shayenne de castro santos

7/23/2019 Shayenne de Castro Santos

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

SHAYENNE DE CASTRO SANTOS

DOENA DE CROHN:

Uma Abordagem Geral.

Orientadora: Shirley Ramos daR. Utiyama

CURITIBA2011


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DOENA DE CROHN:


Monografia apresentada Ps-Graduao

em Anlises Clnicas, da Universidade

Federal do Paran, como requisito parcial

para obteno do Ttulo de Especialista em

Anlises Clnicas.

Orientadora: Shirley Ramos da R. Utiyama.

CURITIBA2011


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DOENA DE CROHN:



Monografia defendida e aprovada, em 30 / 11 / 2011, pela banca examinadora:

_______________________________________

Professora Dr Shirley Ramos da R. Utiyama.

Orientadora

________________________________________

Professora MSc. Paola Rosa Luz

Banca examinadora


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Dedico para pessoas mais importante da minha

vida: meu pai, minha me, meu irmo, minhas

avs, minhas tias, minha primas, meus amigos

e minha pet Nick.

Dedico, tambm, meu av (in memorian), meus

bisavs (in memorian), minha tia de corao (inmemorian) e minha outra pet Sasha (in

memorian). Saudades eternas.

Dedico esta monografia a todos aqueles que

contriburam de forma direta ou indireta para

concluso da mesma.


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AGRADECIMENTO

Deus:

Pela minha existncia. Pela f e fora, que me ajudou a no desistir diante das

barreiras. Pela Lei da vida que mostra a sabedoria de fazer o bem, caridade e o

amor ao prximo.

Aos meus pais, Jnior e Eliane:

Que me deram a vida, que me ensinaram a fazer escolhas certas e que me

ajudaram com tudo para realizar o sonho ou atingir tal objetivo. A eles eu devo apessoa que me tornei, sou extremamente feliz e tenho muito orgulho por cham-los

de pai e me. Amo vocs.

Ao meu irmo, Caio:

Ao meu irmo pelo carinho e ateno que sempre teve comigo e considero um

amigo que sempre me apoiou em todos os momentos. Com meu orgulho de irm,

obrigada pela companhia, carinho e pelos conselhos.

A minha famlia:

Pelo carinho dispensados em todos os momentos que precisei. Que me incentivou e

que sempre me apoiaram com muito amor e compresso. Obrigada por tudo.

A orientadora, professora Shirley Ramos daR. Utiyama:

Orientao, ateno e incentivo com os quais me conduziu realizao destetrabalho.

A Suzana e as meninas da biblioteca da UFPRHC:

Agradeo muito pela ajuda que precisava na elaborao de acordo das normas

ABNT.

Aos Amigos:

Obrigada por estarem na minha vida.


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exatamente disso que a vida feita, de momentos. Momentos que temos que

passar, sendo bons ou ruins, para o nosso aprendizado.

Nunca esquecendo do mais importante: nada nessa vida por acaso.

Absolutamente nada.Por isso, temos que nos preocupar em fazer a nossa parte, da melhor forma

possvel.

A vida nem sempre segue a nossa vontade, mas ela perfeita naquilo que tem que

ser.

Chico Xavier


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VI

SUMRIO

LISTA DE FIGURAS.............................................................................................. 7

LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS.................................................................. 8

RESUMO................................................................................................................ 9

ABSTRACT............................................................................................................ 10

1 INTRODUO................................................................................................... 11

1.1 OBJETIVOS..................................................................................................... 14

1.1.1 Objetivo Geral.............................................................................................. 14

1.1.2 Objetivos Especficos.................................................................................... 141.2 METODOLOGIA............................................................................................... 14

2 REVISO DA LITERATURA............................................................................. 15

2.1 Epidemiologia................................................................................................... 15

2.2 Etiopatogenia.................................................................................................... 17

2.2.1 Sistema Imunolgico..................................................................................... 18

2.2.2 Hereditariedade / Gentica............................................................................ 21

2.2.3 Fator Ambiental............................................................................................. 25a) Tabagismo.......................................................................................................... 25

b) Dieta Alimentar................................................................................................... 26

c) Uso de Frmacos............................................................................................... 27

d) Infeco Bacteriana............................................................................................ 27

2.3 Fisiopatologia................................................................................................... 29

2.4 Quadro Clnico e Sintomas............................................................................... 32

2.5 Complicao da Doena.................................................................................. 342.6 Diagnstico....................................................................................................... 36

2.7 Tratamentos..................................................................................................... 39

3 CONCLUSES.................................................................................................. 43

REFERNCIAS...................................................................................................... 44


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VII

LISTA DE FIGURAS

FIGURA 1 - INTERAO ENTRE OS VRIOS FATORES RESPONSVEIS PELO

DESENVOLVIMENTO DA DOENA DE CROHN.....................................18

FIGURA 2 - REPRESENTAO ESQUEMTICA DO GENE E DA PROTENA

CARD15...........................................................................................22

FIGURA 3 - MECANISMOS RESPONSVEIS PELA ATIVAO DO NF-b E SUAS

CONSEQUNCIAS A NVEL DA TRANCRIO GENTICA...................24

FIGURA 4 - REPRESENTAO DE FALHA DA BARREIRA DA MUCOSA

DEVIDO RESPOSTA ANORMAL DA BACTRIA.....................29FIGURA 5 - COMPARAO ENTRE A FISIOPATOLOGIA DA DOENA DE

CROHN E RETOCOLITE ULCERATIVA.........................................32

FIGURA 6 - ESTRATGIA DE TRATAMENTO...................................................42

a) Top-down

b) Step-up


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VIII

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AINE - Anti-Inflamatrios No Esterides

APC - Clulas Apresentadora de Antgeno

CARD15 - Caspase Recruitment Domain-Containing Protein 15

CDs - Clulas Dentrticas

COX - Ciclooxigenase

DC - Doena de Crohn

DII - Doena Inflamatria intestinal

IBD - Inflammatory Bowel DiseaseIFN- - Interferon Gama

IL - Interleucina

LRR - Leucine Rich Repeat

MDP -Muramildipeptdeo

MHC - Complexo Maior de Histocompatibilidade

NF-K - Fator Nuclear Kappa Beta

NOD - Nucleotide Oligomerization DomainRCU - Retocolite Ulcerativa

SNPs - Single Nucletide Polymorphisms

TGF- - Fator de Crescimento de Transformao Beta

Th - Linfcito T Auxiliador

TLR - Receptores Toll-like

TNF - Fator de Necrose Tumoral


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IX

RESUMO

A doena de Crohn (DC) uma doena inflamatria crnica da mucosa que seestende por todas as camadas da parede intestinal, afetando-a de forma segmentare assimtrica. Os sintomas mais descritos da doena so clica abdominal, diarria,vmitos, febre e perda de peso.A DC envolve tambmuma grande variedade desintomas sistmicos e extra-intestinais. Suas complicaes so caracterizadas pelaformao de ulceraes, fstulas, estenoses e granulomas, mas tambm podecausar complicaes fora do trato gastrointestinal, tais como erupes na pele,artrite e inflamao dos olhos. As manifestaes clnicas da doena geralmenteiniciam na idade adulta jovem, mas podem ocorrer em qualquer faixa etria. A DCacomete ambos sexos, sendo que a relao mulher/homem varia entre 1-1,8 mulher

: 1 homem. Os primeiros estudos mostraram que descendentes de judeus e brancosde origem norte europia ou anglo-saxnica eram mais afetados na doena. Noentanto, atualmente cresce o nmero de casos, no somente em brancos, mastambm em negros, hispnicos e asiticos. A incidncia da DC no Brasil e no mundoaumentou nos ltimos anos. Devido a sua etiologia desconhecida, tm-se teoriasenvolvendo infeces bacterianas, fatores imunolgicas, gentica, distrbiospsicolgicos, dietas nutricionais, alergia gastrointestinal e fatores ambientais.Sugere-se que indivduos geneticamente predispostos apresentam respostaimunolgica inadequada na mucosa intestinal frente a diferentes estmulosambientais. Apesar das inmeras pesquisas que buscam esclarecer sua etiologia, aDC permanece ainda como uma entidade clnica sem causa definida.

Palavras-chave: Doena de Crohn; Epidemiologia; Etiopatogenia; Patologia;

Sintoma; Tratamento.


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X

ABSTRACT

Cronhs Disease (CD) is a chronic inflammatory disease of the mucous that occursby all layers of intestinal wall, affecting them segmentar and asymmetrically. Thedescribed symptoms of the disease are abdominal cramps, diarrhea, vomiting, feverand weight loss. The CD also involves a variety of systemic and extraintestinalsymptoms. Its complications are characterized by the formation of ulcers, fistulas,stenosis and granulomas, but can also cause complications outside thegastrointestinal tract such as skin rashes, arthritis and eye inflammation. The clinicalmanifestations of the disease usually begin in early adulthood but can occur at anyage. The CD affects both genders, and the female/male ratio ranges from 1 to 1.8female: 1 male. The first studies showed that the descendants of Jews and whites of

North European or Anglo-Saxon were more affected in the disease. However,nowadays there are a growing number of cases, not only in whites but also in blacks,Hispanics and Asians. The incidence of CD in Brazil and the world has increased inrecent years. Due to its unknown etiology, there are theories involving bacterialinfections, immune factors, genetic, psychological disorders, nutritional diets,gastrointestinal allergy and environmental factors. It has been suggested thatgenetically predisposed individuals have inadequate immune response in theintestinal mucosa against different environmental stimuli. Despite innumerous studiesseeking to clarify its etiology, CD remains as a clinical entity of unknown cause.

