UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS

CURSO DE ESPECIALIZACcedilAtildeO EM ESTRATEacuteGIA SAUacuteDE DA FAMIacuteLIA

MIGUEL DE CASTRO SANTOS

SISTEMA DE REFEREcircNCIA ndash CONTRARREFEREcircNCIA EM SAUacuteDE

EM SAtildeO SEBASTIAtildeO DA VITOacuteRIA DISTRITO DE SAtildeO JOAtildeO DEL

REI ndash MG O PAPEL DA REDE NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA

Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Polo Juiz de Fora- Minas Gerais

2015

i

MIGUEL DE CASTRO SANTOS

SISTEMA DE REFEREcircNCIA ndash CONTRARREFEREcircNCIA EM SAUacuteDE

EM SAtildeO SEBASTIAtildeO DA VITOacuteRIA DISTRITO DE SAtildeO JOAtildeO DEL

REI ndash MG O PAPEL DA REDE NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista Orientadora Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria

Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Polo Juiz de Fora ndash Minas Gerais 2015

i

Banca examinadora

Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria

Prof Dr Edison Joseacute Correia

Aprovado em Belo Horizonte em 20 de abril de 2015

ii

Resumo

A integralidade eacute um dos princiacutepios do SUS e como tal deve ser respeitada e trabalhada na

assistecircncia agrave populaccedilatildeo O seguinte trabalho visa avaliar uma das nuanccedilas da integralidade no

contexto da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria no municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei a saber o

sistema de referecircncia e contrarreferecircncia Para isso estudou-se qual eacute o perfil dos

encaminhamentos agrave atenccedilatildeo secundaacuteria na Unidade atraveacutes de qual instrumento esses satildeo

feitos qual eacute a logiacutestica do encaminhamento e como eacute feita (e se haacute) contrarreferecircncia agrave

Unidade Essas informaccedilotildees satildeo de suma importacircncia pois quando as informaccedilotildees sobre a

referecircncia e contrarreferecircncia do paciente satildeo registradas a abordagem global eacute feita de forma

eficaz Tendo isso em vista como intervenccedilatildeo apoacutes vaacuterias reuniotildees da equipe de Sauacutede da

Famiacutelia direcionados pela metodologia do Planejamento de Estrateacutegia Situacional foi criado

um formulaacuterio especiacutefico para que os encaminhamentos fossem feitos de forma sistemaacutetica

pelos meacutedicos da equipe No mesmo formulaacuterio haacute campo especiacutefico para contrarreferecircncia

por parte do meacutedico ou outro profissional da atenccedilatildeo secundaacuteria para aperfeiccediloar a troca de

informaccedilotildees sobre o paciente O mesmo formulaacuterio ainda resolveu outro noacute criacutetico importante

percebido ao longo da intervenccedilatildeo por ser em envelope lacrado garante a privacidade dos

pacientes e o sigilo meacutedico perante a equipe uma vez que todos os encaminhamentos ficam

em mural na aacuterea restrita dos funcionaacuterios para serem marcadas as consultas e anteriormente

os dados cliacutenicos do paciente eram de domiacutenio de toda a equipe O tracircnsito efetivo pelos

diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo continua um desafio

Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Efetividade

iv

ABSTRACT

The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in

assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in

the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of

reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care

in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is

made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important

because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded

the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy

Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a

specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there

is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the

exchange of information about the patient The same form also solved another important

ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the

privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through

different levels of care remains a challenge

Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness

v

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede

APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina

ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano

LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede

PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online

SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede

UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento

vi

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria

2

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3

2 JUSTIFICATIVA 5

3 OBJETIVOS 6

4 METODOLOGIA 7

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11

61 Diagnoacutestico situacional 11

62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12

63 Noacutes criacuteticos 14

64 Proposta de intervenccedilatildeo 15

Consideraccedilotildees finais 18

Referecircncias 20

Anexos 22

vii

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

i

MIGUEL DE CASTRO SANTOS

SISTEMA DE REFEREcircNCIA ndash CONTRARREFEREcircNCIA EM SAUacuteDE

EM SAtildeO SEBASTIAtildeO DA VITOacuteRIA DISTRITO DE SAtildeO JOAtildeO DEL

REI ndash MG O PAPEL DA REDE NA ATENCcedilAtildeO BAacuteSICA Trabalho de Conclusatildeo de Curso apresentado ao Curso de Especializaccedilatildeo em Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia Universidade Federal de Minas Gerais para obtenccedilatildeo do Certificado de Especialista Orientadora Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria

Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Polo Juiz de Fora ndash Minas Gerais 2015

i

Banca examinadora

Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria

Prof Dr Edison Joseacute Correia

Aprovado em Belo Horizonte em 20 de abril de 2015

ii

Resumo

A integralidade eacute um dos princiacutepios do SUS e como tal deve ser respeitada e trabalhada na

assistecircncia agrave populaccedilatildeo O seguinte trabalho visa avaliar uma das nuanccedilas da integralidade no

contexto da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria no municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei a saber o

sistema de referecircncia e contrarreferecircncia Para isso estudou-se qual eacute o perfil dos

encaminhamentos agrave atenccedilatildeo secundaacuteria na Unidade atraveacutes de qual instrumento esses satildeo

feitos qual eacute a logiacutestica do encaminhamento e como eacute feita (e se haacute) contrarreferecircncia agrave

Unidade Essas informaccedilotildees satildeo de suma importacircncia pois quando as informaccedilotildees sobre a

referecircncia e contrarreferecircncia do paciente satildeo registradas a abordagem global eacute feita de forma

eficaz Tendo isso em vista como intervenccedilatildeo apoacutes vaacuterias reuniotildees da equipe de Sauacutede da

Famiacutelia direcionados pela metodologia do Planejamento de Estrateacutegia Situacional foi criado

um formulaacuterio especiacutefico para que os encaminhamentos fossem feitos de forma sistemaacutetica

pelos meacutedicos da equipe No mesmo formulaacuterio haacute campo especiacutefico para contrarreferecircncia

por parte do meacutedico ou outro profissional da atenccedilatildeo secundaacuteria para aperfeiccediloar a troca de

informaccedilotildees sobre o paciente O mesmo formulaacuterio ainda resolveu outro noacute criacutetico importante

percebido ao longo da intervenccedilatildeo por ser em envelope lacrado garante a privacidade dos

pacientes e o sigilo meacutedico perante a equipe uma vez que todos os encaminhamentos ficam

em mural na aacuterea restrita dos funcionaacuterios para serem marcadas as consultas e anteriormente

os dados cliacutenicos do paciente eram de domiacutenio de toda a equipe O tracircnsito efetivo pelos

diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo continua um desafio

Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Efetividade

iv

ABSTRACT

The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in

assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in

the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of

reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care

in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is

made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important

because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded

the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy

Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a

specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there

is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the

exchange of information about the patient The same form also solved another important

ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the

privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through

different levels of care remains a challenge

Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness

v

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede

APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina

ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano

LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede

PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online

SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede

UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento

vi

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria

2

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3

2 JUSTIFICATIVA 5

3 OBJETIVOS 6

4 METODOLOGIA 7

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11

61 Diagnoacutestico situacional 11

62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12

63 Noacutes criacuteticos 14

64 Proposta de intervenccedilatildeo 15

Consideraccedilotildees finais 18

Referecircncias 20

Anexos 22

vii

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

i

Banca examinadora

Profa Me Janine Valeacuteria Silva Tenoacuterio Faria

Prof Dr Edison Joseacute Correia

Aprovado em Belo Horizonte em 20 de abril de 2015

ii

Resumo

A integralidade eacute um dos princiacutepios do SUS e como tal deve ser respeitada e trabalhada na

assistecircncia agrave populaccedilatildeo O seguinte trabalho visa avaliar uma das nuanccedilas da integralidade no

contexto da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria no municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei a saber o

sistema de referecircncia e contrarreferecircncia Para isso estudou-se qual eacute o perfil dos

encaminhamentos agrave atenccedilatildeo secundaacuteria na Unidade atraveacutes de qual instrumento esses satildeo

feitos qual eacute a logiacutestica do encaminhamento e como eacute feita (e se haacute) contrarreferecircncia agrave

