sem titulo e sem descrição

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Rev Neurocienc 2008:in press

Artigo OriginalRecebido em: 04/11/2008

Revisado em: 05/11/2008 a 12/04/2009Aceito em: 13/04/2009

Conflito de interesses: noo

Endereo para correspondncia: R. Ana G. Pereira, 167

CEP 88340-000, Cambori-SC, Brasil. E-mail: [email protected]

1. Fisioterapeuta, Mestre em Cincias pela Universidade Federal de So Paulo-Unifesp. Prefeitura Municipal de Balnerio Cambori, Cam-bori-SC, Brasil. 2. Neurologista, Doutor, Professor Adjunto da Unifesp, So Paulo-SP, Brasil.

Impacto da fisioterapia no tratamento da vertigem

Impact of Physical Therapy in vertigo treatment

Lzaro Juliano Teixeira1,Gilmar Fernandes do Prado2

RESUMO

Introduo. Vertigem uma queixa comum na populao, mas in-freqente em servios de fisioterapia geral, talvez pelo desconheci-mento de que recursos fisioteraputicos podem ser utilizados para o tratamento das disfunes de origem otoneurolgica. Objetivo. Analisar os achados clnicos e resultados de dois anos de um ser-vio de fisioterapia geral na abordagem fisioteraputica de disfun-es originadas por vertigem. Mtodo. Trinta e trs indivduos com vertigem inespecfica foram tratados ao longo dos anos de 2002 e 2003. Considerou-se a melhora subjetiva descrita pelo paciente e a obteno de testes clnicos de equilbrio esttico e dinmico normais como critrios de melhora. Foi calculada a mdia da durao do tratamento em dias, e a mdia de sesses realizadas. Resultado. Ape-nas trs pacientes apresentaram manobra de Dix-Hallpike positiva para vertigem paroxstica posicional benigna em nossa amostra. Os demais tinham vertigem de origem cervical. Foram necessrias em mdia 12,12 sesses (DP=6,44) de fisioterapia ao longo de 24,54 dias (DP=16,64), para que o paciente fosse considerado tratado segundo nossos critrios, porm 19 pacientes receberam alta at no mximo 10 dias de tratamento. Concluso. O tratamento de indivduos com queixas de vertigem por meio da Fisioterapia se mostrou como um recurso efetivo, eficiente e seguro.

Unitermos. Fisioterapia (especialidade), Otorrinolaringopatias, Rea-bilitao, Vertigem.Citao. Teixeira LJ, Prado GF. Impacto da fisioterapia no tratamen-to da vertigem.

Trabalho realizado na Universidade Federal de So Paulo, So Pau-lo-SP, Brasil.

SUMMARY

Introduction. Vertigo is a common complaint in the population, but infrequent in physiotherapy services in general, perhaps by the lack of knowledge that physiotherapeutic resources can be used for the origin otoneurological disorders treatment. Objec-tive. To analyze the clinical findings and therapeutic results of two-year experience of a general physiotherapy department treating disorders caused by vertigo. Method. Thirty-three in-dividuals with nonspecific vertigo were treated over the years of 2002 and 2003. Subjective improvement reported by the pa-tient and normal results for clinical test of static and dynamic balance were considered as improvement criteria. The average duration of the treatment in days, as well as the average number of sessions were calculated. Results. Only three patients were Dix-Hallpike maneuver were positive for benign positional par-oxysmal vertigo in our sample. The others had cervicogenic ver-tigo. An average of 12.12 sessions (SD = 6.44) of physiotherapy were required throughout 24.54 days (SD = 16.64) for the patient to be considered treated according to our criteria; however, 19 patients were discharged within a period no longer than 10 days of treatment. Conclusions. The treatment of individuals with ver-tigo complaints by means of physiotherapy was considered as an effective, efficient and safe resource.Keywords. Physical Therapy Modalities, Otorhinolaryngologic Diseases, Rehabilitation, Vertigo.Citation. Teixeira LJ, Prado GF. Impact of Physical Therapy in vertigo treatment.

