sÍlvia mendonÇa da matta desempenho cognitivo e …

1

Universidade Federal de Minas Gerais

Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas (ICB)

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Neurociecircncias

SIacuteLVIA MENDONCcedilA DA MATTA

DESEMPENHO COGNITIVO E SINTOMAS DE DEPRESSAtildeO E ANSIEDADE EM

CRIANCcedilAS E ADOLESCENTES COM DOENCcedilA RENAL CROcircNICA PREacute-

DIALIacuteTICA

Belo Horizonte

2016

2




DIALIacuteTICA

Tese apresentada ao Programa de Poacutesndash

Graduaccedilatildeo em Neurociecircncias da Universidade

Federal de Minas Gerais (UFMG) como preacute-requisito

para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Doutora em

Neurociecircncias

Orientador Prof Dr Arthur Melo e Kummer

Coorientadora Prof Dra Ana Cristina Simotildees e Silva

Belo Horizonte

2016

3

0 Matta Siacutelvia Mendonccedila da Desempenho cognitivo e sintomas de depressatildeo e ansiedade em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal crocircnica preacute-dialiacutetica [manuscrito] Siacutelvia Mendonccedila da Matta ndash 2016 137 f il 295 cm

Orientador Prof Dr Arthur Melo e Kummer Coorientadora Prof Dra Ana Cristina Simotildees e Silva

Tese (doutorado) ndash Universidade Federal de Minas Gerais Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas

1 Neurociecircncias - Teses 2 Deacuteficit cognitivo 3 Insuficiecircncia renal crocircnica -

Teses 4 Crianccedilas e adolescentes - Teses 5 Depressatildeo 6 Ansiedade I Kummer Arthur Melo e II Silva Ana Cristina Simotildees e III Universidade Federal de Minas Gerais Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas IV Tiacutetulo

CDU 6128

4

5

6

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

INSTITUTO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS DA UFMG

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM NEUROCIEcircNCIAS

REITOR

PROF JAIME ARTURO RAMIREZ

PROacute-REITOR DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO

PROFRODRIGO ANTOcircNIO DE PAIVA DUARTE

DIRETOR DO INSTITUTO DE CIEcircNCIAS BIOLOacuteGICAS

PROFA ANDREacuteA MARA MACEDO

COORDENADORA DA POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM NEUROCIEcircNCIAS

PROFA CARMEN ELVIRA FLORES-MENDOZA PRADO

SUB-COORDENADORA

PROFA JULIANA CARVALHO TAVARES

MEMBROS DO COLEGIADO

PROFA AcircNGELA MARIA RIBEIRO

PROF HELTON JOSEacute DOS REIS

PROF ANDREacute RICARDO MASSENSINI

PROF FABRIacuteCIO DE ARAUacuteJO MOREIRA

MEMBRO DISCENTE

HYORRANA PRISCILA PEREIRA PINTO

7

DEDICATOacuteRIA

Aos meus pacientes que tecircm confiado em mim e no meu trabalho

8

AGRADECIMENTOS

Toda a minha gratidatildeo a cada um dos que acreditam no meu trabalho e na minha

pessoa A concretizaccedilatildeo dos meus planos eacute uma diacutevida-daacutediva paga com alegria a cada um de

vocecircs

Agradeccedilo imensamente ao Dr Arthur Melo e Kummer pela confianccedila parceria

dedicaccedilatildeo paciecircncia maestria e ndash acima de tudo ndash pela amizade

Agrave Dra Maria Carmen Viana por ser inspiradora em minha carreira

Agradeccedilo agrave Dra Alina Gomide aleacutem de amiga fiel por ser exemplo profissional e

pessoal Agraves psicoacutelogas Estefacircnia Harsanyi e Suzan Such pela enorme boa-vontade e pelos

ensinamentos Ao Ricardo Moura pela parceria

Agrave querida amiga (e mestre) Dra Janaiacutena Moreira de quem me orgulho e me espelho

Agraves doutoras Ana Cristina Simotildees e Silva e Cristina Maria Bouissou Morais Soares

pela receptividade calorosa e pronto apoio sempre

Agraves doutoras Ana Cristina Simotildees e Silva Izabela Guimaratildees Barbosa e Carmen Elvira

Flores-Mendoza pela pertinecircncia das consideraccedilotildees durante a qualificaccedilatildeo

Aos estudantes de iniciaccedilatildeo cientiacutefica Jeacutessica Arantes Brunno Costa e Andrigo Neves

pela colaboraccedilatildeo imprescindiacutevel

Agraves escolas estaduais Afonso Pena e Augusto de Lima por nos abrirem as portas

Aos meus amados pais Penha e Lindolpho e agrave minha vida-irmatilde Cacaacute pela

perseveranccedila em meu caminhar Por causa de vocecircs ficou oacutebvia pra mim a compreensatildeo do

amor incondicional

Ao singular Hugo pela cumplicidade e amparo

Meus mais sinceros agradecimentos a cada crianccedila ou adolescente e a cada familiar

que acreditou nesta pesquisa e no desenvolvimento da ciecircncia em nosso Brasil

9

ldquoEacute que tem mais chatildeo nos meus olhos do que cansaccedilo nas minhas pernas

mais esperanccedila nos meus passos do que tristeza nos meus ombros

mais estrada no meu coraccedilatildeo do que medo na minha cabeccedilardquo

Cora Coralina

10

RESUMO

Introduccedilatildeo Haacute poucos estudos sobre deacuteficit cognitivo e morbidade psiquiaacutetrica na populaccedilatildeo

pediaacutetrica principalmente em pacientes com doenccedilas crocircnicas O objetivo deste estudo

portanto foi investigar a presenccedila de prejuiacutezo cognitivo e sintomas de depressatildeo e ansiedade

em crianccedilas e adolescentes com DRC Meacutetodos Foram incluiacutedos 26 pacientes com DRC preacute-

dialiacutetica entre 8 e 17 anos em acompanhamento no ambulatoacuterio multidisciplinar de

Nefrologia Pediaacutetrica (Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais) e 52

voluntaacuterios hiacutegidos recrutados de escolas puacuteblicas de Belo Horizonte e com distribuiccedilatildeo de

idade e sexo equivalente entre os grupos Os testes cognitivos avaliaram quociente de

inteligecircncia (QI) atenccedilatildeo memoacuteria funccedilotildees executivas flexibilidade cognitiva controle

inibitoacuterio e planejamento Os sintomas de depressatildeo e ansiedade tambeacutem foram avaliados

Resultados Pacientes com DRC e sem doenccedila renal diferiram significativamente nos valores

de QI (859 plusmn 168 e 1069 plusmn 145 respectivamente p ˂ 001) O nuacutemero total de tentativas no

teste da Torre de Londres foi significativamente maior nos pacientes com DRC (p lt0001) e

os pacientes foram significativamente mais lentos no teste de Stroop (p lt001) bem como no

teste de Trilhas (p lt005) O estaacutegio da DRC natildeo influenciou o desempenho na avaliaccedilatildeo

cognitiva Os pacientes com DRC tiveram escores mais altos no IDATE-C1 ansiedade-

estado (p lt001) e uma maior tendecircncia para os sintomas depressivos apesar da ausecircncia de

significacircncia estatiacutestica Conclusatildeo Crianccedilas e adolescentes com DRC exibiram pior

performance cognitiva do que os indiviacuteduos saudaacuteveis com deacuteficits de inteligecircncia e funccedilatildeo

executiva Aleacutem disso sintomas de ansiedade foram significativamente mais frequentes nos

pacientes com DRC

Palavras-chave doenccedila renal crocircnica deacuteficit cognitivo depressatildeo ansiedade crianccedilas e

adolescentes

11

ABSTRACT

Background Few studies have investigated cognitive impairment and psychiatric morbidity

in pediatric population mostly considering patients with chronic diseases Therefore the aim

of this study was to investigate the presence of cognitive impairment and symptoms of

depression and anxiety in children and adolescents with CKD Methods Twenty-six pre-

dialysis CKD patients between 8 and 17 years from the multidisciplinary outpatient clinic of

the Pediatric Nephrology Unit (Hospital das Cliacutenicas Federal University of Minas Gerais)

and 52 healthy volunteers sex- and age-matched recruited from public schools of Belo

Horizonte were included Cognitive assessment evaluated the intelligence quotient (IQ)

attention memory executive functions cognitive flexibility inhibitory control and planning

Symptoms of depression and anxiety were also evaluated Results CKD patients and controls

differed significantly in IQ values (859 plusmn 168 versus 1069 plusmn 145 p ˂ 001) The total

number of attempts in the Tower of London task was significantly higher in DRC patients (p

lt 0001) and the patients were significantly slower in the Stroop test (plt 001) as well in the

Trail Making Test (p lt005) The stage of CKD did not influence performance in cognitive

assessment CKD patients had higher scores on STAI-C1 state anxiety (plt001) Despite

the absence of statistical significance a greater tendency to depressive symptoms was also

seen in CKD patients Conclusion Children and adolescents with CKD exhibited

worse cognitive performance than controls with deficits in intelligence and executive

functions In addition compared to controls anxiety symptoms were significantly

more frequent in CKD patients

Keywords chronic kidney disease cognitive deficit depression anxiety children and

adolescents

12

LISTA DE ILUSTRACcedilOtildeES

Quadro 1 Estadiamento e classificaccedilatildeo da Doenccedila Renal Crocircnica23

Quadro 2 Comparaccedilatildeo em linhas gerais entre sintomas depressivos e encefalopatia urecircmica

em crianccedilas e adolescentes27

Quadro 3 Escores do QI Estimado (Spreen amp Strauss 1998)37

Fluoxograma 1 Fluxograma de seleccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal

crocircnica em tratamento no Ambulatoacuterio de Nefrologia Pediaacutetrica do Hospital das Cliacutenicas da

UFMG durante o periacuteodo do estudo34

Figura 1 Exemplo de imagem do programa PEBL na tela do computador durante a

realizaccedilatildeo do teste Torre de Londres pelos participantes da presente pesquisa A figura

representa os feedbacks de acerto e erro39


realizaccedilatildeo do teste de Stroop na presente pesquisa40


realizaccedilatildeo do teste de Classificaccedilatildeo de Cartas de Berg na presente pesquisa42


realizaccedilatildeo do Hungry Donkey Task na presente pesquisa As maccedilatildes verdes significam pontos

acumulados e as maccedilatildes vermelhas com um ldquoXrdquo significam pontos perdidos43


realizaccedilatildeo do teste de Trilhas (em suas partes A e B) na presente pesquisa44

Graacutefico 1 Comparaccedilatildeo de peso entre os grupos de participantes da pesquisa ldquoDesempenho

cognitivo e sintomas de depressatildeo e ansiedade em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal

crocircnicardquo51

13

Graacutefico 2 Comparaccedilatildeo de altura entre os grupos de participantes da pesquisa ldquoDesempenho


crocircnicardquo51

Graacutefico 3 Comparaccedilatildeo das medianas de inteligecircncia (QI estimado total) entre os grupos

dos participantes da pesquisa ldquoDesempenho cognitivo e sintomas de depressatildeo e ansiedade

em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal

crocircnicardquo52

Graacutefico 4 Comparaccedilatildeo do desempenho no teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey

entre os grupos dos participantes da pesquisa ldquoDesempenho cognitivo e sintomas de

depressatildeo e ansiedade em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal

crocircnicardquo53

Graacutefico 5 Comparaccedilatildeo de sintomas de ansiedade entre os grupos de participantes da

pesquisa ldquoDesempenho cognitivo e sintomas de depressatildeo e ansiedade em crianccedilas e

adolescentes com doenccedila renal

crocircnicardquo54

Graacutefico 6 Caracterizaccedilatildeo soacutecio-demograacutefica dos participantes da pesquisa ldquoDesempenho


crocircnicardquo55

Graacutefico 7 Comparaccedilatildeo do nuacutemero de tentativas para resolver o Teste da Torre de Londres



crocircnicardquo56

Graacutefico 8 Comparaccedilatildeo da pontuaccedilatildeo total no Teste da Torre de Londres entre os grupos


em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal crocircnicardquo57

Graacutefico 9 Comparaccedilatildeo do desempenho no Teste de Stroop (partes CD e W) entre os

grupos dos participantes da pesquisa ldquoDesempenho cognitivo e sintomas de depressatildeo e

14

ansiedade em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal

crocircnicardquo58

Graacutefico 10 Comparaccedilatildeo do desempenho no Teste de Cartas de Berg entre os grupos dos

participantes da pesquisa ldquoDesempenho cognitivo e sintomas de depressatildeo e ansiedade em

crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal

crocircnicardquo59

Graacutefico 11 Comparaccedilatildeo do desempenho no Teste Hungry Donkey entre os grupos dos



crocircnicardquo60

Graacutefico 12 Comparaccedilatildeo do desempenho no Teste de Trilhas (nas cinco etapas do teste)



crocircnicardquo61

15

LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Caracterizaccedilatildeo soacutecio-demograacutefica dos participantes da pesquisa ldquoDesempenho


crocircnicardquo48

Tabela 2 Caracterizaccedilatildeo da amostra estudada de pacientes com DRC em acompanhamento

no ambulatoacuterio de Nefrologia Pediaacutetrica do HC-UFMG em relaccedilatildeo agraves causas de DRC e seus

estaacutegios49

Tabela 3 Paracircmetros laboratoriais dos pacientes com DRC participantes da pesquisa

ldquoDesempenho cognitivo e sintomas de depressatildeo e ansiedade em crianccedilas e adolescentes com

doenccedila renal crocircnicardquo e em acompanhamento no ambulatoacuterio de Nefrologia Pediaacutetrica do HC-

UFMG50

16

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

CAKUT - congenital anomalies of the kidney and urinary tract

CDI - Inventaacuterio de Depressatildeo Infantil ou Childrenacutes Depression Inventory

DRC - Doenccedila Renal Crocircnica

eRFG - ritmo de filtraccedilatildeo glomerular estimado

HC-UFMG - Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais

IDATE -C - Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo- Estado para Crianccedilas

IDATE-C1 - Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo- Estado para Crianccedilas ldquoansiedade-estadordquo

IDATE-C2 - Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo- Estado para Crianccedilas ldquoansiedade-traccedilordquo

KDOQI - Kidney Disease Outcome Quality Initiative

PEBL - The Psychology Experiment Building Language

QI - Quociente de Inteligecircncia

RAVLT - Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey

SNC ndash Sistema Nervoso Central

SPSS - Statistical Package for the Social Sciences

TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TGF ndash Taxa de Filtraccedilatildeo Glomerular

WCST - Teste Wisconsin de Classificaccedilatildeo de Cartas

WISC -III - Escala Wechsler de Inteligecircncia para Crianccedilas terceira ediccedilatildeo

17

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 19

2JUSTIFICATIVA 21

3 ANTECEDENTES CIENTIacuteFICOS 21

31 Doenccedila renal crocircnica 22

32 Doenccedila renal crocircnica em crianccedilas e adolescentes 24

33 Transtornos neuropsiquiaacutetricos e DRC 26

34 Deacuteficit Cognitivo e DRC 29

4 HIPOacuteTESE 31

5 OBJETIVOS 32

51 Objetivo Geral 32

52 Objetivos Especiacuteficos 32

6 MEacuteTODOS 33

61 Consideraccedilotildees eacuteticas do estudo 33

62 Procedimentos de coleta de dados 33

621 Periacuteodo e local da coleta dos dados 33

63 Participantes 34

631 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo 34

6311 Grupo de Pacientes 34

6312 Grupo Comparativo 36

64 Instrumentos de avaliaccedilatildeo 36

641 Classificaccedilatildeo Econocircmica 36

642 Sintomas depressivos 36

643 Sintomas de ansiedade 37

644 QI Estimado 37

645 Memoacuteria Episoacutedica 38

646 Funccedilatildeo Executiva - Bateria Computadorizada (PEBL) 39

6461 Teste da Torre de Londres 39

6462 Teste de Stroop 40

6463 Teste de Classificaccedilatildeo de Cartas de Berg 41

6464 Hungry Donkey Task 42

6465 Teste de Trilhas 44

65 Procedimentos de anaacutelise dos dados 46

7 RESULTADOS 47

71 Caracterizaccedilatildeo da amostra 47

18

72Comparaccedilatildeo de Inteligecircncia entre os grupos 52

73Memoacuteria episoacutedica 53

74 Comparaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo de ansiedade traccedilo-estado e depressatildeo entre os grupos 54

7 5 Funccedilotildees executivas 56




754 ldquoHungry Donkey Taskrdquo 60


8 DISCUSSAtildeO 63

10 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO 68

11 PERSPECTIVAS 69

12 CONCLUSAtildeO 69

REFEREcircNCIAS 71

APEcircNDICES 76

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 76

(Crianccedila e Responsaacutevel) 76

APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 79

(Para os adolescentes de 12 a 17 anos) 79

APEcircNDICE C ndash Convite aos pais (grupo comparativo) 82

APEcircNDICE D ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 83

(Grupo Comparativo) 83

APEcircNDICE E - MATTA SM MOREIRA JM KUMMER AM BARBOSA IG

TEIXEIRA AL SILVA ACS Cognitive alterations in chronic kidney disease an

update Jornal Brasileiro de Nefrologia [sl] v 36 n 2 p241-245 2014 GN1 Genesis

Network httpdxdoiorg1059350101-280020140035 86

APEcircNCICE F - APEcircNDICE F ndash ARTIGO Cognitive function depression and anxiety in

children and adolescents with pre-dialysis chronic kidney diseasehelliphelliphelliphelliphelliphelliphellip97

ANEXOS 126

ANEXO A - Parecer do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa sobre o protocolo de estudo jaacute em

andamento intitulado ldquoAvaliaccedilatildeo dos Niacuteveis Circulantes de Citocinas e Quimiocinas em

Crianccedilas e Adolescentes Portadores de Doenccedila Renal Crocircnicardquo 126

ANEXO B ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa sobre o adendo ao protocolo de estudo

jaacute em andamento intitulado ldquoAvaliaccedilatildeo dos Niacuteveis Circulantes de Citocinas e Quimiocinas

em Crianccedilas e Adolescentes Portadores de Doenccedila Renal Crocircnicardquo 127

ANEXO C ndash Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil 128

ANEXO D - Inventaacuterio de Depressatildeo Infantil ou Childrenacutes Depression Inventory (CDI)

129

ANEXO E ndash Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo- Estado - IDATE C1 133

19

Questionaacuterio ldquoComo estou me sentindordquo ndash Forma C1 133

ANEXO F ndash Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo- Estado - IDATE C2 136

Questionaacuterio ldquoComo eu geralmente me sintordquo ndash Forma C2 136

20

O termo ldquoDoenccedila Renal Crocircnicardquo (DRC) eacute uma designaccedilatildeo geral para uma

variedade de afecccedilotildees da estrutura e da funccedilatildeo renais A falecircncia renal eacute o desfecho mais

grave da doenccedila e os sintomas decorrem da reduccedilatildeo da funccedilatildeo dos rins Outros desfechos

incluem complicaccedilotildees devidas agrave queda da taxa de filtraccedilatildeo glomerular aumento do risco de

eventos cardiovasculares doenccedilas renais agudas alteraccedilotildees minerais e oacutesseas anemia

infecccedilotildees e prejuiacutezos cognitivos (JHA et al 2013 LEVEY CORESH 2012 WONG et al

2012)

Estudos sobre DRC em crianccedilas e adolescentes satildeo escassos sobretudo para os

estaacutegios leves e moderados da doenccedila Esses estaacutegios no entanto satildeo justamente os

potencialmente suscetiacuteveis a intervenccedilotildees terapecircuticas destinadas a alterar seu curso e

prognoacutestico (ARDISSINO et al 2003)

A populaccedilatildeo pediaacutetrica eacute particularmente vulneraacutevel agraves alteraccedilotildees causadas pela DRC

De forma diversa dos adultos crianccedilas ainda estatildeo em fase de maturaccedilatildeo cerebral e

desenvolvimento intelectual e psicoloacutegico fazendo com que haja maior repercussatildeo da DRC

sobre o desenvolvimento neuropsicomotor (MOREIRA 2015 WONG et al 2012)

Assim as repercussotildees da DRC para o sistema nervoso central (SNC) podem decorrer

tanto das complicaccedilotildees da doenccedila como hipertensatildeo anemia e uremia quanto das

comorbidades associadas ao quadro (WONG et al 2012)Crianccedilas com DRC experimentam

tambeacutem comorbidades natildeo especiacuteficas dos doentes renais como depressatildeo ansiedade e

distuacuterbios do sono (BAKR et al 2007 WONG et al 2012)

Sabe-se que depressatildeo e ansiedade satildeo comuns em pacientes pediaacutetricos em diaacutelise

condiccedilotildees que parecem se associar com decliacutenio da qualidade de vida nesses pacientes

(BAKR et al 2007 HOOPER et al 2009 KOGON et al 2013) O que natildeo eacute tatildeo estudado

na literatura eacute que os pacientes em tratamento conservador tambeacutem apresentam alta

prevalecircncia de sintomas depressivos e ansiosos associados com menor qualidade de vida

(MOREIRA et al 2015)

Sobre a funccedilatildeo cognitiva a maioria dos estudos em adultos e crianccedilas sugere que

quanto maior a gravidade da DRC maior a progressatildeo do decliacutenio cognitivo (MATTA et al

2014 MENDLEY et al 2015) Tais deacuteficits ocorrem em qualquer fase da doenccedila e associam-

se a maior risco de morte maacute adesatildeo ao tratamento hospitalizaccedilotildees mais prolongadas e pior

prognoacutestico da doenccedila cerebrovascular (MATTA et al 2014)

Pacientes pediaacutetricos afetados em especial demonstram pior performance nos testes

de inteligecircncia (MENDLEY et al 2015) funccedilotildees executivas (GIPSON et al 2006) e

memoacuteria (GIPSON et al 2006)

21

A detecccedilatildeo precoce portanto desses prejuiacutezos cognitivos bem como de sintomas de

ansiedade e depressatildeo satildeo de extrema importacircncia na melhora da qualidade de vida nos

pacientes com DRC em tratamento conservador

2 JUSTIFICATIVA

Existem poucos dados na literatura cientiacutefica sobre deacuteficits cognitivos ou transtornos

psiquiaacutetricos em pacientes pediaacutetricos com DRC A maior parte desses estudos investiga tais

sintomas em pacientes adultos Aleacutem disso quase todas as pesquisas avaliam pacientes em

fase terminal da doenccedila e poucos investigaram as repercussotildees cognitivas e psiquiaacutetricas da

doenccedila renal preacute-dialiacutetica

Este estudo teve como finalidade investigar a prevalecircncia de prejuiacutezo cognitivo

sintomas depressivos e ansiosos em pacientes pediaacutetricos com DRC em tratamento

conservador em comparaccedilatildeo com indiviacuteduos saudaacuteveis

3 ANTECEDENTES CIENTIacuteFICOS

22

31 Doenccedila renal crocircnica

Doenccedila renal crocircnica (DRC) eacute definida por anormalidades da estrutura e da funccedilatildeo

renais presentes haacute mais de 3 meses com implicaccedilotildees para a sauacutede (KDIGO 2012) Essa

definiccedilatildeo classifica como portadores de doenccedila renal crocircnica aqueles pacientes com alguma

lesatildeo renal independente da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Portanto pacientes com lesatildeo renal

sem perda da funccedilatildeo dos rins tambeacutem satildeo considerados como portadores de doenccedila renal

crocircnica Isso permite detectar pacientes em uma fase inicial da doenccedila possibilitando a

prevenccedilatildeo a fim de evitar a progressatildeo para niacuteveis mais avanccedilados como a falecircncia renal

O conceito de Doenccedila Renal Crocircnica (DRC) compreende trecircs componentes um

componente anatocircmico ou estrutural (marcadores de lesatildeo renal como alteraccedilotildees detectadas

nos exames de sangue urina ou imagem) um componente funcional (baseado na taxa de

filtraccedilatildeo glomerular - TFG) e um componente temporal presentes por um periacuteodo maior que

3 meses (KDIGO 2012)

Alguns exames laboratoriais e de imagem podem ser utilizados para investigar a

presenccedila de lesatildeo renal sendo por isso chamados de ldquomarcadores de lesatildeo renalrdquo Tais exames

incluem dosagem da albuminuacuteria exame de urina dosagem dos eletroacutelitos no sangue

exames de imagem bioacutepsia e avaliaccedilatildeo da taxa de filtraccedilatildeo glomerular Alteraccedilotildees desses

exames podem estar relacionas a lesatildeo renal seja estrutural ou funcional (KDIGO 2012)

A taxa de filtraccedilatildeo glomerular (TFG) menor que 60 mlmin foi adotada como criteacuterio

para doenccedila renal crocircnica Pessoas com TFG maior que 60 mlmin e sem marcador de lesatildeo

natildeo satildeo portanto classificadas como portadores de doenccedila renal crocircnica

Por outro lado aqueles com TFG menor que 60 mlmin com ou sem marcador de

lesatildeo renal presente satildeo classificados como portadores de doenccedila renal crocircnica uma vez que

apresentam maior risco de desenvolver complicaccedilotildees secundaacuterias agrave doenccedila renal (KDIGO

2012)

A classificaccedilatildeo atual da DRC eacute baseada em dois marcadores de lesatildeo renal na taxa de

filtraccedilatildeo glomerular (TFG) e albuminuacuteria

Satildeo 5 estaacutegios de acordo com o priemiro marcador e 3 estaacutegios de acordo com o

segundo conforme o quadro abaixo (Quadro 1)

Quadro 1 Estadiamento e classificaccedilatildeo da Doenccedila Renal Crocircnica

23

Classificaccedilatildeo da doenccedila renal crocircnica

Albuminuacuteria

A1 A2 A3

Normal ou

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Gravemente

aumentada

lt 30 mgdia 30 - 300 mgdia gt 300 mgdia

TFG

G1 Normal ou alta gt 90

mlmin G1 A1 G1 A2 G1 A3

G2 Levemente

reduzida

60 - 89


G3a

Leve a

moderadamente

reduzida

45 - 59

mlmin G3a A1 G3a A2 G3a A3

G3b

Moderada a

gravemente

reduzida

30 - 44

mlmin G3b A1 G3b A2 G3b A3

G4 Gravemente

reduzida

15 - 29


G5 Falecircncia renal lt 15


IR Insuficiecircncia Renal DRC Doenccedila Renal Crocircnica TFG Taxa de Filtraccedilatildeo Glomerular

Fonte KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease

(2012) Kidney inter Suppl 3 1ndash150

Segundo o Censo de Diaacutelise da Sociedade Brasileira de Nefrologia o nuacutemero

estimado de pacientes em diaacutelise no Brasil em 2012 foi de 97586 Em 2009 foi de 77589 e

em 2007 e 2004 esse nuacutemero oscilava em torno de 73605 e 59153 pacientes

respectivamente o que demonstra um aumento consideraacutevel ao longo dos uacuteltimos anos A

24

prevalecircncia para indiviacuteduos ateacute 18 anos foi de 45 em 2012 sendo a maioria (43)

composta por adolescentes entre 12 e 18 anos (SESSO et al 2014)

32 Doenccedila renal crocircnica em crianccedilas e adolescentes

O curso cliacutenico da DRC em pacientes pediaacutetricos eacute heterogecircneo e natildeo foi completa-

mente estabelecido (SOARES et al 2008) A DRC eacute uma condiccedilatildeo crocircnica associada a im-

portante morbidade e agrave morte prematura decorrentes de complicaccedilotildees do decliacutenio progressivo

da funccedilatildeo renal e suas incidecircncia e prevalecircncia tecircm aumentado em crianccedilas em todos os estaacute-

gios da doenccedila (WONG et al 2012)

Nos pacientes pediaacutetricos a definiccedilatildeo de DRC possui algumas especificidades Sabe-

se que a creatinina eacute produto da massa muscular e o valor do seu clearance eacute ajustado agrave super-

fiacutecie corporal do adulto (173m2) para fins de comparaccedilatildeo Nas crianccedilas entretanto a coleta

de urina de 24 horas eacute difiacutecil o que acarreta importante fator de erro ao exame (BELANGE-

RO 2015)

Eacute muito provaacutevel que a incidecircncia e a prevalecircncia reais da DRC nos indiviacuteduos meno-

res de 18 anos sejam subestimadas jaacute que os dados epidemioloacutegicos disponiacuteveis baseiamndashse

principalmente nos pacientes em estaacutegio terminal da doenccedila renal jaacute dependentes de terapia

de substituiccedilatildeo renal (BELANGERO 2015)

Sabe-se que ao exame fiacutesico esses pacientes nem sempre apresentam alteraccedilotildees espe-

ciacuteficas Portanto eacute de fundamental importacircncia a observaccedilatildeo da presenccedila de dismorfismos ou

outras malformaccedilotildees o que aumenta a probabilidade de malformaccedilotildees tambeacutem do trato urinaacute-

rio Natildeo menos importantes satildeo a interpretaccedilatildeo dos dados antropomeacutetricos o acompanhamen-

to da pressatildeo arterial a pesquisa de anemia e a palpaccedilatildeo atenciosa dos rins A suspeita de

DRC na infacircncia sempre deve ser aventada quando existem antecedentes pessoais e familiares

de doenccedilas renais casos de retardo de crescimento e situaccedilotildees de alteraccedilotildees no exame de ul-

trassonografia preacute-natal (BELANGERO 2015 NOGUEIRA et al 2011)

Essas causas iniciais de lesatildeo renal podem variar de acordo com a faixa etaacuteria do paci-

ente e o local em que a pesquisa foi realizada Habitualmente incluem como principais as

anomalias congecircnitas dos rins e do trato urinaacuterio (conhecidas pelo acrocircnimo em inglecircs CA-

KUT congenital anomalies of the kidney and urinary tract) as doenccedilas glomerulares e as

doenccedilas hereditaacuterias (ARDISSINO et al 2003 BELANGERO 2015 QUIRINO et al 2014

WONG et al 2012)

25

A hidronefrose fetal eacute a anomalia mais comum detectada ao ultrassom preacute-natal afe-

tando 1 a 5 das gestaccedilotildees (SIMOtildeES E SILVA et al 2013) sendo as doenccedilas glomerulares

e as uropatias obstrutivas as duas causas mais frequentes de DRC em crianccedilas Em lactentes e

preacute-escolares predominam as CAKUT com maior frequecircncia dos rins hipoplaacutesicos e displaacute-

sicos Na faixa etaacuteria dos escolares e adolescentes as glomerulopatias se tornam mais comuns

seguidas pelas uropatias sequelas de doenccedilas adquiridas e as causas relacionadas agraves nefropa-

tias hereditaacuterias (ARDISSINO et al 2003 BELANGERO 2015 NOGUEIRA et al 2011

QUIRINO et al 2014 SOARES et al 2008 WONG et al 2012) Infelizmente no Brasil haacute

uma indefiniccedilatildeo etioloacutegica de muitos casos muito provavelmente devido agrave demora em se rea-

lizar o diagnoacutestico correto de DRC (NOGUEIRA et al 2011)

Tendo em vista a cronicidade e o caraacuteter progressivo da DRC sua ocorrecircncia na popu-

laccedilatildeo infanto-juvenil representa um desafio Aleacutem das comorbidades comuns aos adultos a

serem evitadas diagnosticadas e manejadas como hipertensatildeo arterial sistecircmica riscos cardi-

ovasculares hipertrofia do ventriacuteculo esquerdo anemia dislipidemia prejuiacutezos cogniti-

vos diabetes mellitus e obesidade os pacientes nessa faixa etaacuteria podem demandar atenccedilatildeo

especial para sinais e sintomas que porventura surjam nessa fase de desenvolvimento e que

natildeo raro possuem manifestaccedilotildees cliacutenicas diferentes dos adultos Isso demonstra a necessidade

crucial de se diagnosticar e estabelecer a terapia precocemente a fim de evitar complicaccedilotildees

nessas crianccedilas (KELLY 2016 SOARES et al 2008 WONG et al 2012)

Em 2003 Soares et al avaliaram o curso cliacutenico da DRC em pacientes pediaacutetricos em

tratamento conservador no programa interdisciplinar do Hospital das Clinicas da Universida-

de Federal de Minas Gerais As causas mais frequentes da doenccedila foram as uropatias (56)

seguidas pelas glomerulopatias (19) Vinte e um por cento dos pacientes evoluiacuteram para

DRC terminal Os autores ressaltam que a instituiccedilatildeo de cuidados por equipe interdisciplinar a

esses pacientes antes do iniacutecio da terapia de substituiccedilatildeo da funccedilatildeo renal possibilita uma

abordagem cliacutenica mais abrangente e eficaz

O estudo de coorte retrospectivo realizado por Soares e colaboradores (2008) avaliou a

progressatildeo da doenccedila renal crocircnica para estaacutegio 5 sobrevida dos pacientes hipertensatildeo arteri-

al e crescimento em um grupo de 107 crianccedilas com DRC no mesmo programa interdisciplinar

de tratamento preacute-dialiacutetico A probabilidade de atingir o estaacutegio 5 da doenccedila renal foi estima-

da em 36 em 5 anos apoacutes a admissatildeo Como um todo a reduccedilatildeo meacutedia da taxa de filtraccedilatildeo

glomerular foi estimada em 58 mlmin por 173 m2 de aacuterea de superfiacutecie corporal Os resulta-

dos do estudo sugeriram que crianccedilas e adolescentes com doenccedilas glomerulares apresentam

26

uma deterioraccedilatildeo mais raacutepida da funccedilatildeo renal reforccedilando sua necessidade de encaminhamen-

to precoce a serviccedilos especializados de tratamento

Em outro estudo de coorte Wong e colaboradores (2012) avaliaram 586 pacientes en-

tre 1 e 16 anos com taxas de filtraccedilatildeo glomerular variando entre 30 e 90 mLmin173 m2

Foram identificados fatores de risco para a progressatildeo da DRC e doenccedilas cardiovasculares

aleacutem de efeitos da DRC exclusivos da populaccedilatildeo pediaacutetrica como repercussotildees para o cres-

cimento e desenvolvimento neurocognitivo

Esses autores destacam a necessidade de intervenccedilatildeo precoce a fim de reduzir a mor-

bidade e a mortalidade em longo prazo (SOARES et al 2008 WONG et al 2012) Embora a

incidecircncia da DRC em pacientes pediaacutetricos seja cerca de 50 vezes menor que a encontrada

em adultos seus estaacutegios avanccedilados (3 a 5) satildeo particularmente devastadores nessa idade de-

vido ao forte impacto negativo sobre o desenvolvimento pocircndero-estatural e neuroloacutegico

(RIYUZO et al 2003)

Nas crianccedilas a DRC pode progredir ao longo de vaacuterios anos levando a desfechos que

incluem o tratamento conservador a diaacutelise ou mesmo o transplante renal (KELLY 2016) O

conhecimento sobre a DRC em crianccedilas e adolescentes eacute fundamental portanto para que os

profissionais da aacuterea atuem adequadamente para prevenir e ou reduzir as complicaccedilotildees da

doenccedila e retardar sua progressatildeo (ARDISSINO et al 2003 BELANGERO 2015 SOARES

et al 2008)

33 Transtornos neuropsiquiaacutetricos e DRC

Recomenda-se que crianccedilas e adolescentes aguda ou cronicamente doentes passem

por um rastreamento para sintomas ansiosos depressivos e alteraccedilotildees comportamentais

(BOROWSKY MOZAYENT IRELAND 2003)

No estudo de BAKR et al a avaliaccedilatildeo psiquiaacutetrica de pacientes pediaacutetricos portadores

de DRC identificou prevalecircncia de ateacute 184 de transtornos de ajustamento 103 de

depressatildeo e 77 de alteraccedilotildees cognitivas com maior prevalecircncia de tais transtornos nos

pacientes em diaacutelise (BAKR et al 2007)

A resposta imuno-inflamatoacuteria tambeacutem estaacute relacionada ao desenvolvimento desses

transtornos A ativaccedilatildeo de respostas inflamatoacuterias inatas e sua regulaccedilatildeo atraveacutes de vias

neuroendoacutecrinas (citocinas quimiocinas e hormocircnios peptiacutedeos) impactam nas funccedilotildees do

sistema nervoso central como metabolismo de neurotransmissores funccedilatildeo de neuropeptiacutedios

ciclo sono-vigiacutelia atividade cerebral regional e por fim o comportamento (MATTA et al

27

2014 MOREIRA et al 2014)

Depressatildeo eacute o transtorno psiquiaacutetrico mais frequentemente descrito em pacientes com

DRC em fase terminal tanto em crinccedilas quanto em adultos apesar de pouco diagnosticada e

tratada (MOREIRA et al 2014 RICARDO 2010) A prevalecircncia de transtornos depressivos

em pacientes adultos com doenccedilas renais crocircnicas varia de 65 a 50 (BAUTOVICH et al

2014 CRAVEN et al 1988 RICARDO 2010) dependendo da amostra populacional

estudada e dos instrumentos diagnoacutesticos empregados A ideaccedilatildeo suicida e o humor

deprimido parecem atuar como discriminadores-chave entre pacientes renais crocircnicos com e

sem depressatildeo (KIMMEL 2002)

Na populaccedilatildeo pediaacutetrica as queixas somaacuteticas associadas ao quadro de DRC

altamente frequentes nessa populaccedilatildeo mimetizam sintomas depressivos como fadiga

anorexia alteraccedilatildeo de peso e de sono (KELLY 2016 MOREIRA et al 2014) O quadro 2

exemplifica em pacientes pediaacutetricos sintomas similares de depressatildeo e encefalopatia

urecircmica que podem inclusive confundir o diagnoacutestico


em crianccedilas e adolescentes

Sintomas depressivos Encefalopatia urecircmica

Consciecircncia clara vigil alerta Oscilaccedilotildees de niacutevel de consciecircncia

Humor deprimido e ∕ou irritaacutevel Oscilaccedilatildeo de humor

Lentificaccedilatildeo ou agitaccedilatildeo psicomotora Lentificaccedilatildeo ou agitaccedilatildeo psicomotora

