75

Prtese Dentria

REV ASSOC PAUL CIR DENT 2014;68(1):75-8

Reabilitao oral de paciente com Sndrome da Combinao: relato de caso

Oral rehabilitation of a patient with combination syndrome: a case report

Relato de caso clnico

Recebido em: jul/2013Aprovado em: dez/2013

Danny Omar Mendoza MarinMestre em Reabilitao Oral, doutorando em Reabilitao Oral

Andr Gustavo PaleariDoutor em Reabilitao Oral, ps-doutorando em Reabilitao Oral

Larissa Santana RodriguezMestre em Reabilitao Oral, doutorando em Reabilitao Oral

Andressa Rosa Perin LeiteMestre em Reabilitao Oral, doutorando em Reabilitao Oral

Ana Carolina PeroDoutora em Reabilitao Oral e professora auxiliar

Marco Antonio CompagnoniProfessor Titular da Universidade Estadual Paulista Jlio de Mesquita Filho

Termo de consentimento livre e esclarecido assinado pelo paciente e enviado Revista

Autor para correspondncia:Marco Antonio CompagnoniDepto. de Materiais Odontolgicos e PrteseRua Humait 1680 - Araraquara SP14801-903Brasilcompagno@foar.unesp.br

RESUMOA Sndrome da Combinao representa uma importante condio patolgica do sistema

mastigatrio que precisa de um tratamento reabilitador complexo. A presena de mucosa flci-da uma das caratersticas mais comuns quando ocorre a reabsoro ssea anterior da pr-ma-xila ocasionada pela hiperfuno anterior dos dentes inferiores sobre a prtese total superior, onde a incidncia de cargas nessa regio resulta na movimentao da prtese em direo ao rebordo, resultando no aumento da reabsoro do rebordo residual, na desadaptao interna da prtese e na perda de reteno da prtese. A presena de mucosa flcida, nesses casos, acarreta ainda problemas de suporte e estabilidade da prtese total superior, que podem ser tratados com reduo cirrgica da espessura do tecido ou usando tcnicas especficas de confeco das prteses. Este artigo descreve a reabilitao oral de um paciente com Sndrome da Combinao onde a reduo cirrgica da mucosa flcida no foi realizada, utilizando uma tcnica modifica-da de moldagem funcional em duas etapas, com o objetivo de gerar menos foras e distores na fibromucosa flcida durante a moldagem funcional.

Descritores: tcnica de moldagem odontolgica; materiais para moldagem odontolgica; ocluso dentria

ABSTRACTThe Combination Syndrome represents an important pathologic condition of the mastica-

tory system that requires a complex rehabilitation treatment. The presence of flaccid mucosa is one of the most common features due to bone resorption of the pre-maxilla caused by anterior hyperfunction of the mandibular teeth on the maxillary complete denture, where the impact of oclusal loading in this region results in movement of the maxillary prosthesis into the ridge, resulting in increased resorption of the residual ridge, internal misfit and loss of the retention of the maxillary complete denture. The presence of flaccid mucosa, in such cases, leads to problems of support and stability of the maxillary complete denture, which can be treated by surgical reduction of the thickness of the tissue or using specific techniques of fabrication of prostheses. This article describes the oral rehabilitation of a patient with the Combination Syndrome where the surgical reduction of flaccid mucosa was not performed, using a modified technique of functional impression in two steps, with the objective of generating forces and less distortion in flaccid mucosa during functional impression.

Descriptors: dental impression technique; dental impression materials; dental occlusion

RELEVNCIA CLNICAEste relato de caso mostra que a tcnica de moldagem funcional utilizada representa, em

pacientes com Sndrome da Combinao, uma alternativa que gerou menos foras e distores na fibromucosa flcida melhorando a reteno e a estabilidade da prtese total maxilar.

