PROAMI PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO EM MEDICINA INTENSIVA

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Cleovaldo T. S. Pinheiro Werther Brunow de Carvalho

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Os autores têm realizado todos os esforços para localizar e indicar os detentores dos direitos de autor das fontes do material utilizado. No entanto, se alguma omissão ocorreu, terão a maior satisfação de na primeira oportunidade reparar as falhas ocorridas.

A medicina é uma ciência em permanenteatualização científica. À medida que as novas pesquisas e a experiência clínica ampliam nosso conhecimento, modificações são necessárias nas modalidades terapêuticas e nos tratamentos farmacológicos. Os autores desta obra verificaram toda a informação com fontes confiáveis para assegurar-se de que esta é completa e de acordo com os padrões aceitos no momento da publicação. No entanto, em vista da possibilidade de um erro

humano ou de mudanças nas ciências médicas, nem os autores, nem a editora ou qualquer outra pessoa envolvida na preparação da publicação deste trabalho garantem que a totalidade da informação aqui contida seja exata ou completa e não se responsabilizam por erros ou omissões ou por resultados obtidos do uso da informação. Aconselha-se aos leitores confirmá-la com outras fontes. Por exemplo, e em particular, recomenda-se aos leitores revisar o prospecto de cada fármaco que planejam administrar para certificar-se de que a informação contida neste livro seja correta e não tenha produzido mudanças nas doses sugeridas ou nas contra-indicações da sua administração. Esta recomendação tem especial importância em relação a fármacos novos ou de pouco uso.

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MENINGITES BACTERIANAS GRAVES

OTÁVIO AUGUSTO GUGLIELMI BRANCHINI ANTÔNIO CARLOS PIRES FERREIRA

Otávio Augusto Guglielmi Branchini – Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP/EPM), doutor em Pediatria, doutor em Infectologia pela Coordenadoria dos Institutos de Pesquisa da Secretaria de Estado da Saúde – Instituto de Infectologia Emílio Ribas, professor associado e coordenador da disciplina de Pediatria da Universidade São Francisco de Bragança Paulista, chefe da Unidade de Terapia Intensiva e Neonatal do Hospital Universitário São Francisco, membro do Comitê de Terapia Intensiva Pediátrica da Sociedade de Pediatria de São Paulo

Antônio Carlos Pires Ferreira – Mestre em Pediatria pela UNIFESP/EPM, diretor Clínico da Neobras – Terapia Intensiva Neonatal e Pediátrica (Brasília/DF)

INTRODUÇÃO As meningites bacterianas, por suas características de instalação e evolução rápidas, potencial epidêmico algumas vezes elevado e alta morbidade-mortalidade, se enquadram nas doenças em que a suspeita clínica, o diagnóstico precoce e o tratamento inicial adequado são fatores determinantes para o prognóstico.

Considerando-se que dados epidemiológicos de São Paulo (capital) e Grande São Paulo mostram a ocorrência de um número superior a oitocentos casos de meningi­te todos os anos, caracterizando, há pelo menos doze anos, níveis endêmicos acima dos limites esperados, próximos de se transformarem em verdadeiras epide­mias, principalmente de doença meningocócica, torna-se fundamental a atualiza­ção constante dos conhecimentos médicos, assim como a realização freqüente de treinamentos de diagnóstico e tratamento em meningites.

O ideal é prevenir a doença, sempre que possível, diagnosticá-la e tratá-la, precocemente, em suas formas leves, evitando que evolua para formas graves.

1. Que sinais e sintomas observados no paciente podem levar à suspeita clínica e ao diagnóstico precoce da meningite bacteriana? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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S 2. Baseado em sua prática médica, como é realizado o tratamento inicial de meningite bacteriana? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

OBJETIVOS Ao final da leitura deste capítulo, o leitor poderá:

■■■■■ conhecer os parâmetros sistematizados que conduzem à suspeita de meningite bacteriana; ■■■■■ saber como proceder para diagnosticar precocemente meningite bacteriana, em atendimentos de

urgência, e conhecer os cuidados na coleta do liquor e na interpretação dos resultados de exames; ■■■■■ escolher um esquema de tratamento para meningite bacteriana; ■■■■■ saber como proceder, no ambiente da UTI, para atendimento adequado das formas graves de

meningite bacteriana e evitar suas conseqüências.

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ESQUEMA CONCEITUAL

Meningites bacterianas graves

Etiologia

Diagnóstico

Sinais e sintomas suspeitos na criança de acordo com a faixa etária

Procedimentos diagnósticos

Métodos clínicos e radiológicos para avaliação da pressão intracraniana

Punção de líquido cefalorraquidiano

Manometria do LCR

Avaliação do LCR

Considerações sobre o estudo do LCR

Leucócitos

Dosagem da glicorraquia

Proteinorraquia

Avaliação pelo Gram

Aglutinação do látex

Reação em cadeia da polimerase

Dosagem de lactato

Proteína C-reativa

Concentração de procalcitonina

Tratamento da meningite bacteriana

Uso de antimicrobianos

Antibioticoterapia empírica

Terapêutica específica após o diagnóstico etiológico ser obtido

Meningite por Haemophilus influenzae tipo b

Meningite por Streptococcus pneumoniae

Meningite por Neisseria meningitidis

Situações especiais Pacientes com shunt ventriculoperitoneal

Repetição de punção lombar

Terapêutica antiinflamatória com corticosteróides

Manutenção da pressão de perfusão cerebral

Pressão intracraniana

Pressão arterial média

Conclusões

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S ETIOLOGIA Os termos encefalite, meningite e mielite são usados para designar uma síndrome clínica, de acordo com as estruturas nervosas que sofrem o maior impacto da infecção.

Quadros compostos por sinais de irritação meníngea (rigidez da nuca, sinais de Kernig e Brudzinski), febre, vômitos e cefaléia são designados de meningites; os quadros com predomínio de alterações do nível de consciência, crises convulsivas e déficits focais são chamados de encefalite e, se houver paraplegia e comprometi­mento da sensibilidade compatível com lesão medular, mielite.1

O quadro de infecção meníngea pode apresentar-se isoladamente ou como integrante de sepse, principalmente nas faixas etárias menores. As síndromes meningoencefálicas podem ser cau­sadas por vários agentes, como bactérias, vírus, fungos e protozoários, sendo os dois primeiros os mais freqüentes.

Nas unidades de terapia intensiva pediátrica (UTIPs), os processos infecciosos do sistema nervo­so central (SNC) mais freqüentes são as meningites bacterianas, as encefalites e as meningoencefalites virais.

As meningites bacterianas continuam com alta letalidade e/ou morbidade. Quando não tratadas, podem atingir 100% de mortalidade.

Talvez a meningite seja uma das doenças cujo prognóstico mais dependa de um diag­nóstico precoce, um primeiro atendimento eficaz e um tratamento adequado das for­mas graves e das complicações. Além disso, dependendo do agente etiológico, o po­tencial epidêmico é variável.

Neste capítulo, seguem-se as recomendações da Sociedade Americana de Doenças Infeccio­sas3 para diagnóstico e tratamento das doenças infecciosas em geral, de acordo com os graus das categorias listadas a seguir, no Quadro 1, fundamentadas em dados da medicina baseada em evidências.

115 Quadro 1

ESCALA DAS RECOMENDAÇÕES EM GUIAS CLÍNICOS DA SOCIEDADE AMERICANA DE DOENÇAS INFECCIOSAS3

Categoria Definição A Boa evidência para suportar a recomendação de uso: usar sempre B Moderada evidência: geralmente recomendar o uso C Evidência ruim: uso opcional D Moderada evidência: contra a recomendação de uso, geralmente não usar E Boa evidência para apoiar o não-uso: nunca usar

Grau Definição I Evidência > 1: estudo randomizado e controlado II Evidência > 1: estudo clínico bem desenhado, sem randomização;

ou estudos analíticos de coorte ou caso-controle (mais de um centro), de séries múltiplas ou com resultados dramáticos em estudos não-controlados

III Evidência baseada em experiência clínica de autoridades respeitáveis, ou em estudos descritivos ou recomendações de especialistas

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Adaptado de Tunkel Ar; Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL et al. Practice Guidelines for the management of bacterial meningitis. CID 2004;39 p. 1267-84.

3. Como se caracterizam e no que se diferenciam as encefalites, meningites e mielites?................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

DIAGNÓSTICO Na criança, o quadro clínico da meningite é variável com a idade. A instalação pode ser aguda (poucas horas) ou insidiosa (um a dois dias), freqüentemente precedida por infecção das vias aéreas (50 a 75% dos casos); nem todos os pacientes têm febre, cefaléia e vômitos.

