sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem...
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Sessão 2
Mesa-Redonda
Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde
na RLVT
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Mesa-Redonda: Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde na RLVT
António Tavares moderador
Jaime Nina Ana Fonseca Carla Dias António Sousa Uva
Transmissão O papel do Gestão do Segurança do .
das Infecções Laboratório Risco Doente e dos .
não-clínico Profissionais
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Mesa-Redonda: Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde na RLVT
Transmissão das Infecções
Jaime Nina
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Jaime Nina
A H Graduado
Hospital Egas Moniz
(CHLO)
Professor
Universidade Nova de Lisboa
(IHMT & FCM)
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T. Aidan Cockburn (antropólogo)
1912-1981
“We can look forward with
confidence to a considerable
degree of freedom from
Infectious Diseases at a time not too far in the
Future … It seems reasonable
to anticipate that within some
measurable time all the major
infections will have disappeared”
in The Evolution and Eradication
of Infectious Diseases. 1963.
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US Surgeon General
William Stewart, 1969
“We can close the books on
infectious diseases”
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US Surgeon General
David Satcher, 1999
“We are seeing a global resurgence of infectious diseases”
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Em Portugal .
A % mortes em Portugal classificadas como por
“doenças infecciosas e parasitárias” (não incluindo HIV/Sida)
foi descendo ao longo do século XX
Atingiu o mínimo em 1992: 4 ‰
Após esta data, tem subido sempre, em 2009: 15 ‰
Mª JV Rosas & P Chitas. 2010.
Lisboa, FFMS, “Portugal: os Números”.
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Prions
Viroídes
Vírus
Bactérias & Archea
Protistas
Fungos
Plantas
Animais
Tumores Transmissíveis
J Nina. 2010.
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Prions
Viroídes
Vírus
Bactérias & Archea
Protistas
Fungos
Plantas (Algas)
Animais: (Helmintas)
(Artrópodes)
Tumores Transmissíveis J Nina. 2010.
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Cada um de nós pensa em Si Próprio
como um Eu único e isolado …
J Nina. 2010.
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Cada um de nós pensa em Si Próprio
como um Eu único e isolado … mas …
“No man is an island, entire of itself” John Donne
(1572-1631)
J Nina. 2010.
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… mas de facto somos apenas mais um elo de uma rede gigante e intrincada
de uma enorme variedade de seres vivos
© Geographicae
J Nina. 2010.
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Tipos de Relação
J Nina. 2011.
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Tipos de Relação
3
J Nina. 2011.
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Tipos de Relação
3
Comensalismo
Simbiose Parasitismo
J Nina. 2011.
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Tipos de Relação
3
Comensalismo
Simbiose Parasitismo
Inter- Dependência Dependência
dependência / indiferença / prejuízo
J Nina. 2011.
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Tipos de Relação
Simbiose interdependência Ex: Quer os ruminantes, quer as térmites, alimentam-se de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente, em ambos os casos, são as suas bactérias simbiontes “intestinais”
J Nina. 2013. adaptado de Yves Sciama. 2012. in Science & Vie 261(HS):24-31.
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Tipos de Relação
Simbiose interdependência Ex: O leite materno humano é rico em açucares complexos que bebés e crianças são totalmente incapazes de digerirem, mas que promovem o crescimento de Bifidobacteria spp, que por sua vez protegem o hospedeiro de bactérias patogénicas e fabricam vitaminas importantes para o crescimento rápido deste
J Nina. 2013. adaptado de E Pennisi. 2013. in Science 340(6137):1159-1160.
© Diane Montpetit / Food Res Develop Cent Canada
Bifidobacterium longum
© Giorgio Scala Agilent Technologies. 2007.
Bifidobacterium adolescentis Homo sapiens
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Tipos de Relação
Simbiose interdependência
Ex: célula eucariota, líquens
Comensalismo dependência / indiferença
Ex: Humanos ácaros das pestanas
J Nina. 2010.
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Ácaro
© A Syred/Tony Stone Images/NGS. 1998.
