1A Do N 0,0001011367 Aplicacao da Vacina Oral Contra a Poliomielite (Sabin) 2A Do N 0,0001011375 Aplicacao da Vacina Oral Contra a Poliomielite (Sabin) 3A Do N 0,0001011383 Aplicacao da Vacina Oral Contra a Poliomielite (Sabin) Refor N 0,0001011391 Aplicacao da Vacina Bcg Dose Unica N 0,0001011405 Aplicacao da Vacina Bcg em Comunicante de Hanseniase Ou de T N 0,0001011413 Aplicacao da Vacina Bcg Reforco N 0,0001011421 Aplicacao da Vacina Dupla Tipo Infantil (Dt) 1A Dose N 0,0001011308 Aplicacao da Vacina Contra o Sarampo Reforco N 0,0001011448 Aplicacao da Vacina Dupla Tipo Infantil (Dt) 3A Dose N 0,0001011510 Aplicacao da Vacina Contra o Tetano (Tt) 2A Dose N 0,0001011464 Aplicacao da Vacina Dupla Tipo Adulto (Dt) 1A Dose N 0,0001011472 Aplicacao da Vacina Dupla Tipo Adulto (Dt) 2A Dose N 0,0001011480 Aplicacao da Vacina Dupla Tipo Adulto (Dt) 3A Dose N 0,0001011499 Aplicacao da Vacina Dupla Tipo Adulto (Dt) Reforco N 0,0001011502 Aplicacao da Vacina Contra o Tetano (Tt) 1A Dose N 0,0001011529 Aplicacao da Vacina Contra o Tetano (Tt) 3A Dose N 0,0001011545 Aplicacao da Vacina Triplice Bacteriana (Dtp) 1A Dose N 0,0001011553 Aplicacao da Vacina Triplice Bacteriana (Dtp) 2A Dose N 0,0001011561 Aplicacao da Vacina Triplice Bacteriana (Dtp) 3A Dose N 0,0001011570 Aplicacao da Vacina Triplice Bacteriana (Dtp) Reforco N 0,0001011588 Aplicacao da Vacina Triplice Viral (Sarampo, Cachumba, Rube N 0,0001011014 Aplicacao da Vacina Contra a Febre Amarela Dose Unica N 0,0001011430 Aplicacao da Vacina Dupla Tipo Infantil (Dt) 2A Dose N 0,0001011022 Aplicacao da Vacina Contra a Febre Amarela Reforco N 0,0001011537 Aplicacao da Vacina Contra o Tetano (Tt) Reforco N 0,0001011294 Aplicacao da Vacina Contra o Sarampo 1A Dose N 0,0001011030 Aplicacao da Vacina Contra Haemophilus Influenzae Tipo B 1A N 0,0001011049 Aplicacao da Vacina Contra Haemophilus Influenzae Tipo B 2A N 0,0001011065 Aplicacao da Vacina Contra Haemophilus Influenzae Tipo B Ref N 0,0001011073 Aplicacao da Vacina Inativada Contra Poliomielite 1A Dose ( N 0,0001011081 Aplicacao da Vacina Inativada Contra Poliomielite 2A Dose ( N 0,0001011090 Aplicacao da Vacina Inativada Contra Poliomielite Reforco (S N 0,0001011103 Aplicacao da Vacina Contra Hepatite B 1A Dose N 0,0001011111 Aplicacao da Vacina Contra Hepatite B 2A Dose N 0,0001011120 Aplicacao da Vacina Contra Hepatite B 3A Dose N 0,0001011138 Aplicacao da Vacina Contra o Meningococo Ac Dose Unica N 0,0001011146 Aplicacao da Vacina Contra o Meningococo Bc 1A Dose N 0,0001011227 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 6A Dose N 0,0001011286 Aplicacao da Vacina Contra Rubeola (Monovalente) Dose Unica N 0,0001011154 Aplicacao da Vacina Contra o Meningococo Bc 2A Dose N 0,0001011251 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 9A Dose N 0,0001011278 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana Reforco N 0,0001011235 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 7A Dose N 0,0001011260 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 10A Dose N 0,0001011219 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 5A Dose N 0,0001011200 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 4A Dose N 0,0001011197 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 3A Dose N 0,0001011189 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 2A Dose N 0,0001011170 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 1A Dose N 0,0001011162 Aplicacao da Vacina Contra o Meningococo C Dose Unica N 0,0001011243 Aplicacao da Vacina Contra Raiva Humana 8A Dose N 0,0001020005 Subgrupo 02 - Outras Acoes Executadas por Enfermeiro(A) E01022210 At Camp Deteccao Diabetes-Sx Fem Glic Cap Anormal Pa Elev N 0,0001022202 At Camp Deteccao Diabetes-Sx Masc Glic Cap Anormal Pa Normal N 0,0001022229 At Camp Deteccao Diabetes-Sx Masc Glic Cap Anormal Pa Elev N 0,0001022237 Consulta P/Diagnostico Diabetes Mellitus Realiz.P/Enfermeiro N 0,0001022245 Acomp e Aval Portadores Diabetes Mellitus Realiz Enfermeiro N 0,0001022253 Atendimento Hipertensao Arterial Normal- Sexo Feminino N 0,0001022261 Atendimento Hipertensao Arterial Normal - Sexo Masculino N 0,0001022270 Atendimento Hipertensao Arterial Elevada -Sexo Feminino N 0,00

01022288 Atendimento Hipertensao Arterial Elevada -Sexo Masculino N 0,0001023012 Atividade Educativa com Grupo na Comunidade - Nivel Medio (P N 0,0001023047 Visita Domiciliar por Profissional de Nivel Medio N 0,0001023039 Atividade Educativa com Grupo na Unidade - Nivel Medio (Por N 0,0001022199 At Camp Deteccao Diabetes-Sx Fem Glic Cap Anormal Pa Normal N 0,0001022083 Inalacao / Nebulizacao N 0,0001023020 Atividades Executadas por Agente Comunitario Saude (Pacs) N 0,0001022032 Administracao de Medicamentos Poliquimioterapicos/Oms, Para N 0,0001022105 Pesquisa de Plasmodios (Gota Espessa) N 0,0001022024 Administracao de Medicamentos para Tuberculose N 0,0001022180 At Camp Deteccao Diabetes - Sx Masc C/ Glicemia Cap Normal N 0,0001022040 Assistencia ao Parto sem Distocia por Parteira N 0,0001022059 Coleta de Linfa para Pesquisa de M. Leprae N 0,0001022067 Coleta de Material para Exame Laboratorial em Patologia Clin N 0,0001022075 Curativo por Paciente N 0,0001022113 Ppd (Tuberculose) - Id N 0,0001022121 Retirada de Pontos de Cirurgias Basicas - Por Paciente N 0,0001022130 Terapia de Rehidratacao Oral N 0,0001022148 Consulta Pre-Natal Realizada por Enfermeiro N 0,0001022156 Consulta Puerperal Realiz P/ Enfermeiro P/Fim Assist Obst N 0,0001022172 At Camp Deteccao Diabetes - Sx Fem C/ Glicemia Cap Normal N 0,0001022091 Mitsuda (Hanseniase) Id N 0,0002000008 Grupo 02 - Acoes Medicas Basicas02010003 Subgrupo 01 - Procedimentos Clinicos02012162 Consulta Trat.Supervisio.P/Alta P/Cura do Paciente C/Tuberc. N 200,0002012073 Consulta em Pediatria N 21,0002012081 Consulta Medica do Psf N 21,0002012090 Consulta Medica Domiciliar N 27,0002012103 Consulta Medica para Hanseniase N 21,0002012111 Consulta Medica Puerperal P/Conclusao Assistencia Obst. N 21,0002012120 Consulta P/Diagnostico Diabetes Mellitus Realiz por Medico N 21,0002012138 Acomp e Aval Portadores de Diabetes Mellitus Realiz P/Medico N 21,0002012065 Consulta em Ginecologia N 21,0002012154 Consulta Trat. Auto Adm.P/Alta P/Cura do Paciente C/Tuberc. N 50,0002011034 Consulta/Atendimento de Urgencia em Clinicas Basicas N 21,0002012146 Consulta Espec.Ident.Casos Novos Tuberculose N 50,0002011026 Consulta/Atendimento de Urgencia em Clinicas Basicas com Re N 21,0002011053 Consulta/Atendimento de Urgencia com Terapia N 26,0002011018 Assistencia ao Parto Domiciliar S/ Distocia por Medico Do N 0,0002012057 Consulta em Gineco-Obstetricia N 21,0002011042 Atendimento Medico de Urgencia com Observacao (Minimo 4 Horas) N 36,5002011000 Assistencia ao Parto por Medico/Urgencia e Emergencia N 0,0002012006 Consulta Medica/Atendimento em Especialidades Basicas N 21,0002012014 Atendimento Clinico para Indicacao e Fornecimento do Diafrag N 21,0002012022 Atendimento Clinico para Indicacao e Fornecimento e Insercao N 21,0002012030 Consulta de Pre-Natal Realizada por Medico N 21,0002012049 Consulta em Clinica Medica N 21,0002011069 Interconsulta em Atendimento Medico de Urgencia com Observação (Ate 6 Horas) N 21,0002020009 Subgrupo 02 - Procedimentos Cirurgicos02021021 Frenectomia N 38,3902021013 Excisao/ Sutura Simples Peq. Lesoes de Pele/Mucosa N 39,8202021030 Incisao e Drenagem de Abscesso N 63,7702021048 Retirada de Corpo Estranho da Cavidade Auditiva e Nasal N 39,8203000001 Grupo 03 - Acoes Basicas em Odontologia03010007 Subgrupo 01 - Procedimentos Coletivos03011011 Procedimentos Coletivos (Paciente/Mes) N 0,0003020002 Subgrupo 02 - Procedimentos Individuais Preventivos03022013 Aplicacao Terapeutica Intensiva com Fluor - Por Sessao N 0,0003022080 Selamento de Cavidades com Cimento Provisorio - Por Dente N 0,0003022072 Curetagem Sub-Gengival e Polimento Dentario por Hemi-Arcada N 0,0003022064 Rap - Raspagem, Alisamento e Polimento por Hemi-Arcada N 0,0003022056 Escariacao por Dente N 0,00

03022048 Controle da Placa Bacteriana N 0,0003022005 Odontologia Preventiva N 0,0003021017 Consulta Odontologica (1 A Consulta) N 0,0003021009 Consulta Odontologica N 0,0003022021 Aplicacao de Cariostatico por Dente N 0,0003022030 Aplicacao de Selante por Dente N 0,0003030008 Subgrupo 03 - Dentistica Basica03031055 Restauracao com Amalgama de Uma Face N 0,0003031128 Restauracao Fotopolimerizavel de Uma Face N 0,0003031110 Restauracao Fotopolimerizavel de Duas Ou Mais Faces N 0,0003031101 Restauracao com Silicato de Uma Face N 0,0003031098 Restauracao com Silicato de Duas Ou Mais Faces N 0,0003031080 Restauracao com Composito Envolvendo Angulo Incisal N 0,0003031063 Restauracao com Composito de Duas Ou Mais Faces N 0,0003031047 Restauracao com Amalgama de Duas Ou Mais Faces N 0,0003031039 Restauracao a Pino N 0,0003031020 Pulpotomia em Dente Deciduo Ou Permanente e Selamento Provis N 0,0003031012 Capeamento Pulpar Direto em Dente Permanente N 0,0003031071 Restauracao com Composito de Uma Face N 0,0003040003 Subgrupo 04 - Odontologia Cirurgica Basica03041018 Exodontia de Dente Deciduo N 7,0603041069 Tratamento de Hemorragia Ou Pequenos Procedimentos de Emerge N 29,0803041026 Exodontia de Dente Permanente N 7,0603041034 Remocao de Resto Radicular N 9,0703041050 Tratamento de Alveolite N 9,0704000005 Grupo 04 - Acoes Exec. P/ Outros Prof. De Nivel Superior04010000 Subgrupo 01 - Acoes Executadas por Outros Profissionais de Nivel Superior04012020 Consulta/Atendimento de Enfermeiro(A) Na Unidade (Pacs/Psf) N 0,0004019016 Consulta Individual com Nutricionista N 15,0004017013 Consulta Individual com Fonoaudiologo N 15,0004015010 Consulta Individual com Psicologo N 15,0004012038 Consulta/Atendimento Domiciliar de Enfermeiro(A) (Pacs/Psf) N 0,0004012011 Atividade Educativa com Grupos na Comunidade (Pacs/Psf) N 0,0004012003 Atividades Executadas P/ Prof. Enfermeiros no Pacs /Psf N 0,0004011015 Assistencia ao Parto S/ Distocia P/ Enfermeiro(A) Obstetra N 0,0004012046 Assist. Domic. Atencao Basica P/ Prof. Nivel Superior do Psf N 0,0004011007 Atendimento/Consulta N 0,0004011074 Visita Domiciliar Consulta/Atendimento em Atencao Basica De N 0,0004011023 Ativ Educativa Atencao Bas com Grupo na Comunidade-Nv Sup N 0,0004011031 Atividade Educativa em Atencao Basica com Grupo na Unidade - N 0,0004011040 Consulta/Atendimento em Atencao Basica de Enfermeiro(A) N 0,0004011058 Consulta/Atendimento em Atencao Basica de Outros Profissiona N 0,0004011066 Consulta/Atendimento Domiciliar em Atencao Basica de Enferme N 0,0007000006 Grupo 07 - Procedimentos Especializados Realizados por Profissional07010001 Subgrupo 01 - Procedimentos Especializados Realizado por Profissional07012314 Consulta em Reumatologia N 21,0007012225 Consulta em Nefrologia N 21,0007012233 Consulta em Neurocirurgia N 21,0007012250 Consulta em Oftalmologia N 21,0007012268 Consulta em Ortopedia N 21,0007012276 Consulta em Otorrinolaringologia N 21,0007012284 Consulta em Pneumologia N 21,0007012292 Consulta em Proctologia N 21,0007012306 Consulta em Psiquiatria N 21,0007012241 Consulta em Neurologia N 21,0007012322 Consulta em Tisiologia N 21,0007012330 Consulta em Urologia N 21,0007012349 Consulta Medica em Acupuntura N 21,0007012357 Consulta para Hanseniase N 21,0007012365 Consulta Pre_anestesica N 21,0007012373 Consulta Ortopedica com Imobilizacao Provisoria N 31,5007012381 Consulta em Mastologia N 21,00

07012390 Consulta em Medicina Trabalho sem Estab. Nexo Causal em Srst N 21,0007012152 Consulta em Gastroenterologia N 21,0007012080 Consulta em Cirurgia Pediatrica N 21,0007012217 Consulta em Medicina do Trabalho N 21,0007012020 Consulta em Alergia e Imunologia N 21,0007012039 Consulta em Angiologia N 21,0007012047 Consulta em Oncologia sem Quimioterapia (1A Consulta e de Seguimento) N 21,0007012055 Consulta em Cardiologia N 21,0007012071 Consulta em Cirurgia Geral N 21,0007012098 Consulta em Cirurgia Plastica N 21,0007012101 Consulta em Cirurgia Toracica N 21,0007012110 Consulta em Cirurgia Vascular N 21,0007012187 Consulta em Hematologia N 21,0007012209 Consulta em Infectologia N 21,0007012063 Consulta em Cirurgia da Cabeca e Pescoco N 21,0007012195 Consulta em Homeopatia N 21,0007012128 Consulta em Dermatologia N 21,0007012012 Consulta/Atendimento ao Acidentado do Trabalho N 21,0007012160 Consulta em Genetica Clinica N 21,0007012179 Consulta em Geriatria N 21,0007012144 Consulta em Fisiatria N 21,0007012136 Consulta em Endocrinologia e Metabologia N 21,0007012510 Consulta Medica em Consultorio Realizada por Pj, não Ligada a Entidade Hospitalar N 41,0007012611 Consulta Medica em Consultorio Realizada por Pf, não Ligada a Entidade Hospitalar N 41,0007012632 Consulta Medica em Policlinica N 41,0007020007 Subgrupo 02 - Proced. Especializados Realizados P/ Outros Profissionais07021020 Atividade Educativa em Assistencia Especializada e de Alta Complexidade N 2,5507021038 Consulta/Atendimento em Assistencia Especializada e de Alta Complexidade N 2,5507021046 Aplicacao de Teste para Psicodiagnostico N 2,7407021054 Terapias em Grupo N 5,5907021062 Terapias Individuais N 2,5507021070 Visita Domiciliar para Consulta/Atendimento em Assistencia e Tratamento N 2,8507021011 Atividade Educativa em Assistencia Especializada e de Alta Complexidade N 2,8007030002 Subgrupo 03 -Procedimentos Especializados Realizados P/ Ou07031076 Pasteurizacao do Leite Humano - Cada 5(Cinco) Litros N 0,5007031068 Coleta Externa de Leite Materno - Por Doadora N 0,6307031033 Teste Especifico para Diabetes Mellitus - Glicemia Capilar N 0,6307031041 Teste Especifico para Diabetes Mellitus - Glicosuria N 0,6307031050 Teste Especifico para Diabetes Mellitus - Cetonuria N 0,6307040008 Subgrupo 04 - Assistencia Domiciliar por Equipe Multidisciplinar07041012 Atendimento Domiciliar Terapeutico Multiprofissional (Adtm) N 16,6307041020 Atendimento Domiciliar Terapeutico Multiprofissional(Adtm) N 16,6307050003 Subgrupo 05 - Procedimentos Especializados Realizados por P07051018 Coleta de Material para Exames Citopatologicos N 1,0007051026 Testes Rapidos para Triagem de Sifilis E/Ou Hiv (Por Teste) N 10,0007051034 Coleta de Sangue para Triagem Neonatal N 0,5007070004 Subgrupo 07 - Procedimento de Assistencia Pre-Natal07071035 Conclusao da Assistencia Pre Natal S 40,0007071027 Adesao ao Componente I - Incentivo a Assistencia Pre Natal S 10,0008000000 Grupo 08 - Cirurgias Ambulatoriais Especializadas08010005 Subgrupo 01 - Procedimentos/Cirurgias de Pele, Tecido Subcutaneo08011362 Biopsia da Boca S 36,1908011290 Tratamento Cirurgico do Sinus Pre-Auricular S 85,6208011303 Tratamento de Miiase Furunculoide N 36,1908011311 Sutura de Ferida da Mucosa Bucal e Face N 34,9008011273 Ressutura N 36,1908011338 Retirada de Corpo Estranho Subcutaneo N 36,1908011265 Remocao de Calculo Salivar S 56,3208011346 Exerese de Calo N 36,1908011354 Biopsia de Glandula Salivar S 34,9008011281 Retirada de Lesao por Shaving S 36,1908011370 Biopsia da Pele, Tecido Celular Ou Ganglio Subcutaneo S 36,19

08012024 Curativo com Debridamento em Pe Diabetico S 42,2608012032 Excisao e Sutura de Linfangioma Ou Nevus S 85,6208012083 Sutura de Ferimentos Extensos, com Ou sem Debridamento N 85,6208011060 Biopsia/Puncao de Tumores Superficiais de Pele S 36,1908011230 Excisao e Sutura em Leito Ungueal N 36,1908011010 Biopsia de Tecido da Cavidade Bucal S 34,9008011028 Biopsia de Labio S 36,1908011036 Biopsia de Lingua S 85,6208011052 Biopsia de Pavilhao Auricular S 36,1908011079 Debridamento e Curativo de Escara Ou Ulceracao S 85,6208011087 Eletrocoagulacao S 36,1908011095 Excisao e Sutura de Hemangioma S 85,6208011109 Excisao e Sutura de Lesao na Boca S 34,9008011117 Excisao e Sutura de Tegumento na Face S 34,9008011214 Incisao e Drenagem de Celulite N 36,1908011044 Biopsia de Palpebras S 36,1908011222 Incisao e Drenagem de Fleimao N 36,1908011125 Excisao e Sutura de Tumores da Orelha S 85,6208011206 Incisao e Drenagem de Abcesso da Boca e Anexos N 34,9008011192 Incisao e Drenagem de Hematoma N 36,1908011184 Fulguracao/Cauterizacao Quimica de Lesoes Cutaneas S 36,1908011176 Exerese de Tumor de Pele S 36,1908011168 Exerese de Lipoma S 36,1908011150 Exerese de Cisto Sebaceo S 36,1908011141 Exerese de Cisto Sacro-Coccigeo N 85,6208011133 Excisao em Cunha do Labio S 85,6208011389 Outros Procedimentos/Cirurgias de Pele, Tecido Subcutaneo N 36,1908020000 Subgrupo 02 - Proced./Cirurgia Apar. Digestivo/Org. Anexos/P08022070 Exerese de Trombose Hemorroidaria N 58,0108022089 Tratamento Cirurgico de Prurido Anal N 58,0108021015 Biopsia Ano-Retal N 36,4108022208 Retossigmoidoscopia e Retirada de Corpo Estranho S 119,5908021082 Tratamento Esclerosante de Hemorroidas (Sessao) N 36,4108022224 Biopsia para Procedimentos Endoscopicos N 36,4108021066 Eletrocauterizacao de Lesao Anal Transparietal N 36,4108021023 Biopsia de Parede Abdominal N 36,4108021074 Ligadura Elastica de Hemorroidas (Sessao) N 36,4108021090 Paracentese Abdominal N 36,4108021112 Reducao Manual de Procidencia de Reto N 36,4108021120 Remocao Manual de Fecaloma N 36,4108021139 Retirada de Corpo Estranho do Reto N 36,4108021040 Drenagem de Abcesso Ano-Retal N 36,4108021147 Outros Proced./Cirurgia Apar. Digestivo/Org. Anexos/P N 36,4108030006 Subgrupo 03 - Procedimento e Cirurgia em Aparelho Genital Feminino08033056 Histeroscopia Cirurg P/Biopsia Dirigida e Rem de Ce S 138,4008032050 Excisao de Polipo Uterino N 57,9708033048 Histeroscopia Diagnostica N 76,8808032025 Colpotomia N 57,9708033030 Cirurgia de Alta Frequencia no Trato Genital Inferior (Caf) N 57,9708031061 Dilatacao do Colo Uterino N 57,9708031070 Extirpacao de Lesao de Vulva/Perineo(Eletrocoagulacao Ou Ful N 36,1908031010 Biopsia de Colo Uterino Ou Endometrio N 36,1908031029 Biopsia de Tecido Embrionario Ou Fetal N 36,1908031045 Biopsia de Vagina N 36,1908031088 Extracao de Corpo Estranho na Vagina N 36,1908031096 Himenotomia N 57,9708031100 Incisao e Drenagem de Glandula de Bartholine Ou Skene N 36,1908031118 Puncao do Fundo de Saco Vaginal N 36,1908031139 Puncao da Vaginal N 36,1908031142 Biopsia Endometrio por Aspiracao Manual Intra-Uterina -Amiu N 69,4308031037 Biopsia de Vulva N 36,1908031150 Outros - Procedimento e Cirurgia em Aparelho Genital Feminino N 36,19

08040001 Subgrupo 04 - Procedimentos Ou Cirurgia de Mama08042063 Incisao e Drenagem de Abscesso de Mama N 57,9708042020 Esvaziamento Percutaneo de Cisto Mamario N 57,9708041016 Puncoes Ou Biopsia de Mama N 36,4108042071 Outros - Procedimentos Ou Cirurgia de Mama N 36,4108050007 Subgrupo 05 - Procedimento e Cirurgia do Sistema Osteoarticular08056072 Tenossinovite Abcesso de Mao e Dedos - Por Drenagem S 85,5508058016 Manipulacao para Correcao de Contratura em Flexao de Joelho S 85,5508051020 Injecoes Intra-Articulares N 19,9208051038 Puncao/Biopsia de Ossos N 19,9208051046 Puncoes Diagnosticas Ou de Esvaziamento N 19,9208051011 Biopsia de Musculo N 19,9208052166 Coleta por Biopsia/Biopsia Aspirativa N 27,8808051054 Tracao Cutanea N 36,4108052140 Biopsia Sinovial N 56,7408052107 Biopsia de Medula Ossea N 240,0008052093 Biopsia de Bainha Tendinosa Ou Tendao N 85,5508052174 Biopsia Ossea (Qualquer Localizacao) N 85,5508060002 Subgrupo 06 - Procedimento/Cirurgia do Sistema Osteoarticula08063036 Retirada de Corpo Estranho Intra-Osseo N 85,5508063044 Retirada de Material de Sintese (Fio de Kirschner, Haste, Pa S 85,5508065012 Artroscopia N 85,5508065020 Capilaroscopia S 85,5508065039 Cirurgia de Higroma N 85,5508065055 Tracao Trans-Esqueletica - Por Membro N 85,5508063028 Retirada de Corpo Estranho Intra-Articular N 85,5508065047 Resseccao de Exostose N 85,5508065063 Tratamento Conservador de Osteomielite S 55,0008063010 Retirada de Corpo Estranho Intra- Muscular N 85,5508065071 Revisao de Coto Amputado Qualquer Localizacao N 85,5508065080 Outros - Procedimentos e Cirurgia do Sistema Osteoarticular N 85,5508070008 Subgrupo 07 - Procedimento Ou Cirurgia no Aparelho Circulatorio08072043 Debridamento de Ulcera Ou Necrose N 85,5808072035 Biopsia Vascular Diagnostica N 85,5808072019 Biopsia de Ganglio Linfatico N 85,5808071012 Cateterismo de Veia Central por Puncao/Portcath N 19,9208072060 Outros - Procedimentos Ou Cirurgia no Aparelho Circulatorio N 85,5808080003 Subgrupo 08 - Procedimentos Ou Cirurgia do Sistema Nervoso08082065 Puncao Cisternal Sub-Occipital N 19,9208082073 Puncao Ventricular Transfontanelar N 19,9208082049 Biopsia de Nervos N 57,9708082030 Alcoolizacao do Trigemio N 57,9708082014 Alcoolizacao de Ganglio de Gasser N 57,9708081042 Puncao Lombar para Coleta de Liquor N 19,9208081034 Puncao Subdural N 19,9208081026 Puncao Lombar. C/ Raquimanometria. N 19,9208081018 Bloqueio Anestesico de Nervos sem Finalidade Cirurgica N 19,9208082022 Alcoolizacao de Nervos Cranianos N 57,9708082081 Outros - Procedimentos Ou Cirurgia do Sistema Nervoso N 19,9208090009 Subgrupo 09 - Procedimentos Ou Cirurgia em Aparelho Auditivo08091030 Ducha de Politzer - Por C.A.E N 36,1908092010 Retirada Corpo Estranho em C.A.E, Sob Anestesia N 85,5508091080 Paracentese do Timpano N 36,1908091064 Remocao de Cerumen de C.A.E. N 36,1908091013 Biopsia de Aparelho Auricular C.A.E. N 36,1908091021 Drenagem de Furunculo C.A.E. N 36,1908092095 Outros - Procedimentos Ou Cirurgia em Aparelho Auditivo N 36,1908100004 Subgrupo 10 - Procedimentos Ou Cirurgia de Torax08101060 Coleta de Lavado Bronquico N 7,0208101019 Biopsia de Pleura com Agulha N 36,1908101027 Drenagem Pleural N 36,1908101078 Outros - Procedimentos Ou Cirurgia de Torax N 36,19

08110000 Subgrupo 11 - Procedimentos Ou Cirurgia do Aparelho Genito-Urinario08115125 Resseccao de Caruncula N 85,5508119040 Drenagem de Abscesso de Bolsa Escrotal N 36,1908119058 Drenagem de Abscesso de Epididimo N 36,1908119066 Eletrocoagulacao de Lesoes Cutaneas do Penis N 36,1908119082 Incisao e Drenagem de Abscesso Peri-Uretral N 36,1908119090 Incisao e Drenagem de Fleimao Urinoso N 36,1908119112 Puncao Ou Aspiracao Vesical N 36,1908119120 Incisao de Prepucio N 36,1908115079 Extracao Endoscopica de Corpo Estranho de Uretra N 85,5508119139 Outros - Procedimentos Ou Cirurgia do Aparelho Genito-Urinario N 36,1908120005 Subgrupo 12 - Procedimentos Ou Cirurgia em Glandulas Endocrinas08121036 Puncao de Tireoide N 36,1908121044 Outros - Procedimentos Ou Cirurgia em Glandulas Endocrinas N 36,1908130000 Subgrupo 13 - Procedimentos Ou Cirurgias em Vias Aereas Superiores08131139 Biopsia do Cavum N 36,1908132100 Retirada Corpo Estranho Nariz Sob Anestesia N 85,5508132097 Retirada Corpo Estranho Faringe Sob Anestesia N 85,5508132070 Resseccao de Sinequias N 85,5508131120 Tamponamento Antero-Posterior N 85,5508132062 Exerese de Tumor Benigno Intra-Nasal N 85,5508131023 Biopsia de Orofaringe N 36,1908131058 Biopsia do Nariz N 36,1908131066 Drenagem de Abscesso Faringeo N 382,9708131074 Drenagem de Abscesso Ou Hematoma (Do Septo Nasal) N 36,1908131082 Infiltracao Medicamentosa em Corneto Inferior N 36,1908131104 Retirada de Corpo Estranho em Faringe N 36,1908131112 Tamponamento Anterior(Epistaxe) N 36,1908131147 Outros - Procedimentos Ou Cirurgias em Vias Aereas Superiores N 36,1908140006 Subgrupo 14 - Cirurgia Ambulatorial em Aparelho Visual08145016 Ciclodialise S 760,2608145083 Iridectomia Cirurgica S 629,9308145121 Retirada de Corpo Estranho da Camara Anterior S 879,8208144150 Sondagem de Canal Lacrimal com Sedacao S 304,0908145113 Reconstituicao Parcial de Palpebra S 1.441,0808148023 Transplante de Cornea em Reoperacao S 2.796,0308145105 Reconstituicao de Fornix Conjuntival S 1.105,1608145091 Reconstituicao de Cavidade S 834,5008145075 Facectomia sem Implante de Lente Intra-Ocular S 1.137,1508145067 Extirpacao de Glandula Lacrimal S 629,9308145059 Crio-Retiproplexia S 434,8108145040 Correcao Cirurgica do Estrabismo S 775,2208145130 Sinequiotomia Cirurgica S 920,3908145024 Cirurgia Fistulizante Anti-Glaucomatosa S 1.269,3408146071 Reconstituicao do Canal Lacrimal S 1.020,0508144176 Sutura de Esclera S 473,4308144168 Sutura de Cornea S 751,0108145032 Correcao Cirurgica de Hernia de Iris S 754,7508146152 Facectomia com Lente Intra-Ocular, Tonometria e Biometria S 1.367,8708143030 Parecentese de Camara Anterior S 783,3508148015 Transplante de Cornea em Cirurgias Combinadas S 1.079,7108147060 Transplante de Esclera S 1.268,6908147051 Reoperacao e Retinopexia com Vitreo-Intervencao S 1.584,1308147043 Implante Interlamelar de Cornea S 1.306,9208147035 Explanacao E/Ou Substituicao de Lente Intraocular S 1.306,9208147027 Reconstrucao Total de Palpebra S 1.441,0808146047 Implantacao de Protese Anti-Glaucomatosa S 1.172,9308146160 Facoemulsificacao C/Impl Lente Intra Ocular Dobravel S 1.314,8308145148 Trabeculotomia S 1.269,4808146101 Transplante de Cornea S 1.079,7108146098 Retinopexia Primaria S 1.024,6708146063 Introflexao Escleral S 1.024,67

08146012 Dacriocistorrinostomia S 1.004,8308145172 Vitrectomia Anterior S 937,3908145164 Tratamento de Ptose e Coloboma de Palpebra S 760,2608145156 Tratamento de Neoplasia de Esclera S 1.085,4508147019 Reconstrucao de Camara Anterior Pos-Trauma S 1.306,9208141070 Drenagem de Abscesso Lacrimal N 161,2308144141 Simblefaroplastia S 475,0108141150 Tratamento Cirurgico de Miiase Palpebral N 161,2308141142 Sondagem das Vias Lacrimais N 161,2308141134 Retirada de Corpo Estranho da Cornea N 161,2308141126 Oclusao de Ponto Lacrimal N 161,2308141118 Injecao Retrobulbar Ou Peribulbar N 161,2308141100 Exerese de Calazio N 161,2308142025 Biopsia de Esclera S 219,9308141088 Drenagem de Abscesso Palpebral N 161,2308142033 Biopsia de Tumor Extra-Ocular S 254,4908141061 Denervacao Quimica N 66,8908141053 Correcao Cirurgica de Astigmatismo Secundario N 161,2308141045 Ceratectomia Superficial N 161,2308141037 Cauterizacao de Cornea N 161,2308141029 Canaliculotomia N 161,2308141010 Biopsia de Conjuntiva N 161,2308143072 Sutura de Conjuntiva S 302,8308141096 Epilacao de Cilios N 161,2308144044 Ciclocriocoagulacao Ou Diatermia S 751,0108144133 Extirpacao do Saco Lacrimal S 475,0108144125 Evisceracao do Globo Ocular S 836,1008144117 Enucleacao do Globo Ocular S 714,3708144109 Correcao Cirurgica de Entropio e Ectropio S 475,0108144095 Correcao da Deiscencia de Sutura de Cornea/Esclera S 751,0108144087 Correcao Cirurgica de Lagoftalmo S 714,3708144079 Correcao Cirurgica de Epicanto S 475,0108142017 Biopsia de Cornea S 206,6908144052 Cirurgia de Triquiase S 409,8708144036 Capsulectomia Cirurgica S 599,0708144028 Blefarocalase S 482,7508144010 Biopsia de Iris e Corpo Ciliar S 473,4308143048 Recobrimento Conjuntival S 834,5008143021 Exerese de Tumor de Conjuntiva S 386,6908143013 Cirurgia de Pterigio S 406,1908142050 Sutura de Palpebra S 295,7308144060 Cirurgia de Xantelasma S 442,0308150001 Subgrupo 15 - Atendimento a Queimados08151016 Primeiro Atendimento em Pacientes com Pequenas Queimaduras N 21,6009000003 Grupo 09 - Procedimentos Traumato-Ortopedicos09010009 Subgrupo 01 - Procedimentos Provisorios (Incluido Consulta)09011005 Procedimentos Provisorios N 37,8709020004 Subgrupo 02 - Tratamento com Reducao Incruenta e Imobilizacao09022082 Tratamento de Luxacao/ Fratura-Luxacao/ Fratura do Retro-Pe N 75,0609024050 Tratamento dos Ossos da Face N 44,6009024042 Tratamento dos Ossos do Nariz N 44,6009024034 Tratamento do Arco Zigomatico N 44,6009024026 Tratamento de Luxacao Temporo-Mandibular N 44,6009024018 Fratura da Mandibula por Hemiface N 61,9409023020 Tratamento de Luxacao, Fratura e Fratura-Luxacao da Coluna T N 95,4209021019 Tratamento de Fratura do Umero com Aparelho Gessado Axilo Pa N 86,9409022090 Tratamento de Luxacao/ Fratura-Luxacao/ Fratura do Tornozelo N 75,0109022074 Tratamento de Luxacao, Fratura-Luxacao, Fratura do Ante-Pe E N 75,0609022066 Tratamento de Luxacao / Fratura-Luxacao ao Nivel do Joelho C N 88,4509022058 Tratamento em Articulacao Coxo-Femural com Imobilizacao Gess N 84,2009022040 Tratamento de Fratura da Metafise Distal do Femur e Proximal N 94,1909021051 Tratamento com Troca de Gesso em Articulacao Acromio-Clavicu N 93,35

09023011 Tratamento de Luxacao, Fratura e Fratura-Luxacao da Coluna C N 95,4209022031 Tratamento de Fratura da Diafise Tibial Associada Ou não A N 94,1909021043 Tratamento de Fratura / Luxacao / Fratura-Luxacao ao Nivel D N 38,3509021027 Tratamento de Fratura do Umero com Aparelho Gessado Toraco-B N 86,9409021060 Tratamento de Fratura e Fratura-Luxacao ao Nivel da Cintura N 93,3509021078 Tratamento de Fratura/Fratura-Luxacao Escapulo-Umeral com Ap N 86,9409021086 Tratamento de Fratura/Fratura-Luxacao Escapulo-Umeral /Velpe N 86,9409021094 Tratamento Fratura/Luxacao / Fratura-Luxacao ao Nivel do Pun N 82,2009021108 Tratamento de Luxacao / Fratura-Luxacao ao Nivel do Cotovelo N 79,6909022015 Tratamento de Luxacao/Fratura-Luxacao do Quadril com Aparelh N 84,2209022023 Tratamento de Disjuncao/Fratura/Fratura-Luxacao ao Nivel Da N 84,2209021035 Tratamento de Fratura / Fratura-Luxacao Interessando Diafise N 80,4709022104 Outros - Tratamento com Reducao Incruenta e Imobilizacao N 76,9609030000 Subgrupo 03 - Tratamento Conservador com Imobilizacao Definitiva09033017 Tratamento da Coluna Cervical com Colar Gessado N 95,4209032053 Tratamento de Fratura do Ante-Pe e Dedos com Bota Gessada N 75,0109032061 Tratamento de Fratura do Tornozelo N 75,0109032070 Tratamento de Fratura de Metafise Femoral Proximal - Pelvi N 84,2409032088 Tratamento de Lesao Ligamentar ao Nivel do Tornozelo, Retro N 75,0609033025 Tratamento da Coluna Vertebral com Imobilizacao Gessada Com N 95,4209033033 Tratamento da Coluna Vertebral com Imobilizacao não Gessada N 77,0509033041 Tratamento de Coluna Vertebral com Imobilizacao Gessada em M N 95,4209034013 Tratamento dos Ossos da Face N 44,6009035010 Tratamento de Fratura de Esterno com Imobilizacao não Gessad N 33,8909032045 Tratamento de Fratura do Retro-Pe e Medio-Pe com Bota Gess N 75,0109035028 Tratamento em Costelas com Imobilizacao não Gessada N 32,1509031030 Tratamento de Fratura ao Nivel do Cotovelo com Aparelho Gess N 79,6409032037 Tratamento de Fratura de Diafise Tibial E/Ou Fibular com Apa N 94,1909031022 Tratamento de Fratura da Escapula / Velpeau Gessado N 89,2609031049 Tratamento de Fratura ao Nivel dos Ossos do Antebraco com Ap N 80,4609031057 Tratamento de Fratura de Osso Metacarpico com Luva Gessada N 38,3509031065 Tratamento de Fratura de Falange com Tala de Aluminio Ou Luv N 38,3209032029 Tratamento de Fratura da Metafise Distal do Femur E/Ou Prox N 88,4509031081 Tratamento de Fratura do Umero com Aparelho Gessado Axilo-Pa N 86,9409031090 Tratamento de Fratura do Umero com Aparelho Gessado Toraco-B N 86,9409031103 Tratamento de Lesao de Mecanismo Extensor com Tala de Alumin N 38,3209032010 Tratamento de Fratura / Lesao Ligamentar ao Nivel do Joelho N 88,4409031073 Tratamento de Fratura do Punho com Luva Gessada N 82,1809031014 Tratamento de Fratura da Clavicula / Velpeau Gessado N 89,2609033050 Outros - Tratamento Conservador com Imobilizacao Definitiva N 73,5609040005 Subgrupo 04 - Revisao com Troca de Aparelho, Pos Tratamento09042059 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao Pelvica - "Sp N 51,0809042067 Revisao com Troca de Gesso em Luxacao, Fratura/Luxacao do An N 51,3209043020 Revisao e Troca de Gesso em Lesao de Coluna Vertebral N 68,4609043047 Revisao de Tratamento da Coluna Cervical com Colar Gessado N 30,7109044019 Revisao e Troca de Aparelho Gessado em Lesao dos Ossos da Face N 26,5309045015 Revisao com Imobilizacao não Gessada em Lesao de Costelas N 32,1709041010 Revisao com Troca de Aparelhos Gessados em Lesao de Antebrac N 51,3209042040 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao de Ossos da Perna N 51,0809043012 Revisao com Imobilizacao não Gessada em Lesao da Coluna Vert N 26,2709045023 Revisao com Imobilizacao não Gessada em Lesao de Esterno N 33,9209041060 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Punho N 39,3209043039 Revisao e Troca de Aparelho Gessado em Lesao de Coluna Verte N 68,4609041036 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao de Cotovelo/B N 51,3209042032 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao de Articulaca N 51,0809041052 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao de Articulac N 62,5709041079 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Mao N 26,9809041028 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao de Articulaca N 62,5709041087 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao de Umero Tipo N 62,5809042016 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao do Quadril - N 51,0809042024 Revisao com Troca de Aparelho Gessado em Lesao de Tornozelo N 55,3809041044 Revisao com Troca de Gesso em Articulacao Acromio-Clavicular N 61,75

09045031 Outros - Revisao com Troca de Aparelho, Pos Tratamento N 48,3810000003 Grupo 10 - Acoes Especializadas em Odontologia10030000 Subgrupo 03 - Ortodontia10031049 Colocacao de Placa de Mordida N 1,5910031014 Colocacao de Mantenedor de Espaco N 1,5910050000 Subgrupo 05 -Odontologia Cirurgica10051333 Tratamento Cirurgico de Fistula Intra Oral N 46,9310051228 Remocao de Cisto N 46,9310051236 Remocao de Corpo Estranho da Regiao Buco-Maxilo-Facial N 46,9310051244 Remocao de Dente Retido (Incluso Ou Impactado) N 29,0810051252 Remocao de Torus e Exostoses N 29,0810051260 Remocao do Foco Residual N 29,0810051279 Retirada de Material de Sintese(Fios, Pinos, Arcos e Placas A N 46,6810051325 Tratamento Cirurgico de Fistula Extra Oral N 46,9310051171 Marsupializacao de Lesoes N 25,9810051341 Tratamento Clinico das Nevralgias Faciais N 29,0810051350 Tratamento de Emergencia, Fratura Alveolo-Dentaria Reducao C N 46,9310051368 Ulectomia N 29,0810051376 Apicetomia com Obstrucao Retrogada N 46,9310051384 Lacada, Tunelizacao N 46,9310051392 Ciru Dente Incluso Pac Anom Cranio Faciais S 120,0010051317 Tratamento Cirurgico de Fistula Buco-Nasal N 71,3510051015 Apicectomia com Ou sem Obturacao Retrograda N 46,9310051031 Aveolotomia por Arcada N 29,0810051040 Cirurgia com Finalidade Ortodontica N 46,9310051058 Correcao de Bridas Musculares N 29,0810051198 Reconstrucao Parcial do Labio Traumatizado N 46,9310051074 Correcao de Tuberosidade N 29,0810051201 Reducao Incruenta de Luxacao da Articulacao Tempero-Mandibular N 46,9310051104 Excisao de Calculo de Glandula Salivar N 46,9310051112 Excisao de Fenomenos de Retencao Salivar N 25,9810051120 Excisao de Glandula Submaxilar N 46,9310051147 Exodontia Multipla com Alveoloplastia por Hemi-Arco N 25,9810051163 Marsupializacao de Cistos N 29,0810051180 Reconstrucao de Sulco Gengivo-Labial N 46,9310051066 Correcao de Hipertrofia de Rebordo Alveolar N 46,9310060006 Subgrupo 06 -Traumatologia Buco-Maxilo-Facial10061029 Reducao Cruenta de Fratura Alveolo-Dentaria N 18,2710061037 Reducao Incruenta de Fratura Alveolo-Dentaria N 18,2710061010 Contencao (Splintagem) N 18,2710100008 Subgrupo 10 - Odontoradiologia10101012 Radiografia Oclusal N 7,5610102019 Radiografia de Arcada Dentaria N 16,5610101020 Radiografia Peri-Apical, Interproximal (Bite-Wing) N 3,4711000007 Grupo 11 - Patologia Clinica11010002 Subgrupo 01 - Bioquimica11015020 Cromatografia de Aminoacidos N 16,7511014180 Saturacao de Transferrina N 5,7511014199 Curva Glicemica por Inducao com Cortisona - 4 Dosagens N 14,0011014202 Fenolsulfonaftaleina N 10,0011014237 Triptofano N 6,7511014253 D Xilose Urinaria, Teste N 14,0011014261 Oxalato, Urina 24 Horas N 7,1311014270 Piruvatoquinase, Atividade De N 44,7911014288 Metileno Tetra Hidro Folato Redutase (Mthfr), Atividade da Enzima S 122,8511015012 Acido Folico N 15,6511014156 Hidroxiprolina N 10,0011015039 Curva Glicemica 5 Dosagens Inducao por Cortisona N 16,2511015047 Curva Glicemica - 2 Dosagens-Oral N 8,0011015055 Curva Glicemica Classica 5 Dosagens-Oral N 20,0011015063 Ferritina N 25,0011015071 Gasometria (Ph, Pco2, Po2, Bicarbonato, Sa, 02, Exc. Base) N 16,75

11015080 Lipidograma Completo (Lipidios Totais, Colesterol, Triglicer N 17,5011015098 Teste de Tolerancia a Insulina Ou Hipoglicemiantes Orais N 18,7511015101 Vitamina B12 N 21,2511014296 Transglutaminase, Anticorpo Iga S 41,2011014059 Desidrogenase Alfa-Hidroxibutirica N 6,7511015110 Bromossulfaleina N 13,2511016140 Gentamicina, Dosagem Serica N 114,1411013184 Troponina N 25,6511013192 Carnitina Sérica S 218,3211014016 Dosagem de Alfa 1 Antitripsina Soro N 15,0011014024 Alfa 1 Glicoproteina Acida N 10,0011014032 Alfa 2 Macroglobulina N 10,0011014172 Transferrina N 10,0011014054 Fibrose Cística, Teste de Triagemp/ S 88,0311014164 D Xilose no Sangue N 48,0011014067 Desidrogenase Glutamica N 6,7511014075 Desidrogenase Isocitrica N 6,7511014083 Eletroforese de Glico Proteinas N 10,0011014091 Eletroforese de Lipoproteinas N 10,0011014105 Eletroforese de Proteinas N 10,0011014121 Galactose no Sangue, Teste de Tolerancia N 11,0011014130 Haptoglobina, Dosagem De N 18,0011014148 Hemoglobina Glicosilada N 11,2511014040 Ceruloplasmina, Dosagem Serica N 13,4711016205 Teofilina N 15,6511016116 Etosuximida N 15,6511013176 Osmolaridade N 5,0011016132 Fenobarbital N 17,5311014229 Hemoglobina Plasmatica Livre N 5,0011016159 Litio Serico N 3,7511016167 Metabolicos da Cocaina N 42,8611016175 Methotrexate N 67,5011016124 Fenitoina N 35,2211016191 Quinidina N 17,5011016086 Clonazepan N 67,5011016213 Barbituratos N 20,0011016221 Clozapina, Dosagem S 136,0011016230 Metanol na Urina, Pesquisa N 11,9411016248 Metotrexate, Dosagem Serica De S 164,8011016256 Vancomicina, Dosagem Serica S 60,0011016264 Oxcarbazepina, Dosagem De N 38,4011016272 Lamotrigina, Dosagem Serica S 63,1611016310 Tacrolimus, Dosagem Serica De S 66,0011016183 Primidona N 15,6511015268 Vitamina B6 S 38,0011015136 Acido Metilmalonico (Pesq. Deficencia Vit B12) S 141,9611015144 Vitamina A, Dosagem S 50,7011015152 Vitamina B1, Dosagem N 77,5011015160 Vitamina C, Dosagem S 31,6411015179 Enzima Conversora da Angiotensina, Pcr Qualitativo S 27,1111015195 Leptina, Dosagem De S 29,6911015209 Selenio, Dosagem De N 19,1911015217 Cromo, Dosagem Serica S 15,3711016108 Digoxina N 17,5011015250 1,25 Hidroxi Vitamina D N 67,5011016094 Digitoxina N 21,2511016019 Acido Valproico N 20,0011016027 Alcool Etilico N 3,7511016035 Anfetamina N 10,0011016043 Antidepressivos Triciclicos N 17,5011016051 Benzodiazepinicos N 25,0011016060 Carbamazepina Sangue, Pesquisa N 31,00

11016078 Ciclosporina N 58,6111015128 Dosagem Serica de 25(Oh) Vit D S 41,7911015225 Teste Tolerancia a Lactose N 14,6711011319 Reserva Alcalina (Bicarbonato) N 3,5011011220 Kunkel (Sulfato de Zinco) Reacao De N 2,5011011238 Lipase Serica N 4,3911011246 Lipidios Totais N 2,5011011254 Magnesio N 4,0011011262 Muco Proteinas N 3,7511011270 Potassio N 3,5011011289 Potassio Hematico N 3,5011011432 Frutosamina Serica N 5,1711011300 Proteinas Totais e Fracoes N 3,7511011181 Frutose N 3,5011011335 Sodio N 3,5011011343 Sodio Hematico N 3,5011011351 Timol (Turvacao e Floculacao) Reacao Do N 2,5011011360 Transaminase Oxalacetica(Aspartato Amino Transferase) N 3,5011011378 Transaminase Piruvica (Alanina Amino Transferase) N 3,5011011386 Ureia N 3,5011011394 Urobilinogenio N 2,5011011416 Acetona N 2,5011011297 Proteinas Totais N 2,4011011106 Capacidade de Fixacao do Ferro N 3,5011013168 G6pd N 9,5011014245 Galactose (Urina) N 5,0011011025 Acido Citrico, Citrato Urina 24 Horas N 10,0011011033 Acido Urico N 3,5011011041 Acidos Graxos Esterificados N 3,7511011050 Acidos Graxos não Esterificados N 3,7511011068 Amilase N 3,5011011076 Beta-Glicuronidase N 4,2511011211 Hanger (Cefalina-Colesterol) Reacao De N 2,5011011092 Calcio N 3,5011011203 Glicose N 3,5011011114 Cloreto N 3,7511011122 Colesterol Total N 3,5011011130 Colesterol/Estereficado N 4,2511011149 Creatinina N 3,5011011157 Fosfatase Alcalina N 4,5011011165 Fosfolipidios N 3,7511011173 Fosforo N 3,5011012013 5 Nucleotidase N 15,0011011084 Bilirrubina Total e Fracoes N 3,7511013060 Aldolase N 6,7511011424 Nitrogenio Alfa Aminico N 3,5011012226 Porfirinas Urinaria, Pesquisa N 18,0011012234 Sulfonamidas Livre e Acetilada N 4,5011012242 Triglicerideos N 5,0011012250 Fosfatase Acida-Fracao Prostatica N 5,5011012269 Isoenzimas Fosfatase Alcalina S 77,6011013028 Acido Latico N 7,5011013036 Acido Oxalico N 7,5011012200 Nitrogenio Amoniacal N 5,0011013052 Acido Sialico N 7,5011012196 Leucino Aminopeptidase N 5,0011013079 Amonia N 3,5111013087 Calcio Ionizavel N 5,0011013095 Colesterol (Ldl) N 4,5911013109 Colesterol (Hdl) N 4,5911013117 Colesterol (Vldl) N 8,8211013125 Cpk, Dosagem N 9,60

11013133 Creatinofosfoquinase - Fracao Mb N 20,2511013141 Desidrogenase Latica N 7,5011013150 Desidrogenase Latica - Isoenzimas Fracionadas N 13,7511013044 Acido Piruvico N 7,5011012110 Cloro Hematico N 5,0011012030 Beta Caroteno N 21,4411012048 Cistina N 5,0011012056 Clearance de Acido Urico N 6,2511012064 Clearance de Agua Livre N 5,0011012072 Clearance de Creatinina N 6,2511012080 Clearance de Fosfato N 6,2511012218 Nitrogenio Total N 6,7511012102 Clearance Osmolar N 5,0011012021 Acido 2-3 Difosfoglicerico N 5,0011012129 Colinesterase N 5,0011012137 Creatina N 5,0011012145 Ferro Serico N 4,5011012153 Formaldeido N 5,0011012161 Fosfatase Acida Total N 4,5011012170 Gama-Glutamil Transferase - Gama Gt N 5,0011012188 Isomerase Fosfohexose N 6,7511011017 Acido Ascorbico N 3,5011012099 Clearance de Ureia N 6,2511020008 Subgrupo 02 - Esperma11022027 Teste de Penetracao "In Vitro" N 9,7011021063 Frutose (Esperma) N 6,7511021080 Pesquisa de Espermatozoides Apos Vasectomia N 4,8011021071 Prova de Progressao Espermatica (Cada) N 9,7011021047 Fosfatase Acida (Esperma) N 2,0111021039 Espermograma (Caracteres Fisicos, Mobilidade, Contagem e Mor N 9,7011021020 Anticorpos Antiespermatozoides - Pesquisa N 9,7011021012 Acido Citrico N 2,0111021055 Fosfatase Alcalina (Esperma) N 2,0111022019 Anticorpos Antiespermatozoides (Elisa) N 9,7011030003 Subgrupo 03 - Coprologia11032081 Parasitologico - Coleta Multipla - Com Forn. Liq. Conservan N 3,7511031158 Pesquisa de Albumina N 2,5011031166 Pesquisa de Mucina N 2,5011032090 Pesquisa Schistosoma-Ovos-Em Fragmento de Mucosa - Sem Cole N 2,5011032022 Digestibilidade - Prova De N 5,0011032049 Amoniaco, Dosagem N 5,0011032057 Gordura Fecal, Dosagem De N 5,0011031140 Dosagem em Fezes de Alfa 1 Antitripsina N 9,0011032073 Parasitologico (Metodos de Concentracao) N 3,5011032014 Caracteres Gerais de Acidez N 5,0011032065 Nitrogenio Fecal, Dosagem N 5,0011031050 Exame de Fragmentos/Partes de Helmintos para Identificacao N 2,5011031018 Enzimas Proteoliticas - Investigacao De N 2,7511032030 Acidos Organicos, Dosagem N 5,0011031131 Pesquisa de Substancias Redutoras Nas Fezes N 2,5011031026 Eosinofilos - Pesquisa N 2,5011031042 Gordura Fecal (Sudam Iii) - Pesquisa N 2,7011031069 Pesquisa de Larvas - (Metodo de Baermann Ou Rugai) N 2,5011031077 Pesquisa de Leucocitos Fecais N 2,5011031085 Pesquisa de Leveduras N 2,5011031093 Pesquisa de Oxiurus com Coleta por Swab Anal N 2,5011031107 Pesquisa de Protozoarios - Metodo Hematoxilina Ferrica N 3,5011031115 Pesquisa de Sangue Oculto Nas Fezes N 2,5011031034 Estercobilinogenio Fecal - Dosagem N 3,5011040009 Subgrupo 04 - Hematologia11045043 Mielograma N 15,0011045035 Antitrombina III - Dosagem N 10,00

11044144 Antigeno de Von Willebrand N 88,0011044110 Produtos de Degradacao Fibrina - Pdf Pesquisa N 12,5011044128 Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada (Ttp Ativada) N 5,7911044136 Determinacao da Volemia pelo Azul de Evans N 16,7511044187 Atividade do Anti-Xa Plasmatico N 32,1611044276 Teste do Ddavp para Doenca de Von Willebrand S 1.787,4311044292 Teste do Ddavp para Hemofilia A S 684,2411044500 Atividade da Esterase Inespecifica em Leucocitos S 228,7411044519 Peroxidase, Leucocitos N 14,4011045027 Anti Plaqueta, Anticorpo N 28,1611044101 Plaquetas - Teste de Agregacao por Agente Agregante N 16,5011045019 Adenograma N 13,2511044020 Coagulograma (T. Sang, T. Coag, P. Laco, Ret.Do Coag. E C N 8,7511043229 Plasminogenio - Dosagem N 6,7511047135 Pml Rara, Translocacao por Pcr, Varios Materiais S 648,8011043237 Tromboplastina - Teste de Geracao N 9,5011046015 Anticorpos Irregulares pelo Metodo Eluicao/Pesquisa N 33,7511043318 Proteina C Funcional (Anticoagulante Natural Deped Vit. K) S 44,2911043326 Proteina S Livre (Anticoagulante Natural Depend. Vit. K) S 70,6211043245 Eletroforese de Hemoglobina - Focalizacao Isoeletrica N 7,8411044012 Citoquimica N 15,0011044098 Plaquetas - Teste de Adesividade N 13,2511044039 Esplenograma N 15,0011044047 Fator Plaquetario - Dosagem N 13,2511044055 Fator VIII - Dosagem do Antigeno N 13,2511044063 Fator VIII - Dosagem do Inibidor N 15,0011044071 Hemacias- Tempo de Sobrevida N 12,5011044080 Heparina Circulante - Dosagem N 13,2511043415 Anticoagulante Lupico N 26,0011047232 Fish - Leucemia: T(15;17), T(9;22) S 1.035,0011047119 Pml/Rara (T15;17) Medula Ossea, Pcr Gene S 871,9011047178 Hemacromatose Hereditaria, Pesquisa de Mutacao Hfe S 106,0011047186 Protombina G20210a, Mutacao Da S 203,3811047194 Pml Rara, Hibridacao In Situ, Sangue Periferico Ou Medula Ossea S 1.040,0011047208 Fish - Hibridizacao In Situ para Patologias Hematologicas S 1.035,0011047151 Fator V De Leiden / Mutacao da Protrombina S 80,0011047224 Fish - Linfomas/Para Pesquisa de Translocacao (11:14), (14:18) S 1.035,0011047143 Proto Oncogene Ret (Neoplasia Endocrina Multipla), Pesquisa Do S 210,0011047240 P53, Pesquisa da Mutacao do Gene S 351,0011047305 Rearranjo Genico para Imunoglobulina S 420,0011047259 Hemocromatose, Pesquisa de Material Genetico S 239,0011047321 Fish Bcr - Abl S 567,0011047991 Pcr Comossoma X Fragil S 275,0011043210 Meta-Hemoglobina - Determinacao N 7,5011047216 Fish - Smd: +8, -20Q, -5Q, -7Q, -Y S 1.035,0011047054 Hibridacao In Siyu da Sindrome de Di George S 1.050,5111046040 Fenotipagem do Sistema Rh-Hr N 16,7511046058 Citometria de Fluxo para Hemoglobinuria Paroxistica Noturna S 381,1011046112 Dna por Citometria de Fluxo em Bloco de Parafina S 676,1011046120 Dna por Citometria de Fluxo em Varios Materiais S 800,0011046201 Jak 2: Janus Kinase Family -2 (Jak 2 V617f) Pcr Sangue/Medula S 189,0011047160 Fish Pml - Rara S 950,0011047046 Cromossomo X E Y, Pesquisa S 175,0011046023 Anticorpos Sericos Irregulares com Painel de Hemacias - Iden N 33,2511047062 Hibridacao In Situ por Fluorescencia para Gene Mll S 1.216,0511047070 Hibridacao In Situ por Fluorescencia para Gene Rb1 S 1.580,0011047089 Hibridacao In Situ por Fluorescencia para Genes Ccnd1 E Igh S 1.300,0011047097 Hibridacao In Situ por Fluorescencia para Genes Igh e Bcl2 S 2.359,6411047100 Inversao de Cromossoma 16 (Por Fish), Deteccao S 950,0011047127 Fluorescencia para Centromeros S 128,0011047038 Bcr-Abl, Pcr Para S 262,5011041293 Teste de Falcizacao N 2,73

11041412 Dihidrorodamina, Teste, Oxidacao, Sangue Total (Nbt) S 221,5811041226 Tempo de Lise da Euglobulina N 3,5011041242 Hemoglobina - Instabilidade a 37 Oc N 2,7311041250 Tempo de Recalcificacao do Plasma N 2,7311041269 Tempo de Sangramento (Duke) N 2,7311041196 Sulfo-Hemoglobina - Determinacao N 3,5011041285 Teste de Sia para Macroglobinas N 2,7311041188 Retracao do Coagulo N 2,7311041307 Teste de Gelificacao da Protamina N 2,7511041315 Teste de Gelificacao pelo Etanol N 2,7511041323 Tripanossoma - Pesquisa N 3,5011041331 Velocidade de Hemossedimentacao (Vhs) N 2,7311041340 Hematocrito N 2,5011041366 Dosagem de Hemoglobina N 6,7511041277 Tempo de Tromboplastina Ativada (Ptta) N 3,7511041072 Hemacias Fetais - Pesquisa N 3,5011043202 Hemograma Completo N 7,5011041013 Fator Rh (Inclui do Fraco) N 2,5011041021 Filaria - Pesquisa N 3,5011041030 Grupo Abo - Determinacao N 2,5011041048 Ham, Teste de (Hemolise Acida) N 5,0011041200 Tempo de Coagulacao (Celite) N 2,7311041056 Heinz - Pesquisa de Corpusculos De N 2,7311041234 Tempo e Atividade Protombinica N 3,7511041102 Hemoglobina Fetal - Dosagem por Desnaturacao Alcalina N 3,5011041110 Hemossiderina (Siderocitos) No Sangue e Urina - Pesquisa N 2,7311041137 Fracao do Hemograma - Plaquetas - Contagem N 2,7311041153 Prova do Laco N 2,7311041161 Resistencia Globular - Curva N 3,5011041170 Reticulocitos - Contagem N 2,7311047313 Rearranjo para Receptor de Cels T (Pcr), Avaliacao de C10 S 2.000,0011043130 Fator VIII - Dosagem N 10,0011043059 Carboxihemoglobina - Determinacao N 7,5011043067 Consumo de Protrombina N 5,0011043075 Coombs Indireto (Inclui Quantitativo) N 5,0011043083 Enzimas Eritrocitarias Determinacao - Cada N 6,7511043091 Fator II - Dosagem N 7,5011043105 Fator III - Dosagem N 7,5011043040 Anticorpos Sericos Irregulares a Frio - Pesquisa N 10,0011043121 Fator VII, Dosagem N 18,0011043164 Fator XI, Dosagem N 25,0011043148 Fator IX - Dosagem N 10,0011043156 Fator X N 25,0011042010 Celula Le N 5,0011043172 Fator XII, Dosagem N 25,0011041218 Tempo de Coagulacao (Lee White) N 2,7311043199 Hemoglobina - Eletroforese Gel Amino/Acetato Celulose N 6,7511043113 Fator V, Dosagem N 18,0011042044 Eritrograma(Eritrocitos, Hemoglobina, Hematocrito) N 5,0011043180 Fator XIII, Dosagem N 35,0011043032 Anticorpos Sericos Irregulares - Meio Salino - 37° - Pesqui N 10,0011042036 Enzimas Eritrocitarias - Rastreio para Deficiencia De N 6,7511042052 Fibrinogenio - Dosagem N 5,0011042060 Tipagem Sanguinea - Grupo Abo Fator Rh (Inclui D Fraco) N 3,2511042087 Leucograma N 5,0011042095 Tempo de Reptilase N 5,0011042117 Tempo de Trombina N 5,0011042125 Teste de Neutralizacao da Heparina - Protamina N 6,7511042311 Pesquisa de Resistencia a Proteina C Ativada S 180,0011043016 Anticoagulante Circulante - Dosagem N 8,2511042109 Tempo de Sangramento de Ivy N 9,0011042028 Coombs Direto N 5,00