Na criança com meningite, ocorrem convulsões em 20 a 30% dos pacientes, e/ou uso inadequado de antimicrobianos pode alterar o quadro inicial, bem como dificultar e ou atrasar o diagnóstico.5

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S SINAIS E SINTOMAS SUSPEITOS NA CRIANÇA DE ACORDO COM A FAIXA ETÁRIA

Os achados clínicos são bastante variáveis e dependem da faixa etária e da presença de situa­ções agravantes ou conseqüentes ao processo infeccioso.5

Destacam-se os sinais e sintomas clássicos: ■■■■■ febre alta; ■■■■■ vômitos “em jato”; ■■■■■ rigidez de nuca; ■■■■■ sinais de Kernig (não consegue estender totalmente as pernas) e Brudzinski (flexão dos joe­

lhos em resposta à flexão forçada da nuca); ■■■■■ alterações do nível de consciência (de irritabilidade até coma); ■■■■■ alterações respiratórias e cardiocirculatórias; ■■■■■ coagulação intravascular disseminada (CIVD); ■■■■■ distúrbios metabólicos que indicam o aparecimento da síndrome da disfunção de múltiplos

órgãos.

Quanto menor a faixa etária, menos evidentes são esses sinais.

Em recém-nascidos, o diagnóstico clínico se fundamenta em sinais inespecíficos de infecção, como hipo ou hipertermia, hipotonia, apatia, irritabilidade, má sucção, distensão abdominal e abau­lamento de fontanela anterior. A investigação da origem de tais sinais em recém-nascidos inclui, obrigatoriamente, o exame liquórico.

LEMBRAR

meningococo ou hemófilo. Petéquias, púrpuras ou sufusões hemorrágicas sugerem diagnóstico etiológico de

A ocorrência prévia de infecção de via aérea superior (IVAS) ou de otite média aguda sugere hemófilo, pneumococo ou vírus, dependendo da faixa etária.

A história clínica e epidemiológica é da maior importância para o diagnóstico.7 A meningite tuberculosa, por exemplo, geralmente é suspeitada pela história de infecções pulmonares de repetição e/ou prolongadas, antecedentes pessoais ou familiares de tuberculose, ausência de vacinação BCG, tratamento anterior inadequado ou interrompido e imunodepressão por fármacos ou doenças.

117 As manifestações clínicas podem ser divididas em: ■■■■■ manifestações sistêmicas; ■■■■■ manifestações do SNC.5

As manifestações sistêmicas são aquelas relacionadas ao “estado de choque” ou à fase bacterêmica da doença, como alterações hemodinâmicas, depleção da volemia (por febre, anorexia e vômitos) e alterações da coagulação com estádios variados de CIVD.

Outras manifestações pouco freqüentes são os derrames pericárdicos e articulares, que podem surgir precocemente (quando cultivados podem definir o diagnóstico) ou tardiamente, após uma ou mais semanas (quando geralmente são estéreis).

As manifestações do SNC ocorrem devido aos padrões anormais de fluxo sangüíneo cerebral (com conseqüente má utilização dos substratos), à elevação da pressão intracraniana e aos efei­tos inflamatórios do processo infeccioso. Traduzem-se como uma combinação de sinais, como convulsões, alterações do nível de consciência, paralisia de nervos cranianos, etc. A perda da auto-regulação do fluxo cerebral determina alterações da pressão de perfusão cerebral (PPC) e um maior efeito vasodilatador da hipercapnia.8

As evidências de aumento da pressão intracraniana são de fácil verificação, tanto de modo indireto (abaulamento de fontanela, alterações do nível de consciência, hiper-reflexia, altera­ções pupilares e de nervos cranianos), como através de medidas diretas por raquimanometria (25 a 30mmHg), por técnicas extradurais (20 a 32cmH2O) ou intraventriculares (40cmH2O em média).

Pela medida da pressão intraventricular, Ellis,9 em 1984, descobriu que a pressão intracraniana nos sobreviventes era significativamente menor do que nos não-sobreviventes (19 a 70cmH2O). Observou, também, que a pressão intracraniana retornava ao normal no quarto ou quinto dia de terapêutica.10

Convulsões ocorrem em cerca de 30% dos casos e podem ser generalizadas ou focais. As que ocorrem nos primeiros quatro dias geralmente são atribuídas ao processo infeccioso e aos produ­tos inflamatórios liberados pela resposta inflamatória e geralmente não têm conseqüências prognósticas definitivas. As convulsões mais tardias freqüentemente são representativas de le­sões de áreas corticais, onde ocorreram isquemias ou infartos com lesões neuronais definitivas que permanecem como seqüelas neurológicas.4

A síndrome da secreção inadequada do hormônio antidiurético (SSIHAD), atribuída ao processo infeccioso meníngeo, normalmente está relacionada à hipovolemia conseqüente à febre, a vômi­tos, à falta de ingesta e até ao choque séptico. A SSIHAD é corrigida após medidas adequadas de hidratação.5

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Paciente de 0 a 3 meses: diagnóstico clínico mais difícil, pois os sinais e sintomas são, na maioria das vazes, inespecíficos, tais como: ■■■■■ febre ou hipotermia; ■■■■■ abaulamento de fontanela; ■■■■■ irritabilidade; ■■■■■ letargia; ■■■■■ alteração do nível de consciência; ■■■■■ convulsões; ■■■■■ apnéia; ■■■■■ sucção débil; ■■■■■ vômitos; ■■■■■ choro fraco.

Paciente > 3 meses: sintomas mais evidentes de alteração do SNC, principalmente com o aumento da idade: ■■■■■ febre; ■■■■■ rigidez de nuca em 60-80% dos casos; ■■■■■ sinal de Kernig; ■■■■■ sinal de Brudzinski; ■■■■■ irritabilidade; ■■■■■ letargia; ■■■■■ alteração do nível de consciência; ■■■■■ anorexia; ■■■■■ vômitos; ■■■■■ fotofobia; ■■■■■ convulsões em 20-30% dos casos; ■■■■■ papiledema em <2% (sua presença na fase aguda sugere complicações como:

trombose de seio venoso, abscesso ou empiema subdural).

4. Que cuidados devem ser tomados ao se administrar antimicrobianos em pacientes com suspeita/ diagnóstico de infecção meníngica? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

5. Cite os elementos da história clínica e epidemiológica que podem levar o médico a pensar em um diagnóstico: A) etiológico de meningococo ou hemófilo ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

119 B) hemófilo, pneumococo ou vírus ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

6. Como se apresentam as manifestações clínicas sistêmicas e do SNC no paciente com síndromes meningoencefálicas? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS

Na suspeita de processo infeccioso meníngeo, sugerimos o fluxograma a seguir:4

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Não SimTem indicação para adiar a punção liquórica?

Criança com suspeita clínica de ter meningite

Avaliação para A.B.C.D., nível de consciência e convulsões

Paciente estável

Punção lombar (PL)

• Hemoculturas • Antibiótico empírico • Consulta com

especialista ?

LCR turvo e com alta suspeita clínica

Sim

Corticosteróide e iniciar antibiótico empírico

Não Se não há indicação para

para retardar, fazer PL Reavaliar estágio anterior e PL se seguro

Aguarda análise LCR

LCR normal LCR anormal

Suspeita clínica elevada de meningite

Suspeita clínica baixa de meningite

Consistente com meningite bacteriana

Corticosteróides Antibiótico empírico

Especialista? Internação

Discussão com especialista

Corticoesteróides Antibiótico empírico

Internação

Figura 1 - Algoritmo de procedimentos diagnósticos de meningite bacteriana

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S Uma vez o paciente esteja estabilizado e fornecido o ABCD,11 deve ser avaliada a con­dição para coleta diagnóstica do líquido cefalorraquidiano (LCR), fundamental para o diagnóstico.

Como primeira medida de avaliação da condição para coleta diagnóstica deve-se aplicar a escala de coma de Glasgow, com adaptações para as diversas faixas etárias.

Para crianças com idade inferior a um ano, utilizar a pontuação obtida a partir da escala de Glasgow, para a avaliação verbal descrita para esta faixa etária e acrescentar valores obtidos para a aber­tura dos olhos e resposta motora do item II, conforme o Quadro 2.