Unidade Essas informaccedilotildees satildeo de suma importacircncia pois quando as informaccedilotildees sobre a

referecircncia e contrarreferecircncia do paciente satildeo registradas a abordagem global eacute feita de forma

eficaz Tendo isso em vista como intervenccedilatildeo apoacutes vaacuterias reuniotildees da equipe de Sauacutede da

Famiacutelia direcionados pela metodologia do Planejamento de Estrateacutegia Situacional foi criado

um formulaacuterio especiacutefico para que os encaminhamentos fossem feitos de forma sistemaacutetica

pelos meacutedicos da equipe No mesmo formulaacuterio haacute campo especiacutefico para contrarreferecircncia

por parte do meacutedico ou outro profissional da atenccedilatildeo secundaacuteria para aperfeiccediloar a troca de

informaccedilotildees sobre o paciente O mesmo formulaacuterio ainda resolveu outro noacute criacutetico importante

percebido ao longo da intervenccedilatildeo por ser em envelope lacrado garante a privacidade dos

pacientes e o sigilo meacutedico perante a equipe uma vez que todos os encaminhamentos ficam

em mural na aacuterea restrita dos funcionaacuterios para serem marcadas as consultas e anteriormente

os dados cliacutenicos do paciente eram de domiacutenio de toda a equipe O tracircnsito efetivo pelos

diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo continua um desafio

Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Efetividade

iv

ABSTRACT

The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in

assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in

the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of

reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care

in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is

made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important

because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded

the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy

Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a

specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there

is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the

exchange of information about the patient The same form also solved another important

ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the

privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through

different levels of care remains a challenge

Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness

v

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede

APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina

ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano

LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede

PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online

SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede

UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento

vi

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria

2

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3

2 JUSTIFICATIVA 5

3 OBJETIVOS 6

4 METODOLOGIA 7

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11

61 Diagnoacutestico situacional 11

62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12

63 Noacutes criacuteticos 14

64 Proposta de intervenccedilatildeo 15

Consideraccedilotildees finais 18

Referecircncias 20

Anexos 22

vii

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

ii

Resumo

A integralidade eacute um dos princiacutepios do SUS e como tal deve ser respeitada e trabalhada na

assistecircncia agrave populaccedilatildeo O seguinte trabalho visa avaliar uma das nuanccedilas da integralidade no

contexto da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria no municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei a saber o

sistema de referecircncia e contrarreferecircncia Para isso estudou-se qual eacute o perfil dos

encaminhamentos agrave atenccedilatildeo secundaacuteria na Unidade atraveacutes de qual instrumento esses satildeo

feitos qual eacute a logiacutestica do encaminhamento e como eacute feita (e se haacute) contrarreferecircncia agrave

Unidade Essas informaccedilotildees satildeo de suma importacircncia pois quando as informaccedilotildees sobre a

referecircncia e contrarreferecircncia do paciente satildeo registradas a abordagem global eacute feita de forma

eficaz Tendo isso em vista como intervenccedilatildeo apoacutes vaacuterias reuniotildees da equipe de Sauacutede da

Famiacutelia direcionados pela metodologia do Planejamento de Estrateacutegia Situacional foi criado

um formulaacuterio especiacutefico para que os encaminhamentos fossem feitos de forma sistemaacutetica

pelos meacutedicos da equipe No mesmo formulaacuterio haacute campo especiacutefico para contrarreferecircncia

por parte do meacutedico ou outro profissional da atenccedilatildeo secundaacuteria para aperfeiccediloar a troca de

informaccedilotildees sobre o paciente O mesmo formulaacuterio ainda resolveu outro noacute criacutetico importante

percebido ao longo da intervenccedilatildeo por ser em envelope lacrado garante a privacidade dos

pacientes e o sigilo meacutedico perante a equipe uma vez que todos os encaminhamentos ficam

em mural na aacuterea restrita dos funcionaacuterios para serem marcadas as consultas e anteriormente

os dados cliacutenicos do paciente eram de domiacutenio de toda a equipe O tracircnsito efetivo pelos

diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo continua um desafio

Palavras-chave Atenccedilatildeo primaacuteria agrave sauacutede Atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede Efetividade

iv

ABSTRACT

The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in

assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in

the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of

reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care

in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is

made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important

because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded

the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy

Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a

specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there

is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the

exchange of information about the patient The same form also solved another important

ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the

privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through

different levels of care remains a challenge

Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness

v

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede

APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina

ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano

LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede

PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online

SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede

UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento

vi

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria

2

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3

2 JUSTIFICATIVA 5

3 OBJETIVOS 6

4 METODOLOGIA 7

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11

61 Diagnoacutestico situacional 11

62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12

63 Noacutes criacuteticos 14

64 Proposta de intervenccedilatildeo 15

Consideraccedilotildees finais 18

Referecircncias 20

Anexos 22

vii

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

iv

ABSTRACT

The completeness is one of the SUS principles and as such must be respected and worked in

assistance to people The following study aims to evaluate one of the completeness nuances in

the context of ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria in Satildeo Joatildeo del Rei namely the system of

reference and counter-reference For this we studied what kinds of referrals to secondary care

in the Basic Unit which instruments are made which is the logistics routing and how it is

made (and there is) counter-reference to the Unit This information is extremely important

because when the information about the reference and counter-reference patient are recorded

the overall approach is done effectively Keeping this in view as an intervention the Familiy

Health Team was made a lot of reunions according Estrategy Planning of Situation Then a

specific form to a systematical referral by medical team was created In the same form there

is a field to counter-referral by the doctor or other secondary care professional to improve the

exchange of information about the patient The same form also solved another important

ldquocritical noderdquo realized during the intervention to be in a sealed envelope guarantees the

privacy of patients and medical confidentiality with the team The effective transit through

different levels of care remains a challenge

Keywords Primary health care Secondary health care Effectiveness

v

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede

APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina

ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano

LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede

PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online

SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede

UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento

vi

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria

2

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3

2 JUSTIFICATIVA 5

3 OBJETIVOS 6

4 METODOLOGIA 7

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11

61 Diagnoacutestico situacional 11

62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12

63 Noacutes criacuteticos 14

64 Proposta de intervenccedilatildeo 15

Consideraccedilotildees finais 18

Referecircncias 20

Anexos 22

vii

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

v

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ACS ndash Agente Comunitaacuterio de Sauacutede

APS ndash Atenccedilatildeo Primaacuteria agrave Sauacutede

BIREME ndash Biblioteca Regional de Medicina

ESF ndash Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia

IBGE ndash Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica

IDH ndash Iacutendice de Desenvolvimento Humano

LILACS ndash Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede

PROVAB ndash Programa de Valorizaccedilatildeo do Profissional da Atenccedilatildeo Baacutesica

PSF ndash Programa de Sauacutede da Famiacutelia

SCIELO ndash Scientif Eletronic Libray Online

SUS ndash Sistema Uacutenico de Sauacutede

UBS ndash Unidade Baacutesica de Sauacutede

UPA ndash Unidade de Pronto-Atendimento

vi

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria

2

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3

2 JUSTIFICATIVA 5

3 OBJETIVOS 6

4 METODOLOGIA 7

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11

61 Diagnoacutestico situacional 11

62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12

63 Noacutes criacuteticos 14

64 Proposta de intervenccedilatildeo 15

Consideraccedilotildees finais 18

Referecircncias 20

Anexos 22

vii

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

vi

SUMAacuteRIO

1 INTRODUCcedilAtildeO 1

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio 1

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio 1

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria

2

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria 3

2 JUSTIFICATIVA 5

3 OBJETIVOS 6

4 METODOLOGIA 7

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA 8

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO 11

61 Diagnoacutestico situacional 11

62 Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados 12

63 Noacutes criacuteticos 14

64 Proposta de intervenccedilatildeo 15

Consideraccedilotildees finais 18

Referecircncias 20

Anexos 22

vii

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

vii

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

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Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

