sistema de classificação de pacientes - construção e validação de um instrumento

SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES : CONSTRUO E VALIDAO DE UM INSTRUMENTO'

P A T I E N T C L A S S I F I C A T I O N S Y S T E M : CONSTRUCTION AND VALIDATION OF AN INSTRUMENT

Marcia Gdlan Perroca * Raquel Rapone Gaidzinski**

PERROCA. M.G.; GAIDZINSKI, R.R. Sistema de classificao de pacientes: construo e validao de um instrumento. Rev.Esc.Enf.USP, v.32, n.2, p. 153-68, ago. 19'98.

RESUMO

Este estudo teve por finalidade a construo e validao de um instrumento para classificao de pacientes baseado nas necessidades individualizadas de cuidado de enfermagem. Para compor o instrumento foram considerados 13 indicadores crticos : Estado Mental e Nvel de Conscincia, Oxigenao, Sinais Vitais, Nutrio e Hidratao, Motilidade, Locomoo, Cuidado Corporal, Eliminaes, Teraputica, Educao Sade, Comportamento, Comunicao e Integridade Cutneo-Mucosa. Cada um desses indicadores possui gradao de 1 5, apontando a intensidade crescente da complexidade assistencial. O paciente classificado em todos os indicadores em um dos 5 nveis, na opo que melhor descreva a sua situao. Para validao do contedo foi aplicada a Tcnica Delphi em 2 fases. Participaram como juzes 15 profissionais da rea de enfermagem que atuam junto a instituies de assistncia ou vinculados a Hospital Escola na cidade de So Jos do Rio Preto. Os resultados obtidos mostraram concordncia dos juzes quanto a : manuteno dos 13 indicadores crticos no instrumento; pertinncia e clareza do contedo dos indicadores crticos e a existncia de nvel de complexidade assistencial crescente.

UNITERMOS : Sistema de classificao de Pacientes (SCP)

ABSTRACT

This study had in its aim the construction and the validation of a patient classification instrument which has been based on the patient's individual necessities that require the nursing care. It was considered in the instrument 13 critical indicators : Mental State and Level of Conciousness, Breathing, Vital Signs, Nutrition and Hydration, Movement, Locomotion, Corporeal Hygiene, Eliminations, Therapy, Health Teaching, Behavior, Communication and Skin. Integrety. Each one of these indicators ha, a 1 to 5 gradation denoting an increasing level in the nursing care complexity. The patient is classified in all the indicators in one of the five levels, in the option that better describes his/her situation. The'content validation of the instrument was done by the Delphi Tecnique aplication through 2 rounds. A team of 15 nursing experts who attend patients or teach in the Medical School in So Jos do Rio Preto were participants in this research. The obtained results have showed the experts' agreement concerned to : the maintenance of the 13 critical indicators in the instrument; property and intelligibility of the critical indicator contents and the presence of an increasing level in the nursing care complexity.

UNITERMS : Patient classification sistem (PCS)

1 INTRODUO

0 Sistema de Classificao de Pacientes (SCP) de enfermagem requerido, ou seja, baseado na e um processo no qual se procura categorizar complexidade da assistncia de enfermagem. pacientes de acordo com a quantidade de cuidado GIOVANNETTI (1979) conceitua SCP como "a

1 Resumo de Dissertao de Mestrado apresentada Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo, em 1996. Enfermeira. Mestre em Enfermagem. Docente do Curso de Graduao em Enfermagem da Faculdade de Medicina de So Jos

do Rio Preto, So Paulo. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente da EEUSP - So Paulo. Orientadora da dissertao.

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identificao e classificao de pacientes em grupos de cuidados ou categorias, e a quantificao destas categorias como uma medida dos esforos de enfermagem requeridos". DE GROOT (1989a) amplia este conceito abordando o SCP como um mtodo capaz de determinar, validar e monitorar as necessidades de cuidado individualizado do paciente, utilizando os dados obtidos como subsdio para alocao de pessoal de enfermagem, planejamento de custos da assistncia e manuteno de padres de qualidade.

O SCP vem sendo desenvolvido e aperfeioado nos Estados Unidos h cerca de 30 anos e, apesar de ainda trazer em si algumas limitaes, constitui importante instrumento para prtica administrativa de enfermagem norteando, principalmente, o processo decisrio relacionado alocao de recursos humanos. Dimensionar recursos humanos para a assistncia de enfermagem pode se tornar mais racional e efetivo quando se procura agrupar pacientes em categorias que reflitam a magnitude do processo de cuidar (GIOVANNETTI, 1979). O sistema de categorizao de pacientes pode justificar, ainda, ao administrador hospitalar a necessidade de pessoal adicional quando ocorre aumento do volume de trabalho na unidade (ALWARD, 1983).

O SCP tambm tem sido utilizado para auxiliar o processo oramentrio do Servio de E n f e r m ag e m ( A L WA R D , 1 9 8 3 ; A R N D T ; HUCKABAY, 1983; DIJKERS; PARADISE, 1986; DE GROOT, 1989A; VAN SLYCK, 1991; WRONA-SEXTON, 1992; RODRIGUES FILHO, 1992; PHILLIPS et al, 1992).

A idia de classificar pacientes no recente. Florence Nightingale tambm se utilizou desta prtica buscando localizar, mais convenientemente, na enfermaria, os pacientes cujo nvel de cuidado demandava maior ateno de enfe rmagem (RIBEIRO, 1972 ; ALCAL et al, 1982).

A classificao de pacientes de forma sistematizada parece ter iniciado com o conceito do Cuidado Progressivo ao Paciente (CPP). De acordo com ALVES et al (1988), o CPP pode ser conceituado como a "concentrao varivel de recursos humanos e materiais em torno das necessidades do cliente, visando uma assistncia integral e humanizada".