Quadro 2 ESCALA DE GLASGOW PARA COMA SEGUNDO A FAIXA ETÁRIA

Faixa Etária Critério Manifestação Escore I - Crianças maiores (idade < 3 anos)

Abertura dos olhos

Espontânea 4 Estímulo verbal 3 À dor 2 Nenhuma 1

Resposta verbal Orientada 5 Confusa 4 Palavras inapropriadas 3 Palavras incompreensíveis 2 Ausente 1

Resposta motora Obedece ao comando 6 Localiza a dor 5 Retirada 4 Flexão 3 Extensão 2 Ausente 1

II - Crianças menores (idade < 3 anos)

Resposta ocular Persegue com olhos 4 Musculatura ocular extrínseca intacta, pupilas reagentes

3

Musculatura ocular extrínseca comprometida, ou pupilas não-reagentes

2

Musculatura ocular extrínseca comprometida, e pupilas não-reagentes

1

Resposta verbal Choro 3 Respiração espontânea 2

Resposta motora Apnéia 1 Flexão e extensão 4 Retirada a estímulos doloroso 3 Hipertonia 2 Flacidez 1

Continua ➜➜➜➜➜

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121 Faixa Etária Idade (meses) Manifestação Escore

III - Crianças 1 Ausência de resposta 1 menores de 1 ano de idade

Grito ao ser estimulada 2 Grito espontâneo 3 Pisca os olhos quando estimulada 4 Emite ruído com a garganta 5

2 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada 2 Fecha os olhos com o estímulo luminoso 3 Sorri quando acariciada 4 Balbucio - apenas sons vogais 5

3 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada (gemido) 2 Fixa o olhar ao ser estimulada, olhando também o ambiente

3

Sorriso à estimulação sonora 4 Riso disfarçado - sons semelhantes aos de pombo 5

4 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada 2 Vira a cabeça em direção ao estímulo sonoro 3 Sorri espontaneamente ou quando quando socialmente estimulada

4

Modulação da voz e vocalização correta de vogais 5 5 e 6 Ausência de resposta 1

Grito ao ser estimulada (gemido) 2 Localiza a direção dos sons 3 Reconhece pessoas da família 4 Balbucio para pessoas, brinquedos 5

7 e 8 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada (gemido) 2 Reconhece a família e vozes familiares 3 Balbucio 4 “ba”, “ma”, “da” 5

9 e 10 Ausência de resposta 1 Grito ao ser estimulada 2 Reconhece através de sorriso ou risada 3 Balbucio 4 “mama”, “dada” 5

11 e 12 Ausência de resposta Grito ao ser estimulada (gemido) Reconhece através de sorriso Balbucio Palavras (especificamente “mama”, “dada”)

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Fonte: Adaptado de Shapiro K. NEJM 1989; 34-38

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S Obtendo-se valores abaixo de 10, e principalmente abaixo de 8, deve-se proceder aos meios de diagnóstico para hipertensão intracraniana (HIC) e, se necessário, protelar a punção liquórica, iniciar a terapêutica antimicrobiana empírica e as medidas para controle da HIC, realizando a punção assim que as condições permitirem.4,12,13

7. Qual a primeira medida de avaliação da condição para coleta diagnóstica? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

8. Como proceder para avaliação de crianças menores de um ano, segundo a escala de Glasgow? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

MÉTODOS CLÍNICOS E RADIOLÓGICOS PARA AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

No Quadro 3, a seguir, encontramos os métodos clínicos e radiológicos para avaliação da pressão intracraniana (PIC).

Quadro 3 MÉTODOS DE AVALIAÇÃO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

Caracterização do paciente Exame utilizado Foco de observação Lactentes jovens Tensão de fontanelas Proceder à palpação

Fundoscopia ocular Verificar nitidez das papilas ópticas Ingurgitamento venoso Pulsação venosa Isquemia retiniana Hemorragias retinianas Exsudatos retinianos

Ultra-sonografia transfontanelar Nitidez dos giros e sulcos Pulsação arterial e venosa Integridade dos ventrículos laterais

Tomografia computadorizada de crânio Manometria liquórica direta

Crianças com fontanela bregmática fechada

Fundoscopia ocular Tomografia computadorizada do crânio Manometria liquórica direta

Adaptado de Bonadio WA. The cerebrospinal fluid: physilogic aspects and alterations asociated with bacterial meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992; 11: 423-32.

123 As indicações para retardar a punção liquórica estão resumidas no Quadro 4.

Quadro 4 INDICAÇÕES DE RETARDO DA PUNÇÃO LOMBAR

Fator Indicação Local da punção Infecção de pele

Anormalidade anatômica no local Paciente instável Alteração respiratória e/ou cardíaca

Convulsões repetidas ou mal convulsivo Suspeita de lesão ocupando espaço intracraniano ou HIC

Convulsão focal Sinais focais Glasgow < 8 Postura em decerebração ou decorticação Pupilas fixas ou anisocóricas “Olhos de boneca” Papiledema Hipertensão ou bradicardia Respiração irregular

Hematológico Diátese hemorrágica Logístico Não há laboratório

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Fonte: Kruk, R. Acute management of infants and children with bacterial meningitis. NSW health, 2004; pp. 1-27. www.health.nsw.gov.au

É importante observar: ■■■■■ tomografia craniana normal e escala de coma de Glasgow com pontuação acima de

8 não afastam a possibilidade de herniação, mas permitem melhores parâmetros de avaliação da HIC;

■■■■■ devemos notar a importância da coleta de sangue para hemoculturas em meios adequados e para glicemia concomitante, lembrando que, em condições normais, podemos considerar de valor diagnóstico a presença de glicorraquia menor do que 60% da glicemia;

■■■■■ culturas de outros materiais, como raspado de lesão, na meningococcemia, podem ter valor no diagnóstico etiológico.

9. Complete o quadro seguir, acerca das indicações de retardo da punção lombar. Fator Indicação Comentário

Local da punção

Paciente instável

Suspeita de lesão ocupando espaço intracraniano ou HIC Hematológico

Logístico

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S 10. Que sinais devem ser observados nos seguintes exames?A) Tensão de fontanelas...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B) Fundoscopia ocular ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................C) Ultra-sonografia transfontanelar ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Punção de líquido cefalorraquidiano

Após a realização da punção do líquido cefalorraquidiano (LCR), é importante fazer algumas avaliações, conforme descrevemos a seguir.

Manometria do LCR

A pressão normal é menor do que 20cmH2O. Nas meningites, varia entre 20 e 50cmH2O, podendo ser menor em recém-nascidos e lactentes, devido à complacência da fontanela.

Avaliação do LCR

As principais alterações no LCR são:14

■■■■■ aspecto turvo ou purulento — principalmente nas meningites bacterianas, embora um LCR límpido e incolor não afaste a possibilidade de infecção, portanto deve sempre ser analisado;

■■■■■ hipercitose variável — nas meningites bacterianas, há, geralmente, acima de 400 células/mm3

com predomínio de neutrófilos; nas meningites virais, luética, tuberculosa e fúngicas, a celularidade é menor, e só nos quadros bem iniciais predominam os neutrófilos, que evoluem rapidamente para linfomononucleares;

■■■■■ hipoglicorraquia — é freqüente nas meningites bacterianas, meningite tuberculosa e menin­gites fúngicas; nas meningites virais, é normal;

■■■■■ hiperproteinorraquia intensa — manifesta-se nas meningites bacteriana e tuberculosa; nor­mal ou pouco elevada nas fúngicas e, geralmente, menores do que 100mg% nas virais;

■■■■■ cloreto pode estar diminuído — principalmente na meningite tuberculosa.

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Além da avaliação quimiocitológica, devem ser feitas culturas de LCR para bacté­rias, vírus e fungos, contra-imunoeletroforese, aglutinação do látex, coloração com tinta-da-china, pesquisa de BAAR, testes inespecíficos do límulus, lactato, lisozima, proteína C-reativa, reação em cadeia da polimerase, etc.

LEMBRAR

Dependendo do quadro, outros exames podem ser solicitados: hemograma, eletrólitos, uréia, creatinina, glicemia, amônia, hemoculturas, raspado de lesões, urina, teste tuberculínico, teste para bacilo de Calmette-Guérin (BCG), escarro para bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), desidrogenase lática (DHL), reações sorológicas, eletroencefalograma (EEG) principalmente nas encefalites virais, raios X de tórax, pesquisa de vírus nas várias secreções e até biópsia cerebral, etc.

Considerações sobre o estudo do LCR

A seguir, são apresentadas algumas considerações sobre o estudo do LCR (AII). 3

Leucócitos

A presença de neutrófilos pode ocorrer na fase inicial de meningites de qualquer etiologia; em meningites parcialmente tratadas por antibióticos prévios, pode haver alteração nas relações en­tre neutrófilos/linfócitos por ocasião da punção do LCR.

Em caso de acidente de punção, descartar um leucócito para cada quinhentos eritrócitos observados, pois essa é a relação normal no sangue periférico.

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D Dosagem da glicorraquia

Sempre avaliar a dosagem da glicorraquia e da glicemia concomitantemente (no mesmo momen­to), para afastar a interferência de fatores como jejum, uso de soro glicosado ou pacientes diabé­ticos. Glicorraquia abaixo de 60% da glicemia é significativa de processo infeccioso meníngeo.

Proteinorraquia

Em casos de acidentes de punção, ocorre aumento de 1 a 1,5mg de proteína/1.000 eritrócitos, que devem ser descartados.