Perda de interesse ou prazer Perda de interesse ou prazer

Dificuldade de concentraccedilatildeo Dificuldade de concentraccedilatildeo

Perda ou aumento de apetite Anorexia

Perda ou ganho de peso Edema prejuiacutezo pocircndero-estatural

Insocircnia ou hipersonia Apneia do sono

Fadiga Fadiga por sobrecarga volumeacutetrica anemia

insuficiecircncia cardiacuteaca congestiva

Dores musculares abdominais cefaleia Dor neuropaacutetica artopatias

Sentimentos de culpa e menos-valia -

Ideaccedilatildeo suicida -

Eacute importante ressaltar que os sintomas depressivos em adultos complicam o

28

prognoacutestico dos pacientes com DRC devido agrave piora da adesatildeo ao tratamento debilitaccedilatildeo do

estado nutricional e piora da funccedilatildeo do sistema imune (GARCIacuteA-LHANA et al 2014) Aleacutem

disso na medida em que os sintomas depressivos aumentam a qualidade de vida declina Isso

pode ser observado tanto em pacientes adultos (GARCIacuteA-LHANA et al 2014) quanto na

populaccedilatildeo pediaacutetrica com DRC (KOGON et al 2016)

Selewski e colaboradores (2014) estudaram amostra de 233 crianccedilas e adolescentes

com DRC e observaram que depressatildeo ansiedade relaccedilotildees sociais mobilidade e

interferecircncias vivenciais ocasionadas pela dor foram sensiacuteveis ao estado cliacutenico da doenccedila

renal (por exemplo histoacuteria de hospitalizaccedilatildeo recente presenccedila de edema etc)

No estudo realizado por Kogon e colaboradores (2016) das 344 crianccedilas e

adolescentes renais crocircnicos entre 6 e 17 anos que participaram do estudo 5 apresentaram

sintomas depressivos enquanto 2 jaacute estavam em tratamento para a depressatildeo A depressatildeo

associou-se com quociente de inteligecircncia mais baixo nos testes mas natildeo agrave mudanccedila na taxa

de filtraccedilatildeo glomerular

Em estudo anterior (2013) Kogon et al observaram que dos 44 pacientes com DRC

incluiacutedos no estudo 30 preencheram os criteacuterios diagnoacutesticos para depressatildeo Isso

representa 18 dos pacientes com idade menor que 13 anos e 34 daqueles com idade maior

ou igual a 13 anos

Eacute importante ressaltar que os sintomas depressivos em crianccedilas e adolescentes com

DRC foram associados natildeo soacute a menores escores de quociente de inteligecircncia (KELLY 2016

KOGON et al 2016) como a prejuiacutezos do funcionamento acadecircmico (KOGON et al 2016

MOREIRA et al 2015)

Estudos sobre ansiedade em doentes renais crocircnicos satildeo ainda menos disponiacuteveis na

literatura Apesar de a ansiedade ser clinicamente um dos sintomas mais frequentemente

diagnosticados em adultos com doenccedilas crocircnicas haacute poucos estudos sobre a prevalecircncia

especiacutefica desses sintomas em populaccedilotildees de doentes renais e a maioria deles apresenta

dificuldade metodoloacutegica para a escolha adequada dos instrumentos de avaliaccedilatildeo dos

sintomas ansiosos com resultados controversos (GARCIacuteA-LHANA et al 2014 RODRIGO

SILVA LANEROLLE 2013)

Os sintomas de ansiedade em adultos e crianccedilas podem ser predominantemente

psicoloacutegicos (medo inquietaccedilatildeo obsessotildees preocupaccedilotildees injustificaacuteveis) fiacutesicos

(palpitaccedilotildees tremores diarreia sudorese) ou uma mistura de ambos (RODRIGO SILVA

LANEROLLE 2013 KIL-IS-PSTRUSINSKA et al 2013)

Em um estudo polonecircs com crianccedilas e adolescentes com DRC em tratamento

29

conservador hemodiaacutelise e diaacutelise peritoneal foram aplicados inventaacuterios de ansiedade traccedilo-

estado e comparados a indiviacuteduos saudaacuteveis de forma que crianccedilas de 8 a 12 anos em

hemodiaacutelise mostraram-se significativamente mais ansiosas (ldquoansiedade estadordquo) em relaccedilatildeo

aos outros grupos Entre os adolescentes em hemodiaacutelise tanto os sintomas de ldquoansiedade

traccedilordquo como de ldquoestadordquo foram mais comuns Os autores identificaram que com exceccedilatildeo dos

pacientes em hemodiaacutelise natildeo houve diferenccedila significativa nos niacuteveis de ansiedade entre as

crianccedilas e os adolescentes portadores de DRC e os indiviacuteduos saudaacuteveis (KIL-IS-

PSTRUSINSKA et al 2013)

Sugere-se que instrumentos de rastreio para sintomas de ansiedade e de depressatildeo

sejam rotineiramente usados para pacientes com DRC Os pacientes que apresentarem

pontuaccedilotildees elevadas nesses instrumentos de triagem devem ser encaminhados para avaliaccedilatildeo

especializada

34 Deacuteficit Cognitivo e DRC

Fala-se em prejuiacutezo cognitivo quando haacute evidecircncia de decliacutenio em um ou mais dos

seguintes domiacutenios memoacuteria funcionamento executivo atenccedilatildeo velocidade de

processamento de informaccedilatildeo habilidade motora ou linguagem

Os deacuteficits cognitivos em pacientes com DRC ocorrem em qualquer fase da doenccedila e

associam-se a maior risco de morte maacute aderecircncia ao tratamento hospitalizaccedilotildees mais

prolongadas e pior prognoacutestico da doenccedila cerebrovascular

(MATTA et al 2014) Seu

reconhecimento precoce eacute de fundamental importacircncia especialmente em condiccedilotildees

potencialmente trataacuteveis e que devem entrar como diagnoacutestico diferencial da disfunccedilatildeo

cognitiva como a depressatildeo e o delirium (MATTA et al 2014 MOREIRA et al 2014)

O delirium eacute uma siacutendrome transitoacuteria caracterizada por alteraccedilatildeo da consciecircncia e das

funccedilotildees cerebrais com iniacutecio raacutepido e curso flutuante causada por disfunccedilotildees fisioloacutegicas

decorrentes de alguma doenccedila eou condiccedilatildeo cliacutenica (AMERICAN PSYCHIATRIC

ASSOCIATION 2000) Os fatores predisponentes para o delirium em pacientes com DRC

incluem perda sensorial doenccedila cerebrovascular distuacuterbios metaboacutelicos subcliacutenicos e

polimedicaccedilatildeo (MOREIRA et al 2014) As internaccedilotildees hospitalares tambeacutem favorecem o

delirium assim como as alteraccedilotildees do metabolismo de certas medicaccedilotildees (como analgeacutesicos

opioides psicofaacutermacos antibioacuteticos e antivirais) e seus metaboacutelitos toacutexicos (HELMER et al

2011 MCQUILLAN JASSAL 2010)

Sendo uma siacutendrome causada por disfunccedilotildees fisioloacutegicas decorrentes de uma condiccedilatildeo

30

cliacutenica geral cursa habitualmente com alteraccedilotildees psicomotoras e distuacuterbios da arquitetura do

sono (MOREIRA et al 2014) Suas principais caracteriacutesticas satildeo o iniacutecio suacutebito com o

rebaixamento do niacutevel de consciecircncia desorientaccedilatildeo global em tempo e espaccedilo

desorganizaccedilatildeo do pensamento e flutuaccedilatildeo dos sintomas ao longo do dia podendo ocorrer

agitaccedilatildeo deliacuterios alucinaccedilotildees visuais e alteraccedilotildees do humor anormalidades que podem

persistir mesmo apoacutes a instituiccedilatildeo da diaacutelise (MOREIRA et al 2014)

Especialmente nos pacientes com DRC o delirium tem como fatores predisponentes

comuns a perda sensorial a doenccedila cerebrovascular os distuacuterbios metaboacutelicos (muitas vezes

subcliacutenicos) e o tratamento com muitos faacutermacos concomitantemente (MOREIRA et al

2014) Aleacutem disso em pacientes com falecircncia renal algumas causas especiacuteficas devem ser

consideradas como a uremia a toxicidade por alumiacutenio os hematomas subdurais e a

siacutendrome de desequiliacutebrio poacutes-diaacutelise (MOREIRA et al 2014)

Em crianccedilas e adolescentes pacientes afetados demonstram pior performance nos

testes de inteligecircncia (MENDLEY et al 2015) funccedilotildees executivas (GIPSON et al 2006) e


No estudo multicecircntrico de Mendley et al em 2015 340 pacientes jovens (entre 6 e

21 anos) com DRC leve a moderada foram submetidos a uma bateria de testes

neuropsicoloacutegicos (MENDLEY et al 2015) Entre os 340 doentes 35 tinham mau

desempenho (uma vez e meia ou mais desvios padratildeo abaixo da meacutedia) em pelo menos um

teste de funccedilatildeo executiva (MENDLEY et al 2015) Nessa populaccedilatildeo com DRC leve a

moderada foi alto o iacutendice de reprovaccedilatildeo escolar (40) e a duraccedilatildeo da doenccedila foi associada

com o comprometimento da atenccedilatildeo e do controle inibitoacuterio (MENDLEY et al 2015)

A diaacutelise pode auxiliar a reverter alguns desses prejuiacutezos por exemplo depurando

toxinas urecircmicas e auxiliando no controle dos distuacuterbios metaboacutelicos Tambeacutem pode por

outro lado colocar o ceacuterebro em risco especialmente nas situaccedilotildees de exposiccedilatildeo do tecido

cerebral agraves grandes diferenccedilas osmoacuteticas e trocas de fluidos (MATTA et al 2014)

A diaacutelise portanto pode tambeacutem de forma dieta ou indireta associar-se agrave demecircncia

agravamento de aterosclerose acidentes cerebrovasculares isquecircmicos ou hemorraacutegicos

encefalopatia hipertensiva hematoma subdural mielinoacutelise osmoacutetica infecccedilotildees oportunistas

hipertensatildeo intracraniana entre outros (BROUNS DEDEYN 2004)

O transplante renal por sua vez e as drogas imunossupressoras usadas no poacutes

transplante podem tambeacutem ocasionar encefalopatia (BROUNS DEDEYN 2004) Parece no

entanto haver melhora do desempenho nos testes de inteligecircncia apoacutes o transplante renal

tanto em adultos quanto em crianccedilas apesar da provaacutevel permanecircncia dos deacuteficits na memoacuteria

31

verbal e nas funccedilotildees executivas (SMALL et al 2012)

Em suma as terapias de substituiccedilatildeo renal podem levar a complicaccedilotildees cliacutenicas que

repercutem no funcionamento do SNC (BROUNS DEDEYN 2004) apesar de o tratamento

de forma geral melhorar o prognoacutestico cognitivo

32

4 HIPOacuteTESE

Crianccedilas e adolescentes com DRC preacute-dialiacutetica apresentam mais deacuteficits em sua

capacidade cognitiva e mais sintomas depressivos e ansiosos quando comparados a seus pares

sem doenccedila renal

5 OBJETIVOS

51 Objetivo Geral

Investigar a presenccedila de prejuiacutezo cognitivo e sintomas de depressatildeo e ansiedade em

crianccedilas e adolescentes com DRC preacute-dialiacutetica

52 Objetivos Especiacuteficos

521 Investigar a presenccedila de sintomas de ansiedade e depressatildeo em crianccedilas e

adolescentes com DRC preacute-dialiacutetica e comparar tais sintomas em crianccedilas e adolescentes

saudaacuteveis

522 Comparar os domiacutenios cognitivos de atenccedilatildeo memoacuteria inteligecircncia funccedilatildeo

executiva raciociacutenio capacidade de planejamento e resoluccedilatildeo de problemas entre crianccedilas e

adolescentes com DRC preacute-dialiacutetica e indiviacuteduos sem doenccedila renal

33

6 MEacuteTODOS

61 Consideraccedilotildees eacuteticas do estudo

Ao protocolo de estudo jaacute em andamento intitulado ldquoAvaliaccedilatildeo dos Niacuteveis Circulantes de

Citocinas e Quimiocinas em Crianccedilas e Adolescentes Portadores de Doenccedila Renal Crocircnicardquo

aprovado sob o nuacutemero ETIC 57207 em 20 de dezembro de 2007 (ANEXO A) foram

acrescidas as avaliaccedilotildees neuropsicoloacutegicas de depressatildeo e de ansiedade O adendo foi aprovado

em 19 de junho de 2013 sob o nuacutemero ETIC 472∕07 (ANEXO B)

O consentimento de participaccedilatildeo de cada um dos participantes ocorreu apoacutes ampla

explicaccedilatildeo do estudo por meio de assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido

(TCLE - Apecircndices A e B) no qual foram explicitados os objetivos as justificativas e os riscos

do estudo Os pais dos alunos das escolas (grupo de comparaccedilatildeo) receberam um convite de

participaccedilatildeo da pesquisa (Apecircndice C) Apoacutes o aceite assinaram o TCLE (Apecircndice D)

Todos os participantes foram informados sobre a natureza do estudo e foi garantida a

liberdade para interromper sua participaccedilatildeo sem qualquer prejuiacutezo para o acompanhamento no

serviccedilo Todas as informaccedilotildees e os dados coletados foram mantidos em sigilo e usados apenas

para fins de pesquisa

62 Procedimentos de coleta de dados

621 Periacuteodo e local da coleta dos dados

As avaliaccedilotildees dos pacientes com DRC foram realizadas no periacuteodo de setembro de

2013 a abril de 2014 nos dias em que os mesmos compareciam agraves consultas de rotina para seu

controle ambulatorial na Unidade de Nefrologia Pediaacutetrica do HC-UFMG

Cada paciente passou por uma avaliaccedilatildeo com os pesquisadores com duraccedilatildeo total

aproximada de duas horas

Os dados laboratoriais e cliacutenicos foram obtidos atraveacutes de consulta aos prontuaacuterios e

resultados dos exames disponiacuteveis no setor de Patologia Cliacutenica do Hospital das Cliacutenicas da

UFMG

O preenchimento das escalas e a aplicaccedilatildeo dos testes foram realizados em salas

separadas com pouco estiacutemulo externo para menor interferecircncia dos resultados

As crianccedilas e os adolescentes pertencentes ao grupo de comparaccedilatildeo foram avaliados em

duas escolas estaduais de Belo Horizonte (Escola Estadual Afonso Pena e Escola Estadual

34

Augusto de Lima) de julho de 2014 a novembro de 2015 Todas as avaliaccedilotildees tambeacutem foram

feitas durante o periacuteodo escolar em salas das respectivas instituiccedilotildees em ambiente protegido de

estiacutemulos externos que inviabilizassem a realizaccedilatildeo das avaliaccedilotildees O aluno ausentou-se da sala

de aula apoacutes autorizaccedilatildeo expressa dos pais e ciecircncia dos professores da diretoria e da vice-

diretoria das escolas por periacuteodo aproximado de duas horas para a realizaccedilatildeo da bateria

completa de questionaacuterios e avaliaccedilatildeo cognitiva

63 Participantes

A amostra foi composta por crianccedilas e adolescentes de 8 a 17 anos com DRC preacute-

dialiacutetica e indiviacuteduos saudaacuteveis pareados por sexo e idade

Para a composiccedilatildeo do grupo de pacientes renais crocircnicos todas as crianccedilas e os

adolescentes em tratamento conservador no ambulatoacuterio multidisciplinar de atenccedilatildeo e

acompanhamento a DRC da Unidade de Nefrologia Pediaacutetrica do Hospital das Cliacutenicas da

Universidade Federal de Minas Gerais (HC-UFMG) que preenchiam os criteacuterios de inclusatildeo e

estavam no setor foram convidados a participar da pesquisa Foram incluiacutedos aqueles com

termo de consentimento livre e esclarecido (TCLE) assinado por um dos pais ou responsaacutevel

legal

O grupo de comparaccedilatildeo se constituiu por crianccedilas e adolescentes de escolas estaduais

de Belo Horizonte da mesma faixa etaacuteria dos pacientes com DRC e cujos pais assinaram o

TCLE totalizando o dobro de indiviacuteduos acompanhados no ambulatoacuterio Foram excluiacutedos do

estudo aqueles que natildeo aceitaram participar

631 Criteacuterios de inclusatildeo e exclusatildeo

6311 Grupo de Pacientes

Foram incluiacutedos 26 pacientes com DRC em tratamento conservador e em

acompanhamento regular no ambulatoacuterio de DRC da Unidade de Nefrologia Pediaacutetrica do

HC-UFMG de ambos os sexos independente do niacutevel socioeconocircmico Para entrar na

pesquisa deveriam estar na faixa etaacuteria de 8 a 17 anos e ser alfabetizados Todos os

participantes incluiacutedos no estudo tinham assinatura do TCLE pelos pais ou responsaacuteveis

Dos pacientes agendados no Ambulatoacuterio de Nefrologia Pediaacutetrica do Hospital das

Cliacutenicas da UFMG foram excluiacutedos do estudo os indiviacuteduos que se recusaram a participar

35

(7) aqueles que apresentavam instabilidade cliacutenica grave definida pelo meacutedico assistente (2)

indiviacuteduos com deficiecircncia intelectual previamente diagnosticada ou transtornos

neuropsiquiaacutetricos graves previamente diagnosticados (8) indiviacuteduos sem habilidade de

leitura ou escrita (3) e deficientes visuais ou auditivos (1) como ilustra o fluxograma 1

Fluoxograma 1 Fluxograma de seleccedilatildeo de crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal crocircnica

em tratamento no Ambulatoacuterio de Nefrologia Pediaacutetrica do Hospital das Cliacutenicas da UFMG

durante o periacuteodo do estudo

Legenda DRC Doenccedila Renal Crocircnica UFMG Universidade Federal de Minas Gerais

84 pacientes agendados no

Ambulatoacuterio de Nefrologia

pediaacutetrica da UFMG no periacuteodo

do estudo

Excluiacutedos

Recusaram a participar (7)

Instabilidade cliacutenica grave (2)

Deficiecircncia intelectual ou transtornos

neuropsiquiaacutetricos graves previamente

diagnosticados (8)

Indiviacuteduos sem habilidade de leitura ou

escrita (3)

Deficientes visuais ou auditivos (1)

Idade (37)

26 pacientes com DRC

36

6312 Grupo Comparativo

O grupo comparativo foi composto por crianccedilas e adolescentes saudaacuteveis recrutados

em escolas estaduais de Belo Horizonte entre 8 e 17 anos com o devido TCLE assinado

pelos pais ou responsaacuteveis legais Tambeacutem foram excluiacutedos tambeacutem os indiviacuteduos que se

recusaram a participar e os que tinham doenccedilas cliacutenicas reconhecidas Natildeo participaram do

estudo os alunos sem habilidade de escrita ou leitura os deficientes visuais auditivos e com

retardo mental e∕ou transtornos neuropsiquiaacutetricos graves previamente reconhecidos

64 Instrumentos de avaliaccedilatildeo

Os instrumentos de avaliaccedilatildeo incluiacuteram questionaacuterios e testes com a finalidade de

avaliar a classificaccedilatildeo econocircmica os sintomas depressivos os sintomas de ansiedade o

quociente de inteligecircncia e algumas variaacuteveis neuropsicoloacutegicas como funccedilotildees executivas

atenccedilatildeo memoacuteria flexibilidade cognitiva controle inibitoacuterio e planejamento

641 Classificaccedilatildeo Econocircmica

O Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil2014 (ABEP 2003) exposto no Anexo

C eacute um questionaacuterio com a finalidade de estimar o poder de compra das pessoas e suas

famiacutelias sem a pretensatildeo de classificar a populaccedilatildeo em termos de ldquoclasses sociaisrdquo mas em

classes econocircmicas Essa classificaccedilatildeo eacute feita com base na posse de bens e natildeo com base na

renda familiar Para cada bem possuiacutedo haacute uma pontuaccedilatildeo A classificaccedilatildeo socioeconocircmica eacute

definida pela soma dos pontos obtidos que correspondem agraves classes A1 A2 B1 B2 C1 C2

D e E

642 Sintomas depressivos

A presenccedila de sintomas depressivos foi mensurada no presente estudo por meio do

Inventaacuterio de Depressatildeo Infantil ou Childrenacutes Depression Inventory (CDI) criado por Kovacs

(KOVACS 1983) a partir de uma adaptaccedilatildeo do Beck Depression Inventory para adultos O

CDI (Anexo B) auxilia a identificar a presenccedila e a gravidade dos sintomas depressivos em

indiviacuteduos de 7 a 17 anos a partir de seu autorrelato Eacute um inventaacuterio psicometricamente

37

satisfatoacuterio composto por 27 itens (CRUVINEL BORUCHOVITCH SANTOS 2008) O

ponto de corte adotado foi de 17 pontos

Os 27 itens do CDI abrangem temas relacionados a sentimentos de tristeza

pessimismo auto-depreciaccedilatildeo anedonia ideias de menos-valia culpabilidade ideaccedilatildeo

suicida reduccedilatildeo do interesse social indecisatildeo imagem corporal negativa dificuldade com o

trabalho escolar distuacuterbios do sono fadiga alteraccedilatildeo de apetite preocupaccedilotildees somaacuteticas

sentimento de solidatildeo e problemas escolares

643 Sintomas de ansiedade

Eacute notoacuteria no Brasil a carecircncia de instrumentos padronizados para a avaliaccedilatildeo de

ansiedade em crianccedilas e adolescentes encontrando-se para comercializaccedilatildeo apenas o IDATE-

C (Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado versatildeo C para crianccedilas) Tal instrumento traduzido

e adaptado por Biaggio para a realidade brasileira em 1983 eacute uma versatildeo do STAI-C (State-

Trait Anxiety Inventory for Children) (BIAGGIO 1983)

O IDATE-C1(Anexo C) eacute a sub-escala de ldquoansiedade-estadordquo que indica como o

indiviacuteduo se sente em um determinado momento mensurando estados transitoacuterios de

sentimentos como medo preocupaccedilatildeo e tensatildeo Jaacute o IDATE-C2 (Anexo D) a sub-escala de

ldquoansiedade-traccedilordquo avalia como a crianccedila ldquogeralmente se senterdquo medindo diferenccedilas

individuais relativamente estaacuteveis no que diz respeito aos niacuteveis de ansiedade

Cada sub-escala eacute composta por 20 itens para cada um dos quais o indiviacuteduo escolhe

uma dentre trecircs alternativas para as quais podem ser atribuiacutedos de um a trecircs pontos Os

escores de ambas as escalas portanto variam de 20 a 60 pontos componto de corte de 33

pontos e sem limite de tempo para o preenchimento completo dos questionaacuterios

644 QI Estimado

Todos os participantes foram avaliados por dois subtestes da versatildeo brasileira da Escala

Wechsler de Inteligecircncia para Crianccedilas em sua terceira ediccedilatildeo - WISC ndashIII (MELLO et al

2011 WECHSLER 2002) sendo eles Cubos e Vocabulaacuterio

Os resultados dos escores ponderados dos subtestes Cubos e Vocabulaacuterio foram

somados e confrontados com a tabela americana modificada de Sattler para o caacutelculo do QI

38

estimado (MELLO et al 2011 SATTLER 1992 SPREEN STRAUSS 1998 WECHSLER

2002) como descrito a seguir no quadro 3

Quadro 3 Escores do QI Estimado (Spreen amp Strauss 1998)

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

1 45 11 74 21 103 31 132

2 48 12 77 22 106 32 135

3 51 13 80 23 109 33 138

4 54 14 83 24 112 34 141

5 56 15 85 25 115 35 144

6 59 16 88 26 117 36 146

7 62 17 91 27 120 37 149

8 65 18 94 28 123 38 152

9 68 19 97 29 126 39 155

10 71 20 100 30 129 40 158

Legenda QI= Quociente de Inteligecircncia C= subteste cubos da Escala Wechsler de Inteligecircncia para Crianccedilas

terceira ediccedilatildeo V= subteste de vocabulaacuterio da Escala Wechsler de Inteligecircncia para Crianccedilas terceira ediccedilatildeo

645 Memoacuteria Episoacutedica

No presente estudo foi utilizado o teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey -

RAVLT (MALLOY-DINIZ et al 2007) que avalia a memoacuteria episoacutedica a capacidade de

aprendizagem a susceptibilidade agrave interferecircncia a retenccedilatildeo de material apreendido apoacutes o

intervalo de tempo e a memoacuteria de reconhecimento

O teste consiste em uma lista de 15 substantivos (lista A) lida em voz alta para o

indiviacuteduo cinco vezes consecutivas (A1 a A5) cada uma delas seguida por um teste de

evocaccedilatildeo espontacircnea Depois da quinta tentativa a lista B de interferecircncia tambeacutem com 15

palavras eacute apresentada e seguida de um teste de lembranccedila (tentativa B1) Imediatamente

depois o indiviacuteduo eacute solicitado a recordar as palavras da lista A sem que esta seja

reapresentada (A6) Apoacutes um intervalo de 20 a 30 minutos o indiviacuteduo eacute solicitado a se

lembrar das palavras contidas na lista A (A7) sem que esta seja lida novamente Finalmente

avalia-se a memoacuteria de reconhecimento o examinador lecirc uma lista de 50 substantivos

39

incluindo os da lista A os da lista B e mais 20 distratores (palavras semelhantes foneticamente

ou semanticamente agraves listas anteriores) e o indiviacuteduo indica quais dessas palavras pertencem agrave

lista A

A pontuaccedilatildeo obtida de A1 a A5 serve de base para construir a curva de aprendizagem

O escore do teste da memoacuteria de reconhecimento eacute calculado subtraindo-se as palavras

erroneamente identificadas das palavras corretamente identificadas Os iacutendices de interferecircncia

proativa (B1A1) retroativa (A6A5) e velocidade de esquecimento (A7A6) tambeacutem devem

ser calculados

(MALLOY-DINIZ et al 2007) O resultado do teste da memoacuteria de

reconhecimento eacute calculado somando as respostas corretas (quando o indiviacuteduo identifica

corretamente que a palavra pertence ou natildeo agrave lista A) menos 35 (total de distratores)

646 Funccedilatildeo Executiva - Bateria Computadorizada (PEBL)

A funccedilatildeo executiva foi avaliada pela bateria de testes computadorizados composta

pelos testes da Torre de Londres Teste de Stroop Teste de Classificaccedilatildeo de Cartas de Berg

Hungry Donkey Task e Teste de Trilhas sempre aplicados nessa ordem

Utilizaram-se notebooks com monitor LCD de 15 polegadas e sistema operacional

Microsoft Windows 8 O software utilizado na elaboraccedilatildeo dos testes computadorizados eacute o

PEBL - The Psychology Experiment Building Language (versatildeo 013) que eacute um software

livre As versotildees computadorizadas foram adaptadas pelo Prof Dr Arthur Kummer

orientador desta pesquisa e pela mestre em neurociecircncias Suzan Such Os pesquisadores

utilizaram uma forma similar agraves versotildees manuais utilizadas para cada um dos testes de acordo

com o recomendado pela literatura (RIBEIRO 2013)

6461 Teste da Torre de Londres

O Teste da Torre de Londres avalia as funccedilotildees executivas em especial a habilidade de

planejamento o raciociacutenio loacutegico e a soluccedilatildeo de problemas No teste original desenvolvido

por Shallice (SHALLICE 1982) e adaptado por Krikorian Bartok e Gay

(KRIKORIAN

BARTOK GAY 1994) trecircs discos ou esferas de cores diferentes (azul verde e vermelha)

devem ser transpostas sobre trecircs hastes verticais de tamanhos diferentes uma a uma a partir

de uma ldquoposiccedilatildeo de partidardquo para uma ldquoposiccedilatildeo-alvordquo O objetivo eacute mover os discos ou as

40

esferas com o menor nuacutemero de movimentos possiacutevel sendo permitidas no maacuteximo trecircs

tentativas de soluccedilatildeo para cada problema

A presente versatildeo computadorizada da Torre de Londres foi configurada de forma

similar agrave versatildeo manual Apoacutes a instruccedilatildeo auditiva e visual inicial sobre o teste eacute realizado um

problema de demonstraccedilatildeo Satildeo fornecidos feedbacks de acerto ou erro agrave medida que o

indiviacuteduo resolve cada problema Para cada situaccedilatildeo- problema o sujeito tem ateacute 3 tentativas

para resolver sendo que quanto menos tentativas usar maior seraacute a pontuaccedilatildeo final

(RIBEIRO 2013) Um exemplo da tela apresentada aos participantes nesse teste estaacute na figura

1

Figura1 Exemplo de imagem do programa PEBL na tela do computador durante a realizaccedilatildeo

do teste Torre de Londres pelos participantes da presente pesquisa A figura representa os

feedbacks de acerto e erro

a) Feedback de acerto b) Feedback de erro

(Fonte RIBEIRO Suzan Caroline Such Desempenho de crianccedilas com e sem diagnoacutestico de transtorno de deacuteficit

de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em uma bateria neuropsicoloacutegica computadorizada Belo Horizonte 2013

176f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em Neurociecircncias) ndash Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas UFMG 2013)

6462 Teste de Stroop

O Teste de Stroop (TRENERRY 1989) avalia o controle inibitoacuterio a seletividade da

atenccedilatildeo e a resistecircncia a estiacutemulos distratores A versatildeo utilizada no presente estudo foi a

Victoria (REGARD 1981) que em sua versatildeo manual eacute baseada na apresentaccedilatildeo de nomes de

cores por escrito impressas em cor diferente

O teste compreende trecircs cartotildees cada um contendo seis linhas de quatro itens o

primeiro cartatildeo (parte D) com 24 retacircngulos impressos em cores azul verde vermelho ou

amarelo que devem ser nomeadas com rapidez pelo examinado o segundo (parte W) com

41

palavras impressas e o indiviacuteduo deve informar a cor com que cada substantivo estaacute escrito

ignorando seu conteuacutedo verbal e o terceiro (parte C) com nomes de cores que designam uma

cor diferente da impressa e o participante deve informar o nome da cor da palavra Esse

conflito demanda que o indiviacuteduo iniba o estiacutemulo preponderante (de leitura) e para que seja

pronunciada a cor na qual a palavra foi escrita (TRENERRY 1989)

Na versatildeo computadorizada a crianccedila ou adolescente responde pressionando as teclas

1 2 3 ou 4 conforme solicitado e natildeo verbalmente como na versatildeo manual (RIBEIRO

2013) Durante a aplicaccedilatildeo do teste obteacutem-se o registro do tempo gasto para cada resposta e

calcula-se o efeito da interferecircncia pelo tempo gasto para nomear as cores na uacuteltima etapa em

comparaccedilatildeo com o tempo na segunda etapa (RIBEIRO 2013) A figura 2 ilustra um exemplo

da imagem durante a execuccedilatildeo do teste

Figura 2 Exemplo de imagem do programa PEBL na tela do computador durante a realizaccedilatildeo

do teste de Stroop na presente pesquisa




Para cada uma das trecircs condiccedilotildees o nuacutemero de erros eacute registado automaticamente pelo

programa bem como o tempo para completar a nomenclatura de todos os estiacutemulos Aleacutem

disso para cada indiviacuteduo eacute calculada a pontuaccedilatildeo de interferecircncia como o quociente entre o

escore de tempo para o incongruente (parte 3) e cor (parte 1) (RIBEIRO 2013)

6463 Teste de Classificaccedilatildeo de Cartas de Berg

O Teste de Classificaccedilatildeo de Cartas de Berg utilizado no presente estudo baseou-se na

versatildeo manual do Teste Wisconsin de Classificaccedilatildeo de Cartas (WCST) O Teste WCST foi

originalmente desenvolvido para avaliar a capacidade de raciociacutenio abstrato flexibilidade

mental planejamento capacidade de modificar as estrateacutegias cognitivas em resposta a

42

mudanccedilas ambientais e desenvolver e manter uma estrateacutegia apropriada de soluccedilatildeo de

problemas

O teste compreende 2 conjuntos iguais de 64 cartas e quatro cartas-estiacutemulo que

devem ser associadas em sequecircncia conforme suas cores formas e nuacutemeros (ROBINSON

1991)

Dentre as vantagens da versatildeo computadorizada do Teste de Classificaccedilatildeo de Cartas de

Berg estaacute a facilidade de ajuste do software para a versatildeo desejada podendo-se escolher

diferentes momentos para encerrar o teste (ex apoacutes atingir 6 categorias ou apoacutes completar

32 64 ou 128 cartas) ou o nuacutemero de cartas a serem utilizadas

A versatildeo utilizada no presente estudo foi a de 64 cartas (RIBEIRO 2013) que tem se

mostrado mais praacutetica

(REGARD 1981)

e mantido confiabilidade proacutexima agrave do teste

completo (GREVE 2001)

Como exemplo a figura 3 demonstra a tela de instruccedilatildeo do BCST


do teste de Classificaccedilatildeo de Cartas de Berg na presente pesquisa




6464 Hungry Donkey Task

O ldquoHungry Donkey Taskrdquo eacute a versatildeo infantil do Iowa Gambling Task que em sua

versatildeo para adultos consiste em uma simulaccedilatildeo de jogo de cartas envolvendo ganhos e perdas

43

de dinheiro fictiacutecio a fim de avaliar a tomada de decisatildeo a partir da simulaccedilatildeo de situaccedilotildees

semelhantes agraves da vida real

No Iowa Gambling Task o indiviacuteduo deve escolher entre quatro montes de cartas (A

B C e D) uma por vez podendo alternar entre as pilhas como quiser

A escolha de cada carta gera uma recompensa monetaacuteria simboacutelica No entanto

tambeacutem haacute puniccedilotildees (pagam-se ldquomultasrdquo) em determinadas situaccedilotildees imprevisiacuteveis O sujeito

inicia o jogo com uma quantia de $ 2000 e deve tentar juntar o maacuteximo possiacutevel Portanto

deve aprender a escolher os montes com melhor ldquorelaccedilatildeo custo-benefiacuteciordquo

O esquema de puniccedilatildeo e recompensa de cada pilha eacute previamente determinado as

cartas das pilhas A e B geram maiores quantias mas multas mais altas Por outro lado as das

pilhas C e D geram valores menores mas multas mais brandas portanto satildeo mais vantajosas

a longo prazo (REGARD 1981)

Na versatildeo infantil (Hungry Donkey Task) crianccedilas e adolescentes devem aprender a

fazer as escolhas mais vantajosas dentre quatro portas apresentadas na horizontal (A B C e

D) e seguidas por um burro Os participantes satildeo orientados a auxiliar o burro faminto a

colher o maior nuacutemero de maccedilatildes possiacutevel pressionando cada uma das portas Uma barra

horizontal comprida eacute apresentada imediatamente abaixo do burro

No iniacutecio do jogo a metade esquerda da barra estaacute colorida de verde e a metade direita

de vermelho o que muda de acordo com a quantidade acumulada de maccedilatildes A frequecircncia de

puniccedilotildees em cada porta varia mas satildeo mais frequentes nas portas A e B e menos frequentes

nas C e D apesar das portas A e B oferecerem mais maccedilatildes a cada abertura (quatro maccedilatildes

enquanto a C e a D oferecem o ganho de 2 maccedilatildes) (CRONE VAN DER MOLEN 2007)

A versatildeo do PEBL utilizada na presente pesquisa (figura 4) foi configurada de forma

que maccedilatildes verdes representassem ganhos e vermelhas perdas o que facilitou a diferenciaccedilatildeo

entre reforccedilo e puniccedilatildeo (RIBEIRO 2013)


do Hungry Donkey Task na presente pesquisa As maccedilatildes verdes significam pontos acumulados

44

e as maccedilatildes vermelhas com um ldquoXrdquo significam pontos perdidos




Nesta configuraccedilatildeo as portas A e B tambeacutem forneceram um reforccedilo imediato maior (4

maccedilatildes por clique) mas com maiores perdas pois a cada 10 cliques perdem-se 50 maccedilatildes A

diferenccedila entre as portas eacute que na porta A as perdas satildeo divididas ao longo das 10 tentativas

Jaacute na porta B durante as 10 tentativas de maneira aleatoacuteria o sujeito perderaacute as 50 maccedilatildes de

uma vez

Jaacute nas portas C e D o reforccedilo imediato eacute menor (2 maccedilatildes por clique) e as perdas

tambeacutem satildeo menores (maacuteximo 10 maccedilatildes a cada 10 tentativas) de forma que o sujeito deveraacute

selecionar mais vezes as portas C e D para um resultado satisfatoacuterio (RIBEIRO 2013)

6465 Teste de Trilhas

O Teste de Trilhas (Trail Making Test) eacute composto pelas partes A e B e apresenta

estiacutemulos natildeo verbais nuacutemeros em ordem crescente e letras em ordem alfabeacutetica a serem

ligados pelo participante (com um laacutepis em sua versatildeo manual e com os comandos do mouse

45

na versatildeo computadorizada) A parte A do teste eacute formada por ciacuterculos numerados de 1 a 25

dispostos de forma aleatoacuteria e o indiviacuteduo deve traccedilar uma linha ligando a sequecircncia A parte

B eacute formada por nuacutemeros e letras que tambeacutem devem ser ligados em ordens numeacuterica e

alfabeacutetica (SPREEN STRAUSS 1998) O teste exige atenccedilatildeo rastreio visual funccedilatildeo motora

e flexibilidade mental

A versatildeo computadorizada utilizada neste estudo foi configurada de forma similar agrave

versatildeo manual conhecida inclusive com a distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros (parte A) e nuacutemeros e

letras (parte B) como ilustra a figura 5 A configuraccedilatildeo utilizada oferecia a cada participante

cinco sequecircncias repetidas das partes A e B Em cada uma foram avaliados os escores de

tempo erros de sequecircncia e erros de alternacircncia Os erros de sequecircncia referem-se a quando o

sujeito natildeo segue a sequecircncia correta de nuacutemeros e letras e os erros de alternacircncia referem-se

agraves vezes em que o participante natildeo os alterna adequadamente (RIBEIRO 2013)


do teste de Trilhas (em suas partes A e B) na presente pesquisa

Parte A Distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros no Teste de Trilhas

