SITUAÇÃO DA RÊDE PÚBLICA DE ASSISTÊNCIA MÉDICO

SANITÁRIA NA ÁREA METROPOLITANA

DA GRANDE SÃO PAULO

João YUNES (1)

Rosa BROMBERG (2)

YUNES, J. & BROMBERG, R. — Situação da rêde pública de assistência médico-sanitária na área metropolitana da Grande São Paulo. Rev. Saúde públ.,S. Paulo, 5:221-36, 1971.

RESUMO — A situação da rêde pública de Assistência Médico-Sanitária éanalisada para a área metropolitana da Grande São Paulo, constituída por 37municípios, com uma população de 8 milhões de habitantes. Existe para aárea uma unidade sanitária do tipo Centro ou Sub-Centro de Saúde para cada101.025 habitantes. Não há uma proporção homogênea entre o tamanho dapopulação e o número de unidades sanitárias, pois existem sub-regiões queapresentam desde 22.000 até 136.142 habitantes por Pôsto de Saúde. O núme-ro de postos de assistência materno-infantil é de 232, havendo uma unidadepara cada 34.400 habitantes, variando esta proporção por sub-região desde2.444 até 73.500 habitantes por Pôsto. Há um dispensário de tuberculose paracada 380.048 habitantes. A sub-região Norte, com 67.000 habitantes, nãoconta com nenhum dispensário de tuberculose. Quanto ao Dispensário de Der-matologia Sanitária a proporção de habitantes por unidade é de 570.071. Assub-regiões Norte e Sudoeste, com 155.000 habitantes, não possuem nenhum dis-pensário de dermatologia sanitária. Observa-se a inexistência de critérios loca-cionais para as Unidades Sanitárias, a par do déficit quantitativo e qualitativo doatendimento. Foram apontados, entre os principais objetivos da reforma admi-nistrativa da Secretaria de Saúde do Estado, descongestionamento da cúpula,centralização normativa, descentralização executiva e integração em nível localdas unidades sanitárias. Observou-se que se encontram integrados, física e fun-cionalmente, somente 25,6% dos Centros de Saúde, 40% dos Sub-Centros, 42,8%dos Dispensários de Tuberculose e 42,8% dos Dispensários de DermatologiaSanitária. De acôrdo com estudo realizado pela Secretaria da Saúde, em1970, somente 4,7% dos atendimentos foi considerado ótimo; 62,7% das uni-dade sanitárias não possuiam material suficiente e 52,3% não contavam comrecursos humanos de acôrdo com a lotação prevista de pessoal. A par dêstequadro carencial, observou-se falta de coordenação entre os podêres públicosresponsáveis pelas unidades sanitárias, levando a supercobertura de algumasáreas e o total abandono de outras.

UNITERMOS — Unidades sanitárias*; Saúde pública*; Postos de saúde;Centros de saúde.

Recebido para publicação em 13-8-1971.(1) Do Centro de Estudos de Dinâmica Populacional da Faculdade de Saúde Pública da USP

Av. Dr, Arnaldo, 715 — São Paulo, SP, Brasil. Da Disciplina de Pediatria Social da Fa-culdade de Medicina da USP — São Paulo, SP, Brasil.

(2) Do Grupo de Planejamento Integrado (GPI) — São Paulo, SP, Brasil.

1. I N T R O D U Ç Ã O

A presente análise integrou o setor saú-de do Plano Metropolitano de Desenvolvi-mento Integrado da Grande São Paulo. Aárea metropolitana é constituída de 37 mu-nicípios, contando com uma população decerca de 8 milhões de habitantes em 1970,sub-divididas nas seguintes sub-regiões:

1) Sub-região Centro — São Paulo

2) Sub-região Leste — Biritiba Mirim,Ferraz de Vasconcelos, Guararema,Itaquaquecetuba, Mogi das Cruzes,Poá, Salesópolis, Suzano

3) Sub-região Sudeste — Diadema,Mauá, Rio Grande da Serra, Ribei-rão Pires, São Caetano, Santo André,São Bernardo.

4) Sub-região Noroeste — Barueri, Ca-jamar, Carapicuiba, Itapevi, Jandira,Osasco, Pirapora do Bom Jesus, San-tana do Parnaíba.

5) Sub-região Nordeste — Arujá, Gua-rulhos, Santa Izabel.

6) Sub-região Norte — Cotia, Embu,Embu Guaçu, Itapecerica da Serra,Juquitiba, Taboão da Serra.

