lactato como target en sepsis veterinaria
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Lactato Como Target en Sepsis veterinariaTRANSCRIPT
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Prof. Rodrigo Cardoso RabeloDVM, FCCS Cert., MSc., DSc.
El Lactato como target en Sepsis
1quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Consentimiento
Todos los enfermos identificados en esta presentacin tuvieron la veiculacin de sus imagenes autorizada por los propietrios
2quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Bioeasy Brasmed Centralvet Duprat Inovet Royal Canin Davol Distribuidora Dr. Vet - Siematec Vet EDT Catheters LumiarDeltalife
Disclosures
3quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Caracterizar los pacientes bajo mayor riesgo Gerontes, comorbilidades graves y
ingresados por enfermedad clnica o quirrgica de urgencia
La presencia de disfuncin orgnica ya es prognstica en los 1s das de shock sptico
La localizacin del foco es ms importante que determinar el microorganismo
Key Points
4quarta-feira, 27 de julho de 2011
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SRIS: Manifestacin clnica de la respuesta inflamatria sistmica inducida por una variedad de insultos, no necesariamente infecciosos
Sepsis: Infeccin (confirmada o no) asociada a los signos de una respuesta inflamatria /SIRS + Infeccin
Sepsis Grave: Sepsis complicada por disfuncin orgnica
Conferencia de Consenso, 2001American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine
5quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Shock Sptico: Sepsis grave seguida de fallo circulatrio caracterizado por hipotensin arterial persistente a pesar de una reposicin de fluidos adecuada y sin otra causa aparente, con necesidad de vasoativos (Cada de 40 mmHg en la PAS basal; PAM < 65 mmHg; PAS < 90 o 100 mmHg si perros o gatos)
SDMO: Fallo multisistmico por Sepsis o SRIS
Conferencia de Consenso, 2001American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine
6quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Criterios SIRS en PerrosOtto C. IVECCS 2006
Hauptman J Vet Surg 1996
Criterios Media QuartilesFC (bpm) > 150 (140-160)FR (mpm) > 40 (34-50)
Hipertermia (C) > 39,4 (39,4-39,7)Hipotermia (C) < 37,2 (36,9-37,8)
Leucometria > 19.000 (17.000-22.000)Leucometria < 5.000 (3.500-5.000)
7quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Criterios SIRS en Gatos
Criterios Media QuartilesTaquicardia (bpm) > 220 (218-235)Bradicardia (bpm) < 140 (120-140)
FR (mpm) > 40 (36-60)Hipertermia (C) > 39,4 (39,4-40,0)Hipotermia (C) < 37,2 (37,2-37,8)
Leucometria > 20.000 (18.000-23.000)Leucometria < 5.000 (3.400-5.000)
Otto C. IVECCS 2006 Hauptman J Vet Surg 1996
8quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Sepsis grave: Sepsis + por lo menos 1 evidencia de hipoperfusin no relacionada al cuadro principal
Hiperlactatemia ( > 3,2 mmoL/L, Rabelo 2008) Oligria Aguda (< 0,5 ml/kg/h) o Creatinina > 2,0 mg/dL Hiperbilirrubinemia (> 0,5 mg/dL) Conciencia alterada (Glasgow < 17, Rabelo 2008 ) PAF < 300 Trombocitopenia ( < 100.000/ mm3), TTPa > 60 s, Elevacin de
dmeros o TP, disminucin del Fibringeno) leo paraltico (ruidos hidro-areos ausentes) Hipotensin: Cada de 40 mmHg en la PAS basal; PAM < 65
mmHg; PAS < 90 o 100 mmHg (si perros o gatos) respectivamente
Conferencia de Consenso, 2001American College os Chest Physicians / Society of Critical Care Medicine
9quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Objetivo: reducir el riesgo relativo de muerte por sepsis grave y shock sptico en 25% durante 5 aos de intervencin
Campaa para Sobrevivir a la SepsisSurviving Sepsis Campaign - SSC
Metodologia padronizada mundialmente
www.sepsisnet.orgwww.survivingsepsis.org
10quarta-feira, 27 de julho de 2011
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El bundle de 6 h destaca la atencin inicial en tiempo recorde
Sospecha clnica = medidas rpidas dentro de las 6 h
11quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Detalles de 6 horas
Reanimar basado en lactato 3,2 mmoL/L en perros & 2,5 mmoL/L en gatos Limpiar ms que un 10% en 6 h - SSC y/o un 20% en
2 h (mantener por lo menos 8h) - Novos guias Sostener bajo 2,3 mmoL/L tras las primeras 24 h en
perros (Rabelo, 2008) Antibioticoterapia precoz + Cultivo $$$ x Tiempo x Pressin Bacteriana
12quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Optimizar la PVC (8-12 mmHg)
Intropos si el Ht > 24% y Hb > 7% (verificar siempre) y cuando la PVC llega al limite mximo
Aplicar la terapia basada en metas en todos enfermos con sepsis grave, hiperlactatemia y hipotensin refractria, adems de carga inicial de fluidos (baja un 16% el riesgo absoluto de muerte)
Detalles de 6 horas
13quarta-feira, 27 de julho de 2011
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La reanimacin inicial no es suficiente
Hipxia tecidual oculta
Rady and Rivers, Am J Emerg Med. 1996 Mar;14(2):218-25
Fase 1 Triage Fase 2 Mismo con signos
estabilizados, 31 de los 36 pacientes presentaban ScvO2 < 65% Lactato > 2 mM/L
Fase 3 Corregir la hipxia oculta de los tejidos
14quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Microcirculao vs Lactato
Presso arterial 104 (136 x 80 mmHg) AVDN (A) Glasgow (18) FC (123 lpm)
Mdias normais: Compensao vs Ativao Simptica ?
HipxiaMicrocirculatria
Choque OcultoLactato
Lactato (3,4 mmoL/L)
Rabelo, RC. 200815quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Variables hemodinmicasPAFCPOAPPVCDCDelta PP
Variables de perfusin Lactato Tasa de extraccin SvO2 ScO2
Tonometria Gstrica Delta CO2 Anlisis de la
microcirculacin
16quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Crebro: 10-15 minCorazn: 15-20 minIntestino: 20-30 minHgado: 60 minRiones: 6 horasMusculatura: 8 horas
Muerte Celular
Lesin Discreta
Lesin Moderada
Lesin Grave
Schlichtig R. In Critical Care, third edition, JM Civetta, RW Taylor and RR Kirby Lippincott-Raven - Philadelphia 1997
17quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Determinantes del DO2 y DC La oferta de O2 (DO2) es la medida ms directa de la
funcin circulatria El consumo de O2 (VO2) es la medida ms directa de
la actividade metablica En las fases de aumento de la demanda metablica
donde ocurra distribucin inadecuada de O2 habr hipoxemia tecidual, disfuncin orgnica y muerte
DO2 = GC x CaO2CaO2 = (Hb x SaO2 x 1,34) + (0,0031x PaO2)vol%GC = VS x FC
18quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Relacin DO2 x VO2
VO2
DO2
rea dependiente de O2
rea independiente de O2
Si la DO2 baja, la TE aumenta, para atender a la
Extraccin maximizadaVO2 dependiente del DO2
Bajo Consumo
Alto Consumo
ConsumoNormal
19quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Utilizar el concepto microcirculatrio siempre El fallo en la entrega de oxgeno y el aumento
del consumo aumentan la extraccin venosa: Bajas SvO2 Al alcanzar el punto DO2 crtico, empieza la
Hiperlactatemia
Precocidad
20quarta-feira, 27 de julho de 2011
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21quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Equipo PorttilAccutrend Lactato Plus
Roche Diagnostica Brasil Puncin y muestras
22quarta-feira, 27 de julho de 2011
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23quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Bakker J, et al. Am J Surg 1996 Feb;171(2):221-6
Serial blood lactate levels can predict the development of multiple organ failure
following septic shock
24quarta-feira, 27 de julho de 2011
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25quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Terapias guiadas por metas reducen la morbimortalidad
26quarta-feira, 27 de julho de 2011
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27quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Critical Care Medicine 2004; 32:1637
28quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Nguyen, HB., et al. Early lactate clearence is associated with improved outcome an septic shock
Crit Care Med 2004; 32:1637-1642
(Lactato PS Lactato 6 h) x 100Lactato PS
29quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Emergency Medicine Shock Research Network (EMShockNet) InvestigatorsShock 2009 Published ahead of print
Multi-Center Study of Early Lactate Clearance as a Determinant of Survival in Patients with Presumed Sepsis
30quarta-feira, 27 de julho de 2011
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31quarta-feira, 27 de julho de 2011
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32quarta-feira, 27 de julho de 2011
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La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede resultar en mejor prognostico para pacientes con sepsis
grave y shock sptico?
