seminário fuabc 2012 - apresentação dra. catherine moura
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Interface Inteligente
Painel de Controle de Contratos de Gestão
PROJETO DE COORDENAÇÃO ASSISTENCIAL E INTEGRAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE
Linhas de Cuidado
Catherine Moura – Diretora Médica Gesaworld do Brasil - 2012
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Apresentação
Antecedentes
Projeto de Coordenação Assistencial e Integração de Serviços de Saúde
Linhas de Cuidado
Experiência “Linha de Cuidado Asma Crônica no adulto e na criança”
Desafios a serem enfrentados
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Antecedentes I
2007 – Modelo de Gestão – Contratualização de Serviços de Saúde – Parceria com Organizações Sociais
2008 – Visita a Barcelona – Conhecer o Sistema de Saúde Catalão e experiências de consolidação das RAS
2008 – Diagnóstico do Sistema de Saúde de São Paulo – Microrregiões:
Conhecer o Sistema Sanitário de São Paulo
Observar ativamente as microrregiões
Promover a troca de informação entre as equipes
Trabalhar sobre oportunidades de melhoria para coordenar Atenção à saúde em Rede
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Antecedentes II
Organizações Sociais orientadas às necessidades da comunidade
Implicação das equipes com aspectos sócio-demográficos e de saúde pública.
Agentes Comunitários de Saúde - relação com a comunidade e integração com as unidades de saúde.
Profissionais - alto nível de implicação e compromisso com a comunidade.
Unidades funcionais (UBS/PSF, AMA, UBS Tradicionais, Ambulatórios de Especialidades, Hospitais e Prontos Socorros) isoladas, sem continuum assistencial, com heterogeneidade da oferta ao usuário.
Oportunidades de melhoria baseadas na integração de serviços e coordenação assistencial.
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Risco da Inércia
DESCONTINUIDADE ASSISTENCIALINEQÜIDADE
INSATISFAÇÃOINEFICIÊNCIA
AUMENTO DA DEMANDA ESPONTANEA
SATURAÇÃO DE UNIDADES(AMA, PRONTOS SOCORROS...)
AUMENTO RECURSOS, NECESSIDADES PROFISSIONAIS
NOVAS UNIDADESMAIS PROFISSIONAISINSUSTENTABILIDADE
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Trabalho em Rede
CONTINUIDADE ASSISTENCIALEQÜIDADE
SATISFAÇÃOEFICIÊNCIAQUALIDADE
ORDENAÇÃO DA DEMANDA
INTEGRAÇÃO UNIDADESINFORMAÇÃO COMPARTILHADA
GESTÃO RECURSOS,ADEQUAÇÃO NECESSIDADES
TRABALHO EM REDESUSTENTABILIDADE
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Finalidades:– Compartilhar informação,
– Aproximar serviços de saúde,
– Facilitar o acesso,
– Compartilhar valores,
– Unir interesses,
– Evitar duplicidades,
– Potencializar trabalho em comum,
– Articular ações,
– Confluir necessidades,
Rede de Atenção à Saúde
Estabelece Ações Integradas e Inter-relacionadas
Instrumentos Comuns:– Clínicos
– Organizacionais
– Sistemas de Informação
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textoLinhas estratégicas da SMS SP:
Consolidação das Redes de Atenção
Fortalecimento da Atenção Primária à Saúde
Modelo de Gestão focado em metas e resultados (Parcerias)
2009 – Desenho do Projeto voltado ao desenvolvimento de iniciativas territoriais de implantação de Linhas de Cuidado.
Objetivos:
Possibilitar a integração vertical e horizontal dos serviços de saúde;
Promover a continuidade da assistência prestada;
Organizar a oferta de serviços na lógica das linhas de cuidado prioritárias;
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Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços
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texto2009 - Microrregiões selecionadas e Linhas de Cuidado Propostas:
Cidade Ademar: LC HAS e DM, Saúde do Idoso
M´Boi Mirim: LC ICC
Cidade Tiradentes: LC Asma Adulto e Infantil, LC Ca Colo Uterino
Componentes:Assessoramento Técnico
Capacitação
Produção de Conhecimento
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Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços
Seminário Internacional de Atenção Primária à Saúde
Apresentação Projeto, experiências internacionais, lançamento da implantação
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textoLinhas de Cuidado como instrumento de organização das redes de atenção à saúde, definindo o percurso do paciente pela rede, os fluxos assistenciais, permitindo pactuações e reorganização do processo de trabalho para atender às necessidades de saúde da população.
