Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2

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MED RESUMOS 2011NETTO, Arlindo Ugulino.SEMIOLOGIA II

ANAMNESE E ECTOSCOPIA

Semiologia médica � a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doen�as humanas. O termo semiologia vem do grego (semeîon, sinal + lógos, tratado, estudo). A semiologia � muito importante para o diagn�stico da maioria das enfermidades, tendo como base seus sinais e sintomas:

Sinais: caracter�sticas objetivas da enfermidade, ou seja, que podem ser evidenciadas pelo m�dico sem ser necess�rio a interlocu��o do doente. Ex: febre, les�es tissulares, edemas, icter�cia, etc.

Sintomas: caracter�sticas subjetivas da enfermidade, de modo que s� o paciente pode informar ao m�dico a exist�cia e intensidade, sem que o examinador tenha como comprovar. Ex: dor, irrita��o, prurido, etc.

A segunda parte da disciplina de semiologia médica � importante por detalhar ainda mais os exames f�sicos correspondentes ao sistema cardiovascular, respirat�rio e � regi�o abdominal. Contudo, a pr�tica da anamnese e do exame f�sico geral (ectoscopia) n�o podem ser negligenciados, mas ao contr�rio – uma parte complementa a outra, construindo, assim, uma hist�ria cl�nica completa e eficaz.

Diante desta import�ncia, este cap�tulo faz um apoio ao estudo semiol�gico dos sistemas org�nicos trazendo uma revis�o geral da parte correspondente � anamnese e � ectoscopia, isto �, o exame clínico. O termo “exame cl�nico” compreende, pois, a dois processos fundamentais da observa��o m�dica: a hist�ria cl�nica (ou anamnese), relatada pelo doente, e o exame físico, feito pelo m�dico.

Anamnese (do grego ana, trazer de novo; e mnesis, mem�ria): � uma entrevista realizada por um profissional da �rea da sa�de com um paciente, que tem a inten��o de ser um ponto inicial no diagn�stico de uma doen�a. � a primeira e fundamental pe�a do exame cl�nico. A anamnese compreende os seguintes t�picos, cada um apresentando uma fun��o semiol�gica espec�fica:(1) Identifica��o; (2) Queixa principal e dura��o; (3) Hist�ria da Doen�a Atual (HDA); (4) Interrogat�rio Sintomatol�gico (ou Sistem�tico); (5) Antecedentes Pessoais e Familiares(Fisiol�gicos e Patol�gicos); (6) H�bitos de vida e condi��es socioecon�micas e culturais.

Exame físico: tamb�m representa uma pe�a importante para o exame cl�nico. Sempre realizado depois de uma anamnese, o exame f�sico pode utilizar aparelhos m�dicos espec�ficos, tais como: estetosc�pio, esfigmoman�metro, term�metro, entre outros, ou por meio de manobras (palpa��o, auscuta) com o objetivo de melhor avaliar um �rg�o ou sistema na busca de mudan�as anat�micas ou funcionais que s�o resultantes da doen�a. A ectoscopia ou exame f�sico geral compreende um momento em que o m�dico deve avaliar as condi��es gerais do paciente, tais como n�vel de consci�ncia e orienta��o, hidrata��o e nutri��o, fala e linguagem, sinais vitais, etc. O exame f�sico dos sistemas org�nicos ser� detalhado para cada um dos aparelhos nos pr�ximos cap�tulos.

ANAMNESEA anamnese (do grego aná = trazer de novo e mnesis = mem�ria) � a parte mais importante da cl�nica m�dica,

pois envolve o n�cleo da relação médico-paciente, onde se ap�ia a parte principal do trabalho m�dico. Al�m disso,preserva o lado humano da medicina e orienta de forma correta o plano diagn�stico e terap�utico. A anamnese, em s�ntese, � uma entrevista que tem por objetivo trazer de volta � mente todos os fatos relativos ao doente e � doen�a. � a parte mais dif�cil do exame cl�nico. Seu aprendizado � lento, apenas se conseguido ap�s a realiza��o de dezenas de entrevistas criticamente avaliadas. A anamnese �, para a na maioria dos pacientes, o fator isolado mais importante para se chegar ao diagn�stico.

Durante a anamnese, ocorre o momento onde se estabelecem as regras subliminares da rela��o m�dico-paciente, que poder�o vir a determinar o �xito futuro: do diagn�stico e da ader�ncia ao tratamento, alicer�adas numa rela��o de respeito e amizade que deveria ocorrer j� na primeira consulta.

Pode-se abreviadamente descrever que em medicina a anamnese � o hist�rico que vai desde os sintomas iniciais referidos pelo paciente at� o momento da observa��o cl�nica, realizado com base nas lembran�as deste. Representa, a nosso ver, o momento da pr�tica m�dica hierarquicamente mais importante onde, atrav�s dos sinais e Sintomas revelados e detalhados pelo paciente e a experi�ncia do m�dico que realiza a entrevista s�o os instrumentos b�sicos capazes de emitir uma hip�tese diagn�stica e estabelecer uma conduta adequada do ponto de vista laboratorial para comprovar sua hip�tese, encaminhar o paciente a um m�dico especialista em �reas que n�o s�o de sua compet�ncia ou para iniciar uma solu��o terap�utica.

Temos a inteira convic��o que muitos procedimentos invasivos e n�o invasivos e erros terap�uticos, por vezes onerosos e desnecess�rios, n�o seriam realizados se o m�dico tivesse efetuado parcimoniosamente uma boa anamnese. Existe, pois, uma rela��o direta entre uma boa anamnese e uma boa pr�tica da medicina.

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Os objetivos da anamnese s�o, em resumo: Estabelecer condi��es para a rela��o m�dico-paciente; Fazer a hist�ria cl�nica e conhecer os fatores pessoais, familiares e s�cio-ambientais relacionados com o

paciente; Estabelecer os aspectos do exame f�sico que merecem mais investiga��o; Definir a estrat�gia seguida em cada paciente quanto aos exames complementares. � necess�rio ao m�dico

ainda saber optar por exames com alta sensibilidade e especificidade; Escolher procedimentos terap�uticos mais adequados em fun��o dos diagn�sticos e do conhecimento global do

paciente.

Para conseguir tal intento, o m�dico deve fazer uso das seguintes t�cnicas: facilitação (facilitar o relato do paciente por meio da postura m�dica), reflexão, esclarecimento (m�dico deve procurar definir de maneira mais clara o que o paciente est� relatando), confrontação (mostrar ao paciente algo acerca de suas pr�prias palavras ou comportamento), interpretação (observa��o do m�dico a partir do que vai anotando sobre o relato do paciente) e respostas empáticas (interven��o do m�dico mostrando “empatia”, ou seja, compreens�o e aceita��o sobre os relatos).

A anamnese � classicamente desdobrada nas seguintes partes:1. Identifica��o2. Queixa principal3. Hist�ria da doen�a atual, doen�as preexistentes e medicamentos em uso4. Interrogat�rio sintomatol�gico ou anamnese especial5. Antecedentes pessoais e familiares6. H�bitos de vida e condi��es socioecon�micas e culturais do paciente

1. IdentificaçãoA identifica��o possui m�ltiplos interesses. O primeiro deles � de iniciar o relacionamento com o paciente. Saber

o nome de uma paciente � indispens�vel para que se comece um processo de comunica��o em n�vel afetivo. S�o obrigat�rios os seguintes interesses:

“Nome, idade, sexo, cor (ra�a: branca, parda, preta), estado civil, profiss�o (atual e anteriores), local de trabalho, naturalidade, resid�ncia. Data da interna��o, enfermaria, leito, Hospital.”

Ex: Francisco Dantas, 58 anos, masculino, branco, casado, comerciante, natural e residente em Pombal-PB. Data da interna��o: 28/01/2009, Enfermaria 01, leito 08, Hospital Edson Ramalho.

2. Queixa PrincipalEm poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o m�dico, repetindo se

poss�vel as express�es por ele utilizadas. N�o se deve esquecer de p�r, como informa��o, a dura��o do sinal. A queixa principal �, portanto, o motivo que levou o paciente a procurar o m�dico. � a resposta da seguinte

pergunta: “Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital? H� quanto tempo o(a) senhor(a) sente isso?”. A resposta deve ser reescrita pelo m�dico buscando seguir os seguintes pontos:

Repetir as express�es utilizadas pelo paciente; Incluir sempre a dura��o da queixa.

Ex: Dor no peito h� 2 dias; Ex²: Tosse h� 15 dias.

3. História da Doença Atual� a parte principal da anamnese e costuma ser a chave-mestra para se chegar ao diagn�stico. Tudo que foi dito,

quando analisamos o m�todo cl�nico e a anamnese, encontra sua melhor aplica��o na feitura da história da doença atual (HDA).

