surviving sepsis campaign
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SURVIVING SEPSIS CAMPAIGN:
INTERNATIONAL GUIDELINES FOR MANAGEMENT OF SEVERE SEPSIS AND SEPTIC SHOCK: 2008
Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, et al. for the Survivign Sepsis Campaign Management Guideline Committee. Crit Care Med 2008; 32:858-873.
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Introdução
• Desejo de ampliar o conhecimento e melhorar os
resultados na sepse grave;
• Desenvolvido por grupo de especialistas internacionais
representando 11 instituições;
• Publicado em 3 de março de 2004, na Critical Care
Medicine, revisado em 2008;
• Objetivo inicial: desenvolver um guia que melhore os
resultados na sepse grave e choque séptico;
Surviving Sepsis Campaign
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• Objetivo específico: atualização dos guidelines do
original SSC, com base em estudos subsequentes;
• Design: conferências entre 55
especialistas internacionais, vários
encontros subseqüentes de subgrupos e indivíduos-
chave, teleconferências, e discussões eletrônica entre
os subgrupos e entre toda a comissão;
• Processo conduzido de forma independente de
qualquer financiamento industrial.
Surviving Sepsis Campaign
Introdução
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• SIRS: presença de 2 ou mais critérios:• TºAx > 38º ou < 36º
• FC > 90 bpm;
• FR > 20 ipm ou PaCO2 < 32mmHg
• Leucócitos > 10.000 ou < 4.000/mm³
• Sepse: SIRS + infecção suspeita ou definida;
• Sepse Grave: Sepse + disfunção orgânica ou evidência de
hioperfusão:• Hipotensão: PAS < 90 mmHg ou PAM < 70 mmHg
• Oligúria: diurese < 0,5 mL/kg/h
• Alteração do estado mental: rebaixamento ou delirium
• Acidose metabólica: pH < 7,3 ou BE < -5,0
• Hiperlactatemia
• Disfunção hepática: aumento de transaminases ou bilirrubinas
• Plaquetopenia < 80.000
• PaO2/FiO2 <200
Surviving Sepsis Campaign
Introdução
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• Choque Séptico: hipoperfusão/hipotensão
refratária à reposição volêmica (20 a 30 mL/kg ou
2L de cristalóide), sendo necessário o uso de
drogas vasoativas.
• Problema de saúde pública, alta prevalência e
alta taxa de letalidade;
• Reconhecimento e tratamento precoces
influenciam no prognóstico: Six Golden Hours
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Introdução
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• Recomendações da SSC 2004 postas em prática e
avaliadas por estudos com alto grau de evidência.
• Sistema de Graduação:• I – Grandes ensaios clínicos randomizados com resultados
claros: baixos riscos de erros alfa (FP) e beta (FN);
• II – Ensaios clínicos randomizados com amostras medianas:
risco moderado de erros tipo alfa e beta;
• III – Estudos prospectivos não randomizados
• IV – Estudos de Coorte histórica e opiniões de especialistas
• V – Série de Casos, estudos não controlados
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Métodos
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Surviving Sepsis Campaign
Pontos Abordados• Ressuscitação Inicial Precoce e
Eficaz• Administração de
Hemoderivados
• Diagnóstico Precoce • Ventilação Mecânica Invasiva
• Antibioticoterapia Precoce • Sedação, analgesia e bloqueio neuromuscular na sepse
• Controle de Foco Infeccioso • Controle Glicêmico
• Terapia com fluidos • Terapia de Substituição Renal
• Drogas vasoativas • Uso do Bicarbonato
• Terapia inotrópica • Profilaxia de Trombose Venosa Profunda
• rhAPC (Proteína C Humana Recombinante Ativada)
• Profilaxia de Úlcera de Estresse
• Uso de Corticoesteróides • Limitações do Suporte Intensivo
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Surviving Sepsis Campaign
Avaliação de Pontos Abordados
GRAUS DE RECOMENDAÇÃOA – Apoiado por pelo menos 2 estudos nível I de evidência
B – Apoiado por 1 estudo nível I de evidência
C – Apoiado somente por estudos nível II de evidência
D – Apoiado por pelo menos 1 estudo nível 3 de evidência
E – Apoiado por estudos nível IV ou V de evidência
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• Desacoplamento oferta/consumo de O2:
elevação no número de óbitos;
• Monitorização: Queda na SvcO2 ou SvmO2.