Keywords: Crohns Disease, Epidemiology, Etiology, Pathology, Symptoms,Treatment.


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1 INTRODUO

A doena de Crohn (DC) uma doena crnica de etiologia desconhecida

que, juntamente com a retocolite ulcerativa (RCU), tambm conhecida como colite

ulcerativa, classificada na categoria de doena inflamatria intestinal (DII).

O primeiro caso de DII publicado na literatura mdica ocorreu em 1761, e foi

descrito pelo italiano Giovanni Battista Morgagni (1682-1771), que relatou o caso de

um paciente 20 anos, do sexo masculino, com enterocolite granulomatosa fatal

(DICKINSON e GODDEN, 1964; KIRSNER, 1995; POLI, 2007; NUNES, 2009).

Desde ento, foram numerosas as publicaes relatando casos de doena

inflamatria idioptica.

A retocolite ulcerativa foi descrita pela primeira vez em 1859, pelo mdico

patologista Samuel Wilks, em Londres. Este publicou o relatrio de autpsia de uma

mulher de 42 anos, que morreu aps vrios meses de manifestaes de diarria e

febre, no qual demonstrou o envolvimento do clon e do reto por uma inflamao

ulcerativa. Outro caso de doena inflamatria intestinal foi relatado por C. Combe e

W. Saundres, caracterizando um homem com longa histria de queixas de dores

abdominais, cuja autpsia demonstrou um leo inflamado, espessado e com

estenoses. So inmeros os casos da DII, porm nem sempre os autores

diferenciam da RCU (WILKS, 1859; DICKINSON e GODDEN, 1964; KIRSNER, 1995

e 1996; POLI, 2007; NUNES, 2009; RIBEIRO, 2009).

Em 1932, Burrill Bernard Crohn, Leon Ginzburg e Gordon Oppenheimer

descreveram a Ilete terminal. Nesta publicao os detalhes clnicos e patolgicos da

doena inflamatria foram observados. Estas afetam principalmente os jovensadultos e se manifestam por uma inflamao crnica ou subaguda, necrotizante e

cicatrizante, com ulceraes, fstulas e estenoses (KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG,

2001; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO, 2005; MERKLE, 2007; BAPTISTA,

2008; MYRELID, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG E

KOTZE LR, 2011).

Erick Brooke, em 1954, considerou que os aspectos patolgicos da doena

gastrointestinal descrita por Crohn seriam diferentes daqueles encontrados na RCU,separando claramente as duas doenas. Porm, essa teoria no foi aceita.


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Em 1959, o cirurgio H. E. Lockhart-Mummery destacou a importncia de se

conhecer os aspectos patolgicos tpicos da DC e da RCU separadamente. Este

descreveu as alteraes habituais nas vrias fases das doenas, os aspectos

histolgicos da mucosa intestinal, formao de lceras e pseudoplipos, entre

outros, e defendeu que a Ilete terminal / DC deveria ser claramente separada da

RCU. A partir dessa data, com base no estudo macroscpico e microscpio

detalhado, as duas doenas estavam definitivamente individualizadas e assumidas

como patologias distintas (DICKINSON e GODDEN, 1964; KIRSNER, 1995 e 1996;

NUNES, 2009).

Define-se doena de Crohn como uma doena inflamatria crnica da

mucosa, que se estende por todas as camadas da parede intestinal (transmural),afetando-a de forma segmentar e assimtrica (leses salteadas). Esta

caracterizada pela formao de ulceraes, fstulas, estenoses e granulomas, e

evolui caracteristicamente por perodos de agravamento e remisso. tambm

conhecida como Colite Granulomatosa e Enterite Regional, e pode afetar qualquer

parte do trato gastrointestinal, a partir da boca at nus, porm, atinge geralmente o

leo e o clon. Pode envolver, tambm, os linfonodos regionais e o mesentrio.

Diferente da DC, a RCU afeta apenas a camada mucosa e submucosa, de modocontnuo, e atinge somente o clon e o reto (STEINWURZ, 1999; KOTZE, PAROLIN

e KOTZE PG, 2001; MERKLE, 2007; BAPTISTA, 2008; SOUZA, BELASCO E

NASCIMENTO, 2008; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

A DC envolve ainda uma grande variedade de sintomas sistmicos e extra-

intestinais. Os sintomas mais relatados na doena inflamatria do intestino so

clica abdominal, diarria (que pode ser sanguinolenta), vmitos, febre ou perda de

peso. Esta tambm pode causar complicaes fora do trato gastrointestinal, taiscomo erupes na pele, artrite e inflamao dos olhos (KOTZE, PAROLIN e KOTZE

PG, 2001; SOUZA et al., 2002; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO, 2005;

MERKLE, 2007; MYRELID, 2009; NUNES, 2009; RIBEIRO, 2009; KOTZE L e

KOTZE PG, 2010 ).

As manifestaes clnicas da doena geralmente iniciam na idade adulta

jovem, entre segunda e terceira dcadas de vida, ou tardiamente, num segundo pico

entre quinta e sexta dcadas de vida. Porm esta pode ocorrer em qualquer faixa

etria. A doena afeta ambos sexos, sendo que a relao mulher/homem varia entre

1-1,8 mulher : 1 homem.


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Desde o seu reconhecimento nos primeiros estudos, demostrou-se que

judeus e brancos de origem norte europia ou anglo-saxnica eram os mais

afetados. No entanto, atualmente cresce nmero de casos da doena, no somente

em brancos, mas tambm em negros, hispnicos e asiticos. As taxas de

prevalncia entre os hispnico e asiticos so inferiores s dos brancos e negros

(POLI, 2007; BAPTISTA, 2008; MYRELID, 2009; WGO, 2009). Cresce ainda a

incidncia no Brasil e no mundo.

Com o reconhecimento de maior nmero de casos, o interesse pela DC

direcionou-se no apenas para a clnica, mas tambm para as complicaes,

estratgias teraputicas e busca de critrios de diagnstico Devido sua etiologia

desconhecida, surgiram teorias envolvendo infeces bacterianas, fatoresimunolgicos, gentica, distrbios psicolgicos, dietas nutricionais, alergia

gastrointestinal e fatores ambientais (SANTOS JR, 1999; SOUZA et al., 2002;

RIBEIRO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010 ; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR,

2011). Apesar das inmeras pesquisas que vm sendo realizadas e que procuram

esclarecer sua etiologia, tanto a DC como RCU permanecem entidades clnicas

ainda sem causa definida.

As opes de tratamentos e medicamentos disponveis atualmente sorestritas para reduzir a inflamao, controlar os sintomas, manter a qualidade de

vida e prevenir a recada, mas no curam a doena.


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1.1 OBJETIVOS

1.1.1 Objetivo Geral

Realizar uma ampla reviso da literatura sobre Doena Crohn.

1.1.2 Objetivos Especficos

- Fornecer aos acadmicos e profissionais de sade informaes atuais

sobre Doena Crohn;

- Conhecer e discutir as possveis etiologias da DC, os sintomas e ascomplicaes da doena;

- Entender as estratgias teraputicas da DC para a melhoria na qualidade

de vida dos pacientes.

1.2 METODOLOGIA

Levantamento da literatura nacional e internacional nas bases de dados,

com obteno de artigos originais e artigos de reviso. Consultas em teses,

dissertaes e livros disponveis no acervo da UFPR.

Os seguintes termos de pesquisa (palavras-chaves) foram utilizados em

vrias combinaes: Doena Crohn, Epidemiologia, Fatores Etiolgicos,

Diagnstico, Sintomas e Tratamentos.


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2 REVISO BIBIOGRFICA

2.1 Epidemiologia

As manifestaes clnicas da DC geralmente iniciam na idade adulta jovem,

entre a segunda e terceira dcadas de vida, ou tardiamente, em um segundo pico

entre a quinta e sexta dcadas de vida, embora possa ocorrer em qualquer faixa

etria. Alguns autores mostram que a doena comea a partir dos 15 anos, sendo

que o maior pico fica prximo dos 25 anos (SOUZA et al., 2002; POLI, 2007;

BAPTISTA, 2008; SOUZA, BELASCO E NASCIMENTO, 2008). Outros afirmamhaver maior incidncia da doena na faixa etria entre 30 a 40 anos de idade e

menos frequentemente dos 60 a 70 anos (POLI, 2007; SALVIANO, BURGOS e

SANTOS, 2007; MYRELID, 2009). Estudos recentes evidenciam que a incidncia da

DC vem aumentando de forma lenta e progressiva, principalmente quando a

avaliao realizada sobre a populao infantil. Estes demonstram que a doena,

que raramente inicia antes dos 10 anos, em geral comea entre os 12 e 18 anos de

idade, o que faz com que seu maior pico de incidncia fique ao redor dos 20 anos(SANTOS JR, 1999; POLI, 2007; WGO, 2009).

Por sua vez, um estudo voltado especificamente para populao peditrica

com DC mostrou que 17% dos pacientes tm idade inferior a 10 anos, ocorrendo de

4 a 7 novos casos por 100.000 habitantes/ano no mundo (SANTOS JR, 1999; WGO,

2009).