Contudo, a liderana no estudo de classificao de pacientes, indubitavelmente, cabe a um grupo de pesquisadores formado no John Hopkins University and Hospital, nos Estados Unidos, em maio de 1961. Este grupo desenvolveu um sistema para classificao baseado no grau de necessidade do paciente em relao assistncia de enfermagem. Os pacientes foram classificados em 3 grupos: auto-cuidado, cuidado parcial ou intermedirio e cuidado intensivo ou total e a mdia de horas de assistncia

de enfermagem por paciente foi determinada para cada classificao. Os pesquisadores concluram o estudo afirmando que tcnicas para classificao de pacientes proporcionam um efetivo mecanismo administrat ivo para estimativas d ir ias de necessidades dos pacientes em relao assistncia de enfermagem e de recursos materiais (CONNOR et al, 1961).

Essencialmente so duas as estruturas bsicas destes instrumentos de classificao: 1- Sistema Prottipo ou Avaliao Prottipo descreve as caractersticas tpicas de pacientes para cada categoria. Este modelo embora facilmente exequvel apresenta ce rto subje t ivismo; 2- Sistema Avaliao de Indicadores estabelece um nmero de prognosticadores de cuidados diretos de enfe rmagem tais como: higiene , nutrio , eliminaes, movimentao, etc , que so avaliados separadamente e depois combinados para formar uma categoria de cuidado ao paciente. Este tipo de instrumento de uso mais difundido e referido como mais objetivo (GIOVANNETTI, 1979; VAUGHAN; MACLEOD, 1980; REINERT; GRANT, 1981; D I JK ERS ; PARADI SE, 1986 ; WIL L IAMS; ANDERSON,1992).

No Brasil, uma das primeiras autoras a tratar de sistema de classificao de pacientes foi RIBEIRO (1972). Em seu estudo a autora apontou o conceito de Cuidado Progressivo dos Pacientes (CPP) como u m m t o d o p a r a i n s t r u m e n t a l i z a r o dimensionamento de recursos humanos em enfe rmagem com vistas a assegurar uma distribuio mais equitativa da assistncia , aumento da produtividade e eficincia hospitalar.

O Hospital Municipal Arthur Ribeiro de Saboya, na cidade de S.Paulo, na dcada de 80, objetivando ministrar assistncia integral e individualizada ao paciente desenvolveu um processo de classificao e agrupamento de pacientes embasado no cuidado progressivo. Os pacientes foram classificados de acordo com indicadores pr-estabelecidos pela equipe de enfermeiros deste hospital em 4 nveis de ateno: cuidados mnimos, cuidados intermedirios, cuidados semi-intensivos e cuidados intensivos (REIS et al ,1982).

Mais recentemente, em uma experincia de implantao de um SCP na Unidade de Clnica Mdica do Hospital Universitrio da USP relatada por FUGULIN et al (1994), os pacientes foram agrupados em cinco categorias, de acordo com sua complexidade assistencial, tais como : intensivo, semi-intensivo, alta dependncia, intermedirio e auto-cuidado.. Como resultados da implementao desta sistemtica, dentre outros, houve um decrscimo na mdia de permanncia hospitalar do paciente, melhoria dos padres de qualidade

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assistencial e a utilizao mais racional dos recursos humanos e materiais disponveis.

O COFEN (1996), considerando a inexistncia d e u m a r e g u l a me n t a o d a p ro p o r o profissionais / leitos para assistncia de enfermagem ao paciente, na resoluo 189 estabeleceu parmetros mnimos para o dimensionamento do quadro de profissionais de enfermagem nas Instituies de Sade. De acordo com este documento o clculo de pessoal de enfermagem deve ser embasado no SCP e a proporo dos elementos da equipe de enfermagem distribuda em percentuais determinados nos diferentes tipos de cuidados: mnimo ou auto-cuidado, intermedirio, semi-intensivo e intensivo. O COFEN estabeleceu, ainda, que a c l as s i f i c a o dos p ac i e n te s p ara implementao da assistncia de enfermagem ser de competncia do enfermeiro.

2 OBJETIVOS

1-Identificar os indicadores crticos essenciais classificao de pacientes. 2-Construir um instrumento para classificao baseado nas necessidades individualizadas de cuidado de enfermagem do paciente cujas caractersticas sejam objetividade, simplicidade e abrangncia. 3-Validar o contedo do instrumento de classificao de pacientes .

3 MTODO

A abordagem metodolgica, neste estudo, seguiu as seguintes etapas : construo do instrumento de classificao de pacientes, utilizao de tcnica para validao do instrumento de classificao de pacientes e estabelecimento de mtodo para padronizao do escore.

3 . 1 C o n s t r u o d o I n s t r u m e n t o d e Classificao de Pacientes

A construo do instrumento para classificao de pacientes fundamentou-se em extenso levantamento bibliogrfico sobre a implementao de modelos operacionais de SCP (CHAGNON et al, 1978; BARHAM: SCHNEIDER, 1980; REINERT; GRANT, 1981; HUCKABAY, 1981; JACKSON; RESNICK. 1982; WHITNEY; KILLIEN, 1987; GIOVANNETTI; JOHNSON, 1990; WILLIAMS; ANDERSON, 1992; BENKO et al, 1991; FUGULIN et al, 1994 ).

Considerando os enfoques dos diversos autores, optou-se pela elaborao de um instrumento cuja estrutura seja a avaliao de indicadores baseados nas necessidades humanas bsicas preconizadas por HORTA (1979).

Desta forma, para compor o instrumento de classificao de pacientes so considerados 13 indicadores crticos : I - Estado Mental e Nvel de Conscincia II - Oxigenao III - Sinais Vitais IV - Nutrio e Hidratao V - Motilidade VI - Locomoo VII - Cuidado Corporal VIII - Eliminaes IX -Teraputica X - Educao Sade XI -Comportamento XII - Comunicao XIII - Integridade Cutneo- Mucosa

Adotaremos a terminologia indicadores crticos, neste instrumento de classificao, para nos re feri rmos s necessidades de cuidado de enfermagem do paciente que, quando associadas entre si, identificam a categoria de cuidado a que ele pertence.

Cada um destes indicadores possui gradao de 1 a 5 apontando a intensidade crescente de complexidade, de forma que o valor 1 corresponde ao menor nvel de ateno de enfermagem e o valor 5 ao nvel mximo de complexidade assistencial.

