síndrome metabólico en adultos aborigen gayón

UNIVERSIDAD CENTRAL DE VENEZUELA

FACULTAD DE MEDICINA

ESCUELA DE MEDICINA JOS MARA VARGAS

CTEDRA DE SALUD PBLICA

ASIGNATURA DE SALUD PBLICA VI

SNDROME METABLICO EN LA POBLACIN ADULTA ABORIGEN

GAYN DE LA COMUNIDAD DE YAY, SECTOR HUNDICIN, ESTADO

LARA. NOVIEMBRE 2013 - ENERO 2014

TUTOR:

Dr. Carlos DSuze

AUTORES:

Saad Diab, Aldo

Sandoval Auvert, Gustavo

Vsquez Prez, Natasha

Zambrano Hidalgo, Alexandra

Zanetti Yabur, Alana

AGRADECIMIENTO

Agradecemos a Dios por guiarnos en nuestro camino para convertirnos en

profesionales.

A nuestros padres, quienes hicieron todo para que pudisemos alcanzar nuestros

sueos, nos apoyan y nos toman de la mano cuando el camino se torna difcil.

A nuestro Tutor el Dr. Carlos Dsuze, por sus consejos acertados. A Laboratorios

Calox, y Laboratorio Saad, por sus donaciones, que hicieron posible la realizacin de

este trabajo en su totalidad y cumplir el objetivo de brindar asistencia a la Comunidad.

Hacemos mencin especial al pueblo de Sanare, Edo. Lara, donde su gente nos

recibi con los brazos abiertos, y nos brind su apoyo para la realizacin de este trabajo.

Al laboratorio del Hospital Jos Mara Bengoa, y todo su personal, especialmente a

Lic. Rosanny Castaeda, sin ella este trabajo no habra sido posible. Al Sr. Luis

Colmenares, por introducirnos en la Comunidad Hundicin de Yay, apoyo

indispensable para alcanzar la confianza de esta comunidad.

Por ltimo, agradecemos a nuestros compaeros, que sin su apoyo y orientacin, en

momentos claves, esta investigacin no hubiese sido posible.

ii

NDICE DE CONTENIDO

CAPITULO I. EL PROBLEMA. .................................................................................. 4

A. Planteamiento Del Problema. ............................................................................... 4

B. Objetivos De La Investigacin.............................................................................. 7

1). Objetivo General. ................................................................................................. 7

2). Objetivos Especficos. ...................................................................................... 7

C. Justificacin. ......................................................................................................... 8

CAPITULO II. MARCO TEORICO. ......................................................................... 11

A. Antecedentes De La Investigacin. .................................................................... 11

B. Fundamento Terico. .......................................................................................... 16

C. Las Variables ...................................................................................................... 53

CAPITULO III. MARCO METODOLGICO. ......................................................... 66

A. Diseo De La Investigacin. .............................................................................. 66

B. Poblacin Y Muestra. ......................................................................................... 66

C. Materiales Y Mtodos. ........................................................................................ 67

D. Instrumento De Recoleccin De Datos............................................................... 73

E. Metodologa De Tratamiento Y Anlisis Estadstico De La Informacin. ......... 74

CAPTULO IV. RESULTADOS ................................................................................ 76

A. Discusin. ........................................................................................................... 79

CAPITULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES. ............................... 84

Tablas y Grficas ......................................................................................................... 87

BIBLIOGRAFA ....................................................................................................... 165

ANEXOS ................................................................................................................... 179

iii

NDICE DE CUADROS Y TABLAS

Cuadro N 1. Habitantes adultos por sexo del sector Hundicin. Yay. Noviembre

2013 ............................................................................................................................. 88

Cuadro N 2. Distribucin de la muestra por sexo. Yay. Noviembre 2013 ................ 89

Cuadro N 3. Distribucin de la muestra por grupo etario. Yay. Noviembre 2013. ... 90

Cuadro N 4. Distribucin por grupo etario segn sexo, adultos Gayn, sector

Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ............................................................................. 91

Cuadro N 5.Frecuencia de aparicin del SM en adultos de la etnia Gayn, sector


Cuadro N 6. Nmero de criterios de SM presentes en adultos Gayn, sector


Cuadro N 7. Diagnstico de SM en Mujeres adultas, habitantes del Sector

Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ............................................................................. 94

Cuadro N 8. Diagnstico de SM en Hombres adultos, habitantes del Sector

Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ............................................................................. 95

Cuadro N 9. Frecuencia de aparicin del SM por grupo etario en adultos Gayn,

sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................................... 96

Cuadro N 10. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en adultos del sector

Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .............................................................................. 97

Cuadro N 11. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en mujeres adultas del

sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................................... 98

Cuadro N 12. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en hombres adultos del

sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................................................... 99

Cuadro N 13. Promedio de los parmetros evaluados por diagnstico de SM en

adultos Gayn, Sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ....................................... 100

iv

Tabla N 1. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos de la

poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................... 101

Tabla N 2. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos con

SM de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................... 102

Tabla N 3. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos

sanos de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 103

Cuadro N 14. Realizacin de actividad fsica en adultos Gayn, sector Hundicin.

Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 104

Cuadro N 15. Frecuencia del SM entre los adultos Gayn que realizan actividad

fsica, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ...................................................... 105

Cuadro N 16. Frecuencia del SM entre los adultos Gayn que no realizan actividad

fsica, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 ...................................................... 106

Cuadro N 17. Realizacin de actividad fsica entre mujeres adultas Gayn, sector

Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 107

Cuadro N 18. Realizacin de actividad fsica en hombres adultos Gayn, sector


Cuadro N 19. Consumo de productos derivados del tabaco entre adultos Gayn,

sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................................................. 109

Cuadro N 20. Frecuencia del SM en adultos consumidores de cigarrillos de la

poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................... 110

Cuadro N 21. Frecuencia del SM en adultos no consumidores de cigarrillos de la

poblacin Gayn, sector Hundicin. Noviembre 2013. ............................................ 111

Cuadro N 22. Frecuencia del SM en la poblacin adulta, consumidores de Chim, en

el Sector Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ............................................................ 112

Cuadro N 23. Frecuencia de SM en la poblacin adulta, que niega consumo de

Chim, en el Sector Hundicin, Yay. Noviembre 2013............................................ 113

v

Cuadro N 24. ndice paquetes/ao, en los diagnosticados con SM, sector Hundicin.

Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 114

Cuadro N 25. Consumo de alcohol en adultos Gayn, sector Hundicin. Yay.

Noviembre 2013. ....................................................................................................... 115

Cuadro N 26. Consumo de alcohol por sexo en adultos Gayn, sector Hundicin.

Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 116

Cuadro N 27. Frecuencia de SM en adultos, consumidores de bebidas alcohlica, en

el Sector Hundicin, Yay, Noviembre 2013. ............................................................ 117

Cuadro N 29. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn consumidores de

bebidas alcohlicas por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 119

Cuadro N 30. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn no consumidores de


Cuadro N 31. Consumo elevado de alcohol en adultos Gayn, sector Hundicin.

Yay. Noviembre 2013 ............................................................................................... 121

Cuadro N 32. Frecuencia de SM en adultos Gayn con consumo elevado de alcohol

por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................. 122

Cuadro N 33. Frecuencia de SM en adultos Gayn con consumo moderado de

alcohol por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................................... 123

Cuadro N 34. Frecuencia de SM en adultos Gayn segn antecedentes personales de

enfermedades cardiometablicas, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .......... 124

Cuadro N 35. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn, segn antecedentes

familiares de ECVA precoz, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................. 125

Tabla N 4. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn por categora de riesgo

cardiovascular segn ATP-III, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 ................ 126

Tabla N 5. Relacin de la frecuencia de SM, y factores de riesgo presentes en los

adultos Gayn, Sector Hundicin. Yay. Noviembre, 2013. ...................................... 127

vii

NDICE DE GRFICOS

Grfica N 1. Habitantes adultos por sexo del sector Hundicin. Yay. Noviembre

2013 ........................................................................................................................... 128

Grfica N 2. Distribucin de la muestra por sexo. Yay. Noviembre 2013 .............. 129

Grafica N 3. Distribucin de la muestra por grupo etario. Yay. Noviembre 2013. . 130

Grfica N 4. Distribucin por grupo etario segn sexo, adultos Gayn, sector


Grfica N 5. Frecuencia de aparicin del SM en adultos de la etnia Gayn, sector


Grfica N 6. Numero de criterios de SM presentes en adultos Gayn, sector


Grfica N 7. Diagnstico de SM en Mujeres adultas, habitantes del Sector

Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 134

Grfica N 8. Diagnstico de SM en Hombres adultos, habitantes del Sector

Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ........................................................................... 135

Grfica N 9. Frecuencia de aparicin del SM por grupo etario en adultos Gayn,

sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................................. 136

Grfica N 10. Frecuencia de aparicin de los criterios diagnstico en adultos con

SM, del sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................... 137

Grfica N 11. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en mujeres adultas del

sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................................. 138

Grfica N 12. Frecuencia de aparicin de los criterios de SM en hombres adultos del

sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................................................. 139

Grfica N 13. Frecuencia de consumo de diferentes grupos alimentarios en adultos

de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ........................... 140

viii


con SM de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ............. 141


sanos de la poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................. 142

Grfica N 16. Realizacin de actividad fsica en adultos Gayn, sector Hundicin.

Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 143

Grfica N 17. Frecuencia del SM entre los adultos Gayn que realizan actividad

fsica, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ...................................................... 144

Grfica N 18. Frecuencia del SM entre los adultos Gayn que no realizan actividad

fsica, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ..................................................... 145

Grfica N 19. Frecuencia del consumo de cigarrillos en adultos Gayn, sector


Grfica N 20. Frecuencia del consumo de chim en adultos Gayn, sector


Grfica N 21. Frecuencia del SM en adultos consumidores de cigarrillos de la

poblacin Gayn, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 .................................... 148

Grfica N 22. Frecuencia del SM en adultos no consumidores de cigarrillos de la

poblacin Gayn, sector Hundicin. Noviembre 2013. ............................................ 149

Grfica N 23. Frecuencia del SM en la poblacin adulta, consumidores de Chim, en

el Sector Hundicin, Yay. Noviembre 2013. ............................................................ 150

Grfica N 24. Frecuencia de SM en la poblacin adulta, que niega consumo de

Chim, en el Sector Hundicin, Yay. Noviembre 2013............................................ 151

Grfica N 25. ndice paquetes/ao, en los adultos diagnosticados con SM, sector


Grfica N 26. Consumo de alcohol en adultos Gayn, sector Hundicin. Yay.

Noviembre 2013. ....................................................................................................... 153

ix

Grfica N 27. Consumo de alcohol por sexo en adultos Gayn, sector Hundicin.

Yay. Noviembre 2013. .............................................................................................. 154

Grfica N 28. Frecuencia de SM en adultos, consumidores de bebidas alcohlica, en

el Sector Hundicin, Yay, Noviembre 2013. ............................................................ 155

Grfica N 29. Frecuencia de SM en adultos, que niegan consumo de bebidas

alcohlicas en el Sector Hundicin, Yay. Noviembre del 2013................................ 156

Grfica N 30. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn consumidores de


Grfica N 31. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn no consumidores de


Grfica N 32. Consumo elevado de alcohol la poblacin adulta Gayn, sector

Hundicin. Yay. Noviembre 2013 ............................................................................ 159

Grfica N 33. Frecuencia de SM en adultos Gayn con consumo elevado de alcohol

por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. ................................................. 160

Grfica N 34. Frecuencia de SM en adultos Gayn con consumo moderado de

alcohol por sexo, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................................... 161

Grfica N 35. Frecuencia de SM en adultos Gayn segn antecedentes personales de

enfermedades cardiometablicas, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .......... 162

Grfica N 36. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn, segn antecedentes

familiares de ECVA precoz, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013. .................. 163

Grfica N 37. Frecuencia de aparicin del SM en adultos Gayn por categora de

riesgo cardiovascular segn ATP-III, sector Hundicin. Yay. Noviembre 2013 ..... 164

x




Trabajo para la asignatura Salud Publica IV

AUTOR: Aldo Saad D., Gustavo E. Sandoval A., Natasha Vsquez P., Alexandra S.

Zambrano H., Alana Zanetti Y.

ASESOR: Dr. Carlos DSuze.

Caracas, Enero 2014

RESUMEN

Problema: El sndrome metablico (SM) se ha convertido en un problema de salud

pblica a nivel mundial incluso en las poblaciones indgenas.

Objetivo: Describir el sndrome metablico en la poblacin adulta aborigen de la

comunidad de Yay, sector Hundicin, estado Lara.

Mtodo: Estudio descriptivo, analtico y de corte transversal. Universo de 42

individuos. Muestra de 34 personas, con edades entre los 18-85 aos. Se determinaron

antecedentes personales y familiares, hbitos psicobiolgicos, tensin arterial,

circunferencia abdominal, perfil lipdico y glicemia en ayunas. El diagnstico de SM

se realiz por los criterios del Adult Treatment Panel III y se aplic la escala de

Framingham para determinar el riesgo cardiovascular a 10 aos. Se analizaron los datos

utilizando el programa Epi info 7.

Procedimiento estadstico: Se realizaron tablas de distribucin de frecuencias, se

calcularon medidas de resumen y de dispersin, y se cruzaron las variables utilizando

regresin logstica binaria.

Resultados: La frecuencia de aparicin del SM fue de 38,24%, mayor en mujeres que

en hombres, principalmente entre los 30 y 41 aos, el criterio ms frecuente fue

circunferencia abdominal elevada (84,62%) seguido por tensin arterial elevada

(76,92%), segn escala de Framingham la mayora de los diagnosticados tiene un

riesgo cardiovascular bajo a moderado. en las odds ratio (Intervalo de confianza al

95%), para factores de riesgo conocidos de SM no se obtuvieron resultados

estadsticamente significativos.

Conclusiones: Los indgenas de la etnia Gayn de Yay, estado Lara, presentaron una

alta frecuencia de SM.

Palabras claves: Sndrome metablico, Framingham, rea rural, etnia Gayn.

INTRODUCCIN

El sndrome metablico (SM) es una entidad clnica integrada por un conjunto de

alteraciones endocrinas, que pueden aparecer de forma simultnea en un mismo

individuo, presenta como causa comn factores genticos predisponentes en asociacin

con hbitos viciosos en el estilo de vida como el consumo de productos derivados del

tabaco, ingesta de alcohol, sedentarismo y malnutricin.(1)

En el ao 1988 Gerald M. Reaven dicta una conferencia donde postula la teora en que

la intolerancia oral a la glucosa, hiperinsulinemia, hipertrigliceridemia, disminucin de

HDL-colesterol y aumento de cifras tensionales; tienen como mecanismo

fisiopatolgico comn la resistencia a la insulina. Este fenmeno se denomin

inicialmente "Sndrome X".(2)(3)

La prevalencia de SM vara significativamente de una nacin a otra, y responde a los

diferentes grupos etarios, composicin tnica de las poblaciones y los criterios

diagnsticos empleados.(4) Estudios consecutivos han demostrado su elevada

frecuencia y tendencia al aumento de incidencia sobre la poblacin mundial con el

pasar de los aos. En consecuencia, representa actualmente un problema tanto de salud

pblica, debido a la necesidad de mayor promocin de modificacin de estilos de vida

en funcin de reducir el sedentarismo y la obesidad; como un problema clnico, con

2

enfoque a la deteccinde SM en la poblacin y subsecuente reduccin de sus

complicaciones.(1)

En el ao 2006, la revista DiabetesVoice reporta cincuenta millones de estadounidenses

presentaban SM, y Europa se aproxima con rapidez a cifras similares.(5) Segn la

Asociacin Latinoamericana de Diabetes, una de cada cuatro personas mayores de

veinte aos cumple con los criterios para diagnostico del sndrome, la prevalencia

aumenta con la edad y es levemente mas frecuente en la poblacin femenina. La

estadstica responde a factores predisponentes como son la raza, malnutricin materno-

infantil, cambios en el estilo de vida como la urbanizacin, envejecimiento y aumento

de incidencia en la poblacin joven.(6)

Segn las directrices de la ATP III, actualizadas en el 2009, es diagnosticado SM

cuando se cumplen con tres de los siguientes cinco criterios: glucosa alterada en ayuna,

elevacin de presin arterial, triglicridos y circunferencia abdominal, y disminucin

de colesterol HDL. En consecuencia, los criterios reflejan el inicio del desarrollo de

enfermedades asociadas al sndrome metablico como lo son: diabetes mellitus tipo 2,

hipertensin arterial y dislipidemia que en conjunto aumentan de manera individual o

grupal el riesgo cardiovascular.(1)

El trabajo a desarrollar pretende describir el SM en adultos procedentes de la etnia

Gayn pertenecientes al Sector Hundicin del Casero de Yay. En Venezuela existen

escasos estudios previos de este tipo, sin embargo, el estudio CARMELA en

3

Barquisimeto, Estado Lara; determina una prevalencia del 28,5% de SM para el ao

2002. (7) Tambin es interesante mencionar el estudio realizado en el 2011 por Nafxiel

Brito y cols, en indgenas de la etnia Warao, en el Estado Monagas, donde determina

que la incidencia del sndrome metablico segn los criterios de la ATP III fue de

27,87%. (4)

Se desconoce la frecuencia de SM en la etnia Gayn, por lo que surge la necesidad de

iniciar un trabajo de investigacin en esta comunidad. En vista del corto tiempo

existente, las dificultades de acceso a la poblacin y la disponibilidad limitada de

recursos necesarios para hacer factible un amplio estudio en estas comunidades, se

iniciar la investigacin con una muestra de poblacin aborigen localizada en el sector

Hundicin de La comunidad de Yay. Esta zona representa un centro de

transculturizacin al que no se debe restar importancia, ya que estos grupos se han visto

obligados a cambiar sus hbitos adoptando costumbres y vicios ajenos que pudiesen

aumentar la predisposicin a padecer enfermedades de origen cardiovascular y

endocrino-metablico, como el sndrome metablico.(8)

Es alarmante la situacin actual en cuanto a la incidencia de SM, donde Latinoamrica

est alcanzando cifras de pases desarrollados como lo es el caso de Estados Unidos,

donde 25% de la poblacin mayor de veinte aos padece de esta condicin. Esto

representa un problema ya que estamos encontrando los mismos inconvenientes de los

pases desarrollados, en un sistema de salud pblica deficiente en programas de

atencin a enfermedades crnicas, incapaz de hacer frente a dicha realidad. (9)

4

CAPITULO I.

EL PROBLEMA.

A. Planteamiento Del Problema.

Estudios consecutivos sobre sndrome metablico (SM), han demostrado su

elevada prevalencia y tendencia al aumento de esta entidad Clnica en la poblacin

mundial con el pasar de los aos (1); afectando a individuos independientemente de su

raza y condicin socioeconmica. (10)

Sin embargo, ha sido difcil consensuar una estadstica mundial del SM. Esto responde

a la falta de unificacin de criterios diagnsticos en las principales organizaciones

internacionales; y a su vez, no se ha reconocido de manera global el SM como una

condicin clnica aislada. Por estas razones, solo existen publicaciones determinando

su frecuencia a nivel continental, nacional y estatal.

Segn la revista DiabetesVoice, (5) para el ao 2006, cincuenta millones de

estadounidenses presentaban SM, y Europa se aproxima con rapidez a cifras similares.

En China un estudio reciente con sede en el rea metropolitana de Beijing, demostr

una prevalencia, segn los criterios utilizados de: 30% (NCEP/ATPIII) y 46% (IDF).

