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SUMÁRIO

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© 2020. Secretaria de Estado da Saúde Pública do Rio Grande do

Norte.

Av. Marechal Deodoro da Fonseca, 730 - Centro, Natal/RN. CEP: 59025-

600. Site: http://www.saude.rn.gov.br/

Cipriano Maia de Vasconcelos – Secretário de Estado da Saúde

Pública do RN

PROTOCOLO DE TRATAMENTO DO NOVO CORONAVÍRUS (Casos

suspeitos/confirmados)

Elaboração: Comitê Técnico Assistencial para enfrentamento à

pandemia de COVID – 19, instituído por Portaria-SEI Nº 873, DE 07 de

abril de 2020.

Autores: André Luciano de Araújo Prudente (Diretor Geral do Hospital

Giselda Trigueiro – Médico Infectologista);

Fernando da Costa Carriço Neto (Médico Intensivista e Presidente da

Sociedade Norte Riograndense de Terapia Intensiva);

Igor Thiago Borges de Queiroz e Silva (Presidente Sociedade

Riograndense do Norte de Infectologia);

Manoella do Monte Alves (Departamento de Infectologia/UFRN -

Chefe da enfermaria COVID do Hospital Giselda Trigueiro);

Fellipe Costa de Andrade Marinho (Médico pneumologista - Sociedade

Norte Riograndense de Pneumologia).

Coordenação: Ricardo Augusto Garcia Volpe – Médico da

COHUR/SESAP

Colaboradora: Samara Pereira Dantas – Redes de Atenção à

Saúde/CPS/SESAP

Capa: Kalianny Bezerra de Medeiros - Assessoria de

Comunicação/SESAP

Atualizado 28 de maio de 2020

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SUMÁRIO

1. OBJETIVO 3

1.1 Objetivos Específicos 3

2. FASES DA DOENÇA E EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL E RADIOLÓGICO 4

3. SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA 8

4. EXAMES COMPLEMENTARES 9

5. ROTINA PARA PARAMENTAÇÃO 10

6. ROTINA PARA DESPARAMENTAÇÃO 11

7. ORIENTAÇÕES QUANTO À PRESCRIÇÃO - ADULTOS / GESTANTES / PUERPERAS 12

7.1 Oseltamivir 12

7.2 Antimicrobianos 13

7.3 Corticoide: nao deve ser usado de forma rotineira; 13

7.4 Heparina: pelo risco elevado de eventos trombóticos em micro e macrocirculação, todos deverão receber

anticoagulação: 13

7.5 Cloroquina / Hidroxicloroquina: 14

7.6 Interrupção da gestação 14

8. ORIENTAÇÕES QUANTO À PRESCRIÇÃO - CRIANÇAS E LACTENTES 15

8.1 Oseltamivir: 15

8.2 Antimicrobianos 15

8.3 Corticoide: 16

9. ORIENTAÇÕES QUANTO À PRESCRIÇÃO - RECÉM-NASCIDOS (< 28 DIAS) 13

9.1 Oseltamivir: 17

9.2 Antimicrobianos: 17

10. MANEJO DE VIA AÉREA/ OXIGENAÇÃO 18

ANEXOS 29

REFERÊNCIAS 31

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1. OBJETIVO

• Orientar a Rede de Serviços de Atenção à Saúde, pública e privada do Estado do Rio Grande do Norte, no

manejo oportuno de casos suspeitos ou confirmados de infecção humana por COVID-19.

1.1 Objetivos Específicos

• Atualizar os serviços de saúde com base nas evidências técnicas e científicas sobre tratamento para

COVID-19.

• Orientar os profissionais de saúde quanto ao manejo clínico da infecção humana pelo novo coronavírus.

• Apresentar os fluxos de manejo clínico e operacional da Covid-19 com ênfase nos serviços de atenção

especializada.

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2. FASES DA DOENÇA E EVOLUÇÃO DO QUADRO CLÍNICO-LABORATORIAL E

RADIOLÓGICO

É conhecido que a maioria dos pacientes acometidos pela COVID-19 (doença provocada pelo SARS-CoV-2) serão assintomáticos ou terão manifestações brandas. Até 15% podem ter manifestações mais graves e necessitarão de internação; cinco por cento apresentaram quadros críticos e necessitarão de leitos de UTI. Alguns fatores de risco e populações de pacientes são mais susceptíveis às apresentações graves: obesidade, HAS, DM, cardiopatias, pneumopatias, idosos, nefropatas, entre outros. Infelizmente, esse conhecimento não identifica com eficiência os pacientes que evoluirão de forma grave. Sendo assim, alguns pacientes jovens e sem fatores de risco também poderão apresentar quadros graves.

