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SELEÇÃO DAS DOENÇAS DE NOTIFICAÇÃOCOMPULSÓRIA: CRITÉRIOS E RECOMENDAÇÕES

PARA AS TRÊS ESFERAS DE GOVERNO

Maria da Glória Teixeira1*, Gerson Oliveira Penna2*, João Batista Risi3**, Maria Lucia Penna4**,Maria Fernanda Alvim5**, José Cássio de Moraes6**, Expedito Luna6**

Resumo

Apresenta-se neste trabalho uma revisão referente ao Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica,principalmente, quanto ao processo de revisão e seleção de doenças de Notificação Compulsória. Foi elaboradauma proposta da Lista Brasileira de Doenças de Notificação Compulsória, fruto de um exercício de seleçãobaseado na avaliação de doenças com relação a 13 critérios e de debates com técnicos de áreas específicas doMinistério da Saúde, das Secretarias Estaduais/Municipais de Saúde, de institições acadêmicas e daOrganização Pan-Americana da Saúde. Várias recomendações são feitas, úteis para as três esferas dogoverno no processo de definição das doenças e agravos de notificação compulsória, levando-se em consideraçãoo principal objetivo desse instrumento - fornecer informação de forma rápida e ágil, servir de base para atomada de decisões e implementação de ações de controle e/ou prevenção.

Palavras-Chave: Vigilância Epidemiológica; Doenças de Notificação Compulsória.

Summary

This paper reviews the National Epidemilogical Surveillance System, particularly the process of revisionand selection of obligatory notifiable diseases. A proposal for a Brazilian List of Obligatory NotifiableDiseases was elaborated, resulting from a selection process based on the assessment of diseases against 13criteria and on discussions with staff from specific areas of the Ministry of Health, The State and MunicipalHealth Secretaries and Pan-American Health Organization. The recommendations made are useful forthe process of establishing the reportable diseases and conditions, taking into account the purpose of this toolto provide information in a quick and agile manner, and to serve as a basis for decision-making and for theimplementation of control and/or prevention activities.

Key-Words: Epidemiological Surveillance; Reportable Diseases.

1Instituto de Saúde Coletiva/UFBa; Secretaria de Saúde da Bahia-SESAB; ABRASCO;2Hospital Universitário de Brasília/UnB;3Organização Pan-Americana de Saúde;4Instituto de Medicina Social/UERJ;5Centro Nacional de Epidemiologia/FNS/MS;6Centro de Vigilância Epidemiológica/SES-SP;*Responsáveis pela elaboração do texto.**Colaboradores.

8 IESUS, VII(1), Jan/Mar, 1998.

Maria da Glória Teixeira e cols

Introdução

A primeira lista de doenças denotificação compulsória talvez remonte ao anode 1377, em legislação fundamentada naquarentena, em Veneza. Em 1851, também emVeneza, ocorre a primeira Conferência SanitáriaInternacional, na qual são estabelecidos osprincípios de máxima proteção contra apropagação internacional de enfermidades ecom mínima restrição, para as viagens ecomércio internacional. Estes princípios foramfundamentais para a formulação do primeiroRegulamento Sanitário Internacional, em maiode 1951, e são, até hoje, observados1,2,3. Àquelaépoca foram definidas seis enfermidadesquarentenáveis: peste, cólera, febre amarela,varíola, tifus e febre recorrente1. A revisãoocorrida neste código em 1969, retirou o tifuse febre recorrente do rol de doenças comobrigatoriedade de notificação internacional, e,em 1981, a varíola foi excluída após suaerradicação2.

No Brasil, as �Normas Gerais SobreDefesa e Proteção da Saúde�, instituídas em1961 através do Decreto N° 49.974 � A4,relacionavam 45 doenças, além de outras viroseshumanas e os infortúnios do trabalho, como denotificação compulsória. Entretanto, só em1969, em conseqüência ao entusiasmo dosresultados da Campanha de Erradicação daVaríola (CEV) e dos seus ensinamentos quantoao valor prático da metodologia de VigilânciaEpidemiológica, foi que se iniciou a notificaçãosistemática de algumas doenças transmissíveis.Sob a responsabilidade da Fundação de Serviçosde Saúde Pública � FSESP / Ministério daSaúde, as informações eram coletadas atravésdas Secretarias Estaduais de Saúde e outrosórgãos específicos deste Ministério e divulgadasem um Boletim Epidemiológico comperiodicidade quinzenal5.

Com a instituição do Sistema Nacionalde Vigilância Epidemiológica � SNVE,formalizado através da Lei n° 6.259, de 1975, edo Decreto n° 78.2316, que a regulamentou em1976, foi que se ampliou o leque de doenças de

notificação compulsória incorporando além dasprevistas no Regulamento Sanitário Internacional,aquelas vinculadas ao programa de imunizações,as coordenadas na época por órgãos específicosdo Ministério da Saúde (malária, hanseníase etuberculose) e as meningites em geral. Em 1979,1986 e em 1996, outras doenças foramacrescentadas à lista inicial6, 7, 8, 9.

A diversidade, complexidade edimensão continental do Brasil, torna poucorealista a existência de uma única lista de doençaspara todo o seu território, mesmo que se tentecontemplar as diferenças regionais, através dadelimitação de áreas de obrigatoriedade denotificações de acordo com o conhecimentoepidemiológico vigente. No entanto, éimportante a instituição de uma lista mínimanacional que inclua as doenças cujas informaçõessejam de interesse para o país. O objetivo destasinformações mais abrangentes, tendo comoprincípio a utilização imediata no local onde égerada, é o de alimentar os bancos de dadosnacionais de modo a permitir análises maisglobalizadas que orientem o planejamento e aadoção de medidas de controle coletivasnecessárias ao conjunto ou grupos específicosda população brasileira, em situações correntesou emergenciais.

Paralelamente, tem-se que estimularEstados e municípios a elaborarem suas listascomplementares visando ao fortalecimento dossistemas locais de vigilância epidemiológica, nadireção da autonomia técnico-gerencial dosmunicípios, para enfrentamento dos problemasde saúde de acordo com a realidade de cadaárea. Esta heterogeneidade, aliada às iniciativasde modernização e aperfeiçoamento dacapacidade técnica e operacional do sistematendo como núcleo comum as doenças denotificação nacional, servirá para imprimir umamaior agilidade nas respostas necessárias àresolução dos problemas.

1. Vigilância Epidemiológica eInformação

De acordo com a Lei Orgânica daSaúde, Lei nº8.080, de 199010, a Vigilância

Seleção das doenças de notificação compulsória: critérios e recomendações para as três esferas de governo

IESUS, VII(1), Jan/Mar, 1998. 9

Epidemiológica (VE) é definida como �umconjunto de ações que proporcionam oconhecimento, a detecção ou prevenção dequalquer mudança nos fatores determinantes econdicionantes de saúde individual ou coletiva,com a finalidade de recomendar e adotar asmedidas de prevenção e controle das doenças eagravos�. Assim, para atender à sua finalidade,a VE tem que ser alimentada com informaçõessobre as doenças e agravos que estão sobvigilância ou que possam ocorrer de modoinusitado.

1.1 Sistema de Informação de Doençasde Notificação Compulsória (SDNC)

Notificação é a comunicação daocorrência de determinada doença ou agravo àsaúde, feita à autoridade sanitária porprofissionais de saúde ou qualquer cidadão, parafins de adoção das medidas de intervençãopertinentes. Destina-se, em primeira instância,ao serviço local de saúde incumbido de controlara ocorrência. Quando reunidas de formasistematizadas, as notificações passam a comporsistemas de informações próprios, quepossibilitam o acompanhamento, de forma maisampla, das características do fenômeno estudado,quanto à sua distribuição e tendências.