5

La Asociacin Latinoamericana de Diabetes reporta que, una de cada cuatro personas

mayores de veinte aos cumple con los criterios para diagnostico de SM. La estadstica

responde a factores predisponentes como son: la raza, malnutricin materno-infantil,

cambios en el estilo de vida como la urbanizacin, envejecimiento y aumento de

incidencia en la poblacin joven. (6)

Es alarmante la situacin de Latinoamrica, donde se esta alcanzando cifras de pases

desarrollados como lo es el caso de Estados Unidos, donde el 25% de la poblacin

mayor de veinte aos padece de esta condicin. (6) Esto representa un problema ya que

el SM se asocia estrechamente con patologas cardiovasculares: cardiopata isqumica,

accidente cerebro vascular (ACV) y arteriopata perifrica. Adems la presencia de SM

modifica el pronstico de pacientes hipertensos y diabticos, lo que hace que se

constituya en una entidad con creciente inters epidemiolgico, clnico y teraputico.

(11) Constituyendo un problema de salud publica ya que estamos encontrando los

mismos inconvenientes de pases desarrollados, pero en un sistema de salud pblica

deficiente en programas de atencin a enfermedades crnicas, incapaz de hacer frente

a dicha realidad. (9)

A pesar de no contar con estadsticas nacionales en Venezuela, reportadas por el

Ministerio del Poder Popular para la Salud, un estudio previo realizado en nuestro pas

por Lunar y cols. (SIND-MET VENEZUELA) arroja una prevalencia del 33.6% de SM

para el ao 2006, obtenindose como predominio en factores de riesgo: Obesidad

abdominal: 62%, Hipertensin Arterial: 58%, e Hiperinsulinismo: 37%. (12)

6

El presente estudio se llev acabo en Venezuela, Estado Lara. En el casero La

Hundicin de la Comunidad de Yay, perteneciente al Municipio Andrs Eloy Blanco.

En esta comunidad no existen estudios previos de este tipo, sin embargo, el estudio

CARMELA (Cardiovascular Risk factor Multiple Evaluation in Latin America)

realizado en el 2002 con sede en Barquisimeto, determin que la prevalencia del SM

para dicha ciudad fue de 28.5%. (7) Tambin es interesante mencionar el estudio

realizado en el 2011 por Nafxiel Brito y cols, realizado en indgenas de la etnia Waraos

en el Estado Monagas, Venezuela, determin que la incidencia del sndrome

metablico segn los criterios de la ATPIII fue de 27,87%. (4)

En el 2004 se define el sndrome metablico segn el NCEP (National Cholesterol

Education Program) asociado con el NHLBI (National Heart, Lung and Blood Institute)

a travs de una actualizacin del NCEP/ATPIII (National Cholesterol Education

Program/ Adult Treatment Panel III) como una entidad clnica integrada por una

asociacin de problemas de salud, que pueden aparecer de forma simultnea en un

mismo individuo. Estn dados por aumento de la circunferencia abdominal, elevacin

de triglicridos y glucosa en ayunas, disminucin de HDL plasmtico y elevacin de

cifras tensionales; teniendo como causa comn factores genticos predisponentes en

asociacin con hbitos viciosos en el estilo de vida, tales como alcohol, tabaquismo y

malnutricin. (1)

En el siguiente trabajo, se buscar responder las siguientes interrogantes: si es posible

la presencia del Sndrome Metablico en la poblacin adulta aborigen de la Comunidad

7

de Yay, sector Hundicin. Si es as, Cul ser su presencia segn los criterios

diagnsticos de la ATPIII y su frecuencia de aparicin. Al igual que estadsticas

mundiales, ser evidente su relacin con las caractersticas personales y sus hbitos

psico-biolgicos. Y se tratar de determinar s existe diferencia entre las personas con

SM y las sanas en relacin al riesgo cardiovascular.

B. Objetivos De La Investigacin.

1). Objetivo General.

Describir el sndrome metablico en la poblacin adulta aborigen de la

comunidad de Yay, sector Hundicin, estado Lara.

2). Objetivos Especficos.

Establecer la frecuencia de Sndrome metablico en la poblacin en estudio

segn los criterios diagnsticos de la ATP III.

Determinar la frecuencia de aparicin de los criterios diagnsticos de sndrome

metablico en la poblacin afectada por esta entidad.

Describir la frecuencia de sndrome metablico segn las caractersticas personales de

la muestra, tales como edad, sexo, antecedentes personales y familiares.

8

Relacionar la frecuencia de sndrome metablico con el consumo de alcohol y

productos derivados del tabaco, sedentarismo y hbitos alimentarios.

Determinar el riesgo cardiovascular en la poblacin en estudio, haciendo uso de la

escala de Framingham.

C. Justificacin.

El sndrome metablico es una entidad clnica, que predispone a enfermedades crnicas

que implican una alta tasa de morbimortalidad, y engloban condiciones que son

discapacitantes y comprometen principalmente a la poblacin en edad productiva de

un pas, repercutiendo en el mbito econmico y productivo de una nacin. El sndrome

metablico representa un importante factor de riesgo para el desarrollo de diabetes tipo

2, enfermedad arterial-coronaria y enfermedad cerebro vascular; conduciendo a una

disminucin notable de la calidad y esperanza de vida. En nuestro pas se ve reflejado

en las estadsticas de mortalidad nacional, donde las enfermedades cardiovasculares

ocupan el primer lugar.

Sin embargo, aun conociendo las consecuencias que traen las enfermedades crnicas,

en Venezuela existe un sistema de salud pblico incapaz de responder a las necesidades

que padecen los sectores menos favorecidos de la poblacin, representados por estratos

socioeconmicos Graffar 4-5. (Ver anexo A) Normalmente esta poblacin se encuentra

9

geogrficamente alejada de centros de salud capacitados para diagnosticar y tratar

dichas enfermedades.

Este es el caso de la poblacin del sector Hundicin de la comunidad de Yay. Quienes

bajo parmetros de extrema pobreza viven su da a da sin electricidad, servicio de agua

potable, facilidades de transporte y posibilidad adquisitiva de productos alimenticios

de la canasta bsica. La institucin de salud aledaa se encuentra a media hora en

automvil, por caminos rsticos en el centro de Yay, y esta constituido por un

ambulatorio tipo1. El hospital mas cercano se encuentra en Sanare, y es una institucin

de tipo 1; en caso de ser necesaria la atencin por consultas especializadas, como

servicio de cardiologa o endocrinologa, los pacientes deben trasladarse hasta el

Hospital Central de Barquisimeto.

La motivacin para la realizacin del trabajo consiste en brindar atencin de salud a

una poblacin marginada, de difcil acceso, con incapacidad de costear los gastos que

abarcan el transporte y la adquisicin de tratamiento mdico para preservar su salud. A

su vez, se espera establecer una literatura inicial sobre una poblacin nunca antes

estudiada, que pueda ser til para investigaciones posteriores.

Como finalidad fundamental de la investigacin se propone determinar la frecuencia

de SM en la poblacin aborigen adulta de la Comunidad de Yay, sector Hundicin.

Para as, promover estilos de vida saludables factibles al entorno en que se desenvuelve

10

la poblacin; adems de proporcionar de manera individualizada, el tratamiento mdico

inicial requerido.

Por ltimo, el siguiente trabajo de investigacin busca incentivar y promover a futuras

generaciones de mdicos a continuar con esta iniciativa de salud, donde no solo se

mantenga, sino se amplifique el espectro de accin, brindando atencin medica integral

a la Hundicin y a otros sectores que conforman la comunidad de Yay

11

CAPITULO II.

MARCO TEORICO.

A. Antecedentes De La Investigacin.

El Sndrome Metablico (SM) ha sido ampliamente estudiado a nivel mundial, tanto

en poblaciones urbanas como rurales. Trasladndonos especficamente a la

investigacin en curso, tenemos que existen numerosos trabajos realizados en pases

de Europa y Amrica Latina as como en Venezuela, especficamente en reas rurales,

que nos orientan y nos proporcionan una visin ms amplia sobre la incidencia de esta

entidad en dichas poblaciones.

En primer lugar, en el ao 2006, Luis Mejide-Calvo y colaboradores publican en

Espaa: Prevalencia del Sndrome Metablico y de la Enfermedad Cardiovascular.

Estudio en una poblacin rural, dicho estudio tuvo como objetivo determinar la

incidencia de esta entidad en una poblacin rural al Noreste de Espaa y su relacin

con la enfermedad cardiovascular. Se evaluaron a 469 individuos que fueron elegidos

aleatoriamente, donde se incluyeron hombres y mujeres entre 18 y 92 aos de edad. En

este estudio se le aplic a los participantes un cuestionario clnico que inclua datos

demogrficos, antecedentes familiares y personales; enfatizando en aquellos que

tuvieran relacin directa con el Sndrome Metablico, fueron nterrogados hbitos

tabquicos y de alcohol; se realiz examen fsico que evalu: peso, talla, circunferencia

12

abdominal y presin arterial. A cada paciente se le realizo un electrocardiograma de 12

derivaciones as como un estudio sanguneo donde se determinaron valores de glucosa,

triglicridos y colesterol fraccionado (HDLc y LDLc). Los resultados arrojados por

dicha investigacin dieron a conocer que de los 469 sujetos que constituan la muestra,

112 cumplan con los criterios de la ATP III para el diagnstico de SM lo cual

representa un 21,8%, y que su prevalencia aumenta con la edad. Se determin que el

SM representa un alto riesgo para el desarrollo de enfermedad cerebro vascular y

cardiopata isqumica, las cuales tienen una edad de presentacin aproximada a los 40

aos. Cabe destacar que en este estudio no hubo asociacin entre el consumo de alcohol

y el sndrome metablico ya que el diagnostico estuvo presente en personas que

consuman y las que no. (13)