Avaliação pelo Gram

A avaliação pelo Gram pode identificar a bactéria em 60 a 90% dos casos; às vezes, pode ser positivo mesmo sem pleiocitose. Pode determinar o diagnóstico rapidamente (AIII).

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S Aglutinação do látex

O exame de aglutinação do látex é rápido, eficiente e não requer equipamentos especi­ais. Tem alta sensibilidade para detectar H. influenza tipo b, 78-100%; S. pneumoniae, 69-100%; S. agalactiae, 69-100%; e N. meningitidis, 50-93%, entretanto um exame ne­gativo não afasta a possibilidade do agente, e existe a possibilidade de resultado falso-positivo, o que implicaria internação desnecessária e uso abusivo de antibióticos.

Não há recomendação de uso de rotina do exame de aglutinação do látex (DII), embora alguns o indiquem em casos em que o Gram é negativo (CII), e pode ter seu valor nos casos já pré-tratados com antibióticos e naqueles casos em que o Gram e a cultura sejam negativos (BIII).

Reação em cadeia da polimerase

A reação em cadeia da polimerase (PCR) amplifica o DNA dos patógenos mais freqüentes, com sensibilidade de 100%, especificidade de 98,2%, valor preditivo positivo de 98,2% e valor preditivo negativo de 100%.

O exame de PCR pode ser usado tanto para firmar quanto para excluir diagnóstico de meningite bacteriana por aqueles agentes e até iniciar ou descontinuar tratamentos antibióticos.

Na prática, devido às dificuldades técnicas, o exame de PCR deve ser usado em casos em que o teste de Gram for negativo (BII).

Dosagem de lactato

A dosagem de lactato pode ajudar na diferenciação das meningites bacterianas e das não­bacterianas, mas não influi na identificação etiológica e não deve ser usada de rotina nas menin­gites comunitárias; tem valor após neurocirurgias, quando pode indicar a necessidade de uso de antibióticos (BII).15,16 O nível de lactato acima de 4mmol/L é sugestivo de infecção bacteriana.

Proteína C- reativa

A proteína C-reativa, quando alterada, tem pouco valor prático para a distinção entre meningites virais e bacterianas. Pode ser útil quando o seu valor estiver normal, pois mostra alto valor preditivo negativo para meningites bacterianas. Nesta situação, é de recomendação BII (ver Quadro 1, apresentado anteriormente).17

127 Concentração de procalcitonina

Valores elevados (> 5μg/mL) de concentração de procalcitonina diferenciam meningites virais de bacterianas, com sensibilidade de 94% e especificidade de 100%.

Este exame não deve ser feito de rotina. A recomendação é CII (ver Quadro 1, apresentado anteriormente).18,19

11. Quais as principais alterações do LCR e a que tipo de meningites podem ser asso­ciadas? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

12. Cite os exames que podem ser utilizados na diferenciação:A) das meningites bacterianas e não-bacterianas...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B) das meningites virais e bacterianas ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

13. Complete o quadro a seguir, considerando a avaliação do LCR:

PROA

MI S

EMCA

D

Fator Avaliação Comentário Leucócito

Proteinorraquia

Acidente de punção

TRATAMENTO DA MENINGITE BACTERIANA

Após a punção do LCR ou da avaliação para o seu retardo, devemos iniciar o tratamento. 20

O diagrama a seguir mostra, de maneira simplificada, a fisiopatologia das meningites bacterianas com o intuito de ressaltar o que direciona o tratamento.

128

Edema vasogênico

Componentes bacterianos

Macrófagos-SNC

Interação endotélio - leucócito FNT - IL-1IL-1

Cel. endotelial

PG-2 FAP

↓PPC

Injúria endotelial - Coagulação Trombose

↓FSC

Depleção de O2↑Proteínas - LCR - ↑Célula

Edema citotóxico

↑PIC

↑Resistência FSC Edema intersticial

↓Glicose - LCR - ↑Lactato

MENIN

GITE

S BA

CTER

IANAS

GRA

VES

Figura 2 – Fisiopatologia simplificada da meningite bacteriana20,21

Podemos observar, nesse esquema, três situações de importância: ■■■■■ Interação entre produtos bacterianos/macrófagos/endotélio, liberando mediadores humorais

como: fator de necrose tumoral, interleucinas 1, 6, fator ativador de plaquetas, etc. ■■■■■ Alteração do fluxo sangüíneo cerebral, com diminuição, e áreas de fluxo diminuído e

vasodilatadas, ao lado de outras, vasoconstritas, determinando queda na pressão de perfusão cerebral (PPC).

■■■■■ Presença de edemas citotóxico, vasogênico e intersticial, determinando aumento da hiper­tensão intracraniana (HIC). Lembramos que essa é a causa mais importante de óbito na fase aguda da doença, depois do choque séptico, com herniação de uncus e/ou da tenda do cerebelo.

LEMBRAR A partir dessas considerações, podemos estabelecer o roteiro para o tratamento das meningites bacterianas graves. São três as linhas de tratamento: ■■■■■ medidas antimicrobianas específicas contra os agentes bacterianos; ■■■■■ medidas de terapêutica corticoterápica para diminuir o processo inflamatório; ■■■■■ medidas de manutenção da PPC.

Uso de antimicrobianos

O objetivo do uso de antimicrobianos é esterilizar rapidamente o LCR (<24 horas), atenuando a resposta inflamatória sistêmica e a evolução para disfunção de múltiplos órgãos e sistemas.

129 Em relação ao início da terapêutica, não há evidências consistentes mostrando que o tratamento pré-hospitalar tenha uma diferença significativa na letalidade, porém deve ser iniciado o mais precocemente possível, principalmente antes da deterioração neurológica e da queda da escala de coma de Glasgow para abaixo de 10 (CIII).21

A seguir, são apresentadas recomendações para esquema empírico inicial em que devemos con­siderar a etiologia bacteriana relacionada às várias faixas etárias (Quadro 5).

Quadro 5

PROA

MI S

EMCA

D

PRINCIPAIS AGENTES CAUSADORES DE MENINGITE SEGUNDO A IDADE DOS PACIENTES

Idade Agentes Comentários Zero a 60 dias Enterobactérias (Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae) Streptococcus agalactiae (beta­hemolítico do grupo B) Listeria monocytogenes

Menos freqüentes: Staphylococcus sp Salmonella sp Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Listeria monocytogenes e Streptococcus agalactiae são agentes pouco freqüentes ou raros fora de zonas mais temperadas

30 a 60 dias Escherichia coli Listeria monocytogenes Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Zona de transição, onde se podem isolar agentes de ambos os períodos (neonatal e do lactente)

2 meses a 5 anos Haemophilus influenzae tipo b Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Menos freqüentes: Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus sp Streptococcus agalactiae Enterobactérias

Meningite por Haemophilus influenzae tipo b tende a tornar-se um agente raro devido à ampla cobertura da vacinação anti-Haemophilus

Acima de 5 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

Menos freqüentes: Haemophilus influenzae Mycobacterium tuberculosis Staphylococcus sp Streptococcus sp Enterobactérias

Meningite por enterobactérias está associada à imunodepressão, otite crônica, diabete, estrongiloidíase, etc.

Fonte: Tunkel Ar; Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL et al. Practice Guidelines for the management of bacterial meningitis. CID 2004;39 p. 1267-84.

130 Antibioticoterapia empírica

As evidências atuais mostram que o início do antimicrobiano deve ser o mais precoce possível, e qualquer retardo no diagnóstico inicial pode ser prejudicial do ponto de vista prognóstico.

A escolha do tratamento antimicrobiano depende da atividade do antibiótico para o agente infeccioso e depende da sua penetração liquórica (Quadro 6).

A terapêutica empírica é escolhida de acordo com as faixas de idade, conforme vemos no Quadro 5, apresentado anteriormente. De forma geral, preferimos o uso de cefalosporina de terceira geração (CEF3) exclusiva nas crianças acima de três meses, porque este antimicrobiano é ativo contra Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e Neisseria meningitidis. A CEF3 apre­senta bons níveis liquóricos e vantagens do ponto de vista farmacocinético com possibilidades de tratamento com até uma dose a cada 24 horas, no caso da ceftriaxona.

MENIN

GITE

S BA

CTER

IANAS

GRA

VES

Em função da elevada prevalência de isolados de Haemophilus influenzae tipo b (Hib) produtores de betalactamase e Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina (SPRP) em nosso meio, a utilização da penicilina G ou ampicilina como fármaco de primeira linha não é mais recomendável.22

Na eventualidade de isolamento de Neisseria meningitidis antes da instituição da medicação antimicrobiana, a penicilina G pode ser iniciada. Quando houver a possibilidade de Hib ou Streptococcus pneumoniae como agente causal, é necessário iniciar o tratamento com uma CEF3.