Parte B Distribuiccedilatildeo dos nuacutemeros e letras no Teste de Trilhas

46




65 Procedimentos de anaacutelise dos dados

Para a anaacutelise estatiacutestica utilizou-se o programa SPSS (Statistical Package for the

Social Sciences) versatildeo 220 Foi realizada uma anaacutelise estatiacutestica descritiva a fim de

caracterizar a amostra em termos das variaacuteveis soacutecio demograacuteficas (idade sexo niacutevel

socioeconocircmico) e o desempenho nos instrumentos de avaliaccedilatildeo neuropsicoloacutegica

Considerou-se a significacircncia estatiacutestica quando o valor de p foi menor que 005 Nos

modelos de ANOVA de medidas repetidas a correccedilatildeo de Greenhouse-Geisser foi aplicada em

todos os casos em que o pressuposto de esfericidade foi violado

A escala IDATE-C foi analisada atraveacutes de uma ANOVA 2 traccedilo-estadotimes2 grupo com os

escores nas escalas IDATE como variaacutevel dependente Uma vez que natildeo houve uma

associaccedilatildeo significativa entre a idade e os escores nas duas escalas IDATE-C (traccedilo r = -007

estado r = -015) a idade natildeo foi inserida como covariaacutevel no modelo

Assim como na anaacutelise da escala de ansiedade a idade natildeo foi inserida como

covariaacutevel na anaacutelise do CDI por natildeo apresentar correlaccedilatildeo significativa com seus escores (r =

006) As meacutedias obtidas por cada grupo foram comparadas pelo teste t

No RAVLT o desempenho dos grupos foi comparado atraveacutes de quatro ANCOVAS

univariadas tratando como variaacuteveis dependentes os escores de taxa de aprendizagem

interferecircncia proativa interferecircncia retroativa e velocidade de esquecimento Em todas as

anaacutelises a idade foi inserida como covariaacutevel uma vez que apresentou correlaccedilotildees

significativas com a variaacutevel dependente interferecircncia retroativa (r = -028 p lt 005)

O desempenho dos grupos no teste de Cartas de Berg foi comparado atraveacutes de

ANCOVAS univariadas Em todas as anaacutelises a idade foi inserida como covariaacutevel

O teste de Stroop foi analisado atraveacutes de uma ANOVA 3partes D W e C times 2grupo com a

idade como covariaacutevel no modelo

O desempenho dos grupos na Tarefa Donkey foi comparado atraveacutes de ANCOVAS

univariadas com a idade inserida como covariaacutevel

O desempenho dos grupos no teste da Torre de Londres foi comparado atraveacutes de duas

ANCOVAS univariadas com total de tentativas e pontuaccedilatildeo total na tarefa como variaacuteveis

dependentes Em todas as anaacutelises a idade foi inserida como covariaacutevel

47

No Teste de Trilhas por fim o desempenho dos grupos foi comparado atraveacutes de

ANCOVAS univariadas com os tempos totais em cada parte do teste como variaacuteveis

dependentes e a idade como covariaacutevel

7 RESULTADOS

O objetivo do estudo foi investigar a presenccedila de sintomas de ansiedade e depressatildeo e

prejuiacutezos cognitivos em crianccedilas e adolescentes com DRC e comparar tais caracteriacutesticas em

seus pares sem doenccedila renal Os resultados satildeo apresentados a seguir

71 Caracterizaccedilatildeo da amostra

No total foram avaliadas 26 crianccedilas e adolescentes acompanhadas no ambulatoacuterio

multidisciplinar de atenccedilatildeo e acompanhamento a doentes renais crocircnicos da Unidade de

Nefrologia Pediaacutetrica do Hospital das Cliacutenicas da Universidade Federal de Minas Gerais (HC-

UFMG) e 52 crianccedilas e adolescentes para o grupo de comparaccedilatildeo estudantes da Escola

Estadual Afonso Pena e da Escola Estadual Augusto de Lima Logo participaram da amostra

78 indiviacuteduos com meacutedia de idade de 1297 anos (dp = 26)

Dentre os pacientes com DRC a maioria pertenceu ao niacutevel socioeconocircmico C1

(462) seguido pelos niacuteveis B2 (192) e C2 (192) e em menor frequecircncia pelos niacuteveis

socioeconocircmicos B1 (77) e D (77) Dentre tais participantes com doenccedila renal a idade

meacutedia foi de 1288 anos (dp=27) com idade miacutenima de 8 e maacutexima de 17 anos sendo que os

meninos foram maioria (808)

A idade meacutedia das crianccedilas e adolescentes do grupo comparativo foi de 1302 (dp=26)

anos com miacutenima de 8 e maacutexima de 17 anos Nesse grupo os meninos somaram 75 da

amostra A maior parte das crianccedilas tambeacutem pertenceu ao niacutevel socioeconocircmico C1 (346) e

B2 (308) e em menor frequecircncia ao C2 (212) B1 (96) e pelo D (38)

Natildeo houve diferenccedila estatisticamente significativa para o niacutevel socioeconocircmico entre

os grupos (χ2

= 206 p = 073) nem para idade (t = 021 p = 083) ou sexo (χ2 =

0 325 p =

057) Em relaccedilatildeo agraves variaacuteveis sociodemograacuteficas enfim natildeo houve diferenccedila entre os

grupos

Tais dados satildeo expostos a seguir na Tabela 1

48



crocircnicardquo

DRC Grupo Comparativo Valor de p

n 26 52

Idade meacutedia (dp) 1288 plusmn 27 1302 plusmn 26 083

Sexo (M∕F) 21 (808) ∕ 5

(192)

39 (75) ∕ 13 (25) 057

Escolaridade (anos) 62 plusmn 24 63 plusmn 27 086

Repetecircncia escolar 8 (444) 10 (238) 025

Niacutevel socioeconocircmico n () n () 073

B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)

Legenda DRC= doenccedila renal crocircnica dp= desvio padratildeo M= masculino F=feminino n= nuacutemero de

participantes

Em relaccedilatildeo agrave caracterizaccedilatildeo quanto agraves causas de DRC dos participantes como mostra

a Tabela 2 a maior parte da amostra de pacientes em tratamento no ambulatoacuterio de Nefrologia

Pediaacutetrica do HC-UFMG estudada foi composta por portadores de nefrouropatias congecircnitas

(615) seguido por 231 de outras causas de DRC Como ldquooutras causasrdquo foram incluiacutedos

distuacuterbios metaboacutelicos Siacutendrome de Prune-Belly nefrolitiacutease e nefroblastoma As doenccedilas

ciacutesticas responderam por 77 dos casos assim como as glomerulopatias (77)

Metade dos pacientes com DRC (50) morava na regiatildeo metropolitana de Belo

Horizonte (Belo Horizonte Betim Contagem Ibiriteacute Ribeiratildeo das Neves Santa Luzia e

49

Vespasiano) Os outros 50 provinham de cidades do interior de Minas Gerais sendo que trecircs

deles (115) eram provenientes de zona rural

O caacutelculo do ritmo de filtraccedilatildeo glomerular estimado (eRFG) obtido por meio da

foacutermula de Schwartz modificada (0413x altura em cm creatinina seacuterica em mgdL) mostrou

que os pacientes avaliados estavam ente os estaacutegios 2 e 5 da doenccedila de forma que 38

estavam no estaacutegio 2 615 no estaacutegio 3 269 no estaacutegio 4 e 77 no estaacutegio 5

(SCHWARTZ et al 2009)



estaacutegios

Legenda DRC=doenccedila renal crocircnica

O tempo meacutedio da evoluccedilatildeo da doenccedila renal foi de 105 anos (dp = 448) semelhante

Causas de DRC N ()

Nefro-uropatia congecircnita 16 (615)

Doenccedilas ciacutesticas 2 (77)

Glomerulopatias 2 (77)

Outras causas de DRC 6 (231)

Classificaccedilatildeo da DRC Percentagem de casos

Estaacutegio 2 38

Estaacutegio 3 615

Estaacutegio 4 269

Estaacutegio 5 77

50

ao tempo de tratamento em meacutedia de 103 anos (dp = 449 anos)

A meacutedia do nuacutemero de medicaccedilotildees em uso foi 37 (dp = 14) de forma que 652 dos

pacientes estavam em uso de anti-hipertensivo (enalapril furosemida) e 174 usando

eritropoetina ou suplementaccedilatildeo de ferro Nenhum deles estava em uso de psicofaacutermacos

Quatro pacientes (154) jaacute haviam passado por avaliaccedilatildeo ou acompanhamento psicoloacutegico

mas nenhum por avaliaccedilotildees psiquiaacutetricas

As meacutedias dos paracircmetros cliacutenico-laboratoriais dos pacientes satildeo expostos na tabela 3

Natildeo foram encontradas correlaccedilotildees significativas entre os paracircmetros laboratoriais e o estaacutegio

cliacutenico dos pacientes e o desempenho nos testes




UFMG

Exames Laboratoriais

Meacutedia ∕ Desvio-padratildeo Valores de Referecircncia

Hemoglobina (gdL) 123 (22) 11 - 16

Hematoacutecrito () 355 (85) 36 - 46

Ureia (mgdL) 7696 (407) 5 - 18

pH 733 (004) 735 ndash 745

Aacutecido uacuterico (mgdL) 74 (57) 25 ndash 62

Colesterol total (mgdL) 1602 (343) Desejaacutevel lt 170 Alto

ge200

LDL (mgdL) 6837 (88) Desejaacutevel lt 110 Alto

ge130

HDL (mgdL) 555 (222) gt35

Trigliceacuterides (mgdL) 964 (391) Desejaacutevel le100

Bicarbonato de soacutedio (mmolL) 220 (54) 22 - 26

Magneacutesio (mgdL) 194 (028) 16 ndash 26

Paratormocircnio (pgmL) 1858 (1627) 10 - 65

Albumina (gdL) 573 (45) 29 ndash 47

Proteinuacuteria 24 horas 516 (212) ateacute 150 mg 24 horas

Soacutedio (mmoLl) 1409 (33) 137 - 145

Potaacutessio (mmoLL) 49 (06) 35 ndash 50

Caacutelcio (mgdL) 96 (06) 84 ndash 102

Foacutesforo (mmoLL) 50 (07) 25 ndash 45 Valores de referecircncia retirados de Bahia M Froede MLJ Delgado RB Valores de referecircncias em exames

laboratoriais In Leatildeo E Correcirca EJ Mota JAC Vianna MB Vasconcelos MC editores Pediatria

Ambulatorial 5ordf ediccedilatildeo Belo Horizonte 2013

Natildeo houve correlaccedilotildees significativas entre os paracircmetros laboratoriais dos

51

pacientes com DRC e o desempenho nos testes

Natildeo foram observadas diferenccedilas significativas entre os grupos em relaccedilatildeo ao

anos de escolaridade formal (t= 018 p=086) de forma que em meacutedia as crianccedilas

com DRC apresentaram 62 anos de escolaridade (dp = 24) e os sem doenccedila renal 63

anos (dp= 27) Houve 8 casos de repetecircncia escolar no grupo DRC (444) e 10

(238) no grupo comparativo sem diferenccedila estatiacutestica entre eles (p=025)

Observou-se diferenccedila estatisticamente significativa entre os dois grupos em

termos de peso (t = 512 p lt 001) e altura (t = 493 p lt 001) de modo que o grupo de

doentes renais apresentou-se com menor estatura e menor peso que o grupo

comparativo A meacutedia de peso das crianccedilas e adolescentes com DRC foi de 366 kg

(dp=152kg) e da altura foi de 144m (dp=014m) enquanto a meacutedia de peso dos

participantes do grupo de comparaccedilatildeo foi de 542 kg (dp=118kg) e a meacutedia de altura

foi de 160m (dp =013m) Os graacuteficos 1 e 2 demonstram em Boxplot respectivamente

as diferenccedilas entre peso e estatura entre os dois grupos pesquisados

A meacutedia do iacutendice de massa corpoacuterea (IMC ) no grupo de foi de DRC foi de

166 plusmn 34kg m2 enquanto a meacutedio no grupo de comparaccedilatildeo foi de 202 plusmn 38 kg m

2 (

p lt 001)



crocircnicardquo

Legenda DRC = Doenccedila Renal Crocircnica kg = quilogramas

52



crocircnicardquo

Legenda DRC = Doenccedila Renal Crocircnica m = metros

72 Comparaccedilatildeo de Inteligecircncia entre os grupos

O quociente de inteligecircncia (QI) estimado demonstrou diferenccedila significativamente

estatiacutestica entre os grupos (t= 546 p lt 001) de forma que a meacutedia do QI no grupo de

pacientes com DRC foi de 859 (dp = 168) e das crianccedilas do grupo foi de 1069 (dp = 145)

A mediana do QI no grupo de pacientes com DRC foi de 85 e das crianccedilas do grupo de

comparaccedilatildeo foi de 1105 (graacutefico 3)

Graacutefico 3 Comparaccedilatildeo das medianas do quociente de inteligecircncia (QI estimado total) entre

os grupos dos participantes da pesquisa ldquoDesempenho cognitivo e sintomas de depressatildeo e

ansiedade em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal crocircnicardquo

53

Legenda DRC = Doenccedila Renal Crocircnica QI = quociente de inteligecircncia

Pacientes com pior desempenho nos testes de QI estimado tiveram pior desempenho

no teste da Torre de Londres (rho de Spearman=-037 p=0001) e em todos os tempos do

Stroop (plt0001) e do teste de Trilhas (plt0001)

73 Memoacuteria episoacutedica

No Teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey (RAVLT) o desempenho dos

grupos foi comparado atraveacutes de ANCOVAS univariadas Em todas as anaacutelises a idade foi

inserida como covariaacutevel uma vez que apresentou correlaccedilotildees significativas com a variaacutevel

dependente interferecircncia retroativa (r = -028 p lt 005)

O iacutendice de interferecircncia proativa refere-se agrave capacidade do indiviacuteduo em resistir agrave

interferecircncia de um conteuacutedo anteriormente aprendido sobre a aprendizagem de um novo

conteuacutedo O iacutendice de interferecircncia retroativa por sua vez avalia a interferecircncia de um novo

conteuacutedo na aprendizagem de um conteuacutedo anteriormente aprendido A taxa de aprendizagem

reflete a aprendizagem ao longo das tentativas Jaacute a velocidade de esquecimento avalia a

vulnerabilidade do conteuacutedo apreendido ao tempo percorrido Os resultados natildeo revelaram

diferenccedilas significativas entre os grupos em nenhuma das variaacuteveis (todos os prsquos gt 005)

como demonstrado no graacutefico 4

54



depressatildeo e ansiedade em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal crocircnicardquo

Legenda DRC = Doenccedila Renal Crocircnica RAVLT = teste de Aprendizagem Auditivo Verbal de Rey

74 Comparaccedilatildeo da avaliaccedilatildeo de ansiedade traccedilo-estado e depressatildeo entre os grupos

A escala IDATE-C foi analisada atraveacutes de uma ANOVA 2traccedilo-estadotimes2grupo com os




Os resultados indicaram um efeito principal do fator grupo (F[1 76] = 925 p lt 001

micro1199012= = 011) com escores significativamente maiores no grupo DRC Foi ainda observada

uma interaccedilatildeo significativa entre os fatores tipo de ansiedade (traccedilo ou estado) e grupo (F[1

76] = 413 p lt 005 micro1199012= = 005) uma vez que a diferenccedila de escores entre os dois grupos foi

significativa apenas para ansiedade do tipo estado (p lt 005) Portanto como mostrado no

graacutefico 5 as crianccedilas e os adolescentes com DRC apresentaram escores mais altos no IDATE

C1 (ldquoansiedade estadordquo) do que os do grupo compararativo



adolescentes com doenccedila renal crocircnicardquo

55

Legenda DRC=Doenccedila Renal Crocircnica IDATE =Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado

O IDATE-C1(ansiedade ldquoestadordquo) correlacionou-se positivamente ao IDATE-C2

(ldquotraccedilo) (rho de Spearman=033 p= 0003) e ao CDI (rho de Spearman=047 plt0001) e

negativamente ao subteste do quociente de inteligecircncia de vocabulaacuterio (rho de

Spearman=024 p= 003) O IDATE-C2 por sua vez correlacionou-se positivamente ao CDI

(rho de Spearman=059 plt0001) e negativamente ao subteste de cubos (rho de

Spearman=028 p=0012)



006) As meacutedias obtidas por cada grupo foram comparadas pelo teste t Os resultados natildeo

mostraram diferenccedila significativa entre os grupos mas tendecircncia a valores meacutedios maiores no

grupo de doentes renais (t = 193 p = 006 d de Cohen = 043) como ilustra o graacutefico 6

Graacutefico 6 Comparaccedilatildeo de sintomas de depressatildeo entre os grupos de participantes da


56


Legenda DRC=Doenccedila Renal Crocircnica CDI = Inventaacuterio de Depressatildeo Infantil ou Childrenacutes Depression

Inventory

7 5 Funccedilotildees executivas


O desempenho dos grupos foi comparado atraveacutes de duas ANCOVAS univariadas

com total de tentativas e pontuaccedilatildeo total na tarefa como variaacuteveis dependentes Em todas as

anaacutelises a idade foi inserida como covariaacutevel

Os resultados mostraram uma diferenccedila significativa para a variaacutevel dependente

quantidade de tentativas (F[1 76] = 1746 p lt 0001 micro1199012= 019) com o grupo DRC

necessitando de mais tentativas para resolver o teste (graacutefico 7)




57

Legenda DRC = Doenccedila Renal Crocircnica

A mesma anaacutelise mas com a pontuaccedilatildeo total na tarefa como variaacutevel dependente

mostrou uma diferenccedila entre os grupos significativa (F[1 72] = 400 p = 0049 micro1199012= 005)

com o grupo de DRC apresentando escores mais baixos como ilustra o graacutefico 8

Graacutefico 8 Comparaccedilatildeo da pontuaccedilatildeo total no Teste da Torre de Londres entre os grupos dos


crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal crocircnicardquo


752 Teste de Stroop

58

O teste de Stroop foi analisado atraveacutes de uma ANOVA 3partes D W e Ctimes2grupo com a

idade como covariaacutevel no modelo Com o tempo de reaccedilatildeo como variaacutevel dependente os

resultados indicaram um efeito principal do fator grupo (F[1 70] = 1159 p lt 001 micro1199012= 014)

com tempos significativamente mais lentos no grupo cliacutenico

Foi observado tambeacutem um efeito principal de parte da tarefa (F[2 140] = 814 p lt

0001 micro1199012= 010) Anaacutelise post-hoc com correccedilatildeo de Bonferroni mostrou que a parte W foi

significativamente mais raacutepida que as partes D (p lt 0001) e C (p lt 005) e que a parte C foi

significativamente mais raacutepida que aparte D (p lt 001)

A interaccedilatildeo entre os fatores partes da tarefa e grupo foi marginalmente significativa

(F[2 140] = 294 p = 007 micro1199012 = 004) Ainda que natildeo significativa a interaccedilatildeo foi

investigada mais detalhadamente atraveacutes de trecircs ANOVAS comparando o desempenho dos

grupos em cada uma das etapas do teste sempre incluindo idade como covariaacutevel

Os resultados mostram diferenccedilas altamente significativas entre os grupos nas partes D

(F[1 74] = 1635 p lt 0001 micro1199012= 019) e C (F[1 74] = 841 p lt 001 micro119901

2= 011) com os

indiviacuteduos sem doenccedila renal mostrando performance sempre mais raacutepida Na parte W no

entanto a diferenccedila entre os grupos foi significativa poreacutem com magnitude de efeito menor

(F[1 75] = 445 p lt 005 micro1199012= 006) como ilustra o graacutefico 9

Foi ainda calculado um escore de interferecircncia atraveacutes da diferenccedila do tempo gasto

nas partes C e W e C e D Em nenhum dos casos foram observadas diferenccedilas significativas

entre os escores dos grupos A mesma anaacutelise foi repetida com a taxa de erros como variaacutevel

dependente mas nenhum efeito principal ou interaccedilatildeo atingiu significacircncia estatiacutestica

Graacutefico 9 Comparaccedilatildeo do desempenho no Teste de Stroop (partes CD e W) entre os grupos


em crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal crocircnicardquo

59



As respostas perseverativas indicam a fixaccedilatildeo num mesmo criteacuterio e portanto a natildeo

experimentaccedilatildeo de novas alternativas para a resoluccedilatildeo do problema bem como os erros

perseverativos Os erros natildeo perseverativos por sua vez correspondem agraves respostas incorretas

que natildeo se enquadram como respostas perseverativas

O desempenho dos grupos foi comparado atraveacutes de ANCOVAS univariadas Em

todas as anaacutelises a idade foi inserida como covariaacutevel Os resultados mostraram que a

porcentagem de erros natildeo perseverativos (F[1 70] = 711 p = 001 micro1199012= 009) obteve maiores

meacutedias maiores no grupo DRC Foi observada ainda uma diferenccedila significativa para a

porcentagem de respostas perseverativas (F[1 70] = 444 p = 004 micro1199012= 006) com meacutedia

maior no grupo comparartivo Tais dados satildeo expostos no graacutefico 10

Nestas variaacuteveis foi possiacutevel observar a presenccedila de dois casos com escores extremos

em cada grupo Apoacutes a remoccedilatildeo desses casos as mesmas anaacutelises natildeo revelaram diferenccedilas

significativas na variaacutevel porcentagem de erros perseverativos (F[1 70] = 372 p = 006 micro1199012=

005) mas mostraram diferenccedilas ainda marginalmente significativas na variaacutevel de respostas

perseverativas (F[1 70] = 445 p = 004 micro1199012= 004)

60





754 ldquoHungry Donkey Taskrdquo

O desempenho dos grupos na tarefa Donkey foi comparado atraveacutes de ANCOVAS

univariadas com a idade inserida como covariaacutevel Natildeo foram observadas diferenccedilas

significativas em nenhuma das variaacuteveis dependentes isto eacute a soma das portas C e V a soma

das portas B e N diferenccedila entre as AB e CD e o escore total (todos os ps gt 005)

Portanto como demonstrado no graacutefico 11 os grupos DRC e comparartivo natildeo

diferiram quanto agrave tomada de decisatildeo

61






O desempenho dos grupos foi comparado atraveacutes de ANCOVAS univariadas com os

tempos totais em cada parte do teste como variaacuteveis dependentes e a idade como covariaacutevel

Os resultados mostraram uma diferenccedila significativa entre os grupos apenas no tempo total da

parte 5 (F[1 69] = 549 p lt 005 micro1199012= 008) com o grupo cliacutenico apresentando tempos totais

maiores

As mesmas anaacutelises foram repetidas com o tempo meacutedio em cada parte do teste como

variaacutevel independente Os resultados mostraram que os tempos meacutedios natildeo foram

significativamente maiores para o grupo cliacutenico apenas na parte 1 (p gt 005) sendo essa

diferenccedila significativa nas partes 2 (F[1 69] = 831 p lt 001 micro1199012= 011) 3 (F[1 69] = 485 p

lt 005 micro1199012= 007) 4 (F[1 69] = 744 p lt 001 micro119901

2= 010) e 5 (F[1 69] = 680 p lt 005 micro1199012=

009)

62

Portanto de forma geral os indiviacuteduos do grupo de comparaccedilatildeo demonstraram melhor

capacidade de atenccedilatildeo rastreio visual funccedilatildeo motora e flexibilidade cognitiva do que os

pacientes doentes renais no teste de Trilhas como mostrado no graacutefico 12

Graacutefico 12 Comparaccedilatildeo do desempenho no Teste de Trilhas (nas cinco etapas do teste) entre



Legenda DRC = Doenccedila Renal Crocircnica ms= milissegundos

63

8 DISCUSSAtildeO

Para investigar e comparar a presenccedila de sintomas de depressatildeo e ansiedade e

desempenho cognitivo em crianccedilas e adolescentes com DRC e indiviacuteduos saudaacuteveis as

amostras foram pareadas quanto a idade e sexo tal como era o alvo desta pesquisa Natildeo foram

observadas diferenccedilas estatiacutesticas entre os participantes tambeacutem no que diz respeito ao niacutevel

socioeconocircmico o que colaborou para a homogeneidade da amostra

Observamos no presente estudo o esperado predomiacutenio de crianccedilas do sexo masculino

com DRC em relaccedilatildeo ao sexo feminino (ARDISSINO et al 2003 WARADY CHADHA

2007) de modo que 80 da amostra foi constituiacuteda por meninos Esse fato pode ser atribuiacutedo

agrave maior frequecircncia de malformaccedilotildees obstrutivas do trato urinaacuterio em meninos (ARDISSINO

et al 2003 NOGUEIRA et al 2011)

A maioria dos pacientes em tratamento no Ambulatoacuterio Multidisciplinar de DRC do

HC-UFMG apresentava alguma nefrouropatia congecircnita (615 da amostra) Prevalecircncias

semelhantes satildeo vistas em outros estudos (MOREIRA et al 2015 SOARES et al 2003) As

doenccedilas ciacutesticas (83) e as glomerulopatias (83) responderam por parcelas consideraacuteveis

dessa populaccedilatildeo enquanto as outras causas de DRC (195) incluiacuteram distuacuterbios

metaboacutelicos tumores renais e tubulopatias

Como em outros estudos (HOOPER et al 2015) este estudo incluiu pacientes com

DRC nos estaacutegios 2 a 5 Dentre os estaacutegios da doenccedila renal o moderado foi o mais frequente

(615) Observou-se no entanto que pacientes em estaacutegios mais avanccedilados obtiveram

representaccedilatildeo na amostra de 269 sendo poucos os em estaacutegio iniciais (38) Talvez a

gravidade dos casos explique parcialmente os prejuiacutezos cognitivos encontrados

Sabe-se que estado nutricional eacute particularmente importante nas crianccedilas visto que

influencia o crescimento e o desenvolvimento inclusive o neurocognitivo (MOREIRA et al

2015) Os pacientes com DRC apresentaram significativamente menor estatura (p lt 001) e

menor peso (p lt 001) quando comparados aos indiviacuteduos saudaacuteveis sendo tal diferenccedila entre

os grupos provavelmente explicada pelas repercussotildees cliacutenicas e metaboacutelicas da DRC

Esse comprometimento do crescimento pocircndero-estatural eacute multifatorial e associa-se a

fatores como idade de iniacutecio da DRC sua etiologia distuacuterbios metaboacutelicos e caracteriacutesticas

nutricionais Nesse cenaacuterio a assistecircncia multiprofissional eacute de suma importacircncia nesses

casos Em relaccedilatildeo a essas diferenccedilas o presente estudo estaacute de acordo com outras pesquisas

na aacuterea (MOREIRA et al 2015 RYIUZO et al 2003 YILMAZ et al 2016)

64

Sobre o desempenho cognitivo pesquisas sugerem que crianccedilas com DRC

principalmente em sua fase terminal estatildeo em maior risco para atrasos no desenvolvimento

neurocognitivo No entanto existem poucos dados cientiacuteficos sobre este tema em crianccedilas e

adolescentes com doenccedilas renais crocircnicas preacute-dialiacuteticas em tratamento conservador (WONG

et al 2012)

Hooper et al (2011) conduziram um estudo de coorte com 368 crianccedilas com DRC leve

a moderada com idade entre 6 a 16 anos (HOOPER et al 2011) De forma geral o

funcionamento neurocognitivo estava dentro da meacutedia para todo o grupo No entanto 21 a

40 dos participantes estiveram pelo menos um desvio-padratildeo abaixo da meacutedia em medidas

de quociente de inteligecircncia desempenho acadecircmico testes de atenccedilatildeo ou funcionamento

executivo (HOOPER et al 2011) Os autores concluiacuteram que apesar de a maioria das

crianccedilas com DRC leve a moderada natildeo apresentar grandes deacuteficits neurocognitivos uma

porcentagem substancial apresentou prejuiacutezo cognitivo o que as coloca em risco de piores

resultados educacionais e ocupacionais em longo prazo (HOOPER et al 2011)

O quociente de inteligecircncia (QI) eacute uma medida padronizada obtida por meio de testes

desenvolvidos para avaliar a inteligecircncia dos indiviacuteduos Expressa a capacidade da pessoa em

relaccedilatildeo ao padratildeo comum agrave sua faixa etaacuteria em determinado momento Eacute vaacutelido considerar

que a inteligecircncia eacute o resultado de uma complexa interaccedilatildeo entre os fatores ambientais

e geneacuteticos (ANASTASI 1977)

O teste de QI individual mais administrado em crianccedilas e adolescentes eacute o WISC-

III (Escala de Inteligecircncia Wechsler para Crianccedilas) apesar de ser um teste americano e a

amostra avaliada foi brasileira Todos os participantes deste estudo foram avaliados pelos

subtestes Cubos e Vocabulaacuterio da versatildeo brasileira da Escala Wechsler de Inteligecircncia para

Crianccedilas em sua terceira ediccedilatildeo - WISC ndashIII (MELLO et al 2011 WECHSLER 2002) Essa

forma reduzida para mensuraccedilatildeo do QI estimado foi adotada nesta pesquisa em funccedilatildeo da

restriccedilatildeo de tempo e da necessidade da avaliaccedilatildeo do desempenho intelectual como triagem em

pesquisa A versatildeo reduzida da WISC-III utilizada equivale agrave forma global em condiccedilotildees

pediaacutetricas natildeo associadas a lesotildees cerebrais (MELLO et al 2011) Foi detectado que em

consonacircncia com a literatura cientiacutefica (DUQUETTE et al 2007 GROOTHOFF et al 2002)

as crianccedilas com DRC apresentaram pior desempenho nos testes de QI que os indiviacuteduos

hiacutegidos (p lt 001) Apesar de terem sido excluiacutedos os indiviacuteduos com diagnoacutestico preacutevio de

deficiecircncia intelectual a variaccedilatildeo do quociente de inteligecircncia no grupo de pacientes com

DRC foi de 59 a 144 incluindo portanto indiviacuteduos com niacuteveis de QI que configurariam

deficiecircncia intelectual caso consideraacutessemos apenas o valor estimado do QI No entanto o

65

valor do QI individualmente natildeo eacute suficiente para o diagnoacutestico de deficiecircncia intelectual que

requer um prejuiacutezo nas habilidades adaptativas e no desenvolvimento em geral (HARRIS et

al 2013) Cada vez mais tem sido dada ecircnfase aos aspectos que englobam o funcionamento

social rendimento acadecircmico e desempenho em atividades da vida praacutetica diaacuteria e

independecircncia pessoal do indiviacuteduo (HARRIS et al 2013)

Para a devida comparaccedilatildeo entre os grupos eacute interessante ressaltar que os indiviacuteduos do

grupo comparativo foram recrutados em escolas puacuteblicas estaduais de Belo Horizonte que satildeo

inclusivas Nosso grupo de pacientes e grupo comparativo natildeo diferiram significativamente

quanto aos anos de escolaridade formal Jaacute a pesquisa conduzida por Duquette et al (2007)

observou que crianccedilas com DRC apresentaram maior iacutendice de repetecircncia e absenteiacutesmo

escolar prejuiacutezos nas medidas de quociente de inteligecircncia e dificuldades em matemaacutetica e

leitura que indiviacuteduos hiacutegidos (DUQUETTE et al 2007) O estudo de Groothoff et al (2002)

tambeacutem concluiu que a doenccedila renal em fase terminal com iniacutecio na infacircncia estaacute associada a

prejuiacutezo educacional e cognitivo na vida adulta (GROOTHOFF et al 2002) A longa duraccedilatildeo

da diaacutelise pode piorar o prognoacutestico intelectual desses pacientes ao longo dos anos o que foi

constatado no estudo pelas pontuaccedilotildees nos testes de QI significativamente inferiores quando

comparadas ao grupo sem doenccedila renal (GROOTHOFF et al 2002)

Haacute evidecircncias na literatura de alteraccedilotildees da funccedilatildeo executiva em crianccedilas e

adolescentes portadores de DRC (GERSON et al 2006 GROOTHOFF et al 2002) Na

presente pesquisa o Teste da Torre de Londres os indiviacuteduos do grupo de comparaccedilatildeo

apresentaram um menor nuacutemero de tentativas (F[1 72] = 400 p = 0049 micro1199012= 005)

demonstrando melhor habilidade de planejamento raciociacutenio loacutegico e resoluccedilatildeo de

problemas O nuacutemero de tentativas se correlacionou negativamente ao QI estimado (rho de

Spearman=-037 p=0001) Ou seja quanto menos tentativas maior foi o QI estimado

Deacuteficits de atenccedilatildeo memoacuteria linguagem e habilidades viacutesuo-espaciais tambeacutem satildeo

descritos em crianccedilas e adolescentes com doenccedilas renais crocircnicas (GERSON et al 2006) No

teste de Stroop os tempos de realizaccedilatildeo de cada etapa do teste foram significativamente mais

lentos no grupo de doentes renais (F[1 70] = 1159 p lt 001 micro1199012= 014) o que demonstra que

os indiviacuteduos com DRC tiveram pior controle inibitoacuterio seletividade da atenccedilatildeo e resistecircncia

a estiacutemulos distratores que os sem DRC

No teste de classificaccedilatildeo de cartas de Berg por sua vez apoacutes a remoccedilatildeo dos dois casos

com escores extremos em cada grupo as anaacutelises natildeo revelaram diferenccedilas significativas na

porcentagem de erros perseverativos entre os grupos (F[1 70] = 372 p = 006 micro1199012= 005)

66

mas mostraram diferenccedilas marginalmente significativas na variaacutevel de respostas

perseverativas (F[1 70] = 445 p = 004 micro1199012= 004) mais frequentes no grupo comparativo

Jaacute a porcentagem de erros natildeo perseverativos (F[1 70] = 711 p = 001 micro1199012= 009) foi maior

no grupo de pacientes com DRC

Para a tarefa Hungry Donkey que avalia a tomada de decisatildeo natildeo foram encontradas

diferenccedilas estatisticamente significativas entre os grupos achado frequente em alguns estudos

com crianccedilas (GONTIJO 2013 HOOPER et al 2004) mas nenhum ainda avaliou tal teste

em doentes renais Os estudos que avaliam tomada de decisatildeo em crianccedilas e adolescentes

inclusive ainda satildeo nitidamente menos frequentes na literatura cientiacutefica que os estudos em

adultos (MATA et al 2011)

Parece que na infacircncia e adolescecircncia o desenvolvimento eacute progressivo para as

habilidades relacionadas agrave tomada de decisatildeo Indiviacuteduos com idade entre 16 e 18 anos

tendem a aprender a selecionar mais opccedilotildees vantajosas ao longo da tarefa Crianccedilas

habitualmente falham ao prever o resultado de suas escolhas (CRONE VAN DER MOLEN

2007) Esses dados sugerem que as crianccedilas satildeo mais sensiacuteveis agraves recompensas imediatas o

que condiz com estudos recentes sobre o desenvolvimento cerebral que mostram que os

circuitos preacute-frontais estatildeo entre as uacuteltimas estruturas cerebrais a amadurecer estruturalmente

e funcionalmente (CRONE VAN DER MOLEN 2007 MATA et al 2011) Talvez por esses

motivos nossa amostra natildeo tenha revelado diferenccedilas significativas Todos os pacientes satildeo

menores de 18 anos e apenas 3 do grupo DRC (115) e 10 (192) do grupo de comparaccedilatildeo

estatildeo entre 16 e 17 anos

No teste de Trilhas os indiviacuteduos de doenccedila renal apresentaram de forma geral

melhor capacidade de atenccedilatildeo rastreio visual funccedilatildeo motora e flexibilidade cognitiva do que

os pacientes com DRC que se mostraram mais lentos em quatro das cinco etapas do teste Haacute

estudos na literatura que corroboram a ocorrecircncia de disfunccedilatildeo executiva nesses pacientes

(HOOPER et al 2015 HOOPER et al 2011 WONG et al 2012)

Quanto aos sintomas depressivos sua maior tendecircncia nos pacientes renais crocircnicos (p

= 006 d de Cohen = 043) confirma dados da literatura cientiacutefica (KOGON AJ et al 2013

HOOPER et al 2009 BAKR t al 2007) A diferenccedila apenas marginalmente significativa

entre os grupos em relaccedilatildeo agrave presenccedila de sintomas depressivos avaliados pelo CDI eacute

congruente com o estudo de MOREIRA et al (2015) por exemplo que avaliou populaccedilatildeo

cliacutenica semelhante

O fato do ldquoestadordquo de ansiedade ter apresentado correlaccedilatildeo positiva com o ldquotraccedilordquo (rho

67

de Spearman=033 p= 0003) demonstra que as crianccedilas que jaacute eram mais ansiosas tambeacutem

demonstraram isso no momento do teste A correlaccedilatildeo positiva do CDI com a ansiedade

ldquoestadordquo (rho de Spearman=047 plt0001) e ldquotraccedilordquo (rho de Spearman=059 plt0001)

mostrou que os pacientes com mais sintomas depressivos tambeacutem apresentavam maior

ansiedade

Eacute provaacutevel que a partir da adolescecircncia as meninas passem a apresentar mais

sintomas depressivos do que os meninos mas antes disso os iacutendices natildeo satildeo claros

(CRUVINEL BORUCHOVITCH 2008) No presente estudo a tendecircncia a mais sintomas

depressivos foi observada nas crianccedilas e adolescentes em tratamento para DRC o que

confirma os dados da literatura cientiacutefica de que as crianccedilas e os adolescentes com DRC

teriam maior prevalecircncia desses sintomas (KOGON et al 2013 HOOPER et al 2009)

Em relaccedilatildeo agrave idade verifica-se que na medida em que se aproxima da adolescecircncia

haacute um aumento no nuacutemero de casos de depressatildeo o que pode se justificar pelo

desenvolvimento cognitivo e emocional aleacutem das alteraccedilotildees hormonais tiacutepicas da puberdade

que por si soacute podem causar maior variaccedilatildeo do humor (KOGON et al 2013)