Artigo 01 - Reabilitao oral de paciente com Sndrome da Combinao relato de caso - fluxo 846.indd 75 19/02/14 16:37

MARIN DOM; PALEARI AG; RODRIGUEZ LS; LEITE ARP; PERO AC; COMPAGNONI MA

76 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2014;68(1):75-8

INTRODUOO tratamento do paciente com Sndrome da Combinao (SC)

pode ser um desafio para qualquer Cirurgio-Dentista. A SC defi-nida como uma condio causada pela presena dos dentes ante-riores inferiores e a ausncia dos dentes posteriores na mandbula, resultando em uma significativa reabsoro alveolar anterior da maxila1 e foi inicialmente descrita por Kelly2, em 1972.

O The Glossary of Prosthodontic Terms3 define a SC abrangendo os aspectos caratersticos que ocorrem quando a maxila edntula tem como antagonista dentes naturais mandibulares anteriores, incluindo a perda ssea da parte anterior do rebordo maxilar, crescimento excessivo das tuberosidades, hiperplasia papilar da mucosa do palato duro, perda ssea alveolar e de altura do rebordo posterior mandibular. Kelly2 con-sidera o incio da perda ssea anterior da maxila a chave para as outras alteraes e verificou que medida que a reabsoro da pr-maxila avana, ocorrem tambm danos aos tecidos e instabilidade da prtese. Normalmente, outras caractersticas ainda podem estar relacionadas, pela presena de prteses mal confeccionadas, como a perda da dimen-so vertical de ocluso, discrepncia do plano oclusal, reposio espacial anterior da mandbula e pobre adaptao da prtese4-7.

Quando uma fora oclusal excessiva aplicada a uma prtese to-tal, h um deslocamento ou distoro da membrana da mucosa de suporte gerando como consequncia um movimento da prtese. Este deslocamento relacionado com alteraes na circulao sangunea e a elementos do tecido conjuntivo. A distoro da mucosa mastigat-ria e o movimento relacionado com a prtese podem resultar em uma acelerao da reabsoro do rebordo residual com consequente perda da reteno e estabilidade da prtese8. Ainda, o trauma oclusal crnico causado pelos dentes mandibulares anteriores pode gerar mudanas nos tecidos moles e duros da pr-maxila e muitas vezes conduzem a uma reabsoro lenta da crista alveolar anterior que aos poucos subs-tituda por tecido fibroso4, comumente descrito como hiperplasia papi-lar. O tecido hiperplsico na regio anterior da maxila pode ser extenso e tambm comprometer o suporte e reteno da prtese total maxilar9.

A preveno das consequncias relacionadas com a perda de ocluso posterior e com a hiperfuno dos dentes mandibulares anteriores considerada uma das principais abordagens de trata-mento para a SC2,5. Em algumas circunstncias, o tratamento com prtese total convencional maxilar associado a uma prtese parcial removvel mandibular com extremidade livre bilateral a nica op-o de tratamento a pacientes com este tipo de problema. Nestes casos, a moldagem funcional da maxila exerce um papel estratgico na reabilitao oral dos pacientes portadores desta sndrome, uma vez que permite estabelecer uma correta adaptao da prtese total superior e tambm uma distribuio adequada das foras oclusais aos tecidos de suporte. Para alcanar estes objetivos, a espessura e a mobilidade da mucosa de suporte da prtese devem ser considera-das durante esta importante etapa clnica. Ainda, os sintomas tam-bm devem ser reduzidos por meio da utilizao de um adequado desenho de prtese parcial removvel classe I, com uma distribuio equitativa de cargas oclusais ao longo dos tecidos moles e duros9.

Este artigo descreve a reabilitao oral de um paciente com SC onde foi utilizada uma tcnica alternativa de moldagem funcional da maxila e adequao da prtese parcial removvel inferior.

