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I
SUMÁRIO
1 RESUMO...................................................................................................................... 6
2 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 7
3 LOCAL DE ESTÁGIO................................. ................................................................. 8
3.1 Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná – (HV-UTP) ..........................8
3.2 Atividades Realizadas ..............................................................................................11
3.3 Casuística.................................................................................................................11
4 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO PATELAR MEDIAL EM CÃO – RELATO DE CASO..... 13
4.1 Introdução ................................................................................................................13
4.2 Anatomia ..................................................................................................................13
4.3 Luxação Patelar Medial ............................................................................................14
4.4 Grau I .......................................................................................................................15
4.5 Grau II ......................................................................................................................15
4.6 Grau III .....................................................................................................................16
4.7 Grau IV.....................................................................................................................16
4.8 Abordagem e avaliação cirúrgicas ...........................................................................17
4.9 Criação da contenção lateral ou Sutura de cápsula articular ou Retinaculoplastia ou
Imbricação......................................................................................................................18
4.10 Trocleoplastia .........................................................................................................19
4.11 Técnica de retrocesso de cunha articular...............................................................19
4.12 Transposição da tuberosidade tibial.......................................................................20
4.13 Alívio da tensão muscular ou ligamentosa .............................................................20
4.14 Relato de Caso.......................................................................................................21
4.14 Discussão e Conclusão..........................................................................................24
4.15 Referências ............................................................................................................25
5 REDUÇÃO DE FRATURA FECHADA ANGULADA DIAFISÁRIA EM ESPIRAL DE
ÚMERO EM OVELHA – RELATO DE CASO................... ............................................ 26
5.1 Anatomia ..................................................................................................................26
5.2.Métodos de Redução ...............................................................................................27
II
5.3 Técnicas de Fixação ou Coaptação .........................................................................27
5.4 Pino intramedular .....................................................................................................28
5.5 Fixadores Externos ..................................................................................................28
5.6 Placas Ósseas .........................................................................................................29
5.7 Relato de caso .........................................................................................................30
5.8 Discussão e Conclusão............................................................................................36
5.9 Referências ..............................................................................................................37
6 PERSISTÊNCIA DE ÚRACO E URETER ECTÓPICO EM BOVINO – RELATO DE
CASO............................................................................................................................ 38
6.1 Introdução ................................................................................................................38
6.2 Anatomia ..................................................................................................................39
6.3 Técnicas cirúrgicas...................................................................................................40
6.4 Reimplantação Uretral ou Ureteroneocistomia.........................................................41
6.5 Desvio Intravesical ...................................................................................................42
6.6 Redução de Úraco Persistente.................................................................................42
6.7 Aderência do Úraco..................................................................................................42
6.8 Relato de Caso.........................................................................................................44
6.9 Discussão e Conclusão............................................................................................46
6.10 Referência ..............................................................................................................47
7 ÚLCERA INDOLENTE EM CÃO DA RAÇA BOXER – RELATO DE CASO ............ 48
7.1 Introdução ................................................................................................................48
7.2 Córnea......................................................................................................................48
7.3 Ceratite Ulcerativa....................................................................................................50
7.4 Diagnóstico...............................................................................................................50
7.5 Sinais........................................................................................................................51
7.6 Tratamento ...............................................................................................................51
7.7 Úlceras indolentes....................................................................................................51
7.8 Ceratectomia em Grade ...........................................................................................52
7.9 Relato de caso .........................................................................................................55
7.10 Discussão e Conclusão..........................................................................................57
7.11 Referências ............................................................................................................58
8 Evisceração e implantação de Prótese Ocular em Cã o – Relato de Caso .......... 59
III
8.1 Introdução ................................................................................................................59
8.2 Glaucoma.................................................................................................................59
8.3 Tipos de glaucoma ...................................................................................................60
8.4 Luxação do Cristalino X Glaucoma ..........................................................................61
8.5 Tratamento ...............................................................................................................61
8.6 Evisceração e implantação de prótese ocular ..........................................................62
8.7 Relato de caso .........................................................................................................64
8.8 Discussão e Conclusão............................................................................................67
8.9 Referências. .............................................................................................................68
9 CONCLUSÃO DO ESTÁGIO............................. ........................................................ 69
IV
SUMÁRIO DE FIGURAS
Fig 1 – Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná, Campus
Champagnat, Curitiba, abril 2007 ..................................................................8
Fig 2 – Estrutura do Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná, abril
2007.............................................................................................................10
Fig 3- Aspecto radiográfico de luxação patelar medial em cão ...............................15
Fig 4 – Incisão parapatelar e exposição da cápsula articular de cão ......................17
Fig 5 – Retinaculoplastia em cão ............................................................................18
Fig 6 – Trocleoplastia em cão .................................................................................19
Fig 7 – Alívio de tensão muscular no músculo retro femoral para que ocorra o
retorno à tróclea ..........................................................................................21
Fig 8 – Aspecto radiográfico de fratura fechada angulada diafisária em espiral de
úmero direito em ovelha ..............................................................................30
Fig 9 – Introdução de pino intramedular de Steinmann ponta de trocante, de forma
retrógrada ....................................................................................................32
Fig 10 – Técnica de hemicerclagem em úmero de ovelha......................................32
Fig 11 – Osteotomia das bordas de fratura diáfisária em espiral de úmero de ovelha
....................................................................................................................33
Fig 12 – Aspecto radiográfico do pino intramedular fora do canal medular.............34
Fig 13 – Persistência de úraco em bezerro.............................................................39
Fig 14 – Aspecto radiográfico de uma sonda uretral introduzida por via uracal ......40
Fig 15 – Ureteroneocistotomia em bezerro .............................................................41
Fig 16 – Aderência do úraco ou abscesso uracal ...................................................43
Fig 17 – Escoriações da córnea em forma de grade com uma agulha hipodérmica
....................................................................................................................53
V
Fig 18 – Retirada do epitélio frouxo da córnea, resultante da má cicatrização, com o
auxilio de um swab ......................................................................................54
Fig 19 – Flap de teceira pálpebra em cão para proteção do olho submetido à
ceratectomia ................................................................................................56
Fig 20 – Glaucoma em Cão ....................................................................................60
Fig 23 – Introdução da prótese ocular na esclera previamente eviscerada ............65
Fig 24 – Prótese ocular confeccionada com acrílico auto polimerizante.................65
6
1 RESUMO
Este trabalho tem o intuito de relatar o estágio realizado por André Duwe Gevaerd no Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná trazendo uma descrição do local de estágio e relatos de casos acompanhados na área de clínica cirúrgica de pequenos animais, ou animais de companhia. Traz também a casuística do Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná no período de 18 de março a 18 de maio de 2007. Além dos procedimentos cirúrgicos também foram realizadas consultas clínicas, coletas de sangue para exames pré-cirúrgicos, apresentação de seminários, acompanhamento pós-cirúrgico, administração de medicamentos, abordagem á proprietários, semiologia e terapêutica em clínica e oftalmologia. O estágio foi orientado pelo profissional Ricardo Maia sob orientação acadêmica da Professora Elza Maria Galvão Ciffoni Arns. Este trabalho apresenta cinco casos acompanhados no período de estágio: Redução de luxação de patela, redução de fratura fechada angulada em espiral de úmero de ovelha, persistência de úraco e ureter ectópico de bovino, úlcera indolente em cão da raça boxer e evisceração e implantação de prótese ocular em cão. Palavras Chave: Clínica Cirúrgica, Hospital Veterinário Da Universidade Tuiuti do
Paraná, Casuística, Estágio Curricular.
7
2 INTRODUÇÃO
Trabalho de Conclusão de Curso (T.C.C.) apresentado ao Curso de Medicina
Veterinária da Faculdade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do
título de Médico Veterinário. É composto por um Relatório de Estágio no qual são
descritas as atividades realizadas por André Duwe Gevaerd, durante o período de 28
março de 2007 a 28 maio de 2007 no Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do
Paraná, cumprindo o estágio curricular supervisionado. Fazendo parte também uma
Monografia que relata a casuística do Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do
Paraná no período compreendido entre agosto de 2006 e abril de 2007.
8
3 LOCAL DE ESTÁGIO
3.1 Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná – (HV-UTP)
Situado no Campus Champagnat, o HV-UTP existe desde o ano de 2005 quando
o curso de Medicina Veterinária foi transferido do Campus Torres. O HV-UTP fora
fundado no ano de 2000, para atender as necessidades didáticas e à população.