No estudo realizado por Kogon e colaboradores (2016) das 344 crianccedilas e adolescen-

tes renais crocircnicos entre 6 e 17 anos que participaram do estudo 5 apresentaram sintomas

depressivos enquanto 2 jaacute estavam em tratamento para a depressatildeo (KOGON et al 2016)

A depressatildeo associou-se com QI mais baixo nos testes mas natildeo agrave mudanccedila na taxa de filtra-

ccedilatildeo glomerular Em estudo anterior (2013) Kogon et al observaram que dos 44 pacientes

com DRC incluiacutedos no estudo 30 preencheram os criteacuterios diagnoacutesticos para depressatildeo

(KOGON et al 2013) Isso representa 18 dos pacientes com idade menor que 13 anos e

34 daqueles com idade maior ou igual a 13 anos (KOGON et al 2013)

A distribuiccedilatildeo entre os sexos dos transtornos de ansiedade por sua vez eacute equivalente

de modo geral apesar de fobia especiacutefica transtorno de pacircnico e transtorno de estresse poacutes-

traumaacutetico predominarem no sexo feminino (ASBAHR 2004)

Na amostra do presente

estudo houve diferenccedila significativa dos sintomas de ldquoansiedade-estadordquo (IDATE C1) nos

sujeitos com DRC (plt005) Haacute evidecircncias consistentes na literatura sobre sintomas de

ansiedade em adultos portadores de DRC (RODRIGO SILVA LANEROLLE 2013) mas

poucos estudos avaliaram crianccedilas e adolescentes com essa condiccedilatildeo (BAKR et al 2007

KIL-IS-PSTRUSINSKA et al 2013 PENKOWER et al 2003)

No estudo de Kiliś-Pstrusińska et al (2013) crianccedilas e adolescentes doentes renais

crocircnicos em hemodiaacutelise diaacutelise peritoneal e tratamento conservador foram avaliados com o

inventaacuterio de ansiedade traccedilo-estado e os pesquisadores observaram um niacutevel

68

significativamente mais elevado de ldquoansiedade estadordquo nas crianccedilas de 8 a 12 anos em

hemodiaacutelise que nos outros dois grupos (KIL-IS-PSTRUSINSKA et al 2013) Para os

adolescentes (de 13 a 18 anos) em hemodiaacutelise tanto os niacuteveis de ansiedade traccedilo quanto de

estado foram mais elevados que nos outros grupos Aleacutem disso houve correlaccedilatildeo nesses

adolescentes da ldquoansiedade estadordquo com a duraccedilatildeo da doenccedila e com o nuacutemero de

hospitalizaccedilotildees (KIL-IS-PSTRUSINSKA et al 2013)

O estudo de Rodrigo Silva e Lanerolle (2013) por sua vez mostrou que uma grande

porcentagem de pacientes com DRC tinham sintomas ansiosos moderados a graves

independentemente dos subgrupos estudados de acordo com sexo idade renda estaacutegio da

DRC dependecircncia de hemodiaacutelise e duraccedilatildeo da doenccedila (RODRIGO SILVA LANEROLLE

2013) Tais sintomas foram descritos como de ansiedade podendo ser predominantemente


(palpitaccedilotildees tremores diarreia sudorese) ou uma mistura de ambos Sendo assim eacute vaacutelido

salientar que tais sintomas podem ser facilmente interpretados como doenccedilas fiacutesicas tais

quais hipoglicemia arritmias ou doenccedila cardiacuteaca isquecircmica que tambeacutem satildeo comuns entre

pacientes com DRC (RODRIGO SILVA LANEROLLE 2013)

10 LIMITACcedilOtildeES DO ESTUDO

O estudo apresentou algumas limitaccedilotildees que devem ser consideradas Uma das

principais foi o pequeno tamanho da amostra Se comparado com estudos afins no entanto

observa-se que a maioria das amostras eacute constituiacuteda de pacientes em mais de uma modalidade

de tratamento (conservador em diaacutelise ou transplantados) e natildeo unicamente por pacientes em

tratamento conservador em um uacutenico ambulatoacuterio de nefrologia como o nosso

Nossos pacientes provinham de diversas regiotildees do estado de Minas Gerais imersos

em fatores culturais e educacionais diversos A escolaridade foi avaliada por anos de estudo e

adequaccedilatildeo da idade ao periacuteodo escolar Talvez o ideal fosse a avaliaccedilatildeo do desempenho

escolar por meio de uma triagem com provas curtas de conhecimento a fim de enquadrar

cada participante em categorias de conteuacutedo aprendido e desempenho escolar e natildeo de

escolaridade

Outra limitaccedilatildeo foi a aplicaccedilatildeo de bateria neuropsicoloacutegica relativamente extensa em

uma uacutenica avaliaccedilatildeo o que pode ter comprometido o desempenho nos testes Os instrumentos

utilizados para avaliaccedilatildeo de depressatildeo e ansiedade foram o CDI e o IDATE Ressalta-se a

escassez de instrumentos validados para o rastreio e o diagnoacutestico de sintomas depressivos e

69

ansiosos na populaccedilatildeo pediaacutetrica Outra limitaccedilatildeo tambeacutem foi a avaliaccedilatildeo do quociente de

inteligecircncia em sujeitos da populaccedilatildeo brasileira por meio de testes originalmente americanos

Por fim natildeo foi possiacutevel a comparaccedilatildeo dos paracircmetros laboratoriais com os indiviacuteduos

saudaacuteveis visto que a pesquisa natildeo incluiu a coleta de sangue desses e os exames

laboratoriais foram obtidos por acesso aos prontuaacuterios dos pacientes em tratamento

11 PERSPECTIVAS

A doenccedila renal com iniacutecio na infacircncia geralmente eacute uma condiccedilatildeo incuraacutevel e progres-

siva que prejudica direta e indiretamente natildeo soacute os rins mas outros oacutergatildeos e sistemas ao

longo dos anos de doenccedila

Haacute muito poucos estudos na literatura cientiacutefica mundial sobre os temas abordados nes-

ta pesquisa Haacute poucos dados sobre sintomas depressivos e principalmente ansiosos em por-

tadores de DRC em especial pacientes pediaacutetricos Os estudos disponiacuteveis esbarram ainda

em questotildees metodoloacutegicas na escolha adequada dos instrumentos de avaliaccedilatildeo fornecendo

resultados controversos (GARCIacuteA-LHANA et al 2014 RODRIGO SILVA LANEROLLE

2013)

Um questionamento importante deste estudo relaciona-se aos motivos do pior desem-

penho cognitivo nas crianccedilas com DRC visto que tais pacientes apresentaram tambeacutem mais

sintomas ansiosos e depressivos O que explicaria melhor as alteraccedilotildees cognitivas encontra-

das A presenccedila dos sintomas ansiosos ou as repercussotildees cliacutenicas da doenccedila renal Mais

estudos portanto satildeo necessaacuterios para auxiliar a elucidar essas e outras questotildees

12 CONCLUSAtildeO

Apesar da frequente associaccedilatildeo entre sintomas neuropsiquiaacutetricos e doenccedilas renais

crocircnicas tais transtornos permanecem pouco diagnosticados e tratados

Os deacuteficits cognitivos satildeo bem documentados em adultos com DRC mas satildeo infre-

quentemente estudados em populaccedilotildees pediaacutetricas Aleacutem disso os poucos estudos existentes

sobre depressatildeo ansiedade e decliacutenio cognitivo em doentes renais crocircnicos avaliam pacientes

em fases avanccediladas da doenccedila renal Haacute carecircncia de estudos com pacientes em fases iniciais

ou moderadas da doenccedila renal crocircnica principalmente na faixa etaacuteria pediaacutetrica O presente

estudo eacute o primeiro a avaliar de forma abrangente funccedilotildees cognitivas e sintomas de ansiedade

e depressatildeo em crianccedilas e adolescentes brasileiros com DRC preacute-dialiacutetica

70

O estudo encontrou prejuiacutezos em doentes renais crocircnicos em fase preacute-dialiacutetica de trata-

mento nos domiacutenios de funccedilatildeo executiva tomada de decisotildees capacidade de abstraccedilatildeo aten-

ccedilatildeo flexibilidade cognitiva e quociente de inteligecircncia Tais alteraccedilotildees natildeo satildeo encontradas

apenas em fases finais da doenccedila renal

As crianccedilas e adolescentes com DRC apresentaram mais sintomas ansiosos e maior

tendecircncia a sintomas depressivos Portanto a identificaccedilatildeo precoce de tais alteraccedilotildees e a de-

vida instituiccedilatildeo do tratamento eacute uma preocupaccedilatildeo importante inclusive como forma de se

minimizarem os prejuiacutezos acadecircmicos e futuramente ocupacionais desses pacientes

Dessa forma uma opccedilatildeo interessante de diagnoacutestico precoce seria a adoccedilatildeo de ferra-

mentas de rastreio desses sintomas rotineiramente no cuidado dos pacientes com DRC e seu

encaminhamento para avaliaccedilatildeo psiquiaacutetrica formal

71

REFEREcircNCIAS

ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa Criteacuterio de classificaccedilatildeo

econocircmica Brasil 2003 Disponiacutevel em httpwwwabeporg

AMERICAN PSYCHITRY ASSOCIATION Diagnostic and Statistical Manual of

Mental Disorders 4th ed Washington American Psychiatric Association 2000

ANASTASI A Testes psicoloacutegicos Satildeo Paulo EPU1977

ARDISSINO G et al Epidemiology of Chronic Renal Failure in Children Data From the

ItalKid Project Pediatrics [sl] v 111 n 4 p382-387 1 abr 2003 American Academy

of Pediatrics (AAP) httpdxdoiorg101542peds1114e382

ASBAHR FR Transtornos ansiosos na infacircncia e adolescecircncia aspectos cliacutenicos e

neurobioloacutegicos J Pediatr (rio J) [sl] v 80 n 2 p28-34 abr 2004 FapUNIFESP

(SciELO) httpdxdoiorg101590s0021-75572004000300005

BAKR A et al Psychiatric disorders in children with chronic renal failure Pediatr

Nephrol 22 128-131 2007 doi101007s00467-006-0298-9

BAUTOVICH A et al Depression and chronic kidney disease A review for

clinicians Australian amp New Zealand Journal Of Psychiatry [sl] v 48 n 6 p530-

541 21 mar 2014 SAGE Publications httpdxdoiorg1011770004867414528589

BELANGERO V Doenccedila renal crocircnica na infacircncia Definiccedilatildeo epidemiologia e alerta para

o diagnoacutestico Sociedade Brasileira de Pediatria 2015

BIAGGIO A M B Manual do Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado para crianccedilas

(IDATE-C) CEPA Rio de Janeiro 1983

BOROWSKY IW MOYAENYS IRELAND M Brief psychosocial screening at health

supervision and acute care visits Pediatrics 2003 Jul112(1 Pt 1)129-33

BROUNS R DE DEYN PP Neurological complications in renal failure a review Clin

Neurol Neurosurg 2004 107 1ndash16doi httpdxdoiorg101016jclineuro200407012

CRAVEN J L RODIN G M LITTLEFIELD C The Beck Depression Inventory as a

Screening Device for Major Depression in Renal Dialysis Patients The International

Journal Of Psychiatry In Medicine [sl] v 18 n 4 p365-374 1 jan 1988 SAGE

Publications httpdxdoiorg102190m1tx-v1ej-e43l-rklf

CRONE EA VAN DER MOLEN M W Development of Decision Making in School-

Aged Children and Adolescents Evidence From Heart Rate and Skin Conductance

Analysis Child Development [sl] v 78 n 4 p1288-1301 jul 2007 Wiley-Blackwell

httpdxdoiorg101111j1467-8624200701066x

CRUVINEL M BORUCHOVITCH E SANTOS AAA Inventaacuterio de Depressatildeo

Infantil (CDI) anaacutelise dos paracircmetros psicomeacutetricos Fractal Rev Psicol [sl] v 20 n

72

2 p473-489 2008 FapUNIFESP (SciELO) httpdxdoiorg101590s1984-

02922008000200013

DUQUETTE PJ et al Brief report intellectual and academic functioning in

pediatric chronic kidney disease J Pediatr Psychol Sep32(8)1011-7 2007

GARCIacuteA-LHANA H et al The role of depression anxiety stress and adherence to

treatment in dialysis patientsrsquo health-related quality of life a systematic review of the

literature Nefrologia 34(5)637-657 2014 doi103265Nefrologiapre2014Jun11959

GERSON Arlene C et al Neurocognitive outcomes in children with chronic kidney

disease Current findings and contemporary endeavors Mental Retardation And

Developmental Disabilities Research Reviews [sl] v 12 n 3 p208-215 2006 Wiley-

Blackwell httpdxdoiorg101002mrdd20116

GIPSON DS et al Memory and executive functions in pediatric chronic kidney disease

Child Neuropsychol 12(6)391-405 2006

GONTIJO D F Tomada de decisatildeo e habilidades sociais de crianccedilas com transtorno

de deacuteficit de atenccedilatildeohiperatividade Belo Horizonte 2013 78p Dissertaccedilatildeo (Mestrado

em Neurociecircncias) ndash Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas UFMG 2013

GREVE K W The WCST-64 A Standardized Short-Form of the Wisconsin Card Sorting

Test The Clinical Neuropsychologist [sl] v 15 n 2 p228-234 maio 2001 Informa

UK Limited httpdxdoiorg101076clin1522281901

GROOTHOFF J W Impaired cognition and schooling in adults with end stage renal

disease since childhood Archives Of Disease In Childhood [sl] v 87 n 5 p380-385

1 nov 2002 BMJ httpdxdoiorg101136adc875380

HARRIS JC New terminology for mental retardation in DSM-5 and ICD-11 Curr Opin

Psychiatry 2013 May26(3)260-2 doi 101097YCO0b013e32835fd6fb

HOOPER CJ et al Adolescents Performance on the Iowa Gambling Task Implications

for the Development of Decision Making and Ventromedial Prefrontal

Cortex Developmental Psychology [sl] v 40 n 6 p1148-1158 2004 American

Psychological Association (APA) httpdxdoiorg1010370012-16494061148

HOOPER S R et al Social-behavioural functioning in paediatric chronic kidney

disease Child Care Health and Development [sl] v 35 n 6 p832-840 nov 2009

Wiley-Blackwell httpdxdoiorg101111j1365-2214200900992x

HOOPER S R et al Neurocognitive Functioning of Children and Adolescents with

Mild-to-Moderate Chronic Kidney Disease Clinical Journal Of The American Society

Of Nephrology [sl] v 6 n 8 p1824-1830 7 jul 2011 American Society of

Nephrology (ASN) httpdxdoiorg102215cjn09751110

HOOPER SR et al Executive Functioning in Children Adolescents and Young Adults

with Chronic Kidney DiseaseJournal Of Developmental amp Behavioral

Pediatrics [sl] v 36 n 9 p734-742 2015 Ovid Technologies (Wolters Kluwer

73

Health) httpdxdoiorg101097dbp0000000000000221

JHA V et al Chronic kidney disease global dimension and perspectives Lancet 2013

Jul 20382(9888)260-72 doi 101016S0140-6736(13)60687-X

KDIGO Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic

Kidney Disease Kidney inter Suppl 3 1ndash150 2012 DOI101038kisup201264

KELLY MM Children and adolescentes with chronic kidney disease a population at risk

for more than just kidney disease Nephrol Nurs J 2016 43 (1) 67-70

KILIś-PSTRUSIńSKA K et al Anxiety in children and adolescents with chronic kidney

disease--multicenter national study results Kidney Blood Press Res 201337(6)579-87

doi 101159000355738

KIMMEL PL Depression in patients with chronic renal disease what we know and what

we need to know J Psychosom Res 2002 Oct53(4)951-6

KOGON A J et al Depression and its associated factors in pediatric chronic kidney

disease Pediatr Nephrol [sl] v 28 n 9 p1855-1861 2013 Springer Science +

Business Media httpdxdoiorg101007s00467-013-2497-5

KOGON A J et al Depressive Symptoms in Children with Chronic Kidney Disease The

Journal Of Pediatrics [sl] v 168 p164-170 2016 Elsevier BV

httpdxdoiorg101016jjpeds201509040

KOVACS M Childrens Depression Inventory (CDI and CDI 2) The Encyclopedia Of

Clinical Psychology [sl] p1-5 23 jan 2015 Wiley-Blackwell

httpdxdoiorg1010029781118625392wbecp419

KRIKORIAN R BARTOK J GAY N Tower of London rocedure A standard method

and developmental data Journal oj Clinical na Experimental Neuropsychology 16

840-850 1994

LEVEY AS CORESH JChronic kidney disease Lancet 14379(9811)165-80 2012

Jan doi 101016S0140-6736(11)60178-5

MALLOY-DINIZ LF et al The Rey Auditory-Verbal Learning Test applicability for the

Brazilian elderly population Braz J Psych 29 324-329 2007 doi 101590S1516-

44462006005000053

MATA F G et al Avaliaccedilatildeo neuropsicoloacutegica do processo de tomada de decisotildees em

crianccedilas e adolescentes uma revisatildeo integrativa da literatura Rev Psiquiatr Cliacuten [sl]

v 38 n 3 p106-115 2011 FapUNIFESP (SciELO) httpdxdoiorg101590s0101-

60832011000300005

MATTA SM et al Cognitive alterations in chronic kidney disease an update Jornal

Brasileiro de Nefrologia [sl] v 36 n 2 p241-245 2014 GN1 Genesis Network

httpdxdoiorg1059350101-280020140035

74

MCQUILLAN R JASSAL S V Neuropsychiatric complications of chronic kidney

disease Nat Rev Nephrol [sl] v 6 n 8 p471-479 22 jun 2010 Nature Publishing

Group httpdxdoiorg101038nrneph201083

MELLO C B de et al Versatildeo abreviada do WISC-III correlaccedilatildeo entre QI estimado e QI

total em crianccedilas brasileiras Psic Teor e Pesq Brasiacutelia v 27 n 2 June 2011

MENDLEY SR et al Duration of chronic kidney disease reduces attention and executive

function in pediatric patientsKidney International [sl] v 87 n 4 p800-806 abr 2015

Elsevier BV httpdxdoiorg101038ki2014323

MOREIRA JM et al Anxiety depression resilience and quality of life in children and

adolescents with pre-dialysis chronic kidney disease Pediatr Nephrol [sl] v 30 n 12

p2153-2162 27 jul 2015 Springer Science + Business Media

httpdxdoiorg101007s00467-015-3159-6

MOREIRA J M et al Neuropsychiatric disorders and renal diseases an update Jornal

Brasileiro de Nefrologia[sl] v 36 n 3 p396-400 2014

httpdxdoiorg1059350101-280020140056

MOREIRA JM Fatores neurotroacuteficos e marcadores inflamatoacuterios em crianccedilas e

adolescentes com doenccedila renal crocircnica associaccedilatildeo com sintomas depressivos e

ansiosos resiliecircncia e qualidade de vida 2015 199 f Tese (Doutorado em

Neurociecircncias) ndash Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas Universidade Federal de Minas Gerais

Belo Horizonte 2015

NOGUEIRA P C K et al Prevalecircncia estimada da doenccedila renal crocircnica terminal em

crianccedilas no Estado de Satildeo Paulo Revista da Associaccedilatildeo Meacutedica Brasileira [sl] v 57

n 4 p443-449 jul 2011 Elsevier BV httpdxdoiorg101590s0104-

42302011000400020

PENKOWER L Psychological Distress and Adherence to the Medical Regimen Among

Adolescent Renal Transplant Recipients Am J Transplant 3 (11) 1418-25 2003

QUIRINO IG et al A predictive model of chronic kidney disease in patients with

congenital anomalies of the kidney and urinary tract Pediatr Nephrol [sl] v 29 n 12

p2357-2364 19 jun 2014 Springer Science + Business Media

httpdxdoiorg101007s00467-014-2870-z

REGARD M Cognitive rigidity and flexibility a neuropsychological study

Dissertation University of Victoria 1981

RIBEIRO SC S Desempenho de crianccedilas com e sem diagnoacutestico de transtorno de

deacuteficit de atenccedilatildeo e hiperatividade (TDAH) em uma bateria neuropsicoloacutegica

computadorizada Belo Horizonte 2013 176f Dissertaccedilatildeo (Mestrado em

Neurociecircncias) ndash Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas UFMG 2013

RICARDO A C et al Depressive symptoms and chronic kidney disease results from the

National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2005ndash2006 Int Urol

Nephrol [sl] v 42 n 4 p1063-1068 15 out 2010 Springer Science + Business Media

75

httpdxdoiorg101007s11255-010-9833-5

RIYUZO MC et al Insuficiecircncia renal crocircnica na crianccedila aspectos cliacutenicos achados

laboratoriais e evoluccedilatildeo J Bras Nefrol 25200-8 2003

ROBINSON L Comparison of two short forms of the Wisconsin Card Sorting

Test Archives Of Clinical Neuropsychology[sl] v 6 n 1-2 p27-33 1991 Oxford

University Press (OUP) httpdxdoiorg1010160887-6177(91)90019-6

RODRIGO C SILVA A LANEROLLE R Symptoms of anxiety among patients with

chronic kidney disease in Sri Lanka Saudi Journal Of Kidney Diseases And

Transplantation [sl] v 24 n 6 p1256-1262 2013 Medknow

httpdxdoiorg1041031319-2442121302

SATTLER J Assessment of children WISC-II and WWPSI-R supplement San

Diego Jerome M Sattler Publisher 1992

SCHWARTZ GJ et al A simple estimate of glomerular filtration rate in children derived

from body length and plasma creatinine Pediatrics 1976 58259-263

SELEWSKI DT et al Gaining the Patient Reported Outcomes Measurement Information

System (PROMIS) perspective in chronic kidney disease a Midwest Pediatric Nephrology

Consortium study Pediatr Nephrol [sl] v 29 n 12 p2347-2356 9 jun 2014 Springer

Science + Business Media httpdxdoiorg101007s00467-014-2858-8

SESSO RC et al Relatoacuterio do Censo Brasileiro de Diaacutelise Crocircnica 2012 J Bras

Nefrol 36 (1) 48 ndash 53 2014

SHALLICE T Specific impairments of planning Philosophical Transactions of the

Royal Society of London Series B Biological Sciences 298(1089)199-209 1982

SIMOtildeES E SILVA AC et al Interactions between cytokines congenital anomalies of

kidney and urinary tract and chronic kidney disease Clin Dev Immunol597920 2013

doi 1011552013597920

SMALL DM et al Oxidative stress anti-oxidant therapies and chronic kidney

disease Nephrology [sl] v 17 n 4 p311-321 17 abr 2012 Wiley-Blackwell

httpdxdoiorg101111j1440-1797201201572x

SOARES C M B et al Clinical outcome of children with chronic kidney disease in a

pre-dialysis interdisciplinary program Pediatr Nephrol [sl] v 23 n 11 p2039-2046

17 jun 2008 Springer Science + Business Media httpdxdoiorg101007s00467-008-

0868-0

SOARES CMB et al Curso cliacutenico da insuficiecircncia renal crocircnica em crianccedilas e

adolescentes admitidos no programa interdisciplinar do HC-UFMG J Bras

Nefrol25117-25 2003

SPREEN O STRAUSS E A Compendium of Neuropsychological Tests

Administration Norms and Commentary (2a ed) New York Oxford University Press

76

1998

TRENERRY MR et al The Stroop Neuropsychological Test Odessa Psychological

Assessment Resources 1989

VIANNA H R et al Inflamaccedilatildeo na doenccedila renal crocircnica papel de citocinas Jornal

Brasileiro de Nefrologia [sl] v 33 n 3 p351-364 set 2011 FapUNIFESP (SciELO)

httpdxdoiorg101590s0101-28002011000300012

WARADY BA CHADHA V Chronic kidney disease in children the global

perspective Pediatr Nephrol [sl] v 22 n 12 p1999-2009 20 fev 2007 Springer


WECHSLER D Escala de Inteligecircncia Wechsler para Crianccedilas (3ordf ed) Manual

Adaptaccedilatildeo e padronizaccedilatildeo de uma amostra brasileira 1ordf ed V L M Figueiredo Satildeo

Paulo Casa do Psicoacutelogo 2002 (trabalho original publicado em 1991)

WONG CJ et al CKiD (CKD in children) prospective cohort study a review of current

findings Am J Kidney Dis60(6)1002-11 2012 Dec doi 101053jajkd201207018

YILMAZ D et al Evaluation of Nutritional Status in Children during Predialysis or

Treated By Peritoneal Dialysis or Hemodialysis J Trop Pediatr [sl] p94-98 13 jan

2016 Oxford University Press (OUP) httpdxdoiorg101093tropejfmv094

APEcircNDICES

APEcircNDICE A ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Crianccedila e Responsaacutevel)

Introduccedilatildeo Seu (sua) filho(a) estaacute sendo convidado a participar de uma pesquisa

sobre alteraccedilotildees de humor ansiedade qualidade de vida e desempenho cognitivo em crianccedilas

e adolescentes com doenccedila renal crocircnica Antes de aceitar participar desta pesquisa eacute

importante que vocecirc leia e entenda a seguinte explicaccedilatildeo sobre os procedimentos da pesquisa

Esta declaraccedilatildeo descreve o objetivo procedimentos benefiacutecios e riscos do estudo e o seu

direito de sair do estudo a qualquer momento Nenhuma garantia ou promessa pode ser feita

77

sobre o resultado do estudo Estas informaccedilotildees estatildeo sendo dadas para esclarecer quaisquer

duacutevidas sobre a pesquisa proposta antes de obtermos o seu consentimento

Objetivo O objetivo deste estudo eacute avaliar a relaccedilatildeo entre a doenccedila renal crocircnica e

manifestaccedilotildees psiquiaacutetricas emocionais ou comportamentais tais como depressatildeo ansiedade

e alteraccedilotildees de temperamento aleacutem da qualidade de vida funccedilatildeo cognitiva e resiliecircncia dos

pacientes

Resumo As doenccedilas crocircnicas incluindo a falha de funcionamento dos rins e suas

consequecircncias podem ocasionar maiores riscos de desenvolvimento de quadros psiquiaacutetricos

como a ansiedade e a depressatildeo Estas acarretam uma importante piora da qualidade de vida

do paciente aleacutem de influenciar negativamente seu tratamento Por outro lado a capacidade

dos pacientes com doenccedilas de se adaptarem e superarem adversidades tambeacutem eacute bem descrita

Mas existem poucos estudos que avaliaram crianccedilas e adolescentes O reconhecimento dos

fatores que possam facilitar o aparecimento de sintomas psiquiaacutetricos podem nos ajudar a

identificar mais cedo aqueles pacientes em risco possibilitando o tratamento adequado e

melhorando a qualidade de vida dessas pessoas

Procedimentos Este estudo iraacute consistir de uma entrevista psiquiaacutetrica o

preenchimento de algumas escalas sobre como seu (sua) filho (a) estaacute se sentido e a aplicaccedilatildeo

de testes cognitivos Aleacutem disso seraacute programada uma coleta de sangue no mesmo dia da

entrevista ou da coleta programada para o tratamento Este procedimento pode causar dor no

local formaccedilatildeo de hematoma e raramente infecccedilatildeo lesatildeo de uma arteacuteria ou nervo Seratildeo

utilizadas medidas de seguranccedila para que os riscos e as complicaccedilotildees decorrentes dessa

atividade sejam miacutenimos Em caso de qualquer complicaccedilatildeo vocecirc poderaacute entrar em contato

com as pesquisadoras Dra Janaina Matos Moreira no telefone 9978-6104 e Dra Siacutelvia

Mendonccedila da Matta no telefone 9978-6551

Criteacuterios de inclusatildeo Natildeo estar impossibilitado de se comunicar natildeo ter tido

doenccedilas graves do ceacuterebro natildeo ter infecccedilotildees de urina de repeticcedilatildeo ou presenccedila de outras

doenccedilas do coraccedilatildeo pulmatildeo fiacutegado ou infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV

Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas nesta pesquisa contribuiratildeo para a melhor

compreensatildeo da presenccedila de alteraccedilotildees psiquiaacutetricas em pacientes com doenccedilas renais sua

78

qualidade de vida e capacidade de lidar com as adversidades Caso seja identificada alguma

alteraccedilatildeo clinicamente relevante com o seu consentimento o meacutedico assistente poderaacute ser

informado para que tome as medidas apropriadas

Confidencialidade Os registros de sua participaccedilatildeo neste estudo seratildeo mantidos em

segredo ateacute onde eacute permitido por lei e todas as informaccedilotildees estaratildeo restritas agrave equipe

responsaacutevel pelo projeto No entanto o pesquisador e sob certas circunstacircncias o Comitecirc de

Eacutetica em PesquisaUFMG poderatildeo verificar e ter acesso aos dados confidenciais que o

identificam pelo nome Qualquer publicaccedilatildeo dos dados natildeo o identificaraacute Ao assinar este

formulaacuterio de consentimento vocecirc autoriza o pesquisador a fornecer seus registros meacutedicos

para o Comitecirc de Eacutetica em PesquisaUFMG

Desligamento A sua participaccedilatildeo neste estudo eacute voluntaacuteria e sua recusa em participar

ou seu desligamento do estudo natildeo envolveraacute penalidades ou perda de benefiacutecios aos quais

vocecirc tem direito Vocecirc poderaacute parar sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem afetar seu

acompanhamento meacutedico em andamento

Compensaccedilatildeo Vocecirc natildeo receberaacute qualquer compensaccedilatildeo financeira por sua

participaccedilatildeo no estudo

Emergecircncia contato com a Comissatildeo de Eacutetica Durante o estudo se vocecirc tiver

qualquer duacutevida ou seu filho apresentar qualquer problema meacutedico contate a Dra Janaina

Matos Moreira no telefone (31) 9978-6104 ou a Comissatildeo de Eacutetica no telefone 3499-4592 no

endereccedilo Av Antocircnio Carlos Universidade Federal de Minas Gerais Unidade Administrativa

II (preacutedio da Fundep) 2ordm andar sala 2005 Pampulha Belo Horizonte-MG

Consentimento Li e entendi as informaccedilotildees acima Tive a oportunidade de fazer

perguntas e todas as minhas duacutevidas foram respondidas a contento Este formulaacuterio estaacute sendo

assinado voluntariamente por mim indicando que quero participar do estudo ateacute que eu

decida o contraacuterio

Belo Horizonte _____ de ___________________ de ______

79

Assinatura do responsaacutevel___________________________________

Assinatura do pesquisador__________________________________

APEcircNDICE B ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Para os adolescentes de 12 a 17 anos)

Introduccedilatildeo Vocecirc estaacute sendo convidado a participar de uma pesquisa sobre alteraccedilotildees de

humor ansiedade qualidade de vida e desempenho cognitivo em crianccedilas e adolescentes com

doenccedila renal crocircnica Antes de aceitar participar desta pesquisa eacute importante que vocecirc leia e

entenda a seguinte explicaccedilatildeo sobre os procedimentos da pesquisa Esta declaraccedilatildeo descreve o

objetivo procedimentos benefiacutecios e riscos do estudo e o seu direito de sair do estudo a

qualquer momento Nenhuma garantia ou promessa pode ser feita sobre o resultado do estudo

Estas informaccedilotildees estatildeo sendo dadas para esclarecer quaisquer duacutevidas sobre a pesquisa

proposta antes de obtermos o seu consentimento


80



pacientes










Procedimentos Este estudo iraacute consistir de uma entrevista do preenchimento de algumas

escalas sobre como vocecirc estaacute se sentido e da aplicaccedilatildeo de testes cognitivos Aleacutem disso seraacute

programada uma coleta de sangue no mesmo dia da entrevista ou da coleta programada para

o tratamento Este procedimento pode causar dor no local formaccedilatildeo de hematoma e

raramente infecccedilatildeo lesatildeo de uma arteacuteria ou nervo Seratildeo utilizadas medidas de seguranccedila

para que os riscos e as complicaccedilotildees decorrentes dessa atividade sejam miacutenimos Em caso de

qualquer complicaccedilatildeo vocecirc poderaacute entrar em contato com as pesquisadoras Dra Janaina

Matos Moreira no telefone 9978-6104 e Dra Siacutelvia Mendonccedila da Matta no telefone 9978-

6551

Criteacuterios de inclusatildeo Natildeo estar impossibilitado de se comunicar natildeo ter tido doenccedilas

graves do ceacuterebro natildeo ter infecccedilotildees de urina de repeticcedilatildeo ou presenccedila de outras doenccedilas do

coraccedilatildeo pulmatildeo fiacutegado ou infecccedilatildeo pelo viacuterus HIV

Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas nesta pesquisa contribuiratildeo para a melhor compreensatildeo

da presenccedila de alteraccedilotildees psiquiaacutetricas em pacientes com doenccedilas renais sua qualidade de

vida e capacidade de lidar com as adversidades Caso seja identificada alguma alteraccedilatildeo

clinicamente relevante com o seu consentimento o meacutedico assistente poderaacute ser informado

para que tome as medidas apropriadas

81

Confidencialidade Os registros de sua participaccedilatildeo neste estudo seratildeo mantidos em segredo

ateacute onde eacute permitido por lei e todas as informaccedilotildees estaratildeo restritas agrave equipe responsaacutevel pelo

projeto No entanto o pesquisador e sob certas circunstacircncias o Comitecirc de Eacutetica em

PesquisaUFMG poderatildeo verificar e ter acesso aos dados confidenciais que o identificam

pelo nome Qualquer publicaccedilatildeo dos dados natildeo o identificaraacute Ao assinar este formulaacuterio de

consentimento vocecirc autoriza o pesquisador a fornecer seus registros meacutedicos para o Comitecirc

de Eacutetica em PesquisaUFMG

Desligamento A sua participaccedilatildeo neste estudo eacute voluntaacuteria e sua recusa em participar ou seu

desligamento do estudo natildeo envolveraacute penalidades ou perda de benefiacutecios aos quais vocecirc tem

direito Vocecirc poderaacute parar sua participaccedilatildeo a qualquer momento sem afetar seu


Compensaccedilatildeo Vocecirc natildeo receberaacute qualquer compensaccedilatildeo financeira por sua participaccedilatildeo no

estudo

Emergecircncia contato com a Comissatildeo de Eacutetica Durante o estudo se vocecirc tiver qualquer

duacutevida ou apresentar qualquer problema meacutedico contate a Dra Janaina Matos Moreira no

telefone 9978-6104 ou a Comissatildeo de Eacutetica no telefone 3499-4592 no endereccedilo Av Antocircnio

Carlos Universidade Federal de Minas Gerais Unidade Administrativa II (preacutedio da Fundep)

2ordm andar sala 2005 Pampulha Belo Horizonte-MG

Consentimento Li e entendi as informaccedilotildees acima Tive a oportunidade de fazer perguntas e

todas as minhas duacutevidas foram respondidas a contento Este formulaacuterio estaacute sendo assinado

voluntariamente por mim indicando que quero participar do estudo ateacute que eu decida o

contraacuterio


Assinatura do participante___________________________________


82

APEcircNDICE C ndash Convite aos pais (grupo comparativo)

Prezados pais ou responsaacuteveis

Seu(sua) filho(a) estaacute sendo convidado(a) a participar de uma pesquisa em que suas

habilidades intelectuais (memoacuteria atenccedilatildeo e raciociacutenio por exemplo) e sociais (cooperaccedilatildeo

amabilidade e autocontrole por exemplo) seratildeo avaliadas Caso aceitem nosso convite o(a)

aluno(a) se ausentaraacute por pouco tempo da sala de aula para passar por nossa avaliaccedilatildeo A

direccedilatildeo da escola e os professores estaratildeo cientes da participaccedilatildeo do (a) aluno(a) Somente a

equipe responsaacutevel pela pesquisa teraacute acesso aos dados do estudo mas vocecircs poderatildeo obtecirc-los

na escola quando nossas atividades forem concluiacutedas Caso tenham interesse em participar

solicitamos que assinem este convite e que seu(sua) filho(a) o leve de volta para a escola

Feito isso enviaremos alguns questionaacuterios a serem preenchidos por vocecircs os quais seratildeo

83


Faculdade de Medicina

Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Neurociecircncias

Av Antocircnio Carlos 6627 Pampulha Instituto de Ciecircncias Bioloacutegicas (ICB)

Bloco M1 Sala 100 - Belo Horizonte ndash Minas Gerais - Brasil

necessaacuterios para que faccedilamos o relatoacuterio referente ao desempenho de seu (sua) filho(a) na

avaliaccedilatildeo

Desde jaacute agradecemos por sua colaboraccedilatildeo

Atenciosamente

Siacutelvia Mendonccedila da Matta

Psiquiatra (CRM 46910)

Daniel Foschetti Gontijo

Psicoacutelogo (CRP 0431961)

Eu _____________________________________________ concordo que meu

(minha) filho(a) _____________________________________________ participe da

pesquisa e me disponho a receber e preencher os questionaacuterios relativos ao seu

comportamento e habilidades

Assinatura do(s) pai(s) ou responsaacutevel(is)

APEcircNDICE D ndash TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

(Grupo Comparativo)

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO (Grupo

Comparativo)

Introduccedilatildeo Seu filho estaacute sendo convidado a participar da pesquisa chamada

ldquoDesempenho cognitivo depressatildeo e ansiedade em crianccedilas e adolescentes portadores de

84

doenccedila renal crocircnicardquo Antes de aceitar participar desta pesquisa eacute importante que vocecirc leia e






Objetivo Avaliar desempenho cognitivo e sintomas depressivos e ansiosos em

crianccedilas e adolescentes com doenccedila renal crocircnica natildeo dialiacutetica comparando-os com

indiviacuteduos sem doenccedila renal

Resumo Recomenda-se a avaliaccedilatildeo psiquiaacutetrica de crianccedilas e adolescentes com

doenccedila renal crocircnica porque a ocorrecircncia de sintomas psicoloacutegicos cognitivos e

comportamentais nesses pacientes satildeo muito frequentes podendo chegar a 526 O termo

ldquocogniccedilatildeordquo abrange aspectos da funccedilatildeo cerebral referentes a vaacuterios domiacutenios como atenccedilatildeo

linguagem memoacuteria aprendizagem raciociacutenio tomada de decisotildees e resoluccedilatildeo de problemas