11043024 Anticorpos Anti a E/Ou Anti B - Pesquisa N 10,0011050004 Subgrupo 05 - Hormonios11054131 Estrogenos Totais e Fracoes N 35,0011055065 Somatomedina C N 50,0011055049 Pth Proteina Relacionada, Dosagem De N 140,0011055022 Androstenediona N 40,0011055014 17 Alfa Hidroxi Progesterona N 41,2511054093 Renina N 27,5011054310 Catecolaminas Plasmaticas S 37,0011054301 Metanefrinas Sericas, Dosagem S 378,3611054140 Teste de Sidde N 26,2511054123 Hormonio Corionico Somatrotofico N 26,2511055081 Teste de Supressao com Dexametazona - Dosagem do Cortisol(2 N 41,2511054115 Testosterona Total N 17,5011056070 Teste de Estimulo pela Clorpromazina Dosagem Prolactina (6D N 105,0011054158 Aldosteroxina N 26,2511055090 Tireoglobulina N 35,0011055103 Cortisol Salivar S 23,8511056010 Adrenocorticotrofico, Hormonio - Acth N 52,5011056029 Calcitonina N 56,2511056037 Curva Glicemica e Insulinica (6D) N 90,0011056045 Prova do Lh-Hr: Dos. Fsh (6D); Dos. Lh (6D) N 97,5011056061 Teste de Estimulo do Hgh Apos Glucagon Dos. Do Hgh (4 D); Ap N 65,0011056096 Cortrosina com Dosagem de 17 Hidroxiprogesterona, Teste Da S 280,8611056118 Cromogranina A S 327,5011056126 Hormonios Sexuais, Globulina Ligadora, Soro (Shbg Globulina) S 14,8111057017 Taqui Teste N 97,2011058013 Teste de Abraham N 97,2011056088 Teste de Supressao com Sobrecarga de Glicose - Dosagem Hg N 22,5011054085 Progesterona Plasmatica N 26,2511056053 Prova Trh: Dos. Prolactina (4D); Dos. Do Tsh (4 D) N 85,0011052023 Foliculo Estimulante, Hormonio - Fsh N 16,2511051019 17-Cetosteroides Totais (17-Cts) N 6,7511054069 Lactogenio Placentario - Hormonio - Hpl N 31,2511056104 Calcitonina, Teste de Estimulo com Pentagastrina N 21,6811052015 Cortisol - Cada Amostra - Maximo 3 Dosagens N 18,7511052031 Gonadotrofina Corionica - Beta Hcg N 16,2511052040 Insulina N 13,7511052058 Luteinizante, Hormonio - Lh (Cada) N 16,2511052066 Prova para Investigacao do Diabetes Insipidus N 16,7511052074 Dosagem 5-Hidroxi-Indol-Acetico (Serotonina) N 11,0811052090 Tiroxina - T4 N 16,2511052104 Triiodotironina - T3 N 16,2511053011 Acido Vanil Mandelico N 9,0011053020 Amp Ciclico N 12,5011053038 Teste de Vasopressina N 52,5011054034 Dehidroepiandrosterona -Sulfato De N 27,5011053046 Estradiol N 25,0011051027 17 Hidroxicorticosteroides N 6,7511054042 Dihidrotestoterona - Dht N 40,0011054018 Aldosterona N 31,2511054050 Estriol N 27,5011053151 Eritropoetina, Dosagem S 35,7811054026 Dehidroepiandrosterona - Dhea N 26,2511053119 Teste Apl-Seydig N 35,0011053100 Macroprolactina, Pesquisa N 41,0011053097 Prolactina N 21,2511053089 Tsh - Hormonio Estimulante Tireoide N 21,2511053070 Hormonio de Crescimento- Hgh N 22,5011053062 Gastrina N 25,0011053054 Estrona N 25,0011060000 Subgrupo 06 - Imunologia

11063378 Toxoplasmose Ifi (Igm) N 18,5511063360 Toxoplasmose Ifi-Igg N 18,5511063343 Htlv - II - Eie N 20,0011063386 Virus Sincicial Respiratorio, Pesquisa Direta - N 37,5011063335 Htlv - I - Eie N 20,0011063327 Varicela Igg, Herpes Zoster, Sorologia Para N 44,0011063319 Varicela Igm, Herpes Zoster, Sorologia Para N 44,0011063297 Herpes Simples Igg N 30,0011063475 Anti Membrana Basal Glomerular (Gbm), Anticorpo N 47,3211063289 Helicobacter Pylori Igg, Sorologia Para N 47,0011063270 Hbsag - Antigeno "S" (Superficie) Da Hepatite B S 18,5511063300 Herpes Simples Igm N 30,0011063416 Antigeno Australia N 18,5511063424 Id para Funcao de Linfocito B (Shik) - Cd19 N 18,5511063432 Pesquisa de Arbovirus-Ifi (Dengue e Febre Amarela) N 30,0011063440 Sorologia por Elisa para Arbovirus (Dengue e Febre Amarela) N 20,0011063467 Antifosfatidilserina, Anticorpo S 526,3511063483 Anti Haemophilus, Anticorpo S 142,9711063491 Anti Histona, Anticorpo N 20,6011063505 Lkm1, Anticorpos Totais, Soro N 13,8211063513 Anti Pneumococo, Anticorpo S 120,0011063262 Hbeag - Antigeno "E” da Hepatite B S 18,5511063122 Anti Insulina, Anticorpo N 27,8711063521 Anti-Proteinase 3, Anticorpo S 128,3711063530 Antigeno Urinario para Legionella S 130,1111063459 Anti-Hdv - Anticorpos Contra o Virus da Hepatite D S 18,5511063130 Anticorpos Anti-Musculo Estriado N 17,1611062533 Imunoglobulina G4 (Ig Subclasse4), Dosagem De S 30,4511062541 Igfbp-3, Proteina Ligadora 3 De Igf no Soro S 39,0311063017 Anti-Cardiolipina Igg - Eie N 17,2511063025 Anti-Cardiolipina, Igm - Eie N 17,2511063033 Anti Hbc - Igg Anticorpos Igg Contra Antigeno "C” da Hepati S 27,0011063041 Anti Hbc - Igm Anticorpos Igm Contra Antigeno "C” da Hepati S 20,0011063050 Anti Hbc Anticorpos Contra Antigeno "C” da Hepatite B S 25,0011063068 Anti Hbe - Anticorpos Contra Antigeno "E” da Hepatite B S 18,5511063076 Anti Hbs - Anticorpos Contra Antigenos "S” da Hepatite B S 18,5511063084 Anti Hcv Anticorpos Contra o Virus da Hepatite C S 43,0011063092 Anticorpos Anti-Dmp N 17,1611063106 Anticorpos Igm Contra o Virus Epstein-Barr N 17,1611063149 Anticorpos Anti-Sm N 17,1611065079 Linfocitos T, Contagem N 16,7511063254 Hav-Igm Anticorpos Igm Contra o Virus da Hepatite A S 30,0011063548 Bartonella Hansalae S 496,0011063157 Anticorpos Anti-Ss-A (Ro) - Eie N 18,5511065613 Pcr Varicela S 126,0011063165 Anticorpos Anti-Ss-B (La) - Eie N 18,5511063173 Anticorpos Contra Antigeno Delta da Hepatite S 50,0011063181 Anticorpos Igg Contra o Virus Epstein-Barr N 17,1611063190 Anticorpos Naturais (Titulagem) N 17,5011063203 Anticorpos Rnp N 17,1611063211 Clamidia (Eie) N 17,1611063220 Clamidia Trachomatis Igg, Sorologia N 27,7211063238 Clamidia Trachomatis Igm, Sorologia N 27,7211063246 Hav- Igg Anticorpos Igg Contra o Virus da Hepatite A S 25,0011063114 Anticorpos Anti-Ena (Ha) N 25,0011065508 Leishmaniose Igg Igm, Sorologia S 65,5811065036 Cea (Antigeno Carcinoembriogenico) N 38,7511065389 Imunofenotipagem/Painel Proliferativo em Aspirado de Linfonodo S 189,0011065397 Rubeola, Pesquisa do Virus por Pcr S 80,0011065400 Hepatite B, Pcr Qualitativo Para S 85,4411065419 Hepatite B, Pcr Quantitativo Para S 210,5311065427 Psa Livre N 11,00

11065435 Herpes Virus Simples no Lcr, Pcr Para S 120,0011065443 Epstein Bar no Lcr, Pcr Para S 80,0011065451 Doenca de Lyme, Sorologia Igm e Igg S 55,0111065460 Citomegalovirus no Lcr, Pcr Para S 80,0011065478 Parvovirus B 19 Igg e Igm S 47,7711065362 Imunofenotipagem para Zap 70 S 60,9011065494 Mycoplasma Pneumonie no Sangue, Sorologia Para S 49,4311065354 Imunofenotipagem para Hemoglobinuria Paroxistica Noturna S 57,3311065516 Htlv 1 E 2 Lcr S 22,7711065524 Genotipagem Hepatite C S 200,0011065532 Genotipagem da Hepatite B S 500,0011065540 Esquistossomose, Sorologia Lcr S 63,9011065559 Toxoplasma Gondii, Pcr para Toxoplasmose S 84,0011065567 Teste de Avidez, Igg, Varios S 121,0011065575 Htlv I/II Qualitativo, Pcr Dna Para S 80,0011065583 Antigenemia para Cmv (Cmv Quantitativo) S 120,7511065591 Pcr Cmv Urina (Cmv Qualitativo) S 105,0011065605 Pcr Virus Jc no Lcr S 105,0011062525 Toxocara Canis, Toxocariase, Sorologia para Igg N 28,8011062274 Complemento C4, Idr N 17,1611065486 Paracoccidioidomicose, Sorologia Para N 12,1511065095 Deteccao por Tecnologia de Acido Nucleico (Teste Qualitativo N 60,0011063564 Borrela Burgdorferi Soro, Sorologia Para S 46,6011063572 Bandas Oligoclonais Lcr S 234,0511063580 Imunocomplexos Circulantes N 28,3611063610 Anca C E Anca P, Dosagem De S 35,7911064013 Anticorpos Anti-Hiv1 + Hiv2 - (Elisa) N 43,0011064021 Anticorpos Anti-Tireoglobulina, Eie N 17,1611064030 Imunoeletroforese (Estudo da Gamopatia Monoclonal) N 30,0011064048 Imunofluorescencia para Hiv (Ifi) N 10,0011064056 Hiv, Teste Confirmatorio S 80,0011064110 Cadeia Leve de Imunoglobulina Livre, Pesquisa Serica N 21,1111065010 Alfa Feto Proteina N 32,0411065370 Imunofenotipagem /Painel Proliferativo Sangue Periferico Ou Medula Ossea S 290,0011065044 Linfocitos B, Contagem N 16,7511063556 Borrela Burgdorferi Lcr, Sorologia Para S 55,0111065125 Psa (Antigeno Prostatico Especifico) N 32,5011065133 Imunofenotipagem de Hemopatias Malignas - Maximo de 10 Exame N 80,0011065150 Hepatite C, Pcr Qualitativo Para N 160,0011065168 Genotipagem do Hcv - Biologia Molecular N 298,4811065176 Hepatite C, Pcr Quantitativo Para N 200,0011065181 Ca 125 S 50,0011065192 Ca 19-9 S 50,0011065203 Ca 15-3 S 50,0011065314 Ca 72-4 S 50,0011065320 Tuberculose na Urina, Pesquisa Bk por Pcr S 108,3911065338 Tuberculose no Lcr, Pcr para Microbacteria S 120,0011065346 Toxoplasmose com Teste de Avidez Igg, Sorologia Para S 29,9911065621 Cd20 S 18,5511065028 Beta 2 Microglobulina N 75,0011061421 Listeria Ifd N 16,7511061294 Fta-Abs, para Sifilis - Igg N 16,7511061308 Fta-Abs, para Sifilis, Igm N 16,7511061316 Gravidez, Teste Imunologico (Latex) N 5,0011061324 Hemophillus Pertussis Ifd N 16,7511061332 Herpes Virus, Ifd N 16,7511061340 Hipersensibilidade Retardada, Teste (Cada) N 6,6011061359 Histoplasmose, Aglutinacao pelo Latex N 6,7511061367 Histoplasmose, Rfc N 9,2511061375 Histoplasmose, Id N 5,0011061383 Inibidor de C1 - Esterase N 12,5011061391 Ito (Cancro Mole), Id N 5,00

11061570 Toxoplasmose, Rfc N 9,2511061413 Leptospirose, Reacao Aglutinacao N 8,2511061260 Estreptoquinase-Dornase, Id N 4,2511061430 Listeriose, Reacao de Aglutinacao por Antigeno N 10,0011061448 Malaria, Ifi N 10,0011061456 Mantoux (Id) N 2,8311061472 Mononucleose, Sorologia (Monoteste) N 5,0011061480 Montenegro (Leischmaniose), Id N 5,0011061499 Paul-Bunell-Davidshon (Mononucleose) Reacao De N 6,7511061510 Proteina C Reativa, Pesquisa N 3,7511061529 Rickettsia, Reacao de Aglutinacao N 5,0011061537 Sarampo, Rfc/Ifi N 20,0011061545 Schistosomose, Rfc N 9,2511061561 Toxoplasmose, Ha N 8,7511061405 Leishmaniose, Ifi N 10,0011062517 Anti Endomisio Iga, Igm, Igg, Anticorpo S 27,8511061014 Amebiase, Ha N 6,7511061022 Anti-Hialuronidase, Determinacao N 3,7511061030 Antiestreptolisina o (Aslo), Determinacao Quantitativa N 3,7511061049 Blastomicose, Sorologia Para N 13,5011061057 Blastomicose, Rfc N 6,7511061065 Brucelose, Id N 3,7511061073 Brucelose Soro Aglutinacao (Inclui Anticorpos Bloqueadores) N 5,0011061081 Candidiase, Id N 16,7511061090 Chagas, Ifi N 10,0011061103 Chagas, Rfc N 9,2511061111 Chagas, Ha N 4,1011061286 Frei (Linfogranuloma Venereo), Id N 6,7511061138 Cisticercose, Id N 3,5011061278 Fator Reumatoide, Teste do Latex N 5,0011061154 Citomegalovirus, Ifi (Igg/Igm) Cada N 16,7511061162 Crioaglutinina - Dosagem N 13,7311061170 Crioaglutininas, Pesquisa N 3,5011061189 Crioglobulinas, Pesquisa N 3,5011061197 Criptococose, Reacao por Latex N 13,2511061200 Dncb- Teste de Contato N 13,2511061219 Equinococose, Id N 5,5011061227 Equinococose, Rfc N 9,2511061235 Esporotricose (Ifi) N 16,7511061243 Esporotricose Rfc N 16,2011061251 Esporotriquina, Id N 3,5011061146 Cisticercose, Rfc N 9,2511062290 Criptococose, Ifi N 18,5511062371 Pplo, Igg Ifi N 16,7511062193 Gliadina, Ac Ige Iga, Anticorpo N 17,1611062207 Candidiase, Rfc N 16,7511062215 Chagas, Eie N 9,2511062231 Cisticercose Eie N 17,2511062240 Citomegalovirus, Eie N 21,5011062266 Complemento C3, Idr N 17,1611061588 Treponema Pallidum, Reacao de Hemaglutinacao N 6,7511062304 Iga, Idr N 17,1611062312 Ige por Alegeno Especifico N 17,5011062320 Ige por Grupo Especifico N 17,5011062339 Ige Total N 17,5011062185 Antigliadina (Gluten) Igg e Iga- (Cada- Eie) N 16,4811062363 Leishmaniose, Reacao Sorologica N 9,2511062258 Complemento (Ch50), Dosagem N 10,0011062380 Pplo, Igm Ifi N 16,7511062398 Proteina C Reativa, Determinacao Quantitativa N 16,7511062401 Rubeola, Anticorpos Igg N 17,1611062410 Rubeola, Ha N 15,00

11062428 Igd Serico, Dosagem De S 19,5211062452 Anticorpo Anti Receptor de Acetilcolina S 107,8711062460 Anticorpo Anti Citrulina (Anti Ccp) N 125,7711062479 Anti Centromero, Anticorpo N 10,0811062487 Anti Coclea, Anticorpo S 706,6111062495 Anticorpo Anti Entamoeba Hystolitica N 49,4711062509 Complemento C2, Dosagem N 27,1011061120 Cisticercose, Ha N 5,5011062355 Igm, Idr N 17,1611061677 Schistosomose (Id) N 5,0011061596 Vdrl (Inclusive Quantitativo) N 2,8311061600 Waler-Rose N 4,1011061618 Weinberg (Cisticercose), Reacao De N 5,5011061626 Widal (Febre Tifoide) N 5,5011061634 Brucelose (Ha) N 5,0011062282 Criptococose, Aglutinacao pelo Latex N 13,2511061669 Histoplasmose, Sorologia N 20,0011062177 Epstein Baar, Sorologia Para N 36,0011061685 Schistosomose (Ifi) N 10,0011062010 Adenovirus, Rfc N 16,7511062029 Amebiase, Rfc, Ifi N 16,7511062037 Anti-Desoxiribonuclease, Neutralizacao Quantitativa N 17,1611065354 Imunofenotipagem para Hemoglobinuria Paroxistica Noturna S 57,3311065516 Htlv 1 E 2 Lcr S 22,7711065524 Genotipagem Hepatite C S 200,0011065532 Genotipagem da Hepatite B S 500,0011065540 Esquistossomose, Sorologia Lcr S 63,9011065559 Toxoplasma Gondii, Pcr para Toxoplasmose S 84,0011065567 Teste de Avidez, Igg, Varios S 121,0011065575 Htlv I/II Qualitativo, Pcr Dna Para S 80,0011065583 Antigenemia para Cmv (Cmv Quantitativo) S 120,7511065591 Pcr Cmv Urina (Cmv Qualitativo) S 105,0011065605 Pcr Virus Jc no Lcr S 105,0011062525 Toxocara Canis, Toxocariase, Sorologia para Igg N 28,8011062274 Complemento C4, Idr N 17,1611065486 Paracoccidioidomicose, Sorologia Para N 12,1511065095 Deteccao por Tecnologia de Acido Nucleico (Teste Qualitativo N 60,0011063564 Borrela Burgdorferi Soro, Sorologia Para S 46,6011063572 Bandas Oligoclonais Lcr S 234,0511063580 Imunocomplexos Circulantes N 28,3611063610 Anca C E Anca P, Dosagem De S 35,7911064013 Anticorpos Anti-Hiv1 + Hiv2 - (Elisa) N 43,0011064021 Anticorpos Anti-Tireoglobulina, Eie N 17,1611064030 Imunoeletroforese (Estudo da Gamopatia Monoclonal) N 30,0011064048 Imunofluorescencia para Hiv (Ifi) N 10,0011064056 Hiv, Teste Confirmatorio S 80,0011064110 Cadeia Leve de Imunoglobulina Livre, Pesquisa Serica N 21,1111065010 Alfa Feto Proteina N 32,0411065370 Imunofenotipagem /Painel Proliferativo Sangue Periferico Ou Medula Ossea S 290,0011065044 Linfocitos B, Contagem N 16,7511063556 Borrela Burgdorferi Lcr, Sorologia Para S 55,0111065125 Psa (Antigeno Prostatico Especifico) N 32,5011065133 Imunofenotipagem de Hemopatias Malignas - Maximo de 10 Exame N 80,0011065150 Hepatite C, Pcr Qualitativo Para N 160,0011065168 Genotipagem do Hcv - Biologia Molecular N 298,4811065176 Hepatite C, Pcr Quantitativo Para N 200,0011065181 Ca 125 S 50,0011065192 Ca 19-9 S 50,0011065203 Ca 15-3 S 50,0011065314 Ca 72-4 S 50,0011065320 Tuberculose na Urina, Pesquisa Bk por Pcr S 108,3911065338 Tuberculose no Lcr, Pcr para Microbacteria S 120,00

11065346 Toxoplasmose com Teste de Avidez Igg, Sorologia Para S 29,9911065621 Cd20 S 18,5511065028 Beta 2 Microglobulina N 75,0011061421 Listeria Ifd N 16,7511061294 Fta-Abs, para Sifilis - Igg N 16,7511061308 Fta-Abs, para Sifilis, Igm N 16,7511061316 Gravidez, Teste Imunologico (Latex) N 5,0011061324 Hemophillus Pertussis Ifd N 16,7511061332 Herpes Virus, Ifd N 16,7511061340 Hipersensibilidade Retardada, Teste (Cada) N 6,6011061359 Histoplasmose, Aglutinacao pelo Latex N 6,7511061367 Histoplasmose, Rfc N 9,2511061375 Histoplasmose, Id N 5,0011061383 Inibidor de C1 - Esterase N 12,5011061391 Ito (Cancro Mole), Id N 5,0011061570 Toxoplasmose, Rfc N 9,2511061413 Leptospirose, Reacao Aglutinacao N 8,2511061260 Estreptoquinase-Dornase, Id N 4,2511061430 Listeriose, Reacao de Aglutinacao por Antigeno N 10,0011061448 Malaria, Ifi N 10,0011061456 Mantoux (Id) N 2,8311061472 Mononucleose, Sorologia (Monoteste) N 5,0011061480 Montenegro (Leischmaniose), Id N 5,0011061499 Paul-Bunell-Davidshon (Mononucleose) Reacao De N 6,7511061510 Proteina C Reativa, Pesquisa N 3,7511061529 Rickettsia, Reacao de Aglutinacao N 5,0011061537 Sarampo, Rfc/Ifi N 20,0011061545 Schistosomose, Rfc N 9,2511061561 Toxoplasmose, Ha N 8,7511061405 Leishmaniose, Ifi N 10,0011062517 Anti Endomisio Iga, Igm, Igg, Anticorpo S 27,8511061014 Amebiase, Ha N 6,7511061022 Anti-Hialuronidase, Determinacao N 3,7511061030 Antiestreptolisina o (Aslo), Determinacao Quantitativa N 3,7511061049 Blastomicose, Sorologia Para N 13,5011061057 Blastomicose, Rfc N 6,7511061065 Brucelose, Id N 3,7511061073 Brucelose Soro Aglutinacao (Inclui Anticorpos Bloqueadores) N 5,0011061081 Candidiase, Id N 16,7511061090 Chagas, Ifi N 10,0011061103 Chagas, Rfc N 9,2511061111 Chagas, Ha N 4,1011061286 Frei (Linfogranuloma Venereo), Id N 6,7511061138 Cisticercose, Id N 3,5011061278 Fator Reumatoide, Teste do Latex N 5,0011061154 Citomegalovirus, Ifi (Igg/Igm) Cada N 16,7511061162 Crioaglutinina - Dosagem N 13,7311061170 Crioaglutininas, Pesquisa N 3,5011061189 Crioglobulinas, Pesquisa N 3,5011061197 Criptococose, Reacao por Latex N 13,2511061200 Dncb- Teste de Contato N 13,2511061219 Equinococose, Id N 5,5011061227 Equinococose, Rfc N 9,2511061235 Esporotricose (Ifi) N 16,7511061243 Esporotricose Rfc N 16,2011061251 Esporotriquina, Id N 3,5011061146 Cisticercose, Rfc N 9,2511062290 Criptococose, Ifi N 18,5511062371 Pplo, Igg Ifi N 16,7511062193 Gliadina, Ac Ige Iga, Anticorpo N 17,1611062207 Candidiase, Rfc N 16,7511062215 Chagas, Eie N 9,25

11062231 Cisticercose Eie N 17,2511062240 Citomegalovirus, Eie N 21,5011062266 Complemento C3, Idr N 17,1611061588 Treponema Pallidum, Reacao de Hemaglutinacao N 6,7511062304 Iga, Idr N 17,1611062312 Ige por Alegeno Especifico N 17,5011062320 Ige por Grupo Especifico N 17,5011062339 Ige Total N 17,5011062185 Antigliadina (Gluten) Igg e Iga- (Cada- Eie) N 16,4811062363 Leishmaniose, Reacao Sorologica N 9,2511062258 Complemento (Ch50), Dosagem N 10,0011062380 Pplo, Igm Ifi N 16,7511062398 Proteina C Reativa, Determinacao Quantitativa N 16,7511062401 Rubeola, Anticorpos Igg N 17,1611062410 Rubeola, Ha N 15,0011062428 Igd Serico, Dosagem De S 19,5211062452 Anticorpo Anti Receptor de Acetilcolina S 107,8711062460 Anticorpo Anti Citrulina (Anti Ccp) N 125,7711062479 Anti Centromero, Anticorpo N 10,0811062487 Anti Coclea, Anticorpo S 706,6111062495 Anticorpo Anti Entamoeba Hystolitica N 49,4711062509 Complemento C2, Dosagem N 27,1011061120 Cisticercose, Ha N 5,5011062355 Igm, Idr N 17,1611061677 Schistosomose (Id) N 5,0011061596 Vdrl (Inclusive Quantitativo) N 2,8311061600 Waler-Rose N 4,1011061618 Weinberg (Cisticercose), Reacao De N 5,5011061626 Widal (Febre Tifoide) N 5,5011061634 Brucelose (Ha) N 5,0011062282 Criptococose, Aglutinacao pelo Latex N 13,2511061669 Histoplasmose, Sorologia N 20,0011062177 Epstein Baar, Sorologia Para N 36,0011061685 Schistosomose (Ifi) N 10,0011062010 Adenovirus, Rfc N 16,7511062029 Amebiase, Rfc, Ifi N 16,7511062037 Anti-Desoxiribonuclease, Neutralizacao Quantitativa N 17,1611141298 Sedimento Corado N 3,5011141158 Frutosuria, Pesquisa N 2,5011141166 Galactosuria, Pesquisa N 3,5011141174 Histidina, Pesquisa (Urina) N 3,5011141263 Prova da Diluicao (Urina) N 3,5011141280 Prova de Concentracao (Urina) N 3,5011141123 Coproporfirina Urina N 7,0011141271 Prova da Sobrecarga de Agua (Urina) N 2,5011141182 Homocistina, Pesquisa (Urina) N 3,5011141255 Proteinuria de 24 Horas N 3,7511141247 Proteina de Bence Jones, Pesquisa N 3,5011141190 Lactosuria, Pesquisa N 2,5011141239 Porfobilinogenio - Pesquisa (Urina) N 3,5011141220 Mercurio, Pesquisa (Urina) N 3,5011141212 Melanina, Pesquisa (Urina) N 3,5011141204 Lipoides, Pesquisa (Urina) N 3,5011143053 Cadeia Leve - Kapa - Quantitativo N 12,5011143061 Cadeia Leve - Lambda - Quantitativo N 12,5011150009 Subgrupo 15 - Exames Diagnosticos em Genetica11151064 Hla Classe I S 200,0011153016 Cariotipo com Tecnicas de Banda em Cultura de Longa Duracao S 175,0011151013 Cariotipo por Banda G Sangue S 385,0011151072 Hla Classe Ii S 370,0011151056 Hla B27 S 43,1711152010 Cariotipo por Banda G Medula Ossea S 554,10

11160004 Subgrupo 16 - Micologia11161078 Blastomicetos (Cultura) N 7,5011161027 Fungos, Cultura N 7,5011161116 Criptococos (Cultura) N 7,5011161108 Monilia (Cultura) N 7,5011161086 Paracoccidiodes (Cultura) N 7,5011161051 Monilia (Exame Direto) N 2,8011161043 Criptococos (Exame Direto) N 2,8011161035 Blastomicetos (Exame Direto) N 2,8011161060 Paracoccidiodes (Exame Direto) N 2,8011161019 Fungos, Exame Direto N 2,8011170000 Subgrupo 17 - Patologia Clinica Ocupacional11172029 Acido Hipurico N 10,0011174013 Aluminio, Dosagem Serica De S 15,1511173041 Zinco N 19,2011173033 Cobre N 9,1511173025 Chumbo, Dosagem N 36,0011173017 Cadmio N 20,0011172053 Fenol N 10,0011172037 Acido Mandelico N 10,0011172010 Acido Delta Aminolevulinico Dehidrase N 15,0011171057 Sulfatos N 7,5011171049 Salicilatos (Pesquisa) N 4,2911171030 Tiocianato N 7,5011171022 Acido Delta Aminolevulinico N 7,5011171014 Acido Tricloroacetico N 4,2911172045 Acido Mandelico (Para Etil Benzeno) N 10,0011200006 Subgrupo - 20 Triagem Neonatal11201010 Dosagem de Fenilalanina e Tsh (Ou T4) N 11,0011202017 Dosagem Fenilalanina e Tsh(T4) Deteccao Variat. Hemoglobina N 19,0011203013 Dosagem de Tripsina Imunorreativa N 5,0011210001 Subgrupo - 21 Exames Complementareas a Triagem Neonatal11211032 Deteccao de Variantes da Hemoglobina (Diagnostico Tardio) N 8,0011211040 Deteccao Molecular Mutacao Hemoglobinopatias (Confirmatorio) N 60,0011211016 Dosagem da Fenilalanina (Controle/Diagnostico Tardio) N 5,0011211024 Dosagem de Tsh e T4 Livre (Controle/Diagnostico Tardio) N 12,0011211059 Fibrose Cistica, Pesquisa de Mutacao Genetica N 381,9411990007 Medicina Nuclear "In Vitro"11992077 Globulina Transportadora de Tiroxina N 45,0011992140 Somatomedina C, Dosagem De N 102,9011992131 T3 Reverso N 48,7511992123 Renina N 27,5011992115 17-Alfa-Hidroprogesterona N 41,2511992093 Hormonio Melanocito Estimulante N 35,0011992174 Anti Ia2 (Ica 512 - Antitirosinofosfatase) N 21,1411992050 Ferritina N 31,2511992042 Calcitonina N 56,2511992034 Antigeno Carcinoembriogenico N 47,5011992026 Alfa Fetoproteina N 31,2511992018 Hormonio Adrenocorticotrofico N 52,5011992107 Peptideo C N 31,2511992166 Anti Gad (Descarboxilase do Acido Glutamico) S 38,4011992182 Polipeptideo Vasoativo Intestinal, Plasma S 278,7511992190 Anti Fator Intrinseco, Anticorpo S 86,1911993014 Curva Glicemica e Insulinica (6 D) S 90,0011993022 Prova do Lh-Rh: Dos. Fsh - (6 D) Dos. Lh -(6 D) S 97,5011993030 Prova de Trh - Dosagem da Prolactina (4D), Dosagem do Hormon S 85,0011993049 Teste de Acth - Dosagem de Cortisol - 3 Dosagens S 123,7511993057 Teste de Estimulo do Hgh - Apos Glucagon - Dos. Hgh(4D) Apo S 90,0011993065 Teste de Supressao com Dexametazona - Dosagem de Cortizol - S 41,2511993073 Teste de Supressao com Sobrecarga de Glicose - Dos. Hgh -(4 S 90,0011993081 Teste de Estimulo pela Clorpromazina: Dosagem de Prolactina S 105,00

11991285 T3 Livre N 20,1011992069 Gastrina N 25,0011992158 Tireoglobulina N 35,0011991135 Estrona N 25,0011991275 Vitamina B12 N 21,2511991020 Androstenediona N 40,0011991038 Antigeno Australia N 17,5011991046 11 Desoxicortisol, Dosagem De N 24,0011991054 Hormonio do Crescimento N 22,5011991062 Dehidroepiandrosterona N 26,2511991070 Dihidrotestosterona N 40,0011991089 Diagnostico Precoce da Gravidez N 17,5011991097 Digitoxina N 37,5011991100 Digoxina N 37,5011991127 Estriol N 27,5011991143 Hormonio Gonadotrofico Corionico N 16,2511991151 Indice de Tiroxina Livre (T4 Livre) N 21,2511991011 Aldosterona N 31,2511991267 T3 Retencao N 13,7511991259 Triiodotironina (T3) N 16,2511991240 Tiroxina (T4) N 16,2511991119 Estradiol N 25,0011991224 Testosterona Total N 26,2511991160 Insulina N 13,7511991216 Testosterona Livre N 37,5011992085 Hormonio Lactogenio Placentario N 31,2511991208 Sulfato de Dehidroepiandrosterona N 27,5011991194 Prolactina N 21,2511991186 Progesterona N 26,2511991178 Hormonio Luteinizante N 16,2511991232 Hormonio Tireoestimulante N 21,2512000000 Grupo 12 - Anatomopatologia e Citopatologia12010006 Subgrupo 01 - Anatomopatologia e Citopatologia12014010 Determinacao de Receptores Tumorais Hormonais N 57,0012011037 Exame Anatomo-Patol. P/Biopsia Ou Biopsia Aspirativa N 30,0012014060 Neuro Enolase Especifica S 117,4912014052 Imunoperidoxidase (Imunohistoquimica) Para Toxoplasmose/Bloco de Biopsia Cerebra S 125,0012014044 Imunohistoquimica de Biopsia, Varios Locais S 250,0012014036 Imunohistoquimica de Receptor Hormonal S 185,0012014028 Imunohistoquimica de Neoplasias Malignas (Por Marcador) - N 80,0012012041 Exame Citopatologico de Liquidos(Ascitico, Pleural, Urina, Etc) N 17,5012012033 Exame Anatomo Patologico do Colo Uterino N 30,0012011010 Exame Citopatologico Cervico-Vaginal e Microflora N 15,0012012017 Exame Anatomo-Patologico de Peca Cirurgica Convencional N 30,0012012025 Exame Citopatologico Hormonal Seriado (Minimo 3 Coletas) N 30,0012013013 Exame Anatomopatologico Peroperatorio (Congelacao) N 50,0013000004 Grupo 13 - Radiodiagnostico13010000 Subgrupo 01 - Cranio e Face13011073 Sela Tursica: Pa + Lateral + Bretton N 19,0613014013 Panoramica de Mandibula - Ortopantografia N 21,8713013041 Cranio - Pa + Lateral + Bretton N 20,9413013033 Cranio - Pa + Lat. + Obli. Ou Bretton + Hirtz N 23,5013012010 Adenoides/Cavum - Lateral N 16,4413011065 Seios da Face: F.N. + M.N. + Lateral N 19,0613011057 Ossos da Face - M.N. + Lateral + Hirtz N 21,0013011049 Orbitas - P A + Obliquas + Hirtz N 21,0013011030 Maxilar Inferior: Pa + Obliquas N 19,0613011022 Cranio: Pa + Lateral N 19,1213011014 Arcos Zigomaticos-Malar-Estiloides: Ap, Obliquas N 19,0613013017 Articulacao Temporo Mandibular Unilateral N 21,0013020005 Subgrupo 02 - Coluna Vertebral13023020 Coluna Lombo Sacra com Obliquas N 28,15

13022040 Coluna Lombo-Sacra Pa + Lateral N 23,5213022032 Coluna Dorso - Lombar para Escoliose N 23,9313021036 Sacro-Coccix N 20,5013021028 Coluna Dorsal: Ap + Lateral N 21,2113021010 Coluna Cervical: Ap + Lateral N 18,8113022016 Coluna Cervical: Ap + Lateral + Obliquas N 21,9413024019 Coluna Total para Escoliose Panoramica (Telespondilografia) N 41,1213030000 Subgrupo 03 -Esqueleto Toracico e Membros Superiores13032038 Mao (Duas Incidencias) N 15,3713032062 Quirodactilos N 15,3713032046 Maos e Punhos para Idade Ossea N 15,3713032020 Cotovelo N 15,3713032011 Antebraco N 16,6213031082 Ombro: Tres Posicoes N 20,6913031066 Costelas - Por Hemitorax N 21,2113031058 Clavicula N 19,1213031040 Braco N 19,1213031031 Articulacao Esterno-Clavicular N 18,8113031023 Articulacao Escapulo-Umeral N 17,8713031074 Esterno N 20,6913032054 Punho: Ap + Lateral + Obliquos N 17,2513040006 Subgrupo 04 - Bacia e Membros Inferiores13041037 Bacia N 17,3413042068 Pe Ou Pododactilos N 16,6213042050 Panoramica de Membros Inferiores N 16,8713042041 Joelho Ou Rotula - Ap + Lat. + Axial N 18,8113042033 Joelho: Ap + Lateral N 16,8713042025 Calcaneo N 15,3713042017 Articulacao Tibio-Tarsica N 15,3713041061 Perna N 18,9613041045 Coxa N 21,2113041029 Articulacao Sacro Iliaca Bilateral N 18,8113041010 Articulacao Coxo-Femoral (Cada Lado) N 20,1713041053 Escanometria N 19,3413050001 Subgrupo 05 - Orgaos Internos13051032 Torax: P.A N 13,8413053035 Torax Pa + Lat. + Obliqua N 26,8713051016 Laringe N 18,8013052039 Torax: Pa e Perfil N 18,4313060007 Subgrupo 06 - Aparelho Digestivo13063030 Esofag0, Hiato, Estomago e Duodeno N 89,0013063138 Deglutograma N 105,4513063126 Videodeglutograma N 240,0013063114 Defecograma (Inclui Video) N 300,0013063014 Clister Opaco com Duplo Contraste N 131,5413062026 Colangiografia Per-Operatorio N 54,7913062018 Colangiografia Pos-Operatorio N 108,8113063057 Transito Intestinal N 112,7913070002 Subgrupo 07 - Aparelho Urinario13073010 Pielografia Ascendente S 152,0813073028 Uretrocistografia S 157,2813072030 Urografia Excretora S 165,9113080008 Subgrupo 08 - Abdomen13081012 Abdomen Simples: Ap N 18,8413082019 Abdomen: Ap - Lateral Ou Localizada N 22,6813090003 Subgrupo 09 - Outros Exames de Radiodiagnostico13092014 Mamografia Associada a Puncao e Marcacao Pre Cirurgica Orien N 92,6113092022 Mamografia Bilateral N 61,7413092057 Densitometria Ossea (Incllue Coluna + Femur) N 68,2013092073 Mamotomia por Estereotaxia S 1.900,0013100009 Subgrupo 10 - Procedimentos Especiais de Radiologia13105042 Drenagem Percutanea Orientada por Rx/Us/Tc S 258,64

13105078 Biopsia Percutanea de Fragmento Mamario Orientada por Us/Mamografia (Agulha Grossa) S 258,6413105066 Puncao Ou Biopsia Mamaria Percutanea Orientada por Us (Agulha Fina) S 92,6113105054 Puncao/Biopsia Aspirativa Orientada por Tc Ou Us S 92,6113103016 Ductografia - Por Mama S 96,0113105027 Colangiopancreatografia Retrograda S 271,5213105019 Artrografia S 108,7613104047 Sialografia - Por Glandula S 97,0413104039 Fistulografia S 76,1613104020 Dacriocistografia S 82,0713105035 Histerossalpingografia S 97,0413110004 Subgrupo 11 - Neurorradiologia13111027 Mielografia - 1 Segmento S 284,6413120000 Subgrupo 12 - Angiografias13123017 Arteriografia Medular Multisegmentar S 372,3613122088 Arteriografia Digital por Via Venosa S 215,3613122096 Arteriografia Medular S 215,3613122100 Arteriografia Seletiva Braquial S 215,3613122118 Arteriografia Seletiva Carotida Externa S 215,3613122134 Arteriografia Seletiva Subclavia S 215,3613122150 Cavografia Inferior Ou Superior S 215,3613122169 Flebografia Retrograda por Cateterismo - Por Cateterismo S 291,8713122177 Linfoangiodenografia - Unilateral S 291,8713122070 Arteriografia Cervico-Toracica S 409,0213122193 Arteriografia Seletiva de Carotida Comum S 215,3613122126 Arteriografia Seletiva Femoral S 215,3613122185 Portografia Trans - Hepatica S 291,8713121049 Arteriografia Membro Superior S 291,8713122142 Arteriografia Seletiva Visceral (Arteria Ou Veia) S 215,3613122061 Arteriografia Seletiva de Carotida - Por Cateterismo S 215,3613121014 Aortografia Abdominal S 409,0213121030 Arteriografia do Membro Inferior S 291,8713121057 Cavernosografia S 291,8713121073 Flebografia de Membro S 291,8713121081 Aortografia Trans-Lombar S 291,8713122045 Arteriografia Seletiva por Cateter por Vaso (Maximo 2) S 215,3613121090 Portografia S 291,8713122029 Aortografia Toracica S 409,0213122037 Arco Aortico S 409,0213122053 Arteriografia Seletiva Vertebral S 215,3613121022 Arteriografia de Carotida S 291,8714000008 Grupo 14 - Exames Ultra-Sonograficos14010003 Subgrupo 01 - Exames Ultra-Sonograficos14019313 Doppler Colorido Transcraniano Ou Transfontanela S 48,8914019297 Doppler Colorido Peniano S 41,0814019274 Doppler Colorido de Aorta e Iliacas S 108,8114019259 Doppler Colorido Vasos Venosos Cervicais (Bilateral) S 165,7114019235 Doppler Colorido de Veia Cava Superior Ou Inferior S 91,4414019223 Doppler Colorido Venoso de Membro Superior Ou Inferior (Unilateral) S 165,7114019325 Us Obstetrico Morfologico S 75,0014019211 Doppler Colorido Arterial de Membro Superior Ou Inferior (Unilateral) S 136,4914019247 Doppler Colorido Vasos Arteriais Cervicais (Bilateral) S 136,4914019337 Histerossonografia S 91,4414019507 Us Endoscopico S 1.800,0014019515 Us Endoscopico com Biopsia S 3.600,0014020015 Doppler Colorido Intra-Operatorio S 182,8814020039 Prostata Transretal com Biopsia (Mais de 12 Fragmentos) S 258,6414020054 Ecodopplercardiografia Transesofagica S 145,6814019145 Ultra-Sonografia de Grandes Vasos e Supr S 65,4514019262 Doppler Colorido de Aorta e Arterias Renais S 91,4414020027 Puncao e Marcacao Pre-Cirurgica Orientada por Ultrassom S 92,6114014033 Ecografia de Prostata (Via Abdominal) S 44,1714019132 Ultra-Sonografia Torax (Extracardiaco) S 33,70

14012014 Ultra-Sonografia Obstetrica S 45,0014012022 Ultra-Sonografia Transvaginal S 57,2614013010 Ultra-Sonografia Craniana S 56,9414013029 Ultra-Sonografia do Globo Ocular Ou de Orbita S 44,8214014025 Ecografia de Mamas - Bilateral S 52,0314014041 Ecografia de Tireoide S 52,0314014050 Ultra-Sonografia do Aparelho Urinario (Rins, Bexiga) S 67,4114014068 Ultra-Sonografia do Retroperitonio S 75,2714014069 Ultra-Sonografia de Glandulas Salivares (Todas) S 53,3414019116 Ultra-Sonografia Obstetrica: Com Doppler Colorido S 48,8914019286 Doppler Colorido de Arteriais Viscerais (Mesentericas e Tronco Celiaco) S 91,4414018012 Ecografia de Abdomen Total (Abdomen Sup. Retroperitonio, Ri S 107,3314011018 Ultra-Sonografia Pelvica (Ginecologica) S 45,0014019124 Ultra-Sonografia Prostata (Via Transretal) S 88,3614019019 Ultra-Sonografia de Articulacao S 56,9414019035 Ultra-Sonografia Doppler Colorido de Orgao Ou Estrutura Iso S 108,8114019086 Ultra-Sonografia Estudo de 2 Vasos com Doppler Pulsado Con S 85,4114019108 Ultra-Sonografia Hipocondrio Direito/Abdome Superior(Figado, Vesicula, Vi S 72,3214015013 Ecocardiografia Bi-Dimensional com Ou sem Doppler S 56,6514015021 Ecocardiograma com Stress Fisico/Farmacologico S 200,0014014017 Ecografia de Bolsa Escrotal/Peniano S 52,0314020068 Us de Partes Moles S 52,0317000009 Grupo 17 - Diagnose17010004 Subgrupo 01 - Alergologia17011051 Testes de Contatos (Ate 15 Substancias)/Por Substancia N 13,2017011043 Testes Cutaneos de Leitura Imediata N 13,2017011035 Provas Imuno-Alergicas Bacterianas N 13,2017011019 Provas de Prausnitz-Kistner (P.K.) N 13,2017011027 Provas de Provocacao N 13,2017020000 Subgrupo 02 - Angiologia17021014 Investigacao Ultrassonica, Pletismografia N 17,6017021022 Oscilometria N 17,6017021030 Pletismografia por Lateralidade Ou Territorio N 17,6017030005 Subgrupo 03 - Cardiologia17032040 Sistema Holter 24 Hs - 2 Canais S 55,0017032083 Vectocardiografia S 17,6017032059 Teste de Esforco Ou Teste Ergometrico S 45,0017032024 Cardioestimulacao Transesofagica S 56,2217032016 Avaliacao de Marca Passo Cardiaco S 39,6017031010 Eletrocardiograma N 9,9017032032 Monitorizacao Ambulatorial de Pressao Arterial S 66,2217040000 Subgrupo 04 - Fisiatria17041015 Exame Muscular N 7,5017041023 Cronaximetria, Curva I/T N 10,0017041031 Eletrodiagnostico N 7,5017041040 Teste de Heald N 6,2517050006 Subgrupo 05 - Ginecologia /Obstetricia17052045 Perfil Biofisico Fetal S 44,0017052033 Tococardiografia Ante-Parto N 25,0017052025 Amnioscopia N 25,0017051045 Teste de Huhmer N 7,5017051029 Exame Fresco do Conteudo Vaginal/Cervical N 3,7517051010 Colposcopia N 7,5017052017 Amniocentese N 25,0017060001 Subgrupo 06 - Neurologia17062055 Potencial Evocado Visual S 50,0017062012 Eeg com Sono Medicamentoso com Foto Estimulo S 33,7117062080 Video Eletroencefalograma (2 Diaria) S 3.960,0017062071 Eletroencefalograma Digital com Mapeamento S 302,5017062063 Potencial Somato-Sensitivo S 62,5017062098 Video Eletroencefalograma (1 Diaria) S 2.200,0017062020 Eeg em Vigilia e Sono Espontaneo com Foto Estimulo S 30,00

17061024 Eletroencefalografia em Vigilia com Foto Estimulo N 17,5017062047 Potencial Evocado Auditivo S 62,5017062039 Eletroneuromiografia (Por Segmento) S 125,0017070007 Subgrupo 07 - Oftalmologia17074061 Tomografia Computadorizada de Cornea S 30,8717073049 Teste para Adaptacao de Lente de Contato S 13,8717073065 Mapeamento de Retina S 13,8717073073 Campimetria Computadorizada S 40,0017074010 Eletroretinografia S 30,8717074029 Eletrooculografia S 30,8717074037 Potencial Evocado S 30,8717074053 Microscopia Especular de Cornea S 30,8717074096 Exame de Tomografia de Coerencia Optica S 200,0017074070 Ceratoscopia Computadorizada com Grafico S 5,7417073022 Check-Up de Estrabismo com Sinoptoforo S 13,8717074045 Retinografia Fluorescente S 64,0017071054 Gonioscopia N 7,4217071020 Tonometria Aplanacao N 5,7417072069 Teste de Provocacao de Glaucoma S 7,4217071046 Estesiometria N 5,7417071011 Potencial de Acuidade Visual N 5,7417071062 Medida de Ofuscamento e Contraste N 5,7417071070 Teste de Schirmer N 5,7417071089 Teste de Visao de Cores N 5,7417072026 Curva Tensional Diaria S 20,6817072034 Paquimetria Ultrassonica S 30,8717072042 Biometria Ultrassonica S 30,8717072050 Retinografia (Colorida) S 30,8717071038 Fundoscopia N 5,7417080002 Subgrupo 08 - Otorrinolaringologia17082188 Testes Vestibulares com Ou sem Eletromiotagmografia N 28,7517083036 Eletrogustometria N 7,5017083028 Gustometria N 7,5017083010 Olfatometria - Prova de Doerfler - Stewart N 7,5017082153 Prova de Stenger N 7,5017082145 Prova de Lombard N 7,5017082129 Testes Vestibulares/Otoneurologicos - Vectonistagmografia N 62,5017082137 Testes Vestibulares/Otoneurologicos - Vectoeletronistagmogra N 62,5017083052 Eletroneurografia para Paralisia Facial N 50,0017083079 Metodo de Proetz - Por Sessao N 5,0017082110 Audiometria Cortical (Era) N 62,5017084040 Exame do Padrao de Succao, Mastigacao e Degluticao - Com Ou N 1,3717083044 Teste de Hilger para Paralisia Facial N 17,5017086010 Estudo Computadorizado da Marcha S 1.143,0017081106 Prova de Schwabach (Diapasao) N 7,5017082102 Pesquisa de Potenciais Auditivos de Tronco Cerebral (Bera) N 90,0017081017 Audiometria Vocal - Pesquisa de Limiar de Discriminacao (Sdt N 9,6817081025 Audiometria Vocal Pesquisa de Limiar de Inteligibilidade(Srt N 9,6817081033 Audiometria Vocal - Pesquisa de Reconhecimento de Fala (Irf) N 15,0017081041 Timpareometria N 7,5017081050 Complacencia Estatica e Pesquisa de Reflexo Estapedio N 7,5017081068 Prova de Funcao Tubaria N 7,5017081076 Pesquisa de Fenomeno de Tulio N 7,5017083060 Pesquisa de Pares Cranianos Relacionados com o Oitavo Par N 20,0017081092 Pesquisa do Recrutamento de Metz N 7,5017081114 Prova de Weber (Diapasao) N 7,5017081122 Prova de Rime (Diapasao) N 7,5017082064 Teste de Verificacao do Ganho de Insercao da Protese Auditiv N 11,7017082099 Exame de Otoemissoes Acusticas Evocadas por Produtos de Dist N 62,5017081084 Pesquisa do Decay do Reflexo do Estopedio N 7,5017082072 Eletrococleografia N 62,5017081130 Teste de Adaptacao Patologica - Tone Decay Test N 7,50

17082056 Teste de Protese Auditiva para Selecao Ou Verificacao do Gan N 11,7017082048 Testes de Processamento Auditivo Central N 11,7017082013 Audiometria Tonal Limiar N 30,0017081165 Impedanciometria N 15,0017081157 Teste de Fowler N 7,5017081149 Teste de Sisi N 7,5017082080 Emissoes Otoacusticas Evocadas para Triagem Auditiva (Teste da Orelhinha) N 14,8617090008 Subgrupo 09 - Pneumologia17093058 Broncoscopia com Biopsia Transbronquica S 300,0017093023 Coleta de Lavado Bronquico N 3,5017093015 Broncoscopia/ Broncofibroscopia N 57,4817092035 Prova de Funcao Pulmonar Completa N 67,5017092027 Curva Fluxo-Volume (Estudo dos Fluxos) N 37,5017092019 Complacencia Pulmonar N 50,0017091039 Espirografia Simples N 6,7517091020 Espirografia com Determinacao do Volume Residual N 11,2517091012 Determinacao da Mecanica Respiratoria N 13,7517091098 Prova Farmacodinamica N 10,0017091101 Gasometria N 16,7517100003 Subgrupo 10 - Urologia17101077 Pressao Intra-Abdominal N 25,0017102014 Urodinamica Completa S 100,0017101115 Cistoscopia com Biopsia de Bexiga N 50,0017101085 Ureteroscopia N 37,5017101069 Perfil de Pressao Uretral N 25,0017101042 Cistoscopia com Prova de Funcao N 37,5017101026 Cistometria N 25,0017101018 Cateterismo Uretral N 35,0017101050 Cistoscopia E/Ou Uretroscopia N 30,0017101093 Urofluxometria N 25,0017110009 Subgrupo 11 - Gastroenterologia17111030 Esogagogastroduodenoscopia S 91,1417111102 Exame de Videolaringoscopia (Com o Uso de Equipamento) N 39,7717111099 Laringoscopia Direta S 57,4817111080 Videolaparoscopia S 100,9217111072 Tubagem Gastro-Intestinal N 11,3017111064 Retosigmoidoscopia S 76,7317111048 Ileoscopia S 86,6117111013 Colonoscopia S 150,0017111900 Taxa de Uso do Video Endoscopio Nas Endoscopias Digestivas Diagnosticas e Terap. N 28,8217111056 Laparoscopia S 119,3617130000 Subgrupo 13 - Cardiologia (Não Ligada a Entidade Hospitalar)17131014 Eletrocardiograma Realizado em Consultorio não Ligado a Entidade Hospitalar N 9,9017150000 Subgrupo 15 - Ginecologia/Obstetricia (Não Ligada a Entidade Hospitalar)17151015 Exame Fresco do Conteudo Vaginal / Cervical Realizado em Consultorio não Ligado a Entidade Hospitalar N3,7517151023 Colposcopia Realizada em Consultorio não Ligado a Entidade Hospitalar N 7,5017151031 Criocauterizacao / Eletrocoagulacao de Colo de Utero Realizada em Consultorio não Ligado a EntidadeHospitalar N 25,0017151040 Amnioscopia Realizada em Consultorio não Ligado a Entidade Hospitalar N 25,0018000002 Grupo 18 - Fisioterapia (Por Sessao)18000003 Subgrupo - Atendimento Fisioterapico18011101 Atendimento Fisioterapico em Disfuncoes Neuro Funcionais N 8,5018021026 Atendimento Fisioterapico em Disfuncoes de Origem Vascular N 8,5018031030 Atendimento Fisioterapico em Disfuncoes de Origem Respiratoria N 8,5018041094 Atendimento Fisioterapico em Disfuncoes do Sistema Osteoarticular N 8,5018051030 Atendimento Fisioterapico em Disfuncoes de Origem Cardiaca N 8,5018000010 Fisioterapia em Pacientes Ambulatoriais N 8,5019000006 Grupo 19 - Terapias Especializadas (Por Terapia)19010001 Subgrupo 01 - Terapia em Alergologia19011016 Hiposensibilizacao com Produtos Autogenos - Por Tratamento C N 10,0019011024 Hiposensibilizacao Inespecifica - Por Tratamento Completo N 10,00

19011032 Hipersensibilizacao Especifica - Por Tratamento Completo N 10,0019020007 Subgrupo 02 - Terapia em Angiologia19021011 Bota de Unna N 20,0019021058 Cirurgia Ambulatorial para Retirada de Trajetos Venosos S 130,0019021046 Injecao Intra-Arterial N 10,0019021020 Tratamento Curativo de Ulceras de Estase e Necroses de Extr N 12,5019021038 Escleroterapia de Veias (Com Medicacao Incluida) - Por Ses N 10,0019030002 Subgrupo 03 - Terapia em Cardiologia19031017 Cardioversao Eletrica Eletiva N 50,0019040008 Subgrupo 04 - Terapia em Dermatologia19041012 Crioterapia - Por Sessao S 23,6619042019 Calosidade E/Ou Mal Perfurante (Desbastamento) N 23,6619042027 Cauterizacao Quimica de Pequenas Lesoes S 23,6619042035 Esfoliacao Quimica - Por Sessao S 23,6619050003 Subgrupo 05 - Terapia em Ginecologia19052014 Criocauterizacao/ Eletrocoagulacao de Colo de Utero N 25,0019051018 Hidrotubacao - Por Tratamento Completo N 22,0019051026 Persuflacao para Desobstrucao Tubaria - Por Tratamento Com N 10,2419060009 Subgrupo 06 - Terapia em Oftalmologia19063040 Iridotomia a Laser S 100,0019064012 Injecao Intra-Vitreo S 83,4019063075 Fotocoagulacao a Laser - Por Aplicacao (Outras Retinopatias) S 100,0019063059 Sinequiolise a Yag Laser S 100,0019063032 Fototrabeculoplastia a Laser S 100,0019063024 Fotocoagulacao a Laser - Por Aplicacao (Retinopatia Diabetica) S 100,0019063016 Capsulotomia a Yag Laser S 162,5019062010 Injecao Subconjuntival N 7,5019061013 Exercicio Ortoptico (Por Sessao) N 4,4019063067 Vitriolise a Yag Laser S 100,0019070004 Subgrupo 07 - Terapia em Pneumologia19073011 Broncoscopia com Dilatacao para Estenose S 72,3619071019 Aerosolterapia com Pressao Positiva N 2,0919074018 Instalacao/Manutencao de Ventilador Volumetrico Tipo Bipap N 25,0019073038 Broncoscopia para Retirada de Papiloma S 112,0019073020 Broncoscopia para Retirada de Corpo Estranho S 80,0019072031 Traqueoscopia para Retirada de Papiloma S 100,0019072023 Traqueoscopia para Retirada de Corpo Estranho S 80,0019072015 Traqueoscopia para Dilatacao de Estenose S 68,7319071027 Reeducacao Funcional Respiratoria - Por Sessao N 4,1919072040 Pneumotorax (Sessao Terapeutica) S 27,0619080000 Subgrupo 08 - Terapia em Urologia19083025 Litiase-Litotr.Ext.Corp.Onda Choq. S 850,0019082029 Cauterizacao Quimica Vesical N 32,5019081049 Massagem Prostatica - Por Sessao N 10,0019081030 Instilacao Vesical N 10,0019081022 Dilatacao Uretral - Por Sessao N 20,0019081014 Cateterismo Vesical Evacuador N 10,0019082010 Cateterismo de Canais Ejaculadores N 32,5019090005 Subgrupo 09 - Endoscopia Digestiva Terapeutica19091044 Esclerose de Varizes Esofagianas S 112,0019093047 Polipectomia de Estomago S 192,0019093039 Polipectomia de Esofago S 192,0019093020 Polipectomia de Duodeno S 192,0019093012 Colonoscopia com Polipectomia S 240,0019091010 Dilatacao de Esofago com Balao Pneumatico S 96,5619092016 Retirada de Corpo Estranho de Esofago S 132,0019091036 Dilatacao do Esofago com Velas - Por Sessao S 96,5619091028 Dilatacao do Esofago C/ Ogivas Sob Visao Endoscopica - Sessa S 112,0019092024 Retirada de Corpo Estranho de Estomago Ou Duodeno S 132,0019100000 Subgrupo 10 - Terapia em Otorrinolaringologia19102011 Laringoscopia Direta com Microscopia P/ Exerese Polipo S 100,0019103026 Laringoscopia para Retirada de Polipo com Laser S 80,00

19103018 Laringoscopia para Retirada de Nodulo Ou Papiloma com Laser S 80,0019102020 Laringoscopia Direta com Microscopia para Nodulo Ou Papiloma S 80,0019101031 Laringoscopia Direta para Exerese de Polipo S 100,0019101023 Laringoscopia Direta para Exerese de Nodulo/Papiloma S 80,0019101015 Laringoscopia Direta com Dilatacao para Estenose - Por Ses S 50,5819101040 Laringoscopia Direta para Retirada de Corpo Estranho S 76,2319110006 Subgrupo 11 - Imunoterapia19111010 Pulsoterapia I - Por Aplicacao N 55,0019120001 Subgrupo 12 - Nutricao Enteral19121016 Dieta Enteral - Por Dia S 12,5019180000 Subgrupo 18 - Terapia em Urologia (Não Ligada a Entidade Hospitalar)19181019 Cateterismo Vesical Evacuador Realizado em Consultorio não Ligado a Entidade Hospitalar N 10,0019181027 Dilatacao Uretral - Por Sessao - Realizada em Consultorio não Ligado a Entidade Hospitalar N 20,0019181035 Eletrocoagulacao de Lesoes Cutaneas do Penis Realizada em Consultorio não Ligado a Entidade HospitalarN 36,1919200000 Subgrupo 20 - Procedimento e Cirurgia do Sistema Osteoarticular (Não Ligada a Entidade Hospitalar)19201010 Injecoes Intra-Articulares - Realizada em Consultorio não Ligado a Entidade Hospitalar N 19,9219201028 Puncoes Diagnosticas Ou de Esvaziamento Realizada em Consultorio não Ligado a Entidade Hospitalar N19,9221000000 Grupo 21 - Proteses e Orteses21030006 Subgrupo 03 - Bolsas de Colostomia/Ileostomia/Urostomia21031053 Conjunto de Placa e Bolsa para Urostomizados N 13,4621031096 Barreiras Protetoras de Pele, Sintetica E/Ou Mista em Forma N 17,5021031088 Coletor Urinario de Perna N 3,5121031061 Bolsa Coletora para Urostomizados N 6,8421031045 Conjunto de Placa e Bolsa N 13,4621031037 Bolsa de Colostomia com Adesivo Micropore com Karaya e Barre N 7,6321031029 Bolsa de Colostomia com Adesivos Microporos Fechada. N 3,6521031010 Bolsa de Colostomia com Adesivo Microporoso Drenavel E/Ou F N 3,9321031070 Bolsas Coletoras Pediatricas de Ostomia N 9,3822000003 Grupo 22 - Anestesia22010009 Subgrupo 01 - Anestesia Geral22011013 Anestesia / Sedacao Atos Cirurgicos e Exames N 57,7522011021 Anestesia (Honorários Médicos) Em Exames Ultrassonograficos N 75,0022012010 Anestesia Geral em Tratamento Odontologico e em Cirurgia Odo N 24,5026000008 Grupo 26 - Hemodinamica26010003 Subgrupo 01 - Hemodinamica/Cateterismo/Angiografias26011018 Cateterismo de Camaras Cardiacas Direita E/Ou Esquerda e C S 790,1826011026 Cateterismo de Camaras Cardiacas Direita E/Ou Esquerda, Aort S 790,1826020009 Subgrupo 02 - Hemodinamica/Biopsia/Metabolismo26021021 Estudo de Metabolismo Miocardico com Cateterismo dos Seios S 470,3827000001 Grupo 27 - Terapia Renal Substitutiva27010007 Subgrupo 01 - Acessos para Dialise27011054 Instalacao de Cateter Tipo Tenckhoff Ou Similar de Longa P/Dpi N 54,3327011046 Instalacao de Cateter Tipo Tenckhoff Ou Similar de Longa P/Dpa/Dpac N 57,0527011062 Retirada de Cateter Tipo Tenckhoff Ou Similar de Longa Per N 54,3327011020 Acesso para Hemodialise: Implante de Cateter de Duplo Lu N 54,3327011011 Acesso P/Hemodialise: Implante de Cateter de Longa Permane N 57,0527011038 Acesso P/ Hemodialise: Criacao Ou Intervencao Sobre Fistula N 246,7627020002 Subgrupo 02 - Material para Acesso27021025 Cateter de Longa Permanencia para Hemodialise N 482,3427021033 Cateter Tipo Tenckhoff Ou Similar de Longa Permanencia Para N 149,7527021068 Dilatador para Implante de Cateter Duplo Lumen N 21,5927021076 Guia Metalico para Introducao de Cateter Duplo Lumen N 15,4127021017 Cateter P/ Subclavia Duplo Lumen P/ Hemodialise N 64,7627030008 Subgrupo 03 - Sessao de Dialise27031187 Hemodialise II - Maximo 03 Sessoes/Semana N 179,0327031217 Hemodialise II (Excep) Maximo 1 Sessao/Semana- Pac Port Hiv N 265,4127031195 Hemodialise II (Excepcionalidade) - Maximo 01 Sessao/Semana N 179,0327031136 Dialise Peritonial Intermit -Dpi (Excepc) 1 Sessao/Semana N 121,7427031039 Dialise Peritonial Intermitente - Dpi (Maximo de 2 Sessoes S N 121,5127031209 Hemodialise II - Maximo 3 Sessoes/Semana- Paciente Port Hiv N 265,41