O HV-UTP (Fig 1) funciona de segunda a sexta no período das 07:30 até as
18:00 horas tendo uma hora e meia de almoço das 12:00 às 13:30 horas. Os pacientes
são atendidos com hora marcada devido ao fato de que o HV-UTP é um hospital escola
e prioriza o aprendizado e não a quantidade de pacientes.
Fig 1 – Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná, Campus
Champagnat, Curitiba, abril 2007
9
O hospital ainda não dispõe de internamento e residentes, projetos que estão
sendo estudados e deverão entrar em vigor até o fim do ano de 2007.
O corpo clínico é composto de oito professores, das áreas de clinica médica de
pequenos animais, clínica cirúrgica de pequenos animais, anestésiologia, acupuntura,
diagnóstico por imagem, comportamento e clínica reprodutiva de pequenos animais e
clínica de animas de zoológico ou silvestres.
A estrutura do HV-UTP compreende em uma recepção, onde os proprietários
apresentam-se e esperam serem chamados pelos estagiários que dão inicio à consulta;
três consultórios, onde são realizados consultas e procedimentos ambulatoriais; uma
sala de radiografia, um centro cirúrgico, vestiário, farmácia, sala de esterilização, canil
interno e externo e lavanderia de materiais (Fig 2).
10
Fig 2 – Estrutura do Hospital Veterinário da Univer sidade Tuiuti do Paraná, abril 2007
a)Recepção; b)Consultório 01; c)Consultório 02; d)Consultório 03; e)Sala de Radiologia; f) Ambulatório;
g) Escritório; h) Canil e Internamento.
11
3.2 Atividades Realizadas
Durante todo o estágio, clínica cirúrgica foi a área de maior ênfase. A consulta do
paciente cirúrgico, exames clínicos, exames complementares (imagem e laboratorial),
preparo do paciente, esterilização de materiais, depilação, desinfecção, instrumentação
cirúrgica, uso dos campos, diérese, hemostasia, técnicas específicas para cada um dos
casos, técnicas de sutura, terapêutica pós-cirúrgica, foram procedimentos
acompanhados pelo estagiário.
Além das consultas cirúrgicas, o acompanhamento de consultas oftálmicas,
procedimentos ambulatoriais, diagnóstico por imagem, fluidoterapia, transfusão
sanguínea, terapêutica clínica e apresentação de seminários também fizeram parte do
estágio, sendo tudo o que foi feito discutido entre os estagiários e professores.
Os seminários foram apresentados pelos estagiários e monitores sendo uma vez
por semana. Os seminários tinham como tema um caso clínico acompanhado no HV-
UTP.
3.3 Casuística
Durante o período de estágio na área de clínica cirúrgica o HV-UTP realizou 22
procedimentos cirúrgicos. O HV-UTP realiza cirurgias segundas, terças, quartas e
sextas–feiras no período da tarde e apenas uma cirurgia ao dia para fins didáticos.
Os procedimentos cirúrgicos estão relacionados na tabela abaixo por espécie e
procedimento cirúrgico realizado. Dentre eles destaca-se as cirurgias de
ováriosalpingohisterectomia.
12
Tabela 1 – Casuística de atendimentos cirúrgicos do HV- UTP no período de
18/03/2007 a 18/05/2007
Procedimento Número %
Mastectomia Total 1 4,5%
Luxação Patelar 1 4,5%
Luxação Coxofemoral 1 4,5%
Ceratectomia em Grade 1 4,5%
Ceratectomia Parcial 1 4,5%
Correção Facial (Enxerto) 1 4,5%
Otohematoma 1 4,5%
Reparação de Hipospadia 1 4,5%
Uretereroneocistotomia 1 4,5%
Redução de fratura de úmero 1 4,5%
Orquiectomia 2 9%
Nódulo Abdominal 2 9%
Neoplasia 2 9%
Prolapso de 3ª Pálpebra 2 9%
Ováriosalpingohisterectomia 4 18%
Total 22
100%
13
4 REDUÇÃO DE LUXAÇÃO PATELAR MEDIAL EM CÃO – RELATO DE
CASO
Resumo: Relato de um caso de luxação patelar medial de um cão da raça Pinscher encaminhado ao Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná. Animal do sexo masculino apresentava claudicação em ambos os membros sendo no membro direito mais acentuado. A correção foi cirúrgica, no membro direito, e as técnicas usadas foram a trocleoplastia, retinaculoplastia e relaxamento de cadeia muscular adjacente. Palavras Chave: Luxação Patelar, Trocleoplastia, Retináculoplastia
4.1 Introdução
A luxação patelar esta relacionada a uma das causas de claudicação de membro
pélvico em animais. Pode ser de ordem congênita, proveniente de algum tipo de má
formação na tróclea, ligamentos, cadeias musculares ou até mesmo na própria patela, e
também adquirida, em acidentes e disfunções ósseas diversas. Apresenta-se em dois
tipos, medial e lateral, sendo a última mais comum em cães de grande porte com
alguma má formação óssea e a primeira em cães de pequeno porte com uma má
formação na área articular da patela, tróclea (ARNOCZKY & TARVIN, 1996;
PIERMATTEI & FLO, 1999; HULSE & JOHNSON, 2002).
4.2 Anatomia
Anatomicamente, a patela tem como função o sistema dinâmico denominado
mecanismo extensor da soldra. O grupo muscular envolvido neste mecanismo é o
quadríceps femoral, composto pelos músculos: vasto lateral, vasto medial, vasto
intermédio e reto femoral. Todos convergem para formar o tendão do quadríceps que
se liga com uma faixa de tecido conjuntivo fibroso, o ligamento patelar, e envolvem a
14
patela em sua porção cranial. Na contração muscular do quadríceps femoral, o
ligamento patelar puxa a patela, pela tróclea, e a tuberosidade tibial, resultando na
extensão da soldra. A patela apresenta uma superfície convexa que se encaixa na
tróclea, permitindo a articulação entre o fêmur e a patela. Aumentando a superfície e
conseqüentemente a dispersão da força do quadríceps, estão as fibrocartilagens
parapatelares, em ambos os lados da patela prendendo-se à cápsula articular.
Qualquer tipo de alteração neste sistema complexo resulta em instabilidade articular,
podendo levar a luxação patelar (ARNOCZKY & TARVIN, 1996; PIERMATTEI & FLO,
1999; HULSE & JOHNSON, 2002).
4.3 Luxação Patelar Medial
A luxação patelar medial (Fig 3) é a luxação mais comum acompanhada nas
clínicas (ARNOCZKY & TARVIN, 1996), ocorre mais comumente em raças pequenas.
Compreende no desvio da patela sobre a crista troclear medial. O animal apresenta
uma leve claudicação ou não claudica, sendo comum o animal “saltar” os passos,
dando dois passos com o membro onde não há luxação. Geralmente tem causa
congênita, envolvendo uma combinação de anormalidades ósseas. Apresenta níveis
diferentes de intensidade e é classificada em graus, sendo que para cada grau uma
técnica diferente é usada ou acrescentada na correção (ARNOCZKY & TARVIN, 1996;
PIERMATTEI & FLO, 1999; HULSE & JOHNSON, 2002).
15
Fig 3- Aspecto radiográfico de luxação patelar medial em cão
4.4 Grau I
A articulação da soldra apresenta-se normal, luxando apenas com uma tração
anormal e pressão digital aplicada. Devido à falta de sinais, dificilmente é observada
pelo proprietário, sendo percebida somente se for induzida. A correção cirúrgica não é
indicada para estes casos de luxação, sendo indicado esperar que se torne
clinicamente sintomática (ARNOCZKY & TARVIN, 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999;
HULSE & JOHNSON, 2002).
4.5 Grau II
A luxação aparece quando o membro se flexiona e retorna à posição normal
através de pressão manual ou extensão da articulação. Os animais acometidos
16
apresentam sinais leves, algum tipo de distúrbio na andadura. A correção cirúrgica é
indicada para evitar que esta luxação evolua ou traga maiores danos aos ligamentos,
musculatura ou ossos (ARNOCZKY & TARVIN, 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999;
HULSE & JOHNSON, 2002).
4.6 Grau III
A patela luxa a maior parte do tempo, mas pode ser reduzida manualmente com
o membro estendido. O animal apresenta sinais mais acentuados. A correção cirúrgica
é indicada e as técnicas utilizadas são as mesmas que para a luxação de grau II
(ARNOCZKY & TARVIN, 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999; HULSE & JOHNSON,
2002).
4.7 Grau IV
Na luxação de grau IV a patela se desloca e a redução é impossível sem
intervenção cirúrgica. Este tipo é menos comum e deve ser corrigida em uma idade
precoce visando evitar deformidades. Na correção cirúrgica é necessário o uso de
técnicas diferentes das usadas nos outros graus de luxação. Técnicas de osteotomias
tornam-se indispensáveis na correção destas (ARNOCZKY & TARVIN, 1996;
PIERMATTEI & FLO, 1999; HULSE & JOHNSON, 2002).