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Rev Neurocienc 2009;17(2):112-8

doi:10.4181/RNC.2009.17.112

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INTRODUO Vertigem uma sensao rotatria do pa-

ciente em relao ao meio ambiente ou vice-versa, normalmente acompanhada de nuseas, vmitos e outros sinais e/ou sintomas neurovegetativos. Alm do sintoma vertigem (sensao rotatria), alguns pa-cientes experimentam a sensao de movimento (os-cilao, balano, flutuao), termo designado como tontura. J o termo tontura rotatria tem o mes-mo significado de vertigem1.

As tonturas ,incluindo vertigem, so queixas muito comuns, afetando aproximadamente 2030% da populao2. A prevalncia de queixas de dese-quilbrio na populao acima dos 65 anos chega a 85%3, estando associada a vrias etiologias e pode se manifestar como desequilbrio propriamente dito, desvio de marcha, instabilidade, nuseas e quedas freqentes, que nesta faixa etria pode trazer gra-ves conseqncias, como a fratura de colo de fmur, pois tambm muito mais prevalente a osteoporo-se4.

Embora freqente, a vertigem como queixa primria no comum na clnica geral do fisiotera-peuta, exceto em servios multidisciplinares especia-lizados ou consultrios com enfoque voltado para distrbios funcionais relacionados otoneurologia. A tontura pode afetar profundamente a qualidade de vida do indivduo acometido, havendo vrios instrumentos de avaliao e medida do distrbio e do comprometimento na vida diria disponveis aos profissionais da sade5,6.

As vertigens podem ser classificadas confor-me a topografia da leso em: perifrica sensorial (le-so no aparelho vestibular como a doena de Mni-re ou por drogas ototxicas); perifrica neural (nos nervos vestibulares, como neurite vestibular); central (no sistema nervoso central como tumores, epilep-sia ou esclerose mltipla); mista (leses perifricas e centrais concomitantes como insuficincia vrtebro-basilar ou doenas metablicas); ou indeterminada, como a psicognica e cervicognica1.

Uma coleta detalhada da histria da doena importante, e dados como o tempo de surgimento dos sintomas, durao das crises de vertigem, tipo de vertigem e relao com perda auditiva durante as crises podem ser parmetros que auxiliaro no diagnstico clnico, direcionando para o tratamento mais adequado7. O impacto da vertigem na vida do doente pode ser mensurado atravs do Inventrio das Deficincias da Vertigem validado para a popu-lao brasileira8.

Vrias propostas de interveno fisioterapu-tica esto disponveis na literatura desde que o mdi-co Cawthorne9 e o fisioterapeuta Cooksey10 propuse-ram um protocolo para o tratamento de indivduos com vertigem. Mais tarde, Norr et al. propuseram exerccios de habituao vestibular, que consistem basicamente na repetio do movimento provoca-tivo da vertigem11. Propostas menos acessveis uti-lizam at mesmo recursos de realidade virtual para treino do equilbrio atravs de mecanismos de habi-tuao e compensao12.

Os objetivos da fisioterapia para o tratamento das vertigens ou tonturas so: treinar a coordenao dos movimentos oculares, o equilbrio esttico e di-nmico, melhorar o condicionamento fsico geral e possibilitar timo desempenho nas atividades funcio-nais13.

A vertigem posicional paroxstica benigna (VPPB) o tipo de vertigem posicional mais fre-qente14,15. O diagnstico clnico e o tratamento feito atravs de movimentos especficos com a ca-bea, chamados de manobras de reposicionamento, entre elas a Manobra de Epley16,17.

Para outras vertigens do tipo sensorial, e ainda de origem neural, mtodos de cinesioterapia foram avaliados por Hillier e Hollohan, que demonstraram eficcia do procedimento em relao a grupos con-troles em uma recente reviso sistemtica de estudos clnicos controlados18.

Porm o tipo de vertigem mais comum em ambulatrios gerais de fisioterapia provavelmente seja a indeterminada, tambm chamado de verti-gem cervicognica. Os estudos clnicos sobre verti-gem cervical so prejudicados pela inabilidade de se confirmar o diagnstico, pela falta de testes labora-toriais que a comprovem e pela inexplicvel discre-pncia entre indivduos com intensa dor e disfuno cervical sem vertigem e pacientes com queixas de vertigem importante com moderada dor cervical19. Mesmo assim os mesmos autores admitem que por-tadores deste distrbio podem melhorar dramatica-mente com fisioterapia.

Numa reviso sistemtica sobre estudos clni-cos com terapia manual para tratar vertigem cervical foi observada melhora significativa dos sinais e sinto-mas relacionados a dor cervical e vertigem20.