O paciente classificado em todos os indicadores em um dos 5 nveis, na opo que melhor descreva a sua situao.

Os valores obtidos individualmente, em cada indicador, so ento somados conduzindo a uma classe ou categoria de cuidados, tais como: cuidados mnimos, cuidados intermedirios, cuidados semi-intensivos e cuidados intensivos.

3.2 Tcnica de Validao do Instrumento de Classificao de Pacientes

Na fase de estruturao e desenvolvimento de um instrumento para classificao de pacientes estabelecer e monitorar a confiabilidade e a validade so questes essenciais (GIOVANNETTI, 1979; GIOVANNETTI ; MAYER, 1984 ; WHITNEY; KILLIEN, 1987; HAAS, 1988; WILLIAMS, 1988; DE GROOT, 1989b). A validade refere-se preciso do instrumento em medir o que se prope a medir.


GIOVANNETTI (1979), GIOVANNETTI ;

MAYER (1984), WHITNEY; KILLIEN (1987), HAAS (1988) e WILLIAMS (1988) consideram a validade de contedo como um dos tipos mais comuns de validade.

A validade de contedo envolve o julgamento, por enfermeiros com vasta experincia profissional, dos indicadores crticos contidos no instrumento, p a ra an a l i s a r se e s t e s i nd i c ado re s so representativos do que se pretende medir.

Na presente pesquisa optou-se pelo mtodo da validao do contedo do instrumento de classificao atravs da aplicao da Tcnica Delphi com o objetivo de avaliar a extenso da dependncia do paciente com re lao assistncia de enfermagem.

A Tcnica Delphi consiste na solicitao, coleta, tabulao e avaliao de dados a respeito de um determinado fenmeno por meio da opinio de um grupo de especialistas na rea onde o estudo est sendo desenvolvido (FARO, 1995).

O instrumento utilizado para a produo de informaes consiste em um conjunto seqencial de questionrios de forma que as primeiras respostas obtidas so consideradas para reformulao e obteno das respostas subsequentes at que se alcance um consenso. O nmero de questionrios aplicados est na dependncia de alguns fatores como a natureza do tema e a sua complexidade (SPNOLA, 1984).

Cabe ao pesquisador estabelecer o nvel de consenso aceitvel. recomendado, na etapa final da Tcnica Delphi, um nvel mnimo de concordncia de 70% (GRANT; KINNEY, 1992).

Desta forma, nesta pesquisa, a Tcnica Delphi foi aplicada em duas fases (Fase Delphi I e Fase Delphi II) seguindo as etapas :

1-elaborao dos critrios para seleo dos juzes - foram convidados para atuarem como juzes 15 profissionais da rea de enfermagem que correspondessem aos seguintes critrios: 1- ter experincia profissional, de pelo menos 5 anos, nas reas de enfermagem cirrgica, clnica, peditrica ou gineco-obsttrica ; 2- atuar junto a instituies de assistncia ou vinculados a Hospital- Escola na cidade de So Jos do Rio Preto.

Para julgamento do indicador Comportamento foram convidados 2 profissionais da rea de Psicologia Clnica, com mais de 5 anos de atuao profissional, que avaliaram a clareza e a pertinncia do contedo deste indicador .

2 - e l a b o r a o d o q u e s t i o n r i o - O questionrio foi composto de dados referentes identificao, rea de atuao e qualificao profissional dos juzes e por duas partes relativas

estruturao do instrumento de classificao de pacientes. Na parte I foram apresentados os 13 indicadores crticos que compem o instrumento, cabendo aos juzes, atravs de questes fechadas em 2 alternativas, SIM e NO, julgarem a pertinncia de cada indicador no instrumento. A parte II do questionrio re feriu-se classificao dos indicadores, onde coube aos juzes a apreciao sobre cada indicador no que diz respeito ao contedo, seguimento de um nvel de complexidade assistencial crescente e clareza nos enunciados, assinalando SIM ou NO para cada um dos tpicos.. O questionrio foi acompanhado de uma carta explicativa esclarecendo sobre os objetivos da pesquisa, bem como as atividades solicitadas, aos juzes, pela pesquisadora. Os comentrios registrados foram considerados para a elaborao do segundo questionrio. Estes questionrios foram entregues, pela pesquisadora, sendo estabelecido um prazo de 10 dias para o retorno.

3 - e s t a b e l e c i m e n t o d o n d i c e d e concordncia para as respostas obtidas - foram considerados como validados os indicadores que obtiveram ndice de concordncia nas respostas dos juzes maior ou igual a 70% .

4- tabulao dos dados e anl ise da opinio convergente dos juizes - os dados obtidos no primeiro questionrio foram tabulados e tratados percentualmente para verificar se o ndice de concordncia encontrado era maior ou igual a 70%, tanto na parte I, relacionada ao nmero dos indicadores, como na parte II, relacionada ao contedo, nvel de complexidade assistencial crescente e clareza.

3.3 Mtodo para Padronizao do Escore

Considerando os 13 indicadores crticos que compem o instrumento para classificao de pacientes, com cada indicador variando de uma pontuao de 1 a 5, a pontuao mnima a ser alcanada ser de 13 pontos e a mxima de 65 pontos, com amplitude total igual a 52 pontos.

Os pontos foram distribudos em 4 categorias (classes) com intervalos de classe igual a 12, adaptados do conceito de FUGULIN et al (1994), correspondentes aos tipos de cuidados: mnimos, intermedirios, semi- intensivos e intensivos.

Definindo-se como:

Cuidados Mnimos cuidados a pacientes estveis sob o ponto de vista clnico e de enfermagem, mas fisicamente auto-suficientes quanto ao atendimento das necessidades humanas bsicas;

Cuidados Intermedirios - cuidados a pacientes estveis sob o ponto de vista clnico e de enfermagem, com parcial dependncia das aes de


enfermagem para o atendimento das necessidades humanas bsicas;

Cuidados Semi-Intensivos - cuidados a pacientes crnicos, estveis sob o ponto de vista cl nico e de enfermagem, porm, com total dependncia das aes de enfermagem quanto ao atendimento das necessidades humanas bsicas;

Cuidados Intensivos - cuidados a pacientes graves, com risco iminente de vida, sujeitos

CATEGORIAS Cuidados Mnimos Cuidados Intermedirios Cuidados Semi-Intensivos Cuidados Intensivos

4 CONSTRUINDO OS RESULTADOS

Os resultados referentes a validao do contedo do instrumento sero apresentados seguindo as fases em que se desenvolveu a Tcnica Delphi, ou seja, Fase Delphi I e Fase Delphi II.