17
4.8 Abordagem e avaliação cirúrgicas
Incisão parapatelar (Fig 4) para visualizar a articulação. Antes da abertura da
cápsula articular avaliar o alinhamento da tuberosidade tibial e da patela, que se
apresentam alinhados longitudinalmente na direção craniocaudal quando a luxação é
discreta. Visualizar o sulco troclear, rebatendo a patela lateralmente, buscando
alterações degenerativas e na profundidade (ARNOCZKY & TARVIN, 1996;
PIERMATTEI & FLO, 1999; HULSE & JOHNSON, 2002).
Fig 4 – Incisão parapatelar e exposição da cápsula articular de cão
18
4.9 Criação da contenção lateral ou Sutura de cápsula articular ou
Retinaculoplastia ou Imbricação
Consiste na criação de uma área de contenção na patela visando evitar o seu
deslocamento, ou seja, evitando a luxação. Esta área e criada a partir de uma sutura na
cápsula articular contrária a luxação (Fig 5), para diminuir a liberdade que a patela tem
dentro da cápsula. Esta sutura pode ser também na área de luxação, restringindo a
patela apenas à tróclea (ARNOCZKY & TARVIN, 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999;
HULSE & JOHNSON, 2002).
Fig 5 – Retinaculoplastia em cão
19
4.10 Trocleoplastia
Trocleoplastia (Fig 6) é o aumento da profundidade da superfície articular da
patela. Delimitar a área de desgaste com dois sulcos lateral e medial, com uma lâmina
de bisturi, e remover a cartilagem superficial com um desgastador ósseo (Fig 5-A).
Dependendo da profundidade da tróclea é necessário o uso de um osteótomo (Fig 5-B).
Cuidar para que o desgaste seja proporcional em ambos os lados para que a patela
não volte a luxar (ARNOCZKY & TARVIN, 1996; PIERMATTEI & FLO, 1999; HULSE &
JOHNSON, 2002).
Fig 6 – Trocleoplastia em cão
a) Trocleoplastia com uso de desgastador ósseo; b) Trocleoplastia com uso de osteótomo e martelo ortopédico
4.11 Técnica de retrocesso de cunha articular
Retirada da superfície troclear com uma serra óssea visando manter a cartilagem
hialina original da articulação. Após a trocleoplastia executada recolocar a cunha. Não é
necessário fixar uma vez que as superfícies porosas dos ossos mais a pressão da
B
A B
20
patela mantém a cunha no lugar (ARNOCZKY & TARVIN,1996;, PIERMATTEI & FLO,
1999; HULSE & JOHNSON, 2002).
4.12 Transposição da tuberosidade tibial
Esta técnica visa o desvio da tuberosidade tibial medialmente. Transplantar a
tuberosidade tibial sob o músculo tibial cranial. Fixar a tuberosidade com fios de aço
(ARNOCZKY & TARVIN,1996; BRINKER, PIERMATTEI & FLO, 1999; JACKSON,1996;
HULSE & JOHNSON, 2002).
4.13 Alívio da tensão muscular ou ligamentosa
Esta técnica pode ser usada de suporte para qualquer uma das técnicas
descritas acima. Consiste em incisões musculares ou ligamentosas reduzindo a tensão
exercida na patela ou em toda a articulação. Após os procedimentos de reconstrução
as incisões são suturadas (BRINKER, PIERMATTEI & FLO, 1999; JACKSON,1996;
HULSE & JOHNSON, 2002).
21
Fig 7 – Alívio de tensão muscular no músculo retro femoral para que ocorra o
retorno à tróclea
4.14 Relato de Caso
Um cão macho da raça Pinscher com dois anos de idade, pesando 2,3 Kg foi
trazido à clínica com queixa de claudicação. Ao exame físico notou-se uma claudicação
bilateral nos membros pélvicos sendo mais acentuada no membro direito. O animal
apresentou um notável emagrecimento desde o aparecimento dos sinais, mas não
verificou-se uma redução no apetite, uma vez que o paciente ingere alimento humano
no horário do almoço e tem ração à vontade.
Com vacinação e vermífugo em dia o paciente apresentava temperatura
corporal, freqüência cardíaca, freqüência respiratória, pulso, tempo de preenchimento
22
capilar e hidratação normais. Mucosas normocoradas e linfonodos de tamanhos
normais.
Avaliando o sistema músculo-esquelético, suspeitou-se de luxação de patela
bilateral grau II no membro esquerdo e grau III no membro direito.
Exames complementares foram pedidos e o animal apresentou pequenas
alterações nos exames sanguíneo e bioquímico. Ao exame radiográfico diagnosticou-se
luxação de patela bilateral grau II e grau III. O tratamento sugerido foi cirúrgico.
No dia 26 de março de 2007 o animal deu entrada ao hospital para a redução da
luxação do lado direito, pois acreditava-se que a luxação do lado esquerdo fosse
apenas um reflexo do membro direito, como já observado em casos anteriores.
A incisão foi parapatelar à articulação patelar com exposição de cápsula articular
e incisão da mesma. As técnicas usadas na redução foram a trocleoplastia, com o uso
de osteótomo e martelo ortopédico, Sutura de cápsula articular, padrão Lembert
interrompida com fio de Nylon1 2-0e Retinaculoplastia na musculatura reto femoral para
redução da tensão muscular exercida na articulação. Para o subcutâneo foi usado
ponto simples interrompida com fio de poliglactina2 0 e na pele Wolf interrompido com
Nylon1 2-0.
De medicamentos foi utilizado Flunixim Meglumine3 1,1 mg/Kg durante 2 dias
para analgesia e redução de processos inflamatórios, Meloxican4 0,2 mg/kg durante 2
dias e 0,1 mg/kg por mais 7 dias e Enrofloxacina 5 3 mg/dia também por 7 dias.
1 SHALON. Av. Hermógenes Coelho, 3523. Alto da Boa Vista CEP 76 100-000 – São Luiz Dos Montes Belos. 2 ETHICON. No Brasil, os produtos da Ethicon são fornecidos por Johnson & Johnson Medical Devices & Diagnostics Group – Brasil. 3 BANAMINE INJETÁVEL PET. Schering-Plough Saúde Animal Indústria e Comércio Ltda. Avenida Sir Henry Wellcome, 335 - . Moinho Velho - Cotia - SP . Cep 06714 - 05 4 MELOXICAM 7,5mg Estrada dos Bandeirantes, 1099 Jacarepaguá - Cep: 22710-571 Rio de Janeiro 5 FLOTRIL 50 MG COMPRIMIDOS. Schering-Plough Saúde Animal Indústria e Comércio Ltda. Avenida Sir Henry Wellcome, 335 - . Moinho Velho - Cotia - SP . Cep 06714 - 05
23
Após 15 dias o animal retornou a clínica para retirada de pontos e avaliação do
resultado do procedimento, apresentando uma boa cicatrização e um retorno moderado
do alinhamento anatômico do membro pélvico. Após exame físico constatou-se que o
animal não mais apresenta luxação de patela e o procedimento obteve um ótimo
resultado.
Foi indicado repouso de exercícios físicos, como saltos e corridas, por mais 15
dias.
24
4.14 Discussão e Conclusão
As técnicas de redução de luxação de patela recomendadas, pela maioria dos
autores citados nas referências, apresentaram um ótimo resultado. O uso das técnicas
associadas resultou na redução total e possivelmente não haverá uma luxação
novamente no membro operado.
Os fármacos escolhidos no pós-operatório surtiram o efeito desejado e não faz-
se necessário questionar a sua escolha, já foram utilizados antes e sempre
proporcionaram uma ótima recuperação do paciente, sem dor, inflamações e infecções.
25
4.15 Referências
ARNOCZKY, S. P. & TARVIN G. B. Reparo Cirúrgico das Luxações e Fraturas
Patelares In: BOJRAB, M. J. Técnicas Atuais em Cirurgia De Pequenos Animais. 3ed.
1996. São Paulo: Roca. 896p. p. 670 – 676.
HULSE, D. A. & JOHNSON, A. L. Tratamento de Fraturas Específicas In FOSSUM, T.
W. Cirurgia de Pequenos Animais, 1ed. São Paulo: 2002. Roca. 1330p. p. 872 – 891.
PIERMATTEI, D. L. & FLO, G. L. Manual de Ortopedia e Tratamento das Fraturas dos
Pequenos Animais. 3ed. São Paulo: 1999. Manole. 694p. p. 480 – 538.