Prejuiacutezo cognitivo pode ser entendido como um decliacutenio das funccedilotildees basais do paciente o que

pode ser grave o suficiente para interferir nas atividades habituais do indiviacuteduo A

identificaccedilatildeo dos deacuteficits cognitivos pode ter um impacto positivo na evoluccedilatildeo do paciente

principalmente se esses forem secundaacuterios a condiccedilotildees potencialmente trataacuteveis

Hipoacutetese Crianccedilas e adolescentes com doenccedilas renais crocircnicas apresentam pior

desempenho cognitivo e mais sintomas de ansiedade e depressatildeo do que indiviacuteduos saudaacuteveis

da mesma idade

Procedimentos Este estudo consistiraacute do preenchimento de algumas escalas sobre

sintomas ansiosos e depressivos e da aplicaccedilatildeo de testes cognitivos Em caso de qualquer

duacutevida vocecirc poderaacute entrar em contato com a Dra Siacutelvia Mendonccedila da Matta no telefone

9978-6551

Benefiacutecios As informaccedilotildees obtidas com esta pesquisa contribuiratildeo para a melhor

compreensatildeo da presenccedila de alteraccedilotildees cognitivas em pacientes com doenccedilas renais Caso

seja identificada alguma alteraccedilatildeo no deu filho com o seu consentimento o meacutedico assistente

tomaraacute as medidas apropriadas

85

Confidencialidade Os registros da participaccedilatildeo neste estudo seratildeo mantidos em



Eacutetica em PesquisaUFMG poderatildeo verificar e ter acesso aos dados confidenciais Qualquer

publicaccedilatildeo dos dados natildeo teraacute identificaccedilatildeo do seu filho Ao assinar este formulaacuterio de

consentimento vocecirc autoriza o pesquisador a fornecer os registros meacutedicos para o Comitecirc de

Eacutetica em PesquisaUFMG

Desligamento A participaccedilatildeo neste estudo eacute voluntaacuteria e a recusa em participar ou o

desligamento do estudo natildeo envolveratildeo penalidades ou perda de benefiacutecios aos quais vocecirc

tem direito

Compensaccedilatildeo Vocecirc natildeo receberaacute qualquer compensaccedilatildeo financeira pela participaccedilatildeo

no estudo


qualquer duacutevida contacte a Comissatildeo de Eacutetica no telefone 3499-4592 no endereccedilo Av

Antocircnio Carlos Universidade Federal de Minas Gerais Unidade Administrativa II (preacutedio da

Fundep) 2ordm andar sala 2005 Pampulha Belo Horizonte-MG








86




Network httpdxdoiorg1059350101-280020140035

87

ALTERACcedilOtildeES COGNITIVAS NA DOENCcedilA RENAL CROcircNICA UMA

ATUALIZACcedilAtildeO

Siacutelvia Mendonccedila da Matta (Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Neurociecircncias do Instituto de

Ciecircncias Bioloacutegicas da UFMG Av Antocircnio Carlos 6627 ICB- Bloco M1 - Sala 100

Pampulha Belo Horizonte ndash MG)

Janaina Matos Moreira (Programa de Poacutes-graduaccedilatildeo em Neurociecircncias do Instituto de

88



Arthur Melo e Kummer (Departamento de Sauacutede Mental da Faculdade de Medicina da

UFMG Laboratoacuterio Interdisciplinar de Investigaccedilatildeo Meacutedica da Faculdade de Medicina da

UFMG Avenida Alfredo Balena Sala 281)

Izabela Guimaratildees Barbosa (Laboratoacuterio Interdisciplinar de Investigaccedilatildeo Meacutedica da

Faculdade de Medicina da UFMG)

Antocircnio Luacutecio Teixeira (Departamento de Cliacutenica Meacutedica da Faculdade de Medicina da


UFMG)

Ana Cristina Simotildees e Silva (Departamento de Pediatria da Faculdade de Medicina da


UFMG)

Autor para correspondecircncia

Ana Cristina Simotildees e Silva MD PhD

Laboratoacuterio Interdisciplinar de Investigaccedilatildeo Meacutedica ndash Faculdade de Medicina - UFMG

Avenida Alfredo Balena 190 2o andar sala 281 Belo Horizonte MG CEP 30130-100

E-mail acssilvahotmailcom Telefone 31-34098073

Resumo

Prejuiacutezos das funccedilotildees cognitivas ocorrem com frequecircncia em portadores de doenccedila renal

crocircnica (DRC) mas satildeo pouco reconhecidos As condiccedilotildees mais associadas a esses prejuiacutezos

satildeo depressatildeo delirium comprometimento cognitivo leve e demecircncia Os mecanismos

envolvidos nesse processo ainda natildeo estatildeo estabelecidos mas alguns fatores parecem ter

papel fundamental como o dano neuronal diretamente induzido pelas toxinas urecircmicas a

presenccedila de lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas o estresse oxidativo a inflamaccedilatildeo crocircnica a

anemia a hiper-homocisteinemia e a disfunccedilatildeo endotelial O desempenho neuropsicoloacutegico

tende a melhorar com o iniacutecio da hemodiaacutelise apesar de algumas disfunccedilotildees cognitivas

permanecerem alteradas mesmo apoacutes a instituiccedilatildeo do tratamento principalmente nos

domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem O transplante renal

por sua vez parece melhorar e inclusive reverter alguns deacuteficits cognitivos detectados no

periacuteodo de diaacutelise apesar de alguns prejuiacutezos na memoacuteria verbal e nas funccedilotildees executivas

permanecerem apoacutes o transplante O diagnoacutestico do decliacutenio cognitivo nos pacientes renais

crocircnicos pode ter impacto no manejo e no prognoacutestico da doenccedila O presente artigo apresenta

uma atualizaccedilatildeo a respeito do decliacutenio das funccedilotildees cognitivas presente nos pacientes

portadores de DRC

Palavras-chave funccedilatildeo cognitiva doenccedila renal crocircnica diaacutelise transplante renal

89

Abstract

Impairment of cognitive functions occurs frequently in patients with chronic kidney disease

(CKD) but is little recognized The conditions most associated with this decline are

depression delirium mild cognitive impairment and dementia The mechanisms involved in

this process have not been established yet but some factors appear to play a critical role as

the neuronal damage directly induced by uremic toxins the presence of cerebrovascular

ischemic lesions the oxidative stress the chronic inflammation the anemia the

hyperhomocysteinemia and the endothelial dysfunction The neuropsychological

performance tends to improve with the initiation of hemodialysis although some cognitive

dysfunctions remain even after treatment especially in the areas of attention cognitive

flexibility memory and learning Kidney transplantation in turn appears to improve and even

reverse some cognitive deficits detected in the dialysis period despite some compromise in

verbal memory and executive functions remain after transplantation The diagnosis of

cognitive decline in patients with CKD may have an important impact on the management

and prognosis of the disease This paper presents an update on the decline of cognitive

function in patients with CKD

Keywords cognitive function chronic kidney disease dialysis kidney transplantation

Introduccedilatildeo

O termo ldquocogniccedilatildeordquo abrange aspectos da funccedilatildeo cerebral referentes a vaacuterios domiacutenios como

atenccedilatildeo linguagem memoacuteria aprendizagem raciociacutenio tomada de decisotildees e resoluccedilatildeo de

problemas Prejuiacutezo cognitivo pode ser entendido como um decliacutenio das funccedilotildees basais do

paciente o que pode ser grave o suficiente para interferir nas atividades habituais do

indiviacuteduo Comprometimento cognitivo e demecircncia ocorrem comumente em portadores de

doenccedila renal crocircnica (DRC) principalmente em fase avanccedilada mas satildeo pouco reconhecidos

pelos nefrologistas1 Indiviacuteduos em qualquer fase da doenccedila no entanto satildeo suscetiacuteveis agrave

disfunccedilatildeo cognitiva2 associada a maior risco de morte pior aderecircncia aos tratamentos

90

propostos maior progressatildeo da doenccedila cerebrovascular e hospitalizaccedilotildees mais

prolongadas134

A identificaccedilatildeo dos deacuteficits cognitivos pode ter um impacto positivo na evoluccedilatildeo do paciente

principalmente se esses forem secundaacuterios a condiccedilotildees potencialmente trataacuteveis como

depressatildeo e delirium1 Os sintomas depressivos em pacientes com doenccedila renal crocircnica em

fase terminal tecircm prevalecircncia maior que 20 a 255 sendo inclusive a segunda comorbidade

mais frequente em indiviacuteduos com doenccedila renal em fase terminal atraacutes apenas da hipertensatildeo

arterial56

O delirium por sua vez eacute uma siacutendrome caracterizada por alteraccedilatildeo da consciecircncia e de

funccedilotildees cognitivas com iniacutecio raacutepido e curso flutuante causada por disfunccedilotildees fisioloacutegicas de

uma doenccedila meacutedica geral7 Satildeo comuns nesse quadro alteraccedilotildees psicomotoras e distuacuterbios da

arquitetura do sono3 Os fatores predisponentes para o delirium em pacientes com DRC


polifarmaacutecia As internaccedilotildees hospitalares tambeacutem favorecem o delirium assim como as

alteraccedilotildees do metabolismo de certas medicaccedilotildees (como analgeacutesicos opioides psicofaacutermacos

antibioacuteticos e antivirais) e seus metaboacutelitos toacutexicos38

Aleacutem dessas condiccedilotildees com maior potencial de reversibilidade o comprometimento cognitivo

leve e a demecircncia tambeacutem se associam ao decliacutenio das funccedilotildees mentais A DRC estaacute

fortemente associada agrave incidecircncia de demecircncia principalmente do tipo vascular910

e em

comparaccedilatildeo com a populaccedilatildeo geral a prevalecircncia de comprometimento cognitivo eacute maior em

indiviacuteduos com falecircncia renal em especial os dialiacuteticos11

O comprometimento cognitivo leve

eacute qualitativamente similar agrave siacutendrome demencial mas natildeo acarreta tanto impacto nas

atividades cotidinas do indiviacuteduo quanto a demecircncia

O quadro demencial parece complicar o manejo de pacientes com doenccedila renal em fase

terminal e piorar seu prognoacutestico1 Na demecircncia os pacientes apresentam deacuteficits em pelo

menos duas aacutereas do funcionamento cognitivo como memoacuteria funccedilatildeo executiva atenccedilatildeo

habilidade visuoespacial velocidade de processamento ou linguagem Observa-se um decliacutenio

a partir de um niacutevel anterior de funcionamento com comprometimento nas diferentes esferas

da vida do indiviacuteduo como ocupaccedilatildeo e relaccedilotildees interpessoais7 No estudo de Murray e

colaboradores12

(2006) que avaliou o desempenho neuropsicoloacutegico em testes de memoacuteria

linguagem e funccedilatildeo executiva mais de um terccedilo dos 338 pacientes em hemodiaacutelise foram

classificados com uma estimativa de aumento de trecircs vezes na prevalecircncia de demecircncia em

comparaccedilatildeo com a populaccedilatildeo geral

A demecircncia poreacutem natildeo se restringe aos casos de doenccedila renal avanccedilada Em uma populaccedilatildeo

de portadores de insuficiecircncia renal moderada sem demecircncia no iniacutecio do estudo houve

tambeacutem maior incidecircncia de demecircncia vascular ao longo de 6 anos de seguimento10

associada a maiores niacuteveis de creatinina seacuterica

Nesse contexto este artigo tem como objetivo fazer uma atualizaccedilatildeo sobre as alteraccedilotildees

cognitivas mais frequentes na DRC no sentido de ressaltar a importacircncia do tema para o

nefrologista

Quais os mecanismos envolvidos na disfunccedilatildeo cognitiva em pacientes com DRC

A maioria dos estudos sugere que quanto maior a gravidade da doenccedila renal crocircnica maior a

progressatildeo do decliacutenio cognitivo13

No estudo feito por Feng e colaboradores (2012)14

por

exemplo a queda da taxa de filtraccedilatildeo glomerular estimada e a presenccedila de DRC em pacientes

com mais de 55 anos foram associadas a maior decliacutenio funcional e cognitivo global em

quatro anos de seguimento

Na pesquisa conduzida por Helmer e colaboradores (2011)8 uma coorte incluindo 7839

pacientes com mais de 65 anos natildeo foi demonstrado aumento do risco de comprometimento

cognitivo ou demecircncia associado agrave baixa taxa de filtraccedilatildeo glomerular estimada O decliacutenio

91

mais raacutepido dessa taxa entretanto associou-se a prejuiacutezo cognitivo global e maior incidecircncia

de demecircncia vascular em sete anos de seguimento De toda a forma outros estudos recentes

comparando pacientes renais crocircnicos com pacientes sem doenccedila renal confirmam maior risco

de prejuiacutezo nas funccedilotildees cerebrais em todas as fases da DRC21516

Os mecanismos envolvidos nesse processo ainda natildeo foram completamente elucidados mas

pesquisas sugerem que aleacutem das lesotildees neuronais induzidas pelas toxinas urecircmicas o risco de

comprometimento cognitivo e demecircncia nesses pacientes se deve agrave alta prevalecircncia de lesotildees

cerebrovasculares isquecircmicas sintomaacuteticas ou natildeo2 Esse mecanismo vascular pode explicar a

associaccedilatildeo entre os fatores de risco que afetam tanto o ceacuterebro quanto os rins e sua potencial

exacerbaccedilatildeo na doenccedila renal8

Aleacutem disso estresse oxidativo1718

processos imuno-inflamatoacuterios18

anemia1920

hiper-

homocisteinemia21

e deficiecircncia de vitamina B1221

podem estar envolvidos com esse decliacutenio

do desempenho neurocognititvo Pacientes renais crocircnicos e em hemodiaacutelise apresentam mais

fatores proacute-tromboacuteticos2223

disfunccedilatildeo endotelial18222324

reatividade vascular anormal24

aterosclerose25

e eventos cardiovasculares25

Os transplantados renais por sua vez

apresentam elevaccedilatildeo de quimiocinas e citocinas principalmente urinaacuterias que podem

inclusive sinalizar o prognoacutestico do enxerto26

Um esquema dos mecanismos fisiopatoloacutegicos

relacionados agrave disfunccedilatildeo cognitiva em doentes renais crocircnicos eacute apresentado na figura 1

Figura1 Mecanismos envolvidos na disfunccedilatildeo cognitiva nos portadores de doenccedila renal

crocircnica (DRC)

Doenccedila renal

crocircnica

bullAnemia

bullCitocinas e quimiocinas

bullDisfunccedilatildeo endotelial

bullDeficiecircncia de vitamina B12

bullEstresse oxidativo

bullFatores proacute-tromboacuteticos

bullHiper-homocisteinemia

bullInflamaccedilatildeo crocircnica

bullReatividade vascular

anormal

bull uarr Toxinas urecircmicas

bull uarr Lesotildees cerebrovasculares isquecircmicas

Disfunccedilatildeo

cognitiva

darr Taxa de filtraccedilatildeo

glomerular

Diaacutelise e cogniccedilatildeo

A prevalecircncia de disfunccedilatildeo cognitiva eacute alta em indiviacuteduos com DRC em tratamento

dialiacutetico apesar dessa condiccedilatildeo ser pouco diagnosticada16

Em estudo recente pacientes em

diaacutelise em comparaccedilatildeo com a populaccedilatildeo geral apresentaram pior desempenho nas tarefas

que avaliaram funccedilatildeo executiva o que esteve associado a doenccedila vascular e fatores de risco

vasculares27

Ressalta-se que resultados normais no Mini Exame do Estado Mental o

principal teste de rastreio cognitivo na praacutetica cliacutenica28

natildeo excluem a possibilidade de

ocorrecircncia de deacuteficits cognitivos visto que indiviacuteduos com altas pontuaccedilotildees no teste podem

apresentar baixo desempenho cognitivo em baterias mais extensas de avaliccedilatildeo

neuropsicoloacutegica27

Nessa avaliaccedilatildeo indiviacuteduos em hemodiaacutelise apresentam pior desempenho nos testes que

92

avaliam raciociacutenio loacutegico aprendizagem verbal habilidade motora fluecircncia verbal e memoacuteria

visuo-espacial29

Aleacutem disso idosos em hemodiaacutelise parecem ter um risco de demecircncia multi-

infarto cerca de 7 vezes maior que a populaccedilatildeo geral o que pode estar associado agrave maior

prevalecircncia de comorbidades como diabetes mellitus aterosclerose e hipertensatildeo arterial

nessa populaccedilatildeo30

De forma semelhante aos pacientes em hemodiaacutelise grande parte dos pacientes em diaacutelise

peritoneal tambeacutem apresenta queda da funccedilatildeo cognitiva em grau moderado a grave

principalmente nos domiacutenios referentes a funccedilatildeo executiva tomada de decisotildees e capacidade

de abstraccedilatildeo Esse decliacutenio pode ser suficiente para interferir na auto-administraccedilatildeo da diaacutelise

a na aderecircncia a regimes de medicaccedilatildeo complexos31

Pacientes em hemodiaacutelise bem

dialisados em bom estado nutricional e estaacuteveis clinicamente natildeo parecem apresentar

diferenccedilas nas funccedilotildees cognitivas quando comparados com pacientes em diaacutelise peritoneal nas

mesmas condiccedilotildees1632

Os processos de diaacutelise contribuem diretamente para o decliacutenio cognitivo pela induccedilatildeo de

isquemia cerebral A reduccedilatildeo aguda do volume intravascular e as trocas de fluidos que

ocorrem durante as sessotildees podem ocasionar edema e reduzir a perfusatildeo cerebral16

Destaca-

se que pacientes com injuacuteria renal aguda satildeo mais suscetiacuteveis agrave hipoperfusatildeo cerebral durante

hemodiaacutelise intermitente do que aqueles com DRC em fase terminal33

O desempenho neuropsicoloacutegico tende a melhorar apoacutes a instituiccedilatildeo da hemodiaacutelise sendo

que os pacientes dialiacuteticos apresentam menor deacuteficit cognitivo quando comparados agravequeles

com uremia e os natildeo tratados Haacute melhora da memoacuteria de curto prazo apoacutes o iniacutecio de sessotildees

de hemodiaacutelise de manutenccedilatildeo34

apesar da eventual persistecircncia de outras disfunccedilotildees

cognitivas nos domiacutenios de atenccedilatildeo flexibilidade cognitiva memoacuteria e aprendizagem34

Funccedilatildeo cognitiva e transplante renal

Estudos demonstram melhora da memoacuteria apoacutes o transplante renal e possiacutevel reversibilidade

de alguns deacuteficits neuropsicoloacutegicos detectados no periacuteodo de diaacutelise principalmente de

memoacuteria35

Apesar do antigo estudo de Fennel et al36

(1984) sugerir que a melhora no

desempenho nos paracircmetros cognitivos natildeo se mantenha em crianccedilas e adolescentes os

benefiacutecios natildeo parecem ser transitoacuterios nem restritos agraves fases iniciais do periacuteodo poacutes

transplante podendo se manter por pelo menos um ano apoacutes o transplante renal3738

Essa melhora cognitiva pode ser observada nos testes de inteligecircncia apoacutes o transplante renal

tanto em adultos quanto em crianccedilas3539

Mesmo assim os pacientes apoacutes o transplante

podem permanecer com deacuteficits em memoacuteria verbal e funccedilotildees executivas40

Isso pode ser

explicado porque apesar do transplante renal habitualmente melhorar os fatores metaboacutelicos

associados agrave DRC comorbidades cliacutenicas persistem e podem acarretar decliacutenio cognitivo40

Apesar das evidecircncias de que o transplante renal e a diaacutelise possam influenciar positivamente

o desempenho cognitivo nos pacientes renais crocircnicos natildeo existem dados na literatura que

suportem a indicaccedilatildeo de iniacutecio de diaacutelise com base exclusivamente nos deacuteficits cognitivos Eacute

possiacutevel que os pacientes com doenccedila renal crocircnica se beneficiem de tratamentos focalizados

no desempenho cognitivo como a reabilitaccedilatildeo cognitiva mas natildeo haacute estudos especiacuteficos

nessa aacuterea Da mesma forma satildeo escassas as pesquisas sobre eficaacutecia e seguranccedila da

farmacoterapia para demecircncia e comprometimento cognitivo leve no contexto da doenccedila renal

e seu manejo portanto deve ser individualizado

Consideraccedilotildees finais

Depressatildeo delirium e demecircncia satildeo condiccedilotildees frequentes em qualquer fase da DRC e de uma

forma geral complicam a evoluccedilatildeo do quadro conduzindo a um prognoacutestico mais

reservado12

A DRC parece inclusive configurar um fator de risco para o decliacutenio cognitivo e

a demecircncia e quanto maior a gravidade da doenccedila renal maior o prejuiacutezo das funccedilotildees

93

neurocognitivas9

Apesar das evidecircncias de que o iniacutecio da hemodiaacutelise melhore as habilidades cognitivas em

pacientes com DRC4 grande parte dos pacientes em hemodiaacutelise apresenta prejuiacutezo cognitivo

moderado a grave ainda que pouco diagnosticado Natildeo parece haver diferenccedila entre as

disfunccedilotildees cognitivas encontradas em pacientes com DRC tratados com hemodiaacutelise ou com

diaacutelise peritoneal16

A identificaccedilatildeo dos pacientes com alteraccedilotildees cognitivas eacute importante para melhorar a

qualidade de vida e reduzir a morbidade associada a essa condiccedilatildeo O momento ideal para a

avaliaccedilatildeo da funccedilatildeo cognitiva e os instrumentos a serem utilizados para o rastreio diagnoacutestico

dependem da situaccedilatildeo cliacutenica do paciente1 Eacute interessante que o tempo de avaliaccedilatildeo seja

breve como no Mini Exame do Estado Mental28

o mais conhecido e estudado exame de

rastreio para quadros demenciais Entretanto avaliaccedilotildees neuropsicoloacutegicas que exigem maior

tempo de aplicaccedilatildeo podem ser necessaacuterias para investigar os diferentes domiacutenios cognitivos

de forma mais minuciosa

As razotildees que levam ao decliacutenio cognitivo em pacientes renais crocircnicos natildeo estatildeo claras mas

haacute evidecircncias de alguns fatores envolvidos como processo inflamatoacuterio disfunccedilatildeo endotelial

aterosclerose estresse oxidativo anemia hiper-homocisteinemia e toxinas urecircmicas182123

Pesquisas satildeo necessaacuterias enfim para elaborar e avaliar estrateacutegias preventivas para tais

fatores em doentes renais crocircnicos a fim de postergar ou evitar o deacuteficit cognitivo nesses

pacientes

Referecircncias

Kurella TM Yaffe K Dementia and cognitive impairment in ESRD diagnostic and

therapeutic strategies Kidney Int 2011 Jan 79(1)14-22 doi 101038ki2010336

Bugnicourt JM Godefroy O Chillon JM Choukroun G Massy ZA Cognitive disorders and

dementia in CKD the neglected kidney-brain axis J Am Soc Nephrol 2013 Feb 24(3)353-

63 doi 101681ASN2012050536

McQuillan R Jassal SV Neuropsychiatric complications of chronic kidney disease Nat Rev

Nephrol 2010 Aug 6(8)471-9 doi 101038nrneph201083

Nasser MT Shawki S El Shahawy Y Sany D Assessment of cognitive dysfunction in kidney

disease Saudi J Kidney Dis Transpl 2012 23(6)1208-14 doi 1041031319-2442103561

Cukor D Coplan J Brown C et al Depression and anxiety in urban hemodialysis patients

Clin J Am Soc Nephrol 2007 May2(3)484-90

Cukor D Peterson RA Cohen SD Kimmel PL Depression in end-stage renal disease

hemodialysis patients Nat Clin Pract Nephrol 2006 Dec2(12)678-87

American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 4th

ed Text Rev Washington DC American Psychiatric Association 2000

Helmer C Stengel B Metzger M et al Chronic kidney disease cognitive decline and

incident dementia the 3C Study Neurology 2011 77(23)2043-51 doi

101212WNL0b013e31823b4765

Cheng KC Chen YL Lai SW Mou CH Tsai PY Sung FC Patients with chronic kidney

94

disease are at an elevated risk of dementia A population-based cohort study in Taiwan BMC

Nephrol 2012 Sep 13129 doi 1011861471-2369-13-129

Seliger SL Gillen DL Stehman-Breen CO et al Chronic kidney disease (CKD) and incident

dementia - The cardiovascular health cognition study (CHCS) J Am Soc

Nephrol 200314198

Gaxatte C Daroux M Bloch J Puisieux F Deramecourt V Boulanger E Cognitive

impairment and chronic kidney disease which links Nephrol Ther 20117(1)10-7 doi

101016jnephro201009001

Murray AM Tupper DE Knopman DS et al Cognitive impairment in hemodialysis patients

is common Neurology 2006 Jul 2567(2)216-23

Kurella M Chertow GM Luan J Yaffe K Cognitive impairment in chronic kidney disease J

Am Geriatr Soc 2004 Nov 52(11)1863-9

Feng L Yap KB Yeoh LY Ng TP Kidney function and cognitive and functional decline in

elderly adults findings from the Singapore longitudinal aging study J Am Geriatr Soc 2012

60(7)1208-14

Kurella TM Wadley V Yaffe K et al Kidney function and cognitive impairment in US

adults The reasons for geographic and racial differences in stroke (REGARDS) Study Am J

Kidney Dis 2008 Aug52(2)227-34 doi 101053jajkd200805004

Radić J Ljutić D Radić M Kovaĉić V Sain M Curković KD The possible impact of

dialysis modality on cognitive function in chronic dialysis patients Neth J Med 2010 Aug

68(4)153-7

Small DM Coombes JS Bennett N Johnson DW Gobe GC Oxidative stress antioxidant

therapies and chronic kidney disease Nephrology (Carlton) 2012 May 17(4)311-21 doi

101111j1440-1797201201572x

Vianna HR Soares CM Tavares MS Teixeira MM Silva AC [Inflammation in chronic

kidney disease the role of cytokines] J Bras Nefrol 2011 Jul-Sep33(3)351-64

Murray AM Li SL Collins AJ Anemia as a risk factor for incident dementia in hemodialysis

patients J Am Soc Nephrol 2002 13628

Singh NP Sahni V Wadhwa A et al Effect of improvement in anemia on

electroneurophysiological markers (P300) of cognitive dysfunction in chronic kidney disease

Hemodial Int 2006 Jul10(3)267-73

Troen AM Scott TM DAnci KE et al Cognitive dysfunction and depression in adult kidney

transplant recipients baseline findings from the FAVORIT Ancillary Cognitive Trial

(FACT) J Ren Nutr 2012 Mar22(2)268-76e1-3 doi 101053jjrn201107009

Recio-Mayoral A Banerjee D Streather C Kaski JC Endothelial dysfunction inflammation

and atherosclerosis in chronic kidney disease ndash a cross-sectional study of predialysis dialysis

and kidney-transplantation patients Atherosclerosis 2011 Jun216(2)446-51 doi

95

101016jatherosclerosis201102017

Rios DR Carvalho Md Lwaleed BA Simotildees e Silva AC Borges KB Dusse LM Hemostatic

changes in patients with end stage renal disease undergoing hemodialysis Clin Chim Acta

2010 Feb411(3-4)135-9 doi 101016jcca200911022

Hogas SM Voroneanu L Serban DN et al Methods and potential biomarkers for the

evaluation of endothelial dysfunction in chronic kidney disease A critical approach J Am

Soc Hypertens 2010 May-Jun4(3)116-27 doi 101016jjash201003008

Lin CY Lin LY Kuo HK Lin JW Chronic kidney disease atherosclerosis and cognitive and

physical function in the geriatric group of the National Health and Nutrition Survey 1999-

2002 Atherosclerosis 2009 Jan 202(1)312-9 doi 101016jatherosclerosis200804020

Pereira AB Rezende NA Teixeira Junior AL Teixeira MM Simotildees e Silva AC Citocinas e

quimiocinas no transplante renal J Bras Nefrol 2009 31(4)286-296

Sarnak MJ Tighiouart H Scott TM et al Frequency of and risk factors for poor cognitive

performance in hemodialysis patients Neurology 2013 Jan 2980(5)471-80 doi

101212WNL0b013e31827f0f7f

Folstein MF Folstein SE McHugh PR ldquoMini-mental staterdquo A practical method for grading

the cognitive state of patients for the clinician J Psychiatr Res 197512 (3)189-98

Lux S Mirzazade S Kuzmanovic B et al Differential activation of memory-relevant brain

regions during a dialysis cycle Kidney Int 2010 Oct78(8)794-802 doi

101038ki2010253

Fukunishi I Kitaoka T Shirai T Kino K Kanematsu E Sato Y Psychiatric disorders among

patients undergoing hemodialysis therapy Nephron 200291(2)344-7

Kalirao P Pederson S Foley RN et al Cognitive impairment in peritoneal dialysis patients

Am J Kidney Dis 2011 Apr57(4)612-20 doi 101053jajkd201011026

Radić J Ljutić D Radić M Kovačić V Sain M Dodig-Ćurković K Is there differences in

cognitive and motor functioning between hemodialysis and peritoneal dialysis patients Ren

Fail 201133(6)641-9 doi 1031090886022X2011586480

Regolisti G Maggiore U Cademartiri C et al Cerebral blood flow decreases during

intermittent hemodialysis in patients with acute kidney injury but not in patients with end-

stage renal disease Nephrol Dial Transplant 2013 Jan28(1)79-85 doi 101093ndtgfs182

Pliskin NH Yurk HM Ho LT Umans JG Neurocognitive function in chronic hemodialysis

patients Kidney Int 199649(5)1435-40

Griva K Thompson D Jayasena D Davenport A Harrison M Newman SP Cognitive

functioning pre- to post-kidney transplantation-a prospective study Nephrol Dial

Transplant 2006 Nov21(11)3275-82

Fennell RS 3rd Rasbury WC Fennell EB Morris MK Effects of kidney transplantation on

96

cognitive performance in a pediatric population Pediatrics 1984 Aug74(2)273-8

Harciarek M Biedunkiewicz B Lichodziejewska-Niemierko M Dębska-Ślizień

A Rutkowski B Continuous cognitive improvement 1 year following successful kidney

transplant Kidney Int 2011 Jun79(12)1353-60 doi 101038ki201140

Radić J Ljutić D Radić M Kovačić V Dodig-Ćurković K Šain M Transplantation

improves cognitive and psychomotor functions in adult hemodialysis patients Am J

Nephrol 201134(5)399-406 doi 101159000330849

Icard P Hooper SR Gipson DS Ferris ME Cognitive improvement in children with CKD

after transplant Pediatr Transplant 2010 Nov14(7)887-90 doi 101111j1399-

3046201001359x

Gelb S Shapiro RJ Hill A Thornton WL Cognitive outcome following kidney

transplantation Nephrol Dial Transplant 2008 Mar23(3)1032-8

97

APEcircNDICE F ndash ARTIGO Cognitive function depression and anxiety in children and

adolescents with pre-dialysis chronic kidney disease

COGNITIVE FUNCTION DEPRESSION AND ANXIETY IN CHILDREN

AND ADOLESCENTS WITH PRE-DIALYSIS CHRONIC KIDNEY

DISEASE

Siacutelvia Mendonccedila da Matta12

Janaina Matos Moreira12

Suzan Caroline Such Ribeiro2 Jeacutessica

Arantes3 Brunno Freitas da Costa

3 Andrigo Neves

3 Ana Cristina Simotildees e Silva

134 Arthur

Kummer12

1Interdisciplinary Laboratory of Medical Investigation Faculty of Medicine Federal

University of Minas Gerais (UFMG) Brazil

2Neuroscience Program Institute of Biological Sciences UFMG Brazil

3Department of Pediatrics Faculty of Medicine UFMG Brazil

4Pediatric Nephrology Unit UFMG Brazil

Conflict of interest none declared

Corresponding author Ana Cristina Simotildees e Silva MD PhD

Address for correspondence Faculdade de Medicina Laboratoacuterio Interdisciplinar de

Investigaccedilatildeo Meacutedica (LIIM) Avenida Alfredo Balena 190 2nd floor room 281 Bairro

Santa Efigecircnia ndash Belo Horizonte Minas Gerais Brazil Zip code 30130-100 Phone +55-31-

34098073 e-mail acssilvahotmailcom

98

99

Abstract




depression and anxiety in children and adolescents with chronic kidney disease (CKD)

Methods Twenty-six pre-dialysis CKD patients between 8 and 17 years from the outpatient

clinic of the Pediatric Nephrology Unit and 52 healthy volunteers sex- and age-matched

recruited from public schools of Belo Horizonte were included Cognitive assessment

evaluated the intelligence quotient (IQ) attention memory executive functions cognitive

flexibility inhibitory control and planning Symptoms of depression and anxiety were also

evaluated Results CKD patients and controls differed significantly in IQ values

(859plusmn168 versus 1069plusmn145 p ˂ 001) The total number of attempts in the Tower of

London task was significantly higher in CKD patients (plt0001) and the patients were

significantly slower in the Stroop test (plt001) as well in the Trail Making Test (plt005)

The stage of CKD did not influence performance in cognitive assessment CKD patients had

higher scores on STAI-C1 state anxiety (plt001) Despite the absence of statistical

significance a greater tendency to depressive symptoms was also seen in CKD patients

Conclusion Children and adolescents with CKD exhibited worse cognitive performance than

controls with deficits in intelligence and executive functions In addition compared

to controls anxiety symptoms were significantly more frequent in CKD patients

Keywords chronic kidney disease cognitive deficit depression anxiety pediatrics

Introduction

100

The clinical course of CKD in pediatric patients and the occurrence of associated

neuropsychiatric co-morbidities have not yet been fully established [1] Children are in the

formative stages of development and therefore are particularly vulnerable to the adverse

effects of CKD which may impact on neurodevelopment and brain maturation [1] There are

few available studies on neuropsychiatric alterations in CKD children and adolescents

especially considering the mild and moderate stages of the disease [1 2]

In the study by Bakr et al the prevalence rate of psychiatric disorders was 526

wherein the adjustment disorders were the most common (184) followed by depression

(103) and neurocognitive disorders (77) Anxiety and elimination disorders were

reported in 51 and 26 respectively The disorders were more prevalent in dialysis than in

predialysis patients [3] There is evidence in the literature that depression and anxiety are

common comorbidities in pediatric patients especially in advanced stages of CKD worsening

quality of life [345]

Some scientific findings however may conflict For example Hooper et al found

more internalizing symptoms among children with CKD according the assessment by parents

but the self-reports of patients did not show the presence of social and behavioral difficulties

[4] Amr et al in turn detected more internalizing problems among children in hemodialysis

than those in conservative treatment and controls but were no differences in externalizing

problems between groups [5]

Kogon et al shown that depression is common among children with CKD (30 of the

sample met criteria for depression) particularly those with kidney disease longstanding and at

CKD stage III [6]

The study by Kilis-Pstrusińska demonstrated higher level of state anxiety among

children with CKD in hemodialysis and trait and state anxiety among adolescents on

hemodialysis However anxiety levels in patients on peritoneal dialysis and conservative

treatment were not different from healthy individuals [7] Markers of pediatric kidney disease

activity including recent hospitalizations and edema seem to predict worse depression and

anxiety scores and the presence of edema was also associated with more difficulties with

depression and anxiety [8]

Although less frequently evaluated in the literature pediatric patients with pre-dialysis

kidney disease may also have a high prevalence of depressive and anxiety symptoms [9]

Moreira et al analyzed resilience quality of life and anxiety and depressive symptoms in 28

children and adolescents with pre-dialysis CKD and 28 healthy sex- and age-matched

controls The results showed that CKD patients exhibited higher scores for separation anxiety

101

and a higher frequency of clinically significant depressive symptoms with a negative

correlation between anxiety and depressive symptoms and all domains of quality of life [9]

It is suggested that the greater the severity of CKD greater cognitive decline [10]

including pediatric patients [111213] Affected patients exhibit worse performance in

intelligence tests executive functions memory decision-making and abstraction

capacity [1112 13141516]

Whereas most children with mild-to-moderate CKD have no major neurocognitive

deficits a substantial percentage showed neurocognitive dysfunction and exhibited lower

values for age-appropriate expectations for IQ academic achievement and attention

executive functioning [41116 18 19]

Kidney transplantation seems to have a positive impact on the intellectual and

developmental functioning of children with severe CKD [17 20] with improvement of

mental processing speed and sustained attention prior to the initiation of hemodialysis and

again after kidney transplantation [20]

Therefore early detection of cognitive impairments and the screening for symptoms of

depression and anxiety assume significant importance in patients with CKD either at early or

advanced stages In this context the present study aimed to investigate the prevalence of

depressive and anxiety symptoms and cognitive impairment in pre-dyalisis pediatric CKD

patients in comparison to healthy age and sex-matched controls

Subjects and Methods

Study Design

Our research team has organized a cohort study of pediatric pre-dialysis CKD patients

with the aim to evaluate neuropsychiatric co-morbidies and cognitive functions The first

results of this cohort regarding depression anxiety quality of life and resilience were

previously published in Pediatric Nephrology [9] The present study is the continuation of the

previous study in which we have evaluated the cognitive functions of children and adolescents

of the same cohort and we have also re-evaluated symptoms of depression and anxiety in

order to investigate potential correlations between psychiatric symptoms and cognitive

dysfunctions at the same time point

Therefore the present cross-sectional study included 26 pediatric pre-dialysis CKD

patients (stages 1 to 5) followed-up at the Pediatric Nephrology Unit UFMG University

Hospital from from September 2013 to April 2014 and 52 healthy controls age and sex-

102

matched from public schools of the same geographic area Diagnostic criteria for CKD were

based on the National Kidney Foundationrsquos Kidney Disease Outcomes Quality Practice

classification [21]

Ethical Aspects

The local Ethics Committee evaluated and approved this study Informed consent was

obtained from all parents CKD patients and healthy controls included in the study The

research protocol did not interfere with any medical recommendation or prescriptions