O presente estudo apresenta um relato de ex-perincia de um servio de Fisioterapia, que atende pacientes com queixa de vertigem indeterminada, sendo nosso objetivo analisar os principais recursos

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fisioteraputicos requeridos para o tratamento de pa-cientes com vertigem e seus resultados teraputicos.

.MTODOAmostra

Este estudo analisou retrospectivamente 33 casos, atendidos de abril de 2002 a julho de 2003. A coleta dos dados foi feita retrospectivamente, ba-seada nos pronturios dos pacientes. Os indivduos eram encaminhados em sua maioria por um mdi-co otorrinolaringologista ou neurologista. O proje-to aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UNIFESP (0427/09).

Este estudo analisou retrospectivamente 33 casos, atendidos de abril de 2002 a julho de 2003. A coleta dos dados foi feita retrospectivamente, ba-seada nos pronturios dos pacientes. Os indivduos eram encaminhados em sua maioria por um mdi-co otorrinolaringologista ou neurologista. O proje-to aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da UNIFESP (0427/09).

ProcedimentoInicialmente foi realizada uma consulta fisio-

teraputica, na qual foram coletados os dados pesso-ais, queixa e histria da disfuno, dados do exame clnico com nfase na amplitude de movimento da coluna cervical, testes clnicos de equilbrio esttico (Romberg) e dinmico, atravs da estabilidade e in-dependncia funcional durante trocas de posturas, em diferentes posturas (sentado, em p, de joelhos e semi-joelhos), marcha e de vertigem posicional ou teste de Dix-Hallpike, conforme a queixa, pelo fisio-terapeuta responsvel (LJT).

Durante a atividade de trabalho fisioterapu-tico em 2002 e 2003, no havia inteno de levan-tamento de dados para pesquisa. O registro nos pronturios foi feito baseado em testes clnicos con-vencionais, como postura esttica em p, sentado, de joelhos e semi joelhos, Sinal de Romberg e marcha, estabilidade e independncia funcional para trocas de posturas, amplitude de movimento da coluna cer-vical. No houve mensurao destes parmetros em todos os pacientes e o registro era feito no pronturio apenas no caso de existir alteraes nos testes acima.

Os atendimentos, incluindo avaliao e trata-mento fisioteraputico, foram realizados no servio de fisioterapia de Brusque-SC, Brasil pelo mesmo profissional.

O tratamento foi conduzido em diferentes etapas. Para os participantes que, na avaliao,

apresentavam nistagmo posicional caracterstico de VPPB durante a manobra de Dix-Hallpike, foi reali-zada a manobra de Epley16. Essa manobra consiste em movimentos orientados da cabea no plano do canal semicircular afetado, visando deslocamento de cristais de clcio (otocnias) presentes, na maio-ria das vezes, no canal semicircular posterior. Sua simplicidade, facilidade de aplicao e efetividade foram demonstradas em revises de estudos clnicos randomizados21.

Pacientes sem nistagmo posicional e com sus-peita de vertigem cervicognica foram tratados, ini-cialmente, atravs de terapia manual, que consistia de massoterapia cervical, mobilizao (tcnicas de baixa velocidade e pequena ou grande amplitude), e alongamento passivo da coluna cervical. O rela-xamento era induzido concomitantemente terapia manual, visando principalmente desativao da for-mao reticular central e sua possvel influncia no quadro tensional muscular e desconfortos da verti-gem com ela relacionada22.

Um programa de exerccios sensoriomoto-res tambm foi empregado de forma semelhante descrita por Treleaven que prope um atendimento personalizado para tratar os distrbios do equilbrio associados com disfuno cervical atravs de exerc-cios ativos23.

Alm disso, realizavam-se exerccios basea-dos em protocolos de compensao e habituao vestibular desenvolvidos por Norr et al.24 que eram prescritos individualmente. No decorrer das sesses, aps a readequao da funo do equilbrio corpo-ral, foram realizados alongamentos ativos e auto-assistidos da musculatura cervical e da cadeia mus-cular posterior, visando relaxamento geral, melhora da amplitude dos movimentos cervicais e incio do treinamento sensrio motor da musculatura cervical e motricidade culo-cervical. Todos os indivduos faziam uso de medicao conforme prescrio m-dica.