Pablo Aschner Montoya, en el ao 2007, publica en la Revista Med de la

Universidad Militar Nueva Granada de Colombia: Sndrome Metablico en una

poblacin Rural y una poblacin Urbana de la regin Andina de Colombia; se llev

acabo entre los aos 1994 y 1996, donde se estudiaron 285 personas en el rea rural y

330 en el rea urbana, incluyendo hombres y mujeres. Para la realizacin de la

investigacin, inicialmente, se realiz un censo poblacional para conocer el nmero de

personas mayores de 30 aos que seran incluidas en el estudio, en la poblacin rural

se incluy a todo adulto debido a que el tamao de la muestra era insuficiente. Los

sujetos fueron citados en ayunas y se le realizo la prueba de tolerancia oral a la glucosa,

y al cabo de dos horas se extrajo la muestra de sangre para ser analizada, de igual

manera se realizaron pruebas enzimticas de glucosa, triglicridos y colesterol total y

13

fraccionado. Estos pacientes fueron tallados y pesados, se les realizo medicin de la

presin arterial as como de la circunferencia abdominal. Este estudio permiti

comparar la incidencia del sndrome metablico en poblaciones urbanas y rurales,

fueron utilizados los criterios de la OMS modificados para el diagnostico, y se obtuvo

que la prevalencia fue mayor en la poblacin urbana, aunque la diferencia solo fue

significativa en hombres; 21,2% en poblacin urbana y 6,4% en poblacin rural.

Aschner hace referencia que esto se debe principalmente, a que los hombres en el

mbito rural se dedican a labores agrcolas todava no mecanizadas, a diferencia de

aquellos que se encuentran en el medio urbano quienes tienden a desenvolverse en

trabajos ms sedentarios. En cuanto a las mujeres no se encontr una diferencia

importante; 31,6% en medio urbano y 23,6% en medio rural, pero cabe destacar que

esta pequea diferencia puede estar relacionada a que a pesar que las mujeres del campo

se dedican a labores del hogar, al igual que las de las reas urbanas, en ciertas ocasiones

realizan tambin trabajos agrcolas. (10)

En esta misma labor de investigacin y consulta se encontr que en el Sector

Castao, Estado Cojedes, Venezuela; Andreina Marval y colaboradores a finales del

2011 llevaron a cabo el estudio: Sndrome Metablico en individuos de una

Comunidad Rural, el cual incluyo a 39 personas adultas entre los 20 y 59 aos de edad,

que representaba el total de la poblacin adulta de la comunidad. Al igual que en los

trabajos descritos anteriormente se realiz la historia clnica de los sujetos que inclua:

datos de identificacin, hbitos tabquicos y alcohlicos, antecedentes personales,

familiares y el respectivo examen fsico dirigido a la entidad estudiada (circunferencia

14

abdominal, presin arterial, peso y talla). Se tomaron muestras sanguneas para la

valoracin de la glucosa, triglicridos y colesterol fraccionado. Para el diagnstico se

utilizaron los criterios del ATP III, donde de los 5 criterios el ms frecuente fue la

hipertrigliceridemia, pues se encontr que de los 39 individuos evaluados 21 la

presentaban. La prevalencia global del SM fue de un 20,5%. Se pudo determinar que

las mujeres con SM tenan un menor valor de HDLc y mayor de LDLc que los hombres.

Cabe destacar que de los sujetos estudiados 56,4% tenan antecedentes familiares de

enfermedad Cardiometabolica, donde predomino la Diabetes Mellitus, seguida por la

Hipertensin Arterial y que ms del 20% de los estudiados referan hbitos tabquicos.

Los autores hacen referencia a que lo hallado en dicho estudio contraria la creencia

popular venezolana de que en el campo se vive y se come mejor, debido a que se est

encontrando en estas poblaciones porcentajes de prevalencia muy similares a las

halladas en reas urbanas, lo cual puede deberse a que estas poblaciones del campo

quizs no coman adecuadamente por sus caractersticas socioeconmicas o que

simplemente el proceso de transculturizacin los ha llevado a cambiar sus hbitos

alimenticios, hacen especial nfasis en la necesidad de que se estudien en Venezuela

otras regiones rurales para as conocer la verdadera situacin y dimensin de esta

entidad y poder as determinar si se trata de un problema de Salud Publica en el pas.

(14)

Es interesante mencionar a Nafxiel Brito y colaboradores quienes en el 2013 hacen

pblico en la Revista Venezolana de Endocrinologa y Metabolismo el estudio:

Frecuencia de Sndrome Metablico en Indgenas de La Etnia Warao de Barrancas del

15

Orinoco, Estado Monagas, Venezuela. Este se llev acabo en el 2011, y tuvo como

objetivo principal determinar si se encontraba presente dicha entidad en los indgenas

de la etnia Warao. Es relevante mencionarlo puesto que de alguna manera sus

resultados pueden relacionarse con la investigacin a realizar; debido a que la muestra

a estudiar comprende a poblacin indgena de la Etnia Gayn en el estado Lara.

La investigacin realizada por Brito estuvo constituida por 61 personas que de

manera voluntaria decidieron formar parte del estudio, 34 fueron mujeres y 27

hombres, en edades comprendidas entre los 30 y 69 aos. Los criterios empleados para

el diagnstico fueron los dados por la ATP III, IDF y ALAD. Se realiz la toma de

talla, peso, presin arterial y circunferencia abdominal, as como el anlisis del perfil

lipdico que incluy colesterol total y fraccionado, triglicridos y por ltimo la glicemia

en ayunas. Los resultados de la incidencia del sndrome variaron segn los criterios

aplicados, el porcentaje de la poblacin evaluada que fue diagnosticada segn los

criterios de la ATP III fue 27,87%. Se determin mayor prevalencia en mujeres que en

hombres, 38,2% y 29,6% respectivamente. El grupo etario ms afectado fue el

comprendido entre los 40 y 49 aos. (4)

16

B. Fundamento Terico.

1). Definicin: La definicin de sndrome metablico (SM) data desde el ao

1988, cuando Gerald M. Reaven, mdico endocrinlogo y profesor de medicina de

Stanford University, define por primera vez el sndrome X. Durante la conferencia

postula la teora en que la intolerancia oral a la glucosa, hiperinsulinemia,

hipertrigliceridemia, disminucin de colesterol-HDL y el aumento de cifras

tensionales; tienen como mecanismo fisiopatolgico comn la resistencia a la insulina.

Proponiendo como consecuencia a la aparicin del sndrome: la enfermedad coronaria,

cardiopata isqumica, disfuncin ventricular izquierda y fallo cardiaco. (15)(16)

Para el ao 1998, la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) publica la primera

definicin formal de sndrome metablico. Proponen la resistencia a la insulina como

condicin indispensable para el diagnstico junto con la presencia de dos de los

siguientes cuatro factores: elevacin de cifras tensionales, elevacin de triglicridos y

disminucin de HDL-colesterol, obesidad y microalbuminuria. (1)(5)

Posteriormente, en el ao 2001, el National Cholesterol Education Program Adult

Treatment Panel III (ATP III) establece nuevas pautas para el diagnstico de SM. Si

bien son similares a las propuestas por la OMS, la resistencia a la insulina deja de ser

un componente obligatorio y pasa a formar parte de un conjunto de criterios. La

17

presencia de tres de los siguiente cinco factores son la base para establecer el

diagnstico: obesidad central, elevacin de triglicridos, disminucin de HDL-

colesterol, elevacin de cifras tensionales y glicemia alterada en ayunas. (16)(1)

En ausencia de riesgo cardiovascular o Diabetes Mellitus (DM), el SM representa un

factor predictivo de los mismos. Pacientes previamente diagnosticados con DM tipo 2

o riesgo cardiovascular no son excluidos del diagnstico de sndrome metablico ya

que comparten factores de riesgo. (1)(5)

En conclusin, el SM se define como el conjunto de anormalidades metablicas, que

incluye resistencia a la insulina, cifras tensionales elevadas, dislipidemia, obesidad

central y disfuncin endotelial, las cuales representan un factor de riesgo para la

enfermedad coronaria, as como la diabetes, hgado graso, y enfermedades oncolgicas.

(17)(18)

2). Epidemiologa: Estudios consecutivos sobre sndrome metablico, han

demostrado su elevada prevalencia y tendencia al aumento de incidencia sobre la

poblacin mundial con el pasar de los aos. En consecuencia, representa actualmente

un problema tanto de salud pblica, debido a la necesidad de mayor promocin de

modificacin de estilos de vida en funcin de reducir el sedentarismo y la obesidad;

como un problema clnico, con enfoque a la deteccin de sndrome metablico en la

poblacin y subsecuente reduccin de sus complicaciones. (1)

18

En el ao 2002 es publicada por Earl Ford la primera investigacin sobre prevalencia

de SM en la poblacin de Estados Unidos. Const con ayuda de los Datos del Examen

de Muestreo Nacional de Salud y Nutricin (NHANES 1988-1994) y se bas en los

criterios de NCEP/ATPIII; reportando una prevalencia de 23.7% en la poblacin

estadounidense. Posteriormente, aplicando el mismo estudio y utilizando los datos del

NHANES 1999-2002, el autor evidenci un aumento de la prevalencia a 35.5% en tan

solo 8 aos; y determino que bajo los criterios diagnsticos de la IDF la prevalencia

aumentaba a 39% (19)

Segn la revista DiabetesVoice, para el ao 2006, cincuenta millones de

estadounidenses presentaban SM, y Europa se aproxima con rapidez a cifras similares

debido al cambio de patrones en el estilo de vida, en donde la cultura de comida rpida

y el sedentarismo son cada vez ms comunes. En China, un estudio reciente revela un

auge dramtico en los ndices de obesidad, especialmente en reas urbanas, que en

consecuencia aumentan la incidencia de SM en la poblacin. Una investigacin con

sede en el rea metropolitana de Beijing, donde se estudi a dos mil individuos mayores

de sesenta aos, demostr una prevalencia, segn los criterios utilizados de: 30%

(NCEP/ATPIII) y 46% (IDF). (5)

Si bien los estudios realizados en distintos pases americanos sobre SM son escasos, se

ha determinado que la prevalencia entre los pases latinoamericanos es muy similar.