4.1 Fase Delphi I 4.1.1 Identificao dos Juizes

O grupo de juzes se manteve durante toda a pesquisa composto por 15 enfermeiras, das quais 8 atuam na assistncia direta ao paciente, 4 atuam n a do c nc i a e 3 ge re nc i am Se r v i o s de Enfermagem.

A idade das enfermeiras variou de 29 a 48 anos. Quanto ao tempo de atuao profissional, 4 enfermeiras tm de 6 a 10 anos de experincia, 6 tm de 11 a 15 anos, 4 tm de 16 a 20 anos e apenas

1 tem acima de 20 anos.instabilidade de sinais vitais, que requeiram assistncia de enfermagem e mdica permanente e especializada;

Necessidades Humanas Bsicas - "so estados de tenses, conscientes ou inconscientes, resultantes dos desequilbrios homeodinmicos dos fenmenos vitais" (HORTA, 1979).

Dessa forma, obteve-se um escore padronizado cada categoria de cuidado, conforme esquema abaixo:

PONTUAO

13 a 26 pontos 27 a 39 pontos 40 a 52 pontos 53 a 65 pontos

Foram convidados, para avaliao do indicador Comportamento, dois psiclogos que possuem a seguinte qualificao : 1 com especializao em Psicologia Clnica e Doutorado, e outro com especial izao em Psicologia Educacional, Doutorado e Livre Docncia em Psicologia Escolar. O tempo de atuao profissional foi de 25 e 34 anos, respectivamente.

4.1.2 Resultados

Aps a devoluo dos questionrios (Fase, De lphi I ) , as respostas fo ram anal isadas quantitativamente e as consideraes dos juzes devidamente anotadas.

Apresentaremos, a seguir, os resultados obtidos, em tabelas, seguidos dos comentrios dos juzes com respeito adequao de cada indicador no instrumento, pertinncia do contedo, clareza dos enunciados e seguimento de nvel de complexidade assistencial crescente.

TABELA 1 - Pareceres dos juzes quanto pertinncia dos indicadores crticos no instrumento de classificao - Fase Delphi I . So Jos do Rio Preto, 1996.

INDICADOR CRTICO

Sim

PERTINNCIA

% No

%

1 - Estado Mental e Nvel de Conscincia 15 100 2 - Oxigenao 14 93,3 1 6,7 3 - Sinais Vitais 15 100 - - 4 - Nutrio e Hidratao 15 100 - - 5 - Motilidade 15 100 - - 6 - Locomoo 15 100 - - 7 - Cuidado Corporal 15 100 - - 8 - Eliminaes 15 100 - - 9 - Teraputica 13 86,7 2 13,3 10- Educao Sade 15 100 - - 11- Equilbrio Comportamental 15 100 - - 12- Comunicao 15 100 - - 13- Integridade Cutneo-Mucosa 14 93,3 1 6,7

Rev.Esc.Enf. USP, v.32, n.2, p.153-68, ago. 1998.

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A TABELA 1 mostra que, quando os juzes

foram questionados acerca da manuteno de cada um dos 13 indicadores crticos no instrumento de classificao, houve concordncia dos juzes com referncia aos indicadores crticos propostos, sendo que o percentual de anuncia variou de 86,7 a 100%.

Como o ndice de concordncia para as respostas obtidas para validao do instrumento foi previamente estabelecido em maior ou igual a 70%

e o menor valor obtido foi de 86,7%, todos os ind icado res c r t ico s apresentados fo ram considerados como validados, e , portanto, pertinentes para compor o instrumento de classificao.

O i n d i c a d o r c r i t i c o E q u i l b r i o Comportamental foi considerado por alguns juizes como de difcil abordagem devido a dificuldade da enfermeira em interpretar e avaliar as reaes comportamentais do paciente.

TABELA 2 - Pareceres dos juzes quanto pertinncia do contedo dos indicadores crticos do instrumento de classificao - Fase Delphi I . So Jos do Rio Preto, 1996.

INDICADOR CRTICO

Sim

PERTINNCIA DO CONTEDO

% No % 1 - Estado Mental e Nvel de Conscincia 15 100 - - 2 - Oxigenao 15 100 - - 3 - Sinais Vitais 14 93,3 1 6,7 4 - Nutrio e Hidratao 15 100 - - 5 - Motilidade 15 100 - - 6 - Locomoo 15 100 - - 7 - Cuidado Corporal 14 93,3 1 6,7 8 - Eliminaes 15 100 - - 9 - Teraputica 14 93,3 1 6,7 10- Educao Sade 13 86,7 2 13,3 11- Equilbrio Comportamental 15 100 - - 12- Comunicao 15 100 - - 13- Integridade Cutneo-Mucosa 15 100 - -

Conforme os dados apresentados na TABELA 2, foi possvel observar que o contedo dos 13 indicadores crticos foi considerado como pertinente por todos os juzes (ndices iguais ou maiores que 70 %).

Os comentrios dos juzes com referncia ao contedo dos indicadores crticos foi de que: 1- fossem acrescentados tens contemplando outros procedimentos de enfermagem (tais como, controle de sinais vitais em intervalos menores do que 2 horas, medidas de conforto, medicao intradrmica e subcutnea); 2- cuidados no uso de alguns equipamentos (como monitores de presso arterial mdia e presso venosa central, oximetro); 3- fossem excludos alguns procedimentos considerados no

pertinentes (urostomia, colostomia, ileostomia, dieta zero) e outros menos abrangentes (tais como tubo endotraqueal com ou sem nebulizao, aspirao de secrees traqueobrnquicas, sinais vitais de 8 horas).