A DC afeta ambos sexos, sendo que a relao mulher/homem pode variar

na mdia entre 1-1,8 mulher:1 homem. H controvrsias sobre a influncia do sexona incidncia da doena. Alguns autores afirmam como sendo igual para ambos os

sexos; enquanto outros mostram preponderncia do sexo masculino sobre o

feminino (SOUZA, BELASCO E NASCIMENTO, 2008; VICTORIA, SASSAKI e

NUNES, 2009), e outros ainda, preponderncia do sexo feminino (SANTOS JR,

1999; POLI, 2007; BAPTISTA, 2008; RIBEIRO, 2009). Observa-se que os dados da

prevalncia em relao ao sexo variam de acordo com a regio estudada.

Desde o reconhecimento da doena, os primeiros estudos mostraram que

pessoas de origem judaica e brancos de origem norte europia ou anglo-saxnica

eram os mais afetados (POLI, 2007). No entanto, hoje cresce o nmero de casos de


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DC nos grupos tnicos, no somente em brancos, mas tambm negros, hispnicos e

asiticos. Mundialmente, as taxas de prevalncia entre os hispnicos e asiticos so

inferiores s dos brancos e negros (SANTOS JR, 1999; POLI, 2007; BAPTISTA,

2008; MYRELID, 2009; VICTORIA, SASSAKI e NUNES, 2009).

No Brasil, em uma pesquisa recente em relao raa e grupo tnico na

DC, Poli (2007) demonstrou que pessoas de raa branca e parda tm maior

incidncia do que na raa negra, amarela e indgena. E na origem tnica, Poli (2007)

mostrou que indivduos de origem europia tm maior prevalncia do que africanos,

mista africana e europia, indgena, latina e oriental.

A prevalncia e a incidncia variam de acordo com a rea geogrfica. Os

maiores ndice de casos de DC so observados na Europa ocidental e do norte,assim como na Amrica do Norte. ndices moderados so registrados no Oriente

Mdio, Austrlia e Nova Zelndia, enquanto os mais baixos so registrados na

frica, Amrica do Sul e sia. A taxa de incidncia da DC a nvel mundial de 0,1 a

16 por 100.000 habitantes / ano.

A prevalncia da DC na Amrica do Norte varia de 26 a 198,5 por 100.000

habitantes, sendo a incidncia de 3,1 a 14,6 casos por 100.000 habitantes / ano. A

incidncia maior no Canad. Na Europa, a prevalncia de 8,3 a 214 por 100.000habitantes e a incidncia de 0,7 a 9,8 casos por 100.000 habitantes / ano, sendo as

mais altas incidncia e prevalncia nos pases nrdicos (Dinamarca, Finlndia,

Islndia, Noruega e Sucia) (POLI, 2007; SOUZA, BELASCO E NASCIMENTO,

2008; MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009; VICTORIA, SASSAKI e NUNES, 2009;

WGO, 2009).

Enquanto os dados de prevalncia na frica, sia, Amrica do Sul, Nova

Zelndia e Austrlia so desconhecidos, a taxa de incidncia maior na Austrlia eNova Zelndia e mais baixa na Amrica do Sul, sia e frica. Alguns autores

afirmam que, mesmo que a DC tem sido considerada rara nos pases com baixa

incidncia, tem-se observado tendncia ao aumento do nmero de casos

diagnosticados nos ltimos anos, inclusive no Brasil (SOUZA et al., 2002; POLI,

2007; SALVIANO, BURGOS e SANTOS, 2007; SOUZA, BELASCO E

NASCIMENTO, 2008; MYRELID, 2009; VICTORIA, SASSAKI e NUNES, 2009;

WGO, 2009).

Atualmente, estima-se que o mundo possui aproximadamente 4 milhes de

pessoas com DC, sendo as maiores taxas registradas na Europa, com 2,2 milhes


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de pessoas afetadas, seguida de 1,4 milhes de pessoas afetadas nos Estados

Unidos (POLI, 2007; SOUZA, BELASCO E NASCIMENTO, 2008; MYRELID, 2009;

WGO, 2009). Porm, os casos da doena na populao em geral so difceis de

serem estabelecidos, especialmente pela dificuldade de diagnosticar a doena

inflamatria intestinal, considerando que as manifestaes clinicas da DC e RCU

so semelhantes.

A DC prevalece, tambm, em reas urbanas em relao s rurais e em

classes econmicas mais altas, em fumantes e familiares de primeiro grau de

indivduos acometidos (SOUZA et al., 2002; MERKLE, 2007; RIBEIRO, 2009;

VICTORIA, SASSAKI e NUNES, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L,

KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

2.2 Etiopatogenia

Devido a etiologia desconhecida da DC, surgiram teorias envolvendo

infeces bacterianas, fatores imunolgicos, gentica, distrbios psicolgicos, dietas

nutricionais, alergia gastrointestinal e fatores ambientais (Figura 1).A maioria dos autores sugere a participao de fatores genticos e

ambientais na DC, sendo que indivduos geneticamente predispostos apresentam

resposta imunolgica inadequada na mucosa intestinal frente a diferentes estmulos

ambientais (SANTOS JR, 1999; SARTOR, 2006; MERKLE, 2007; MISZPUTEN e

CUTAIT, 2003; MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE

PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011; MALOY e POWRIE, 2011).


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Figura 1- Interao entre os vrios fatores responsveis pelo desenvolvimento da DC. (Adaptado deSARTOR, 2006.)

2.2.1 Sistema imunolgico

Diferentes autores sugerem que um antgeno inespecfico associado a

fatores ambientais e flora microbiana intestinal ativam uma resposta inflamatria e

imune desregulada, em indivduos geneticamente susceptveis ou no. Em um

segundo estgio, esta resposta se amplificaria, envolvendo macrfagos, linfcitos e

neutrfilos (GRIMM e DOE, 1996; MYRELID, 2009; SARTOR, 2009; WGO, 2009;

MALOY e POWRIE, 2011).

No se sabe se a ativao inicial dos mecanismos imunolgicos efetores

desencadeada por fatores extrnsecos ou intrnsecos, persistindo a dvida se o

sistema imune est respondendo a uma falha anormal na mucosa devido outra

anormalidade primria ou se a resposta imune inicial primariamente desregulada.

A quebra de barreira da mucosa por agentes infecciosos ou toxinas e a contnua

exposio a antgenos da dieta ou bactrias da luz intestinal perpetuam a cascata

inflamatria (GRIMM e DOE, 1996; SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009;

KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011; MALOY e

POWRIE, 2011).


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O equilbrio imunolgico baseia-se em grande parte no reconhecimento de

molculas associadas aos microorganismos, atravs de receptores do tipo Toll-like

receptor (TLR) e nucleotide oligomerization domain - domnio de oligomerizao

nucleotdea (NOD), presentes em clulas de defesa como macrfagos, neutrfilos,

linfcitos B e T, clulas de Paneth (clula excrina presente no intestino delgado) da

e clulas epiteliais intestinais existentes na mucosa intestinal. Dentre os receptores

da famlia NOD, destacam-se as protenas NOD-1 e NOD-2, que so capazes de

detectar componentes de bactrias Gram-positivas e Gram-negativas, sendo que,

uma vez alteradas, podem influenciar na fisiopatologia, caractersticas e evoluo

clnica da DC (GRIMM e DOE, 1996; CHO, 2001; SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009;

WGO, 2009; MALOY e POWRIE, 2011).O sistema imune inato tem um importante papel no controle da invaso das

bactrias luminais e na preveno de respostas pr-inflamatrias de longa durao.

Qualquer falha nestes mecanismos pode resultar na origem da DC (KOTZE L e

KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

A primeira linha de defesa representada por polimorfonucleares, moncitos

e macrfagos na mucosa intestinal. O macrfago a primeira clula a receber o

antgeno e o apresenta atravs das molculas do complexo maior dehistocompatibilidade (MHC) para as clulas T CD4+. Os macrfagos ativados

produzem citocinas pr inflamatrias como fator de necrose tumoral alfa (TNF-) e

IL-12, induzindo a resposta Th1 da clula T CD4+.

Os linfcitos T CD4+ ativados podem se diferenciar em Th1 e Th2, que

diferem no tipo de citocinas liberadas e em suas funes. Clulas Th1 produzem

grandes quantidades de citocinas IL-2, TNF- e interferon(INF-) e perpetuam a

resposta inflamatria, enquanto as Th2 produzem citocinas como IL-4, IL-10 e TGF- (fator de crescimento de transformao beta) que reduzem a inflamao.

A continuidade deste processo inflamatrio na mucosa intestinal leva

progresso da resposta Th1, caracterizada por aumento significativo de IL-2, INF- e

de citocinas inflamatrias (IL-1, IL-8 e TNF-). Nas leses crnicas, INF-

desempenha papel importante ao estimular o macrfago, que por sua vez ir

estimular a produo de TNF- (GRIMM e DOE, 1996; SARTOR, 2006; BAPTISTA,

2008; RIBEIRO, 2009; MALOY e POWRIE, 2011).

O TNF- um dos mediadores mais importantes nesta doena. produzido

por vrios tipos de clulas e tem entre outras funes, a produo de molculas de


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adeso e citocinas inflamatrias, apoptose celular, recrutamento de neutrfilos para

os locais de inflamao, ativao da coagulao e induo da formao de

granulomas. Vrios estudos demonstraram um aumento do TNF- no soro, fezes e

mucosa intestinal de indivduos com DC. Um desequilbrio entre a secreo e a

inibio do TNF- poder estar implicado na patognese da doena. O bloqueio do

TNF- por anticorpos monoclonais (Infliximab) diminui as respostas Th1, sendo por

isso usado como uma forma de tratamento eficaz na DC moderada a severa, com

melhoras em termos clnicos e endoscpicos (GRIMM e DOE, 1996; CHO, 2001;

SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE

PG e KOTZE LR, 2011; MALOY e POWRIE, 2011).