A notificação compulsória é feita nasituação em que a norma legal obriga aosprofissionais de saúde e pessoas da comunidadea comunicar a autoridade sanitária a ocorrênciade doença ou agravo que estão sob vigilânciaepidemiológica.

Historicamente, o Sistema deInformações de Doenças de NotificaçãoCompulsória (SDNC) tem sido o principalinstrumento da Vigilância Epidemiológica.Assim, é importante que seja preservado econstantemente aprimorado, incorporando-se osavanços científicos e tecnológicos de cadaperíodo, pois, em parte, dele dependem aeficiência e a efetividade da VE. Dada a naturezaespecífica de cada doença ou agravo à saúde oprocesso da notificação é dinâmico, variável emfunção de mudanças no perfil epidemiológico,dos resultados obtidos com as ações de controle

e da disponibilidade de novos conhecimentoscientíficos e tecnológicos. As normas denotificação devem adequar-se no tempo e noespaço, quanto às doenças consideradas, áreasgeográficas abrangidas, conteúdo de informaçãorequerido, critérios de definição de casos,periodicidade de transmissão dos dados,modalidades de notificação e fontes deinformação utilizadas.

As doenças que vêm compondo oSDNC têm sido aquelas que podem colocar emrisco a saúde das coletividades e,tradicionalmente, vem-se restringindo àsdoenças transmissíveis, apesar da 21a

Assembléia Mundial de Saúde (1968) já discutira abrangência do conceito de VE, e salientar apossibilidade da sua aplicação a outrosproblemas de saúde

11.

A idéia transmitida ao se falar dosistema de notificação compulsória é de que comeste instrumento coletam-se dados �universais�de cada doença, já que compulsória significaobrigatória, e a sua inobservância é consideradainfração às normas sanitárias brasileiras,pressupondo penalidades que vão desde umasimples advertência, até multas, previstas noDecreto Lei n° 785, de 1969

6. Esta orientação,

legalmente ainda vigente e poucas vezescumprida, é considerada uma medida autoritáriae que contraria o espírito, concepção e práticada VE, que trabalha na perspectiva do estímuloe persuasão dos profissionais e cidadãos para oexercício da notificação como um dever decidadania.

Na área das doenças do trabalho, cujavigilância era da responsabilidade do Ministériodo Trabalho (MT), eram utilizadas comfreqüência as penalidades previstas na Lei n°6.514, de 1977, da Consolidação das LeisTrabalhistas (CLT), que determina a notificaçãocompulsória

12. Esta prática, que é desempenhada

através de profissionais do MT, imbuídos depoder de fiscalização do ambiente de trabalho,tem como objetivo pressionar as empresas a criarambientes mais salubres e que causem o mínimode danos aos seus trabalhadores. As penalidades



são dirigidas à empresa ou aos seus profissionaisque não exercem o dever da notificação ou queas escondem por razões econômicas. Estalegislação tem sido considerada pelos órgãosgovernamentais e não-governamentais queatuam nesta área, particularmente pelossindicatos, como importante e fundamental nosentido de se conferir maior proteção à saúdedos trabalhadores de um modo geral. Observa-se contudo, que os sub-registros das doençasprofissionais, na previdência social, são aindamais elevados que os estimados para o SDNC.A Lei n° 8.080 transferiu para a rede de serviçosdo SUS a responsabilidade da atenção à Saúdedo Trabalhador, incluindo as notificações dasdoenças do trabalho

9; e tem-se conseguido

melhorar a qualidade e quantidade destasinformações, em áreas onde se implantaramserviços ligados às Secretarias Estaduais daSaúde. Estes serviços têm solicitado a inclusãodas doenças profissionais no SDNC do setorsaúde, e algumas Secretarias Estaduais vêmacatando esta sugestão.

As subnotificações do SDNCconstituem-se em uma das principaisdificuldades para a VE, e têm causas variadasque vão desde a pouca sensibilidade einformação dos profissionais de saúde,particularmente dos médicos da rede privada,até mesmo à falta de prioridade da notificaçãodas doenças na rede de serviços enquantoatividade básica e fundamental da saúde. Poroutro lado, o SDNC tem mantido um fluxoextremamente lento e inoperante, mesmo após tersido iniciado o esforço para sua informatizaçãopelo Centro Nacional de Epidemiologia

em

199213, 14

. As informações geradas (com algumasexceções em áreas limitadas e/ou para algumasdoenças objetos de programas especiais) não sãodisponíveis nos diversos níveis do sistema demodo ágil e oportuno de maneira a responderprontamente ao processo informação �decisão � ação, principal objetivo daVigilância Epidemiológica

14, 15, 16, 17.

O debate atual ao reconhecer umconceito mais ampliado de saúde e dos seus

determinantes (Constituição de 1988)18

e queincorpora a proposta de descentralização na qualo município é a instância privilegiada para odesenvolvimento das ações de saúde (Lei n°8.080)

10, recoloca para os gestores das três

esferas de governo a necessidade cotidiana deaperfeiçoar o SDNC na perspectiva dodesenvolvimento do SUS. Assim, impõe-se oestudo de estratégias que melhorem a qualidadedeste sistema visando à superação da suaconfiguração tradicional e estabelecendorelações flexíveis de comunicação

19.

Neste sentido, começou a serdesenvolvido em 1992 o Sistema de Informaçãode Agravos Notificáveis (SINAN),considerando-se o progressivo uso dosinstrumentos de informática nas secretarias desaúde estaduais e municipais do país, e quedeveria ir paulatinamente substituindo osinstrumentos manuais de transferência deinformações, entre as três esferas do sistema desaúde

13, 14. O SINAN foi concebido com o

propósito de ser utilizado a partir do nível local,visando à racionalização do processo de coletae transferência de dados relacionados às doençase agravos de notificação compulsória. Emboraaté hoje não esteja implantado em todo o país,vem recebendo seguidas adesões dos Estados,e, principalmente, dos municípios

14.

1.2 Fontes Complementares de Dados

Embora a notificação constitua uminstrumento valioso e dos mais utilizados navigilância epidemiológica, não é o único e, emdeterminadas circunstâncias, nem mesmo é omais importante. O conceito de VE pressupõea análise de todas as informações sobre aocorrência de doenças e de seus fatorescondicionantes, com vistas à orientação demedidas de prevenção e controle. Muitas dessasinformações estão disponíveis em sistemas deregistro preexistentes, outras terão que sercoletadas diretamente, de diferentes formas.Fundamental é não se perderem de vista os finsespecíficos para os quais essas informações sedestinam: a compreensão do quadroepidemiológico - suas tendências e fatores que



condicionam ou determinam o comportamentodo fenômeno estudado - para a tomada dedecisões oportunas. Caso contrário, corre-se orisco de que a notificação passe a ser apenasum registro estatístico, superpondo-se a muitosoutros que existem no sistema de saúde. Estesetor tem longa tradição de registrar os eventosrelacionados à saúde, dos fatos vitais à produçãode serviços, havendo grande profusão de dadose informações armazenadas e eventualmentetransmitidas aos diferentes níveis do sistema dasaúde, porém pouco utilizadas.

a) Fontes existentes

Dentre estas, dipõe-se dos sistemas deinformações que se referem ao atendimentohospitalar e ambulatorial, à realização de examescomplementares, ao registro de nascimentos ede óbitos, à visitação domiciliar porprofissionais e agentes comunitários. Osregistros neles contidos são valiosas fontes deinformações sobre a ocorrência de doenças, esua importância já era destacada desde o inícioda instituição do SNVE no Brasil

6, 20. Contudo,

nem sempre estas fontes são sistematicamenteutilizadas no trabalho cotidiano da VE,particularmente em áreas onde apenas ocorre asimples coleta e transferência de informaçõespara o nível imediatamente superior do sistema,sem a preocupação da adoção de medidas decontrole, seja por insuficiência técnico-administrativa, seja por desinteresse dosprofissionais e gestores.