Um estudo chinês ainda em fase de publicação realizado por Dong et al sugere um escore clínico para predição de risco de progressão para pacientes com COVID-19, o qual se baseia em algumas variáveis de risco: presença de comorbidades, idade avançada (age), elevação de LDH e linfopenia (CALL). Para aqueles com pontuação entre 4-6 pontos, o risco de progressão para doença grave foi < 10%, podendo ser tratados ambulatorialmente; aqueles com 7-9 pontos tiveram um risco intermediário com chance de progressão da doença em 10-40%; por fim, os que obtiveram 10-13 pontos apresentaram um alto risco de progressão para doença grave em > 50%.

Variável Pontos Variável Pontos

Comorbidade Linfócitos (x107/dL)

Não 1 >1000 1

Sim 4 ≤1000 3

Idade (anos) LDH (U/L)

≤ 60 1 ≤250 1

> 60 3 250-500 2

> 500 3

A partir da fisiopatologia e classificação em fases da doença propostas por Siddiqi & Mehra, dividimos a evolução da COVID-19 em fases, sendo a fase inicial caracterizada por sintomas leves (fase de replicação viral), a segunda fase pelo predomínio de sintomas inflamatórios e a terceira pela hiperinflamação. Esta última fase é caracterizada por uma tempestade de citocinas e estado de hipercoagulabilidade em alguns pacientes, com evolução dramática para insuficiência de múltiplos órgãos, incluindo a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA), insuficiência cardíaca, hepática e renal. Aqueles que desenvolvem esta última fase podem ter taxas de letalidade que passam de 50%.

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Figura 1. Divisão em fases da COVID-19 – Imagem Google domínio publico

FASE 1 - período de maior replicação viral, estendendo-se desde o primeiro dia de início dos sintomas até

o 5o-6o dia de doença, cujos sinais e sintomas são leves, incluindo: febre, tosse seca, cefaléia, mialgia, diarréia,

anosmia, disgeusia. Laboratorialmente, podem aparecer queda dos linfócitos, aumento do D-dímero, LDH e

tempo de protrombina ainda de forma discreta. Nesse período, deve-se ficar atento para presença de febre

persistente e elevada, dispneia aos médios e pequenos esforços, dessaturação de O2 e taquipneia, quando o

indivíduo deve procurar assistência médica, para avaliação radiológica e laboratorial precoce, visando suporte

clínico e/ou um possível tratamento direcionado. Nessa fase, não se espera alterações radiológicas, mas

pequenos focos de vidro fosco podem ser vistos em tomografias de tórax.

Pacientes avaliados no início da doença precisam ser orientados sobre sinais de piora (febre persistente

ou retorno após o 6o dia, mialgia intensa, dispnéia, tontura) ou reavaliados caso tenham comorbidades ou idade

avançada pelo risco de evolução para fase 2.

FASE 2 - período caracterizado por inflamação pulmonar, exames laboratoriais inespecíficos refletem a

inflamação sistêmica (elevação de PCR, DHL, Ferritina, Dimero-D; redução de linfócitos). A fase 2A se caracteriza

pela manutenção da oxigenação normal e ausência de dispnéia. A fase 2B reflete a evolução da fase 2, já com

hipoxemia, dessaturação e dispnéia. Exames de imagem já se mostram claramente alterado: radiografia simples

de tórax se marca por infiltrado pulmonar intersticial reticular e/ou vidro fosco; tomografia computadorizada de

tórax revela vidro fosco, geralmente bilateral. Ainda dentro dos exames complementares de imagem, a

ultrassonografia (US) de tórax (Point of Care, feito como extensão do exame físico) tem uma ótima correlação

com achados da TC na COVID-19, já que a doença acomete prioritariamente as regiões inferiores e dorsais dos

pulmões. O padrão mais encontrado é o de linhas B bilaterais ou difusas, por vezes, confluindo em 'feixes de luz'.

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Figura 2. COVID-19 - Fase 2: RX de tórax com infiltrado intersticial bilateral; TC revelando vidro fosco bilateral

Figura 3. Achados da US Pulmonar Point of Care: setas representam as linhas B, que tem grande correlação com

o vidro fosco da TC de tórax.

Um apoio extra aos nossos serviços de radiologia é o projeto Radvid 19. Uma ação liderada pelo HCFMUSP para

utilizariInteligência artificial (IA) nos exames de Tomografia de Tórax para o combate ao coronavírus.

A plataforma de IA processa exames de tomografia em menos de 1 min e fornece um report com a probabilidade

de ser Covid e percentual de pulmão acometido.

Todos hospitais podem participar e não há qualquer cobrança para isto.

Conta com apoio de Amazon, GE, Hawei, Siemens, Deloitte, Petrobras, BID, MCTIC e ITAU Unibanco (Todos pela

saúde). Disponível em: https://radvid19.com.br/

Não emite laudo, mas sim as probabilidades da imagem da TC ser compatível com Covid-19 e percentual de

comprometimento pulmonar.

