Seminário de Endocrinologia

Caso Clínico Nº5

Gregory FreireÍcaro Campos Iatagan Josino

MEN, 8 anos, feminina, parda, natural de VisçosaMotivo da consulta: Esclarecimento do sexoHDA: Refere a mãe que o parto foi normal a termo. Alguns dias após o nascimento observou, a mãe, que a genitália de sua criança era “diferente”. Esperou que se normalizasse com o tempo, não procurando cuidados médicos até então. Aos 3 anos de idade observou crescimento de pelos na região pubiana e aparecimento de acne na face e costa. Ao 5 anos de idade notou o aparecimento de pelos nos membros inferiores e axilas. A partir de 6 anos refere mudança na tonalidade da voz e aumento da massa muscular “própria do sexo masculino”. Antecedentes familiares: 2 primas com problemas semelhantes.Nega o uso de substâncias hormonais durante a gestação.

Exame Físico: Peso: 31.5 kg Altura: 135,5 cm Pulso: 92 bpm PA: 90 x 50 mmHg FR: 22 irpmAspecto geral: Idade aparente maior que a idade real. Apresenta uma coloração “parda bronzeada” na pele e aspecto físico masculino. Cabeça: acne facial; Tórax e abdome: sem alterações;Ap. Genitourinário: Pelos pubianos de distribuição andróide, escuros, grossos, e encaracolados; presença de grandes lábios, algo pregueado, clítoris hipertrofiado, presença de entroito vaginal. Membros superiores: presença de pelos axilares escuros, grossos e abundantes.Membros inferiores: Musculatura bem desenvolvida para a idade e o sexo.

Exames complementares: Idade óssea de 12 anos. Rx de crânio e urografia excretora normais. Cromatina sexual positiva.Vaginografia: Presença de vagina de dimensão normal para a idade; útero e trompas de aspectos normais. Passagem de contraste para cavidade abdominal Testosterona: 240 ng/dl (normal – homens: 400 a 1200; mulheres: 30 a 150; crianças: até 80)FSH: 4.5 mUI/ml (mulher adulta: 5 – 150/homem:5 a20)LH: 4.2 mUI/ml ( mulher adulta: 1 a 150/homem:5 a 20)Na+: 136 mEq/l K+: 4.5 mEq/lGlicose, uréia, creatinina, normais.

Quais os prováveis diagnósticos? Que outros exames complementares

solicitaria para concluir o seu diagnóstico e como esperaria esses

resultados? Como deverá ser feito o tratamento?

Diagnóstico diferencialhiperplasia adrenal congênita

puberdade precoce Tumores ovarianos produtores de androgêniosTumores adrenais produtores de androgênios

Síndrome de Cushing estenose hipertrófica do piloro

refluxo gastroesofágicoacidose tubular renal intolerância a lactose

Hiperplasia Adrenal Congênita

Definição: Distúrbio autossômico recessivo na esteroidogênese adrenal, caracterizado por uma deficiência de cortisol. Os níveis plasmáticos baixos

deste hormônio promovem um aumento na síntese e liberação de ACTH pela hipófise, este elevado estimula a adrenal, levando à sua

hiperplasia e a um acúmulo de metabolitos intermediários

Fisiologia Renal

• As glândulas adrenais sintetizam, a partir do colesterol e através de várias passagens enzimáticas interligadas, 3 tipos de hormônios esteróides: mineralocorticóides, glicocorticóides e hormônios sexuais

• No córtex, há três camadas com papéis funcionais distintos:

Córtex Adrenal

Zona Glomerulosamineralocorticóides

Zona Fasciculataglicocorticóides

Zona Reticularesteróides sexuaisglicocorticóides

Medula AdrenalAdrenalina e Noradrenalina

Adrenais

• Hiperplasia refere-se ao aspecto histológico do córtex adrenal resultante dos níveis de ACTH.

• Há superprodução dos metabólitos intermediários anteriores ao bloqueio enzimático, subprodução dos metabólitos pós-bloqueio e conseqüente desvio na produção hormonal.

CORTISOL ACTH

ESTEROIDOGÊNESE

VOLUME ADRENAL

PRECURSORESDA ENZIMA BLOQUEADA

ACTH

Patogênese: O defeito enzimático mais comum,responsável por 90% dos casos, é a deficiência de 21-

hidroxilase, responsável pela conversão de 17-hidroxiprogesterona em 11-desoxicortisol. tal enzima atua

tanto na via produtora de glicocorticóide como na de mineralocorticóide. Sua deficiência produz aumento da

produção de androgênios, podendo ou não estar diminuída a síntese de mineralocorticóide. O segundo

defeito mais comum, responsável por 5% a 8% dos casos de HAC, é a deficiência de 11B-hidroxilase. Esta

deficiência resulta na diminuição da conversão de 11-desoxicortisol para cortisol e 11-desoxicorticosterona

para corticosterona. Neste caso não notamos perda de sal e sim aumento da pressão arterial.

