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Seminário Anual de Saúde 2013Sustentabilidade dos programas de saúde: desafios e oportunidades

Théra van Swaay De MarchiPinheiro Neto Advogados16 de maio de 2013

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Implicações legais decorrentes dos programas de saúde

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Roteiro da Apresentação

1) Agenda regulatória ANS

2) Posições: ANS vs. Poder Judiciário

3) Poder Judiciário: Aspectos Gerais

4) Poder Judiciário: Aspectos Específicos

5) Súmulas do Poder Judiciário

6) Conclusão

7) Recomendações

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Agenda regulatória ANS

ANS 2011 – 2012: Eixos temáticos Modelo de Financiamento do Setor Garantia de acesso e qualidade

assistencial Modelo de pagamento a prestadores Assistência farmacêutica Incentivo à concorrência Garantia de acesso à informação Contratos antigos Assistência ao idoso Integração da saúde suplementar com

o SUS

ANS 2013 – 2014: Eixos temáticos Garantia de acesso e qualidade

assistencial Sustentabilidade do setor Relacionamento entre operadoras e

prestadores Governança regulatória Incentivo à concorrência Garantia de acesso à informação Integração da Saúde Suplementar

com o SUS

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Posições: ANS vs. Poder Judiciário

Posição da ANS Relevância social da saúde Harmonização dos interesses dos “players” do mercado Sustentabilidade do setor

Posição do Poder Judiciário Função social do contrato Mitigação da análise econômica do mercado

“Gap” entre as abordagens do Poder Judiciário e da ANS Tentativa, erro e acerto Busca por soluções Repasse de custos vs. valor agregado à saúde

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Poder Judiciário – Aspectos gerais

Questionamento da competência e validade das regras ANS Ação Fenasaúde (RN nº 279/11) – Autos aguardam a prolação de sentença Ação UNIDAS (IN nº 49 – contratualização) – Sentença julgando procedente à ação

Não aplicação das regras da ANS Hierarquia do ordenamento jurídico Visão pró-consumidor

Aplicação de princípios legais da CF/88, CC/2002, CDC e Estatuto do Idoso Função Social do Contrato Boa-fé Dignidade da Pessoa Humana Autonomia da Vontade

Saúde Pública (direito à saúde/dever do estado) VS. Saúde Suplementar(atividade econômica/livre concorrência/autonomia da vontade/regulação ANS)

Conflito e relativização de princípios contratuais Insegurança jurídica – judicialização da saúde – elevação do custo

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Poder Judiciário – Aspectos específicos

Cobertura de exames e procedimentos Reajuste por faixa etária Rescisão unilateral dos contratos coletivos de assistência à saúde em

razão da alta sinistralidade Benefício do plano de assistência à saúde como salário indireto Segregação das apólices dos ativos e inativos nas hipóteses de

extensão do benefício do plano de assistência à saúde pós-emprego –artigos 30 e 31 da lei nº 9.656/98

Pool de risco – Resolução Normativa nº 279/2011 Alteração do contrato de plano de saúde

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Cobertura de exames e procedimentos

Posição majoritária: necessidade de autorizar procedimentos recomendados por profissional médico – a cobertura se refere à enfermidade e não ao tipo de tratamento, devendo ser autorizado o tratamento mais adequado e moderno“APELAÇÃO – Plano de Saúde – Negativa de cobertura pela técnica videolaparoscopia para cirurgia contra câncer –Ausência de previsão no rol de procedimentos da ANS – Irrelevância -Intervenção cirúrgica necessária - Procedimentorecomendado por profissional médico – Técnica que se mostra mais moderna e adequada – Abusividade da recusa- Decisão mantida. Recurso Improvido.” (Apelação nº 0019870-86.2010.8.26.0032 – Rel. Des. Egídio Giacóia – 3ª Câmarade Direito Privado do TJ/SP – 24.4.2012 – v.u.)Nesse mesmo sentido: Apelação nº 0020423-55.2012.8.26.0003 – Rel. Des. Moreira Viegas – 5ª Câmara de Direito Privadodo TJ/SP – 17.4.2013 – v.u.; Apelação nº 0167004-73.2011.8.26.0100 – Rel. Des. Luiz Antonio Costa – 7ª Câmara de DireitoPrivado do TJ/SP – 17.4.2013 – v.u.