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FASE 3 - período em que aumenta a atividade inflamatória, ocorrendo uma tempestade de citocinas,

resposta inflamatória sistêmica, disfunção orgânica e sepse. Marcadores inflamatórios estão muito elevados

(PCR, D-dímero, ferritina, LDH e IL-6), assim como troponina e pro-BNP. Há grave acometimento pulmonar

(>75%), além de presença de citopenias ao hemograma.

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3. SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO NA INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA

A hiperoferta de oxigênio pode ser deletéria para os pacientes com COVID-19, pela possibilidade de

fabricação de radicais livres. Por outro lado, não instituir ventilação mecânica oportunamente pode reduzir

as chances de sobrevivência nos pacientes que evoluem para grave hipoxemia. Sugerimos o seguinte fluxo

para ajuste da oferta de oxigênio suplementar:

Figura 4 - Fluxograma de oxigenioterapia suplementar na COVID-19.

Se houver gasometria arterial disponível, deve ser solicitada para pacientes com saturação

abaixo de 94% na oximetria de pulso. Exames de imagem pulmonar podem ser solicitados a critério

médico.

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4. EXAMES COMPLEMENTARES

Recomenda-se que exames laboratoriais sejam solicitados nos casos em que se suspeite de

evolução para a fase 2 ou na admissão hospitalar, repetindo-os sempre que necessário.

Hemograma Proteína C Reativa CPK

Uréia Creatinina Sódio/Potássio

DHL Dímero-D TGO/TGP

Gasometria arterial (se disponível)

RX tórax (de preferência aparelho portátil)

Quadro 1 - Sugestão de exames laboratoriais para pacientes de COVID-19.

A Tomografia Computadorizada (TC) de tórax pode ser solicitada pela equipe que

acompanhará o paciente nos casos de dúvida diagnóstica ou mudança na conduta médica.

Caso US esteja disponível e o profissional habilitado, pode ser uma ferramenta de grande

auxílio para triar pacientes que possam ter alterações pulmonares relacionadas à COVID-19.

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5. ROTINA PARA PARAMENTAÇÃO

1. Higienize as mãos com Álcool gel ou lave com água e sabão.

2. Coloque o avental apropriado*.

3. Coloque a máscara apropriada ao local (N95 ou cirúrgica).

4. Coloque o gorro.

5. Coloque o face shield ou os óculos de proteção.

6. Coloque 1 par de luvas.

7. Entre no quarto do paciente.

*Avental impermeável deve ser usado para procedimentos que possam gerar fluidos corporais.

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6. ROTINA PARA DESPARAMENTAÇÃO

1. Ainda dentro do quarto do paciente, retire o par de luvas.

2. Higienize as mãos com álcool gel.

3. Retire o avental e despreze em local próprio dentro do quarto.

4. Higienize as mãos com álcool gel.

5. Saia do quarto.

6. Coloque 1 par de luvas.

7. Retire o face shield ou óculos de proteção e os limpe em local apropriado.

8. Retire o par de luvas

9. Higienize as mãos com álcool gel.

10. Retire o gorro.

11. Higienize as mãos com álcool gel.

12. Retire a máscara e destine a local especificado.

13. Higienize as mãos com álcool gel ou lave com água e sabão.

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7. ORIENTAÇÕES QUANTO À PRESCRIÇÃO - ADULTOS / GESTANTES / PUERPERAS

O tratamento medicamentoso pode ser individualizado para a fase da doença. Na fase 1, o tratamento

de suporte e sintomáticos é o indicado. A prescrição de medicações com potencial antiviral (cloroquina,

hidroxicloroquina e ivermectina, por exemplo.) para SARS-CoV-2 ainda possui baixo respaldo científico. Estudos

que avaliem o potencial benefício dessas drogas ainda estão em andamento. Deve-se evitar o uso de

corticosteróides nessa fase de replicação viral.

Na fase 2, acreditando-se numa possível fisiopatogenia de inflamação e eventos trombóticos,

especialistas têm sugerido o uso de corticosteróides e profilaxia antitrombótica. O uso de

cloroquina/hidroxicloroquina é desaconselhado para pacientes internados, pois estudos recentes mostram

ausência de benefício ou possibilidade de malefício pelo potencial de arritmias cardíacas associado a esses

pacientes mais graves.

O suporte intensivo é recomendado para pacientes na fase 3, sem evidência ainda quanto ao benefício

do uso de corticoides, antivirais, imunoglobulina humana ou anticorpos humanizados, e o uso destas terapêuticas

deve ser individualizado. Porém, mantém-se a indicação de corticoide para pacientes com Síndrome do

Desconforto Respiratório Agudo e choque circulatório.

7.1 Oseltamivir

Para todos os pacientes com quadro respiratório pulmonar que demandarem internação

hospitalar e que não tenham COVID-19 ainda confirmada.