Inclusion and exclusion criteria

1 CKD patients

This study included all CKD children and adolescents at stages 1 to 5 that were

followed-up at our institution from September 2013 to April 2014 and who agreed to

participate in this study The age ranged from 8 to 17 years Literate individuals of both sexes

regardless of socioeconomic status were included CKD patients presenting acute illness

(infections clinical instabilities or glomerular disease activity for instance) were not

scheduled for interviews during the period of the acute illness or disease activity Exclusion

criteria were hearing impairment writing or reading disabilities and previous diagnosis of

intellectual disability or autism spectrum disorders (14 patients were excluded and 7 refused

to participate)

2 Controls

Control group consisted of healthy sex and age-matched subjects from public schools

who gave consent to take part in the study The subjects of control group were the same

geographic area of patients All controls were normotensive and had no medical or family

history of renal diseases Healthy status was determined through the medical history and

either a parental report or self-report to rule out the presence of chronic or acute diseases The

same exclusion criteria concerning hearing impairment writing or reading disabilities and

previous diagnosis of intellectual disability or autism spectrum disorders were applied to

control subjects

Study Protocol

After informed consent CKD patients and controls answered instruments to evaluate

cognitive functions anxiety and depressive symptoms Each evaluation was performed in a

separate room with little external stimulus to lower interference in the results and had an

103

approximate total duration of two hours The assessement tools used were detailed below

Laboratory and clinical data were obIDATEtained from medical records All pre-

dialysis were managed according to a well-established protocol of our unit as described in

detail elsewhere [1] Medical visits were scheduled at intervals of approximately 3 months

and a complete physical examination and laboratory tests were repeated at each occasion

Glomerular filtration rate was estimated adopting the original Schwartz formula [22]

Associated conditions were managed as per our unit protocol Supplements of electrolytes

vitamin D and erythropoietin were given according to standard recommendations [23] Blood

pressure was classified according to the Fourth Task Force guidelines [24] and

antihypertensive drugs were used for patients with blood pressure persistently above the 95th

percentile

Clinical and Laboratory Measurements

Clinical characteristics anthropometric measurements and laboratory tests were

evaluated during the clinic visit and by reviewing medical records at the time of interview

Clinical information included gender age height weight body mass index etiology and

stage of CKD and the presence of hypertension

LABORATORY TESTS INCLUDED SERUM LEVELS OF CREATININE

HEMOGLOBIN ALBUMIN CHOLESTEROL TRIGLYCERIDES TOTAL CALCIUM

PHOSPHORUS BICARBONATE PARATHORMONE (PTH) URIC ACID AND THE

RATIO BETWEEN PROTEIN AND CREATININE IN SPOT URINE WERE ANALYZED

GLOMERULAR FILTRATION RATE (GFR) WAS CALCULATED BY SCHWARTZrsquoS

EQUATION [22] TO CLASSIFY CKD STAGE

Assessment tools

1 Economic classification

ldquoCriteria Brazilrdquo [25] is a questionnaire that estimate the purchasing power of people and

their families with no claim to classify the population in terms of social classes but in

economic classes This classification is based on the ownership of assets and not on family

income Each possession is scored and the economic classification is defined by the sum of

the points categorizing the values in classes A1 A2 B1 B2 C1 C2 D and E The score

ranges from 0 to 46 points with class A1 achieving 42-46 points A2 35-41 points B1 29-34

points B2 23-28 C1 18-22 C2 14-17 D 8-13 and E 0-7 points Higher scores indicate higher

104

purchasing power

2 Depressive symptoms

Childrens Depression Inventory (CDI) was used to evaluate the presence of depressive

symptoms It was created by Kovacs [26] and translated and adapted for Brazil by Gouveia et

al [27] This questionary is an adaptation of the Beck Depression Inventory for adults and is a

satisfactory psychometric inventory composed of 27 items [28] that cover topics related to

feelings of sadness pessimism self-deprecation anhedonia unrealized ideas guilt suicidal

ideation reduced social interest indecision negative body image difficulty with school work

sleep disorders fatigue changes in appetite somatic concerns loneliness and school

problems The score ranges from 0 to 54 points and the adopted cutoff point was 17 [27]

3 Anxiety symptoms

To quantify subjective components related to anxiety the instrument used in this research was

the STAI-C (State-Trait Anxiety Inventory version C for children) The STAI-C consists of

two 20-item scales that measure state and trait anxiety based on the State- Trait Anxiety

Inventory for adults [29] and translated and adapted by Biaggio for the Brazilian reality [30]

STAI-C1 is the subscale state anxiety which indicates how the individual feels at any given

time measuring transient states of feelings including fear worry and tension STAI-C2 the

subscale trait anxiety evaluates how the child usually feels measuring relatively stable

individual differences in regard to anxiety levels The score of each item ranges from 1 to 3

according to symptom severity [30]

4 Cognitive Function

41- Estimated Inteligence Quocient (IQ)

All participants were evaluated by two subtests of the Brazilian version of the Wechsler

Intelligence Scale for Children in its third edition - WISC-III [3132] cubes and vocabulary

The results of the weighted scores of the subtests and vocabulary were summed and compared

to the Sattlerrsquos modified American table for calculating the Estimate IQ [3233]

42- Episodic Memory

To evaluate episodic memory we used the Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) [34]

a test with good reliability which evaluates immediate memory new verbal learning

susceptibility to interference (proactive and retroactive) retention of information after a

period of time and memory recognition [34]

The test consists of a list of 15 nouns (List A) read aloud to the subject five times in a row

(A1 to A5) each followed by a spontaneous evocation test After the fifth attempt the

105

interference list (list B) also of 15 words is presented and followed by a memory test

(attempt B1) Immediately after the individual is asked to recall the words of the list A

without it being resubmitted (A6) After an interval of 20 to 30 minutes the individual is

asked to remember the words contained in List A (A7) without it being read again Finally it

assesses recognition memory the examiner read a list of 50 nouns including the list A list B

and 20 distractors (similar words phonetically or semantically to previous lists) and the

individual indicates which of these words they belong to the list A

The score from A1 to A5 is the basis for building the learning curve The recognition memory

test score is calculated by subtracting the words misidentified the correctly identified words

The proactive interference ratios (B1 A1) backward (A6 A5) and forgetfulness speed (A7

A6) should also be calculated The result of recognition memory is calculated by adding the

correct answers (when the individual correctly identifies that the word belongs or not to list A)

minus 35 (total of distractors) [34]

43- Executive Function - Computerized Battery (PEBL)

Executive function was assessed with a computerized battery which included the Tower of

London Stroop Test Berg Card Sorting Test Hungry Donkey Task and Trail Making Test

The software used in the preparation of computerized tests was the PEBL - The Psychology

Experiment Building Language (013 version) which had its version adapted for the use in

our research

431- Tower of London

The Tower of London Task assesses executive functions particularly the planning ability and

problem-solving This computerized version of the Tower of London was configured similarly

to the manual version [3536] three discs of different colors (blue green and red) are to be

transposed about three vertical rods of different sizes one by one from a starting position

for a target position The goal is to move discs with the fewest possible moves being

allowed a maximum of three attempts at solution to every problem After the initial verbal and

visual instruction on the test a demonstration problem was solved and participants were

provided with feedback messages of mistakes and successes as the individual solves the

problem For each problem situation the subject had up to 3 attempts to solve and the less

attempts the greater the final score [36] The variables analyzed were total attempts and final

test score

432- Stroop Test

The Stroop Test [37] evaluates the inhibitory control attention selectivity and resistance to

distractor stimuli The Victoria version was used in this study

106

The test comprises three parts In the first part the individual appoint quickly the colors of 24

rectangles printed in blue green red or yellow and the objective is the identification of colors

(Part D = dots) In the second part they are shown general nouns printed in the mentioned

colors and the individual should report the color that each noun is written ignoring its verbal

content (Part W= words) In the third part the color names are printed in blue green red or

yellow and the participant must tell us the color the word is written not the semantic content

(Part C= color) This conflict demands that the individual inhibits the predominant stimulus

(reading) [37]

In its computerized version the child or adolescent responds by pressing the keys (1 2 3 or

4) as requested not verbally as in the manual version During the application of the test the

record of the time spent for each response was obtained and the effect of interference was

calculated by the time taken to name the colors in the last attempt in comparison to the time in

the second stage For each of the three conditions the number of errors was recorded

automatically as well the time to complete naming

433- Berg Card Sorting Test

The Berg Card Sorting Test used in this study was based on the manual version of the

Wisconsin Card Sorting Test (WCST) The WCST test was originally developed to assess the

capacity for abstract reasoning mental flexibility planning and the ability to modify

cognitive strategies in response to environmental changes and develop and maintain an

appropriate strategy to solve problems The test comprises two identical sets of 64 cards and

four stimulus cards to be attached in sequence according to their colors shapes and numbers

alternating these paradigms [38]

Among the advantages of the computerized version of Berg Card Sorting Test is the softwares

adjustment to different versions enabling the option of different durations to the test The

version used in this study was comprised of 64 cards and have been considered more

practical [38] but with similar reliability in comparison to the complete test The variables

analyzed at the end of the test were total errors perseverative responses perseverative errors

and not perseverative errors

434- Hungry Donkey Task

The Hungry Donkey Task is the childrens version of the Iowa Gambling Task In this test

children and adolescents should learn to make the most advantageous choice of four doors

presented horizontally (A B C and D) and followed by a donkey Participants are instructed

to assist the hungry donkey to reap the largest possible number of apples by pressing each

of the doors A long horizontal bar appears immediately below the donkey At the beginning

107

of the game the left half of the bar is colored green and the right half of red which changes

according to the total quantity of apples The frequency of apple and penalties for each door

varies doors A and B provide more apples on each opening (four apples) while C and D offer

the gain of 2 apples in contrast penalties are less frequent in C and D [39]

The version of the PEBL used in this research was configured so that green apples and red

represent gains and losses respectively facilitating the differentiation between reinforcement

and punishment The total score on the test was the result of the subtraction of points obtained

by the choice of door A + B minus C + D

435- Trail Making Test

The Trail Making Test consists of Parts A and B and presents non-verbal stimuli numbers in

ascending order and letters in alphabetical order to be connected by the participant (with a

pencil in your manual version and the commands mouse in the computerized version) The

test part A is formed by the circles numbered 1 to 25 arranged at random and the individual

must draw a line linking sequence Part B is made up of numbers and letters which must also

be connected in numerical and alphabetical order [33] The test (Parts A and B) runs five

attempts in a row The test requires attention visual screening motor function and mental

flexibility The computerized version used in this study was configured similarly to the known

manual version The sums of the runtime of parts A and B in the five attempts were the

variables analyzed

Statistical Analysis

For statistical analysis the Statistical Package for Social Sciences (SPSS) version 220

was used Descriptive analysis was performed in order to characterize the sample in terms of

sociodemographic variables (age sex socioeconomic status) and performance in

neuropsychological assessment tools The normality distribution was evaluated by the

Kolmorogov-Smirnov test When variables presented nonparametric distributions statistical

tests that assume normality of the data were reported to the appropriate corrections It was

used Bonferroni correction for multiple comparisons

The performance of groups was compared by ANOVA or univariate ANCOVAs and

age was included as covariate in all cognitive analysis Since there was no significant

association between age and scores in both STAI-C scales (trait r = -007 state r = -015) and

in CDI (r = 006) age was not included as a covariate in either analysis and the t test was used

for comparison among groups

The level of significance was set at plt005

108

Results

Sociodemographic and clinical data

A total of 26 children and adolescents with CKD and 52 age and sex-matached healthy

controls were assessed There was no statistical difference in socioeconomic status between

groups (χ2 = 206 p = 073) age (t = 021 p = 083) or sex (χ2 = 0 325 p = 0569) The

sample characterization is displayed in Table 1

Regarding CKD etiology as shown in Table 2 most of the CKD sample was

composed by patients with congenital anomalies of the kidney and urinary tract (615)

followed by glomerulopathies (77) cystic diseases (77) and other causes of CKD

(231) including metabolic disorders tubulopathies and nephroblastoma

In terms of CKD severity 38 of patients were in stage 2 615 in stage 3 269 in

stage 4 and 77 in stage 5 The mean duration of renal disease was 105 years plusmn 45 years

and the duration of treatment was 103 years plusmn 45 years Most of our patients (652) were

using antihypertensive medication (enalapril furosemide) while erythropoietin andor iron

supplementation were recommended for 174 None were using psychotropic drugs Four

patients (154) had been previously evaluated by a psychologist fact that was not associated

with performance in any of the tests

There were statistically significant differences between the controls and CKD patients

in weight (t = 512 p lt001) and in height (t = 493 p lt001) CKD patients presented lower

height and weight than the control group The mean weight of children and adolescents with

CKD was 366 kg (plusmn152kg) and height was 144m (plusmn 014m) while the mean weight of the

controls was 542 kg (plusmn118kg) and the mean height was 160 (plusmn013m) The mean body mass

index (BMI) was 166 plusmn 34kgm2 in CKD patients versus 202 plusmn 38 kgm

2 in controls (p lt

001)

There were no significant differences between the two groups regarding the duration

of formal schooling Children with CKD had a mean of 62 plusmn 24 years of schooling and the

controls 63 plusmn 27 years (t = 018 p = 086) There were 8 cases of school retention in CKD

group (444) versus 10 cases (238) in the control group (p = 025)

Evaluation of depressive and anxiety symptoms

As shown in Figure 1 children and adolescents with CKD showed higher scores in

STAI-C1 (state anxiety) than controls (F [1 76] = 925 p lt001 micro1199012= 011) It was also

observed a significant interaction between type of anxiety (state or trait) and group (F [1 76]

109

= 413 p lt005 micro1199012= 005) since only the scores for state-anxiety differed between controls

and CKD patients (p lt005) The mean in STAI-C1 was 314 (plusmn 29) among patients with

CKD and 276 (plusmn 47) among controls (p lt001)

Mean CDI values for each group were compared by t test without statistical difference

However there was a trend to higher values in CKD patients (t = 193 p = 006 d de Cohen =

043) The mean score of depressive symptoms for individuals with CKD was 102 (plusmn 39) and

for the controls was 81 (plusmn 57)

Cognitive evaluation

- Inteligence quotients

As shown in Figure 2 the median estimated Intelligence Quotient (IQ) was

statistically different between groups (859plusmn168 in CKD patients versus 1069 plusmn145 in

controls t = 546 p lt001)

- Episodic memory

The performance in the Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT) revealed no

significant differences between the groups in any of the variables

- Executive functions

- Tower of London Task

A significant difference in the dependent variable ldquonumber of attemptsrdquo was identified

(F [1 76] = 1746 p lt0001 micro1199012 = 019) being children and adolescents with CKD that

required more attempts in order to solve the test (Figure 3) The mean number of attempts of

patients was 448 (plusmn 126) and controls 326 (plusmn 134)

Using the ldquototal scorerdquo on the task as the dependent variable a marginally significant

difference between the groups (F [1 72] = 400 p = 0049 micro1199012= 005) was obtained with

patients presenting lower scores The total score of CKD patients in the test was 2518 (plusmn

1288) and controls was 3765 (plusmn 2702) points

The total number of attempts for the Tower of London test was significantly lower in

the control group which correlated negatively to the estimated IQ (rho Spearman = -037 p =

0001)

- Stroop Test

In general the CKD group was significantly slower in reaction time in Stroop Test

than control group as shown in table 3 and figure 4

The reaction time of CKD patients in the first part of the test was 7602 milliseconds

(plusmn 361) 919 (plusmn 369) in the second part and 525 (plusmn 208) milliseconds in the third part of the

110

test As for the controls the reaction time was 536 milliseconds (plusmn 279) in the first part

6473 (plusmn 263) in the second and 508 milliseconds (plusmn 254) in third part of the test

- Berg Card Sorting Test

The percentage of ldquoperseverative responsesrdquo (F [1 70] = 445 p = 004 micro1199012= = 004)

was higher in control group while percentage of non-perseverative errors (F [1 70] = 711 p

= 001 micro1199012= 009) had higher mean in the CKD group The non-perseverative errors correlated

inversely with IQ (p=0006)

- Hungry Donkey Task

No significant differences were observed on any of the dependent variables that

evaluated the option for each door tested (p gt 005 for all comparisons)

- Trail Making Test

The results showed a significant difference between groups only on the total time of

the 5th

attempt (F [1 69] = 549 p lt005 micro1199012= 008) CKD patiens needed more time to

complete the test than controls When analyzis used the ldquomedian duration of each part of the

testrdquo as an independent variable the mean times were not significantly higher in the CKD

group only in the first attempt (pgt 005) but there were significant differences in attempts 2

(F [1 69] = 831 p lt0 01 micro1199012= 011) 3 (F [1 69] = 485 p lt005 micro119901

2= 007) 4 (F [1 69] = 7

44 p lt001 micro1199012= 010) and 5 (F [1 69] = 680 p lt005 micro119901

2= 009) of the test

In general healthy children and adolescents had better performance in the Trail

Making Test with superior scores of attention span visual screening motor function and

cognitive flexibility than chronic kidney patients (Table 4 and Figure 5)

- Further analysis

The anxiety state was positively correlated to the traitrdquo (Spearman rho = 033 p =

0003) and to CDI values (Spearman rho = 047 p lt0001) and negatively to the vocabulary

subtest intelligence (Spearman rho = 024 p = 003) Trait anxiety was positively correlated to

CDI (Spearman rho = 059 p lt0001) and negatively to the intelligence subtest cubes

(Spearman rho = 028 p = 0012)

Correlation analysis verified that depressive and anxiety symptoms did not influence the

performance on neuropsychological tests STAI-C2 was associated with vocabulary IQ subtest

(p = 003) and STAI-C1 with cubes subtest (p = 0012) Anxious subjects showed more

depressive symptoms (p lt 0001) Higher educational level (p = 0001) and lower school

repetition (p = 003) were associated with better performance in RAVLT Subjects with higher

111

educational level had better performance in the Trail Making Test (p lt 005) The stage of

CKD did not influence performance in cognitive assessment There were no significant

correlations between laboratory parameters of CKD patients and performance in tests

Analyses revealed no cognitive deficits related to the CKD classification disease duration

treatment time hemoglobin level or acidosis among patients in use and without

antihypertensive treatment

DISCUSSION

Children and adolescents with CKD in comparison to age and sex-matched healthy

controls had more symptoms of anxiety and worse cognitive performance presenting deficits

in domains of global intelligence memory and executive functions

Similar to other studies [4041] the majority of our sample was composed of boys In

our study 80 of the CKD group consisted of males This could be attributed to the higher

frequency of congenital anomalies of the kidney and urinary tract (CAKUT) in boys [240] as

most of our sample consisted of patients with CAKUT (615)

It is known that nutritional status is particularly important in children by influencing

growth and neurocognitive development [41] We found that children and adolescents with

CKD had significantly lower body mass index when compared to healthy controls as

described in other studies [241] Growth limitation is multifactorial as it may involve factors

such as age of onset of CKD its etiology associated metabolic disorders and nutritional

factors [41] Therefore multidisciplinary care is of paramount importance

In our sample as previously decribed in other studies [1114151642] children with

CKD performed worse in IQ tests than the control subjects which may be a reflection of renal

disease Similarly in Gipson et al study (2006) the mean IQ for CKD patients was 8932 plusmn

1480 while for the control group was 11218 plusmn 1314 [15] In study by Duquette and

colleagues (2007) the mean IQ for CKD patients was 9445 plusmn 2049 and 1107 plusmn 1712 while

for the control group was 1107 plusmn 1712 [42] Lower IQ was clearly associated with poor

executive function performance on all executive function tasks as in the study of Mendley et

al [13]

In accordance to previous studies that detected a relationship between grade retention

and CKD [942] our study found a higher percentage of grade retention in patients with CKD

(444 versus 238 in the control group) although no statistical significance was found (p =

025) In Belo Horizonte the frequency of school retention among the general population in

public schools varies from 176 to 429 throughout this age spam Therefore although

112

apparently high this frequency of school retention is within the observed in the Brazilian

population The absence of statistical significancy could be related to the small sample of the

study

In our study CKD patients performed worse than healthy peers in IQ tests and some

executive function tests The total number of attempts for the Tower of London was

significantly lower in the control group which correlated negatively to the estimated IQ CKD

patients were significantly slower in the Stroop test and in the Trail Making Test The CKD

group showed significantly slower execution in the Stroop test and the Trail Making Test

showing impairment in attention mental flexibility and inhibitory control as described in

other studies [1112131516]

However the findings of Bergs test were indeed unexpected The analysis revealed no

significant differences in the variable percentage of perseverative errors between groups and

although the percentage of non-perseverative errors was higher in the CKD group the

percentage of perseverative responses was higher in control group It should be pointed that

there are no previous data in the literature regarding the use of this test to evaluate the ability

of mental flexibility planning and problem solving in children and adolescents with CKD

Another possible interpretation is that Bergs test was the penultimate battery test and came

after the Hungry Donkey considered fun for children This factor may have caused

demotivation of individuals in this final stage of cognitive assessment

In accordance to our data Hooper et al (2011) conducted a cross-sectional cohort

study of 368 children with mild to moderate CKD from 6 to16 years [11] In general

neurocognitive function was within the average for the whole group However 21 to 40

of participants had results at least one standard deviation below the average for IQ measures

academic performance tests of attention and executive functioning The authors concluded

that although most children with mild to moderate CKD do not present major neurocognitive

deficits a substantial percentage exhibits some cognitive impairment which makes them at

risk for long-term educational and occupational impairment [11] In contrast to our findings

Gipson et al [15] showed that the duration of CKD reduces attention and executive function

in pediatric patients In our study performance in the cognitive battery was not related to

disease duration It should be pointed however that most patients included in the study of

Gipson et al were on dialysis differing from our pre-dyalisis CKD patients

In our study sample CKD patients presented higher scores of state anxiety than

healthy controls There are few studies on anxiety and CKD even less in pediatric patients

[4789] As for depressive symptoms the present study did not show difference between

113

groups although a tendency to higher scores in CDI was observed in CKD patients (t = 193

p = 006 d de Cohen = 043) Therefore it is possible that if the sample were larger some

differences between the groups could be revealed Previous studies also reported higher

prevalence of depressive symptoms in CKD patients [3643] In a recent study by Kogon et

al (2016) [43] 344 children and adolescents between 6 and 17 years with CKD were

evaluated Five percent of the patients had depressive symptoms while 2 were already

receiving treatment for depression Depression was associated with low intelligence quotient

but not with the glomerular filtration rate [43] In a previous study (2013) of the same

research team 30 among 44 patients with CKD met the diagnostic criteria for depression

[6]

According Ruebner et al increased diastolic load and decreased diastolic nocturnal

dipping on ambulatory blood pressure monitoring were independently associated with

impairments in neurocognitive performance [16] In study by Lande et al higher systolic

visit-to-visit blood pressure variability was independently associated with decreased in

executive function scores and lower mean scores on Wechsler Abbreviated Scales of

Intelligence performance IQ in children with mild-to-moderate CKD [44] In our study

however the clinical variables did not influence the performance of the tests of a general

although the majority of our patients being on antihypertensive treatment Our analyses

revealed no cognitive deficits related to the CKD classification disease duration treatment

time hemoglobin level or acidosis among patients in use and without antihypertensive

treatment

One of the major limitations of our study was the sample size which was restricted by

the age limits and by the inclusion of only pre-dialysis CKD patients Some studies were

multicenter [681318] different from ours made in a single referral service in pediatric

nephrology Other studies conducted in a single center also have smaller samples [457912]

Another reason for the small sample size might be due to the inclusion of only patients in pre-

dialysis treatment phase different than other studies which also included patients in

hemodialysis or renal replacement therapy [4816] Furthermore some studies covers patients

in even wider age groups for example from 6 to 21 years old [1316]

Another important limitation was the use of screening instruments of psychiatric

symptoms and not structured clinical interviews for formal psychiatric diagnoses

Our evaluation included clinical and laboratory variables of CKD but these patients

may be under the influence of many other stressors that we were unaware of or unable to take

into account On the other hand the use of several screening tools to evaluate neurocognitive

114

functions probably strenghted our findings Longitudinal follow-up of these children and

adolescents might clarify the role of neurocognitive impariments and psychiatric disorders on

the progression of CKD

Although this was a cross-sectional study it contributes to a broader understanding of

pre-dialysis CKD pediatric patients since neuropsychiatric co-morbidities were regarded as

research priorities in the last report of the NIH Task Force [45]

In conclusion cognitive impairments found in the areas of decision-making capacity

for abstraction attention cognitive flexibility memory and intelligence do not seem to be

exclusive for end stage renal disease [1118] This study clearly showed that pre-dyalisis CKD

patients have impairments in the areas of intelligence planning ability logical reasoning

problem solving inhibitory control motor skill attention and mental flexibility According to

our results CKD children and adolescents have more anxiety symptoms and higher tendency

to depressive symptoms More studies are needed to clarify the possible reasons for the worst

performance of CKD patients on neuropsychological tests We also consider that early

identification of neuropsychiatric symptoms and the proper treatment are of utmost

importance Maybe screening tools for neuropsychiatric alterations should be routinely

adopted in the care of pediatric patients with CKD

ACKNOWLEDGEMENT This study was partially supported by CNPq (Conselho Nacional

de Desenvolvimento Cientiacutefico e Tecnoloacutegico Brazil) FAPEMIG (Fundaccedilatildeo de Amparo agrave

Pesquisa do Estado de Minas Gerais Brazil) and CAPES (Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento

de Pessoal de Niacutevel Superior)

115

REFERENCES

1 Soares CM Diniz JS Lima EM Silva JM Oliveira GR Canhestro MR Colosimo EA

Silva ACS Oliveira EA (2008) Clinical outcome of children with chronic kidney disease in a

pre-dialysis interdisciplinary program Pediatr Nephrol 23 2039-2046 doi 101007s00467-

008-0868-0

2 Ardissino G Daccograve V Testa S Bonaudo R Claris-Appiani A Taioli E Marra G

Edefonti A Sereni F (2003) Epidemiology of chronic renal failure in children data from the

ItalKid project Pediatrics 111 e382-387 doi 101542peds1114e382

3 Bakr A Amr M Sarhan A Hammad A Ragab M El-Refaey A El-Mougy A (2007)

Psychiatric disorders in children with chronic renal failure Pediatr Nephrol 22 128-131

doi101007s00467-006-0298-9

4 Hooper SR Duquette PJ Icard P Wetherington CE Harrell W Gipson DS (2009) Social-

behavioural functioning in pediatric chronic kidney disease Child Care Health and

Development 35 832-840doi 101111j1365-2214200900992

5 AMR M BAKR A EL GILANY AH HAMMAD A EL-REFAEY A EL-MOUGY A

MULTI-METHOD ASSESSMENT OF BEHAVIOR ADJUSTMENT

IN CHILDREN WITH CHRONIC KIDNEY DISEASE (2009) PEDIATR

NEPHROL 24(2)341-7 DOI 101007S00467-008-1012-X

6 Kogon A Vander SA Weiss N Smith J Flynn J McCauley E (2013) Depression and its

associated factors in pediatric chronic kidney disease Pediatr Nephrol 28 1855-1861 doi

101007s00467-013-2497-5

7 Kiliś-Pstruińska K Medyńska A Adamczak P Bałasz-Chmielewska I Grenda R Kluska-

Joacuteźwiak A Leszczyńska B Olszak-Szot I Miklaszewska MSzczepańska M Tkaczyk

M Wasilewska A Zachwieja K Zajączkowska M Zioacutełkowska H Zagożdżon I Zwolińska D

(2013) Anxiety in children and adolescents with chronic kidney disease--multicenter national

study results Kidney Blood Press Res 37 579-587 doi 101159000355738

8 SELEWSKI DT MASSENGILL SF TROOST JP WICKMAN L MESSER KL

HERRESHOFF E BOWERS C FERRIS ME MAHAN JD GREENBAUM LA

MACHARDY J KAPUR G CHAND DH GOEBEL J BARLETTA GM GEARY D

KERSHAW DB PAN CG GBADEGESIN R HIDALGO G LANE JC LEISER JD SONG

116

PX THISSEN D LIU Y GROSS HE DEWALT DA GIPSON DS (2014) GAINING THE

PATIENT REPORTED OUTCOMES MEASUREMENT INFORMATION SYSTEM

(PROMIS) PERSPECTIVE IN CHRONIC KIDNEY DISEASE A MIDWEST PEDIATRIC

NEPHROLOGY CONSORTIUM STUDY PEDIATR NEPHROL 29(12)2347-56 DOI

101007S00467-014-2858-8

9 Moreira JM Bouissou Morais Soares CM Teixeira AL Simotildees e Silva AC Kummer AM

(2015) Anxiety depression resilience and quality of life in children and adolescents with pre-

dialysis chronic kidney disease Pediatr Nephrol 30 2153-2162 doi 101007s00467-015-

3159-6

10 Matta SM Moreira JM Kummer AM Barbosa IG Teixeira AL Simotildees e Silva AC

(2014) Cognitive alterations in chronic kidney disease an update Braz J Nephrol 36 241-245

doi 1059350101-280020140035

11 Hooper SR Gerson AC Butler RW Gipson DS Mendley SR Lande MB Shinnar S

Wentz A Matheson M Cox C Furth SL Warady BA (2011) Neurocognitive Functioning of

Children and Adolescents with Mild-to-Moderate Chronic Kidney Disease Clin J Am Soc

Nephrol 6 1824-1830 doi 102215CJN09751110

12 Duquette PJ Hooper SR Icard PF Hower SJ Mamak EG Wetherington CE Gipson

DS (2009) Neurodevelopmental Status and Adaptive Behaviors in Preschool Children With

Chronic Kidney Disease J Special Educ 43 45-51 doi 1011770022466907313351

13 Mendley SR Matheson MB Shinnar S Lande MB Gerson AC Butler RW Warady BA

Furth SL Hooper SR (2014) Duration of chronic kidney disease reduces attention and

executive function in pediatric patients Kidney Int 87 800-806 doi 101038ki2014323

14 Gipson D Wetherington C Duquette P Hooper S (2004) The nervous system and

chronic kidney disease in children Pediatric Nephrol 19 832-839 doi 101007s00467-004-

1532-y

15 Gipson DS Hooper SR Duquette PJ Wetherington CE Stellwagen KK Jenkins TL

Ferris ME (2006) Memory and executive functions in pediatric chronic kidney disease Child

Neuropsychol 12 391-405 doi 10108009297040600876311

16 Ruebner RL Laney N Kim JY Hartung EA Hooper SR Radcliffe J Furth SL (2016)

Neurocognitive Dysfunction in Children Adolescents and Young Adults With CKD Am J

Kidney Dis 67 567-575 doi 101053jajkd201508025

17 Rasbury W C Fennell R S Morris M K (1983) Cognitive functioning of children with

end-stage renal disease before and after successful transplantation The Journal of pediatrics

Vol102(4) pp589-92 doi httpdxdoiorg101016S0022-3476(83)80194-2

18 Hooper SR Gerson AC Johnson RJ Mendley SR Shinnar S Lande MB Matheson MB

Gipson DS Morgenstern B Warady BA Furth SL (2016) Neurocognitive Social-Behavioral

and Adaptive Functioning in Preschool Children with Mild to Moderate Kidney Disease J

Development Behav Pediatrics 37 231-238 doi 101097DBP0000000000000267

19 Hooper SR Laney N Radcliffe J Moodalbail D Hartung EA Ruebner RL Jawad AF

Furth SL (2015) Executive Functioning in Children Adolescents and Young Adults with

Chronic Kidney Disease J Development Behav Pediatrics 36 734-742 doi

117

101097DBP0000000000000221

20 Mendley SR Zelko FA (1999) Improvement in specific aspects of neurocognitive

performance in children after renal transplantation Kidney Int 56318 ndash323

doi101046j1523-1755199900539x

21 Hogg RJ Furth S Lemley KV Portman R Schwartz GJ Coresh J Balk E Lau J Levin

A Kausz AT Eknoyan G Levey AS National Kidney Foundations Kidney Disease

Outcomes Quality Initiative (2003) National Kidney Foundations Kidney Disease Outcomes

Quality Initiative clinical practice guidelines for chronic kidney disease in children and

adolescents evaluation classification and stratification Pediatrics 111 1416-1421 doi

101542peds11161416

22 Schwartz GJ Haycock GB Edelmann CM Jr Spitzer A (1976) A simple estimate of

glomerular filtration rate in children derived from body length and plasma creatinine

Pediatrics 58259-263

23 Langman CB Salusky IB (2005) KDOQI Clinical Practice Guidelines for bone

metabolism and disease in children with chronic kidney disease - Foreword Am J Kidney Dis

46 S6 - S121 Levin A Rocco MV (2006) KDOQI clinical practice guidelines and clinical

practice recommendations for anemia in chronic kidney disease - Foreword Am J Kidney Dis

47 S9 - S145 doi 101053jajkd200507028

24 National High Blood Pressure Education Program Working Group on High Blood

Pressure in Children and Adolescents (2004) The fourth report on the diagnosis evaluation

and treatment of high blood pressure in children and adolescents Pediatrics 114 555-576

25 ABEP Associaccedilatildeo Brasileira de Empresas de Pesquisa Criteacuterio de classificaccedilatildeo

econocircmica Brasil (2003) Available in httpwwwabeporg

26 Kovacs M (1983) The Childrens Depression Inventory A self-rated depression

scale for school age youngsters Pittsburg PA University of Pittsburgh School of Medicine

27 Gouveia V Barbosa G Almeida H Gaiatildeo A (1995) Inventaacuterio de Depressatildeo Infantil -

CDI Estudo de adaptaccedilatildeo com escolares de Joatildeo Pessoa Jornal Brasileiro de Psiquiatria 44

345-349

28 Wathier JL DellAglio DD Bandeira DR (2008) Anaacutelise fatorial do Inventaacuterio de

Depressatildeo Infantil (CDI) em amostra de jovens brasileiros Aval Psicol 7(1) 75-84

29 Spielberger C D Gorsuch R Lgt Lushene R Vagg P R amp Jacobs G A

(1983) Manual for the State-Trait Anxiety Inventory Palo Alto CA Consulting

Psychologists Press

30 Biaggio AMB (1983) Manual do Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo-Estado para crianccedilas

(IDATE-C) CEPA ndash Centro Editor de Psicologia Aplicada Rio de Janeiro

118

31 Wechsler D (1991) Wechsler Intelligence Scale for Children - Third Edition

(WISC-III) Manual San Antonio The Psychological Corporation

32 Sattler J (1992) Assessment of children WISC-II and WPPSI-R supplement Jerome M

Sattler Publisher San Diego

33 Spreen O Strauss EA (1998) Compendium of Neuropsychological Tests Administration

Norms and Commentary Second Edition Oxford University Press New York

34 Malloy-Diniz LF Lasmar VA Gazinelli Lde S Fuentes D Salgado JV (2007) The

Rey Auditory-Verbal Learning Test applicability for the Brazilian elderly population Braz J

Psych 29 324-329 doi 101590S1516-44462006005000053

35 Shallice T (1982) Specific impairments of planning Philosophical Transactions of the

Royal Society of London Series B Biological Sciences 298(1089)199-209 doi

101098rstb19820082

36 Krikorian R Bartok J Gay N (1994) Tower of London procedure A standard method and

developmental data J Clin Exp Neuropsychol 16 840-850 doi 10108001688639408402697

37 Trenerry MR Crosson B Deboe J Leber WR (1989) The Stroop Neuropsychological

Test Odessa Psychological Assessment Resources

38 Robinson L (1991) Comparison of two short forms of the Wisconsin Card Sorting Test

Arch Clinical Neuropsychol 6 27-33 doi 101093arclin61-227

39 Crone EA Van Der Molen MW (2007) Development of Decision Making in School-Aged

Children and Adolescents Evidence From Heart Rate and Skin Conductance Analysis Child

Development 78 1288-1301 doi 101111j1467-8624200701066x

40 Warady BA Chadha V (2007) Chronic kidney disease in children the global perspective

Pediatr Nephrol 22 1999-2009 doi 101007s00467-006-0410-1

41 Yılmaz D Soumlnmez F Karakaş S Yavaşcan Ouml Aksu N Oumlmuumlrluuml İK Yenisey Ccedil (2016)

Evaluation of Nutritional Status in Children during Predialysis or Treated By Peritoneal

Dialysis or Hemodialysis J Trop Pediatr 62 178-184 doi 101093tropejfmv094

42 Duquette PJ Hooper SR Wetherington CE Icard PF Gipson DS (2007) Brief report

intellectual and academic functioning in pediatric chronic kidney disease J Pediatr Psychol

321011-1017 doi 101093jpepsyjsm036

43 Kogon AJ Matheson MB Flynn JT Gerson AC Warady BA Furth SL Hooper SR

(2016) Depressive Symptoms in Children with Chronic Kidney Disease J Pediatr 168 164-

170 doi 101016jjpeds201509040

44 Lande MB Gerson AC Hooper SR Cox C Matheson M Mendley SR Gipson DS Wong

C Warady BA Furth SL Flynn JT (2011)

Casual blood pressure and neurocognitive function in children with chronic kidney dis ase

a report of thechildren with chronic kidney disease cohort study Clin J Am Soc

Nephrol 6(8)1831-7 doi 102215CJN00810111

119

45 Chesney RW Brewer E Moxey-Mims M Watkins S Furth SL Harmon WE Fine RN

Portman RJ Warady BA Salusky IB Langman CB Gipson D Scheidt P Feldman H Kaskel

FJ Siegel NJ (2006) Report of an NIH task force on research priorities in chronic kidney

disease in children Pediatr Nephrol 2114ndash25 doi 101007s00467-005-2087-2

Table 1 Demographic characterization of the sample

CKD Patients Controls

N 26 52

Mean age (SD) 1288 plusmn 27 1302 plusmn 26

Sex (M∕F) 21 (808) ∕ 5 (192) 39 (75) ∕ 13 (25)