Probablemente esto responde a la situacin en comn de malnutricin, raza,

urbanizacin, aumento de la poblacin adulta mayor e incremento de la incidencia de

19

esta condicin en la poblacin joven. En trminos generales, la Asociacin

Latinoamericana de Diabetes asegura que: 1 de 4 personas mayor de veinte aos

cumple con los criterios de la ATPIII/IDF para el diagnstico de SM, la prevalencia

aumenta con la edad y es ms frecuente en el sexo femenino, especialmente en el rea

rural. (6)

El estudio CARMELA, realizado en el ao 2002, fue una de las investigaciones ms

importantes en Latinoamrica. Estuvo constituido por 7 pases, cuya sede en Venezuela

se localiz en Barquisimeto, Estado Lara. Se evalu una muestra total de 11.550

individuos de ambos sexos, con edad comprendida entre 25 y 64 aos. Estadsticamente

se determin mayor prevalencia de SM en el sexo femenino y aumento de la incidencia

con la edad. A su vez, se observ que el mayor porcentaje de SM se present en Ciudad

de Mxico: 27%, seguido de Barquisimeto: 26%, Santiago de Chile: 21%, Bogot:

20%, Lima: 18%, Buenos Aires: 17% y Quito: 14%. Segn los criterios diagnsticos

que integran el SM la incidencia fue diferente segn el sexo, en mujeres se asoci:

mayor hipertrigliceridemia, hipertensin arterial y glicemia alterada en ayuna; mientras

que en hombres se obtuvo: mayor circunferencia abdominal, hipertensin arterial y

glicemia alterada en ayuna. Otros hallazgos relevantes de la investigacin incluyeron

una menor prevalencia de SM en personas no diabticas a nivel global; adems, se

demostr especficamente en la Ciudad de Barquisimeto el desarrollo en edad temprana

de hipertensin arterial, con media de 35 aos. (7)

20

En el transcurso del ao 2005, Flores y col. publican uno de los primeros estudios sobre

SM en Venezuela, donde estudian una poblacin de 3.108 sujetos en el Estado Zulia y

reportan una prevalencia de 31.2% de SM segn los criterios de NCEP/ATPIII. (19)

Otro estudio realizado en zonas urbanas de Caracas, en el 2006, evalu 5.174 adultos

mayores de 18 aos con distribucin por sexo de 46% hombre y 54% mujeres. La

prevalencia estandarizada por edad fue de 33.6%, obtenindose como predominio en

factores de riesgo: obesidad abdominal: 62%, hipertensin arterial: 58% e

hiperinsulinismo: 37%. Los hallazgos fueron similares entre sexo y al igual que en el

estudio CARMELA se determin que la prevalencia aumentaba con la edad. (12)

3). Fisiopatologa: Uno de los sustentos para el planteamiento del SM como entidad

clnica es la postulacin de una patogenia comn en la mayora de los casos. Si bien,

esto no representa una condicin indispensable para el desarrollo y diagnstico de la

entidad clnica. (20)

Inicialmente se consider al sndrome metablico como la expresin

fenotpica de la resistencia a la insulina. sta corresponde a una

respuesta subnormal del organismo a la accin insulnica en los tejidos

perifricos. Secundario a la resistencia a la insulina, las clulas beta

pancreticas aumentan su secrecin de insulina compensatoriamente,

produciendo hiperinsulinemia, la cual se pens era responsable de

muchos de los fenmenos encontrados en el sndrome metablico.

(20)

Actualmente, la visin fisiopatolgica del sndrome metablico ha cambiado. Los

principales pilares conceptuales en la patogenia del sndrome metablico son:

21

1) La obesidad como el eje central patognico del sndrome metablico y a la

resistencia a la insulina como una consecuencia de sta.

2) El adipocito como una clula inflamatoria y directamente contribuyente a la

gnesis del sndrome metablico.

3) Efectos biolgicos no clsicos de la insulina, que explican muchas de las

alteraciones observadas en el sndrome metablico. (20)

El tejido adiposo en los obesos es insulinorresistente, lo que eleva los cidos grasos

libres en el plasma. stos tienen un efecto directo en los rganos diana de la insulina,

como son el hgado y msculo, mediante acciones especficas que bloquean la

sealizacin intracelular del receptor de insulina. (20) Adems, inhiben los efectos

antilipolticos de la insulina. El exceso de cidos grasos libres circulantes proviene

fundamentalmente de las reservas de triglicridos del tejido adiposo sometidos a la

lipasa dependiente de monofosfato de adenosina cclico, o bien, de la liplisis de

lipoprotenas ricas en triglicridos en los tejidos por la lipoproteinlipasa. (21)

En el msculo modifican la accin de las proteincinasas. En el hgado, en

experimentacin animal se ha comprobado que provocan defectos en los receptores

estimulados por insulina. Los cidos grasos libres aumentan la produccin heptica de

glucosa y disminuyen en los tejidos perifricos la inhibicin de la produccin de

glucosa mediada por insulina. Mientras tanto, contina la gnesis de lipoprotenas

22

hepticas, relacionada con el efecto estimulante de dichos cidos grasos libres y de la

insulina. En el msculo, en pacientes resistentes a la insulina, obesos y con diabetes

mellitus (DM) tipo 2 se han encontrado defectos intracelulares en la fosforilacin

oxidativa de las mitocondrias que se relacionan con la ocupacin de las vas

metablicas por los lpidos, llegando incluso a su acumulacin en forma de

triglicridos. (21)

Todo este fenmeno, conocido como lipotoxicidad, sera responsable de la

resistencia a la insulina en estos rganos. Se ha demostrado que los cidos grasos libres

son capaces de aumentar el estrs oxidativo, adems de favorecer la produccin de un

estado pro-inflamatorio sistmico y disminuir la reactividad vascular a los distintos

factores vasoactivos. Los cidos grasos libres, a travs de la inhibicin de la accin

insulnica, determinan una supresin insuficiente de la lipasa sensible a hormonas del

adipocito, mayor incremento de cidos grasos libres y auto-perpetuacin del ciclo. (20)

En los pacientes con sndrome metablico el tejido adiposo es de predominio

central, los adipocitos de la grasa visceral son metablicamente ms activos, liberando

mayor cantidad de cidos grasos libres y citoquinas inflamatorias que viajan al hgado

a travs de la circulacin portal. (20)

El segundo pilar fisiopatolgico, se logra explicar debido a la presencia de clulas

inflamatorias entre los adipocitos, principalmente monocitos, y por la actividad pro-

inflamatoria propia de las clulas adipocitarias. Se ha demostrado un aumento de

23

molculas como el factor de necrosis tumoral (TNF-), inhibidor del activador del

plasmingeno 1 (PAI-1), interleuquina 6 y leptina, as como disminucin de la

adiponectina; las cuales tienen capacidad de modular reacciones inflamatorias,

favorecer estados protrombticos y vasoconstriccin. La adiponectina, es una citocina

antiinflamatoria que a nivel del hgado inhibe la expresin de las enzimas

gluconeognicas y en consecuencia la sntesis endgena de glucosa. (21)

El efecto de las citoquinas inflamatorias sobre la sensibilidad

insulnica es conocido. El FNT- produce una fosforilacin anormal del sustrato del receptor de la insulina (IRS), que a su vez

produce una nueva fosforilacin en un sitio incorrecto del receptor

de insulina (serina en lugar de tirosina) y con esto una alteracin en

su transduccin. El mecanismo por el cual las citoquinas

inflamatorias alteran la fosforilacin normal del receptor de

insulina es mediante la activacin de "Suppressor of cytokine

signalling 3" (SOCS-3), una protena capaz de interferir con dicha

fosforilacin y tambin degradar al receptor de insulina. (20)

La leptina es una de las hormonas que interviene en el apetito y el control de la saciedad

a nivel del diencfalo. Su defecto produce hiperfagia y obesidad. Los valores de esta se

encuentran elevados en los obesos con sndrome metablico, lo que podra implicar un

defecto de su actividad. (21)

Adems, entre los efectos no clsicos de la insulina, se encuentran efectos

vasodilatadores, antitrombticos, antiinflamatorios, antioxidantes y natriurticos; todos

alterados por la resistencia a la insulina. Estos explican algunas de las alteraciones

observadas, especialmente la formacin de placas de ateromas. As, la resistencia a la

insulina representa un estado capaz de determinar un mayor riesgo de eventos

24

cardiovasculares por s misma y no slo asociado a los factores de riesgo

cardiovasculares independientes. Las consecuencias sistmicas de la resistencia a la

insulina determinan un aumento de las especies reactivas de oxgeno y disminucin de

la actividad de la xido ntrico sintetasa endotelial (eNOS). Esto se acompaa de

aumentos a nivel local y sistmico en endotelina y angiotensina, potentes molculas

vasoconstrictoras e inflamatorias, que tambin estn involucradas en la generacin de

estrs oxidativo y disfuncin endotelial. (20)

Entonces, la aterosclerosis representa una de las consecuencias patolgicas primarias

del sndrome metablico. Las lipoprotenas que se asocian con incremento del riesgo

de arteriosclerosis son las LDL elevadas, las HDL bajas y elevacin de lipoprotena A

y la hipertrigliceridemia. (21)

La funcin patognica de las LDL se ve favorecida por todos los procesos patognicos

mencionados anteriormente, sin olvidar que la ntima est ubicada entre dos barreras

permeables (el endotelio y la tnica media). Adems, la ausencia de vasos linfticos

aumenta la permanencia de LDL en dicho espacio, lo que implica su fcil degradacin

y oxidacin. (21)