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Tipos de Relação
Simbiose interdependência
Ex: célula eucariota, líquens
Comensalismo dependência / indiferença
Ex: Humanos ácaros das pestanas
Parasitismo dependência / prejuízo
Ex: Humanos malária
J Nina. 2010.
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P Picasso. Guernica.
Parasitismo dependência / prejuízo
Ex: Humanos malária
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Simbiose Comensalismo Parasitismo
como modo de vida
J Nina. 2009.
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Humano J Nina. 2009.
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© Manuel Luciano
da Silva. 2004.
Humano
Lombriga
J Nina. 2009.
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© Manuel Luciano
da Silva. 2004.
Humano
Lombriga
Amiba J Nina. 2009.
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© Manuel Luciano
da Silva. 2004.
Humano
Lombriga
Amiba
Bactéria
© Photo Researchers, Inc.
J Nina. 2009.
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© Manuel Luciano
da Silva. 2004.
Humano
Lombriga
Amiba
Bactéria
© Photo Researchers, Inc.
Fagos
J Nina. 2009.
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© Manuel Luciano
da Silva. 2004.
Humano
Lombriga
Amiba
Bactéria
© Photo Researchers, Inc.
Fagos
from: www.bx.psu.edu
Transposons
J Nina. 2009.
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© Manuel Luciano
da Silva. 2004.
Humano
Lombriga
Amiba
Bactéria
© Photo Researchers, Inc.
Fagos
from: www.bx.psu.edu
Transposons MITEs
© J González & D Petrov. 2009.
in Science 325(59-46):1352-1353.
J Nina. 2009.
(MITEs - Miniature Inverted repeat Transposable Elements)
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± 10-20 % do peso de um adulto saudável é constituído por vírus, plasmídeos, bactérias, fungos, algas, protozoários, helmintas, etc, residentes na pele, boca, nasofarínge, orofarínge, intestinos, vagina, etc
J Nina. 2013.
adapted from N Silverman & N Paquette. 2008. in Science 319(5864):734-734.
Simbiose Comensalismo Parasitismo
como modo de vida
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Táticas de Defesas do Hospedeiro
Tolerância Resistência
J Nina. 2007. adapted from L Råberg, D Sim & AF Read. 2007. in Science 318:812-814.
![Page 35: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/35.jpg)
TRANSMISSÃO
de um hospedeiro para outro hospedeiro
J Nina. 2016.
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© Mims et al. 2001.
Formas de
Contágio - 1
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© Mims et al. 2001.
Formas de
Contágio - 1
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HIV / Sida
CMV
HSV
VZV
Rubéola
Sífilis
Toxoplasmose
…
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© BBC.Brasil
© Joselaine F Lopes /
Univ Federal Vitória
Retrovírus exógenos Retrovírus endógenos
Vírus “à boleia” de retrovirus1
Oncogenes Factores de crescimento Factores de regulação
Transposons …
© PF Nicolau /
Psiquiatria Geral
São Paulo
J Nina. 2008. 1 – MB Geuking et al. 2009. in Science 323(5912):393-396.
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Simbiose Mutualismo Parasitismo
como modo de vida
Cerca de 90% da DNA constituinte do Genoma Humano são Transposons, incluindo MITESs, e retrovírus endógenos e exógenos ± degradados
J Nina. 2013.
adapted from: J González & D Petrov. 2009. in Science 325(5946):1352-1353.
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© Mims et al. 2001.
Formas de
Contágio - 1
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© Mims
et al. 2001.
Formas de
Contágio - 2
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© Mims
et al. 2001.
Formas de
Contágio - 2
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© LM Kriger.
NGS. 1998.
Espirro em
câmara de
nevoeiro
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from: The Encyclopedia of Science
in www.daviddarling.info
Acesso de tosse visualizado pela técnica fotográfica de Schlieren
![Page 46: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/46.jpg)
Rinorreia (“pingo no nariz”)
![Page 47: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/47.jpg)
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PA
JJRS
40 anos
UDIP
Jan 2012
HIV Clínica TB
J Nina.
2012.
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Disseminação da Tuberculose
J Nina. 2016. adapted from:
© R Koenig. 2008. in Science 319(5865):894-897.