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Hipóxia Tecidual Global
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Surviving Sepsis Campaign
Ressuscitação Volêmica Inicial
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Surviving Sepsis Campaign
Ressuscitação Volêmica Inicial
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Surviving Sepsis Campaign
Ressuscitação Volêmica Inicial
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• Six Golden Hours: Fazer reposição volêmica agressiva e repetitiva
na presença de choque séptico, ou sepse grave na presença de
lactato elevado; GRAU “A” DE EVIDENCIA
• Elevações do lactato sérico indicam hipoperfusão tecidual em
pacientes sem hipotensão;
• Objetivos das primeiras 6h de ressuscitação:
• Pressão Venosa Central (PVC): 8-12mm Hg;
• Média da Pressão Arterial (PAM) ≥ 65 milímetros Hg;
• Débito Urinário ≥ 0.5mL/kg.hr;
• Sat. Venosa de Oxigênio em acesso venoso central (veia cava
superior) ou Sat. venosa mista ≥ 70% ou ≥ 65%, respectivamente.
• Na vigência de insuficiência respiratória: VM protetora.
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Ressuscitação Volêmica Inicial
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• Não há estudos com significante grau de
evidência que apoiem um tipo de fluido com
relação ao outro.• Cristaloides têm volume de distribuição maior que coloides;
• Cristaloides necessitam de volumes maiores do que os
coloides para atingirem o mesmo ponto de ressuscitação;
• Ressuscitação com cristaloides geram mais edema que com
coloides.
• Custo cristaloide versus coloide
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Ressuscitação Volêmica - Fluidos
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Após as 6 horas iniciais, pacientes com evidência de
hipovolemia podem receber:
• 500 – 1000ml de cristaloides a cada 30min;
• 300 – 500ml de coloides a cada 30min;
• Repetir procedimento baseado na resposta e na
tolerância ao volume infundido.
A maioria dos pacientes requer reposição volêmica
agressiva nas primeiras 24h de admissão.
Surviving Sepsis Campaign
Ressuscitação Volêmica - Fluidos
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Surviving Sepsis Campaign
Diagnóstico
• Antes do início da terapia antimicrobiana, pelo menos
duas hemoculturas devem ser colhidas; GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO
• Outras culturas como urinocultura, LCR, cultura de
secreções respiratórias ou outros fluidos corpóreos
devem ser colhidos de acordo com a situação clínica
apresentada. GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO• Outros estudos diagnósticos, como
imagem e LE podem ser utilizados,
desde que em pacientes estáveis GRAU “D” DE RECOMENDAÇÃO
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Surviving Sepsis Campaign
Antibioticoterapia Precoce
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Surviving Sepsis Campaign
Antibioticoterapia Precoce
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• Terapia antimicrobiana precoce deve ser instituída
dentro da PRIMEIRA HORA da sepse grave, após
culturas terem sido colhidas; GRAU E DE RECOMENDAÇÃO
• Terapia anti-infecciosa deve incluir uma ou mais drogas
com atividade contra os prováveis patógenos
(bacterianos ou fúngicos) e com penetração no foco da
sepse. GRAU D DE RECOMENDAÇÃO
• Escolha da droga: perfil de suscetibilidade dos
microrganismos e perfil da comunidade. GRAU D DE RECOMENDAÇÃO
Antibioticoterapia Precoce
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Ventilação Mecânica
• LPA/SDRA: colapso pulmonar principalmente em bases.
• VM com altos VC e baixos PEEPs: cisalhamento e piora das
disfunções orgânicas à distância: disfunção de múltiplos órgãos.
• Estudos em animais com VM nociva: VILI + DMO
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Ventilação Mecânica
Controle (M:71%)
• VT: 768 ml
• PEEP: 8,7 cmH2O
• P.Platô: 36,8 cmH2O
Protetora (M:38%)
• VT: 348 ml
• PEEP: 16,4 cmH2O
• P.Platô: 30,5 cmH2O
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Surviving Sepsis Campaign
Ventilação Mecânica
Controle (M: 39.8%)
• VT: 11,8 ml/kg
• PEEP: 8,6 cmH2O
Protetora (M:31%)
• VT: 6,2 ml/kg
• PEEP: 9,4 cmH2O
(p=0,007)
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Surviving Sepsis Campaign
Ventilação Mecânica
• Deve-se usar como alvo na VM um volume corrente
reduzido (6ml/kg de peso corporal predito), associado
a uma manutenção de P.Platô das vias aéreas no final
da inspiração <30cmH2O; GRAU A DE RECOMENDAÇÃO
• Deve-se manter um PEEP
mínimo para se manter
colapso pulmonar ao final
da expiração. GRAU “B” DE
RECOMENDAÇÃO
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Surviving Sepsis Campaign
Controle Glicêmico
• Pacientes críticos desenvolvem glicemias entre
180 e 200mg/dl. Piora da morbimortalidade?