RELATO DE CASOPaciente do gnero feminino de 65 anos, usuria de prtese total

superior e prtese parcial removvel de extremidade livre bilateral infe-rior, procurou a Clnica de Prtese Total da Faculdade de Odontologia de Araraquara-Unesp queixando-se de falta de reteno e estabilidade de sua prtese total superior. O exame clnico constatou a ausncia de con-tatos oclusais na regio posterior, sendo que os mesmos estavam dire-cionados unicamente na regio anterior da maxila devido existncia de planos oclusais incorretos bem como uma dimenso vertical de ocluso diminuda. Identificou-se ainda considervel volume de tecido mole, com fibromucosa severamente flcida na regio anterior da maxila (Figura 1). Diante das condies clnicas e da necessidade da paciente, foi propos-ta a reabilitao oral por meio de uma nova prtese total convencional maxilar, utilizando uma tcnica modificada de moldagem funcional em duas etapas10. Para o arco inferior foi planejado o restabelecimento da dimenso vertical ocluso da prtese parcial removvel existente (Classe I de Kennedy) devido falta de contatos oclusais na regio posterior, uma vez que a paciente no concordou em realizar sua substituio, j que a prtese parcial removvel tinha sido confeioada recentemente a qual apresentava boas caratersticas de reteno e estabilidade.

Aps a moldagem preliminar, realizada com alginato, uma mol-deira individual modificada para moldagem funcional em duas etapas (Figuras 2 A, B) foi confeccionada com o objetivo de gerar menos for-as e distores na fibromucosa flcida durante a moldagem funcio-nal. Previamente realizao da moldagem funcional, foi realizado o ajuste da moldeira e o selado perifrico da borda da moldeira indivi-dual com godiva de baixa fuso. A moldagem funcional foi realizada em duas etapas10 com silicone de condensao (Zetaplus; Zhermack Spa, Badia Polesine, Italia): primeiramente foi realizada a moldagem das superfcies posteriores e palato duro utilizando-se a silicone de consistncia densa. Aps a polimerizao do material moldador, a moldeira foi retirada e os excessos foram removidos. Iniciou-se ento a segunda etapa da moldagem funcional, que consistiu no reembasa-mento do primeiro molde obtido juntamente com a utilizao da ou-tra parte da moldeira para a moldagem da regio anterior da maxila utilizando-se a silicone de condensao na consistncia leve. Aps a polimerizao do material moldador as duas partes da moldeira fo-ram retiradas concomitantemente da cavidade oral do paciente (Figu-ra 2 C). Nesta mesma sesso clnica, ainda foi realizada a moldagem do arco inferior mantendo a prtese parcial removvel em posio.

Aps a confeco da base de prova, os planos anteriores e poste-riores da prtese total superior foram realizados, atravs do ajuste do rolete de cera, bem como se determinou o correto plano de Fox e de Camper. Posteriormente, o reestabelecimento da dimenso vertical de ocluso da paciente foi realizado utilizando-se os mtodos: mtrico, fontico e esttico estando com a base de prova superior em posio, seguido pelo registro da relao cntrica da paciente e montagem dos modelos em articulador semi-ajustvel segundo descrito por Com-pagnoni (2009)11. Aps a montagem dos dentes artificiais, (Biotone, Dentsply Ind. Com. Ltda. Petrpolis RJ, Brasil) foram realizadas provas clnicas e foi confeccionada uma placa de resina acrlica autopolimeri-zvel (Clssico Artigos Odontolgicos, So Paulo, SP, Brasil) na prtese parcial removvel mandibular11 para restabelecer o plano oclusal e a dimenso vertical de ocluso atravs de processamento no laboratrio

Artigo 01 - Reabilitao oral de paciente com Sndrome da Combinao relato de caso - fluxo 846.indd 76 19/02/14 16:37

77

Prtese Dentria

REV ASSOC PAUL CIR DENT 2014;68(1):75-8

FIGURA 1Caractersticas clnicas da paciente

FIGURA 2 A, B, CMoldeira individual modificada (A e B) e molde obtido durante moldagem funcional (C) em duas etapas do maxilar superior

A

B

C

sobre os modelos montados em ASA. Aps a prensagem e polimeriza-o da prtese total maxilar, a mesma foi remontada no articulador12 e um ajuste oclusal foi realizado visando eliminar contatos prematuros e obter uma ocluso balanceada bilateral em cntrica e em excntrica. Aps o polimento da prtese total superior e da prtese parcial remo-vvel mandibular as mesmas foram instaladas (Figura 3).