Em caso de fracasso clínico com CEF3 ou de identificação de isolados de SPRP pelo método do E-teste para penicilina ou para CEF3 –,23 deve ser introduzida a vancomicina no esquema terapêutico.

A utilização de vancomicina no tratamento inicial empírico das meningites é desaconselhada em virtude da excelente eficácia das CEF3 nos HIB produtores de betalactamase, SPSRP e Neisseria meningitidis, que constituem a imensa maioria dos agentes bacterianos envolvidos nessas infecções.

131 Quadro 6

CARACTERÍSTICAS DE BIODISPONIBILIDADE E ATIVIDADE BACTERICIDA DOS ANTIBIÓTICOS COMUMENTE UTILIZADOS NO TRATAMENTO

DAS MENINGITES BACTERIANAS Antibiótico Penetração

liquórica Atividade

bactericida p/ SPSP e

meningococo

Atividade bactericida p/SPSRP

Atividade bactericida

p/ SPRP

Observação

Ampicilina/ penicilina

++ ++ - -

Cloranfenicol +++ ++ ? ? Cloranfenicol é bacteriostático para pneumococo, portanto não apresenta boa atividade para esta bactéria

Cefotaxima/ ceftriaxona

++ +++ +++ ++ Em caso de SPRP, testar a concentração inibitória mínima (CIM) para cefalosporina de terceira geração

Vancomicina + ++ ++ ++ Vancomicina, apesar de ativa para SPRP, apresenta baixas concentrações liquóricas. Se SPRP resistente à cefalosporina de terceira geração, ainda deve ser utilizada a associação vancomicina + cefalosporina de terceira geração ou rifampicina.

PROA

MI S

EMCA

D

SPSP: Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina SPSRP: Streptococcus pneumoniae com sensibilidade reduzida à penicilina SPRP: Streptococcus pneumoniae resistente à penicilina

14. Descreva como se apresenta a fisiopatologia da meningite bacteriana. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

15. Que aspectos da fisiopatologia da meningite bacteriana são importantes no direcionamento do tratamento? Por quê? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

16. Em que situações ainda deve ser utilizada a associação vancomicina + cefalosporina de terceira geração ou rifampicina? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

132 ME

NINGI

TES

BACT

ERIAN

AS G

RAVE

S Terapêutica específica após o diagnóstico etiológico ser obtido

Meningite por Haemophilus influenzae tipo b

Na maioria dos países que realizam a vigilância da resistência do Hib, a taxa de resistência à ampicilina tem-se mantido abaixo de 30%.

O desenvolvimento de cepas de Hib produtoras de betalactamase e enterobactérias Gram-nega­tivas resistentes aos antibióticos mais utilizados, como penicilina, ampicilina e cloranfenicol, no início dos anos de 1980, acarretou um impacto negativo potencial sobre o prognóstico, já reserva­do, das meningites tanto neonatais quanto pós-natais, contribuindo para o desenvolvimento de novos fármacos como cefalosporinas de terceira geração, monobactâmicos, quinolonas e carbapenens. Em particular, as CEF3 tiveram emprego generalizado desde então.

Em nosso meio, a taxa de Hib produtores de betalactamase (resistentes à ampicilina), segundo estudos realizados em São Paulo, em Hib isolados de liquor, em 1990, situava-se em torno de 14,3% (7/49). Das sete amostras ampicilino-resistentes, cinco (71%) eram igualmente resistentes ao cloranfenicol pela determinação da CIM.24

No Rio de Janeiro, entre 1993 e 1995, a produção de betalactamase ficou em 7% (9/128) dos isolados de liquor, oito de nove cepas ampicilino-resistentes eram resistentes também ao cloranfenicol.

O emprego de ampicilina será potencialmente ineficaz na mesma proporção da resis­tência (na escolha do antibiótico para tratamento nas meningites, a resistência in vitro costuma ter repercussão clínica).

Há relatos na Espanha de maior resistência enzimática ao cloranfenicol, codificada em plasmídeos, nas amostras produtoras de betalactamase.25

Em Belo Horizonte, de 24 pacientes imunocompetentes com meningite por Hib, oito (33%) neces­sitaram de modificação antibiótica para CEF3, por causa da má evolução clínica.24

Nos dias atuais, com os programas públicos de vacinação dos lactentes, tal como em outros países, a incidência dessa meningite decresceu muito e raramente essa patologia é diagnosticada em crianças imunocompetentes.

Meningite por Streptococcus pneumoniae

A resistência à penicilina pelo Streptococcus pneumoniae é causada por uma modificação do sítio de atuação dos betalactâmicos – penicilin-binding protein ou proteína fixadora da penicilina (PBP). Essa modificação causa elevação da CIM em dois níveis clinicamente significantes: ■■■■■ S. pneumoniae com sensibilidade reduzida à penicilina ou resistência intermediária (SPSRP),

CIM entre 0,1 e 1mg/L, cuja totalidade é sensível às CEF3; ■■■■■ SPRP, CIM igual ou superior a 2mg/L de penicilina (este com maior possibilidade de ser resis­

tente à totalidade dos betalactâmicos, sobretudo quando isolado a partir de infecções meníngeas).

133 Os germes não-sensíveis à penicilina (SPSRP e SPRP) podem ser triados em culturas sobre placas através da sensibilidade ao disco de 1μg de oxacilina. Em caso de resis­tência (halo de inibição inferior a 20mm), deve-se determinar a CIM para a penicilina do isolado. O método mais prático é o que utiliza as fitas com gradiente de concentração (E-teste) em placas de agar.26

Assim, podem classificar-se as amostras em penicilino-sensíveis, SPSRP e SPRP, segundo as CIM encontradas. O E-teste para CEF3 (por exemplo, ceftriaxona) pode ser realizado nas amos­tras não sensíveis à penicilina (parte dos isolados SPRP podem ser resistentes às CEF3).

No caso de amostras não-sensíveis à penicilina ou resistentes à CEF3, ou em caso de alergia a esses fármacos, pode-se substituí-los por rifampicina em associação ao glicopeptídeo.

A meningite por Streptococcus pneumoniae sensível à penicilina ou SPSP (CIM ≤ 0,1mg/ L) pode ser adequadamente tratada por ampicilina, penicilina G e demais betalactâmicos de uso sistêmico com atividade sobre o SPSP.

O cloranfenicol não apresenta concentrações bactericidas em liquor, portanto não é considerado uma boa alternativa para esse tipo de infecção, ainda que quase a totalidade das cepas de Streptococcus pneumoniae no nosso meio sejam suscetíveis a este antibiótico.27

A introdução de vancomicina passou a ser recomendada tanto nas infecções meníngeas por SPRP ou falha terapêutica nas infecções por esse agente (acarretando a troca de antibiótico).28

Nos Estados Unidos, onde a prevalência de pneumococos com suscetibilidade reduzida à penici­lina dobrou em três anos de vigilância das infecções sistêmicas por esse agente,29 a Academia Americana de Pediatria passou a recomendar a introdução de vancomicina associada a uma CEF3 (pelo efeito sinérgico) nas meningites e outras infecções sistêmicas em que o SPRP possa estar envolvido.30,31 Em pacientes com hipersensibilidade às cefalosporinas de terceira geração, pode ser administrada rifampicina.29,31

Em nosso meio, os SPSP ainda constituem a maioria das cepas causadoras de meningite, razão pela qual a penicilina ou a ampicilina ainda são utilizadas, rotineiramente, em muitos centros médicos do Brasil.24

O Sistema Regional de Vacinas (SIREVA),23 como parte de um estudo colaborativo multicêntrico nas Américas, a partir de fluidos orgânicos normalmente estéreis, revelou a existência de SPSRP em 10-25% dos isolados, enquanto as cepas SPRP foram ausentes,30 ou muito raras (1-2% das amostras).29,27

PROA

MI S

EMCA

D

Os SPRP são mais freqüentes entre as crianças de menor idade, que fizeram uso recente de antibióticos e aquelas freqüentadoras de creches.

LEMBRAR

134 ME

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S Estudo realizado em Salvador mostrou, em crianças abaixo de cinco anos, SPSRP em 35% das meningites pneumocócicas, enquanto nas crianças acima de cinco anos havia apenas 9% de cepas SPSRP.32 Em estudo realizado em São Paulo, a taxa de cepas SPSRP foi de 35%.8 A letalidade nesses dois estudos foi bastante elevada: 42% em Salvador e 20% em São Paulo.31

Os fármacos adequados contra SPSRP são as cefalosporinas de terceira geração (CEF3), cefotaxima e ceftriaxona.

Contra os SPRP, devem ser utilizados os glicopeptídeos (vancomicina, teicoplanina), associados às CEF3 (efeito sinérgico) ou, em caso de hipersensibilidade a essas, asso­ciados à rifampicina.

