ssistemasistemas ddee ggerenciamentoerenciamento …ssv.ipev.cta.br/ssv-apresentacoes/2009... · 77...

Organização Brasileira Organização Brasileira para o Desenvolvimento para o Desenvolvimento da Certificação Aeronáuticada Certificação Aeronáutica

SSISTEMASISTEMAS DEDE GGERENCIAMENTOERENCIAMENTO DADA SSEGURANÇAEGURANÇA

OOPERACIONALPERACIONAL (SGSO)(SGSO)OOPERACIONALPERACIONAL (SGSO)(SGSO)SSAFETYAFETYMMANAGEMENTANAGEMENT SSYSTEMSYSTEMS (SMS)(SMS)

2º Simpósio de 2º Simpósio de Segurança de VôoSegurança de Vôo

31/julho/200931/julho/2009

Organização Brasileira para o Desenvolvimento da Certificação Aeronáutica

APRESENTADOR: JOSÉ LUIZ ROCHA BELDERRAINJOSÉ LUIZ ROCHA BELDERRAIN

• Formado em Engenharia Aeronáutica pelo Instituto Tecnológico de Aeronáutica – ITA, 1978.

• Graduado “Flight Test Engineer”, USAF Test Pilot

22

• Graduado “Flight Test Engineer”, USAF Test Pilot School, 1983.

• Mestre em Engenharia Aeronáutica, ITA, 1993.

• Experiência de 20 anos na área de ensaios em Vôo.

• Experiência de 15 anos em certificação de aeronaves civis.


OOBJETIVOBJETIVO

Apresentar algumas características fundamentais de “Safety Management Systems”

(SMS)*

33

(SMS)*

*No Brasil, é adotado o acrônimo SGSO – Sistema de Gerenciamento da Segurança Operacional


RROTEIROOTEIRO

• O que é SMS?

• Abrangência do SMS na aviação

• Por que SMS?

• A evolução da idéia de segurança operacional

• O SMS como resposta ao dilema gerencial

44

• O SMS como resposta ao dilema gerencial

• Características fundamentais do SMS

• Perigos e riscos

• Os “quatro pilares” do SMS

• State Safety Programme (SSP)

• Algumas perguntas & respostas

• Referências e webgrafia


AALGUMASLGUMAS EXPRESSÕESEXPRESSÕES FAMILIARESFAMILIARESNONO CONTEXTOCONTEXTO DEDE SMSSMS

risk assessment/control

55

just culture


A A PALESTRAPALESTRA NÃONÃO TEMTEM ESTAESTA PRETENSÃOPRETENSÃO

Como tornar-se um expert em

66

um expert em SMS em menos de uma hora...


O O QUEQUE ÉÉ SMS ?SMS ?ICAO ICAO DDOCOC. 9859, . 9859, PARAPARA. 6.5.3. 6.5.3

“Um SMS é uma abordagem sistemática para

gerenciar a segurança operacional, incluindo

todas as estruturas organizacionais, linhas de

responsabilidade, políticas e procedimentos

77

responsabilidade, políticas e procedimentos

que se fizerem necessários”.

Idéia: evitar acidentes e aumentar a segurança, através de proces-

sos totalmente integrados na estratégia de negócios da Organização.


OOUTRAUTRA DEFINIÇÃODEFINIÇÃO DEDE SMS*SMS*

Um processo documentado para

gerenciar riscos, o qual integra

operações & tecnologia com a gestão de

recursos humanos & financeiros, de

88

recursos humanos & financeiros, de

modo a garantir a segurança da aviação.

* Transport Canada Civil Aviation (TCCA)


CCONCEITOONCEITO BÁSICOBÁSICO -- SEGURANÇASEGURANÇA

� Definição sintética (ICAO Doc. 9859, 2.2.4):

Segurança é a ausência de riscos inaceitáveis.

99

inaceitáveis.