1

1 INTRODUCcedilAtildeO

11 Identificaccedilatildeo do municiacutepio

Satildeo Joatildeo Del-Rei eacute um municiacutepio no centro de Minas Gerais que dista 183 km da

capital Belo Horizonte A populaccedilatildeo atual eacute de 88405 habitantes segundo o Censo do IBGE

de 2010 A distacircncia entre a cidade e Brasiacutelia eacute de 9086 km de Satildeo Paulo 4663 km e das

cidades maiores mais proacuteximas Lavras e Barbacena eacute de 90 km e 602 km respectivamente

Segundo a divisatildeo administrativa vigente o municiacutepio eacute composto dos distritos de Satildeo Joatildeo

del Rei (sede) Arcacircngelo Satildeo Gonccedilalo do Amarante Emboabas Rio das Mortes e Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria A comarca criada com o nome de Rio das Mortes em 1714 recebeu

por forccedila da Lei estadual nuacutemero 11 de 13 de novembro de 1891 a denominaccedilatildeo de Satildeo Joatildeo

del Rei (BRASIL 2015)

12 Histoacuterico de criaccedilatildeo do municiacutepio

Os primeiros povoadores de Satildeo Joatildeo del Rei foram paulistas atraiacutedos pelos

cascalhos auriacuteferos da bacia do rio das Mortes Em fins do seacuteculo XVII Tomeacute

Portes Del Rei procedente de Taubateacute fixou-se as margens do rio das Mortes no

local a que chamava por ser passagem de todas as embarcaccedilotildees Porto Real da

Passagem Nesse local ainda hoje denominado Porto Real teve iniacutecio o primeiro

arraial Em 1702 faleceu Tomeacute Portes Del Rei a quem fora conferido o direito de

cobranccedila da passagem no Rio das Mortes Sucedeu-o seu genro Antocircnio Garcia da

Cunha Ateacute 1703 a importacircncia do povoado decorria de sua situaccedilatildeo como ponto de

ligaccedilatildeo com os Sertotildees de Caeteacute e a regiatildeo das minas do Carmo Ouro Preto e

Sabaraacute

De 1703 a 1704 o portuguecircs Manuel Joatildeo de Barcelos descobriu nas fraldas dos

montes ricas manchas de ouro e os paulistas Pedro do Rosaacuterio e Lourenccedilo da Costa

iniciaram os trabalhos de faiscaccedilatildeo Forasteiros e aventureiros comeccedilaram a afluir

Nas encostas das serras atualmente denominadas Senhor do Monte e Mercecircs onde

ainda haacute reservas de ouro surgiu o outro arraial - o do Rio das Mortes - com sua

igrejinha (no local denominado Morro da Forca) consagrada a Nossa Senhora do

Pilar originando-se ai Satildeo Joatildeo Del Rei Na guerra entre paulistas e emboabas

ainda no iniacutecio do seacuteculo XVIII foi o arraial do Rio das Mortes fortemente abalado

com a morte e o afastamento dos paulistas aos quais foram usurpadas as minas

Apesar dessas lutas e disputas a povoaccedilatildeo continuou a prosperar A construccedilatildeo da estrada de ferro (1878-1881) e a chegada em 1886 de imigrantes

italianos procedentes de Bolonha e Ferrara aceleraram o progresso do Municiacutepio

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

2

Esses imigrantes destinados agrave agricultura localizaram-se na Vaacuterzea do Marccedilal

onde formaram as colocircnias do Marccedilal Recondego e Felizardo e na Fazenda Joseacute

Teodoro Posteriormente grande nuacutemero de siacuterios fixou-se no Municiacutepio

dedicando-se de preferecircncia ao comeacutercio (BRASIL 2015)

13 Descriccedilatildeo do municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei e do distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Satildeo Joatildeo Del Rei eacute uma cidade que abrange uma aacuterea total de 1464327 kmsup2 e possui

concentraccedilatildeo habitacional de 5768 A populaccedilatildeo residente de homens eacute de 40549 de

mulheres eacute de 43920 num total de 84469 residentes A populaccedilatildeo residente rural eacute de 4612

pessoas A populaccedilatildeo urbana eacute de 79857 pessoas A populaccedilatildeo residente alfabetizada eacute de

76473 O pessoal ocupado total eacute da ordem de 22057 pessoas e o PIB per capita a preccedilos

correntes eacute de 1340815 reais O Iacutendice de Desenvolvimento Humano (IDH) eacute de 0758

(BRASIL 2015)

Possui 39 estabelecimentos de sauacutede SUS

Tabela 1 Aspectos socioeconocircmicos Satildeo Joatildeo Del Rei 2015

O Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria territoacuterio da Equipe Sauacutede da Famiacutelia agrave qual

pertence o autor eacute predominantemente urbano com pavimentaccedilatildeo em praticamente todas

as ruas saneamento baacutesico e distribuiccedilatildeo de aacutegua com uma Unidade Baacutesica de Sauacutede

natildeo conteacutem Hospital Secundaacuterio ou Pronto-Atendimento ficando tudo a cargo da UPA

Hospital das Mercecircs e Santa Casa de Satildeo Joatildeo Del Rei A economia de Satildeo Sebastiatildeo da

Vitoacuteria gira em torno da produccedilatildeo de leite e derivados Haacute comeacutercio de produtos

artesanais discreto e turismo por fazer parte da Estrada Real Eacute localizada a 25 km da

sede municipal

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

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E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

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Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

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Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

3

14 A Unidade Baacutesica de Sauacutede de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

A ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria fica bem localizada em regiatildeo central de sua aacuterea de

abrangecircncia O horaacuterio de funcionamento eacute das 07h00min agraves 17h00min Conta com 17

funcionaacuterios a saber um enfermeiro (e gerente da Unidade) dois meacutedicos generalistas (sendo

um do Programa PROVAB e o outro do Programa Mais Meacutedicos) quatro teacutecnicas de

enfermagem uma agente de endemias um dentista uma auxiliar de dentista cinco agentes

comunitaacuterias de sauacutede uma recepcionista uma auxiliar de serviccedilos gerais

O horaacuterio de trabalho dos meacutedicos eacute de 32h semanais Do enfermeiro dentista e das

agentes de sauacutede eacute de 40 horas semanais Uma teacutecnica de enfermagem trabalha 40 horas

semanais e as demais trabalham 20 horas semanais bem como a recepcionista e a auxiliar de

serviccedilos gerais

A aacuterea fiacutesica eacute pequena insatisfatoacuteria para todos os objetivos da mesma Conta com uma

pequena recepccedilatildeo onde ficam os arquivos juntamente com a sala de espera Haacute ainda um

consultoacuterio com banheiro um consultoacuterio odontoloacutegico uma sala de observaccedilatildeo uma sala de

vacinas um expurgo um banheiro de funcionaacuterios e a copa Haacute ainda uma pequena sala

improvisada como segundo consultoacuterio meacutedico Na mesma ainda eacute feita a dispensaccedilatildeo de

medicamentos agraves sextas-feiras pelo farmacecircutico da rede

Tabela 2 Dados cadastrais da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais recursos humanos aacuterea de abrangecircncia recursos da comunidade e territoacuterio (2015)