In the 1950s, Richard L. Riley of Johns Hopkins University in Baltimore, Maryland, and others, set up an innovative experiment at a Baltimore Veterans Administration Hospital: venting air exhaled by tuberculosis (TB) patients in a 6-bed ward into an “exposure chamber” housing 150 guinea pigs. They proved that TB can be transmitted by tiny airborne droplets and that individual patients vary greatly in how infectious they are to others.
![Page 51: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/51.jpg)
© Mims
et al. 2001.
Formas de
Contágio - 2
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VIAS DE TRANSMISSÃO
Geral
Fecal-Oral
J Nina. 1993, 2010, 2016.
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VIAS DE TRANSMISSÃO
Geral
Fecal-Oral
Contacto com Animais
Contacto directo
Água
Alimentos
J Nina. 1993, 2010, 2016.
![Page 54: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/54.jpg)
Doenças
da água e da
pobreza
J Nina. 2010.
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Em hospitais, escolas, lares de 3ª idade, etc,
inúmeros surtos de doenças infecciosas foram
originados em bebedouros públicos
J Nina. 2016.
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from: www.pbs.org/now/science/endofpolio.html
Poliomielite paralítica espinhal
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© Mims
et al. 2001.
Formas de
Contágio - 2
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VIAS DE TRANSMISSÃO contacto sexual:
via antiga, provada e eficiente …
J Nina.
2010.
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VIAS DE TRANSMISSÃO
contacto sexual:
via antiga, provada e eficiente …
![Page 60: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/60.jpg)
HIV / Sida Clínica Caquexia
from: www.bukisa.com
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© Mims
et al. 2001.
Formas de
Contágio - 2
![Page 62: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/62.jpg)
Dennis Juranek
Tifo e Pediculus hominis
Peters &
Gilles. 1991.
Dengue e
Aedes aegypti
VIAS DE TRANSMISSÃO artrópodes . Malária e Anopheles spp.
Peters & Gilles. 1991.
![Page 63: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/63.jpg)
Surto de
Febre
Amarela
de
Angola
2016
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Isolation-mosquito protected ward in Dafur for yellow fever patients
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© Mims
et al. 2001.
Formas de
Contágio - 2
![Page 66: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/66.jpg)
Zoonoses
J Nina. 2010.
![Page 67: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/67.jpg)
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© 2014 Indian Express
♂ 46 anos com raiva furiosa,
10 dias após ter sido mordido por um cão vadio desconhecido
– o doente teve de ser imobilizado após sofrer acesso furioso na sala de espera da Urgência e ter mordido outro doente.
Raiva
J Nina. 2014.
![Page 69: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/69.jpg)
© Mims
et al. 2001.
Formas de
Contágio - 2
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VIAS DE TRANSMISSÃO artrópodes e zoonoses
Peters & Gilles. 1997.
Febre Amarela,
macacos e
mosquitos
© Marahasta State Health Service
Peste, ratos e pulgas
© FS Kantor. 1994. in Sci Am 271(3):20-25
Borrelioses, carraças e ungulados
J Nina. 2010.
![Page 71: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/71.jpg)
Microcefalia grave associada a infecção por vírus Zika - 2015
![Page 72: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/72.jpg)
Resistência aos
Antibióticos e a outros
anti-microbianos
![Page 73: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/73.jpg)
Disseminação da Tuberculose Multi-resistente (MDR TB) &
Extremamente-resistente (XDR TB) No surto alarmante no
Sanatório de Tugela Ferry,
África do Sul, 52 de 53 doentes
co-infectados HIV e XDR TB
faleceram em média 16 dias
após o diagnóstico.
No mesmo Sanatório, 8
membros do staff morreram de
TB nosocomial (4 de MDR TB
e os outros 4 de XDR TB), até
medidas de controle de
infecção nosocomial terem sido
implementadas e o sistema de
ventilação ter sido melhorado
© R Koenig. 2008. in Science 319(5865):894-897.