Houve sugesto no sentido de se avaliar, no indicador Educao Sade, de um lado o tipo de orientao fornecida e do outro a possibilidade de apreenso desta orientao.

Outros juzes consideraram os indicadores c r t i c o s E q u i l b r i o C o m p o r t a m e n t a l e Comunicao, da forma como foram apresentados, apropriados para a avaliao do paciente adulto mas no da criana. Ainda, um dos juzes recomendou a s u b s t i t u i o d o t e r m o Equilbrio Comportamental por Comportamento.


TABELA 3 - Pareceres dos juizes quanto existncia de nvel crescente de complexidade assistencial nos indicadores crticos do instrumento de classificao - Fase Delphi I . So Jos do Rio Preto, 1996.

INDICADOR CRTICO

Sim GRADAO ASSISTENCIAL

% No

%

1 - Estado Mental e Nvel de Conscincia 15 100 - - 2 - Oxigenao 13 86,7 2 13,3 3 - Sinais Vitais 13 86,7 2 13,3 4 - Nutrio e Hidratao 11 73,3 4 26,7 5 - Motilidade 15 100 - - 6 - Locomoo 15 100 - - 7 - Cuidado Corporal 13 86,7 2 13,3 8 - Eliminaes 10 66,7 5 33,3 9 - Teraputica 09 60 6 40 10- Educao Sade 13 86,7 2 13,3 11- Equilbrio Comportamental 15 100 - - 12- Comunicao 13 86,7 2 13,3 13- Integridade Cutneo-Mucosa 14 93,3 1 6,7

Atravs da TABELA 3 pode-se observar que os juizes consideraram existir um nvel de complexidade assistencial crescente nos indicadores crticos apresentados exceto nos indicadores Eliminaes e Teraputica, onde se obteve ndices respectivamente de 66,7 % e 60 % , abaixo do percentual estabelecido de 70%. Dessa forma, apenas estes dois indicadores crticos no foram

considerados como validados devendo ser refeitos e submetidos a novo julgamento.

As sugestes dos juzes na avaliao do nvel de complexidade assistencial dos indicadores foram para que se procedesse : 1- alterao da ordem de colocao das gradaes existentes; 2- diferenciao entre procedimentos teraputicos e aes de enfermagem; 3- incluso de outras gradaes quanto suficincia do cuidado.

TABELA 4 - Pareceres dos juzes quanto clareza do contedo dos indicadores crticos do instrumento de classificao - Fase Delphi I . So Jos do Rio Preto, 1996.

INDICADOR CRTICO

Sim CLAREZA DO CONTEDO

% No

%

1 - Estado Mental e Nvel de Conscincia 13 86,7 2 13,3 2 - Oxigenao 12 80 3 20 3 - Sinais Vitais 14 93,3 1 6,7 4 - Nutrio e Hidratao 11 73,3 4 26,7 5 - Motilidade 14 93,3 1 6,7 6 - Locomoo 15 100 7 - Cuidado Corporal 14 93,3 1 6,7 8 - Eliminaes 13 86,7 2 13,3 9 - Teraputica 13 86,7 2 13,3 10- Educao Sade 13 86,7 2 13,3 11- Equilbrio Comportamental 13 86,6 2 13,3 12- Comunicao 14 93,3 1 6,7 13- Integridade Cutneo-Mucosa 15 100

Pode-se notar pelos dados da TABELA 4 que a totalidade dos indicadores crticos obteve ndices iguais ou superiores a 70 % no que se refere clareza do contedo expresso nos indicadores crticos.

Houve comentrios dos juzes quanto necessidade de haver homogeneizao na grafia para as cinco gradaes a fim de facilitar o entendimento.


4.2 Fase Delphi II

As apreciaes dos juzes, referentes aos 13 indicadores crticos propostos no primeiro instrumento para classificao de pacientes, embasou a construo do segundo questionrio.

Apesar do elevado ndice de concordncia obtido, na P fase Delphi, tornar validado o contedo dos indicadores crticos, exceto Eliminaes e

Teraputica, a modificao na estrutura destes dois ltimos indicadores, conforme sugestes dos juzes, conduziu alterao dos demais indicadores crticos para que a estrutura geral do instrumento no sofresse ruptura . Assim, repetimos todos os 13 indicadores crticos a fim de que fossem novamente julgados quanto ao contedo, existncia de nvel crescente de complexidade assistencial e clareza.

4.2.1 Resultados

TABELA 5 - Pareceres dos juzes quanto pertinncia do contedo dos indicadores crticos do instrumento de classificao - Fase Delphi II . So Jos do Rio Preto, 1996.

INDICADOR CRTICO

Sim

PERTINNCIA DO CONTEDO

% No %

1 - Estado Mental e Nvel de Conscincia 15 100 - - 2 - Oxigenao 15 100 - - 3 - Sinais Vitais 14 93,3 1 6,7 4 - Nutrio e Hidratao 15 100 - - 5 - Motilidade 15 100 - - 6 - Locomoo 15 100 - - 7 - Cuidado Corporal 15 100 - - 8 - Eliminaes 15 100 - - 9 - Teraputica 15 100 - - 10- Educao Sade 15 100 - - 11- Equilbrio Comportamental 15 100 - - 12- Comunicao 15 100 - - 13- Integridade Cutneo-Mucosa 15 100 - -

A TABELA 5 revela que houve consenso dos juzes no que se refere propriedade do contedo dos indicadores crticos no instrumento. Foram sugeridas algumas substituies de palavras por

terminologias mais apropriadas e alteraes na grafia das sentenas.

TABELA 6 - Pareceres dos juzes quanto existncia de nvel crescente de complexidade assistencial nos indicadores crticos do instrumento de classificao - Fase Delphi II . So Jos do Rio Preto, 1996.