***“Civil. Recurso especial. Ação cominatória cumulada com pedido de compensação por danos morais. Plano de saúdefirmado em 1992. Recusa de cobertura de gastroplastia redutora, conhecida como 'cirurgia de redução de estômago', sobalegação de ausência de cobertura contratual. Operação recomendada como tratamento médico para gravíssimo estado desaúde e não com intuito estético. Técnica operatória que passou a ser reconhecida nos meios médicos brasileiros em dataposterior à realização do contrato. (...) A jurisprudência do STJ se orienta no sentido de proporcionar ao consumidoro tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente nocontrato. A interpretação das cláusulas contratuais deve favorecer a extensão dos direitos do consumidor. É evidente odano moral sofrido por aquele que, em momento delicado de necessidade, vê negada a cobertura médica esperada.Precedentes do STJ. Recurso especial provido.” (Resp nº 1106789/RJ – Rel. Min. Nancy Andrighi – 3ª Turma do STJ –15.10.2009 – v.m.)Nesse mesmo sentido: Resp nº 668.216-SP – Rel. Min. Carlos Alberto Menezes Direito – 3ª Turma do STJ – 15.3.2007 –v.u.; Resp nº 1.053.810-SP – Rel. Min. Nancy Andrighi – 3ª Turma do STJ – 17.12.2009 – v.m.

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Rescisão dos contratos coletivos de assistência à saúde

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Rescisão de plano de saúde em razão da alta sinistralidade“DIREITO DO CONSUMIDOR. ESTATUTO DO IDOSO. PLANOS DE SAÚDE. RESCISÃO DE PLANO DE SAÚDE EM RAZÃO DA ALTA SINISTRALIDADE DO CONTRATO, CARACTERIZADA PELA IDADE AVANÇADA DOS SEGURADOS. VEDAÇÃO.1. Nos contratos de seguro em grupo, o estipulante é mandatário dos segurados, sendo parte ilegítima

para figurar no pólo passivo da ação de cobrança. Precedentes.2. Veda-se a discriminação do idoso em razão da idade, nos termos do art. 15, § 3º, do Estatuto do

Idoso, o que impede especificamente o reajuste das mensalidades dos planos de saúde sob alegação de alta sinistralidade do grupo, decorrente da maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas; essa vedação não envolve, todavia, os demais reajustes permitidos em lei, os quais ficam garantidos às empresas prestadoras de planos de saúde, sempre ressalvada a abusividade.

3. Recurso especial conhecido e provido.” (Resp nº 1.106.557-SP – Rel. Min. Nancy Andrighi – 3ª Turma do STJ – 16.9.2010 – v.u.).

Entendimento do STJ O artigo 13 da Lei nº 9.656/98 se refere à rescisão unilateral de planos individuais, não sendo

aplicável aos contratos coletivos empresariais. Impossibilidade de rescisão unilateral em razão da alta sinistralidade, não podendo os segurados que

possuam mais de 60 anos terem sua esfera jurídica atingida. Entendimento do TJ/SP

Aplicação por analogia do artigo 13 da Lei nº 9.656/98 aos contratos coletivos empresariais. Necessidade de autorização judicial para rescisão do contrato.