28000005 Grupo 28 - Radioterapia (Por Especificacao)28010000 Subgrupo 01 - Radioterapia em Oncologia28011252 Radiocirurgia por Estereotaxia - Hum Isocentro S 5.000,0028011163 Planejamento de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (Por Trat S 120,0028011171 Planejamento sem Simulador (Por Tratamento) S 60,0028011180 Radioterapia Estereotaxica - (Por Tratamento) Maximo de 1 S 1.949,2028011198 Roentgenterapia Profunda Ortovoltagem de 150 A 500Kv - (Por S 6,2728011201 Roentgenterapia Superficial (Por Campo) - Maximo de 30 Por T S 25,0028011210 Braquiterapia Alta Dose P/Adenocarcin Endometrial S 1.000,0028011228 Braquiterapia Alta Dose P/Carcin Epidermoide de Vagina S 1.000,0028011244 Implantacao de Halo para Radiocirurgia Estereotaxica Ou por Gama-Knife S 35,0028011260 Radiocirurgia por Gama-Knife - Hum Isocentro S 5.000,0028011120 Irradiacao de Corpo Inteiro Pre-Tmo Maximo de 8 Por Tratamen S 375,0028011155 Planejamento com Simulador (Por Tratamento) S 120,0028011236 Braquiterapia Alta Dose P/Carcin Epidermoide de Vulva S 1.000,0028011058 Bloco de Colimacao Personalizado (Por Bloco) - Maximo de 2 B S 52,0028011147 Narcose de Crianca (Por Procedimento) S 22,0028011023 Acelerador Linear de Fotons e Eletrons (P0r Campo) S 35,0028011040 Betaterapia Oftalmica (Por Campo) - Maximo 5 Campos(Por Tra S 23,0028011066 Braquiterapia de Alta Taxa de Dose. Exclusivo para Cancer S 1.000,0028011074 Check-Film (Por Mes) S 30,0028011082 Cobaltoterapia - Por Campo S 30,0028011090 Contatoterapia - Ortovoltagem Sw 10 A15 Kv (Por Campo) Maxim S 25,0028011104 Irradiacao de Meio Corpo Maximo de 5 Por Tratamento S 126,7228011112 Irradiacao de Pele Total Maximo de 18 Por Tratamento S 132,0028011015 Acelerador Linear/So de Fotons (P0r Campo) S 30,0028011139 Mascara Ou Imobilizacao Personalizada (Por Tratamento) S 65,0028011031 Betaterapia Dermica (Por Campo) - Maximo de 10 Campos por T S 6,2728020006 Subgrupo 02 - Radioterapia em Doencas/Condicoes Benignas28021010 Betaterapia para Profilaxia de Pterigio (Por Campo) - Maximo S 23,0028021029 Radioterapia Antiinflamatoria (Por Campo) - Maximo de 10 Cam S 6,2728021037 Radioterapia para Profilaxia de Queloide (Por Campo) Betate S 2,2029000009 Grupo 29 - Quimioterapia - Custo Mensal29010004 Subgrupo 01 - Quimioterapia Paliativa - Adulto - I29011027 Neoplasia Maligna Epitelial de Cabeca e Pescoco S 960,0029011078 Carcinoma Epidermoide Ou Adenocarcinoma de Esofago S 685,8029011094 Adenocarcinoma de Colon - 1A Linha S 2.668,8029011086 Adenocarcinoma de Estomago S 685,8029011019 Carcinoma de Nasofaringe S 685,8029011035 Carcinoma Pulmonar de Celulas não Pequenas (Estadio Iv) S 1.320,0029011051 Carcinoma Pulmonar Indiferenciado de Celulas Pequenas S 1.320,0029011060 Adenocarcinoma de Pancreas S 2.383,2029020000 Subgrupo 02 - Quimioterapia Paliativa - Adulto - Ii29021065 Carcinoma Epidermoide de Reto, de Canal Anal e de Margem A S 960,0029021103 Tumor do Estroma Gastrointestinal S 4.880,4029021090 Adenocarcinoma de Prostata Resistente a Hormonioterapia S 1.275,1829021073 Adenocarcinoma de Prostata - Hormonioterapia - 2A Linha S 176,5229021057 Adenocarcinoma de Reto 2A Linha S 2.668,8029021030 Adenocarcinoma de Reto 1A Linha S 2.668,8029021022 Adenocarcinoma de Colon 2A Linha S 2.668,8029021081 Adenocarcinoma de Prostata - Hormonioterapia - 1A Linha S 361,8029030005 Subgrupo 03 Quimioterapia Paliativa - Adulto -Iii29031010 Carcinoma Epidermoide Ou Adenocarcinoma do Colo Uterino S 685,8029031079 Carcinoma de Mama - 2A Linha S 176,5229031095 Carcinoma de Mama(Ambos os Sexos) - Quimioterapia - 1A Lin S 2.040,0029031087 Carcinoma de Mama - Exclusivo para Pos Menopausa - Hormon S 361,8029031052 Neoplasia Maligna Epitelial de Ovario (Estadio IV Ou Recidiv S 2.697,3429031028 Adenocarcinoma de Endometrio - Hormonioterapia S 513,0029031036 Neoplasia Maligna Epitelial de Ovario (Estadio IV Ou Recidiv S 1.740,0029031060 Carcinoma de Mama - - Hormonioterapia - 1A Linha S 95,7029040000 Subgrupo 04 - Quimioterapia Paliativa - Adulto Iv29041015 Carcinoma de Mama(Ambos os Sexos) Quimioterapia - 2A Linha S 2.854,68

29041023 Doenca Linfoproliferativa Rara - 1A Linha S 768,0029041031 Doenca Linfoproliferativa Rara - 2A Linha S 1.275,1829041040 Doenca Mieloproliferativa Rara - 1A Linha S 180,0029041058 Doenca Mieloproliferativa Rara - 2A Linha S 2.916,6029041082 Carcinoma Indiferenciado de Tireoide S 513,0029041090 Carcinoma de Adrenal S 1.560,0029050006 Subgrupo 05 - Quimioterapia Paliativa - Adulto V29051045 Tumores do Sistema Nervoso Central (Glioma) S 960,0029051096 Metastase de Tumor Primario Desconhecido (Carcinoma Epidermo S 960,0029051088 Metastase de Tumor Primario Desconhecido (Adenocarcinoma) S 685,8029051070 Sarcoma Osseo S 960,0029051053 Apudoma S 1.275,1829051037 Melanoma Maligno S 2.890,2229051029 Carcinoma de Penis S 960,0029051010 Carcinoma de Celulas Renais da Pelve Renal, de Ureter Ou Da S 685,8029051061 Sarcoma de Partes Moles (Estadio IV B Ou Recidiva) S 960,0029060001 Subgrupo 06 - Quimioterapia Paliativa - Adulto - Vi29061016 Metastase de Tumor Primario Desconhecido S 1.275,1829070007 Subgrupo 07 - Quimioterapia para Controle Temporario da D.O.29071100 Leucemia Linfocitica Cronica - 2A Linha S 2.160,0029071194 F Blastica Leuc Miel Cr(Inclui Profilaticos) 2 Linha S 2.083,4429071186 F Blastica Leuc Miel Cr(Com Trat Ant 2Linha) 1 Linha S 2.083,4429071178 F Blastica Leuc Miel Cr(Sem Trat Ant 2Linha) 1 Linha S 8.014,2029071160 F Transf Leuc Miel Cr(Incl Antib Profil) 2 Linha S 1.681,4429071038 Leucemia Linfocitica Cronica S 489,0029071151 F Transf Leuc Miel Cr(Com Trat Anterior 2L) 1Linha S 7.310,4029071143 F Transf Leuc Miel Cr(Sem Trat Anterior 2L) 1Linha S 7.310,4029071119 F Cr Leuc Mieloide Cr(Cont Sanguineo) 2 Linha S 4.880,4029071089 Neoplasia de Celulas Plasmaticas 1A Linha S 513,0029071070 Tricoleucemia (Procedimento Unico e Exclusivo) S 6.840,0029071062 Tricoleucemia S 2.700,0029071046 Fase Cronica Leucemia Mieloide Cronica (Controle Sanguineo) S 96,9029071054 F Cr Leuc Miel Cr (Contr Sanguineo Ou Citogenetico) 1 Linha S 3.042,6029071020 Linfoma não Hodgkin de Baixo Grau de Malignidade - 2A Linha S 1.296,0029071011 Linfoma não Hodgkin de Baixo Grau de Malignidade - 1A Linha S 768,0029071097 Neoplasia de Celulas Plasmaticas 2A Linha S 2.058,7229080002 Subgrupo 08 - Quimioterapia Previa(Neoadjuvante/Citorreduto29081050 Carcinoma Epidermoide Ou Adenocarcinoma de Esofago (Estadio S 1.737,2429081092 Carcinoma Epidermoide de Vulva S 1.737,2429081084 Carcinoma Epidermoide Ou Adenocarcinoma do Colo Uterino (Est S 2.092,9229081068 Adenocarcinoma de Reto (Estadios II E III Ou Dukes B E C) S 685,8029081041 Carcinoma Pulmonar Indiferenciado de Celulas Pequenas S 2.890,2229081033 Carcinoma Pulmonar de Celulas não Pequenas (Estadios III A E S 2.890,2229081025 Carcinoma de Nasofaringe S 2.092,9229081017 Carcinoma Epidermoide dos Seios Para-Nasais, Laringe e Hipof S 1.737,2429081076 Carcinoma Epidermoide de Reto, de Canal Anal e Margens Ana S 960,0029090008 Subgrupo 09 - Quimioterapia Previa -Neoadjuvante/Citorredut29091012 Neoplasia Maligna Epitelial de Ovario (Estadio Iii) - 1A L S 2.854,6829091020 Neoplasia Maligna Epitelial de Ovario (Estadio Iii) - 2A S 2.697,3429091039 Carcinoma de Mama (Ambos os Sexos) - (Estadio Iii) - Quim S 1.680,0029091047 Carcinoma de Mama (Ambos os Sexos) - (Estadio Iii) - Quimi S 2.854,6829091055 Carcinoma de Bexiga (Estadio Iii) S 1.560,0029091063 Sarcoma Osseo/Osteossarcoma 1A Linha S 1.737,2429091071 Osteossarcoma - 2A Linha S 9.677,4029100003 Subgrupo 10 - Quimioterapia Adjuvante Profilatica - Adult29101034 Carcinoma Pulmonar de Celulas não Pequenas (Estadio III B) S 1.320,0029101077 Adenocarcinoma de Reto (Estadios II E III Ou Dukes B E C) S 513,0029101085 Neoplasia Maligna Epitelial de Ovario (Estadios Ia e Ib/G3, S 1.740,0029101026 Carcinoma Epidermoide de Cabeca e Pescoco S 2.092,9229101018 Carcinoma de Nasofaringe (Estadios III E Iv) Sem Metastase S 798,9029101069 Adenocarcinoma de Colon (Estadios II E III Ou Dukes B E C) S 2.668,8029101050 Carcinoma Pulmonar Indiferenciado de Celulas Pequenas (Doenc S 1.320,00

29110009 Subgrupo 11 - Quimioterapia Adjuvante Profilatica - Adulto29111056 Carcinoma de Mama {Estadio II Clinico Ou Patologico - Sem Li S 95,7029111102 Carcinoma de Mama (Estadio I Clinico Ou Patologico) - Hormon S 95,7029111099 Carcinoma de Mama {Estadio II Clinico Ou Patologico - Com 1 S 256,0829111080 Carcinoma de Mama {Estadio II Clinico Ou Patologico - Com 1 S 256,0829111064 Carcinoma de Mama {Estadio II Clinico Ou Patologico - Sem Li S 256,0829111048 Carcinoma de Mama (Estadio II Clinico Ou Patologico - Sem Li S 960,0029111030 Carcinoma de Mama (Estadio I Clinico Ou Patologico) Receptor S 685,8029111021 Neoplasia de Celulas Germinativas de Ovario S 685,8029111072 Carcinoma de Mama {Estadio II Clinico Ou Patologico - Com 1 S 95,7029120004 Subgrupo 12 - Quimioterapia Adjuvante Profilatica - Adulto29121051 Carcinoma de Mama {(Ambos os Sexos) Estadio III Clinico Ou P S 960,0029121019 Carcinoma de Mama(Ambos os Sexos) (Estadio II Clinico Ou Pa S 685,8029121060 Carcinoma de Mama {(Ambos os Sexos Estadio III Clinico Ou Pa S 95,7029121094 Sarcoma de Partes Moles - (G2 Ou G3 Tumor \> 5 Cm de Extremid S 3.209,1029121043 Carcinoma de Mama {(Ambos os Sexos) (Estadio III Clinico Ou S 960,0029121027 Carcinoma de Mama(Ambos os Sexos) (Estadio II Clinico Ou Pat S 256,0829121035 Carcinoma de Mama {Estadio II Clinico Ou Patologico - Com 4 S 95,7029130000 Subgrupo 13 - Quimioterapia Adjuvante Profilatica - Adulto29131014 Osteossarcoma S 2.092,9229131022 Sarcoma Osseo S 1.737,2429140005 Subgrupo 14 - Quimioterapia Curativa - Adulto I29141079 Doenca Linfoproliferativa Rara S 798,9029141117 Doenca de Hodgkin (Qualquer Estadio) - 3A Linha S 1.737,2429141109 Leucemia Pro-Mielocitica Aguda - Fases Subsequentes S 996,6229141095 Leucemia Pro-Mielocitica Aguda - 1A Linha S 176,5229141028 Doenca de Hodgkin (Estadio III E Iv) - 1A Linha S 513,0029141087 Leucemias Agudas S 2.760,0029141052 Linfoma não Hodgkin de Graus de Malignidade Intermediario E S 1.737,2429141036 Doenca de Hodgkin(Qualquer Estadio) - 2Alinha S 1.737,2429141044 Linfoma não Hodgkin de Graus de Malignidade Intermediario E S 960,0029141010 Doenca de Hodgkin - (Estadio I E Ii) S 1.510,3729141060 Linfoma não Hodgkin de Graus de Malignidade Intermediario O S 2.890,2229150000 Subgrupo 15 - Quimioterapia Curativa - Adulto Ii29151074 Neoplasia Ovariana de Celulas Germinativas S 2.040,0029151112 Leucemias Agudas (3A Recidiva) S 996,6229151104 Leucemias Agudas (2A Recidiva) S 996,6229151082 Neoplasia de Celulas Germinativas Extra-Gonadal S 2.890,2229151066 Neoplasia Trofoblastica Gestacional (Coriocarcinoma de Risco S 2.890,2229151058 Neoplasia Trofoblastica Gestacional(Coriocarcinoma de Risco S 2.091,7429151040 Neoplasia Trofoblastica Gestacional S 256,0829151031 Tumores Malignos de Testiculo - 2A Linha S 2.890,2229151015 Tumores Malignos de Testiculo - 1A Linha S 2.040,0029151090 Leucemias Agudas (1A Recidiva) S 1.680,0029160006 Subgrupo 16 - Quimioterapia de Tumores de Crianca e Adolesc29161010 Cancer na Infancia e Adolescencia (Ate 18 Anos) S 2.040,0029161029 Cancer na Infancia e Adolescencia - 1A Recidiva S 1.658,1129161037 Osteossarcoma Recidivado S 8.743,0029161045 Cancer na Infancia e Odolescencia - 2A Recidiva S 1.658,1129161053 Cancer na Infancia e Adolescencia - 3A Recidiva S 1.658,1129170001 Subgrupo 17 - Procedimentos Especiais29171016 Inibidor da Osteolise S 539,4029171040 Quimioterapia Intra-Vesical S 1.560,0029171024 Fator Estimulante do Crescimento de Colonias de Granulocitos S 1.045,2029171032 Quimioterapia Intra-Tecal S 402,0031000002 Grupo 31 - Ressonancia Magnetica31011004 Ressonancia Magnetica I31013112 Uro-Ressonancia S 350,0031012051 Ressonancia Magnetica de Coracao Ou Aorta com Cine-Rm S 361,2531012060 Quantificacao de "Shunt" Periferico por Cintilografia S 162,6731012078 Cintilografia para Avaliacao do Fluxo Venoso. S 162,6731013019 Ressonancia Magnetica, Estudo do Fluxo L S 147,31

31013027 Ressonancia Magnetica, Espectroscopia De S 383,0031013035 Ressonancia Magnetica com Difusao / Neuronavegacao S 383,0031013043 Ressonancia Magnetica, Tratografia Por S 383,0031013060 Ressonancia Magnetica - Sequencia Fiesta S 383,0031011250 Ressonancia Magnetica de Cranio S 294,6231013124 Cistografia por Rm S 350,0031013136 Estudo Funcional (Mapeamento Cortical por Rm) S 282,5231013148 Ressonancia Magnetica Endocavitaria (Endorretal Ou Endovaginal) S 350,0031013153 Ressonancia Magnetica Fetal S 332,8031013177 Ressonancia Magnetica com Endoscopia Virtual S 589,2431013165 Ressonancia Magnetica Mama S 282,5231013201 Espectroscopia Cerebral por Resson. Mag S 590,0031013051 Ressonancia Magnetica, Estudo da Perfusao S 383,0031011080 Ressonancia Magnetica de Bacia Ou Pelvis S 332,8031011241 Ressonancia Magnetica de Articulacao Temporo-Mandibular (Bilateral) S 282,5231013180 Ressonancia Magnetica de Abdome Total S 441,8731011063 Ressonancia Magnetica da Coluna Toracica S 294,6231011098 Ressonancia Magnetica de Cotovelo/ Punho (Unilateral) S 282,5231011110 Ressonancia Magnetica de Ombro (Unilateral) S 282,5231011128 Ressonancia Magnetica de Segmento Apendicular (Unilateral) S 282,5231011144 Ressonancia Magnetica do Abdomen Superior S 332,8031011160 Ressonancia Magnetica do Plexo Braquial (Unilateral) S 282,5231011179 Ressonancia Magnetica do Torax S 332,8031011187 Ressonancia Magnetica Face (Inclui Seios da Face) S 294,6231011195 Ressonancia Magnetica Pescoco S 294,6231011209 Angio-Rm (Cranio Ou Pescoço Ou Torax Ou Abdome) Arterial Ou Venosa S 350,0031011233 Ressonancia Magnetica da Coluna Lombo-Sacra S 294,6231011225 Ressonancia Mag Coluna Cervical S 294,6231011217 Ressonancia Mag Articulacao Coxo Femoral (Unilateral) S 282,5231011152 Ressonancia Magnetica do Joelho (Unilateral) S 282,5231011020 Ressonancia Magnetica do Tornozelo Ou Pe (Unilateral) S 282,5231011268 Ressonancia Magnetica - Outras Incidencias S 282,5232000006 Grupo 32 - Medicina Nuclear - In Vivo32010001 Subgrupo 01 - Sistema Cardiovascular - Diagnose32011067 Cintilografia para Quantificacao de "Shunt” da Direita Para S 110,8532013051 Cintilogr do Miocardio/Perfusao - Estresse (Minimo 03 Prj) S 408,5232013027 Cintilogr do Miocardio/Perfusao - Repouso (Minimo 03 Proj) S 383,0732012055 Venografia Radioisotopica (Minimo 03 Imagens) S 162,6732012020 Cintilografia Sincronizada Camaras Cardiacas-Esforco (Minimo S 162,6732012012 Cintilografia para Avaliacao de Fluxo Sanguineo das Extremid S 162,6732011113 Cintilografia para Avaliacao de Esvaziamento Gastrico S 124,8632011075 Angiografia Radioisotopica S 110,8532011059 Cintilografia Sincronizada Camaras Cardiacas/-Repouso (Mini S 131,6632011083 Cintilografia do Miocardio / Necrose (Minimo 3 Projecoes) S 119,0432020007 Subgrupo 02 - Sistema Digestivo - Diagnose32021089 Cintilografia para Pesquisa de Hemorragia não Ativa S 232,0432022026 Cintilografia do Figado e Vias Biliares S 157,7832021097 Cintilografia das Glandulas Salivares com Ou sem Estimulo - S 110,8532021100 Cintilografia para Avaliacao de Esvaziamento Esofagico (Semi S 117,1232022034 Cintilografia para Pesquisa de Hemorragias Ativas S 110,9632021062 Quantificacao de Perdas Proteicas com Radioisotopos. S 110,8532021054 Cintilografia do Fluxo Sanguineo Hepatico (Qualitativo E/Ou S 110,8532021038 Cintilografia para Avaliacao de Esvaziamento Esofagico (Liqu S 117,1232021020 Cintilografia para Pesquisa de Diverticulo de Meckel S 110,8532021011 Quantificacao de Absorcao de Gordura com Radioisotopos S 110,8532022018 Cintilografia do Figado e Baco - Minimo 05 Imagens S 162,6732021070 Cintilografia para Pesquisa de Refluxo Gastro-Esofagico S 117,1232030002 Subgrupo 03 - Sistema Endocrino - Diagnose32031068 Cintilografia para Pesquisa do Corpo Inteiro (Pci) S 174,1232032021 Cintilografia de Paratireoide S 253,7932031076 Cintilografia da Tireoide com Ou sem Captacao S 110,8532031050 Teste do Perclorato com Radioisotopo S 110,85

32031033 Cintilografia da Tireoide com Teste de Supressao (T3 Ou T4) S 110,8532031084 Cintilografia da Tireoide com Teste de Estimulo (Tsh) S 110,8532040008 Subgrupo 04 - Sistema Genito-Urinario - Diagnose32042027 Cistocintilografia Direta S 110,8532041020 Cintilografia Testicular (Bolsa Escrotal) S 110,8532041039 Determinacao da Filtracao Glomerular com Radioisotopos. S 61,5832041047 Determinacao do Fluxo Plasmatico Renal com Radioisotopos. S 110,8532041055 Renograma S 110,8532041063 Cistocintilografia Indireta S 162,6732041071 Cintilografia Renal (Qualitativa E/Ou Quantitativa) S 110,8532042000 Sistema Genito - Urinario Ii32042035 Estudo Renal Dinamico com Ou sem Diuretico S 162,6732050003 Subgrupo 05 - Sistema Esqueletico - Diagnose32051034 Cintilografia Ossea com Ou sem Fluxo Sanguineo (Corpo Intei S 162,6732051050 Densitometria Ossea Duo Energetica de Coluna (Coluna+Femur) N 68,2032051026 Cintilografia das Articulacoes E/Ou Extremidades com Ou Sem S 162,6732060009 Subgrupo 06 - Sistema Nervoso - Diagnose32062060 Mielocintilografia (Minimo 04 Imagens) S 162,6732072031 Cintilografia de Mama S 320,0032072023 Cintilografia de Corpo Inteiro com Galio 67 - Exclusivo Para S 453,9932071027 Linfocintilografia S 162,6732062087 Ventriculocintilografia (Minimo 05 Imagens) S 162,6732062050 Cisternocintilografia (Minimo 05 Imagens) S 173,0132062036 Cintilografia para Avaliacao do Transito Liquorico S 162,6732062028 Cintilografia para Pesquisa de Fistulas Liquoricas S 162,6732061031 Fluxo Sanguineo Cerebral S 110,8532061021 Cintilografia Cerebral S 110,8532062095 Perfusao Cerebral S 283,1632070004 Subgrupo 07 - Oncologia/Infectologia - Diagnose32072066 Cintilografia de Pulmao com Galio 67 S 195,2632072074 Cintilografia de Coracao com Galio 67 S 195,2632072082 Cintilografia de Rim com Galio 67 S 195,2632072090 Cintilografia de Segmento Osseo com Galio 67 S 195,2632072155 Octreoscam - Mapeamento (Cintilografia) Com Analogo Somatostatina S 4.049,8932080000 Subgrupo 08 - Sistema Respiratorio - Diagnose32081022 Cintilografia Pulmonar (Inalacao) Com Minimo de 02 Projecoe S 110,8532082037 Cintilografia Pulmonar para Pesquisa de Aspiracao S 111,4432082029 Cintilografia Pulmonar (Perfusao) - Minimo de 04 Projecoes S 162,6732090005 Subgrupo 09 - Sistema Hematologico - Diagnose32091028 Demonstracao de Sequestro de Hemacias pelo Baco com Radioiso S 110,8532091036 Determinacao da Volemia com Radioisotopos S 110,8532091044 Determinacao de Sobrevida de Hemacias com Radiosotopos S 110,8532091052 Determinacao do Volume Eritrocitario com Radioisotopos S 110,8532091060 Determinacao do Volume Plasmatico com Radioisotopos S 110,8532091079 Cintilografia Sistema Reticulo-Endotelial (Medula Ossea) S 162,6732092027 Absorcao da Vitamina B 12 (Teste de Schilling) Com Radiois S 453,9932100000 Subgrupo 10 - Outros Procedimentos de Diagnose32101031 Imuno Cintilografia (Anticorpos Monoclonal) S 965,3232101015 Estudo do Shunt de Lee Veen S 162,6732101023 Cintilografia da Glandula Lacrimal - Dacriocistografia S 162,6732110006 Subgrupo 11 - Medicina Nuclear - Terapia32112017 Tratamento da Dor Ossea com Samario - Por Paciente (Procedim S 421,5332111037 Tratamento do Hipertireoidismo (Plummer) Ate 30 Mci S 284,9932111010 Tratamento de Policitemia Vera S 214,1832111029 Tratamento do Hipertireoidismo (Graves) S 214,1833000000 Grupo 33 - Radiologia Intervencionista33010005 Subgrupo 01 - Radiologia Intervencionista33011346 Quimioterapia Arterial Regional por Cateter Percutaneo S 346,5633011265 Retirada Percutanea de Calculos Renais S 234,0433011273 Retirada Percutanea de Corpo Estranho Intra-Vascular S 346,5633011281 Tratamento da Hematuria Ou Sangramento Genital Pos Embolizac S 346,5633011290 Tratamento de Epistaxe por Embolizacao S 346,56

33011303 Tratamento de Fistula Carotida Cavernosa por Colocacao Percu S 290,9633011311 Tratamento de Hemoptise por Embolizacao Percutanea S 346,5633011320 Tratamento de Varicocele por Embolizacao Ou Esclerose Percut S 346,5633011338 Tratamento de Isquemia por Infusao Arterial S 346,5633011354 Infusao Seletiva Intra-Vascular de Enzimas Tromboliticas S 290,9633011362 Nefrostomia Percutanea S 234,0433011370 Colocacao Percutanea de Filtro em Veia Cava S 234,0433011389 Dilatacao Percutanea de Estenoses Biliares e Anastomoses Bil S 258,6433011397 Drenagem Biliar Percutanea Externa S 258,6433011400 Drenagem Biliar Percutanea Interna - Externa S 258,6433011257 Retirada Percutanea de Calculos Biliares S 258,6434010050 Pet Scan Corpo Inteiro S 2.918,0033011214 Embolizacao Percutanea de Fistula e Ma Formacao Arterio Veno S 346,5633011419 Drenagem Percutanea de Colecoes Musculo-Esqueleticas S 234,0433011109 Drenagem de Colecoes Viscerais Ou Cavitarias por Cateterismo S 234,0433011010 Angioplastia Transluminal (Por Vaso Sanguineo) S 290,9633011028 Biopsia Percutanea Orientada por Tc, Us, Rx Ou Rm S 258,6433011036 Colocacao de Protese Biliar S 258,6433011230 Pielografia Anterograda Percutanea S 234,0433011079 Dilatacao Percutanea de Estenoses Ureterais e Juncao Uretero S 258,6433011249 Puncao de Cisto Renal S 234,0433011125 Drenagem Percutanea de Colecoes no Aparelho Urogenital S 234,0433011133 Drenagem Percutanea de Colecoes no Torax S 234,0433011141 Embolizacao Arterial de Hemorragia Digestiva S 346,5633011168 Embolizacao de Tumor do Aparelho Digestivo S 346,5633011176 Embolizacao de Tumores Osseos e Musculares S 346,5633011184 Embolizacao de Tumores da Cabeca e Pescoco S 346,5633011192 Embolizacao de Tumores do Rim, Supra-Renal e Bexiga S 346,5633011206 Embolizacao Ou Esclerose de Varizes Esofagianas S 346,5633011222 Esplenectomia por Embolizacao Percutanea S 346,5633011150 Embolizacao de Fistula Ou Mal Formacao (Arterio-Venosa, Cer S 346,5633011044 Colocacao Percutanea de Cateter Pielo-Uretero-Vesical Unilat S 234,0435000007 Grupo 35 - Tomografia Computadorizada35010002 Subgrupo 01 - Tomografia Computadorizada35015039 Angiotomografia (Cranio Ou Pescoco Ou Torax Ou Abdome) Arterial Ou Venosa S 419,9135014130 Tomografia Computadorizada das Articulacoes Punhos S 230,9335014148 Tomografia Computadorizada das Articulacoes Sacro-Iliaco (Bilateral) S 230,9335015992 Anestesia / Sedacao em Tomografia Computadorizada S 93,1735014156 Tomografia Computadorizada das Articulacoes Coxo-Femurais S 230,9335014121 Tomografia Computadorizada das Articulacoes Cotovelos S 230,9335014164 Tomografia Computadorizada das Articulacoes Joelhos S 230,9335015014 Tomografia Computadorizada de Abdome Tot S 323,0135015027 Tomografia Computadorizada com Endoscopia Virtual S 419,9135014040 Tomografia Computadorizada de Mastoides Ou Ouvidos S 230,9335015015 Dental (Dentascan) S 186,5835014105 Tomografia Computadorizada das Articulacoes Externo-Clavicul S 230,9335014083 Tomomielografia Ate Tres Segmentos S 230,9335014075 Tomografia Computadorizada dos Segmentos Apendiculares (Brac S 230,9335014059 Tomografia Computadorizada de Pelve Ou Bacia S 230,9335014032 Tomografia Computadorizada de Face Ou Seios de Face Ou Artic S 186,5835013028 Tomografia Computadorizada III - Abdome Superior S 230,9335012021 Tomografia Computadorizada do Torax S 230,9335011033 Tomografia Computadorizada Coluna Cervical, Dorsal, Lombar, Lombosacra S 186,5835011025 Tomografia Computadorizada de Cranio/Sela Tursica S 186,5835014113 Tomografia Computadorizada das Articulacoes Ombros S 230,9335014067 Tomografia Computadorizada de Pescoco (Partes Moles, Laringe S 230,9335016000 Tomografia Computadorizada - Outras Incidencias S 186,5836000000 Grupo 36 - Medicamentos36070002 Subgrupo 07 - Imunossupressores36071137 Metotrexato -25 Mg/Ml Injetavel P/ Ampola de 20 Ml S 48,7836071099 Azatioprina - 50 Mg - Por Comprimidos S 0,2036071129 Metotrexato -25 Mg/Ml Injetavel P/ Ampola de 2 Ml S 5,70

36220000 Subgrupo 22 - Antiinflamatorios36221015 Metilpredinisolona 500 Mg - Injetavel S 14,6437000004 Grupo 37 - Hemoterapia37010000 Subgrupo 01 - Hemoterapia I - Triagem e Coleta37011065 Triagem Clinica de Doador(A) De Sangue S 10,0037011073 Coleta por Processadora Automatica de Sangue S 504,0037011081 Coleta de Sangue, Des Ex Histoc P/Cadastro Doador Redome S 27,5037011022 Coleta de Sangue S 22,0037030000 Subgrupo 03 - Hemoterapia III - Sorologia37021036 Exames Imunohematologicos em Doador de Sangue S 15,0037031023 Sorologia Ii S 75,0037031031 Sorologia I S 75,0037041010 Processamento do Sangue S 10,1537050001 Subgrupo 05 - Hemoterapia V - Pre-Transfusao37051016 Pre-Transfusional I S 17,0437051024 Pre-Transfusional Ii S 17,0437060007 Subgrupo 06 - Hemoterapia VI - Transfusao37061046 Transfusao de Concentrados de Plaquetas S 8,3937061097 Transfusao de Concentrado de Hemacias S 8,3937061089 Transfusao de Concentrado de Leucocitos S 8,3937061070 Transfusao de Plasma Normal S 8,3937061100 Transfusao Fetal Intra-Uterina S 17,7837061038 Transfusao de Crioprecipitado S 8,3937061020 Transfusao de Substituicao Ou Troca S 8,3937061011 Transfusao da Unidade de Sangue Total S 8,3937061062 Transfusao de Plasma Fresco S 8,3937061054 Transfusao de Plaquetas por Aferese S 8,3937070002 Subgrupo 07 - Hemoterapia VII - Sangria Terapeutica37071017 Sangria Terapeutica S 4,6937080008 Subgrupo 08 - Hemoterapia VIII - Procedimentos Especiais Em37081071 Fenotipagem K, Fya, Fyb, Jka, Jkb em Gel S 10,0037081012 Aferese Terapeutica Ambulatorial S 180,0037081020 Irradiacao de Sangue e Componentes Destinados a Transfusao S 13,6137081039 Deleucotizacao de Concentrado de Plaquetas Destinado a Trans S 70,0037081047 Deleucotizacao de Concentrado de Hemacias Destinado a Transf S 45,0037081055 Preparo de Componentes Lavados Ou Aliquotados Destinados a T S 5,0037081063 Aplicacao de Fatores de Coagulacao VIII Ou Ix S 5,3938000008 Acompanhamento de Pacientes38010003 Acompanhamento de Pacientes Pos Transplantes38011018 Acomp Pac Pos Transplante Cornea Bi/Unilateral N 115,0038030004 Acomp e Avaliacao de Pac Def Auditiva C/ Ou S/ Aasi38036029 Fono Grupal (Max 4Pessoas P/ Sessao,2X Sem, Min 90 Min) N 8,0038036010 Fono Indiv (P/ Sessao,2X Sem, Min 60 Min) N 8,0038050005 Acomp de Pacientes com Queimaduras38052040 Curativo Pos Alta N 15,0038051010 Acomp Pac Medio e Grande Queimado-Atend Alta Complexidade N 25,0038051028 Acomp Pac Medio e Grande Queimado-Atend Intermediario N 25,0038051036 Acomp Pac Medio e Grande Queimado-Ambul Hospital Geral N 15,0038051044 Acomp do Paciente Pequeno Queimado - Atend Alta Complexidade N 10,0038051060 Acomp do Paciente Pequeno Queimado - Atend Basico N 10,0038051079 Acomp do Paciente Pequeno Queimado - Atend Intermediario N 10,0038052016 Curativo Pequeno Pos Alta N 15,0038052024 Curativo Medio Pos Alta N 25,0038052032 Curativo Grande Pos Alta N35,00 00010000 Remoção00000001 Remoção em Ambulância00100591 Hora Parada Ambulancia Convencional S 67,7900105001 Remocao em Ambulancia Convencional - Ida S 135,0000105015 Remocao em Ambulancia Convencional - Ida e Volta S 235,0000105201 Remocao em Ambulancia Convencional/Km Rodado (R$/Km) S 2,2500105210 Remocao em Ambulancia Uti/Km Rodado (R$/Km) S 2,5500105401 Remocao em Ambulancia Uti - Ida S 410,00

00105414 Remocao em Ambulancia Uti - Ida e Volta S 595,0000105503 Remocao em Ambulancia Uti Infantil/Neonatal - Ida S 660,0000105511 Remocao em Ambulancia Uti Infantil/Neonatal - Ida e Volta S 1.100,0000105929 Hora Parada Ambulancia Uti S 120,0000106400 Angiografia Digital I00106401 Angiografia Digital P/ Estudo da Circulacao dos Mmss (Unilateral) S 648,0000106402 Angiografia Digital P/ Estudo da Circulacao dos Mmss (Bilateral) S 648,0000106403 Angiografia Digital P/ Est da Circ Mmii a Partir da Art Femural Unilateral S 648,0000106404 Angiografia Digital P/ Est da Circ Mmii a Partir da Art Femural Bilateral S 648,0000106405 Angiografia Digitl P/ Est/ Aorta Abdominal e Arterias Iliacas S 648,0000106406 Angiografia Digital P/ Est/ Da Aorta Toracica S 648,0000106600 Angiografia Digital Ii00106601 Angiografia Digital P/ Est da Aorta Toracica e Abdominal S 1.296,0000106602 Angiografia Digital Seletiva da Circulacao dos Genitais a Partir da Aorta S 1.296,0000106603 Angiografia Digital Seletiva das Arterias Viscerais S 1.296,0000106800 Angiografia Cerebral00106801 Ang Digital P/ Est da Circ Cereb Extra e Intracraniana a Partir Croca Aorta S 1.200,0000106802 Angiografia Cerebral Digital Com/Sem Arco Aortico S 1.200,0000107000 Embolização Cerebral00107001 Embolizacao Cerebral S 7.000,0000107200 Embolização Cerebral com Implante de Gdc00107201 Embolizacao Cerebral com Implante de Gdc S 12.000,0000108000 Angioplastia Vascular de Pequenos e Grandes Vasos00108001 Angioplastia Vascular de Pequenos e Grandes Vasos sem Stent S 2.950,0000108002 Angioplastia Vascular de Pequenos e Grandes Vasos com Stent S 5.750,0000108200 Quimioembolização00108201 Quimioembolizacao S 3.300,0000108400 Embolizacao Periferica00108401 Embolizacao Periferica S 3.300,0000108600 Colocacao de Filtro de Veia Cava00108601 Colocacao de Filtro de Veia Cava S 6.500,0000108800 Colangiografia00108801 Colangiografia + Drenagem + Dilatacao Biliar com Stent S 8.150,0000108802 Colangiografia + Drenagem + Dilatacao Biliar sem Stent S 3.500,0000107401 Arteriografia Pulmonar Bilateral S 790,1800010000 Diversos00040101 Cintilografia com Mibg S 211,2000060201 Spect Cerebral S 235,0000091014 Sadt de Autorizacao Excepcional (Diretoria do Decam) S 0,0000083500 Phmetria Esofagica Ambulatorial00083501 Phmetria Esofagica S 230,0000080000 Assistência ao Deficiente (Excepcional)00084000 Assistência ao Deficiente (Excepcional) I00084001 Avaliacao em Fonoaudiologia N 22,7500084002 Avaliacao em Psicopedagogia N 22,7500084003 Avaliacao em Rpg N 22,7500084004 Avaliacao em Terapia Ocupacional N 22,7500084005 Avaliacao Fisioterapica N 22,7500084006 Avaliacao Medica N 22,7500084007 Estimulacao Precoce N 22,7500084200 Assistência ao Deficiente (Excepcional) Ii00084201 Fisioterapia (Por Sessao) N 19,5000084202 Fonoaudiologia (Por Sessao) N 19,5000084203 Hidroterapia (Por Sessao) N 19,5000084204 Terapia Ocupacional (Por Sessao) N 19,5000084205 Orientacao ao Familiar (1/Mes) N 19,5000084400 Assistência ao Deficiente (Excepcional) Iii00084401 Ludoterapia (Por Sessao) N 22,7500084402 Musicoterapia (Por Sessao) N 22,7500084403 Psicomotricidade (Por Sessao) N 22,7500084404 Psicopedagogia (Por Sessao) N 22,7500084405 Psicoterapia (Por Sessao) N 22,75

00084400 Assistência ao Deficiente (Excepcional) Iii00084601 R.P.G. (Por Sessao) N 39,0000084600 Assistência ao Deficiente (Excepcional) V00084801 Avaliacao em Psicologia (Incluindo Testes) N 48,7500084802 Exame Genetico N 48,7500086200 Assistência Global ao Paciente com Transtornos Psiquiátricos00086201 Assistencia Global ao Paciente com Transtornos Psiquiatricos (4 Horas/Dia) N 325,0000086401 Assistencia Global ao Paciente com Transtornos Psiquiatricos (8 Horas/Dia) N 780,0000102400 Ecocardiograma Transesofágico00102401 Ecocardiograma Transesofagico S 145,6800109000 Camara Hiperbárica00109001 Camara Hiperbarica (Sessão 2 Horas) S 277,0000109200 Day Clinic00109201 Day Clinic S 61,4300100000 Outros00086601 Psicoterapia (Por Paciente, Aplica-Se a Profissional Medico) N 14,3000101401 Anestesia / Sedacao em Ressonancia Magnetica S 93,1700101601 Contraste em Ressonancia Magnetica e Tc (Por Frasco) S 116,6400101701 Colangioressonancia S 350,0000101703 Artroressonancia S 350,00

Tabela de Procedimentos e OpmeCÓDIGO DESCRIÇÃO PERM. AP S.H. S.P. S.A. SADT TOTAL31100007 Cirurgia Multipla31000002 Cirurgia Multipla 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0031100015 Cirurgia Urologica por Endoscopia31027059 Retirada de Cateter Duplo "J" 1 S 98,12 57,99 0,00 0,00 156,1131027032 Cirurgia para Hemorragia Vesical (Formolizacao da Bexiga) 3 S 737,52 405,60 60,84 48,10 1.252,0631024033 Resseccao Endoscopica de Polipos Vesicais 3 S 473,62 278,85 57,75 30,90 841,1231023037 Resseccao Endoscopica de Tumor Vesical 3 S 635,74 481,65 72,25 41,50 1.231,1431005055 Resseccao Endoscopica da Prostata 3 S 554,68 735,15 110,27 32,40 1.432,5031011055 Retirada de Calculo de Pelve Renal com Cateter 3 S 610,12 507,00 76,05 39,80 1.232,9731012027 Colocacao de Cateter Duplo "J" 1 S 668,78 390,00 58,50 0,00 1.117,2831010024 Resseccao Endoscopica da Extremidade Distal do Ureter 3 S 696,22 405,60 60,84 45,50 1.208,1631101054 Cirurgia do Rim e Bacinete - V31007015 Nefrectomia Total 4 S 1.021,72 468,00 70,20 77,80 1.637,7231011012 Nefrostomia sem Ou com Drenagem 4 S 987,00 334,10 57,75 74,70 1.453,5531010016 Nefrorrafia 4 S 888,44 481,65 72,25 67,30 1.509,6431012019 Nefroureterectomia Total 4 S 1.072,96 345,00 57,75 81,70 1.557,4131008011 Nefrolitotomia 4 S 1.013,74 507,00 76,05 76,80 1.673,5931006019 Nefrectomia Parcial 4 S 1.012,76 507,00 76,05 77,00 1.672,8131009018 Nefropielostomia 4 S 891,52 481,65 72,25 67,60 1.513,0231013015 Pielolitotomia 4 S 999,74 507,00 76,05 75,90 1.658,6931005012 Lombotomia 4 S 987,00 334,10 57,75 74,70 1.453,5531015018 Pielostomia 4 S 888,30 481,65 72,25 67,20 1.509,4031016014 Pielotomia 4 S 994,84 336,80 57,75 75,40 1.464,7931017010 Sinfisiotomia do Rim em Ferradura (Nefroplastia) 4 S 1.000,16 332,40 57,75 75,90 1.466,2131018017 Capsulectomia Renal 4 S 983,92 333,10 57,75 74,40 1.449,1731020011 Drenagem de Abscesso Renal Ou Peri-Renal 4 S 995,12 336,70 57,75 75,20 1.464,7731021018 Fistulectomia 4 S 994,70 336,90 57,75 75,30 1.464,6531022014 Nefrolitotomia Percutanea 4 S 1.366,68 556,10 83,42 105,00 2.111,2031023010 Nefrostomia Percutanea 4 S 701,12 265,30 57,75 52,50 1.076,6731014011 Pieloplastia 4 S 996,24 335,60 57,75 75,50 1.465,0931001017 Nefropexia 4 S 983,92 333,10 57,75 74,40 1.449,1731102050 Cirurgia do Ureter - V31002021 Tratamento Cirurgico da Ureterocele 5 S 917,14 329,40 57,75 61,30 1.365,5931003028 Ureterectomia 5 S 913,22 405,60 60,84 61,00 1.440,6631005020 Ureteroenteroplastia 5 S 1.329,02 760,50 114,08 90,10 2.293,7031013023 Retirada Percutanea do Calculo Ureteral com Cateter 5 S 917,98 405,60 60,84 61,40 1.445,8231004024 Ureterocistoneostomia 5 S 991,76 312,50 57,75 66,80 1.428,8131001025 Tratamento Cirurgico de Fistulas Ureterais 5 S 955,78 354,90 57,75 63,90 1.432,3331006027 Ureterolitotomia 5 S 955,50 354,90 57,75 64,00 1.432,15

31009026 Ureterostomia Cutanea 5 S 923,72 405,60 60,84 62,00 1.452,1631008020 Ureteroplastia 5 S 923,72 405,60 60,84 62,00 1.452,1631007023 Ureteroenterostomia 5 S 1.273,58 877,50 131,63 86,90 2.369,6131103022 Cirurgia da Bexiga - Ii31017037 Tratamento Cirurgico da Incontinencia Urinaria Via Abdominal (Vesico Uretral) 5 S 555,80 481,65 72,25 34,201.143,9031022030 Litotripsia 1 S 555,34 419,14 62,87 34,19 1.071,5431026036 Tratamento Cirurgico da Bexiga Neurogenica 5 S 618,24 507,00 76,05 38,00 1.239,2931103030 Cirurgia da Bexiga - Iii31014038 Diverticulectomia Vesical 3 S 779,80 354,90 57,75 60,50 1.252,9531008038 Cistostomia 3 S 611,10 202,80 57,75 47,40 919,0531012035 Tratamento Cirurgico do Refluxo Vesico Uretral 3 S 715,40 354,90 57,75 55,50 1.183,5531019030 Resseccao do Colo Vesical a Ceu Aberto 3 S 747,46 263,30 57,75 57,90 1.126,4131015034 Extracao de Corpo Estranho da Bexiga 3 S 742,98 354,90 57,75 57,60 1.213,2331009034 Cistorrafia 3 S 747,46 263,30 57,75 57,90 1.126,4131020038 Resseccao do Tumor Vesical a Ceu Aberto 3 S 868,14 354,90 57,75 67,30 1.348,0931006035 Cistolitotomia 3 S 747,46 263,30 57,75 57,90 1.126,4131103049 Cirurgia da Bexiga - Iv31021034 Tratamento Cirurgico da Fistula Vesico Retal 5 S 1.088,64 848,25 127,24 84,80 2.148,9331011039 Tratamento Cirurgico de Fistula Vesico Uterina 5 S 1.044,12 430,60 64,59 81,40 1.620,7131002030 Cistectomia Parcial 5 S 1.039,22 354,90 57,75 81,00 1.532,8731016030 Tratamento Cirurgico da Fistula Vesico Enterica 5 S 1.088,64 760,50 114,08 84,80 2.048,0231103057 Cirurgia da Bexiga - V31028039 Tratamento Cirurgico da Fistula Vesico Cutanea 6 S 1.990,80 423,80 63,57 322,90 2.801,0731010032 Tratamento Cirurgico de Fistula Vesico Vaginal 6 S 1.863,68 535,30 80,30 302,20 2.781,4831004032 Cistectomia Total e Derivacao em Um So Tempo 6 S 1.990,66 760,50 114,08 322,90 3.188,1431005039 Cistoenteroplastia 6 S 1.990,66 760,50 114,08 322,90 3.188,1431003036 Cistectomia Total 6 S 1.990,66 760,50 114,08 322,90 3.188,1431007031 Cistoplastia (Extrofia Vesical) 6 S 1.939,98 468,40 70,26 314,60 2.793,2431104029 Cirurgia da Uretra - Ii31018041 Meatotomia 1 S 347,62 202,80 57,75 17,90 626,0731008046 Resseccao de Prolapso da Mucosa da Uretra 1 S 306,18 136,80 57,75 22,00 522,7331012043 Uretrostomia Externa 1 S 331,10 213,90 57,75 23,80 626,5531006043 Incisao e Drenagem de Fleimao Urinoso 1 S 260,40 172,80 57,75 18,70 509,6531002048 Extirpacao de Glandula de Cowper 1 S 398,16 176,10 57,75 28,60 660,6131004040 Incisao e Drenagem de Abscesso da Glandula de Cowper 1 S 398,16 176,10 57,75 28,60 660,6131014046 Uretroplastia (Resseccao de Corda) 1 S 306,18 354,90 57,75 22,00 740,8331005047 Incisao e Drenagem de Abscesso Periuretral 1 S 306,18 354,90 57,75 22,00 740,8331007040 Resseccao da Caruncula Uretral 1 S 306,18 354,90 57,75 22,00 740,8331011047 Uretrotomia Interna 1 S 444,36 202,80 57,75 23,90 728,8131104037 Cirurgia da Uretra - Iii31015042 Ureteroplastia Autogena 1 S 518,28 405,60 60,84 15,00 999,7231021042 Injecao de Gordura Ou Teflon Periuretral 1 S 492,52 405,60 60,84 14,30 973,2631017045 Uretrorrafia 1 S 518,14 405,60 60,84 15,00 999,5831016049 Ureteroplastia Heterogenea 1 S 542,22 555,75 83,36 15,70 1.197,0331005101 Hipospadia (1 Tempo) 1 S 518,14 405,60 60,84 15,00 999,5831008100 Epispadia 1 S 658,28 555,75 83,36 19,10 1.316,4931010040 Uretrostomia Perineal Ou Cutanea 1 S 518,14 405,60 60,84 15,00 999,5831006108 Hipospadia (2 Tempos) 1 S 518,42 405,60 60,84 15,00 999,8631009042 Resseccao e Fechamento de Fistula Uretral 1 S 518,14 405,60 60,84 15,00 999,5831105025 Cirurgia da Prostata e Vesiculas Seminais - Ii31002056 Incisao e Drenagem de Abscesso Prostatico 2 S 396,62 278,85 57,75 7,90 741,1231105041 Cirurgia da Prostata e Vesiculas Seminais - Iv31004059 Prostatovesiculectomia 6 S 1.273,44 1.023,75 153,56 52,10 2.502,8531003052 Prostatectomia Supra Pubica 6 S 1.308,16 1.023,75 153,56 53,50 2.538,9731106021 Cirurgia da Bolsa Escrotal - Ii31004067 Plastica da Bolsa Escrotal 1 S 353,22 456,30 68,45 3,40 881,3731003060 Incisao e Drenagem de Abscesso da Bolsa Escrotal 1 S 151,20 115,40 57,75 1,50 325,8531005063 Resseccao Parcial da Bolsa Escrotal 1 S 305,20 228,80 57,75 3,00 594,7531002072 Tratamento Cirurgico da Hidrocele 1 S 311,22 177,45 57,75 2,20 548,6231002064 Exploracao Cirurgica da Bolsa Escrotal 1 S 305,20 228,80 57,75 3,00 594,7531107036 Cirurgia do Testiculo - Iii

31005071 Orquiectomia com Esvaziamento Ganglionar 1 S 303,94 230,80 57,75 7,50 599,9931007074 Orquidopexia Bilateral 1 S 387,38 354,90 57,75 7,00 807,0331004075 Orquiectomia Unilateral 1 S 282,74 154,00 57,75 29,18 523,6731006078 Orquidopexia Unilateral 1 S 390,60 278,85 57,75 6,90 734,1031011071 Orquiectomia Bilateral 1 S 329,84 354,90 57,75 5,80 748,2931010075 Tratamento Cirurgico da Torcao do Testiculo Ou do Cordao Espermatico 1 S 329,00 354,90 57,75 8,10 749,7531009077 Reparacao e Operacao Plastica do Testiculo 1 S 325,36 354,90 57,75 8,00 746,0131109039 Cirurgia do Cordao Espermatico - Iii31005098 Vasectomia Parcial Ou Completa 1 S 270,76 115,60 57,75 4,60 448,7131001084 Epididimo Deferente Neostomia 1 S 306,88 253,50 57,75 7,20 625,3331001092 Espermatocelectomia 1 S 195,30 169,40 57,75 4,60 427,0531005080 Exerese de Cisto do Epididimo 1 S 219,24 253,50 57,75 5,20 535,6931002080 Epididimectomia 1 S 300,58 253,50 57,75 7,10 618,9331004083 Epididimectomia com Esvaziamento Ganglionar 1 S 252,70 354,90 57,75 6,00 671,3531003079 Tratamento Cirurgico da Varicocele 1 S 321,02 152,10 57,75 5,60 536,4731003095 Exerese de Tumor do Cordao Espermatico 1 S 246,40 152,10 57,75 5,80 462,0531002099 Exerese de Cisto do Cordao Espermatico 1 S 219,24 253,50 57,75 5,20 535,6931110010 Cirurgia do Penis - I31004105 Postectomia (Circuncisao) 1 S 161,28 150,70 57,75 0,80 370,5331110045 Cirurgia do Penis - Iv31011101 Tratamento Cirurgico do Priaprismo 3 S 630,42 415,40 62,31 26,70 1.134,8331001106 Amputacao do Penis 3 S 727,30 354,90 57,75 30,90 1.170,8538001047 Plastica Total do Penis 3 S 604,66 354,90 57,75 25,70 1.043,0131110053 Cirurgia do Penis V38048108 Cirurgia Reparadora/Reconstrutora para Implante Peniano 3 S 650,58 354,90 57,75 26,60 1.089,8332101082 Cirurgia Cardiopatia Congenita sem Uso de Extracorporea32064047 Ligadura(S) De Fistula(S) Sistemico Pulmonares 5 S 2.909,90 1.520,81 228,12 379,33 5.038,1632003048 Anastomose Sistemico - Pulmonar 5 S 3.509,69 2.895,09 432,00 457,52 7.294,3032063040 Correcao da Coarctacao da Aorta 5 S 3.556,85 2.115,33 317,30 463,66 6.453,1432065043 Abertura de Comunicacao Inter Atrial 5 S 3.556,85 2.114,97 317,25 463,32 6.452,3932062044 Correcao de Anomalias do Arco Aortico 5 S 5.066,81 4.212,42 432,00 660,49 10.371,7232061048 Bandagem da Arteria Pulmonar 5 S 3.556,85 2.115,33 317,30 463,66 6.453,1432066040 Unifocalizacao dos Ramos da Arteria Pulmonar 5 S 4.761,36 4.753,31 432,00 620,67 10.567,3432101090 Cirurgia Cardiopatia Congenita com Uso de Extracorporea32047010 Fechamento de Comunicacao Interatrial 5 S 4.749,61 3.701,91 432,00 508,87 9.392,3932045018 Correcao da Banda Anomala do Ventriculo Direito 5 S 4.749,61 3.701,91 432,00 508,87 9.392,3932048017 Fechamento de Comunicacao Interventricular 5 S 4.749,61 3.701,91 432,00 508,87 9.392,3932046014 Correcao de Estenose Supraoaortica 5 S 4.749,61 3.701,91 432,00 508,87 9.392,3932043015 Abertura da Estenose Aortica Valvar 5 S 4.749,61 3.701,91 432,00 508,87 9.392,3932049013 Resseccao de Membrana Subaortica 5 S 4.449,61 3.184,62 432,00 476,72 8.542,9532044011 Abertura da Estenose Pulmonar Valvar 5 S 4.749,61 3.701,91 432,00 508,87 9.392,3932101147 Cirurgia de Revascularizacao Cirurgica Miocardica32031025 Infartectomia Ou Aneurismectomia 5 S 4.350,06 4.337,61 432,00 465,97 9.585,6432038011 Revascularizacao Miocardica sem Uso de Extracorporea 3 S 6.763,14 4.180,00 432,00 407,60 11.782,7432040016 Revascularizacao Miocardica sem Uso de Extracorporea com Dois Ou Mais Enxertos 3 S 6.917,90 4.400,00432,00 416,92 12.166,8232011016 Revascularizacao Miocardica com Uso de Extracorporea. 5 S 4.380,46 4.180,00 432,00 469,25 9.461,7132039018 Revascularizacao Miocardica com Uso de Extracorporea com Dois Ou Mais Enxertos 5 S 4.510,13 4.400,00432,00 483,14 9.825,2732101155 Cirurgia Valvar32041012 Plastica Valvar E/Ou Troca Valvar Multipla 5 S 4.718,28 4.753,31 432,00 505,59 10.409,1832020015 Implante de Protese Valvar 5 S 4.129,99 3.701,91 432,00 442,55 8.706,4532042019 Troca Valvar com Revascularizacao Miocardica 5 S 4.890,21 5.280,00 432,00 677,35 11.279,5632101163 Cirurgia de Correcao de Cardiopatia Congenita sem Uso Circulacao Extracorporea32051042 Correcao de Cisto Pericardico 5 S 2.903,51 1.198,56 179,78 390,83 4.672,6832021046 Correcao da Persistencia Canal Arterial 5 S 2.359,52 2.115,33 317,30 317,60 5.109,7532101171 Cirurgia de Correcao de Cardiopatia Congenita com Uso de Circulacao Extracorporea32050011 Ampliacao de Via de Saida do Vd E/Ou Ramos Pulmonares 8 S 7.885,06 4.212,42 432,00 719,41 13.248,8932051018 Anastomose Cavo Pulmonar Bidirecional 8 S 3.606,00 2.115,33 317,30 329,00 6.367,6332052014 Anastomose Cavo Pulmonar Total 8 S 5.942,97 4.212,42 432,00 542,21 11.129,6032053010 Correcao de Atrio Unico 8 S 6.959,58 3.701,91 432,00 634,96 11.728,4532054017 Correcao do Canal Atrio Ventricular Parcial/Intermediario 8 S 6.959,58 3.701,91 432,00 634,96 11.728,45

32055013 Correcao de Comunicacao Inter-Ventricular e Insuficiencia Aortica 8 S 6.959,58 3.701,91 432,00 634,9611.728,4532056010 Correcao de Cor Triatriatum 8 S 6.959,58 3.701,91 432,00 634,96 11.728,4532058012 Correcao da Drenagem Anomala do Retorno Sistemico 8 S 6.959,58 3.701,91 432,00 634,96 11.728,4532059019 Correcao de Fistula Aorto-Cavitarias Ou Ve/Atrio Direito 8 S 6.959,58 3.701,91 432,00 634,96 11.728,4532060017 Correcao Insuficiencia Mitral Congenita 8 S 6.959,58 3.701,91 432,00 634,96 11.728,4532057016 Correcao de Drenagem Anomala Parcial das Veias Pulmonares 8 S 6.959,58 3.701,91 432,00 634,9611.728,4532061013 Unifocalizacao dos Ramos da Arteria Pulmonar 8 S 7.633,27 4.753,31 432,00 697,71 13.516,2932101180 Cirurgia de Correcoes de Cardiopatia Congenita32066015 Correcao de Janela Aorto-Pulmonar 10 S 7.182,71 4.753,31 432,00 797,13 13.165,1532070012 Resseccao de Tumor Intracardiaco 10 S 7.182,71 4.753,31 432,00 797,13 13.165,1532069014 Correcao de Transposicao dos Grandes Vasos da Base 10 S 7.812,02 4.753,31 432,00 866,98 13.864,3132068018 Correcao de Tetralogia de Fallot e Variantes 10 S 8.136,14 4.753,31 432,00 902,95 14.224,4032067011 Correcao de Lesoes na Transposicao Corrigida dos Vasos da Base 10 S 7.812,02 4.753,31 432,00 866,9813.864,3132065019 Correcao de Hipertrofia Septal Assimetrica 10 S 7.182,71 4.753,31 432,00 797,13 13.165,1532064012 Correcao da Estenose Mitral Congenita 10 S 8.136,14 4.753,31 432,00 902,95 14.224,4032063016 Correcao da Insuficiencia Tricuspide 10 S 6.432,13 3.701,91 432,00 713,83 11.279,8732062010 Ampliacao da Via de Saida do Ventriculo Esquerdo 10 S 8.459,89 4.753,31 432,00 938,88 14.584,0832101198 Cirurgia de Cardiopatia Congenita com Uso de Extracorporea Iv32073011 Correcao do Canal Atrio-Ventricular Total 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,81 17.472,5032071019 Correcao de Atresia Mitral 15 S 8.535,75 4.212,42 432,00 708,59 13.888,7632086016 Correcao de Ventriculo Unico 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,81 17.472,5032079010 Correcao de Estenose Aortica em Neonato 15 S 10.993,95 4.212,42 432,00 912,65 16.551,0232081014 Correcao de Interrupcao do Arco Aortico 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,81 17.472,5032082010 Correcao de Janela Aorto-Pulmonar 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,81 17.472,5032083017 Correcao de Tetralogia de Fallot e Variantes 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,81 17.472,5032084013 Correcao de Transposicao dos Grandes Vasos da Base 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,81 17.472,5032072015 Correcao de Atresia Pulmonar e Comunicacao Interventricular 15 S 10.392,64 4.753,31 432,00 862,7316.440,6832076010 Correcao de Drenagem Anomala Total de Veias Pulmonares 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,8117.472,5032078013 Correcao de Dupla Via de Saida do Ventriculo Esquerdo 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,81 17.472,5032085010 Correcao de Truncus Arteriosus 15 S 11.345,38 4.753,31 432,00 941,81 17.472,5032074018 Correcao de Comunicacao Inter-Ventricular 15 S 9.709,53 3.701,91 432,00 806,01 14.649,4532075014 Correcao de Coronaria Anomala 15 S 10.392,41 4.753,31 432,00 862,71 16.440,4332077017 Correcao de Dupla Via de Saida do Ventriculo Direito 15 S 10.993,95 4.212,42 432,00 912,65 16.551,0232080018 Correcao de Hipoplasia do Ventriculo Esquerdo 15 S 11.345,30 4.753,31 432,00 941,81 17.472,4232101201 Procedimentos para Suporte Cardiocirculatorio32087012 Implante de Bomba Centrifuga 1 S 39,90 171,70 57,75 2,60 271,9532101210 Tratamento de Doencas da Aorta com Uso de Circulacao Extra Corporea32090013 Reconstrucao da Raiz da Aorta com Tubo Valvulado 5 S 5.046,03 5.280,00 432,00 540,70 11.298,7332089015 Reconstrucao da Raiz da Aorta 5 S 4.655,94 4.618,16 432,00 498,91 10.205,0132088019 Correcao da Disseccao da Aorta Toraco-Abdominal 5 S 4.655,94 4.618,16 432,00 498,91 10.205,0132091010 Troca do Arco Aortico 5 S 4.638,62 4.618,16 432,00 497,05 10.185,8332092016 Troca de Aorta Descendente 5 S 3.067,49 1.472,29 220,84 327,63 5.088,2532027010 Troca da Aorta Ascendente 5 S 4.638,62 4.618,16 432,00 497,05 10.185,8332101228 Trauma/Urgencia Cardiaca32016018 Pericardiectomia 5 S 1.266,59 803,66 120,55 169,74 2.360,5432005016 Marcapasso Temporario 3 S 146,57 296,02 57,75 4,43 504,7732002017 Cardiorrafia 5 S 1.212,81 762,70 114,40 157,76 2.247,6732004010 Cardiotomia para Retirada de Corpo Estranho 5 S 1.208,27 618,06 92,71 157,16 2.076,2032093012 Pericardiocentese 3 S 56,09 215,54 57,75 3,66 333,0432101236 Procedimentos não Invasivos I32024010 Valvuloplastia 3 S 1.202,53 901,87 135,28 270,57 2.510,2532023014 Angioplastia Coronariana 1 S 1.089,84 732,12 109,82 245,25 2.177,0332101244 Procedimentos não Invasivos Ii32094019 Implante de Marca-Passo Cardiaco Intracavitario de Dupla Camara (Gerador e Eletrodos) 1 S 322,79 732,14109,82 51,74 1.216,4932095015 Reposicionamento de Marca-Passo 1 S 159,19 538,84 80,83 91,57 870,4332096011 Retirada de Marca-Passo 1 S 307,92 262,20 57,75 0,00 627,87