Entre los principales mecanismos patognicos de la hipertensin en los pacientes con

sndrome metablico, se describe la hiperinsulinemia, que produce un aumento del

volumen intravascular debido a la activacin de varios mecanismos como el aumento

de la reabsorcin de sodio en los tbulos contorneados proximal y distal: la bomba Na-

25

H+ que ocasiona alcalosis intracelular con lo que se activa el factor de crecimiento;

sntesis de colgeno y acumulo de LDL con la consecuente alteracin de la funcin

endotelial, bloqueando la produccin de xido ntrico y favoreciendo la respuesta

vasoconstrictora y mitognica sobre el endotelio. (22)

La hipertensin causa engrosamiento, tanto de la ntima como de la capa media,

contribuyendo a la arteriosclerosis. El msculo liso de las arterias de los hipertensos

responde de forma supranormal a la tensin de la pared, causando hipertrofia e

hiperplasia o aumentando la produccin de colgeno y elastina. (21)

4). Factores de Riesgo y Etiologa. Entre los factores de riesgo para sndrome

metablico se describen los antecedentes familiares, la falta de ejercicio y la inadecuada

alimentacin. (18) Estos conllevan al desarrollo de otro factor de riesgo de carcter

protagnico, la obesidad. Esta es ms frecuente en personas de edad avanzada, pues

suelen presentar un aumento de la cantidad tejido adiposo as como cambios en el

patrn de depsito de la misma. La obesidad se gesta en largos periodos de tiempo y

habitualmente el desbalance de energa que la causa no suele exceder 3 % de la energa

total que se intercambia cada da. (23)

Muchos estudios han reportado que bajos estratos socioeconmicos a su vez se

encuentran asociados con una mayor tasa de mortalidad cardiovascular, as como

tambin, se vincula a una mayor tasa de enfermedades cardiovasculares con factores

de riesgo asociados, como lo son: consumo de tabaco, altas cifras tensionales,

26

intolerancia oral a la glucosa, diabetes mellitus, inactividad fsica y sobrepeso. En el

sexo femenino, encontramos que la probabilidad de padecer SM se incrementa de

forma inversamente proporcional al ingreso econmico del hogar, existiendo una

asociacin importante entre el bajo estrato socioeconmico y el bajo nivel educativo;

que a su vez, se relaciona con mayor consumo de cigarrillo, alta ingesta de

carbohidratos e inactividad fsica. En el sexo masculino, se ha encontrado que consumir

la mayora de las caloras diarias en base a fuentes ricas en carbohidratos, aumenta el

riesgo de desarrollar SM. (24)

En cuanto a la relacin entre los factores nutricionales y el SM, varios estudios clnicos,

metablicos y epidemiolgicos nos han brindado evidencia clara que sustenta el

consumo de grasas insaturadas, provenientes de aceites vegetales naturales y frutos

secos (nueces, almendras, entre otros), como elemento beneficioso en el tratamiento de

varios componentes del SM, entre ellos dislipidemia, resistencia a la insulina e

intolerancia a la glucosa. Sin embargo, an la calidad y cantidad de los carbohidratos

en la dieta continua siendo controversial, ya que los efectos de estos en los niveles de

glicemia dependen del contenido y tipo de fibra de dichos alimentos. (25)(26)

Consecutivamente, datos epidemiolgicos han vinculado dietas ricas en fibra, cereales

integrales y alimentos con bajo ndice glicmico, con menor resistencia a la insulina y

menor riesgo de padecer sndrome metablico. El consumo de cereales integrales ha

sido asociado de forma inversamente proporcional con la prevalencia de SM en grupos

de personas de mediana edad. En adultos mayores, estos beneficios pueden ser

27

diferentes ya que son ms propensos a presentar resistencia a la insulina e intolerancia

oral a la glucosa.(25)(26) Se ha demostrado una tendencia importante de reduccin del

SM y mortalidad por enfermedad cardiovascular, con el aumento del consumo de

cereales integrales, independiente de la demografa, estilo de vida, y factores dietticos.

(26)

El consumo moderado de bebidas alcohlicas est relacionado con baja mortalidad

cardiovascular y menor riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, lo cual se ve sustentado

con una mejora del perfil lipdico, especialmente en colesterol HDL y un incremento

en la sensibilidad a la insulina (27). Estudios han comprobado que individuos que

consumen bebidas alcohlicas regularmente de forma moderada, tienen menor

prevalencia de SM, comparados con su contraparte con un mnimo o ningn consumo

de bebidas alcohlicas. No obstante, mientras mayor es el consumo de alcohol, mayor

se torna la prevalencia de SM, esto es, especialmente cierto, en aquellas personas que

tienen un consumo mayor a 20 bebidas alcohlicas por mes, y se eleva an ms cuando

la bebida alcohlica consumida es cerveza o vino. La relacin entre SM y alcohol se

mantiene para todas las razas y etnias, con un predominio especial en los individuos

blancos; sin embargo, la relacin entre los niveles de consumo de alcohol y el riesgo

metablico es muy compleja, no vindose reflejada cuando el SM es estudiado como

una entidad completa. (27)(28)

El uso del tabaco ha sido asociado con varios de los componentes principales del SM,

de hecho, se ha encontrado que juega un papel como agente causal para el desarrollo

28

de esta entidad clnica. Existe una relacin positiva dosis-respuesta en cuanto al nmero

de cigarrillos fumados al da y el riesgo de padecer SM, riesgo que persiste incluso

veinte aos despus de detener el consumo de tabaco (29). No solo el consumo, sino

tambin la exposicin al tabaco ambiental ha demostrado ser un agente influyente en

la prevalencia del SM, al estudiar este fenmeno, se ha podido observar que la

prevalencia aumenta de forma directa en relacin al consumo o exposicin al tabaco,

desde un 1,2% para los individuos no expuestos; 5,4% para aquellos expuestos a tabaco

ambiental o fumadores pasivos, y de hasta un 8,7% para fumadores activos. (30)

Se ha establecido que el tabaco acta en mltiples niveles de la etiopatogenia del

sndrome metablico, que incluyen resistencia a la insulina, resistencia a la leptina,

inflamacin sistmica de bajo grado, disfuncin endotelial, y disfuncin autonmica;

adems de estar relacionado con un aumento de la circunferencia abdominal, valor de

triglicridos en sangre, y una disminucin del valor de colesterol HDL en sangre, dosis

dependiente. (29)(31)

La resistencia a la insulina parece jugar un papel importante en el desarrollo del SM

desde el momento de su definicin. El consumo de cigarrillo aumenta los niveles de

hormonas antagonistas a la insulina, como lo son las catecolaminas, el cortisol, y la

hormona de crecimiento; incluso el consumo por cortos periodos de tiempo puede

llevar al desarrollo de resistencia a la insulina. (29) El consumo de productos derivados

del tabaco No Cigarrillo, se ha encontrado asociado a hiperinsulinemia, sin embargo,

el mecanismo por el cual produce la resistencia a la insulina parece diferir al cigarrillo,

29

ya que no se ha encontrado niveles de hormonas contrareguladoras elevadas como en

el caso anteriormente expuesto (29)(31). An no se ha establecido el rol que tienen los

productos del tabaco distintos al cigarrillo en la disfuncin plaquetaria, o como

intervienen en la cascada de coagulacin, se espera que en el futuro se dedique ms

tiempo a su estudio. (29)(32)

Por ltimo, la cultura, la mercadotecnia y publicidad son factores que tambin debemos

mencionar. En una sociedad donde el tiempo es cada vez ms preciado, los alimentos

ms econmicos son los que suelen aportar una mayor carga calrica, y adicionalmente

agregamos la constante publicidad de estas empresas; se torna un reto no desarrollar un

aumento del ndice de masa corporal y en consecuencia del permetro abdominal. (23)

5). Criterios Diagnsticos: Segn las directrices de la ATPIII, actualizadas en el 2009

en conjunto con el NHLBI y el IDF; es diagnosticado sndrome metablico cuando se

cumplen con tres de los siguientes cinco criterios:

1) Glucosa en ayunas 100 mg / dl (o recibir terapia con medicamentos para la

hiperglucemia)

2) Presin arterial 130/85 mmHg (o recibir tratamiento farmacolgico para la

hipertensin)

30

3) Triglicridos 150 mg / dl (o recibir la terapia con medicamentos para la

hipertrigliceridemia)

4) Colesterol-HDL < 40 mg / dl en varones o < 50 mg / dl en mujeres (o recibir

tratamiento farmacolgico para aumentar el HDL -C).