VASSEUR, P. B. Articulação do Joelho In: SLATTER, D. Manual de Cirurgia de
Pequenos Animais. 2ed. Vol 2. 2830p. p. 2149 – 2202.
26
5 REDUÇÃO DE FRATURA FECHADA ANGULADA DIAFISÁRIA EM
ESPIRAL DE ÚMERO EM OVELHA – RELATO DE CASO
Resumo: Relato de caso de uma fratura fechada angulada diafisária em espiral de úmero em uma ovelha encaminhada ao Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná, onde a cirurgia de reparo foi realizada. A técnica de reparo usada foi de pinos intramedulares e hemicerclagem. Devido ao comportamento do animal o resultado não foi o esperado e fez-se necessária uma nova intervenção. A técnica usada na segunda intervenção foi a coaptação. Palavras Chave: Fratura em Espiral, Fratura Diafisária de Úmero, Pinos Intramedular,
Hemicerclagem, Coaptação.
5.1 Anatomia
O úmero é o maior osso do membro torácico (OLMSTEAD, 1998). É composto
de duas epífises, uma articula-se com a escápula, tuberosidade maior e outra com radio
e ulna, composta de dois côndilos, medial e lateral e um corpo. Também na epífise
proximal encontra-se a cabeça umeral.
Quanto à musculatura, na face lateral encontram-se os músculos deltóide e a
cabeça lateral do tríceps, cranialmente músculos bíceps braquial e braquial,
caudalmente músculo tríceps, cabeça longa e medialmente cabeças longa e medial do
tríceps.
Outra estrutura encontrada próxima ao úmero de grande importância para a
escolha do método de redução ou até mesmo se deve ser corrigida é o nervo radial,
uma vez que comprometido pode determinar a falha na movimentação do membro
afetado. Do lado medial os nervos mediano, ulnar e músculo cutâneo também podem
apresentar algum tipo de comprometimento devido a fratura.
27
De vasos, vale citar a artéria braquial situada medialmente ao úmero (JACKSON,
1996)
5.2.Métodos de Redução
Os métodos de redução usados frente a uma fratura de úmero devem condizer
com o tipo de fratura e nível de comprometimento do membro. Em alguns dos casos, o
uso de bandagem é indicado e apresenta um bom resultado. São os casos de fissuras
e fraturas incompletas. Já quando estas fraturas apresentam-se completas ou
fragmentadas, a intervenção cirúrgica faz-se necessária.
Existe um pouco de confusão na classificação de redução aberta e fechada.
Algumas reduções fechadas como é o caso dos fixadores externos, existe um contato
com a parte interna do membro, mas todo o procedimento é realizado sem que o
membro seja incisado, portanto fechada. Quando a musculatura sofre uma incisão, a
redução recebe o nome de aberta, como é o caso da técnica de cerclagem (HULSE &
JOHNSON, 2002).
Sendo assim, os métodos de redução de uma fratura podem ser dois, aberta e
fechada. A aberta compreende técnicas cirúrgicas e a fechada técnicas de bandagem e
o uso de fixadores externos.
5.3 Técnicas de Fixação ou Coaptação
Quando tratando–se do úmero, as reduções fechadas raramente surtem efeitos
desejados, uma vez que o úmero é um osso de difícil imobilização e o usa de
imobilização externas por mais de duas semanas podem causar danos irreversíveis ao
movimento da articulação do cotovelo. Já a fixação interna das fraturas apresenta
28
ótimos resultados nas reduções e não privam totalmente o animal de movimentar o
membro. Esta fixação é conseguida por meio de fios de aço, placas, pinos, parafusos
ou a combinação de alguns deles (OLSMSTEAD, 1996 ; PIERMATTEI & FLO, 1999).
5.4 Pino intramedular
Os pinos intramedulares são usados em casos de fraturas completas e mais
estáveis (PIERMATTEI & FLO,1999). Duas técnicas podem ser usados para a
colocação de pinos intramedulares, normógrada e retrógrada. O diâmetro do pino
usado deve ser suficiente para preencher 1/3 ou 70% do canal medular. Pinos menores
podem ficar frouxos e o uso de dois ou mais pinos deve apresentar algumas
dificuldades na fixação destes no côndilo medial. A normógrada consiste em introduzir o
pino distalmente dentro do côndilo medial fazendo a ancoragem no fragmento distal no
côndilo medial. O pino deve percorrer a cavidade medular e na fixação não deve
ultrapassar a cortical do côndilo medial, interferindo na articulação. Já na retrógrada, o
pino é introduzido na área de fratura, tanto distal quanto proximal. O pino deve sair pelo
côndilo proximal, tubérculo maior, e retraído até o alinhamento da fratura
(OLSMSTEAD, 1996 ;PIERMATTEI & FLO, 1999).
5.5 Fixadores Externos
O fixador externo pode ser usado em praticamente todos os tipos de fraturas
(OLSMSTEAD, 1996 ;PIERMATTEI & FLO, 1999; HULSE & JOHNSON, 2002). A haste
é posicionada na região craniolateral para reduzir as lesões na musculatura. A fixação
dos pinos auxiliares deve ser feita de maneira em que exista um equilíbrio e
29
preservando as dimensões normais do osso. A primeira haste pode ser colocada
intracondilar para proporcionar um melhor apoio. Uma haste secundária pode ser usada
para fornecer um maior apoio em animais de pesos mais elevados. O posicionamento
dos pinos auxiliares deve seguir uma ordem que forneça um apoio para o osso poder
consolidar em sua posição anatômica normal. A colocação errada destes pinos pode
levar a uma deformidade do membro (JACKSON, 1996).
5.6 Placas Ósseas
São indicadas para fraturas instáveis e em algumas fraturas estáveis. Podem ser
aplicadas em qualquer lado do úmero. São encontradas em vários tamanhos.
JACKSON, 1996 e HULSE & JOHNSON, 2002, indicam o uso de placas de seis
parafusos em fraturas oblíquas e placas de mais furos, sete ou oito, em fraturas espirais
ou múltiplas. Também cita JACKSON, 1996, o uso de fios de cerclagem para auxiliar na
fixação da placa. PIERMATTEI & FLO, 1999, sugere o uso de placas na superfície
cranial do úmero, pois a superfície lateral apresenta desvantagens como, curvatura, e
estruturas como o nervo radial e músculo braquial.
30
5.7 Relato de caso
A ovelha foi encaminhada no Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do
Paraná no dia 09 de maio de 2007, encaminhada por um profissional do corpo docente
da Universidade, apresentando fratura de úmero (Fig 8).
Fig 8 – Aspecto radiográfico de fratura fechada angulada diafisária em espiral
de úmero direito em ovelha
A Universidade possui convênio a produtores leiteiros da cidade de São José dos
Pinhais, e esta ovelha fora doada à Universidade por um criador, para fins didáticos. O
animal chegou para o Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná sem
histórico clínico e apresentando dor na região proximal do membro torácico direito. O
membro encontrava-se bastante edemaciado e sem movimento. Após exame
radiográfico constatou-se uma fratura fechada diafisária em espiral de úmero direito.
31
Ao exame clinico, o animal apresentava-se bem e com uma leve perda de
coloração de mucosas. No hemograma evidenciou-se uma anemia leve devido a
presença de ectoparasitas, carrapatos, e o resto normal.
A cirurgia foi realizada no dia 11 de maio de 2007. O animal foi levado a sala de
técnica operatória e o medicamento pré-anestésico escolhido foi o Flunixim Meglumine6
e foi induzido com Cetamina , Xilazina7 e Diazepam8 nas doses de 6,5 mg/kg, 0,11
mg/kg e 1mg/kg respectivamente. A manutenção de plano anestésico foi proporcionada
por este mesmo coquetel de indução. Durante o Procedimento foi realizada também
uma fluidoterapia.
A técnica escolhida foi o uso de pino intramedular de Steinmann ponta de
trocarte, introduzido de forma retrógrada (Fig 9) e também a técnica de hemicerclagem
(Fig 10). Sendo uma fratura em espiral, foi necessária a osteotomia (Fig 11) das bordas
da fratura levando a uma redução de mais ou menos 4 cm do úmero. Para o tecido
muscular foi usado fio de Nylon1 2-0 ponto simples interrompido, no subcutâneo
Cushing com Nylon1 2-0 e na pele Wolf com Nylon1 2-0. O antiinflamatório de eleição foi
o Flunixim Meglumine6 e o antibiótico Enrofloxacina9 na dose de 3 mg/kg uma vez ao
dia durante 7 dias.