32033010 Troca de Gerador E/Ou /Eletrodos do Cardioversor Desfibrilador 1 S 279,93 541,60 81,24 0,00 902,7732030010 Estudo Eletrofisiologico Diagnostico 1 S 1.706,05 1.202,36 180,35 5,90 3.094,6632031017 Estudo Eletrofisiologico Diagnostico e Terapeutico 1 S 2.985,59 2.108,30 316,25 7,92 5.418,0632015011 Implante de Marcapasso Cardiaco Intracavitario de Unica Camera (Gerador e Eletrodos) 1 S 327,58 669,54100,43 52,52 1.150,0732032013 Implante de Cardioversor Desfibrilador 1 S 978,30 947,98 142,20 35,95 2.104,4332037015 Implante de Marcapasso Cardiaco Multisitio (Gerador e Eletrodos) 1 S 1.046,27 924,22 138,63 38,42 2.147,5432014015 Implante de Marcapasso Cardiaco Epicardico Definitivo 1 S 193,41 674,92 101,24 48,12 1.017,6932013019 Troca de Gerador de Marcapasso 1 S 87,18 661,59 99,24 50,06 898,0732001053 Implante de Cardiodesfibrilador com Desfibrilador Multi-Sitio 3 S 1.351,11 868,11 130,22 0,00 2.349,4432103018 Cirurgia do Sistema Linfatico - I32004036 Incisao e Drenagem de Ganglio Linfatico 2 S 73,78 132,50 57,75 0,00 264,0332103034 Cirurgia do Sistema Linfatico - Iii38002116 Tratamento Cirurgico da Elefantiase ao Nivel do Pe 3 S 586,88 526,50 78,98 50,20 1.242,5632015038 Linfadenectomia Retroperitonial 3 S 532,00 1.170,00 175,50 45,50 1.923,0032005032 Linfadenectomia Radical Axilar Unilateral 3 S 861,70 760,50 114,08 73,70 1.809,9838001063 Linfedema (Elefantiase dos Membros Inferiores) 3 S 675,36 526,50 78,98 57,70 1.338,5438002043 Tratamento Cirurgico da Elefantiase do Penis 3 S 643,72 468,00 70,20 55,00 1.236,9231014054 Linfadenectomia Pelvica 3 S 773,92 848,25 127,24 66,10 1.815,5132012039 Disseccao Radical do Pescoco 3 S 935,48 702,00 105,30 80,00 1.822,7832006039 Linfadenectomia Radical Axilar Bilateral 3 S 899,78 702,00 105,30 76,90 1.783,9832007035 Linfadenectomia Radical Inguinal Unilateral 3 S 585,76 526,50 78,98 50,10 1.241,3432008031 Linfadenectomia Radical Inguinal Bilateral 3 S 657,44 608,40 91,26 56,20 1.413,3032009038 Linfadenectomia Radical Cervical Unilateral 3 S 534,80 468,00 70,20 45,70 1.118,7032011032 Linfadenectomia Radical Vulvar 3 S 586,74 526,50 78,98 50,20 1.242,4238003040 Tratamento Cirurgico da Elefantiase da Bolsa Escrotal 3 S 586,88 526,50 78,98 50,20 1.242,5632010036 Linfadenectomia Radical Cervical Bilateral 3 S 522,62 405,60 60,84 44,70 1.033,7632104022 Cirurgia das Arterias e Veias - Ii32025041 Tratamento Cirurgico da Sindrome Pos Flebitica por Qualquer Tecnica (Um Membro) 1 S 650,44 819,00122,85 4,80 1.597,0932026048 Tratamento Cirurgico da Sindrome Pos Flebitica por Qualquer Tecnica (Dois Membros) 1 S 623,56 819,00122,85 4,60 1.570,0132042043 Tratamento Cirurgico de Varizes da Safena Externa Unilateral 1 S 291,16 507,00 76,05 1,88 876,0932043040 Tratamento Cirurgico de Varizes da Safena Externa Bilateral 1 S 292,73 608,40 91,26 1,88 994,2732044046 Tratamento Cirurgico de Varizes da Safena Interna Unilateral 1 S 216,30 405,60 60,84 1,40 684,1432045042 Tratamento Cirurgico de Varizes da Safena Interna Bilateral 1 S 264,32 819,00 122,85 1,70 1.207,8732046049 Tratamento Cirurgico de Varizes da Safena Interna e Externa Unilateral 1 S 281,26 405,60 60,84 1,80 749,5032047045 Tratamento Cirurgico de Varizes da Safena Interna e Externa Bilateral 1 S 324,52 819,00 122,85 2,101.268,4732104030 Cirurgia das Arterias e Veias - Iii32023049 Tratamento Cirurgico da Sindrome do Desfiladeiro, Descompressao Cervico-Br 4 S 661,92 405,60 60,84 24,301.152,6632024045 Tratamento Cirurgico da Sindrome do Desfiladeiro (Dois Membros) 4 S 761,74 507,00 76,05 28,00 1.372,7931019013 Ligadura Ou Seccao de Vasos Aberrantes 4 S 582,82 329,55 57,75 21,40 991,5232011040 Arteriorrafia 4 S 682,50 405,60 60,84 25,10 1.174,0432030045 Trombectomia Venosa 4 S 744,66 928,20 139,23 27,40 1.839,4932104049 Cirurgia das Arterias e Veias - Iv32013043 Arteriotomia Exploradora do Pescoco 3 S 1.782,34 608,40 91,26 124,90 2.606,9032038046 Ligadura das Veias Cardio-Tuberositarias 3 S 1.674,82 608,40 91,26 117,30 2.491,7832014040 Arteriotomia Exploradora do Tronco 3 S 1.947,12 819,00 122,85 136,40 3.025,3732035047 Ligadura de Veias Esofagianas 3 S 1.607,90 702,00 105,30 112,60 2.527,8032034040 Tratamento Cirurgico da Fistula Arterio-Venosa Congenita Ou Adquirida 3 S 1.832,18 702,00 105,30 128,402.767,8832033044 Ligadura de Ramos da Aorta Abdominal 3 S 1.200,78 468,00 70,20 84,10 1.823,0832020040 Bypass Ou Endarterectomia Renal 3 S 1.585,64 702,00 105,30 111,10 2.504,0432032048 Interrupcao da Veia Cava Ou Filtro da Veia Cava 3 S 1.567,30 702,00 105,30 109,80 2.484,4032031041 Ligadura das Arterias Iliacas 3 S 1.181,32 468,00 70,20 82,70 1.802,2232029047 Excisao de Tumor Carotideo 3 S 1.486,10 608,40 91,26 104,10 2.289,8632006047 Tratamento Cirurgico de Aneurisma Periferico Arterial Ou Venoso 3 S 1.743,14 585,00 87,75 122,10 2.537,9932019041 Bypass Ou Endarterectomia Femoro Popliteia 3 S 1.706,18 608,40 91,26 119,50 2.525,3432018045 Bypass Ou Endarterectomia de Ramos Supra Aorticos por Acesso Cervical Ou Toracico 3 S 1.585,50 702,00105,30 111,10 2.503,90

32050046 Enxertos Arteriais 3 S 1.766,24 482,00 72,30 123,70 2.444,2432010044 Biopsia de Arteria Temporal 3 S 1.167,18 468,00 70,20 81,70 1.787,0832048041 Endarterectomia Carotidiana 3 S 1.729,70 585,00 87,75 121,10 2.523,5532004044 Tratamento Cirurgico do Aneurisma da Aorta Abdominal 3 S 1.826,86 1.657,50 248,63 128,00 3.860,9932017049 Bypass Ou Endarterectomia Aorto Iliaca 3 S 1.745,52 585,00 87,75 122,30 2.540,5732049048 Ligadura de Carotida Interna e Externa 3 S 1.299,76 468,00 70,20 91,00 1.928,9632039042 Plastia das Arterias 3 S 1.666,83 468,00 70,20 0,00 2.205,0332002041 Anastomose Porto Cava 3 S 1.600,62 702,00 105,30 112,10 2.520,0232012047 Arteriotomia Exploradora de Extremidades 3 S 1.537,76 492,40 73,86 107,70 2.211,7232055048 By Pass Ou Endarterectomia de Arterias Viscerais 3 S 1.123,64 480,30 72,05 78,70 1.754,6932008040 Tromboembolectomia de Extremidades 3 S 1.256,78 928,20 139,23 88,00 2.412,2132016042 Bypass Ou Endarterectomia da Carotida Ou Vertebral 3 S 1.585,78 702,00 105,30 111,10 2.504,1832022042 Tratamento Cirurgico da Sindrome de Takaiassu 3 S 2.141,72 702,00 105,30 149,90 3.098,9232001045 Anastomose Espleno Renal Ou Outra Derivacao Central 3 S 1.766,80 526,50 78,98 123,80 2.496,0831003010 Tratamento Cirurgico da Hipertensao Renovascular 3 S 1.775,34 526,50 78,98 124,40 2.505,2232009046 Trombectomia Ou Embolectomia Arterial de Extremidade 3 S 1.415,41 585,00 87,75 285,29 2.373,4532105045 Angioplastias Endovasculares Extracardiacas32079044 Angioplastia Intraluminal com Implante de Protese Endovascular Transhepati 3 S 1.008,00 659,10 98,87162,00 1.927,9732078048 Correcao Endovascular de Aneurisma da Aorta Abdominal-Iliacas com Implant 3 S 1.582,39 760,50 114,080,00 2.456,9732077041 Correcao Endovascular de Aneurisma da Aorta Abdominal Ou Iliaca Com 3 S 1.582,38 760,50 114,08 0,002.456,9632068042 Angioplastia Intraluminal dos Vasos das Extremid com Implante de Stent não Recob 1 S 949,55 659,10 98,8776,14 1.783,6632076045 Correcao Endovascular de Aneurisma Ou Disseccao da Aorta Toracica Co 3 S 1.328,91 760,50 114,08 213,572.417,0632067046 Angioplastia Intraluminal dos Vasos das Extremidades 1 S 949,55 659,10 98,87 76,14 1.783,6632069049 Angioplastia Intraluminal dos Vasos do Pescoco Ou Tronco Supraaortic 1 S 949,55 659,10 98,87 76,141.783,6632070047 Angioplastia Intraluminal dos Vasos do Pescoco Ou Tronco Supraaortic 1 S 949,55 659,10 98,87 76,141.783,6632071043 Angioplastia Intraluminal dos Vasos do Pescoco Ou Tronco Supraaortic 1 S 1.025,64 659,10 98,87 0,001.783,6132072040 Angioplastia Intraluminal de Vasos Viscerais Ou Renais 1 S 1.025,64 659,10 98,87 0,00 1.783,6132073046 Angioplastia Intraluminal de Vasos Viscerais Ou Renais com Implante De 1 S 949,55 659,10 98,87 76,141.783,6632074042 Angioplastia Intraluminal da Aorta, Veia Cava Ou Vasos Iliacos com Implante 3 S 1.328,91 760,50 114,08213,57 2.417,0632075049 Angioplastia Intraluminal Aorta, Veia Cava Ou Vasos Iliacos com Implante 3 S 1.328,91 760,50 114,08 213,572.417,0632108044 Colocacao Percutanea de Filtro de Veia Cava32080042 Colocacao Percutanea de Filtro de Veia Cava na Trombose Venosa Periferica 1 S 637,56 405,60 60,84 0,001.104,0032110049 Procedimentos Hemodinamicos Infantis32011024 Fechamento Percutaneo do Canal Arterial Persistente Ou de Fistulas Ar 1 S 2.081,25 760,50 114,08 0,002.955,8332097018 Retirada de Corpo Estranho em Sistema Cardiovascular por Tecnicas He 1 S 823,16 152,10 57,75 0,001.033,0132098014 Artrioseptostomia com Cateter Balao 1 S 1.025,64 608,40 91,26 0,00 1.725,3032099010 Arterioplastia da Aorta, da Arteria Pulmonar e Ramos e Vasos Venosos Com 1 S 969,64 659,10 98,87 155,801.883,4132010028 Arterioplastia da Aorta, da Arteria Pulmonar e Ramos e Vasos Venosos Com 1 S 969,64 659,10 98,87 155,801.883,4133101000 Cirurgia Multipla em Pacientes com Lesoes Labio Palatais Ou Cranio Faciais33000000 Cirurgia Multipla em Paciente com Lesao Labio Palatal e Cranio Facial 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0033101019 Cirurgia da Boca e Face - I44004044 Excisao e Sutura de Lesao da Boca 2 S 216,30 126,75 57,75 5,20 406,0044014058 Reducao Incruenta Da(S) Fratura(S) Alveolo Dentaria(S) Bilateral 1 S 170,24 152,10 57,75 1,50 381,5933010021 Incisao e Drenagem de Abscesso da Parotida 1 S 148,68 152,10 57,75 1,30 359,8333004021 Excisao de Ranula 1 S 170,24 152,10 57,75 1,50 381,5933101027 Cirurgia da Boca e Face - Ii

38004020 Palatoplastia Parcial 2 S 366,80 481,65 72,25 13,60 934,3038002051 Excisao Parcial de Labio por Lesao com Rotacao de Retalho 2 S 359,66 861,90 129,29 13,30 1.364,1544018045 Tratamento Cirurgico da Fistula Cutanea de Origem Dentaria 2 S 186,90 234,00 57,75 6,90 485,5538005050 Reconstrucao do Sulco Gengivo Labial 2 S 328,02 481,65 72,25 12,10 894,0238010054 Tratamento Cirurgico do Labio Leporino 2 S 361,48 481,65 72,25 13,40 928,7838006022 Tratamento Cirurgico da Fistula e Cistos Oro-Maxilares 2 S 329,28 481,65 72,25 12,20 895,3838006057 Reconstrucao Parcial do Labio 2 S 415,38 481,65 72,25 12,80 982,0838008025 Plastica do Canal de Stenon 2 S 253,26 310,50 57,75 9,40 630,9144017049 Tratamento Cirurgico da Fistula Buco Sinusal Ou Buco Nasal 2 S 329,28 481,65 72,25 12,20 895,3838008050 Tratamento Cirurgico da Macrostomia 2 S 349,58 481,65 72,25 12,90 916,3833005028 Excisao de Tumor de Glandula Parotida 2 S 379,54 481,65 72,25 14,00 947,4438009056 Tratamento Cirurgico da Microstomia 2 S 314,30 481,65 72,25 11,60 879,8033006016 Resseccao de Lesao Maligna da Boca 2 S 364,84 481,65 72,25 13,50 932,2433006032 Resseccao de Lesao Benigna da Boca 2 S 270,42 234,00 57,75 7,18 569,3538007029 Tratamento Cirurgico da Fistula Oro-Nasal 2 S 362,74 481,65 72,25 13,40 930,0438001020 Palatoplastia Completa 2 S 408,10 481,65 72,25 15,10 977,1038011050 Queiloplastia (Hipertrofia do Labio) 2 S 186,90 234,00 57,75 6,90 485,5544007043 Cirurgia de Osteoma, Odontoma e Outros Tumores 2 S 415,24 481,65 72,25 12,90 982,0437003054 Retirada de Corpo Estranho na Intimidade dos Ossos da Face 2 S 196,42 234,00 57,75 7,30 495,4744005040 Cirurgia para Enucleacao de Cisto Buco Maxilar 2 S 291,87 234,00 57,75 6,86 590,4844015054 Reducao Cruenta Da(S) Fratura(S) Alveolo Dentaria(S) 2 S 139,86 202,80 57,75 5,20 405,6133007020 Excisao de Glandula Salivar 2 S 359,66 861,90 129,29 13,30 1.364,1533003025 Excisao de Glandula Submaxilar 2 S 293,72 481,65 72,25 10,90 858,5238001055 Excisao Parcial de Labio com Enxerto Livre 2 S 373,94 481,65 72,25 13,80 941,6433101035 Cirurgia da Boca e Face - Iii38002027 Palatoplastia com Enxerto Osseo 3 S 548,10 557,70 83,66 15,40 1.204,8638010020 Palato Labioplastia (Bilateral 3 Estagios) 3 S 553,00 674,40 101,16 15,60 1.344,1638005026 Plastica Transpalatina para Atresia Coanal 3 S 393,96 468,00 70,20 11,10 943,2638009021 Palato Labioplastia (Unilateral 2 Estagios) 3 S 683,06 557,70 83,66 19,20 1.343,6238003023 Palatoplastia com Retalho Faringeo 3 S 550,76 557,70 83,66 15,50 1.207,6238004054 Excisao e Reconstrucao Total de Labio 3 S 656,74 557,70 83,66 18,50 1.316,6033009023 Fechamento de Fistula Salivar com Retalho 3 S 359,38 405,60 60,84 10,10 835,9233001030 Glossectomia Parcial 3 S 452,09 454,34 68,15 12,66 987,2433013020 Parotidectomia 3 S 546,70 557,70 83,66 15,40 1.203,4633101043 Cirurgia da Boca e Face - Iv33005010 Resseccao de Lesao Maligna com Esvaziamento Ganglionar 5 S 914,90 608,40 91,26 90,10 1.704,6633004030 Glossectomia Total 5 S 675,36 507,00 76,05 66,50 1.324,9133101051 Cirurgia da Boca e Face V38040026 Palatoplastia Completa 2 S 2.002,14 839,10 125,87 99,40 3.066,5138041022 Palatoplastia com Enxerto Osseo Ou Retalho 2 S 1.128,54 557,70 83,66 56,00 1.825,9038042029 Palatoplastia Parcial 2 S 1.963,22 827,00 124,05 97,50 3.011,7738043025 Palato Labioplastia Uni Ou Bilateral (Por Estagio) 2 S 1.152,90 557,70 83,66 57,20 1.851,4633101060 Cirurgia da Boca e Face Vi38046024 Cirurgia Ortognatia para Maxilar Ou Maxilo/Mandibular 3 S 3.654,84 1.170,00 175,50 131,70 5.132,0433101078 Cirurgia da Boca e Face Vii38047020 Cirurgia Ortognatia Tipo Le Fort Iii 3 S 3.964,80 1.014,00 152,10 128,80 5.259,7033101086 Cirurgia de Labio (Em Pacientes com Deformidades Cranio-Faciais) I44030045 Tratamento Cirurgico da Fistula Buco Sinusal em Pacientes com Deformidades 2 S 259,42 405,60 60,84 9,60735,4638050056 Queiloplastia em Pacientes com Deformidades Cranio-Faciais 2 S 262,64 405,60 60,84 9,70 738,7833101094 Cirurgia de Labio (Em Pacientes com Deformidades Cranio-Faciais) Ii38051052 Excisao e Reconstrucao Total de Labio em Pacientes com Deformidades Cranio 3 S 444,78 526,50 78,9812,50 1.062,7633104042 Cirurgia do Esofago - Iv33016046 Tratamento Cirurgico de Varizes Esofagianas 5 S 1.174,18 994,50 149,18 79,80 2.397,6633014043 Esofagostomia 5 S 1.174,32 994,50 149,18 79,60 2.397,6033017042 Esofagoplastia com Colocacao de Protese Ou Tubo de Malafaia 5 S 1.282,82 1.462,50 219,38 87,20 3.051,9033008043 Esofagorrafia Toracica 5 S 1.174,04 994,50 149,18 79,70 2.397,4233007047 Esofagorrafia Cervical 5 S 1.174,32 994,50 149,18 79,70 2.397,7033002045 Diverticulectomia do Esofago 5 S 1.174,04 994,50 149,18 79,70 2.397,4233006040 Esofagoplastia (Qualquer Tecnica) 5 S 1.282,82 1.462,50 219,38 87,20 3.051,9033104050 Cirurgia do Esofago - V

33015040 Tratamento Cirurgico do Mega-Esofago 7 S 3.476,90 702,00 105,30 319,10 4.603,3033001049 Cardioplastia 7 S 2.607,12 702,00 105,30 239,30 3.653,7233004048 Esofagocoloplastia 7 S 2.443,42 702,00 105,30 224,40 3.475,1233005044 Esofagogastrectomia 7 S 2.419,48 1.170,00 175,50 222,20 3.987,1833003041 Esofagectomia 7 S 2.534,98 1.170,00 175,50 232,80 4.113,2833105030 Cirurgia do Estomago- Iii33006059 Gastrorrafia 3 S 771,12 304,20 57,75 53,00 1.186,0733003050 Fechamento de Gastrostomia 3 S 795,62 304,20 57,75 54,70 1.212,2733009058 Gastrostomia 3 S 795,62 304,20 57,75 54,70 1.212,2733105049 Cirurgia do Estomago - Iv33005052 Gastrectomia Total 5 S 1.259,72 1.326,00 198,90 86,50 2.871,1233004056 Gastrectomia Subtotal com Ou sem Vagotomia 5 S 1.193,78 760,50 114,08 82,00 2.150,3633013055 Vagotomia Super Seletiva 5 S 1.085,14 702,00 105,30 74,50 1.966,9433012059 Vagotomia Seletiva 5 S 1.193,78 702,00 105,30 82,00 2.083,0833011052 Piloroplastia com Ou sem Vagotomia 5 S 1.193,92 380,25 57,75 82,00 1.713,9233007055 Gastroenteroanastomose 5 S 1.193,78 702,00 105,30 82,00 2.083,0833002053 Fechamento de Fistula Gastro Enterica (Desgastrectomia) 5 S 1.366,12 936,00 140,40 93,90 2.536,4233106029 Cirurgia dos Intestinos - Ii34011021 Tratamento Cirurgico da Fistula Reto Vaginal 3 S 577,64 304,20 57,75 18,50 958,0933041067 Proctoplastia e Proctorrafia por Via Perineal 3 S 463,96 304,20 57,75 14,90 840,8133016062 Excisao de Tumor Retal Per Anus 3 S 464,38 304,20 57,75 10,70 837,0333040060 Excisao e Drenagem de Abscesso Sub Mucoso do Reto 3 S 377,30 148,50 57,75 12,10 595,6533019061 Fechamento de Fistula Retal 3 S 463,96 304,20 57,75 14,90 840,8133026076 Retirada de Fecaloma 3 S 412,20 253,50 57,75 13,22 736,6733005060 Apendicectomia 3 S 637,42 405,60 60,84 20,40 1.124,2633036063 Proctopexia Abdominal por Procidencia do Reto 3 S 700,00 405,60 60,84 22,40 1.188,8433106037 Cirurgia dos Intestinos - Iii33004064 Amputacao do Reto por Procidencia 6 S 1.568,70 702,00 105,30 71,70 2.447,7033024065 Liberacao de Aderencias Intestinais 6 S 1.137,08 468,00 70,20 52,00 1.727,2833013063 Excisao de Lesao Intestinal Ou Mesenterica Localizada 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433012067 Enterotomia (Qualquer Segmento) 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433017069 Fechamento de Enterostomia (Qualquer Segmento) 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433010064 Enterorrafia (Qualquer Segmento) 6 S 1.137,08 468,00 70,20 52,00 1.727,2833034060 Colorrafia por Via Abdominal 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433011060 Colotomia 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433009066 Enteropexia (Qualquer Segmento) 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433039062 Sigmoidopexia 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433037060 Diverticulectomia dos Intestinos 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433038066 Cecopexia 6 S 1.109,64 468,00 70,20 50,70 1.698,5433106045 Cirurgia dos Intestinos - Iv33008060 Enteroanastomose (Qualquer Segmento) 7 S 1.453,34 468,00 70,20 102,60 2.094,1433021066 Enterectomia 7 S 1.403,08 468,00 70,20 99,10 2.040,3833015066 Jejunostomia 7 S 1.203,86 405,60 60,84 85,00 1.755,3033023069 Colostomia 7 S 1.319,50 405,60 60,84 93,17 1.879,1133025061 Reducao Cirurgica de Volvo por Laparotomia 7 S 1.203,86 405,60 60,84 85,00 1.755,3033018065 Fechamento de Fistula Colica 7 S 1.434,86 468,00 70,20 101,30 2.074,3633028079 Tratamento Cirurgico do Ileo Meconial 7 S 1.501,64 760,50 114,08 106,10 2.482,3233027064 Ileostomias 7 S 1.203,86 405,60 60,84 85,00 1.755,3033014060 Tratamento Cirurgico da Ma Rotacao Intestinal 7 S 1.517,46 438,10 65,72 107,20 2.128,4833029075 Tratamento Cirurgico da Peritonite Meconial 7 S 1.501,64 760,50 114,08 106,10 2.482,3233106053 Cirurgia dos Intestinos - V33026068 Retossigmoidectomia Abdomino Perineal 7 S 2.124,92 1.053,00 157,95 144,40 3.480,2733007063 Colectomia Total 7 S 2.444,26 877,50 131,63 166,10 3.619,4933033064 Tratamento Cirurgico de Ausencia do Reto (Op. Abdomino Perineal) 7 S 2.117,64 1.053,00 157,95 143,903.472,4933003068 Proctocolectomia 7 S 2.600,78 1.462,50 219,38 176,80 4.459,4633022062 Retossigmoidectomia Abdominal 7 S 2.124,92 1.053,00 157,95 144,40 3.480,2733006067 Colectomia Parcial (Hemicolectomia) 7 S 2.195,20 877,50 131,63 149,20 3.353,5333002061 Amputacao Abdomino Perineal do Reto (Completa) 7 S 2.600,92 1.462,50 219,38 176,70 4.459,5033106062 Cirurgia de Estomago V33022046 Gastroplastia 10 S 1.442,98 380,25 57,75 134,50 2.015,4833107017 Cirurgia do Anus - I

33018073 Excisao de Papila Hemorroidaria 1 S 230,97 304,20 57,75 5,60 598,5233024073 Fissurectomia com Ou sem Esfincterectomia 1 S 204,68 202,80 57,75 3,50 468,7333044074 Tratamento Cirurgico da Atresia Congenita Ano Retal 1 S 177,52 555,75 83,36 5,40 822,0333017077 Criptectomia Uni Ou Multipla 1 S 161,70 202,80 57,75 4,30 426,5533045070 Tratamento Cirurgico de Outras Anomalias Congenitas Ano Retal 1 S 188,44 202,80 57,75 5,10 454,0933008078 Incisao e Drenagem de Abscesso Anal 1 S 209,58 97,50 57,75 3,60 368,4333004072 Exerese de Malformacao Anal 1 S 188,72 202,80 57,75 5,10 454,3733107033 Cirurgia do Anus - Iii33022070 Operacao de Thierch 1 S 294,42 202,80 57,75 9,20 564,1733013071 Tratamento Cirurgico da Imperfuracao Membranosa do Anus 1 S 286,58 304,20 57,75 9,00 657,5333030073 Hemorroidectomia 1 S 305,34 304,20 57,75 7,80 675,0933014078 Tratamento Cirurgico do Prolapso Anal Mucoso 1 S 322,98 202,80 57,75 10,10 593,6333003076 Esfincterotomia Interna e Tratamento de Fissura Anal 1 S 347,06 304,20 57,75 8,40 717,4133023077 Incisao e Drenagem de Abscesso Isquiorretal 1 S 209,44 253,50 57,75 6,50 527,1933027072 Tratamento Cirurgico da Trombose Hemorroidaria Externa 1 S 256,17 202,80 57,75 7,22 523,9433010072 Plastica Anal Externa 1 S 294,56 304,20 57,75 9,20 665,7133005079 Fistulectomia Anal 1 S 353,78 253,50 57,75 8,40 673,4333007071 Fistulectomia Ou Fistulotomia Anal 1 S 350,84 253,50 57,75 8,60 670,6933016070 Excisao de Lesao Anal 1 S 333,16 202,80 57,75 6,59 600,3033002070 Esfincteroplastia Anal 1 S 311,92 253,50 57,75 9,70 632,8733108030 Cirurgia do Figado e Vias Biliares - Iii33004080 Colecistectomia 3 S 810,60 585,00 87,75 53,70 1.537,0533007080 Coledocostomia com Ou sem Colecistectomia 3 S 784,00 585,00 87,75 51,90 1.508,6533005087 Coledocoplastia 3 S 987,14 1.053,00 157,95 71,90 2.269,9933003084 Colecistostomia 3 S 755,44 348,70 57,75 50,00 1.211,8933006083 Coledocotomia com Ou sem Colecistectomia 3 S 784,00 585,00 87,75 51,90 1.508,6533108048 Cirurgia do Figado e Vias Biliares - Iv33012083 Hepatorrafia 5 S 1.512,84 507,00 76,05 138,10 2.233,9933013080 Marsupializacao de Abscesso Ou Cisto 5 S 1.504,58 585,00 87,75 137,30 2.314,6333001081 Anastomose Bileo Digestiva 5 S 1.830,64 1.989,00 298,35 167,10 4.285,0933011087 Hepatotomia e Drenagem de Abscesso Ou Cisto 5 S 1.423,38 760,50 114,08 129,90 2.427,8633108056 Cirurgia do Figado e Vias Biliares V33010080 Hepatectomia Parcial 5 S 1.682,38 994,50 149,18 124,60 2.950,6633109044 Cirurgia do Pancreas e Baco - Iv33003092 Pancreatotomia para Drenagem 5 S 1.238,44 877,50 131,63 156,30 2.403,8733003106 Esplenectomia 5 S 1.260,98 877,50 131,63 159,20 2.429,3133004099 Pancreatectomia Parcial 5 S 1.238,86 877,50 131,63 156,40 2.404,3933109052 Cirurgia do Pancreas - V33002096 Pancreato Enterostomia 10 S 1.996,12 994,50 149,18 262,90 3.402,7033001090 Pancreato Duodenectomia 10 S 2.319,38 1.989,00 298,35 305,50 4.912,2333005095 Tratamento Cirurgico de Cistos Pancreaticos 10 S 1.996,12 760,50 114,08 262,90 3.133,6033111022 Cirurgia do Abdome - Ii33011117 Herniorrafia Inguinal (Unilateral) 2 S 521,08 405,60 60,84 3,40 990,9233009112 Herniorrafia Epigastrica 2 S 562,34 354,90 57,75 3,68 978,6733010110 Herniorrafia Incisional 2 S 613,90 354,90 57,75 4,40 1.030,9533012113 Herniorrafia Inguinal (Bilateral) 2 S 603,40 507,00 76,05 3,90 1.190,3533013110 Herniorrafia Lombar 2 S 606,62 405,60 60,84 4,30 1.077,3633004110 Herniorrafia sem Resseccao Intestinal (Estrangulada) 2 S 633,64 405,60 60,84 4,50 1.104,5833014116 Herniorrafia Recidivante 2 S 618,94 507,00 76,05 4,00 1.205,9933023115 Reparacao Outras Hernias (Inclui Herniorrafia Muscular) 2 S 534,80 354,90 57,75 3,50 950,9533022119 Ressutura de Parede Abdominal (Por Deiscencia Total Ou Evisceracao) 2 S 690,34 405,60 60,84 3,601.160,3833015112 Herniorrafia Umbilical 2 S 534,80 329,55 57,75 3,50 925,6033005117 Herniorrafia Crural (Unilateral) 2 S 534,80 354,90 57,75 3,50 950,9533006113 Herniorrafia Crural (Bilateral) 2 S 635,18 507,00 76,05 4,10 1.222,3333003114 Herniorrafia com Resseccao Intestinal (Estrangulada) 2 S 818,44 608,40 91,26 5,90 1.524,0033111030 Cirurgia do Abdome - Iii33029113 Drenagem de Hematoma Ou Abscesso Retro Retal 5 S 747,18 468,00 70,20 48,80 1.334,1833016119 Laparotomia Exploradora 5 S 756,98 468,00 70,20 49,50 1.344,6833030111 Drenagem de Hematoma Ou Abscesso Pre-Peritoneal 5 S 801,08 468,00 70,20 52,40 1.391,6833021112 Resseccao do Epiplom 5 S 777,56 468,00 70,20 50,80 1.366,5633111049 Cirurgia do Abdome - Iv

33002118 Drenagem de Abscesso Subfrenico 7 S 1.376,06 702,00 105,30 84,40 2.267,7633032114 Drenagem de Abscesso Pelvico 7 S 1.376,06 702,00 105,30 84,40 2.267,7633007110 Herniorrafia Diafragmatica (Via Toracica) 7 S 1.334,06 819,00 122,85 81,90 2.357,8133008116 Herniorrafia Diafragmatica (Via Abdominal) 7 S 1.376,06 702,00 105,30 84,40 2.267,7633031118 Peritoniostomia com Tela Inorganica 7 S 1.434,16 405,60 60,84 88,20 1.988,8033115044 Cirurgia Vidolaparoscopica - Esofago I33020043 Esofagectomia Videolaparoscopica 2 S 1.177,68 702,00 105,30 81,50 2.066,4833021040 Hernioplastia Hiatal (Cardioplastia) Videolaparoscopica 2 S 1.147,30 702,00 105,30 79,40 2.034,0033116040 Cirurgia Videolaparoscopica - Estomagoi33016054 Gastrostomia Videolaparoscopica 2 S 959,14 304,20 57,75 66,10 1.387,1933015058 Gastrorrafia Videolaparoscopica 2 S 875,00 351,00 57,75 60,30 1.344,0533117047 Cirurgia Videolaparoscopica - Estomago Ii33018057 Gastrectomia Videolaparoscopica 2 S 1.237,46 585,00 87,75 85,50 1.995,7133017050 Vagotomia Videolaparoscopica 2 S 1.067,36 585,00 87,75 73,70 1.813,8133118043 Cirurgia Videolaparoscopica - Intestino I33044066 Apendicectomia Videolaparoscopica 2 S 651,98 405,60 60,84 20,90 1.139,3233119040 Cirurgia Videolaparoscopica - Intestino Ii33046069 Enterectomia Videolaparoscopica 2 S 1.097,88 351,00 57,75 50,30 1.556,9333045062 Enterorrafia Videolaparoscopica 2 S 1.097,88 351,00 57,75 50,30 1.556,9333120048 Cirurgia Videolaparoscopica - Intestino Iii33047065 Colostomia Videolaparoscopica 2 S 1.409,80 409,50 61,43 99,80 1.980,5333049068 Ileostomias Videolaparoscopica 2 S 1.454,18 354,90 57,75 103,00 1.969,8333048061 Jejunostomia Videolaparoscopica 2 S 1.328,18 468,00 70,20 94,10 1.960,4833121044 Cirurgia Videolaparoscopica - Intestino Iv33050066 Colectomia Videolaparoscopica 2 S 2.082,22 877,50 131,63 141,90 3.233,2533122040 Cirurgia Videolaparoscopica - Figado I33015082 Colecistectomia Videolaparoscopica 2 S 1.041,60 352,50 57,75 75,90 1.527,7533016089 Coledocotomia Videolaparoscopica 2 S 937,44 468,00 70,20 68,30 1.543,9433123047 Cirurgia Videolaparoscopica - Pancreas I33010099 Pancreatectomia Videolaparoscopica 2 S 1.365,84 351,00 57,75 172,40 1.946,9933011095 Pancreatomia para Drenagem por Videolaparoscopia 2 S 1.180,62 468,00 70,20 149,00 1.867,8233124043 Cirurgia Videolaparoscopica - Abdomen I33027110 Herniorrafia Epigastrica Videolaparoscopica 2 S 637,28 351,00 57,75 4,60 1.050,6333025118 Herniorrafia Inguinal Videolaparoscopica 2 S 806,26 354,90 57,75 5,80 1.224,7133026114 Herniorrafia Umbilical Videolaparoscopica 2 S 627,48 351,00 57,75 4,50 1.040,7333125040 Cirurgia Videolaparoscopica - Abdomen Ii33028117 Laparotomia Videolaparoscopica para Drenagem E/Ou Biopsia 2 S 954,38 468,00 70,20 62,50 1.555,0834101012 Cirurgia da Vulva - I38004046 Tratamento Cirurgico da Hipertrofia dos Pequenos Labios 1 S 133,70 153,50 57,75 1,60 346,5534005013 Marsupializacao de Glandula de Bartolini 1 S 216,72 93,90 57,75 1,90 370,2734010017 Exerese de Glandula de Skene 1 S 133,70 153,50 57,75 1,60 346,5534009019 Alargamento da Entrada Vaginal 1 S 133,70 153,50 57,75 1,60 346,5534008012 Tratamento Cirurgico da Coaptacao de Ninfas 1 S 133,70 153,50 57,75 1,60 346,5534101020 Cirurgia da Vulva - Ii34007016 Vulvectomia Simples 1 S 319,34 468,00 70,20 61,70 919,2434001018 Bartolinectomia 1 S 475,02 164,60 57,75 31,10 728,4734011013 Episioperineorrafia não Obstetrica 1 S 240,38 316,80 57,75 46,40 661,3334101047 Cirurgia da Vulva - Iv34006010 Vulvectomia Ampliada com Linfadenectomia 4 S 1.248,38 848,25 127,24 81,70 2.305,5734102027 Cirurgia da Vagina - Ii34001026 Colpectomia 1 S 537,32 468,00 70,20 1,10 1.076,6234020020 Exerese de Cisto Vaginal 1 S 391,86 198,80 57,75 0,80 649,2134004025 Colpoperineocleise 1 S 406,42 234,00 57,75 0,80 698,9734006028 Colpoplastia Anterior 1 S 423,50 234,00 57,75 0,90 716,1534005021 Colpoperineorrafia não Obstetrica 1 S 423,50 234,00 57,75 0,90 716,1534009027 Colpotomia 1 S 391,86 198,80 57,75 0,80 649,2134007024 Colpoplastia Posterior 1 S 423,50 234,00 57,75 0,90 716,1534018026 Tratamento Cirurgico da Vagina Septada Ou Atresica 1 S 737,10 530,40 79,56 1,50 1.348,5634008020 Colpoperineoplastia Anterior e Posterior 1 S 541,38 269,80 57,75 1,10 870,0334013024 Tratamento Cirurgico da Incontinencia Urinaria por Via Vaginal 1 S 582,68 555,75 83,36 1,20 1.222,9931013031 Tratamento Cirurgico da Cistocele 1 S 537,32 643,50 96,53 1,10 1.278,4534103015 Cirurgia do Utero - I

34005030 Curetagem Semiotica com Ou sem Dilatacao do Colo Uterino 1 S 209,30 102,40 57,75 12,00 381,4534008039 Extirpacao de Polipo Uterino 1 S 175,98 156,00 57,75 8,10 397,8334020039 Curetagem Uterina por Mola Hidatiforme 1 S 155,26 141,90 57,75 11,10 366,0134103023 Cirurgia do Utero - Ii34001034 Traquelectomia (Amputacao Conizacao) 3 S 523,32 234,00 57,75 3,80 818,8734019022 Operacao de Burch 3 S 674,24 298,80 57,75 5,40 1.036,1934015035 Histeropexia (Qualquer Via e Tecnica) 3 S 629,02 295,50 57,75 4,90 987,1734013032 Resseccao de Varizes Pelvicas 3 S 390,74 255,80 57,75 4,00 708,2934007032 Operacao de Le Fort 3 S 390,74 255,80 57,75 4,00 708,2934006036 Traqueloplastia 3 S 427,42 278,90 57,75 4,40 768,4734103031 Cirurgia do Utero - Iii34014039 Histerectomia Vaginal 4 S 824,04 702,00 105,30 46,80 1.678,1434011030 Histerectomia Subtotal 4 S 695,10 409,50 61,43 39,50 1.205,5334010033 Histerectomia Total 4 S 824,32 585,00 87,75 46,80 1.543,8735011017 Histerectomia Puerperal 4 S 705,74 702,00 105,30 40,00 1.553,0434012036 Miomectomia 4 S 581,98 409,50 61,43 33,00 1.085,9134103040 Cirurgia do Utero - Iv34017038 Histerectomia com Anexectomia Uni Ou Bilateral 5 S 859,04 760,50 114,08 65,40 1.799,0234009035 Histerectomia Total Ampliada (Werthein-Meigs) 5 S 946,12 1.160,25 174,04 72,10 2.352,5134104020 Cirurgia das Trompas - Ii34002049 Salpingoplastia Inclusive Reimplantacao Tubaria 3 S 531,16 557,70 83,66 14,90 1.187,4234022040 Laqueadura Tubaria 3 S 399,84 329,55 57,75 11,20 798,3434001042 Salpingectomia Uni Ou Bilateral 3 S 619,78 354,90 57,75 13,70 1.046,1334104038 Cirurgia da Vagina - Iii34003029 Colpocleise 3 S 457,94 308,10 57,75 9,70 833,4934021027 Colpoperineoplastia Anterior e Posterior com Amputacao de Colo 3 S 491,12 330,40 57,75 10,40 889,6734014020 Construcao de Vagina 3 S 661,92 760,50 114,08 14,00 1.550,5034012028 Tratamento Cirurgico de Fistula Vesico Vaginal 3 S 871,01 643,50 96,53 18,48 1.629,5234010025 Tratamento Cirurgico da Fistula Uretro Vaginal 3 S 608,16 585,00 87,75 12,90 1.293,8134016023 Reconstrucao da Vagina 3 S 667,94 760,50 114,08 14,20 1.556,7234105026 Cirurgia do Ovario - Ii34001050 Ooforectomia Uni Ou Bilateral 3 S 679,84 354,90 57,75 20,70 1.113,1934110046 Cirurgia Videolaparoscopica - Utero I34021035 Miomectomia Videolaparoscopica 2 S 589,82 405,60 60,84 33,50 1.089,7634022031 Histerectomia Videolaparoscopica 2 S 824,32 760,50 114,08 46,80 1.745,7034111042 Cirurgia Videolaparoscopica - Trompas I34003045 Salpingectomia Videolaparoscopica 2 S 483,84 456,30 68,45 13,60 1.022,1934004041 Salpingoplastia Videolaparoscopica 2 S 534,66 405,60 60,84 15,00 1.016,1035100010 Cirurgia Obstetrica - I35019018 Sutura de Laceracoes do Trajeto Pelvico 1 S 219,94 118,20 57,75 7,10 402,9935018011 Cerclagem do Colo Uterino 1 S 191,38 177,45 57,75 6,40 432,9835088010 Esvaziamento Uterino Pos Aborto por Aspiracao Manual Intra-Uterina (Amiu) 1 S 112,28 136,50 57,75 4,60311,1335017015 Descolamento Manual da Placenta 1 S 191,52 139,50 57,75 6,10 394,8735016019 Reducao Manual Inversao Uterina Aguda Pos-Parto 1 S 178,64 147,60 57,75 7,30 391,2935014016 Curetagem Pos Aborto 1 S 187,88 136,50 57,75 6,20 388,3335100028 Cirurgia Obstetrica - Ii35001011 Parto Normal 2 S 506,03 543,45 81,52 14,49 1.145,4935013010 Embriotomia 2 S 372,96 526,50 78,98 3,70 982,1435100036 Cirurgia Obstetrica - Iii35015012 Tratamento Cirurgico da Inversao Uterina Aguda Pos Parto 3 S 566,30 375,00 57,75 4,70 1.003,7535012013 Laparotomia para Histerorrafia 3 S 490,14 507,00 76,05 4,10 1.077,2935009012 Cesariana 3 S 601,97 512,00 76,80 9,31 1.200,0835100109 Cirurgia Obstetrica X35086017 Assist ao Periodo Premonitorio e ao Parto Normal sem Distocia em Centro De 2 S 155,68 152,10 57,75 5,70371,2335101016 Intercorrencias Obstetricas na Gravidez em Gestantes de Alto Risco35031018 Intercorrencia Obstetrica na Gravidez em Gestante de Alto Risco 15 S 294,10 150,60 0,00 42,90 487,6035102012 Intercorrencia Obstetrica em Atendimento Secundario a Gestante de Alto Ris35032014 Intercorrencia Obstetrica em Atendimento Secundario a Gestante de Alto Ris 15 S 365,68 175,50 57,75 43,50642,4335150017 Parto Normal sem Distocia Realizado por Enfermeiro Obstetra

35080019 Parto Normal sem Distocia Realizado por Enfermeiro(A) Obstetra 2 S 335,20 0,00 0,00 8,40 343,6036100013 Cirurgia do Olho - I36004022 Retirada de Corpo Estranho da Cornea 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336006122 Canaliculotomia 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336005126 Drenagem de Abscesso Lacrimal 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336007129 Oclusao de Ponto Lacrimal 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336005010 Biopsia da Conjuntiva 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336008117 Injecao Retrobulbar Ou Peribulbar 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336008125 Sondagem das Vias Lacrimais 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336009113 Desnervacao Quimica 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336002097 Exerese de Calazio 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336010090 Drenagem de Abscesso Palpebral 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336011029 Tratamento Cirurgico do Astigmatismo Secundario 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336001023 Cauterizacao da Cornea 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336011096 Miiase Palpebral 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336002020 Ceratectomia Superficial 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336012092 Epilacao de Cilios 1 S 70,28 31,20 57,75 2,00 161,2336100021 Cirurgia do Olho - Ii36009024 Biopsia da Cornea 1 S 76,44 46,80 57,75 25,70 206,6936003069 Biopsia da Esclera 1 S 86,38 46,80 57,75 29,00 219,9336007110 Biopsia de Tumor Extra-Ocular 1 S 111,44 47,80 57,75 37,50 254,4936100030 Cirurgia do Olho - Iii36013099 Sutura de Palpebra 1 S 145,32 91,26 57,75 1,40 295,7338008092 Reconstrucao Total de Cavidade Orbitaria 1 S 277,90 481,65 72,25 2,70 834,5036001015 Cirurgia do Pterigio 1 S 190,54 156,00 57,75 1,90 406,1936003018 Sutura de Conjuntiva 1 S 181,58 61,70 57,75 1,80 302,8336005029 Recobrimento Conjuntival 1 S 277,90 481,65 72,25 2,70 834,5036002011 Exerese de Tumor de Conjuntiva 1 S 190,54 136,50 57,75 1,90 386,6936100048 Cirurgia do Olho Iv36015091 Blefarocalase 1 S 275,10 144,90 57,75 5,00 482,7536004065 Tratamento Cirurgico da Deiscencia de Sutura da Esclera 1 S 255,08 156,00 57,75 4,60 473,4336008095 Cirurgia da Triquiase 1 S 227,92 120,10 57,75 4,10 409,8736010081 Biopsia da Iris e Corpo Ciliar 1 S 255,08 156,00 57,75 4,60 473,4336003123 Extirpacao do Saco Lacrimal 1 S 270,06 142,30 57,75 4,90 475,0136003093 Simblefaroplastia 1 S 270,06 142,30 57,75 4,90 475,0136002089 Ciclodiatermia 1 S 332,36 354,90 57,75 6,00 751,0136014095 Cirurgia do Xantelasma 1 S 248,78 131,00 57,75 4,50 442,0336012025 Tratamento Cirurgico da Deiscencia de Sutura de Cornea 1 S 332,36 354,90 57,75 6,00 751,0138003090 Tratamento Cirurgico do Epicanto 1 S 270,06 142,30 57,75 4,90 475,0136001040 Capsulectomia do Cristalino 1 S 263,62 273,00 57,75 4,70 599,0736001066 Sutura de Esclera 1 S 259,70 156,00 57,75 4,70 478,1536006025 Sutura de Cornea 1 S 425,60 354,90 57,75 5,30 843,5536001074 Enucleacao do Globo Ocular 1 S 338,52 312,00 57,75 6,10 714,3736002070 Evisceracao do Globo Ocular 1 S 382,20 390,00 58,50 5,40 836,1036005096 Entropio e Ectropio 1 S 270,06 142,30 57,75 4,90 475,0138004097 Tratamento Cirurgico do Lagoftalmo 1 S 338,52 312,00 57,75 6,10 714,3736100056 Cirurgia do Olho V36016098 Reconstituicao Parcial da Palpebra 1 S 630,28 228,15 57,75 5,40 921,5836002127 Extirpacao de Glandula Lacrimal 1 S 434,98 133,40 57,75 3,80 629,9336012084 Trabeculotomia 1 S 622,72 557,70 83,66 5,40 1.269,4836001112 Tratamento Cirurgico do Estrabismo 1 S 560,49 152,10 57,75 4,88 775,2236009083 Sinequiotomia Cirurgica 1 S 681,24 175,50 57,75 5,90 920,3936004014 Reconstituicao de Cavidade 1 S 546,56 481,65 72,25 4,70 1.105,1636004049 Facectomia sem Implante de Lente Intra-Ocular 2 S 607,60 456,30 68,45 4,80 1.137,1536002038 Retirada de Corpo Estranho da Camara Anterior do Olho 1 S 488,32 329,55 57,75 4,20 879,8236001082 Ciclodialise 1 S 470,26 228,15 57,75 4,10 760,2636008060 Cirurgia Fistulizante Antiglaucomatosa 1 S 622,58 557,70 83,66 5,40 1.269,3436004057 Vitrectomia Anterior 1 S 520,24 354,90 57,75 4,50 937,3936005088 Iridectomia Cirurgica 1 S 434,98 133,40 57,75 3,80 629,9336004103 Crio-Retinopexia 1 S 434,98 133,40 57,75 3,80 629,9336007099 Ptose e Coloboma de Palpebra 1 S 470,26 228,15 57,75 4,10 760,2636008087 Tratamento Cirurgico da Hernia de Iris 1 S 497,70 195,00 57,75 4,30 754,75

36006017 Reconstituicao de Fornix Conjuntival 1 S 546,56 481,65 72,25 4,70 1.105,1636100064 Cirurgia do Olho Vi36006068 Introflexao Escleral 1 S 670,32 292,50 57,75 4,10 1.024,6736001104 Retinopexia Primaria 1 S 670,32 292,50 57,75 4,10 1.024,6736010022 Transplante de Cornea 1 S 725,06 292,50 57,75 4,40 1.079,7136009121 Reconstituicao do Canal Lacrimal 1 S 665,70 292,50 57,75 4,10 1.020,0536009067 Implantacao de Protese Antiglaucomatosa 1 S 798,28 312,00 57,75 4,90 1.172,9336001120 Dacriocistorrinostomia 1 S 650,58 292,50 57,75 4,00 1.004,8336100072 Cirurgia do Olho Vii36001058 Retirada de Cisticerco Intra-Ocular 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236007048 Explantacao E/Ou Substituicao de Lente Intra-Ocular 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236014087 Iridociclectomia 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236007021 Implante Interlamelar de Cornea 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236005100 Reoperacao e Retinopexia com Vitreo Intervencao 1 S 994,98 507,00 76,05 6,10 1.584,1336017094 Cirurgia de Coloboma Palpebral Congenito 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236011118 Descompressao da Orbita 1 S 794,92 557,70 83,66 4,80 1.441,0838010097 Reconstrucao Total da Palpebra 1 S 794,92 557,70 83,66 4,80 1.441,0836002054 Retirada de Corpo Estranho Intravitreo 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236005061 Transplante de Esclera 1 S 971,04 234,00 57,75 5,90 1.268,6936011061 Cirurgia do Glaucoma Congenito 1 S 867,72 557,70 83,66 5,30 1.514,3836003034 Reconstrucao de Camara Anterior do Olho Pos-Trauma 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236010111 Tratamento Cirurgico de Hipertropias 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236003115 Exerese de Tumor Maligno Intra-Ocular 1 S 794,92 557,70 83,66 4,80 1.441,0836004111 Orbitotomia 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236003050 Vitrectomia Posterior 1 S 1.867,60 507,00 76,05 7,61 2.458,2636010065 Aplicacao de Placa Radioativa Episcleral 1 S 794,92 557,70 83,66 4,80 1.441,0836004073 Crioterapia de Tumores Intra-Oculares 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236002100 Endofotocoagulacao a Laser 1 S 835,38 405,60 60,84 5,10 1.306,9236100080 Cirurgia do Olho Viii36007064 Transplante de Periosteo em Escleromalacia 1 S 1.174,32 321,75 57,75 8,00 1.561,8236016020 Transplante de Cornea em Cirurgias Combinadas 1 S 1.045,80 557,70 83,66 7,10 1.694,2636015024 Transplante de Cornea em Reoperacoes 1 S 1.808,24 848,25 127,24 12,30 2.796,0336017027 Epiceratofacia 1 S 930,58 608,40 91,26 6,30 1.636,5436018023 Topoplastia do Transplante 1 S 1.174,32 321,75 57,75 8,00 1.561,8236006114 Reconstituicao da Parede da Orbita 1 S 1.003,94 760,50 114,08 6,80 1.885,3236005118 Cirurgia para Descompressao do Nervo Optico 1 S 1.003,94 557,70 83,66 6,80 1.652,1036013021 Ceratoprotese 1 S 1.003,94 557,70 83,66 6,80 1.652,1036002119 Exenteracao de Orbita 1 S 1.003,94 557,70 83,66 6,80 1.652,1036100099 Cirurgia do Olho Ix36020052 Facectomia para Implante de Lente Intra-Ocular 1 S 778,12 507,00 76,05 6,70 1.367,8737101021 Cirurgia do Ouvido - Ii37023012 Timpanoplastia (Tipo I - Unilateral) 1 S 532,10 507,00 76,05 1,68 1.116,8337001019 Antrotomia da Mastoide (Drenagem de Otite no Lactente) 1 S 366,94 405,60 60,84 1,50 834,8837013017 Mastoidectomia Subtotal 1 S 413,56 608,40 91,26 1,70 1.114,9237033018 Microcirurgia Otologica 1 S 355,74 234,00 57,75 1,10 648,5937101030 Cirurgia do Ouvido - Iii37021010 Resseccao do Glomo Timpanico 2 S 313,04 760,50 114,08 7,30 1.194,9237005014 Estapedectomia 2 S 378,70 760,50 114,08 8,90 1.262,1837009010 Incisao e Drenagem do Saco Endo-Linfatico (Shunt) Com Audicao por Via Tran 2 S 323,96 577,00 86,55 7,60995,1137028014 Exploracao, Descompressao Parcial do Nervo Facial Intratemporal 2 S 322,84 574,90 86,24 7,60 991,5837014013 Mastoidectomia Radical 2 S 397,68 760,50 114,08 9,29 1.281,5537024019 Timpanoplastia (Tipo I - Bilateral) 2 S 300,44 543,90 81,59 7,00 932,9337011014 Labirintectomia (Membranosa Ou Ossea) Sem Audicao 2 S 340,20 601,90 90,29 8,00 1.040,3937003011 Cirurgia da Estenose do Conduto Auditivo 2 S 386,26 760,50 114,08 9,00 1.269,8437029010 Exploracao, Descompressao Total do Nervo Facial 2 S 392,28 760,50 114,08 9,20 1.276,0637025015 Timpanoplastia (Outros Tipos Unilateral) 2 S 341,46 507,00 76,05 8,00 932,5137101048 Cirurgia do Ouvido Iv37040014 Implante Coclear 2 S 1.353,52 936,00 140,40 124,00 2.553,9237101056 Cirurgia de Ouvido Iii37030019 Enxerto Parcial Intratemporal Nervo Facial F. Estilo - Mastoide ao Ganglio 2 S 384,44 760,50 114,08 8,401.267,42

37017012 Neurectomia Vestibular Transfossa Media com Audicao 2 S 488,46 818,60 122,79 10,40 1.440,2537020013 Resseccao do Glomo Jugular 2 S 330,12 760,50 114,08 7,20 1.211,9037031015 Enxerto Parcial Intratemporal Nervo Facial do Ganglio Geniculado ao Meato 2 S 409,08 760,50 114,08 8,701.292,3637022016 Resseccao de Tumor do Acustico pela Fossa Media (Tumor Intrameatico) 2 S 499,10 768,40 115,26 10,901.393,6637032011 Enxerto Total do Nervo Facial Intratemporal 2 S 412,44 760,50 114,08 9,00 1.296,0237016016 Neurectomia Vestibular Trans-Labirintica sem Audicao 2 S 390,46 760,50 114,08 8,50 1.273,5437101064 Cirurgia de Ouvido (Em Pacientes com Deformidades Cranio-Faciais)37090011 Timpanoplastia (Uni Ou Bilateral) Em Pacientes com Deformidades Cranio-Faciais 2 S 332,08 760,50 114,087,80 1.214,4637101072 Cirurgia de Ouvido (Em Pacientes com Deformidades Cranio-Facias)37091018 Microcirurgia Otologica em Pacientes com Deformidades Cranio-Faciais 1 S 285,32 304,20 57,75 1,20 648,4737102036 Cirurgia do Nariz - Iii37021028 Septoplastia (Desvio do Septo) 1 S 407,39 354,90 57,75 6,26 826,3037020021 Turbinectomia 1 S 253,58 162,33 57,75 3,76 477,4238002086 Tratamento Cirurgico da Perfuracao do Septo Nasal 1 S 221,76 354,90 57,75 4,50 638,9137015028 Sinusotomia Maxilar 1 S 281,51 253,50 57,75 5,79 598,5538001080 Alongamento de Columela 1 S 298,48 278,85 57,75 6,10 641,1837003020 Tratamento Cirurgico da Rinofima 1 S 336,84 278,85 57,75 6,90 680,3437006029 Cirurgia de Ozena 1 S 235,90 304,20 57,75 4,80 602,6537011057 Reducao Cirurgica da Fratura dos Ossos Proprios do Nariz 1 S 344,96 253,50 57,75 5,30 661,5137013025 Sinusotomia Etmoidal 1 S 303,38 278,85 57,75 6,20 646,1837102044 Cirurgia do Nariz Iv38006081 Septoplastia Reparadora não Estetica 2 S 355,60 354,90 57,75 3,80 772,0538014092 Alongamento de Columela em Pacientes com Lesoes Labio Palatais 2 S 354,62 354,90 57,75 3,80 771,0737014021 Sinusotomia Frontal 2 S 343,84 253,50 57,75 3,70 658,7938013088 Septoplastia em Pacientes com Lesao Labio-Palatal 2 S 349,02 354,90 57,75 3,70 765,3737016024 Sinusotomia Transmaxilar 2 S 447,16 380,25 57,75 4,80 889,9638012081 Rinoplastia em Paciente com Lesao Labio Palatais 2 S 451,78 507,00 76,05 4,80 1.039,6338007088 Tratamento Cirurgico da Atresia Narinaria 2 S 388,92 507,00 76,05 4,10 976,0738004089 Rinoplastia Reparadora não Estetica 2 S 465,78 507,00 76,05 5,40 1.054,2338003082 Rinoplastia para Defeito(S) Pos-Traumatico(S) 2 S 481,74 507,00 76,05 5,10 1.069,8937022024 Sinusotomia Esfenoidal 2 S 372,75 278,85 57,75 3,98 713,3338008084 Tratamento Cirurgico Reparador não Estetico do Nariz em Sela 2 S 474,18 507,00 76,05 5,00 1.062,2337102052 Cirurgia do Nariz V38011085 Reconstrucao Total do Nariz 2 S 459,06 643,50 96,53 4,90 1.203,9938010089 Reconstrucao Parcial do Nariz 2 S 433,44 405,60 60,84 4,60 904,4837005022 Tratamento Cirurgico da Imperfuracao Coanal - Bilateral 2 S 502,18 405,60 60,84 5,30 973,9237004026 Tratamento Cirurgico da Imperfuracao Coanal - Unilateral 2 S 363,58 329,55 57,75 3,90 754,7837103016 Cirurgia da Faringe - I37001035 Incisao e Drenagem de Abscesso Periamigdaliano 1 S 170,52 154,60 57,75 0,10 382,9737006037 Drenagem de Abscesso Faringeo 1 S 170,52 154,60 57,75 0,10 382,9737103024 Cirurgia da Faringe - Ii37003038 Amigdalectomia com Ou sem Adenoidectomia 2 S 222,36 202,33 57,75 9,78 492,2238004127 Tratamento Cirurgico da Fistula por Aproximacao de Bordas 2 S 194,74 181,80 57,75 9,40 443,6937002031 Adenoidectomia 2 S 245,34 196,96 57,75 10,80 510,8538003120 Tratamento Cirurgico da Fistula com Retalho Cutaneo 2 S 312,90 285,50 57,75 15,20 671,3537013033 Extirpacao de Tumor da Faringe 2 S 176,54 164,90 57,75 8,60 407,7937005030 Extirpacao de Tumor do Cavum 2 S 176,54 164,90 57,75 8,60 407,7938001128 Exerese de Cisto Branquial 2 S 369,04 247,40 57,75 13,20 687,3937011030 Amigdalectomia 2 S 216,02 175,50 57,75 9,51 458,7837103032 Cirurgia Otorrinolaringologica (Em Pacientes com Deformidades Cranio Facia37090038 Amigdalectomia com Adenoidectomia e Pacientes com Deformidades Cranio-Faci 2 S 240,38 253,50 57,7511,70 563,3337104020 Cirurgia da Laringe - Ii42002036 Traqueoscopia e Retirada de Corpo Estranho 1 S 173,11 304,20 57,75 6,87 541,9337007041 Laringoscopia Direta para Retirada de Corpo Estranho 1 S 140,50 202,80 57,75 5,62 406,6742001030 Traqueoscopia e Exerese de Papilomas 1 S 148,68 292,50 57,75 5,90 504,8337009044 Laringoscopia com Exerese de Papiloma 1 S 178,22 173,50 57,75 7,10 416,5742004047 Broncoscopia e Exerese de Papilomas 1 S 231,00 405,60 60,84 9,20 706,6438002124 Exerese de Cisto Tireoglosso 1 S 353,19 329,55 57,75 10,76 751,25

37104039 Cirurgia da Laringe - Iii37012045 Laringorrafia 4 S 748,54 468,00 70,20 50,25 1.336,9937001043 Laringectomia Parcial 4 S 748,54 468,00 70,20 50,25 1.336,9937010042 Aritenoidectomia Laringofissura 4 S 837,12 526,50 78,98 56,25 1.498,8537104055 Cirurgia da Laringe - V37003046 Laringectomia Total com Esvaziamento Cervical 4 S 1.560,02 526,50 78,98 142,80 2.308,3037002040 Laringectomia Total 4 S 1.353,52 468,00 70,20 123,90 2.015,6237011049 Laringofissura para Colocacao de Molde Nos Traumatismos de Laringe 4 S 1.353,52 468,00 70,20 123,902.015,6237105019 Cirurgia Ortopedica e Traumatologica da Face44009054 Reducao Cruenta da Fratura do Maxilar Superior Le Fort III, com Aparelho De 2 S 581,84 507,00 76,05 29,001.193,8944006055 Reducao Incruenta da Fratura do Maxilar Superior - Le Fort I 2 S 470,96 409,50 61,43 23,50 965,3938003031 Osteoplastia da Mandibula para Prognatismo 2 S 652,68 702,00 105,30 32,50 1.492,4837002058 Resseccao do Condilo do Maxilar Inferior 2 S 690,62 409,50 61,43 34,40 1.195,9544005059 Reducao Cruenta da Fratura Cominutiva da Mandibula 2 S 674,10 354,90 57,75 33,60 1.120,3544008058 Reducao Incruenta da Fratura do Maxilar Superior - Le Fort Ii 2 S 448,70 354,90 57,75 22,40 883,7537035010 Osteotomia Etmoideo Orbitaria 2 S 656,04 481,65 72,25 32,70 1.242,6444001053 Reducao Incruenta da Fratura Unilateral da Mandibula 2 S 331,94 198,90 57,75 16,50 605,0944004052 Reducao Cruenta da Fratura Bilateral da Mandibula 2 S 721,84 702,00 105,30 36,00 1.565,1438006030 Tratamento Cirurgico da Paralisia Facial (Suspensao da Hemiface) 2 S 570,22 354,90 57,75 28,40 1.011,2737004050 Osteotomia Maxilar Superior 2 S 518,84 351,00 57,75 25,80 953,3944010052 Reducao Cruenta da Fratura do Maxilar Superior - Le Fort Iii 2 S 744,38 702,00 105,30 37,10 1.588,7837012053 Reducao Cirurgica da Luxacao Temporo Mandibular (Recidivante Ou Nao) 2 S 276,08 152,10 57,75 13,70499,6344003056 Reducao Cruenta da Fratura Unilateral da Mandibula 2 S 650,58 263,25 57,75 23,70 995,2838005034 Osteoplastia para Micrognatismo com Ou sem Implante de Silicone 2 S 652,68 702,00 105,30 32,50 1.492,4844012055 Reducao Cruenta Fratura do Malar com Aparelho de Contencao 2 S 440,86 152,10 57,75 14,00 664,7137001051 Osteotomia do Maxilar Inferior 2 S 518,84 351,00 57,75 25,80 953,3937013050 Tratamento Cirurgico de Osteomielite Do(S) Osso(S) Da Face 2 S 439,88 278,85 57,75 21,90 798,3837036017 Avancos Fronto Orbitarios 2 S 730,38 468,00 70,20 36,40 1.304,9837037013 Reconstrucao da Orbita com Ou sem Enxerto Osseo 2 S 543,48 354,90 57,75 27,10 983,2337034014 Tratamento Cirurgico do Soalho da Orbita 2 S 585,62 354,90 57,75 29,20 1.027,4738001039 Tratamento Cirurgico da Anquilose da Articulacao Temporo Mandibular 2 S 518,84 351,00 57,75 25,80 953,3937008056 Tratamento Cirurgico da Anquilose da Articulacao Tempero Mandibular 2 S 626,36 702,00 105,30 31,201.464,8637007050 Reducao Cirurgica do Afundamento do Malar, com Fixacao 2 S 440,86 152,10 57,75 14,00 664,7138002035 Maxilectomia com Ou sem Esvaziamento Orbitario e Rino. Lateral 2 S 662,06 481,65 72,25 33,00 1.248,9637006053 Reducao Cirurgica do Afundamento do Malar, sem Fixacao 2 S 440,86 152,10 57,75 14,00 664,7137005057 Reconstrucao de Mandibula 2 S 655,62 481,65 72,25 32,70 1.242,2237107020 Cirurgia de Nariz (Em Pacientes com Deformidades Cranio-Faciais)38050080 Tratamento Cirurgico Reparador não Estetico do Nariz em Pacientes com Defo 2 S 448,98 234,00 57,75 4,80745,5338101017 Cirurgia da Pele e Tecido Sub-Cutaneo - I38002132 Exerese e Plastica de Cisto Sacro Coccigeo 1 S 234,50 278,85 57,75 3,30 574,4038015013 Exerese de Cisto Dermoide 1 S 136,92 70,30 57,75 1,90 266,8738023016 Extirpacao e Supressao de Lesao da Pele e do Tecido 1 S 140,08 71,92 57,75 1,94 271,6938101025 Cirurgia da Pele e Tecido Sub-Cutaneo - Ii38003015 Enxerto Dermo Epidermico 2 S 366,94 321,75 57,75 6,80 753,2438022010 Excisao e Enxerto de Pele(Hemangioma, Nevus Ou Tumor) 2 S 361,96 152,10 57,75 6,75 578,5638004062 Tratamento Cirurgico da Retracao Cicatricial do Cotovelo 2 S 373,24 304,20 57,75 9,60 744,7938005123 Retracao Cicatricial - Correcao em Um Estagio 2 S 424,76 278,85 57,75 11,00 772,3638013010 Transferencia Intermediaria de Tubo Pediculado 2 S 471,66 429,00 64,35 12,20 977,2138007010 Excisao e Sutura com Plastica em Z Na Pele 2 S 362,03 152,10 57,75 6,67 578,5538005018 Excisao e Sutura de Lesao Circular com Rotacao de Retalho 2 S 376,80 152,10 57,75 6,17 592,8238009013 Preparo de Retalho 2 S 408,24 234,00 57,75 10,50 710,4938024012 Homoenxertia Ato Cirurgico Pre e Pos Operatorios 2 S 321,58 204,75 57,75 8,30 592,3838027011 Escalpo Parcial 2 S 565,60 304,20 57,75 14,60 942,1538012014 Transferencia Intermediaria de Retalho 2 S 559,44 304,20 57,75 11,70 933,0938008122 Tratamento Cirurgico da Retracao Cicatricial em Um Estagio 2 S 373,24 304,20 57,75 9,60 744,7938101033 Cirurgia da Pele e Tecido Sub-Cutaneo - Iii38005131 Tratamento Cirurgico da Retracao Cicatricial da Axila 3 S 837,34 380,25 57,75 18,30 1.293,64

