Fabiano de Oliveira PoswarCoordenador de Informática da Neuroliga Norte Mineira

Estudante do 10º período do Curso de Medicina da Unimontes

Sistema nervoso autônomo

Princípios do Sistema Nervoso Autônomo

Tem por finalidade regular a atividade visceral do corpo (músculos involuntários e glândulas).

“A natureza pensou ser prudente remover esses fenômenos importantes dos caprichos de uma vontade ignorante”

Claude Bernard(http://www.asmalldoseof.org/historyoftox/1800s)

Divisões

Duas divisões: simpática e parassimpática. A divisão simpática envolve os

nervos espinhais toracolombares. A divisão parassimpática envolve

os nervos cranianos e espinhais sacros.

http://www.becomehealthynow.com/images/organs/nervous/autonomic.jpg

Divisões

Vias aferentes e eferentes. Todos os órgãos viscerais são inervados por quatro

tipos de fibras: Eferentes simpáticas Eferentes parassimpáticas Aferentes simpáticas. Aferentes parassimpáticas

Sistema Eferente Autonômico

Sistema eferente autonômico versus sistema eferente somático

http://www.microvet.arizona.edu/Courses/VSC401/autonomicNervous_files/image002.jpg

Neurotransmissores e receptores nas vias simpáticas e parassimpáticas

Fibras pré-sinápticas: acetilcolina (nicotínicos) Fibras pós sinápticas

Divisão parassimpática: acetilcolina (muscarínicos) Divisão simpática:

Noradrenalina Receptores alfa1 e alfa2. Receptores beta1 e beta2.

Acetilcolina (sudomotores, pilomotores e vasomotores)

Divisão simpática vs divisão parassimpática

Young & Young, 1998

Sistema Nervoso Parassimpático

Sistema Nervoso Simpático

O nervo pós ganglionar não está necessariamente no gânglio paravertebral do mesmo nível do nervo pré-ganglionar.

Vias Aferentes Simpáticas e Parassimpáticas

Princípios das vias aferentes

Principal função: desencadeamento de reflexos viscerais

Alguns impulsos chegam ao nível consciente: Dor visceral Fome Náusea Repleção da bexiga e do reto.

Em geral as fibras associadas aos reflexos de atividade visceral acompanham o parassimpático e as associadas a sensações, o simpático.

Regulação Central da função visceral

Ocorre em dois pontos: cérebro e tronco cerebral. As respostas produzidas no hemisfério cerebral

tendem a ser canalizadas pelo hipotálamo. Diversos grupos neuronais em diferentes níveis

influenciam a atividade autonômica.

Neurofisiologia, exame clínico e complementar e correlações clínicas

Funções do Sistema Nervoso Autônomo

SNA e o sistema cardiovascular

Simpático Coração: β1 e β2 inotropismo e cronotropismo +

aumento da pressão arterial Vasos sanguíneos:

α vasoconstrição. β vasodilatação.

Parassimpático Coração: inotropismo e cronotropismo -. Vasos sanguíneos: dilatação

Controle da pressão arterial

O sistema nervoso autônomo controla o nível pressórico em função da posição corporal. Baroceptores no seio carotídeo

e arco aórtico: pressão de pulso Receptores nas câmaras

cardíacas direitas e vasos pulmonares: volume

Pesquisa de hipotensão postural

Mede-se a PA e a FC nas posições deitada e em pé.

Queda de mais do que 20 mmHg na pressão sistólica ou 10 mmHg na diastólica.

Hipotensão ortostática idiopática

Há duas formas:

Uma pós-ganglionar, sem acometimento do SNC

Uma pré-ganglionar, de origem no corno lateral da medula, que evolui com disfunção dos gânglios da base e do cerebelo (atrofia de múltiplos órgãos; antes chamada de síndrome de Shy-Drager).

Manobra de Valsalva

Pede-se o paciente para expirar por 10s a 15s contra um manômetro ou a glote fechada.

Falha em aumentar a FC com a Manobra de Valsalva disfunção simpática

Falha em reduzir a FC no período de aumento além do normal da PA disfunção parassimpática.

Contração isométrica sustentada

O paciente contrai um grupo de músculos por 5 minutos.

Espera-se aumento da FC e da PAS e PAD por pelo menos 15 mmHg.