O Sistema de Mortalidade (SIM), cujoformulário (Declaração de Óbito � DO) foipadronizado em 1975 como conseqüência danecessidade do SNVE utilizar estas informações,constituiu um marco no aprimoramento dasestatísticas vitais no país

20.

O Sistema de Nascidos Vivos(SINASC) que, à semelhança do SIM, parte deum documento básico padronizado (Declaraçãode Nascidos Vivo - DN), instituído em 1989,vem sendo gradativamente implantado em todoo país. Este sistema, considerado peçafundamental para os serviços de saúde que

utilizam a epidemiologia como ferramenta detrabalho, possibilita a vigilância sobre recém-nascidos de risco, condições de gestação e parto,cálculo da mortalidade infantil, dentre outrasimportantes informações

13.

Estes dois sistemas têm sidodinamizados e poderão lograr a coberturauniversal dos eventos, se fortalecida a sua baseinstitucional e legal. A maior parte dos dadosestá hoje sendo disponibilizada, inclusive emmeio eletrônico, e a sua qualidade poderá sersignificativamente melhorada, na medida emque os dados sejam mais utilizados na análiseda situação de saúde e na vigilânciaepidemiológica.

Os resultados de exames laboratoriaissão utilizados na rotina da VE como um dadoque complementa o diagnóstico de confirmaçãoda investigação epidemiológica, mas o uso dolaboratório como fonte de detecção de casos temsido restrito a alguns programas em situaçõesespeciais. Na realidade não existe ainda umsistema integrado e sistemático de todas asdoenças que fazem parte do sistema devigilância, com os resultados dos exames quesão processados nos Laboratórios Centrais(LACEN), nem com os de triagem sorológicade doadores de sangue dos hemocentros. ACoordenação do Sistema Nacional deLaboratórios de Saúde Pública (COLAB) e asSecretarias de Saúde Estaduais estão discutindoesta articulação o que viabilizará tornar olaboratório fonte rotineira de informação davigilância. Por outro lado, os LACEN deverãodesenvolver junto com a vigilância estudosepidemiológicos especiais, não devendo ficarlimitados a simples demanda espontânea.

Existem dois sistemas de informaçõesgerados no setor saúde que, embora não tenhamsido concebidos sob a lógica epidemiológica,podem enriquecer as análises da VE

21. Só mais

recentemente a rede de serviços começou atomar conhecimento e utilizar estas bases dedados, que têm grande potencial de uso pelaelevada cobertura da rede assistencial e por suavinculação ao pagamento dos serviços prestados.



São eles o Sistema de Internações Hospitalares- SIH /SUS que registra as internaçõeshospitalares da rede de serviços do SUS e, dentreoutros itens, contém os dados de identificaçãodo paciente e o(s) código(s) das doença(s) (CID)diagnosticada(s) e o Sistema de InformaçõesAmbulatoriais - SIA/SUS, que não registra oCID, o que torna mais difícil sua utilização parafins epidemiológicos.

Atualmente, consideráveis esforçosestão sendo realizados pelo Ministério da Saúdeatravés do Departamento de Informática do SUS(DATASUS), Secretaria de Assistência à Saúde-SAS e CENEPI, para fortalecer as grandes basesde dados nacionais. No âmbito do REFORSUS,vem sendo implantada a Rede Nacional deInformações em Saúde � RNIS, que buscadesenvolver a capacidade informacional, em todosos níveis, para operação dos cinco maioressistemas: SIH, SIA, SIM, SINASC e SINAN.Complementarmente, há a iniciativa da Redede Informações para a Saúde � RIPSA, que visaarticular as principais instituições responsáveispela produção de indicadores e dados básicosde interesse para a saúde, objetivando a análiseda situação da saúde e suas tendências.

Entre as atividades em curso, busca-seestabelecer padrões para compatibilizar osdiferentes sistemas, possibilitando o uso integradode dados e transformar aqueles que anteriormenteeram processados de modo centralizado e deutilização restrita ao âmbito federal, em sistemasde base municipal, através da alteração de fluxose do uso dos recursos de informática

14.

As informações que são geradas fora dosetor saúde (Instituto Brasileiro de Geografia eEstatística, Saneamento, Educação), importantesnas análises epidemiológicas específicas da VE eda situação de saúde, vêm sendo utilizadas commaior freqüência na rede de serviços de saúde,a exemplo da elaboração dos planos municipaisda saúde, enquanto exigência para habilitaçãona forma da NOB-SUS/96.

b) Investigações epidemiológicas

Desde o século passado, foi desenvolvida

uma metodologia de investigação dedoenças, com o clássico trabalho de Snow sobrea epidemia de cólera em Londres, incorporadoà rotina da VE com os aperfeiçoamentostecnológicos e científicos da era bacteriológica.Esta é uma das atividades mais importante davigilância epidemiológica, que parte da simplessuspeita da existência de um evento sanitáriopara determinar sua causa, riscos presentes oupotenciais para outros indivíduos, visandoorientar as medidas de controle pertinentes.

Essas investigações geram para osistema de vigilância valiosas informações, queservem não só para subsidiar a intervençãonaquele evento específico, como também parapossíveis situações futuras. Em um sistema devigilância ativo as investigações podem seracompanhadas de busca ativa de casos queas complementam, determinando, com maiorprecisão, a magnitude e a área geográfica deabrangência do evento.

c) Imprensa e população

A VE deve manter permanentes canaisde comunicação com as formas organizadas dasociedade e a mídia, visando investigar todas asinformações geradas nas comunidades a respeitoda suspeita de ocorrência de agravos inusitadosou de doenças que estão sob vigilância, paraque sejam identificadas situações que necessitemde adoção imediata de medidas de controle.

1.3 Fontes especiais de informações

Ao se definir a relação de doenças quevão compor o SDNC, devem-se empreendertodos os esforços para aumentar a suasensibilidade, particularmente para aquelasdoenças que serão eleitas como prioritárias parao desencadeamento de investigaçõesepidemiológicas específicas, ou que necessitemde atenção pronta e oportuna. Ao mesmotempo, não se deve sobrecarregá-lo com muitasdoenças, para não tornar mais difíceis estesesforços, buscando-se sempre privilegiar asnotificações que realmente são necessárias paraa adoção de medidas preventivas. Para aquelasenfermidades em que não se necessita do



conhecimento de todos os casos para a adoçãode medidas de controle pode-se lançar mão deoutras técnicas de coleta de informaçõesigualmente efetivas. Para cada situação específicadeve-se estudar qual a melhor estratégia para oalcance dos objetivos de VE.

Existem métodos epidemiológicos quepermitem com razoável grau de precisão apontara freqüência de doenças, estimar riscos erecomendar a adoção de medidas adequadas decontrole, sem que seja necessário coletarinformações de todos os casos diagnosticadosna rede de assistência médica. Estes métodospodem ser mais ou menos complexos, muitoou pouco dispendiosos, de acordo com oproblema que se quer conhecer, devendo-seentão buscar a sua adequação à disponibilidadede recursos dos serviços, para que tenhafactibilidade operacional. Dentre estes podemosdestacar:

a) Estudos epidemiológicos

Inquéritos amostrais periódicos podemser a melhor alternativa para analisar eacompanhar um determinado problema, cujocontrole não depende, necessariamente, domonitoramento contínuo de sua ocorrência.Mais importante, nesses casos, é o rigorcientífico na coleta dos dados, de forma apermitir a análise e comparabilidade dosachados. Outros tipos de estudosepidemiológicos como os de caso-controle,ecológicos e séries de casos, que têm indicaçãomais restrita como instrumento prático para osserviços de saúde, podem ser úteis emcircunstâncias específicas.

b) Sistemas sentinelas

Uma importante estratégia deinformação para vigilância seria a organizaçãode redes constituídas de fontes de notificaçãoespecializadas, suficientemente motivadas paraparticipar de esforços colaborativos comuns,voltados ao estudo de problemas de saúde ou dedoenças específicas. As chamadas fontessentinelas, quando bem selecionadas, sãocapazes de assegurar representatividade e

qualidade às informações produzidas, ainda quenão se pretenda conhecer o universo deocorrências.