38005069 Tratamento Cirurgico da Retracao Cicatricial Regiao Poplitea 3 S 837,34 380,25 57,75 18,30 1.293,6438006120 Retracao Cicatricial Extensa - Varios Estagios 3 S 858,06 430,95 64,64 18,70 1.372,3538025019 Perda de Substancia Cutanea - Lesoes Extensas Planos Superficial 3 S 810,04 364,65 57,75 17,60 1.250,0438016010 Enxerto Composto 3 S 837,34 380,25 57,75 18,30 1.293,6438018012 Debridamento da Fasceite Necrotizante 3 S 837,34 380,25 57,75 18,20 1.293,5438028018 Escalpo Total 3 S 1.215,90 543,66 81,55 26,50 1.867,6138017016 Curativo(S) Cirurgico(S) Sob Anestesia Geral 3 S 916,86 409,50 61,43 20,00 1.407,7938003066 Dermolipectomia (Um Membro Inferior) 3 S 837,34 380,25 57,75 18,30 1.293,6438002060 Dermolipectomia (Dois Membros Inferiores) 3 S 837,34 380,25 57,75 18,30 1.293,6438010011 Preparo de Tubo Pediculado 3 S 810,04 364,65 57,75 17,60 1.250,0438026015 Estagios Subsequentes de Enxertia (No Maximo de 4) 3 S 916,86 409,50 61,43 20,00 1.407,7938001136 Dermolipectomia Abdominal não Estetica (Plastica Abdominal) 3 S 837,34 380,25 57,75 18,30 1.293,6438004011 Enxerto Livre de Pele Total 3 S 616,00 321,75 57,75 13,40 1.008,9038101041 Cirurgia Plastica Corretiva Pos Gastroplastia38061139 Dermolipectomia Braquial Pos Gastroplastia 2 S 1.158,22 735,15 110,27 27,60 2.031,2438060060 Dermolipectomia Crural Pos Gastroplastia 2 S 1.158,22 735,15 110,27 27,60 2.031,2438059061 Mamoplastia Pos Gastroplastia 2 S 1.132,60 735,15 110,27 27,60 2.005,6238058138 Dermolipectomia Abdominal Pos Gastroplastia 2 S 1.158,22 735,15 110,27 27,60 2.031,2438110024 Cirurgia do Pavilhao Auricular - Ii38007100 Tratamento Cirurgico do Sinus Pre-Auricular 1 S 407,82 165,60 57,75 12,20 643,3738006103 Reconstrucao Total da Orelha (Multiplos Estagios) 1 S 415,66 468,00 70,20 12,40 966,2638004100 Reconstrucao de Lobulo da Orelha 1 S 354,06 278,85 57,75 7,60 698,2638001101 Tratamento Cirurgico não Estetico da Orelha 1 S 354,06 278,85 57,75 7,60 698,2638003104 Reconstrucao de Helix da Orelha 1 S 297,92 304,20 57,75 8,90 668,7738005107 Reconstrucao do Polo Superior da Orelha 1 S 297,92 304,20 57,75 8,90 668,7738114054 Pequeno Queimado38048140 Pequeno Queimado 3 S 243,32 234,00 57,75 22,00 557,0738114062 Medio Queimado - Hospital Geral38049147 Medio Queimado - Hospital Geral 4 S 622,86 456,30 68,45 128,70 1.276,3138114070 Grande Queimado - Hospital Geral38050145 Grande Queimado - Hospital Geral 10 S 2.116,24 555,75 83,36 24,64 2.779,9938114089 Atendimento Inicial de Grande Queimado - Hospital Geral38051141 Atendimento Inicial de Grande Queimado - Hospital Geral 3 S 643,44 497,25 74,59 128,70 1.343,9838114097 Medio Queimado - Alta Complexidade38052148 Medio Queimado - Alta Complexidade 6 S 934,36 555,75 83,36 218,80 1.792,2738114100 Grande Queimado - Alta Complexidade38053144 Grande Queimado - Alta Complexidade 10 S 2.326,80 1.462,50 219,38 239,00 4.247,6838114119 Medio Queimado - Centro Intermediario38054140 Medio Queimado - Centro Intermediario 6 S 809,76 456,30 68,45 167,30 1.501,8138114127 Grande Queimado - Centro Intermediario38055147 Grande Queimado - Centro Intermediario 10 S 1.512,42 1.060,80 159,12 191,20 2.923,5438114135 Primeiro Atendimento de Medio e Grande Queimados38056143 Primeiro Atendimento de Medio e Grande Queimados 1 S 243,60 152,10 57,75 54,90 508,3539100006 Politraumatizado39000001 Politraumatizado 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0039100022 Reducao Incruenta de Fraturas e Luxacoes Ii39027104 Reducao Incruenta de Fratura Do(S) Metacarpiano(S) 1 S 54,60 70,50 0,00 10,20 135,3039030172 Reducao Incruenta da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Metatarso-Falangiana e In 1 S 58,20 75,30 0,00 10,90144,4039034100 Reducao Incruenta da Fratura Da(S) Falange(S) 1 S 54,60 70,50 0,00 10,20 135,3039025179 Reducao Incruenta da Fratura Do(S) Metatarsiano(S) 1 S 124,20 160,50 0,00 23,20 307,9039027171 Reducao Incruenta de Fratura Do(S) Pododactilo(S) 1 S 58,20 75,30 0,00 10,90 144,4039023087 Reducao Incruenta da Fratura do Radio 1 S 128,20 165,70 0,00 23,90 317,8039022080 Reducao Incruenta das Fraturas do Cubito 1 S 58,80 75,90 0,00 11,00 145,7039024083 Reducao Incruenta da Fratura dos Ossos do Antebraco 1 S 128,20 165,70 0,00 23,90 317,8039047148 Reducao Incruenta de Luxacao Femoro-Patelar 1 S 55,10 71,20 0,00 10,30 136,6039028100 Reducao Incruenta da Luxacao e Fratura-Luxacao Inter-Falangiana 1 S 54,60 70,50 0,00 10,20 135,3039100030 Reducao Incruenta de Fraturas e Luxacoes Iii39018148 Reducao Incruenta de Fratura do Joelho 1 S 100,00 129,20 0,00 18,70 247,9039055108 Reducao Incruenta Luxacao e Fratura-Luxacao Metacarpo-Falangiana 1 S 54,60 70,50 0,00 10,20 135,3039019063 Reducao Incruenta de Fratura da Diafise do Umero 1 S 124,20 160,50 0,00 23,20 307,90

39015165 Reducao Incruenta da Fratura, Luxacao Ou Fratura-Luxacao do Tornozelo 1 S 130,00 168,00 0,00 24,30322,3039019152 Reducao Incruenta da Fratura da Tibia 1 S 100,00 129,20 0,00 18,70 247,9039015076 Reducao Incruenta de Luxacao e Fratura-Luxacao do Cotovelo 3 S 191,10 112,20 0,00 14,50 317,8039014126 Reducao Incruenta da Luxacao Coxo Femoral Traumatica Ou Pos-Artroplasti 1 S 130,00 168,00 0,00 24,30322,3039009050 Reducao Incruenta de Luxacao Ou Fratura-Luxacao Escapulo-Umeral, Aguda 2 S 99,10 84,10 0,00 26,20209,4039011097 Reducao Incruenta Da(S) Fratura(S) Do (S) Osso(S) Do Punho 1 S 128,30 165,70 0,00 24,00 318,0039012093 Reducao Incruenta da da Luxacao Ou Fratura-Luxacao ao Nivel do Punho 1 S 54,60 70,50 0,00 10,20 135,3039018067 Reducao Incruenta de Fratura do Extremo Proximal do Umero 1 S 130,00 168,00 0,00 24,30 322,3039022056 Reducao Incruenta do Deslocamento Epifisario Proximal do Umero 2 S 99,10 84,10 0,00 26,20 209,4039028178 Reducao Incruenta da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Tarso-Metatarsica 1 S 58,20 75,30 0,00 10,90 144,4039046141 Reducao Incruenta de Fratura Ou Deslocamento Epifisario ao Nivel do Joelho 1 S 55,10 71,20 0,00 10,30136,6039026108 Reducao Incruenta da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Carpo -Metacarpiana 1 S 100,00 129,20 0,00 18,70247,9039040127 Manipulacao do Quadril Sob Anestesia Geral 2 S 97,30 65,10 0,00 25,70 188,1039031098 Reducao Incruenta do Descolamento Epifisario Distal dos Ossos do Antebrac 1 S 54,60 70,50 0,00 10,20135,3039031110 Reducao Incruenta de Luxacao do Coccix 1 S 62,20 80,40 0,00 11,60 154,2039026175 Reducao Incruenta de Fratura Do(S) Osso(S) Do Tarso 1 S 58,20 75,30 0,00 10,90 144,4039033074 Reducao Incruenta de Fratura Ou Deslocamento Epifisario dos Condilo e Tro 1 S 58,80 75,90 0,00 11,00145,7039029174 Reducao Incruenta da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Subtalar e Intra-Tarsica 1 S 58,20 75,30 0,00 10,90144,4039025080 Reducao Incruenta da Fratura-Luxacao de Monteggia Ou de Galeazzi 1 S 128,20 165,70 0,00 23,90 317,8039021130 Reducao Incruenta da Fratura do Femur 1 S 130,00 168,00 0,00 24,30 322,3039100049 Reducao Incruenta de Fraturas e Luxacoes Iv39020061 Reducao Incruenta da Fratura Supracondiliana do Umero 1 S 99,90 129,20 0,00 18,70 247,8039039129 Reducao Incruenta da Luxacao Coxo Femoral (Central) 1 S 67,40 87,20 0,00 12,60 167,2039041123 Reducao Incruenta de Luxacao Espontanea Ou Progressiva do Quadril por Dis 2 S 97,30 65,10 0,00 25,70188,1039018024 Reducao Incruenta de Fratura da Coluna 7 S 468,60 129,20 0,00 52,90 650,7039019020 Reducao Incruenta de Luxacao Ou Fratura-Luxacao da Coluna 7 S 468,60 129,20 0,00 52,90 650,7039019144 Reducao Incruenta de Luxacao Ou Fratura-Luxacao de Joelho 1 S 100,00 129,20 0,00 18,70 247,9039012115 Reducao Incruenta de Fratura, Luxacao, Fratura-Luxacao Ou Disjuncao do Ane 1 S 62,40 80,60 0,00 11,60154,6039102041 Tratamento Cirurgico na Coluna Vertebral- Iv39056023 Resseccao de Elementos Vertebrais Posteriores Ou Postero-Laterais Distais 5 S 1.395,94 526,50 78,98 54,302.055,7239009025 Costo-Transversectomia 7 S 1.595,44 526,50 78,98 76,50 2.277,4239001024 Discectomia por Via Posterior 3 S 1.119,86 526,50 78,98 74,10 1.799,4439013022 Retirada de Corpo Estranho da Coluna 7 S 1.695,40 456,30 68,45 81,30 2.301,4539055027 Resseccao de Elementos Vertebrais Posteriores Ou Postero-Laterais Distais 4 S 1.329,44 430,95 64,64 54,301.879,3339102050 Tratamento Cirurgico na Coluna Vertebral V39002020 Artrodese Inter-Somatica Via Anterior Distal a C2 De Um Ou Dois Espacos D 4 S 1.740,90 760,50 114,0844,30 2.659,7839041026 Discectomia por Via Anterior de Tres Ou Mais Espacos com Finalidade de Des 4 S 2.136,40 760,50 114,0854,30 3.065,2839043029 Artrodese Inter-Somatica Via Anterior Distal a C2 De Tres Ou Mais Espacos 7 S 2.047,36 760,50 114,08145,99 3.067,9339003027 Artrodese Posterior Ou Postero-Lateral Distal a C2 Um e Dois Niveis (Inc 5 S 1.859,19 877,50 131,63 47,292.915,6139040020 Discectomia por Via Anterior de Um Ou Dois Espacos com Finalidade de Desco 4 S 2.136,40 702,00 105,3054,30 2.998,0039044025 Artrodese Inter-Somatica por Via Posterior Ou Postero-Lateral -"Plif” de U 7 S 1.878,66 760,50 114,08 136,802.890,0439070026 Correcao Cirurgica de Giba Costal (Costoplastia de 3 Ou Mais Costelas 2 S 262,22 414,40 62,16 19,90758,68

39045021 Artrodese Inter-Somatica por Via Posterior Ou Postero-Lateral -"Plif" De 7 S 2.008,80 808,73 121,31 139,323.078,1639046028 Artrodese Posterior Occipito-Cervical (Inclui Instrumentacao e Enxertia 5 S 1.253,28 877,50 131,63 54,702.317,1139015025 Tratamento Cirurgico de Fratura, Luxacao Ou Fratura-Luxacao de Coluna Vert 4 S 1.861,37 877,50 131,6347,37 2.917,8739047024 Artrodese Posterior C1-C2 (Inclui Instrumentacao) 5 S 1.362,70 760,50 114,08 65,42 2.302,7039049027 Artrodese Posterior Ou Postero-Lateral, Distal a C2 Oito Ou Mais Niveis ( 7 S 2.421,78 1.271,63 190,74 58,403.942,5539050025 Resseccao de Dois Ou Mais Corpos Vertebrais 5 S 2.091,74 877,50 131,63 167,60 3.268,4739008029 Resseccao de Um Corpo Vertebral 7 S 2.390,64 760,50 114,08 191,50 3.456,7239054020 Resseccao de Elementos Vertebrais Posteriores no Segmento Occipito-C1-C2 4 S 1.329,44 702,00 105,3054,30 2.191,0439061027 Tratamento Cirurgico de Fratura, Luxacao Ou Fratura-Luxacao de Coluna Por 4 S 2.136,40 760,50 114,0854,30 3.065,2839069028 Vertebroplastia por Introducao de Material Sintetico Via Puncao (Intra-Som 4 S 1.250,48 468,00 70,20 60,001.848,6839048020 Artrodese Posterior Ou Postero-Lateral, Distal a C2 Tres a Sete Niveis ( 5 S 2.169,72 1.032,30 154,85 54,703.411,5739102068 Tratamento Cirurgico na Coluna Vertebral Vi39011020 Osteotomia da Coluna Via Anterior Um Ou Dois Niveis 4 S 2.709,14 760,50 114,08 68,80 3.652,5239017028 Revisao de Artrodese Ou Tratamento Cirurgico de Pseudartose da Coluna, Vi 5 S 1.789,90 1.247,50 187,1385,90 3.310,4339057020 Osteotomia da Coluna Via Anterior Tres Ou Mais Niveis 7 S 2.350,04 760,50 114,08 167,60 3.392,2239051021 Resseccao (Anterior) Do Processo Odontoide e / Ou Arco do Atlas 4 S 2.136,40 760,50 114,08 54,30 3.065,2839058026 Osteotomia da Coluna Via Posterior Ou Postero-Lateral, Um Ou Dois Segme 4 S 2.136,40 760,50 114,0854,30 3.065,2839059022 Osteotomia da Coluna Via Posterior Ou Postero-Lateral, Tres Ou Mais Seg 7 S 1.799,00 877,50 131,63144,10 2.952,2339060020 Tratamento Cirurgico de Fratura, Fratura-Luxacao Ou Luxacao ao Nivel De 4 S 1.743,98 877,50 131,63 44,302.797,4139064026 Revisao de Artrodese Ou Tratamento Cirurgico de Psudartrose da Coluna, Via 7 S 1.823,82 760,50 114,08146,10 2.844,5039042022 Artrodese Cervical Anterior C1-C2 (Via Trans-Oral Ou Extra-Oral com Ou 6 S 1.743,98 760,50 114,08 44,302.662,8639103048 Tratamento Cirurgico de Fraturas no Torax Iv39001032 Reducao Cirurgica da Fratura da Costela 2 S 562,66 281,80 57,75 29,60 931,8139002039 Reducao Cirurgica da Fratura do Esterno 2 S 337,40 169,00 57,75 17,70 581,8539104044 Tratamento Cirurgico na Cintura Escapular Iv39003043 Resseccao Parcial Ou Total da Clavicula 2 S 555,66 229,60 57,75 18,50 861,5139006042 Tratamento Cirurgico de Fratura da Clavicula 2 S 613,62 253,50 57,75 15,40 940,2739007049 Tratamento Cirurgico da Fratura do Corpo da Escapula 2 S 462,14 409,50 61,43 15,40 948,4739009041 Tratamento Cirurgico de Luxacao Ou Fratura-Luxacao Esterno-Clavicular 2 S 307,58 409,50 61,43 10,20788,7139024040 Ostectomia, Excisao, Curetagem da Clavicula (Acromionectomia / Acromioplas 2 S 308,84 202,80 57,75 10,30579,6939010040 Tratamento Cirurgico de Retardo de Consolidacao Ou Pseudartrose da Clavic 2 S 652,40 409,50 61,43 21,701.145,0339002047 Desarticulacao Inter Escapulo Toracica 10 S 1.385,02 481,30 72,20 166,30 2.104,8239008045 Tratamento Cirurgico de Luxacao Ou Fratura-Luxacao Acromio-Clavicular 2 S 591,36 253,50 57,75 14,70917,3139022048 Osteotomia de Clavicula Ou da Escapula 2 S 308,84 202,80 57,75 10,30 579,6939104052 Tratamento Cirurgico na Cintura Escapular V39020045 Artrodese Escapulo-Toracica 3 S 353,64 253,50 57,75 13,30 678,1939021041 Resseccao da Escapula 10 S 1.211,98 468,00 70,20 145,50 1.895,6839023044 Escapulopexia com Ou sem Osteotomia da Escapula, com Ou sem Resseccao D 5 S 2.132,62 468,00 70,2054,30 2.725,1239025047 Tratamento Cirurgico Descompressivo ao Nivel do Desfiladeiro Toracico 2 S 360,64 202,80 57,75 18,90640,0939105040 Tratamento Cir na Articulacao Escapulo Umeral - Iv39013057 Exploracao Ou Toalete Articular com Ou sem Sinovectomia Escapulo Umeral 2 S 264,60 177,45 57,75 2,80502,60

39010058 Tratamento Cirurgico de Luxacao Ou Fratura-Luxacao Escapulo-Umeral Agud 2 S 462,14 409,50 61,43 15,40948,4739006050 Reparo de Rotura do Manguito Rotador, Incluindo Procedimentos Descompressi 2 S 344,96 877,50 131,6311,50 1.365,5939005054 Desarticulacao da Articulacao Escapulo Umeral 3 S 637,84 492,90 73,94 24,10 1.228,7839003051 Artroplastia Escapulo-Umeral Parcial 4 S 911,26 468,90 70,34 115,70 1.566,2039002055 Artrodese Escapulo Umeral 3 S 608,02 409,50 61,43 22,90 1.101,8539007057 Tratamento Cirurgico da Luxacao Recidivante Ou Habitual da Articulacao Esc 3 S 630,70 468,00 70,20 23,801.192,7039019055 Cirurgia Descompressiva ao Nivel da Escapulo-Umeraldesfiladeiro Sub-Acromi 2 S 274,26 177,45 57,75 9,10518,5639020053 Tratamento Cirurgico da Fratura do Colo e Cavidade Glenoide da Escapula 3 S 356,44 210,40 57,75 13,40637,9939021050 Tratamento Cirurgico de Escorregamento Epifisario Proximal do Umero 4 S 448,00 177,45 57,75 18,70 701,9039105059 Reparacao de Lesao do Plexo Braquial39015050 Artroplastia da Escapulo-Umeral não Convencional 4 S 559,16 177,45 57,75 59,20 853,5639016056 Artroplastia da Escapulo-Umeral de Resseccao 3 S 365,68 177,45 57,75 10,90 611,7839014053 Artroplastia da Escapulo-Umeral Total 4 S 597,16 177,45 57,75 63,22 895,5839017052 Artroplastia Escapulo-Umeral de Revisao 4 S 475,44 189,20 57,75 59,20 781,5939105067 Tratamento Cirurgico na Articulacao Escapulo Umeral Vi39018059 Artroplastia Escapulo-Umeral de Reconstrucao (Enxerto Osseo) 7 S 548,66 227,00 57,75 84,80 918,2139106047 Tratamento Cirurgico no Braco e Umero Iv39017060 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 4 S 817,46 585,00 87,7534,10 1.524,3139033066 Ostectomia, Curetagem, Ou Excisao de Lesao do Umero 1 S 428,12 177,45 57,75 17,70 681,0239011062 Tratamento Cirurgico da Fratura da Extremidade Proximal do Umero 4 S 963,06 468,00 70,20 40,20 1.541,4639015068 Tratamento Cirurgico da Fratura Supra-Condiliana do Umero 4 S 537,08 177,45 57,75 17,94 790,2239030067 Correcao Cirurgica da Fratura Viciosamente Consolidada da Diafise do Umero 4 S 425,46 177,45 57,75 17,70678,3639005062 Amputacao ao Nivel do Braco 4 S 727,44 409,50 61,43 30,30 1.228,6739003060 Correcao Cirurgica da Fratura Viciosamente Consolidada da Extremidade Prox 4 S 820,68 585,00 87,75 34,201.527,6339031063 Correcao Cirurgica da Fratura Viciosamente Consolidada da Regiao Supracond 4 S 425,46 177,45 57,7517,70 678,3639032060 Resseccao da Diafise, Metafise Ou Epifise do Umero 4 S 412,02 177,45 57,75 17,20 664,4239007065 Osteotomia do Umero 4 S 781,90 468,00 70,20 22,10 1.342,2039009068 Tratamento Cirurgico da Fratura da Diafise do Umero 4 S 603,82 409,50 61,43 25,10 1.099,8539106055 Tratamento Cirurgico no Braco e Umero V39001067 Alongamento Ou Transportacao Osseacirurgico do Umero 4 S 718,90 585,00 87,75 30,00 1.421,6539107035 Tratamento Cirurgico no Cotovelo - Iii39010074 Resseccao da Bolsa Sinovial do Cotovelo (Olecranio) 2 S 512,96 199,10 57,75 14,00 783,8139107043 Tratamento Cirurgico no Cotovelo - Iv39019071 Tratamento Cirurgico da Artrite Piogenica do Cotovelo 2 S 512,82 199,10 57,75 14,10 783,7739032078 Tratamento Cirurgico de Pseudartrose ao Nivel dos Epicondilo e Epitroclea 3 S 330,40 152,10 57,75 18,00558,2539030075 Tratamento Cirurgico de Fratura Ou Deslocamento Epifisario dos Epicondilo 3 S 330,40 152,10 57,75 18,00558,2539014070 Tratamento Cirurgico de Luxacao e Fratura-Luxacao do Cotovelo 3 S 487,20 304,20 57,75 26,50 875,6539026078 Reconstrucao Capsulo-Ligamentosotransferencia Ou Reinsercao Mio-Tendinosa 3 S 286,58 877,50 131,6315,50 1.311,2139021076 Artroplastia do Cotovelo de Resseccao com Ou sem Interposicao de Partes Mo 3 S 286,58 877,50 131,6315,50 1.311,2139009076 Desarticulacao ao Nivel do Cotovelo 3 S 642,32 409,50 61,43 34,90 1.148,1539020070 Artrorrise do Cotovelo 3 S 300,16 204,75 57,75 16,30 578,9639008070 Capsulotomia do Cotovelo 2 S 512,96 304,20 57,75 14,00 888,9139027074 Excisao do Olecrano Ou da Cabeca do Radio 3 S 300,16 202,80 57,75 16,30 577,0139013073 Tratamento Cirurgico de Fratura Ou Deslocamento Epifisario dos Condilo e T 3 S 641,62 409,50 61,43 34,901.147,4539025071 Tenotomia Ou Miotomia Ou Desinsecao Muscular ao Nivel do Cotovelo 3 S 286,58 126,75 57,75 15,50 486,5839011070 Exploracao Ou Toalete Articular com Ou sem Sinovectomia do Cotovelo 3 S 569,80 409,50 61,43 30,901.071,63

39024075 Tratamento Cirurgico de Retracao Capsulo-Ligamentar ao Nivel do Cotovelo 3 S 349,13 146,44 57,75 18,88572,2039002071 Artrodese do Cotovelo 3 S 642,32 409,50 61,43 34,90 1.148,1539031071 Tratamento Cirurgico de Pseudartrose ao Nivel dos Condilo e Troclea Umerai 3 S 404,32 409,50 61,43 68,80944,0539107051 Tratamento Cirurgico no Cotovelo V39028070 Tratamento Cirurgico de Lesao em Evolucao de Qualquer Fise do Cotovel 3 S 300,16 204,75 57,75 16,30578,9639003078 Artroplastia do Cotovelo (Com Implante) 3 S 802,62 877,50 131,63 136,50 1.948,2539023079 Artroplastia do Cotovelo de Revisao 3 S 323,68 204,75 57,75 13,30 599,4839022072 Artroplastia do Cotovelo Parcial (Cabeca do Radio) 3 S 300,16 177,45 57,75 16,30 551,6639108040 Tratamento Cirurgico no Antebraco Iv39013081 Tratamento Cirurgico da Fratura Diafisaria dos Ossos do Antebraco 3 S 889,56 378,00 57,75 29,70 1.355,0139033082 Ostectomia, Curetagem Ou Excisao de Lesaodo Radio Ou da Ulna 2 S 265,16 292,50 57,75 11,80 627,2139006085 Resseccao da Apofise Estiloide do Radio 2 S 473,76 304,20 57,75 21,10 856,8139016080 Tratamento Cirurgico de Fratura Diafisaria do Radio 2 S 545,44 292,50 57,75 24,30 919,9939017087 Tratamento Cirurgico de Fratura-Luxacao de Galeazzi Ou Monteggia 3 S 559,58 409,50 61,43 18,70 1.049,2139008088 Resseccao da Extremidade Distal da Ulna 2 S 504,56 409,50 61,43 22,50 997,9939009084 Tratamento Cirurgico de Fratura Nas Extremidades Distais dos Ossos do Ante 2 S 545,44 304,20 57,75 24,30931,6939004082 Tratamento Cirurgico da Fratura Viciosamente Consolidada dos Ossos do Ant 3 S 677,04 409,50 61,43 22,601.170,5739034089 Osteotomia do Radio E/Ou Ulna 3 S 605,77 351,00 57,75 20,28 1.034,8039036081 Resseccao Ossea na Extremidade Distal do Radio 2 S 265,16 126,75 57,75 11,80 461,4639019080 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 3 S 718,62 526,50 78,9824,00 1.348,1039032086 Tratamento Cirurgico de Fratura Nas Extremidades Proximais dos Ossos do A 3 S 394,38 204,75 57,75 13,20670,0839001083 Amputacao do Antebraco 3 S 656,18 351,00 57,75 21,90 1.086,8339030083 Encurtamento dos Ossos do Antebraco 2 S 265,16 126,75 57,75 11,80 461,4639014088 Tratamento Cirurgico de Fratura Diafisaria da Ulna 2 S 545,44 304,20 57,75 24,30 931,6939007081 Resseccao da Cabeca do Radio 2 S 504,56 409,50 61,43 22,50 997,9939010082 Tratamento Cirurgico de Retracao Muscular ao Nivel do Antebraco 3 S 837,34 409,50 61,43 18,30 1.326,5739108058 Tratamento Cirurgico no Antebraco V39020088 Tratamento Cirurgico da Sinostose Radio Ulnar 1 S 519,68 220,70 57,75 17,30 815,4339031080 Transposicao da Ulna-Pro-Radio 3 S 322,00 136,70 57,75 10,70 527,1539005089 Alongamento Ou Transportacao Cirurgico dos Ossos do Antebraco 3 S 590,66 304,20 57,75 19,70 972,3139109038 Tratamento Cirurgico no Punho - Iii39030091 Tratamento Cirurgico de Cisto Sinovial ao Nivel do Punho 1 S 123,42 126,75 57,75 1,35 309,2739010090 Tratamento Cirurgico da Sindrome Compressiva em Tunel Osteo-Fibroso ao Niv 4 S 625,24 266,30 57,7539,40 988,6939109046 Tratamento Cirurgico no Punho - Iv39007090 Resseccao de Osso Ou Ossos do Carpo 2 S 339,08 203,50 57,75 9,10 609,4339020096 Artrodese Entre os Ossos do Punho (Intra-Carpica) 2 S 207,90 253,50 57,75 5,60 524,7539029093 Tenorrafia em Tunel Osteo-Fibroso ao Nivel do Punho 4 S 625,24 354,90 57,75 39,40 1.077,2939023095 Tratamento Cirurgico do Descolamento Epifisario Distal dos Ossos do Anteb 2 S 189,14 126,75 57,75 5,10378,7439008096 Tratamento Cirurgico Da(S) Fratura(S) Do(S) Osso(S) Do Carpo 2 S 347,90 208,80 57,75 9,30 623,7539006093 Exploracao Ou Toalete Articular com Ou sem Sinovectomia do Punho 2 S 298,62 253,50 57,75 6,00 615,8739015092 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose Escafoide Ou Outros Ossos Carpiano 2 S 435,96 354,90 57,75 11,70860,3139028097 Tenossinovectomia Ou Tenolise ao Nivel do Punho 2 S 183,54 126,75 57,75 4,90 372,9439009092 Tratamento Cirurgico da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Do(S) Osso(S) Do Carpo 2 S 347,90 208,80 57,75 9,30623,7539017095 Tratamento Cirurgico da Artrite Piogenica do Punho 2 S 419,44 354,90 57,75 11,30 843,3939002098 Artrodese do Punho (Radio-Carpica) 2 S 436,10 354,90 57,75 11,70 860,4539024091 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose na Regiao Metafiso-Epifisaria Dista 2 S 215,46 253,50 57,75 5,80532,5139025098 Ostectomia, Curetagem Ou Excisao de Lesaoao Nivel do Punho 2 S 533,04 354,90 57,75 14,18 959,8739027090 Fasciotomia Descompressiva ao Nivel do Punho 2 S 188,02 126,75 57,75 5,00 377,5239005097 Desarticulacao ao Nivel do Punho 2 S 374,08 253,50 57,75 10,00 695,33

39021092 Reparo Ligamentar ao Nivel do Carpo(Da Radio-Ulnar Distal e da Radio-Carp 2 S 207,90 126,75 57,75 5,60398,0039109054 Tratamento Cirurgico no Punho - V39026094 Tratamento Cirurgico de Lesao em Evolucao de Qualquer Fise do Punho 2 S 215,46 253,50 57,75 5,80532,5139014096 Artroplastia do Punho 2 S 435,54 608,40 91,26 11,70 1.146,9039022099 Cirurgia de Centralizacao do Punho 2 S 231,28 253,50 57,75 6,20 548,7339110028 Tratamento Cirurgico na Mao - Ii38007070 Tratamento Cirurgico da Sindactilia (Dois Digitos) 1 S 364,28 304,20 57,75 7,80 734,0338006073 Retracao Cicatricial dos Dedos da Mao sem Comprometimento Tendinoso 1 S 233,66 156,70 57,75 5,00453,1138005077 Suturas e Reparacoes de Perda de Substancia da Mao 1 S 315,07 152,10 57,75 4,89 529,8138006111 Tratamento Cirurgico da Sindactilia (Dois Intra Digitos) 1 S 364,28 304,20 57,75 7,80 734,0338002078 Tratamento Cirurgico do Gigantismo ao Nivel da Mao 1 S 428,40 304,20 57,75 9,20 799,5538003074 Tratamento Cirurgico da Polidactilia Articulada 1 S 250,32 167,80 57,75 5,30 481,1738008076 Tratamento Cirurgico da Sindactilia (Multipla) Ate 3 Estagios 1 S 365,82 430,95 64,64 7,80 869,2139110036 Tratamento Cirurgico na Mao - Iii39047105 Artrotomia Interfalangica Ou Metacarpo-Falangeana 2 S 164,92 101,40 57,75 11,50 335,5739021106 Abertura de Polia Sinovial de Bainha Tendinosa 1 S 236,18 152,10 57,75 5,10 451,1339046109 Tratamento Cirurgico de Cisto Sinovial 1 S 123,42 101,40 57,75 1,35 283,9239110044 Tratamento Cirurgico na Mao - Iv39030105 Tratamento Cirurgico da Contratura Isquemica de Volkmann (Mao) 1 S 447,30 497,25 74,59 9,60 1.028,7439016102 Tratamento Cirurgico da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Carpo-Metacarpiana 1 S 439,74 497,25 74,59 9,401.020,9839022102 Tratamento Cirurgico da Luxacao e Fratura-Luxacao Inter-Falangiana 1 S 236,18 152,10 57,75 5,10 451,1339006107 Artrodese Metacarpo Falangiana 1 S 250,60 141,96 57,75 5,40 455,7139005100 Artrodese Interfalangiana 1 S 250,60 141,96 57,75 5,40 455,7139023109 Tratamento Cirurgico da Luxacao e Fratura-Luxacao Metacarpo-Falangiana 1 S 236,18 152,10 57,75 5,10451,1339050106 Tenorrafia em Tunel Osteo-Fibroso por Dedo 1 S 358,41 199,74 57,75 7,68 623,5839044106 Correcao Cirurgica de Mao em Fenda, Dedo Bifido Ou Macrodactilia 1 S 188,30 126,75 57,75 4,00 376,8039011100 Capsulectomia das Articulacoes da Mao 1 S 254,24 152,10 57,75 5,40 469,4939025101 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 1 S 396,20 220,70 57,75 8,50683,1539045102 Ostectomia, Curetagem Ou Excisao de Lesao ao Nivel de Metacarpiano Ou 1 S 220,09 152,10 57,75 4,69434,6339024105 Tratamento Cirurgico da Osteomielite dos Ossos da Mao 1 S 351,54 195,70 57,75 7,50 612,4939043100 Correcao Cirurgica de Sindactila da Mao (Por Espaco Interdigital) 1 S 188,30 126,75 57,75 4,00 376,8039049108 Tenotomia de Flexores Ou Extensores 1 S 200,62 126,75 57,75 4,30 389,4239042103 Osteotomia para Correcao de Deformidade de Osso Metacarpico Ou Falange 1 S 278,04 155,41 57,75 5,96497,1639051102 Tenodese de Flexores Ou Extensores 1 S 200,62 126,75 57,75 4,30 389,4239052109 Transposicao Ou Transferencia de Tendao por Dedo 2 S 226,10 126,75 57,75 2,70 413,3039053105 Tenoplastia Ou Enxerto de Tendao por Dedo 2 S 216,16 101,40 57,75 2,60 377,9139054101 Tratamento Cirurgico da Rotura Ou Arrancamento Capsulo-Tendineo-Ligamentar 1 S 251,72 152,10 57,755,40 466,9739018105 Tratamento Cirurgico de Fratura das Falanges, com Fixacao 1 S 245,28 152,10 57,75 5,20 460,3339013103 Fasciotomia Palmar 1 S 378,14 210,60 57,75 8,10 654,5939048101 Tenolise Flexora Ou Extensora ao Nivel da Mao e Dedos por Tendao 1 S 200,62 177,45 57,75 4,30 440,1239040100 Realinhamento do Sistema Extensor dos Dedos por Dedo 1 S 200,62 126,75 57,75 4,30 389,4239036103 Amputacao a Nivel da Mao 1 S 188,16 126,75 57,75 4,00 376,6639007103 Tratamento Cirurgico da Retracao da Aponevrose Palmar 1 S 414,12 230,80 57,75 8,90 711,5739003108 Amputacao do Dedo (Cada) 1 S 328,58 152,10 57,75 5,05 543,4839020100 Tratamento Cirurgico da Fratura dos Metacarpianos com Fixacao 1 S 244,58 152,10 57,75 5,30 459,7339037100 Correcao Cirurgica de Lesao Musculatura Intrinseca da Mao Ou Sua Liberaca 1 S 216,58 126,75 57,75 4,60405,6839038106 Retracao Cicatricial dos Dedos C/Comprometimento Tendinoso por Dedo 1 S 200,62 126,75 57,75 4,30389,4239001105 Amputacao ao Nivel de Raio da Mao 1 S 263,34 152,10 57,75 5,60 478,7939039102 Reconstrucao de Polia Tendinosa com Tecidos Locais Ou Enxertia 1 S 200,62 126,75 57,75 4,30 389,4239035107 Artrodese Carpo-Metacarpiana (Do Polegar Ou em Outros Dedos 1 S 188,16 126,75 57,75 4,00 376,66

39014100 Exploracao Ou Toalete Articular com Ou Semsinovectomia ao Nivel da Mao 1 S 414,12 230,80 57,75 8,90711,5739110052 Tratamento Cirurgico na Mao - V39041107 Osteoplastia para Alongamento de Osso Metacarpico Ou Falange 1 S 251,72 152,10 57,75 5,40 466,9739015106 Transposicao do Dedo 2 S 392,14 760,50 114,08 141,90 1.408,6239009106 Artroplastia Metacarpo Falangiana 2 S 245,00 304,20 57,75 88,30 695,2539008100 Artroplastia Interfalangiana 2 S 245,00 304,20 57,75 88,30 695,2539111040 Tratamento Cirurgico na Cintura Pelvica - Iv39001113 Artrodese da Articulacao Sacro Iliaca 7 S 1.118,04 409,50 61,43 59,80 1.648,7739027112 Drenagem Cirurgica do Psoas 2 S 335,58 126,75 57,75 18,70 538,7839029115 Resseccao de Coccix 3 S 200,62 152,10 57,75 4,10 414,5739025110 Artrodese da Sinfise Pubica 7 S 978,32 304,20 57,75 52,30 1.392,5739015114 Tratamento Cirurgico de Fratura, Luxacao Ou Fratura-Luxacao do Coccix 3 S 428,26 468,00 70,20 8,80975,2639028119 Tratamento Cirurgico de Avulsoes de Tuberosidades, Espinhas Iliacas, Crist 3 S 200,62 152,10 57,75 4,10414,5739026116 Ostectomia ao Nivel da Pelve 7 S 978,32 304,20 57,75 52,30 1.392,5739005119 Osteotomia ao Nivel da Pelve 7 S 1.118,04 409,50 61,43 59,80 1.648,7739010112 Tratamento Cirurgico da Associacao de Fratura, Luxacao, Fratura-Luxacao Ou 7 S 1.261,26 468,00 70,2051,90 1.851,3639011119 Tratamento Cirurgico da Osteomielite da Pelve 7 S 1.118,04 409,50 61,43 59,80 1.648,7739016110 Tratamento Cirurgico de Fratura do Sacro 3 S 428,26 468,00 70,20 8,80 975,2639009114 Tratamento Cirurgico de Fratura, Luxacao, Fratura-Luxacao Ou Disjuncao Do 7 S 1.292,76 468,00 70,2069,20 1.900,1639111059 Tratamento Cirurgico na Cintura Pelvica - V39030113 Transposicao Ou Tranferencia Mio-Tendinoso do Psoas 7 S 978,04 304,20 57,75 52,30 1.392,2939004112 Desarticulacao Inter Ilio Abdominal 12 S 2.770,18 702,00 105,30 415,70 3.993,1839112047 Tratamento Cirurgico na Articulacao Coxo-Femural - Iv39020126 Tratamento Cirurgico da Artrite Piogenica Coxo Femoral 6 S 868,70 409,50 61,43 36,20 1.375,8339003124 Artroplastia Parcial do Quadril 8 S 1.828,68 702,00 105,30 167,30 2.803,2839007120 Correcao Cirurgica de Deformidade do Quadril por Retracao Teno-Capsulo-Lig 6 S 1.147,30 702,00 105,3048,00 2.002,6039021122 Reconstrucao Osteoplastica do Quadril 7 S 1.991,08 702,00 105,30 411,60 3.209,9839034127 Tratamento Cirurgico de Descolamento Epifisario Proximal do Femur 6 S 976,01 468,00 70,20 47,04 1.561,2539035123 Epifisiodese Femoral Proximal "In Situ" 6 S 883,82 468,00 70,20 42,60 1.464,6239011127 Tratamento Cirurgico da Luxacao Coxo Femoral (Traumatica Ou Pos-Artroplast 8 S 2.624,58 702,00 105,3062,90 3.494,7839006123 Desarticulacao ao Nivel da Coxo Femoral 8 S 2.624,58 702,00 105,30 62,90 3.494,7839028127 Artroplastia de Resseccao da Cabeca Femoral 8 S 1.506,12 468,00 70,20 137,80 2.182,1239017125 Tratamento Cirurgico da Fratura do Acetabulo 8 S 2.624,58 702,00 105,30 62,90 3.494,7839002128 Artrodese Coxo Femoral 8 S 2.624,72 702,00 105,30 62,90 3.494,9239018121 Artroplastia Total do Quadril Cimentada 8 S 2.002,29 702,00 105,30 47,92 2.857,5139004120 Exploracao Ou Toalete Articular com Ou sem Sinovectomia da Coxo-Femoral 6 S 608,44 468,00 70,20 25,401.172,0439013120 Reducao Incruenta da Luxacao Congenita Coxo Femoral 8 S 223,58 152,10 57,75 32,10 465,5339031128 Foragem Ou Similar da Cabeca Femoral 6 S 482,58 468,00 70,20 20,10 1.040,8839010120 Tratamento Cirurgico da Luxacao Coxo Femoral Congenita 8 S 2.624,72 702,00 105,30 62,90 3.494,9239009122 Tratamento Cirurgico da Fratura-Luxacao Coxo Femoral Um Acesso 8 S 2.624,58 702,00 105,30 62,903.494,7839112055 Tratamento Cirurgico na Articulacao Coxo-Femural - V39026124 Artroplastia Total de Conversao (Pos-Artrodese) 8 S 1.874,88 702,00 105,30 294,00 2.976,1839038122 Tratamento Cirurgico de Lesao Fisaria em Evolucao 6 S 883,82 468,00 70,20 42,60 1.464,6239037126 Tratamento Cirurgico de Fratura-Luxacao Coxo-Femoral Inclui Sintese de Fr 8 S 2.002,15 760,50 114,0847,95 2.924,6839025128 Artroplastia de Revisao do Quadril 7 S 1.591,51 702,00 105,30 329,02 2.727,8339029123 Artroplastia não Convencional do Quadril 8 S 1.874,88 702,00 105,30 44,90 2.727,0839030121 Acetabuloplastia por Osteotomia do Acetabulo Ou Osteoplastia Pelvica 8 S 1.874,88 702,00 105,30 44,902.727,0839016129 Artroplastia Total do Quadril não Cimentada Ou Hibrida 8 S 1.785,28 702,00 105,30 176,70 2.769,2839032124 Revisao Cirurgica de Luxacao Coxo Femoral Congenita 8 S 1.874,88 702,00 105,30 44,90 2.727,0839033120 Tratamento Cirurgico de Luxacao Espontanea Ou Progressiva Ou Paralitica Do 8 S 2.296,56 702,00 105,3055,00 3.158,86

39036120 Tratamento Cirurgico de Fratura-Luxacao Coxo-Femoral por Duplo Acesso 8 S 1.874,74 760,50 114,08 44,902.794,2239112063 Tratamento Cirurgico na Articulacao Coxo-Femural Vi39027120 Artroplastia de Reconstrucao do Quadril 10 S 1.890,60 760,50 114,08 42,15 2.807,3339113043 Tratamento Cirurgico do Femur - Iv39047130 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 6 S 883,82 702,00 105,3042,60 1.733,7239044130 Transferencia do Grande Trocanter (Procedimento Isolado) 6 S 883,82 702,00 105,30 42,60 1.733,7239045137 Tratamento Cirurgico da Fratura Sub-Trocanteriana 6 S 883,82 702,00 105,30 42,60 1.733,7239046133 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 6 S 883,82 702,00 105,3042,60 1.733,7239038130 Resseccao de Epifise, Diafise Ou Metafise do Femur 6 S 883,26 585,00 87,75 42,90 1.598,9139012131 Tratamento Cirurgico da Fratura do Colo do Femur 6 S 1.190,98 702,00 105,30 57,40 2.055,6839011135 Tratamento Cirurgico de Fratura Supracondileana (Da Metafise Distal) Do Fe 6 S 1.190,98 702,00 105,3057,40 2.055,6839013138 Tratamento Cirurgico da Fratura Transtrocanteriana 6 S 1.190,98 702,00 105,30 57,40 2.055,6839048136 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 6 S 883,82 702,00 105,3042,60 1.733,7239037134 Correcao Cirurgica da Fratura Viciosamente Consolidada na Metafise Distal 6 S 1.226,12 702,00 105,30 71,002.104,4239006131 Osteotomia do Colo, da Regiao Trocanterica e Subtrocanterica do Femur 6 S 1.138,34 468,00 70,20 54,901.731,4439022137 Epifisiodese do Trocanter Maior do Femur 6 S 1.010,10 702,00 105,30 48,70 1.866,1039035131 Correcao Cirurgica da Fratura Viciosamente Consolidada da Extremidade Prox 6 S 1.226,12 702,00 105,3071,00 2.104,4239040135 Osteotomia da Regiao Metafisaria Distal do Femur 6 S 883,82 702,00 105,30 42,60 1.733,7239005135 Revisao de Coto Amputacao do Femur 2 S 248,64 152,10 57,75 17,30 475,7939036138 Correcao Cirurgica da Fratura Viciosamente Consolidada da Diafise do Femur 6 S 1.226,12 702,00 105,3071,00 2.104,4239016137 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 6 S 1.206,24 702,00 105,3069,80 2.083,3439039137 Osteotomia da Diafise do Femur 6 S 883,82 702,00 105,30 42,60 1.733,7239004139 Amputacao da Coxa 6 S 1.014,16 438,75 65,81 48,90 1.567,6239009130 Tratamento Cirurgico da Fratura da Diafise do Femur, 6 S 1.190,98 702,00 105,30 57,40 2.055,6839030130 Tratamento Cirurgico da Avulsao do Grande Trocanter e do Pequeno Trocante 6 S 1.190,98 702,00 105,3057,40 2.055,6839041131 Descompressao (Esvasiamento Medular) Por Brocagem Ou Via Corticotomia 6 S 883,82 702,00 105,30 42,601.733,7239042138 Ostectomia, Osteostomia, Curetagem, Sequestrectomia Ou Saucerizacao Ou E 6 S 883,82 702,00 105,3042,60 1.733,7239043134 Neurectomia ao Nivel da Coxa 4 S 2.132,62 877,50 131,63 54,30 3.196,0539113051 Revisao E/Ou Reconstrucao de Quadril39049132 Osteotomia Multipla do Femur (Tipo Sofield) 6 S 883,82 409,50 61,43 42,60 1.397,3539001130 Alongamento Ou Transportacao Ossea ao Nivel do Femur 6 S 1.401,26 702,00 105,30 81,10 2.289,6639002136 Encurtamento do Femur 6 S 1.014,16 438,75 65,81 48,90 1.567,6239114031 Tratamento Cirurgico na Articulacao do Joelho - Iii39045145 Sutura Primaria de Tendao Patelar Ou Tendao Quadricipital 4 S 264,60 152,10 57,75 2,80 477,2539009149 Excisao de Bursa Pre-Patelar Ou Anserina Ou Outra ao Nivel do Joelho 4 S 480,06 354,90 57,75 5,00 897,7139114040 Tratamento Cirurgico na Articulacao do Joelho - Iv39017141 Tratamento Cirurgico da Rotura de Menisco- Meniscectomia Parcial Ou Total 3 S 526,12 266,00 57,75 5,50855,3739016145 Tratamento Cirurgico de Lesao Aguda Capsulo-Ligamentar ao Nivel Joelho 4 S 529,34 253,50 57,75 14,20854,7939006140 Desarticulacao ao Nivel do Joelho 4 S 723,38 468,00 70,20 19,50 1.281,0839013146 Tratamento Cirurgico de Fratura da Patela por Fixacao Interna, Patelectom 4 S 770,42 328,70 57,75 20,801.177,6739011143 Transferencia Ou Transposicao Muscular Ou Tendinosa Extra-Articular Intere 4 S 864,50 329,55 57,75 23,301.275,1039010147 Exploracao Ou Toalete Articular com Ou sem Sinovectomia do Joelho 3 S 480,06 329,55 57,75 5,00 872,3639014142 Tratamento Cirurgico de Luxacao Ou Fratura-Luxacao de Joelho 4 S 770,42 328,70 57,75 20,80 1.177,6739040143 Ostectomia, Curetagem, Ou Excisao de Lesao no Extremo Distal do Umero 4 S 429,10 202,80 57,75 11,60701,25

39038149 Tratamento Cirurgico de Pseudartrose Ou Retardo de Consolidacao ao Nivel 4 S 429,10 202,80 57,75 11,60701,2539008142 Patelectomia Total Ou Parcial 3 S 600,18 329,55 57,75 6,30 993,7839007146 Osteotomia no Joelho 4 S 803,32 405,60 60,84 21,70 1.291,4639035140 Tratamento Cirurgico das Desinsercoes das Espinhas Intercondilares, Epicon 4 S 416,36 202,80 57,75 11,20688,1139034143 Tratamento Cirurgico de Fratura do Planalto Tibial 4 S 429,10 202,80 57,75 11,60 701,2539033147 Tratamento Cirurgico de Fratura Intercondileana Ou dos Condilos do Fe 4 S 429,10 202,80 57,75 11,60701,2539032140 Tratamento Cirurgico de Deslocamento Epifisario ao Nivel do Joelho 4 S 429,10 202,80 57,75 11,60 701,2539031144 Tratamento Cirurgico de Entesopatia ao N/Ivel do Joelho (Insercoes Tendin 4 S 416,36 202,80 57,75 11,20688,1139024148 Excisao de Cisto Sinovial no Espaco Popliteo (Cisto de Baker) 3 S 296,24 202,80 57,75 3,10 559,8939015149 Realinhamento Domecanismo Extensor por Procedimentos Proximais Ou Distais 3 S 600,18 329,55 57,756,30 993,7839002144 Artrodese do Joelho 4 S 758,94 555,75 83,36 20,50 1.418,5539030148 Correcao Cirurgica de Deformidade do Joelho em Flexao por Retracao Teno-Ca 4 S 416,36 202,80 57,7511,20 688,1139114058 Revisao E/Ou Reconstrucao de Joelho39028143 Artroplastia não Convencional Total de Joelho 7 S 1.514,38 1.193,40 179,01 315,47 3.202,2639026140 Artroplastia de Revisao (Condilar, do Planalto Tibial Ou da Patela) 7 S 1.456,87 1.193,40 179,01 303,493.132,7739039145 Tratamento Cirurgico de Lesao em Evolucao de Qualquer Fise ao Nivel Do 4 S 493,99 329,55 57,75 13,35894,6439041140 Enxertia Autologa Osteocondral (Mosaicoplastia) Ou Condral 7 S 1.737,12 468,00 70,20 361,80 2.637,1239036146 Reconstrucao de Tendao Patelar Ou Tendao Quadricipital 7 S 1.418,06 405,60 60,84 295,40 2.179,9039025144 Reconstrucao Osteoplastica do Joelho 7 S 1.985,20 1.193,40 179,01 413,50 3.771,1139043142 Reconstrucao Ligamentar Intra -Articular do Joelho (Ligamentoplastia) 7 S 1.514,38 405,60 60,84 315,482.296,3039037142 Reconstrucao Ligamentar Extra-Articular do Joelho 4 S 646,56 202,80 57,75 17,41 924,5239043150 Reconstrucao Ligamentar Extra-Articulardo Joelho 4 S 741,58 202,80 57,75 20,00 1.022,1339022145 Artroplastia Total Primaria do Joelho 7 S 1.643,04 1.053,00 157,95 152,90 3.006,8939023141 Tratamento Cirurgico da Rotura de Menisco - Sutura Meniscal Uni Ou Bicomp 4 S 657,30 202,80 57,75 17,70935,5539029140 Quadricepsplastia: Mio-Teno-Capsulo-Fasciolise ao Nivel do Mecanismo Exte 7 S 1.737,12 468,00 70,20361,80 2.637,1239003140 Artroplastia Unicompartimental do Condilo Femoral e Planalto Tibial (Med 7 S 1.643,04 405,60 60,84 152,902.262,3839114066 Tratamento Cirurgico na Articulacao do Joelho Vi39044149 Transplante de Menisco 7 S 1.418,06 405,60 60,84 295,40 2.179,9039027147 Artroplastia Total de Reconstrucao (Requer Enxerto) 7 S 1.418,06 405,60 60,84 295,40 2.179,9039044157 Transplante de Menisco 7 S 1.418,06 405,60 60,84 295,40 2.179,9039115046 Tratamento Cirurgico na Perna Iv39033155 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 6 S 712,60 585,00 87,7522,00 1.407,3539036154 Fasciotomia Descompressiva de Compartimento da Perna 6 S 712,60 585,00 87,75 22,00 1.407,3539035158 Ostectomia, Osteostomia, Curetagem Ou Excisao de Lesao da Tibia Ou da Fi 2 S 662,47 468,00 70,20 32,911.233,5839031152 Osteotomia da Fibula 2 S 356,30 405,60 60,84 17,70 840,4439028151 Resseccao da Diafise, Epifise e Metafise de Tibia 6 S 712,74 585,00 87,75 22,00 1.407,4939032159 Tratamento Cirurgico da Fratura das Extremidades Proximal e Distal da Tibi 6 S 712,60 585,00 87,75 22,001.407,3539029158 Osteotomia Diafisaria da Tibia 6 S 712,74 585,00 87,75 22,00 1.407,4939030156 Osteotomia Distal da Tibia 6 S 712,74 585,00 87,75 22,00 1.407,4939027155 Tratamento Cirurgico da Fratura Viciosamente Consolidada da Tibia 6 S 712,74 585,00 87,75 22,00 1.407,4939004155 Revisao de Coto Amputado da Perna 2 S 248,64 152,10 57,75 17,30 475,7939011151 Tratamento Ciurgico de Fratura da Diafise da Tibia 6 S 1.211,00 497,25 74,59 37,30 1.820,1439003159 Amputacao da Perna 6 S 926,74 438,75 65,81 28,56 1.459,8639016153 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 6 S 1.211,00 468,00 70,2037,30 1.786,5039008150 Osteotomia Supra-Tuberositaria da Tibia 6 S 814,52 497,25 74,59 25,10 1.411,4639115054 Tratamento Cirurgico na Perna V

39025152 Encurtamento dos Ossos da Perna 6 S 707,14 468,00 70,20 42,60 1.287,9439002152 Alongamento Ou Transportacao Ossea ao Nivel da Tibia 5 S 994,70 760,50 114,08 72,00 1.941,2839026159 Transposicao da Fibula para a Tibia 6 S 577,22 760,50 114,08 34,80 1.486,6039034151 Tratamento Cirurgico da Pseudoartrose Congenita da Tibia 6 S 581,84 760,50 114,08 17,90 1.474,3239116034 Tratamento Cirurgico na Articulacao do Tornozelo - Iii39001164 Artrodese do Tornozelo (Tibio-Tarsica) Em Geral 4 S 580,86 409,50 61,43 25,50 1.077,2939116042 Tratamento Cirurgico na Articulacao do Tornozelo - Iv39011160 Tratamento Cirurgico da Fratura do Tornozelo Unimaleolar 4 S 588,98 253,50 57,75 25,80 926,0339022161 Artrodese do Tornozelo Entre a Tibia e Outros Ossos do Tarso Que não o Tal 2 S 292,04 409,50 61,43 4,90767,8739026167 Alongamento Ou Encurtamento Tendinoso no Tornozelo 2 S 216,16 177,45 57,75 15,20 466,5639023168 Excisao do Talus 2 S 265,44 177,45 57,75 5,00 505,6439031160 Tratamento Cirurgico de Lesao Osteo-Condral no Tornozelo 4 S 1.351,01 526,50 78,98 59,25 2.015,7439035166 Osteotomia ao Nivel do Tornozelo 6 S 712,74 409,50 61,43 22,00 1.205,6739027163 Tratamento Cirurgico da Sindrome Compressiva em Tunel Osteo-Fibroso ao Niv 2 S 216,16 177,45 57,7515,20 466,5639024164 Tratamento Cirurgico da Rotura do Tendao de Aquiles 2 S 214,62 177,45 57,75 15,20 465,0239029166 Tratamento Cirurgico do Descolamento Epifisario Distal da Tibia 4 S 437,78 177,45 57,75 19,20 692,1839036162 Ostectomia, Curetagem Ou Excisao de Lesao no Tornozelo 6 S 712,74 409,50 61,43 22,00 1.205,6739033163 Reconstrucao Ligamentar do Tornozelo 4 S 437,78 409,50 61,43 19,20 927,9139008169 Exploracao Ou Toalete Articular com Ou sem Sinovectomia do Tornozelo 4 S 374,36 177,45 57,75 7,80617,3639020169 Tratamento Cirurgico de Lesao Ligamentar Aguda do Tornozelo - 4 S 591,08 409,50 61,43 12,40 1.074,4139025160 Reparo de Bainha Tendinosa ao Nivel do Tornozelo 2 S 214,62 177,45 57,75 15,20 465,0239028160 Tenossinovectomia ao Nivel do Tornozelo 4 S 278,04 177,45 57,75 5,80 519,0439013162 Tratamento Cirurgico da Fratura Bimaleolar Ou Trimaleolar Ou da Fratura-Lu 4 S 512,12 438,75 65,81 22,401.039,0839034160 Tratamento Cirurgico de Pseudartrose Distal da Tibia 6 S 712,60 409,50 61,43 22,00 1.205,5339116050 Tratamento Cirurgico na Articulacao do Tornozelo V39032167 Tratamento Cirurgico de Lesao em Evolucao de Qualquer Fise do Tornoz 4 S 437,78 177,45 57,75 19,20692,1839030164 Tratamento Cirurgico da Fratura do Pilao Tibial 4 S 381,60 223,22 57,75 16,77 679,3439117022 Tratamento Cirurgico no Pe - Ii38004119 Tratamento Cirurgico da Polidactilia Articulada 2 S 283,36 179,40 57,75 5,30 525,8138003112 Tratamento Cirurgico do Gigantismo ao Nivel do Pe 2 S 610,68 356,30 57,75 11,40 1.036,1338007118 Tratamento Cirurgico da Sindactilia Multipla 2 S 431,06 270,90 57,75 8,00 767,7138009110 Hiperqueratose Plantar com Correcao Plastica Inclu 2 S 283,22 179,50 57,75 5,30 525,7738008114 Retracao Cicatricial dos Dedos do Pe sem Comprometimento Tendinoso 2 S 283,22 179,40 57,75 5,30 525,6739117030 Tratamento Cirurgico no Pe - Iii39014177 Tratamento Cirurgico da Fratura Do(S) Metatarsiano(S) 1 S 356,02 193,10 57,75 6,60 613,4739017176 Tratamento Cirurgico da Fratura Do(S) Pododactilo(S), 1 S 356,02 193,10 57,75 6,60 613,4739117049 Tratamento Cirurgico no Pe - Iv39005178 Artrodese Tarso-Metatarsiana 2 S 378,42 292,50 57,75 6,40 735,0739049175 Tratamento Cirurgico das Deformidades do Pe Devido ? Retracao Teno-Capsul 2 S 265,44 292,50 57,75 5,00620,6939066177 Sindactilia Cirurgica dos Dedos do Pe (Procedimento Tipo Kelikian) 2 S 280,84 304,20 57,75 5,20 647,9939020177 Tratamento Cirurgico da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Subtalar e Intra-Tarsic 2 S 303,52 304,20 57,75 5,70671,1739068170 Ostectomia, Curetagem Ou Excisao de Lesao Nos Ossos do Pe 2 S 265,44 292,50 57,75 4,90 620,5939012174 Tratamento Cirurgico do Dedo em Martelo Ou em Garra 2 S 322,28 177,45 57,75 6,00 563,4839048179 Fasciotomia Descompressiva do Pe 2 S 265,44 177,45 57,75 5,00 505,6439019179 Tratamento Cirurgico da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Tarso-Metatarsica 2 S 303,52 304,20 57,75 5,70671,1739070174 Tratamento Cirurgico da Fratura do Calcaneo 2 S 265,58 292,50 57,75 4,90 620,7339047172 Exploracao Articular Ou Toalete com Ou sem Sinovectomia ao Nivel do Pe 4 S 278,04 126,75 57,75 5,80468,3439008177 Osteotomia do Calcaneo 2 S 501,34 202,80 57,75 6,70 768,5939015173 Tratamento Cirurgico da Fratura do Ossos do Medio-Pe 2 S 365,12 202,80 57,75 6,80 632,4739046176 Amputacao / Desarticulacao do Pe ao Nivel Metatarsico Ou Tarso-Metatarsia 2 S 265,58 292,50 57,75 4,90620,7339006174 Artrodese Metatarso-Falangiana Ou Interfalangiana 2 S 365,26 202,80 57,75 6,80 632,6139010171 Resseccao Do(S) Osso(S) Do Pe 2 S 411,46 292,50 57,75 7,70 769,41