Teste aritmético mental

Solicita-se ao paicente a realizar cálculos aritméticos em ambiente barulhento e distrator.

Aumento pequeno, mas mensurável na FC e PA.

Controle vasomotor

O sistema simpático através das fibras colinérgicas estimula a vasoconstrição periférica e redução da temperatura da pele.

Paralisia vasomotora resulta em vasodilatação e aumento da temperatura da pele.

Medida da temperatura da pele

Permite comparar áreas afetadas e não afetadas.

Temperatura normal: 31°C a 33°C em uma temperatura ambiente de 26°C a 27°C.

Teste pressor ao frio

Imersão de uma mão em água com gelo por 1 a 5 min

Normal: aumento de 15 a 20 mmHg na PAS e de 10 a 15 na PAD.

Reduzido nas lesões do arco reflexo simpático, particularmente no membro afetado.

Controle da sudorese

Resposta galvânica da pele

Aplicação de dois eletrodos .

Mensuração da resistência a uma corrente fraca.

Hiperidrose localizada

Presumidamente de origem congênita

Excisão de gânglios T2 e T3 pode ser considerada em casos mais graves.

Distrofia simpático reflexa

Eritema

Sudorese

Fluxo sanguíneo cutâneo

Alodínia

Hiperalgesia

Controle da função intestinal

Simpático: α1: contração de

esfíncteres(geralmente) α1, α2, β1: reduz motilidade

(geralmente) α2: inibe a secreção.

Parassimpático: Relaxa os esfíncteres Aumenta a motilidade Estimula a secreção

Estudos radiológicos contrastados

Permitem avaliar o funcionamento intestinal.

Em condições disautonômicas: dilatação do esôfago, atonia e distensão gástrica, retardo do esvaziamento gástrico

Padrão de intestino delgado: aumento da frequencia e amplitude de ondas peristálticas; trânsito rápido.

Controle da função vesical

Parassimpático: contração do músculo detrusor Relaxamento do esfíncter e do trígono

Simpático: β2: Relaxamento do detrusor (geralmente) α1: Contração do esfíncter e do trígono

Cistometrograma

Mede a pressão vesical em função do volume de solução salina.

São medidas as contrações do detrusor, o volume no qual o paciente relata sensação de bexiga cheia, entre outros dados.

Medida da urina residual

Pode ser feita através de cateter urinário ou ultrassonografia.

Descartada a distensão excessiva ou obstrução prostática, sugere bexiga atônica.

Incontinência urinária por Destruição do cone medular

Caracteriza-se por paralisia da atividade reflexa e voluntária.

Não há consciência sobre a repleção da bexiga.

Iniciação da micção é impossível

Tônus do detrusor abolido: incontinência por transbordamento

Anestesia em sela.

Incontinência urinária por lesão da medula espinhal, acima de T12

Incontinência por transbordamento inicialmente (fase de choque medular).

Resulta em bexiga espástica, posteriormente.

Controle da função sexual masculina

Composta de: libido, ereção e ejaculação. Parassimpático:

NO2 - Vasodilatação e ereção.

Simpático: Vasoconstrição e perda da ereção.

Registro da tumescência peniana noturna

Realizada em laboratórios de sono.

Avalia integridade da inervação sacral autonômica.

Disfunção erétil por neuropatia

Tumor de medula; neuropatia diabética; tabes; ressecção de tumor de próstata.

Disfunção erétil.

Abolição da tumescência noturna.

Controle da função lacrimal

Teste de Schirmer

Insere-se um papel de filtro fino no saco conjuntival inferior.

As lágrimas molham o papel de filtro.

A área molhada após 5 minutos é normalmente de 15 mm.

Controle da abertura pupilar

Testes farmacológicos da inervação pupilar.

Baseiam-se na “lei de Cannon”: hipersensibilidade após desnervação em 2 a 3 semanas.

Epinefrina 1:1000

* Hipersensibilidade, especialmente em lesões pós-ganglionares.

Cocaína 4 a 10% - Inibe recaptação de NE:

* Ausência de resposta na desnervação simpática.

Síndrome de Bernard-Horner

Enoftalmia unilateral

Miose

Ptose palpebral

Anidrose

Causas:

Lesão do gânglio cervical estrelado;

Interrupção das fibras pre-ganglionares na coluna intermediolateral

Trauma cervical

Pupila de Adie

Degeneração do gânglio ciliar e fibras parassimpáticas.