INDICADOR CRTICO GRADAO ASSISTENCIAL

Sim % No

%

1 - Estado Mental e Nvel de Conscincia 14 93,3 1 6,7 2 - Oxigenao 15 100 - - 3 - Sinais Vitais 14 93,3 - 6,7 4 - Nutrio e Hidratao 15 100 - - 5 - Motilidade 15 100 - - 6 - Locomoo 15 100 - - 7 - Cuidado Corporal 14 93,3 1 6,7 8 - Eliminaes 14 93,3 1 6,7 9 - Teraputica 14 93,3 1 6.7 10- Educao Sade 14 93,3 1 6.7 11- Equilbrio Comportamental 14 93,3 1 6,7 12- Comunicao 14 93,3 1 6,7 13- Integridade Cutneo-Mucosa 14 93,3 1 6,7


TABELA 7 - Pareceres dos juizes quanto clareza do contedo dos indicadores crticos no instrumento de classificao - Fase Delphi II. So Jos do Rio Preto, 1996.

INDICADOR CRTICO

Sim

CLAREZA DO CONTEDO

% No

%

1 - Estado Mental e Nvel de Conscincia 15 100 - - 2 - Oxigenao 15 100 - - 3 - Sinais Vitais 15 100 - - 4 - Nutrio e Hidratao 14 93,3 1 6,7 5 - Motilidade 15 100 - - 6 - Locomoo 14 93,3 1 6,7 7 - Cuidado Corporal 15 100 - - 8 - Eliminaes 14 93,3 1 6,7 9 - Teraputica 14 93,3 1 6.7 10- Educao Sade 14 93,3 1 6.7 11- Equilbrio Comportamental 14 93,3 1 6,7 12- Comunicao 15 100 - - 13- Integridade Cutneo-Mucosa 13 86,7 2 6,7

Conforme os resultados apresentados nas TABELA 6 e TABELA 7, constatamos que houve convergncia nas respostas dos juzes quanto existncia de nvel crescente de complexidade assistencial e clareza nos indicadores crticos do presente instrumento para classificao de pacientes. No houve comentrios dos juzes quanto a alteraes nestes aspectos. No entanto, quanto ao indicador critico Integridade Cutneo-Mucosa, houve diminuio do percentual de concordncia em relao P fase, embora o contedo deste indicador tenha se mantido inalterado.

Vale ressaltar que o ndice de concordncia nas respostas obtidas nesta 2a fase igual ou maior a 70% proporcionou a validao final do instrumento para classificao de pacientes, no se tornando necessrio a aplicao de um novo questionrio.

4.3 Proposta Final do Instrumento para Classificao de Pacientes

Aps as devidas alteraes sugeridas pelos juzes, na fase Delphi II, o instrumento para classificao de pacientes, agora validado, adquiriu a seguinte forma final :


SISTEMA DE CLASSIFICAO DE PACIENTES

NOME

UNIDADE.............................................................................. LEITO .................... DATA...................

1- Estado Mental e Nvel de Conscincia (habilidade em manter a percepo e as atividades cognitivas)

( )1- Acordado ; interpretao precisa de ambiente e tempo ; executa, sempre, corretamente, ordens

verbalizadas ; preservao da memria .

( )2- Acordado ; interpretao precisa de ambiente e tempo ; segue instrues corretamente apenas

algumas vezes ; dificuldade de memria.

( )3- Acordado ; interpretao imprecisa de ambiente e tempo em alguns momentos ; dificilmente segue

instrues corretamente ; dificuldade aumentada de memria

( )4- Acordado ; interpretao imprecisa de ambiente e tempo em todos os momentos; no segue instrues

corretamente ; perda de memria.

( )5 - Desacordado ; ausncia de resposta verbal e manuteno de respostas estmulos dolorosos ou

ausncia de respostas verbais e motoras.

2 - Oxigenao (aptido em manter a permeabilidade das vias areas e o equilbrio nas trocas gasosas por si mesmo, com auxlio da equipe de enfermagem e/ou de equipamentos)

( )1- No requer oxigenoterapia.

( )2- Requer uso intermitente ou contnuo de oxignio sem necessidade de desobstruo de vias areas.

( )3- Requer uso intermitente ou contnuo de oxignio com necessidade de desobstruo de vias areas.

( )4- Requer uso de oxignio por traqueostomia ou tubo orotraqueal .

( )5- Requer ventilao mecnica.

3 - Sinais Vitais (necessidade de observao e de controle dos parmetros vitais: temperatura corporal, pulso, padro respiratrio, saturao de oxignio e presso arterial, arterial mdia e venosa central)

( )1- Requer controle de sinais vitais em intervalos de 6 horas



( )4- Requer controle de sinais vitais em intervalos menores do que 2 horas ( )5-Requer controle de sinais

vitais em intervalos menores do que 2 horas e controle de presso arterial mdia e/ou presso venosa

central e/ou saturao de oxignio.

162 Rev.Esc.Enf.USP, v.32, n.2, p.153-68, ago. 1998.

4 - Nutrio e Hidratao (habilidade de ingerir nutrientes e lquidos para atender s necessidades metablicas, por si mesmo, com auxlio de acompanhantes ou da equipe de enfermagem ou

por meio de sondas e catteres)

( )1- Auto-suficiente

( )2- Requer encorajamento e superviso da enfermagem na nutrio e hidratao oral

( )3- Requer orientao e superviso de enfermagem ao acompanhante para auxlio na nutrio e hidratao

oral

( )4- Requer auxlio da enfermagem na nutrio e hidratao oral e/ou assistncia de enfermagem na

alimentao por sonda nasogstrica ou nasoenteral ou estoma.

( )5-Requer assistncia efetiva da enfermagem para manipulao de catteres perifricos ou centrais para

nutrio e hidratao.

5 - Motilidade (capacidade de movimentar os segmentos corporais de forma independente, com auxlio do acompanhante ou da equipe de enfermagem ou pelo uso de artefatos)

( ) 1- Auto-suficiente

( ) 2- Requer estmulo e superviso da enfermagem para a movimentao de um ou mais segmentos

corporais.

( )3- Requer orientao e superviso de enfermagem ao acompanhante para auxlio na movimentao de

um ou mais segmentos corporais.

( )4- Requer auxlio da enfermagem para a movimentao de um ou mais segmentos corporais ( )5-Requer

assistncia efetiva da enfermagem para movimentao de qualquer segmento corporal devido a presena

de aparelhos gessados, trao, fixador externo e outros, ou por dficit motor.