Esta estratégia de formação deSistemas de Vigilância Sentinela tem comoobjetivo monitorar indicadores chaves napopulação geral ou em grupos especiais, quesirvam como alerta precoce para o sistema, nãotendo a preocupação com estimativas precisasde incidência ou prevalência da população geral.Apesar de Woodhall observar que vigilânciasentinela seria uma tentativa de se conheceremalgumas medidas de incidência de doença empaíses que não dispõem de bons sistemas devigilância, sem ter que recorrer a levantamentosdispendiosos

22, Stroup e colaboradores colocam

que esta estratégia não está limitada a paísesem desenvolvimento, e vem sendo utilizadafreqüentemente em países da Europa e nosE.U.A.

22. Entendemos que Vigilância Sentinela

é um modo de se utilizar modernas técnicas daepidemiologia aliadas a formas de simplificar aoperacionalidade de coleta de dados.

Existem várias técnicas demonitoramento para esta forma complementarde informações à vigilância tradicional, e umadelas está baseada na ocorrência de eventosentinela . De acordo com Rutstein ecolaboradores, evento sentinela é a detecção dedoença prevenível, incapacidade, ou morteinesperada cuja ocorrência serve como um sinalde alerta de que a qualidade da terapêutica ouprevenção deve ser questionada

23. Assim, toda

vez que se detecta evento desta natureza osistema de vigilância deve ser acionado para queas medidas indicadas possam ser rapidamenteacionadas.

No Brasil, tem-se utilizado comfreqüência a técnica de se eleger unidades desaúde sentinelas, que na grande maioria sãoos hospitais que internam doenças infecciosas eparasitárias, que informam diariamente aosórgãos de vigilância os seus internamentos eatendimentos ambulatoriais. Desse modo,detecta-se com rapidez as doenças quenecessitam de atenção hospitalar, e estão sob



vigilância epidemiológica. Outra importanteaplicação desta metodologia é nomonitoramento e detecção precoce de surtos dediarréias.

A instituição de redes deprofissionais sentinelas tem sido muitoutilizada no estudo e acompanhamento daocorrência de câncer, pois grande parte dos casosbuscam atenção médica especializada. Omonitoramento de grupos alvos, atravésde exames clínicos e laboratoriais periódicos, éde grande valor na área de prevenção das doençasocupacionais.

A delimitação de áreas geográficasespecíficas para monitorar a ocorrência dedoenças específicas ou alterações na situação desaúde é uma metodologia que vem sendodesenvolvida e tem sido denominada por Samajade vigilância de áreas sentinelas

24, 25, 26.

Ainda que no momento atual não sedisponha de manuais práticos com orientaçõestécnicas e operacionais para estas alternativasmetodológicas, torna-se importante que sejamestimuladas e apoiadas, particularmente paraserem desenvolvidas nos Sistemas Locais deSaúde, visando obter informações que atendamao principal objetivo da VE, que é o prontodesencadeamento de ações preventivas.

Apesar de se considerar importante, etalvez seja uma tendência natural a prática dedesenvolver diferentes sistemas de VE - cadaum com distintos objetivos e aplicação demetodologias diferenciadas, todos buscandooferecer subsídios técnicos e operacionais paradesencadeamento de ações, planejamento,implementação e avaliação de programa - tem-se que alertar que a proliferação de sistemasacarreta crescentes dificuldades logísticas aosserviços, impondo-se a necessidade de certo graude racionalização ao processo.

2. Vigilância Epidemiológica de Agravosnão Transmissíveis

Desde 1968, a 21a Assembléia Mundialde Saúde promoveu uma ampla discussão

técnica a respeito da VE, destacando-se que aabrangência do seu conceito permitia a suaaplicação a outros problemas de saúde públicaque não as doenças transmissíveis, a exemplodas malformações congênitas, envenenamentosna infância, leucemia, abortos, acidentes,doenças profissionais, comportamentos comofatores de risco, riscos ambientais, utilizaçãode aditivos, dentre outras

20. Apesar da Lei n°

6.259, que instituiu o Sistema Nacional deVigilância Epidemiológica no Brasil, nãorestringir sua atuação às doenças transmissíveis,este vem se limitando ao longo das últimasdécadas a estas enfermidades.

Hoje, com as profundas mudanças noperfil epidemiológico da população, no qual seobservam o declínio das taxas de mortalidadepor doenças infecciosas e parasitárias e ocrescente aumento das mortes por causasexternas e doenças crônicas degenerativas, tem-se considerado que muitas enfermidades nãotransmissíveis são resultantes do processo detransformação das sociedades modernas, e quecolocam em risco importantes grupospopulacionais impondo enfrentamentoscoletivos

27, 28, 29. Deste modo, tem-se discutido a

imperiosa necessidade da sistemáticaincorporação de doenças e agravos nãotransmissíveis ao escopo de atividades daVigilância Epidemiológica, abrindo-se aperspectiva de ampliar o leque das doenças denotificação

30. Algumas secretarias municipais e

estaduais já vêm tomando iniciativas nestadireção como a exemplo, da Bahia e São Paulo.

Cabe destacar que, ao estudar apossibilidade de inclusão de novos agravos nosistema de VE, infecciosos ou não, deve serverificada qual a melhor estratégia para a coletade dados, a forma de inserção e os objetivos dainiciativa e a capacidade operacional da rede deserviços de saúde. Os objetivos podem seralcançados através de uma ou mais dasmetodologias apontadas no item anterior.Entretanto, se houver a necessidade doconhecimento caso a caso do agravo, deve-seincorporá-lo à lista de notificação.



Dependendo do grau de desenvolvimentodo sistema local, pode-se ir mais além do atualescopo da vigilância epidemiológica,incorporando-se gradativamente outrasinformações que contemplem o monitoramentoe análise da situação de saúde das populaçõesvisando ao enfrentamento mais global dos seusproblemas. O progressivo avanço deorganização e capacitação dos municípiospossibilitarão o desenho de novos modelosassistenciais que atendam à proposta detransformação dos atuais sistemas de vigilânciasde doenças na vigilância em saúde.

3. Desenvolvimento do Sistema Nacionalde Vigilância Epidemiológica

Desde o final da década de 80 e iníciodos anos 90 que se vem discutindo a importânciado uso mais sistemático da epidemiologia nosserviços de saúde, visando orientar as estratégiasda política de saúde como também parasubsidiar as formas de enfrentamento cotidianodos problemas de saúde

19, 30, 31.

Neste último caso, iniciativas foramadotadas pelo CENEPI (1993)

21 no sentido de

reorganizar o Sistema de VigilânciaEpidemiológica com vistas a atender a diretrizde descentralização das ações e adotar aepidemiologia como ferramenta de trabalho.Este processo vem sofrendo soluções decontinuidade com poucos avanços nesta direção.