6 BANAMINE INJETÁVEL PET. Schering-Plough Saúde Animal Indústria e Comércio Ltda. Avenida Sir Henry Wellcome, 335 - . Moinho Velho - Cotia - SP . Cep 06714 - 05 7 SEDAZINE. Fort Dodge Saúde Animal Ltda . Rua Luiz Fernando Rodriguez, 1701- Campinas- SP. 8 DIAZEPAMIL 10mg/2ml. Hipolabor Farmacêutica Ltda, Minas Gerais 9 FLOTRIL 10% Schering-Plough Saúde Animal Indústria e Comércio Ltda. Avenida Sir Henry Wellcome, 335 - . Moinho Velho - Cotia - SP . Cep 06714 - 05
32
Fig 9 – Introdução de pino intramedular de Steinman n ponta de trocante, de forma
retrógrada
Fig 10 – Técnica de hemicerclagem em úmero de ovelh a
33
Fig 11 – Osteotomia das bordas de fratura diáfisári a em espiral de úmero de
ovelha
No dia 14 de maio de 2007 o animal foi encaminhado para uma avaliação por
meio de radiografia e constatou-se que o pino intramedular estava fora do canal
medular. Uma nova cirurgia fora agendada e o animal voltou ao centro cirúrgico no dia
16 de maio de 2007.
Após avaliação aberta da fratura, pode-se observar que o pino havia fraturado o
úmero lateralmente e aparecia fora do canal medular (Fig 12). Por tratar-se de um
ovino, cuja cortical óssea é muito fina, optou-se por uma imobilização externa visando
evitar maiores danos ao úmero. A imobilização escolhida foi a tipóia de Velpeaux.
34
Fig 12 – Aspecto radiográfico do pino intramedular fora do canal medular
Nesta segunda intervenção, o protocolo anestésico foi Propofol10 para indução e
manutenção e Isofluorano11 para manutenção. No total foi usado 14ml de Propofol10
para a indução e manutenção, o procedimento durou 2 horas.
Antiinflamatório e antibióticos foram usados no pós-cirúrgico, Cetoprofeno12 e
Penicilina G-Benzatina13 respectivamente, sendo a Penicilina na dose de 40.000 UI/Kg
a cada 48 horas durante 7 dias.
No dia 15 de maio de 2007 o animal passou por uma transfusão sanguínea e
fluidoterapia devido ao aumento da anemia .
Até o dia 18 de maio o animal permaneceu no Hospital Veterinário da
Universidade Tuiuti do Paraná, até então apresentava-se melhor da anemia, com
10 PROVINE 1% Claris Produtos Farmacêuticos do Brasil Ltda. Rua Estados Unidos – 244 Jardim América São Paulo – SP. 11 ISOFLUORANO Cristália Produtos químicos Farmacêuticos Ltda. Rod. Itapira – Lindóia Km 14 Itapira-Sp 12 KETOFEN 10%. Merial Brassil Av. Carlos Grimaldi, 1701 4º andar 13091-000 Campinas - SP 13 BEPEBEN. Teuto Brasileira S/A VP7-D Módulo 11 Qd13 DAIA - Anápolis -GO
35
apetite, funções vitais normais, temperatura normal, mas ainda não permanecia em
estação. No sábado dia 19 de maio o animal veio a óbito.
36
5.8 Discussão e Conclusão
No caso de uma fratura epifisária em espiral de úmero, o uso de pinos
intramedulares parece não surtir um bom resultado. A hemicerclagem não foi suficiente
para manter os pinos na camada medular. Segundo PIERMATTEI & FLO, 1999, a
técnica mais indicada neste caso deveria ser o uso de placas ósseas, ou até mesmo
uma fixação externa associada com o pino intramedular. Os autores sugerem o uso
de técnicas associadas para um melhor resultado na consolidação das fraturas umerais.
A escolha da técnica ou das técnicas vai depender do estado da fratura; do tipo de
animal, peso, espécie; estruturas envolvidas; peso do animal; preferências do cirurgião.
Outro aspecto observado durante este procedimento, é que tratando-se de um
animal de produção sem grande valor zootécnico ou valor monetário, o proprietário
doou o animal para experimentação.
Dentro dos medicamentos utilizados, antiinflamatórios e antibióticos, todos
correspondiam ao seu propósito. Os antiinflamatórios proporcionaram uma analgesia e
uma diminuição no edema tanto quanto os antibióticos preveniram possíveis infecções.
A escolha dos fármacos depende muito do profissional que o prescreve, e ao efeito
desejado.
37
5.9 Referências
HULSE, D. A. & JOHNSON, A. L. Tratamento de Fraturas Específicas In: FOSSUM,
Cirurgia de Pequenos Animais. 1ed. São Paulo: 2002. Roca 1335p. p. 872-891.
JACKSON, D. A. Tratamento de Fraturas Umerais In: BOJRAB, T. W. Técnicas Atuais
em Cirurgia de Pequenos Animais. 3ed. São Paulo: 1996. Roca. 896p. p.710-723.
OLSMSTEAD, M. L. Fraturas de Úmero In: SLATTER, D. Manual de Cirurgia de
Pequenos Animais. 2ed. Vol 2. 2830p. p. 2033 - 2047
PIERMATTEI, D. L. & FLO, G. L. Manual de Ortopedia e Tratamento das Fraturas dos
Pequenos Animais. 3ed. São Paulo: 1999. Manole. 694p. p. 245-269.
38
6 PERSISTÊNCIA DE ÚRACO E URETER ECTÓPICO EM BOVINO –
RELATO DE CASO
Resumo: Relato de caso de um bezerro com suspeita de persistência de úraco, mas ao abrir o animal constatou-se um caso de ureter ectópico e persistência dos vasos umbilicais. A técnica utilizada para redução foi a ureteronecocistotomia. Palavras Chave: Úraco persistente, Ureter Ectópico, Ureteroneocistotomia.
6.1 Introdução
Ureteres ectópicos têm origem normalmente congênita (BJORLING & CHRISTIE,
1996). O animal pode apresentar um ou ambos ectópicos. O ureter ectópico aparece
em dois tipos, intraluminal e extraluminal. Quando Intraluminal, o ureter tem sua
inserção na submucosa da bexiga, e na extraluminal insere-se longe da bexiga, antes
ou depois.
Persistência de Úraco (Fig 13) é quando não ocorre a redução do úraco após o
nascimento. É a permanência do canal que exerce ligação entre o feto e a mãe. Este
fenômeno é facilmente reduzido.
39
Fig 13 – Persistência de úraco em bezerro
6.2 Anatomia
Os ureteres são estruturas responsáveis pela condução da urina do seu órgão
produtor, rim, até o órgão responsável pelo seu armazenamento, a bexiga (FOSSUM,
2002).
Quando este ureter não conecta-se com a bexiga recebe o nome de ureter
ectópico (Fig 14). O ureter ectópico pode aparecer proximal ou distal à bexiga e
também intraluminal. Caso o ureter esteja proximal à bexiga, dificilmente será
diagnosticado por meio de sinais físicos, pois mesmo fora de sua posição anatômica
normal, continua a conduzir a urina para a bexiga, onde ela é armazenada e depois
excretada por via da uretra. Na suas formas distal e intraluminal o animal irá apresentar
incontinência urinária e gotejamento.
40
Fig 14 – Aspecto radiográfico de uma sonda uretral introduzida por via uracal
Nos casos de persistência de úraco, o canal originado pelo cordão umbilical, que
é responsável pela comunicação do ureter do feto com a bexiga da mãe, aparece
preservado.
6.3 Técnicas cirúrgicas
Consiste em uma cistotomia para verificar o local de inserção do ureter e
reposicioná-lo na bexiga. Em caso de um rim afuncional, deve-se proceder a
nefrectomia (FOSSUM, 2002).
41
6.4 Reimplantação Uretral ou Ureteroneocistomia
Após a cistotomia e exposição da mucosa, faz-se uma incisão circular na parede
da bexiga, seguindo a posição anatômica normal dos ureteres. Ligar o ureter e
seccioná-lo. Após a secção, introduz-se uma pinça hemostática, mosquito de dentro
para fora na incisão criada na bexiga anteriormente. Com a pinça mosquito, traciona-se
o ureter para dento da bexiga pela incisão em círculo. Após esta manobra, suturar o
ureter na mucosa da bexiga com pontos simples e fios absorvíveis.(Fig 15)
Fig 15 – Ureteroneocistotomia em bezerro
a) Ureteres fixados Interna e externamente na parede da bexiga; b) Fixação do ureter na parte interna da bexiga; c)
Tracionamento do ureter para dentro da bexiga; d) Ureter tracionado para dentro da bexiga.