� Conceito equivocado, relativamente comum:

Segurança = risco zero


PSO-BR*

PSOE-ANAC PSOE-COMAER

PPROGRAMAROGRAMA BBRASILEIRORASILEIRO PARAPARA AA SSEGURANÇAEGURANÇA

OOPERACIONALPERACIONAL DADA AAVIAÇÃOVIAÇÃO CCIVILIVIL

1010

Anexos 1, 6, 8 e 14. Anexos 1, 11 e 13.Legenda:

Anexo 1 – Pessoal Anexo 11 – Controle de Tráfego AéreoAnexo 6 – Operação de Aeronaves Anexo 13 – Investigação de AcidentesAnexo 8 – Aeronavegabilidade de Aeronaves Anexo 14 – Aeroportos

* www.anac.gov.br/arquivos/pdf/PSO-BR.pdf


AABRANGÊNCIABRANGÊNCIA DEDE SMS SMS NANA AVIAÇÃOAVIAÇÃO

• Anexo 1 Licenças1 de Pessoal

• Anexo 6 Operação2 de Aeronaves

• Anexo 8 Aeronavegabilidade3 de Aeronaves

• Anexo 11 Controle de Tráfego Aéreo

1111

• Anexo 11 Controle de Tráfego Aéreo

• Anexo 13 Investigação de Acidentes

• Anexo 14 Aeroportos4

1. Inclui qualificação e treinamento

2. Inclui manutenção

3. Inclui projeto, produção e aeronavegabilidade continuada

4. Inclui projeto e operação


PPOROR QUEQUE SMS ?SMS ?

� Melhorar o nível de segurança − que já é

bastante alto − da aviação civil.

� Adicionar novas regras, não-prescritivas,

1212

−

� Adicionar novas regras, não-prescritivas,

flexíveis (“performance-based”), sem

necessariamente revogar ou substituir os

regulamentos existentes.


DDAA PRESCRIÇÃOPRESCRIÇÃO ÀÀ PERFORMANCEPERFORMANCE

• REGULAMENTOS PRESCRITIVOS – Prescrevemexplicitamente os requisitos de segurança, e a forma como esses requisitos devem ser cumpridos.

1313

cumpridos.

• REGULAMENTOS “PERFORMANCE BASED” –Especificam os requisitos de segurança apenasem termos de objetivos a serem atingidos, nãoprescrevendo como esses requisitos devem ser cumpridos.


RREQUISITOSEQUISITOS PRESCRITIVOSPRESCRITIVOS

O cumprimento com os requisitos é condição necessária, mas não suficiente, para a segurança operacional

1414


AACIDENTESCIDENTES COMCOM JATOSJATOS COMERCIAISCOMERCIAIS1959 1959 AA 20082008

1515


A A EVOLUÇÃOEVOLUÇÃO DADA IDÉIAIDÉIA DEDE SEGURANÇASEGURANÇA

OPERACIONALOPERACIONAL

HOJE

FATORES TÉCNICOS

FATOR HUMANO

1616

HOJE

1950s 2000s1970s 1990s

FATORES ORGANIZACIONAIS

Fonte: James Reason, Managing the Risks of Organizational Accidents


O O MODELOMODELO DODO QUEIJOQUEIJO SUÍÇOSUÍÇO

DEDE JJAMESAMES RREASONEASON

1717


DDOISOIS TIPOSTIPOS DEDE CONTROLESCONTROLESDADA AAUTORIDADEUTORIDADE DEDE AAVIAÇÃOVIAÇÃO CCIVILIVIL

CONTROLES ADMINISTRATIVOS

• Atividades usuais da Autoridade de Aviação Civil (AAC): inspeções, auditorias, etc.

CONTROLES DE SEGURANÇA

• Regulamentos não-prescritivos, que podem ser vistos como “controles de segurança”

1818

auditorias, etc.

• Em geral, não há análise formal de risco (ou se existe, é “estática”)

• Exemplo: cumprimento de Diretrizes de Aeronavega-bilidade

segurança”

• Análise e avaliação de risco constantemente atualizada (pelo regulado)

• A iniciativa de melhorar o nível de segurança pertence ao regulado


PPAPELAPEL DODO REGULADORREGULADOR -- SEMSEM EE COMCOM SMSSMSFONTEFONTE: : FFLIGHTLIGHT SSAFETYAFETY DDIGESTIGEST, , NNOVOV--DDECEC 2005 2005

1919


O O DILEMADILEMA GERENCIALGERENCIAL

GestãoGestão de de recursosrecursos

Recursos

2020

Segurançaoperacional

Cumprimentoda missão

RecursosRecursos

protection production



2121

protection

production

Acidentecatastrófico

Recursos +



2222

protection

production

Falência

+ Recursos


SMS SMS –– CONCEITOSCONCEITOS BÁSICOSBÁSICOSRESPOSTARESPOSTA AOAO DILEMADILEMA GERENCIALGERENCIAL

• O SMS é abrangente sobre praticamente todas as atividades da Organização.