Atualmente, o CENEPI vem retomandoos esforços para o desenvolvimento eaperfeiçoamento do Sistema Nacional deVigilância Epidemiológica e, dentre as iniciativasque vêm sendo adotadas, podemos citar:

1. o criterioso processo que está sendoconduzido para a revisão da lista nacional denotificação;

2. a revisão dos instrumentos técnicose do sistema operacional do SINAN e osesforços para alocar recursos e estimular a suaimplantação nos municípios, visando àagilização do uso das informações geradas noSDNC, no nível local do SUS;

3. as discussões sistemáticas comdirigentes das Secretarias Estaduais de Saúdesobre os critérios, formas e recursos para ofinanciamento do Sistema Nacional deVigilância, na ótica da descentralização dasações;

4. a participação ativa nas decisões daComissão Intergestora Tripartite (CIT) instânciadefinidora dos montantes e formas definanciamento do SUS, visando à alocação derecursos específicos do orçamento do Ministérioda Saúde para a VE, com repasses fundo a fundo,para o nível municipal e estadual.

5. a criação da Câmara Técnica deEpidemiologia do Conselho Nacional dosSecretários de Saúde (CONASS), que participadas reuniões ordinárias deste Conselho, nas quaissão discutidas as propostas de desenvolvimentoda Vigilância Epidemiológica em todos os níveisdo sistema com a participação da Diretoria doCENEPI e representantes das SecretariasEstaduais;

6. o processo de revisão edesenvolvimento de instrumentos e de alocaçãode recursos para a capacitação em VE, que irãoser disponibilizados para Estados e municípios;

7. captação de recursos extra-orçamentários para a implantação de um novomodelo assistencial denominado Vigilância emSaúde, tendo como principais eixos a vigilânciaepidemiológica e ambiental (VIGISUS); e

8. elaboração e implantação de projetospara iniciar o processo de vigilância de doençascrônicas não transmissíveis e outros agravos,em articulação com as instituições de pesquisae da rede de serviços do SUS; entre elasdestacamos as parcerias já consolidadas:

· com o Instituto Nacional do Câncer,para monitoramento das neoplasias;

· com o Instituto de Saúde Coletiva/Universidade Federal da Bahia, paramonitoramento da hipertensão arterial; e

· com o Centro Latino Americano de



Violência e Saúde - CLAVES/Escola Nacionalde Saúde Pública (ENSP)/Fundação OswaldoCruz (FIOCRUZ), para monitoramento deagravos provocados por causas externas.

Estas iniciativas, que estão sendotomadas no nível central, são fundamentais parao redirecionamento e funcionamento do SistemaNacional de Vigilância Epidemiológica edeverão ser complementadas pela definição eimplantação de estratégias que busquemestimular a melhoria da qualidade e quantidadedas notificações, utilizando-se modernos ecriativos instrumentos pedagógicos de educaçãoem saúde e técnicas de comunicação, emsubstituição aos instrumentos legais do regimeautoritário.

Na medida em que as instânciasmunicipais estão sendo incorporadas à gestão eoperação do sistema de saúde, entende-se queestas iniciativas devam ser parte integrante doseu elenco de prioridades, com o permanenteapoio do CENEPI e Secretarias Estaduais daSaúde, e ainda com discussões e negociaçõesjunto às Comissões Intergestoras, ConselhoNacional de Secretarios de Saúde (CONASS) eConselho Nacional de Secretários Municipaisde Saúde (CONASSEMS).

4. Definição de Normas Técnicas eDefinição de Caso

O uso de informações de saúde nas análisesepidemiológicas requer a observância de algunscritérios mínimos, que confiram fidedgnidadeaos achados e conseqüentes recomendações queapoiarão a proposta de intervenção. Nestesentido, uma importante preocupação dizrespeito à necessidade de padronização dadefinição de normas e procedimentos técnicospara cada doença e agravo.

Nesta padronização, especial destaquedeve ser dado à definição de caso de cadadano, doença ou agravo, visando tornarcomparáveis os critérios diagnósticos queregulam a entrada dos casos no sistema, sejacomo suspeito, compatível ou mesmo comodiagnóstico firmado, de acordo com a

apresentação clínica, diagnóstico laboratorial esituação epidemiológica específica para cadadoença.

Nos E.U.A., só em 199032

, forampadronizadas as definições de casos das doençastransmissíveis

32. No Brasil, logo após a

instituição do SNVE, foi iniciado o processode definição das normas e instruções de VE,que serviriam como parâmetro técnico para arede de serviços de saúde

6. Em 1978, o Manual

de Vigilância Epidemiológica da Secretaria daSaúde do Estado de São Paulo destacou comoitem específico das suas normas a definição decaso suspeito e confirmado para cada doença

33.

O Guia de Vigilância Epidemiológica doMinistério da Saúde (1986) padronizou estasdefinições para todo o Brasil

8. Estas iniciativas

conferiram uma certa homogeneidade decritérios, que vêm permitindo a construção deséries históricas, análises de tendênciastemporais, etc.

A definição de caso de uma doença ouagravo, do ponto de vista da Vigilância, podese modificar ao longo de um período emconseqüência das alterações na epidemiologiada doença, da intenção de ampliar ou reduziros parâmetros de ingresso de casos no sistema,aumentando ou diminuindo a sua sensibilidadee especificidade, para atender às necessidadesde vigilância, etapas e metas de um programaespecial de intervenção. Exemplo claro deste fatoencontra-se no Programa de Erradicação doPoliovírus Selvagem, que adotou diferentescritérios nas suas definições de caso suspeito,compatível, provável ou confirmado ao longoda sua trajetória. A última edição do Guia deVigilância Epidemiológica do Ministério daSaúde

34 atualizou as normas, procedimentos

técnicos e definições de caso da maioria dasdoenças que estão sob vigilância no país, e umanova edição está em fase final de revisão parapublicação.

Estas considerações aqui apresentadasapontam para a necessidade de que os níveislocais e estaduais do sistema, ao tomarem a



iniciativa de acrescentar novos agravos à lista,elaborem com antecedência as normas técnicase operacionais com particular atenção para asdefinições de caso.

5. Critérios de Seleção

Dada a natureza específica de cadadoença ou agravo à saúde, o processo danotificação é dinâmico, variável em função dasmudanças no perfil epidemiológico, dosresultados obtidos com as ações de controle eda disponibilidade de novos conhecimentoscientíficos e tecnológicos. As normas denotificação devem adequar-se no tempo e noespaço, quanto às doenças consideradas, áreasgeográficas abrangidas, conteúdo de informaçãorequerido, critérios de definição de casos,periodicidade da transmissão dos dados,modalidades de notificação e fontes deinformação utilizadas. Neste sentido, a cadarevisão, faz-se importante a explicitação doscritérios utilizados para seleção das listasnacional, regionais, estaduais, municipais elocais.

As doenças sujeitas ao RegulamentoSanitário Internacional (hoje restrito a trêsenfermidades: cólera, peste e febre amarela)previsivelmente fazem parte de todas as listasdos países membros da OMS. A seleção de outrasdoenças e agravos tem obedecido a uma sériede critérios e os mais utilizados têm sido osseguintes

15, 16, 35, 36.

· Magnitude - doenças com elevadafreqüência que afetam grandes contingentespopulacionais, que se traduzem pela incidência,prevalência, mortalidade, anos potenciais de vidaperdidos.

· Potencial de disseminação �expressa-se pela transmissibilidade da doença,possibilidade da sua disseminação através devetores e demais fontes de infecção, colocandosob risco outros indivíduos ou coletividades.

· Transcendência � que se temdefinido como um conjunto de característicasapresentadas por doenças e agravos, de acordocom sua apresentação clínica e epidemiológica,

das quais as mais importantes são: a severidademedida pelas taxas de letalidade, hospitalizaçõese seqüelas; a relevância social quesubjetivamente significa o valor que a sociedadeimputa à ocorrência do evento através daestigmatização dos doentes, medo, indignaçãoquando incide em determinadas classes sociais;e as que podem afetar o desenvolvimento o queas caracteriza como de relevância econômicadevido a restrições comerciais, perdas de vidas,absenteísmo ao trabalho, custo de diagnósticoe tratamento, etc.