A B
C D
42
6.5 Desvio Intravesical
Esta técnica é usada quando o ureter encontra-se intraluminal. Consiste em uma
incisão na camada mucosa e liberação do canal em direção da bexiga. Depois sutura-
se as camadas mucosas do ureter com a da bexiga. Pode-se usar um cateter para
delimitar o curso da urina. Após o processo, suturar o ureter com um fio não absorvível
em sua porção distal á bexiga (DIVERS & METRE, 2006).
6.6 Redução de Úraco Persistente
Consiste em uma ligadura do canal que uma vez foi responsável pela condução
da urina do feto à bexiga da mãe, e ressecção do mesmo. Linhas de sutura na bexiga
impedem que a urina venha a colecionar-se na cavidade abdominal (DIVERS &
METRE, 2006).
6.7 Aderência do Úraco
Os abscessos uracais ou aderências do úraco (Fig 16) são causadas por uma
infecção devido a sua persistência. Muitas vezes estas aderências podem ser
observadas por meio de palpação e ultra-sonografia. O tratamento indicado é a
ressecção do umbigo e das áreas afetadas. Após procedimento cirúrgico,
antibióticoterapia de amplo espectro (SCHULTZ, 2006).
43
Fig 16 – Aderência do úraco ou abscesso uracal
44
6.8 Relato de Caso
Um bovino da raça holandesa com idade inferior a dez dias e pesando 23kg,
pertencente à fazenda da Universidade Tuiuti do Paraná, fora encaminhado ao HV –
UTP no dia 23 de abril de 2007 com o diagnóstico de úraco persistente.
O animal passou por exames de sangue e radiográfico para verificar se estaria
apto ao procedimento cirúrgico e qual era o nível da persistência. No hemograma o
animal apresentou uma leve leucopenia e ao exame radiográfico, com o auxílio de uma
sonda uretral por meio do umbigo, constatou-se que a persistência não era completa,
não tinha ligação com a bexiga. Suspeitando-se de algum tipo de aderência, que
poderia ter interferido na passagem da sonda, o animal fora encaminhado à sala de
técnica cirúrgica no dia seguinte.
O bezerro foi preparado para a cirurgia, e como medicamento pré-anestésico os
fármacos escolhidos foram morfina 0,1 mg/kg e acepromazina14 2% na dose de 0,22
mg/kg, o fármaco para proporcionar indução foi o propofol10 6 mg/kg e para a
manutenção, isofluorano11.
A incisão inicial foi na região umbilical. Logo na primeira incisão constatou-se um
grande acúmulo de tecido fibroso na região do úraco, possivelmente ocasionada devido
a uma infecção. Ao examinar o interior da cavidade abdominal observou-se que a
massa fibrosa adentrava o abdômen e apresentava áreas de aderência com o tecido
intestinal, precisamente jejuno. O tecido fibroso também avançava cranialmente ao
úraco e á medida que este mesmo era seccionado e retirado da cavidade, observou-se
que não se tratava apenas de uma persistência de úraco, mas também ureter ectópico
e persistência dos vasos umbilicais que encontravam-se ainda aderidos ao fígado do
14 ACEPRAN 1%. Univet S.A. Industria Veterinária. Rua Clímaco Barbosa 700. São Paulo – SP.
45
paciente. Devido à aderência intestinal, a ressecção do tecido fibroso tornou-se
altamente contaminante. Após a retirada total da fibrose, pode-se observar o
posicionamento dos ureteres. Ambos apresentavam-se distais á bexiga e a técnica
utilizada para a redução destes ureteres ectópicos foi a Ureteroneocistotomia.
Uma vez terminado o procedimento, lavou-se a cavidade abdominal com soro
fisiológico levemente aquecido para evitar a vasoconstrição e hipotermia. O antibiótico
de eleição foi a enrofloxacina9 na dose de 3 mg/kg uma vez ao dia durante 10 dias e o
de antiinflamatório foi usado o flunixim meglumine3 na dose de 2,2 mg/kg a cada 24
horas durante 7 dias.
Logo após a fixação dos ureteres na bexiga o animal já apresentava uma
coleção de urina na mesma. Dentro de 2 horas após a cirurgia urinou pela primeira vez
e contatou-se o sucesso da cirurgia. No dia seguinte o animal retornou à fazenda da
Universidade Tuiuti do Paraná e lá foi acompanhado por outro profissional e estagiários.
As notícias que recebemos foram de que o animal passa bem e está com todas as
funções reestabelecidas.
46
6.9 Discussão e Conclusão
Em qualquer procedimento em um animal de produção sempre avalia-se o valor
do animal para o produtor e o custo do procedimento. Fora de um hospital escola, que é
o caso do Hospital Veterinário da Universidade Tuiuti do Paraná, este procedimento
não seria realizado por tratar-se de um bezerro macho de uma raça de gado leiteiro.
Devido a este fator, o animal foi submetido a uma cirurgia sem os exames prévios
necessários, o único exame para diagnosticar a afecção fora o radiográfico com sonda.
Uma ultra-sonografia transretal, ou até mesmo abdominal poderia determinar a ordem
desta inflamação tecidual e qual procedimento deveria ser preparado (DIVERS &
METRE, 2006). Um profissional com menos experiência poderia se deparar com um
caso desses e não saber como proceder sem um estudo prévio.
Uma perfuração de intestino neste procedimento poderia ocasionar a morte do
animal. A antibioticoterapia escolhida contribuiu para o tratamento da infecção e
impediu que a mesma evoluísse. Em uma espécie diferente o pós-cirúrgico poderia ser
bem mais complicado e o animal poderia não resistir.
47
6.10 Referência
BJORLING, D. E. & CHRISTIE B. A. Ureteres In: SLATTER, D. Técnicas Atuais em
Cirurgia De Pequenos Animais, 3ed. São Paulo: 1996. Roca. vol 2. 2830 p. p. 1714 -
1722.
DIVERS, T. J. & METRE, D. C. Doenças do Sistema Renal In SMITH, Medicina de
Grandes Animais. 3ed. São Paulo: 2006. Manole. 1728 p.p. 180.
FOSSUM, T. W. Cirurgia de Pequenos Animais. 1ªed. São Paulo: 2002. Roca 1335 p. p.
520 - 525.
RAWLINGS, C. A. Reparo do Ureter Ectópico In: BOJRAB, W. T. Técnicas Atuais em
Cirurgia de Pequenos Animais. 3ed. São Paulo: 1996. Roca. 896p. p. 352-354.
SCHULTZ, L. G. Doenças do Sistema Renal In SMITH, Medicina de Grandes Animais.
3ed. São Paulo: 2006. Manole 1728 p.p. 861
48
7 ÚLCERA INDOLENTE EM CÃO DA RAÇA BOXER – RELATO DE
CASO
Resumo: Redução cirúrgica de uma ulcera indolente em um cão da raça Boxer. A técnica usada foi a da Ceratectomia em Grade e flap de terceira pálpebra. Palavras Chave: Úlcera indolente, Úlcera do Boxer, Ceratectomia em Grade.
7.1 Introdução
Úlceras são doenças oculares bastante comuns em cães (GELLAT, 2003).
Dentre as úlceras encontradas na oftalmologia canina, a superficial é a que apresenta
recuperação mais facilmente e raramente deixa cicatriz. As úlceras mais profundas
apresentam uma maior área de cicatriz, prejudicando muitas vezes a visão do animal.
Quando não tratadas da maneira correta podem até levar a perda da visão. A área
onde ocorrem as úlceras é chamada de córnea. Muitas ceratites ulcerativas podem
evoluir e causar danos severos à visão do animal. Uma das piores evoluções da ulcera
é o glaucoma. Hoje em dia devido a quantidade de material disponível na área de
oftalmologia veterinária, as úlceras são afecções de fácil tratamento e dificilmente levam
a perda da visão (STADES, BOEVE & NEUMANN, 1999)
7.2 Córnea
O epitélio é a camada da córnea superficial e compõe-se de células do tipo
epitélio escamoso estratificado e não é queratinizado e é provida de alta capacidade de
regeneração (GELLAT, 2003). São colunares as células em suas camadas mais
profundas, com atividade mitogênica. Enquanto as células mais superficiais começam a
49
descamar, outras células novas vão naturalmente tomando a forma estratificada
descrita anteriormente. Para que ocorra a renovação da célula na superfície são
necessários sete dias. O epitélio apresenta-se com uma superfície lisa e brilhante, o
que lhe assegura o seu poder de refração. Seu funcionamento é uma espécie de
bloqueio contra perda de líquidos e, conseqüentemente, evita a penetração de
microrganismos.