Caracterizar a assistência médico-sanita-ria prestada na área metropolitana é, nomomento, tarefa árdua, dada a fase detransição em que se encontra a organiza-ção das atividades pertencentes a êsse tipode assistência. A Secretaria de Saúde doEstado de São Paulo, órgão responsávelpela manutenção da maioria das unidadesde prestação de serviços de assistência mé-dico-sanitária na área metropolitana, vemde passar por uma reorganização, aliás emplena fase de implantação, que transformao modo de prestação de serviços pela con-centração das unidades e por mudançasfuncionais. Tentar-se-á, entretanto, à me-dida do possível, analisar esta complexa si-tuação.

A assistência médico-sanitária, prestadana área metropolitana, pode ser dividida

em geral e especializada. Considera-se as-sistência médico-sanitária especializadaaquela destinada ao atendimento dos por-tadores de tuberculose e hanseníase. Aassistência médico-sanitária geral destina-se ao atendimento do restante da popula-ção.

2. ASSISTÊNCIA MÉDICO-SANITÁRIAGERAL

A assistência médico-sanitária geral temsido prestada na Grande São Paulo (GSP),através de postos de Saúde e de Assistên-cia Materno-Infantil.

2. 1 Postos de Saúde

Os postos de saúde recebem diferentesdenominações segundo o maior ou menorgrau de especialização nos serviços (Cen-tro de Saúde, Sub-Centro, Posto de Assis-tência Médico-Sanitária, Posto de Consul-ta Médica, etc.) e prestam, segundo a Se-cretaria de Saúde do Estado, os seguintestipos de serviços:

serviços básicos: higiene pré-natal, higie-ne infantil, higiene pré-escolar, exa-mes médicos periódicos;

serviços especializados: buco-dentário, der-matologia, higiene mental, higiene pré-nupcial, oftalmologia, otorrinolaringo-logia, sífilis;

serviços complementares: educação sanitá-ria, atestados, imunização, enferma-gem, lactário, laboratório, exames ra-diológicos, saneamento.

O poder público estadual e responsávelpela manutenção de todos os postos desaúde existentes na área, não participandoa Prefeitura com êste tipo de equipamento.Observa-se a existência de 39 unidades dotipo centro de saúde e 40 do tipo sub-cen-tro, estando reunidos, sob esta última de-nominação, os Postos de Assistência Médi-co-sanitária (PAMS), Pstos de ConsultaMédica (PCM), Unidades Bivalentes(UB) e os próprios sub-centros.

O número de unidades existentes naGrande São Paulo permite que haja umcentro de Saúde para cada 204.641 habi-tantes, um sub-centro para cada 199.525hab. ou uma unidade sanitária (Centroou Sub-centro) para cada 101.025 hab.,conforme mostra a Tabela 1.

Considerando-se válido o padrão adota-do pela Disciplina de Administração Sa-nitária da Faculdade de Saúde Pública daUniversidade de São Paulo, que propõecomo razoável para áreas com o grau deurbanização como a em estudo, um Cen-tro de Saúde para cada 150.000 habitan-tes e um sub-centro para 50.000, obser-va-se estar a GSP deficitária quanto aonúmero destes tipos de unidades.

Analisando-se a distribuição destes equi-pamentos pelas sub-regiões componentesda GSP, observa-se não haver um critérioracional de localização: a sub-região centro(município de São Paulo), que concentra73% da população da área, possui 77%dos centros de saúde e 40% dos sub-cen-tros, isto é, 58% das unidades. A sub-re-

gião Sudeste, com 12% da população,apresenta, respectivamente, cerca de 10,0e 7,50% dos centros e sub-centros existen-tes (9% das unidades). Já as sub-regiõesSudoeste e Norte não apresentam nenhumaunidade do tipo Centro de Saúde, enquan-to a Noroeste e Leste, com 9% da popula-ção, possuem cerca de 20% dos equipa-mentos.

Considerando-se os centros e sub-cen-tros, conjuntamente, encontrar-se-á sub-re-giões que possuem desde uma unidade pa-ra cada 22.000 habitantes até uma para136.142.

Por outro lado, 4 municípios (Juquitiba,Embu-Guaçu, Francisco Morato, Rio Gran-de da Serra) não apresentam nenhuma uni-dade, quer centro ou sub-centro, deixandoteoricamente a descoberto uma populaçãode cerca de 30.000 habitantes. Municí-pios como: Jandira, Arujá, Embu, Biriti-ba Mirim, Guararema, com no máximo10.000 habitantes, têm o mesmo númerode unidades que São Caetano, Guarulhos,Mogi das Cruzes, Osasco, São Bernardo,com mais de 140.000 habitantes.