5) Circunferencia abdominal: Especfico segn pas y poblacin: Centroamrica y

Suramrica Hombres 90 cm, Mujeres 80 cm (1)

En consecuencia, los criterios implican el inicio del desarrollo de enfermedades

asociadas al sndrome metablico como lo son: diabetes mellitus tipo 2, hipertensin

arterial y dislipidemia, que en conjunto aumentan de manera individual o grupal el

riesgo cardiovascular. Cada enfermedad representa una entidad clnica extensamente

estudiada con criterios propios de diagnstico como se describirn a continuacin: (1)

La Hipertensin arterial (HTA) es una entidad clnica que consiste en una alteracin

sistmica, donde ocurre aumento de la presin sangunea aplicada contra la pared de

los vasos. Puede ser causada por varios factores como el aumento de la resistencia

vascular perifrica, pero sin importar la causa debe ser tratada para prevenir o detener

la progresin de las complicaciones.(33). La tensin Arterial, segn el 7mo reporte del

comit nacional para la prevencin, deteccin, evaluacin y tratamiento de hipertensin

arterial, se clasifica en:

31

1) Normal : tensin sistlica

32

3) Diabetes: 126 mg/dl en ayuno

Sin embargo, con valores que indiquen glicemia alterada en ayuna, debe ser confirmado

el Diagnostico de DM con una prueba de tolerancia oral a la glucosa. (35)

El conjunto de patologas metablicas caracterizadas por alteraciones en las

concentraciones de los lpidos en plasma, es conocido como dislipidemia. Puede ser de

causa primaria o secundaria, debida a una patologa de base o a la dieta. (36) Las

concentraciones de lpidos en sangre se clasifica de la siguiente manera segn el

ATPIII/NHLBI (37):

Triglicridos:

1) Normal: 60

33

2) Limite bajo: (hombres) 40-59 mg/dl (mujeres) 50-59 mg/dl

3) Bajo: (hombres) 40 mg/dl (mujeres) 50 mg/dl

LDL

1) Optimo: 190 mg/dl

6). Pronstico y tratamiento: Para la evaluacin del riesgo cardiovascular en

pacientes con sndrome metablico se ha dividido las categoras de riesgo segn la

escala de Framingham en tres: Alto riesgo (riesgo en 10 aos>20%), riesgo

moderadamente alto (riesgo en 10 aos entre 10 a 20%), riesgo bajo a moderado (riesgo

en 10 aos

34

La escala de riesgo de Framingham evala seis criterios para asignar un porcentaje de

riesgo cardiovascular en 10 aos, dichos criterios son los siguientes: sexo, edad, presin

arterial sistlica, colesterol total, colesterol HDL y hbito tabquico. (39) (Ver anexo

B)

En pacientes con diabetes, la coexistencia de otros factores de sndrome metablico

conlleva un mayor riesgo para el desarrollo de ECVA. El factor de riesgo metablico

con mayor valor predictivo para la diabetes es la Glicemia Alterada en Ayunas (GAA,

glucosa en ayunas entre 100-125mg/dL), otra medicin relacionada es la Intolerancia

Oral a la Glucosa (IOG), entendida como glicemia plasmtica 2 horas posterior a una

carga oral de 75g de glucosa entre 140 y 200mg/dL. La obtencin de cualquiera de

estas clasifica a un individuo como Prediabtico. Algunos investigadores recomiendan

la realizacin de prueba de tolerancia glucosada en pacientes normoglicmicos con

sndrome metablico para detectar IOG o diabetes oculta. De hecho, la IOG excede a

la GAA en frecuencia y en consecuencia descubre ms individuos en riesgo aumentado

para la diabetes. (38)

a). Manejo de Factores de Riesgo Subyacentes. A pesar de que muchos

pacientes son genticamente susceptibles al sndrome metablico, rara vez se hace

manifiesto en ausencia de algn grado de obesidad e inactividad fsica, haciendo de las

terapias para mitigar estos factores de riesgo intervenciones de primera lnea. Aunado

a las anteriores, est la lucha contra el hbito tabquico, que de estar presente, debe

35

buscarse su cese de manera intensiva. Todo esto en busca de prevenir o retrasar la

aparicin de ECVA y diabetes tipo 2. (38)

b). Obesidad Abdominal. La reduccin de peso merece la ms alta

prioridad en personas con sndrome metablico y obesidad abdominal (38). La

obesidad aumenta 10 veces el riesgo de diabetes comparado con los pacientes que

tienen un peso normal, tambin se asocia con anormalidades en la estructura y funcin

cardaca, as como con el aumento de los marcadores de inflamacin circulantes (40).

As el primer objetivo de prdida de peso es lograr un descenso entre 7 a 10% del peso

total base en un perodo de 6 a 12 meses, aunque incluso perdidas menores se han

asociado con beneficios a la salud significativos (38). La consejera intensiva sobre

cambio dietario y ejercicio fsico, es fundamental, para adultos con obesidad. En

contraparte, no se han encontrado evidencias suficientes, que describan la misma

efectividad de la misma, en los casos de adultos con sobrepeso (40).

Se recomienda la disminucin de la ingesta calrica entre 500 y 1000 caloras al da

acompaado de aumento de la actividad fsica., para as, reducir la severidad de todos

o la mayora de los factores de riesgo metablico. El mantenimiento de un ndice de

masa corporal menor, es igualmente importante, lo cual requiere monitoreo y

seguimiento a largo plazo (38).

El uso de drogas para la reduccin de peso en el manejo de la obesidad tiene utilidad

limitada, en contraste la ciruga baritrica est siendo usada cada vez ms para la

36

obesidad severa. Aunque esto debe ser realizado por un equipo de profesionales

calificados para realizar la valoracin clnica apropiada en cada caso (38)

c). Inactividad Fsica. El aumento de la actividad fsica no solo ayuda a la

reduccin de peso, adems tiene efectos beneficiosos en factores de riesgo metablico

y reduce el riesgo de ECVA (34). Los beneficios de actividad fsica de moderada

intensidad, que consiste en 40 a 50 minutos de caminata, tres veces por semana,

alcanzando 50-60% de la reserva cardiovascular se observan en tan solo 12 semanas,

observndose disminucin de la circunferencia abdominal y presin arterial, as como

aumento de los niveles de HDLc (41).

Actualmente se recomienda al pblico en general la acumulacin de 30 minutos o ms

de ejercicio de moderada intensidad, la mayora de los das de la semana,

preferiblemente todos. (38)

En el caso de los pacientes con sndrome metablico, se les recomienda realizar 60

minutos diarios de actividad fsica de moderada intensidad acompaado de otras

actividades como: perodos cortos de actividad fsica de entre 10 y 15 minutos, con uso

de equipos de ejercicio sencillos (por ejemplo: caminadoras), trotar, nadar, montar

bicicleta, deportes de equipo y entrenamiento de resistencia (38)

Se debe evaluar el riesgo de ECVA antes de iniciar un nuevo rgimen de ejercicio, as,

los pacientes con riesgo alto debern realizar la actividad fsica bajo supervisin mdica

37

y pacientes con enfermedad cardiovascular, sintomticos o con alto riesgo debern ser

sometidos a una prueba de esfuerzo previo a la realizacin de ejercicio extenuante. (38)

d). Dietas Aterognicas y Diabetognicas. El objetivo buscado con la modificacin

de la dieta va ms all del control de peso y la reduccin de las caloras totales, la dieta

debe ser baja en grasas saturadas, grasas trans, colesterol, sodio y azucares simples.

(38)

Numerosos estudios han demostrado los beneficios de la dieta mediterrnea en el SM,

que incluyen reduccin de la circunferencia abdominal, aumento de HDLc,

disminucin de los niveles de presin sistlica y diastlica y reduccin de los niveles

de glicemia. (42) Las caractersticas principales de esta dieta son el uso de aceite de

oliva como el principal componente de grasas, consumo de frutas, vegetales, pescados,

cereales integrales, legumbres y frutos secos relativamente alto, bajo consumo de carne

y lcteos y consumo moderado de alcohol con las comidas. (43)

En cuanto al contenido de grasas en la dieta estas deben corresponder al 25 a 35% de

las caloras totales ingeridas segn la NCEP/ATP III (40), las cuales deben ser

predominantemente insaturadas, reduciendo las grasas saturadas a

38

e). Manejo de los Factores de Riesgo Metablico. Adems de las

modificaciones dirigidas a adoptar modos y estilos de vida saludables (MEVS), debe

prestarse atencin a los factores de riesgo metablicos, los cuales pueden ameritar

terapia farmacolgica en los casos determinados por las diferentes guas de tratamiento.

(38)

f). Prioridades en el control lipdico. En pacientes con SM debe analizarse

inicialmente el nivel de colesterol LDL (LDLc), el cual, en caso de estar elevado

constituye en blanco principal de tratamiento, incluso con niveles bajos de HDLc y

triglicridos (TG) elevados, conjunto que se denomina dislipidemia aterognica. (38)

El objetivo en el control de LDLc depende del riesgo cardiovascular absoluto. Dicho

riesgo cardiovascular absoluto viene dado por la presencia de enfermedad arterial

coronaria (EAC) y los siguientes factores de riesgo:

1) Consumo de cigarrillos

2) Hipertensin arterial (Presin arterial 140/90 o uso de medicacin

antihipertensiva)

3) HDLc bajo (

39

4) Historia familiar de enfermedad arterial coronaria(EAC) prematura (EAC en

familiar de primer grado: masculino

40

iniciarse el tratamiento farmacolgico simultneamente a la adopcin de MEVS y el

mximo control de otros factores de riesgo. (37)

(b). LDLc 100-129 mg/dL. Para estos pacientes existen variadas opciones

teraputicas, pero todas incluyen la adopcin de MEVS como terapia inicial, aunado a

ello se pueden utilizar otras terapias como:

1) Incluir opciones dietticas teraputicas como el incremento de la fibra en la

dieta, lo cual ha demostrado ayudar a disminuir el LDLc.

2) Si el LDLc se mantiene sobre 100 mg/dL por tres meses a pesar de terapia

diettica mxima se puede considerar uso de frmacos reductores del LDLc.

3) Si el paciente tiene hipertrigliceridemia o bajo HDLc, se puede utilizar otra

droga hipolipemiante como cido nicotnico o cido fbrico.

4) Si el LDLc se reduce a niveles cercanos al objetivo el medico puede elegir no

indicar el uso de drogas hipolipemiantes por el momento. (37)

(c). LDLc

41

En pacientes con dos o ms factores de riesgo de sebe iniciar con determinar su riesgo

cardiovascular en 10 aos segn la escala de Framingham, y luego se procede a ajustar

el tratamiento segn dicho riesgo y el nivel de LDLc. (37)

Pacientes con dos o ms factores de riesgo y ms de 20% de riesgo en 10 aos tienen

un riesgo equivalente a aquellos con EAC y deben tratarse como se describi

anteriormente. (37)

Para los pacientes con dos o ms factores de riesgo y 10 a 20% de riesgo en 10 aos

se toma como objetivo un LDLc

42

En pacientes con uno o ningn factor de riesgo el objetivo de la terapia es un nivel de

LDLc

43

opcin sera incluir una droga que reduzca los TG a la terapia para reducir el LDLc.