DISCUSSOA reabilitao de pacientes edntulos com prteses totais e prteses

parciais removveis tem como objetivo o restabelecimento das funes do sistema mastigatrio preservando os dentes remanescentes13. O trata-mento pouco criterioso por meio de uma prtese total maxilar antago-nista a uma prtese parcial removvel com extremidades livres bilaterais pode resultar em prteses mal confeccionadas com contatos oclusais na regio anterior. Esta situao promove um aumento na fora dos con-tatos anteriores14 e pode causar reabsoro ssea do processo alveolar ntero-superior1,15, o que torna a rea da mucosa espessa e flcida, per-mitindo movimentos laterais da prtese total superior, principalmente na rea do selado posterior, seguida pela perda de reteno da prtese. Por isso, fundamental eleger, na confeco da prtese total, uma tcnica de moldagem que permita variaes de acordo com a compressibilidade da mucosa15. Este tipo de tratamento reabilitador tambm deve envolver o desenvolvimento de um esquema oclusal que proteja a regio maxilar anterior da presso excessiva em ocluso cntrica e habitual.

Outros fatores como o desenho da moldeira e o material se-lecionado, podem controlar a presso durante a moldagem16. Isso demonstrado por meio de uma tcnica de moldagem em dois passos para mucosas altamente flcidas e deslocveis, citada por Hobkirk10 (1985), e outra tcnica de moldagem em trs passos, ci-tada por Nakamae et al.15 (2005).

Neste caso descrito com uma tcnica de moldagem em duas eta-pas, a tcnica de moldagem funcional possibilita que a prtese total maxilar seja confeccionada de uma forma que as foras mastigatrias sejam distribudas por toda rea chapevel, evitando presso excessi-va sobre a regio anterior do palato duro que contm a fibromucosa flcida. A utilizao de um material de moldagem de consistncia leve, que no promove compresso ou deslocamento desta fibromucosa

Artigo 01 - Reabilitao oral de paciente com Sndrome da Combinao relato de caso - fluxo 846.indd 77 19/02/14 16:37

MARIN DOM; PALEARI AG; RODRIGUEZ LS; LEITE ARP; PERO AC; COMPAGNONI MA

78 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2014;68(1):75-8

REFERNCIAS

1. Glossary of Implant Terms. J Oral Implantol. 2003: 29-31.2. Kelly E. Changes caused by a mandibular removable partial denture opposing a maxillary

complete denture. J Prosthet Dent. 1972;27: 140-50.3. The glossary of prosthodontic terms. J Prosthet Dent.94(l): 10-92.4. de Sousa Lima FSLC, Vanzillotta PS, Pinto CAF, Briote MIM. Sndrome da Combinao.

Artigo de Reviso. Rev bras odontol, Rio de Janeiro. 2012;69: p. 199-202.5. Tolstunov L. Combination syndrome: classification and case report. J Oral Implantol.

2007;33: 139-51.6. Saunders TR, Gillis RE, Jr., Desjardins RP. The maxillary complete denture opposing the

mandibular bilateral distal-extension partial denture: treatment considerations. J Prosthet Dent. 1979;41: 124-8.

7. Palmqvist S, Carlsson GE, Owall B. The combination syndrome: a literature review. J Pros-thet Dent. 2003;90: 270-5.

8. Compagnoni MA, de Souza RF, Leles CR. Kinesiographic study of complete denture mo-vement related to mucosa displacement in edentulous patients. Pesqui Odontol Bras. 2003;17: 356-61.

9. Tolstunov L. Combination syndrome symptomatology and treatment. Compend Contin Educ Dent. 2011;32: 62-6.

10. Hobkirk JA. A colour atlas of complete dentures; Netherlands: Wolfe; 1985. p.15-29.

11. Compagnoni MA. Determinao da dimenso vertical em pacientes desdentados totais. Em: Lubiana NF. Pro-Odonto: Prtese. Porto Alegre: Artmed/Panamericana; 2009.