Para se obter uma HDA simples, deve-se lembrar de algumas regras fundamentais a seguir: Determine o sintoma-guia; Explore: in�cio do sintoma (�poca, modo, fator desencadeante), dura��o, caracter�sticas do sintoma na �poca em

que teve in�cio (car�ter do sintoma; localiza��o corporal e irradia��o; intensidade; fatores desencadeantes, de piora ou de melhora; rela��o da queixa com fun��es do organismo), evolu��o, repercuss�es do problema sobre a vida do paciente, rela��o com outras queixas, situa��o do sintoma no momento atual;

Use o sintoma-guia como fio condutor da hist�ria e estabele�a as rela��es das outras queixas com ele. Use a ordem cronol�gica;

As perguntas formuladas devem ser simples, acess�veis e de acordo com o n�vel cultural de cada doente; As informa��es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t�cnicos (m�dicos), mas, em certas

ocasi�es, ser� l�cito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente;

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Anote tamb�m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen�a; Quando poss�vel, permita que o paciente conte sua hist�ria como deseja e saliente os aspectos que ele

considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist�ria deve ser narrada pelo pr�prio doente, sempre que poss�vel, ou por interm�dio de um respons�vel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever� ser anotado.

A dura��o total de um sintoma refere-se ao intervalo do tempo entre a primeira ocorr�ncia do sintoma at� a consulta atual e inclui todos os per�odos assintom�ticos que possam ocorrer numa doen�a recorrente. Muitas vezes, a data assinalada como in�cio, corresponde, na verdade, � exacerba��o de um sintoma preexistente.

O in�cio refere-se n�o somente � ocasi�o da primeira ocorr�ncia do sintoma (ou ocasi�o de aparecimento de crise), mas tamb�m � maneira do in�cio e �s circunst�ncias relacionadas com esse in�cio. A data do in�cio deve ser obtida com precis�o. “Quando sentiu pela primeira vez esse problema?” �, com frequ�ncia, uma pergunta �til, para se fixar a data da primeira ocorr�ncia do sintoma. A ocasi�o da primeira ocorr�ncia deve ser anotada, pelo n�mero de dias, semanas, meses ou anos, antes do atendimento atual. Nos casos agudos � importante anotar a hora do in�cio. O modo de in�cio, gradual ou s�bito, pode fornecer uma chave quanto ao tipo de processo patol�gico respons�vel pelo sintoma. � importante tamb�m o conhecimento de fatores ou eventualidades que precedem (ou coincidem) com o in�cio do(s), como, por exemplo, perturba��es emocionais, esfor�o f�sico, fadiga, movimentos musculoesquel�ticos, traumatismos, fatores ambientais (m�s condi��es de trabalho ou do ambiente onde vive, altera��es clim�ticas, etc.), fun��es org�nicas (sono, alimenta��o, evacua��o, mic��o, per�odo menstrual), gravidez, etc. Pergunte ao paciente como estava sua vida quando do in�cio dos sintomas.

O curso de um sintoma refere-se � natureza cont�nua, recorrente ou r�tmica do mesmo. Cada sintoma apresenta seu curso, podendo regredir e desaparecer, ou ent�o, desenvolver-se, progredir. Algumas doen�as caracteristicamente evoluem em crise, por per�odos, com surtos e remiss�es, outras seguem uma evolu��o cont�nua, com melhoras ou pioras parciais, ou n�o.

Em rela��o a epis�dios agudos recorrentes, considere seu epis�dio mais recente (in�cio, caracter�sticas, evolu��o), visto que este �ltimo �, em geral, o que � mais claramente lembrado (note a frequ�ncia e a dura��o das crises, bem como a dura��o dos per�odos livres de sintomas). Pergunte: “Quando esse sintoma surge, ele � constante ou altera?” Se as ocorr�ncias forem di�rias, pergunte quantas vezes o sintoma ocorre durante um per�odo de 24 horas. O sintoma assume um padr�o r�tmico em rela��o a alguma fun��o org�nica? Se as ocorr�ncias forem peri�dicas, o sintoma ocorre com intervalos de semanas, meses ou anos? E a dura��o dos per�odos sintom�ticos?

Neste momento, deve-se questionar quais s�o as caracter�sticas do sintoma (esta � a an�lise do sintoma). A an�lise do sintoma principal pode ser feita do seguinte modo:

a) Car�ter do sintoma: descri��o subjetiva da queixa feita pelo paciente, que pode, por exemplo, descrever a sua dor como uma sensa��o de queima��o, facada press�o, c�lica, pontada etc. pergunte: “com que a dor se parece?

b) Localiza��o corporal e irradia��o (este �ltimo, se o sintoma for dor): o paciente pode descrever a sua dor como localizada no meio do peito, irradiando-se (estendendo-se) para o bra�o esquerdo. Sugira que o paciente aponte com o dedo a localiza��o e a irradia��o da dor. Pergunte: “Onde d�i?” e “Voc� a sente em algum outro lugar?”

c) Intensidade: relaciona-se � sua severidade como � expressa pelo paciente (fraca, moderada, intensa). N�o � uma medida quantitativa exata do grau de perturba��o da fun��o, porque, em geral, os indiv�duos diferem em seus limiares de rea��o aos est�mulos, de acordo com a sua personalidade, idade, ra�a e n�vel social.

d) Fatores de melhora e de piora: a origem e o significado do sintoma em estudo podem ser parcialmente determinados dirigindo-se o interrogat�rio para fatores que podem agravar ou aliviar o sintoma. Exemplo: dor retroesternal precipitada pelo esfor�o f�sico e aliviada pela cessa��o da atividade � um forte ind�cio de angina do peito; dor epig�strica aliviada por um alcalino ou alimento, sugere doen�a ulcerosa; dor tor�cica agravada pela tosse e pela inspira��o profunda sugere origem pleur�tica.

e) Sintomas associados: o sintoma em estudo pode estar associado a outros sintomas num mesmo ou em outro sintoma do corpo. Esta associa��o pode indicar a origem do sintoma. Exemplo: uma s�bita dor tor�cica com febre e calafrios sugere infec��o pulmonar ou pleural; dor no quadrante superior do abdome associada a icter�cia sugere comprometimento biliar;dor no �ngulo costovertebral direito ou esquerdo associado � mic��o (dis�ria, polaci�ria) sugere comprometimento do aparelho urin�rio.

f) Efeitos de tratamento (s): considere o nome da medica��o usada, se a droga aliviou o sintoma, a dura��o do uso e qual foi a dose usada. Se o paciente n�o souber informar o nome e/ou a dosagem da medica��o em uso, registre o fato.

g) Progress�o: determine se o sintoma, durante a sua evolu��o particular, est� melhorando,piorando ou permanece inalterado desde o momento em que surgiu at� o est�gio atual, ou seja, � fa�a a an�lise atual do sintoma (progress�o, regress�o, inalterabilidade). Esta informa��o � de particular valor na an�lise dos sintomas caracterizados por crises, de modo a se saber se as crises est�o aumentando, diminuindo de freq��ncia ou gravidade, ou se est�o na mesma intensidade, mas tamb�m no problema cr�nico e cont�nuo � relevante determinar se o sintoma permanece inalterado, exacerba-se, regride parcialmente ou torna-se progressivamente pior.

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Agora, ao finalizar, indique o efeito da doen�a sobre o bem estar geral do paciente, a julgar pela presen�a de sintomas gerais ou por uma altera��o dos seus h�bitos pessoais, isto �, alimenta��o, sono, trabalho, lazer ou atividades sociais. Registre tamb�m a rea��o psicol�gica do paciente � sua doen�a, isto �, a compreens�o que ele tem de sua doen�a e a atitude em rela��o a ela. O que o paciente pensa sobre seus sintomas? Quais os sentimentos que ele tem em decorr�ncia do que ele pensa?

Lembre-se ainda dos seguintes pontos:(1) Coloque cada sintoma em sua ordem cronol�gica. A cronologia � a estrutura mais pr�tica para organizar a

hist�ria e possibilita que se compreenda melhor a seq��ncia de desenvolvimento do processo patol�gico subjacente. O paciente geralmente n�o apresenta a hist�ria de seus males em uma seq��ncia l�gica; portanto, todos os aspectos da hist�ria, com exce��o da HDA, podem ser diretamente anotados � medida que o paciente os relata, porque a t�cnica de obten��o desta fase da hist�ria,em geral n�o corresponde � ordem cronol�gica em que � escrita. Assim, na obten��o da hist�ria, � aconselh�vel tomar breves notas durante a HDA e organizar a forma final depois de completadas as outras fases da hist�ria. Este m�todo fornece uma oportunidade para que se obtenham fatos adicionais de import�ncia � HDA.