As células basais em suas bordas apresentam extensões digitais, são unidas
entre si pela "zonula adherens" e "gap junctions". As células basais são planas em sua
face posterior e aderem-se à lâmina basal através de hemidesmossomas.
A Membrana de Descemet é facilmente regenerada, devido a sua formação a
partir do endotélio, ela reveste toda a superfície do estroma que é composta por uma
camada anterior perto do estroma e uma camada posterior perto ao endotélio. Esta
mesma membrana tem uma espessura que se apresenta ao longo da vida, portanto
não tendo significado relevante e permanece em torno de 3 mm em sua camada
anterior, e de 2mm para 10mm na camada posterior que neste caso pode variar com o
passar dos anos.
No endotélio as células são hexagonais e se dispõem de maneira extraordinária.
Pela disposição e pelo padrão dessas células é chamado de mosaico. Quando ocorre
perda de células endoteliais, aquelas células que sobraram deslocam-se na direção da
área lesionada para preencher aquele espaço, aumentando seu tamanho e também
alterando sua forma. Todo esse mecanismo é responsável pelo reparo do endotélio,
leva-se em conta o fato de que a mitose nas células endoteliais adultas é lenta e
escassa.
50
7.3 Ceratite Ulcerativa
As úlceras corneanas são classificadas de acordo com a profundidade atingida
na córnea (GELLAT, 2003). Superficiais são as úlceras sem grandes complicações e de
fácil tratamento quando descoberta a causa da inflamação. Um tratamento com
antibiótico surte um bom efeito no tratamento de úlceras superficiais. Algumas vezes as
ceratites atingem o estroma. Este tipo de ceratite exige um maior cuidado com
possíveis infecções. Como visto anteriormente, o tecido epitelial tem um alto potencial
mitótico e pode-se regenerar por completo em um tempo de 48 horas. Durante este
tempo, a córnea deve estar livre de contaminação para que a ulcera cicatrize sem
maiores complicações. Bactérias como as Pseudomonas produzem colagenáse e
podem aprofundar a úlcera até que ocorra a perfuração completa do globo ocular,
levando a perda total da visão. Este fenômeno ocorre devido a composição do estroma
(90% colágeno) que também ajuda no diagnóstico de úlceras. Algumas úlceras atingem
a membrana de Descemet, estas são chamadas de descemetocele (GELLAT, 2003)
7.4 Diagnóstico
A forma de diagnosticar uma úlcera é bastante simples. Alem da aparência
característica da falta ou frouxidão do epitélio, o uso de fluoresceína é de grande
importância no diagnóstico (GELLAT, 2003; STADES, BOERNE & NEUMANN, 1999).
A fluoreceína é hidrofílica, portanto cora quando em contato com o estroma que
é composto em sua maior parcela de colágeno. O filme lacrimal é composto em maioria
por lipídios, não corando na presença da fluoresceína.
51
7.5 Sinais
Os sinais apresentados nos casos de úlceras são bastante comuns às afecções
oftálmicas. Lacrimejamento, blefarospasmos, dor, edema de córnea e hiperemia de
córnea são sinais observados nestes casos.
7.6 Tratamento
Quando tratando-se de uma úlcera superficial, o tratamento consiste em
antibióticoterapia e qualquer outro medicamento que possa minimizar os sinais físicos.
Antiinflamatórios não esteroidais, analgésicos e inibidores de colagenase também
podem ser usados no tratamento de úlceras. O único medicamento que nunca deve-se
usar em uma úlcera de córnea são os corticóides (GELLAT, 2003). Estes aumentam o
efeito das colagenáses em dez vezes, ou seja, o uso de corticóides pode levar a perda
da visão em conseqüência da perfuração do globo ocular.
7.7 Úlceras indolentes
Erosões epiteliais refratárias, úlceras corneanas persistentes, síndrome da
erosão corneana recorrente, erosão recidivante, úlceras indolentes, úlceras do Boxer e
úlceras de roedor são sinônimos para úlceras corneanas superficiais que cicatrizam
pobremente ou lentamente e que também tendem a recidivar (GELLAT, 2003). As
ulceras indolentes são conhecidas pelas suas características que são: borda levantada
circundando o epitélio solapado, o qual não está aderido ao estroma corneano ou à
membrana basal epitelial.
52
A patogenia destas úlceras ainda é um mistério. Acredita-se que estão
relacionadas às raças. Úlceras indolentes podem representar distrofia epitelial corneana
caracterizada por células epiteliais basais que produzem uma membrana basal anormal
e uma ausência de hemidesmossomos para aderência. Boxers com este tipo de ulcera
têm um número reduzido de hemidesmossomos e uma membrana basal anormal.
O tratamento da úlcera indolente é cirúrgico (GELLAT, 2003). Consiste em uma
técnica chamada de ceratectomia em grade que como o próprio nome já diz é uma
técnica onde a córnea é retirada da superfície ocular com o formato de grade.
7.8 Ceratectomia em Grade
Esta técnica de tratamento das úlceras indolentes tem apresentado grandes
resultado na clínica oftálmica de cães (GELLAT, 2003). A recuperação é relativamente
rápida e uma vez curada não existem recidivas.
Com uma agulha hipodérmica, com diâmetro de tamanho proporcional ao
tamanho do globo ocular do animal submetido à técnica, submete-se a córnea a
pequenas escoriações no formato de grade (Fig 17). Esta técnica tem como objetivo
expor o estroma corneano normal e permitir a formação de hemidesmossomas normais.
53
Fig 17 – Escoriações da córnea em forma de grade co m uma agulha hipodérmica
Antes do uso desta técnica o profissional pode usar um swab para retirar o
epitélio frouxo, resultante da cicatrização ineficiente do epitélio (Fig 18), e após o
procedimento, o uso do Flap de terceira pálpebra fornece um boa proteção da córnea,
agora lesionada, ao meio externo e à contaminação bacteriana.
54
Fig 18 – Retirada do epitélio frouxo da córnea, res ultante da má
cicatrização, com o auxilio de um swab
No pós-operatório, o uso de colírios antibióticos e antiinflamatórios traz um bem
estar ao animal e impede uma infecção secundária ao procedimento.
55
7.9 Relato de caso
O animal da raça Boxer pesando 35kg, com 7 anos de idade do sexo masculino,
foi encaminhado aos cuidados do Dr. Ricardo Maia, diagnosticado como portador de
uma úlcera indolente. O proprietário relatou que já havia se deparado com este
problema no olho contralateral e havia realizado a cirurgia e o animal não teve recidiva.
Anteriormente ele também havia tratado o olho em questão, mas sem sucesso. O
tratamento prescrito pelo profissional que o examinou foi Sulfato de Condroitina15
administrando uma gota duas vezes ao dia.
Não conseguindo resultado no tratamento, a intervenção cirúrgica foi necessária.
O animal foi induzido em plano anestésico com Propofol10 e mantido com Isofluorano11.
Realizou-se o debridamento do epitélio frouxo e aplicou-se a técnica de ceratectomia
em grade. Após o procedimento realizou-se o flap de terceira pálpebra (Fig 19) para
maior proteção do olho do paciente.
15 TOBRAMAX. Labyes S.A. Abel Costa 833 Norón, Argentina.
56
Fig 19 – Flap de teceira pálpebra em cão para prote ção do olho submetido à
ceratectomia
De medicamento prescrito, o proprietário deveria administrar o mesmo colírio de
Sulfato de Condroitina15 durante 14 dias sendo uma gota três vezes ao dia. Após este
prazo o animal deveria ser trazido a clínica para retirada dos pontos.
Após 14 dias o animal retornou à clínica para retirada dos pontos. A úlcera havia
cicatrizado e o animal respondia a todos os estímulos visuais.
57
7.10 Discussão e Conclusão
Nos casos de ulceras indolentes o único tratamento descrito em literatura e,
podendo arriscar, descoberto é a ceratectomia em grade (GELLAT, 2003).
Os resultados deste procedimento foram sempre excelentes em todos os casos
acompanhados.
58
7.11 Referências
GELATT, Kirk N. Manual de Oftalmologia Veterinária. 1ed. São Paulo: Manole, 2003. p.
129-138.
KERN, Thomas J. Corneopatias e Escleropatias. In: BIRCHARD, Stephen J.;
SHERDING, Robert G. Clínica de Pequenos Animais. 2ed. São Paulo: Roca, 2003.
STADES, Frans C.; BOEVE, Michael H.; NEUMANN, Willy. Fundamentos de
Oftalmologia Veterinária. 1ed. São Paulo: Manole, 1999. p. 114-117.
p.1463-1468.