Tais fatos explicam a polarização queexercem alguns municípios, sobretudo o deSão Paulo, no tocante ao atendimento mé-dico-sanitário. A par de déficit quantita-tivos e de inexistência de critérios locacio-nais, estas unidades deixam a desejar quan-to à qualidade dos serviços prestados, querpor carência de material (equipamentos,medicamentos), quer de recursos huma-nos.

2.2 Postos de Assistência MaternoInfantil

Os postos de higiene materno-infantil,também denominados postos de puericul-tura, têm por função a prestação de higie-ne infantil, pré-escolar e escolar, além dehigiene pré-natal e atendimento odonto-lógico.

A responsabilidade funcional deste tipode unidade é, conforme mostra a Tabela 2,sobretudo do poder público estadual(65,5%), havendo também a participa-ção dos poderes públicos municipais(34,5%), através das prefeituras dos Mu-nicípios de São Paulo, Santo André, SãoBernardo, São Caetano e Diadema.

O número de postos de puericulturaexistentes na área metropolitana é de 232,havendo uma unidade para cada 34.400habitantes. Considerando-se como satisfa-tório o padrão de um posto de puericul-tura para cada 50.000 habitantes, obser-va-se não haver deficit deste tipo de equi-pamento.

Entretanto, a distribuição dos mesmoscarecem de critérios racionais de locali-zação; 71% dos postos de puericulturaestão na sub-região Centro com um pôsto

para 35.658 habitantes, enquanto as de-mais sub-regiões apresentam desde umaunidade para 2.444 habitantes — comoé o caso da sub-região Sudoeste até umapara 73.500 — como a sub-região Nor-deste.

Além disto, cerca de 8 municípios (Bi-ritiba Mirim, Rio Grande da Serra, Arujá,Barueri, Cajamar, Jandira, Francisco Mo-rato e Juquitiba) não possuem nenhumposto de puericultura deixando em des-coberto, teoricamente, uma população decêrca de 91.000 habitantes.

Apesar de quantitativamente satisfatórioo número de unidades, a qualidade dosserviços prestados deixam, em geral, mui-to a desejar.

A assistência pré-natal, uma das ativi-dades a ser desempenhadas por estes pos-

tos, inexiste na maioria deles. Apenas 37%dos postos mantidos atualmente (1970),pela Prefeitura de São Paulo, possuem hi-giene pré-natal. Dentre as unidades esta-duais, em 1967, 66% também não pos-suiam tal serviço. O número de municí-pios desprovidos de higiene pré-natal naárea metropolitana, em 1967, era de 21,deixando em descoberto, teoricamente, cer-ca de 55% dos municípios componentes daGrande São Paulo (YUNES, 1969). Em-bora estes dados dizem respeito a 1967, asituação atualmente não deve ter-se alte-rado, constituindo um dos fatores contri-buintes e agravantes para a alta mortali-dade neo-natal encontrada para a área.

Dentre os postos de puericultura da Pre-feitura Municipal de São Paulo que nãoapresentam higiene pré-natal (31 dos 49existentes), cerca de 28% das consultasforam por doenças evitáveis por imuniza-ção, 7% por gastroenterites, 10% porparasitoses e 4,6% por desnutrição e des-vitaminoses (Tabela 3). Atesta-se por taisdados as precárias condições de sanea-mento da área, bem como a pequena co-bertura dos programas de imunização. Ob-serva-se também, entre os dados da Pre-feitura, que cêrca de 3,6% das consultasefetuadas foram para atender beneficiá-rios do Instituto Nacional de PrevidênciaSocial (INPS) denotando, ou falta de es-clarecimento da população previdenciáriaquanto à utilização dos equipamentos, oufalta de cobertura do próprio INPS, tan-to quantitativa quanto qualitativamente.

Ressalta-se, por outro lado, a falta decoordenação existente entre os poderes pú-blicos responsáveis funcionalmente por es-tas unidades — Prefeituras e Estado —que leva à supercobertura de algumas árease total abandono de outras.

O precário atendimento materno-infan-til existente na GSP constitui um dos fa-tores contribuintes para o elevado coefi-ciente de mortalidade infantil e, apresentamesmo caráter comprometedor, dada a re-conhecida prioridade que deve ser atri-buída a êsse tipo de assistência em áreasmenos desenvolvidas sócio-econômicamente.