© Reuters / Mike Hutchings
![Page 74: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/74.jpg)
Resistência aos Antibióticos
Principais Agentes Infecções Nosocomiais1
Enterococcus faecium Staphylococcus aureus Klebsiella pneumoniae Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Enterobacter spp
Outros
TB Streptococcus pneumoniae Escherichia coli …
J Nina. 2013. 1 – ESKAPE Project. Inf Dis Soc Am.
![Page 75: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/75.jpg)
Velocidade
de
aparecimento
de
Resistências
a novos
Antibióticos,
no Mundo
adaptado de C Hancok. 2012. in Science & Vie 261(HS):68-75.
![Page 76: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/76.jpg)
Ecologia das Resistências
adaptado de MJ Woolhouse & MJ Ward. 2013. in Science 341(6153):1460-1461.
Pathways to antimicrobial resistance Antimicrobial resistance may spread through
multiple direct and indirect pathways to humans and food animals (arrows). The relative strength of
these pathways will differ greatly not only for different bacteria and different kinds of resistance
but also in different locations and environments
![Page 77: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/77.jpg)
Pressão de Selecção
Qualquer que seja o motivo
do seu aparecimento, na presença
de um Ab uma estirpe bacteriana
que lhe seja resistente acabará
por se tornar a predominante
J Nina. 2003
![Page 78: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/78.jpg)
J Nina. 2003
![Page 79: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/79.jpg)
J Nina. 2003
Que Fazer ?
![Page 80: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/80.jpg)
Porquê insistir
num ataque frontal ?
J Nina. 2016.
![Page 81: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/81.jpg)
Porquê insistir
num ataque frontal ?
Porque não atacar por
onde não se é esperado ?
J Nina. 2016.
![Page 82: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/82.jpg)
Vacinas
![Page 83: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/83.jpg)
Exantema da varíola, num bébé, com distribuição centrífuga das lesões
© RTD Emond. 1975 .
.
![Page 84: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/84.jpg)
Varíola
Relatório Final da Erradicação
Mundial da Varíola
OMS 1980
![Page 85: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/85.jpg)
* as of 2012; baseline years vary ** hospitalization *** reduction shown as average of three diseases
Impacto das
vacinas pediátricas na mortalidade das respectivas infecções, nos USA, 1914-2014
source: CDC graphic: L Parker / NGM
![Page 86: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/86.jpg)
Vacinas:
o exemplo do
Tétano em Portugal
J Nina. 2013.
![Page 87: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/87.jpg)
Em Portugal:
(casos notificados)
nos 10 anos 56-65: 3 923 casos 2 625 mortes
J Nina. 2012. from - P Valente. 2010. in Notíc Méd 11.02.2010
TÉTANO Epidemiologia . 3
![Page 88: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/88.jpg)
Em Portugal:
(casos notificados)
nos 10 anos 56-65: 3 923 casos 2 625 mortes
nos 10 anos 91-00: 259 casos 113 mortes
J Nina. 2012. from - P Valente. 2010. in Notíc Méd 11.02.2010
TÉTANO Epidemiologia . 3
![Page 89: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/89.jpg)
Em Portugal:
(casos notificados)
nos 10 anos 56-65: 3 923 casos 2 625 mortes
nos 10 anos 91-00: 259 casos 113 mortes
Impacto dos PNVs
J Nina. 2012. from - P Valente. 2010. in Notíc Méd 11.02.2010
TÉTANO Epidemiologia . 3
![Page 90: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/90.jpg)
D. Estefânia,
esposa de D. Pedro V
e rainha de Portugal,
morta em 1860,
com apenas 22 anos, por
difteria
J Nina. 2010.
![Page 91: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Sem título de diapositivo · 2016-11-19 · de erva, com enorme % de celulose – mas nem uns nem outras têm qualquer enzima que digira a celulose – quem o faz eficientemente,](https://reader033.vdocuments.com.br/reader033/viewer/2022042022/5e794cd1550f4e0587288652/html5/thumbnails/92.jpg)
Impact of Ten-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccination on Invasive Pneumococcal Disease in Finnish Children
from: J Jokinen et al. 2015. in PLuS One in http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0120290.
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Not yet the
coffee brake?
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