17. O que causa resistência à penicilina pelo S. pneumoniae e que medida deve ser tomada para evitar essa resistência? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

18. Cite as indicações e contra-indicações do uso de vancomicina no tratamento das infecções meníngeas. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

19. Explique por que os fármacos adequados contra SPSRP são as cefalosporinas de terceira geração (CEF3), cefotaxima e ceftriaxona. ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Meningite por Neisseria meningitidis

As meningites por Neisseria meningitidis permanecem extremamente responsivas ao tratamento com penicilina G, CEF3 e cloranfenicol. Não foram detectadas, em nosso meio, amostras resistentes aos betalactâmicos.

No Quadro 7, a seguir, são apresentadas recomendações gerais para as diversas bactérias de acordo com a etiologia e os fatores predisponentes (AIII).3

135 Quadro 7

RECOMENDAÇÕES GERAIS PARA AS DIVERSAS BACTÉRIAS DE ACORDO COM A ETIOLOGIA E OS FATORES PREDISPONENTES (AIII)3

Fator de predisposição Bactérias mais comuns Terapêutica antimicrobiana

Idade

<1mês Streptococcus agalactiae, Escherichia coli Listeria monocytogenes Klebsiella sp

ampicilina + CEF3 ou ampicilina+ aminoglicosídeo

1-23 meses Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Escherichia coli

CEF3 + vancomicina (só em pneumorresistente)

2-50 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

CEF3 + vancomicina (só pneumorresistente)

>50 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes, bacilo Gram-negativo

ampicilina + CEF3 + vancomicina (se pneumorresistente)

Trauma de crânio

Fratura basilar Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. hemolítico grupo A

vancomicina + CEF3

Trauma penetrante Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis bacilos Gram-negativos (pseudomonas)

vancomicina + ceftazidima, vancomicina + cefepima, ou + meropenem

Pós-neurocirurgia bacilo Gram-negativo aeróbico (inclusive pseudomonas), Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

vancomicina + ceftazidima ou + cefepima ou + meropenem

Shunt liquórico Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus bacilo Gram-negativo, Propionibacterium acnes

vancomicina + CEF4 ou + ceftazidima ou + meropenem

PROA

MI S

EMCA

D Adaptado de Practice Guidelines for Bacterial Meningitis. CID 2004; 39 p. 1275

Existem, ainda, recomendações específicas da terapêutica antimicrobiana em meningites bacterianas baseada em patógenos isolados e teste de sensibilidade,3 conforme veremos no Quadro 8, a seguir.

136 Quadro 8

MENIN

GITE

S BA

CTER

IANAS

GRA

VES

RECOMENDAÇÕES ESPECÍFICAS DA TERAPÊUTICA ANTIMICROBIANAEM MENINGITES BACTERIANAS BASEADA EM PATÓGENOS ISOLADOS

E TESTE DE SENSIBILIDADE3

Microrganismo, sensibilidade Streptococcus pneumoniae penicilina MIC < 0,1μg/ml

0,1-1,0μg/ml > 2μg/ml

Cefotaxima ou ceftriaxona MIC 1,0 Neisseria meningitidis penicilina MIC < 0,1μg/ml

0,1-1,0μg/ml

Listeria monocytogenes

Streptococcus agalactiae Escherichia coli e Enterobactérias

Pseudomonas aeruginosa

Haemophilus influenzae Lactamase negativa

Lactamase positiva

Staphylococcus aureus Methicillino-sensível Methicillino-resistente

Staphylococcus epidermidis Espécies de Enterococcus Ampicilina-sensível Ampicilina-resistente Ampicilina e vancomicina­resistente

Terapêutica-padrão

penicilina G ou ampicilina

cefalosporina de 3a geraçãoa

vancomicina + cefalosporinaa,c

de 3a geração vancomicina plus e cefalosporina de 3a geraçãoa,c

penicilina G ou ampicilina

cefalosporina de 3a geraçãoa

ampicilina ou penicilina G e

ampicilina ou penicilina G e

cefalosporina de 3a geração (AII)

cefepimae ou ceftazidimae

(AII)

ampicilina ou penicilina G

cefalosporina de 3a geração (AI)

nafcilin ou oxacilina vancomicina

vancomicina

ampicilina plus gentamicina vancomicina plus gentamicina linezolida (BIII)

Terapêutica alternativa

cefalosporina de 3a geração a, cloranfenicol cefepima (BII), meropenem (BII) fluoroquinolona d (BII)

fluoroquinolona d (BII)

cefalosporina de 3a geração a, cloranfenicol cloranfenicol, fluroquinolona, meropenem trimetroprim-sulfametoxazol, meropenem (BIII) cefalosporina de 3a geração a

aztreonam, fluroquinolona, meropenem,trimetropim­sulfametoxazol, ampicilina aztreonam, e ciprofloxacin, e

meropenem e

cefalosporina de 3a geração,a

cefepima, cloranfenicol, fluroquinolona cefepima, cloranfenicol, fluroquinolona

vancomicina, meropenem (BIII) trimetroprim­sulfametoxazol,linezolida (BIII) linezolida (BIII)

a Ceftriaxona ou cefotaxima b Ceftriaxona/cefotaxima-sensíveis isolados c Considerar adição de rifampicina no MIC de ceftriaxona >2μg/ml d Gatifloxacina ou moxifloxacina e Adição de aminoglicosídeo é considerada f Considerar adição de rifampicina Adaptado CID 2004; 39 p.1276.

137 É importante que o médico observe ainda, na terapêutica das infecções meníngicas, as doses recomendadas (Tabela 1).

Tabela 1

PROA

MI S

EMCA

D

DOSES RECOMENDADAS PARA TRATAMENTO DAS MENINGITES BACTERIANAS (AIII)3

Antibiótico Posologia para crianças Posologia para adultos Ampicilina 75mg/kg /dose 6/6 h 2,0g/dose 4/4 h Cefotaxima 50-75mg/kg dose 6/6 h 2,0g/dose 4/4 h Ceftriaxona 50-75mg/kg/dose 12/12 h 2,0g/dose 12/12 h Ceftazidima 75mg/kg/dose 8/8 h 2,0g/dose 8/8 h Cloranfenicol 25mg/kg dose 6/6 h 1,0g/dose 6/6 h Gentamicina 2mg/kg/dose 8/8 h 2,0mg/kg/dose 8/8 h Meropenem 40mg/kg/dose 8/8 h 1,0g/dose 8/8 h Penicilina G 50.000U/kg/dose 4/4 h 4 milhões U dose 4/4 h Rifampicina 10mg/kg q24h (máx 600mg) 600mg q24 h Trimethoprimsulfamethoxazole 10,0mg/kg/dose 12/12 h 10,0 mg/kg/dose 12/12 h Vancomicina 15kg dose 6/6 h 1,0g/dose 12/12 h

Observação:as doses apresentadas devem ser adequadas para faixa etária neonatal.Fonte: Tunkel Ar; Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL et al. Practice Guidelines for the management ofbacterial meningitis. CID 2004;39 p. 1267-84.

LEMBRAR Resumo da antibioticoterapia empírica inicial das meningites bacterianas em nosso meio ■■■■■ 0-3 meses – ampicilina + CEF3 ou ampicilina + amicacina ■■■■■ > 3 meses – CEF3 + vancomicina, se pneumorresistente à penicilina e à CEF3

(muito raro)

Situações especiais

Pacientes com shunt ventriculoperitoneal

Para pacientes com shunt ventriculoperitoneal, é indicado o mesmo tratamento de meningite bacteriana aguda com vancomicina. Pode ser feita a instilação de antimicrobiano diretamente no ventrículo quando não se consegue a esterilização por meio da derivação externa ou por punção de reservatório (AIII).

Após a primeira dose direta de antimicrobiano diretamente no ventrículo, deve-se deter­minar o quociente inibitório, obtido pela divisão da concentração do fármaco no liquor pela CIM da bactéria; se este quociente for >10-20, revela esterilização efetiva do liquor (BIII).

138 ME

NINGI

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S Pode-se tentar tratar esses agentes sem remoção obrigatória do cateter, mas isso depende do agente envolvido e da causa da instalação da derivação, mas, normalmente, a remoção do cate­ter, associada ao uso adequado de antimicrobianos, esteriliza o liquor (AIII).

Uma vez retirado o cateter, a sua reimplantação depende, principalmente, do agente etiológico envolvido. Por exemplo, o estafilococo coagulase negativo, com LCR normal e cultura negativa após a remoção do cateter, confirma a cura liquórica e o paciente pode ser derivado novamente, após três dias. Se, após sete dias ainda estiver alterado ou com cultura positiva, uso de antibiótico até obter cultura negativa e proteínas do liquor < 200mg/dL. Mesmo assim, deve-se recolocar o cateter só após dez dias de cultura negativa.