(38)

En los pacientes con TG 500 mg/dL debe iniciarse terapia para reducir estos niveles,

previendo as la posibilidad del desarrollo de pancreatitis aguda. (38)

Adems de la reduccin del colesterol no HDL, el aumento del HDLc es otro objetivo

en pacientes con DA, aunque para ello no existen objetivos especficos debe buscarse

el aumento de estos niveles en la medida de lo posible luego de alcanzar los objetivos

de LDLc y colesterol no HDL. (38)

g). Control de la Presin Arterial. Segn el octavo comit de tratamiento para la

hipertensin arterial se recomienda para la poblacin general de edad 60 aos, iniciar

tratamiento farmacolgico en personas con presin arterial sistlica (PAS ) 150 mm

Hg o presin arterial diastlica (PAD ) 90 mm Hg y tratar a una meta PAS

44

Ms all de estos objetivos, los cambios en el estilo de vida merecen un nfasis especial

en las personas con sndrome metablico, los objetivos son reducir la PA tanto como

sea posible incluso en ausencia de hipertensin y obtener los beneficios metablicos

del cambio en el estilo de vida. (38)

La primera intervencin para la disminucin de la PA incluye la adopcin de MEVS,

como reduccin del peso, la cual se ha demostrado reduce la hipertensin o previene el

desarrollo de la misma; tambin adopcin de la dieta DASH (Siglas en ingls para:

Enfoque Nutricional para Detener la Hipertensin), la cual es rica en frutas; vegetales;

productos lcteos bajos en grasas, especialmente cidos grasos trans y alimentos con

alto contenido de potasio y calcio. El sodio de la dieta debera reducirse a no ms de

2,4g. (34)

Realizar actividad fsica regular, como la mencionada anteriormente, as como limitar

el consumo de alcohol a no ms de 30 mL de etanol diarios para los hombres y 15 mL

para las mujeres. Lo que equivale a 720 mL de cerveza, 300 mL de vino o 90 mL de

whisky para los hombres y 360 mL de cerveza, 150 mL de vino o 45 mL de whisky

para las mujeres. Y por ltimo, enfatizar constantemente a todos los pacientes, la

necesidad de abandonar el tabaco. (34)

En los pacientes en los que no se logre alcanzar el objetivo de PA luego de las

modificaciones del estilo de vida se puede iniciar terapia farmacolgica segn el

estadio de hipertensin que presenten. Para los pacientes en estadio 1 se debe iniciar

45

con diurticos de tipo tiazida, a menos que existan indicaciones especificas o

contraindicaciones para estos. En los pacientes con estadio 2 se debe considerar las

combinaciones de frmacos con un diurtico tiazida ms otro frmaco hipotensor. (34)

Algunos investigadores sugieren que para individuos de raza no negra en general,

incluidas las personas con diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial debe incluir

un diurtico tiazdico, bloqueante de los canales de calcio (CCB), inhibidores de la

enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueador del receptor de angiotensina

(ARB). Mientras que en personas de raza negra en general, incluidas las personas con

diabetes, el tratamiento antihipertensivo inicial, debe incluir un diurtico tipo tiazida o

CCB. En pacientes con hipertensin y diagnstico asociado de enfermedad renal

crnica, independientemente de su edad o raza, el tratamiento antihipertensivo debe

incluir un IECA o ARB para mejorar los resultados de los valores renales. (44)

h). Glicemia Alterada en Ayunas. En el diagnstico de sndrome metablico, la

glicemia elevada en ayunas incluye tanto GAA como diabetes mellitus tipo 2. En

pacientes con sndrome metablico con GAA, la reduccin de peso, el incremento en

la actividad fsica o ambos, retrasar o prevendr la aparicin de diabetes tipo 2 (38).

El objetivo en cuanto a prdida de peso en estos pacientes es del 7%, y aumentar la

actividad fsica cuando menos hasta 150 minutos/semana de actividad moderada. (45)

Se puede considerar el tratamiento con metformina para la prevencin de diabetes tipo

2 en aquellos con GAA, IOG o HbA1C entre 5.7 y 6.4%, especialmente en aquellos

46

con IMC >35%, menores de 60 aos y en mujeres con antecedente de diabetes

gestacional. Aunado a esto se sugiere el control anual de estos pacientes. (45)

Ensayos clnicos en pacientes con diabetes tipo 2 establecida han demostrado que el

tratamiento de la dislipidemia y la hipertensin disminuyen el riesgo cardiovascular.

(38) Control glicmico para mantener una HbA1c del 7% reduce las complicaciones

microvasculares y puede reducir el riesgo de enfermedad macrovascular de igual

manera. (38) Estos niveles se pueden obtener con una glicemia promedio entre 150 y

160 mg/dL, idealmente la glicemia en ayunas y previa a las comidas debe mantenerse

47

el momento de diagnstico, pacientes con niveles de HbA1c cercanos al objetivo

(300-350 mg/dL o 10-12%

respectivamente) la terapia con insulina debe iniciarse inmediatamente, especialmente

si se encuentran caractersticas catablicas o si se encuentra cetonuria. De manera

importante si no hay evidencias de diabetes tipo 1 se puede suspender el tratamiento

insulnico de manera gradual parcial o totalmente, transfirindolo a hipoglicemiantes

orales, quizs en combinacin. De no poder usarse la metformina deber iniciarse

tratamiento con sulfonilurea, pioglitazona o un inhibidor DPP-4. (46)

Si la monoterapia con metformina no logra alcanzar o mantener el nivel de HbA1c

objetivo, el siguiente paso ser agregar un segundo hipoglicemiante oral. A pesar de la

cantidad de ensayos clnicos realizados en el tema, no es posible recomendar un agente

48

especfico como terapia de segunda lnea. Por esto se recomienda evaluar los beneficios

y riesgos de cada agente teraputico para cada paciente en particular. Cada frmaco que

se aade al tratamiento supone la reduccin de aproximadamente 1% de la HbA1c. As,

si no se observa una reduccin clnicamente significativa en este valor luego de 3 meses

de tratamiento, a pesar de una adherencia adecuada al tratamiento, se interrumpir el

tratamiento con dicho frmaco sustituyndolo con uno de diferente mecanismo de

accin. (46)

Algunos estudios han mostrado ventajas al aadir un tercer agente no insulnico a una

combinacin de dos frmacos que no ha logrado alcanzar o mantener el nivel de HbA1c

objetivo. Sin embargo, la mejor respuesta se observa, usualmente, con insulina. Ya que

la diabetes se asocia con prdida progresiva de clulas , muchos pacientes

eventualmente necesitaran iniciar un rgimen de insulina, lo cual debe favorecerse en

circunstancias en las que el grado de hiperglicemia (HbA1c 8,5%) hace improbable

que otro agente no insulnico logre los objetivos de tratamiento. Si se intenta el manejo

triple sin insulina, se debe monitorear de manera estrecha al paciente y evitar muchos

meses de hiperglicemia no controlada. (46)

El inicio de la insulinoterapia inicialmente se hace con dosis bajas, de 0,1 a 0,2

U/Kg/da, aunque se puede iniciar a 0,3-0,4 U/Kg/da en los pacientes ms severamente

hiperglicmicos. Inicialmente se prefiere una sola inyeccin al da dependiendo del

horario y el perfil de glucosa del paciente. La titulacin de la dosis puede ser enseada

al paciente en base a varios algoritmos; por ejemplo, la adicin de 1-2 unidades (o

49

incrementos del 5-10% para aquellos en dosis mayores) a la dosis diaria una o dos veces

a la semana si los niveles de glicemia en ayunas estn por encima del blanco acordado.

A medida que se acerca al blanco los ajustes debern ser ms modestos y menos

frecuentes, el ajuste de dosis hacia abajo es recomendable si ocurren hipoglicemias. Se

deber agregar insulina con las comidas si ocurren elevaciones significativas de la

glicemia postprandial (>180 mg/dL), esto es sugerido cuando la glicemia en ayunas se

mantiene en los niveles acordados pero la HbA1c permanece por encima de los

objetivos despus de 3 a 6 meses de tratamiento. Lo mismo ocurre si grandes cadas en

la glicemia ocurren durante las horas de la noche o entre comidas a medida que se

aumenta la dosis basal de insulina. Es importante considerar que la necesidad de dosis

de insulina con las comidas aumenta a medida que la dosis diaria excede las 0,5

U/Kg/da, especialmente a medida que se acerca a 1 U/Kg/da. El objetivo con las dosis

prandiales de insulina es evitar las elevaciones postprandiales de la glicemia, que en

algunos pacientes pueden ser extremas. (46)

La forma ms precisa y flexible de cobertura prandial es posible con el esquema basal-

bolo, que involucra la adicin de un anlogo de accin rpida previo a las comidas en

conjunto con la insulina basal. Usualmente se agrega la dosis prandial de insulina a la

comida con mayor incremento en la glicemia o la mayor carga de carbohidratos,

usualmente la cena. Una segunda dosis de insulina prandial puede agregarse a la

comida con el segundo mayor incremento en la glicemia y una tercera dosis puede

agregarse a la comida ms pequea, aunque siempre debe evaluarse los resultados de

la auto-medicin de la glicemia para la titulacin de la insulina y sus dosis. (46)

50

El otro esquema usual de administracin de insulina se basa en la insulina premezclada,

la cual se utiliza en dos dosis previas al desayuno y la cena. Este esquema es ms rgido

y no permite la titulacin de las dosis de insulina rpida y lenta, pero puede ser

adecuado para pacientes con horari

síndrome metabólico en adultos aborigen gayón

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