Na DC, os macrfagos e as clulas dentrticas (CDs) no s estoaumentados em nmero, como tambm expressam de forma acentuada TLR2 e

TLR4, molculas co-estimuladoras e produzem mais citocinas pr-inflamatrias

como IL-12 e IL-6, com a consequente ativao de clulas Th1. Alm disso, as CDs

produzem menos IL-10, o que diminui as respostas reguladoras. As clulas de

Paneth tambm tm uma contribuio importante na resposta imune. Na DC, a

mutao do gene NOD-2 diminui a produo das defensinas por estas clulas, o que

reduz a resistncia contra os microorganismos entricos. As molculas de adeso,como ICAM-1 e as integrinas, so essenciais para a migrao dos leuccitos para o

foco inflamatrio. A sua produo est aumentada na DC (GRIMM e DOE, 1996;

SARTOR, 2006; BAPTISTA, 2008; RIBEIRO, 2009; MALOY e POWRIE, 2011).

O sistema imune adaptativo tambm desempenha um papel essencial na

patognese da DC. A natureza das respostas imunitrias e o tipo de citocinas

produzidas esto sob o controle gentico e determinam as caractersticas do

processo inflamatrio. No sistema imune adaptativo, uma resposta exagerada dasclulas Th1 aos componentes da microflora intestinal contribui para a inflamao na

DC. Estas clulas, tm entre outras funes, o aumento da expresso de molculas

MHC-II nas clulas apresentadora de antgeno (APC), a ativao de clulas T

citotxicas (clulas T CD8+), ativao de macrfagos e a produo de IgG pelos

linfcitos B (GRIMM e DOE, 1996; SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009; MALOY e

POWRIE, 2011).

Alm desta resposta imunolgica de Th1, tem se dado ainda maior ateno

as citocinas IL-23 e IL-17. Estas citocinas esto aumentadas nos tecidos de

indivduos com DC. A IL-23, produzido pelas APC, tais como as clulas dentrticas e


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macrfagos, estimula a produo de IL-17, TNF- e IL-6 pelas clulas Th17. A IL-17

tem uma potente atividade pr-inflamatria que induz a produo de citocinas que

aumentam as respostas Th1, quimiocinas e molculas de adeso pelas clulas

epiteliais, endoteliais e fibroblastos. Embora se considere que a DC seja mediada

por clulas Th1 devido aos elevados nveis de IL-12 e IFN- detectados, novos

achados sugerem que a IL-23 uma citocina chave na inflamao intestinal. Apesar

destes resultados, o papel das clulas Th1 no deve ser excludo, uma vez que a IL-

12/IFN- e a IL-23/IL-17 so vias paralelas na DC. No entanto, elas so mutuamente

exclusivas, uma vez que o IFN- suprime a IL-17 e vice-versa. Sendo assim, quer a

resposta Th1 quer o eixo IL-17/IL-23 devem ser considerados da maior importncia

para a patognese da DC (GRIMM e DOE, 1996; SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009;MALOY e POWRIE, 2011).

2.2.2 Hereditariedade / Gentica

O histrico familiar positivo para a DII o fator mais importante considerando

o aspecto gentico. A ocorrncia da DC em vrios membros de uma mesma famliasugere uma predisposio gentica, principalmente entre irmos. Pesquisas relatam

que o risco de descendente de primeiro grau com DC ou de descendente judeu ter

DC na famlia 5 e 12 vezes superior, respectivamente, e isso est ainda associado

com probabilidade de ter doena mais grave e com idade mais precoce.

Demonstrou-se atravs dos estudos que gmeos monozigticos possuem maior

taxa de incidncia de DC que gmeos dizigticos (CHO, 2001; MYRELID, 2009;

RIBEIRO, 2009).Atravs de dados como incidncia familiar e epidemiologia indica-se que, de-

pendendo da constituio gentica, a mesma causa ambiental poderia desencadear

a DC. Esta outra possibilidade seria que em indivduos geneticamente predispostos

e com leso da mucosa intestinal desencadeada por agentes etiolgicos diferentes,

origina uma inflamao crnica e uma ativao contnua e excessiva das respostas

imunitrias, porque h uma incapacidade de remover as bactrias ou outro fator

ambiental e reparar os defeitos epiteliais. (CHO, 2001; RIBEIRO, 2009; KOTZE L e

KOTZE PG, 2s010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).


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A descoberta do primeiro lcus ligado suscetibilidade para a DC contribuiu

para o importante avano do entendimento da base gentica da doena. O lcus de

suscetibilidade para DC, denominado IBD1 (Inflammatory Bowel Disease 1

Doena Inflamatria Intestinal 1), se localiza na regio pericentromrica do

cromossomo 16 (16q12). Posteriormente, foi descrita uma associao entre

mutaes no gene CARD15 (Caspase recruitment domain-containing protein 15 -

protena 15 do domnio de recrutamento da caspase), o qual codifica a protena

NOD-2 (nucleotide oligomerization domain 2 - domnio de oligomerizao

nucleotdea 2), com a ocorrncia de doenas inflamatrias intestinais, sendo este o

gene mais estudado na DC (CHO, 2001; SARTOR, 2006; BAPTISTA, 2008;

MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZEPG e KOTZE LR, 2011; MALOY e POWRIE, 2011).

O gene CARD15 (Figura 2) contm 12 exons, incluindo o primeiro exon

como facultativo. Mais de 30 diferentes mutaes, espalhadas ao longo do gene

CARD15, foram identificadas. Entretanto, somente trs polimorfismos comuns em

pacientes com DC foram associados com um risco aumentado de desenvolvimento

da DC: SNP8 (R702W), SNP12 (G908R) e SNP13 (Leu1007insC), localizados no

exons 4, 8 e 11 respectivamente.A protena CARD15 contm 1040 aminocidos e apresenta na sua estrutura

dois domnios de recrutamento da caspase na poro N-terminal, um domnio

central de ligao nucleotdica; e uma regio rica em repeties de leucina na

poro C-terminal (RRL) (leucine rich repeat - LRR). As protenas pertencentes

famlia NOD contm estrutura semelhante, como o CARD1 para NOD-1 (CHO, 2001;

SARTOR, 2006; BAPTISTA, 2008; RIBEIRO, 2009).


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Figura 2 - Representao esquemtica do gene e da protena CARD15 (Adaptado de BAPTISTA,2008)

O NOD-2/CARD15 um receptor de reconhecimento padro citoplasmtico

do sistema imune inato, cujo domnio LRR responsvel pelo reconhecimento

intracelular de produtos bacterianos, muramildipeptdeo (MDP), um derivado da

degradao de peptidoglicanos encontrado na parede celular de bactrias gram-

positivas e gram-negativas (CHO, 2001; SARTOR, 2006; BAPTISTA, 2008;

MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009; MALOY e POWRIE, 2011).

A protena CARD15 induz a apoptose e a ativao da via de sinalizao do

fator de transcrio nuclear kappa beta (NF-). A ativao do NF-B (Figura 3)

estimula a expresso de diversas molculas relevantes para a patognese da DC:

IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, IL-23, TNF-, molculas de adeso e molculas co-

estimuladoras (CD40, CD80 e CD86) essenciais para a interao entre os vrios

elementos do sistema imunitrio, nomeadamente para ativao das clulas T. O NF-

desempenha funo importante na manuteno da homeostasia da mucosa e

tambm age como mediador nas respostas especficas a patgenos. um

importante fator de transcrio pr-inflamatrio induzindo a expresso de

mediadores como TNF ou IL-1 e outras citocinas pr-inflamatrias (IL-1, TNF-, IL-6,IL-12; IL-18), antiinflamatrias (IL-10), quimiocinas (IL-8), molculas de adeso, as

defensinas, entre tantos outros mediadores inflamatrios. A protena CARD15

encontra-se nos macrfagos, neutrfilos, linfcitos B e T, clulas de Paneth e clulas

epiteliais intestinais. Em circunstncias normais, o MDP detectado na regio RRL

da protena NOD-2, induzindo a via de sinalizao para a ativao do fator NF-

(GRIMM e DOE, 1996; CHO, 2001; SARTOR, 2006; BAPTISTA, 2008; RIBEIRO,

2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011;MALOY e POWRIE, 2011).


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Figura 3 Mecanismos responsveis pela ativao do NF-B e suas consequncias a nvel datranscrio gentica. (Adaptado de RIBEIRO, 2009)

Este achado demonstra a possvel origem do desequilbrio na resposta

imunolgica inata entre bactrias/ hospedeiro observado na DC, uma vez que a

protena NOD-2 tem por funo a ativao de uma resposta inflamatria moderada,

a partir do reconhecimento de um produto bacteriano especfico. As mutaes emNOD-2 afetam a capacidade desta protena ativar adequadamente a expresso de

NF-, um fator necessrio para manter uma adequada homeostasia intestinal. Alm

disso, estes polimorfismos podem alterar a produo de defensinas e citocinas

(CHO, 2001; SARTOR, 2006; BAPTISTA, 2008; RIBEIRO, 2009; MYRELID, 2009;

MALOY e POWRIE, 2011).

Alm da descoberta da NDO-2/CARD15, descobriu-se novos lci associados

no s com a DC, mas tambm com a RCU. Estes genes tambm tm funes

importantes na regulao da imunidade inata, integridade da barreira epitelial,

eliminao microbiana e homeostase. Apesar desta descoberta ter sido um grande


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avano no estudo da DC, no pode ser considerada como a causa especfica do seu

desenvolvimento pois estima-se que essas mutaes no gene NOD-2/CARD15

esto presentes em at 30% dos indivduos com DC (CHO, 2001; SARTOR, 2006;

POLI, 2007; BAPTISTA, 2008; MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009).