• Estudo com pacientes críticos: clínicos e
cirúrgicos (80% PO cirurgia cardíaca)
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Controle Glicêmico
Controle (M. UTI: 8%)
• Glicemia 180 – 200
mg/dl
Tratamento Intensivo
(M. UTI: 4,6%)
• Glicemia 80 – 110
mg/dl
p < 0,04
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Surviving Sepsis Campaign
Controle Glicêmico
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Surviving Sepsis Campaign
Controle Glicêmico
• Pacientes exclusivamente clínicos;
• Desmame mais rápido da VM;
• Saída mais rápida da UTI;
• Sem diferença estatisticamente
significante de morbidade:
HIPOGLICEMIAS
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Surviving Sepsis Campaign
Controle Glicêmico
Incidência de Hipoglicemias durante o Controle Glicêmico Intensivo
Convencional Intensivo
3,1% 18,7% p<0,001
• Hipoglicemias promovendo aumento de
morbimortalidade
• Necessidade de controle intensivo da glicemia?
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Surviving Sepsis Campaign
Controle Glicêmico: Mudança da Evidência
• Para pacientes com sepse
grave e choque séptico, não
existe diferença entre controle
glicêmico convencional e
controle intensivo. GRAU “A” DE
EVIDÊNCIA
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Surviving Sepsis Campaign
Controle Glicêmico
• Todos os pacientes devem receber aporte nutricional,
assim que possível, preferencialmente por via enteral,
ou receber glicose EV 400 kcal/dia.
• Recomenda-se que pacientes em sepse grave
admitidos em UTI, após estabilização inicial, recebam
infusão contínua de insulina endovenosa visando a
redução dos índices glicêmicos. RECOMENDAÇÃO FORTE
• Glicemia alvo: 110 – 150 mg/dl
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Surviving Sepsis Campaign
Corticoesteroides
• Inicialmente usados com doses
imunossupressoras;
• Doses imunomoduladoras:
• Diminuição da resposta inflamatória exacerbada;
• Melhora da sensibilidade de receptores periféricos
às DVAs, consequente desmame ventilatório mais
rápido (7 dias 9 dias)
• Indicado para choque séptico refratário.
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Surviving Sepsis Campaign
Corticoesteroides
• Hidrocortisona endovenosa: doses de até
200mg/dia, divididos em 2 a 3 tomadas.
• Doses maiores que 300mg/dia não devem ser
administradas;
• Pacientes com choque séptico responsivos às
DVAs não se beneficiam de terapia com
corticóides. GRAU “E” DE EVIDÊNCIA
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Surviving Sepsis Campaign
Vasopressores e Terapia Inotrópica
• Devem ser iniciados após ressuscitação volêmica
adequada, na ausência de resposta à mesma;
• Noradrenalina e dopamina são agentes de primeira
linha no tratamento do choque séptico:
• Noradrenalina é mais potente que a dopamina,
sendo mais útil para reverter hipotensão em
pacientes com choque séptico
• Dopamina: útil no paciente com comprometimento
da função sistólica. GRAU “D” DE EVIDENCIA
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Surviving Sepsis Campaign
Vasopressores e Terapia Inotrópica
• Baixas doses de dopamina não devem ser
utilizadas para proteção renal. GRAU “B” DE EVIDENCIA
• Cateter para monitorização de PAM deve ser utilizado
em todo paciente em uso de drogas vasoativas GRAU “E” DE
EVIDENCIA
• Vasopressina pode ser considerada em pacientes com
choque refratário à ressuscitação volêmica e às DVAs
convencionais em altas doses. GRAU “E” DE EVIDENCIA
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Surviving Sepsis Campaign
Vasopressores e Terapia Inotrópica
• Em pacientes com baixa fração de ejeção ou
ausência de resposta à ressuscitação volêmica e
uso de nora/dopamina, a DOBUTAMINA pode ser
utilizada para otimizar o débito cardíaco. GRAU “E” DE
EVIDENCIA
• Não deve ser utilizada para aumentar o débito
cardíaco acima do normal. GRAU “A” DE EVIDENCIA
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Surviving Sepsis Campaign
Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Sepse
• Sedação de pacientes em VM deve ser guiada por
protocolos, que devem incluir:
• Alvo de sedação, mensurada por escala subjetiva; GRAU “B” DE EVIDENCIA
• Interrupção diária da sedação (associação com
modos de desmame ventilatório). GRAU “B” DE EVIDENCIA
• Bloqueio muscular deve ser evitado, visando
impedir fraqueza tardia da musculatura do
diafragma. GRAU “E” DE EVIDENCIA
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Surviving Sepsis Campaign
Sedação, Analgesia e Bloqueio Neuromuscular na Sepse
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Surviving Sepsis Campaign
Terapia com Bicarbonato
• Soluções de bicarbonato não estão indicadas para
otimizar a hemodinâmica ou reduzir os níveis de DVAs
em pacientes com pH > 7,15.
