A tabela de preços é válida apenas para as seguintes entidades: ABBDIR (Bacharel em Direito) | AFB (Fisioterapeuta) | AIPESP (Policial Civil) | APCD

(Cirurgião-Dentista) | CORECON-SP (Economista) | CRC SP (Contabilista) | CREF4-SP (Profissional de Educação Física) | CRBM-1 (Biomédico) | CRMV-

SP (Veterinário) | CRN-3 (Nutricionista) | FNA (Arquitetoe Urbanista) | MÚTUA (Profissional do CREA) | SAESP (Administrador) | SASP (Advogado) | SEESP

(Enfermeiro) | SINFAR-SP (Farmacêutico) | SINPSI (Psicólogo).

Este material é de uso interno e parte integrante do Guia Técnico do Consultor, destinado exclusivamente aos consultores.Informações resumidas e sujeitas a alterações. Consulte seu supervisor periodicamente.

Tabela de preçosPlano de Saúde Coletivo por Adesão

Qualicorp Adm. de Benefícios:Golden Cross:

Plano Adesão Essencial 10 Adesão Essencial 20 Adesão Especial 10 Adesão Especial 20Código ANS 470.812/14-1 470.810/14-5 470.811/14-3 470.813/14-0

Padrão de acomodação em internação coletivo individual coletivo individual

Abrangência geográfica Grupo de Estados* Grupo de Estados* Grupo de Estados* Grupo de Estados*

Até 18 anos 137,22 154,50 192,37 231,14De 19 a 23 anos 184,99 208,29 259,35 311,62De 24 a 28 anos 186,84 210,35 261,93 314,73De 29 a 33 anos 201,78 227,18 282,89 339,88De 34 a 38 anos 203,80 229,46 285,69 343,29De 39 a 43 anos 246,10 277,09 345,00 414,56De 44 a 48 anos 336,42 378,78 471,63 566,70De 49 a 53 anos 425,31 478,87 596,25 716,44De 54 a 58 anos 446,59 502,83 626,05 752,26A partir de 59 anos 823,22 926,87 1.154,02 1.386,64

Valores mensais em reais (R$), per capita.* Para mais informações sobre Grupo de Estados, consulte o seu Supervisor de Vendas.

Novas oportunidades

Confira a disponibilidade de novos benefícios viabilizados, em conjunto com entidades parceiras, pela Qualicorp:PlAno oDontolóGICo | SEGuRo DE VIDA | SEGuRo DE ACIDEntES PESSoAIS PREmIADoExtRASSISt (assistência complementar ao plano de saúde)

tabela de preços julho/2014, sujeita à alteração a qualquer momento e sem prévio aviso.

Resumo da rede médica credenciada em São Paulo.Informações resumidas e sujeitas a alterações por parte da operadora. Consulte seu supervisor periodicamente.

Julho/2014 - F

Confira no livro de prestadores credenciados do plano escolhido as especialidades credenciadas de cada hospital.

LEGENDAPS – Pronto-Socorro | Int – Internação | mAt – maternidade

São pauloTODOS OS PlANOSCentroEsho .............................................................................................. IntHosp. Adventista de São Paulo ................................................... IntHosp. Bandeirantes ..................................................................... IntIGESP ............................................................................................ IntReal e Benemerita Assoc. Port. Benef. .......................................... Int

PlANO ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. Sta. Catarina ............................................................. Int/mAt

PlANOS ADESÃO ESPECIAl 10 E ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. Sta. Isabel .......................................................................... Int

PlANOS ADESÃO ESSENCIAl 20 E ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. totalcor .............................................................................. IntZona Leste

TODOS OS PlANOSC. de Saúde Sta. marcelina ..........................................PS/Int/mAtClinicordis unid. Clín. e Cardiologia ............................................ IntHosp. Aviccena ............................................................................. IntHosp. Central de Guaianazes ................................................PS/IntHosp. e mat. Paranaguá .............................................................. IntHosp. Villa lobos ....................................................................PS/Int

PlANO ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. São Luiz - Unid. Anália Franco .......................................... Int

Zona Norte

TODOS OS PlANOSHosp. San Paolo ........................................................................... IntHosp. Vitória ................................................................................mAtInst. Presidente de Assist. Social e Saúde ................................. Int

PlANOS ADESÃO ESPECIAl 10 E ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. e mat. São Camilo Santana .............................................. IntHosp. Vitória ........................................................................ Int/mAtZona Oeste