2.2.3 Fator Ambiental

Estudos de risco ambiental envolvem vrios fatores na DII. Dentre eles

incluem-se o tabagismo, o uso de frmacos anti-inflamatrios no esterides (AINE)

e outras drogas, dieta alimentar, estresse, alterao da permeabilidade intestinal einfeco microbiana. Os mecanismos envolvidos com estes fatores que

desencadeiam o aparecimento ou reativam a doena, ainda no so bem

compreendidos.

Embora exista uma forte relao entre os fatores ambientais e a DC,

nenhum destes isoladamente capaz de determinar o seu desenvolvimento, sendo

tambm importante a susceptibilidade gentico para que a doena se manifeste

(KIRSNER, 1996; SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZEPG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

a) Tabagismo

O tabagismo considerado o melhor exemplo da influncia do fator

ambiental no desenvolvimento da DC. O consumo de tabaco aumenta o risco dedesenvolver DC, as complicaes como estenoses ou fstulas, a frequncia dos

surtos da doena, a necessidade de cirurgia e consumo de corticides e

imunossupressores. Por sua vez, a descontinuao do mesmo propicia melhoras

significativas (SARTOR, 2006; POLI, 2007; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009; KOTZE L e


Alguns autores acreditam que a ao da nicotina do tabaco seja a de

promover supresso da imunidade, interferindo na formao de subprodutos da

degradao do cido araquidnico, cujos metablitos esto altamente envolvidos na


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atividade das doenas intestinais inflamatrias (SANTOS JR,1999; SARTOR, 2006;

MYRELID, 2009; KOTZE, KOTZE e KOTZE LR, 2011).

Outros autores afirmam que a nicotina afeta a imunidade humoral e celular,

podendo ou no estimular a produo exagerada de clulas Th1 que produzem as

citocinas que perpetuam a resposta inflamatria (TNF-, IL-2 e INF-). Alm disso,

nicotina tem um efeito inibitrio nas clulas Th2, que predominam na RCU, na qual

se observa um efeito protetor para essa doena (SANTOS JR,1999; SARTOR, 2006;

RIBEIRO, 2009).

No entanto, poucos autores acreditam que a nicotina poderia causar uma

diminuio da produo de IgA, a capacidade de fagocitose pelos macrfagos e os

mecanismos anti-oxidantes. Tambm, diminuindo a capacidade de vasodilataodos vasos inflamados, originando uma isquemia e perpetuao da fibrose e

ulcerao; e, por ltimo, aumenta o potencial trombtico associado com a leso

vascular, contribuindo desta forma para a patognese da DC. Porm, nem todos os

estudos so considerados aceitos em relao aos efeitos do tabaco no

desenvolvimento da DC (KIRSNER, 1996; SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009).

b) Dieta alimentar

A participao crescente na dieta do homem de alimentos industrializados

contendo aditivos e preparados qumicos diversos; o consumo excessivo de carboi-

dratos refinados, gorduras poli-saturadas, a baixa ingesto de fibras e de leite; o

desmame precoce, e a presena de pesticidas em alimentos vegetais, associados a

microorganismos, poderiam justificar o aumento da incidncia da DC nos ltimosanos (KIRSNER, 1996; SANTOS JR, 1999; MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009; WGO,

2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

Embora no existam, ainda, evidncias experimentais que comprovem a

influncia de fatores dietticos na etiologia da DC, sugere-se que determinados

antgenos da dieta possam ser impropriamente absorvidos devido a algum defeito na

permeabilidade das clulas da mucosa, ou que ocorra um aumento da

permeabilidade intestinal a macromolculas e a alguns acares no-absorvveis em

pacientes com DC e seus familiares (SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009).


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Alguns autores acreditam que o aumento da tendncia de DC nos pases

considerados com baixa taxa de incidncia, como sia, poderia ser causada pela

adaptao aos hbitos alimentares ocidentais (MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009;

WGO, 2009).

c) Uso de frmacos

Outros agentes ambientais, como os frmacos, tambm tem sido estudados

visando estabelecer uma relao com a DC. As drogas antiinflamatrias no-

esterides (AINES) e os contraceptivos orais so os mais comentados como a causade DC (SANTOS JR., 1999; SARTOR, 2006; RIBEIRO, 2009; KOTZE L e KOTZE

PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

As mulheres que tomam contraceptivos orais tm um risco duas vezes

superior de desenvolver DC, embora no se encontre provada essa evidncia

(SARTOR, 2006; MYRELID, 2009).

Em relao aos antiinflamatrios no-esterides (AINES), essas drogas

inibem as prostaglandinas que regulam sua funo no processo inflamatrio epodem causar atividade de DII. interessante notar que os outros medicamentos de

inibidores seletivos da ciclooxigenase 2 (COX 2), que tambm diminuem ou inibem a

sntese de prostaglandinas pelo intestino, podem provocar a DC (SARTOR, 2006;

RIBEIRO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR,

2011).

d) Infeces bacterianas

Uma das hipteses etiolgicas para o desenvolvimento da DC considera que

esta causada pela infeco persistente por um microorganismo especfico. Vrios

agentes patognicos tais como Chlamydia trachomatis, Mycobacterium

paratuberculosis, Escherichia Coli, Listeria spp, Yersinia spp, Clostridium septicum,

Helicobacter pyroli, Saccharomyces cerevisiae, Pseudomonas maltophilia,

Mycobacterium Kansasii, tm sido apontados como possveis causas (SARTOR,

2006; MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010;


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KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011; HEIBL e KNOFLACH, 2011). No entanto,

ainda existe muita controvrsia nesta relao.

Embora todo o tubo digestivo seja amplamente colonizado por bactrias,

existe entre seus diversos segmentos uma grande variedade na concentrao

destas. A presena de secrees cidas e biliares no estmago e intestino delgado

proximal, e a presena de um trnsito mais acelerado, contribuem para uma reduo

da quantidade de bactrias nestes segmentos. A colonizao bacteriana aumenta de

forma exponencial no intestino delgado distal, devido ausncia das referidas

secrees e pelo retardo de trnsito pela ao da vlvula ileocecal. No clon iremos

observar um aumento acentuado da flora bacteriana, na qual coexistem cerca de

400-500 espcies.A microflora intestinal forma uma barreira de defesa natural e exerce

numerosos efeitos protetores, estruturais e metablicos no epitlio intestinal, sntese

de aminocidos e vitaminas (folatos, biotina, vitamina K e vitaminas do complexo B),

manuteno da integridade do epitlio intestinal atravs da interao com os

receptores TLR e NOD, produo de fatores antimicrobianos, por exemplo cido

lctico, entre outros (MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; SARTOR, 2006; MERKLE,

2007; MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009).Apesar de todas estas importantes funes, os microorganismos que

constituem a flora intestinal podem ser responsveis pelo desenvolvimento da DC

em indivduos geneticamente predispostos e no contexto de uma desregulao

imunitria. Existem mltiplas evidncias de que os microorganismos desempenham

um papel chave no surgimento das doenas inflamatrias intestinais crnicas.

Estudos experimentais demonstram a impossibilidade do desenvolvimento desta

inflamao na ausncia de microorganismos. Com esse achado, cada vez mais ainfeco bacteriana intestinal tem sido considerada como um dos mais importantes

fatores no desenvolvimento da DC (MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; SARTOR, 2006;

MERKLE, 2007; MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010;

KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011; MALOY e POWRIE, 2011). No entanto, o

papel exato do agente microbiano ainda no est totalmente estabelecido.

H vrias teorias de infeco bacteriana que poderiam explicar a DC. A

maioria dos autores sugere que a perda do equilbrio entre as bactrias comensais e

as bactrias patognicas poderia estimular o sistema imunolgico no local, levando

a um aumento da secreo de TNF-. Outros estudos sugerem que a resposta


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anormal da bactria comensal, com antgeno desconhecido, poderia ativar o sistema

imunolgico em indivduos geneticamente predispostos (Figura 4) (MISZPUTEN e

CUTAIT, 2003; SARTOR, 2006; MERKLE, 2007; MYRELID, 2009; RIBEIRO, 2009;

KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

Figura 4 - Representao de falha da barreira da mucosa devido resposta anormal da bactria.(Adaptado de RIBEIRO, 2009)

2.3 Fisiopatologia

DC uma doena inflamatria crnica do trato gastrointestinal, que pode

envolver qualquer segmento desde a boca at ao nus. A presena de reas de

mucosa normal intercalando reas afetadas pela doena, isto , o envolvimento

segmentar, acometendo toda a parede do rgo e com leses tipicamente

granulomatosas do intestino, caracteriza a DC, diferenciando-a da retocolite

ulcerativa (RCU), que apresenta envolvimento confinado mucosa do clon e reto,

de forma contnua (MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; MERKLE, 2007; NUNES, 2009;



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A DC pode ser classificada em cinco subgrupos, de acordo com a

localizao anatmica das leses (MOTA, 2007; SOUZA et al., 2002; WGO, 2009;

STEINWURZ, 1999):

(1) ileal: envolvimento exclusivo no leo, mas poderia incluir o envolvimento do trato

gastrointestinal alto;

(2) colnica: envolvimento limitado ao clon e raramente ao reto;

(3) ileocolnico: envolvimento do leo e do clon, mas poderia incluir o envolvimento

do trato gastrointestinal alto;

(4) doena confinada somente ao trato gastrointestinal alto; como boca, lngua,

esfago, estmago e duodeno.