Reajuste por faixa etária

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Posição minoritária: precedente relevante para o mercado de saúde“DIREITO CIVIL. CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. CLÁUSULA DEREAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. INCREMENTO DO RISCO SUBJETIVO. SEGURADOIDOSO. DISCRIMINAÇÃO. ABUSO A SER AFERIDO CASO A CASO. CONDIÇÕES QUE DEVEM SEROBSERVADAS PARA VALIDADE DO REAJUSTE.1.Nos contratos de seguro de saúde, de trato sucessivo, os valores cobrados a título de prêmio ou mensalidadeguardam relação de proporcionalidade com o grau de probabilidade de ocorrência do evento risco coberto.Maior o risco, maior o valor do prêmio.2.É de natural constatação que quanto mais avançada a idade da pessoa, independentemente de estar ou nãoela enquadrada legalmente como idosa, maior é a probabilidade de contrair problema que afete sua saúde. Háuma relação direta entre incremento de faixa etária e aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviçosde assistência médica.(...)4.Não se deve ignorar que o Estatuto do Idoso, em seu art. 15, § 3º, veda "a discriminação do idoso nos planosde saúde pela cobrança de valores diferenciados em razão da idade". Entretanto, a incidência de tal preceitonão autoriza uma interpretação literal que determine, abstratamente, que se repute abusivo todo e qualquerreajuste baseado em mudança de faixa etária do idoso. Somente o reajuste desarrazoado, injustificado, que,em concreto, vise de forma perceptível a dificultar ou impedir a permanência do segurado idoso noplano de saúde implica na vedada discriminação, violadora da garantia da isonomia.5.Nesse contexto, deve-se admitir a validade de reajustes em razão da mudança de faixa etária, desde queatendidas certas condições, quais sejam: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demaisrequisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância ao princípio da boa-fé objetiva, que vedaíndices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado.(...)” (Resp nº 866.840-SP – Rel. Min. Luis Felipe Salomão – 4ª Turma do STJ – 7.6.2011 – v.m.).


Benefício do plano de assistência à saúde como salário indiretoExtensão do benefício de assistência à saúde pós-emprego

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Posição majoritária TJ/SP – desnecessidade da “contribuição” do empregadopara o plano de assistência à saúde – benefício caracterizado como salárioindireto“APELAÇÃO PLANO DE SEGURO-SAÚDE COLETIVO Ação de obrigação de fazer - Improcedência, carreando ao autoros ônus da sucumbência Apelo do autor Acolhimento Extinção do contrato de trabalho por rescisão sem justa causa,antecedida por aposentadoria Circunstância que não subtrai do autor a condição de aposentado Irrelevância, inclusive,de que tenha a empregadora arcado com o custo integral do benefício - Aplicação do art. 31 da Lei dos Planos deSaúde Reconhecimento do direito de ser mantido como beneficiário nas mesmas condições do contrato anterior, desdeque assuma o interessado o pagamento integral das prestações Questão pacificada pelo Enunciado nº 31 desta CâmaraSentença reformada Recurso provido.” (v. 12795).(...)De nenhuma importância que o plano coletivo tenha sido custeado integralmente pela ex-empregadora do autor. Certoque o custeio integral pela empregadora constitui prestação “in natura” que, para fins legais, integra, tantoquanto o salário, a remuneração do empregado.” (Apelação nº 0043604-77.2011.8.26.0405 – Rel. Des. Viviani Nicolau– 3ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP – 30.4.2013 – v.u.)Nesse mesmo sentido: Apelação nº 0014367-17.2011.8.26.0625 – Rel. Des. Fábio Podestá – 5ª Câmara de DireitoPrivado do TJ/SP – 8.5.2013 – v.u.; Apelação nº 9113823-81.2009.8.26.0000 – Rel. Des. Egídio Giacóia – 3ª Câmara deDireito Privado do TJ/SP – 25.9.2012 – v.u.; Apelação nº 0186469-34.2012.8.26.0100 – Rel. Des. Luiz Ambra – 8ª Câmarade Direito Privado do TJ/SP – 8.5.2013 – v.u.