• O SMS começa no 1o escalão (top/senior mana-gement ou accountable executive), propagando-

2323

gement ou accountable executive), propagando-se para todos os níveis da Organização.

• O SMS tem por meta um melhoramento contínuodo nível de segurança operacional.

• Todas as partes interessadas (“stakeholders”) desempenham um papel importante no SMS.


SMS SMS –– CARACTERÍSTICASCARACTERÍSTICAS FUNDAMENTAISFUNDAMENTAIS

• SISTEMÁTICO – as atividades de gestão da segurança

operacional devem estar de acordo com um plano pré-determinado, e ser aplicadas de uma forma consistente emtoda a extensão da Organização.

• PRÓ-ATIVO

2424

• PRÓ-ATIVO – enfatiza a prevenção de acidentes, por meio

da identificação de perigos, medidas de controle de risco, e mitigação de riscos.

• EXPLÍCITO – todas as atividades de gestão da segurança

operacional devem ser documentadas e visíveis.


PPOROR QUEQUE SERSER PRÓPRÓ--ATIVOATIVO ??

Número de eventos

(conceitual)

1 – 5Acidentes

2525

30 – 100 Incidentes sérios

100 – 1000 Incidentes

1000 – 4000 Condições latentes


EESTRATÉGIASSTRATÉGIAS DEDE SEGURANÇASEGURANÇASSUMÁRIOUMÁRIO

MÉTODO REATIVO

O método reativo

responde a eventos

que aconteceram no

passado (incidentes

MÉTODO PRÓ-ATIVOO método pró-ativobusca ativamente a M

2626

passado (incidentes

e acidentes)busca ativamente a

identificação de riscospor meio da análisedas atividades da

Organização

MÉTODO PREDITIVO

O método preditivocaptura o desem-

penho do sistema emoperação normal, em

tempo real, paraidentificar potenciaisproblemas futuros


PPROCESSOROCESSO DEDE GESTÃOGESTÃO DADA SEGURANÇASEGURANÇAUMAUMA VISÃOVISÃO SUMÁRIASUMÁRIA

IDENTIFICAR OSPERIGOS

AVALIAR ASCONSEQÜÊNCIAS

REAVALIAR ASESTRATÉGIASDE CONTROLE

COLETAR DADOSADICIONAIS(PERIGOS)

2727

PPROCESSOROCESSO DEDE

GGESTÃOESTÃO DADA

SSEGURANÇAEGURANÇA

CONSEQÜÊNCIAS

AVALIAR EPRIORIZAR OS

RISCOS

DESENVOLVERESTRATÉGIAS DEELIMINAÇÃO /MITIGAÇÃO

APROVAR ASESTRATÉGIASDE CONTROLE

DESIGNAR RES-PONSABILIDADES

IMPLEMENTAR ASESTRATÉGIASDE CONTROLE

DE CONTROLE (PERIGOS)


EEMM SÍNTESESÍNTESE......

O gerenciamento da segurança operacional:

– Inclui todas as operações no seu conjunto;

– Está focado em processos;

– Depende de monitoramento constante (“data-driven”);

2828

– Depende de monitoramento constante (“data-driven”);

– Está apoiado em cuidadosa documentação;

– É realizado por meio de melhoramentos graduais(≠ mudanças dramáticas);

– Deve estar fundamentado em um planejamentoestratégico (≠ iniciativas isoladas).


PPERIGOSERIGOS EE RISCOSRISCOS

• PERIGO (HAZARD): condição

real ou potencial que possa resultar em acidente.

• RISCO: avaliação, expressa em

2929

• RISCO: avaliação, expressa em

termos de probabilidade e severidade (previstas na análise), da conseqüência de um perigo.

– PROBABILIDADE: expressão estatística da possibilidade de ocorrência de um evento.

– SEVERIDADE: avaliação de quão negativo será o resultado de um dado evento, caso ocorra.