(5) envolvimento perianal: considerada doena perianal os achados clnicos defstula perianal, abcesso perianal, mas no fissuras ou plicomas (hipertrofia da pele

em resposta a um processo inflamatrio crnico) perianal.

Na viso macroscpica, na doena aguda encontram-se as alas intestinais

rseo-acinzentadas ou vermelhas prpuras escuras, com parede intestinal

borrachuda e espessa, como resultado do edema, inflamao, fibrose e hipertrofia

da muscular prpria. O mesentrio do segmento pode ficar espessado ou no.Encontra-se, tambm, na superfcie da ala intestinal, reas de um exsudato cinza-

esbranquiado espesso ou fibrose da serosa granular (KOTZE, PAROLIN E KOTZE

PG, 2001; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE, 2007;

MOTA, 2007).

Conforme a doena progride, a parede intestinal torna-se cada vez mais

espessada, com luz do lmen intestinal estreita (estenose) e a membrana mucosa

com aspecto emborrachada. O intestino proximal no envolvido pode estar dilatadosecundariamente obstruo do segmento lesado. Os estreitamentos podem

ocorrer no clon, mas em geral so menos intensos. Em muitos casos, o segmento

intestinal envolvido se apresenta com hiperemia (aumento da quantidade de sangue

circulante num determinado local), com deposio de fibrina, aderncia entre as

alas intestinais adjacentes ou outras vsceras, inflamao descontnua na mucosa,

espessamento submucoso, fibrose e lceras. Estas ltimas inicialmente so

pequenas, e tornam-se mais extensas e profundas, muitas vezes sob forma de

fissuras que podem causar fstulas ou abscessos. O mesentrio do segmento

envolvido em geral torna-se espessado, fibrtico, com edema e grande quantidade


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de gordura, notando-se tambm linfonodos aumentados (STEINWURZ, 1999

KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO

JCU, 2005; MERKLE, 2007; MOTA, 2007; WGO, 2009).

Microscopicamente, um sinal caracterstico da doena em fase inicial so as

lceras aftides, puntiformes ou lineares mais profundas, edemas e perda de textura

da mucosa normal. Os aspectos histolgicos mais comuns encontrados na DC so:

inflamao de mucosa, ulcerao e presena de granulomas no-caseosos (sem

caseificao). Esses processos inflamatrios na DC so caracteristicamente

transmural, o que contrasta com a RCU. O envolvimento de todas as camadas da

parede intestinal pelo processo inflamatrio (transmural), que pode estender-se at a

gordura mesentrica e linfonodos regionais, responsvel pela instalao defissuras, fstulas entre alas intestinais, rgos vizinhos, parede abdominal e regio

perianal; abscesso, densas aderncias entre alas intestinais e reas de estenose

intestinal. Outro aspecto tpico encontrado na mucosa intestinal acometido pela

doena o chamado pedra de calamento, que resulta da combinao da

ulcerao mucosa profunda e espessamento submucoso nodular.

O processo inflamatrio nas DII possui variao de caractersticas

morfolgicas, microscpicas e macroscpicas (Figura 5). Porm os achados macro emicroscpicos em um paciente com DII no so suficientes para determinar o

diagnstico clnico de DC e RCU, devido s manifestaes clnicas e morfolgicas

serem semelhantes nas duas doenas (STEINWURZ, 1999; KOTZE, PAROLIN E

KOTZE PG, 2001; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE,

2007; MOTA, 2007; NUNES, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE

PG e KOTZE LR, 2011).


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Figura 5Comparao entre a fisiopatologia da DC e RCU (Adaptado de MERKLE, 2007)

2.4 Quadro clnico e Sintomas

A apresentao clinica da DC extremamente varivel. Os sintomas diferem

conforme a localizao predominante das leses e sua extenso, a presena ou no

de manifestao sistmicas e de complicaes da doena.

Os sintomas iniciais, em geral, so diarria persistente, dor abdominal, febre

moderada e perda de peso corporal, que, eventualmente, no so de intensidade

suficiente para merecer investigao mais detalhada, resultando em atraso do

diagnstico por alguns anos. Em alguns casos, as manifestaes podem iniciar por

sintomas extra-intestinais (boca, lngua, esfago, estmago e duodeno), dificultando

seu diagnstico clnico (KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; SOUZA et al., 2002;

MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE, 2007; MOTA, 2007;

ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE

PG e KOTZE LR, 2011).

A diarria a queixa mais comum nos pacientes com DC, cursando com

maior nmero de evacuaes dirias (4 a 6 por dia). Chama ateno, tambm, a

ocorrncia durante o perodo noturno, em alguns casos. A diarria pode acompanhar

com febre e dor abdominal no quadrante inferior direito. Com a evoluo da doena,


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os sintomas tornam-se mais severos apresentando diarria lquida com perdas

hidroeletrolticas, emagrecimento excessivo, anemia, mal-estar geral e fraqueza.

A diarria presente na DC pode apresentar-se sob duas formas: alta e baixa.

Na diarria alta ocorre envolvimento da regio ileocecal. As fezes apresentam-se

lquidas ou parcialmente formadas, geralmente com esteatorria (causada por m

absoro de gordura) e sem sangue visvel.

Caracteriza-se como diarria baixa quando h envolvimento da regio do

coln e reto. As evacuaes so mais freqentes e h presena de fezes com

sangue ou oculto, o que pode resultar em anemia com passar do tempo. O

sangramento macio incomum, mas algumas vezes pode ocorrer muco e pus.

comum o tenesmo e a urgncia quando h envolvimento retal. A diarria na DCpode ter caracterstica mista quando a mesma acomete o intestino delgado e o coln

(KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; SOUZA et al., 2002; MISZPUTEN e

CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE, 2007; MOTA, 2007; ARAUJO et al.,

2008; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE

LR, 2011).

Menos freqentemente, a constipao a queixa inicial, quando h

estreitamento do lmen intestinal. Ocorrendo obstruo parcial, a constipao podealternar-se com perodos de diarria e ser acompanhada de clicas abdominais.

(MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MOTA, 2007).

A dor abdominal considerada como o mais importante sintoma para o

diagnstico da DC, localizando-se habitualmente no quadrante inferior direito. Dor

persistente e em clica causada por inflamao aguda e irritao de fibras

nervosas, resultando em espessamento submucoso das paredes do intestino,

edemas, fibroses e lceras.Apresenta massa palpvel dura e irregular no quadrante inferior direito, em

conseqncia de espessamento do intestino e inflamao na rea ileocecal. Uma

das queixas mais freqentes da dor abdominal a sensao de distenso

abdominal piorada durante refeies e dor por obstruo do segmento lesado,

sentida volta do umbigo (periumbilical) ou do lado direito, principalmente no

perodo ps-prandial. Algumas vezes a dor abdominal, as clicas e a reao

inflamatria nas paredes do intestino podem interferir com o desejo de se alimentar,

causando anorexia, anemia e perda de peso corporal.


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Na evoluo da doena, a fibrose, que desenvolve nas reas ulceradas,

atribui s alas maior ou menor grau de estenose, que tende a se apresentar com

maior freqncia de episdio de subocluso intestinal e, conseqentemente, mais

intensidade da dor abdominal (KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; SOUZA et al.,

2002; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE, 2007; MOTA,

2007; ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L,


Febre ocorre na maioria dos indivduos afetados, podendo ser acompanhada

ou no de dor abdominal, a qual decorrente do prprio processo inflamatrio ou de

complicaes como abscessos e fstulas. A ocorrncia de febre e de dor,

hipersensibilidade no quadrante inferior direito e, algumas vezes, diarria, pode serconfundida com apendicite aguda ou uma perfurao intestinal aguda devido s

semelhanas de sintomas.

Perda de apetite e de peso so comuns na DC e podem se manifestar no

incio da doena. So causados por trs fatores: dor abdominal, m-absoro e

diarria. A dor abdominal e/ou clica pode interferir com o desejo de se alimentar ou

medo de piorar os sintomas de DC. O dano mucoso crnico do intestino ou atrofia

progressiva pode dificultar a absoro dos nutrientes necessrios manuteno donvel de energia e causar diarrias. A desnutrio inclui perda de peso, anemia,

fadiga, deficincia de vitaminas, balano nitrogenado negativo, atraso no

crescimento nas crianas, entre outros.

O paciente pode permanecer completamente sem sintomas aps um ou dois

episdios da doena ou pode haver recorrncia dos episdios de dor abdominal,

diarria e, algumas vezes, febre ou sangramento com momento imprevisvel

(STEINWURZ, 1999; KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; SOUZA et al., 2002;MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE, 2007; MOTA, 2007;

SALVIANO, BURGOS e SANTOS, 2007; ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009; KOTZE

L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

2.5 Complicaes da doena de Crohn

Durante a evoluo da DC podem ocorrer uma ou mais complicaes. So

elas: lceras, fstulas, abscessos dentro do abdmen e as obstrues intestinais


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causadas por espessamento da parede do local afetado. Tambm podem aparecer

a desnutrio e os clculos vesiculares decorrentes da m absoro de certas

substncias (STEINWURZ, 1999; CABRAL, CARVALHO e MISZPUTEN, 2001;

SOUZA et al., 2002; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; MOTA, 2007; SALVIANO,

BURGOS e SANTOS, 2007; MERKLE, 2007).