Estrateacutegia de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

Aacuterea Total de pessoas Total de famiacutelias

Abastecimento de aacutegua Rede Puacuteblica

Microaacuterea 1 384 128 100

Microaacuterea 2 321 117 8462

Microaacuterea 3 341 121 9752

Microaacuterea 4 383 129

Microaacuterea 5 341 111 8018

Microaacuterea 6 343 114 7982

Aacuterea Total 1113 720 7292

Niacutevel de alfabetizaccedilatildeo da populaccedilatildeo 9148

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

4

Tabela 3 Recursos da comunidade de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Satildeo Joatildeo Del Rei 2015 Recursos da Comunidade

Igrejas 1 Creches 0 Escolas 2 Farmaacutecias 1 Laboratoacuterios 0 Luz Eleacutetrica Sim Aacutegua Sim 7292 de abastecimento da Rede Puacuteblica Telefonia Fixa Sim Telefonia Celular Sim (Em alguns pontos sinais de duas operadoras) Correios Sim Bancos Existe um ponto de apoio da Caixa Econocircmica Federal onde

se podem pagar contas e sacar dinheiro em pequena quantidade

Delegacia de Poliacutecia 1 Restaurante 2 Padaria 2 Mini-mercado 2 Fonte Dados do registro do gerente da Unidade Baacutesica de Sauacutede Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

5

2 JUSTIFICATIVA

O Sistema de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede foi criado para melhorar a

atenccedilatildeo global ao paciente Atraveacutes de uma troca de informaccedilotildees eficaz entre os diferentes

niacuteveis de assistecircncia permite-se a criaccedilatildeo de um ambiente favoraacutevel agrave abordagem do paciente

como um todo Um sistema ineficiente (ou inexistente no caso) de contrarreferecircncia prejudica

o seguimento do indiviacuteduo em suas diferentes patologias impede a correlaccedilatildeo entre

patologias de diferentes aacutereas da medicina e da sauacutede como um todo dificulta a avaliaccedilatildeo

longitudinal do paciente e prejudica ateacute mesmo a adesatildeo correta do indiviacuteduo ao seu

tratamento Aumenta os gastos na sauacutede pois cria encaminhamentos desnecessaacuterios repeticcedilatildeo

de tratamentos jaacute realizados entre outros

Eacute importante buscar medidas que tornem tal sistema eficiente na rede mesmo que essas

medidas partam do Centro de Sauacutede para depois atingir niacuteveis maiores dentro do municiacutepio

No presente trabalho ressalta-se a possibilidade de a proacutepria equipe de uma maneira

organizada criar alternativas que aperfeiccediloem o sistema de contrarreferecircncia para sua

realidade Dessa forma pretendemos melhorar a qualidade do serviccedilo e do processo de

trabalho e mesmo propor uma melhor assistecircncia a niacutevel municipal com base nas nossas

experiecircncias

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

6

3 OBJETIVOS

Satildeo os seguintes os objetivos desse trabalho

Objetivo geral

Criar um sistema efetivo de Referecircncia e Contrarreferecircncia na Equipe de Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria a fim de melhorar a assistecircncia

Objetivos especiacuteficos

- Analisar como eacute o funcionamento atual do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia na ESF

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria

- Criar um formulaacuterio padratildeo que seja utilizado para referenciar os pacientes agrave atenccedilatildeo

secundaacuteria com informaccedilotildees detalhadas sobre o caso cliacutenico

- Criar um formulaacuterio de contrarreferecircncia anexado ao de referecircncia para que haja estiacutemulo agrave

troca de informaccedilotildees pelas duas partes (ANEXO 2)

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

7

4 METODOLOGIA

A metodologia foi baseada numa accedilatildeo central que desencadeia diferentes repercussotildees

Essa accedilatildeo consiste na criaccedilatildeo de um formulaacuterio modelo para o sistema de Referecircncia e

Contrarreferecircncia da Equipe da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria pois o municiacutepio natildeo possui

Ponto 1 ndash Falha no niacutevel de informaccedilatildeo do Encaminhamento

Esse formulaacuterio com campos especiacuteficos facilita para o meacutedico da atenccedilatildeo baacutesica estruturar o

caso cliacutenico do paciente com mais qualidade pois haacute campos adequados para isso

Com o envelope padrozinado tambeacutem se resolve o problema da falta de sigilo a respeito do

caso cliacutenico do paciente pois com a exposiccedilatildeo anterior dos relatoacuterios no mural da equipe

todos os funcionaacuterios estavam a par dos problemas de sauacutede dos pacientes (o que fazia com

que a referecircncia por muitas vezes acabasse sendo bem menos detalhada do que o necessaacuterio)

Ponto 2 ndash Contra referecircncia inexistente

No formulaacuterio criou-se uma aacuterea em modelo ldquocheck-listrdquo em que o especialista deve

preencher se aquele paciente continuaraacute fazendo acompanhamento com ele se foi

referenciado a outro especialista ou a outro niacutevel de atenccedilatildeo ou seu o caso estaacute encerrado Por

ser em modelo check-list acreditamos ser uma forma muito praacutetica de contrarreferecircncia

Ainda haacute espaccedilo proacuteprio para o especialista destacar de forma adequada pontos sobre

suas condutas sugestotildees e observaccedilotildees para o meacutedico de famiacutelia

Dentro da metodologia ainda satildeo destacadas as reuniotildees quinzenais de planejamento

da equipe

Para o presente trabalho ainda foram utilizadas as seguintes ferramentas de busca

artigos publicados e indexados em banco de dados eletrocircnicos da Literatura Latino-Americana

e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Biblioteca Regional de Medicina (BIREME) e

Scientif Eletronic Libray Online (SCIELO)

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

8

5 REVISAtildeO DE LITERATURA REFEREcircNCIA E CONTRARREFEREcircNCIA

ldquoOs conceitos de referecircncia e contrarreferecircncia em sauacutede apesar de se constituiacuterem

como uma das bases da mudanccedila almejada para o setor ainda se encontram num estaacutegio de

pouco desenvolvimento tanto em relaccedilatildeo aos seus possiacuteveis sentidos teoacutericos quanto no que

refere agrave efetivaccedilatildeo e divulgaccedilatildeo de experiecircncias exitosas ou natildeordquo (FRATINI 2008 p 66)

Para entender a importacircncia do sistema de referecircncia e contrarreferecircncia temos de

remontar agraves origens do SUS pelo Movimento da Reforma Sanitaacuteria da deacutecada de 1980

Atraveacutes dele comeccedilaram a surgir as primeiras discussotildees que definiram os princiacutepios do

SUS no final dessa mesma deacutecada culminando com a criaccedilatildeo do mesmo em 1990 pela Lei

8080 O princiacutepio do SUS envolvido de forma mais direta com a questatildeo de encaminhamento

e tracircnsito no fluxo da rede eacute o da integralidade A mesma eacute ldquoentendida como o conjunto

articulado e contiacutenuo das accedilotildees e serviccedilos preventivos e curativos individuais e coletivos

exigidos para cada caso em todos os niacuteveis de complexidade do sistemardquo (FRATINI 2008

p66)

Ou seja eacute a integralidade um princiacutepio que visa a assegurar aos indiviacuteduos a

possibilidade de receber assistecircncia em todos os niacuteveis tanto na atenccedilatildeo primaacuteria quanto

secundaacuteria e terciaacuteria pois somente os procedimentos realizados pela APS natildeo esgotam as

demandas do usuaacuterio A referecircncia seria um mecanismo administrativo (DIAS 2012) para a

aquisiccedilatildeo e efetividade da integralidade

A Atenccedilatildeo Primaacuteria em Sauacutede seria sempre a porta de entrada nessa oacutetica (ORTIGA

2006)