ÍÍNDICENDICE DEDE RISCORISCO / / ACEITABILIDADEACEITABILIDADE

SeveridadeProbabilidade

Catastrófico

A

Maior

C

Menor

D

Desprezível

E

Perigoso

BB

Freqüente 5 5A5A 5B5B 5C5C 5D5D 5E5E

3030

5

Ocasional 4

Remoto 3

Improvável 2

Extremamente

improvável 1

5A5A 5B5B 5C5C 5D5D 5E5E






DDIFERENÇAIFERENÇA ESSENCIALESSENCIAL ENTREENTRE

SMS SMS EE SSISTEMASISTEMAS DADA QQUALIDADEUALIDADE

O SMS difere dos Sistemas da Qualidade, no sentido de que:

• O foco do SMS é apenas o aspecto“segurança operacional”.

3131

“segurança operacional”.

• O foco do Sistema da Qualidade é a satisfação do cliente.

Em caso de conflitos, os objetivos da segurançaoperacional devem ter a primazia.


SMS SMS –– OSOS QUATROQUATRO PILARESPILARES

PPOLÍTICAOLÍTICA

(E(ESTRUTURASTRUTURA))

3232

PPROMOÇÃOROMOÇÃO DADA SSEGURANÇAEGURANÇA

((CCULTURAULTURA))

GGERENCIAMENTOERENCIAMENTO

DODO RRISCOISCO

GGARANTIAARANTIA DADA

SSEGURANÇAEGURANÇA


PPOLÍTICAOLÍTICA DEDE SEGURANÇASEGURANÇA((SSAFETYAFETY POLICYPOLICY))

• Comprometimento e responsabilidade da alta administração

• Identificação do Accountable Executive

• Designação do pessoal-chave (gerente efetivo, pontos

3333

• Designação do pessoal-chave (gerente efetivo, pontos focais, etc.)

• Plano de resposta a emergências

• Documentação (descrição da política de segurança, requisitos do SMS, processos e procedimentos do SMS, responsabilidades e autoridade, manual do SMS)


GGERENCIAMENTOERENCIAMENTO DODO RISCORISCO((SSAFETYAFETY RISKRISK MANAGEMENTMANAGEMENT))

• Identificação de perigos

– Processo formal

– Combinação de métodos reativos, pró-ativos e preditivos

3434

reativos, pró-ativos e preditivos

• Avaliação e mitigação de riscos

– Processo formal

– Análise, avaliação e controle de riscos


GGARANTIAARANTIA DADA SEGURANÇASEGURANÇA((SSAFETYAFETY ASSURANCEASSURANCE))

• Monitoramento e medição do desempenho da segurança operacional (verificar a eficácia dos controles de risco que foram implementados)

• Gestão de mudanças

3535

• Gestão de mudanças

– Mudanças na Organização que possam afetar o SMS

– Modificar (ou até eliminar) controles de risco

• Melhoria contínua do SMS


PPROMOÇÃOROMOÇÃO DADA SEGURANÇASEGURANÇA((SSAFETYAFETY PROMOTIONPROMOTION))

• Treinamento e educação

• Comunicação de assuntos relativos à segurança operacional

– Processo formal

3636

– Processo formal

– Receber informes e relatórios

– Explicar por que certas ações são tomadas ou certos procedimentos são introduzidos ou alterados

• Cultura corporativa (safety culture / just culture)


CCULTURAULTURA JUSTAJUSTA

• Uma cultura justa tem uma política disciplinar documentada.

• A cultura justa define claramente a linha entre o inaceitável e o aceitável.

3737

o inaceitável e o aceitável.

• Cultura justa ≠ ambiente de impunidade.

• A cultura justa promove a confiança.

• A “cultura da culpa” promove a ocultação e a dissimulação.


PPAPELAPEL ESSENCIALESSENCIAL DADAAAUTORIDADEUTORIDADE DEDE AAVIAÇÃOVIAÇÃO CCIVILIVIL

• A implementação de um SMS não deveria ser apenas uma iniciativa voluntária dos provedores de serviço/produto.

• A Autoridade de Aviação Civil deverá emitir

3838

• A Autoridade de Aviação Civil deverá emitir os regulamentos necessários para “cobrar” o SMS dos provedores de serviço/produto, bem como exercer as atividades usuais de vigilância e auditoria � é o que a ICAO designa por “State Safety Programme”.