• Ainda não foram feitos estudos que utilizam essa
solução na vigência de pH < 7.13.
• O uso de soluções de bicarbonato com finalidade de
correção de distúrbios ácido-básicos deve ser
reservado para distúrbios mistos com pHs extremos,
após correção da causa base. GRAU “C” DE EVIDÊNCIA
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Profilaxia para Úlceras de Estresse
• Todos os pacientes com sepse grave
devem receber profilaxia para úlceras de
estresse: GRAU “A” DE EVIDENCIA
• Bloqueadores de receptores H2 são mais
eficientes que sucralfatos;
• Não há estudos que avaliam inibidores de bomba
de prótons com inibidores de receptores H2.
![Page 42: Surviving Sepsis Campaign](https://reader034.vdocuments.com.br/reader034/viewer/2022052506/5572102b497959fc0b8cbd5b/html5/thumbnails/42.jpg)
• Todos os pacientes com sepse grave
devem receber profilaxia para TVP: GRAU “A”
DE EVIDENCIA
• Heparina não fracionada e Heparina de baixo peso
molecular podem ser igualmente utilizadas;
• Nos pacientes com alto risco para TVP, a heparina
deve ser combinada com terapia mecânica.
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Profilaxia para Trombose Venosa Profunda
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Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Profilaxia de TVP com Heparina em baixas doses ou dispositivos mecânicos A
Profilaxia de úlceras de estresse com inibidores H2
A
Não utilizar mais de 300mg/dia de hidrocortisona
A
Protocolo de Desmame incluindo teste de ventilação espontânea A
Não aumentar o índice cardíaco acima do normal
A
Ressuscitação inicial precoce alvo-dirigidas B
Transfusão de concentrado de hemácias com objetivo de atingir alvos da ressuscitação inicial precoce
B
Transfusão de concentrado de hemácias após 6h iniciais se Hb < 7mg/dl B
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Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Não utilizar baixas doses de dopamina para proteção renal
B
Não utilizar eritropoietina para anemia causada pela sepse
B
Terapia de substituição renal contínua versus intermitente como equivalentes na terapia de substituição renal
B
Evitar altos volumes correntes e pressões de platô para LPA/SARA B
Proteína C Ativada em pacientes com altas chances de óbito
B
Protocolos de sedação dirigidos por objetivos e escala de sedação B
Interrupção diária se utilizando sedação EV contínua
B
Uso de colóides ou cristalóides B
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Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Corticosteroides por 7 dias em pacientes com choque séptico em uso de DVAs C
Não utilizar Bicarbonato se pH>7,15 em acidose por aumento de lactato (hipoperfusão) C
Hipercapnia permissiva para minimizar altos VC e P.Platô
C
Cabeceira elevada a 45° para evitar PAV C
Culturas antes de iniciar antibioticoterapia D
Início empírico de antibióticos de largo espectro D
Noradrenalina ou dopamina como DVAs de primeira escolha
D
Estudo diagnóstico para determinar a fonte da infecção
D
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Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Iniciar antibioticoterapia EV na primeira hora de admissão
E
Reavaliação do antibiótico após 72 horas E
Interromper antibióticos se determinado síndrome não-infecciosa E
Avaliar e providenciar controle de fonte E
Avaliação risco-benefício nos métodos de controle de fonte
E
Estabelecer novo acesso venoso e só então remover acesso prévio se este for fonte de infecção
E
Reposição volêmica na suspeita clínica de hipovolemia
E
Iniciar vasopressores na ausência de resposta à reposição volêmica E
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Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Cateter para avaliar PAM em paciente com choque séptico
E
Vasopressina se choque refratário a outras DVAs E
Dobutamina se baixo débito cardíaco E
Considerar adição de fludrocortisona E
Não utilizar plasma fresco congelado na ausência de sangramento ou procedimentos planejados
E
Não usar antitrombina E
Transfusão de plaquetas E
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Surviving Sepsis Campaign
Sumário do SSC Guidelines
INICIATIVA GRAU DE EVIDÊNCIA
Uso de PEEP para prevenir colapso pulmonar E
VM em posição prona para LPA/SARA E
Evitar bloqueio neuromuscular E
Manter glicemia abaixo de 150mg/dl
Protocolo nutricional, preferencialmente com nutrição enteral quando estratégia de controle glicêmico tiver sido iniciada
E
Considerar as limitações do suporte em UTI quando apropriado, e incluir discussões frequentes com a família do paciente
E
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Surviving Sepsis Campaign