Se Staphylococcus aureus, são necessários dez dias de cultura negativa, e, para bacilos Gram­negativos, catorze dias são necessários (CIII).3

Em algumas ocasiões – ventriculite, por exemplo – o cateter pode ajudar no controle da infecção e possibilitar a continuação do controle da hidrocefalia (AII).3

Tabela 2 DURAÇÃO DO TRATAMENTO DAS MENINGITES

BACTERIANAS SEGUNDO ETIOLOGIA Microrganismo Duração da terapêutica (dias)

Neisseria meningitidis 7 Haemophilus influenzae 7 Streptococcus pneumoniae 10-14 Streptococcus agalactiae 14-21 Bacilos aeróbios Gram-negativos 21 Listeria monocytogenes >21

Fonte: Kruk, R. Acute management of infants and children with bacterial meningitis. NSW health, 2004; pp. 1-27. www.health.nsw.gov.au

Repetição de punção lombar

Todo paciente que não responde clinicamente bem, após 48 horas de terapêutica antimicrobiana apropriada (AIII), principalmente em casos de etiologia pneumocócica, deve ser repuncionado, pois há possibilidade de cepas resistentes.

Recém-nascidos, com bacilos Gram-negativos devem ser repuncionados porque a terapêu­tica é determinada por esses resultados, principalmente dosagem da glicorraquia e negativação bacterioscópica e de culturas (AIII).3

139 20. Complete o quadro a seguir referente às diversas bactérias de acordo com a etiologia e os fatores predisponentes (AIII).

Fator de predisposição

Bactérias mais comuns Terapêutica antimicrobiana

Comentário

Idade

<1mês Streptococcus agalactiae Escherichia coli Listeria monocytogenes Klebsiella sp.

1-23 meses Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Streptococcus agalactiae Haemophilus influenzae Escherichia coli

2-50 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

>50 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis Listeria monocytogenes, bacilo Gram-negativo

Trauma de crânio

Fratura basilar

Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae S. hemolítico grupo A

Trauma penetrante

Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis bacilos Gram-negativos (pseudomonas)

Pós­neurocirurgia

bacilo Gram-negativo aeróbico (inclusive pseudomonas) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis

Shunt liquórico

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus bacilo Gram-negativo, Propionibacterium acnes

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D

21. Quais adequações devem ser feitas na antibioticoterapia empírica inicial das menin­gites bacterianas para faixa etária neonatal? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

22. Como diferenciar se o paciente não responde bem à terapêutica adequada ou se a terapêutica antimicrobiana não é apropriada? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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S 23. O que fazer em caso de o paciente não responder clinicamente bem, após 48 horas de terapêutica antimicrobiana apropriada? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Terapêutica antiinflamatória com corticosteróides

A racionalidade de uso da dexametasona está baseada na premissa de estudos experimentais, em modelo animal, que sugerem que a resposta inflamatória no espaço subaracnóideo seja o maior determinante da morbidade e mortalidade. Portanto, sua atenuação poderia ser efetiva em diminuir as conseqüências da meningite bacteriana, como edema cerebral, aumento da PIC, alte­ração do fluxo sangüíneo cerebral, vasculite cerebral e agressão neuronal.32

Vários estudos realizados, alguns bem controlados, sugerem que, para administração da dexametasona, deve-se considerar uma divisão por idade.

Em neonatos, há apenas um estudo bem controlado, com 52 recém-nascidos, com uso de dexametasona quinze minutos antes do antibiótico e que não demonstrou vantagens nem em relação à mortalidade, nem em relação a seqüelas tardias; sem recomendação (CI).33

Nos lactentes e crianças, a indicação aceita em meningites por Haemophilus influenzae tipo b (AI) mostrou diminuição da perda auditiva, sem qualquer alteração na mortalidade.

Não deve ser administrada dexametasona após o antibiótico iniciado (AI). Em meningi­tes pneumocócicas, uso de dexametasona é controverso (CIII). AAcademia Americana de Pediatria recomenda não usar em pneumococo penicilino-resistente (piora a pene­tração da vancomicina).

AAcademia Americana de Pediatria admite que, com o uso da vacina conjugada pneumocócica heptavalente em crianças, com as cepas próprias da região, a incidência dessa meningite dimi­nuiu tanto que, provavelmente, nos Estados Unidos, não será mais possível a realização de estu­dos para determinar a necessidade de uso de corticóide. Não há evidências para o uso em menin­gites meningocócicas, seja em apresentação de meningite “pura” e/ou com meningicocemia.34,35

Para adultos, o uso da dexametasona é recomendado na meningite por pneumococo, pois traba­lho prospectivo, randomizado, duplo-cego multicêntrico e bem elaborado36 mostrou vantagens na diminuição de seqüelas e mesmo na mortalidade (AI), principalmente em pacientes com escala de Glasgow inicial inferior a 11.

Para outras bactérias, em adultos, não há recomendações para o uso da dexametasona. Deve ser administrada, inicialmente, em todos os adultos, até a definição da etiologia e deve ser man­tido seu uso apenas em caso de confirmação de etiologia pneumocócica (BIII).

Não se deve utilizar a dexametasona, em adultos, após o inicio da antibioticoterapia, porque pode piorar a evolução (AI).

141 Os corticosteróides devem ser dados precocemente, antes ou, no máximo, simultaneamente com a primeira dose de antibiótico, em crianças maiores de três meses, na dose de 0,15mg/kg/ dose de 6/6 horas, por quatro dias (AII).

Alguns estudos36 mostram que os corticosteróides têm eficácia também em dois dias e seu emprego não se justifica caso o paciente já tenha recebido antibióticos previamente.

Precauções devem ser tomadas em casos de pneumococo-resistentes suspeitados ou diag­nosticados, quando nova punção liquórica é obrigatória após 48 horas de tratamento, pois piora a penetração da vancomicina.36,37

Resumindo as informações quanto ao uso dos corticosteróides em meningites: ■■■■■ recém-nascidos: sem indicação; ■■■■■ lactentes e crianças: aceito principalmente para meningite por Haemophilus influenzae

tipo b, mas válido para outras etiologias, até a confirmação do agente; ■■■■■ adultos: em meningites pneumocócicas, só continuar se confirmar o diagnóstico.

Dose: 0,15 mg/kg/dose de 6/6 horas, por quatro dias; início vinte minutos antes, ou, no máximo, junto com a primeira dose de antibiótico; não dar se já tiver usado antibióticos prévios.

Manutenção da pressão de perfusão cerebral

A importância das medidas de manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC) relacio­na-se não só à possibilidade de óbito, devido à hipertensão intracraniana, mas também à morbidade, com a incidência de seqüelas, dependendo do grau de lesão neuronal que o baixo fluxo sangüíneo cerebral alterado pode determinar, lembrando que o cérebro é um órgão de alta demanda energética, atendida à custa de oxigênio e glicose.

PPC = PAM – PIC valor normal = 50mm/Hg

Onde:PAM = pressão arterial média (2X Ps + Pd)/3Ps = pressão sistólica e Pd = pressão diastólicaPIC = pressão intracraniana (normal até 15mm/Hg)

Pressão intracraniana

A meningite, principalmente a bacteriana, é o exemplo mais concreto da doença que envolve a relação entre um continente duro e inelástico (caixa craniana) e um conteúdo mole, passível de aumento como cérebro, liquor e sangue.38

O volume dessas substâncias contidas por uma calota craniana óssea é o que determina a PIC. O aumento desse volume por edema cerebral, liquor espesso e de difícil drenagem, e, ainda, diminuição do fluxo sangüíneo com represamento de sangue, é o que determina a HIC da menin­gite.

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S Observamos, também, que o aumento rápido da PIC, como ocorre nas meningites, determina uma diminuição acentuada da complacência cerebral, diferentemente de tumores, por exemplo, em que esse processo ocorre mais devagar e a adaptação é possível por algum tempo.

Medidas devem ser tomadas para tentar manter a PIC o mais próximo possível do normal, ou, pelo menos, dentro da área de complacência cerebral. Em termos terapêuticos, deve-se conside­rar que a diminuição do volume, mesmo de pequena intensidade, também determina quedas acentuadas da PIC.

Várias medidas foram avaliadas para controlar a HIC, mas a mais aceita é o céfalo­aclive de 30º, que facilita a drenagem venosa do encéfalo e ainda evita manipulações grosseiras do paciente, como aspirações vigorosas e medidas fisioterápicas (DII).

Outras medidas estão relacionadas a seguir, no Quadro 9.

Quadro 9 MEDIDAS COM RELAÇÃO AO AUMENTO DA PRESSÃO INTRACRANIANA

Fármaco Posologia Comentário Furosemida Dose: 1 a 2mg/kg/dose com

intervalos de 6 a 12 h. Efeito em 30 a 60 minutos. Deve ser administrado preferencialmente em lactentes.