39018172 Tratamento Cirurgico do Halux Valgus sem Osteotomia do Primeiro Osso Metat 2 S 392,56 253,50 57,75 7,30711,1139069176 Tratamento Cirurgico da Fratura do Astragalo 2 S 265,58 292,50 57,75 4,90 620,7339043177 Artrodese Triplice Ou Transversa 2 S 292,04 253,50 57,75 4,90 608,1939056171 Tratamento Cirurgico de Pe Cavo 2 S 265,58 292,50 57,75 4,90 620,7339001172 Amputacao / Desarticulacao do Pe ao Nivel do Tarso 2 S 509,32 304,20 57,75 9,50 880,7739052176 Tratamento Cirurgico do Halux Valgus com Osteotomia do Primeiro Osso Metat 2 S 318,64 253,50 57,75 5,20635,0939003175 Amputacao Ou Desarticulacao Do(S) Pododactilo(S) 2 S 373,52 129,20 57,75 4,40 564,8739059170 Tratamento Cirurgico de Lesoes Mio-Tendinosas ao Nivel do Pe 2 S 226,10 126,75 57,75 2,70 413,3039060179 Tenotomia Ou Tenoplastias ao Nivel do Pe 2 S 233,52 126,75 57,75 2,80 420,8239023176 Tratamento Cirurgico do Pe Torto Congenito 2 S 572,74 585,00 87,75 10,70 1.256,1939009173 Resseccao do Fascia Plantar 2 S 346,92 202,80 57,75 6,50 613,9739007170 Fasciotomia Plantar (Operacao de Steindler) 2 S 346,92 202,80 57,75 6,50 613,9739064174 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao, Perda Ossea 2 S 265,44 304,20 57,755,00 632,3939061175 Transferencia Muscular Ou Tendinosa, no Pe 2 S 458,54 253,50 57,75 5,48 775,2739044173 Pan-Artrodese 2 S 292,04 278,85 57,75 4,90 633,5439042170 Artrodese Subtalar Ou Talo-Nvicular 2 S 292,04 202,80 57,75 4,90 557,4939021173 Tratamento Cirurgico da Luxacao Ou Fratura-Luxacao Metatarso-Falangiana Ou 2 S 303,52 202,80 57,755,70 569,7739062171 Neurectomia ao Nivel do Pe 2 S 328,72 202,80 57,75 7,00 596,2739063178 Osteotomia em Outros Ossos do Tarso Ou Metatarso Ou Falange 2 S 282,11 202,80 57,75 5,31 547,9739055175 Tratamento Cirurgico de Pe Plano Valgo 2 S 265,58 304,20 57,75 4,90 632,4339054179 Tratamento Cirurgico de Metatarso Primo Varo 2 S 265,58 304,20 57,75 4,90 632,4339117057 Tratamento Cirurgico no Pe V39045170 Artroplastia Articulacao Metatarso-Falangeana Ou Interfalangeana 2 S 265,58 304,20 57,75 4,90 632,4339053172 Tratamento Cirurgico do Halux Rigidus 2 S 265,58 304,20 57,75 4,90 632,4339067173 Ostectomia: Excisao Parcial da Cabeca do Quinto Metatarsiano (Joanete do Q 2 S 265,44 304,20 57,75 4,90632,2939065170 Correcao Cirurgica de Pe em Fenda, Dedo Bifido, Macrodactilia, Sindactilia 2 S 280,84 202,80 57,75 5,20546,5939058174 Tratamento Cirurgico de Coalisao Tarsal 2 S 265,44 304,20 57,75 4,90 632,2939057178 Tratamento Cirurgico de Pe Talo Vertical 2 S 280,84 253,50 57,75 5,20 597,2939051170 Tratamento Cirurgico do Pe Torto Congenito Inveterado 2 S 280,84 253,50 57,75 5,20 597,2939024172 Tratamento Cirurgico da Pseudo-Artrose, Retardo de Consolidacao Ou Perda O 2 S 272,86 202,80 57,75 5,10538,5139050173 Revisao Cirurgica do Pe Torto Congenito 2 S 280,84 253,50 57,75 5,20 597,2939118029 Tratamento Cirurgico Nos Musculos e Tendoes - Ii38007126 Tratamento Cirurgico do Torcicolo Congenito 2 S 371,70 304,20 57,75 4,50 738,1539118037 Tratamento Cirurgico Nos Musculos - Iii39004180 Miotomia 1 S 369,74 173,30 57,75 4,40 605,1939012182 Miorrafia 1 S 214,62 117,00 57,75 2,60 391,9740003027 Escalenotomia 2 S 584,36 329,55 57,75 32,50 1.004,1639118045 Tratamento Cirurgico Nos Musculos - Iv39002187 Desinsercao Muscular 1 S 369,74 173,30 57,75 4,40 605,1939008185 Correcao Cirurgica de Hernia Muscular 2 S 214,62 117,00 57,75 2,60 391,9739007189 Alongamento Muscular 2 S 216,16 117,00 57,75 2,60 393,5139011186 Fasciotomias 1 S 310,86 202,80 57,75 3,77 575,1839010180 Reinsercao Muscular 1 S 214,62 117,00 57,75 2,60 391,9739005186 Resseccao Muscular 1 S 389,20 182,40 57,75 4,70 634,0539009181 Transposicao Muscular 2 S 226,10 202,80 57,75 2,70 489,3539119033 Tratamento Cirurgico Nos Tendoes, Bainhas e Cavidades Sinoviais - Iii39017192 Resseccao de Bursa -Bursectomia 1 S 91,14 126,75 57,75 1,00 276,6439002195 Abertura de Bainha Tendinosa 1 S 197,82 131,40 57,75 2,10 389,0739012190 Tenorrafia 1 S 274,26 152,10 57,75 3,30 487,4139001199 Resseccao Cisto Sinovial 1 S 217,14 152,10 57,75 2,30 429,2939119041 Tratamento Cirurgico Nos Tendoes, Bainhas e Cavidades Sinoviais - Iv39003191 Alongamento Ou Encurtamento de Tendao 2 S 389,20 182,50 57,75 4,70 634,1539007197 Exploracao Cirurgica de Tendao 1 S 320,32 152,10 57,75 2,70 532,8739013197 Teno-Miotomia Unica 1 S 264,46 152,10 57,75 3,20 477,5139014193 Transposicao de Tendao Ou Transferencia Miotendinosa Unica 2 S 465,92 292,50 57,75 5,60 821,77

39011194 Tenoplastia Ou Enxerto de Tendao 7 S 769,72 321,75 57,75 42,70 1.191,9239008193 Tenodese 2 S 283,92 177,45 57,75 3,40 522,5239009190 Tenolise 1 S 283,92 177,45 57,75 3,40 522,5239119050 Tratamento Cirurgico Nos Tendoes, Bainhas e Cavidades Sinoviais - V39015190 Teno-Miotomia Multipla 2 S 322,00 181,10 57,75 3,90 564,7539016196 Transposicao de Tendao Ou Transferencia Miotendinosa Multipla 2 S 339,22 292,50 57,75 4,10 693,5739120031 Retirada de Corpo Estranho - Iii39002209 Retirada de Corpo Estranho Intramuscular / Em Bainha Tendinosa 1 S 314,02 177,45 57,75 7,30 556,5239120040 Retirada de Corpo Estranho - Iv39001202 Retirada de Corpo Estranho Intra-Articular 1 S 281,12 152,10 57,75 8,90 499,8739003205 Retirada de Corpo Estranho Intra-Osseo 1 S 291,34 177,45 57,75 9,20 535,7439121038 Retirada de Protese e Materiais de Sintese - Iii39012212 Retirada de Fixador Externo 1 S 162,82 97,50 57,75 4,40 322,4739013219 Retirada de Outros Materiais Usados Como Sintese Cirurgica, Espacadores 1 S 162,82 97,50 57,75 4,40322,4739002217 Retirada de Fio Ou Pino Trans-Osseo 1 S 245,98 97,50 57,75 4,27 405,5039003213 Retirada de Parafuso 1 S 304,50 97,50 57,75 6,00 465,7539121046 Retirada de Proteses e Materiais de Sintese - Iv39001210 Retirada de Fio Ou Pino Intra-Ossea (Necessitando Corticotomia Ossea) 1 S 270,76 126,75 57,75 7,40 462,6639007219 Retirada de Protese de Substituicao em Grandes Articulacoes (Ombro, Cotovelo) 6 S 1.123,08 643,50 96,5354,20 1.917,3139009211 Retirada de Haste Intramedular com Bloqueio 1 S 195,44 126,75 57,75 5,30 385,2439004210 Retirada de Placa e Parafusos 1 S 316,12 98,30 57,75 6,20 478,3739011216 Retirada de Material de Sintese da Coluna Vertebral 6 S 883,82 351,00 57,75 42,60 1.335,1739010210 Retirada de Protese de Substituicao em Pequenas e Medias Articulacoes 3 S 441,98 304,20 57,75 21,30825,2339006212 Retirada de Haste Intramedular 1 S 304,50 97,50 57,75 6,00 465,7539123030 Tumores Osseos - Iii39005232 Resseccao Simples de Tumor Osseo 2 S 529,20 210,80 57,75 20,00 817,7539123057 Tratamento de Tumores Osseo V39702235 Resseccao de Tumor Osseo com Enxertia Ossea 8 S 1.594,46 760,50 114,08 81,70 2.550,7439703231 Resseccao de Tumores Osseos com Substituicao (Endoprotese) 6 S 4.945,08 1.193,40 179,01 187,306.504,7939004236 Resseccao de Tumor Osseo com Deslizamento 2 S 279,86 643,50 96,53 14,30 1.034,1939003230 Resseccao de Tumor Osseo com Substituicao 9 S 4.945,08 1.193,40 179,01 187,30 6.504,7939007235 Ressecao de Tumor Osseo com Transportacao 8 S 1.093,26 351,00 57,75 56,00 1.558,0139126056 Micro Cirurgia: Reimplante, Enxerto Osseo Vascularizado e Retalhos V39006263 Microneurorrafia 2 S 1.614,03 585,00 87,75 47,73 2.334,5139007260 Enxerto Microcirurgico de Nervo Periferico Unico Nervo 2 S 896,14 409,50 61,43 26,50 1.393,5739008266 Enxerto Microcirurgico de Nervo Periferico de Dois Ou Mais Nervos 2 S 1.075,34 760,50 114,08 31,801.981,7239015262 Reimplante Ou Revascularizacao do Polegar 9 S 537,60 760,50 114,08 25,40 1.437,5839004260 Microneurolise 2 S 896,14 409,50 61,43 26,50 1.393,5739002268 Transplantes com Microanastomose Vascular Osteo-Musculo-Cutaneos 9 S 1.154,30 760,50 114,08 72,702.101,5839003264 Reconstrucao por Microcirurgia em Tumor Osseo 6 S 2.125,34 877,50 131,63 91,10 3.225,5739005267 Exerese Microcirurgica de Tumor de Nervo Periferico Ou Neuroma 2 S 896,14 409,50 61,43 26,50 1.393,5739001261 Transplantes com Microanastomose Vascular Musculo-Cutaneos 9 S 1.603,00 760,50 114,08 69,10 2.546,6839016269 Reimplante Ou Revascularizacao ao Nivel da Mao e Outros Dedos Exceto Polegar 9 S 430,08 760,50 114,0815,90 1.320,5639017265 Transplante do Halux para o Polegar 9 S 1.731,38 760,50 114,08 58,20 2.664,1639018261 Transplante do 2O. Pododactilio para o Polegar Ou para Qualquer Outro Dedo 9 S 1.385,02 1.326,00 198,9036,40 2.946,3239126064 Micro Cirurgia: Reimplante, Enxerto Osseo Vascularizado e Retalhos Vi39012263 Reimplante do Terco Medio da Perna Ate o Pe 9 S 3.462,62 1.326,00 198,90 72,70 5.060,2239013260 Reimplante do Ombro Ate o Terco Medio do Antebraco 9 S 3.462,62 1.326,00 198,90 72,70 5.060,2239010260 Microcirurgia de Plexo Braquial Microenxertia 2 S 896,14 409,50 61,43 26,50 1.393,5739014266 Reimplante do Terco Distal do Antebraco Ate os Metacarpianos 9 S 3.462,62 1.326,00 198,90 72,70 5.060,2239011267 Reimplante ao Nivel da Coxa Ate o Terco Proximal da Perna 9 S 3.462,62 1.326,00 198,90 72,70 5.060,2239009262 Microcirurgia de Plexo Braquial Exploracao e Neurolise 2 S 896,14 409,50 61,43 26,50 1.393,5739127036 Revisao de Coto Amputado Iii39006069 Revisao de Coto Amputado do Umero 2 S 248,64 136,89 57,75 17,30 460,58

39002160 Revisao de Coto de Amputado do Tornozelo 1 S 248,64 136,89 57,75 17,30 460,5839002101 Revisao de Coto Amputado da Mao 2 S 248,64 136,89 57,75 17,30 460,5839002080 Revisao do Coto Amputado do Antebraco 2 S 248,64 136,89 57,75 17,30 460,5839002179 Revisao de Coto Amputado do Pe 2 S 248,64 136,89 57,75 17,30 460,5839130045 Video Endoscopia39005305 Videoscopia para Diagnostico para Drenagem, Toalete Ou Biopsia para Remoca 0 S 0,00 78,00 57,75 0,00135,7539002306 Videoscopia para Sintese, Reconstrucao Ou Transplante de Estruturas Intra 0 S 0,00 97,50 57,75 0,00 155,2539003302 Videoscopia para Diagnostico para Drenagem, Toalete Ou Biopsia para Remoca 0 S 0,00 78,00 57,75 0,00135,7539001300 Videoscopia para Diagnostico para Drenagem, Toalete Ou Biopsia para Remoc 0 S 0,00 78,00 57,75 0,00135,7539004309 Videoscopia para Reconstrucao Ou Transplante de Estruturas em Articulac 0 S 0,00 97,50 57,75 0,00 155,2539006301 Videoscopia para Reconstrucao Ou Transplante de Estruturas da Coluna Em 0 S 0,00 97,50 57,75 0,00155,2539131041 Tratamento Cirurgico das Infeccoes Osteo-Articulares Iv39002314 Ostectomia, Curetagem, Sequestrectomia Ou Saucerizacao em Ossos da Cintur 4 S 285,46 304,20 57,7572,50 719,9139012310 Tratamento Cirurgico de Artrite Infecciosa das Pequenas Articulacoes (A- 2 S 265,58 304,20 57,75 4,90632,4339010317 Reconstrucao em Perdas Osseas por Infeccao 4 S 185,92 117,00 57,75 3,50 364,1739009319 Resseccao Radical de Partes Moles do Punho e Mao 2 S 265,58 304,20 57,75 4,90 632,4339013316 Tratamento Cirurgico de Artrite Infecciosa das Grandes e Medias Articula 7 S 469,98 354,90 57,75 0,00882,6339003310 Trepanacao, Ostectomia, Curetagem, Sequestrectomia Ou Saucerizacao em Oss 7 S 978,32 409,50 61,4352,30 1.501,5539008312 Resseccao Radical de Partes Moles do Tornozelo e Pe 2 S 265,58 304,20 57,75 4,90 632,4339006310 Resseccao Radical de Partes Moles da Cintura Pelvica, Quadril, Cintura Esc 4 S 285,46 304,20 57,75 72,50719,9139007316 Resseccao Radical de Partes Moles da Coxa, Joelho, Perna, Braco, Cotovelo 2 S 265,58 304,20 57,75 4,90632,4339005313 Trepanacao, Ostectomia, Curetagem, Sequestrectomia Ou Saucerizacao em Oss 2 S 265,58 304,20 57,754,90 632,4339011313 Curativo Cirurgico Sob Anestesia Subsequente a Tratamento Cirurgico de Pro 0 S 0,00 40,56 57,75 0,0098,3139004317 Ostectomia, Curetagem, Sequestrectomia Ou Saucerizacao em Ossos Longos (Fe 6 S 883,82 354,90 57,7542,60 1.339,0739001318 Trepanacao, Ostectomia, Curetagem, Sequestrectomia Ou Saucerizacao em Cor 4 S 399,56 273,00 57,7550,70 781,0139131050 Tratamento Cirurgico das Infeccoes Osteo-Articulares V39014312 Tratamento Cirurgico de Infeccao em Artroplastia de Grandes Articulacoes ( 4 S 570,78 351,00 57,75 72,501.052,0339016315 Diafisectomia de Ossos Longos 4 S 399,56 351,00 57,75 50,70 859,0139015319 Tratamento Cirurgico de Infeccao em Artroplastia das Medias e Pequenas Ar 4 S 285,46 304,20 57,75 72,50719,9140100014 Tratamento Conservador em Servico de Neurocirurgia40001008 Tratamento Conservador do Traumatismo Cranioencefalico 3 S 264,15 195,00 57,75 31,76 548,6640100022 Tratamento Conservador em Neurocirurgia - I40201007 Tratamento Conservador do Traumatismo Raqui-Medular 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,0040203000 Tratamento Conservador da Dor Rebelde 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,0040202003 Tratamento Conservador da Hemorragia Cerebral 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,0040205002 Tratamento Conservador da Hipertensao Intracraniana 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,0040200000 Tratamento Conservador do Traumatismo Cranioencefalico 7 S 552,60 110,50 0,00 21,90 685,0040204006 Tratamento Conservador de Tumor Cerebral 7 S 611,00 122,18 0,00 24,21 757,3940100030 Tratamento Conservador em Neurocirurgia - Ii40207005 Tratamento Conservador do Traumatismo Raqui-Medular 3 S 317,10 184,00 0,00 78,30 579,4040208001 Tratamento Conservador da Hemorragia Cerebral 3 S 317,10 184,00 0,00 78,30 579,4040209008 Tratamento Conservador da Dor Rebelde 3 S 317,10 184,00 0,00 78,30 579,4040210006 Tratamento Conservador de Tumor Cerebral 3 S 317,10 184,00 0,00 78,30 579,4040206009 Tratamento Conservador do Traumatismo Cranioencefalico 3 S 317,10 184,00 0,00 78,30 579,4040211002 Tratamento Conservador da Hipertensao Intracraniana 3 S 317,10 184,00 0,00 78,30 579,4040101029 Neurocirurgia - Ii

40007049 Neurolise 2 S 354,90 278,85 57,75 7,60 699,1040026019 Puncao Ventricular com Trepanacao 2 S 321,72 217,80 57,75 6,90 604,1740019012 Neurectomia do Dentario Inferior 2 S 605,22 468,00 70,20 13,00 1.156,4240001024 Anastomose Hipoglosso Facial 2 S 739,34 468,00 70,20 15,80 1.293,3440005046 Enxerto de Nervo 2 S 637,14 760,50 114,08 13,60 1.525,3240018016 Neurectomia do Infra-Orbitario 2 S 555,10 468,00 70,20 11,90 1.105,2040010040 Neurotomia 2 S 354,90 278,85 57,75 7,60 699,1040009041 Neurorrafia Unica 2 S 371,50 278,85 57,75 7,96 716,0640006042 Exploracao Cirurgica de Nervos 2 S 354,90 278,85 57,75 7,60 699,1040008045 Neurorrafia Multipla 2 S 731,50 195,00 57,75 21,60 1.005,8540011046 Transposicao do Nervo Cubital 2 S 354,90 278,85 57,75 7,60 699,1040012042 Extirpacao de Neuroma 2 S 321,72 217,90 57,75 6,90 604,2740101053 Neurocirurgia - V40060012 Trepanacao Craniana para Propedeutica Neurocirurgica Ou Mpic 4 S 510,58 253,50 57,75 32,10 853,9340016013 Lobectomia Pre Frontal Unilateral 4 S 983,92 735,15 110,27 62,00 1.891,3440002012 Cranioplastia 4 S 510,30 253,50 57,75 32,20 853,7540002020 Anastomose Espino Facial 4 S 582,68 351,00 57,75 36,80 1.028,2340061019 Ventriculoperitoniostomia 4 S 990,64 507,00 76,05 73,10 1.646,7940010015 Descompressao da Orbita 4 S 983,78 735,15 110,27 62,00 1.891,2040062015 Revisao de Complicacao da Ventriculoperitoniostomia 4 S 990,64 507,00 76,05 73,10 1.646,7940007014 Craniotomia para Remocao de Corpo Estranho Intracraniano 4 S 531,58 409,50 61,43 33,50 1.036,0140057011 Craniectomia para Tumor Osseo 4 S 510,30 253,50 57,75 32,20 853,7540008010 Craniotomia para Resseccao de Cicatriz Meningo-Cortical 4 S 1.237,32 702,00 105,30 78,00 2.122,6240017010 Lobectomia Pre Frontal Bilateral 4 S 1.237,32 702,00 105,30 78,00 2.122,6240001016 Retirada de Placa de Cranioplastia 4 S 510,58 253,50 57,75 32,10 853,9340043010 Tratamento Cirurgico da Meningocele 4 S 866,88 554,20 83,13 54,60 1.558,8140032019 Resseccao de Mucocele Frontal 4 S 510,30 253,50 57,75 32,20 853,7540034011 Resseccao do Tumor Intra-Orbitario 4 S 983,78 735,15 110,27 62,00 1.891,2040036014 Tracao Cervical Tipo Crutchfield 4 S 510,44 253,50 57,75 32,10 853,7940058018 Embolizacao de Aferentes, Malformacoes Vasculares, Aneurismas 4 S 1.486,42 735,15 110,27 93,682.425,5240013049 Microcirurgia de Nervos Perifericos 4 S 1.020,74 735,15 110,27 64,30 1.930,4640041018 Tratamento Cirurgico da Craniossinostose 4 S 983,78 735,15 110,27 62,00 1.891,2040031012 Tratamento Cirurgico da Osteomielite do Cranio 4 S 510,30 253,50 57,75 32,20 853,7540042014 Tratamento Cirurgico da Epilepsia Temporal 4 S 1.336,02 1.053,00 157,95 84,40 2.631,3740022013 Neurotomia Diferenciada no Trigemio 4 S 1.344,29 1.053,00 157,95 84,84 2.640,0840046010 Tratamento Cirurgico da Fratura do Cranio com Afundamento 4 S 510,16 253,50 57,75 32,20 853,6140024016 Neurotomia Retrogasseriana 4 S 983,78 735,15 110,27 62,00 1.891,2040048012 Tractomia Trigeminal 4 S 1.486,94 709,80 106,47 93,90 2.397,1140049019 Terceiro Ventriculostomia 4 S 861,84 735,15 110,27 54,30 1.761,5640004015 Craniotomia Descompressiva 4 S 510,30 253,50 57,75 32,20 853,7540050017 Ventriculocisternostomia 4 S 984,06 735,15 110,27 62,00 1.891,4840052010 Ventriculoauriculostomia 4 S 984,06 735,15 110,27 62,00 1.891,4840023010 Neurotomia por Via Infratentorial 4 S 1.060,50 735,15 110,27 66,90 1.972,8240011011 Destruicao de Estruturas Cerebrais Profundas por Qualquer Metodo 4 S 931,84 735,15 110,27 58,80 1.836,0640047016 Trepano Puncao e Drenagem de Abscesso Cerebral 4 S 511,28 253,50 57,75 32,20 854,7340101061 Neurocirurgia - Vi40005011 Craniotomia para Tumor Cerebral Inclusive da Fossa Posterior 6 S 1.970,84 702,00 105,30 84,97 2.863,1140029018 Microcirurgia de Tumores Cerebrais 6 S 2.426,84 1.755,00 263,25 158,87 4.603,9640038017 Tratamento Cirurgico do Hematoma Subdural 6 S 1.730,12 585,00 87,75 113,00 2.515,8740039013 Tratamento Cirurgico do Hematoma Extradural 6 S 1.730,12 585,00 87,75 113,00 2.515,8740040011 Tratamento Cirurgico do Hematoma Intracerebral 6 S 1.730,12 585,00 87,75 113,00 2.515,8740028011 Microcirurgia Vascular Intracraniana 6 S 2.578,86 1.755,00 263,25 168,83 4.765,9440044017 Tratamento Cirurgico da Fistula Liquorica 6 S 2.008,86 819,00 122,85 131,40 3.082,1140009017 Craniotomia para Abscesso Cerebral 6 S 1.755,88 702,00 105,30 114,70 2.677,8840014010 Hipofisectomia Cirurgica 6 S 1.155,98 643,50 96,53 75,70 1.971,7140059014 Hipofisectomia Seletiva com Auxilio do Microscopio 6 S 1.156,26 643,50 96,53 75,60 1.971,8940045013 Tratamento Cirurgico da Platibasia e Malformacao de Arnold Chiari 6 S 1.799,00 702,00 105,30 117,602.723,9040104052 Neurocirurgia da Coluna Vertebral - V40004031 Laminectomia para Abscesso Extradural 6 S 840,42 702,00 105,30 55,50 1.703,2240013030 Tratamento Cirurgico da Hernia Discal Lombar 6 S 1.119,86 702,00 105,30 74,10 2.001,26

40005038 Laminectomia para Aracnoidite Espinhal 6 S 840,42 760,50 114,08 55,50 1.770,5040017036 Resseccao do Tumor Sacro Coccigeano 6 S 840,42 702,00 105,30 55,50 1.703,2240007030 Laminectomia para Tumores Intra-Raquianos 6 S 840,42 702,00 105,30 55,50 1.703,2240022030 Tratamento Cirurgico da Spina Bifida 6 S 963,90 507,00 76,05 63,70 1.610,6540018032 Microcirurgia de Tumores Medulares 6 S 2.085,26 1.082,43 162,36 138,54 3.468,5940011038 Radicotomia 6 S 912,52 507,00 76,05 55,50 1.551,0740019039 Microcirurgia Vascular Medular 6 S 1.497,58 877,50 131,63 99,40 2.606,1140014037 Tratamento Cirurgico da Hernia Discal Cervical (Via Anterior) 6 S 962,64 702,00 105,30 63,70 1.833,6440016030 Tratamento Cirurgico da Hernia Discal Cervical 6 S 962,64 702,00 105,30 63,70 1.833,6440015033 Tratamento Cirurgico da Meningo-Mielocele 6 S 963,90 507,00 76,05 63,70 1.610,6540012034 Tratamento Cirurgico da Hernia Discal Dorsal 6 S 962,64 702,00 105,30 63,70 1.833,6440002039 Laminectomia Exploradora 6 S 840,42 585,00 87,75 55,50 1.568,6740001032 Cordotomia / Mielotomia 6 S 840,42 585,00 87,75 55,50 1.568,6740003035 Laminectomia Descompressiva 6 S 840,42 585,00 87,75 55,50 1.568,6740006034 Laminectomia para Lesao Traumatica Meningo-Medular 6 S 840,42 702,00 105,30 55,50 1.703,2240105032 Cirurgia do Sistema Simpatico - Iii40001059 Simpatectomia 4 S 903,55 468,00 70,20 49,44 1.491,1940106012 Neurocirurgia - Cranio I40201015 Tracao Cervical Tipo Crutchfield 1 S 813,12 382,80 57,75 51,20 1.304,8740200019 Trepanacao Craniana para Propedeutica Neurocirurgica Ou Mpic 1 S 717,64 337,70 57,75 45,20 1.158,2940106039 Neurocirurgia - Cranio Ii40248011 Tratamento Cirurgico dos Tumores Extracranianos 4 S 1.005,62 405,60 60,84 44,30 1.516,3640205010 Tratamento Cirurgico da Osteomielite do Cranio 4 S 984,06 463,30 69,50 62,00 1.578,8640206017 Craniotomia Descompressiva 4 S 984,06 463,30 69,50 62,00 1.578,8640204014 Retirada de Placa de Cranioplastia 4 S 984,06 463,30 69,50 62,00 1.578,8640207013 Resseccao de Mucocele Frontal 4 S 984,06 463,30 69,50 62,00 1.578,8640203018 Cranioplastia 4 S 984,06 463,30 69,50 62,00 1.578,8640208010 Tratamento Cirurgico da Fratura do Cranio com Afundamento 4 S 984,06 463,30 69,50 62,00 1.578,8640209016 Derivacao Ventricular Externa 4 S 1.168,94 405,60 60,84 51,49 1.686,8740106055 Neurocirurgia - Cranio Iii40213013 Craniectomia para Tumor Osseo 4 S 983,92 557,70 83,66 62,00 1.687,2840218015 Revisao de Complicacao da Ventriculoatriostomia 4 S 1.168,30 614,25 92,14 83,40 1.958,0940215016 Ventriculoperitoniostomia 4 S 1.486,94 760,50 114,08 93,90 2.455,4240217019 Revisao de Complicacao da Ventriculoperitoniostomia 4 S 1.486,94 760,50 114,08 93,90 2.455,4240216012 Ventriculoauriculostomia 4 S 1.168,30 614,25 92,14 83,40 1.958,0940214010 Craniotomia para Remocao de Corpo Estranho Intracraniano 4 S 1.073,38 686,80 103,02 67,70 1.930,9040210014 Tratamento Cirurgico do Hematoma Subdural 4 S 2.292,08 729,30 109,40 154,20 3.284,9840212017 Tratamento Cirurgico do Hematoma Intracerebral 4 S 2.292,08 729,30 109,40 154,20 3.284,9840211010 Tratamento Cirurgico do Hematoma Extradural 4 S 2.292,08 729,30 109,40 154,20 3.284,9840106071 Neurocirurgia - Cranio Iv40219011 Tratamento Cirurgico da Meningocele 3 S 1.145,34 405,60 60,84 73,10 1.684,8840106098 Neurocirurgia - Cranio V40223019 Tratamento Cirurgico do Abscesso Intracraniano 5 S 2.291,24 676,10 101,42 150,20 3.218,9640226018 Reconstrucao Craniana Ou Cranio Facial 5 S 1.695,54 507,00 76,05 73,10 2.351,6940225011 Tratamento Cirurgico da Fistula Liquorica Espontanea, Pos Traumatica, Pos 5 S 2.291,24 676,10 101,42150,20 3.218,9640224015 Craniotomia para Granulomas Intracranianos 5 S 1.695,54 507,00 76,05 73,10 2.351,6940229017 Tratamento Cirurgico da Platibasia e Malformacao de Arnold Chiari 5 S 2.291,24 676,10 101,42 150,203.218,9640228010 Craniotomia para Biopsia Encefalica 5 S 1.695,54 405,60 60,84 73,10 2.235,0840222012 Craniotomia para Cistos Encefalicos 5 S 1.695,54 507,00 76,05 73,10 2.351,6940230015 Descompressao da Orbita 5 S 1.695,54 614,25 92,14 73,10 2.475,0340221016 Craniotomia para Tumor Infratentorial 5 S 2.291,24 676,10 101,42 150,20 3.218,9640227014 Tratamento Cirurgico da Craniosinostose 5 S 1.695,54 507,00 76,05 73,10 2.351,6940220010 Craniotomia para Tumor Cerebral da Convexidade 5 S 2.291,24 676,10 101,42 150,20 3.218,9640106110 Neurocirurgia - Cranio Vi40232018 Microcirurgia para Tumor Encefalico (Profundo) 6 S 2.292,08 729,30 109,40 154,20 3.284,9840237010 Hipofisectomia Transesfenoidal com Microscopio 6 S 2.232,30 662,60 99,39 146,00 3.140,2940236013 Descompressao Neurovascular de Nervos Cranianos 6 S 2.002,56 1.053,00 157,95 87,60 3.301,1140235017 Microcirurgia Intracraniana com Auxilio do Ultra-Som 6 S 2.292,08 729,30 109,40 154,20 3.284,9840234010 Microcirurgia para Tumores da Base do Cranio 6 S 2.292,08 729,30 109,40 154,20 3.284,9840233014 Microcirurgia para Tumor de Orbita 6 S 2.292,08 729,30 109,40 154,20 3.284,98

40231011 Microcirurgia Vascular Intracraniana 6 S 2.292,08 729,30 109,40 154,20 3.284,9840106136 Neurocirurgia - Cranio Vii40239012 Microcirurgia do Tumor Cerebral com Laser 6 S 2.240,98 1.053,00 157,95 87,60 3.539,5340238016 Microcirurgia de Tumor Cerebral com Aspiracao Ultrassonica 6 S 2.240,98 994,50 149,18 87,60 3.472,2640240010 Tratamento Cirurgico dos Tumores da Base do Cranio por Via Combinada 6 S 2.240,98 1.053,00 157,9587,60 3.539,5340241017 Microcirurgia Cerebral Endoscopica 6 S 2.616,91 1.199,25 179,89 102,29 4.098,3440107019 Neurocirurgia - Coluna I40204030 Radicotomia 4 S 1.109,22 583,05 87,46 75,10 1.854,8340201031 Laminectomia Exploradora 4 S 1.109,22 583,05 87,46 75,10 1.854,8340205037 Tratamento Cirurgico dos Disrafismos 4 S 1.085,28 354,90 57,75 44,30 1.542,2340203034 Derivacao Lombo Peritonial 4 S 1.085,28 409,50 61,43 44,30 1.600,5140202038 Laminectomia para Abscesso Extradural 4 S 1.109,22 583,05 87,46 75,10 1.854,8340107035 Neurocirurgia - Coluna Ii40212033 Artrodese da Coluna por Via Posterior 4 S 1.743,98 507,00 76,05 44,30 2.371,3340213030 Laminectomia para Lesao Traumatica Medular 4 S 1.743,98 507,00 76,05 44,30 2.371,3340214036 Laminectomia para Tumores Epidurais 4 S 1.743,98 507,00 76,05 44,30 2.371,3340215032 Resseccao de Tumores Sacro Coccigeos 4 S 1.743,98 468,00 70,20 44,30 2.326,4840211037 Artrodese da Coluna por Via Anterior 4 S 1.743,98 507,00 76,05 44,30 2.371,3340209032 Tratamento Cirurgico de Hernia Discal Cervical 4 S 1.743,98 468,00 70,20 44,30 2.326,4840208036 Laminectomia para Aracnoidite Espinhal 4 S 1.743,98 468,00 70,20 44,30 2.326,4840216039 Tratamento Cirurgico da Meningo-Mielocele 4 S 1.743,98 507,00 76,05 44,30 2.371,3340207030 Mielotomia 4 S 1.743,98 468,00 70,20 44,30 2.326,4840206033 Cordotomia 4 S 1.743,98 468,00 70,20 44,30 2.326,4840217035 Tratamento Cirurgico da Hernia Discal Toracica 4 S 1.743,98 659,10 98,87 44,30 2.546,2540210030 Tratamento Cirurgico de Hernia Discal Lombar 4 S 1.743,98 468,00 70,20 44,30 2.326,4840107051 Neurocirurgia - Coluna Iii40219038 Microcirurgia da Hernia Discal Lombar 4 S 1.740,90 585,00 87,75 44,30 2.457,9540223035 Artrodese da Coluna com Instrumentacao por Via Posterior 4 S 1.740,90 585,00 87,75 44,30 2.457,9540222039 Artrodese da Coluna com Instrumentacao por Via Anterior 4 S 1.740,90 585,00 87,75 44,30 2.457,9540221032 Tratamento Microcirurgico do Canal Vertebral Estreito 4 S 1.740,90 659,10 98,87 44,30 2.543,1740218031 Microcirurgia da Hernia Discal Toracica 4 S 1.740,90 585,00 87,75 44,30 2.457,9540220036 Microcirurgia da Seringomielia 4 S 1.740,90 659,10 98,87 44,30 2.543,1740107078 Neurocirurgia - Coluna Iv40224031 Microcirurgia de Tumor Intradural 4 S 2.587,80 795,60 119,34 51,99 3.554,7340226034 Substituicao de Corpo Vertebral 4 S 2.205,14 659,10 98,87 44,30 3.007,4140225038 Microcirurgia para Malformacao Arterio Venosa 4 S 2.205,14 659,10 98,87 44,30 3.007,4140107094 Neurocirurgia - Coluna V40228037 Microcirurgia do Tumor Medular com Laser 4 S 2.058,56 1.053,00 157,95 58,70 3.328,2140227030 Microcirurgia do Tumor Medular com Aspiracao Ultrassonica 4 S 2.058,56 760,50 114,08 58,70 2.991,8440108015 Neurocirurgia - Nervos I40204049 Simpatectomia 2 S 860,72 351,00 57,75 47,10 1.316,5740201040 Neurotomia 2 S 731,50 175,50 57,75 21,60 986,3540203042 Neurorrafia Unica 2 S 731,50 175,50 57,75 21,60 986,3540200043 Neurolise 2 S 731,50 202,80 57,75 21,60 1.013,6540202046 Biopsia de Nervo 2 S 731,50 175,50 57,75 21,60 986,3540108031 Neurocirurgia - Nervos Ii40207048 Neurorrafia Multipla 2 S 982,38 409,50 61,43 21,60 1.474,9140206041 Tratamento Cirurgico da Neuropatia Compressiva 2 S 1.146,67 456,30 68,45 25,21 1.696,6340205045 Extirpacao de Neuroma 2 S 982,38 409,50 61,43 21,60 1.474,9140108058 Neurocirurgia - Nervos Iii40209040 Microcirurgia de Nervo com Enxerto 3 S 1.669,78 409,50 61,43 44,30 2.185,0140208044 Microcirurgia do Nervo Periferico 3 S 1.669,78 409,50 61,43 44,30 2.185,0140212041 Neurotomia Seletiva do Trigemio e Outros Nervos Cranianos 3 S 1.669,78 409,50 61,43 44,30 2.185,0140210049 Anastomose Hipoglosso Facial 3 S 1.669,78 409,50 61,43 44,30 2.185,0140211045 Anastomose Espino Facial 3 S 1.486,94 760,50 114,08 93,90 2.455,4240108074 Neurocirurgia - Nervos Iv40213048 Microcirurgia do Plexo Braquial 3 S 1.736,84 760,50 114,08 44,30 2.655,7240109011 Neurocirurgia - Vascular I40242013 Ligadura de Carotida 3 S 718,06 234,00 57,75 37,10 1.046,9140109020 Neurocirurgia - Vascular Ii40243010 Tratamento Cirurgico da Isquemia Cerebral 3 S 1.431,36 659,10 98,87 51,50 2.240,83

40244016 Tratamento Cirurgico da Fistula Carotido Cavernosa 3 S 1.431,36 659,10 98,87 51,50 2.240,8340110010 Neurocirurgia Funcional não Estereotaxica40216047 Neurotomia Percutanea de Nervos Perifericos por Agentes Quimicos 1 S 587,86 76,05 57,75 21,60 743,2640215040 Bloqueio do Sistema Nervoso Autonomo 1 S 587,86 76,05 57,75 21,60 743,2640214044 Bloqueio de Nervo Periferico 1 S 587,86 76,05 57,75 21,60 743,2640111016 Neurocirurgia Funcional Estereotaxica I40245012 Hipofisectomia por Agentes Quimicos 2 S 1.081,92 526,50 78,98 73,10 1.760,5040217043 Lesao do Sistema Nervoso Autonomo por Agentes Quimicos 2 S 1.081,92 526,50 78,98 73,10 1.760,5040218040 Rizotomia Percutanea 2 S 1.081,92 526,50 78,98 73,10 1.760,5040111024 Neurocirurgia Funcional Estereotaxica Ii40220044 Rizotomia Aberta 2 S 628,60 549,20 0,00 58,70 1.236,5040219046 Rizotomia Percurtanea por Radio Frequencia 2 S 736,94 643,86 0,00 68,82 1.449,6240246019 Hipofisectomia por Radio Frequencia 2 S 628,60 549,20 0,00 58,70 1.236,5040213005 Implante Intra-Tecal de Bomba de Infusao de Farmacos 2 S 628,60 549,20 0,00 58,70 1.236,5040232000 Implante de Estimulador Medular 2 S 628,60 549,20 0,00 58,70 1.236,5040111032 Neurocirurgia Funcional Estereotaxica Iii40247015 Tratotomia e Nucleotomia do Tronco Cerebral 2 S 1.283,80 1.014,00 152,10 58,70 2.508,6040229033 Cordotomia / Mielotomia por Radio Frequencia 2 S 1.283,80 1.014,00 152,10 58,70 2.508,6040212009 Lesao Estereotaxica de Estrutura Profunda para Tratamento da Dor Ou Movime 2 S 1.283,80 702,00 105,3058,70 2.149,8040216004 Retirada de Corpo Estranho por Via Esteriotaxica 2 S 1.283,80 702,00 105,30 58,70 2.149,8040217000 Biopsia Estereotaxica 2 S 1.283,80 702,00 105,30 58,70 2.149,8040230031 Lesao da Substancia Gelatinosa por Radio Frequencia 2 S 1.283,80 702,00 105,30 58,70 2.149,8040231038 Implante de Eletrodo para Estimulacao Cerebral 2 S 1.283,80 1.014,00 152,10 58,70 2.508,6040215008 Drenagem Esterotaxica - Cistos, Hematomas Ou Abcessos 2 S 1.283,80 1.014,00 152,10 58,70 2.508,6040150003 Neurocirurgia Radiocirurgica I40270017 Radiocirurgia por Gamaknife 1 S 1.379,00 861,90 129,29 57,00 2.427,1940260011 Radiocirurgia Estereotaxica 1 S 1.379,00 861,90 129,29 57,00 2.427,1940152006 Neuroradiologia Intervencionista40249018 Embolizacao de Tumores Intracranianos Ou da Cabeca e Pescoco 2 S 1.001,30 249,30 0,00 180,30 1.430,9040252019 Embolizacao de Fistulas Carotido-Cavernosas com Baloes Destacaveis 2 S 1.001,30 350,20 0,00 180,301.531,8040251012 Embolizacao de Malformacoes Arteriovenosas 2 S 1.164,17 383,21 0,00 209,63 1.757,0140250016 Embolizacao de Aneurismas Cerebrais com Espirais Destacaveis 2 S 1.001,30 412,00 0,00 180,30 1.593,6041101030 Cirurgia da Paratireoide - Iii41001010 Paratireoidectomia 1 S 942,90 702,00 105,30 93,60 1.843,8041102045 Cirurgia da Suprarenal - Iv41002024 Suprarrenalectomia Bilateral 5 S 983,50 848,25 127,24 153,90 2.112,8941001028 Suprarrenalectomia Unilateral 5 S 815,08 702,00 105,30 126,70 1.749,0841103041 Cirurgia do Timo - Iv41001036 Timectomia 7 S 1.389,22 468,00 70,20 162,40 2.089,8241104030 Cirurgia da Tireoide - Iii41003047 Tiroidectomia Total 1 S 625,94 468,00 70,20 31,80 1.195,9441001044 Tiroidectomia Parcial 1 S 625,94 468,00 70,20 31,80 1.195,9441104048 Cirurgia da Tireoide - Iv41004043 Tiroidectomia Total com Esvaziamento Ganglionar 1 S 1.107,26 965,25 144,79 148,60 2.365,9041005040 Extirpacao de Bocio Intratoracico por Via Transesternal 5 S 931,84 811,20 121,68 124,90 1.989,6242100038 Cirurgia do Torax - Iii42015065 Tracao Esqueletica do Gradil Costo-Esternal (Traumatismo) 5 S 475,02 312,00 57,75 48,80 893,5742020069 Ligadura do Ducto-Toracico (Qualquer Via) 5 S 469,98 195,00 57,75 48,20 770,9342017017 Pneumorrafia 6 S 754,18 312,00 57,75 102,40 1.226,3342021065 Vagotomia Troncular Terapeutica por Toracotomia 2 S 608,30 702,00 105,30 42,10 1.457,7042013062 Toracotomia para Procedimentos Ortopedicos Sobre a Coluna Vertebral 5 S 469,98 195,00 57,75 48,20770,9342008069 Toracotomia com Drenagem Fechada 5 S 891,38 555,75 83,36 91,00 1.621,4942014069 Tratamento Cirurgico de Fraturas do Gradil Costal 5 S 475,02 312,00 57,75 48,80 893,5742006066 Toracoplastia (Qualquer Tecnica) 5 S 958,72 585,00 87,75 98,50 1.729,9742012066 Tratamento Cirurgico de Fratura do Esterno 5 S 475,02 312,00 57,75 48,80 893,5742007062 Toracotomia Exploradora 5 S 889,56 555,75 83,36 91,30 1.619,9742016010 Drenagem Tubular Aberta de Cavidade Pulmonar 5 S 445,76 195,00 57,75 45,50 744,0142019060 Ligadura de Arterias Bronquicas por Toracotomia para Controle de Hemoptis 5 S 469,98 195,00 57,75 48,20770,93

42016061 Esternectomia Subtotal 8 S 630,56 702,00 105,30 49,50 1.487,3642006015 Pneumotomia com Resseccao Costal para Drenagem Cavitaria de Abscesso Pulmo 5 S 880,18 354,90 57,7590,20 1.383,0342007011 Pneumotomia com Retirada de Corpo Estranho 5 S 870,66 354,90 57,75 89,20 1.372,5142100046 Cirurgia do Torax - Iv42020018 Pneumonectomia de Totalizacao 6 S 754,18 760,50 114,08 102,40 1.731,1642024064 Resseccao de Tumor do Diafragma e Reconstrucao (Qualquer Tecnica) 7 S 1.179,36 702,00 105,30 148,102.134,7642013011 Pleurodese 6 S 1.300,88 414,40 62,16 176,40 1.953,8442018064 Plumbagem Extrafascial 8 S 630,56 702,00 105,30 49,50 1.487,3642021014 Cirurgia Redutora do Volume Pulmonar Unilateral (Qualquer Tecnica) 6 S 754,18 760,50 114,08 102,401.731,1642012015 Segmentectomia (Em Cunha, Retangulo, Tumorectomia) 6 S 1.466,50 760,50 114,08 199,10 2.540,1842004012 Lobectomia 6 S 1.440,18 760,50 114,08 195,50 2.510,2642017068 Toracectomia (Sem Reconstrucao Parietal) 8 S 630,56 702,00 105,30 49,50 1.487,3642100054 Cirurgia do Torax - V42017033 Resseccao Carinal (Traqueobronquica) 7 S 1.179,36 702,00 105,30 148,10 2.134,7642018013 Metastasectomia Pulmonar Unilateral (Qualquer Tecnica) 6 S 944,48 702,00 105,30 128,24 1.880,0242019010 Bulectomia Unilateral 6 S 754,18 643,50 96,53 102,40 1.596,6142003016 Descorticacao Pulmonar 7 S 2.163,14 760,50 114,08 271,70 3.309,4242001013 Cirurgia da Fistula Broncopleural com Amputacao de Coto e Bronquio 7 S 1.907,22 702,00 105,30 239,402.953,9242005019 Pneumomectomia 7 S 1.866,62 702,00 105,30 234,30 2.908,2242006040 Broncotomia E/Ou Broncorrafia 7 S 1.479,03 702,00 105,30 185,73 2.472,0642023068 Colocacao de Molde Bronquico por Toracotomia 7 S 1.179,36 702,00 105,30 148,10 2.134,7642022069 Drenagem Pleural Fechada de Derrame Pleu 1 S 56,14 278,85 57,75 0,00 392,7442022061 Mobilizacao de Retalhos Musculares Ou do Omento 8 S 633,36 702,00 105,30 49,50 1.490,1642022010 Tromboendarterectomia Pulmonar 3 S 873,18 702,00 105,30 61,20 1.741,6842011019 Resseccao Pulmonar Parcial Ou Total Associado a Ressseccao e Anastomose De 7 S 2.215,50 877,50131,63 278,20 3.502,8342014034 Tratamento Cirurgico de Fistula Traqueoesofagica Adquirida ( 7 S 1.179,50 312,00 57,75 148,10 1.697,3542103037 Cirurgia da Traqueia - Iii42011035 Fechamento de Fistula Traqueo-Cutanea 4 S 357,28 175,50 57,75 50,00 640,5342004039 Traqueotomia (Inclusive Curativos) 4 S 500,22 210,60 57,75 70,00 838,5742013038 Colocacao de Protese Traqueal Ou Traqueobronquica (Qualquer V 1 S 116,06 175,50 57,75 4,60 353,9142015030 Resseccao de Tumor Traqueal 1 S 98,00 152,10 57,75 3,90 311,7542006031 Traqueloplastia e Laringotraqueoplastia 4 S 1.042,16 702,00 105,30 145,80 1.995,2642016037 Traqueoplastia (Qualquer Via) 4 S 482,57 234,00 57,75 67,54 841,8642010039 Traqueostomia com Colocacao de Ortese Traqueal Ou Traqueobron 1 S 113,06 175,50 57,75 4,48 350,7942009030 Colocacao de Ortese Traqueal Traqueobronquica, Bronquica, por Via End 1 S 98,00 152,10 57,75 3,90 311,7542008034 Traqueorrafia (Qualquer Via) 4 S 357,28 175,50 57,75 50,00 640,5342012031 Traqueostomia Mediastinal 4 S 387,24 175,50 57,75 54,20 674,6942105030 Cirurgia do Mediastino - Iii42002052 Mediastinotomia (Exploradora) Trans-Esternal 5 S 1.391,74 456,30 68,45 154,80 2.071,2942008050 Tratamento de Mediastinite (Qualquer Via) 5 S 1.093,26 405,60 60,84 56,10 1.615,8042007054 Mediastinotomia Extrapleural por Via Posterior 5 S 769,86 216,00 57,75 85,60 1.129,2142001056 Mediastinotomia para Drenagem 5 S 1.415,68 441,80 66,27 157,50 2.081,2542105048 Cirurgia do Mediastino - Iv42004055 Resseccao do Tumor do Mediastino 5 S 1.662,92 608,40 91,26 206,00 2.568,5842106028 Cirurgia da Parede Toracica - Ii42004020 Fechamento de Pleurostomia 4 S 357,28 354,90 57,75 50,00 819,9342011060 Retirada de Corpo Estranho da Parede Toracica 5 S 435,68 354,90 57,75 45,50 893,8342010063 Pleurostomia 2 S 557,34 405,60 60,84 42,20 1.065,9842008026 Tratamento Operatorio da Hemorragia Intrapleural 5 S 469,98 380,25 57,75 48,20 956,1842001064 Costectomia 2 S 419,30 269,20 57,75 31,80 778,0542106044 Cirurgia da Parede Toracica - Iv42007020 Cirurgia da Parede Toracica Iv 5 S 1.179,36 380,25 57,75 60,50 1.677,8642002060 Tratamento Cirurgico dos Defeitos do Torax 8 S 1.120,28 702,00 105,30 88,00 2.015,5842003067 Esternectomia com Ou sem Protese 8 S 1.120,42 702,00 105,30 88,00 2.015,7242005060 Toracectomia com Reconstrucao Parietal por Protese 8 S 1.120,56 702,00 105,30 88,00 2.015,8642107016 Cirurgia da Mama - I42003075 Incisao e Drenagem de Abscesso da Mama 1 S 274,12 90,00 57,75 4,30 426,17

42107024 Cirurgia da Mama - Ii42002079 Extirpacao de Tumor Ou Adenoma da Mama 1 S 296,24 126,75 57,75 14,20 494,9442006074 Extirpacao de Mama Supranumeraria 1 S 235,34 177,45 57,75 15,00 485,5442007070 Extirpacao do Mamilo 2 S 259,56 177,45 57,75 36,60 531,3642107032 Cirurgia da Mama - Iii38004135 Plastica Mamaria Masculina (Ginecomastia) 2 S 560,00 287,80 57,75 15,90 921,4542010071 Setorectomia 2 S 408,52 209,80 57,75 11,60 687,6742004071 Mastectomia Simples 2 S 609,84 354,90 57,75 17,40 1.039,8942011078 Setorectomia com Esvaziamento Ganglionar 2 S 559,86 760,50 114,08 15,90 1.450,3438003155 Plastica Mamaria Reconstrutiva, Pos Mastectomia com Implante de Protese 3 S 595,56 354,90 57,75 17,101.025,3138003139 Plastica Mamaria Feminina não Estetica 2 S 815,92 585,00 87,75 23,30 1.511,9742107040 Cirurgia da Mama - Iv42005078 Mastectomia Radical com Linfadenectomia 3 S 1.185,38 760,50 114,08 100,30 2.160,2642110033 Cirurgia Videolaparoscopica - Torax I42009065 Videotoracoscopia 2 S 995,96 629,85 94,48 108,70 1.828,9943100007 Diagnostico E/Ou Primeiro Atendimento71300007 Diagnostico E/Ou Primeiro Atendimento em Clinica Pediatrica 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,0672500000 Diagnóstico E/Ou Primeiro Atendimento 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,0663000008 Diagnostico E/Ou Primeiro Atendimento em Psiquiatria 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,0643000002 Diagnostico E/Ou Primeiro Atendimento em Clinica Cirurgica 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,0643100015 Biopsias Cirurgicas - I32003030 Exerese de Ganglio Linfatico 1 S 201,60 65,91 57,75 48,60 373,8642001072 Biopsia da Mama 1 S 202,16 60,84 57,75 48,70 369,4540021033 Biopsia da Medula Espinhal 1 S 175,98 76,05 57,75 60,10 369,8834023038 Biopsia de Endometrio por Aspiracao Manual Intra-Uterina - Amiu 1 S 87,92 23,40 57,75 21,20 190,2731001050 Biopsia da Prostata 1 S 205,66 60,84 57,75 49,60 373,8542001021 Biopsia de Pleura Ou Pleuroscopia 1 S 205,80 60,84 57,75 49,60 373,9939005127 Biopsia da Articulacao Coxo Femoral 2 S 278,18 159,71 57,75 52,60 548,2443100023 Biopsias Cirurgicas - Ii33001057 Biopsia do Estomago Via Laparotomia 2 S 184,38 145,56 57,75 34,80 422,4939004023 Biopsia do Corpo Vertebral Aberta 2 S 280,70 199,44 57,75 53,10 590,9932001010 Biopsia do Miocardio 2 S 263,06 219,00 57,75 49,40 589,2139007022 Biopsia do Pediculo Vertebral Aberta 2 S 269,08 211,68 57,75 51,20 589,7141002016 Biopsia da Paratireoide 2 S 258,72 223,20 57,75 49,00 588,6732013035 Biopsia Pre-Escalenica 2 S 178,50 152,16 57,75 33,50 421,9132002033 Biopsia do Conduto Linfatico 2 S 182,56 147,60 57,75 34,40 422,3133009082 Biopsia do Figado por Laparotomia 2 S 184,38 145,56 57,75 34,80 422,4941002040 Biopsia da Tireoide 2 S 246,82 183,96 57,75 46,60 535,1343100031 Biopsias Cirurgicas - Iii39004198 Biopsia de Bainha Tendinosa 1 S 91,14 59,16 57,75 1,00 209,0539005194 Biopsia de Tendao 1 S 91,14 59,16 57,75 1,00 209,0539006026 Biopsia de Vertebra Aberta 2 S 144,20 347,40 57,75 27,30 576,6539005020 Biopsia do Corpo Vertebral, Lamina Ou Pediculo com Dispositivo Guiado 2 S 192,50 181,68 57,75 36,60468,5343100040 Biopsia Cirurgica Iv39005151 Biopsia Do(S) Osso(S) Da Perna 2 S 255,36 146,40 57,75 48,20 507,7139005143 Biopsia do Joelho 2 S 266,84 153,00 57,75 50,40 527,9939072177 Biopsia Ossea ao Nivel do Pe 1 S 192,50 128,64 57,75 4,10 382,9939061108 Biopsia Ossea ao Nivel da Mao 1 S 192,50 128,64 57,75 4,10 382,9939007162 Biopsia do Tornozelo 1 S 255,36 146,40 57,75 48,20 507,7139006077 Biopsia do Cotovelo 3 S 233,94 117,72 57,75 12,70 422,1139002110 Biopsia Ossea ao Nivel da Pelve 2 S 278,18 159,48 57,75 52,60 548,0139001040 Biopsia do Omoplata Ou da Clavicula 2 S 299,32 170,64 57,75 56,20 583,9139004090 Biopsia (Ossea Ou Osteo-Periostal Ou Sinovial) Ao Nivel do Punho 1 S 205,80 60,72 57,75 49,60 373,8739003086 Biopsia (Ossea Ou Osteo-Periostal) Do(S) Osso(S) Do Antebraco 1 S 205,80 60,72 57,75 49,60 373,8739003116 Biopsia da Articulacao Sacro Iliaca 2 S 256,06 146,04 57,75 48,10 507,9539004066 Biopsia do Umero 2 S 255,36 146,40 57,75 48,20 507,7139003132 Biopsia do Femur 2 S 278,04 159,48 57,75 52,50 547,7739004058 Biopsia da Articulacao Escapulo Umeral 2 S 298,48 171,24 57,75 56,40 583,8744100205 Implante Osteointegrado Extra-Oral44040032 Implante Osteointegrado Extra-Oral 7 S 3.095,26 264,00 57,75 44,80 3.461,81

45100020 Puncoes: Biopsias, Esvaziamento39058107 Drenagem Abscesso de Dedo da Mao 1 S 76,44 84,60 57,75 10,20 228,9939057100 Drenagem Abscesso da Mao (Dorso, Bainhas, Espacos Palmares e Comissurais) 1 S 76,44 84,60 57,75 10,20228,9945100039 Tratamento Conservador de Fraturas39029131 Tratamento Conservador da Avulsao do Grande Trocanter 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,6039021025 Tratamento Conservador da Fratura da Coluna, sem Aparelho 4 S 504,70 103,50 0,00 42,40 650,6039002225 Instalacao de Tracao Cutanea 0 S 0,00 12,60 0,00 0,00 12,6039018113 Tratamento Conservador da Fraturas e Arrancamento Osseo ao Nivel da Pelve 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10307,6039031136 Tratamento Conservador da Avulsao do Pequeno Trocanter 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,6045100063 Perfusionista39027139 Tratamento Conservador da Fratura da Extremidade Proximal do Femur 8 S 114,10 75,80 0,00 21,00 210,9039020029 Tratamento Conservador da Fratura da Coluna, com Aparelho 4 S 480,30 116,10 0,00 54,30 650,7039024130 Tratamento Conservador da Fratura da Diafise do Femur 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,6039050149 Manipulacao do Joelho Sob Anestesia Geral 1 S 55,10 71,20 57,75 10,30 194,3539017117 Tratamento Conservador de Fraturas Interessando os Aneis Pelvicos 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,6045100071 Tratamento Conservador de Fraturas Iv39026027 Tracao Continua - Cervical Ou Lombar 3 S 143,30 99,90 0,00 4,10 247,3039015122 Tratamento Conservador da Fratura do Acetabulo 8 S 159,70 115,80 0,00 32,10 307,6046100040 Cirurgia Oncologica - I42707072 Extirpacao do Mamilo 1 S 518,42 227,04 57,75 5,80 809,0138703050 Excisao em Cunha de Labio e Sutura 1 S 261,10 153,36 57,75 2,90 475,1146100075 Cirurgia Oncologica - Ii31702082 Epididimectomia 2 S 500,78 178,68 57,75 3,60 740,8146100105 Cirurgia Oncologica - Iii36701033 Paracentese de Camara Anterior 2 S 542,92 175,68 57,75 7,00 783,3538722011 Excisao e Enxerto de Pele(Hemangioma, Nevus Ou Tumor) 2 S 744,52 240,96 57,75 9,50 1.052,7340712044 Extirpacao de Neuroma 2 S 381,92 123,60 57,75 4,90 568,1738707012 Excisao e Sutura com Plastica em Z Na Pele 2 S 542,92 175,68 57,75 7,00 783,3546100130 Cirurgia Oncologica - Iv42708079 Resseccao de Lesao de Mama 4 S 802,20 206,28 57,75 19,20 1.085,4331704077 Orquiectomia Unilateral 4 S 773,36 231,84 57,75 18,50 1.081,4531723039 Resseccao Endoscopica de Tumor Vesical 4 S 1.060,64 317,88 57,75 25,40 1.461,6733714029 Extirpacao de Glandula Salivar 4 S 1.024,94 307,20 57,75 24,50 1.414,3938701057 Excisao Parcial do Labio com Enxerto Livre 4 S 1.060,64 317,88 57,75 25,40 1.461,6733706018 Resseccao de Lesao Maligna 4 S 1.060,64 317,88 57,75 25,40 1.461,6733706026 Excisao de Tumor de Glandula Sublingual 4 S 1.063,30 273,36 57,75 25,40 1.419,8133707022 Excisao de Tumor de Glandula Submaxilar 4 S 1.063,30 273,36 57,75 25,40 1.419,8138723018 Extirpacao e Supressao Multipla de Lesao da Pele e do Tecido 4 S 828,10 248,16 57,75 19,80 1.153,8133703027 Excisao de Glandula Submaxilar 4 S 1.024,94 307,20 57,75 24,50 1.414,3933709050 Gastrostomia 4 S 1.100,26 282,84 57,75 26,30 1.467,1533702020 Excisao de Glandula Sublingual 4 S 1.024,94 307,20 57,75 24,50 1.414,3934701028 Colpectomia 4 S 1.053,78 315,84 57,75 25,20 1.452,5733716064 Excisao de Tumor Retal Per Anus 4 S 802,34 206,16 57,75 19,20 1.085,4533701032 Glossectomia Parcial 4 S 762,02 228,36 57,75 18,20 1.066,3334701036 Traquelectomia 4 S 1.045,24 313,32 57,75 25,00 1.441,3136703117 Neoplasia da Orbita 4 S 1.100,26 282,84 57,75 26,30 1.467,1536702064 Neoplasia de Esclera 4 S 802,34 206,16 57,75 19,20 1.085,4546100164 Cirurgia Oncologica - V31704085 Epididimectomia com Esvaziamento Ganglionar 4 S 888,72 322,20 57,75 51,70 1.320,3734707018 Vulvectomia Simples 4 S 1.019,20 295,56 57,75 59,30 1.431,8131701108 Amputacao do Penis 4 S 1.113,98 322,92 57,75 64,90 1.559,5542704073 Mastectomia Simples 4 S 1.113,98 322,92 57,75 64,80 1.559,4533701083 Anastomose Bileo Digestiva 4 S 1.082,62 351,84 57,75 63,20 1.555,4146100199 Cirurgia Oncologica - Vi33707057 Gastroenteroanastomose 6 S 1.367,80 445,32 66,80 66,50 1.946,4233723060 Colostomia 6 S 1.269,80 535,20 80,28 61,70 1.946,9834701052 Ooforectomia Uni Ou Bilateral 6 S 1.082,48 352,32 57,75 52,60 1.545,1537713035 Extirpacao de Tumor da Faringe 6 S 730,67 307,96 57,75 35,46 1.131,8433713022 Parotidectomia 6 S 1.341,06 436,56 65,48 65,20 1.908,3046100229 Cirurgia Oncologica - Vii