(2) As perguntas formuladas devem ser simples, acess�veis e de acordo com o n�vel cultural de cada doente.(3) As informa��es prestadas devem ser transcritas preferentemente em termos t�cnicos (m�dicos), mas em certas

ocasi�es ser� l�cito transcrever para a HDA as palavras leigas (entre aspas), especialmente se elas referirem a um sintoma permanentemente enfatizado pelo paciente.

(4) Anote tamb�m nomes e resultados de exames laboratoriais realizados no decurso da doen�a.

Quando poss�vel, permita que o paciente conte sua hist�ria como deseja e saliente os aspectos que ele considera importante. Evite perguntas sugestivas, que fornecem as respostas para as perguntas. A hist�ria deve ser narrada pelo pr�prio doente, sempre que poss�vel, ou por interm�dio de um respons�vel, no caso de doentes impossibilitados de falar, fato esse que dever� ser anotado

4. Interrogatório Sintomatológico (Sistemático)Nesta parte da observa��o cl�nica, que complementa a HDA, � feito um interrogat�rio sistem�tico em busca de

poss�veis sintomas que n�o foram nela diretamente localizados. � um interrogat�rio dirigido, indagando-se sobre sintomas e sinais mais freq�entes em cada um dos sistemas e seguindo-se uma seq��ncia progressiva “da cabe�a aos p�s”. Os sintomas e sinais interrogados, por�m negados, podem ajudar a confirmar ou afastar possibilidades diagn�sticas sugeridas pelos sintomas presentes. Anote dados positivos e negativos: este relato poder� ser �til em situa��es posteriores.

A sistematiza��o proposta � a seguinte:

a) Sintomas gerais: febre (aumento de temperatura corporal); astenia (sensa��o de fraqueza); alterações do peso (ganho ou perda, tempo); sudorese (elimina��o abundante de suor); calafrios (sensa��o moment�nea de frio com ere��o de p�los; relacionado com febre); prurido (sensa��o de coceira); alterações do revestimento cutâneo (�reas hipo- ou anestesiadas, altera��es da temperatura, les�es); alterações do desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia, infantilismo, puberdade precoce, puberdade atrasada).

b) Cabeça e pescoço: Crânio, face e pescoço: dor, alterações dos movimentos (paralisias, tiques, movimentos involunt�rios),

alterações do pescoço (dor, tumora��es cervicais, altera��es no movimento). Olhos: acuidade visual (boa ou m�), dor, sensação de corpo estranho (sensa��o desagrad�vel),

queimação ou ardência (acompanhado ou n�o de dor), lacrimejamento (elimina��o constante de lagrimas), sensação de olho seco (sensa��o de secura), diplopia (vis�o dupla), fotofobia (hipersensibilidade � luz), escotomas (manchas ou pontos escuros no campo visual), secreção (l�quido purulento recobrindo as estruturas do olho), nistagmo (movimentos repetitivos r�tmicos dos olhos); xantopsia, iantopsia e cloropsia (vis�o amarela, violeta e verde, respectivamente)

Ouvidos: acuidade auditiva (boa ou m�), dor, otorréia (vasamento de secre��o pelo ouvido), otorragia (perda de sangue pelo canal audituvo), zumbidos (sensa��o subjetiva de diferentes ru�dos), vertigem (sensa��o subjetiva de estar girando em torno dos objetos);

Nariz e seios paranasais: obstrução nasal (nariz “entupido”), dor, rinorréia (corrimento nasal), espirros (isolados ou em crises), prurido (coceira interna ou externa), epistaxe (hemorragia nasal), alterações do olfato (hiposmia; anosmia; parosmia – pervers�o do olfato; cacosmia – sensa��o de mau cheiro),drenagem nasal posterior (escorrimento de catarro pelas coanas);

Cavidade oral e faringe: sialorréia (produ��o excessiva e escorrimento de saliva), xerostose (sensa��o de boca seca), halitose (mau h�lito), dor, gengivorragias (sangramento gengival), lesões de mucosa, glossodínea (hipersensibilidade dolorosa da l�ngua), odinofagia (degluti��o dolorosa), disfagia (dificuldade de deglutir), pigarro (ato de raspar a garganta), tosse (seca ou produtiva), vômica (eliminar pus pela boca).

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c) Tórax: Mamas: mastalgia (dor nas mamas), secreção mamilar (corrimento de l�quido; perguntar a colora��o),

nódulos palpáveis (relatar localiza��o e morfologia) Sistema cardiorespiratório: precordialgia (dor referente nas costelas), palpitações (percep��o

inc�moda de batimentos card�acos), dispnéia (dificuldade respirat�ria), cianose (colora��o azulada da pele causada por hip�xia), edemas (localiza��o, morfologia, �poca quando surgiu), dor torácica (localiza��o e caracter�sticas semiol�gicas), tosse (seca ou com expectora��o), expectoração (volume, cor, odor e consist�ncia), disfonia (dificuldade de falar), hemoptise (escarrar sangue), chiado (rela��o com dispn�ia e tosse), vômica (elimina��o de pus oriundo das viras respirat�rias).

d) Abdome: Parede abdominal: dor, alterações da forma e do volume (crescimento do abdome, h�rnias,

tumora��es, edemas, etc.). Sistema gastrintestinal: disfagia, odinogafia, epigastralgia (dor no epig�sto ou “boca do est�mago”,

segundo os leigos), dor, pirose (sensa��o de queima��o retroesternal), regurgitação (v�mito: freq��ncia e aspecto), eructação (arrotos), soluço, hematêmese (v�mito com sangue: hemorragia digestiva alta), náuseas e vômitos, dispepsia (desconforto epig�strico, na forma de “pachamento”), hábito intestinal (n�. de evacua��es di�rias, aspecto das fezes – cor e consist�ncia, presen�a de elementos anormais –sangue, muco e/ou pus), diarréia (dura��o, volume e consist�ncia das fezes), esteatorréia (gordura nas fezes), cólicas, distensão abdominal, flatulência, hemorragia digestiva (alta ou baixa), icterícia, obstipação intestinal, sangramento anal (hemorragia digestiva baixa);

e) Sistema genitourinário: dor, incontinência urinária, retenção, modificações do jato urinário, alterações do volume e do ritmo urinário (olig�ria, an�ria, poli�ria, noct�ria, polaci�ria, urg�ncia), disúria (condi��o dolorosa ao urinar), alterações da cor e odor da urina (urina turva, hemat�ria, mau cheiro).

Para homens: lesões genitais, corrimento uretral, disfunções sexuais (impot�ncia, ejacula��o precoce, diminui��o da libido).

Para mulheres: distúrbios menstruais (polimenorr�ia, oligomenorr�ia, amenorr�ia, hipermenorr�ia, hipomenorr�ia, menorragia, dismenorr�ia), corrimento, prurido, disnfunções sexuais (dispareunia: dor no ato sexual; frigidez, diminuição da libido), menopausa e climatério (per�odo de transi��o entre o per�odo reprodutivo e o n�o reprodutivo da mulher).

f) Sistema hemolinfopoiético: palidez, hemorragias (presen�a de pet�quias: pontos vermelhos na pele), adenomegalias; esplenomegalia e hepatomegalia.

g) Sistema endócrino e metabolismo: hipersensibilidade ao calor ou frio, aumento ou diminuição da sudorese, tremores, irritabilidade ou apatia, insônia ou sonolência, parestesia ou tetania, cãibras, convulsões, poliúria, polifagia, polidipsia;

h) Sistema musculoesquelético: artralgias, sinais inflamatórios (edema, calor, rubor e dor), limitação de movimentos, deformidades, rigidez matinal;

i) Sistema nervoso: distúrbios de consciência ou memória, tontura e vertigem, convulsões, ausências, distúrbios da motricidade voluntária e da sensibilidade (paresias, paralisias, parestesias, anestesias), distúrbios da marcha, do sono e das funções cerebrais superiores;

j) Exame psíquico e avaliação das condições emocionais: consciência, atenção, orientação, humor, pensamento (normal, fant�stico, man�aco, inibido, esquizofr�nico, incoerente, prolixo, oligofr�nico, compuls�es, etc), ansiedade, choro freqüente, irritabilidade, melancolia, sentimento de culpa e perda de interesse, perda de energia e desânimo.

5. Antecedentes Pessoais e FamiliaresA investiga��o dos antecedentes n�o pode ser esquematizada rigorosamente. � poss�vel e �til, uma

sistematiza��o que sirva como roteiro e diretriz de pesquisa.

a. Antecedentes pessoais fisiológicos Gestação e nascimento: como decorreu a gravidez (quando o paciente n�o sabe relatar, subtende-se

que foi normal, uma vez que, se ele soubesse de algo, seria alguma patologia); se foi feito pr�-natal; uso de medicamentos ou irradia��es sofridas; viroses; condi��es de parto (normal, f�rceps, cesariana; a termo ou pr�-termo); estado da crian�a ao nascer; ordem do nascimento (com rela��o aos irm�os).