Posologia: Oseltamivir 75 mg - 01 comp. VO 12/12h (05 dias)

*existe correção para insuficiência renal

Prescrever para grupos de risco que sigam para tratamento ambulatorial:

Gestantes Pessoas > 59 anos

Puérperas (até 2 sem após o parto) Crianças < 5 anos

Pneumopatas Pessoas < 19 anos em uso prolongado de AAS

Tuberculose de todas as formas Obesidade

Cardiovasculopatias Nefropatias

Hepatopatias Doenças hematológicas

Dist. metabólicos (incluindo Diabetes) Transtornos neurológicos que comprometam função respiratória ou aumento de risco de

aspiração

Imunossupressão População indígena aldeada

13

7.2 Antimicrobianos

✔ Macrolideo:

Azitromicina: para todos os pacientes com quadro pulmonar que demandarem internação e que

não tenham COVID-19 confirmada.

AZITROMICINA 500 mg - 01 COM, VO, 1 X DIA (05 dias) * A apresentação EV também pode ser prescrita, se disponível.

✔ Beta-lactamicos:

Caso pneumonia bacteriana não possa ser descartada, considerar a associação de beta-lactâmico

(amoxicilina ou cefalosporina de terceira geração).

7.3 Corticoide: nao deve ser usado de forma rotineira;

A hidrocortisona 50 mg 6/6h tem indicação formal no choque séptico refratário.

*Desmame do corticóide – após 7 dias completos, reduzir dose para 50% no D8 e 25% no D9.

A metilprednisolona e a dexametasona tem sido feitas em alguns serviços no Brasil e exterior para

pacientes com diagnóstico de COVID-19 com formas graves, isto é, os que evoluíram e estão na a fase 2,

notadamente os que necessitam de suporte de oxigênio, seja ele em cateter nasal ou máscara com reservatório.

Detalhes a respeito de doses devem ser buscados em literatura específica. O nível de recomendação dessa

medida se baseia em estudos não relacionados à COVID-19 e que envolvem doenças que também geram dano

alveolar difuso (recomendação B). Além disso, discute-se o uso de corticosteroides para pacientes na fase 2

ambulatorial, acreditando-se em um potencial benefício quanto ao quadro pulmonar. Porém, ainda não existe

respaldo científico para o seu uso.

7.4 Heparina: pelo risco elevado de eventos trombóticos em micro e macrocirculação vistos na

COVID-19, todos os pacientes internados deverão receber anticoagulação profilática (atentar

sempre para contraindicações já bem descritas na literatura como por exemplo, sangramento ativo

ou plaquetas abaixo de 100.000 mm3:

HEPARINA NÃO FRACIONADA 5.000 UI/0,25 mL - 01 AMP, SC, 8/8h

OU

ENOXAPARINA - 40mg/dia se clearance de creatinina > 30ml/min.

Atualmente se está em discussão o uso de enoxaparina em doses mais elevadas, isto é, 0,5 mg/Kg de 12/12h ou 1 mg/Kg 1x/dia, visto o enorme potencial trombótico desta doença. Discute-se também, a possível prescrição de anticoagulação profilática para pacientes com comprometimento

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pulmonar que não demandem internação. O grau de recomendação do uso de heparina nestas situações se baseia em série de casos e experiência de serviços (recomendação C). É importante enfatizar que diante de uma piora pulmonar aguda sem que haja possibilidade de realização de angiotomografia pulmonar ou dosagem de D-dímero, deve-se considerar o diagnóstico de tromboembolismo pulmonar e anticoagulação terapêutica deve ser discutida. De forma resumida, sugere-se avaliar o risco e considerar as seguintes doses de heparina:

7.5 Cloroquina / Hidroxicloroquina:

Ainda não existe recomendação científica para a prescrição dessas drogas. Há dezenas

de estudos clínicos nacionais e internacionais em andamento, avaliando a eficácia e a segurança

de cloroquina/hidroxicloroquina para infecção pela COVID-19. Os estudos mais recentes

reforçam que a cloroquina e hidroxicloroquina não tem benefício quando usadas em pacientes

internados (grau de recomendação B para não usar).

A recomendação sobre a prescrição dessas medicações pode ser modificada a qualquer

momento, a depender de novas evidências científicas. Atualmente, orientações quanto a sua

prescrição podem ser acessadas no Protocolo de Manejo Clínico do Ministério da Saúde

(https://coronavirus.saude.gov.br/manejo-clinico-e-tratamento) e nas RECOMENDAÇÕES

CREMERN Nº 04/2020, que dispõe sobre proposta de atendimento médico para os pacientes

acometidos da COVID-19.

*O Anexo I deste manual traz informações adicionais sobre avaliação do risco cardíaco relacionado

ao uso da cloroquina/hidroxicloroquina.

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7.6 Interrupção da gestação

O manejo da gestante pode ser visto em protocolo específico:

http://www.adcon.rn.gov.br/ACERVO/sesap/DOC/DOC000000000232122.PDF

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8.ORIENTAÇÕES QUANTO À PRESCRIÇÃO - CRIANÇAS E LACTENTES

8.1 Oseltamivir:

Para todos os pacientes com quadro pulmonar que demandar internacao e COVID19 ainda nao

confirmado. Deve-se diluir sempre para que fique 15 mg/mL com ABD.