Podemos definir os niacuteveis de atenccedilatildeo da seguinte forma

O niacutevel primaacuterio eacute caracterizado por atividades de promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede no niacutevel ambulatorial agrupando atividades de sauacutede saneamento e apoio diagnoacutestico (ex postos e centros de sauacutede) O niacutevel secundaacuterio destina-se a desenvolver atividades assistenciais nas quatro especialidades meacutedicas baacutesicas cliacutenica meacutedica gineco-obstetriacutecia pediatria e cliacutenica ciruacutergica aleacutem de especialidades estrateacutegicas nas modalidades de atenccedilatildeo ambulatorial internaccedilatildeo urgecircncia e reabilitaccedilatildeo (ex unidades mistas ambulatoacuterios gerais hospitais locais e hospitais regionais) O niacutevel terciaacuterio caracteriza-se pela maior capacidade resolutiva de casos mais complexos do sistema nas modalidades de atendimento ambulatorial

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

9

internaccedilatildeo e urgecircncia (ex ambulatoacuterios de especialidades hospitais especializados e hospitais de especialidades) (BRASIL 1987 p325)

O sistema de referecircncia e contrarreferecircncia funciona dentro da loacutegica da

hierarquizaccedilatildeo pois o tracircnsito pelo fluxo da rede segue diferentes niacuteveis O profissional da

APS que deseja encaminhar um paciente para outros niacuteveis de atenccedilatildeo conhece a hierarquia

do sistema e sabe que referenciar significa indicar o paciente para outro niacutevel de cuidados

ldquoOs profissionais de sauacutede soacute deveratildeo encaminhar os casos que realmente estejam fora da

possibilidade teacutecnica e de recursos humanos de serem tratados no proacuteprio municiacutepio da

residecircncia dos pacientes Os casos mal encaminhados e detectados pela Coordenaccedilatildeo do

Sistema de Referecircncia e pelas auditorias seratildeo procurados para esclarecimentos e posteriores

providecircnciasrdquo (DIAS 2012 p27)

Mas quais satildeo as definiccedilotildees de referecircncia e contrarreferecircncia Referecircncia representa o

maior grau de complexidade para onde o usuaacuterio eacute encaminhado para um atendimento com

niacuteveis de especializaccedilatildeo mais complexos os hospitais e as cliacutenicas especializadas Jaacute a

contrarreferecircncia diz respeito ao menor grau de complexidade quando a necessidade do

usuaacuterio em relaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede eacute mais simples ou seja ldquoo cidadatildeo pode ser

contra-referenciado isto eacute conduzido para um atendimento em niacutevel mais primaacuteriordquo

(FRATINI 2008 p67) devendo ser este a unidade de sauacutede mais proacutexima de seu domiciacutelio

(FRATINI 2008)

Tendo isso em vista um modelo eficiente tem como uma de suas consequecircncias a

humanizaccedilatildeo mantendo o viacutenculo entre paciente famiacutelia e sistema de sauacutede (FRATINI

2008)

Tal definiccedilatildeo jaacute vem acompanhada de uma criacutetica ou no miacutenimo um desafio pensar

na rede como um sistema hierarquizado onde haacute esferas ldquomais e menos importantesrdquo por si

soacute jaacute eacute um pensamento obsoleto dentro da oacutetica de funcionamento do SUS em pleno ano de

2015 Isso porque o sistema deve ser pensado muito mais como uma rede de fluxos

multidirecionais do que em uma piracircmide riacutegida A conclusatildeo a que se chega na literatura

atual eacute que natildeo haacute como ultrapassar etapas isto eacute natildeo haacute como se chegar agrave integralidade

desejada nesse modelo dinacircmico dos niacuteveis de atenccedilatildeo sem passar pelo modelo piramidal e

mais tradicional e sem que este esteja consolidado e eficiente (FRATINI 2008)

Outro aspecto interessante visto em alguns estudos eacute que a referecircncia ainda eacute algo que

funciona melhor quando feita de forma informal do que atraveacutes de instrumentos formais

sistematizados (DIAS 2012)

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

10

ldquoAs internaccedilotildees por exemplo dependem essencialmente do viacutenculo do meacutedico que a

requer com as instituiccedilotildees hospitalares do Municiacutepio sendo difiacutecil o encaminhamento quando

o meacutedico natildeo possui esse viacutenculordquo (JULIANI CIAMPONE 1999 p 329) Obviamente o

sistema de Central de Leitos e SUS Faacutecil por exemplo que exigem cadastros e protocolos

vem mudando essa realidade mas no interior ainda eacute comum o uso da influecircncia para

conseguir referenciar pacientes de forma mais faacutecil

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

11

6 PROJETO DE INTERVENCcedilAtildeO

61 Diagnoacutestico situacional

A elaboraccedilatildeo de um diagnoacutestico situacional eacute fundamental para o planejamento em sauacutede

(CAMPOS FARIA e SANTOS 2010) Para propor intervenccedilotildees eacute de suma importacircncia que

antes se identifiquem os problemas Na mesma linha tambeacutem eacute importante que se caracterize

de forma adequada tais problemas e que se estabeleccedila uma ordem de prioridades entre eles

Para organizar de forma ideal a avaliaccedilatildeo devem-se descrever os problemas respeitando suas

prioridades Soacute a partir disso eacute possiacutevel encontrar os noacutes criacuteticos e comeccedilar a planejar a

intervenccedilatildeo

Dentro desse raciociacutenio apoacutes discussatildeo com a Equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia

Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria foi estabelecida uma lista de problemas que a equipe enfrenta (e

consequentemente os usuaacuterios que tambeacutem atuam como agentes na construccedilatildeo diaacuteria do

processo de trabalho) Segue a lista (para maiores detalhes sobre a priorizaccedilatildeo dos problemas

vide Anexo A)

bull Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo Ministeacuterio da

Sauacutede

bull Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da Sauacutede

bull Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos

bull Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

bull Ausecircncia de contrarreferecircnciacontrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados

bull Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda dificultando

assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em usuaacuterios com

enfermidades crocircnicas dentro do prazo

bull - Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado apenas

para dois meacutedicos

bull Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito (a

farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepiosede Satildeo Joatildeo Del Rei e o farmacecircutico soacute estaacute

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

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REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

12

presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextasfeiras) dificultando o

fornecimento de medicamentos da rede

bull Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural do

distrito

Baseado nisso foi realizada uma estratificaccedilatildeo das prioridades entre os problemas Para tal

estratificaccedilatildeo levaram-se em conta as reuniotildees de planejamento que a equipe vem

desenvolvendo ao longo do ano e a capacidade de resoluccedilatildeo de problemas da mesma Assim

a lista natildeo diz respeito agrave ordem de gravidade ou complexidade de cada problema mas sim o

que estaacute sendo priorizado pela equipe

Ressalta-se que tal lista de prioridades se baseou nos atuais recursos da equipe e na sua gestatildeo

colegiada de acordo com as reuniotildees semanais de planejamento

Nesse contexto aborda-se a seguir o problema nuacutemero 1 (vide Anexo 1) a fim de que se

realize sua descriccedilatildeo explicaccedilatildeo e identificaccedilatildeo dos noacutes criacuteticos

Problema prioritaacuterio ausecircncia de contrarreferecircncia pelos serviccedilos especializados

Eacute sabido que a contrarreferecircncia eacute um instrumento fundamental para a melhor

abordagem e conduccedilatildeo dos casos na sauacutede da famiacutelia Atraveacutes dela um meacutedico especialista

ou qualquer outro profissional envolvido com o caso do paciente apresenta em forma de

relatoacuterio o caso do paciente agrave equipe de sauacutede da famiacutelia que o assiste Assim pode-se saber

as principais hipoacuteteses diagnoacutesticas condutas e tipo de abordagem de quem realiza a

contrarreferecircncia Por isso tal praacutetica aperfeiccediloa o cuidado e a promoccedilatildeo da sauacutede