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Desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM): Dentição: informa��es gerais sobre a primeira e segunda denti��o Engatinhar e andar: anotando as idades em que estas atividades tiveram in�cio Fala: quando come�ou a pronunciar as primeiras palavras; Controle dos esfíncteres: quando deixou de urinar a cama Aproveitamento escolar: rendimento e grau de escolaridade. Desenvolvimento físico: peso e tamanho ao nascer e posteriores medidas; desenvolvimento

compat�vel com o dos irm�os? Imunizações: vacina��o compuls�ria na inf�ncia (BCG, Hepatite B, DPT, Anti-p�lio, Hib, tr�plice viral) e na

vida adulta (vacina antitet�nica, vacina para gripe); Puberdade: �poca de seu in�cio; Menarca: �poca do aparecimento Características do ciclo menstrual: dura��o do ciclo; dura��o e intensidade do fluxo menstrual,

altera��o na quantidade (menorragia); data da �ltima menstrua��o; hist�ria obst�trica - n�mero de gesta��o e partos (normais? cir�rgicos?); peso dos filhos ao nascer;

Sexualidade e vida reprodutiva: �poca do primeiro contato sexual; n�mero de parceiros (as); freq��ncia das rela��es sexuais; uso do condon (camisinha); libido;

Climatério: idade da menopausa (natural ou cir�rgica); sintomas de insufici�ncia estrog�nica (fogachos, sensa��o de ressecamento vaginal).

b. Antecedentes pessoais patológicos. Por sua vez, compreendem os seguintes itens que dizem respeito ao hist�rico de poss�veis patologias que tenham acometido o paciente no passado:

Doenças sofridas pelo paciente: Doen�as da inf�ncia: sarampo, varicela, coqueluche, parotidite, mol�stia reum�tica, amigdalites,

rub�ola; Doen�as apresentadas na vida adulta: tuberculose (“mancha no pulm�o”, raios X do t�rax anormais,

tratamento para doen�as no pulm�o por 6 meses); DST (antigamente denominadas doen�as ven�reas, “doen�as do mundo”), incluindo AIDS e hepatite viral; diabetes mellitus; hipertens�o arterial; cardiopatias; febre reum�tica; asma br�nquica; Sexo feminino: abortamentos (espont�neos? provocados? de repeti��o?);

Alergia: quando se depara com um caso de doen�a al�rgica, esta investiga��o passa a ter relev�ncia especial, principalmente se tratando da exist�ncia de alergia a alimentos, drogas ou outras subst�ncias. Pesquisa-se, portanto, o seguinte: alergias ambientais, alimentares e medicamentosas; afec��es de fundo al�rgico (eczema, urtic�ria, rinite al�rgica e asma);

Cirurgias: anotar o tipo da interven��o, diagn�stico, data, resultados, nome do cirurgi�o e do hospital onde foram realizadas;

Traumatismos: data, acidente em si e suas consequ�ncias. � necess�rio indagar sobre o acidente e sobre as consequ�ncias deste.

Hospitalizações: motivo, diagn�stico(s), nome do hospital; Hemotransfusões: �poca, local, causa; Medicações atuais e passadas

c. Antecedentes familiares Estado de sa�de (quando vivos) dos pais e irm�os do paciente; c�njuge, filhos (se houver). Se houver

algu�m doente na fam�lia, esclarecer a natureza da enfermidade; falecimento (causa e idade). Hist�rico familiar de enxaqueca, DM, tuberculose, hipertens�o arterial sist�mica, c�ncer, doen�as al�rgicas,

doen�a arterial coron�ria (IAM, angina), AVC, dislipidemia, �lcera p�ptica, colelit�ase e varizes, doen�a de car�ter heredit�rio: hemofilia, rins polic�sticos etc.

6. Hábitos de Vida e Condições Socioeconômicas e Culturais do PacienteA medicina est� se tornando cada vez mais uma ci�ncia social, e o interesse do m�dico vai ultrapassando as

fronteiras biol�gicas para atingir os aspectos sociais relacionados com o doente e com a doen�a. Este item, muito amplo e heterog�neo, est� desdobrado nos seguintes dados: alimenta��o, habita��o, ocupa��o atual e anteriores, atividades f�sicas, h�bitos, condi��es socioecon�micas, condi��es culturais, vida conjugal e ajustamento familiar.

Alimentação: como no exame f�sico ser�o estudados os par�metros para avaliar o estado nutricional do paciente, faz-se necess�rio a anamnese alimentar: h�bitos alimentares, alimenta��o adequada em fun��o do sexo, idade e trabalho desempenhado; avalia��o qualitativa e quantitativa. Ex: “alimenta��o qualitativa e quantitativamente adequada”; “redu��o equilibrada na quantidade e na qualidade dos alimentos”; “reduzido consumo de carboidratos”; “alimenta��o puramente vegetariana”, “consumo de calorias acima das necessidades”, “alimenta��o l�ctea exclusiva”, etc.;

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Habitação: anote o tipo de casa (atual e anterior); n�mero de moradores e n�mero de c�modos da casa; se h� saneamento b�sico (esgoto, fossa s�ptica, �gua encanada, tratamento da �gua consumida); qual o destino do lixo (lixo acumulado na �rea peridomiciliar ou submetido a coleta p�blica). Pergunte se o paciente j� morou perto de f�bricas ou de outros locais potencialmente prejudiciais � sa�de. A falta de condi��es sanit�rias m�nimas, tais como a aus�ncia de fossa e uso de po�o ou ribeir�o propicia uma estreita correla��o entre a elevada incid�ncia de parasitoses intestinais e as p�ssimas condi��es habitacionais.

Ocupações anteriores e ocupação atual: natureza do trabalho, caracter�sticas do meio ambiente, subst�ncias que entram em contato e grau de ajustamento ao trabalho;

Atividades físicas: sedentarismo; atividades f�sicas moderadas, intensas e constantes ou ocasionais; Padrão de sono: (n�mero de horas/dia) Lazer: tipo e freq��ncia Hábitos

Tabagismo: Tempo de dura��o, natureza e quantidade; Unidade: anos/ma�o de cigarro Consumo de álcool: Abst�mios (n�o usam definitivamente qualquer tipo de bebida alco�lica), uso

ocasional, uso freq�ente, uso di�rio. Tipo de bebida, volume e freq��ncia de ingest�o. Para reconhecimento dos pacientes que abusam de bebidas alco�licas, est� se tornando bastante difundido o seguinte question�rio, de modo que duas respostas positivas identificam 75% dos alco�latras com uma especificidade de 95%: (1) Acha necess�rio diminuir o consumo de bebidas alco�licas? (2) Sente-se incomodado por cr�ticas � bebida? (3) Apresenta sensa��o de culpa ao beber? (4) Necessita beber ao acordar para iniciar bem o dia

Uso de drogas ilícitas: maconha, coca�na, anfetaminas, sedativos e estimulantes; Banhos de rios, açudes e lagoas (localidades, �poca) Contato com o triatomídeo/triatomíneo (“barbeiro”, “procot�”) Contato com animais domésticos (gato, c�o, p�ssaro)

Condições socioeconômicas: rendimento mensal; situa��o profissional; depend�ncia econ�mica; Condições culturais: n�vel cultural baixo, m�dio ou alto Religião: importante conhecer qual a religi�o do paciente e quais as pr�ticas com as quais o paciente se

envolve. Tais dados, podem ser de fundamental import�ncia para o estudo semiol�gico do caso. Vida conjugal e ajustamento familiar: investiga-se, de maneira sucinta, o relacionamento entre pais e

filhos, entre irm�os e entre marido e mulher.

REQUISITOS BÁSICOS PARA UMA ANAMNESE BEM REALIZADA E INTERPRETADAA realiza��o adequada da anamnese pressup�e a obedi�ncia a uma s�rie de requisitos b�sicos. A medicina

moderna, embora baseada em um grupo de ci�ncias te�ricas (biologia, bioqu�mica, biof�sica, etc.), � essencialmente uma ci�ncia pr�tica cujo objetivo principal � ajudar pessoas doentes a se sentirem melhor; neste contexto entender as doen�as � secund�rio. Como em toda ci�ncia a medicina tamb�m t�m suas unidades b�sicas de observa��o que s�o os sintomas e os sinais. As quantidades b�sicas de medida s�o as palavras e o instrumento de observa��o mais importante � o m�dico. O m�dico, como qualquer outro instrumento cient�fico, deve ser objetivo, preciso, sens�vel, espec�fico e reprodut�vel quando realiza suas observa��es a respeito da doen�a do paciente.