3. ASSISTÊNCIA MÉDICO-SANITÁRIAESPECIALIZADA

A assistência médico-sanitária especiali-zada — atendimento à tuberculose e han-seníase — vem sendo prestada na área me-tropolitana através de uma rêde de dispen-sários, quer de dermatologia sanitária,quer de tuberculose. O poder público es-tadual é o responsável por tôdas as uni-dades existentes na área. Não há, por-tanto, neste tipo de atividade, participa-ção dos poderes públicos municipais.

3.1 Os dispensários de tuberculose

Na área metropolitana existem, atual-mente, cêrca de 21 dispensários de tuber-culose dos quais 7l% situa-se na sub-re-gião Centro, 9,5% na Sudeste e o restan-te nas demais sub-regiões, como se podeobservar na Tabela 4. A sub-região Nor-te não conta com nenhum dispensário detuberculose.

O número de dispensários de tuberculo-se existentes na área permite que haja um

dispensário de tuberculose para cada380.048 habitantes, variando, entretanto,esta proporção pelas sub-regiões compo-nentes da Grande São Paulo, desde umpara 88.000 habitantes (Sudoeste) até umpara 476.500 (Sudeste). Há uma popula-ção teoricamente descoberta, de ordem de67.000 habitantes, correspondentes à sub-região Norte. Por outro lado, tais dadosatestam, mais uma vez, a inexistência decritérios de localização racionais na insta-lação deste equipamento.

3.2 Os dispensários de dermatologia sa-nitária

A área metropolitana conta, atualmente,com cerca de 14 dispensários de dermato-logia sanitária apresentando, conforme Ta-bela 4, uma unidade para 570.071 habi-tantes. À semelhança dos outros tipos deunidades, o Município de São Paulo con-centra 71,4% dos dispensários de derma-tologia existentes, apresentando uma uni-dade para cada 584.800 habitantes.

Duas sub-regiões não possuem nenhumaunidade deste tipo — Norte e Sudoeste —estando em descoberto, teoricamente, umapopulação de cerca de 155.000 habitantes.

4. A REORGANIZAÇÃO DA SECRETARIA DASAÚDE DO ESTADO DE SÃO PAULO

Em consonância com os objetivos dogoverno do Estado — descentralização exe-cutiva e centralização administrativa — aSecretaria da Saúde do Estado de SãoPaulo está passando por uma reforma ad-ministrativa, que será consubstanciada nu-ma série de decretos, dos quais, os bási-cos são: decreto n.° 50.192 de 13 de agos-to de 1968 e decreto 52.182 de 16 de ju-lho de 1969.

Os pontos básicos desta reforma podemser assim resumidos:

4. 1 Descongestionamento da cúpula atra-vés da criação de uma nova função — decoordenação — e de 4 coordenadorias:

a) Coordenadoria de Saúde da Comuni-dade — compreende as unidades sani-tárias e órgãos centrais de epidemio-logia e saneamento;

b) coordenadoria de Assistência Hospi-talar — compreendendo todas as ati-vidades da espécie, sejam gerais ou es-pecializadas, salvo a assistência adoentes mentais;

c) coordenadoria de Saúde Mental;

d) coordenadoria de Serviços Técnicos eEspecializados — compreendendo asatividades normativas e de pesquisa.

4.2 Descentralização executiva

As unidades linha terão função exclusi-vamente executiva, operando em confor-midade com normas emanadas dos órgãostécnicos normativos. Foram criadas Divi-sões Regionais de Saúde, órgãos de admi-nistração e planejamento regionais aosquais estarão subordinadas as unidades

que compõem os Distritos Sanitários. As-sim, o nível de decisão, antes concentradona Capital, está deslocado em grande par-te para as sedes regionais.

O diretor regional contará com um cor-po de especialistas designados pelos órgãosnormativos respectivos, porém, à êle subor-dinados, que serão incumbidos, além deassessoramento da orientação e fiscaliza-ção, do cumprimento de normas técnicasjunto às unidades executivas. Na área daGSP, dada sua complexidade, foi criadoum Departamento com 4 Divisões.

4.3 Integração em nível local

O Distrito Sanitário constitui a Unida-de básica da organização (unidade de co-mando sub-regional), atuando em área quecontenha população compatível com a ca-pacidade de atendimento de um serviçode nível local, variando em termos geraisde 40.000 a 150.000 habitantes; na Capi-tal e nas grandes cidades compreenderáum ou mais subdistritos de paz; no Inte-rior, um ou mais municípios.