● 30mg em 2mL

● 45mg em 3mL

● 75mg em 5mL

*existe correção para insuficiência renal; dose será conforme peso

Prescrever para grupos de risco que sigam para tratamento ambulatorial:

Gestantes Pessoas > 59 anos

Puérperas (até 2 sem após o parto)

Crianças < 5 anos

Pneumopatas Pessoas < 19 anos em uso prolongado de AAS

Tuberculose de todas as formas

Obesidade

Cardiovasculopatias Nefropatias

Hepatopatias Doenças hematológicas

Dist. metabólicos (incluindo Diabetes)

Transtornos neurológicos que comprometam função respiratória ou aumento de risco de aspiração

Imunossupressão População indígena aldeada

8.2 Antimicrobianos

✔ Macrolideo:

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Azitromicina: para todos os pacientes com quadro pulmonar que demandarem internacao

hospitalar e que não se tenha ainda a confirmação da COVID-19.

10mg/Kg/24h por 05 dias (oral ou venoso)

✔ Beta-lactamico:

Caso pneumonia bacteriana não possa ser descartada, considerar a associação de beta-lactâmico

para esquema terapêutico (preferencialmente amoxicilina ou cefalosporina de 3a geração).

8.3 Corticoide:

Nao deve ser usado de forma rotineira; em caso de broncoespasmo associado e laringite, utilizar

corticóide conforme peso.

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9. ORIENTAÇÕES QUANTO À PRESCRIÇÃO - RECÉM-NASCIDOS (< 28 DIAS)

9.1 Oseltamivir:

Conforme peso (ver diluição acima no protocolo para crianças).

9.2 Antimicrobianos:

Considerar esquema com ampicilina e gentamicina, caso pneumonia por etiologia bacteriana não

possa ser afastada.

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10. MANEJO DE VIA AÉREA/ OXIGENAÇÃO

✔ Circuito Ventilatório

Todo paciente em ventilação mecânica invasiva deve utilizar no circuito respiratório: (1) sistema de

aspiração fechado (Trach Care), (2) filtro bacteriológico HME próximo ao paciente, e (3) filtro de barreira

na extremidade distal do ramo expiratório do circuito ventilatório, antes da válvula exalatória do

ventilador mecânico (filtro HEPA). O filtro HMEF poderá substituir o HME e o HEPA. A ilustração abaixo

demonstra a maneira correta de utilização dos filtros.

Figura 5. Uso de filtros na ventilação mecânica (Adaptado de: ASSOBRAFIR)

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Quando se utiliza o filtro HME, deve-se acrescentar o filtro HEPA no final do circuito expiratório, para

filtrar o ar exalado antes de ser liberado no ambiente.

Não empregar simultaneamente o filtro HMEF com o HEPA, visto que eleva consideravelmente o custo

e aumenta a resistência do fluxo aéreo.

Filtros HMEF e HEPA

✔ O2 suplementar por máscara

Permitido usar cateter nasal de O2, e máscara de Hudson com reservatório de O2, mantendo o

reservatório sempre insuflado, não colocar ABD no humidificador.

Na falta da máscara com reservatório de O2, caso haja a utilização da máscara de Venturi, a mesma

deve ser utilizada sem umidificação e com o menor fluxo de oxigênio possível para obter a saturação

de O2 adequada.

Não usar máscara de Venturi, pois pode aumentar a disseminação do vírus no ar.

Máscara de Hudson (com reservatório de O2)

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✔ Broncoespasmo

Não fazer nebulizações. Para administração de broncodilatador inalatório em paciente não intubado,

fazer salbutamol spray com espaçador. Nos casos de pacientes intubados, fazer salbutamol spray com

conector para aerossol conectado na via inspiratória do respirador.

Espaçador, para uso de broncodilatador em paciente não intubado.

Conector para aerossol, para uso de broncodilatador em paciente intubado.

✔ Ventilação não-invasiva

A ventilação não-invasiva (VNI) pode disseminar o vírus pelos orifícios exalatórios presentes na máscara

facial e no circuito respiratório. Para que isso não ocorra e seja possível o uso em pacientes com Covid-

19, a VNI deve ser instalada com máscara facial não ventilada (sem orifícios para exalação) e deve-se

colocar filtro bacteriológico HMEF entre a válvula exalatória e o paciente. Não colocar ABD no

umidificador.

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Sempre respeitar a sequência: (1) máscara facial não ventilada, (2) filtro bacteriológico HMEF, (3)

válvula exalatória, (4) aparelho de VNI, (5) não colocar ABD no umidificador

Pode-se usar a ventilação não-invasiva com uma máscara facial não ventilada (sem orifícios para

exalação) conectada a um circuito específico de ventilação mecânica invasiva e um ventilador mecânico

(colocar filtros HME e filtro HEPA, ou HMEF, assim como na ventilação invasiva).