59
8 Evisceração e implantação de Prótese Ocular em Cã o – Relato de
Caso
Resumo: Um dálmata apresentando luxação do cristalino e glaucoma do olho esquerdo foi submetido à cirurgia de evisceração e implantação de prótese ocular. Palavras Chave: Glaucoma, Prótese Ocular, Luxação de Cristalino
8.1 Introdução
A palavra glaucoma é originada do grego “Glaukoma” e quer dizer azul ou
acetinado, inspirado no aspecto da pupila (KOCH, 2005). O Glaucoma é uma doença
de múltiplas etiologias e resulta na destruição da estrutura e função oculares.
8.2 Glaucoma
O glaucoma (Fig 20) é uma doença do nervo ótico (KOCH, 2005). Pode estar ou
não associado à modificações na pressão intra-ocular.
60
Fig 20 – Glaucoma em Cão
A causa básica do glaucoma é desconhecida. A teoria adotada hoje é a
ocorrência de apoptose das células ganglionares da retina. A causa deste apoptose é
desconhecida (GELLAT, 2003).
8.3 Tipos de glaucoma
Os glaucomas são classificados em dois tipos: Primário e Secundário.
O glaucoma primário é aquele que não apresenta uma causa desencadeante. Já
o secundário é aquele que apresenta uma causa, como por exemplo, uveíte, trauma e
luxação do cristalino.
61
8.4 Luxação do Cristalino X Glaucoma
A Luxação do Cristalino induz ao Glaucoma, e o Glaucoma induz a Luxação do
Cristalino.
A luxação pode ser dividida em dois tipos, como o glaucoma, primária e
secundária.
A luxação primária só ocorre em algumas raças predispostas, como por exemplo,
as raças inglesas. É de caráter hereditário e a redução da luxação não cura ou reduz o
Glaucoma.
Na secundária, a ocorrência mais comum são em cães não terriers, causada
pela desinserção em um olho buftálmico com glaucoma crônico (GAARDER, 2005).
8.5 Tratamento
O tratamento de um glaucoma depende de uma avaliação completa e precisa. O
glaucoma primário é incurável e na melhor das hipóteses pode ser controlado por
períodos de tempo variados. No secundário o tratamento é mais fácil quando
identificada a causa.
Em casos de glaucomas crônicos, o olho apresenta-se cego e incômodo. Os
olhos cegos por glaucoma agudo podem voltar a visão normal se a pressão intra-ocular
for controlada em um estágio inicial (PETERSEN-JONES,2005).
O tratamento de glaucomas primários e crônicos, ou quando o olho torna-se
irreversivelmente cego deve-se usar um procedimento de recuperação.
62
8.6 Evisceração e implantação de prótese ocular
Antigamente não existia outro tratamento para cegueira associada ao glaucoma
além da enucleação. Isso era muitas vezes inaceitável para proprietários. O uso do
implante de prótese é hoje uma técnica bastante usada e muito bem aceita
(MCLAUGHTIN, 1996).
Em poucos casos deve-se tomar cuidado na escolha desta técnica. São os casos
de endoftalmias e neoplasias intra-oculares. Em casos de endoftalmia é bastante
comum ocorrer decência da ferida e a protrusão do implante. Já em neoplasias, pode
ainda ocorrer crescimento celular em torno da prótese levando futuramente à
enucleação.
MCLAUGHTIN, 1996, cita o uso de silicone negra como sendo o implante mais
comum. Qualquer material que possa ser esterilizado na autoclave pode ser usado,
desde que não danifique as estruturas adjacentes e não dê rejeição. A resina usada na
odontologia em obturações pode muito bem ser usada para a confecção da prótese. A
esfera deve ter o mesmo diâmetro do olho do animal. Em animais em crescimento o
modelo ocular usado deve ser de um animal adulto (MCLAUGHTIN, 1996).
A técnica consiste em uma incisão na lateral do globo ocular (Fig 21) e uma
evisceração de todo o conteúdo intra-ocular, preservando a esclera (Fig 22). Após a
remoção de todo conteúdo introduz-se a esfera na incisão previamente realizada.
Sutura-se com fio absorvível de pequeno calibre.
63
Fig 21 – Incisão na lateral do globo ocular
Fig 22 – Evisceração do globo ocular
64
8.7 Relato de caso
Animal chamado Kaiser da raça Dálmata com 7 anos pesando 32kg deu entrada
na clínica para uma consulta oftálmica. O cão apresentava o olho buftálmico, mas
aparentemente não tinha dor e as outras funções fisiológicas estavam normais. Ao
exame oftálmico constatou-se que o animal apresentava uma luxação de cristalino e em
conseqüência um glaucoma. O glaucoma já apresentava-se crônico e o olho esquerdo
já não apresentava nenhum reflexo de visão. O seu olho direito estava em perfeito
estado sem nenhum indício de luxação de cristalino ou qualquer tipo de doença
oftálmica. O tratamento sugerido foi a evisceração com uso de prótese ocular.
O animal foi encaminhado a clínica novamente para a realização da cirurgia
após exames pré-cirúrgicos que resultaram em leucopenia e leucocitose. O
medicamento pré-anestésico usado foi a morfina16 0,1 mg/kg e acepromazina14 2% na
dose de 0,22 mg/kg. A indução foi realizada com propofol10 e a manutenção com
isofluorano11. Também foi usado lidocaína 17 retrobulbar.
A incisão foi realizada no quadrante superior esquerdo do globo ocular esquerdo.
A evisceração foi realizada com facilidade uma vez que a consistência do conteúdo
intra-ocular já estava bastante fluido devido ao glaucoma.
A prótese foi introduzida pela incisão realizada para a evisceração (Fig 23), o
material usado foi acrílico auto polimerizante (Fig 24) e a prótese foi confeccionada pelo
enfermeiro da clínica, medindo 16 mm de diâmetro, previamente esterilizada na
autoclave.
16 DIMORF. Cristália Rua Dr. Pedro Augusto de Mena Barreto Monclaro, 310 - sala 2 - Água Verde CEP: 80250-040 Tel.: (41) 333-7173 17 NEOCAÍNA, Cristália Rua Dr. Pedro Augusto de Mena Barreto Monclaro, 310 - sala 2 - Água Verde CEP: 80250-040 Tel.: (41) 333-7173
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Fig 23 – Introdução da prótese ocular na esclera pr eviamente eviscerada
Fig 24 – Prótese ocular confeccionada com acrílico auto polimerizante
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A sutura foi feita com poliglactina2 6-0 em ponto simples interrompido.
De medicamentos pós-cirúrgicos foram usado o flunexim meglumine3 na dose de
1,1 mg/kg e tobramicina15 colírio três vezes ao dia.
A cirurgia foi realizada com sucesso e o animal apresenta-se bem e não houve
rejeição da prótese.
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8.8 Discussão e Conclusão
O glaucoma é uma doença de difícil tratamento e como, no caso do Kaiser
apresentava-se crônico e com visão comprometida. O melhor tratamento seria a
enucleação total ou a evisceração e implantação de prótese ocular.
A técnica foi escolhida pelo profissional uma vez que a proprietária estava
apenas interessada no bem-estar do animal e nem um pouco preocupada com a
estética.
O uso da prótese foi de caráter experimental com autorização da proprietária e
foi um sucesso.
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8.9 Referências.
GELATT, K. N. Manual de Oftalmologia Veterinária. 1ed. São Paulo: Manole, 2003.
KOCH, S. C. GAARDER, J. E. BROOKS, D. E. ABRAMS, K. L. & PETERSEN-JONES
S. M. In RIIS, Segredos em Oftalmologia de Pequenos Animais. 2005 Ed Artmed
Editora S.A. Caps 13,14,15,16,17,18 p. 99-136
MCLAUGHLIN, S. A. Evisceração e Implantação de Prótese Intra-Ocular In: BOJRAB,
W. T. Técnicas Atuais em Cirurgia de Pequenos Animais. 3ed. São Paulo: 1996. Roca.
896p. p. 112-114.
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9 CONCLUSÃO DO ESTÁGIO
Posso concluir que o estágio realizado me esclareceu varias dúvidas a meu
respeito frente ao paciente. Vejo que hoje eu posso me considerar um Médico
Veterinário e sei como me portar frente a qualquer tipo de procedimento. O profissional
que me acompanhou no estágio sempre esclareceu minhas duvidas e concluí muitas
vezes que meus pensamentos estavam corretos e se eu fosse o médico, frente ao
caso, o animal estaria em boas mãos.