Para descrever o problema utilizamos a Ficha de Atendimento Ambulatorial da rede

Essa ficha vem anexada a todos os prontuaacuterios com a assinatura do paciente e atraveacutes dela o

meacutedico e toda equipe tem controle de quais foram as queixas principais dos pacientes as

hipoacuteteses diagnoacutesticas e condutas Foram analisadas todas as fichas de atendimento

ambulatorial para quantificar o nuacutemero de encaminhamentos solicitados em quatro meses de

serviccedilo Os principais encaminhamentos foram agrave Cardiologia Neurologia Ortopedia

Psiquiatria Psicologia Fisioterapia Oftalmologia Otorrinolaringologia Cirurgia Geral

Foram solicitados 149 encaminhamentos em quatro meses de anaacutelise de um total de 1112

atendimentos Foram recebidos trecircs contrarreferecircncias (uma de Cardiologia uma de

Neurologia e uma de Nefrologia)

13

Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

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Os encaminhamentos em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria seguem a seguinte loacutegica natildeo haacute um

formulaacuterio especiacutefico de referecircncia Assim satildeo feitos em receituaacuterio meacutedico O paciente sai

da consulta meacutedica com o papel do encaminhamento o entrega na recepccedilatildeo da UBS e a

recepcionista liga no setor especiacutefico e agenda a consulta De uma forma geral as consultas

com especialistas natildeo demoram muito a serem agendadas entre um dia e um mecircs (exceto as

consultas para oftalmologista as quais haacute uma fila de mais de um ano de espera) Para as

consultas que necessitam de atendimento especializado prioritaacuterio satildeo feitas solicitaccedilotildees

especiais e o gerente ou os meacutedicos da Unidade entram em contato com a Atenccedilatildeo Baacutesica

para verem o que pode ser feito

A escassez de contrarreferecircncias prejudica muito o trabalho na unidade baacutesica de sauacutede

Os profissionais da unidade se veem de matildeos atadas diante do problema de ordem muito

especiacutefica do paciente Por motivos de escolaridade classe social ou mesmo por falta de

orientaccedilatildeo do meacutedico especialista o paciente muitas vezes natildeo sabe explicar as informaccedilotildees

necessaacuterias sobre seu tratamento o que dificulta aperfeiccediloar-lo e dar seguimento na unidade

baacutesica de sauacutede Seguem algumas citaccedilotildees de profissionais da APS retiradas do trabalho

ldquoOrganizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de

Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeirosrdquo (Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999)

ldquoResposta mesmo natildeo vem nada se eu cheguei a pegar desde que estou aqui acho que uma

ou duas

Eu tive a oportunidade de estar indo com o paciente chegou laacute o meacutedico pegou a

interconsulta e rasgou na minha frente

funciona de uma maneira que eu acho que natildeo devia ser assim eacute mais na base da

amizade soacute que a gente tambeacutem natildeo tem o retorno a contrarreferecircncia natildeo tem mas a

gente sabe que eles satildeo atendidos a gente chama tudo na base da amizaderdquo

Depende do meacutedico agraves vezes preenche a contra- referecircncia por exemplo o meacutedico que

mandou pra caacute entatildeo ele conhece o meacutedico tem mais amizade entatildeo ele manda de volta

A gente pede pro paciente voltar contar pra gente natildeo trazem por escrito agraves vezes eles

contam tambeacutem de uma maneira confusa que a gente nem sabe direito o que aconteceu tem

muito a desejarrdquo(JULIANI CIAMPONE 1999 p 327)

Eacute importante salientar que um problema sempre vem de outro problema que vem de

outro e assim sucessivamente Analisando o caso da falta de contrarreferecircncia na atenccedilatildeo

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

14

baacutesica por parte da atenccedilatildeo especializada podemos pensar que o problema surge de questotildees

baacutesicas como por exemplo a contrarreferecircncia natildeo ser solicitada pelo proacuteprio meacutedico de

famiacutelia Eacute muito importante que o mesmo faccedila essa solicitaccedilatildeo seja no pedido de

encaminhamento seja em formulaacuterio especiacutefico (uma proposta de intervenccedilatildeo seria elaborar

tal formulaacuterio se o mesmo natildeo existir na unidade) Outra raiz do problema seria a resistecircncia

de alguns meacutedicos especialistas e mesmo o preconceito para com meacutedicos da atenccedilatildeo baacutesica

Esse preconceito de classe eacute sabido e cotidiano (todas as generalizaccedilotildees satildeo perigosas) Outra

raiz do problema seria a ausecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico e um sistema ou software que

unificasse todas as informaccedilotildees existentes sobre aquele paciente apesar de preconizado para

melhor funcionamento do SUS

Cabe na explicaccedilatildeo do problema ressaltar um fato curioso que seria outro desafio na

equipe mas que poderia ser trabalhado juntamente com a questatildeo da contrarreferecircncia A

proacutepria referecircncia apresenta pontos falhos dentro da realidade da Unidade O relatoacuterio de

encaminhamento eacute feito em papel de receituaacuterio sem envelope e o mesmo fica exposto em

um mural no Centro de Sauacutede na aacuterea restrita a funcionaacuterios De qualquer forma todos os

funcionaacuterios tem acesso a informaccedilotildees pessoais do paciente pois a descriccedilatildeo do caso vem no

receituaacuterio Assim o meacutedico muitas vezes limita as informaccedilotildees do caso ao especialista para

que o paciente natildeo seja exposto em seu trajeto ateacute a atenccedilatildeo especializada Esse tipo de

questatildeo jaacute foi levantado em reuniatildeo de equipe onde foram discutidos mesmo os limites do

niacutevel de informaccedilatildeo que a equipe deve ter para o trabalho multidisciplinar eficiente e o que eacute

sigilo meacutedico As Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede num primeiro momento se sentiram

excluiacutedas do processo de acolhimento e envolvimento do paciente Mas apoacutes reuniatildeo com a

pauta referida os membros da equipe entenderam como os pacientes acabavam sendo

expostos desnecessariamente

63 Noacutes criacuteticos

Atraveacutes da explicaccedilatildeo do problema jaacute podemos identificar alguns noacutes criacuteticos Satildeo eles

1 Ausecircncia de um sistema de prontuaacuterio eletrocircnico na Rede de Atenccedilatildeo Baacutesica no

municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei

2 Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para a

contrarreferecircncia por parte do especialista

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

15

3 Ausecircncia de uma referecircncia com muitos dados do caso cliacutenico do paciente devido ao fato

de as solicitaccedilotildees de encaminhamento ficarem expostas para todos os funcionaacuterios da

Unidade o que gera exposiccedilatildeo negativa dos casos pessoais de cada paciente

4 Ausecircncia da solicitaccedilatildeo formal de contrarreferecircncia pelo meacutedico da famiacutelia independente

da existecircncia de prontuaacuterio eletrocircnico ou formulaacuterio de contrarreferecircncia

5 Preconceito por parte de alguns profissionais da atenccedilatildeo especializada com a sauacutede da

famiacutelia

Distacircncia fiacutesica e virtual entre os niacuteveis primaacuterio secundaacuterio e terciaacuterio de atenccedilatildeo agrave

sauacutede

64 Proposta de intervenccedilatildeo

Considerando a primeira aproximaccedilatildeo aos noacutes criacuteticos e aplicando criteacuterios de exequibilidade

podemos caracterizar em um noacute criacutetico entendido como uma situaccedilatildeo que resolvida resolve

ou atenua o problema prioritaacuterio As accedilotildees produtos responsaacuteveis e processo de

acompanhamento e avaliaccedilatildeo estatildeo registrados no Quadro 1

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para

registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia

por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Eacute sabido que existem outros noacutes criacuteticos expostos anteriormente no presente trabalho O

sistema de acompanhamento e avaliaccedilatildeo do processo de contrarreferecircncia a educaccedilatildeo em

sauacutede com a comunidade a educaccedilatildeo permanente em sauacutede com os profissionais da equipe

satildeo outros noacutes que tambeacutem estatildeo sendo trabalhados

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

16

Quadro 1 Proposta de intervenccedilatildeo sobre o problema prioritaacuterio ldquoausecircncia de contrarreferecircncia em Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria distrito de Satildeo Joatildeo Del Rei ndash Minas Gerais com proposiccedilatildeo de accedilotildees produtos e acompanhamento sobre o noacute criacutetico identificado