O Distrito Sanitário será chefiado porum médico sanitarista de carreira, em re-gime de dedicação exclusiva obrigatório,que será o responsável por todos os pro-blemas de Saúde Pública da área. A sededo Distrito Sanitário será, por enquanto,na unidade mais especializada da área.

O Distrito Sanitário funciona com umarêde de unidades sanitárias classificadas deacordo com o tipo de programa de saúdepública que lhes cumpre executar — maisou menos especializado — porém todas emcaráter polivalente e dinâmico integradas,funcional e fisicamente, sempre que ascondições permitam.

O funcionamento em rêde das unidadessanitárias do Distrito Sanitário, e mesmoentre os Distritos, deverá permitir que todaa população da área tenha acesso, via rêde,aos recursos das unidades mais especiali-zadas.

As unidades sanitárias serão classifica-das nos seguintes tipos, em ordem decres-

cente quanto ao grau de especialização dosprogramas — Centro de Saúde I (C.S.I.);Centro de Saúde II (C.S.II) ; Centro deSaúde III (C.S.III); Centro de Saúde IV(C.S.IV) ; Centro de Saúde V (C.S.V);Centro de Saúde VI (C.S.VI), e, Pôsto deatendimento Sanitário (P.A.S.).

A classificação terá por base a popula-ção:

Centro de Saúde VI: até 3.400 habitan-tes;

Centro de Saúde V: 3.400 a 12.000 ha-bitantes ;

Centro de Saúde IV: 12.000 a 20.500 ha-bitantes ;

Centro de Saúde III: 20.500 a 34.000habitantes;

Centro de Saúde II: 34.000 a 51.000 ha-bitantes e

Centro de Saúde I: acima de 51.000 ha-bitantes.

O critério para instalação de Pôsto deAtendimento Sanitário não será o tama-nho da população, e sim, a inexistênciade médico permanente na Unidade. Nestecaso, instala-se um P.A.S. Com a existên-cia do citado profissional, em caráter per-manente, o P.A.S. é transformado em Cen-tro de Saúde VI.

Os programas a serem desenvolvidospelas unidades serão os seguintes:

a) Programa mínimo: imunizações e,eventualmente, químioprofilaxia; sa-neamento do meio; visitação sanitária;educação sanitária; assistência médico-sanitária intermitente.

b) Programa resumido: controle de doen-ças transmissíveis; saneamento domeio; higiene materna e da criança;assistência médico-sanitária não espe-cializada; controle da tuberculose eda hanseníase, a cargo de clínico ge-ral; epidemiologia e estatística; enfer-magem; educação sanitária e adminis-tração.

c) Programa desenvolvido com algumasexceções: controle de doenças transmis-síveis; saneamento do meio; higienematerna e da criança; assistência mé-dico-sanitária; controle da tuberculo-se e da hanseníase, não obrigatòria-mente por especialistas; odontologiasanitária; nutrição; epidemiologia e es-tatística; enfermagem; educação sani-tária; laboratório; administração.

d) Programa desenvolvido: controle dedoenças transmissíveis; saneamento domeio; higiene materna e da criança;assistência médico-sanitária especiali-zada; controle da tuberculose e dahanseníase; odontologia sanitária; nu-trição; epidemiologia e estatística; en-fermagem; educação sanitária; labo-ratório e administração.

O "programa mínimo" deverá ser de-senvolvido pelo Posto de Assistência Sani-tária; o "programa resumido" pelos Cen-tros de Saúde VI e V; o "programa de-senvolvido com algumas exceções" pelosCentros de Saúde IV e III e o "programadesenvolvido" pelos Centros de Saúde IIe I.

A lotação de pessoal prevista para asunidades e para o distrito sanitário é aseguinte:

Posto de Atendimento Sanitário: um aten-dente, um visitador e um auxiliar de sa-neamento.

Centro de Saúde VI — um atendente, umauxiliar de saneamento e um médico.

Centro de Saúde V — um médico, 2 visi-tadores, um auxiliar de saneamento, 3atendentes, um auxiliar de laboratório,um servente, um motorista.

Centro de Saúde IV — um médico sanita-rista-chefe, 3 médicos, 2 visitadores, 3auxiliares de saneamento, 5 atendentes,2 serventes, um escriturário, um auxiliarde laboratório.