34719032 Amputacao Conica de Colo de Utero com Colpectomia 6 S 1.413,44 428,40 64,26 52,90 1.959,0034710035 Histerectomia Total 6 S 1.632,12 494,76 74,21 61,10 2.262,1933705020 Excisao de Tumor de Glandula Parotida 6 S 1.739,64 527,52 79,13 65,10 2.411,3933706085 Coledocotomia com Ou sem Colecistectomia 6 S 1.664,74 545,88 81,88 56,70 2.349,2039705056 Desarticulacao da Articulacao Escapulo Umeral 6 S 1.413,44 428,40 64,26 52,90 1.959,0033703108 Esplenectomia 6 S 1.730,12 524,64 78,70 64,80 2.398,2642705070 Mastectomia Radical com Linfadenectomia 6 S 1.901,76 490,44 73,57 71,30 2.537,0731705073 Orquiectomia com Esvaziamento Ganglionar 6 S 1.334,62 404,76 60,71 49,90 1.849,9938704056 Excisao e Reconstrucao Total de Labio 6 S 1.518,44 460,32 69,05 56,80 2.104,6146100253 Cirurgia Oncologica - Viii32709030 Linfadenectomia Radical Cervical Unilateral 7 S 1.332,80 406,44 60,97 49,80 1.850,0132705034 Linfadenectomia Radical Axilar Unilateral 7 S 1.829,80 555,60 83,34 68,50 2.537,2432706030 Linfadenectomia Radical Axilar Bilateral 7 S 1.830,64 554,76 83,21 68,50 2.537,1132718039 Linfadenectomia Pelvica 7 S 1.389,78 468,00 70,20 52,00 1.979,9832707037 Linfadenectomia Radical Inguinal Unilateral 7 S 1.335,04 404,40 60,66 49,90 1.850,0032708033 Linfadenectomia Radical Inguinal Bilateral 7 S 1.503,32 455,64 68,35 56,20 2.083,5132719035 Linfadenectomia Retroperitonial 6 S 1.680,70 552,00 82,80 62,90 2.378,4032713037 Linfadenectomia Supraclavicular Bilateral 7 S 1.335,04 404,52 60,68 49,90 1.850,1432711034 Linfadenectomia Radical Vulvar 7 S 1.335,04 404,52 60,68 49,90 1.850,1432712030 Linfadenectomia Supraclavicular Unilateral 4 S 1.335,04 404,52 60,68 49,90 1.850,1432710038 Linfadenectomia Radical Cervical Bilateral 7 S 1.313,48 423,84 63,58 49,10 1.850,0046100288 Cirurgia Oncologica - Ix37701045 Laringectomia Parcial 8 S 1.116,08 350,04 57,75 57,20 1.581,0741701011 Paratireoidectomia 8 S 1.786,96 673,20 100,98 91,60 2.652,7431719031 Resseccao do Colo Vesical a Ceu Aberto 8 S 1.594,46 499,92 74,99 81,70 2.251,0733702098 Pancreato Enterostomia 8 S 1.849,54 580,20 87,03 94,80 2.611,5739710238 Resseccao do Tumor Maligno do Osso Temporal 8 S 1.594,46 500,04 75,01 81,70 2.251,2133706069 Colectomia Parcial (Hemicolectomia) 8 S 1.950,62 611,88 91,78 100,00 2.754,2831709010 Nefropielostomia 8 S 1.594,46 499,92 74,99 81,70 2.251,0731707017 Nefrectomia Total 8 S 1.594,32 500,04 75,01 81,70 2.251,0740757013 Craniectomia para Tumor Osseo 8 S 1.092,98 343,08 57,75 56,10 1.549,9133710082 Hepatectomia Parcial 6 S 1.940,96 608,88 91,33 99,50 2.740,6741703049 Tiroidectomia Total 8 S 1.980,30 621,24 93,19 101,50 2.796,2331712010 Nefroureterectomia Total 8 S 1.641,22 514,68 77,20 84,10 2.317,2037705032 Extirpacao de Tumor do Cavum 8 S 1.116,22 349,92 57,75 57,20 1.581,0942707064 Toracotomia Exploradora 5 S 1.650,46 517,68 77,65 84,60 2.330,3934717030 Histerectomia com Anexectomia Uni Ou Bilateral 8 S 1.605,10 503,40 75,51 82,30 2.266,3133705011 Resseccao de Lesao Maligna com Esvaziamento Ganglionar 8 S 1.712,20 537,00 80,55 87,80 2.417,5531720030 Resseccao do Tumor Vesical a Ceu Aberto 8 S 1.594,46 499,92 74,99 81,70 2.251,0746100318 Cirurgia Oncologica - X38702169 Reconstrucao por Microcirurgia (Qualquer Parte) Em Cirurgia Oncologica 6 S 2.435,58 993,24 148,99 104,403.682,2138701162 Reconstrucao com Retalho Mio Cutaneo (Qualquer Parte) Em Cirurgia Oncologica 6 S 3.590,16 1.350,24202,54 153,90 5.296,8446100342 Cirurgia Oncologica - Xi39702049 Desarticulacao Inter Escapulo Toracica 6 S 4.960,76 1.312,68 196,90 182,00 6.652,3439706125 Desarticulacao da Articulacao Coxo Femoral 6 S 5.052,32 1.287,48 193,12 185,60 6.718,5231707025 Ureteroenterostomia 10 S 4.501,28 1.184,64 177,70 165,50 6.029,1231704026 Uretenocistoneostomia 10 S 4.382,14 1.158,36 173,75 160,90 5.875,1531703054 Prostatectomia 10 S 4.388,02 1.159,68 173,95 161,10 5.882,7537702041 Laringectomia Total 10 S 4.691,26 1.197,36 179,60 172,20 6.240,4238702037 Maxilectomia com Ou sem Esvaziamento Orbitario 10 S 4.848,48 1.238,04 185,71 178,00 6.450,2342705010 Pneumomectomia 10 S 4.580,52 1.167,00 175,05 168,30 6.090,8742704014 Lobectomia Pulmonar 6 S 2.548,84 589,44 88,42 93,60 3.320,3041704045 Tiroidectomia Total com Esvaziamento Ganglionar 10 S 4.749,50 1.206,12 180,92 174,70 6.311,2440734013 Resseccao de Tumor Intra-Orbitario 10 S 2.697,24 689,40 103,41 99,00 3.589,0534709037 Histerectomia Total Ampliada 10 S 5.776,96 1.471,80 220,77 212,30 7.681,8334706011 Vulvectomia Ampliada com Linfadenectomia 10 S 5.821,76 1.636,92 245,54 213,90 7.918,1233704090 Pancreatectomia Parcial 10 S 3.743,04 953,64 143,05 137,50 4.977,2341705041 Extirpacao de Bocio Intratoracico por Via Transesternal 10 S 4.704,98 1.196,40 179,46 173,00 6.253,8433722064 Retossigmoidectomia Abdominal 10 S 3.764,88 958,44 143,77 138,30 5.005,3933704031 Glossectomia Total 10 S 3.657,50 934,80 140,22 134,20 4.866,72

46100377 Cirurgia Oncologica - Xiii33703043 Esofagectomia 10 S 3.955,70 974,04 146,11 151,30 5.227,1542708060 Toracectomia com Resseccao de Estruturas Intra Toracicas 5 S 3.417,12 861,60 129,24 131,00 4.538,9633702128 Resseccao Multipla de Segmentos do Tubo Digestivo 10 S 4.017,16 1.020,72 153,11 153,70 5.344,6932717032 Biopsias Multiplas para Avaliacao de Extensao de Doenca 5 S 4.275,32 1.154,76 173,21 163,60 5.766,8940714012 Hipofisectomia Cirurgica 10 S 3.022,88 765,48 114,82 115,80 4.018,9833702063 Amputacao Abdomino Perineal do Reto 10 S 4.131,40 1.044,96 156,74 158,30 5.491,4031704034 Cistectomia Total e Derivacao em Um So Tempo 10 S 4.653,46 1.187,16 178,07 177,90 6.196,5931705030 Cistoenteroplastia 10 S 4.678,80 1.192,56 178,88 178,90 6.229,1440705013 Craniotomia para Tumor Cerebral Inclusive da Fossa Posterior 10 S 2.849,84 728,76 109,31 108,90 3.796,8131701116 Resseccao de Tumor Urotelial Multicentrico e Sincronico 10 S 4.599,56 1.135,92 170,39 175,70 6.081,5731703038 Cistectomia Total 10 S 4.588,36 1.173,24 175,99 175,30 6.112,8940718034 Microcirurgia de Tumores Medulares 10 S 3.168,06 771,60 115,74 121,60 4.177,0040707032 Laminectomia para Tumores Intra-Raquianos 7 S 2.858,66 668,88 100,33 109,20 3.737,0733703060 Proctocolectomia 10 S 3.094,56 831,60 124,74 118,60 4.169,5031704050 Prostatovesiculectomia 10 S 4.715,06 1.200,24 180,04 180,40 6.275,7433704040 Esofagocoloplastia 10 S 3.995,18 1.015,92 152,39 152,90 5.316,3939711234 Resseccao de Tumor Osseo da Pelvis (Endopelvectomia) 7 S 5.404,98 1.329,12 199,37 206,80 7.140,2733705046 Esofagogastrectomia 10 S 4.614,96 1.175,52 176,33 176,50 6.143,3141701020 Suprarrenalectomia Bilateral 6 S 4.898,18 1.206,24 180,94 187,30 6.472,6633705054 Gastrectomia Total 10 S 6.197,06 1.526,08 228,91 237,02 8.189,0737703048 Laringectomia Total com Esvaziamento Cervical 10 S 5.154,38 1.264,80 189,72 197,40 6.806,3033726060 Retossigmoidectomia Abdomino Perineal 10 S 3.959,20 974,88 146,23 151,40 5.231,7133701091 Pancreato Duodenectomia 10 S 3.619,56 916,80 137,52 138,60 4.812,4834704124 Histerectomia com Resseccao de Orgao(S) Contiguo(S) 10 S 6.076,70 1.497,36 224,60 232,30 8.030,9639703045 Desarticulacao Inter Escapulo Mamo Toracica 6 S 2.757,86 561,72 84,26 105,40 3.509,2439704114 Hemipelvectomia 7 S 5.265,54 1.344,84 201,73 201,30 7.013,4142705061 Toracectomia com Reconstrucao Parietal por Protese 7 S 4.837,00 1.191,24 178,69 185,00 6.391,9346100407 Cirurgia Oncologica - Xiv32716036 Linfadenectomia Ileo Lombar 10 S 3.997,70 1.125,48 168,82 158,70 5.450,7032714033 Linfadenectomia Tronco Celiaco 10 S 3.997,70 1.066,92 160,04 158,70 5.383,3646100431 Cirurgia Oncologica - Xv33703124 Resseccao Multipla de Segmento do Tubo Digestivo e de Estruturas Orgao Con 9 S 5.805,80 1.463,28 219,49230,50 7.719,0740719030 Resseccao de Tumor do Corpo Vertebral 9 S 3.822,56 1.006,92 151,04 151,80 5.132,3233707065 Colectomia Total 9 S 4.911,76 1.307,52 196,13 195,00 6.610,4137705113 Pelvi Gloso Mandibulectomia 9 S 6.496,70 1.630,44 244,57 258,00 8.629,7133704120 Resseccao de Tumor Retroperitonial com Resseccao de Orgao(S) Contiguo(S) 5 S 4.877,74 1.233,36 185,00193,60 6.489,7038701170 Resseccao Alargada de Tumores de Partes Moles com Resseccao Visceral 5 S 6.561,24 1.653,36 248,00260,50 8.723,1038702177 Resseccao de Partes Moles das Extremidades com Reconstrucao 5 S 6.636,56 1.669,32 250,40 263,508.819,7833701121 Estadiamento Cirurgico da Doenca de Hodgkin 9 S 4.838,26 1.224,96 183,74 192,10 6.439,0646100466 Radioterapia Cirurgica43003010 Moldagem em Colo E/Ou Corpo Uterino 4 S 742,98 481,80 72,27 76,70 1.373,7534018034 Braquiterapia 4 S 2.425,82 320,72 57,75 0,00 2.804,2943001017 Moldagem Ou Implante em Pele por Tratamento Completo 4 S 676,48 546,96 82,04 69,80 1.375,2843002013 Moldagem Ou Implante em Mucosa por Tratamento Completo 4 S 676,48 546,96 82,04 69,80 1.375,2846100474 Radioterapia Cirurgica - Ii43015018 Braquiterapia com Iodo 125 Ou Ouro 198 (Qualquer Localizacao) 4 S 3.125,82 320,72 57,75 0,00 3.504,2943010016 Braquiterapia com Fios de Iridium (Qualquer Localizacao) 4 S 3.125,82 320,72 57,75 0,00 3.504,2946101047 Tratamento Conservador de Fraturas I39001229 Instalacao de Tracao Trans-Esqueletica em Membro Superior 0 S 0,00 22,68 57,75 0,00 80,4347102055 Tratamento Conservador de Fraturas I39003221 Instalacao de Tracao Esqueletica em Regiao Trocanterica 0 S 0,00 22,68 57,75 0,00 80,4348103063 Tratamento Conservador de Fraturas I39004228 Instalacao de Tracao Trans-Esqueletica em Regiao Femoral Distal 0 S 0,00 22,68 57,75 0,00 80,4349104071 Tratamento Conservador de Fraturas I39005224 Instalacao de Tracao Trans-Esqueletica em Regiao Tibial Proximal 0 S 0,00 22,68 57,75 0,00 80,4350105086 Tratamento Conservador de Fraturas I39006220 Instalacao de Tracao Trans-Esqueleticaem Regiao Tibial Distal 0 S 0,00 22,68 57,75 0,00 80,43

51106094 Tratamento Conservador de Fraturas I39007227 Instalacao de Tracao Calcaneana 0 S 0,00 22,68 57,75 0,00 80,4352107108 Tratamento Conservador de Fraturas I39008223 Instalacao de Halo Craniano 0 S 0,00 53,04 57,75 0,00 110,7963100010 Internacao em Psiquiatria Ii63001101 Tratamento em Psiquiatria em Hospital Geral 1 S 59,80 5,90 0,00 5,80 71,5063100029 Tratamento em Psiquiatria em Hospital Dia63001209 Tratamento em Psiquiatria em Hospital Dia 1 S 33,40 3,30 0,00 3,20 39,9063100045 Internacao em Psiquiatria Iv63001489 Tratamento Psiquiatrico em Hospital Psiquiatrico 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,0663100053 Acolhimento a Pacientes de Centro de Atencao Psicosocial63001578 Acolhimento a Pacientes de Centro de Atencao Psicosocial 1 S 42,20 4,20 0,00 4,10 50,5069100012 Tratamento Clinico em Obstetricia69000204 Trabalho de Parto Prematuro 3 S 268,20 30,40 0,00 3,40 302,0069000131 Gravidez Molar sem Parto 3 S 268,20 32,40 0,00 3,60 304,2069000123 Rotura Prematura das Membranas 3 S 268,20 31,00 0,00 3,50 302,7069000115 Ameaca de Aborto 3 S 268,20 30,40 0,00 3,40 302,0069000107 Falso Trabalho de Parto 3 S 268,20 30,40 0,00 3,40 302,0069000085 Hiperemese Gravidica (Forma Grave) 3 S 268,20 45,60 0,00 5,10 318,9069000077 Hiperemese Gravidica (Forma Media) 3 S 268,20 30,40 0,00 3,40 302,0069000026 Mastite 3 S 268,20 40,90 0,00 4,60 313,7069100020 Hipertensao da Gestacao, Parto e Puerperio69000069 Eclampsia 3 S 268,20 46,30 0,00 10,00 324,5069000050 Pre-Eclampsia Grave 3 S 268,20 30,00 0,00 6,50 304,7069100039 Hemorragia da Gestacao, Parto e Puerperio69000140 Hemorragias da Gravidez 3 S 268,20 29,50 0,00 4,90 302,6069100047 Infeccoes do Parto e Puerperio69000093 Infeccao do Parto e do Puerperio 5 S 447,00 43,10 0,00 12,30 502,4069000034 Infeccao da Parede Abdominal Pos-Cesariana 5 S 447,00 38,40 0,00 11,00 496,4069000018 Infeccao do Aparelho Genital Durante Gravidez 5 S 447,00 38,40 0,00 11,00 496,4069000042 Peritonite Pos-Cesariana 5 S 447,00 45,70 0,00 13,10 505,8070100004 Tratamento da Aids70000000 Tratamento da Aids 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0070100012 Afeccoes do Sistema Nervoso - Aids70500010 Afeccoes do Sistema Nervoso - Aids 15 S 1.493,14 215,10 0,00 131,00 1.839,2470300011 Afeccoes do Sistema Nervoso - Aids 15 S 1.493,14 215,10 0,00 131,00 1.839,2470100020 Afeccoes do Sistema Respiratorio - Aids70300020 Afeccoes do Sistema Respiratorio - Aids 20 S 2.010,85 276,00 0,00 168,40 2.455,2570500029 Afeccoes do Sistema Respiratorio - Aids 20 S 2.010,85 276,00 0,00 168,40 2.455,2570100039 Doencas Disseminadas - Aids70300038 Doencas Disseminadas - Aids 20 S 2.046,25 218,40 0,00 195,80 2.460,4570500037 Doencas Disseminadas - Aids 20 S 2.046,25 218,40 0,00 195,80 2.460,4570100047 Afeccoes do Aparelho Digestivo - Aids70300046 Afeccoes do Aparelho Digestivo - Aids 5 S 467,43 79,70 0,00 61,40 608,5370500045 Afeccoes do Aparelho Digestivo - Aids 5 S 467,43 79,70 0,00 61,40 608,5371100016 Prematuridade71300015 Prematuridade 10 S 1.090,05 121,30 0,00 28,70 1.240,0571100024 Rn com Multiplas Malformacoes E/Ou Aberracoes Cromossomicas71300104 Aberracoes Cromossomicas 8 S 715,20 165,20 0,00 103,20 983,6088300250 Sindrome de Down (Anomalias Congenitas E/Ou Hereditarias) 8 S 715,20 99,20 0,00 62,00 876,4071100032 Outras Afeccoes do Periodo Neo-Natal71300074 Doencas Hemoliticas Perinatais 4 S 357,60 53,50 0,00 37,20 448,3071300023 Tocotraumatismos 4 S 357,60 62,20 0,00 43,30 463,1071300031 Anoxia Perinatal Grave 4 S 449,79 85,51 0,00 59,46 594,7671300040 Doenca Hemorragica do Recem Nascido 4 S 357,60 62,20 0,00 43,30 463,1071300082 Ictericias Neonatais 4 S 357,60 53,50 0,00 37,20 448,3071300090 Infeccoes Perinatais 4 S 357,60 53,50 0,00 37,20 448,3071300112 Outras Afeccoes do Recem-Nascido 4 S 357,60 53,50 0,00 37,20 448,3071100040 Atendimento ao Recem-Nascido de Baixo Peso71300120 Atendimento ao Recem Nascido de Baixo Peso 10 S 894,00 72,90 0,00 17,20 984,1073100013 Desnutricao Proteico-Calorica de Segundo Grau e Estados Afins73500011 Desnutricao (Clinica Medica) 8 S 715,20 92,40 0,00 50,70 858,30

73300071 Raquitismo (Pediatria) 8 S 715,20 151,50 0,00 83,00 949,7073300012 Desnutricao Proteico Calorica (1O E 2O Graus) Pediatria 8 S 715,20 92,40 0,00 50,70 858,3073100021 Desnutricao Proteico-Calorica de Terceiro Grau73300020 Kwashiorkor (Pediatria) 8 S 756,12 150,20 0,00 68,70 975,0273300047 Kwashiorkor-Marasmatico (Pediatria) 8 S 756,12 150,20 0,00 68,70 975,0273300039 Marasmo (Pediatria) 8 S 756,12 150,20 0,00 68,70 975,0274100009 Tratamento da Tuberculose74500040 Meningite Tuberculosa 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,8074500031 Tuberculose Pulmonar 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,8074300032 Tuberculose Pulmonar 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,8074500058 Tuberculose Outras Localizacoes 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,8074300059 Tuberculose Outras Localizacoes 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,8074300040 Meningite Tuberculosa 7 S 625,80 235,00 0,00 70,00 930,8074100017 Enteroinfeccoes Abaixo de 1 Ano76400271 Entero Infeccoes em Lactente 5 S 480,91 108,20 0,00 21,50 610,6174100025 Enteroinfeccoes Acima de 1 Ano74500260 Intoxicacao Alimentar (Clinica Medica) 4 S 371,45 45,15 0,00 8,95 425,5574500252 Entero Infeccoes (Clinica Medica) 4 S 385,00 46,79 0,00 9,28 441,0774300270 Entero Infeccoes (Pediatria) 4 S 385,12 46,49 0,00 9,48 441,0974300288 Intoxicacao Alimentar (Pediatria) 4 S 371,45 45,15 0,00 8,95 425,5574100033 Infeccoes por Protozoarios74500147 Tripanossomiase (Doenca de Chagas) (Clinica Medica) 5 S 447,00 116,00 0,00 49,50 612,5074300156 Leishmaniose Cutaneo Mucosa (Pediatria) 5 S 447,00 116,00 0,00 49,50 612,5074300148 Malaria (Pediatria) 5 S 450,44 109,10 0,00 46,60 606,1474300547 Doenca de Chagas (Caso Agudo) Pediatria 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,4074300601 Leishmaniose Visceral (Pediatria) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,4074300164 Tripanossomiase (Doenca de Chagas) (Pediatria) 5 S 447,00 116,00 0,00 49,50 612,5074300210 Toxoplasmose (Pediatria) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,4074500139 Leishmaniose Cutaneo Mucosa (Clinica Medica) 5 S 447,00 116,00 0,00 49,50 612,5074500198 Toxoplasmose (Clinica Medica) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,4074500538 Leishmaniose Visceral (Clinica Medica) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,4074500546 Doenca de Chagas (Caso Agudo) - (Clinica Medica) 5 S 447,00 69,70 0,00 29,70 546,4074500120 Malaria (Clinica Medica) 5 S 450,44 109,10 0,00 46,60 606,1474100041 Doencas Bacterianas Especificas74300105 Difteria (Pediatria) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674500090 Listeriose (Clinica Medica) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674300016 Colera (Pediatria) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674500104 Difteria (Clinica Medica) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674300431 Hanseniase (Pediatria) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674500074 Peste (Clinica Medica) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674500082 Brucelose (Clinica Medica) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674300091 Listeriose (Pediatria) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674300075 Peste (Pediatria) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674300024 Febre Tifoide e Outras Salmoneloses (Pediatria) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674500023 Febre Tifoide e Outras Salmoneloses (Clinica Medica) 4 S 376,36 85,10 0,00 25,80 487,2674300130 Coqueluche (Pediatria) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674500015 Colera (Clinica Medica) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674500430 Hanseniase (Clinica Medica) 4 S 376,36 85,10 0,00 25,80 487,2674300083 Brucelose (Pediatria) 4 S 362,06 94,50 0,00 28,60 485,1674100050 Infeccoes por Clostridios74500066 Gangrena Gasosa (Clinica Medica) 8 S 824,57 130,90 0,00 29,70 985,1774400010 Tetano Neonatal 8 S 878,96 139,50 0,00 31,60 1.050,0674300067 Gangrena Gasosa (Pediatria) 8 S 824,57 130,90 0,00 29,70 985,1774300121 Tetano (Pediatria) 8 S 824,57 130,90 0,00 29,70 985,1774500112 Tetano (Clinica Medica) 8 S 824,57 130,90 0,00 29,70 985,1774100068 Infeccoes Sistemicas74500244 Septicemia (Clinica Medica) 10 S 1.327,40 149,00 0,00 127,00 1.603,4074300261 Septicemia (Pediatria) 10 S 1.327,40 149,00 0,00 127,00 1.603,4074500350 Micoses Sistemicas (Clinica Medica) 10 S 1.327,40 149,00 0,00 127,00 1.603,4074300393 Micoses Sistemicas (Pediatria) 10 S 1.327,40 149,00 0,00 127,00 1.603,4074100076 Infeccoes Causadas por Espiroquetas74300199 Leptospirose (Pediatria) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,90

74300172 Sifilis Congenita e Adquirida (Pediatria) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,9074500155 Sifilis (Clinica Medica) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,9074500171 Leptospirose (Clinica Medica) 6 S 536,40 111,30 0,00 81,00 728,7074500163 Bouba (Clinica Medica) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,9074300180 Bouba (Pediatria) 6 S 536,40 119,50 0,00 87,00 742,9074100084 Doencas Virais Especificas74300350 Hepatites Infecciosa (Pediatria) 6 S 536,40 60,40 0,00 24,80 621,6074500520 Rubeola (Clinica Medica) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300369 Raiva (Pediatria) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,7074500511 Paralisia Flacida Aguda (Clinica Medica) 7 S 625,80 92,10 0,00 37,80 755,7074500490 Hantaviroses (Clinica Medica) 6 S 536,40 86,00 0,00 26,00 648,4074500457 Dengue Classica (Clinica Medica) 3 S 268,20 63,87 0,00 26,30 358,3774300334 Mononucleose (Pediatria) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300318 Sarampo (Pediatria) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300377 Tracoma (Pediatria) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,7074500333 Raiva (Clinica Medica) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,7074500325 Outras Hepatites Infecciosa (Clinica Medica) 6 S 536,40 60,40 0,00 24,80 621,6074500317 Febre Amarela (Clinica Medica) 6 S 536,40 129,70 0,00 53,30 719,4074500309 Mononucleose (Clinica Medica) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300342 Febre Amarela (Pediatria) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,7074300555 Febre Tifoide (Pediatria) 6 S 536,40 86,00 0,00 26,00 648,4074500635 Hepatite a (Clinica Medica) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074500627 Dengue Hemorragica (Clinica Medica) 6 S 536,40 122,90 0,00 51,50 710,8074300490 Hantaviroses (Pediatria) 6 S 536,40 86,00 0,00 26,00 648,4074500589 Sarampo (Clinica Medica) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300512 Paralisia Flacida Aguda (Pediatria) 7 S 625,80 92,10 0,00 37,80 755,7074300520 Rubeola (Pediatria) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074500554 Febre Tifoide (Clinica Medica) 6 S 536,40 86,00 0,00 26,00 648,4074500643 Complicacao Vacinacao Anti Rabica (Clinica Medica) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,7074500562 Hepatite B (Clinica Medica) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300539 Sindrome da Rubeola Congenita (Pediatria) 6 S 536,40 78,90 0,00 32,40 647,7074300563 Hepatite B (Pediatria) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300571 Hepatite C (Pediatria) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300326 Caxumba (Pediatria) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300628 Dengue Hemorragica (Pediatria) 6 S 536,40 122,90 0,00 51,50 710,8074300636 Hepatite a (Pediatria) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300644 Complicacao Vacinacao Anti Rabica (Pediatria) 6 S 536,40 77,10 0,00 31,70 645,2074500570 Hepatite C (Clinica Medica) 6 S 536,40 65,70 0,00 27,00 629,1074300440 Dengue Classica (Pediatria) 3 S 268,20 63,87 0,00 26,30 358,3774100092 Infeccoes Parasitarias Especificas74500376 Esquistossomose (Clinica Medica) 6 S 536,40 89,30 0,00 32,20 657,9074300423 Larva Migrans Visceral (Pediatria) 6 S 536,40 89,20 0,00 32,20 657,8074300415 Esquistossomose (Pediatria) 6 S 536,40 89,30 0,00 32,20 657,9074300202 Filariose (Pediatria) 6 S 536,40 89,20 0,00 32,20 657,8074500180 Filariose (Clinica Medica) 6 S 536,40 89,20 0,00 32,20 657,8074100106 Tratamento da Hanseniase com Lesoes Extensas74500473 Tratamento da Hanseniase com Lesoes Extensas (Clinica Medica) 1 S 89,40 8,30 0,00 5,10 102,8074300474 Tratamento da Hanseniase com Lesoes Extensas (Pediatria) 1 S 89,40 8,30 0,00 5,10 102,8074100114 Tratamento da Tuberculose com Lesoes Extensas e Multicavitarias74300466 Tratamento da Tuberculose com Lesoes Extensas e Multicavitarias (Pediatria) 1 S 89,40 10,40 0,00 6,40106,2074500465 Tratamento da Tuberculose com Lesoes Extensas e Multicavitarias (Clinica Medica) 1 S 89,40 10,40 0,00 6,40106,2075100010 Enterocolopatias não Infecciosas75300150 Doenca Diverticular 4 S 357,60 76,00 0,00 39,20 472,8075300087 Colite Ulcerativa Ou Colon Irritavel 4 S 357,60 60,80 0,00 31,30 449,7073500038 Sindrome Disabsortiva (Clinica Medica) 4 S 357,60 79,73 0,00 41,05 478,3873300055 Sindrome Disabsortiva (Pediatria) 4 S 357,60 60,80 0,00 31,30 449,7075500078 Proctocolite Idiopatica 4 S 357,60 71,40 0,00 36,70 465,7075300192 Enterite Necrosante 4 S 357,60 76,00 0,00 39,20 472,8075500051 Enterite Regional 4 S 357,60 57,10 0,00 29,40 444,1075500116 Doenca Diverticular 4 S 357,60 71,40 0,00 36,70 465,70

75100029 Processos Inflamatorios Abdominais75300125 Colecistite Aguda 3 S 328,42 76,10 0,00 37,70 442,2275500248 Abscesso Hepatico 3 S 380,30 88,17 0,00 43,72 512,1975500230 Colangite 3 S 286,58 53,20 0,00 26,40 366,1875300095 Peritonite 3 S 268,20 60,90 0,00 30,20 359,3075300133 Pancreatite 3 S 328,42 76,10 0,00 37,70 442,2275300117 Linfadenite Aguda Mesenterica 3 S 269,23 57,20 0,00 28,30 354,7375500159 Linfadenite Aguda Mesenterica 3 S 269,23 57,20 0,00 28,30 354,7375500132 Peritonite 3 S 269,23 57,20 0,00 28,30 354,7375300036 Abscesso Hepatico 3 S 268,20 60,90 0,00 30,20 359,3075300109 Abscesso Intestinal 3 S 328,42 76,10 0,00 37,70 442,2275500272 Colecistite Aguda 3 S 348,47 64,70 0,00 32,10 445,2775500299 Afeccoes Pancreaticas 3 S 276,73 58,80 0,00 29,10 364,6375100037 Transtornos do Esofago, Estomago e Duodeno75500019 Afeccoes Esofagianas 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,0075500035 Gastrite e Duodenite 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,0075500027 Ulcera Peptica 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,0075300052 Gastrite e Duodenite 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,0075300028 Afeccoes Esofagianas 3 S 268,20 36,70 0,00 22,10 327,0075100045 Hemorragias Digestivas75500124 Hemorragias Digestivas 3 S 344,61 63,45 0,00 53,42 461,4875300176 Hemorragias Digestivas 3 S 344,61 63,45 0,00 53,42 461,4875100053 Obstrucao Intestinal75500094 Obstrucao Intestinal 2 S 220,00 37,60 0,00 26,70 284,3075300060 Obstrucao Intestinal 2 S 220,00 37,60 0,00 26,70 284,3075300079 Ileo Paralitico 2 S 215,08 40,10 0,00 28,50 283,6875300141 Megacolon 2 S 215,08 40,10 0,00 28,50 283,6888300129 Doenca de Hirschsprung 2 S 215,08 40,10 0,00 28,50 283,6875100061 Insuficiencia Hepatica com Ou sem Hipertensao Portal75500213 Cirrose Hepatica 8 S 715,20 103,60 0,00 84,90 903,7075300044 Cirrose Hepatica 8 S 715,20 107,00 0,00 87,70 909,9075500175 Atrofia Amarela Aguda do Figado 8 S 715,20 107,00 0,00 87,70 909,9075500191 Insuficiencia Hepatica Aguda 8 S 715,20 103,60 0,00 84,90 903,7075500256 Coma Hepatico 8 S 715,20 107,00 0,00 87,70 909,9076100014 Afeccoes Respiratorias da Crianca com Idade Igual Ou Inferior A73300063 Mucoviscidose (Pediatria) 6 S 689,31 76,30 0,00 35,80 801,4171300058 Sindrome da A.P.I. Do Recem Nascido (Membrana Hialina) 6 S 689,43 76,20 0,00 35,70 801,3371300066 Pneumopatias Agudas 6 S 689,31 76,30 0,00 35,80 801,4176400077 Pneumonia do Lactente 6 S 862,55 95,40 0,00 44,80 1.002,7576100022 Afeccoes das Vias Aereas Superiores76300056 Bronquiolite Aguda 2 S 264,31 46,30 0,00 25,90 336,5176500195 Hemorragias das Vias Respiratorias 2 S 191,76 33,60 0,00 18,80 244,1676300021 Laringotraqueobronquite 2 S 178,80 27,50 0,00 15,40 221,7076300030 Abscesso Retrofaringeo Ou Periamigdaliano 2 S 213,32 34,40 0,00 19,30 267,0276300161 Hemorragias das Vias Respiratorias 2 S 185,78 36,90 0,00 20,70 243,3876500012 Laringotraqueobronquite 2 S 178,80 27,50 0,00 15,40 221,7076500020 Abscesso Retrofaringeo Ou Periamigdaliano 2 S 186,02 28,81 0,00 16,13 230,9676100049 Afeccoes Otologicas76300048 Otite / Otomastoidite 1 S 151,67 26,90 0,00 8,60 187,1776100073 Afeccoes Pulmonares76500187 Bronquiectasia 4 S 528,82 63,82 0,00 32,21 624,8576500063 Pneumonia em Adulto 4 S 624,23 105,36 0,00 51,40 780,9976500241 Mucoviscidose 4 S 543,00 90,65 0,00 45,75 679,4076300170 Sarcoidose 4 S 543,00 90,65 0,00 45,75 679,4076300153 Bronquiectasia 4 S 434,43 72,52 0,00 36,58 543,5376500217 Sarcoidose 4 S 543,00 90,65 0,00 45,75 679,4076300072 Pneumonia em Crianca 4 S 623,87 105,36 0,00 51,70 780,9376100090 Insuficiencia Respiratoria Aguda76500160 Pneumoconiose 4 S 769,55 55,43 0,00 30,96 855,9476500233 Insuficiencia Respiratoria Aguda 4 S 944,38 68,15 0,00 39,03 1.051,5676500225 Doenca Pulmonar Obstrutiva Cronica 4 S 797,63 57,46 0,00 32,07 887,1676500209 Fibroses Intersticiais Difusas do Pulmao 4 S 769,55 55,43 0,00 30,96 855,94

76300188 Insuficiencia Respiratoria Aguda 4 S 945,56 68,15 0,00 38,03 1.051,7476500080 Enfisema Pulmonar 4 S 797,63 57,46 0,00 32,07 887,1676300099 Enfisema Pulmonar 4 S 797,63 57,46 0,00 32,07 887,1676100103 Crise Asmatica76300102 Crise Asmatica 2 S 567,04 27,53 0,00 13,83 608,4076500128 Crise Asmatica 2 S 567,04 27,53 0,00 13,83 608,4076100138 Outras Afeccoes Pleuropulmonares e do Mediastino76500144 Abscesso Pulmonar 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,0076300064 Pneumonia Estafilococcica 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,0076300145 Micoses Pulmonares 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,0077300122 Embolias Ou Enfartes Pulmonares 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,0076300110 Pneumotorax 4 S 618,05 114,00 0,00 68,80 800,8576500179 Micoses Pulmonares 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,0076500136 Pneumotorax 4 S 618,05 114,00 0,00 68,80 800,8576500055 Pneumonia Estafilococcica 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,0077500156 Embolias Ou Enfartes Pulmonares 4 S 689,08 94,40 0,00 57,00 840,4876300129 Abscesso Pulmonar 4 S 643,60 118,70 0,00 71,70 834,0077100018 Miocardites e Pericardites77300017 Doenca Reumatica com Comprometimento Cardiaco 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,4077500091 Hemopericardio 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,4077500083 Pericardite Aguda 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,4077500016 Doenca Reumatica com Comprometimento Cardiaco 6 S 536,40 131,10 0,00 76,80 744,3077300041 Pericardite Aguda 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,4077300025 Miocardite 6 S 536,40 139,40 0,00 81,60 757,4077500229 Miocardite 6 S 536,40 131,10 0,00 76,80 744,3077100026 Endocardite Bacteriana77500067 Endocardite Bacteriana Aguda e Sub Aguda 10 S 1.304,08 161,20 0,00 135,90 1.601,1877300033 Endocardite Bacteriana Aguda e Sub Aguda 10 S 1.304,08 161,20 0,00 135,90 1.601,1877100034 Insuficiencia Cardiaca77300050 Insuficiencia Cardiaca 4 S 867,33 58,14 0,00 29,74 955,2177300130 Cardiopatia Congenita com Insuficiencia Cardiaca 4 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,5377300149 Edema Agudo de Pulmao 4 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,5377500113 Insuficiencia Cardiaca 4 S 867,33 58,14 0,00 29,74 955,2176500110 Cor Pulmonale Descompensado 4 S 867,33 58,14 0,00 29,74 955,2177500164 Edema Agudo de Pulmao 4 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,5377500148 Cardiopatia Congenita com Insuficiencia Cardiaca 4 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,5377100050 Transtornos Cardiacos do Ritmo e da Conducao77300157 Arritmias 4 S 357,60 79,63 0,00 26,68 463,9177500180 Arritmias 4 S 357,60 79,63 0,00 26,68 463,9177500172 Transtorno da Conducao 4 S 357,60 79,63 0,00 26,68 463,9177100069 Emergencia Hipertensiva80300065 Hipertensao Nefrogena e Renovascular 3 S 268,20 80,23 0,00 24,59 373,0280500064 Hipertensao Nefrogena e Renovascular 3 S 268,20 80,23 0,00 24,59 373,0277300068 Crise Hipertensiva 3 S 268,20 66,53 0,00 20,41 355,1477300084 Hipertensao Maligna 3 S 268,20 66,53 0,00 20,41 355,1477500075 Encefalopatia Hipertensiva 3 S 268,20 77,73 0,00 23,76 369,6977500130 Hipertensao Maligna 3 S 268,20 66,53 0,00 20,41 355,1477500121 Crise Hipertensiva 3 S 268,20 66,53 0,00 20,41 355,1477100077 Infarto Agudo do Miocardio77300483 Choque Septico em Crianca 5 S 872,51 156,70 0,00 83,50 1.112,7177300173 Choque Cardiogenico em Crianca 5 S 447,00 156,70 0,00 63,80 667,5077300254 Choque Hipovolemico em Crianca 5 S 447,00 156,70 0,00 63,80 667,5077500024 Infarto Agudo do Miocardio 7 S 625,80 187,80 0,00 76,50 890,1077500482 Choque Septico em Adulto 5 S 872,51 156,70 0,00 83,50 1.112,7177500245 Choque Hipovolemico em Adulto 5 S 447,00 156,70 0,00 63,80 667,5077500199 Choque Cardiogenico em Adulto 5 S 960,21 64,40 0,00 32,92 1.057,5377100085 Angina Instavel77500032 Insuficiencia Coronariana Aguda 4 S 357,60 75,88 0,00 32,94 466,4277100093 Vasculopatias Agudas77500105 Aneurisma Arterial Complicado 4 S 463,61 87,94 0,00 24,81 576,3677300106 Aneurisma Arterial Complicado 4 S 449,93 97,11 0,00 27,41 574,4577500202 Vasculopatia Periferica 4 S 384,45 72,90 0,00 20,52 477,87

77300114 Vasculopatia Periferica 4 S 398,40 85,97 0,00 24,27 508,6477300165 Outras Vasculopatias 4 S 398,40 85,97 0,00 24,27 508,6477500237 Tromboflebites Profundas 4 S 384,45 72,90 0,00 20,52 477,8778100011 Doenca Reumatica Ativa sem Cardite81300050 Coreia Aguda 6 S 536,40 72,30 0,00 27,50 636,2081500084 Coreia Aguda 6 S 536,40 72,30 0,00 27,50 636,2078300010 Doencas Reumaticas sem Cardite 6 S 536,40 68,20 0,00 25,90 630,5078500010 Doencas Reumaticas sem Cardite 6 S 536,40 68,20 0,00 25,90 630,5078100020 Colagenoses78500044 Dermatomiosite e Poliomiosite 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,2078300037 Artrite Reumatoide 4 S 357,60 66,70 0,00 26,60 450,9078300029 Lupus Eritematoso 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,2078500036 Artrite Reumatoide 4 S 357,60 66,70 0,00 26,60 450,9078500028 Lupus Eritematoso 4 S 365,70 83,40 0,00 33,30 482,4078300053 Esclerodermia 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,2078500060 Poliarterite Nodosa 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,2078300045 Dermatomiosite e Poliomiosite 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,2078500052 Esclerodermia 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,2078300061 Poliarterite Nodosa 4 S 357,60 93,30 0,00 37,30 488,2079100015 Anemias Carenciais79300014 Anemia Carencial 4 S 357,60 39,60 0,00 51,20 448,4079500013 Anemia Carencial 4 S 357,60 39,60 0,00 51,20 448,4079100023 Anemias Hemoliticas79300022 Anemia Hemolitica Congenita Ou Adquirida 4 S 357,60 42,20 0,00 53,20 453,0079500021 Anemia Hemolitica Congenita Ou Adquirida 4 S 357,60 42,20 0,00 53,20 453,0079500099 Hiperesplenismo 4 S 357,60 79,00 0,00 99,50 536,1079100031 Anemia Aplastica e Agranulocitose79300030 Anemia Aplastica 6 S 536,40 79,90 0,00 153,10 769,4079500072 Agranulocitose 6 S 536,40 81,90 0,00 156,90 775,2079500030 Anemia Aplastica 6 S 536,94 65,10 0,00 124,80 726,8479300081 Agranulocitose 6 S 536,40 81,90 0,00 156,90 775,2079100040 Hemofilias e Outros Defeitos de Coagulacao79500048 Hemofilias e Outros Defeitos de Coagulacao 4 S 1.246,18 31,30 0,00 25,20 1.302,6879300057 Hemofilias e Outros Defeitos de Coagulacao Ou Outras Deficiencias de Coagu 4 S 906,38 28,40 0,00 22,90957,6879100058 Purpura e Outros Disturbios Plaquetarios79500056 Purpura Trombocitopenica 4 S 357,60 83,50 0,00 79,70 520,8079500064 Outras Purpuras Ou Afeccoes Hemorragicas 4 S 357,60 78,20 0,00 74,60 510,4079300065 Purpura Trombocitopenica 4 S 357,60 78,20 0,00 74,60 510,4079300073 Outras Purpuras Ou Afeccoes Hemorragicas 4 S 357,60 83,50 0,00 79,70 520,8079100090 Outras Doencas do Sangue e Orgaos Hematopoieticos79500080 Policitemia 5 S 447,00 66,00 0,00 84,30 597,3079500102 Outras Doencas do Sangue e Orgaos Hematopoieticos 5 S 447,00 62,30 0,00 79,60 588,9079300090 Outras Doencas do Sangue e Orgaos Hematopoieticos 5 S 447,00 62,30 0,00 79,60 588,9079100163 Quimioterapia de Tumores Malignos79700853 Quimioterapia Intra-Arterial 2 S 383,16 69,90 0,00 27,60 480,6679700861 Quimioterapia Intracavitaria (Intra-Pleural, Intra-Pericardica Ou Intra-P 2 S 385,03 70,30 0,00 27,80 483,1379100171 Internacao para Quimioterapia de Administracao Continua (Infusao Venosa) I79700870 Internacao para Quimioterapia de Administracao Continua (Infusao Venosa) 5 S 1.117,94 208,60 0,00 0,001.326,5479100180 Internacao para Quimioterapia de Administracao Continua (Infusao Venosa) I79700888 Internacao para Quimioterapia de Administracao Continua (Infusao Venosa) 3 S 1.117,94 208,60 0,00 0,001.326,5479100198 Internacao para Quimioterapia de Leucemias79700896 Internacao para Quimioterapia de Leucemias Agudas Ou Cronicas em Agudizaca 8 S 874,15 53,40 0,00102,00 1.029,5580100015 Nefropatias Agudas80500021 Sindrome Nefritica 4 S 357,60 84,70 0,00 48,30 490,6080500056 Insuficiencia Renal Aguda 4 S 357,60 86,40 0,00 49,20 493,2080300057 Insuficiencia Renal Aguda 4 S 357,60 86,40 0,00 49,20 493,2080300022 Sindrome Nefritica 4 S 357,60 84,70 0,00 48,30 490,6080100023 Nefropatias Cronicas

80300120 Nefropatias Metabolicas 4 S 599,06 139,80 0,00 53,00 791,8680300138 Nefropatias Congenitas 4 S 599,06 139,80 0,00 53,00 791,8680300154 Insuficiencia Renal Cronica 4 S 507,05 94,60 0,00 35,90 637,5580500013 Sindrome Nefrotica 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,8580300049 Glomerulopatias Cronicas 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,8580500080 Nefropatias Intersticiais 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,8580500129 Nefropatias Metabolicas 4 S 599,06 139,80 0,00 53,00 791,8680500137 Nefropatias Congenitas 4 S 599,06 139,80 0,00 53,00 791,8680500170 Insuficiencia Renal Cronica 4 S 507,05 94,60 0,00 35,90 637,5580300014 Sindrome Nefrotica 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,8580300081 Nefropatias Intersticiais 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,8580500048 Glomerulopatias Cronicas 4 S 633,75 118,30 0,00 44,80 796,8580100031 Infeccoes do Aparelho Genito-Urinario80300146 Hidronefrose e Pionefrose 2 S 343,17 68,69 0,00 35,87 447,7380300073 Pielonefrite 2 S 275,20 45,79 0,00 23,87 344,8680300090 Abscesso Renal 2 S 317,05 63,46 0,00 33,14 413,6580500218 Outras Afeccoes do Aparelho Genito Urina 2 S 265,52 44,18 0,00 23,03 332,7380500161 Anexite Aguda 2 S 265,52 44,18 0,00 23,03 332,7380500145 Hidronefrose e Pionefrose 2 S 343,17 68,69 0,00 35,87 447,7380500072 Pielonefrite 2 S 275,20 45,79 0,00 23,87 344,8680500099 Abscesso Renal 2 S 317,05 63,46 0,00 33,14 413,6580100040 Colica Nefretica80300111 Colica Nefretica 2 S 178,80 33,70 0,00 48,10 260,6080500110 Colica Nefretica 2 S 178,80 46,23 0,00 41,43 266,4680100058 Uropatias Obstrutivas88300170 Outras Anomalias do Aparelho Genito Urinario 3 S 268,20 50,00 0,00 40,10 358,3088300161 Anomalia Obstrutiva das Vias Urinarias 3 S 268,20 55,40 0,00 44,40 368,0080300103 Retencao e Obstrucao Urinaria 3 S 268,20 50,00 0,00 40,10 358,3080500102 Retencao e Obstrucao Urinaria 3 S 268,20 50,00 0,00 40,10 358,3080100066 Transtornos Hidro-Eletrolitico e Acidos-Basicos72300019 Desidratacao Aguda (Pediatria) 4 S 357,60 31,97 0,00 8,75 398,3272500018 Desidratacao Aguda (Clinica Medica) 4 S 357,60 31,97 0,00 9,05 398,6280500200 Desequilibrio Pos Dialise 4 S 357,60 39,60 0,00 10,80 408,0080300189 Desequilibrio Pos Dialise 4 S 357,60 39,60 0,00 10,80 408,0080100074 Orquite e Epididimite80500226 Orquite e Epididimite 1 S 89,40 16,20 0,00 4,60 110,2080101011 Intercorrencia - Paciente Renal Cronico80500234 Intercorrencia - Paciente Renal Cronico (Clinica Medica) 1 S 118,03 22,90 0,00 40,20 181,1380300235 Intercorrencia - Paciente Renal Cronico (Pediatria) 1 S 118,03 22,90 0,00 40,20 181,1381100027 Abcesso Cerebral81500033 Abscesso Cerebral 8 S 715,20 202,50 0,00 95,80 1.013,5081300034 Abscesso Cerebral 8 S 715,20 202,50 0,00 95,80 1.013,5081100035 Meningite74300113 Meningite Purulenta (Pediatria) 7 S 1.091,69 112,00 0,00 67,10 1.270,7974500279 Meningoencefalite Bacteriana (Clinica Medica) 7 S 1.091,69 112,00 0,00 67,10 1.270,7974300253 Infeccoes Meningococicas (Pediatria) 7 S 1.091,69 112,00 0,00 67,10 1.270,7974500414 Meningite por Fungos e Outras 7 S 1.017,15 104,40 0,00 62,60 1.184,1574500503 Meningite por Haemophilus Influenzae (Clinica Medica) 8 S 1.092,75 112,10 0,00 67,20 1.272,0574300504 Meningite por Haemophilus Influenzae (Pediatria) 8 S 1.092,75 112,10 0,00 67,20 1.272,0574300482 Meningite por Fungos e Outras (Pediatria) 7 S 1.092,75 112,10 0,00 67,20 1.272,0574500236 Doenca Meningococica (Clinica Medica) 7 S 1.091,69 112,00 0,00 67,10 1.270,7981100043 Encefalites e Mielites74300300 Poliomielite (Pediatria) 7 S 689,66 117,40 0,00 50,20 857,2674300296 Meningoencefalite a Virus (Pediatria) 7 S 906,47 123,00 0,00 52,59 1.082,0674500295 Poliomielite (Clinica Medica) 7 S 689,66 117,40 0,00 50,20 857,2674500287 Meningoencefalite Viral ? Virus (Clinica Medica) 7 S 906,50 122,94 0,00 52,61 1.082,0581100051 Doencas Degenerativas e Hereditarias do S.N.C.81500017 Hidrocefalia 7 S 629,42 169,80 0,00 49,20 848,4281500130 Doencas Neuromusculares Hereditarias 7 S 625,80 120,10 0,00 34,80 780,7081500122 Doencas Heredo Degenerativas 7 S 625,80 106,80 0,00 31,00 763,6081500092 Doenca de Parkinson 7 S 625,80 86,30 0,00 25,00 737,1081100060 Neuropatias Perifericas

81500181 Polineuropatias 6 S 536,40 81,11 0,00 31,07 648,5881300140 Processos Toxi Infecciosos do Cerebro e da Medula 6 S 543,50 133,30 0,00 51,00 727,8081500114 Polirradiculite e Polineuropatia 6 S 536,40 73,10 0,00 28,00 637,5088300021 Neurofibromatose 6 S 536,40 97,30 0,00 37,30 671,0081500165 Paralisia dos Nervos Cranianos e Raquianos 6 S 536,40 91,40 0,00 35,00 662,8081500149 Processos Toxi Infecciosos do Cerebro e da Medula 6 S 543,50 133,30 0,00 51,00 727,8081500157 Doencas Vasculares da Medula 6 S 536,40 97,30 0,00 37,30 671,0081100078 Esclerose Multipla e Outras Doencas Desmielinizantes81500173 Doenca dos Neuronios Motores Centrais com Ou sem Miotrofias 7 S 625,80 117,30 0,00 39,50 782,6081500041 Esclerose Multipla 7 S 625,80 117,30 0,00 39,50 782,6081300069 Paralisia Cerebral 7 S 625,80 123,70 0,00 41,70 791,2081500068 Paralisia Cerebral 7 S 625,80 123,70 0,00 41,70 791,2081100086 Epilepsias81300042 Epilepsias 2 S 178,80 37,40 0,00 11,80 228,0081500076 Epilepsias 2 S 178,80 37,40 0,00 11,80 228,0081100094 Hipertensao Intracraniana a Esclarecer81500025 Hematoma Subdural 7 S 625,80 207,70 0,00 48,90 882,4081300026 Hematoma Subdural 7 S 625,80 237,30 0,00 55,90 919,0081100108 Acidente Vascular Cerebral81500106 Avc Agudo 7 S 625,80 95,80 0,00 35,31 756,9181140010 Polissonografia81500190 Polissonografia 1 S 228,33 73,10 0,00 8,10 309,5381300204 Polissonografia 1 S 228,33 73,10 0,00 8,10 309,5382100012 Transtornos do Metabolismo82300097 Anormalidade das Proteinas Plasmaticas 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082500142 Outras Doencas Endocrinas e Metabolicas 6 S 536,40 69,00 0,00 32,50 637,9082500134 Porfiria 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082500126 Amiloidoses 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082500100 Anormalidade das Proteinas Plasmaticas 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082500088 Transtorno do Metabolismo dos Lipidios 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082500070 Transtorno do Metabolismo dos Glicidios 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082300135 Outras Doencas Endocrinas e Metabolicas 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082300127 Porfiria 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082300100 Calcinose Universal 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082300089 Transtorno do Metabolismo dos Lipidios 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082300070 Transtorno do Metabolismo dos Glicidios 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082300062 Transtorno do Metabolismo das Proteinas e dos Amidos 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082500096 Gota 6 S 536,40 58,50 0,00 27,50 622,4082300119 Amiloidoses 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082500118 Calcinose Universal 6 S 536,40 73,20 0,00 34,40 644,0082100020 Disfuncao Tireoidiana82300020 Tireo Toxicose 4 S 357,60 72,90 0,00 34,30 464,8082300011 Disfuncao Tireoidiana 4 S 357,60 72,90 0,00 34,30 464,8082500037 Tireoidite 4 S 357,60 72,90 0,00 34,30 464,8082500010 Disfuncao Tireoidiana 4 S 357,60 69,40 0,00 32,60 459,6082500029 Tireo Toxicose 4 S 357,60 72,90 0,00 34,30 464,8082100039 Diabetes82500045 Diabetes Insipido 4 S 520,65 87,74 0,00 43,04 651,4382500053 Diabetes Sacarino 4 S 431,79 72,68 0,00 35,64 540,1182300046 Diabetes Sacarino 4 S 431,79 72,68 0,00 35,64 540,1182300038 Diabetes Insipido 4 S 500,25 99,41 0,00 48,77 648,4382100047 Disfuncoes Supra-Renal, Hipofisaria e da Paratireoides82300054 Disfuncao Supra-Renal 8 S 715,20 116,90 0,00 56,60 888,7088300242 Anomalia Congenita do Sistema Glandular 8 S 715,20 93,50 0,00 45,30 854,0082500061 Disfuncao Supra-Renal 8 S 715,20 116,90 0,00 56,60 888,7083100016 Afeccoes Osteo-Articulares83500065 Osteoporose 5 S 447,00 39,20 0,00 16,90 503,1083500073 Osteite 5 S 447,00 70,00 0,00 30,20 547,2083300015 Artrite 5 S 447,00 39,50 0,00 17,00 503,5083300058 Osteocondrose 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,3083300066 Outras Doencas Osseas 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,3083500014 Artrite 5 S 447,00 39,50 0,00 17,00 503,50

83500057 Osteocondrose 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,3088300196 Osteogenese Imperfeita 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,3088300200 Outras Anomalias do Sistema Musculo Osteo Articular 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,3083500120 Espondilite Ancilosante 5 S 447,00 39,20 0,00 16,90 503,1088300188 Condrodistrofia 5 S 447,00 64,50 0,00 27,80 539,3083100024 Lumbago83300023 Lumbago Agudo 4 S 357,60 39,64 0,00 20,08 417,3283500022 Lumbago Agudo 4 S 357,60 39,64 0,00 20,08 417,3283100032 Miopatias83300104 Esclerose Generalizada Progressiva 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,5083500090 Miastenia Grave 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,5083300074 Miosites 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,5083300090 Distrofias Musculares 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,5083500138 Esclerose Generalizada Progressiva 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,5083500103 Distrofias Musculares 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,5083500081 Miosites 6 S 536,40 83,70 0,00 46,70 666,8083300082 Miastenia Grave 6 S 536,40 88,60 0,00 49,50 674,5083100040 Tratamento Conservador de Osteomielite e Artrite Piogenica83300031 Osteomielite Aguda 8 S 719,55 208,30 0,00 41,90 969,7583500030 Osteomielite Aguda 8 S 719,55 208,30 0,00 41,90 969,7583100059 Tratamento Clinico da Osteogenesis Imperfecta83300112 Internacao para Administracao Especifica para o Tratamento Osteogenesis Im 3 S 664,70 25,40 0,00 18,40708,5083500146 Internacao para Administracao Especifica para o Tratamento Osteogenesis Im 3 S 1.125,80 25,40 0,00 18,401.169,6084100010 Afeccoes da Pele e Tecido Subcutaneo74500201 Estreptococcias (Clinica Medica) 4 S 357,60 49,66 0,00 8,69 415,9574500210 Estafilococcias (Clinica Medica) 4 S 357,60 49,66 0,00 8,69 415,9574300237 Estafilococcias (Pediatria) 4 S 357,60 49,66 0,00 8,69 415,9574300229 Estreptococcias (Pediatria) 4 S 357,60 49,66 0,00 8,69 415,9574500384 Larva Migrans Infectada Grave (Clinica Medica) 4 S 360,54 69,50 0,00 12,10 442,1488300234 Outras Anomalias da Pele, Faneros e Sistema Linfatico 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,0091500125 Lesoes Superficiais Infectadas 4 S 357,60 57,10 0,00 10,00 424,7088300218 Ictiose 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,0086300040 Outras Doencas Alergicas 4 S 357,60 40,60 0,00 7,10 405,3086300032 Dermatites e Eczemas 4 S 357,60 40,60 0,00 7,10 405,3086300024 Farmacodermias 4 S 357,60 44,30 0,00 7,70 409,6084500042 Ulcera de Perna 4 S 357,60 40,60 0,00 7,10 405,3084500026 Penfigo Foliaceo 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,0084300027 Penfigo Foliaceo 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,0084500018 Linfadenites Inespecificas 4 S 357,60 40,60 0,00 7,10 405,3084300035 Micoses Superficiais 4 S 357,60 46,30 0,00 8,10 412,0084500034 Micoses Superficiais 4 S 489,00 78,93 0,00 13,80 581,7385100005 Atendimento a Paciente Sob Cuidados Minimos I85100030 Paciente Sob Cuidados Minimos 0 S 89,40 9,64 0,00 0,00 99,0485100013 Diagnostico de Tumores Malignos85500712 Diagnostico de Tumor Maligno 2 S 178,80 47,00 0,00 83,20 309,0085300110 Diagnostico de Tumor Maligno 2 S 178,80 50,10 0,00 88,80 317,7085100056 Atendimento a Paciente Sob Cuidados Prolongados I85300713 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Cardiovasculares 1 S 134,23 9,31 0,00 0,00 143,5485500739 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Cardiovasculares 1 S 134,23 9,31 0,00 0,00 143,5485100064 Atendimento a Pacientes Sob Cuidados Prolongados Ii85500747 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Pneumologicas 1 S 134,22 9,32 0,00 0,00 143,5485300721 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Pneumologicas 1 S 134,22 9,32 0,00 0,00 143,5485100072 Atendimento a Pacientes Sob Cuidados Prolongados Iii85500755 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Neurologicas 1 S 133,63 9,82 0,00 0,00 143,4585300730 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Neurologicas 1 S 133,63 9,82 0,00 0,00 143,4585100080 Atendimento a Pacientes Sob Cuidados Prolongados Iv85500763 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Osteomuscular e do Teci 1 S 133,24 10,15 0,00 0,00143,3985300748 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Osteomuscular e do Teci 1 S 133,24 10,15 0,00 0,00143,39

85100099 Atendimento a Pacientes Sob Cuidados Prolongados V85500771 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Oncologicas 1 S 133,83 9,65 0,00 0,00 143,4885300756 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Oncologicas 1 S 133,83 9,65 0,00 0,00 143,4885100102 Atendimento a Pacientes Sob Cuidados Prolongados Vi85500780 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Decorrentes da Aids 1 S 138,35 5,79 0,00 0,00 144,1485300764 Paciente Sob Cuidados Prolongados por Enfermidades Decorrentes da Aids 1 S 138,35 5,79 0,00 0,00 144,1485100110 Atendimento a Pacientes Sob Cuidados Prolongados Vii85500798 Paciente Sob Cuidados Prolongados Devido a Causas Externas 1 S 132,85 10,49 0,00 0,00 143,3485300772 Paciente Sob Cuidados Prolongados Devido a Causas Externas 1 S 132,85 10,49 0,00 0,00 143,3485100129 Internacao Domiciliar I85300780 Internacao Domiciliar com Equipe Hospitalar 1 S 15,71 5,70 0,00 7,80 29,2185500801 Internacao Domiciliar com Equipe Hospitalar 1 S 15,71 5,70 0,00 7,80 29,2185100137 Internacao para Radioterapia Externa (Cobaltoterapia Ou Acelerador Linear)85300829 Internacao para Radioterapia Externa (Cobaltoterapia Ou Acelerador Linear 1 S 89,40 1,80 0,00 2,90 94,1085500836 Internacao para Radioterapia Externa (Cobaltoterapia Ou Acelerador Linear 1 S 89,40 1,80 0,00 2,90 94,1085100145 Intercorrencias Clinicas de Paciente Oncologico85300837 Intercorrencias Clinicas de Paciente Oncologico 4 S 379,90 83,08 0,00 27,69 490,6785500879 Intercorrencias Clinicas de Paciente Oncologico 4 S 379,90 83,08 0,00 27,69 490,6785100153 Internacao para Iodoterapia do Cancer Diferenciado de Tireoide I85300888 Iodoterapia do Cancer Diferenciado da Tireoide Dose Ablativa (100 Mci) 3 S 3.829,25 204,00 0,00 0,004.033,2585500887 Iodoterapia do Cancer Diferenciado da Tireoide Dose Ablativa (100 Mci) 3 S 3.829,25 204,00 0,00 0,004.033,2585100161 Internacao para Iodoterapia do Cancer Diferenciado de Tireoide Ii85500909 Iodoterapia do Cancer Diferenciado da Tireoide Dose Ablativa (150 Mci) 3 S 3.851,52 204,00 0,00 0,004.055,5285300900 Iodoterapia do Cancer Diferenciado da Tireoide Dose Ablativa (150 Mci) 3 S 3.851,52 204,00 0,00 0,004.055,5285100170 Internacao para Iodoterapia do Cancer Diferenciado de Tireoide Iii85500925 Iodoterapia do Cancer Diferenciado da Tireoide Dose Ablativa (200 Mci) 3 S 4.841,95 204,00 0,00 0,005.045,9585300926 Iodoterapia do Cancer Diferenciado da Tireoide Dose Ablativa (200 Mci) 3 S 4.841,95 204,00 0,00 0,005.045,9586100017 Choque Anafilatico86500015 Choque Anafilatico 3 S 268,20 32,50 0,00 7,90 308,6086300016 Choque Anafilatico 3 S 268,20 32,50 0,00 7,90 308,6088100014 Anomalias Congenitas do S. N.81300018 Hidrocefalia 8 S 715,20 209,70 0,00 45,40 970,3088300013 Espinha Bifida 8 S 715,20 178,70 0,00 38,70 932,6088300030 Outras Anomalias Congenitas do Sistema Nervoso 8 S 715,20 178,70 0,00 38,70 932,6088100022 Anomalias Congenitas do Aparelho Respiratorio88300080 Outras Anomalias do Aparelho Respiratorio 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,6088300072 Pulmao Cistico Congenito 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,6088300102 Fistula Traqueoesofagica 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,6088300064 Anomalia da Laringe, Traqueia e Bronquios 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,6088300056 Atresia das Coanas 7 S 625,80 299,80 0,00 96,00 1.021,6088100030 Anomalias Congenitas do Aparelho Digestivo88300137 Atresia das Vias Biliares 7 S 625,80 152,30 0,00 100,10 878,2088300099 Estenose do Piloro 7 S 625,80 170,20 0,00 111,90 907,9088300145 Outras Anomalias do Aparelho Digestivo 7 S 625,80 152,30 0,00 100,10 878,2088300110 Diverticulo de Meckel 7 S 625,80 170,20 0,00 111,90 907,9088100049 Crise de Hipoxia em Cardiopatia Congenita88300048 Anomalia Congenita do Coracao e Aparelho Circulatorio 8 S 715,20 211,90 0,00 68,70 995,8089100018 Intoxicacoes Exogenas e Envenenamentos89300050 Intoxicacao por Alcool 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,8089300114 Tratamento de Intoxicacao Aguda por Uso de Drogas 3 S 268,20 27,80 0,00 5,20 301,2089500059 Intoxicacao por Alcool 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,9089500040 Intoxicacao e Envenenamento por Outras Substancias Quimicas 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,9089500075 Intoxicacao por Gases Ou Vapores 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,8089500032 Intoxicacao por Inseticida, Fertilizante e Adubo 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,9089500024 Intoxicacao por Derivados de Petroleo 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,8089500016 Intoxicacao por Medicamentos 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,90