Manifestações Clínicas

• Forma Clássica

• Forma Não-Clássica

Virilizante Simples

Perdedora de Sal

Virilizante Tardia

Forma Clássica Perdedora de Sal

17 OHP>20000ng/dl

Forma Clássica Virilizante

17 OHP>10000ng/dl

Forma Não Clássica 17 OHP>500ng/dl

Forma Clássica Virilizante Simples• Homens:Puberdade Precoce Fusão precoce das epífises

• Mulheres:Genital Ambígua Hipertrofia Clitoriana Fusão Labial Virilização

Forma Clássica Perdedora de Sal

• Mulheres: Androgenização ao nascimento• Homens: Morfologia sem anormalidades ao nascimento

-Ambos correm Risco de Insuficiência Supra-Renal e crises de perda de sal, fatal se não tratada

-Vômitos-Desidratação-Anorexia, Astenia

Forma Não-Clássica

1:100 nascimentos¹Quadro Clínico mais brandoSem virilização ao nascimentoHirsutismoOligomenorréiaAcne

1Speiser PW, Dupont B, Rubinstein P, et al. 1985. High frequency of nonclassical steroid 21-hydroxylase deficiency. Am. J. Hum. Gen. 37:650–67

MEN, 8 anos, feminina, parda, natural de Visçosa

Motivo da consulta: Esclarecimento do sexo

HDA: Refere a mãe que o parto foi normal a termo. Alguns dias após o nascimento observou, a mãe, que a genitália de sua criança era “diferente”. Esperou que se normalizasse com o tempo, não procurando cuidados médicos até então. Aos 3 anos de idade observou crescimento de pelos na região pubiana e aparecimento de acne na face e costas. Ao 5 anos de idade notou o aparecimento de pelos nos membros inferiores e axilas. A partir de 6 anos refere mudança na tonalidade da voz e aumento da massa muscular “própria do sexo masculino”.

Antecedentes familiares: 2 primas com problemas semelhantes.

Nega o uso de substâncias hormonais durante a gestação.

Exame Físico: Peso: 31.5 kg Altura: 135,5 cm Pulso: 92 bpm PA: 90 x 50 mmHg FR: 22 irpm

Aspecto geral: Idade aparente maior que a idade real. Apresenta uma coloração “parda bronzeada” na pele e aspecto físico masculino. Cabeça: acne facial; Tórax e abdome sem alterações; Membros superiores: presença de pelos axilares escuros, grossos e abundantes.

Ap. Genitourinário: Pelos pubianos de distribuição andróide, escuros, grossos, e encaracolados; presença de grandes lábios, algo pregueado, clítoris hipertrofiado, presença de entroito vaginal. Membros inferiores:

Musculatura bem desenvolvida para a idade e o sexo

Achados Laboratoriais• Níveis elevados de 17-OH progesterona com aumento

progressivo. Obs: crianças prematuras sem HSC.• Baixos níveis de cortisol.• Atividade de renina plasmática elevada ( Aldosterona).• Recém-natos com forma perdedora de sal: [Na+] e [Cl-] e

[uréia] e [K+].• Crianças com deficiência de 11β-Hidroxilase: 11-

desoxicortisol e 11-desoxicorticosterona , além de atividade de renina plasmática e aldosterona.

Outros possíveis exames complementares

17-hidroxiprogesterona sérica teste de estimulação com ACTH em casos em que os níveis basais de 17-hidroxiprogesterona estiverem normais; renina e aldosterona .

Tratamento• Forma clássica: glicorticoterapia permanente. Hidrocortisona

(10 a 20mg/dia VO em 2 a 3 doses diárias, sendo a dose noturna maior).

• Suporte mineralocorticóide: fluoridrocortisona ( 0,05 a 0,3 mg/dia), com reposição de NaCl (1 a 3g/dia). Virilizante simples ou perdedora de sal? Monitoramento semanal dos níveis de eletrólitos e ARP.

• Bom controle terapêutico (clínico): ausência de sinais de Cushing, crescimento adequado e maturação óssea compatível com a idade.

• Bom controle terapêutico (laboratorial): níveis normais de androstenediona e testosterona (17OHP não normaliza).

Tratamento• Situações de estresse(febre e infecção): dobrar a dose do

glicocorticóide, mantendo a dose do mineralocorticóide empregado.

• Vômitos, diarréia ou desidratação: Hidrocortisona endovenosa além da reidratação.

• Em meninas com pseudo-hermafroditismo, está indicada ressecção cirúrgica do clitóris e vaginoplastia.

OBRIGADO