Centro de Saúde III — 2 médicos sanita-ristas, sendo um chefe, 3 médicos clí-nicos, um médico especialista em der-matologia, um médico especialista emoftalmologia, um técnico de laboratório,um auxiliar de laboratório, um dentis-ta, 2 escriturários, 3 auxiliares de sa-neamento, 4 visitadores, 5 atendentes3 serventes, 2 motoristas, um vigia.

Centro de Saúde II — 3 médicos sanitaris-tas, sendo um chefe, 2 médicos clínicospediatras, 2 médicos clínicos pré-nata-listas, 2 médicos clínicos gerais, um mé-dico especialista em dermatologia, ummédico especialista em tisiologia, ummédico especialista em oftalmologia, umtécnico de laboratório, 2 auxiliares delaboratório, um dentista, 4 escriturários,6 auxiliares de saneamento, 8 visitado-res, 11 atendentes, 4 serventes, 2 moto-ristas, um vigia.

Centro de Saúde I — 2 médicos sanitaris-tas, sendo um chefe, 2 dentistas, 2 médi-cos auxiliares, 2 médicos clínicos, 2 mé-dicos pediatras, um médico pré-natalis-ta, um médico oculista, um médico otor-rino, um médico dermatologista, 2 mé-dicos tisiologistas, 2 técnicos de labora-tório, um operador de Raio X, 4 auxi-liares de laboratório, 6 escriturários, 8auxiliares de saneamento, 10 visitadores,18 atendentes, 5 serventes, 2 motoristas,um guarda noturno.

Distrito Sanitário — um médico sanita-rista-chefe; um enfermeiro; um inspe-tor de saneamento; um escriturário;um servente; um motorista.

4.4 Centralização normativa

Se a parte executiva deve ser descentra-lizada e polivalente, a atuação normativa,pelo contrário, será centralizada e especia-lizada. Terá por finalidade garantir a uni-formidade de técnicos e a boa qualidadedo trabalho executado. Como as atividadesnormativas dependem, com freqüência, da

atuação de unidades de pesquisa, umas eoutras serão reunidas na mesma Coorde-nadoria.

4.5 Criação de carreiras sanitárias

Complemento indispensável à implanta-ção da reorganização proposta, de vez quea própria estrutura depende da existênciade carreiras especializadas de saúde pú-blica.

4.6 Legislação sanitária

Revisão da até então em vigor, em gran-de parte vigente desde 1918, praticamenteobsoleta. A revisão da legislação visa ofe-recer ao sanitarista um instrumento detrabalho prático, eficiente e atualizado e,o que é importante, dentro de moldes quepermitam a sua constante atualização.

Tal tarefa já está em pleno andamen-to, tendo já sido publicado em decretos asnormas de promoção, preservação e recu-peração de saúde do campo, da competên-cia da Secretaria do Estado (decreto-lein.° 211 de 30 de março de 1970 e decreton.° 52.497 de 21 de julho de 1970).

5. SITUAÇÃO ATUAL DA ASSISTÊNCIAMÉDICO-SANITÁRIA FACE A REORGANI-

ZAÇÃO DA SECRETARIA DESAÚDE DO ESTADO

Dada a complexidade dos problemas sa-nitários existentes na área da Grande SãoPaulo, como já foi citado, foi criado umDepartamento Regional de Saúde (o daGSP) que compreende 4 divisões: Centro,Leste, Sudeste e Norte-Oeste.

5. 1 Divisão Centro

Compreende 3 Distritos sanitários: San-ta Cecília, Belènzinho, Vila Mariana. Estadivisão é composta sòmente de subdistritosdo distrito de São Paulo.

5.2 Divisão Sudeste

Compreende 5 Distritos sanitários: Ja-baquara, Vila Prudente, São Caetano, SãoBernardo, Santo André, sendo alguns dis-tritos sanitários constituídos de subdistri-tos de São Paulo, outros de municípios daGrande São Paulo.

Observa-se que esta Divisão, engloba adenominada sub-região Sudeste, utilizadaneste estudo para fins de análise.

5.3 Divisão Leste

Compreende 5 Distritos sanitários: VilaMaria, Penha de França, São Miguel Pau-lista, Guarulhos, Mogi das Cruzes englo-bando, portanto, subdistritos do distritode São Paulo, distritos do Municípiode São Paulo e municípios componentesda Grande São Paulo que correspondemàs sub-regiões Nordeste e Leste.

5.4 Divisão Norte-Oeste

É composta de 8 Distritos sanitários:Tucuruvi, Nossa Senhora do Ó, Lapa, Bu-tantã, Santo Amaro, Caieiras, Osasco eItapecerica da Serra englobando, portan-to, subdistritos do distrito de São Pauloe Municípios da Grande São Paulo.