População e território de referência
Carteira de serviços ofertados
Protocolos e Guias Clínicas
Configuração de linhas de cuidado
Regulação do acesso
Circuitos de cuidado preferenciais
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Projeto Coordenação Assistencial e
Integração de Serviços
Acolhimento, Vínculo e Responsabilização
Diferentes níveis de atenção no processo do cuidado integral à saúde
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textoProcesso participativo com os profissionais implicados no processo de atenção local.
Composição entre boas práticas, evidências científicas, recursos locais.
Definição de Grupos de Trabalho para:
Processo refflexivo e dialógico
Efeito sistêmico
Incorporação do conhecimento
Mudança no processo de trabalho
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Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
Guias de Prática Clínica
Orientam as linhas de cuidado, possibilitam a comunicação entre equipe e serviços,
programação das ações e padronização dos recursos.
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Unidades Envolvidas
CEO/NIR Cidade Tiradentes
UBS C/ ESF Dom Angélico
UBS/AMA Castro Alves
AE Jardim São Carlos
HOSPITAL TIRADENTES
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textoGuia Clínica Asma no Adulto e na Criança:
Melhores evidências clínicas
Análise objetiva da realidade (limites e potencialidades)
Instrumentos de operacionalização (implantação, gestão de casos, monitoramento e avaliação)
Ações prorgamadas
Responsabilização de cada nível assistencial
Arranjo de Grupos de Trabalho orientados a tarefas:Construção do Protocolo Assistencial
Desenho dos fluxos na rede
Definição da Carteira de Serviços
Ações de Promoção, Prevenção e Tratamento
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Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
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PROTOCOLO ASSISTENCIAL FLUXOS DE ATENDIMENTO
Fluxo do paciente na Linha de Cuidado
Descrição das unidades de referência (carteira de serviços)
Descrição do fluxo de atendimento nas unidades de referência
Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
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2010 - 2011
PROPOSTA DE IMPLANTAÇÃO DA LINHA DE CUIDADO DEASMA ADULTO E INFANTIL PARAMICRORREGIÃO CIDADE TIRADENTES
Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
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textoUBS DOM ANGÉLICO
Identificação dos casos:Realizado busca ativa pelos Agentes Comunitários de Saúde, além de pesquisa entre médicos e enfermeiros dos casos conhecidos de asma adulto e infantilNúmero de casos identificados: 154Número de casos confirmados: 42
Ações da equipe multiprofissional:Registro das reuniões de equipe em prontuárioIdentificação dos casos mais complexos para matriciamento com a pneumologistaAproveitamento total do matriciamento e do apoio da equipe NASFUtilização efetiva da folha de referência e contra referência
Qualidade/Resolutividade: - Equipe técnica com maior conhecimento e habilidade para acompanhar os pacientes com Asma. - Casos mais complexos estão sob monitoramente das equipes
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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Identificação dos pacientes sintomáticos respiratórios por meio de inquérito nos seguintes locais:
Recepção da UBSRecepção da AMAFarmácia da UBS
• Fluxo da demanda atendida: pacientes da AMA, Hospital e PA Glória• Identificação dos usuários da área de abrangência da unidade
Número de pacientes identificados: 244
UBS/AMA CASTRO ALVES
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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textoUBS/AMA CASTRO ALVES
Modificação do processo de trabalho:
– AMA:
• Garantia da emissão de guia de referência e contra referência para a UBS de origem
• Contato direto entre gerentes fortalecendo o trabalho em rede
– UBS: convocação dos 244 pacientes identificados com sintomas sugestivos de asma por meio de:
• Busca ativa
• Visita domiciliar
• Busca telefônica
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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textoUBS/AMA CASTRO ALVESAcolhimento de enfermagem para os pacientes convocados em grupos educativos
Atuação do grupo:– Apresentação do tema “asma”– Sessão “Tira-dúvidas”– Aplicação de questionário específico para identificação de
potenciais pacientes asmáticos– Aplicação de questionário para identificação do conhecimento
sobre a asma e autocuidado (orientações).
• Garantia de retorno do paciente ao seguimento na UBS
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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textoUBS/AMA CASTRO ALVES
Número de pacientes avaliados em grupo: 244
Número de crianças avaliadas com Pediatra da unidade: 46 – Com diagnóstico de asma: 14
• Discussão de casos na Unidade na presença da pneumologista (matriciamento)
– Todos os casos diagnosticados foram mantidos em seguimento na própria UBS.