A anamnese tem como in�cio a queixa principal ou queixa dura��o, mas ela tem por objeto n�o nos desviarmos do motivo que levou o paciente a procurar o servi�o. Por exemplo, se durante a entrevista de uma paciente com queixa de uma poss�vel virose respirat�ria aparecer queixa de dor precordial, � evidente que uma poss�vel doen�a coronariana poder� ser mais importante que um resfriado, no entanto, a queixa principal deve ser respeitada inicialmente e em seguida podemos at� fazer uma outra hist�ria cl�nica baseada na dor precordial. N�o � recomend�vel e nem respeitoso com o paciente n�o atend�-lo em sua queixa principal, at� porque a dor precordial poderia ser secund�ria a uma pericardite aguda associada ao problema viral.

Interpretação e observação.� muito f�cil confundir observa��o com interpreta��o. Observa��o � aquilo que o paciente realmente diz ou faz;

as palavras do paciente s�o os dados prim�rios dos sintomas. N�o � incomum encontrarmos no ambiente m�dico termos que s�o interpreta��es e n�o descri��es, por exemplo: o termo angina significa certo tipo de dor tor�cica devido � insufici�ncia coronariana. O dado prim�rio deveria ser algo como: desconforto ou dor subesternal de natureza opressiva com dura��o de cerca de 3 minutos, iniciada pelo exerc�cio f�sico e aliviada pelo repouso, no caso da angina est�vel.. Quando se produz a interpreta��o prematuramente perde-se a objetividade do dado e formula-se um diagn�stico que pode n�o estar correto.

Objetividade significa n�o somente separar a nossa interpreta��o do dado objetivo, mas tamb�m separar a interpreta��o do paciente. � importante lembrarmos este ponto quando o paciente chega contando-nos que a sua �lcera esta doendo ou que seu cora��o esta causando s�rios problemas em sua vida. Nesta situa��o o paciente esta interpretando certos sintomas ou reportando um diagn�stico ao inv�s de fornecer o dado objetivo.

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Exemplo:Paciente do sexo feminino com 68 anos de idade, h� 6 anos vive com o diagn�stico de “angina” (doen�a coronariana) porque o seu m�dico n�o ouviu atentamente a sua hist�ria que foi a seguinte:Dr. Conte-me a respeito da sua dor no peito?Pcte: � uma dor em aperto aqui no meio do t�rax e sobe queimando at� a minha garganta. �s vezes d�i um pouco no bra�o e nas costas.Dr: Quando a dor aparece?Pcte: Aparece nos mais diferentes momentos e situa��es. Algumas vezes no meio da noite.Dr: A dor tem rela��o com o exerc�cio f�sico?Pcte: N�o. A dor aparece mesmo eu estando em repouso.

Mesmo tendo em vista que a paciente nunca apresentou dor tor�cica aos exerc�cios, foi realizada investiga��o cardiol�gica, completa incluindo angiografia coronariana. Apesar de todos os exames terem sido negativos, a paciente recebeu o diagn�stico de doen�a arterial coronariana. Posteriormente, outro m�dico foi consultado e tendo achado que a hist�ria da paciente n�o era compat�vel com o diagn�stico, realizou investiga��o radiol�gica do es�fago e estomago, tendo sido estabelecida a exist�ncia de refluxo e espasmo esofagiano. Ap�s 6 anos de conviv�ncia com o diagn�stico de insufici�ncia coronariana, a paciente n�o acreditou que nada tinha no cora��o e n�o conseguiu ser reabilitada para uma vida ativa.

Portanto, para uma boa pr�tica da medicina, devemos indicar exames complementares com base numa hip�tese diagn�stica bem estabelecida e realiz�-los de maneira escalonada, dos mais simples aos mais complexos. N�o � uma boa pr�tica encaminhar pacientes para exames invasivos sem ter um embasamento cl�nico e laboratorial consistente. Se assim fosse, qualquer cefal�ia seria indicativa de uma tomografia do cr�nio, qualquer dor abdominal de uma ultra-sonografia da regi�o ou uma colonoscopia. � necess�rio racionalizar a investiga��o laboratorial dentro do bom senso e de uma an�lise fisiopatol�gica cuidadosa que atenda a uma hip�tese cl�nica adequada que deve surgir de uma boa anamnese e um bom conhecimento da medicina.

Precisão.Refere-se a quanto a observa��o se dispersa ao redor do valor "real". Aqui estamos lidando com o erro ao

acaso, n�o sistem�tico, induzido pela falta de aten��o ao detalhe, pela audi��o desatenta e pela falta de objetividade. As unidades b�sicas de medida quando tiramos uma hist�ria cl�nica s�o as palavras. Palavras s�o descri��es de sensa��es percebidas pelo paciente e comunicadas ao m�dico. Palavras s�o mensura��es verbais e devem ser entendidas precisamente; devem ser t�o detalhadas quanto poss�vel. O paciente pode se queixar de "cansa�o" e nesta situa��o � necess�rio esclarecer do que se trata: falta de ar, fraqueza muscular, falta de vontade de realizar atividades f�sicas, ou falta de repouso adequado. O m�dico precisa esclarecer qual a real sensa��o que o paciente est� experimentando fazendo perguntas do tipo: o que voc� quer dizer com "cansa�o"? Voc� pode-me dizer mais sobre este cansa�o ou como voc� descreveria o que voc� sente sem utilizar a palavra cansa�o.

Toda e qualquer queixa vaga ou inespec�fica deve ser adequadamente interpretada pelo m�dico, pois ela pode ser coerente dentro de um meio social ou grau de instru��o do paciente. Existem termos, inclusive, que fazem parte do cotidiano de um regionalismo (variante dialetal) e que tem sentido no local de onde procede o paciente e � de desconhecimento do profissional de outra regi�o ou extra��o social.

Sensibilidade e especificidade.Sensibilidade de um teste expressa a sua capacidade de identificar casos verdadeiros da doen�a (verdadeiros

positivos). Quanto maior a sensibilidade, maior a porcentagem de casos que o teste identifica acuradamente como sendo positivo. Especificidade de um teste expressa a sua capacidade de descartar a doen�a em indiv�duos normais (verdadeiros negativos). Quanto maior a especificidade maior a chance de um resultado negativo representar um indiv�duo normal sem doen�a.

Em resumo, podemos dizer: Especificidade: sempre que h� um sinal/sintoma, h� uma determinada doen�a. Ex: se tem vegeta��o no

mioc�rdio diagnosticada por ECG, o paciente tem endocardite. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste � espec�fico para uma doen�a quando ele, se presente ou ausente, indica o diagn�stico desta doen�a, at� que se prove o contr�rio. Por exemplo, uma queixa de elevada especificidade �: na aus�ncia de dis�ria e polaci�ria existe uma grande chance do paciente n�o ter cistite.

Sensibilidade: sempre que h� uma doen�a, haver� determinados sintomas. Em outras palavras, um sinal/sintoma ou um teste � considerado sens�vel para uma determinada doen�a quando, na presen�a dela, este sinal/sintoma ou o teste, muito possivelmente, estar� presente. Ex: na meningite e na pielonefrite, tem-se febre.

OBS1: Como analogia pr�tica no que diz respeito ao conceito de sensibilidade e especificidade, podemos utilizar o alarme de um carro. Como se sabe, o alarme de um carro tem o objetivo de identificar o furto ou arrombamento do mesmo por assaltantes, na maioria das vezes. Entretanto, muitos alarmes disparam quando simplesmente encostamos no ve�culo ou quando, eventualmente, alguma outra coisa se move dentro do carro (um inseto, por exemplo). Portanto, podemos dizer que o alarme do carro � muito sens�vel, mas pouco espec�fico: sens�vel por que ao simples toque, pode ser acionando; pouco espec�fico porque, nem sempre, identifica um assalto de verdade.

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Poucos testes em medicina apresentam 100% de sensibilidade e 100% de especificidade. A entrevista clínicaencontra-se longe destes valores. Um sintoma pode ser muito sensível (tosse em casos de pneumonia) e bastante específica pois na ausência de tosse são grandes as chances de não ter pneumonia, mas nem todos os sintomas são assim, existem doenças graves no seu início que não tem sintomas relevantes.

Dor epigástrica noturna aliviada pela alimentação em casos de úlcera duodenal é um sintoma bastante sensível, porém com baixa especificidade pois muitas pessoas com úlcera duodenal não apresentam este sintoma. Entretanto, sintomas individuais não são as unidades apropriadas nas quais nos possamos basear para a tomada de decisão; devemos nos basear em conjuntos de sintomas, padrões ou quadros clínicos. Devemos considerar a reconstrução detalhada da doença no lugar de valorizarmos um sintoma isolado. Um complexo sintomático (conjunto de sintomas que caracterizam uma doença) é suficientemente sensível e específico para permitir a realização do diagnóstico e da terapêutica.