Noacute criacutetico Ausecircncia de um formulaacuterio preacute-estabelecido que contenha espaccedilo adequado para registro da referecircncia pelo profissional da equipe de Sauacutede da Famiacutelia e a contrarreferecircncia por parte do especialista de forma a respeitar os aspectos de sigilo e eacutetica

Operaccedilatildeo Criaccedilatildeo de um formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para circular a princiacutepio entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e a os diferentes niacuteveis da rede de atenccedilatildeo

Projeto Organizaccedilatildeo do sistema de Referecircncia e Contrarreferecircncia entre a Equipe de Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria e os outros niacuteveis de atenccedilatildeo

Accedilotildees propostas

Propor modelo e obter adesatildeo da Equipe de Sauacutede da Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria para uso de formulaacuterio especiacutefico de referecircncia e contrarreferecircncia para otimizaccedilatildeo da troca de informaccedilotildees entre os diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Melhorar a privacidade dos pacientes e o sigilo meacutedico

Resultados

esperados

Realizaccedilatildeo de encaminhamentos de qualidade pelos meacutedicos da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria Estimulo agrave praacutetica da contrarreferecircncia por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria agrave sauacutede e aumento do nuacutemero de dados para a atenccedilatildeo agrave sauacutede na atenccedilatildeo primaacuteria Melhora da privacidade do paciente na Unidade em seu tratamento de sauacutede assegurando assim o sigilo meacutedico

Produtos esperados Formulaacuterio de referecircncia produzido e com fluxo de encaminhamento e recepccedilatildeo de volta estabelecido e controlado Formulaacuterio conhecido e disponibilizado na rede do SUS de Satildeo Joatildeo Del Rei

Atores sociais

responsabilidades

Gerente da Unidade apoio para otimizar a estrutura do formulaacuterio de forma a adequaacute-lo agraves reais necessidades da ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria meacutedicos assistentes da Unidade pelo mesmo motivo e por serem os atores diretos na utilizaccedilatildeo do instrumento profissionais da atenccedilatildeo secundaacuteria por tambeacutem serem protagonistas na utilizaccedilatildeo do instrumento em uma outra instacircnciaGestatildeo municipal pois seria importante que esta ficasse ciente da necessidade de tal instrumento na rede

Recursos necessaacuterios Estrutural Tempo e espaccedilo para estruturar o formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia material para que haja impressotildees regulares de folhas de encaminhamento de acordo com a demanda da Unidade (em

17

geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

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7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

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geral entre 30 e 60 encaminhamentos por mecircs) Cognitivo Conhecimento dos reais problemas para estruturar o formulaacuterio da forma mais abrangente e eficaz Financeiro Dinheiro para custear a impressatildeo das folhas de encaminhamento Poliacutetico Articulaccedilatildeo com a gestatildeo municipal para que haja adesatildeo pelos meacutedicos de diferentes niacuteveis ao esquema de referecircncia e contrarreferecircncia no fluxo e para que haja incentivo por parte da Secretaria Municipal tanto incentivo verbal quanto financeiro para manter tal instrumento

Recursos criacuteticos Financiamento para impressatildeo e manutenccedilatildeo dos formulaacuterios de referecircncia e contrarreferecircncia

Controle dos

recursos criacuteticos

Viabilidade

Ator que controla Gestor da Atenccedilatildeo Baacutesica Secretaria de Sauacutede Gerente da UBS Motivaccedilatildeo Melhora da assistecircncia

Accedilatildeo estrateacutegica de

motivaccedilatildeo

Reuniotildees de equipe (quinzenais agraves quartas feiras) para aperfeiccediloar o planejamento

Responsaacuteveis Meacutedicos de equipe Gerente da Unidade Secretaacuteria municipal de sauacutede Agentes Comunitaacuterias de Sauacutede

Cronograma Prazo Contabilidade do nuacutemero de contrarreferecircncias em maio de 2015

Gestatildeo

acompanhamento e

avaliaccedilatildeo

A efetividade seraacute avaliada pelo gerente da Unidade juntamente com toda a equipe nas reuniotildees de planejamento a expectativa eacute de que haja contabilidade do nuacutemero de contra referecircncias ao teacutermino de 4 meses para avaliar se houve aumento das mesmas embora o autor do presente trabalho natildeo seja otimista quanto a isso o nuacutemero se manteve o mesmo com 2 meses de aplicaccedilatildeo do instrumento

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7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

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REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

18

7 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Desde a criaccedilatildeo do SUS com a Lei 8080 de 1990 um dos princiacutepios mais desafiadores do

mesmo ainda eacute a integralidade que trata de se prestar assistecircncia em todos os niacuteveis de

atenccedilatildeo aos usuaacuterios do sistema isto eacute atenccedilatildeo primaacuteria secundaacuteria e terciaacuteria

No Distrito de Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei a referecircncia e

contrarreferecircncia ainda estatildeo longe de atingir o funcionamento correto e ideal O serviccedilo de

referecircncia e contra referecircncia natildeo funciona muito bem em geral sendo unilateral e partindo

dos profissionais da atenccedilatildeo baacutesica sem fluxo de volta Aleacutem disso nunca houve um

formulaacuterio adequado para estruturar encaminhamentos aos outros niacuteveis de atenccedilatildeo de forma

eficiente Outro problema da falta de tal formulaacuterio seria a exposiccedilatildeo recorrente dos pacientes

dentro da Unidade pois os encaminhamentos eram feitos em receituaacuterio meacutedico e deixados

no mural de funcionaacuterios expondo o caso cliacutenico do paciente para todos os funcionaacuterios da

UBS

Dentro do Projeto de Intervenccedilatildeo do presente trabalho tal formulaacuterio foi criado e jaacute foi

implantado na ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria (ANEXO 2) Tivemos tempo para ver a

circulaccedilatildeo desse formulaacuterio e os resultados disso Felizmente acabamos com o problema da

exposiccedilatildeo dos pacientes uma vez que todos os formulaacuterios de encaminhamento ficam no

mural da Unidade lacrados Houve um trabalho de conscientizaccedilatildeo na equipe para que todos

pudessem entender o quanto essa discriccedilatildeo eacute importante uma vez que se trata de sigilo

meacutedico houve a necessidade de se expor em reuniotildees de planejamento o limite do que eacute de

conhecimento de toda a equipe e o que soacute diz respeito a meacutedico e paciente Outro ponto

positivo foi o reconhecimento por parte do Setor de Atenccedilatildeo Baacutesica do formulaacuterio utilizado

na Unidade A superintendente da Atenccedilatildeo Baacutesica entrou em contato com a equipe e pediu

que fosse enviada uma coacutepia a ela Seria um sinal de implementaccedilatildeo do nosso formulaacuterio na

rede

Infelizmente um dos principais objetivos natildeo foi realizado o nuacutemero de

contrarreferecircncias por parte da atenccedilatildeo secundaacuteria continua irrisoacuterio quase nulo Concluiacutemos

com nossa experiecircncia e com base na literatura a respeito que ainda haacute muito preconceito por

parte da classe meacutedica com os profissionais da Atenccedilatildeo Baacutesica e a desvalorizaccedilatildeo dos

mesmos acaba por prejudicar o resultado da abordagem ao paciente (JULIANI CAMPIONI