A inflamao crnica e transmural pode provocar lceras em qualquer rea do

trato digestivo, mas na grande maioria dos casos estas se encontram no leo

terminal, clon e reto. Dependendo da gravidade da inflamao, a ulcerao pode

ser superficial ou em todas as camadas do rgo. As lceras, quando profundas,

podem atingir toda a espessura da parede intestinal e criar fstulas.

As fstulas constituem uma comunicao que permite a passagem entresegmentos adjacentes do intestino ou com outros rgos vizinhos (clon, bexiga,

rgos reprodutores, mesentrio e exterior da pele). Essa situao, alm de muito

desconfortvel, expe o paciente a infeces graves que podem causar risco de vida

se no tratado. As fstulas ocorrem isoladamente ou em associao com outras

doenas, como fissuras anais e abscessos (infeco com pus) dentro do abdome ou

na superfcie da pele.

Outra complicao da DC a obstruo intestinal. Esta causada peloprocesso inflamatrio de todas as camadas da parede levando ao espessamento do

local. Esse comprometimento pode dificultar ou bloquear a passagem do contedo

digestivo atravs do intestino delgado e, raramente, no clon. Em alguns casos

torna-se necessria uma cirurgia para remover a poro afetada do intestino.

Alm das lceras, fstulas e estenoses, a inflamao crnica e transmural

pode dificultar ou eliminar a funo de absoro dos nutrientes no tecido afetado,

causando uma desnutrio de menor ou maior grau, dependendo do local intestinal(STEINWURZ, 1999; KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; SOUZA et al., 2002;

MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE, 2007; MOTA, 2007;

SALVIANO, BURGOS e SANTOS, 2007; ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009; KOTZE

L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

Outras complicaes, ainda que menos freqentes, so o cncer de intestino

grosso e os sangramentos digestivos (MOTA, 2007; ARAUJO et al., 2008; WGO,

2009).

A DC pode comprometer praticamente todos os sistemas e rgos, seja por

efeito local ou sistmico. As manifestaes extra-intestinais podem acompanhar ou


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surgir aps o inicio das alteraes intestinais. Entre estas se tem manifestaes

articulares, oculares, dermatolgicas, hepatobiliares, nefrolgicas, hematolgicas,

vasculares, pancreticas, pulmonares e cardacas. Pacientes que apresentam uma

das manifestaes extra-intestinais tm maior risco de apresentar as demais

(KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; SOUZA et al., 2002; COELHO JCU, 2005;

MERKLE, 2007; MOTA, 2007; ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009; KOTZE L e


De acordo com Mota (2007), as manifestaes articulares, dermatolgicas e

hepticas foram mais prevalentes no sexo feminino do que no masculino. As

manifestaes urolgicas e nefrolgicas foram de maior prevalncia no sexo

masculino, enquanto a manifestao vascular ocorreu em ambos os sexos de formasemelhante.

As manifestaes articulares, dermatolgicas e vasculares foram

consideradas as manifestaes extra-intestinais mais comuns na atividade da DC

durante a pesquisa. No entanto, as outras manifestaes, oculares, pulmonares e

cardacas, embora consideradas raras, no deixam de ser importantes (MOTA,

2007).

No se sabe exatamente a causa destas complicaes nos pacientes comDC. Alguns autores acreditam que a mesma resposta do sistema imunolgico que

promove a inflamao no intestino poderia tambm causar inflamao em outras

partes do corpo, devido deposio de complexos imunes circulantes. Entretanto,

nem todos os pacientes apresentam manifestaes extra-intestinais que cursam

com complexos imunes circulantes no soro. (SOUZA et al., 2002; MOTA, 2007;

ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009).

2.6 Diagnstico

O aumento da suspeita clnica pelo pediatra e/ou clnico do adulto, aliada ao

achado de manifestaes intestinais e extra-intestinais, tem diminudo o intervalo

entre sintomas e diagnstico da DC. No entanto, apesar dos avanos tecnolgicos, o

diagnstico da DC permanece eminentemente clnico.

Entretanto, autores de diferentes centros ainda afirmam que o diagnstico de

DC feito aps grande intervalo desde o aparecimento dos sintomas e sinais


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compatveis com a afeco (KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; COELHO JCU,

2005; MERKLE, 2007; ARAUJO et al., 2008; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009; KOTZE L

e KOTZE PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

O diagnstico ainda depende da experincia clnica do gastroenterologista,

combinada do endoscopista e do patologista, atravs de dados macroscpicos e

histolgicos do trato gastrointestinal alto e baixo, que documentam os aspectos

tpicos focais, assimtricos, transmurais ou, ocasionalmente, granulomatosos, e a

excluso de todas as outras possibilidades diagnsticas (sndrome do intestino

irritvel, diverticulite e cncer colorretal) (KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001;

COELHO JCU, 2005; ARAUJO et al., 2008; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L,

KOTZE PG e KOTZE LR, 2011). O diagnstico da DC baseia-se no histrico dopaciente e no exame clnico.

Pacientes com idade entre 20 e 30 anos ou 50 e 70 anos, que apresentem

queixa de diarria crnica, acompanhada ou no de sangue, dor abdominal intensa,

perda de peso, febre e manifestaes extra-intestinais, constituem os dados mais

valorizveis na histria clnica.

Os achados ao exame fsico variam conforme o grau de atividade da

doena. Alteraes gerais importantes so representadas por anemia, desnutrio,febre e dor palpao, principalmente no quadrante inferior direito do abdome, com

ou sem massa palpvel. Pode haver leses, fissuras, abscessos ou fstulas na

regio perianal. Dor constante, picos febris e leucocitose sugerem abscessos,

fistulas e manifestaes extra-intestinais (STEINWURZ, 1999; KOTZE, PAROLIN E

KOTZE PG, 2001; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE,

2007; ARAUJO et al., 2008; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG,

2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).Alm da histria clnica e do exame fsico, os pacientes so submetidos a

exames laboratoriais (anlises clnicas), a tcnicas de imagem (Raios-X,

endoscopia, ecografia, ressonncia magntica) e a coleta de fragmentos de tecido

intestinal para exame microscpico (bipsias). A observao do interior do clon,

atravs de um tubo flexvel (sigmoidoscpio ou colonoscopia) permite avaliar a

atividade e a extenso da inflamao.

Os exames laboratoriais so teis, principalmente nos casos atpicos ou

quando se pretende fazer a diferenciao com outras doenas intestinais. A

contagem das hemcias e das plaquetas, a dosagem da hemoglobina, fraes


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proticas, albumina, protena C reativa e velocidade de hemossedimentao

apresentam relao com o estado de atividade da doena. Outras anlises do

sangue permitem ainda verificar se h anemia (que pode indicar sangramento no

intestino), e se h uma alta taxa de glbulos brancos (sinal de infeces). Dentre

outras alteraes laboratoriais destacam-se reduo de eletrlitos (Na, K, Cl), clcio,

magnsio, ferro, zinco; as enzimas hepticas e pancreticas podem estar alteradas,

embora no tenham valor diagnstico ou prognstico (CABRAL, CARVALHO e

MISZPUTEN, 2001; KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; SOUZA et al., 2002;

MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; MERKLE, 2007; SALVIANO,

BURGOS e SANTOS, 2007; ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE

PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).Nos testes sorolgicos especficos, dois novos ensaios que pesquisam a

presena de anticorpos, conhecidos pelas siglas ASCA e p-ANCA, podem ajudar no

diagnstico de DII. Porm, estes testes no so confirmatrios e seu uso limitado

devido ao custo elevado (MERKLE, 2007; ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009;


Os estudos de imagem (Raios-X, endoscopia, ecografia, ressonncia

magntica), na fase aguda e crnica da DC, podem trazer informaes importantes,como complicaes intestinais, a evoluo da doena e localizao no rgo

afetado. Os exames de imagem permitem verificar anormalidades na parede

intestinal, tais como lceras, estenoses, espessamento, fstulas internas, abscessos

e reas de mucosa normal entre leses. Ocasionalmente, esse exame poder

evidenciar complicaes graves como a perfurao intestinal, megaclon txico,

caracterizado por grande dilatao do clon transverso e perda das haustraes

(sculos ou dilataes do intestino grosso). Raramente pode-se encontrar massastumorais atravs dos exames, nos casos onde a inflamao severa se tornou

cancergena.

A endoscopia e a bipsia so consideradas como exame diferencial, no qual

possvel determinar o diagnstico, na maioria dos casos, entre a DC e RCU. A

endoscopia exibe caractersticas semelhantes aos achados na RCU, embora o

envolvimento preponderante do leo terminal e clon ascendente, a presena de

leses salteadas, pedra de calamento, fstula, estenoses e ausncia de

comprometimento retal sejam caractersticas mais marcantes da DC. Durante o

procedimento da endoscopia, pode-se realizar uma bipsia, retirando uma pequena


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amostra da parede do intestino para anlise laboratorial (STEINWURZ, 1999;

KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO

JCU, 2005; MERKLE, 2007; ARAUJO et al., 2008; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE

PG, 2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

O exame da regio anal importante para deteco de leso perianal para

diagnstico de fstulas ou outras leses, podendo ser o nico achado para

diagnosticar a DC (STEINWURZ, 1999; KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001;

COELHO JCU, 2005; MERKLE, 2007; ARAUJO et al., 2008; KOTZE L, KOTZE PG e

KOTZE LR, 2011).

