Solicito a conversão de minha Reserva em Renda Mensal por Prazo Certo – _______ meses.

B - BENEFÍCIOSSolicito o Benefício abaixo indicado, conforme Regulamento do meu Plano de Aposentadoria.

Solicitação de Resgate/BenefíciosObservação: sobre os valores que forem pagos pelo Plano, sob a forma de Renda ou Resgate, poderá incidir Imposto de Renda, conforme legislação vigente.

IDENTIFICAÇÃO DO PARTICIPANTE(Preencher obrigatoriamente os campos "01", "02" e "03" com os dados cadastrados na Brasilprev. O campo "04" só deverá ser preenchido no caso de Participante de Plano Empresarial).

Data

Com. 01. Inscrição Brasilprev 02. CPF / DV 03. Nome do Participante Profissão

Carimbo-código da agência

Inscrição Brasilprev Nome do Participante

No resgate igual ou acima de R$ 10.000,00 é obrigatório o envio dos documentos de identificação (CPF e RG) e comprovantes de residência e renda do Participante.(Circular SUSEP n° 380/2008). Caso a conta corrente acima indicada seja do Banco do Brasil, fica dispensado o envio de cópia dos documentos mencionados. No caso de solicitaçãode benefícios, é obrigatório o envio dos documentos comprobatórios, conforme legislação vigente.

Remeter a 7421-7 CSL São Paulo –SP

07

08

09

10 11

12

)

(

13 14

15.

Total Parcial deou

ENTRADA EM GOZO DE BENEFÍCIO – Tendo completado a idade de saída e o Período de Diferimento previstos na minha Proposta de Adesão ou Proposta de Inscrição, solicito o pagamento de minha Renda de Aposentadoria, a ocorrer no dia ________ de cada mês.

C - RESGATE DA RESERVA FORMADA PELAS CONTRIBUIÇÕES DA EMPRESA

RENDA POR PRAZO CERTO –Declaro-me ciente de que, se o valor da Renda apurada for inferior a um salário mínimo vigente nesta data, o período de pagamento será reduzido, de forma a adequar o valor da Renda ao limite estipulado.

RENDA ANTECIPADA – Solicito a conversão de minha Reserva em Renda Mensal Antecipada:

TEMPORÁRIA por ________ meses VlTALÍCIA

Declaro-me ciente e de acordo de que, se o valor da Renda apurada for inferior a um salário mínimo vigente nesta data, o período de pagamento será reduzido de forma a adequar o valor da Renda ao limite estipulado.

SALDAMENTO – Solicito, a partir desta data, a conversão do valor de minha Reserva em Renda Mensal Vitalícia, com início de recebimento na data estipulada na Proposta para entrada em gozo de benefício. Declaro-me ciente de que, se o valor da Renda apurada for inferior a um salário mínimo vigente, o Benefício será transformado em uma Renda Mensal Temporária e, em persistindo a condição, será convertido em Resgate da Reserva, observado o período de carência constante do Regulamento.

Autorizo o pagamento de Resgate/Benefício através da conta corrente abaixo informada, de minha titularidade:

:)vd – ºn( etnerroC atnoC :)vd – ºn( aicnêgA :)ºn/emon( ocnaB

Assinatura(s) confere(m)

Importante (somente para Plano Empresarial):

Sempre que a Instituidora pretender liberar, total ou parcialmente, a Reserva constituída por suas contribuições para o Resgate/Benefício do Participante, deverá assinar e preencher um dos campos abaixo. Caso contrário, não assinar e deixar os campos em branco.

Proc

esso

adm

inis

trativ

o SU

SEP

Nº 0

01.3

700/

94 –

001

.370

1/94

001.

3702

/94

– 00

1.36

99/9

4 –

001.

3698

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Proc

esso

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o SU

SEP

Nº 0

01.3

700/

94 –

001

.370

1/94

001.

3702

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– 00

1.36

99/9

4 –

001.

3698

/94

"De acordo com as informações acima"(quando se tratar de Plano Empresarial)

Assinatura do Representante legal da Instituidora/Averbadora

Assinatura do conferente

Assinatura do proponente e/ou do responsável pelo menorMenores de 16 anos serão representados pelo pai e pela mãe, tutor ou curador.

Entre 16 e 18 anos, além dessas pessoas, assinará o proponente.

Mod. 0.09.418-8 – Via I – Brasilprev – Dezembro/2016

Mod. 0.09.418-8 – Via I – Protocolo do Participante – Setembro/2007

Carimbo e assinatura do conferente

Protocolo da Agência acolhedora

Pref.agência/dv 16.Pref.agência/dv

Local e data

Solicitação de Resgate/BenefíciosProtocolo de entrega nº

Acolhemos, nesta data, a solicitação indicada abaixo:

Resgate da Reserva Renda Vitalícia

Entrada em Gozo de Benefício Saldamento

Renda por Prazo Certo

05 06Total Parcial de (ou )ou

A - RESGATE DA RESERVA FORMADA PELAS CONTRIBUIÇÕES DO PARTICIPANTE

Assinatura do representante legal da Instituidora

ou

www.brasilprev.com.br

www.brasilprev.com.br

DDD/Celular Operadora Autorizo recebimento de mensagem de texto via SMS: (1) Sim (2) Não

04. Instituidora / Averbadora DDD/Telefone

A Receita Federal estabelece regra de tributação diferenciada para não residentes no Brasil, desta forma, ao efetuar solicitações de resgate ou beneficio, não deixe de informar e enviar juntamente com a sua solicitação documentos que comprovam esta condição. Documentos válidos: 1- Declaração de próprio punho com identificação de CPF, RG, local, data e assinatura; 2- Cópia da comunicação ou declaração de saída definitiva do país (DSDP) entregue junto à Receita Federal Brasileira; 3- Cópia do passaporte onde consta a ausência do país há mais de 12 meses; 4- Declaração do país de residência confirmando o domicílio fiscal.

Residente no Brasil (1) Sim (2) Não

Envie este formulário para o fax 0800 729 71 70 (opção 1 do menu), ou para o e-mail atendimento@brasilprev.com.br (o tamanho da mensagem não poderá ultrapassar 7MB). Caso seja recebido após as 15h, será considerada a data do 1º dia útil subsequente. É necessário o envio dos documentos originais para a Brasilprev, à Rua Alexandre Dumas, 1671 – Chácara Santo Antônio – CEP 04717-004 – São Paulo – SP, A/C Área Administrativa/Planos. Se tiver dúvidas sobre o preenchimento,ligue para a Central de Relacionamento com o Cliente, de segunda a sexta-feira, das 6h às 22h, exceto feriados: 0800 729 71 70 ou para pessoas com deficiência auditivaou paou de fala: 0800 729 01 50. Ouvidoria: 0800 727 71 09 ou para pessoas com deficiência auditiva ou de fala: 0800 727 71 20 (dias úteis, das 9h às 18h).OBS.: Se os dados estiverem incompletos ou ilegíveis, o formulário será desconsiderado. Brasilprev Seguros e Previdência S.A. – CNPJ nº 27.665.207/0001-31