A história clínica obtida com objetividade e precisão fornece um conjunto de dados que permitem delinear um eficiente (e pequeno) plano diagnóstico. Precisão (acurácia) é, de fato, a somatória dos sintomas verdadeiramente positivos com os sintomas verdadeiramente negativos; dividido pela população em geral.

Reprodutibilidade.A reprodutibilidade é outra importante característica dos procedimentos científicos, incluindo a entrevista clínica.

Não é raro observarmos um grau significativo de variabilidade quando a mesma história clínica é obtida por médicos diferentes.

Parte das discrepâncias pode ser explicada pelo fato de que os indivíduos apresentam diferentes níveis de precisão (acurácia) quando realizam a observação clínica. Outros fatores envolvidos podem ser atribuídos ao processo de reconstrução da história que melhora à medida que são obtidas histórias ou mesmo ao processo de aprendizado a que o paciente é submetido à medida que interage com a equipe de saúde. Por fim, parte pode ser debitada às diferentes capacidades dos médicos em interagir de forma empática com o paciente, obtendo as informações sem dificuldades maiores.

Entendendo e sendo entendido corretamente, respeito, sinceridade e empatia.Entender o paciente e ao mesmo ser entendido por ele é absolutamente indispensável para a obtenção de

uma história clínica adequada. Inúmeros fatores podem interferir com o entendimento perfeito. As diferenças culturais, religiosas, raciais, de idade e etc. entre médico e paciente constituem as dificuldades normais que tem que ser constantemente avaliadas para serem superadas. Outras dificuldades decorrem da técnica de entrevista. Para que ocorra entendimento perfeito entre médico e paciente é necessário que os dois estejam sintonizados na mesma freqüência emocional. Neste contexto podemos destacar três qualidades que o médico deve desenvolver para melhorar a comunicação entre ele e o paciente: respeito, sinceridade e empatia.

A capacidade de ter respeito é conseguir separar os sentimentos pessoais sobre o comportamento, as atitudes ou as crenças do paciente, da tarefa fundamental do médico que é auxiliar o paciente a ficar melhor. Pequenos procedimentos devem ser utilizados para demonstrar respeito ao paciente:

1. Apresentar-se com clareza e deixar claro por qual motivo você esta ali. 2. Não demonstre intimidade que você não tem com o paciente. Utilize sempre o nome do paciente e nunca utilize apelidos

genéricos como "tia", "mãe", "avó" etc. 3. Garanta o conforto e a privacidade do paciente. 4. Sente-se próximo, mas não excessivamente, e no mesmo nível do paciente. Evite a presença de barreira física entre você e

o paciente (mesas, macas, etc.) 5. Avise sempre que for realizar uma mudança na condução da entrevista ou uma manobra nova ou dolorosa no exame físico. 6. Responda ao paciente de forma a deixar registrado que você o esta ouvindo atentamente.

A sinceridade significa não pretender ser alguém ou algo diferente daquilo que você é. Significa ser exatamente quem você é pessoal e profissionalmente. O estudante deve sempre se apresentar como tal e nunca pretender assumir o papel do médico que ele ainda não é.

A empatia significa compreensão. Significa colocar-se no lugar do paciente e realizar um esforço para compreendê-lo de forma integral. Para que o relacionamento empático se estabeleça é necessário que preste atenção em todos os aspectos da comunicação com o paciente: palavras, sentimentos, gestos, etc. Uma vez estabelecida a comunicação empática o paciente fornecerá, não somente dados relevantes, mas permitirá a emersão de sentimentos e crenças.

O atendimento na sala de emergência nem sempre permite, pelas circunstancias e os procedimentos técnicos imediatos, uma longa observação e pouco diálogo interpessoal, no entanto, tão logo a situação crítica for resolvida, estas mesmas atitudes que ocorrem no consultório devem aparecer tanto para o paciente quanto para os familiares.

NÍVEIS DE RESPOSTAPara que o médico mantenha a comunicação empática com o paciente é importante que as respostas,

principalmente a relativa aos sentimentos que o paciente expõe, sejam adequadas. Quatro categorias ou níveis de resposta devem ser considerados:

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1. Ignorando – quando o m�dico n�o ouve o que o paciente disse ou age como se n�o tivesse ouvido. N�o existe resposta aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente.

2. Minimizando – o m�dico responde aos sintomas ou sentimentos expostos pelo paciente diminuindo a sua import�ncia ou intensidade.

3. Intercambiando – o m�dico reconhece os sintomas e sentimentos expressos pelo paciente de forma adequada e responde no mesmo n�vel de intensidade. A resposta de interc�mbio � um objetivo importante no processo de obten��o da hist�ria cl�nica. Em termos pr�ticos significa a repeti��o das palavras do pr�prio paciente de forma a demonstrar que o m�dico esta entendendo o que o paciente esta tentando dizer.

4. Adicionando – o m�dico reconhece o que o paciente esta tentando expressar e tamb�m aquilo que o paciente pode estar sentindo mas n�o consegue expressar

Alonso Augusto Moreira Filho citando Dewal no diz em seu livro sobre rela��o m�dico paciente “o fato de ter algu�m que o escute com aten��o, respeito e interesse �, por si mesmo, um fen�meno �nico que propicia ao paciente uma satisfa��o importante que raramente lhe oferecem outras rela��es humanas”.

ECTOSCOPIAO exame f�sico geral � realizado pela inspeção e palpação. Alguns aspectos s�o fundamentais, destacando-se

as f�cies, o n�vel de consci�ncia, o estado nutricional, o estado de hidrata��o e o desenvolvimento f�sico, com especial aten��o � harmonia entre os diversos segmentos do corpo.

O paciente deve ser examinado nas posi��es de dec�bito, sentada, de p� e andando. Para o conforto do paciente e melhor sistematiza��o do exame f�sico geral, deve-se examin�-lo primeiramente em dec�bito, anotando os dados necess�rios; a seguir, continuando com as posi��es, de p� e andando.

� sugerida que seja seguida a seguinte ordem: estado geral, n�vel de consci�ncia, fala e linguagem, estado de hidrata��o, estado de nutri��o, desenvolvimento f�sico, f�cies, atitude e dec�bito, mucosas, pele e f�neros, tecido celular subcut�neo e pan�culo adiposo, linfonodos, medidas antropom�tricas, bi�tipo, sinais vitais.

1. Estado geral: � a impress�o que se tem do doente, descrita da seguinte forma: estado geral bom, estado geral regular ou estado geral ruim.� uma avalia��o subjetiva no conjunto de dados exibidos pelo doente e interpretados de acordo com a

experi�ncia de cada um. Em outras palavras, � o que aparenta o doente, visto em sua totalidade.

2. Nível de consciência: avalia-se pela perceptividade, reatividade, degluti��o e reflexos. Os extremos de varia��o s�o o estado de vig�lia e o estado de coma (grau IV).Nesta parte do exame, temos possibilidade de, usando recursos pr�prios do exame f�sico, completar o estudo do

n�vel de consci�ncia do paciente. Com fins pr�ticos, devem ser usados quatro par�metros para uma avalia��o do n�vel de consci�ncia:

Perceptividade: referente a capacidade de responder perguntas simples, como por exemplo: “Ol�! Como vai?”, ou ainda, atender algumas ordens como “Tire a camisa”. Deve-se avaliar a percep��o que o paciente tem do mundo que o cerca e de si mesmo, podendo avaliar se o mesmo est� lúcido e orientado no tempo e no espaço (LOTE).

Reatividade: significa a capacidade de reagir a est�mulos inespec�ficos, como desviar os olhos e a cabe�a para um ponto onde se fala barulho.

Degluti��o: al�m de ter sido avaliada na anamnese, pode ser testada ao se oferecer um copo d’�gua, devendo-se observar bem o comportamento do paciente.

Reflexos: pode-se fazer a pesquisa de alguns reflexos tendinosos.

A partir destes dados, � poss�vel caracterizar o estado de com dentro da seguinte gradua��o: Grau I (coma leve): o comprometimento da consci�ncia � leve e o paciente � capaz de atender a ordens

simples do tipo abrir e fechar o olho. Reage bem e de modo apropriado � estimula��o dolorosa. A degluti��o se faz normalmente.

Grau II (coma m�dio): perda da consci�ncia � quase total, estando o paciente com sua perceptividade bastante reduzida. Responde apenas � estimula��o dolorosa en�rgica e o faz desapropriadamente. A degluti��o � feita com dificuldade. Est�o preservados os reflexos tendinosos, cut�neos e pupilar.