6- Locomoco (habilidade para movimentar-se dentro do ambiente fsico por si s, com Auxlio do acompanhante ou da equipe de enfermagem ou pelo uso de artefatos)


( )2- Requer encorajamento e superviso da enfermagem para a deambulao.

( )3- Requer orientao e superviso de enfermagem ao acompanhante para auxlio no uso de artefatos

(rteses, prteses, muletas, bengalas, cadeiras de rodas, andadores).

( )4- Requer o auxlio da enfermagem no uso de artefatos para a deambulao

( )5-Requer assistncia efetiva de enfermagem para locomoo devido `a restrio no leito.

7- Cuidado Corporal (capacidade para realizar por si mesmo ou com auxlio de outros, atividades de higiene pessoal e conforto, de vestir-se e arrumar-se)


( )2- Requer superviso de enfermagem na realizao do cuidado corporal e conforto.

( )3- Requer orientao e superviso de enfermagem ao acompanhante para auxlio na higiene oral, higiene

ntima, banho de chuveiro e medidas de conforto.

Rev.Esc.Enf.. USP, v.32, n.2, p.153-68, ago. 1998. 163

( )4- Requer auxlio da enfermagem na higiene oral, higiene ntima, banho de chuveiro e medidas de

conforto.

( )5-Requer assistncia efetiva da enfermagem para o cuidado corporal e medidas de conforto devido

restrio no leito.

8 - Eliminaes (habilidade em manter as diversas formas de eliminaes sozinho, com auxlio do acompanhante ou da enfermagem ou por drenos e estornas)


( )2- Requer superviso e controle pela enfermagem das eliminaes.

( )3- Requer orientao e superviso de enfermagem ao acompanhante para auxlio no uso de comadre,

papagaio, troca de fraldas, absorventes e outros, e controle, pela enfermagem, das eliminaes

( )4- Requer auxlio e controle pela enfermagem no uso de comadre, papagaio, troca de fraldas, absorventes e

outros.

( )5-Requer assistncia efetiva de enfermagem para manipulao e controle de catteres, drenos, dispositivo

para incontinncia urinria ou estomas.

9 - Teraputica (utilizao dos diversos agentes teraputicos medicamentosos prescritos) ( )1- Requer medicao VO de rotina ou ID, SC ou IM.

( )2- Requer medicao EV contnua e/ou atravs de sonda nasogstrica, nasoenteral ou estorna. (

)3-Requer medicao EV intermitente com manuteno de catter.

( )4-Requer uso de sangue e derivados ou expansores plasmticos ou agentes citostticos.

( )5-Requer uso de drogas vasoativas ou outras que exigem maiores cuidados na administrao.

10 - Educao Sade (habilidade do paciente/famlia em receber e aceitar orientaes sobre auto-cuidado)

( )1- Orientaes de enfermagem ao paciente/famlia sobre auto-cuidado com pronta compreenso e aceitao

das informaes recebidas.

( )2- Orientaes de enfermagem ao paciente/famlia sobre auto-cuidado com dificuldades de compreenso

mas com pronta aceitao das informaes recebidas.

( )3- Orientaes de enfermagem ao paciente/famlia sobre auto-cuidado com pronta compreenso mas

certa resistncia s informaes recebidas.


elevada resistncia s informaes recebidas.


sem aceitao das informaes recebidas.

164 - Rev.Esc.Enf. USP, v.32, n.2, p.153-68, ago. 1998.

11- Comportamento (sentimentos, pensamentos e condutas do paciente com relao sua doena, gerados em sua interao com o processo de hospitalizao, a equipe de sade e/ou famlia)

Para preencher o indicador abaixo observe as conceituaes :

ANSIEDADE - "vago sentimento de catstrofe iminente, apreenso ou sensao de pavor" (TAYLOR,1992). SINTOMAS DE ANSIEDADE - alterao da respirao, tremores, sudorese, taquicardia, nusea, vmito, vertigem, anorexia, diarria, inquietao, perturbao do sono, medo excessivo ou irracional,

sensaes de falta de ar ou sufocamento, parestesias, tenso muscular (DSM-IV,1995).

RETRAIMENTO SOCIAL - tendncia ocasional para evitar contatos sociais ; funcionamento social diminudo.

IRRITABILIDADE - "Irritao : estado relativamente moderado de clera, expressando-se sobretudo em formas verbais" ( CABRAL;NICK,1979). Ex: exasperao, exaltao.

RETRAIMENTO SOCIAL AUMENTADO - tendncia freqente para evitar contatos sociais. APATIA -"aparente insensibilidade a tudo o que provoca habitualmente no indivduo um sentimento ou uma emoo" (FILLIOUD et al, 1981), indiferena. Ex: no manifestao de amor, dio, alegria, tristeza,

medo, raiva.

PASSIVIDADE - " uma predisposio para sofrer sem iniciativa nem esforo todas as influncias exteriores" (FILLIOUD et al, 1981). Ex: No reao diante de procedimentos de enfermagem., condutas

mdicas, hospitalizao.

DESESPERANA - "estado subjetivo em que o indivduo v escolhas pessoais disponveis limitadas, ou sem alternativas, e est incapaz de mobilizar energia em seu prprio favor" (NANDA, 1986). Ex: ausncia

ou diminuio de expectativas, projetos e planos de vida.

IMPOTNCIA PSQUICA - "percepo de que uma pessoa tem de que o que ela pode fazer no altera, significativamente, um resultado ... " (NANDA, 1982). Ex: demonstrao de incapacidade para desempenhar

atividades cotidianas ( no sei", "no vou conseguir","no posso").

AMBIVALNCIA DE SENTIMENTOS - " coexistncia de dois impulsos, desejos, atitudes ou emoes opostos dirigidos para. a mesma pessoa, o mesmo objeto ou o mesmo objetivo ..." (DICIONRIO Mdico

Blakiston, 1982). Ex: afirmao/negao, aceitao/rejeio, amor/dio, alegria/tristeza. ISOLAMENTO

SOCIAL - "provao de contatos sociais ..." (CABRAL; NICK, 1979) . ( )1- Calmo, tranqilo; preocupaes cotidianas

( )2- Alguns sintomas de ansiedade (at 3) ou queixas e solicitaes contnuas ou retraimento social.