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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textoUBS/AMA CASTRO ALVES
Número de adultos avaliados em consulta com Clínico Geral da unidade: 31 – Com diagnóstico de asma: 05
Trabalho da equipe multiprofissional médico, enfermeiro, Fonoaudióloga e Psicóloga:
– Reunião com as equipes da UBS e AMA com uma hora de duração para discussão de casos
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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textoAE JARDIM SÃO CARLOS
Reconhecimento do projeto pelos profissionais da unidade.
Participação na elaboração do protocolo clínico.
Implantação do protocolo com o matriciamento da pneumologista nas unidades envolvidas.
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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textoAE JARDIM SÃO CARLOS
Efetivação da guia de referência e contra referência entre UBS e AE com fluxo determinado:– A cada três meses a UBS recebe informação sobre o
andamento do acompanhamento do usuário, mesmo que o paciente não retorne à UBS de origem.
Reestruturação do fluxo de agendamento para as unidades matriciadas assegurando a entrada de pacientes provenientes do matriciamento.
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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texto AE JARDIM SÃO CARLOS
O matriciamento proporcionou maior resolutividade local reduzindo a necessidade de referenciar ao pneumologista (troca de conhecimento).
Organização da logística de transporte para as unidades matriciadas.
Organização do retorno dos usuários às unidades básicas (estão no AE devido a utilização de medicamentos de alto custo).
Maior disponibilidade de vagas novas em pneumologia.
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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textoCEO/NIR CIDADE TIRADENTES
Em fase de ampliação da carteira de serviços.
População de “potenciais asmáticos”– Atenção integral ao bebê chiador e ao respirador bucal.
Receber pacientes já identificados pelas unidades básicas de saúde, em geral, após internações hospitalares.
Garantir a contra-referência dos pacientes para as unidades básicas de saúde.
Dar continuidade a atuação da equipe multiprofissional da unidade de apoio, do NASF e CEO-NIR, para o matriciamento e compartilhamento de informações dos casos mais graves provenientes das unidades básicas de saúde.
AÇÕES ESTRATÉGICAS
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textoResultados
UMA EXPERIÊNCIA CONCRETA...
Realização do plano de cuidado multiprofissional
Compartilhamento de informações e troca de conhecimentos entre a equipe multiprofissionalfortalecendo o trabalho em rede
Aproximação entre os serviços de saúde (UBS tradicional/AMA/CEO/NIR e Ambulatório de Especialidades)
Garantia do Foco na Atenção Primária à Saúde
Para a Microrregião
Implementação da organização e fluxo para matriciamento
Diagnóstico/tratamento/seguimento eficaz da patologia
Visão sistêmica na assistência ao usuário
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textoMonitoramento e avaliação:Casos discutidos em equipe de referência
Reuniões de equipe ampliada
Planos Terapêuticos Individualizados construídos
Reuniões com equipe matriciamento
Casos discutidos em apoio matricial
Atendimentos conjuntos
Encaminhamentos aos especialistas
Qualidade das Informações enviadas às UBS (AMA e Ambulatório de Especialidades)
Dificuldades:Dificuldades de acesso e compartilhamento das informações
Limitações estruturais e Alocação dos recursos
Desconhecimento da adequada abordagem à ao paciente com asma
Composição dos grupos (profissionais)
Pactuação entre serviços e níveis de atenção 28
Experiência Linha de Cuidado Asma
Adulto e Infantil
2011 – 2012
Ações Estratégicas: Gestão do Acesso, do Cuidado e da Vulnerabilidade
•Ampliação da LC – maior abrangência
•Educação Permanente – Capacitação profissional equipe médica
•Formação de Multiplicadores - Reuniões Mensais com os RT
•Comissão de Revisão de Pronuários – avaliação da qualidade da assistência prestada
•Avaliação dos fluxos de atendimento e dos egressos das internações hospitalares
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Melhorar a capacidade resolutiva APS
Potencializar o trabalho comunitário e domiciliar
Adequar as respostas às necessidades e expectativas dos cidadãos
Satisfação e Motivação dos profissionais
Redefinição da atenção especializada
Evolução e incorporação tecnológica
Articulação entre o setor saúde e o da assistência social
Integração vertical-horizontal, funcional-profissional-clínica
Desafios a serem enfrentados
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