O resultado esperado aps o tratamento fisio-teraputico era a ausncia de queixas subjetivas de vertigem referidas espontaneamente e testes clnicos de equilbrio esttico e dinmico, coordenao e pro-priocepo normalizados. Quando o paciente no apresentava mais queixas ou alteraes do equilbrio corporal, recebia alta do tratamento fisioteraputico, era contra-referenciado ao mdico e orientado a ini-ciar prtica de atividade fsica de forma continuada. Contato telefnico posterior era mantido com alguns pacientes para confirmar a manuteno da melhora.

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Os dados dos pacientes foram coletados de seus pronturios durante o ano de 2007. Foram descritos os principais achados clnicos dos indiv-duos baseando-se na Classificao Internacional de Funcionalidade (CIF), proposta pela Organiza-o Mundial da Sade com a inteno de padro-nizao dos diagnsticos funcionais25. A ferramen-ta dividida em duas partes, cada uma com dois componentes: Parte 1: Funcionalidade e incapaci-dade, a) Funes do corpo e b) Atividades e Par-ticipao; Parte 2: Fatores contextuais: c) fatores ambientais e d) Fatores pessoais. Neste estudo uti-lizamos apenas a primeira parte da CIF, relaciona-da s funes corporais, atividades e participaes.

Anlise EstatsticaOs resultados da mdia, mediana e desvio

padro do nmero de dias de tratamento e n-mero de sesses realizadas foram analisados des-critivamente, atravs do programa SPSS for Win-dows, verso 14.0. No foram realizados testes estatsticos, uma vez que no houve comparaes.

RESULTADOSAps os atendimentos constatou-se que in-

divduos com queixas de vertigem em tratamento fisioteraputico no possuem alteraes em estru-turas corporais, mas h vrias alteraes possveis das funes corporais, que afetaro conseqente-mente as atividades e participaes. As alteraes percebidas durante o tratamento fisioteraputico so listadas na Tabela 1, seguindo o modelo da CIF.Todos os 33 indivduos possuam quadro de verti-gem inespecfica. Trinta deles possuam diagnstico mdico de vertigem cervicognica. Trs pacientes apresentaram nistagmo caracterstico aps o teste de Dix-Hallpike, caracterizando a VPPB (indivduos 3, 16 e 17). Um paciente (19) no tinha um diagnsti-co definido, sendo interrompido seu tratamento sem alterao no quadro clnico e funcional (Tabela 2).Em mdia foram realizadas 12,126,44 sesses de fisiote-rapia ao longo de 24,5416,64 dias em mdia (Tabela 3).

Constatou-se que dezenove indivduos (57,57%) fizeram 10 sesses de fisioterapia, ou seja, mais da metade dos tratamentos duraram o n-mero de sesses padronizados pelos seguros de sade, indicando um possvel vis de amostra. Ao excluir os pacientes com VPPB do clculo da mdia, obtivemos uma mdia de 25,66 dias de trata-mento e de 12,83 sesses.

Quanto satisfao e melhora do quadro cl-nico dos participantes, verificou-se subjetivamente

que os pacientes se tornavam mais confiantes para realizao de suas atividades de vida diria, se sen-tiam mais contentes e algumas vezes motivados a iniciar prticas corporais ou atividades fsicas antes no imaginadas.

Tabela 1. Listagem das principais funes corporais e atividades e participaes

limitadas no paciente com queixa de vertigem encaminhado para a Fisioterapia.

Cdigo CIF Classificao detalhada

Descrio

b210-b249 Funes sensoriais

b2152 Funes dos msculos externos do olho

Funes dos msculos que so utilizados para olhar em dife-rentes direes, para seguir um objeto que se move no campo visual, produzir movimentos sacdicos que localizam um objeto em movimento e para fixar o olho.

b2351-b2352 Funo vestibular de equilbrio e do movi-mento

Funes sensoriais do ouvido interno relacionadas determi-nao do equilbrio do corpo e determinao do movimento do corpo, incluindo sua dire-o e velocidade.

b2401 Tontura Sensao de movimento envol-vendo a pessoa ou o prprio ambiente; sensao de rodar, balanar ou inclinar.