Grau III (coma profundo): perda da consci�ncia � completa e o paciente n�o responde �s solicita��es externas por mais intensas que sejam. Sua perceptividade � igual a zero. Nem o est�mulo doloroso � percept�vel. Al�m disso, observam-se arreflexia tendinosa, cut�nea e pupilar, relaxamento completo da musculatura e incontin�ncia esfinct�rica.

Grau IV (coma Depassé): al�m dos elementos j� referidos ao coma de grau III, aqui h� ainda o comprometimento das fun��es vitais, como parada respirat�ria (sendo necess�ria a ventila��o artificial). � quase sempre um estado irrevers�vel e o EEG revela silêncio elétrico cerebral.

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A Escala de Coma de Glasgow também é largamente utilizada. É uma forma de caracterizar s estados de consciência através de uma escala numérica baseada na avaliação de 3 características: abertura dos olhos (4 pontos), resposta motora (6 pontos) e resposta verbal (5 pontos). Cada uma delas vale uma pontuação específica. O escore 15 representa indivíduo lúcido e consciente, enquanto que o escore 3 representa indivíduo em coma.

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3. Fala e linguagem: avalia-se a presen�a de altera��es como: disfonia, dist�rbios na flu�ncia da fala (taquilalia, gagueira), dist�rbios fonoarticulat�rios (como as substitui��es, as adi��es e as omiss�es de fonemas), disartria, disfasia (de recep��o ou de express�o).

Durante a entrevista, o examinador deve prestar aten��o na linguagem do paciente, particularmente na linguagem falada. Deve-se lembrar que a fala n�o s� depende do �rg�o fonador (laringe) e da l�ngua, mas de �reas de elabora��o cerebral superior. As principais altera��es da fala s�o:

Disfonia ou afonia: altera��o no timbre da voz causada por problema no �rg�o fonador. Ex: voz rouca, fanhosa ou bitonal.

Dislalia: altera��es menores na fala (comum em crian�as), como a troca de letras (“casa” por “tasa”). Disritmolalia: dist�rbios no ritmo da fala, como gagueira e a taquilalia. Disartria: altera��es nos m�sculos da fona��o, incoordena��o cerebral (voz arrastada), de hipertonia do

parkinsonismo (voz baixa, mon�tona e lenta) ou perda do controle piramidal (paralisia pseudobulbar). Disfasia: aparece com completa normalidade do �rg�o fonador e dos m�sculos da fona��o, mas est�

relacionada com uma perturba��o na elabora��o cortical da fala. Representa uma descoordena��o da fala e incapacidade de dispor as palavras de modo compreens�vel.

Disgrafia: perda da capacidade de escrever Dislexia: perda da capacidade de ler.

4. Estado de hidratação: deve-se observar o consumo ou ingesta de �gua: hidratado, hiperidratado e desidratado. Deve-se pesquisar ainda a pele, mucosa oral e conjuntiva, diurese, estado geral, sudorese, saliva��o, fontanelas (se estiverem fundas, pode indicar desidrata��o).O estado de hidrata��o do paciente � avaliado tendo-se em conta os seguintes par�metros principais: altera��o

abrupta do peso; da pele quanto � umidade, elasticidade e turgor; das mucosas quanto � umidade; fontanelas (em casos de crian�as); altera��es oculares; estado geral.

Um paciente est� normalmente hidratado quando a oferta de l�quidos e eletr�litos for feita de acordo com as necessidades do organismo e quando n�o houver perdas extras (diarr�ias, v�mitos, taquipn�ia).

5. Estado de nutrição: por meio do Crit�rio de Gomez (d�ficit de peso em rela��o ao padr�o normal para a idade e o sexo), pesquisa-se desnutri��o, subnutri��o, m�-nutri��o prot�ica; obesidade.O estado de nutri��o deve ser sistematicamente avaliado lan�ando-se m�o dos seguintes par�metros: peso,

musculatura, pan�culo adiposo, desenvolvimento f�sico, estado geral, pele, p�los e olhos. No estado de nutri��o normal, os elementos antes referidos se encontram dentro dos limites normais.

6. Desenvolvimento físico: desenvolvimento f�sico normal, hiperdesenvolvimento, hipodesenvolvimento, h�bito gr�cil, infantilismo.Uma determina��o exata do desenvolvimento f�sico de um indiv�duo requer um estudo antropom�trico rigoroso.

Contudo, na pr�tica, � suficiente uma avalia��o levando-se em conta a idade e o sexo. Os achados podem ser enquadrados nas seguintes caracter�sticas:

H�bito gr�cil: constitui��o corporal fr�gil e delgada, caracterizada por ossatura fina, musculatura pouco desenvolvida, juntamente com uma altura e um peso abaixo dos n�veis normais.

Infantilismo: persist�ncia anormal das caracter�sticas infantis na idade adulta. Hiperdesenvolvimento: embora confunda-se com gigantismo, n�o � a mesma coisa. O reconhecimento do

gigantismo (assim como o nanismo) tem a altura como fundamento principal. Acromeg�licos: s�o casos de gigantismo que decorrem da hiperfun��o da hip�fise anterior na adolesc�ncia

ou na vida adulta. Al�m da estatura elevada, apresentam cabe�a maior que a m�dia, mento pronunciante, nariz aumentado, pele grossa, m�o e p�s enormes.

Gigantes infantis: resultado de uma hiperfun��o de hip�fise anterior que tenha come�ado antes da soldadura das ep�fises com o corpo dos ossos longos. Apresentam extremidades inferiores muito longas.

An�o acondropl�sico: desigualdade entre o tamanho da cabe�a e do tronco e o comprimento dos membros. As pernas s�o curtas e arqueadas. A musculatura � bem desenvolvida, e os �rg�os genitais s�o normais.

Cretinos: caracterizado pela falta de desenvolvimento em todas as partes do corpo (cabe�a, tronco e membros), causado pela hipofun��o cong�nita da gl�ndula tire�ide. Os cretinos s�o sempre de baixo n�vel mental e chegam, com frequ�ncia, � idiotia.

An�o hipofis�rio: tem a cabe�a e o tronco normalmente proporcionados, mas pequenos. Apresentam membros desproporcionalmente longos em rela��o ao corpo.

An�o raqu�tico: depende do mau desenvolvimento e deformidades da coluna e dos ossos, destacando uma escoliose e o encurvamento dos ossos das pernas.

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7. Fácies: � o conjunto de dados exibidos na face do paciente, sendo ela resultante de tra�os anat�micos, express�o fision�mica e elementos patol�gicos.

Os principais tipos de f�cies s�o: Fácies normal: nenhuma altera��o, normal. Fácies hipocrática: portadores de doen�as cr�nicas terminais e irrevers�veis; aspecto pr�ximo a agonia:

falta de gordura facial, pele de colora��o escurecida, boca entreaberta, l�bios afilados, olhos fundos e parados.

Fácies renal: � o caso das nefropatias: rosto p�lido, edemaciado, predominando o edema palpebral (edema que predomina ao redor dos olhos – t�pico da nefropatia edematosa).

Fácies leonina: grosseira, t�pica de hansenianos: pele espessa, lepromas de tamanhos vari�veis, sem superc�lios, nariz espesso e largo, barba escassa, semelhante a um le�o.

Fácies adenoidiana: geralmente, acontece com crian�as com hipertrofia das aden�ides (que deste modo, dificultam a respira��o): nariz pequeno e afilado, boca entreaberta.

Fácies parkinsoniana: portadores da S�ndrome de Parkinson: olhar fixo, superc�lios elevados, fronte enrugada, express�o de espanto, fisionomia facial semelhante a uma m�scara,

Fácies basedowiana ou do hipertireoidismo: rosto magro, com olhos salientes (exoftalmia) e brilhantes, express�o fision�mica indicando vivacidade e espanto, presen�a de b�cio na face anterior do pesco�o.

Fácies mixedematosa ou do hipotireoidismo: rosto arredondado, pele seca e com acentua��o de seus sulcos, nariz e l�bios grossos, p�lpebras enrugadas e infiltradas.

Fácies acromegálicas: t�pico da acromegalia: sali�ncias das arcadas supra-orbitais, proemin�ncia das ma��s do rosto, maior desenvolvimento da mand�bula, do nariz, l�bios e orelhas. Os olhos aparecem pequenos.

Fácies cushingóide ou de Lua-cheia: observado nos casos de s�ndrome de Cushing por hiperfun��o do c�rtex da adrenal: arredondamento do rosto, acentua��o dos tra�os faciais, aparecimento de acne.

Fácies mongolóide: t�pico no mongolismo, modernamente chamado trissomia do par 21 ou S�ndrome de Down: prega cut�nea (epicanto) que torna os olhos obl�quos, bem distantes um do outro (hipertelorismo), braquicefalia, orelhas pontiagudas, express�o fision�mica de pouca intelig�ncia.