· Vulnerabilidade - doenças para asquais existem instrumentos específicos deprevenção e controle permitindo a atuaçãoconcreta e efetiva dos serviços de saúde sobindivíduos ou coletividades.

· Compromissos internacionais �o governo brasileiro vem firmando acordosjuntamente com os países membros daOrganização Panamericana de Saúde /Organização Munidal de Saúde (OPS/OMS),que visam empreender esforços conjuntos parao alcance de metas continentais ou até mesmomundiais de controle, eliminação ou erradicaçãode algumas doenças. Exemplo mais expressivoé o do Programa de Erradicação do PoliovírusSelvagem, que alcançou a meta de erradicaçãoproposta para as Américas. Desta forma,teoricamente a poliomielite deveria ser excluídada lista, mas, este programa preconiza a suamanutenção e sugere ainda que se acrescentemas Paralisias Flácidas Agudas, visando àmanutenção da vigilância ativa do vírus, paraque se detecte a sua introdução em paísesindenes, visto que o mesmo continua circulandoem áreas fora do continente americano.

Estes critérios devem ser observados eanalisados em conjunto e, obviamente, não énecessário para a inclusão de uma doença oatendimento de todos eles. Por outro lado, nemsempre podem ser aplicados de modo linear,desde quando a lista que vai gerar este sistemade informação irá subsidiar a VE, e esta temque se alicerçar sob bases factíveis e aceitáveispor quem alimenta o sistema, que são



especialmente os profissionais de saúde da redede serviços. Assim, deve-se ter clareza domotivo e objetivo da notificação, os seusinstrumentos e fluxos e as ações que serãocolocadas em vigor de acordo com as análisesepidemiológicas realizadas. As informaçõescoletadas devem ter utilização prática, para nãosobrecarregar os serviços com formulários quenão geram informações capazes de aperfeiçoaras atividades do sistema de saúde

15.

Em algumas situações tem-seponderado a necessidade de inclusão de algunscritérios operacionais que servem aoplanejamento do sistema de saúde. Assim,advoga-se que aqueles agravos que requeremuma maior organização para a produção edistribuição centralizada de insumos sejamobjeto de notificação compulsória. Esta inclusãovem sendo questionada, por se entender que sedeveria criar um sistema alternativo de registropara estas situações.

Também ao se discutir esta relação dedoenças, deve-se considerar, de acordo com aapresentação epidemiológica e possibilidades deintervenção, a real necessidade de notificaçãocaso a caso, a existência de outros sistemas deinformações que atendam ao objetivo danotificação e a viabilidade de se instituirestratégia alternativa de coleta de dados, tãoefetiva quanto a universal e a baixo custooperacional.

6. Epidemias e Agravos Inusitados

Todas as suspeitas de epidemias ou deocorrência de agravo inusitado devem serinvestigadas e imediatamente notificadas aosníveis hierárquicos superiores pelo meio maisrápido de comunicação disponível. Mecanismospróprios de notificação devem ser instituídos,definidos de acordo com a apresentação clínicae epidemiológica do evento.

É prudente que os técnicos e dirigentesdo nível local do sistema coloquem os outrosníveis em alerta para que estes também seorganizem operacional e tecnicamente, caso hajaa necessidade de atuação mais especializada oumais abrangente, pois sempre existe a

possibilidade do evento sanitário ultrapassar acapacidade de resolutividade da área deocorrência. O planejamento adequado dostrabalhos de investigação e da atenção médica eda coleta e transporte de exames paradiagnóstico laboratorial, dentro do rigor técnicoe científico vigente, mesmo em situaçõesemergenciais, é a chave para se chegar ao corretodiagnóstico do agravo ou doença bem como daformulação de hipóteses consistentes econseqüente controle da situação

16.

A ocorrência das doenças emergentes ereemergentes tem permeado os trabalhos derevisão do Código Sanitário Internacional,visando à notificação mais precoce das entidadesclínicas suspeitas para uma maior agilidade nacoleta de amostras biológicas para o diagnósticolaboratorial. Desta forma, encontra-se emdiscussão, ainda não tendo o consenso dos paísesmembros da OMS, a suspensão da notificaçãointernacional por doenças substituindo-a por seissíndromes: febres hemorrágicas, respiratóriasagudas, gastrointestinais incluindo as síndromesdiarréicas agudas e as síndromes ictéricasagudas, neurológicas agudas e outras síndromesmal definidas. O Brasil e o México foram ospaíses contactados para o desenvolvimento deprojetos pilotos para testar esta modalidade denotificação.

Atualmente, as informações dasepidemias e agravos inusitados chegam até osdiferentes níveis do sistema por telefone, fax,relatórios, comunicações pessoais, etc. Com odesenvolvimento dos meios informatizados decomunicação, outras modalidades de notificaçãodevem ser desenvolvidas e testadas visandofacilitar a troca de experiência e contribuiçõesespecíficas dos �experts� ao processo deinvestigação, o aperfeiçoamento das medidas decontrole, e a pronta informação à sociedade.

7. Lista Brasileira de Doenças deNotificação Compulsória - Exercício deSeleção

Qualquer processo de seleção, opção,ou hierarquização, vem revestido de uma análisesubjetiva, sujeitas portanto a juízo de valor dos



atores envolvidos. Com o objetivo de reduzir ainfluência da subjetividade, decidiu-se pelarealização de um exercício de seleção, tomando-se como base 13 critérios, sendo dez delespontuados em uma escala contínua, de zero acinco, onde �zero�, significa a menorpossibilidade da doença ser incluída na Lista

Brasileira e �cinco� a maior possibilidade deincluí-la (Tabela 1).

Trabalhou-se, inicialmente, com umalista de 32 doenças. A peste, o cólera e a febreamarela foram incluídas utilizando-se comocritério único de inclusão o fato de serem as

Tabela 1 - Critérios utilizados no exercício da seleção das doenças de notificaçãocompulsória

Tabela 2 - Lista de doenças avaliadas

* Critérios avaliados de forma dicotômica como sim ou não.

Critérios utilizados no exercício de seleção das doenças de notificação compulsória

MagnitudePotencial de disseminaçãoTranscedência

SeveridadeRelevância socialRelevância econômica

VulnerabilidadeValor da notificação

Necessidade de conhecer caso a caso*Existência de outros sistemas*Estratégias alternativas*Valor da notificação

Inclusão na política de saúdeCompromisso internacionalNotificação internacional

Doenças avaliadas

AIDSCóleraCoquelucheDengueDifteriaDoença de Chagas agudaDoença meningocócicaEsquistossomose - área endêmicaEsquistossomose - área não endêmicaFebre amarelaFebre tifóide

HanseníaseHepatites viraisLeishmaniose tegumentarLeishmaniose visceralLeptospiroseMalária - área endêmicaMalária - área não endêmicaMeningite tuberculosaOncocercoseOutras meningitesPeste

PoliomieliteRaiva humanaRubéolaRubéola congênitaSarampoSífilis congênitaTeníase/cisticercoseTétanoTétano neonatalTuberculose



três de notificação compulsória internacional(Tabela 2).

A pontuação máxima que uma doençapoderia alcançar neste exercício era de 50,tendo-se optado, em uma primeira abordagem,por definir 25 como o ponto de corte. Assim,os agravos com pontuação igual ou superior a25 foram incluídos nesta lista inicial. Não houvedissenso, no grupo, em relação a que todas essasdoenças deveriam constar na Lista Brasileira deDoenças de Notificação Compulsória -LBDNC. Todas as demais doenças, compontuação igual ou inferior a 24 pontos,mereceram uma segunda análise quanto àpertinência de sua inclusão ou exclusão na lista.Como exemplo, a peste, mesmo com 19 pontos,pelo uso do critério absoluto mencionado, teriaque ser incluída. Assim, a lista preliminar obtidafoi composta de 16 doenças (Tabela 3).