( )3- Irritabilidade excessiva ou retraimento social aumentado ou apatia ou passividade ou queixas

excessivas.

( )4- Sentimento de desesperana ou impotncia psquica ou ambivalncia de sentimentos ou acentuada

diminuio do interesse por atividades ou aumento da freqncia de sintomas de ansiedade (mais de 3

sintomas).

( )5-Comportamento destrutivo dirigido a si mesmo e aos outros ou recusa de cuidados de ateno

sade ou verbalizaes hostis e ameaadoras ou completo isolamento social.


12 - Comunicao (habilidade em usar ou entender a linguagem verbal e no verbal na interao humana) ( )1-Comunicativo, expressa idias com clareza e lgica.

( )2- Dificuldade em se expressar por diferenas scio-culturais; verbalizao inapropriada.

( )3- Recusa-se a falar; choroso; comunicao no verbal.

( )4- Dificuldade em se comunicar por distrbios de linguagem (afasia, disfasia, disartria) ou sensibilidade

dolorosa ao falar ou por barreira fsica (traqueostomia, entubao) ou deficincia fsica ou mental. ( )5-

Inapto para comunicar necessidades .

13 - Integridade Cutneo-Mucosa (manuteno da pele e mucosas sem danificao ou destruio) ( )1- Pele ntegra e sem alterao de cor em todas as 80s do corpo.

( )2- Presena de alterao da cor da pele (equimose, hiperemia ou outras) em uma ou mais reas do

corpo sem soluo de continuidade

( )3- Presena de soluo de continuidade em uma ou mais reas do corpo sem presena de exsudato

purulento

( )4- Presena de soluo de continuidade em uma ou mais reas do corpo com presena de exsudato

purulento, sem exposio de tecido muscular e/ou sseo; ausncia de reas de necrose.

( )5- Presena de soluo de continuidade em uma ou mais reas do corpo com presena de exsudato

purulento, exposio de tecido muscular e/ou sseo ; presena de reas de necrose

AVALIAO DO TIPO DE CUIDADO :

Cuidados Mnimos : 13 a 26 pontos - cuidados a pacientes estveis sob o ponto de vista clnico e de enfermagem, mas fisicamente auto-suficientes

quanto As necessidades humanas bsicas;

Cuidados Intermedirios : 27 a 39 pontos - cuidados a pacientes estveis sob o ponto de vista clnico e de enfermagem, com parcial dependncia das

aes de enfermagem para o atendimento das necessidades humanas bsicas;

Cuidados Semi-Intensivos : 40 a 52 pontos

- cuidados a pacientes crnicos, estveis sob o ponto de vista clnico, porm, com total dependncia das

aes de enfermagem quanto ao atendimento das necessidades humanas bsicas.

Cuidados Intensivos : 53 a 65 pontos

- cuidados a pacientes graves, com risco iminente de vida, sujeitos instabilidade de sinais vitais, que

requeiram assistncia de enfermagem permanente e especializada;

Total da pontuao .....................................

Classificao : ................................................

Enfermeira : ..................................................


5 CONCLUSES

A construo deste instrumento para classificao de pacientes foi baseada nas necessidades individualizadas de cuidado de enfermagem. Para tanto, utilizamos indicadores crticos de cuidado que no se restringissem apenas a esfera biolgica, como ocorre em muito sistemas de classificao, mas que considerassem a dimenso psicossocial do cuidado, tais como : Comunicao, Comportamento e Educao Sade.

Houve, tambm, a preocupao em se manter um nmero maior de gradaes (5) do que o usual, nos indicadores, para que a variabilidade no grau de complexidade dos pacientes fosse contemplada.

A incluso da presena do acompanhante no atendimento ao paciente, como expressa nos indicadores crticos : Nutrio e Hidratao, Moti l idade, Locomoo, Cuidado Corporal e Eliminaes, uma varive l que dever ser considerada nas horas de assistncia prestadas pela enfermeira.

Embora, em nossa proposta, todos os indicadores do instrumento de classificao tenham sido tratados com uniformidade de importncia na determinao o tipo de cuidado, acreditamos que, na prtica, isto no ocorra. Pensamos que, por exemplo, a presena de reaes comportamentais severas em pacientes com certa auto-suficincia para as necessidades biolgicas possa determinar, por si s, a dependncia do paciente com relao assistncia de enfermagem.

Por isso, sugerimos que estudos sejam realizados a fim de se verificar se h indicadores compulsrios para uma determinada categoria de cuidado.

O indicador Comportamento, na viso de alguns juzes, foi pertinente para compor o instrumento, embora tenha sido considerado como de difcil abordagem devido falta de preparo do profissional enfermeiro para avali-lo.

oportuno destacar que quando da construo do presente instrumento para classificao de pacientes objetivamos que o mesmo tivesse como carac t e r s t ica a abrangnci a , ou se j a , a possibilidade de implementao nas diversas unidades de internao e especializadas. Contudo, os pareceres de juzes atuantes na rea de Enfermagem Peditrica e Neonatal inviabilizaram o uso deste instrumento junto clientela infantil devido inadequao da forma de apresentao de alguns dos indicadores. Os demais juizes, que atuam nas unidades de Clnica Mdica, Cirrgica, Ginecologia e Obstetrcia, no fizeram qualquer comentrio quanto a impossibilidade de utilizao

do instrumento nestas unidades. Dessa forma, sugerimos a implementao deste instrumento apenas para pacientes adultos hospitalizados.

A lm destes pon tos , f i ca ev i dente a importncia da utilizao de um sistema para c lass i f i cao de pacientes, na prt ica de enfermagem, como forma de subsidiar a melhoria da qualidade assistencial implementada e que se mostre capaz de prever as necessidades de cuidado individualizado do paciente, correlacionando-a com a alocao de recursos humanos e o custeio do cuidado de enfermagem.

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sistema de classificação de pacientes - construção e validação de um instrumento

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