Medir el lactato en intervalos regulares tiene implicacin prognostica en pacientes con sepsis grave? Cual la
frecuencia de mensuracin ?
33quarta-feira, 27 de julho de 2011
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El aumento de lactato es muiy rpido, proporcional al defecto oxidativo del metabolismo y la gravedad del shock (D) El valor prognostico de la medida seriada del lactato en pacientes graves est bien establecida (D) (B) Los niveles de lactato son superiores a las variables derivadas de O2 en la evaluacin prognostica (B) y se ha demonstrado que un lactime mayor que 2 mmol/L puede predecir el SDMO y la mortalidade en la sepsis (B)
La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede resultar en mejor prognostico
para pacientes con sepsis grave y shock sptico?
34quarta-feira, 27 de julho de 2011
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En grupos de terapia basada en metas: Los valores de lactato diferen entre supervivientes y no supervivientes El lactime difere entre < 10% y > 15% Indivduos con bajo clearence tienen ms posibilidades de trombocitopenia, mayor TTPA, ms uso de presores, y mayr APACHE II hasta 36 h tras la admisin La probabilidad de muerte baja un 11% para cada 10% de aumento en el clearence de lactato
La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede resultar en mejor prognostico
para pacientes con sepsis grave y shock sptico?
35quarta-feira, 27 de julho de 2011
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El clearence de lactato maiyor que 10% en 6 horas tiene 44,6% de sensibilidad y 84,4% de especificidad
La comparacin del lactato y de las saturaciones venosas no ha demonstrado diferencias entre las medidas teraputicas
La evaluacin de la perfusin sistmica con lactato, puede resultar en mejor prognostico
para pacientes con sepsis grave y shock sptico?
36quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Los estudios que describen el lactime de 6 horas, y los que han utilizado el lactato para verificar la eficiencia de las terapias guiadas confirmaron la necesidad y importancia de seguir este marcador (B) Indivduos tratados bajo terapias basadas en metas, que tuvieron su lactime como marcador base presentaron sobrevida mayor que el grupo control (A) Se puede utilizar el guia SSC de reduccin mnima de 10% en 6 h, asociado con el gua de disminucin de 20% en 2, tras cumplir las metas y medir a cada 6 horas para reajustar la teraputica
Medir el lactato en intervalos regulares tiene implicacin prognostica en pacientes
con sepsis grave? Cual la frecuencia de mensuracin ?
37quarta-feira, 27 de julho de 2011
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Medir el Lactato En la sepsis casi siempre estar aumentado Niveles altos persistentes estn muy
relacionados con la alta mortalidad Muy importante en el screening precoz La normalizacin entre 12 y 24 h es prognostica
RECOMENDACIN FUERTE
38quarta-feira, 27 de julho de 2011
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39quarta-feira, 27 de julho de 2011
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[email protected]: Intensivet
40quarta-feira, 27 de julho de 2011