Nas demais 16 doenças, em três, nãohouve consenso de inclusão ou exclusão, entreo grupo formulador deste documento, nem entreos coordenadores de áreas específicas doMinistério da Saúde, reunidos em 18/05/98, emBrasília/DF.

8. Avaliação da lista preliminar dedoenças de notificação compulsória -Fórum de Salvador, Bahia.

Os autores optaram por levar adiscussão dos dissensos para um fórum realizadoem Salvador, Bahia, em 2 de junho de 1998. Osparticipantes desse fórum tiveram acesso a este

documento com antecedência. Houveconcordância em 75% da lista inicialapresentada no exercício de seleção feito pelaComissão e reabriu-se a discussão dos critériosde pontuação propostos manifestando-se pelainclusão de seis agravos - Hepatite B,Hantavírus, Doenças do Trabalho, Intoxicaçõespor Agrotóxicos, Paralisias Flácidas Agudas eEventos Adversos às Vacinas - e a exclusão daCoqueluche, do Tétano Acidental, daEsquistossomose em áreas indenes, daLeishmaniose Tegumentar Americana, daOncocercose e Filariose.

Para cada um dos agravos listados noparágrafo anterior, argumentos favoráveis edesfavoráveis à inclusão ou exclusão foramexplicitados, o que provocou um rico debate.Neste proces so , decidiu-se que, nainexistência do consenso quanto à exclusão deuma doença, já contida na lista da últimaPortaria Ministerial (1996), recomendava-sesua permanência. E as proposições de inclusãode outros agravos só seria incorporada à ListaBrasi le ira de Doenças de Notif icaçãoCompulsória quando houvesse consenso. Aopção por esta metodologia de trabalho foiorientada pelo entendimento de que tal listadeve ser alterada de acordo com a dinâmicade evolução do Sistema de Vigi lânciaEpidemiológica e que o processo de discussão,inclusão e exclusão não se conclui após suapublicação no Diário Oficial da União. NaTabela 4 descrevem-se os argumentos que

Tabela 3 - Lista preliminar de doenças de notificação compulsória

Lista preliminar de doenças de notificação compulsória

Febre amarelaPoliomieliteDengueSarampoCóleraDifteriaMeningite tuberculosaDoença de Chagas aguda

Tétano neonatalDoença meningocócicaHanseníaseAIDSTuberculoseMalária - área não endêmicaRaiva humanaPeste



Tabela 4 - Reavaliação das doenças que obtiveram pontuação igual ou inferior a 24 pontos

Doença Inclusão/Exclusão

Argumentos

Rubéola

Malária - áreaendêmica

Coqueluche

Tétano

Rubéolacongênita

Sífiliscongênita

Outrasmeningites

Incluída

Excluída

Excluída

Incluída

Incluída

Incluída

Incluída

Devido à sua alta vunerabilidade, pois possui vacina capaz de deter seu elevadopotencial de disseminação. Hoje a imunização da população na faixa etária de 1 a11 anos de idade é parte do elenco de atividades do Programa Nacional deImunizações. A vacinação com a tríplice viral está sendo ampliada para todas asunidades federadas com vistas ao controle desta doença em todo o território nacional.A elevada freqüência da malária nas áreas endêmicas dificulta a notificação de todosos casos. O Sistema de Registro que vem sendo adotado é feito através do númerode lâminas positivas para plasmódio.Apesar de ser uma doença prevenível por imunização, o seu diagnóstico laboratorialé difícil. Grande parte das notificações e investigações é da Síndrome Coqueluxóideocasionada por diferentes agentes etiológicos, não se tendo condições de confirmarou descartar os casos. O uso da notificação não serve para acompanhar a efetividadeda vacina, pois se melhorarmos a qualidade da vigilância epidemiológica, o quegeralmente é acompanhado pelo aumento da cobertura vacinal, estaremosaumentando relativamente a incidência da Síndrome, não significando falha destascoberturas.Doença com alta vulnerabilidade, e a vacina faz parte da rotina de imunização doPrograma Nacional de Imunizações, além de que a notificação de um caso detétano constitui-se em importante indicador na falha da vacinação, e vigilânciaepidemiológica. Recomenda-se um estudo piloto usando como fonte de informaçõeso SIH/SUS, para monitoramento do tétano.Tendo em vista a perspectiva de controle da rubéola através da vacinação em massae na rotina, com possibilidade de deslocamento de faixa etária desta doença o queimpõe a necessidade de monitoramento da ocorrência de casos congênitos.Até 1993, o Sistema de Investigação e Notificação da Sífilis Congênita no paísdetectava apenas os casos de sífilis congênita sintomáticos ao nascimento ou maistardiamente, já com seqüelas na sua maioria irreversível, com grande subnotificaçãodos casos existentes. A partir de 1993, o Ministério da Saúde passou a ser signatáriodo acordo de eliminação da sífilis congênita como problema de saúde pública nasAméricas, adotando a estratégia de detecção ativa e precoce dos casos de sífiliscongênita, seu tratamento adequado das mães e crianças, e detecção e correção dascausas da ocorrência do evento. A estratégia inicial adotada foi a sensibilização etreinamento dos principais serviços de pré-natal e maternidades do país, onde oevento e suas causas seriam mais precocemente detectados. O aumento da notificaçãode casos na localidade onde os profissionais desses serviços foram treinados demonstraa adequação da estratégia. A Coordenação Nacional de DST/AIDS tem como metao treinamento de cerca de 500 serviços por ano distribuídos em todo o país,atingindo até o ano 2000 cerca de 4000 serviços de investigação ativa dos casos desífilis congênita. A partir do segundo semestre deste ano, a coordenação dessasatividades deverá ser desenvolvida de maneira descentralizada. Esforços tambémestão sendo desprendidos no sentido de utilização do SINAN enquanto instrumentode notificação de casos detectados de sífilis congênita em todo o país. A notificaçãouniversal dos casos para instituir tratamento e adoção das medidas de controle éimportante para consecução da meta de eliminação proposta.A notificação de todos os casos de meningite, independentemente de sua etiologiaaumenta a sensibilidade do sistema evitando a perda de casos de MeningiteMeningocócica, por Haemophilus e por Tuberculose, que são importantes para avigilância epidemiológica.

(cont...)



Tabela 4 - Reavaliação das doenças que obtiveram pontuação igual ou inferior a 24 pontos(cont.)