12. Souza RF, Schalch MV, Mollo Junior FA, Compagnoni MA. Remontagem em prtese total: reviso da literatura. Revista ABO Nacional. 2006;14(1): 55-60.

13. Cabianca M. Combination syndrome: treatment with dental implants. Implant Dent. 2003;12: 300-5.

14. Salvador MC, do Valle AL, Ribeiro MC, Pereira JR. Assessment of the prevalence index on signs of combination syndrome in patients treated at Bauru School of Dentistry, University of Sao Paulo. J Appl Oral Sci. 2007;15(1): 9-13.

15. Nakamae AEM, Tamaki R, Gomes FAP, Guarnieri TC, Furuyama RJ, Nishyama R. Uma nova tcnica de moldagem funcional para maxilas edentadas com tecido flcido anterior, atra-vs de injeo de silicone. Rev Inst Cinc Sade. 2005;23(2): 151-5.

16. Frank RP. Analysis of pressures produced during maxillary edentulous impression procedu-res. J Prosthet Dent. 1969;22(4): 400-13.

17. Silveira RSM, Sousa AC, Sousa SA, Frota RM, Dametto FR. Sndrome da combinao - co-nhecimento e aplicabilidade por parte dos professores de prtese das universidades pbli-cas e privadas e protesistas do estado do Rio Grande do Norte. RFO. 2010;15(3): 266-72.

18. Thiel CP, Evans DB, Burnett RR. Combination syndrome associated with a mandibular implant--supported overdenture: a clinical report. J Prosthet Dent. 1996;75(2): 107-13.

A B

FIGURA 3 A, BPrtese total maxilar mais prtese parcial removvel com placa oclusal instalada

durante a moldagem colabora tambm para o sucesso dessa etapa clnica. Desta forma, obtida uma moldagem esttica do tecido flci-do e mvel. Alm disso, a determinao correta do plano oclusal e da dimenso vertical de ocluso permite tambm uma distribuio dos contatos oclusais por toda a prtese na regio posterior, diminuindo assim a sobrecarga na regio anterior da maxila evitando com isso o processo de reabsoro ssea do processo alveolar anterossuperior.

No entanto, de acordo com Silveira (2010)17, acredita-se que o fato de profissionais no utilizarem uma tcnica de moldagem especfica na prtica clnica, possa ter relao com a complexidade da tcnica. Nakamae et al.15 (2005) relata que a reteno da pr-tese total maxilar, utilizando uma tcnica de moldagem especfica com silicone injetada, pode ser obtida uma vez que a reproduo do tecido flcido nesses casos alcana um grau mais satisfatrio.

Deve-se ainda ressaltar que, aps o trmino do tratamento, con-sultas de retorno so essenciais para o cuidado dos tecidos de suporte e da prtese. Retornos aps 3, 6 e 12 meses durante o primeiro ano

so importantes para se observar possveis alteraes oclusais, au-mentando dessa maneira o sucesso do tratamento a longo prazo9,13,18.

CONCLUSOA tcnica de moldagem funcional representa uma alternativa

para melhorar a reteno e a estabilidade, assim como a distri-buio de foras sobre a prtese total maxilar em pacientes com sndrome da combinao.

APLICAO CLNICAA tcnica de moldagem possibilita que a prtese total maxilar seja

confeccionada de uma forma que as foras mastigatrias sejam distribu-das por reas localizadas da rea chapevel, evitando presso excessiva sobre a regio anterior do palato duro que contm a fibromucosa flcida.

A utilizao de um material de moldagem de consistncia leve, que no promove compresso desta fibromucosa durante a mol-dagem colabora tambm para o sucesso dessa etapa clnica.

Artigo 01 - Reabilitao oral de paciente com Sndrome da Combinao relato de caso - fluxo 846.indd 78 19/02/14 16:37