Education (years) 62 plusmn 24 63 plusmn 27

School retention 8 (444) 10 (238)

Socioeconomic level N () N ()

B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)

Legend CKD chronic kidney disease M male F female

120

Table 2 Characterization of CKD pediatric patients followed at the outpatient Pediatric

Nephrology Unity (Hospital das Cliacutenicas Federal University of Minas Gerais)

CKD Ethiology N ()

Congenital Nephrouropathy 16 (615)

Cystic kidney diseases 2 (77)

Glomerulopathies 2 (77)

Other causes of CKD 6 (231)

CKD classification Percentage of cases

Stage 2 38

Stage 3 615

Stage 4 269

Stage 5 77

Legend CKD = Chronic Kidney Disease

121

Table 3 Comparison of response time measures in Stroop Test between pediatric patients

with CKD followed at the outpatient Pediatric Nephrology Unity (Hospital das Cliacutenicas

Federal University of Minas Gerais) and controls

Test CKD patients Controls p Value

Stroop Test part D 7602 (plusmn361)ms 536 (plusmn279)ms p lt001

Stroop Test part W 919 (plusmn369)ms 6473 (plusmn263)ms p lt0001

Stroop Test part C 525 (plusmn208)ms 508 (plusmn254)ms p=006

Legend CKD = Chronic Kidney Disease Stroop Test Parts D= dots W= words and C=

color ms= milliseconds

Table 4 Comparison of median duration of the clicktime in the five attempts of the Trail

Making Test between pediatric patients with CKD followed at the outpatient Pediatric

Nephrology Unity (Hospital das Cliacutenicas Federal University of Minas Gerais) and controls

CKD Patients (SD) Controls (SD) p Value

Attempt 1

651489

(plusmn281223)

573036

(plusmn597350)

005

Attempt 2 10199633

(plusmn712551)

6262970

(plusmn489089)

lt001

Attempt 3 5512533

(plusmn216377)

4407334

(plusmn335181)

lt005

Attempt 4 6722171

(plusmn345107)

5268396

(plusmn362831)

lt001

Attempt 5 5332100

(plusmn216066)

3937240

(plusmn223561)

lt005

122

Legend CKD = Chronic Kidney Disease Mean and Standart Deviation (SD) in milliseconds

Titles to figures

Figure 1 Comparison of anxiety symptoms among CKD pediatric patients followed at the

outpatient Pediatric Nephrology Unity (Hospital das Cliacutenicas Federal University of Minas

Gerais) and healthy controls Legend CKD = Chronic Kidney Disease STA = Trait-State

Anxiety Inventory

Figure 2 Median values of total estimated IQ of pediatric CKD patients followed at the


Gerais) and healthy controls Legend CKD = Chronic Kidney Disease IQ = intelligence

quotient

Figure 3 Number of attempts in the Tower of London Task of CKD pediatric patients

followed at the outpatient Pediatric Nephrology Unity (Hospital das Cliacutenicas Federal

University of Minas Gerais) and healthy controls Legend CKD = Chronic Kidney Disease

Figure 4 Performance in the Stroop Test (parts C D and W) of CKD pediatric patients



Figure 5 Performance in the five attempts in the Trail Making Test of CKD pediatric patients



ms = milliseconds

123

Figure 1

Legend CKD = Chronic Kidney Disease SD= standard deviation STAI-C= State-Trait Anx-

iety Inventory version C for children The values shown are raw scores and age was includ-

ed as a covariate

Figure 2

Legend CKD = Chronic Kidney Disease IQ= Intelligence Quotient The values shown are

raw scores and age was included as a covariate

124

Figure 3

Legend CKD = Chronic Kidney Disease SD= standard deviation The values shown are raw

scores and age was included as a covariate

Figure 4

Legend CKD = Chronic Kidney Disease Stroop Test Parts D= dots W= words and C= col-

or SD= standard deviation ms= milliseconds The values shown are raw scores and age was

included as a covariate

125

Figure 5

Legend CKD = Chronic Kidney Disease SD= standard deviation ms= milliseconds The

values shown are raw scores and age was included as a covariate

126

ANEXOS



Crianccedilas e Adolescentes Portadores de Doenccedila Renal Crocircnicardquo

127

ANEXO B ndash Parecer do Comitecirc de Eacutetica e Pesquisa sobre o adendo ao protocolo de

estudo jaacute em andamento intitulado ldquoAvaliaccedilatildeo dos Niacuteveis Circulantes de Citocinas e

Quimiocinas em Crianccedilas e Adolescentes Portadores de Doenccedila Renal Crocircnicardquo

128

ANEXO C ndash Criteacuterio de Classificaccedilatildeo Econocircmica Brasil

129

ANEXO D - Inventaacuterio de Depressatildeo Infantil ou Childrenacutes Depression Inventory

(CDI)

1 ( ) Eu fico triste de vez em quando

( ) Eu fico triste muitas vezes

( ) Eu fico triste o tempo todo

2 ( ) Nada vai dar certo para mim

( ) Eu natildeo tenho certeza se as coisas vatildeo dar certo para mim

( ) As coisas vatildeo dar certo para mim

3 ( ) Eu faccedilo bem a maioria das coisas

( ) Eu faccedilo errado muitas coisas

( ) Eu faccedilo tudo errado

4 ( ) Eu me divirto com muitas coisas

( ) Eu me divirto com algumas coisas

( ) Nada eacute divertido

5 ( ) Eu estou mal o tempo todo

( ) Eu estou mal muitas vezes

( ) Eu estou mal de vez em quando

6 ( ) Eu penso em coisas ruins acontecendo comigo de vez em quando

( ) Eu me preocupo que coisas ruins iratildeo acontecer comigo

( ) Eu tenho certeza de que coisas terriacuteveis iratildeo acontecer comigo

7 ( ) Eu me odeio

( ) Eu natildeo gosto de mim mesmo

( ) Eu gosto de mim mesmo

8 ( ) Todas as coisas ruins satildeo por minha culpa

( ) Muitas coisas ruins satildeo por minha culpa

( ) Coisas ruins geralmente natildeo satildeo por minha culpa

130

9 ( ) Eu natildeo penso em me matar

( ) Eu penso em me matar mas natildeo o faria

( ) Eu quero me matar

10 ( ) Eu sinto vontade de chorar todos os dias

( ) Eu sinto vontade de chorar muitos dias

( ) Eu sinto vontade de chorar de vez em quando

11 ( ) As coisas me aborrecem o tempo todo

( ) As coisas me aborrecem muitas vezes

( ) As coisas me aborrecem de vez em quando

12 ( ) Eu gosto de estar com as pessoas

( ) Eu natildeo gosto de estar com as pessoas muitas vezes

( ) Eu natildeo quero estar com as pessoas de forma alguma

13 ( ) Eu natildeo consigo me decidir sobre as coisas

( ) Eacute difiacutecil me decidir sobre as coisas

( ) Eu me decido sobre as coisas facilmente

14 ( ) Minha aparecircncia eacute legal

( ) Haacute algumas coisas ruins em minha aparecircncia

( ) Eu sou feio

15 ( ) Eu tenho que me esforccedilar o tempo todo para fazer o meu trabalho escolar

( ) Eu tenho que me esforccedilar muitas vezes para fazer o meu trabalho escolar

( ) Fazer o trabalho escolar natildeo eacute um grande problema

16 ( ) Eu tenho dificuldade para dormir todas as noites

( ) Eu tenho dificuldade para dormir muitas noites

( ) Eu durmo muito bem

17 ( ) Eu estou cansado de vez em quando

131

( ) Eu estou cansado muitas vezes

( ) Eu estou cansado o tempo todo

18 ( ) Na maioria dos dias eu natildeo sinto vontade de comer

( ) Em muitos dias eu natildeo sinto vontade de comer

( ) Eu como muito bem

19 ( ) Eu natildeo me preocupo com dores

( ) Eu me preocupo com dores muitas vezes

( ) Eu me preocupo com dores o tempo todo

20 ( ) Eu natildeo me sinto sozinho

( ) Eu me sinto sozinho muitas vezes

( ) Eu me sinto sozinho o tempo todo

21 ( ) Eu nunca me divirto na escola

( ) Eu me divirto na escola apenas de vez em quando

( ) Eu me divirto na escola muitas vezes

22 ( ) Eu tenho muitos amigos

( ) Eu tenho alguns amigos mas gostaria de ter mais

( ) Eu natildeo tenho nenhum amigo

23 ( ) Meus trabalhos escolares estatildeo bons

( ) Meus trabalhos escolares natildeo estatildeo tatildeo bons quanto antes

( ) Eu tenho me saiacutedo muito mal nas mateacuterias em que eu costumava ser bom

24 ( ) Eu nunca consigo ser tatildeo bom quanto outros garotos

( ) Eu posso ser tatildeo bom quanto outros garotos se eu quiser

( ) Eu sou tatildeo bom quanto outros garotos

25 ( ) Ningueacutem me ama realmente

( ) Eu natildeo tenho certeza se algueacutem me ama

( ) Eu tenho certeza de que algueacutem me ama

132

26 ( ) Eu geralmente faccedilo o que me pedem

( ) Eu natildeo faccedilo o que me pedem na maioria das vezes

( ) Eu nunca faccedilo o que me pedem

27 ( ) Eu me dou bem com as pessoas

( ) Eu me meto em brigas muitas vezes

( ) Eu me meto em brigas o tempo todo

133

ANEXO E ndash Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo- Estado - IDATE C1

Questionaacuterio ldquoComo estou me sentindordquo ndash Forma C1

Abaixo aparecem vaacuterias frases que meninos e meninas usam para indicar como se sentem

Leia cada uma delas cuidadosamente e decida como vocecirc se sente agora neste momento

1 ndash Eu me sinto muito calmo

Eu me sinto calmo

Eu natildeo me sinto calmo

2 ndash Eu me sinto muito aborrecido

Eu me sinto aborrecido

Eu natildeo me sinto aborrecido

3 ndash Eu me sinto muito contente

Eu me sinto contente

Eu natildeo me sinto contente

4 ndash Eu me sinto muito nervoso

Eu me sinto nervoso

Eu natildeo me sinto nervoso

5 ndash Eu me sinto muito agitado

Eu me sinto agitado

Eu natildeo me sinto agitado

6 ndash Eu me sinto muito assustado

Eu me sinto assustado

Eu natildeo me sinto assustado

7 - Eu me sinto muito descansado

Eu me sinto descansado

Eu natildeo me sinto descansado

134

8 ndash Eu me sinto muito agrave vontade

Eu me sinto agrave vontade

Eu natildeo me sinto agrave vontade

9 ndash Eu me sinto muito preocupado

Eu me sinto preocupado

Eu natildeo me sinto preocupado

10 ndash Eu me sinto muito satisfeito

Eu me sinto satisfeito

Eu natildeo me sinto satisfeito

11 ndash Eu me sinto muito apavorado

Eu me sinto apavorado

Eu natildeo me sinto apavorado

12 ndash Eu me sinto muito feliz

Eu me sinto feliz

Eu natildeo me sinto feliz

13 ndash Eu me sinto muito seguro

Eu me sinto seguro

Eu natildeo me sinto seguro

14 ndash Eu me sinto muito bem-humorado

Eu me sinto bem-humorado

Eu natildeo me sinto bem-humorado

15 ndash Eu me sinto muito perturbado

Eu me sinto perturbado

Eu natildeo me sinto perturbado

16 ndash Eu me sinto muito chateado

Eu me sinto chateado

135

Eu natildeo me sinto chateado

17 ndash Eu me sinto muito bem

Eu me sinto bem

Eu natildeo me sinto bem

18 ndash Eu me sinto com muito medo

Eu me sinto com medo

Eu natildeo me sinto com medo

19 - Eu me sinto muito confuso

Eu me sinto confuso

Eu natildeo me sinto confuso

20 ndash Eu me sinto muito alegre

Eu me sinto alegre

Eu natildeo me sinto alegre

136

ANEXO F ndash Inventaacuterio de Ansiedade Traccedilo- Estado - IDATE C2

Questionaacuterio ldquoComo eu geralmente me sintordquo ndash Forma C2

Abaixo aparecem vaacuterias frases que meninos e meninas usam para indicar como se

sentem Leia cada frase e decida se eacute verdadeira a respeito de vocecirc quase nunca agraves vezes ou

mais vezes Lembre-se escolha a palavra que descreve melhor como geralmente vocecirc se

sente

1 ndash Eu fico preocupado de natildeo fazer erros

( ) Quase nunca ( ) Agraves vezes ( ) Muitas vezes

2 ndash Tenho vontade de chorar


3 ndash Eu me sinto infeliz


4 ndash Tenho dificuldade de olhar meus problemas


5 - Tenho dificuldade de resolver o que eacute que eu quero


6ndash Eu me preocupo demais


7 ndash Eu me aborreccedilo em casa


8 ndash Sou tiacutemido


9 ndash Eu me sinto perturbado


137

10 ndash Fico pensando em coisas sem importacircncia


11 ndash Eu me preocupo com coisas da escola


12 ndash Tenho dificuldade para resolver o que vou fazer


13 ndash Eu noto que meu coraccedilatildeo bate depressa


14 ndash Fico com medo mas natildeo digo a ningueacutem


15 ndash Eu me preocupo com meus pais


16 - Minhas matildeos ficam suadas


17 ndash Eu fico preocupado com coisas que podem acontecer


18 ndash Eacute difiacutecil para mim pegar no sono agrave noite quando vou para a cama


19 ndash Fico com dor na barriga quando estou nervoso


20 ndash Eu me preocupo com que os outros acham de mim


2




DIALIacuteTICA

Tese apresentada ao Programa de Poacutesndash

Graduaccedilatildeo em Neurociecircncias da Universidade

Federal de Minas Gerais (UFMG) como preacute-requisito

para obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Doutora em

Neurociecircncias

Orientador Prof Dr Arthur Melo e Kummer

Coorientadora Prof Dra Ana Cristina Simotildees e Silva

Belo Horizonte

2016

3






CDU 6128

4

5

6




REITOR








SUB-COORDENADORA







MEMBRO DISCENTE


7

DEDICATOacuteRIA


8

AGRADECIMENTOS



vocecircs

















amor incondicional




9




Cora Coralina

10

RESUMO





















pacientes com DRC


adolescentes

11

ABSTRACT






















adolescents

12























crocircnicardquo51

13



crocircnicardquo51




crocircnicardquo52




crocircnicardquo53




crocircnicardquo54



crocircnicardquo55




crocircnicardquo56






14


crocircnicardquo58




crocircnicardquo59




crocircnicardquo60




crocircnicardquo61

15

LISTA DE TABELAS



crocircnicardquo48



estaacutegios49




UFMG50

16




















17

SUMAacuteRIO


2JUSTIFICATIVA 21






4 HIPOacuteTESE 31

5 OBJETIVOS 32



6 MEacuteTODOS 33




63 Participantes 34








644 QI Estimado 37









7 RESULTADOS 47


18










8 DISCUSSAtildeO 63


11 PERSPECTIVAS 69


REFEREcircNCIAS 71

APEcircNDICES 76














ANEXOS 126









129


19




20







2012)




























21




2 JUSTIFICATIVA










22

























2012)






23


Albuminuacuteria

A1 A2 A3

Normal ou

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Gravemente

aumentada


TFG



G2 Levemente

reduzida

60 - 89


G3a

Leve a

moderadamente

reduzida

45 - 59


G3b

Moderada a

gravemente

reduzida

30 - 44


G4 Gravemente

reduzida

15 - 29











24













RO 2015)


















WONG et al 2012)

25


































26













(RIYUZO et al 2003)






et al 2008)














27
































28


















ou igual a 13 anos




MOREIRA et al 2015)













29












especializada






















30



































31





32

4 HIPOacuteTESE




5 OBJETIVOS

51 Objetivo Geral






saudaacuteveis




33

6 MEacuteTODOS

























UFMG





34







63 Participantes









legal














35












do estudo

Excluiacutedos





diagnosticados (8)


escrita (3)


Idade (37)


36




















D e E







37























644 QI Estimado






38




C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

1 45 11 74 21 103 31 132

2 48 12 77 22 106 32 135

3 51 13 80 23 109 33 138

4 54 14 83 24 112 34 141

5 56 15 85 25 115 35 144

6 59 16 88 26 117 36 146

7 62 17 91 27 120 37 149

8 65 18 94 28 123 38 152

9 68 19 97 29 126 39 155

10 71 20 100 30 129 40 158
















39



lista A





ser calculados



















(KRIKORIAN




40









1
















41


























42


problemas



1991)







(REGARD 1981)












43




























44









uma vez








45

















46

































47




7 RESULTADOS





















os grupos (χ2


0 325 p =


grupos


48



crocircnicardquo


n 26 52


Sexo (M∕F) 21 (808) ∕ 5

(192)

39 (75) ∕ 13 (25) 057




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


participantes









49










estaacutegios



Causas de DRC N ()






Estaacutegio 2 38

Estaacutegio 3 615

Estaacutegio 4 269

Estaacutegio 5 77

50













UFMG





Ureia (mgdL) 7696 (407) 5 - 18

pH 733 (004) 735 ndash 745



ge200


ge130

HDL (mgdL) 555 (222) gt35














51

















2 (

p lt 001)



crocircnicardquo


52



crocircnicardquo











53


















54




















55















56



Inventory












57









752 Teste de Stroop

58















2= 011) com os











59


















60












61










maiores






2= 010) e 5 (F[1 69] = 680 p lt 005 micro1199012=

009)

62








63

8 DISCUSSAtildeO
































64





et al 2012)






























65


































66


































67





ansiedade































68




























escolaridade





69






11 PERSPECTIVAS









2013)






12 CONCLUSAtildeO










70












71

REFEREcircNCIAS













Nephrol 22 128-131 2007 doi101007s00467-006-0298-9



















httpdxdoiorg101111j1467-8624200701066x



72


02922008000200013





































73



Jul 20382(9888)260-72 doi 101016S0140-6736(13)60687-X







doi 101159000355738














840-850 1994


Jan doi 101016S0140-6736(11)60178-5



44462006005000053




60832011000300005



httpdxdoiorg1059350101-280020140035

74












httpdxdoiorg101007s00467-015-3159-6



httpdxdoiorg1059350101-280020140056





Belo Horizonte 2015




42302011000400020
















75

httpdxdoiorg101007s11255-010-9833-5









httpdxdoiorg1041031319-2442121302










Nefrol 36 (1) 48 ndash 53 2014





doi 1011552013597920



httpdxdoiorg101111j1440-1797201201572x




0868-0



Nefrol25117-25 2003



76

1998





httpdxdoiorg101590s0101-28002011000300012












APEcircNDICES









77






pacientes
























78



























79














80



pacientes


















6551









81













estudo









contraacuterio




82












83







avaliaccedilatildeo


Atenciosamente











(Grupo Comparativo)


Comparativo)



84





















da mesma idade




9978-6551





85










tem direito


no estudo












86





87







88










UFMG)



UFMG)






Resumo
















portadores de DRC


89

Abstract


























90


prolongadas134






arterial56












e em












colaboradores12











nefrologista





por







91













anemia1920

hiper-

homocisteinemia21







aterosclerose25








crocircnica (DRC)

Doenccedila renal

crocircnica

bullAnemia









anormal



Disfunccedilatildeo

cognitiva


glomerular







vasculares27








92


visuo-espacial29

















Destaca-












memoacuteria35










Isso pode ser














reservado12



93

neurocognitivas9




















pacientes

Referecircncias





63 doi 101681ASN2012050536













101212WNL0b013e31823b4765


94


Nephrol 2012 Sep 13129 doi 1011861471-2369-13-129



Nephrol 200314198



101016jnephro201009001







60(7)1208-14






68(4)153-7



101111j1440-1797201201572x














95




2010 Feb411(3-4)135-9 doi 101016jcca200911022











101212WNL0b013e31827f0f7f





101038ki2010253







Fail 201133(6)641-9 doi 1031090886022X2011586480










96







Nephrol 201134(5)399-406 doi 101159000330849



3046201001359x



97





DISEASE





3 Andrigo Neves


134 Arthur

Kummer12












98

99

Abstract





















Introduction

100






















CKD stage III [6]













101






capacity [1112 13141516]















Study Design












102



classification [21]

Ethical Aspects





1 CKD patients









to participate)

2 Controls








control subjects

Study Protocol




103











percentile












Assessment tools









104

purchasing power










3 Anxiety symptoms
















42- Episodic Memory







105



















our research












test score

432- Stroop Test



106








(reading) [37]



























107



















variables analyzed















108

Results























2 in controls (p lt

001)









109













- Episodic memory















0001)

- Stroop Test





110











- Trail Making Test


the 5th






2= 007) 4 (F [1 69] = 7


2= 009) of the test




- Further analysis











111







DISCUSSION





















al [13]






112



study
































113










[6]











treatment














114






















115

REFERENCES




008-0868-0






doi101007s00467-006-0298-9







NEPHROL 24(2)341-7 DOI 101007S00467-008-1012-X



101007s00467-013-2497-5










116





101007S00467-014-2858-8




3159-6



doi 1059350101-280020140035




Nephrol 6 1824-1830 doi 102215CJN09751110









1532-y

















117

101097DBP0000000000000221



doi101046j1523-1755199900539x






101542peds11161416








47 S9 - S145 doi 101053jajkd200507028










345-349





Psychologists Press



118









Psych 29 324-329 doi 101590S1516-44462006005000053



101098rstb19820082

















321011-1017 doi 101093jpepsyjsm036



170 doi 101016jjpeds201509040





Nephrol 6(8)1831-7 doi 102215CJN00810111

119







N 26 52


Sex (M∕F) 21 (808) ∕ 5 (192) 39 (75) ∕ 13 (25)




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


120



CKD Ethiology N ()






Stage 2 38

Stage 3 615

Stage 4 269

Stage 5 77


121














Attempt 1

651489

(plusmn281223)

573036

(plusmn597350)

005

Attempt 2 10199633

(plusmn712551)

6262970

(plusmn489089)

lt001

Attempt 3 5512533

(plusmn216377)

4407334

(plusmn335181)

lt005

Attempt 4 6722171

(plusmn345107)

5268396

(plusmn362831)

lt001

Attempt 5 5332100

(plusmn216066)

3937240

(plusmn223561)

lt005

122


Titles to figures




Anxiety Inventory




quotient










ms = milliseconds

123

Figure 1



ed as a covariate

Figure 2



124

Figure 3



Figure 4




125

Figure 5



126

ANEXOS




127




128


129


(CDI)



















7 ( ) Eu me odeio






130


















( ) Eu sou feio








131



























132







133






Eu me sinto calmo









Eu me sinto nervoso



Eu me sinto agitado








134














Eu me sinto feliz



Eu me sinto seguro










135



Eu me sinto bem






Eu me sinto confuso



Eu me sinto alegre


136






sente



















137























3






CDU 6128

4

5

6




REITOR








SUB-COORDENADORA







MEMBRO DISCENTE


7

DEDICATOacuteRIA


8

AGRADECIMENTOS



vocecircs

















amor incondicional




9




Cora Coralina

10

RESUMO





















pacientes com DRC


adolescentes

11

ABSTRACT






















adolescents

12























crocircnicardquo51

13



crocircnicardquo51




crocircnicardquo52




crocircnicardquo53




crocircnicardquo54



crocircnicardquo55




crocircnicardquo56






14


crocircnicardquo58




crocircnicardquo59




crocircnicardquo60




crocircnicardquo61

15

LISTA DE TABELAS



crocircnicardquo48



estaacutegios49




UFMG50

16




















17

SUMAacuteRIO


2JUSTIFICATIVA 21






4 HIPOacuteTESE 31

5 OBJETIVOS 32



6 MEacuteTODOS 33




63 Participantes 34








644 QI Estimado 37









7 RESULTADOS 47


18










8 DISCUSSAtildeO 63


11 PERSPECTIVAS 69


REFEREcircNCIAS 71

APEcircNDICES 76














ANEXOS 126









129


19




20







2012)




























21




2 JUSTIFICATIVA










22

























2012)






23


Albuminuacuteria

A1 A2 A3

Normal ou

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Gravemente

aumentada


TFG



G2 Levemente

reduzida

60 - 89


G3a

Leve a

moderadamente

reduzida

45 - 59


G3b

Moderada a

gravemente

reduzida

30 - 44


G4 Gravemente

reduzida

15 - 29











24













RO 2015)


















WONG et al 2012)

25


































26













(RIYUZO et al 2003)






et al 2008)














27
































28


















ou igual a 13 anos




MOREIRA et al 2015)













29












especializada






















30



































31





32

4 HIPOacuteTESE




5 OBJETIVOS

51 Objetivo Geral






saudaacuteveis




33

6 MEacuteTODOS

























UFMG





34







63 Participantes









legal














35












do estudo

Excluiacutedos





diagnosticados (8)


escrita (3)


Idade (37)


36




















D e E







37























644 QI Estimado






38




C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

1 45 11 74 21 103 31 132

2 48 12 77 22 106 32 135

3 51 13 80 23 109 33 138

4 54 14 83 24 112 34 141

5 56 15 85 25 115 35 144

6 59 16 88 26 117 36 146

7 62 17 91 27 120 37 149

8 65 18 94 28 123 38 152

9 68 19 97 29 126 39 155

10 71 20 100 30 129 40 158
















39



lista A





ser calculados



















(KRIKORIAN




40









1
















41


























42


problemas



1991)







(REGARD 1981)












43




























44









uma vez








45

















46

































47




7 RESULTADOS





















os grupos (χ2


0 325 p =


grupos


48



crocircnicardquo


n 26 52


Sexo (M∕F) 21 (808) ∕ 5

(192)

39 (75) ∕ 13 (25) 057




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


participantes









49










estaacutegios



Causas de DRC N ()






Estaacutegio 2 38

Estaacutegio 3 615

Estaacutegio 4 269

Estaacutegio 5 77

50













UFMG





Ureia (mgdL) 7696 (407) 5 - 18

pH 733 (004) 735 ndash 745



ge200


ge130

HDL (mgdL) 555 (222) gt35














51

















2 (

p lt 001)



crocircnicardquo


52



crocircnicardquo











53


















54




















55















56



Inventory












57









752 Teste de Stroop

58















2= 011) com os











59


















60












61










maiores






2= 010) e 5 (F[1 69] = 680 p lt 005 micro1199012=

009)

62








63

8 DISCUSSAtildeO
































64





et al 2012)






























65


































66


































67





ansiedade































68




























escolaridade





69






11 PERSPECTIVAS









2013)






12 CONCLUSAtildeO










70












71

REFEREcircNCIAS













Nephrol 22 128-131 2007 doi101007s00467-006-0298-9



















httpdxdoiorg101111j1467-8624200701066x



72


02922008000200013





































73



Jul 20382(9888)260-72 doi 101016S0140-6736(13)60687-X







doi 101159000355738














840-850 1994


Jan doi 101016S0140-6736(11)60178-5



44462006005000053




60832011000300005



httpdxdoiorg1059350101-280020140035

74












httpdxdoiorg101007s00467-015-3159-6



httpdxdoiorg1059350101-280020140056





Belo Horizonte 2015




42302011000400020
















75

httpdxdoiorg101007s11255-010-9833-5









httpdxdoiorg1041031319-2442121302










Nefrol 36 (1) 48 ndash 53 2014





doi 1011552013597920



httpdxdoiorg101111j1440-1797201201572x




0868-0



Nefrol25117-25 2003



76

1998





httpdxdoiorg101590s0101-28002011000300012












APEcircNDICES









77






pacientes
























78



























79














80



pacientes


















6551









81













estudo









contraacuterio




82












83







avaliaccedilatildeo


Atenciosamente











(Grupo Comparativo)


Comparativo)



84





















da mesma idade




9978-6551





85










tem direito


no estudo












86





87







88










UFMG)



UFMG)






Resumo
















portadores de DRC


89

Abstract


























90


prolongadas134






arterial56












e em












colaboradores12











nefrologista





por







91













anemia1920

hiper-

homocisteinemia21







aterosclerose25








crocircnica (DRC)

Doenccedila renal

crocircnica

bullAnemia









anormal



Disfunccedilatildeo

cognitiva


glomerular







vasculares27








92


visuo-espacial29

















Destaca-












memoacuteria35










Isso pode ser














reservado12



93

neurocognitivas9




















pacientes

Referecircncias





63 doi 101681ASN2012050536













101212WNL0b013e31823b4765


94


Nephrol 2012 Sep 13129 doi 1011861471-2369-13-129



Nephrol 200314198



101016jnephro201009001







60(7)1208-14






68(4)153-7



101111j1440-1797201201572x














95




2010 Feb411(3-4)135-9 doi 101016jcca200911022











101212WNL0b013e31827f0f7f





101038ki2010253







Fail 201133(6)641-9 doi 1031090886022X2011586480










96







Nephrol 201134(5)399-406 doi 101159000330849



3046201001359x



97





DISEASE





3 Andrigo Neves


134 Arthur

Kummer12












98

99

Abstract





















Introduction

100






















CKD stage III [6]













101






capacity [1112 13141516]















Study Design












102



classification [21]

Ethical Aspects





1 CKD patients









to participate)

2 Controls








control subjects

Study Protocol




103











percentile












Assessment tools









104

purchasing power










3 Anxiety symptoms
















42- Episodic Memory







105



















our research












test score

432- Stroop Test



106








(reading) [37]



























107



















variables analyzed















108

Results























2 in controls (p lt

001)









109













- Episodic memory















0001)

- Stroop Test





110











- Trail Making Test


the 5th






2= 007) 4 (F [1 69] = 7


2= 009) of the test




- Further analysis











111







DISCUSSION





















al [13]






112



study
































113










[6]











treatment














114






















115

REFERENCES




008-0868-0






doi101007s00467-006-0298-9







NEPHROL 24(2)341-7 DOI 101007S00467-008-1012-X



101007s00467-013-2497-5










116





101007S00467-014-2858-8




3159-6



doi 1059350101-280020140035




Nephrol 6 1824-1830 doi 102215CJN09751110









1532-y

















117

101097DBP0000000000000221



doi101046j1523-1755199900539x






101542peds11161416








47 S9 - S145 doi 101053jajkd200507028










345-349





Psychologists Press



118









Psych 29 324-329 doi 101590S1516-44462006005000053



101098rstb19820082

















321011-1017 doi 101093jpepsyjsm036



170 doi 101016jjpeds201509040





Nephrol 6(8)1831-7 doi 102215CJN00810111

119







N 26 52


Sex (M∕F) 21 (808) ∕ 5 (192) 39 (75) ∕ 13 (25)




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


120



CKD Ethiology N ()






Stage 2 38

Stage 3 615

Stage 4 269

Stage 5 77


121














Attempt 1

651489

(plusmn281223)

573036

(plusmn597350)

005

Attempt 2 10199633

(plusmn712551)

6262970

(plusmn489089)

lt001

Attempt 3 5512533

(plusmn216377)

4407334

(plusmn335181)

lt005

Attempt 4 6722171

(plusmn345107)

5268396

(plusmn362831)

lt001

Attempt 5 5332100

(plusmn216066)

3937240

(plusmn223561)

lt005

122


Titles to figures




Anxiety Inventory




quotient










ms = milliseconds

123

Figure 1



ed as a covariate

Figure 2



124

Figure 3



Figure 4




125

Figure 5



126

ANEXOS




127




128


129


(CDI)



















7 ( ) Eu me odeio






130


















( ) Eu sou feio








131



























132







133






Eu me sinto calmo









Eu me sinto nervoso



Eu me sinto agitado








134














Eu me sinto feliz



Eu me sinto seguro










135



Eu me sinto bem






Eu me sinto confuso



Eu me sinto alegre


136






sente



















137























4

5

6




REITOR








SUB-COORDENADORA







MEMBRO DISCENTE


7

DEDICATOacuteRIA


8

AGRADECIMENTOS



vocecircs

















amor incondicional




9




Cora Coralina

10

RESUMO





















pacientes com DRC


adolescentes

11

ABSTRACT






















adolescents

12























crocircnicardquo51

13



crocircnicardquo51




crocircnicardquo52




crocircnicardquo53




crocircnicardquo54



crocircnicardquo55




crocircnicardquo56






14


crocircnicardquo58




crocircnicardquo59




crocircnicardquo60




crocircnicardquo61

15

LISTA DE TABELAS



crocircnicardquo48



estaacutegios49




UFMG50

16




















17

SUMAacuteRIO


2JUSTIFICATIVA 21






4 HIPOacuteTESE 31

5 OBJETIVOS 32



6 MEacuteTODOS 33




63 Participantes 34








644 QI Estimado 37









7 RESULTADOS 47


18










8 DISCUSSAtildeO 63


11 PERSPECTIVAS 69


REFEREcircNCIAS 71

APEcircNDICES 76














ANEXOS 126









129


19




20







2012)




























21




2 JUSTIFICATIVA










22

























2012)






23


Albuminuacuteria

A1 A2 A3

Normal ou

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Gravemente

aumentada


TFG



G2 Levemente

reduzida

60 - 89


G3a

Leve a

moderadamente

reduzida

45 - 59


G3b

Moderada a

gravemente

reduzida

30 - 44


G4 Gravemente

reduzida

15 - 29











24













RO 2015)


















WONG et al 2012)

25


































26













(RIYUZO et al 2003)






et al 2008)














27
































28


















ou igual a 13 anos




MOREIRA et al 2015)













29












especializada






















30



































31





32

4 HIPOacuteTESE




5 OBJETIVOS

51 Objetivo Geral






saudaacuteveis




33

6 MEacuteTODOS

























UFMG





34







63 Participantes









legal














35












do estudo

Excluiacutedos





diagnosticados (8)


escrita (3)


Idade (37)


36




















D e E







37























644 QI Estimado






38




C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

1 45 11 74 21 103 31 132

2 48 12 77 22 106 32 135

3 51 13 80 23 109 33 138

4 54 14 83 24 112 34 141

5 56 15 85 25 115 35 144

6 59 16 88 26 117 36 146

7 62 17 91 27 120 37 149

8 65 18 94 28 123 38 152

9 68 19 97 29 126 39 155

10 71 20 100 30 129 40 158
















39



lista A





ser calculados



















(KRIKORIAN




40









1
















41


























42


problemas



1991)







(REGARD 1981)












43




























44









uma vez








45

















46

































47




7 RESULTADOS





















os grupos (χ2


0 325 p =


grupos


48



crocircnicardquo


n 26 52


Sexo (M∕F) 21 (808) ∕ 5

(192)

39 (75) ∕ 13 (25) 057




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


participantes









49










estaacutegios



Causas de DRC N ()






Estaacutegio 2 38

Estaacutegio 3 615

Estaacutegio 4 269

Estaacutegio 5 77

50













UFMG





Ureia (mgdL) 7696 (407) 5 - 18

pH 733 (004) 735 ndash 745



ge200


ge130

HDL (mgdL) 555 (222) gt35














51

















2 (

p lt 001)



crocircnicardquo


52



crocircnicardquo











53


















54




















55















56



Inventory












57









752 Teste de Stroop

58















2= 011) com os











59


















60












61










maiores






2= 010) e 5 (F[1 69] = 680 p lt 005 micro1199012=

009)

62








63

8 DISCUSSAtildeO
































64





et al 2012)






























65


































66


































67





ansiedade































68




























escolaridade





69






11 PERSPECTIVAS









2013)






12 CONCLUSAtildeO










70












71

REFEREcircNCIAS













Nephrol 22 128-131 2007 doi101007s00467-006-0298-9



















httpdxdoiorg101111j1467-8624200701066x



72


02922008000200013





































73



Jul 20382(9888)260-72 doi 101016S0140-6736(13)60687-X







doi 101159000355738














840-850 1994


Jan doi 101016S0140-6736(11)60178-5



44462006005000053




60832011000300005



httpdxdoiorg1059350101-280020140035

74












httpdxdoiorg101007s00467-015-3159-6



httpdxdoiorg1059350101-280020140056





Belo Horizonte 2015




42302011000400020
















75

httpdxdoiorg101007s11255-010-9833-5









httpdxdoiorg1041031319-2442121302










Nefrol 36 (1) 48 ndash 53 2014





doi 1011552013597920



httpdxdoiorg101111j1440-1797201201572x




0868-0



Nefrol25117-25 2003



76

1998





httpdxdoiorg101590s0101-28002011000300012












APEcircNDICES









77






pacientes
























78



























79














80



pacientes


















6551









81













estudo









contraacuterio




82












83







avaliaccedilatildeo


Atenciosamente











(Grupo Comparativo)


Comparativo)



84





















da mesma idade




9978-6551





85










tem direito


no estudo












86





87







88










UFMG)



UFMG)






Resumo
















portadores de DRC


89

Abstract


























90


prolongadas134






arterial56












e em












colaboradores12











nefrologista





por







91













anemia1920

hiper-

homocisteinemia21







aterosclerose25








crocircnica (DRC)

Doenccedila renal

crocircnica

bullAnemia









anormal



Disfunccedilatildeo

cognitiva


glomerular







vasculares27








92


visuo-espacial29

















Destaca-












memoacuteria35










Isso pode ser














reservado12



93

neurocognitivas9




















pacientes

Referecircncias





63 doi 101681ASN2012050536













101212WNL0b013e31823b4765


94


Nephrol 2012 Sep 13129 doi 1011861471-2369-13-129



Nephrol 200314198



101016jnephro201009001







60(7)1208-14






68(4)153-7



101111j1440-1797201201572x














95




2010 Feb411(3-4)135-9 doi 101016jcca200911022











101212WNL0b013e31827f0f7f





101038ki2010253







Fail 201133(6)641-9 doi 1031090886022X2011586480










96







Nephrol 201134(5)399-406 doi 101159000330849



3046201001359x



97





DISEASE





3 Andrigo Neves


134 Arthur

Kummer12












98

99

Abstract





















Introduction

100






















CKD stage III [6]













101






capacity [1112 13141516]















Study Design












102



classification [21]

Ethical Aspects





1 CKD patients









to participate)

2 Controls








control subjects

Study Protocol




103











percentile












Assessment tools









104

purchasing power










3 Anxiety symptoms
















42- Episodic Memory







105



















our research












test score

432- Stroop Test



106








(reading) [37]



