b2403 Nusea associada ton-tura ou vertigem

Sensao de desejo de vomi-tar produzida pela tontura ou vertigem

b730-b749 Funo neuromuscular

b7350 b7355 Tnus de msculos isolados e grupos de msculos; Tnus dos msculos do tronco

Funes relacionadas tenso presente nos msculos isolados e grupos de msculos em re-pouso e resistncia oferecida quando se tenta mover esses msculos passivamente

b770 Marcha Funes relacionadas aos pa-dres de movimento como andar, correr ou outros movi-mentos do corpo inteiro.

d 410 Atividades e participa-es

d4100-d4106 Mudar a posio bsica do corpo

Deitar-se, Agachar-se, Ajoe-lhar-se, Sentar-se, Levantar-se, Inclinar-se, Mudar o centro de gravidade do corpo.

d4154 Permanecer em p Permanecer em p durante o tempo necessrio, como quan-do se espera numa fila. Inclui: permanecer de p em superf-cies inclinadas, escorregadias ou duras.

d640-d650 Realizao das tarefas domsticas

Lavar e secar roupas, Limpar a cozinha e utenslios, Limpar a casa, Utilizar aparelhos do-msticos, Cuidar de plantas internas e externas, Cuidar de animais.

d8500-d8502 Trabalho e emprego Trabalho autnomo, trabalho em tempo parcial ou integral

Fonte: CIF - Classificao Internacional de Funcionalidade (OMS 2004)33.

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Tabela 2. Sumrio dos casos.

Participantes Diagnstico Dias Sesses

1 Vertigem cervical 22 10


3 VPPB (??) 35 10













16 VPPB 4 4

17 VPPB 1 1


19 Vertigem cervical (??) 70 30














33 Vertigem cervical 27 15VPPB = vertigem posicional paroxstica benigna

DISCUSSOO presente estudo relatou a experincia do

atendimento de indivduos com queixas de vertigem indeterminada em um servio de fisioterapia geral atravs de tcnicas de terapia manual e cinesiotera-pia sugerindo que o tratamento fisioteraputico pos-sa auxiliar na evoluo de pacientes com vertigem.

Na prtica, percebe-se que alm do envolvi-mento da funo vestibular, dos movimentos dos olhos, das queixas de tontura, nusea e vmito, co-mum encontrar aumento de tnus da regio cervical

ou de toda a cadeia muscular posterior. O conjunto de sinais e sintomas predispe a mudana nos hbi-tos de vida diria e pode comprometer as atividades de trabalho.

Embora a maioria dos indivduos tratados fos-se encaminhada com o diagnstico de vertigem cer-vicognica, muito debate existe na literatura sobre esta entidade nosolgica19. De fato, muitos a consi-deram um diagnstico de excluso.

Recentemente, os resultados de um estudo clnico com 17 pacientes com vertigem de origem cervical, tratados com terapia manual e cinesiotera-pia, sem adotar os princpios da reabilitao vestibu-lar26, mostrou que o tratamento durou em mdia 13 semanas (variando de 5 a 20) sendo feitas em mdia 13 sesses (5 a 23) no grupo tratado. O nmero de sesses daquele autor semelhante ao nosso, porm o perodo de tratamento de nossos pacientes foi 43% menor.

Outro estudo descreveu retrospectivamente o tratamento de 116 pacientes com tontura atravs dos exerccios de Cawtorne e Cooksey indicados para casa e sesses remarcadas quinzenalmente durante no mximo 3 meses, totalizando 4 sesses27. Neste perodo 75,7% dos pacientes tiveram sucesso no tra-tamento (55,1% com melhora total). Em nosso estudo necessitamos um perodo de tempo menor para indi-carmos alta do tratamento, porm com um nmero maior de sesses.

Tabela 3. Estatstica descritiva.

Dias de tratamento Nmero de sesses

Mdia 24,55 Mdia 12

Mediana 21 Mediana 10

Desvio padro da mdia

2,90 Desvio padro da mdia 1,12

Mnimo 1 Mnimo 1

Mximo 84 Mximo 30

Intervalo 83 Intervalo 29

Desvio padro 16,65 Desvio padro 6,44

Varincia 277,07 Varincia 41,48

Curtose corrigida 2,34 Curtose corrigida -1,10

Desvio padro de curtose

0,80 Desvio padro de curtose 0,80

Assimetria 2,05 1,41

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A maioria dos atendimentos foi custeada atra-vs de planos de sade, que restringe a interveno fisioteraputica a um nmero arbitrrio de 10 ses-ses, as quais podem eventualmente ser estendidas conforme a interpretao do mdico solicitante. Este fato, talvez tenha influenciado nossos resultados, uma vez que a prtica clnica revela que 10 sesses no se relacionam necessariamente ao tempo sufi-ciente para a melhora do quadro clnico do pacien-te, e embora referissem melhora, muitos pacientes podem simplesmente ter interrompido o tratamento aps 10 intervenes.