Conforme mostra a Tabela 5, a DivisãoNorte-Oeste é a que congrega maior popu-lação e maior número de distritos sanitá-rios e tem as menores densidades. A Di-visão Centro, por outro lado, é a de maisalta densidade.

Analisando-se a distribuição das unida-des sanitárias pelas divisões e distritossanitários (Tabela 6), observa-se que cer-ca de mais da metade dos centros de Saú-de (54%) estão na Divisão Norte-Oeste,42,5% dos sub-centros estão na DivisãoLeste. Em realidade a Divisão Norte-Oesteconcentra cêrca de 47% dos centros e sub-centros da área. A Divisão Centro, entre-tanto, conserva 9% destes equipamentoscom um pouco mais da metade da popu-lação da Divisão Norte-Oeste e, a maiordensidade da área.

Os postos de puericultura — e note-seque estão incluídos os postos municipais,embora a reorganização restrinja-se ao Es-tado — também estão concentrados na Di-visão Norte-Oeste (35%), seguida pelaDivisão Leste (31%).

Por outro lado, observa-se que uma sé-rie de distritos sanitários não contam comnenhuma unidade tipo dispensário, taiscomo o de Caieiras, Vila Mariana e SãoBernardo.

A situação atual dessas unidades é bas-tante complexa, estando a reforma emfase de implantação, algumas unidades jáforam integradas tanto física quanto fun-cionalmente. Outras, só estão integradasfuncionalmente e outras permanecem iso-ladas.

A Tabela 7 demonstra a atual situação.Dos 39 centros de saúde existentes na área,cerca de 26% já estão totalmente integra-dos, tanto física como funcionalmente, 18%estão integrados funcionalmente e a maio-ria (56%) ainda permanece isolado. ADivisão Norte-Oeste é a que ainda contacom maior proporção de centros de saúdeisolados (66,7%).

Cêrca de 60% dos sub-centros da áreaainda se encontram isolados. A DivisãoLeste é a que possui maior proporção desub-centros integrados totalmente.

A maioria dos pôstos de puericultura edas demais unidades, ainda se encontraisolada (87,5%).

No tocante aos dispensários observa-seque 9 (42,8%) dos 21 dispensários de tu-berculose já estão integrados física e fun-cionalmente e os demais, apenas funcio-nalmente. No que diz respeito aos de der-matologia sanitária, 6 (42,8%) dos 14 es-tão totalmente integrados.

A transformação das antigas unidadesnos atuais tipos — Centro de Saúde deI até VI — já está em pleno andamento.Tanto os antigos centros como sub-centrosforam classificados nos atuais tipos de Cen-tro de Saúde I, II, III, IV. Os postos de

puericultura foram classificados no tipo V.Ainda não foram classificadas as unidadestipo VI, tampouco os Postos de Atendi-mento Sanitário (P.A.S.).

Conforme mostra a Tabela 8 todos os39 ex-centros de saúde já foram classifi-cados, sendo a maioria do tipo I. Dos 40sub-centros apenas 6 ainda não o foram,tendo sido, a maioria deles transformadosnos tipos IV e III. Todos os postos de pue-ricultura classificados transformaram-se emCentro de Saúde V.

Assim, a área metropolitana conta atual-mente com 21 Centros de Saúde tipo I, 10tipo II, 16 tipo III, 26 tipo IV e 138tipo V.

A Divisão Sudeste congrega maior pro-porção de unidades tipo I (33,3%), a Nor-te-Oeste do tipo II, III, IV e V, respecti-vamente 50,0%, 37,5%, 65,4%, 43,5%.

A atual situação, que vem de ser descri-ta, permite observar que, paulatina e pro-gressivamente, a reorganização está sendoimplantada. Entretanto, ainda que os prin-cípios adotados nesta reorganização sejamlouváveis, ela não afasta os deficits e de-ficiências da antiga estrutura. Em reali-dade as unidades, ainda que classificadasnos tipos I a V, não se encontram, namaioria, em condições de prestarem ser-viços de acôrdo com os programas propos-tos. Os nomes foram mudados, as condi-ções físicas, humanas e materiais pratica-mente permanecem.

A própria Secretaria da Saúde do Es-tado em estudo, para a implantação da re-forma (1), classificou, segundo critériosque não se conhece, o atendimento presta-do pelos ex-centros, sub-centros e postos depuericultura, bem como a disponibilidadede material e situação dos recursos huma-nos existentes nestas unidades sanitáriasem 1970.