***

Violação expressa ao artigo 458, §2º da CLT:“§ 2o Para os efeitos previstos neste artigo, não serão consideradas como salário as seguintes utilidades concedidas peloempregador:(...)IV – assistência médica, hospitalar e odontológica, prestada diretamente ou mediante seguro-saúde;”


Retirada da contribuição – má-fé da empresa – tentativa de burlar a lei –nulidade da alteração contratual“EMENTA: PLANO DE SAÚDE Obrigação de Fazer Cerceamento de defesa Inexistência - Empregada aposentada - Pretensão demanter o plano de saúde nas mesmas condições que gozava enquanto na ativa, em conformidade com o art. 31, da Lei n. 9.656/98com a aposentação, uma vez cumprido, anteriormente, o lapso temporal, e não decorrido o prazo prescricional, pode-se pleitear obenefício, a qualquer tempo Alegação de não contribuição para usufruir do plano, não fazendo jus ao benefício Ex-empregadora,Hospital São Lucas de Taubaté, que pertence à Unimed Taubaté – Custeio das mensalidades que serviu para contrariar o dispositivolegal, que visa à proteção do trabalhador mais necessitado, de forma que após a aposentadoria, possa continuar a usufruir,juntamente com seus dependentes, do plano de saúde coletivo, em condições menos adversas que os planos individuais quenormalmente são oferecidos, diante do irrisório valor das mensalidades Violação à boa-fé objetiva Invalidade – Art. 166, inciso V, doCódigo Civil - Recurso de apelação desprovido e agravo retido não conhecido.(...)O plano de saúde oferecido pela empresa, não pode ser considerado como salário indireto, porque vedado pelo inciso IV do § 2ºdo art. 458 da CLT6, que tem por limitador a Convenção da OIT n. 95, promulgada pelo Decreto n. 41.721/57, cuja intenção, porém,é não integrar o salário, para todos os efeitos, e não a exclusão do benefício do art. 31, da Lei n. 9.656/98.(...)O procedimento adotado, a partir da vigência da Lei n. 9.656/98, de custear as mensalidades, serviu para contrariar o dispositivolegal, que visa à proteção do trabalhador mais necessitado, de forma que após a aposentadoria, possa continuar a usufruir,juntamente com seus dependentes, do plano de saúde coletivo, em condições menos adversas que os planos individuais quenormalmente são oferecidos, diante do pequeno valor da prestação mensal que o Hospital pagava” a sua proprietária UnimedTaubaté.(...)Não houveram os contratantes com boa-fé, porque visaram excluir o exercício de direito pelos beneficiários do Plano, o quenão tem validade, em conformidade com o inciso VI do art. 166 do Código Civil, e não pode ser oposto à apelada.(...)” (Apelação nº 0025774-20.2011.8.26.0625 – Relator Desembargador Alcides Leopoldo e Silva Júnior – C. 1ª Câmara de DireitoPrivado do E. TJ/SP – 9.4.2013 – v.u.).

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Posição STJ – o plano de saúde não configura salário indireto

“Processual civil. Conflito de competência. Justiça trabalhista e Justiça estadual. Ação para manutençãode plano de saúde. Vínculo com contrato de trabalho. Inexistência. - O plano de saúde objeto dademanda não guarda conexão com o contrato de trabalho, sendo a prova maior deste fato aperenização da avença mesmo após a extinção do vínculo laboral e a extensão desse plano a terceirosnão-dependentes do servidor ou ex-servidor. Conflito negativo de competência conhecido para declarara competência do Juízo de Direito da 3ª Vara Cível de Presidente Prudente-SP.(...)Agregue-se ainda outro elemento atrativo da competência da Justiça Comum, consistente no fato de queeste plano, primeiro por ser integralmente arcado pelo beneficiário e segundo, por força da próprialegislação trabalhista, não pode ser considerado como forma indireta de salário, ou salário innatura.” (destaque acrescido ao teto original) (Conflito de Competência nº 43.620-SP – Reltora MinistraNancy Andrighi – C. 3ª Turma do E. STJ – 9.3.2005 – v.u.).