Manitol Dose: 0,2 a 0,3g/kg/dose, 4/4 horas Pode ser repetido até 1,0g/kg no total.

Efeito rápido, entre 5 e 30 minutos, com duração de 4 horas, devendo ser mantido por 24 a 48 horas

Sedação e analgesia

Meperidina Dose: 1 a 2mg/kg/dose com intervalo de 2 a 3 horas.

Efeito analgésico

Midazolam Dose: 0,1 a 0,2mg/kg/dose ou IV contínuo

Se usar IV contínuo iniciar com uma dose de 2-4μg/kg/min. Efeito sedativo.

Barbitúricos: Tionembutal

Dose de ataque: 3 a 5mg/kg Infusão contínua: mal convulsivo, iniciar com 10μg/kg/min, com aumento de 10μg/kg, enquanto não tiver resposta clínica.

Atualmente, de acordo com diversos estudos, o seu emprego não tem demonstrado alterações no prognóstico, sendo, portanto, menos utilizado.

Curarização Pancurônio Dose IV: ataque 0,1mg/kg. Manutenção: 0,5mg/kg a cada hora ou por infusão contínua.

Se as demais medidas não resultarem em redução da pressão intracraniana.

Hipotermia Reduzir a temperatura corpórea a 34°C através de infusão de soluções geladas intravenosamente; aplicar solução salina gelada retal, vesical e gástrica, além de compressas com água gelada e álcool nas axilas e na região de períneo.

Atualmente sem evidências.

143 Outras medidas de redução da pressão intracraniana não-farmacológicas são: ■■■■■ punção ventricular direta e drenagem de líquido cefalorraquidiano (mais utilizado em

hidrocefalia); ■■■■■ descompressão cirúrgica de lesão em massa intracraniana; ■■■■■ drenagem ventricular externa ou craniotomia.

Não se constatou qualquer vantagem na monitorização da PIC diretamente nas meningites bacterianas, a não ser por cateter intraventricular, forma em que, eventualmente, se poderia praticar a retirada de liquor ventricular nos casos de níveis de PIC muito elevados e de difícil controle.

Os “escores” de avaliação da PIC ajudam, mas nem sempre asseguram a diminuição do risco de óbito por “engasgamento”, o que pode ocorrer em 1% dos casos de HIC e espontaneamente, mesmo sem punção lombar. A punção suboccipital para obtenção do LCR não mostrou vantagem em relação à punção lombar e nem diminuiu os riscos.

Crises convulsivas, se ocorrerem, são causas de aumento importante do edema cere­bral e devem ser rigorosamente monitoradas e rapidamente tratadas.

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24. Quais as contra-indicações quanto ao uso da dexametasona no tratamento de me­ningites? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

25. Expresse a fórmula utilizada para realizar o cálculo da PPC.

26. Indique a posologia e ação dos fármacos abaixo no tratamento do aumento da pressão intracraniana. A) Furosemida ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................B) Manitol ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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S C) Meperidina ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................D) Midazolam ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................E) Tionembutal ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................F) Pancurônio ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Pressão arterial média

O aumento da PIC, devido à meningite ou outras causas, determina uma série de medidas com­pensatórias orgânicas para que a PPC seja mantida. A principal dessas medidas é o aumento da PAM para manter a diferença com a nova PIC, e a sua medida pode ser um sinal indireto da intensidade da HIC naquele momento.

Pode-se deduzir que a manutenção da PAM é fundamental, e que a evolução do paciente para o choque, geralmente, séptico, determinaria uma queda acentuada da PPC e, conseqüentemente, a morte de milhões de neurônios, com seqüelas graves e irreversíveis.

Ao se considerar que as meningites bacterianas, principalmente as meningocócicas, são escolhidas como modelo de estudos de sepse e choque séptico devido à liberação acentuada de mediadores humorais como fator de necrose tumoral (TNF), interleucinas (IL) 1 e 6, fator ativador de plaquetas (FAP), etc. pode-se compreender que medidas que previnam ou que tratem precocemente o choque associado39 devem ser tomadas.

Para tratar o choque séptico, observe os passos indicados na Figura 3.

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Reconhecer o nível de consciência alterado e a perfusão diminuída. Manter via aérea, oferecer oxigênio e estabelecer acesso intravenoso ou intra­ósseo de acordo com as diretrizes do PALS. Dar antibiótico.

Infusão rápida de 20ml/kg de soro fisiológico ou colóide até ou além de 60ml/kg. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia.

Choque refratário à fluidoterapia (hipotensão, enchimento capilar lento, extremidades frias).

Respondeà fluidoterapia

Observar na UTIP

60 min

Pressão sangüíneanormal

Choque frio VCS O2 sat<70%

Usar vasodilatador ou inibidor de PDE tipo

III com carga de volume

Intubação traqueal eletiva, caso a ressuscitação inicial com 60mL/kg seja necessária. Estabelecer acesso venoso central e arterial, iniciar tratamento com dopamina ou dobutamina.

Choque refratário à fluidoterapia e à dopamina/dobutamina

Ajustar dose da adrenalina para choque frio, noradrenalina para choque quentepara manter uma diferença PAM – PVC normal e uma VCSO2 > 70%

Choque resistente à catecolamina

Existe risco de insuficiência adrenal? Risco ausente?

Obter o nível basal de cortisol e administrar hidrocortisona

Obter o nível basal de cortisol e não administrar hidrocortisona

Pressão sanguínea baixa Pressão sanguínea baixaChoque frio Choque quente

VCS O2 <70% VCSO2 ≥≥≥≥≥ 70%

Ajustar volume e Ajustar volume e dose dose da adrenalina da adrenalina

Choque persistente/resistente à catecolamina

Choque refratárioColocar cateter pulmonar arterial e otimizar a fluidoterapia, agentes inotrópicos, vasopressores, vasodilatadores e terapêutica hormonal

para normalização da PAM-PVC e IC > 3,3 e < 6,0l/min/m² Considerar OMEC

Figura 3 – Fluxograma de tratamento do choque séptico Adaptado de Carcillo JA, Fields AL. Critical practice parameters for hemodynamic support of pediatric and neonatal patients in septic shock. American College of critical Care Medicine Task Force Committee Members. Crit Care Med 2002; 30: 1365-78.

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LEMBRAR

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GITE

S BA

CTER

IANAS

GRA

VES

As medidas para tratamento do choque séptico são: ■■■■■ infusão de líquidos:

deve ser feita sem muita preocupação com a síndrome da secreção inapropriada de hormônio antidiurético (SSIHAD), pois estudos mostram que o aumento do hormônio antidiurético (HAD) é causado, principalmente, pela hipovolemia con­seqüente a vômitos, falta de ingesta, febre e diminuição da resistência vascular sistêmica.

■■■■■ solução fisiológica (SF) 40 a 60ml/kg/hora, na primeira hora, e alíquotas de 10­20ml/kg/20min até hidratação adequada e débito urinário maior do que 1ml/kg/ hora;

■■■■■ fármacos vasoativos, se necessários: dopamina e/ou catecolaminas (adrenalina ou noradrenalina);

■■■■■ correção de distúrbios acidobásicos e hidroeletrolíticos; ■■■■■ ventilação pulmonar mecânica precoce, nos casos de choque; ■■■■■ uso de corticosteróide em dose elevada, se suspeita de síndrome de Waterhouse-

Friedricksen; ■■■■■ aquecimento e outras medidas.

CONCLUSÕES Qualquer meningite, suspeita ou confirmada, deve ser notificada à vigilância epidemiológica e os casos de etiologia bacteriana por Haemophilus influenzae e meningococo devem ser submetidos a isolamento respiratório nas primeiras 24 horas de tratamento.

A quimioprofilaxia dos contactantes íntimos deve ocorrer segundo as normas da vigilância epidemiológica e, em nosso meio, o fármaco utilizado é a rifampicina.

De certa forma, o prognóstico das meningites bacterianas graves está diretamente relacionado a: ■■■■■ primeiro atendimento qualificado; ■■■■■ medidas diagnósticas precoces; ■■■■■ medidas para preservação da PPC; ■■■■■ uso adequado de antimicrobianos e corticosteróides.

O mais importante, porém, é a prevenção. Devem ser evitadas as aglomerações, principalmente nas estações frias, e deve-se promover a imunização das bactérias preveníveis, notificando rapi­damente o serviço de vigilância epidemiológica diante de casos suspeitos para que sejam toma­das medidas individuais e comunitárias que impeçam a evolução para epidemia.

26. Como tratar o choque séptico associado às meningites bacterianas? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

147 27. Que medida deve ser tomada em caso de o paciente em choque séptico apresentar choque persistente ou resistente à catecolamina? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

28. A que fatores podemos relacionar o prognóstico das meningites bacterianas gra­ves? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

29. Qual a primeira medida após suspeita ou confirmação de meningite? ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

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