Quanto ao atendimento prestado, obser-vou-se que das 232 unidades sanitárias

classificadas (Centro, Sub-centro e Postode Puericultura) apenas 11 (4,7%) po-diam ter seu atendimento considerado comoótimo;— 82 (17,2%) como bom; — 99(42,7%) como regular e — 40 (17,2%)como ruim.

Do total de 77 Centros e Sub-centros deSaúde, 138 Postos de Puericultura, 12 Dis-pensários de Tuberculose e 9 dispensáriosde Dermatologia Sanitária, classificadosquanto a suficiência ou não de material,53 (68,8%), 86 (69,2%), 7 (58,3%) e2 (22,2%), respectivamente, foram consi-derados insuficientes. Portanto, do total de236 unidades sanitárias classificadas, 148(62,7%) não dispunham de material su-ficiente.

Da mesma maneira, do total de 78 Cen-tros e Sub-centros de Tuberculose e 9 Dis-pensários de Dermatologia Sanitária, clas-sificados quanto a suficiência ou não depessoal, 54 (69,2%), 68 (48,6%), 2(16,7%) e 1 (11,1%) respectivamente,foram considerados como apresentando-seinsuficiente, isto é, 52,3% (125) das 239unidades sanitárias classificadas.

A par deste quadro carencial responsá-vel pelo comprometimento dos serviços, nãose pode esquecer da precariedade ou qua-se que inexistência de entrosamento entreos órgãos dos diferentes níveis do poder.Os poderes públicos municipais continuamatuando sob a antiga estrutura, não haven-do qualquer vínculo com a atual situaçãodas unidades de prestação de serviços doEstado.

YUNES, J. & BROMBERG, R. — [Situation ofthe public health medical care at the"Great São Paulo" Metropolitan area,Brazil]. Rev. Saúde públ., S. Paulo, 5:221-36, 1971.

SUMMARY — The situation of the PublicHealth Unit Centers care system is analys-ed by the "Great São Paulo" Metropolitan

(1) Plano de trabalho para implantação da Reforma Administrativa da Secretaria da Saú-de, no Departamento Regional da Grande São Paulo — 1970. Documento interno daSecretaria da Saúde do Estado de São Paulo.

Area (Brazil) which contains 37 cities and8 million inhabitants. There is a healthunit center to every 101.025 inhabitants.There is no homogeneous proportionbetween the size of the population andthe number of the health unit centerssince there are regions of the Metropolitanarea that have from 22.000 inhabitants (toevery health center) to 136.142. The numberof the Maternal and Child Health centersis 232 with 34400 inhabitants to every unit,and the variation by regions goes from 2444inhabitants (to every unit) to 73500. Thereis a Tuberculosis Dispensary to every 380048inhabitants. The Northern region of theMetropolitan Area with 67000 inhabitantsdoes not have any Tuberculoiss Dispensary.The proportion founded to the LeprosyDispensaries is 570071 inhabitantes to everyunit. The Northern and Southwest regionwith 155000 inhabitants do not have anyLeprosy Dispensary. There is no rationalcriteria to the geographical localizationof the Health Unit Centers beside thisoccurs a poor quantitative and qualitativemedical attendance. Among the main goalsof the Administrative Reform of the HealthState Department, São Paulo, Brazil wedistinguished: normative centralization, exe-cutive descentralization and, in local level,integration of the health unit center. Only25.6% of the Health Centers are integratedphysically and functionally, 40.0% of the

Subsidiary Centers, 42.8% of the Tuber-culosis Dispensaries and 42.8% of the Le-prosy Dispensaries. According to the newterminology 21 Health Centers were clas-sified as being of type I, 10 of type II,16 of type III, 26 of type IV and 138 oftype V. This classification is concernedto the stablished health care programmes.According to the study carried on by theHealth State Department, in 1970, only4.7% of the attendance was consideredexcellent, 62.17% and 52.3% respectivelyof the Health Unit Centers did not haveenough material and health manpower.Parallel to this poor situation there is alack of the coordenation among the state,municipal and private medical care organi-zation, contribuiting to the concentrationon some areas and its total absence onothers.

UNITERMS — Health unit centers * Me-dical care *; Public health.

REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

YUNES, J. — Situação dos serviços oficiais desaúde pública na região da Grande SãoPaulo em 1967. Rev. Saúde públ., S. Paulo,3:51-8, 1969.