89500067 Intoxicacao por Alimentos Ou Plantas 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,8089300017 Intoxicacao por Medicamentos 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,9089300068 Intoxicacao por Alimentos Ou Plantas 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,8089300041 Intoxicacao e Envenenamento por Outras Substancias Quimicas 3 S 268,20 37,70 0,00 7,00 312,9089300033 Intoxicacao por Inseticida, Fertilizante e Adubo 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,8089300025 Intoxicacao por Derivados de Petroleo 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,8089500105 Tratamento de Intoxicacao Aguda por Uso de Drogas 3 S 268,20 27,80 0,00 5,20 301,2089300076 Intoxicacao por Gases Ou Vapores 3 S 268,20 40,10 0,00 7,50 315,8089100026 Internacao para Tratamento de Transtornos Decorrentes do Uso Prejudicial89300106 Internacao para Tratamento de Sindrome de Abstinencia por Uso Prejudicial 1 S 89,40 3,00 0,00 2,90 95,3089300092 Internacao para Tratamento de Transtornos Decorrentes do Uso Prejudicial 1 S 89,40 3,00 0,00 2,90 95,3089500091 Internacao para Tratamento de Sindrome de Abstinencia por Uso Prejudicial 1 S 89,40 3,00 0,00 2,90 95,3089500083 Internacao para Tratamento de Transtornos Decorrentes do Uso Prejudicial 1 S 89,40 3,00 0,00 2,90 95,3090100018 Acidentes por Agentes Quimicos, Fisicos, Mecanicos e Biologicos90500075 Acidente por Descarga Eletrica 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6091500109 Laceracoes e Ferimentos de Localizacoes Diversas 5 S 447,00 44,20 0,00 20,40 511,6091500117 Laceracoes e Ferimentos com Amputacao Traumatica 5 S 447,00 47,10 0,00 21,80 515,9090500067 Acidente por Picada de Animais Peconhentos 5 S 447,00 53,00 0,00 24,50 524,5091500141 Complicacoes de Procedimentos Cirurgicos Ou Medicos 5 S 447,00 44,20 0,00 20,40 511,6090500156 Acidente por Substancia Corrosiva 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6090500113 Acidente por Penetracao de Corpo Estranho em Orificios Naturais 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6091300100 Lesoes Superficiais Infectadas 5 S 447,00 44,20 0,00 20,40 511,6090500091 Acidente por Aspiracao Ou Ingestao de Alimento Ou Objeto Que Provoque Obstrucao 5 S 447,00 56,50 0,0026,10 529,6091300096 Laceracoes e Ferimentos de Localizacoes Diversas 5 S 447,00 44,20 0,00 20,40 511,6090300041 Acidente por Afogamento 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6090300076 Acidente por Picada de Animais Peconhentos 5 S 447,00 53,00 0,00 24,50 524,5090300084 Acidente por Descarga Eletrica 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6090300106 Acidente por Aspiracao Ou Ingestao de Alimento Ou Objeto Que Provoque Obstrucao 5 S 447,00 56,50 0,0026,10 529,6090300114 Acidente por Sufocacao Mecanica 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6090300122 Acidente por Penetracao de Corpo Estranho em Orificios Naturais 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6090300165 Acidente por Substancia Corrosiva 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6090300173 Acidente por Queda 5 S 447,00 53,00 0,00 24,50 524,5090500040 Acidente por Afogamento 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6090500105 Acidente por Sufocacao Mecanica 5 S 447,00 56,50 0,00 26,10 529,6091100020 Concussao - Contusao Cerebral91500150 Tratamento Clinico da Contusao Cerebral 3 S 268,20 36,10 0,00 27,70 332,0091100038 Traumatismo Cranio-Encefalico91300061 Tratamento Clinico do Traumatismo Cranioencefalico 4 S 357,60 54,90 0,00 28,00 440,5091500079 Tratamento Clinico do Traumatismo Cranioencefalico 4 S 357,60 54,90 0,00 28,00 440,5091100046 Traumatismo Interno com Lesao Visceral91500087 Tratamento Clinico dos Traumatismo Internos com Lesao Visceral 8 S 715,20 54,00 0,00 31,70 800,9091300010 Luxacoes e Ferimentos com Grave Comprometimento Organico 8 S 715,20 69,20 0,00 40,30 824,7091500010 Luxacoes e Ferimentos com Grave Comprometimento Organico 8 S 715,20 54,00 0,00 31,70 800,9091300070 Tratamento Clinico dos Traumatismo Internos com Lesao Visceral 8 S 715,20 57,70 0,00 33,60 806,5091300088 Politraumatismos 8 S 715,20 54,00 0,00 31,70 800,9091100062 Tratamento Clinico de Traumatismo Raquimedular91500036 Fraturas da Coluna Vertebral 6 S 536,40 86,60 0,00 40,30 663,3091300037 Fratura da Coluna Vertebral com Lesao da Medula Espinhal 6 S 552,65 110,50 0,00 51,40 714,5591500044 Fratura da Coluna Vertebral com Lesoes de Medula Espinhal 6 S 536,40 92,10 0,00 42,90 671,4091100070 Tratamento Clinico de Fraturas91300053 Fratura dos Ossos da Bacia 5 S 447,00 55,20 0,00 28,80 531,0091500060 Fraturas dos Ossos da Bacia 5 S 447,00 44,60 0,00 23,30 514,9091100089 Hospital Geriatrico I91500206 Atendimento em Hospital Geriatrico (Um Turno) 1 S 14,77 5,60 0,00 7,00 27,3791100097 Hospital Geriatrico Ii91500214 Atendimento em Hospital Geriatrico (Dois Turnos) 1 S 17,93 5,60 0,00 7,00 30,5391100151 Atendimento em Regime de Hospital Dia - Fibrose Cistica91300304 Atendimento em Regime Hospital Dia-Fibrose Cistica (Pediatria) 0 S 45,24 19,30 0,00 6,40 70,9491500303 Atendimento em Regime Hospital Dia-Fibrose Cistica (Adulto) 0 S 45,24 19,30 0,00 6,40 70,9491140013 Tratamento de Aids em Hospital Dia

91904013 Tratamento da Aids em Hospital Dia 1 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,0691810000 Internações de Complexidade Diferenciada91810011 Internacao de Baixa/Media Complexidade (Diaria) 99 S 297,64 0,00 0,00 0,00 297,6491810053 Internacao de Alta Complexidade (Diaria) 99 S 1.304,04 0,00 0,00 0,00 1.304,0491820014 Diaria de Internaçao de Retaguarda em Hospital Geral 99 S 250,00 0,00 0,00 0,00 250,0092000000 Componentes e Diarias Especiais99042029 Dialise Peritoneal para Pacientes Renais Agudos 0 S 111,42 0,00 0,00 0,00 111,4299042010 Hemodialise para Pacientes Renais Agudos 0 S 111,42 0,00 0,00 0,00 111,4295002022 Atendimento ao Rn em Sala de Parto Ii 0 S 78,50 0,00 0,00 0,00 78,5092017010 Concentrado Fator VIII Humano 250 Ui 99 S 65,40 0,00 0,00 0,00 65,4099600072 Anestesia para Procedimentos em Queimados 5 S 60,00 0,00 0,00 0,00 60,0092036015 Imunoglobina "G" P/Uso Endovenoso Fr/Amp 250Mg+Dil 99 S 0,40 0,00 0,00 0,00 0,4099050005 Criacao De/Ou Intervencao Sobre Fistula Arterivenosa 0 S 72,30 0,00 0,00 0,00 72,3099800160 Taxa de Aluguel dos Aparelhos de Videocirurgias 1 S 120,92 0,00 0,00 0,00 120,9299887029 Material de Autorização Excepcional (Diretoria do Decam) 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0099887037 Medicamento de Autorização Excepcional (Diretoria do Decam) 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0099887045 Sadt de Autorização Excepcional (Diretoria do Decam) 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0099886014 Imunoglobulina Hiperimune Anti-Hbs Apresentacao Frasco/Ampola 02 E 10 Ml 33 S 350,00 0,00 0,00 0,00350,0092042015 Imunoglobina Humana Endovenosa 1 G 10 S 45,40 0,00 0,00 0,00 45,4092041019 Perolas de Bentamicina 3 S 51,20 0,00 0,00 0,00 51,2092040036 Esponja Esteril de Gelatina Absorvivel Tipo Gelfoan S 47,50 0,00 0,00 0,00 47,5092040024 Hemostatico da Celulose Oxidada Tipo Surgicel 1 S 262,00 0,00 0,00 0,00 262,0092040012 Fibrinogenio Humano Fr/Amp 1G + Diluente 99 S 6,40 0,00 0,00 0,00 6,4092039014 Praziquantel 500Mg (4 Compr) 5 S 2,90 0,00 0,00 0,00 2,9092037011 Albumina Humana 20% Fr/Amp C/ 50Ml 99 S 170,87 0,00 0,00 0,00 170,8792038018 Frac Plasma Hum.C/Acao Anti.Inibid Fat Viii-250Ui 99 S 186,90 0,00 0,00 0,00 186,9095002014 Incentivo ao Parto Componente I - Incentivo a Assistencia Pre-Natal 0 S 78,50 0,00 0,00 0,00 78,5095005021 Honorarios de Anestesista 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0092035019 Imunoglobina Humana Fr/Amp C/320Mg+Diluente 2Ml 99 S 21,90 0,00 0,00 0,00 21,9092034012 Imunoglobina Antitetanica Fr/Amp C/250Ui + Sol 2Ml 30 S 21,90 0,00 0,00 0,00 21,9092033016 Fatores II, VII, IX, X De Coagulacao 500 Ui 99 S 162,70 0,00 0,00 0,00 162,7092021018 Fator IX De Coagulacao Humana 500 Ui 99 S 130,80 0,00 0,00 0,00 130,8099042037 Hemoperfusao 0 S 98,26 0,00 0,00 0,00 98,2699042045 Ultrafiltracao Continua 0 S 101,07 0,00 0,00 0,00 101,0799042053 Hemodialise Continua 0 S 111,42 0,00 0,00 0,00 111,4299042061 Hemofiltracao Continua 0 S 107,96 0,00 0,00 0,00 107,9699042070 Hediafiltracao Continua 0 S 107,96 0,00 0,00 0,00 107,9699600153 Intercorrencia do Paciente Medio e Grande Queimado 0 S 12,80 10,00 0,00 2,20 25,0098003011 Passagem de Sonda Nasoenteral (Inclui Material) 1 S 28,00 0,00 0,00 0,00 28,0096006013 Diaria de Uti III Pediatrica 99 S 488,88 0,00 0,00 79,59 568,4796005017 Diaria de Uti II Pediatrica 99 S 453,96 0,00 0,00 73,90 527,8696004010 Diaria de Uti II Neonatal 99 S 453,96 0,00 0,00 73,90 527,8696003014 Diaria de Uti III - Neonatal 30 S 488,88 0,00 0,00 79,59 568,4796002018 Diaria de Uti Iii 99 S 488,88 0,00 0,00 79,59 568,4796001011 Diaria de Uti Ii 99 S 453,96 0,00 0,00 73,90 527,8695009019 Microhemaglutinacao para o Treponema Pallidum para o Diagnostico de Sifilis 1 S 5,50 0,00 0,00 0,00 5,5099088010 Retirada de Enxerto Osseo Autogeno Outra Via de Acesso de Pequeno Volume ( 1 S 40,00 0,00 0,00 0,0040,0099084015 Histoacryl (Frasco) 4 S 500,00 0,00 0,00 0,00 500,0099086018 Perfusionista 0 S 60,00 0,00 0,00 0,00 60,0099089017 Retirada de Enxerto Osseo Autogeno Outra Via de Acesso de Grande Volume (I 1 S 70,00 0,00 0,00 0,0070,0095008012 Teste Rapido para Triagem de Infeccao pelo Hiv (Por Teste) 1 S 11,00 0,00 0,00 0,00 11,0095006010 Analgesia Obstetrica Realizada por Anestesista 1 S 75,90 0,00 0,00 0,00 75,9095001018 Atendimento ao Rn na Sala de Parto 2 S 60,49 0,00 0,00 0,00 60,4995004050 Interconsulta em Internacoes Clinicas Ou Cirurgicas S 0,00 25,00 0,00 0,00 25,0095004033 Consulta/Avaliacao de Paciente Internado em Internacoes Clinicas S 0,00 25,00 0,00 0,00 25,0095004025 Emissoes Otoacusticas Evocadas para Triagem Auditiva (Teste da Orelhinha) 0 S 14,86 0,00 0,00 0,00 14,8695004017 Pediatra Primeira Consulta 2 S 19,30 0,00 0,00 0,00 19,3095004068 Consulta/Avaliacao Médica em Internacoes Psiquiatricas S 0,00 25,00 0,00 0,00 25,0099042088 Hemofiltracao 0 S 107,96 0,00 0,00 0,00 107,96

99087014 Cloridrato de Tirofiban - Qtd 1 3 S 411,20 0,00 0,00 0,00 411,2097004006 Arteriografia dos Membros 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,4097014001 Tomografia Computadorizada II (Torax) 0 S 323,00 0,00 0,00 0,00 323,0097013021 Tomografia Computadorizada (Cranio e Coluna) 2 S 185,90 0,00 0,00 0,00 185,9097013013 Tomografia Computadorizada I (Cranio e Coluna) 1 S 150,80 0,00 0,00 0,00 150,8097012009 Esplenoportografia 0 S 291,90 0,00 0,00 0,00 291,9097011002 Aortografia 0 S 409,10 0,00 0,00 0,00 409,1099500019 Nutricao Parenteral - Clinica Medica 90 S 60,00 0,00 0,00 0,00 60,0097008001 Arteriografia Cervico-Toracica 0 S 430,70 0,00 0,00 0,00 430,7097007005 Arteriografia Vertebral 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,4097006009 Arteriografia de Carotida Bilateral 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,4096007010 Diaria de Unidade de Cuidados Intermediarios Neonatal - Mes Inicial 99 S 92,90 0,00 0,00 15,30 108,2097004057 Estudo Hemodinamico 0 S 652,50 137,70 0,00 0,00 790,2097224006 Tc de Coluna em Servico Credenciado de Neurocirurgia 3 S 226,30 0,00 0,00 0,00 226,3097003000 Arteriografias Seletivas 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,4097002003 Angiografia Cerebral Bilateral 0 S 430,70 0,00 0,00 0,00 430,7097001058 Estudo Hemodinamico Infantil 0 S 618,10 172,10 0,00 0,00 790,2097001007 Angiografia Cerebral Unilateral 0 S 430,70 0,00 0,00 0,00 430,7096008016 Diaria de Uti de Queimados 96 S 184,20 36,00 0,00 33,80 254,0097221007 Ressonancia Mag de Cranio em Servico Credenciado de Neurocirurgia 3 S 403,10 0,00 0,00 0,00 403,1097222003 Ressonancia Mag de Col Cervic Ou Torac Ou Lombo Sacra em Serv Credenciado D 2 S 403,10 0,00 0,000,00 403,1097223000 Angiografia por Ressonancia em Servico Credenciado de Neurocirurgia 1 S 350,00 0,00 0,00 0,00 350,0098500015 Nutricao Enteral em Adulto(Aplicacao/Dia) 30 S 48,00 0,00 0,00 0,00 48,0097005002 Arteriografia de Carotida Unilateral 0 S 215,40 0,00 0,00 0,00 215,4097207004 Ventriculografia 0 S 284,60 0,00 0,00 0,00 284,6098300016 Nutricao Enteral em Pediatria(Aplicacao/Dia) 30 S 24,00 0,00 0,00 0,00 24,0099052008 Enxerto Autologo - Criacao De/Ou Intervencao Sobre Alca de Safena 0 S 321,20 0,00 0,00 0,00 321,2099051001 Instalacao de Cateter de Tenckhoff Ou Similar de Longa Permanencia na Ira 1 S 206,80 0,00 0,00 0,00 206,8097019003 Ressonancia Magnetica 1 S 268,80 0,00 0,00 0,00 268,8097020001 Colangioressonancia Magnetica 1 S 268,80 0,00 0,00 0,00 268,8097023000 Instalacao Cateter Duplo Lumem para Ira (Inclui Cateter) 1 S 163,89 0,00 0,00 0,00 163,8997028002 Ecocardiograma com Stress Fisico/Farmacologico 1 S 0,00 0,00 0,00 200,00 200,0099300010 Nutricao Parenteral - Pediatria 90 S 45,00 0,00 0,00 0,00 45,0097203009 Mielografia 0 S 292,40 0,00 0,00 0,00 292,4097204005 Pneumoencefalografia 0 S 292,40 0,00 0,00 0,00 292,4099020017 Vacina Anti-Rh 1 S 93,28 0,00 0,00 0,00 93,2897206008 Cisternografia 0 S 284,60 0,00 0,00 0,00 284,6099060019 Exosanguineotransfusao 5 S 17,80 0,00 0,00 0,00 17,8097208000 Litotripsia Extra-Corporea 0 S 613,20 0,00 0,00 0,00 613,2097209007 Monitorizacao da Pressao Intracraniana (Mpic)/Dia 25 S 80,00 0,00 0,00 0,00 80,0099092018 Administracao de Inibidor de Lactacao em Puerperas Hiv + (Cabergolina 0,5 2 S 47,60 0,00 0,00 0,00 47,6097210005 Localizacao Esteriotaxica de Lesoes Intracranianas (Nao Incluido Tc Ou Rnm 1 S 250,00 0,00 0,00 0,00250,0099090015 Instalacao de Cateter Venoso de Longa Permanencia Totalmente Implantavel E 1 S 144,00 0,00 0,00 0,00144,0097220000 Tc de Cranio em Servico Credenciado em Neurocirurgia 3 S 226,30 0,00 0,00 0,00 226,3099091011 Retirada de Enxerto Osseo Autogeno - Mesmo Acesso 1 S 10,00 0,00 0,00 0,00 10,0097015008 Tomografia Computadorizada III (Abdomen) 0 S 323,00 0,00 0,00 0,00 323,0099042096 Dialise Peritoneal Continua 0 S 100,00 0,00 0,00 0,00 100,0097205001 Angiografia Medular 0 S 372,40 0,00 0,00 0,00 372,4099075016 Globulina Antitimocitaria, Origem Equina: 05Ml/100Mg 84 S 91,60 0,00 0,00 0,00 91,6099083019 Notificacao de Causas Externas e Agravos 0 S 2,40 0,00 0,00 0,00 2,4099082012 Abciximab 3 S 873,00 0,00 0,00 0,00 873,0098900003 Diaria de Uti Tipo I Ate o 3º Dia 3 S 152,90 0,00 0,00 0,00 152,9098900004 Diaria de Uti Tipo I Apos 3º Dia 99 S 70,00 0,00 0,00 0,00 70,0099001012 Recem Nato 99 S 21,80 6,10 0,00 0,00 27,9099079011 Diaria de Acompanhante para Gestante 99 S 15,20 0,00 0,00 0,00 15,2099080010 Diaria de Acompanhante 99 S 15,20 0,00 0,00 0,00 15,2099080028 Diaria de Acompanhante para Pessoas Portadoras de Deficiencias 99 S 15,20 0,00 0,00 0,00 15,2099003015 Permanencia Maior 99 S 89,40 8,40 0,00 8,26 106,0699078015 Globulina Antitimocitaria, Obtida/Coelhos: 10Ml/200Mg 28 S 450,00 0,00 0,00 0,00 450,00

99077019 Globulina Antitimocitaria, Obtida Coelhos: 05Ml/100Mg 56 S 225,00 0,00 0,00 0,00 225,0099053004 Instalacao de Enxerto Heterologo Tubular de Ptfe 0 S 49,30 0,00 0,00 0,00 49,3099076012 Globulina Antitimocitaria, Obtida/Coelhos: 05Ml/25Mg 84 S 145,60 0,00 0,00 0,00 145,6099074010 Anticorpo Monoclonal Murino Anti-Cd3, 05Ml/5Mg 10 S 703,10 0,00 0,00 0,00 703,1099073013 Metilprednisolona 500 Mg - Frasco - Ampola 6 S 21,00 0,00 0,00 0,00 21,0099072017 Ciclosporina 100 Mg - Capsulas (Blister com 10) 24 S 56,50 0,00 0,00 0,00 56,5099071010 Ciclosporina 50 Mg - Caplsulas (Blister com 10) 48 S 29,30 0,00 0,00 0,00 29,3099070014 Ciclosporina 25 Mg - Capsulas (Blister com 10) 72 S 15,00 0,00 0,00 0,00 15,0099065010 Surfactante Fr/Amp 0 S 519,74 0,00 0,00 0,00 519,7499063018 Estreptoquinase 250000 Ui 6 S 72,86 0,00 0,00 0,00 72,8699062011 Ciclosporina Injetavel 10 S 11,00 0,00 0,00 0,00 11,0099061015 Ciclosporina Solucao Oral 5 S 282,60 0,00 0,00 0,00 282,6093000000 Orteses, Proteses e Materiais Especiais93326270 Guia e Filtro para Veia Cava (1) 1 S 3.580,00 0,00 0,00 0,00 3.580,0093396546 Haste Intramedular Retrograda Incluindo os Parafusos (1) 1 S 790,50 0,00 0,00 0,00 790,5093398310 Parafuso Cortical 3,5Mm 8 S 12,00 0,00 0,00 0,00 12,0093398301 Parafuso Cortical 4,5Mm 10 S 14,00 0,00 0,00 0,00 14,0093397232 Dispositivo de Bloqueio (1) 1 S 61,00 0,00 0,00 0,00 61,0093397224 Grampo 6 S 19,00 0,00 0,00 0,00 19,0093397216 Pino de Knowles 8 S 40,00 0,00 0,00 0,00 40,0093397208 Arruela Denteada 2 S 35,00 0,00 0,00 0,00 35,0093397194 Arruela Lisa 3 S 6,00 0,00 0,00 0,00 6,0093396392 Haste Lisa Tipo Luque Lisa (1) 1 S 408,00 0,00 0,00 0,00 408,0093396554 Lamina de Shaver 1 S 600,00 0,00 0,00 0,00 600,0093398344 Parafuso Maleolar 1 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,0093396538 Haste Intramedular Tibio-Tarsica (1) 1 S 790,50 0,00 0,00 0,00 790,5093396490 Sistema para Fixacao Transversal; De Titanio (1) 2 S 720,00 0,00 0,00 0,00 720,0093396473 Arruelas; De Titanio para Cirurgia da Coluna (1) 1 S 80,00 0,00 0,00 0,00 80,0093396457 Porcas; De Titanio para Cirurgia da Coluna (1) 1 S 70,00 0,00 0,00 0,00 70,0093396430 Sistema de Fixacao Occiputo-Cervical Associado a Parafusos, Ganchos e Fios 1 S 1.345,00 0,00 0,00 0,001.345,0093396422 Hastes para Associacao com Parafusos; De Titanio (1) 2 S 425,00 0,00 0,00 0,00 425,0093395329 Placa em Trevo 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 224,40 0,00 0,00 0,00 224,4093396562 Dispositivo Intersomatico de Manutencao de Espaco Invertebral Carreador De 6 S 1.250,00 0,00 0,00 0,001.250,0093398425 Parafuso Cortical 1,5Mm 6 S 14,00 0,00 0,00 0,00 14,0093398549 Parafusos Associaveis a Placas Cervicais; Auto-Bloqueaveis; De Titanio (1 6 S 193,00 0,00 0,00 0,00 193,0093398522 Parafusos Associaveis a Placas Toraco-Lombo-Sacrais; De Titanio (1) 6 S 193,00 0,00 0,00 0,00 193,0093398492 Ganchos com Sistema Sulcados para Fixacao de Hastes (1) 8 S 610,00 0,00 0,00 0,00 610,0093398484 Ganchos Pediculares (1) 8 S 610,00 0,00 0,00 0,00 610,0093398476 Ganchos Laminares de Compressao-Sistema Harrington (Todos) (1) 8 S 610,00 0,00 0,00 0,00 610,0093398468 Gancho Laminar Inferior de Distracao-Sistema Harrington (Todos) (1) 1 S 610,00 0,00 0,00 0,00 610,0093398450 Gancho Laminar Superior de Distracao-Sistema Harrington (Todos) (1) 1 S 610,00 0,00 0,00 0,00 610,0093398328 Parafuso Esponjoso 6,5Mm 4 S 21,60 0,00 0,00 0,00 21,6093398433 Parafuso Cortical 2,0Mm 6 S 12,00 0,00 0,00 0,00 12,0093398336 Parafuso Esponjoso 4,0Mm 4 S 21,60 0,00 0,00 0,00 21,6093398417 Parafuso Canulado Mini 1 S 200,00 0,00 0,00 0,00 200,0093398409 Parafuso de Interferencia de Titanio 2 S 378,00 0,00 0,00 0,00 378,0093398395 Parafuso de Interferencia Metalico 2 S 120,00 0,00 0,00 0,00 120,0093398387 Mini Parafuso de Auto Compressao 1 S 120,00 0,00 0,00 0,00 120,0093398379 Parafuso Canulado 3,5Mm 3 S 90,00 0,00 0,00 0,00 90,0093398360 Parafuso Canulado 4,5Mm 3 S 80,00 0,00 0,00 0,00 80,0093398352 Parafuso Canulado 7,0Mm 3 S 70,00 0,00 0,00 0,00 70,0093396384 Haste de Distracao (1) 1 S 408,00 0,00 0,00 0,00 408,0093398441 Parafuso Cortical 2,7Mm 6 S 13,00 0,00 0,00 0,00 13,0093395400 Placa em L 3,5Mm Inclui Parafusos 1 S 214,20 0,00 0,00 0,00 214,2093395493 Placa Occiputo-Cervical (1) 1 S 680,00 0,00 0,00 0,00 680,0093395485 Placa/Parafuso Deslizante de 95 Graus 1 S 460,00 0,00 0,00 0,00 460,0093395477 Placa Calco 1 S 240,00 0,00 0,00 0,00 240,0093395469 Placa Semitubular 2,7Mm Inclui Parafusos 1 S 113,90 0,00 0,00 0,00 113,9093395450 Placa em L 2,7Mm Inclui Parafusos 1 S 102,00 0,00 0,00 0,00 102,0093395442 Placa em T 2,7Mm Inclui Parafusos 1 S 102,00 0,00 0,00 0,00 102,00

93395434 Placa Semitubular 3,5Mm Inclui Parafusos 1 S 113,90 0,00 0,00 0,00 113,9093396406 Retangulo Tipo Hartshill Ou Similar (1) 1 S 764,00 0,00 0,00 0,00 764,0093395418 Placa em Trevo 3,5Mm Inclui Parafusos 1 S 214,20 0,00 0,00 0,00 214,2093395566 Placas Toraco-Lombo-Sacral Associadas a Parafusos Pediculares; De Titanio 1 S 2.530,00 0,00 0,00 0,002.530,0093395396 Placa em T 3,5Mm Inclui Parafusos 1 S 214,20 0,00 0,00 0,00 214,2093395388 Placa de Reconstrucao de Bacia 3,5Mm Inclui Parafusos 1 S 1.133,00 0,00 0,00 0,00 1.133,0093326254 Protese Intraluminal Arterial (Tips) (1) 1 S 2.580,00 0,00 0,00 0,00 2.580,0093395361 Placa Angulada 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 293,40 0,00 0,00 0,00 293,4093311036 Cateter Uretral Duplo J 1 S 180,00 0,00 0,00 0,00 180,0093395345 Placa 1/3 Tubular 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 137,70 0,00 0,00 0,00 137,7093395337 Placa Cobra 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 595,00 0,00 0,00 0,00 595,0093395426 Placa 1/3 Tubular 3,5Mm Inclui Parafusos 1 S 113,90 0,00 0,00 0,00 113,9093396287 Haste Intramedular Bloqueada de Femur Inclui Parafusos 1 S 816,00 0,00 0,00 0,00 816,0093396376 Haste de Compressao (1) 1 S 408,00 0,00 0,00 0,00 408,0093396368 Haste de Rush 1 S 41,00 0,00 0,00 0,00 41,0093396350 Haste de Ender 1 S 60,00 0,00 0,00 0,00 60,0093396341 Haste Intramedular Flexivel para Uso Infantil 1 S 130,00 0,00 0,00 0,00 130,0093396333 Haste Intramedular não Bloqueada 1 S 110,50 0,00 0,00 0,00 110,5093396325 Haste Femoral Longa com Bloqueio Cefalico Inclui Parafusos 1 S 799,00 0,00 0,00 0,00 799,0093396317 Haste Femoral Curta com Bloqueio Cefalico Inclui Parafusos 1 S 756,50 0,00 0,00 0,00 756,5093395540 Placas Cervicais Associadas a Parafusos para Fixacao em Estruturas Posteri 1 S 1.180,00 0,00 0,00 0,001.180,0093396295 Haste Intramedular Bloqueada de Tibia Inclui Parafusos 1 S 790,50 0,00 0,00 0,00 790,5093395558 Placas Cervicais Associadas a Parafusos Intra-Somaticos; De Titanio (1) 1 S 2.230,00 0,00 0,00 0,00 2.230,0093395639 Placa Especifica de Titanio P/Mini Ou Micro Fragmentos (Inclui Parafusos) 2 S 281,00 0,00 0,00 0,00 281,0093395620 Placa de Reconstrucao de Titanio P/Fratura de Mandibula 2 S 894,00 0,00 0,00 0,00 894,0093395612 Placa Ponte 4,5 Mm 1 S 376,00 0,00 0,00 0,00 376,0093395604 Placa Ponte 3,5 Mm 1 S 352,00 0,00 0,00 0,00 352,0093395590 Placa/Parafuso Deslizante de 135 Ou 150 Graus 1 S 594,20 0,00 0,00 0,00 594,2093395582 Placa para Calcaneo 1 S 270,00 0,00 0,00 0,00 270,0093395574 Placas Toraco-Lombo-Sacral Associadas a Parafusos Intra-Somaticos; De Tit 1 S 2.070,00 0,00 0,00 0,002.070,0093398603 Parafusos Associaveis a Placas Toraco-Lombo-Sacrais; Tipo Pediculares; Pol 6 S 378,00 0,00 0,00 0,00378,0093396309 Haste Intramedular Bloqueada de Emero Inclui Parafusos 1 S 816,00 0,00 0,00 0,00 816,0093481241 Sistema de Drenagem Mediastinal 1 S 43,20 0,00 0,00 0,00 43,2093481381 Carga para Grampeador Linear 1 S 254,00 0,00 0,00 0,00 254,0093481373 Carga para Grampeador Linear Cortante para Gastroplastia 1 S 762,00 0,00 0,00 0,00 762,0093481365 Carga para Grampeador Linear Cortante 1 S 254,00 0,00 0,00 0,00 254,0093481357 Transdutor de Pressao 1 S 65,00 0,00 0,00 0,00 65,0093481322 Cateter de Termodiluicao Continua (1) 1 S 518,70 0,00 0,00 0,00 518,7093481292 Valvula para Tratato de Ascite 1 S 1.035,00 0,00 0,00 0,00 1.035,0093481276 Grampeador Linear (1) 1 S 1.033,00 0,00 0,00 0,00 1.033,0093398565 Parafusos Associaveis a Hastes Tipo Pediculares; Mono-Axiais; De Titanio 6 S 378,00 0,00 0,00 0,00 378,0093481250 Conjunto Descartavel de Balao Intra-Aortico 1 S 1.823,90 0,00 0,00 0,00 1.823,9093481411 Protese Vocal Pos Laringectomia, com Adaptadores Avulsos 1 S 375,00 0,00 0,00 0,00 375,0093481233 Conjunto Descartavel de Circulacao Assistida (1) 1 S 729,60 0,00 0,00 0,00 729,6093481225 Tela Inorganica de Polipropileno Grande 1 S 150,00 0,00 0,00 0,00 150,0093481217 Tela Inorganica de Polipropileno Media 1 S 125,00 0,00 0,00 0,00 125,0093481209 Tela Inorganica de Polipropileno Pequena 1 S 102,00 0,00 0,00 0,00 102,0093481195 Canula para Traqueostomia sem Balao 1 S 8,90 0,00 0,00 0,00 8,9093481187 Cateter de Termodiluicao 1 S 237,00 0,00 0,00 0,00 237,0093481179 Protese para Esofago 1 S 75,50 0,00 0,00 0,00 75,5093481268 Grampeador Linear Cortante (1) 1 S 1.033,00 0,00 0,00 0,00 1.033,0093600038 Placa Termomoldavel - Membro Superior (1) 1 S 100,00 0,00 0,00 0,00 100,0093800495 Liquido Preservacao Orgaos P/Transplante Pancreas - P/L (1) 2 S 615,00 0,00 0,00 0,00 615,0093800487 Liq. De Preserv. De Orgao P/ Enxerto Pancreatico (01 Litro) (1) 2 S 450,00 0,00 0,00 0,00 450,0093800479 Liquido de Preservacao de Orgaos P Transplante de Pulmao (L) (1) 4 S 81,00 0,00 0,00 0,00 81,0093800452 Liquido de Preservacao de Orgaos P Transplante de Coracao(L) (1) 3 S 35,00 0,00 0,00 0,00 35,0093800436 Liquido de Preservacao de Orgaos P Tranplante de Cornea 20Ml (1) 2 S 148,00 0,00 0,00 0,00 148,0093800410 Liquido de Preservacao de Orgaos para Transplante de Rim (L) (1) 3 S 35,00 0,00 0,00 0,00 35,00

93800398 Liquido de Preservacao de Orgaos para Tranplante de Figado (1) 4 S 615,00 0,00 0,00 0,00 615,0093481390 Tela Inorganica de Polipropileno com Sistema Duplo 1 S 260,00 0,00 0,00 0,00 260,0093600046 Placa Termomoldavel - Membro Inferior (1) 1 S 200,00 0,00 0,00 0,00 200,0093481403 Cateter para Acesso Venoso Central Semi Ou Totalmente Implantavel de Longa 1 S 204,00 0,00 0,00 0,00204,0093485093 Protese para Implante Coclear Monocanal (1) 1 S 14.000,00 0,00 0,00 0,00 14.000,0093485085 Protese para Implante Coclear Multicanal (1) 1 S 55.581,70 0,00 0,00 0,00 55.581,7093481462 Conjunto de Dilatadores Tipo Amplatz 1 S 536,66 0,00 0,00 0,00 536,6693481454 Agulha Tipo Chiba 1 S 33,20 0,00 0,00 0,00 33,2093481446 Agulha Tipo Tru-Cut 1 S 457,30 0,00 0,00 0,00 457,3093481438 Agulha de Veress 1 S 73,00 0,00 0,00 0,00 73,0093481420 Trocater 10/11 1 S 130,00 0,00 0,00 0,00 130,0093481101 Substituto Temp. De Pele (Biol./Sinte). (Por Cm2) 0 S 0,00 0,00 0,00 0,00 0,0093600054 Placa Termomoldavel - Cervical (1) 1 S 100,00 0,00 0,00 0,00 100,0093399138 Fixador Externo para Punho 1 S 390,00 0,00 0,00 0,00 390,0093481160 Grampeador Circular Intraluminal (1) 1 S 959,40 0,00 0,00 0,00 959,4093401051 Cateter Atrial/Peritoneal 1 S 140,70 0,00 0,00 0,00 140,7093399715 Fixador Dinamico para Buco-Maxilo-Facial 1 S 390,00 0,00 0,00 0,00 390,0093399200 Pino de Shantz 6 S 22,00 0,00 0,00 0,00 22,0093399189 Fixador Externo C/Sistema de Pequenos Fragmentos C/Sistema de Correcao Ang 1 S 1.050,00 0,00 0,00 0,001.050,0093399170 Fixador Externo C/Sistema de Alongamento Monofocal 1 S 820,00 0,00 0,00 0,00 820,0093399162 Fixador Externo C/Sistema Correcao Angular E/Ou Rotacional 1 S 1.050,00 0,00 0,00 0,00 1.050,0093401078 Conjunto para Hidrocefalia Parae Baixo Perfil 1 S 845,80 0,00 0,00 0,00 845,8093399146 Fixador Ext. Tipo Plataforma / Sist. De Alongamento Ou Transp. Osseo (1) 1 S 820,00 0,00 0,00 0,00 820,0093401213 Conjunto de Cateter de Drenagem Externa e Mpic 1 S 525,00 0,00 0,00 0,00 525,0093399120 Fixador Externo Hibrido (1) 1 S 710,00 0,00 0,00 0,00 710,0093399111 Fixador Externo Linear 1 S 450,00 0,00 0,00 0,00 450,0093399103 Fixador Externo Circular Ou Semi-Circular (1) 1 S 905,00 0,00 0,00 0,00 905,0093398662 Parafusos Associaveis a Placas Cervicais; De Titanio (1) 6 S 162,00 0,00 0,00 0,00 162,0093398654 Parafusos Canulado Auto-Roscante para Fixacao de Odontoide de Titanio (1) 1 S 620,00 0,00 0,00 0,00620,0093398638 Parafusos Associaveis a Hastes; Tipo Pediculares; Poli-Axiais; De Titanio 8 S 378,00 0,00 0,00 0,00 378,0093398611 Parafusos Associaveis a Hastes; Tipo Pediculares; Mono-Axiais; De Titanio 8 S 378,00 0,00 0,00 0,00 378,0093395353 Placa Semitubular 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 137,70 0,00 0,00 0,00 137,7093399154 Mini Fixador Externo 1 S 270,00 0,00 0,00 0,00 270,0093401493 Micro Cateter (1) 1 S 1.650,00 0,00 0,00 0,00 1.650,0093398581 Parafusos Associaveis a Placas Toraco-Lombo-Sacrais; Tipo Pediculares; Mon 6 S 378,00 0,00 0,00 0,00378,0093481098 Espacador de Tendao 1 S 36,60 0,00 0,00 0,00 36,6093401574 Clip para Aneurisma de Cobalto 3 S 785,00 0,00 0,00 0,00 785,0093401558 Balao Destacavel (1) 1 S 1.000,00 0,00 0,00 0,00 1.000,0093401540 Micro Cateter para Balao (1) 1 S 1.800,00 0,00 0,00 0,00 1.800,0093401531 Micro Cateter Fluxo Dependente (1) 1 S 1.650,00 0,00 0,00 0,00 1.650,0093401523 Espirais de Platina Descartaveis (1) 6 S 3.373,00 0,00 0,00 0,00 3.373,0093401060 Cateter Ventricular com Reservatorio 1 S 98,90 0,00 0,00 0,00 98,9093401507 Micro Guia (1) 1 S 830,00 0,00 0,00 0,00 830,0093481110 Introdutor para Cateter com e sem Valvula 2 S 97,50 0,00 0,00 0,00 97,5093401485 Fio Guia Hidrofilico 0,035 (1) 1 S 300,00 0,00 0,00 0,00 300,0093401477 Cateter Guia 6F (1) 1 S 563,00 0,00 0,00 0,00 563,0093401469 Introdutor 6F (1) 1 S 74,00 0,00 0,00 0,00 74,0093401450 Cateter Ventricular Isolado 1 S 48,60 0,00 0,00 0,00 48,6093401442 Valvula para Hidrocefalia 1 S 303,50 0,00 0,00 0,00 303,5093401434 Conjunto para Hidrocefalia Standard 1 S 613,70 0,00 0,00 0,00 613,7093401256 Conector em "Y"Ou Reto 1 S 78,40 0,00 0,00 0,00 78,4093401230 Shunt Lombo-Peritonal 1 S 567,70 0,00 0,00 0,00 567,7093401515 Particulas de Pva (Frasco) (1) 1 S 500,00 0,00 0,00 0,00 500,0093327269 Protese Intraluminal Aortico Bifurcado Recoberto (1) 1 S 14.000,00 0,00 0,00 0,00 14.000,0093361238 Lente para Facectomia Camara Posterior 1 S 50,00 0,00 0,00 0,00 50,0093361220 Lente para Facectomia Camara Anterior 1 S 80,00 0,00 0,00 0,00 80,0093329202 Endoprotese Toracica Reta 1 S 0,00 0,00 0,00 14.000,00 14.000,0093328028 Cateter Multipolar (Estudo Eletrofisiologico/Terapeutico) (1) 1 S 1.410,40 0,00 0,00 0,00 1.410,40

93328010 Cateter Multipolar (Estudo Eletrofisiologico/Diagnostico) (1) 2 S 424,50 0,00 0,00 0,00 424,5093327315 Sistema de Colocacao de Coils 1 S 1.250,00 0,00 0,00 0,00 1.250,0093327307 Coils Embolizante 1 S 706,00 0,00 0,00 0,00 706,0093391285 Cola Cirurgica - Hidroxiapatita Granulado 20 G S 0,00 0,00 0,00 1.168,00 1.168,0093327277 Protese Intraluminal Arterial Periferica com Stent Recoberto (1) 1 S 2.680,00 0,00 0,00 0,00 2.680,0093381212 Protese Mamaria de Silicone 2 S 744,00 0,00 0,00 0,00 744,0093327250 Protese Intraluminal Art Aortica Tubular Ou Conico Recoberto (1) 1 S 10.200,00 0,00 0,00 0,00 10.200,0093327242 Protese Intraluminal Arterial Aortica Tubular N Recoberto (1) 1 S 2.580,00 0,00 0,00 0,00 2.580,0093327234 Protese Intraluminal Arterial Periferica C/Stent N/Recoberto (1) 1 S 2.580,00 0,00 0,00 0,00 2.580,0093327226 Conjunto para Valvoplastia (1) 1 S 4.550,00 0,00 0,00 0,00 4.550,0093327196 Protese Intraluminal Coronariana com Balao (1) 2 S 2.580,00 0,00 0,00 0,00 2.580,0093327188 Conjunto para Autotransfusao (1) 1 S 114,50 0,00 0,00 0,00 114,5093327170 Guia de Troca para Angioplastia (1) 1 S 195,50 0,00 0,00 0,00 195,5093327285 Sist de Protecao Cerebral P/Protese Intraluminal Carotidea (1) 1 S 3.570,00 0,00 0,00 0,00 3.570,0093391170 Fixador Pelvico (1) 1 S 801,00 0,00 0,00 0,00 801,0093391277 Cola Cirurgica - Hidroxiapatita Granulado 10 G S 0,00 0,00 0,00 615,00 615,0093391269 Cola Cirurgica - Hidroxiapatita Granulado 5 G S 0,00 0,00 0,00 350,00 350,0093391250 Cola Cirurgica - Hidroxiapatita Granulado 2 G S 0,00 0,00 0,00 165,00 165,0093395310 Placa em L 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 224,40 0,00 0,00 0,00 224,4093391234 Ceramicas Fosfo-Calcicas (20 Gr) 1 S 1.300,00 0,00 0,00 0,00 1.300,0093395370 Placa de Compressao Dinamica 3,5Mm Inclui Parafusos 2 S 142,80 0,00 0,00 0,00 142,8093391218 Ceramicas Fosfo-Calcicas (10 Gr) 1 S 650,00 0,00 0,00 0,00 650,0093361246 Lente para Facectomia com Fixacao Escleral 1 S 120,00 0,00 0,00 0,00 120,0093391196 Halo Craniano 1 S 650,00 0,00 0,00 0,00 650,0093371101 Protese de Aco-Teflon 1 S 41,30 0,00 0,00 0,00 41,3093391161 Material Biocompativel 1/2 Dose (Equivalente a 5 Gramas) (1) 1 S 226,80 0,00 0,00 0,00 226,8093391153 Material Biocompativel 1 Dose (Equivalente a 10 Gramas) (1) 1 S 454,30 0,00 0,00 0,00 454,3093391145 Barra Sacral 1 S 70,00 0,00 0,00 0,00 70,0093391129 Fita para Reconstrucao Ligamentar (1) 1 S 280,00 0,00 0,00 0,00 280,0093391110 Halo Craniano Associado a Dispositivo Tipo Veste 1 S 790,00 0,00 0,00 0,00 790,0093391102 Sistema de Guias e Injecao de Material Proprio Vertebropla 1 S 445,00 0,00 0,00 0,00 445,0093381220 Expansor para Reconstrucao Mamaria 2 S 612,00 0,00 0,00 0,00 612,0093327137 Cateter Guia P/ Angioplastia Transluminal Percutanea (1) 2 S 195,50 0,00 0,00 0,00 195,5093391200 Ceramicas Fosfo-Calcicas (O5 Gr) 1 S 325,00 0,00 0,00 0,00 325,0093322097 Introdutor de Puncao P/Imp. De Eletrodo Endocardico (1) 2 S 126,90 0,00 0,00 0,00 126,9093327161 Cateter Balao para Angioplastia Periferica (1) 1 S 499,10 0,00 0,00 0,00 499,1093323158 Protese Valvular - Mecanica de Duplo Folheto (1) 2 S 3.691,50 0,00 0,00 0,00 3.691,5093323140 Anel para Aneloplastia Valvular (1) 2 S 218,10 0,00 0,00 0,00 218,1093323131 Protese Valvular Biologica (1) 2 S 937,90 0,00 0,00 0,00 937,9093322143 Sistema de Eletrodos para Estimulacao Muti-Sitio (1) 1 S 7.583,50 0,00 0,00 0,00 7.583,5093322135 Eletrodo para Marcapasso Temporario Epicardico 2 S 28,90 0,00 0,00 0,00 28,9093322127 Eletrodo Epicardico Definitivo (1) 2 S 973,70 0,00 0,00 0,00 973,7093323174 Processamento de Valva Cardiaca Humana (1) 1 S 3.691,50 0,00 0,00 0,00 3.691,5093322100 Eletrodo para Marcapasso Temporario Endocardico (1) 1 S 221,80 0,00 0,00 0,00 221,8093324146 Enxerto Tubular de Ptfe (70 Cm2) 70 S 25,30 0,00 0,00 0,00 25,3093321228 Cardiodesfibrilador com Marcapasso Multi-Sitio 1 S 56.025,00 0,00 0,00 0,00 56.025,0093321210 Marcapasso Muti-Sitio (1) 1 S 19.935,60 0,00 0,00 0,00 19.935,6093321201 Cardioversor Desfibrilador - Gerador (1) 1 S 29.015,10 0,00 0,00 0,00 29.015,1093321198 Cardioversor Desfibrilador Implantavel (1) 1 S 36.089,40 0,00 0,00 0,00 36.089,4093321163 Marcapasso Cardiaco Multiprogramavel de Camara Dupla (1) 1 S 5.225,30 0,00 0,00 0,00 5.225,3093321023 Marcapasso Cardiaco Multiprogramavel de Camara Enica (1) 1 S 4.324,30 0,00 0,00 0,00 4.324,3093311117 Implante Peniano Maleavel/Par 1 S 660,00 0,00 0,00 0,00 660,0093311044 Cateter Ureteral 1 S 78,00 0,00 0,00 0,00 78,0093322119 Eletrodo Endocardico Definitivo (1) 2 S 973,70 0,00 0,00 0,00 973,7093326149 Reservatorio de Cardiotomia (1) 1 S 89,80 0,00 0,00 0,00 89,8093391242 Ceramicas Fosfo-Calcicas (25 Gr) 1 S 1.625,00 0,00 0,00 0,00 1.625,0093327129 Cateter Balao P/ Angioplastia Transluminal Percutanea (1) 1 S 500,00 0,00 0,00 0,00 500,0093327099 Cateter Balao para Septostomia (1) 1 S 500,00 0,00 0,00 0,00 500,0093327021 Cateter Balao P/Embolectomia Arterial Ou Venosa (1) 1 S 96,20 0,00 0,00 0,00 96,2093326262 Kit Canula 1 S 95,20 0,00 0,00 0,00 95,2093326246 Oxigenador de Membrana com Tubos P/ C.E.C. (1) 1 S 966,30 0,00 0,00 0,00 966,3093326173 Filtro para Cardioplegia (1) 1 S 27,30 0,00 0,00 0,00 27,30

93323166 Protese Valvular Mec. De Baixo Perfil(Disco) (1) 2 S 1.591,10 0,00 0,00 0,00 1.591,1093326157 Reservatorio para Cardioplegica com Tubo sem Filtro (1) 1 S 139,90 0,00 0,00 0,00 139,9093327153 Cateter Balao para Valvoplastia (1) 1 S 1.332,10 0,00 0,00 0,00 1.332,1093326130 Hemoconcentrador P/Circulacao Extracorporea (1) 1 S 147,90 0,00 0,00 0,00 147,9093326041 Filtro de Linha Arterial (1) 1 S 69,70 0,00 0,00 0,00 69,7093325061 Patch Organico (Ate 260Cm2) (1) 260 S 1,10 0,00 0,00 0,00 1,1093325053 Patch Inorganico (Ate 260Cm2) 260 S 0,90 0,00 0,00 0,00 0,9093324219 Enxerto Arterial Tubular Valvado Organico 1 S 1.314,00 0,00 0,00 0,00 1.314,0093324200 Enxerto Arterial Tubular Bifurcado Inorganico com Colageno 1 S 609,60 0,00 0,00 0,00 609,6093324197 Enxerto Arterial Tubular Organico 1 S 327,50 0,00 0,00 0,00 327,5093324189 Enxerto Arterial Tubular Inorganico com Colageno 1 S 420,90 0,00 0,00 0,00 420,9093326165 Filtro de Sangue Arterial para Recirculacao da Perfusao (1) 1 S 45,50 0,00 0,00 0,00 45,5093330014 Ponteira de Radiofrequencia para Cirurgias Artroscópicas 2 S 1.600,00 0,00 0,00 0,00 1.600,0093330022 Equipo Bomba de Artroscopia Esteril 3 S 420,00 0,00 0,00 0,00 420,0093330030 Parafuso Transverso: Parafuso de Interferencia Absorvivel de Acido Polilatico e Tricalcio Fosfatopara Cirurgias Artroscopicas Medindo 7Mmx23/30Mm, 8Mmx23/30Mm, 9Mmx23/30Mm,10 Mmx23/30 Mm e 11 Mmx 23/30 Mm 4 S 2.158,00 0,00 0,00 0,00 2.158,0093330049 Placa para Umero Proximal Tipo Alcp Bloqueada 2 S 3.459,49 0,00 0,00 0,00 3.459,4993330057 Fresa em Aço Inox com Formato Cortante Ou Semi-Cortante Medindo 1,0Mm; 2,0Mm; 2,5Mm;3,0 Mm; 3,5Mm; 4,0Mm; 4,5Mm; 5,0Mm; 5,5Mm; 6,0 Mm de Diâmetro e 80/90/110/120 Mmde Comprimento 6 S 320,00 0,00 0,00 0,00 320,0093330065 Fresa Diamantada em Aço Carbono Descartavel Medindo 1,8Mm; 2,0Mm; 2,3Mm; 4,0Mm;6,0 Mm de Diâmetro e 5,0/70 Mm de Comprimento 7 S 1.397,03 0,00 0,00 0,00 1.397,0393392451 Cimento com Antibiotico (1) 2 S 89,00 0,00 0,00 0,00 89,0093392540 Protese Total de Cotovelo (Componente Umeral Cimentado) + (Componente Ulna 1 S 850,00 0,00 0,00 0,00850,0093392532 Protese de Cabeca de Radio (1) 1 S 560,00 0,00 0,00 0,00 560,0093392524 Protese Interfalangeana (1) 4 S 302,00 0,00 0,00 0,00 302,0093392516 Protese Metacarpo-Falangeana (1) 4 S 302,00 0,00 0,00 0,00 302,0093392508 Protese Tendinosa de Silicone (1) 1 S 720,00 0,00 0,00 0,00 720,0093392494 Componente Umeral Cimentado Ou Fixacao Biologica de Revisao (1) 1 S 786,00 0,00 0,00 0,00 786,0093392486 Componente Cefalico (1) 1 S 332,00 0,00 0,00 0,00 332,0093392362 Componente Tibial Revisao Metalico Cimentado Ou Fixacao Biologica em Cunha 1 S 1.191,00 0,00 0,00 0,001.191,0093392460 Componente Umeral Cimentado Ou Fixacao Biologica (1) 1 S 618,00 0,00 0,00 0,00 618,0093392605 Protese não Convencional Articulada Membro Superior Distal (1) 1 S 2.240,00 0,00 0,00 0,00 2.240,0093392443 Cimento sem Antibiotico (1) 2 S 44,00 0,00 0,00 0,00 44,0093392435 Haste Tibial para Revisao de Protese Total do Joelho (1) 1 S 590,00 0,00 0,00 0,00 590,0093391226 Ceramicas Fosfo-Calcicas (15 Gr) 1 S 975,00 0,00 0,00 0,00 975,0093392419 Componente de Aumento Femoral para Revisao de Protese Total de Joelho 1 S 1.920,00 0,00 0,00 0,001.920,0093391293 Cola Cirurgica - Hidroxiapatita Blocos Bioceramico 2 G S 0,00 0,00 0,00 360,00 360,0093392389 Componente Femoral de Revisao Cimentado Ou Fixacao Biologica (1) 1 S 1.591,00 0,00 0,00 0,00 1.591,0093392370 Componente Tibial de Revisao Polietileno (1) 1 S 478,00 0,00 0,00 0,00 478,0093392478 Componente Glenoidal (1) 1 S 173,00 0,00 0,00 0,00 173,0093393253 Fio Mononylon 9.0 4 S 86,00 0,00 0,00 0,00 86,0093395302 Placa Condilea 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 410,70 0,00 0,00 0,00 410,7093395299 Placa de Suporte de Plateau Tibial 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 224,40 0,00 0,00 0,00 224,4093395280 Placa em T 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 224,40 0,00 0,00 0,00 224,4093395272 Placa de Reconstrucao de Bacia 4,5 Mm Inclui Parafusos 1 S 1.133,00 0,00 0,00 0,00 1.133,0093395264 Placa de Compressao Dinamica 4,5 Mm Estreita Inclui Parafusos 1 S 183,00 0,00 0,00 0,00 183,0093395256 Placa de Compressao Dinamica 4,5 Mm Larga Inclui Parafusos 1 S 230,00 0,00 0,00 0,00 230,0093394144 Fio Olivado para Fixador Externo (1) 6 S 13,00 0,00 0,00 0,00 13,0093392583 Protese não Convencional Articulada Membro Inferior Distal (1) 1 S 2.608,00 0,00 0,00 0,00 2.608,0093393261 Fio Mononylon 10.0 4 S 86,00 0,00 0,00 0,00 86,0093392591 Protese não Convencional Articulada Membro Inferior Proximal (1) 1 S 2.280,00 0,00 0,00 0,00 2.280,0093393245 Fio Mononylon 8.0 4 S 86,00 0,00 0,00 0,00 86,0093393237 Fios Maleaveis de Cerclagem para Coluna; De Titanio (1) 6 S 102,00 0,00 0,00 0,00 102,0093393210 Ancora 4 S 160,00 0,00 0,00 0,00 160,0093392648 Protese não Convencional Extensivel 1 S 3.600,00 0,00 0,00 0,00 3.600,0093392630 Protese não Convencional Diafisaria (1) 1 S 1.395,00 0,00 0,00 0,00 1.395,0093392621 Protese não Convencional Bi-Articulada Total (1) 1 S 3.600,00 0,00 0,00 0,00 3.600,00

93392613 Protese não Convencional Articulada Membro Superior Proximal (1) 1 S 1.440,00 0,00 0,00 0,00 1.440,0093392400 Componente de Aumento Tibial para Revisao de Protese Total de Joelho (1) 1 S 375,00 0,00 0,00 0,00 375,0093394136 Fio Tipo Steinman Rosqueado 3 S 12,00 0,00 0,00 0,00 12,0093391390 Substituto de Drenagem Tipo Neurotex Matriz de Enxerto Dural - 6,0 X 10 S 0,00 0,00 0,00 7.100,00 7.100,0093391498 Eritropoetina - 10.000 Ui Injetavel S 0,00 0,00 0,00 21,83 21,8393391480 Agente Hemostatico Absorvivel Tipo Equicel Ou Avitene 1,0 G S 0,00 0,00 0,00 450,00 450,0093391471 Agente Hemostatico Absorvivel Tipo Equicel Ou Avitene 0,5 G S 0,00 0,00 0,00 380,00 380,0093392354 Componente Patelar Cimentado Ou Fixacao Biologica (1) 1 S 120,00 0,00 0,00 0,00 120,0093391447 Ancora Rosq. Titanio Nas Opcoes de 5,0 Mm, 4,0 Mm de Diam. (Somente Hspe) S 0,00 0,00 0,00 2.002,282.002,2893392427 Haste Femoral para Revisao de Protese Total do Joelho (1) 1 S 1.420,00 0,00 0,00 0,00 1.420,0093391420 Stent Farmacologico S 0,00 0,00 0,00 9.500,00 9.500,0093392150 Protese Parcial de Quadril Cimentada Monobloco Tipo Thpompson 1 S 414,00 0,00 0,00 0,00 414,0093391404 Pic Ventricular Tipo Kompacto S 0,00 0,00 0,00 3.800,00 3.800,0093391463 Botao para Fechamento do Cranio em Titanio S 0,00 0,00 0,00 325,00 325,0093391382 Substituto de Drenagem Tipo Neurotex Matriz de Enxerto Dural - 5,0 X 6,0 S 0,00 0,00 0,00 5.150,00 5.150,0093391374 Substituto de Drenagem Tipo Neurotex Matriz de Enxerto Dural - 10 X 12 S 0,00 0,00 0,00 8.900,00 8.900,0093391358 Enxerto Osseo Tipo Rhbmp2 S 0,00 0,00 0,00 580,00 580,0093391340 Membrana de Reconstrucao de Dura-Mater 5,0 X 5,0 Cm S 0,00 0,00 0,00 880,00 880,0093391331 Membrana de Reconstrucao de Dura-Mater 7,5 X 7,5 Cm S 0,00 0,00 0,00 1.980,00 1.980,0093391323 Cola Cirurgica - Hidroxiapatita Blocos Bioceramico 20 G S 0,00 0,00 0,00 1.320,00 1.320,0093391315 Cola Cirurgica - Hidroxiapatita Blocos Bioceramico 10 G S 0,00 0,00 0,00 690,00 690,0093391307 Cola Cirurgica - Hidroxiapatita Blocos Bioceramico 5 G S 0,00 0,00 0,00 550,00 550,0093391412 Aluguel de Aspirador Ultrasonico Incluso Locacao, Tecnico Para S 0,00 0,00 0,00 3.500,00 3.500,0093392303 Centralizador para Componente Femoral Cimentado Modular (1) 1 S 100,00 0,00 0,00 0,00 100,0093392346 Componente Femoral Primario Cimentado/ Fixacao Biologica (1) 1 S 1.350,00 0,00 0,00 0,00 1.350,0093392338 Componente Tibial Primario Polietileno (1) 1 S 285,00 0,00 0,00 0,00 285,0093391439 Tela (Malha) Para Tratamento do Prolapso S 0,00 0,00 0,00 1.500,00 1.500,0093392311 Restritor de Cimento Femoral (1) 1 S 18,00 0,00 0,00 0,00 18,0093392168 Componente Cefalico/Polietileno/Metal para Hemiartroplastia Bipolar Ou Com 1 S 379,00 0,00 0,00 0,00379,0093392290 Dispositivo Anti-Protrusao com Orificios para Parafusos (1) 1 S 1.650,00 0,00 0,00 0,00 1.650,0093392281 Tela de Reconstrucao Femoral (1) 1 S 320,00 0,00 0,00 0,00 320,0093392273 Tela de Reconstrucao Acetabular (1) 1 S 380,00 0,00 0,00 0,00 380,0093392265 Parafuso para Componente Acetabular (1) 1 S 105,00 0,00 0,00 0,00 105,0093392249 Componente Femoral Modular de Revisao Cimentada para Enxerto Impactado (1) 1 S 2.125,00 0,00 0,00 0,002.125,0093392230 Componente Cefalico para Artroplastia Total do Quadril (1) 1 S 392,00 0,00 0,00 0,00 392,0093392222 Componente Femoral não Cimentado Modular Primario (1) 1 S 1.213,00 0,00 0,00 0,00 1.213,0093392214 Componente Acetabular Metalico de Fixacao Biologica Primaria Ou Revisao (1 1 S 705,00 0,00 0,00 0,00705,0093392206 Componente Acetabular de Polietileno para Componente Metalico Primario Ou 1 S 235,00 0,00 0,00 0,00235,0093392192 Componente Acetabular de Polietileno Cimentado Primario Ou Revisao (1) 1 S 192,00 0,00 0,00 0,00 192,0093392184 Componente Femoral Cimentado Monobloco Tipo Charnley (1) 1 S 794,00 0,00 0,00 0,00 794,0093392176 Componente Femoral Cimentado Modular Primario (1) 1 S 794,00 0,00 0,00 0,00 794,0093392257 Componente Femoral Modular de Revisao não Cimentada Revestimento Total (1 1 S 1.930,00 0,00 0,00 0,001.930,0093392320 Componente Tibial Primario Metalico Cimentado Ou Fixacao Biologica (1) 1 S 690,00 0,00 0,00 0,00 690,0093311125 Sonda Dormia, Extrator de Calculo 1 S 270,00 0,00 0,00 0,00 270,0093800509 Kit de Gastrostomia Endoscopica 1 S 167,00 0,00 0,00 0,00 167,0093311125 Kit Cateter Balão Dilatador Ureteral e Uretral 1 S 270,00 0,00 0,00 0,00 270,0093800509 Kit para Ligadura Elastica de Varizes de Esofago 1 S 400,00 0,00 0,00 0,00 400,0093800517 Kit Prisma para Hemodialise 1 S 1.135,00 0,00 0,00 0,00 1.135,0093600062 Placa de Punho Bloqueada 1 S 1.630,13 0,00 0,00 0,00 1.630,1393600070 Parafuso Bloqueado 2.4 1 S 118,97 0,00 0,00 0,00 118,9793600089 Parafuso Bloqueado 3.5 1 S 363,08 0,00 0,00 0,00 363,0893600100 Parafuso Locking Star Head 1 S 290,00 0,00 0,00 0,00 290,0093800525 Alça de Ressecçao 1 S 230,00 0,00 0,00 0,00 230,0093800533 Bisturi Harmonico/Pinça Bisturi Harmonico (Ultracision) 1 S 1.600,00 0,00 0,00 0,00 1.600,0093311133 Fio de Amplatz 1 S 145,00 0,00 0,00 0,00 145,0093371110 Cateter de Aspiração de Trombos 1 S 1.040,00 0,00 0,00 0,00 1.040,00

93800517 Hemostáticos: Arista, Equicel, Blood-Stop, Tissucol, Selante de Fibrina, Ostene. 1 S 270,00 0,00 0,00 0,00270,0093800525 Prótese Biliar 1 S 75,00 0,00 0,00 0,00 75,0093805004 Equipo para Bomba de Infusao Volumetrico Utilizados para Infusao de LiquidosInjetaveis por Via Parenteral/Enteral 60 S 19,37 0,00 0,00 0,00 19,3794000000 Hemoterapia94001014 Crioprecitado de Fator Viii 99 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,0094020019 Modulo Transfusional 0 S 8,40 0,00 0,00 0,00 8,4094009015 Sangria Terapeutica 5 S 4,70 0,00 0,00 0,00 4,7094008019 Plasmaferese Terap Corr a 1 Unid Adult Plasma Indi 10 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,0094007012 Unidade de Sangue Total 30 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,0094006016 Concentrado de Hemacias 30 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,0094005010 Plasma Individual 30 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,0094004013 Concentrado de Leucocitos de 1 Unid Sangue Total 30 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,0094002010 Concentrado de Plaquetas de 1 Unid de Sangue Total 99 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,0094003017 Sangue Total Irradiado Ou Componentes Irradiados 99 S 17,00 0,00 0,00 0,00 17,00