107



















variables analyzed















108

Results























2 in controls (p lt

001)









109













- Episodic memory















0001)

- Stroop Test





110











- Trail Making Test


the 5th






2= 007) 4 (F [1 69] = 7


2= 009) of the test




- Further analysis











111







DISCUSSION





















al [13]






112



study
































113










[6]











treatment














114






















115

REFERENCES




008-0868-0






doi101007s00467-006-0298-9







NEPHROL 24(2)341-7 DOI 101007S00467-008-1012-X



101007s00467-013-2497-5










116





101007S00467-014-2858-8




3159-6



doi 1059350101-280020140035




Nephrol 6 1824-1830 doi 102215CJN09751110









1532-y

















117

101097DBP0000000000000221



doi101046j1523-1755199900539x






101542peds11161416








47 S9 - S145 doi 101053jajkd200507028










345-349





Psychologists Press



118









Psych 29 324-329 doi 101590S1516-44462006005000053



101098rstb19820082

















321011-1017 doi 101093jpepsyjsm036



170 doi 101016jjpeds201509040





Nephrol 6(8)1831-7 doi 102215CJN00810111

119







N 26 52


Sex (M∕F) 21 (808) ∕ 5 (192) 39 (75) ∕ 13 (25)




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


120



CKD Ethiology N ()






Stage 2 38

Stage 3 615

Stage 4 269

Stage 5 77


121














Attempt 1

651489

(plusmn281223)

573036

(plusmn597350)

005

Attempt 2 10199633

(plusmn712551)

6262970

(plusmn489089)

lt001

Attempt 3 5512533

(plusmn216377)

4407334

(plusmn335181)

lt005

Attempt 4 6722171

(plusmn345107)

5268396

(plusmn362831)

lt001

Attempt 5 5332100

(plusmn216066)

3937240

(plusmn223561)

lt005

122


Titles to figures




Anxiety Inventory




quotient










ms = milliseconds

123

Figure 1



ed as a covariate

Figure 2



124

Figure 3



Figure 4




125

Figure 5



126

ANEXOS




127




128


129


(CDI)



















7 ( ) Eu me odeio






130


















( ) Eu sou feio








131



























132







133






Eu me sinto calmo









Eu me sinto nervoso



Eu me sinto agitado








134














Eu me sinto feliz



Eu me sinto seguro










135



Eu me sinto bem






Eu me sinto confuso



Eu me sinto alegre


136






sente



















137























5

6




REITOR








SUB-COORDENADORA







MEMBRO DISCENTE


7

DEDICATOacuteRIA


8

AGRADECIMENTOS



vocecircs

















amor incondicional




9




Cora Coralina

10

RESUMO





















pacientes com DRC


adolescentes

11

ABSTRACT






















adolescents

12























crocircnicardquo51

13



crocircnicardquo51




crocircnicardquo52




crocircnicardquo53




crocircnicardquo54



crocircnicardquo55




crocircnicardquo56






14


crocircnicardquo58




crocircnicardquo59




crocircnicardquo60




crocircnicardquo61

15

LISTA DE TABELAS



crocircnicardquo48



estaacutegios49




UFMG50

16




















17

SUMAacuteRIO


2JUSTIFICATIVA 21






4 HIPOacuteTESE 31

5 OBJETIVOS 32



6 MEacuteTODOS 33




63 Participantes 34








644 QI Estimado 37









7 RESULTADOS 47


18










8 DISCUSSAtildeO 63


11 PERSPECTIVAS 69


REFEREcircNCIAS 71

APEcircNDICES 76














ANEXOS 126









129


19




20







2012)




























21




2 JUSTIFICATIVA










22

























2012)






23


Albuminuacuteria

A1 A2 A3

Normal ou

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Gravemente

aumentada


TFG



G2 Levemente

reduzida

60 - 89


G3a

Leve a

moderadamente

reduzida

45 - 59


G3b

Moderada a

gravemente

reduzida

30 - 44


G4 Gravemente

reduzida

15 - 29











24













RO 2015)


















WONG et al 2012)

25


































26













(RIYUZO et al 2003)






et al 2008)














27
































28


















ou igual a 13 anos




MOREIRA et al 2015)













29












especializada






















30



































31





32

4 HIPOacuteTESE




5 OBJETIVOS

51 Objetivo Geral






saudaacuteveis




33

6 MEacuteTODOS

























UFMG





34







63 Participantes









legal














35












do estudo

Excluiacutedos





diagnosticados (8)


escrita (3)


Idade (37)


36




















D e E







37























644 QI Estimado






38




C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

1 45 11 74 21 103 31 132

2 48 12 77 22 106 32 135

3 51 13 80 23 109 33 138

4 54 14 83 24 112 34 141

5 56 15 85 25 115 35 144

6 59 16 88 26 117 36 146

7 62 17 91 27 120 37 149

8 65 18 94 28 123 38 152

9 68 19 97 29 126 39 155

10 71 20 100 30 129 40 158
















39



lista A





ser calculados



















(KRIKORIAN




40









1
















41


























42


problemas



1991)







(REGARD 1981)












43




























44









uma vez








45

















46

































47




7 RESULTADOS





















os grupos (χ2


0 325 p =


grupos


48



crocircnicardquo


n 26 52


Sexo (M∕F) 21 (808) ∕ 5

(192)

39 (75) ∕ 13 (25) 057




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


participantes









49










estaacutegios



Causas de DRC N ()






Estaacutegio 2 38

Estaacutegio 3 615

Estaacutegio 4 269

Estaacutegio 5 77

50













UFMG





Ureia (mgdL) 7696 (407) 5 - 18

pH 733 (004) 735 ndash 745



ge200


ge130

HDL (mgdL) 555 (222) gt35














51

















2 (

p lt 001)



crocircnicardquo


52



crocircnicardquo











53


















54




















55















56



Inventory












57









752 Teste de Stroop

58















2= 011) com os











59


















60












61










maiores






2= 010) e 5 (F[1 69] = 680 p lt 005 micro1199012=

009)

62








63

8 DISCUSSAtildeO
































64





et al 2012)






























65


































66


































67





ansiedade































68




























escolaridade





69






11 PERSPECTIVAS









2013)






12 CONCLUSAtildeO










70












71

REFEREcircNCIAS













Nephrol 22 128-131 2007 doi101007s00467-006-0298-9



















httpdxdoiorg101111j1467-8624200701066x



72


02922008000200013





































73



Jul 20382(9888)260-72 doi 101016S0140-6736(13)60687-X







doi 101159000355738














840-850 1994


Jan doi 101016S0140-6736(11)60178-5



44462006005000053




60832011000300005



httpdxdoiorg1059350101-280020140035

74












httpdxdoiorg101007s00467-015-3159-6



httpdxdoiorg1059350101-280020140056





Belo Horizonte 2015




42302011000400020
















75

httpdxdoiorg101007s11255-010-9833-5









httpdxdoiorg1041031319-2442121302










Nefrol 36 (1) 48 ndash 53 2014





doi 1011552013597920



httpdxdoiorg101111j1440-1797201201572x




0868-0



Nefrol25117-25 2003



76

1998





httpdxdoiorg101590s0101-28002011000300012












APEcircNDICES









77






pacientes
























78



























79














80



pacientes


















6551









81













estudo









contraacuterio




82












83







avaliaccedilatildeo


Atenciosamente











(Grupo Comparativo)


Comparativo)



84





















da mesma idade




9978-6551





85










tem direito


no estudo












86





87







88










UFMG)



UFMG)






Resumo
















portadores de DRC


89

Abstract


























90


prolongadas134






arterial56












e em












colaboradores12











nefrologista





por







91













anemia1920

hiper-

homocisteinemia21







aterosclerose25








crocircnica (DRC)

Doenccedila renal

crocircnica

bullAnemia









anormal



Disfunccedilatildeo

cognitiva


glomerular







vasculares27








92


visuo-espacial29

















Destaca-












memoacuteria35










Isso pode ser














reservado12



93

neurocognitivas9




















pacientes

Referecircncias





63 doi 101681ASN2012050536













101212WNL0b013e31823b4765


94


Nephrol 2012 Sep 13129 doi 1011861471-2369-13-129



Nephrol 200314198



101016jnephro201009001







60(7)1208-14






68(4)153-7



101111j1440-1797201201572x














95




2010 Feb411(3-4)135-9 doi 101016jcca200911022











101212WNL0b013e31827f0f7f





101038ki2010253







Fail 201133(6)641-9 doi 1031090886022X2011586480










96







Nephrol 201134(5)399-406 doi 101159000330849



3046201001359x



97





DISEASE





3 Andrigo Neves


134 Arthur

Kummer12












98

99

Abstract





















Introduction

100






















CKD stage III [6]













101






capacity [1112 13141516]















Study Design












102



classification [21]

Ethical Aspects





1 CKD patients









to participate)

2 Controls








control subjects

Study Protocol




103











percentile












Assessment tools









104

purchasing power










3 Anxiety symptoms
















42- Episodic Memory







105



















our research












test score

432- Stroop Test



106








(reading) [37]



























107



















variables analyzed















108

Results























2 in controls (p lt

001)









109













- Episodic memory















0001)

- Stroop Test





110











- Trail Making Test


the 5th






2= 007) 4 (F [1 69] = 7


2= 009) of the test




- Further analysis











111







DISCUSSION





















al [13]






112



study
































113










[6]











treatment














114






















115

REFERENCES




008-0868-0






doi101007s00467-006-0298-9







NEPHROL 24(2)341-7 DOI 101007S00467-008-1012-X



101007s00467-013-2497-5










116





101007S00467-014-2858-8




3159-6



doi 1059350101-280020140035




Nephrol 6 1824-1830 doi 102215CJN09751110









1532-y

















117

101097DBP0000000000000221



doi101046j1523-1755199900539x






101542peds11161416








47 S9 - S145 doi 101053jajkd200507028










345-349





Psychologists Press



118









Psych 29 324-329 doi 101590S1516-44462006005000053



101098rstb19820082

















321011-1017 doi 101093jpepsyjsm036



170 doi 101016jjpeds201509040





Nephrol 6(8)1831-7 doi 102215CJN00810111

119







N 26 52


Sex (M∕F) 21 (808) ∕ 5 (192) 39 (75) ∕ 13 (25)




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


120



CKD Ethiology N ()






Stage 2 38

Stage 3 615

Stage 4 269

Stage 5 77


121














Attempt 1

651489

(plusmn281223)

573036

(plusmn597350)

005

Attempt 2 10199633

(plusmn712551)

6262970

(plusmn489089)

lt001

Attempt 3 5512533

(plusmn216377)

4407334

(plusmn335181)

lt005

Attempt 4 6722171

(plusmn345107)

5268396

(plusmn362831)

lt001

Attempt 5 5332100

(plusmn216066)

3937240

(plusmn223561)

lt005

122


Titles to figures




Anxiety Inventory




quotient










ms = milliseconds

123

Figure 1



ed as a covariate

Figure 2



124

Figure 3



Figure 4




125

Figure 5



126

ANEXOS




127




128


129


(CDI)



















7 ( ) Eu me odeio






130


















( ) Eu sou feio








131



























132







133






Eu me sinto calmo









Eu me sinto nervoso



Eu me sinto agitado








134














Eu me sinto feliz



Eu me sinto seguro










135



Eu me sinto bem






Eu me sinto confuso



Eu me sinto alegre


136






sente



















137























6




REITOR








SUB-COORDENADORA







MEMBRO DISCENTE


7

DEDICATOacuteRIA


8

AGRADECIMENTOS



vocecircs

















amor incondicional




9




Cora Coralina

10

RESUMO





















pacientes com DRC


adolescentes

11

ABSTRACT






















adolescents

12























crocircnicardquo51

13



crocircnicardquo51




crocircnicardquo52




crocircnicardquo53




crocircnicardquo54



crocircnicardquo55




crocircnicardquo56






14


crocircnicardquo58




crocircnicardquo59




crocircnicardquo60




crocircnicardquo61

15

LISTA DE TABELAS



crocircnicardquo48



estaacutegios49




UFMG50

16




















17

SUMAacuteRIO


2JUSTIFICATIVA 21






4 HIPOacuteTESE 31

5 OBJETIVOS 32



6 MEacuteTODOS 33




63 Participantes 34








644 QI Estimado 37









7 RESULTADOS 47


18










8 DISCUSSAtildeO 63


11 PERSPECTIVAS 69


REFEREcircNCIAS 71

APEcircNDICES 76














ANEXOS 126









129


19




20







2012)




























21




2 JUSTIFICATIVA










22

























2012)






23


Albuminuacuteria

A1 A2 A3

Normal ou

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Gravemente

aumentada


TFG



G2 Levemente

reduzida

60 - 89


G3a

Leve a

moderadamente

reduzida

45 - 59


G3b

Moderada a

gravemente

reduzida

30 - 44


G4 Gravemente

reduzida

15 - 29











24













RO 2015)


















WONG et al 2012)

25


































26













(RIYUZO et al 2003)






et al 2008)














27
































28


















ou igual a 13 anos




MOREIRA et al 2015)













29












especializada






















30



































31





32

4 HIPOacuteTESE




5 OBJETIVOS

51 Objetivo Geral






saudaacuteveis




33

6 MEacuteTODOS

























UFMG





34







63 Participantes









legal














35












do estudo

Excluiacutedos





diagnosticados (8)


escrita (3)


Idade (37)


36




















D e E







37























644 QI Estimado






38




C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

1 45 11 74 21 103 31 132

2 48 12 77 22 106 32 135

3 51 13 80 23 109 33 138

4 54 14 83 24 112 34 141

5 56 15 85 25 115 35 144

6 59 16 88 26 117 36 146

7 62 17 91 27 120 37 149

8 65 18 94 28 123 38 152

9 68 19 97 29 126 39 155

10 71 20 100 30 129 40 158
















39



lista A





ser calculados



















(KRIKORIAN




40









1
















41


























42


problemas



1991)







(REGARD 1981)












43




























44









uma vez








45

















46

































47




7 RESULTADOS





















os grupos (χ2


0 325 p =


grupos


48



crocircnicardquo


n 26 52


Sexo (M∕F) 21 (808) ∕ 5

(192)

39 (75) ∕ 13 (25) 057




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


participantes









49










estaacutegios



Causas de DRC N ()






Estaacutegio 2 38

Estaacutegio 3 615

Estaacutegio 4 269

Estaacutegio 5 77

50













UFMG





Ureia (mgdL) 7696 (407) 5 - 18

pH 733 (004) 735 ndash 745



ge200


ge130

HDL (mgdL) 555 (222) gt35














51

















2 (

p lt 001)



crocircnicardquo


52



crocircnicardquo











53


















54




















55















56



Inventory












57









752 Teste de Stroop

58















2= 011) com os











59


















60












61










maiores






2= 010) e 5 (F[1 69] = 680 p lt 005 micro1199012=

009)

62








63

8 DISCUSSAtildeO
































64





et al 2012)






























65


































66


































67





ansiedade































68




























escolaridade





69






11 PERSPECTIVAS









2013)






12 CONCLUSAtildeO










70












71

REFEREcircNCIAS













Nephrol 22 128-131 2007 doi101007s00467-006-0298-9



















httpdxdoiorg101111j1467-8624200701066x



72


02922008000200013





































73



Jul 20382(9888)260-72 doi 101016S0140-6736(13)60687-X







doi 101159000355738














840-850 1994


Jan doi 101016S0140-6736(11)60178-5



44462006005000053




60832011000300005



httpdxdoiorg1059350101-280020140035

74












httpdxdoiorg101007s00467-015-3159-6



httpdxdoiorg1059350101-280020140056





Belo Horizonte 2015




42302011000400020
















75

httpdxdoiorg101007s11255-010-9833-5









httpdxdoiorg1041031319-2442121302










Nefrol 36 (1) 48 ndash 53 2014





doi 1011552013597920



httpdxdoiorg101111j1440-1797201201572x




0868-0



Nefrol25117-25 2003



76

1998





httpdxdoiorg101590s0101-28002011000300012












APEcircNDICES









77






pacientes
























78



























79














80



pacientes


















6551









81













estudo









contraacuterio




82












83







avaliaccedilatildeo


Atenciosamente











(Grupo Comparativo)


Comparativo)



84





















da mesma idade




9978-6551





85










tem direito


no estudo












86





87







88










UFMG)



UFMG)






Resumo
















portadores de DRC


89

Abstract


























90


prolongadas134






arterial56












e em












colaboradores12











nefrologista





por







91













anemia1920

hiper-

homocisteinemia21







aterosclerose25








crocircnica (DRC)

Doenccedila renal

crocircnica

bullAnemia









anormal



Disfunccedilatildeo

cognitiva


glomerular







vasculares27








92


visuo-espacial29

















Destaca-












memoacuteria35










Isso pode ser














reservado12



93

neurocognitivas9




















pacientes

Referecircncias





63 doi 101681ASN2012050536













101212WNL0b013e31823b4765


94


Nephrol 2012 Sep 13129 doi 1011861471-2369-13-129



Nephrol 200314198



101016jnephro201009001







60(7)1208-14






68(4)153-7



101111j1440-1797201201572x














95




2010 Feb411(3-4)135-9 doi 101016jcca200911022











101212WNL0b013e31827f0f7f





101038ki2010253







Fail 201133(6)641-9 doi 1031090886022X2011586480










96







Nephrol 201134(5)399-406 doi 101159000330849



3046201001359x



97





DISEASE





3 Andrigo Neves


134 Arthur

Kummer12












98

99

Abstract





















Introduction

100






















CKD stage III [6]













101






capacity [1112 13141516]















Study Design












102



classification [21]

Ethical Aspects





1 CKD patients









to participate)

2 Controls








control subjects

Study Protocol




103











percentile












Assessment tools









104

purchasing power










3 Anxiety symptoms
















42- Episodic Memory







105



















our research












test score

432- Stroop Test



106








(reading) [37]



























107



















variables analyzed















108

Results























2 in controls (p lt

001)









109













- Episodic memory















0001)

- Stroop Test





110











- Trail Making Test


the 5th






2= 007) 4 (F [1 69] = 7


2= 009) of the test




- Further analysis











111







DISCUSSION





















al [13]






112



study
































113










[6]











treatment














114






















115

REFERENCES




008-0868-0






doi101007s00467-006-0298-9







NEPHROL 24(2)341-7 DOI 101007S00467-008-1012-X



101007s00467-013-2497-5










116





101007S00467-014-2858-8




3159-6



doi 1059350101-280020140035




Nephrol 6 1824-1830 doi 102215CJN09751110









1532-y

















117

101097DBP0000000000000221



doi101046j1523-1755199900539x






101542peds11161416








47 S9 - S145 doi 101053jajkd200507028










345-349





Psychologists Press



118









Psych 29 324-329 doi 101590S1516-44462006005000053



101098rstb19820082

















321011-1017 doi 101093jpepsyjsm036



170 doi 101016jjpeds201509040





Nephrol 6(8)1831-7 doi 102215CJN00810111

119







N 26 52


Sex (M∕F) 21 (808) ∕ 5 (192) 39 (75) ∕ 13 (25)




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


120



CKD Ethiology N ()






Stage 2 38

Stage 3 615

Stage 4 269

Stage 5 77


121














Attempt 1

651489

(plusmn281223)

573036

(plusmn597350)

005

Attempt 2 10199633

(plusmn712551)

6262970

(plusmn489089)

lt001

Attempt 3 5512533

(plusmn216377)

4407334

(plusmn335181)

lt005

Attempt 4 6722171

(plusmn345107)

5268396

(plusmn362831)

lt001

Attempt 5 5332100

(plusmn216066)

3937240

(plusmn223561)

lt005

122


Titles to figures




Anxiety Inventory




quotient










ms = milliseconds

123

Figure 1



ed as a covariate

Figure 2



124

Figure 3



Figure 4




125

Figure 5



126

ANEXOS




127




128


129


(CDI)



















7 ( ) Eu me odeio






130


















( ) Eu sou feio








131



























132







133






Eu me sinto calmo









Eu me sinto nervoso



Eu me sinto agitado








134














Eu me sinto feliz



Eu me sinto seguro










135



Eu me sinto bem






Eu me sinto confuso



Eu me sinto alegre


136






sente



















137























7

DEDICATOacuteRIA


8

AGRADECIMENTOS



vocecircs

















amor incondicional




9




Cora Coralina

10

RESUMO





















pacientes com DRC


adolescentes

11

ABSTRACT






















adolescents

12























crocircnicardquo51

13



crocircnicardquo51




crocircnicardquo52




crocircnicardquo53




crocircnicardquo54



crocircnicardquo55




crocircnicardquo56






14


crocircnicardquo58




crocircnicardquo59




crocircnicardquo60




crocircnicardquo61

15

LISTA DE TABELAS



crocircnicardquo48



estaacutegios49




UFMG50

16




















17

SUMAacuteRIO


2JUSTIFICATIVA 21






4 HIPOacuteTESE 31

5 OBJETIVOS 32



6 MEacuteTODOS 33




63 Participantes 34








644 QI Estimado 37









7 RESULTADOS 47


18










8 DISCUSSAtildeO 63


11 PERSPECTIVAS 69


REFEREcircNCIAS 71

APEcircNDICES 76














ANEXOS 126









129


19




20







2012)




























21




2 JUSTIFICATIVA










22

























2012)






23


Albuminuacuteria

A1 A2 A3

Normal ou

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Gravemente

aumentada


TFG



G2 Levemente

reduzida

60 - 89


G3a

Leve a

moderadamente

reduzida

45 - 59


G3b

Moderada a

gravemente

reduzida

30 - 44


G4 Gravemente

reduzida

15 - 29











24













RO 2015)


















WONG et al 2012)

25


































26













(RIYUZO et al 2003)






et al 2008)














27
































28


















ou igual a 13 anos




MOREIRA et al 2015)













29












especializada






















30



































31





32

4 HIPOacuteTESE




5 OBJETIVOS

51 Objetivo Geral






saudaacuteveis




33

6 MEacuteTODOS

























UFMG





34







63 Participantes









legal














35












do estudo

Excluiacutedos





diagnosticados (8)


escrita (3)


Idade (37)


36




















D e E







37























644 QI Estimado






38




C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

1 45 11 74 21 103 31 132

2 48 12 77 22 106 32 135

3 51 13 80 23 109 33 138

4 54 14 83 24 112 34 141

5 56 15 85 25 115 35 144

6 59 16 88 26 117 36 146

7 62 17 91 27 120 37 149

8 65 18 94 28 123 38 152

9 68 19 97 29 126 39 155

10 71 20 100 30 129 40 158
















39



lista A





ser calculados



















(KRIKORIAN




40









1
















41


























42


problemas



1991)







(REGARD 1981)












43




























44









uma vez








45

















46

































47




7 RESULTADOS





















os grupos (χ2


0 325 p =


grupos


48



crocircnicardquo


n 26 52


Sexo (M∕F) 21 (808) ∕ 5

(192)

39 (75) ∕ 13 (25) 057




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


participantes









49










estaacutegios



Causas de DRC N ()






Estaacutegio 2 38

Estaacutegio 3 615

Estaacutegio 4 269

Estaacutegio 5 77

50













UFMG





Ureia (mgdL) 7696 (407) 5 - 18

pH 733 (004) 735 ndash 745



ge200


ge130

HDL (mgdL) 555 (222) gt35














51

















2 (

p lt 001)



crocircnicardquo


52



crocircnicardquo











53


















54




















55















56



Inventory












57









752 Teste de Stroop

58















2= 011) com os











59


















60












61










maiores






2= 010) e 5 (F[1 69] = 680 p lt 005 micro1199012=

009)

62








63

8 DISCUSSAtildeO
































64





et al 2012)






























65


































66


































67





ansiedade































68




























escolaridade





69






11 PERSPECTIVAS









2013)






12 CONCLUSAtildeO










70












71

REFEREcircNCIAS













Nephrol 22 128-131 2007 doi101007s00467-006-0298-9



















httpdxdoiorg101111j1467-8624200701066x



72


02922008000200013





































73



Jul 20382(9888)260-72 doi 101016S0140-6736(13)60687-X







doi 101159000355738














840-850 1994


Jan doi 101016S0140-6736(11)60178-5



44462006005000053




60832011000300005



httpdxdoiorg1059350101-280020140035

74












httpdxdoiorg101007s00467-015-3159-6



httpdxdoiorg1059350101-280020140056





Belo Horizonte 2015




42302011000400020
















75

httpdxdoiorg101007s11255-010-9833-5









httpdxdoiorg1041031319-2442121302










Nefrol 36 (1) 48 ndash 53 2014





doi 1011552013597920



httpdxdoiorg101111j1440-1797201201572x




0868-0



Nefrol25117-25 2003



76

1998





httpdxdoiorg101590s0101-28002011000300012












APEcircNDICES









77






pacientes
























78



























79














80



pacientes


















6551









81













estudo









contraacuterio




82












83







avaliaccedilatildeo


Atenciosamente











(Grupo Comparativo)


Comparativo)



84





















da mesma idade




9978-6551





85










tem direito


no estudo












86





87







88










UFMG)



UFMG)






Resumo
















portadores de DRC


89

Abstract


























90


prolongadas134






arterial56












e em












colaboradores12











nefrologista





por







91













anemia1920

hiper-

homocisteinemia21







aterosclerose25








crocircnica (DRC)

Doenccedila renal

crocircnica

bullAnemia









anormal



Disfunccedilatildeo

cognitiva


glomerular







vasculares27








92


visuo-espacial29

















Destaca-












memoacuteria35










Isso pode ser














reservado12



93

neurocognitivas9




















pacientes

Referecircncias





63 doi 101681ASN2012050536













101212WNL0b013e31823b4765


94


Nephrol 2012 Sep 13129 doi 1011861471-2369-13-129



Nephrol 200314198



101016jnephro201009001







60(7)1208-14






68(4)153-7



101111j1440-1797201201572x














95




2010 Feb411(3-4)135-9 doi 101016jcca200911022











101212WNL0b013e31827f0f7f





101038ki2010253







Fail 201133(6)641-9 doi 1031090886022X2011586480










96







Nephrol 201134(5)399-406 doi 101159000330849



3046201001359x



97





DISEASE





3 Andrigo Neves


134 Arthur

Kummer12












98

99

Abstract





















Introduction

100






















CKD stage III [6]













101






capacity [1112 13141516]















Study Design












102



classification [21]

Ethical Aspects





1 CKD patients









to participate)

2 Controls








control subjects

Study Protocol




103











percentile












Assessment tools









104

purchasing power










3 Anxiety symptoms
















42- Episodic Memory







105



















our research












test score

432- Stroop Test



106








(reading) [37]



























107



















variables analyzed















108

Results























2 in controls (p lt

001)









109













- Episodic memory















0001)

- Stroop Test





110











- Trail Making Test


the 5th






2= 007) 4 (F [1 69] = 7


2= 009) of the test




- Further analysis











111







DISCUSSION





















al [13]






112



study
































113










[6]











treatment














114






















115

REFERENCES




008-0868-0






doi101007s00467-006-0298-9







NEPHROL 24(2)341-7 DOI 101007S00467-008-1012-X



101007s00467-013-2497-5










116





101007S00467-014-2858-8




3159-6



doi 1059350101-280020140035




Nephrol 6 1824-1830 doi 102215CJN09751110









1532-y

















117

101097DBP0000000000000221



doi101046j1523-1755199900539x






101542peds11161416








47 S9 - S145 doi 101053jajkd200507028










345-349





Psychologists Press



118









Psych 29 324-329 doi 101590S1516-44462006005000053



101098rstb19820082

















321011-1017 doi 101093jpepsyjsm036



170 doi 101016jjpeds201509040





Nephrol 6(8)1831-7 doi 102215CJN00810111

119







N 26 52


Sex (M∕F) 21 (808) ∕ 5 (192) 39 (75) ∕ 13 (25)




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


120



CKD Ethiology N ()






Stage 2 38

Stage 3 615

Stage 4 269

Stage 5 77


121














Attempt 1

651489

(plusmn281223)

573036

(plusmn597350)

005

Attempt 2 10199633

(plusmn712551)

6262970

(plusmn489089)

lt001

Attempt 3 5512533

(plusmn216377)

4407334

(plusmn335181)

lt005

Attempt 4 6722171

(plusmn345107)

5268396

(plusmn362831)

lt001

Attempt 5 5332100

(plusmn216066)

3937240

(plusmn223561)

lt005

122


Titles to figures




Anxiety Inventory




quotient










ms = milliseconds

123

Figure 1



ed as a covariate

Figure 2



124

Figure 3



Figure 4




125

Figure 5



126

ANEXOS




127




128


129


(CDI)



















7 ( ) Eu me odeio






130


















( ) Eu sou feio








131



























132







133






Eu me sinto calmo









Eu me sinto nervoso



Eu me sinto agitado








134














Eu me sinto feliz



Eu me sinto seguro










135



Eu me sinto bem






Eu me sinto confuso



Eu me sinto alegre


136






sente



















137























8

AGRADECIMENTOS



vocecircs

















amor incondicional




9




Cora Coralina

10

RESUMO





















pacientes com DRC


adolescentes

11

ABSTRACT






















adolescents

12























crocircnicardquo51

13



crocircnicardquo51




crocircnicardquo52




crocircnicardquo53




crocircnicardquo54



crocircnicardquo55




crocircnicardquo56






14


crocircnicardquo58




crocircnicardquo59




crocircnicardquo60




crocircnicardquo61

15

LISTA DE TABELAS



crocircnicardquo48



estaacutegios49




UFMG50

16




















17

SUMAacuteRIO


2JUSTIFICATIVA 21






4 HIPOacuteTESE 31

5 OBJETIVOS 32



6 MEacuteTODOS 33




63 Participantes 34








644 QI Estimado 37









7 RESULTADOS 47


18










8 DISCUSSAtildeO 63


11 PERSPECTIVAS 69


REFEREcircNCIAS 71

APEcircNDICES 76














ANEXOS 126









129


19




20







2012)




























21




2 JUSTIFICATIVA










22

























2012)






23


Albuminuacuteria

A1 A2 A3

Normal ou

levemente

aumentada

Moderadamente

aumentada

Gravemente

aumentada


TFG



G2 Levemente

reduzida

60 - 89


G3a

Leve a

moderadamente

reduzida

45 - 59


G3b

Moderada a

gravemente

reduzida

30 - 44


G4 Gravemente

reduzida

15 - 29











24













RO 2015)


















WONG et al 2012)

25


































26













(RIYUZO et al 2003)






et al 2008)














27
































28


















ou igual a 13 anos




MOREIRA et al 2015)













29












especializada






















30



































31





32

4 HIPOacuteTESE




5 OBJETIVOS

51 Objetivo Geral






saudaacuteveis




33

6 MEacuteTODOS

























UFMG





34







63 Participantes









legal














35












do estudo

Excluiacutedos





diagnosticados (8)


escrita (3)


Idade (37)


36




















D e E







37























644 QI Estimado






38




C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

C + V QI

Estimado

1 45 11 74 21 103 31 132

2 48 12 77 22 106 32 135

3 51 13 80 23 109 33 138

4 54 14 83 24 112 34 141

5 56 15 85 25 115 35 144

6 59 16 88 26 117 36 146

7 62 17 91 27 120 37 149

8 65 18 94 28 123 38 152

9 68 19 97 29 126 39 155

10 71 20 100 30 129 40 158
















39



lista A





ser calculados



















(KRIKORIAN




40









1
















41


























42


problemas



1991)







(REGARD 1981)












43




























44









uma vez








45

















46

































47




7 RESULTADOS





















os grupos (χ2


0 325 p =


grupos


48



crocircnicardquo


n 26 52


Sexo (M∕F) 21 (808) ∕ 5

(192)

39 (75) ∕ 13 (25) 057




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


participantes









49










estaacutegios



Causas de DRC N ()






Estaacutegio 2 38

Estaacutegio 3 615

Estaacutegio 4 269

Estaacutegio 5 77

50













UFMG





Ureia (mgdL) 7696 (407) 5 - 18

pH 733 (004) 735 ndash 745



ge200


ge130

HDL (mgdL) 555 (222) gt35














51

















2 (

p lt 001)



crocircnicardquo


52



crocircnicardquo











53


















54




















55















56



Inventory












57









752 Teste de Stroop

58















2= 011) com os











59


















60












61










maiores






2= 010) e 5 (F[1 69] = 680 p lt 005 micro1199012=

009)

62








63

8 DISCUSSAtildeO
































64





et al 2012)






























65


































66


































67





ansiedade































68




























escolaridade





69






11 PERSPECTIVAS









2013)






12 CONCLUSAtildeO










70












71

REFEREcircNCIAS













Nephrol 22 128-131 2007 doi101007s00467-006-0298-9



















httpdxdoiorg101111j1467-8624200701066x



72


02922008000200013





































73



Jul 20382(9888)260-72 doi 101016S0140-6736(13)60687-X







doi 101159000355738














840-850 1994


Jan doi 101016S0140-6736(11)60178-5



44462006005000053




60832011000300005



httpdxdoiorg1059350101-280020140035

74












httpdxdoiorg101007s00467-015-3159-6



httpdxdoiorg1059350101-280020140056





Belo Horizonte 2015




42302011000400020
















75

httpdxdoiorg101007s11255-010-9833-5









httpdxdoiorg1041031319-2442121302










Nefrol 36 (1) 48 ndash 53 2014





doi 1011552013597920



httpdxdoiorg101111j1440-1797201201572x




0868-0



Nefrol25117-25 2003



76

1998





httpdxdoiorg101590s0101-28002011000300012












APEcircNDICES









77






pacientes
























78



























79














80



pacientes


















6551









81













estudo









contraacuterio




82












83







avaliaccedilatildeo


Atenciosamente











(Grupo Comparativo)


Comparativo)



84





















da mesma idade




9978-6551





85










tem direito


no estudo












86





87







88










UFMG)



UFMG)






Resumo
















portadores de DRC


89

Abstract


























90


prolongadas134






arterial56












e em












colaboradores12











nefrologista





por







91













anemia1920

hiper-

homocisteinemia21







aterosclerose25








crocircnica (DRC)

Doenccedila renal

crocircnica

bullAnemia









anormal



Disfunccedilatildeo

cognitiva


glomerular







vasculares27








92


visuo-espacial29

















Destaca-












memoacuteria35










Isso pode ser














reservado12



93

neurocognitivas9




















pacientes

Referecircncias





63 doi 101681ASN2012050536













101212WNL0b013e31823b4765


94


Nephrol 2012 Sep 13129 doi 1011861471-2369-13-129



Nephrol 200314198



101016jnephro201009001







60(7)1208-14






68(4)153-7



101111j1440-1797201201572x














95




2010 Feb411(3-4)135-9 doi 101016jcca200911022











101212WNL0b013e31827f0f7f





101038ki2010253







Fail 201133(6)641-9 doi 1031090886022X2011586480










96







Nephrol 201134(5)399-406 doi 101159000330849



3046201001359x



97





DISEASE





3 Andrigo Neves


134 Arthur

Kummer12












98

99

Abstract





















Introduction

100






















CKD stage III [6]













101






capacity [1112 13141516]















Study Design












102



classification [21]

Ethical Aspects





1 CKD patients









to participate)

2 Controls








control subjects

Study Protocol




103











percentile












Assessment tools









104

purchasing power










3 Anxiety symptoms
















42- Episodic Memory







105



















our research












test score

432- Stroop Test



106








(reading) [37]



























107



















variables analyzed















108

Results























2 in controls (p lt

001)









109













- Episodic memory















0001)

- Stroop Test





110











- Trail Making Test


the 5th






2= 007) 4 (F [1 69] = 7


2= 009) of the test




- Further analysis











111







DISCUSSION





















al [13]






112



study
































113










[6]











treatment














114






















115

REFERENCES




008-0868-0






doi101007s00467-006-0298-9







NEPHROL 24(2)341-7 DOI 101007S00467-008-1012-X



101007s00467-013-2497-5










116





101007S00467-014-2858-8




3159-6



doi 1059350101-280020140035




Nephrol 6 1824-1830 doi 102215CJN09751110









1532-y

















117

101097DBP0000000000000221



doi101046j1523-1755199900539x






101542peds11161416








47 S9 - S145 doi 101053jajkd200507028










345-349





Psychologists Press



118









Psych 29 324-329 doi 101590S1516-44462006005000053



101098rstb19820082

















321011-1017 doi 101093jpepsyjsm036



170 doi 101016jjpeds201509040





Nephrol 6(8)1831-7 doi 102215CJN00810111

119







N 26 52


Sex (M∕F) 21 (808) ∕ 5 (192) 39 (75) ∕ 13 (25)




B1 2 (77) 5 (96)

B2 5 (192) 16 (308)

C1 12 (462) 18 (346)

C2 5 (192) 11 (212)

D 2 (77) 2 (38)


120



CKD Ethiology N ()






Stage 2 38

Stage 3 615

Stage 4 269

Stage 5 77


121














Attempt 1

651489

(plusmn281223)

573036

(plusmn597350)

005

Attempt 2 10199633

(plusmn712551)

6262970

(plusmn489089)

lt001

Attempt 3 5512533

(plusmn216377)

4407334

(plusmn335181)

lt005

Attempt 4 6722171

(plusmn345107)

5268396

(plusmn362831)

lt001

Attempt 5 5332100

(plusmn216066)

3937240

(plusmn223561)

lt005

122


Titles to figures




Anxiety Inventory




quotient










ms = milliseconds

123

Figure 1



ed as a covariate

Figure 2



124

Figure 3



Figure 4




125

Figure 5



126

ANEXOS




127




128


129


(CDI)



















7 ( ) Eu me odeio






130


















( ) Eu sou feio








131



























132







133






Eu me sinto calmo









Eu me sinto nervoso



Eu me sinto agitado








134














Eu me sinto feliz



Eu me sinto seguro










135



Eu me sinto bem






Eu me sinto confuso



Eu me sinto alegre


136






sente



















137























sÍlvia mendonÇa da matta desempenho cognitivo e …

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