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Posição majoritária – impossibilidade de segregação das apólices“Plano de Saúde. Art. 31 da Lei n° 9656/98. Adequação. O coautor aposentado contribuiu por mais de dez anos com oplano oferecido pela sua ex-empregadora e tem direito de nele permanecer nas mesmas condições, assumindo opagamento integral das prestações pagando o mesmo custo dos empregados em atividade. Ilegalidade em se segregaros aposentados em plano apartado daquele dos ativos. Atendidas as condições legais para o exercício do direito nãopode a resolução, espécie normativa de hierarquia inferior, criar outra. Jurisprudência deste TJSP. Apuração do valor a serdevolvido que se dará mediante simples cálculo aritmético. Recurso improvido.”(Apelação nº 0139234-22.2008.8.26.0000 – Rel. Des. Maia da Cunha – 4ª Câmara de Direito Privado do TJ/SP – 5.3.2009– v.u.).

Nesse mesmo sentido: Apelação nº 0387563-96.2008.8.26.0577 – Rel. Des. Francisco Loureiro – 4ª Câmara de DireitoPrivado do TJ/SP – 10.2.2011 – v.u.; Apelação nº 0397304-29.2009.8.26.0577 – Rel. Des. Helio Faria - 8ª Câmara deDireito Privado do TJ/SP – 8.5.2013 – v.u.

***

Resolução Normativa nº 279/2011 – Regulamenta os artigos 30 e 31 daLei nº 9.656/98

• Solução sugerida pela ANS para aplicabilidade desses dispositivos – criação de plano exclusivo parainativos, podendo, inclusive, ter condições de reajuste, preço, faixa etária diferenciadas do plano dosativos.

• Dúvida quanto à aceitação pelo Poder Judiciário

Segregação das apólices de empregados ativos e inativosExtensão do benefício de assistência à saúde pós-emprego

?


Pool de risco – Resolução Normativa nº 279/2011

Ainda não “testado” no Poder Judiciário Necessidade de aditamento dos contratos à RN nº 279/2011 Movimento das operadoras de planos de assistência à saúde:

Ação ordinária ajuizada pela FENASAÚDE contra a ANS:– Artigos questionados nessa ação judicial:

1. Criação de plano exclusivo para inativos;2. condições diferenciadas de reajuste, preço, faixa etária no plano exclusivo;3. Pool de risco – unificação de toda a carteira dos planos privados de

assistência à saúde de inativos para fins de apuração de reajuste;4. Obrigatoriedade de o plano exclusivo para inativos ser oferecido pela mesma

operadora;5. Necessidade de aditamento dos contratos até a data do aniversário

contratual ou até 12 meses contados do início da vigência da norma (1.6.2012), o que ocorrer primeiro, sob pena de não poder receber novos beneficiários.

– Ainda não foi proferida sentença nessa ação

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Alterações do contrato de plano de saúde

“Recurso especial. Plano de saúde coletivo. Aposentadoria do beneficiário.Manutenção das mesmas condições de assistência médica e valores decontribuição. Interpretação do art. 31 da Lei nº 9.656/98. Recurso provido.1.Não obstante as disposições advindas com a Lei nº 9.656/98, dirigidas às operadoras deplanos e seguros privados de saúde em benefício dos consumidores, tenham aplicação,em princípio, aos fatos ocorridos a partir de sua vigência, devem incidir em ajustes de tratosucessivo, ainda que tenham sido celebrados anteriormente.2.A melhor interpretação a ser dada ao caput do art. 31 da Lei nº 9.656/98, ainda que coma nova redação dada pela Medida Provisória 1.801/99, é no sentido de que deve serassegurada ao aposentado a manutenção no plano de saúde coletivo, com as mesmascondições de assistência médica e de valores de contribuição, desde que assuma opagamento integral desta, a qual poderá variar conforme as alterações promovidas noplano paradigma, sempre em paridade com o que a ex-empregadora tiver quecustear.3.Recurso especial provido.”4.(Resp nº 531.370-SP – Rel. Min. Raul Araújo – 4ª Turma do STJ – 7.8.2012 – v.u.)

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Superior Tribunal de Justiça (“STJ”) Súmula nº 302: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no

tempo a internação hospitalar do segurado. Súmula nº 469: Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de

plano de saúde

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (“TJ/SP”) Súmula 90: Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de

“home care”, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida na avença, que não pode prevalecer.