Fácies de depressão: pouca expressividade do rosto, cabisbaixos com olhar voltado para o ch�o, sulco nasolabial acentuado, tristeza e sofrimento moral aparentes.

Fácies pseudobulbar: aparece na chamada paralisia pseudobulbar (aterosclerose cerebral): s�bitas crises de choro ou de riso que levam a um aspecto espasm�dico, ao tentar cont�-las.

Fácies da paralisia facial periférica: bastante comum: assimetria da face, impossibilidade de fechar as p�lpebras, repuxamento da boca para o lado s�o, apagamento do sulco nasolabial, aus�ncia das rugas na fronte do lado lesado.

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F�cies miast�nica ou f�cies de Hutchinson: ocorre na miastenia grave: ptose palpebral bilateral (que obriga o paciente a franzir a testa e levantar a cabeça).

F�cies de deficiente mental: traços faciais apagados e grosseiros, boca constantemente entreaberta e com salivação, estrabismo, olhar desprovido de objetivo, olhos se movimentam sem se fixarem em nada, sorrisos sem motivação.

F�cies et�lica: chama atenção os olhos avermelhados e uma certa ruborização na face, hálito etílico, voz pastosa, sorriso indefinido.

F�cies esclerod�rmica (f�cies de m�mia): imobilidade facial, endurecimento da pele, repuxamento dos lábios, afinamento do nariz, imobilização das pálpebras, fisionomia parada, imutável e inexpressiva.

8. Atitude e dec�bito. Atitude é a posição adotada pelo paciente no leito ou fora dele, por comodidade, hábito ou com o objetivo de conseguir alívio para algum padecimento. Algumas posições são conscientemente procuradas pelo paciente (voluntárias), enquanto outras independem de sua vontade ou são resultantes de estímulos cerebrais (involuntárias):As atitudes voluntárias são as seguintes: Atitude ortopn�ica (ortopn�ia): o paciente adota esta posição para aliviar a falta de ar decorrente de

insuficiência cardíaca, asma brônquica e ascites volumosas. O paciente permanece sentado no leito ou com os pés no chão e as mão sobre a cama.

Atitude genupeitoral (ou de “prece maometana”): doente fica de joelhos com o tronco fletido sobre as coxas, enquanto o peito põe-se em contato com o solo ou com o colchão. Esta posição facilita o enchimento do coração nos casos de derrame pericárdico.

Atitude de c�caras: observada em crianças com cardiopatia congênita cianótica. Os paciente descobrem, instintivamente, que esta posição traz alívio para a hipóxia.

Atitude parkinsoniana: ao se por de pé, o paciente com Parkinson apresenta semiflexão da cabeça, tronco e membros inferiores.

Atitude em dec�bito: são formas de decúbito em que o paciente relatar melhoras algum padecimento: Decúbito lateral: posição que costuma ser adotada quando há uma dor de origem pleurítica. Através

dela, o paciente reduz a movimentação dos folhetos pleurais sobre o qual repousa. Decúbito dorsal: com pernas fletidas sobre as coxas e estas sobre o quadril, é observado nos processos

inflamatórios pelviperitoniais. Decúbito ventral: comum nos portadores de cólica intestinal.

As atitudes involuntárias são as seguintes: Atitude passiva: quando o paciente fica na posição em que é colocado no leito, sem que haja contratura

muscular. Observado em pacientes comatosos. Ort�tono (orthos = reto; t�nus = tens�o): atitude em que o tronco e os membros estão retos, sem que

haja desvio dos mesmos para traz, frente ou para os lados. Opist�tono (opisthen = para tr�s): observada no caso do tétano e da meningite, em que há contratura

involuntária da musculatura lombar. O corpo passa a se apoiar na cabeça e nos calcanhares, quando deitado.

Empr�stomo (emprosthen = para diante): observada no tétano, na meningite e na raiva, é o contrário do opistótono. O corpo, em forma de arco, apresenta a concavidade para frente.

Pleurost�tono (pleurothen = de lado): ainda pode ser vista no tétano, na meningite e na raiva. O corpo se curva lateralmente.

Posi��o em gatilho: encontrada na irritação meníngea. Caracterizada pela hiperextensão da cabeça, flexão das pernas sobre as coxas e encurvamento do tronco com concavidade para adiante.

9. Mucosas. As mucosas facilmente examináveis a olho nu são as mucosas conjuntivas e as mucosas labiobucal, lingual e gengival. O método de exame é a inspeção, coadjuvado por manobras singelas que exponham as mucosas à visão do examinador. É indispensável uma boa iluminação.Os parâmetros observados são: coloração (descoramento, cianose, icterícia), umidade e presença de lesões.

10. Pele e f�neros. Os seguintes aspectos da pele devem ser observados: coloração, continuidade ou integridade, umidade, textura, espessura, temperatura, elasticidade, mobilidade, turgor, sensibilidade e presença de lesões elementares. Quanto aos fâneros, devemos avaliar tipo de implantação, distribuição, quantidade, coloração e outras características, como brilho, espessura e consistência, dos cabelos; forma, implantação, espessura, superfície, consistência, brilho e coloração das unhas.

Arlindo Ugulino Netto – SEMIOLOGIA II – MEDICINA P5 – 2009.2

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11. Tecido celular subcutâneo e panículo adiposo. O tecido celular subcut�neo ou hipoderme � constitu�do de feixes conjuntivos, fibras el�sticas, parte dos fol�culos pilosos, gl�ndulas sudor�paras e grande parte de c�lulas adiposas. Este tecido pode ser sede de processos inflamat�rios (celulite) que se exterioriza pelos sinais cl�ssicos da inflama��o, fibromas, que s�o neoplasias do tecido conjuntivo e s�o percebidos sob forma de n�dulos, lipomas, cistos seb�ceos que resultam da reten��o da secre��o seb�cia por obstru��o do canal excretor das gl�ndulas seb�ceas.Avalia-se a seguinte sistematiza��o semiol�gica: Quanto à distribuição: normal (varia com a idade e com o sexo) ou ac�mulo especial em determinadas

�reas (como na s�ndrome de Cushing, na qual v�-se bra�os e pernas magras, enquanto face, t�rax e abdome com ac�mulo de gordura).

Quanto à quantidade: normal, aumentada (quando se percebe uma grossa camada de tecido adiposo), diminu�do (quando � reduzido ou nulo).

12. Linfonodos. Os linfonodos ou g�nglios linf�ticos recebem a linfa trazida pelos ductos coletores das v�rias regi�es do organismo. A linfa alcan�a o sistema circulat�rio pelos troncos linf�ticos e ducto tor�cico. As seguintes caracter�sticas s�o analisadas: localização, tamanho ou volume, consistência, mobilidade, sensibilidade e alterações da pele circunjacente; Avaliar: grupos ganglionares da cabeça e pescoço (submentonianos; submandibulares; amigdalianos; cervicais superficiais, profundos e posteriores; occipitais, auriculares anteriores e posteriores); supraclaviculares, axilares e supratrocleares; inguinais.

13. Medidas antropométricas. Avalia-se o peso, a altura e o IMC do paciente (IMC=PESO/ALTURA�). O IMC n�o diferencia a gordura corporal e a massa muscular, e qual pesa mais que a gordura. Para tal medida, busca-se exames mais espec�ficos.

14. Biotipo. O bi�tipo, tamb�m denominado tipo morfol�gico, � o conjunto de caracter�sticas morfol�gicas apresentadas pelo indiv�duo. Uma medida bastante utilizada como padr�o � o ângulo de Charpy (corresponde ao �ngulo que as costelas inferiores formam com o osso esterno). Outras caracter�sticas tamb�m s�o destacadas: Longilíneo (ectomorfo): �ngulo de Charpy menor

que 90�, pesco�o longo e delgado, membros alongados, musculatura delgada e pan�culo adiposo pouco desenvolvido, tend�ncia para estatura elevada.

Mediolíneo (mesomorfo): �ngulo de Charpy em torno de 90�, equil�brio entre tronco e membros, desenvolvimento harm�nico entre musculatura e pan�culo adiposo.

Brevilíneo (endomorfo): �ngulo de Charpy maior que 90�, pesco�o curto e grosso, t�rax alargado e volumoso, mmebros curtos com rela��o ao tronco, musculatura desenvolvida e pan�culo adiposo espesso, tend�ncia para a baixa estatura.

15. Sinais vitais. Deve-se avaliar os seguintes sinais vitais: Frequência cardíaca = ritmo cardíaco: normal: 60 a 100 batimentos/minuto Temperatura corporal: normal: 35,5 – 37�C Frequência respiratória: normal: de 12 a 20 incurs�es respirat�rias/minuto Pulso arterial: ciclo de expans�o e relaxamento das art�rias do corpo.