1999) Isso envolve uma questatildeo cultural que extrapola qualquer aspecto logiacutestico e

burocraacutetico e eacute uma barreira que deve ser discutida e abordada sempre para que haja um

melhor funcionamento do SUS em todos os seus niacuteveis

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

19

O presente trabalho tambeacutem permitiu melhor conhecimento do Sistema puacuteblico de Sauacutede

de Satildeo Joatildeo Del Rei suas peculiaridades seus pontos fortes e fracos O Conselho Municipal

de Sauacutede foi composto segundo as premissas do SUS e obedece a tais tendo participaccedilatildeo de

todos os seguimentos da comunidade profissionais da sauacutede lideranccedilas e participaccedilatildeo

popular Reuacutene-se semanalmente (mais do que o preconizado) e realiza periodicamente preacute-

conferecircncias e conferecircncias de sauacutede envolvendo poliacuteticas de medicamentos sauacutede do

trabalhador e outras aacutereas Tais conferecircncias contam com todos os seguimentos do Conselho e

satildeo itinerantes por todas as aacutereas de abrangecircncia do PSF

Quanto agraves Redes de Meacutedia e Alta Complexidade a cidade de Satildeo Joatildeo Del Rei conta com

uma UPA uma Santa Casa de Misericoacuterdia e o Hospital das Mercecircs como referecircncias em

atenccedilatildeo secundaacuteria As trecircs instituiccedilotildees passam por um momento criacutetico de demanda maior

que a oferta tanto de profissionais quanto de estrutura e de falta de dinheiro

Toda a atual discussatildeo abre nossos olhos sobre o grande desafio que eacute o Sistema Uacutenico de

Sauacutede no Brasil de uma forma que torna todos noacutes profissionais da aacuterea mais fortes para

podermos lutar por uma sauacutede de qualidade e funcionamento efetivo

20

REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

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REFEREcircNCIAS

BRASIL Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Censo 2010

httpwwwibgegovbrIBGECidades Minas Gerais Satildeo Joatildeo Del ReiBrasiacutelia [online

2015 Disponiacutevel

emhttpcidadesibgegovbrxtrasperfilphplang=ampcodmun=316250ampsearch=||infogr

E1ficos-informaE7F5es-completas Acesso em 15 mar 2015

BRASIL Leis etc Resoluccedilatildeo CIPLAN ndeg 3 de 25 de marccedilo de 1981 In BRASIL

Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria Nacional de Organizaccedilatildeo e Desenvolvimento de Serviccedilos

de Sauacutede Normas e padrotildees de construccedilotildees e instalaccedilotildees de serviccedilos de sauacutede 2 ed

Brasiacutelia Centro de Documentaccedilatildeo do Ministeacuterio da Sauacutede 1987 p177-33 Disponiacutevel

em httpbvsmssaudegovbrbvspublicacoes0113terminologia3pdf Acesso em

200714

BRASIL Lei no 8080 de 19 de setembro de 1990 Dispotildee sobre as condiccedilotildees para a

promoccedilatildeo proteccedilatildeo e recuperaccedilatildeo da sauacutede a organizaccedilatildeo e o funcionamento dos

serviccedilos correspondentes e daacute outras providecircncias Diaacuterio Oficial da Uniatildeo Poder

Executivo 1990 Set 20

CAMPOS FCCde FARIA HP de SANTOS MA dos Planejamento e avaliaccedilatildeo

das accedilotildees em sauacutede - 2ordf ed - Belo Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010

Disponiacutevel em httpswwwnesconmedicinaufmgbrbibliotecaimagem2778pdf

Acesso em 100814

Dados do SIAB da Secretaria Municipal de Sauacutede de Satildeo Joatildeo Del Rei 2013

Disponiacutevel em httptabnetdatasusgovbrcgideftohtmexesiabcnvSIABSMGdef

Acesso em 101014

DIAS V A REFEREcircNCIA E CONTRA-REFEREcircNCIA Um importante Sistema para

complementaridade da Integralidade da Assistecircncia ndash Trabalho de Conclusatildeo de Curso

(Especialista em Sauacutede Puacuteblica) Universidade Federal de Santa Catarina Florianoacutepolis

2012 Disponiacutevel em httpspbufscbrfiles201209TCC-Valdecir-Avila-Dias-pdf

Acesso em 211214

21

FARIA HP et al Modelo assistencial e atenccedilatildeo baacutesica agrave sauacutede - 2 ed --Belo

Horizonte NesconUFMG Coopmed 2010 Disponiacutevel em

httpswwwnesconmedicinaufmgbrpdf5b20085dunidade_didaticaI-modulo2PDF

Acesso em 150115

FRATINI Juciane Rosa Gaio SAUPE Rosita MASSAROLI Aline REFEREcircNCIA E

CONTRA REFEREcircNCIA CONTRIBUICcedilAtildeO PARA A INTEGRALIDADE EM

SAUacuteDE Disponiacutevel em lthttpwwweeuspbrreeuspuploadpdf465pdfgt Acesso em

12 jul 2014

JULIANI CMCM CIAMPONE MHT Organizaccedilatildeo do sistema de referecircncia e

contra-referecircncia no contexto do Sistema Uacutenico de Sauacutede a percepccedilatildeo de enfermeiros

Rev Esc Enf USP v 33 n 4 p 323-33 dez 1999

ORTIGA A M B Estrutura e Dinacircmica das Unidades de Sauacutede Mimeo 2006

22

APEcircNDICE A

Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas

prioridades (2014)

Problema Prioridade

Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1

Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da

Sauacutede

2

Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo

Ministeacuterio da Sauacutede

3

Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda

dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em

usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo

4

Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito

(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico

soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)

dificultando o fornecimento de medicamentos da rede

5

Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado

apenas para 2 meacutedicos

6

Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

7

Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8

Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural

do distrito

9

23

APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da

Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais

24

• Resumo

22

APEcircNDICE A

Lista de problemas definidos pela equipe da Estrateacutegia Sauacutede da Famiacutelia de Satildeo

Sebastiatildeo da Vitoacuteria municiacutepio de Satildeo Joatildeo Del Rei minas Geras de acordo com suas

prioridades (2014)

Problema Prioridade

Ausecircncia de contrarreferecircncia por parte dos serviccedilos especializados 1

Cota de exames laboratoriais menor que o necessaacuterio segundo as indicaccedilotildees de

solicitaccedilatildeo de exames de rotina de acordo com as diretrizes do Ministeacuterio da

Sauacutede

2

Presenccedila de muitas pacientes com atraso na realizaccedilatildeo de mamografia e

colpocitologia oncoacutetica de acordo com as indicaccedilotildees de lsquoscreeningrsquo pelo

Ministeacuterio da Sauacutede

3

Dificuldade na marcaccedilatildeo de consultas agendadas para toda a demanda

dificultando assim entre outros a renovaccedilatildeo de prescriccedilotildees meacutedicas em

usuaacuterios com enfermidades crocircnicas dentro do prazo

4

Ausecircncia de assistecircncia farmacecircutica baacutesica adequada todos os dias no distrito

(a farmaacutecia baacutesica fica no municiacutepio-sede Satildeo Joatildeo Del-Rei e o farmacecircutico

soacute estaacute presente na Unidade ESF Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria agraves sextas-feiras)

dificultando o fornecimento de medicamentos da rede

5

Espaccedilo fiacutesico menor que o ideal com um consultoacuterio equipado e adequado

apenas para 2 meacutedicos

6

Lombalgia crocircnica por desgaste excessivo de coluna vertebral por excesso de

trabalho e falta de cuidados com a postura ao longo da vida

7

Abuso de benzodiazepiacutenicos e outros psicotroacutepicos 8

Necessidade de maior abrangecircncia das campanhas de vacinaccedilatildeo na zona rural

do distrito

9

23

APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da

Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais

24

• Resumo

23

APEcircNDICE B Formulaacuterio de referecircncia e contrarreferecircncia ndash Equipe de Sauacutede da

Famiacutelia Satildeo Sebastiatildeo da Vitoacuteria em Satildeo Joatildeo Del Rei Minas Gerais

24

• Resumo

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• Resumo