Súmula 96: Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.

Súmula nº 102: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Súmulas do Poder Judiciário


Outras Súmulas do TJ/SP

Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (“TJ/SP”): 16 SÚMULAS Súmula 91: Ainda que a avença tenha sido firmada antes da sua vigência, é descabido, nos termos

do disposto no art. 15, § 3º, do Estatuto do Idoso, o reajuste da mensalidade de plano de saúde por mudança de faixa etária.

Súmula 92: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita o tempo de internação do segurado ou usuário (Súmula 302 do Superior Tribunal de Justiça).

Súmula 93: A implantação de “stent” é ato inerente à cirurgia cardíaca/vascular, sendo abusiva a negativa de sua cobertura, ainda que o contrato seja anterior à Lei nº 9.656/98.

Súmula 94: A falta de pagamento da mensalidade não opera, per si, a pronta rescisão unilateral do contrato de plano ou seguro de saúde, exigindo-se a prévia notificação do devedor com prazo mínimo de dez dias para purga da mora.

Súmula 95: Havendo expressa indicação médica, não prevalece a negativa de cobertura do custeio ou fornecimento de medicamentos associados a tratamento quimioterápico.

Súmula 97: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.

Súmula 98: A competência das Câmaras Reservadas de Direito Empresarial abrange apenas os processos distribuídos após sua instalação, ressalvada a prevenção estabelecida no art. 102 do Regimento Interno.

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Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (“TJ/SP”): 16 SÚMULAS Súmula 99: Não havendo, na área do contrato de plano de saúde, atendimento especializado

que o caso requer, e existindo urgência, há responsabilidade solidária no atendimento ao conveniado entre as cooperativas de trabalho médico da mesma operadora, ainda que situadas em bases geográficas distintas.

Súmula 100: O contrato de plano/seguro saúde submete-se aos ditames do Código de Defesa do Consumidor e da Lei n. 9.656/98 ainda que a avença tenha sido celebrada antes da vigência desses diplomas legais.

Súmula 101: O beneficiário do plano de saúde tem legitimidade para acionar diretamente a operadora mesmo que a contratação tenha sido firmada por seu empregador ou associação de classe.

Súmula 103: É abusiva a negativa de cobertura em atendimento de urgência e/ou emergência a pretexto de que está em curso período de carência que não seja o prazo de 24 horas estabelecido na Lei n. 9.656/98.

Súmula 104: A continuidade do exercício laboral após a aposentadoria do beneficiário do seguro saúde coletivo não afasta a aplicação do art. 31 da Lei n. 9.656/98.

Súmula 105: Não prevalece a negativa de cobertura às doenças e às lesões preexistentes se, à época da contratação de plano de saúde, não se exigiu prévio exame médico admissional.

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Outras Súmulas do TJ/SP


Conclusão: Desafio da sustentabilidade

Operadoras de assistência à saúde

ANS

Empresas privadas

Consumidor-beneficiário

Poder Judiciário

Prestadores de serviços

Valor agregado à saúde????

Médicos

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Recomendações

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Contratualização com revisão

periódica

Transparência e comprovação da

comunicação

Previsibilidade para os

beneficiários

Objetividade e clareza das

responsabilidades

Ouvidoria

Governança do plano de saúde

Monitoramento da posição do Judiciário vs. regulamentação

da ANS

Comprometimento dos Beneficiários


Théra van Swaay De [email protected](011) 3247-8602

São PauloR. Hungria, 1.10001455-906São Paulo . SPt. +55 (11) 3247 8400f. +55 (11) 3247 8600Brasil

Rio de JaneiroRua Humaitá, 275 . 16º andar22261-005Rio de janeiro . RJt. +55 (21) 2506 1600f. +55 (21) 2506 1660Brasil

BrasíliaSAFS, Quadra 2 . Bloco BEd. Via Office . 3º andar70070-600 . Brasília . DFt. +55 (61) 3312 9400f. +55 (61) 3312 9444Brasil

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Obrigada!

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