Durante uso da VNI não poderá haver escape de ar na máscara facial. Se houver escape, deve ser

imediatamente ocluído/resolvido.

Quando optar por colocar o paciente em VNI, preferir ambiente isolado como quarto ou box

individualizado.

Se não for possível oferecer as condições acima citadas deve-se evitar o uso de VNI.

Exemplo de máscara facial não ventilada (sem orifícios para exalação)

✔ Ventilação mecânica invasiva

Recomenda-se que a intubação endotraqueal seja realizada por um médico experiente (aquele com

maior probabilidade de intubação na primeira tentativa), sempre utilizando as medidas apropriadas de

precauções de contato, de gotícula e de via aérea.

Não postergar a intubação se sinais de insuficiência respiratória (FR>30rpm, SpO2<92%, uso de

musculatura acessória) estiverem presentes apesar da suplementação de O2 (cateter nasal, VNI, cateter

nasal de alto fluxo).

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A ventilação mecânica invasiva protetora deverá ser instituída assim que a decisão de intubar for

tomada sendo indicados os modos volume ou pressão controlada (VCV ou PCV) com volume corrente

igual a 6 mL/kg de peso predito e pressão de platô menor que 30cmH2O, com pressão de distensão ou

driving pressure (diferença entre pressão de platô e PEEP) menor que 15 cmH2O.

✔ Cuidados na intubação:

Oxigenação pré-intubação: o ato de ambuzar antes de intubar pode disseminar o vírus. Para que isso

não ocorra ou seja minimizado, sugere-se as seguintes estratégias:

● Fazer a oxigenação pré-intubação com a máscara do ambu conectada diretamente ao circuito

do respirador com filtro HMEF, exercendo-se pressão adequada para não ocorrer vazamento

pela máscara facial. Esta estratégia é altamente eficaz e recomendamos como a primeira

escolha, colocando respirador em modo PC, VC ou PSV com FiO2 a 100%. Em pacientes que

estavam em uso de VNI, a máscara facial não ventilada da VNI pode ser usada no lugar da

máscara do ambu.

● Oxigenar com ambu, mas sem ambuzar (ventilar). Observa-se que esta estratégia não é eficaz

em muitos pacientes com Covid-19, que em geral apresentam hipoxemia severa. Será eficaz em

pacientes com hipoxemia menos grave.

● Caso necessite ambuzar, colocar filtro bacteriológico HMEF entre a máscara facial e o ambu.

● Em pacientes que estão em uso de VNI e conseguem boa saturação com a mesma, o paciente

pode permanecer na VNI até o momento da intubação.

* Após intubar, evitar ambuzar, colocar logo no respirador. Caso precise ambuzar, fazer com o filtro

bacteriológico HMEF entre o tubo e o ambu.

* Sempre intubar com curarização, para não ocorrer tosse e disseminação do vírus.

* Intubação é um procedimento com exposição a alta carga viral. O profissional deve colocar o escudo

facial (face shield) e uma avental descartável por cima do avental cirúrgico. Ao final do procedimento,

descartar a bata e trocar a luva.

Sequência intubação: (1) primeiro cheque todo o seu EPI (colocar avental descartável e escudo facial);

(2) se disponíveis: pegar acessórios para via aérea difícil (máscara laríngea, bougie); (3) confirmar que

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o respirador está pronto para uso com filtro HMEF e FiO2 100%; (4) fazer a oxigenação pré-intubação,

preferencialmente máscara ambu conectada no filtro HMEF + circuito + respirador; (5) fazer a sedação

que habitualmente você faz (fentanil, midazolan, etomidato, propofol, quetamina) e, em seguida,

obrigatoriamente curarizar (succinilcolina diluir 1 ampola para 10 mL e fazer 1 mL para cada 10 Kg, se

tiver 70 Kg, fazer 7 mL; ou rocurônio 1,2 mL para cada 10 Kg; na falta de succinilcolina e rocurônio usar

o curare que tiver disponível (cisatracúrio, atracúrio, pancurônio); (6) logo após intubar colocar no

respirador com FiO2 100%.

* O uso de pinças retas fortes é importante para clampear o tubo quando houver necessidade de

mudança de circuitos/ventiladores, com o objetivo de minimizar a aerossolização. Pelo mesmo motivo,

caso esteja disponível, deve-se considerar a conexão direta ao ventilador de transporte que use o

mesmo circuito dos ventiladores da unidade de terapia intensiva de referência.

* Deixar vasopressores e cristalóides prontos pelo potencial de hipotensão pós intubação, além de

questões logísticas de impossibilidade de busca rápida de material, tendo em vista as precauções de

contaminação. A epinefrina e a norepinefrina podem ser utilizadas com segurança em veias periféricas

quando diluídas, por um período limitado de tempo.