O SSP é a ponte que fecha o gap entre os processos de segurança operacional do Governo (Autoridade de AviaçãoCivil) e aqueles dos provedores de serviço/produto.

SSTATETATE SSAFETYAFETY PPROGRAMMEROGRAMME (SSP)(SSP)

3939

GOVERNO

(AAC LOCAL)PROVEDORDE SERVIÇO

SMSSMSSMSSMSSSPSSPSSPSSP


SSOBREOBRE AA DCADCA--BRBR

A DCA-BR é uma Organização da Sociedade Civil de Interesse Público (OSCIP), regulada pela Lei 9.790/1999. É uma organização sem fins lucrativos, que pode firmar parcerias com entidades públicas e privadas.

ATUAÇÃO DA DCA-BR:

CONSULTORIA TÉCNICA

Certificação aeronáutica (aeronaves, equipamentos, sistemas da

4040

Certificação aeronáutica (aeronaves, equipamentos, sistemas da

qualidade & produção, aeronavegabilidade continuada, etc.)

CONCEPÇÃO E EXECUÇÃO DE TREINAMENTOS ESPECIALIZADOS

Cursos de capacitação e reciclagem; seminários e workshops; “on-the-

job training”, etc.

COORDENAÇÃO TÉCNICA

A DCA-BR atua como catalisadora de esforços desenvolvidos por diversas

organizações independentes, visando lograr um fim de interesse comum.


PPERGUNTASERGUNTAS EE RESPOSTASRESPOSTAS -- II

P. COM A INTRODUÇÃO DE REGULAMENTAÇÃO SOBRE SMS, OS

REGULAMENTOS EXISTENTES DAS AUTORIDADES DE AVIAÇÃO

CIVIL (AAC) TORNAR-SE-ÃO DESNECESSÁRIOS?

R. Não, mesmo com a introdução de regulamentação

4141

R. Não, mesmo com a introdução de regulamentaçãosobre SMS, os regulamentos “tradicionais” continuarão aplicáveis. O SMS não se confundecom auto-regulamentação ou desregulamentação, mas adiciona mais uma “camada de segurança” aosistema regulatório da AAC.


PPERGUNTASERGUNTAS EE RESPOSTASRESPOSTAS -- IIII

P. QUEM É O ACCOUNTABLE EXECUTIVE?

R. O Accountable Executive é o indivíduo que tem a responsabilidade global pela Organização. O Accountable Executive deve ter autoridade,

4242

Accountable Executive deve ter autoridade, tanto financeira como operacional, compatívelcom essa responsabilidade.


PPERGUNTASERGUNTAS EE RESPOSTASRESPOSTAS -- IIIIII

P. O SMS SUBSTITUIRÁ AS AUDITORIAS CONDUZIDAS PELA

AUTORIDADE DE AVIAÇÃO CIVIL?

R. Não, mesmo com o SMS, permanecerá a necessidade de auditorias conduzidas pela

4343

necessidade de auditorias conduzidas pelaAutoridade de Aviação Civil. Entretanto, Organizações com SMS eficazes provavelmenteserão auditadas com menor freqüência.


PPERGUNTASERGUNTAS EE RESPOSTASRESPOSTAS -- IVIV

P. O QUE SIGNIFICA “REPORTING CULTURE”?

R. A gestão da segurança operacional, para ser eficaz, exige um livre intercâmbio de informações, tanto dentro da Organização, como entre a Organização e seus parceiros. Portanto, a

4444

como entre a Organização e seus parceiros. Portanto, a Organização deve ter não só um sistema que receba informes, mas também mecanismos que estimulem essa atividade pelas pessoas em todos os níveis e em todos os departamentos.

Sem caracterizar um “ambiente de impunidade”, essa cultura não penalizará os indivíduos que cometem erros honestos. Ao contrário, a idéia é estabelecer um “ambiente justo”, onde se faz uma clara distinção entre erros e ações deliberadas.


PPERGUNTASERGUNTAS EE RESPOSTASRESPOSTAS -- VV

P. SE O SMS ENFATIZA TANTO A ABORDAGEM SISTÊMICA, ISSO NÃO TENDERIA

A DILUIR A RESPONSABILIDADE DOS INDIVÍDUOS ENVOLVIDOS?