TODOS OS PlANOSHosp.Itacolomy Butanta ........................................................PS/Intlapa Assist. médica ..................................................................... IntPronto Socorro Itamaraty............................................................. Int

PlANOS ADESÃO ESPECIAl 10 E ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. metropolitano ........................................................... Int/mAt

PlANO ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. e mat. São Camilo ............................................................. Int

Zona Sul

TODOS OS PlANOSHosp. Alvorada Sto. Amaro ................................................. Int/mAtHosp. Amico Vl. mariana ........................................................PS/IntHosp. Bosque da Saúde .............................................................. IntHosp. dos Defeitos da Face......................................................... IntHosp. e mat. Vidas ....................................................................... IntHosp. São Camilo - Ipiranga ........................................................ IntHosp. São Paulo ........................................................................... IntInst. de Esp. Pediátricas de São Paulo ....................................... IntSepaco Hosp. e mat. .....................................................PS/Int/mAtSerra mayor .................................................................................. Int

PlANOS ADESÃO ESPECIAl 10 E ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. A.A.C.D ................................................................................ IntHosp. Alvorada taguatinga ................................................. Int/mAtHosp. leforte ..........................................................................PS/IntHosp. Sta. Paula ........................................................................... Int

PlANO ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. do Coração ......................................................................... IntHosp. e mat. n. Sra. de lourdes ...........................................PS/IntHosp. e mat. Sta. Joana ..............................................................mAtHosp. São Luiz - Unid. Itaim ................................................ Int/mAtHosp. São Luiz - Unid. Morumbi ......................................... Int/mAtPro matre .....................................................................................mAt

arujáTODOS OS PlANOSAma Assist. médica ...................................................................... Int

CaieiraSTODOS OS PlANOSAmico Saúde ................................................................................. Int

CarapiCuibaTODOS OS PlANOSHosp. Alpha med .......................................................................... Int

CotiaTODOS OS PlANOSHosp. São Francisco ..............................................................PS/Int

DiaDemaTODOS OS PlANOSBeta Hospitais Associados ....................................................PS/Int

FraNCo Da roChaTODOS OS PlANOSKR med. e Diagnóstico ................................................................ Int

GuararemaTODOS OS PlANOSSta. C. de miser. de Guararema ......................................... Int/mAt

GuarulhoSTODOS OS PlANOSHosp. Bom Clima .......................................................................... IntHosp. Carlos Chagas .................................................................... Int

mauáTODOS OS PlANOSHosp. Imaculada Conceição ..................................................PS/Int

PlANOS ADESÃO ESPECIAl 10 E ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. América ........................................................................PS/Int

moGi DaS CruzeSTODOS OS PlANOSHosp. e Mat. Ipiranga de Mogi das Cruzes ................................. IntHosp. Biocor ................................................................................. IntHosp. e mat. mogi D’or ..........................................................PS/Int

PlANOS ADESÃO ESPECIAl 10 E ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. Santana .............................................................................. IntSta. C. de Miser. de Mogi das Cruzes ......................................... Int

oSaSCoTODOS OS PlANOSHosp. e mat. Sino Brasileiro ........................................................ IntHosp. e mat. montreal ...........................................................PS/Int

ribeirao pireSTODOS OS PlANOSHosp. Ribeirão Pires ..................................................................... Int

SaNta iSabelTODOS OS PlANOSIrm. da Sta. C. de miser. de Sta. Isabel ...................................... Int

SaNto aNDréTODOS OS PlANOSHosp. e mat. São José do ABC .................................................... IntHosp. e mat. Bartira ...............................................................PS/Int

PlANOS ADESÃO ESPECIAl 10 E ADESÃO ESPECIAl 20Amico Hosp. e mat. Sto André ..................................................... IntHosp. e Mat. São Luiz ............................................................PS/Int

São berNarDo Do CampoTODOS OS PlANOSHosp. ABC - unid. marterno Infantil ............................................ IntHosp. ABC - unid. Cirurgica .......................................................... IntHosp. São Bernardo ..................................................................... Int

São CaetaNo Do SulTODOS OS PlANOSFund. mun. Saúde São Caetano Sul Fumusa ............................ IntHosp. e mat. Central São Caetano do Sul ......................... Int/mAt

PlANOS ADESÃO ESPECIAl 10 E ADESÃO ESPECIAl 20Hosp. n. Sra. de Fátima ............................................................... Int

SuzaNoTODOS OS PlANOS Irm. da Sta. C. de Miser. de Suzano............................................ Int

taboão Da Serra TODOS OS PlANOSSemear Gestão Serv Hospitalares .............................................. Int