Pupila afetada é discretamente dilatada em ambiente luminoso.

Pouca reação a luz.

Reação à proximidade presevada.

Pupila de Adil + anidrose segmentar síndrome de Ross

Afecções com manifestações generalizadas no sistema nervoso

autônomo

Paralisia autonômica aguda

Acometimento do parassimpático e simpático

Anidrose, hipotensão ortostática, paralisia dos reflexos pupilares, perda do lacrimejamento e da salivação, impotência, disfunção vesical e intestinal e perda da resposta pilomotora e vasomotora.

Fadiga, aumento de proteínas do líquor.

Idiopático, pós-infecciosa ou paraneoplásica (raro).

Disautonomia familiar

Neuropatia Sensorial e Autônoma Hereditária Tipo III ou Síndrome de Riley-Day

Mutação em proteína relacionada a IkappaB

Condição congênita com falência da formação de neurônios simpáticos de primeira e segunda ordem.

Preservação do parassimpático, com exceção do gânglio esfenopalatino.

* Hipotensão; Labilidade da pressão arterial; Distúrbio de regulação da temperatura; vômitos cíclicos; denervação pupilar, ausência de lacrimação.

* Hipoacusia; labilidade emocional; insensibilidade a dor; ausência de papilas fungiformes na língua

Neuropatia autonômica diabética

Afeta indivíduos com Diabetes tipos 1 e 2 de longa evolução.

•Manifestações em todos os sistemas com inervação autonômica.

•Reduz a percepção da hipoglicemia.

Intoxicações exógenasPodem causar diversos sintomas:

hiperatividade adrenérgica: cocaína, fenilpropanolamina.

Síndrome anticolinérgica:tricíclicos

Hiperatividada parassimpática: organofosforados.

Caso clínico

Caso clínico

Homem, 40 anos, procurou atendimento com queixa de episódios de tonteira associados a visão borrada há 1 ano. Nega perda de consciência. Sem outras queixas.

Sem alterações do hábito intestinal; sem sintomas urinários ou sudomotores. Nega dor torácica, palpitação ou dispnéia.

HP: Teve poliomielite aos 12 anos, com resolução completa. HS: Realiza atividade esportiva regular. Trabalha como

bombeiro.

Caso clínico

Exame Físico: Sem alterações. Eletrocardiograma de 12 derivações: sem alterações. TC de crânio: sem alterações. Angiografia: sem alterações “Exames de sangue de rotina”: sem alterações.

Caso clínico

O paciente retorna oito meses depois. Relata persistência do quadro. Ao exame:

PA deitado: 124/61 mmHg PA em pé: 92/57 mmHg.

Resposta pressórica ao frio: ausente. Teste aritmético mental, exercício isométrico, manobra de valsalva,

arritmia sinusal durante a inspiração profunda: sem alterações. Resposta a ingestão alimentar (pode acentuar a hipotensão postural):

sem alterações. Solicitado a subir e descer escadas:

PA: 64/32 mmHg. FC: 114 bpm

Caso clínico

Ureia e eletrólitos: normal Hemograma: normal VHS: normal TSH e T4 livre: normal Glicose: normal Função hepática: normal Sorologia para sífilis: normal Autoanticorpos: normal.

Caso clínico

Concentração basal de noradrenalina: em posição supina: baixa (0,725 nmol/L; 1,5-2,0) Discreto aumento em 45° (1,38 nmol/L; 2,5-3,0).

Concentração de dopamina beta-hidroxilase plasmática: Baixa (18 nmol/ml/20min; normal > 100 nmol/ml/29min).

Concentração de dopamina Normal (0,107 nmol/L; 0,1-0,16).

Teste de suor termorregulatório: Ausência de sudorese com aumento de 1° na temperatura corporal.

Teste ocular com fenilefrina: Hipersensibilidade adrenérgica em ambas as pupilas.

Caso clínico

Ressonância magnética: normal. PET com 18-fluorodopa: normal.

Caso clínico

Diagnóstico: hipotensão ortostática idiopática. Tratamento tentado com fludrocortisona e outros

medicamentos, sem sucesso

Evoluiu 2 anos depois com distúrbio de ejaculação e ereção, noctúria e progressão da disfunção autonômica.

Obrigado pela atenção.