R. Não, todos os empregados de uma Organização, incluindo o Accountable Executive, são responsáveis por ações específicas. O SMS reconhece a verdade simples de que indivíduos não

4545

O SMS reconhece a verdade simples de que indivíduos não operam em um “vácuo”. Erros humanos não são apenas o resultado da incompetência de determinada pessoa. Com freqüência, erros são o resultado de uma ampla gama de fatores. O SMS não se preocupa em “encontrar os culpados”, mas sim em identificar e corrigir as circunstâncias que podem dar origem a erros e omissões.


SMS SMS –– RECURSOSRECURSOS DISPONÍVEISDISPONÍVEIS

• Cursos de domínio público

• Publicações ICAO

• World Wide Web

4646

• World Wide Web

• Livros

• Advisory Circulars (TCCA, FAA, CASA, etc.)

• Guias e Instruções (FAA, TCCA, ALPA, etc.)


RRECURSOECURSO BÁSICOBÁSICO –– CCURSOSURSOS ICAOICAO

SMS TRAINING

SMS TRAINING STANDARDIZATION COURSE - PRESENTATIONS

* ICAO SMS Module 01 - SMS Course introduction* ICAO SMS Module 02 - Basic safety concepts* ICAO SMS Module 03 - Introduction to safety management

4747

* ICAO SMS Module 03 - Introduction to safety managementetc.

SSP TRAINING STANDARDIZATION COURSE - PRESENTATIONS

* ICAO SSP Module 01 - Introduction to SSP implementation course* ICAO SSP Module 02 - SSP basic safety concepts

etc.

http://www.icao.int/anb/safetymanagement/training/training.html


RRECURSOSECURSOS –– WWORLDORLD WWIDEIDE WWEBEB

• http://www.tc.gc.ca/CivilAviation/SMS/menu.htm

• http://www.casa.gov.au/scripts/nc.dll?WCMS:STANDARD:1853162706:pc=PC_91430

• http://www.mitrecaasd.org/SMS/documents.html

4848

• http://www.mitrecaasd.org/SMS/documents.html

• http://www.acsf.aero/sms/

• http://ibac.org/safety.php

• http://www.skybrary.aero/index.php/Category:Safety_Management

Obs.: links acessados em 28 de julho de 2009


RRECURSOSECURSOS ÚTEISÚTEIS –– LIVROSLIVROS

4949



5050



5151


AALGUMASLGUMAS REFERÊNCIASREFERÊNCIAS ÚTEISÚTEIS

• Safety Management Manual (SMM), ICAO Doc. 9859, 2nd edition, 2009

• FAA Advisory Circular 120-92 – Introduction to SMS for Air Operators, 2006

5252

• FAA Order VS 8000.1 – SMS Doctrine, 2006

• FAA Order VS 8000.367 – Aviation Safety (AVS) SMS Requirements, 2008

• FAA Order 8000.369 – Safety Management System Guidance, 2008

• FAA Order 8040.4 – Safety Risk Management, 1998


AALGUMASLGUMAS REFERÊNCIASREFERÊNCIAS ÚTEISÚTEIS

• Federal Aviation Administration (FAA): Safety Management System (SMS) Assurance Guide, rev. 1, 2009

• Federal Aviation Administration (FAA): Safety Management System (SMS) Framework, rev. 1, 2009

• Transport Canada Civil Aviation (TCCA): Safety

5353

• Transport Canada Civil Aviation (TCCA): Safety Management Systems for Flight Operations and Aircraft Maintenance Organizations – A guide to implementation, sem data

• The Air Line Pilots Association, International (ALPA): Background and Fundamentals of the Safety Management System (SMS) for Aviation Operations, 2nd edition, 2006


CCONCLUSÃOONCLUSÃO

• A exigência de SMS será incorporada na regulamentação dos países-membros da ICAO.

• Experiência de alguns países (ex. Canada) tem sido positiva.

5454

sido positiva.

• Várias organizações já dispõem dos elementos necessários para implementar um SMS.

• A médio prazo, o SMS deve resultar em um tangível aumento da segurança operacional.

ssistemasistemas ddee ggerenciamentoerenciamento …ssv.ipev.cta.br/ssv-apresentacoes/2009... · 77...

Documents