Observamos que pacientes sem convnio de sade atingiram a melhora esperada com um menor nmero de sesses e em menor tempo que a mdia, sugerindo que talvez o sistema de reembolso adota-do na relao teraputica possa influenciar para uma maior participao e comprometimento do paciente para sua melhora.

Quanto ao tratamento dos trs pacientes com VPPB, originalmente Epley sugere que se faam ma-nobras semanais at em torno da terceira semana, totalizando em mdia trs sesses para o tratamento completo 16. No entanto, mais recentemente Chang e colaboradores demonstraram que indivduos com VPPB apresentam tambm alteraes do equilbrio corporal diferentes da populao sem o problema, e ao trat-los no apenas atravs das manobras de reposicionamento, mas tambm com exerccios para melhorar a disfuno do equilbrio, obtiveram dife-renas significativas ao mensurar o equilbrio estti-co e dinmico com plataforma de fora, a marcha e a intensidade subjetiva da vertigem e uma mdia de 9,9 sesses ao longo de um ms de tratamento28.

Estes ltimos estudos vm auxiliar na justifica-tiva de que alguns indivduos portadores de VPPB poderiam continuar com o tratamento para alm de trs sesses, como ocorreu com um dos indivduos neste trabalho. Tal justificativa, no entanto, deve ser corroborada por outros trabalhos.

Outra forma de abordagem das tonturas e ver-tigens atravs de exerccios designada reabilitao vestibular personalizada29. Em uma reviso de lite-ratura30 foi relatado que um programa de exerccios de reabilitao vestibular individualizado, incluindo ateno a fatores no vestibulares que possam afe-tar as funes de equilbrio, associa-se a melhores desfechos clnicos aps o tratamento. Consideran-do os dados, propostas e protocolos apresentados por diversos autores, para conduzir a cinesioterapia voltada s necessidades individuais, utilizamos uma

combinao entre terapia manual, relaxamento, exerccios oculomotores, alongamentos e treino de equilbrio e propriocepo.

Quanto satisfao e melhora do quadro clni-co dos participantes, verificou-se subjetivamente que os pacientes se tornavam mais confiantes para realiza-o de suas atividades de vida diria, se sentiam mais satisfeitos e algumas vezes motivados a iniciar prticas corporais ou atividades fsicas antes no imaginadas.Essa resoluo da desordem do equilbrio leva a uma melhora da independncia do paciente e da vida so-cial por meio da reduo do risco de queda e pelo aumento da auto-estima. Alm disso, promover uma vida ativa e social significa melhorar a sade do pacien-te tanto fsica quanto emocionalmente, o que reduz comorbidades e a quantidade de drogas ingeridas.

CONCLUSOOs comprometimentos das funes corpo-

rais e limitaes das atividades e participaes em pacientes com queixa de tontura so facilmente tra-tados atravs de recursos fisioteraputicos comuns, como terapia manual cervical, exerccios para o trei-no do sistema vestibular, exerccios de propriocep-o e equilbrio, alongamentos e cuidados posturais. Este estudo demonstra que o tratamento de verti-gem por meio de fisioterapia efetivo, de fcil apli-cao e com grande retorno em termos funcionais.

Sugere-se que fisioterapeutas dediquem-se ao tratamento dos indivduos com queixas de vertigem e que apresentam distrbios cinesiolgico-funcionais a ela relacionados, possibilitando ampliar o campo de atuao profissional e as opes de interveno a uma parcela importante da populao afetada pela tontura.

Agradecimento: Dra. Fernanda Pereira dos San-tos Silva pela reviso crtica e contribuies ao tex-to deste manuscrito. Dra. Maria Salete Dalcegio pela gentileza de permitir o acesso aos pronturios do Servio de Fisioterapia.

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