2.7 Tratamento

Como no h cura definitiva para a DC, os objetivos teraputicos so reduzir

a inflamao, controlar os sintomas, induzir e manter a remisso da doena e suas

complicaes, de preferncia com o mnimo de efeitos colaterais e com o menor

custo. O tratamento para DC envolve geralmente terapia com drogas

(medicamentos) ou cirurgia.Os medicamentos utilizados para tratamento so: drogas antiinflamatrias,

drogas imunossupressoras e antibiticos. Outros medicamentos, alm de controlar a

inflamao, so utilizados para melhorar ou aliviar os sintomas da doena, entre eles

so: laxativos (nos casos de constipao), antidiarricos, analgsicos, suplemento

de ferro, entre outros. O tratamento cirrgico necessrio para tratar obstrues,

complicaes severas e doena refratria ao tratamento clnico. A escolha dos

tratamentos depende da gravidade do quadro e da localizao predominante dasleses (KIRSNER, 1996; KOTZE, PAROLIN E KOTZE PG, 2001; BRASIL, 2002;

MISZPUTEN e CUTAIT, 2003; COELHO JCU, 2005; DEWULF, 2007; ARAUJO et

al., 2008; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG, 2010; KOTZE L,


As drogas antiinflamatrias geralmente so o primeiro passo no tratamento

das DII. Elas incluem: sulfasalazina, mesalazina, olsalazine, balsalazide e

corticides. Estes medicamentos atuam inibindo a inflamao em diferentes nveis,

porm, apesar ser efetiva em reduzir sintomas, considerado um dos problemas de

no-adeso teraputica por ter diversos efeitos colaterais tais como diminuio do


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apetite, nusea, vmito, erupo na pele e dor de cabea, quando so usados

sulfasalazina e mesalazina, e face de "lua cheia", crescimento de pelos na face,

suadores noturnos, insnia e hiperatividade quando so usados corticides.

As drogas imunossupressoras tambm reduzem a inflamao, mas sua ao

direciona-se ao prprio sistema imunolgico, ao invs de tratar diretamente o

processo inflamatrio, ou seja, ao suprimir a resposta imunolgica a inflamao

tambm reduzida. As drogas imunossupressoras incluem: azatioprina (Imuran), 6-

mercaptopurina (6-MP), infliximabe, metotrexate e ciclosporina. Azatioprina e 6-

mercaptopurina so os imunossupressores mais usados para tratamento da DC,

ajudam a reduzir os sintomas em geral e podem curar fstulas causadas pela

doena. Infliximabe uma droga biolgica e especifica para pessoas com DC.Trata-se de um anticorpomonoclonal que neutraliza a protena produzida pelo

sistema imunolgico conhecida como fator de necrose tumoral (TNF-). O uso desse

medicamento pode trazer efeitos colaterais indesejveis como nuseas, dor de

cabea, febre, mal estar e pode aumentar o risco de infeces graves. A grande

preocupao com relao ao uso desse medicamento que h uma possibilidade

de reativao de infeces latentes, como tuberculose. Metotrexate e ciclosporina

so reservados para pessoas que no tem resposta positiva a outros medicamentose ajudam aliviar os sintomas causados pela doena.

Os antibiticos so efetivos em algumas situaes, oferecem alguns

benefcios na doena no intestino delgado, mas sua maior eficcia na doena dos

clons, RCU. Os antibiticos alteram a flora intestinal e diminuem a estimulao

antignica ao sistema imune da mucosa intestinal, sendo usados como tratamento

primrio ou das infeces intercorrentes. Tpicos antibiticos usados neste caso

incluem: Metronidazol e ciprofloxacina. O metronidazol um dos antibiticos maisusados para a DC, mostra-se efetivo no tratamento da doena fistulosa perianal,

porm, no efetiva na ilete isolada. Pode causar vrios efeitos colaterais leves e

moderados, como formigamento nas mos e ps e, ocasionalmente, dor muscular

ou fraqueza. Esses sintomas tendem a desaparecer lentamente, mas em alguns

casos nunca cessam totalmente. Outros efeitos colaterais incluem nusea, dor de

cabea, infeco por fungos e diminuio de apetite.

A ciprofloxacina tem sido apontada como opo teraputica para pacientes

adultos intolerantes ao metronidazol. O efeito colateral mais comum

hipersensibilidade luz e pode retardar o crescimento em crianas. Ambos os


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medicamentos exercem efeito sobre a flora intestinal, mas tem propriedades

imunomoduladoras.

Alm de controlar a inflamao, outros medicamentos so utilizados para

melhorar ou aliviar os sintomas da doena. Estes dependem da gravidade do quadro

e da necessidade de alvios para sintomas indesejveis. Este grupo inclui:

tratamento nutricional, suplemento de ferro, injees de vitamina B12, analgsicos,

laxativos e antidiarricos. O tratamento nutricional, suplemento de ferro e injees

de vitamina B12 so indicados para prevenir anemia, promover o crescimento e o

desenvolvimento normal do corpo, respeitar a intolerncia alimentar do paciente e

evitar desnutrio. Os analgsicos so indicados para aliviar a dor geral, porm,

alguns analgsicos podem piorar ou agravar a doena. Os laxativos e antidiarricosso indicados para aliviar sintomas leves e outras complicaes da doena; laxativo

utilizado para paciente com estenose severa, por isso causa constipao em

alguns casos, e o antidiarrico ajuda diminuir a freqncia de evacuaes (KOTZE,

PAROLIN E KOTZE PG, 2001; BRASIL, 2002; MISZPUTEN e CUTAIT, 2003;

COELHO JCU, 2005; DEWULF, 2007; RIBEIRO, 2009; WGO, 2009; KOTZE L e


Segundo estudo de Dewulf (2007), os efeitos benficos do tratamento paraDC se contrapem a uma variedade de efeitos colaterais que podem variar desde

apenas mal-estar, chegando, porm, a incidncia de problemas mais graves,

causando o aumento de no-adeso teraputica sobre o paciente e tratamento

ineficaz. Para evitar isso, Dewulf (2007) sugere a necessidade de acompanhamento

constante dos pacientes, informar da possibilidade da ocorrncia de benefcios e

efeitos colaterais e fcil acesso ao medicamento.

As estratgias de tratamento Step-up e Top-down (Figura 6 a e b), servempara dar melhoria de qualidade de vida aos pacientes e evitar novas complicaes,

de acordo com as observaes dos autores (BRASIL, 2002; KOTZE L e KOTZE PG,

2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011). Estes ressaltam que quanto mais

precoces e leves forem os sintomas da DC, mais eficaz o tratamento. A estratgia

Step-up baseia-se no uso precoce de terapia com antiinflamatrio e antibitico no

inicio da evoluo da DC. Ajuda a evitar nova recada, e caso os pacientes venham

a apresentar maior gravidade, na evoluo da DC, passa-se a utilizar

imunossupressores e corticides. Reservam-se os agentes biolgicos como ltima

opo, na falha de ao dos medicamentos previamente utilizados ou na presena


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de complicaes da doena (BRASIL, 2002; WGO, 2009; KOTZE L e KOTZE PG,

2010; KOTZE L, KOTZE PG e KOTZE LR, 2011).

No caso da estratgia Top-down, tem-se que o uso precoce de terapia

biolgica em pacientes selecionados pode trazer benefcios como um tratamento

preventivo de complicaes da DC, diminuindo a necessidade de cirurgias. Esta

estratgia deixa a cirurgia como alternativa para casos mais graves, em fases mais

tardias da DC ou falha da terapia biolgica (BRASIL, 2002; WGO, 2009; KOTZE L e


Figura 6- Estratgia de tratamento, (a) Step-up e (b) Top-down. (Adaptado de KOTZE L, KOTZE PG e

KOTZE LR, 2011)


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3 CONSIDERAES FINAIS

Tem sido demonstrado, atravs de estudos recentes, que a incidncia de DC

vem aumentando mundialmente, inclusive no Brasil. Alm disso, sabido que esta

ocorre em diferentes grupos tnicos, sendo mais freqente em brancos e com baixa

incidncia em negros, hispnicos e asiticos.

Sua etiologia e patognese permanecem desconhecidas, porm diversas

teorias foram propostas. Atualmente se sabe que esta uma doena multifatorial,

que resulta da interao entre a predisposio gentica e fatores ambientais

relacionados a microorganismos, sistema imunitrio e epitlio intestinal. No entanto,apesar dessa maior compreenso, muitos aspectos ainda precisam ser investigados

e esclarecidos na DC.

A padronizao de novos testes laboratoriais, aliados a uma criteriosa

avaliao clnica do paciente, tem ajudado a diferenciar essa doena da retocolite

ulcerativa (RCU), apesar de alguns casos ainda permanecerem como DII no

identificada, devido principalmente ao aumento de casos de pacientes com sintomas

muito semelhantes entre DC e RCU.Os tratamentos disponveis para DC ajudam a aliviar os sintomas, porm

so insatifatrios para grande parte dos pacientes, decorrente dos efeitos colaterais,

alto custo dos medicamentos e dificil acesso, que representam riscos de no-adeso

teraputica entre pacientes.

Os conhecimentos alcanados na DC, atravs de estudos clnicos, genticos

e imunolgicos, agregaram considerveis avanos na rea de farmacogentica, a

qual trouxe novas estratgias para o tratamento de DC, como o uso do Infliximabe(anti-TNF-). Por sua vez, os novos testes laboratoriais, com a deteco do ASCA e

p-ANCA, atravs de ensaios sorolgicos, tem possibilitado maior precocidade e

acerto no diagnstico, diferenciando a DC de outras doenas inflamatrias

intestinais.


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