Sugestão de material de prontidão:

- 5 kits EPI completos

- Bougie + Fio guia

- Laringoscópio comum (lâmina reta 4 - lâmina curva 3-4)

- Tubo orotraqueal 7-0, 7- 5, 8-0, 8-5

- Filtro HEPA X2

- Pinça reta forte

- Kosher ou Kelly

- Cuffômetro

- Rocurônio - 10 mg/mL ou Succinilcolina – 100 mg

- Cetamina, Midazolam, Etomidato e Fentanil

- Cristalóide 500 mL

- Norepinefrina 8mg/4mL

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Opções de drogas para Sedação em Terapia Intensiva

MIDAZOLAM

Diluição: 5 amp (15mg/3ml) em 85 ml SF 0,9% (0,75 mg/ml)

DOSE MÍNIMA

0,05 mg/kg/h

DOSE MÁXIMA

0,2 mg/kg/h

PESO (KG) FLUXO MÍNIMO

(ml/h)

FLUXO MÁXIMO*

(ml/h)

50 3,3 13,4

60 4 16

70 4,7 18,6

80 5,3 21,4

90 6,0 24

100 6,6 26,6

FENTANIL

Não diluir. Preparar solução com 50 ml (50mcg/ml)

DOSE MÍNIMA 100 mcg/h

DOSE MÁXIMA 200 mcg/h

PESO (KG) FLUXO MÍNIMO

(ml/h)

FLUXO MÁXIMO*

(ml/h)

50 – 100 Kg 2 4

REMIFENTANIL

Diluição: 2 mg em 100 ml SF 0,9% (20 mcg/ml)

DOSE MÍNIMA

0,05 mcg/kg/min

DOSE MÁXIMA

1 mcg/kg/min

PESO (KG) FLUXO MÍNIMO

(ml/h)

FLUXO MÁXIMO*

(ml/h)

50 7,5 150

60 9 180

70 10,5 210

80 12 240

90 13,5 270

100 15 300

Remifentanil deve ser utilizado em associação com propofol com intuito de reduzir dose necessária

para atingir alvo de sedação desejada. Apesar da dose máxima preconizada atingir valores de até

1-2 mcg/kg/min, doses de até 0,5 mcg/kg/min são suficientes para atingir alvo de sedação. Pode

ser utilizado isoladamente em baixas doses (0,025 – 0,1 mcg/kg/min) em desmame da ventilação

mecânica e extubação.

26

PROPOFOL

Não diluir. Preparar solução com 100 ml (10 mg/ml)

DOSE MÍNIMA

50 mcg/kg/min

DOSE MÁXIMA

100 mcg/kg/min

PESO (KG) FLUXO MÍNIMO

(ml/h)

FLUXO MÁXIMO*

(ml/h)

50 15 30

60 18 36

70 21 42

80 24 48

90 27 54

100 30 60

SUFENTANIL Diluição: 5 amp (50 mcg/ml) em 95 ml SF 0,9% (2,5 mcg/ml)

DOSE MÍNIMA

0,2 mcg/kg/h

DOSE MÁXIMA

0,5 mcg/kg/h

PESO (KG) FLUXO MÍNIMO

(ml/h)

FLUXO MÁXIMO*

(ml/h)

50 4 10

60 4,8 12

70 5,6 14

80 6,4 16

90 7,2 18

100 8 20

Sufentanil possui potência analgésica 7 - 10 vezes maior que a do fentanil. Não tem sido utilizado

rotineiramente em sedação de paciente em terapia intensiva. A experiência de infusão contínua é

decorrente do uso intraoperatório. Pode ser utilizado em associação com agentes hipnóticos na

sedação profunda de pacientes críticos. Deve ser descontinuado precocemente quando se inicia o

processo de desmame da ventilação mecânica.

DEXMEDETOMIDINA

Diluição: 200 mcg + 98 ml SF0,9% (2 mcg/ml)

DOSE DE ATAQUE DOSE MÍNIMA DOSE MÁXIMA

1 mcg/kg em 10 min 0,2 mcg/kg/min 0,7 mcg/kg/min

PESO (KG)

FLUXO (ml/h) FLUXO MÍNIMO FLUXO MÁXIMO

durante 10 min (ml/h) (ml/h)

50 150 5 17,5

60 180 6 21

70 210 7 24,5

80 240 8 28

90 270 9 31,5

100 300 10 35

27

CETAMINA Diluição: 10 ml em 240 ml SF 0,9% (2 mg/ml)

DOSE MÍNIMA 0,1 mg/kg/h

DOSE MÁXIMA 0,4 mg/kg/h

PESO (KG) FLUXO MÍNIMO (ml/h)

FLUXO MÁXIMO (ml/h)

50 2,5 10

60 3 12

70 3,5 14

80 4,0 16

90 4,5 18 100 5,0 20

Bolus 0,5 mg/kg se necessário

Quando necessário bloqueio neuro-muscular e na ausência de outras drogas convencionalmente

utilizadas para esse fim, existe a possibilidade de utilizar o Sulfato de Magnésio em altas doses para se

obter o efeito desejado:

28

✔ Pronação:

Paciente em suplementação de O2(cateter nasal, cateter nasal de alto fluxo, máscara com

reservatório de O2 ou VNI) que não consegue atingir saturação de O2 maior ou igual a 92% sugerimos

colocar em decúbito ventral (posição prona) por períodos de 2-6 horas conforme adaptação e conforto

do paciente.

Pacientes submetidos a VMI que persistirem gravemente hipoxêmicos com relação PaO2/FiO2

menor que 150 poderá ser colocado em posição prona.

Após 16-18h, despronar e reavaliar os parâmetros de oxigenação, se relação PaO2/FiO2 maior que

150 manter em posição supina, se inferior, programar nova pronação nas próximas 8 horas.

Sempre realizar a pronação e despronação com cuidado máximo para evitar extubação acidental,

desconexão de acesso venoso profundo e linha arterial. Realizar a manobra sempre acompanhado por,

no mínimo, 5 profissionais.

29

ANEXOS

ANEXO 1

CONTRAINDICAÇÕES ABSOLUTAS/RELATIVAS AO USO DA COMBINAÇÃO

CLOROQUINA/AZITROMICINA

1. Síndrome Congênita do QT longo

2. QTc > 500 milisegundos (ou > 530-550 ms se QRS > 120 ms)

3. Escore de risco > 10 + impossibilidade de monitorização com ECG

ESCORE DE RISCO PARA O PROLONGAMENTO DO QTc ASSOCIADO A DROGAS

FATORES DE RISCO PONTOS FATORES DE RISCO PONTOS

Idade > 68 anos 1 QTc admissão > 450 ms 2

Sexo feminino 1 IAM 2

Uso de diurético de alça 1 > 1 droga que prolonga QTc 3

K+< 3,6 mEq/L 2 Sepse 3

1 droga que prolonga QTc 3 ICC 3

NÍVEIS DE RISCO PARA O PROLONGAMENTO DO QTc ASSOCIADO A DROGAS

BAIXO RISCO < 7 PONTOS

MÉDIO RISCO 7 – 10 PONTOS

ALTO RISCO > 10 PONTOS

30

DROGAS QUE AUMENTAM O QTc

Amiodarona Lopinavir/ritonavir Propofol Metoclopramida

Antifúngicos azólicos Macrolídeos B-2 agonistas Psicotrópicos

Fluorquinolonas Anti-histamínicos Ondasentrona Cilostazol

Efavirenz Drogas antineoplásicas Domperidona

ORIENTAÇÕES QUANTO A PRESCRIÇÃO DE CLOROQUINA OU HIDROXICLOROQUINA

Ao prescrever CLOROQUINA ou HIDROXICLOROQUINA o médico deve estar atento aos possíveis

eventos adversos destas medicações, sendo os principais a arritmia cardíaca, hipoglicemia e anemia

hemolítica. Sendo assim, deve-se:

Fazer ECG diário, INCLUSIVE AVALIAR ECG ANTES DE INICIAR A MEDICAÇÃO

Coletar diariamente K+ e Mg++

Coletar hemograma

AVALIAÇÃO DO INTERVALO QTc: https://www.mdcalc.com/corrected-qt-interval-qtc

Homens – QTc normal entre 340 ms e 450 ms

Mulheres – QTc normal entre 340 ms e 470 ms

SE QTc aumentar 60 milissegundos em relação ao basal e se maior 500 ms, discutir retirar azitromicina

e/ou cloroquina e chamar cardiologia.

31

REFERÊNCIAS

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Adults with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). 2020. Critical Care Medicine journal.

2 ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. Recomendações da Associação de Medicina

Intensiva Brasileira para a abordagem do COVID-19 em medicina intensiva. 2020.

3 ASSOCIAÇÃO DE MEDICINA INTENSIVA BRASILEIRA. PROTOCOLO DE INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

P/ CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO DE COVID-19. 2020.

4 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. NOTA TÉCNICA GVIMS/GGTES/ANVISA Nº

05/2020:ORIENTAÇÕES PARA A PREVENÇÃO E O CONTROLE DE INFECÇÕES PELO NOVO

CORONAVÍRUS (SARS-CoV-2) EM INSTITUIÇÕES DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS (ILPI).

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of thrombotic complications in critically ill ICU patients with COVID-19. Thromb Res. 2020;

25 RECOMENDAÇÕES CREMERN Nº 04/2020. Dispõe sobre proposta de atendimento médico para

os pacientes acometidos da COVID-19.

26 Dong Ji et al. Prediction for Progression Risk in Patients with COVID-19 Pneumonia: the CALL

Score. (In Press). Clinical Infectious Disease. 2020

34

27 Guia de Consulta Rápida Sedação - HUOL - EBSERH