Meningite porH. influenzaePeste

Hepatites virais

Hepatite B

Febre Tifóide

Leishmaniosevisceral

Esquisto s somoseárea endêmica

Leishmaniosetegumentaramericana

Oncocercose - áreaendêmica

Oncocercose - áreanão endêmicaEsquistossomose -área não endêmica

Teníase eCisticercoseLeptospiro se

Incluída

Incluída

Excluída

Incluída

Incluída

Incluída

Excluída

Excluída

Excluída

Excluída

Excluída

Excluídas

Excluída

Em virtude dos atuais avanços nos instrumentos de controle específicos para esteagente etiológico (quimioprofilaxia e vacina).Doença de Notificação Internacional, prevista no regulamento SanitárioInternacionalA exigência da notificação universal das hepatites virais, lato sensu, tal como constana atual lista de notificação compulsória, tem pouco a contribuir para a vigilânciaepidemiológica da doença, tendo em vista os distintos significados dos tiposespecíficos de hepatites virais, do ponto de vista epidemiológico e das ações decontrole.Em virtude da severidade da doença e atualmente já existem medidas de controleeficazes já em uso no país.É uma doença de veiculação hídrica sendo a magnitude de sua ocorrência umamedida indireta das condições sanitárias, principalmente no que diz respeito aosuprimento e qualidade da água utilizada. A investigação precoce dos casos,fundamentalmente dos casos índices, poderá interferir na cadeia de transmissãodiminuindo a magnitude dos surtos, o que justifica o conhecimento caso a caso.Recomenda-se também seu monitoramento através do SIH/SUS.Doença emergente em franca expansão territorial com magnitude ascendente,estando distribuída em várias regiões, inclusive atingindo populações periurbanas.É uma doença grave com elevada taxa de letalidade particularmente em crianças(chegando alcançar 20% quando não são precoce e devidamente tratadas). Anotificação faz-se necessária desde quando os casos humanos são marcadores dofoco possibilitando a investigação oportuna com diagnóstico de novos casos e apronta atuação podem controlar a ocorrência de novas infecções.Pela elevada frequência e possibilidades de reinfecções após tratamento a notificaçãocaso a caso não se coloca como instrumento adequado para desencadeamento ouavaliação das ações de controle.Mesmo sendo hoje questionável a afirmação que a LTA seja uma doença focal emvirtude de sua expansão em grandes áreas do território nacional, a notificação casoa caso da doença não se justifica. Isto porque suas apresentações clínicas sãoconfundidas com muitas outras lesões de mucosa e pele o que torna as notificaçõesda LTA de baixa fidedignidade e o sistema de vigilância dessa doença não investigaos casos para confirmação diagnóstica. Além disso, é uma doença de pouca gravidadee que não dispõe de técnicas imediatas de controle.Problema focal (Amazonas e Roraima), cuja a notificação para o nível nacional nãointerfere nas ações de controle. Devido a iniciativa internacional (OMS) para suaeliminação recomenda-se especial atenção a seu monitoramento nas duas unidadesfederadas acometidas, através de instrumentos definidos segundo as estratégias decontrole.Por se tratar de doença focal e com baixo potencial de disseminação.

O controle da esquistossomose em áreas endêmicas ou não baseia-sefundamentalmente em ações sobre o meio ambiente, não havendo necessidade doconhecimento de cada caso para o desencadeamento de ações. O controle demedicamentos constitui-se em mecanismo suficiente para manutenção do Sistemade Informações.Seu monitoramento poderá ser feito em estreita articulação com os governos estaduaisatravés de áreas sentinelas, além da investigação de surtos.Pela característica focal da doença cujas medidas específicas de controle estãoligadas ao saneamento básico das grandes cidades recomendando-se a notificaçãonas áreas de ocorrência.

Doença Inclusão/Exclusão

Argumentos



nortearam a inclusão ou exclusão des sesagravos.

As doenças que compõem a propostafinal da Lista Brasileira de Doenças deNotificação Compulsória encontram-serelacionadas a seguir:

· Cólera

· Dengue

· Difteria

· Doença de Chagas (casos agudos)

· Doença Meningocócica e Outras Meningites

· Febre Amarela

· Febre Tifóide

· Hanseníase

· Hepatite B

· Leishmanioses Visceral

· Malária em área não endêmica

· Meningite por Haemophilus influenzae

· Meningite por tuberculose

· Peste

· Poliomielite / Paralisia Flácida Aguda

· Raiva Humana

· Rubéola e Síndrome da Rubéola Congênita

· Sarampo

· Sífilis Congênita

· Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

(AIDS)

· Tétano

· Tuberculose

9. Conclusões e Recomendações Finais

Todos os aspectos apontados nestedocumento indicam que a elaboração de umalista nacional de doenças notificáveis deve serbastante cuidadosa e restritiva, em obediênciaaos critérios estritos e definidos como de

relevância nacional e de efetiva utilização dasinformações coletadas. Esse último aspectovincula-se, por sua vez, ao pressuposto de queos órgãos encarregados da vigilânciaepidemiológica - no caso do nível central doMinistério da Saúde - esteja capacitado pararesponder adequadamente às notificaçõesrecebidas e de promover os ajustes no sistema,segundo necessidades oportunamenteidentificadas. As seguintes recomendaçõesdevem ser levadas em consideração:

· Os Estados e Municípios devemdiscutir a inclusão de outras doenças e agravosà lista nacional, visando ao fortalecimento dossistemas locais de vigilância epidemiológica parao enfrentamento dos problemas de saúde, deacordo com o quadro epidemiológico em cadauma dessas esferas de governo.

· A notificação e investigação dequalquer caso e/ou surto deve, obrigatoriamente,obedecer a definição de caso de cada agravopublicado no Guia de VigilânciaEpidemiológica do CENEPI/FNS/MS, ou dasatualizações emanadas das coordenações deáreas específicas do Ministério da Saúde.

· Todo e qualquer surto de doença ouocorrência de agravo inusitado,independentemente de constar na lista de doençade notificação compulsória, deveobrigatoriamente ser notificado ao Ministérioda Saúde e investigado.

· A substituição da notificaçãocompulsória por outro sistema de informaçõesconsiderado mais sensível para a vigilânciaepidemiológica nacional não deve ser feitaabruptamente. É indispensável que os doissistemas sejam mantidos em funcionamento,simultaneamente, durante o período de temponecessário a se estabelecer parâmetros decorrelação entre ambos, para fins decomparabilidade. Neste sentido, as sérieshistóricas das doenças excluídas da atual listade notificação compulsória devem serpublicadas no Informe Epidemiológico do SUS,destacando-se este procedimento e quais as



formas de registro que serão adotados, visandoevitar falsas interpretações dos dados.

· Nas s ituações em que oconhecimento da ocorrência de casos destina-se, primordialmente, ao planejamento dosuprimento de insumos (medicamentos ,diagnóstico, etc.) as informações devem serobtidas mediante a consolidação de dados deregistro da produção de serviços.

· O estabelecimento de uma lista dedoenças de notificação pressupõe a utilizaçãosistemática dos dados para orientar medidasde intervenção. Nesse sentido, é requerida acapacitação técnico-operacional dos órgãosresponsáveis pela vigilância epidemiológica,em todos os níveis, para o processamento,análi se e dis seminação de informaçõesdecorrentes da notificação.

· Para que as recomendações feitaspossam ser implementadas, é necessário queos dirigentes da área de epidemiologia, dastrês esferas de governo, envidem esforços nosentido de alocar recursos f inanceiros ehabil itar recursos humanos para odesencadeamento das ações de vigi lânciaepidemiológica, seja através da notificaçãocompulsória, seja através dos demais métodospropo s t o s .

· É importante reiterar que o fato denão estar na LBDNC não pres supõe adesativação dos outros métodosepidemiológicos de monitoramento einvest igação das doenças porventuraexcluídas.

· É fundamental o estreitamento daarticulação entre as instâncias deepidemiologia e as instâncias de assistência àsaúde, nas três esferas de governo, com vistasa obter sinalização do SIH/SUS, de qualquerocorrência das doenças de noti f icaçãocompulsória, assim como de qualquer doençade invest igação epidemiológica. Pode-seiniciar a discussão do processo de sinalizaçãocom as 32 doenças apresentadas na Tabela 2.

· A articulação mencionada no itemanterior pode também discutir a possibilidadede estipular Índices de Valorização deResultados-IVR, durante o processo dehabilitação dos municípios na NOB-96,contemplando os municípios com melhoressistemas de vigilância epidemiológica, indo-sealém da obrigatoriedade de apresentação dossistemas de informações epidemiológicas,visando ao estímulo ao desenvolvimento da VE.Outra alternativa é que o próprio CENEPIavalie, dentro da disponibilidade orçamentária,a possibilidade de privilegiar esses municípiosna sua programação.

· De acordo com as normas deprocedimentos de vigilância epidemiológica,todos os casos suspeitos das doenças denoti f icação compulsória devem serinvestigados.

· O Sistema Nacional de VigilânciaEpidemiológica compreende, além da lista dasdoenças de notificação compulsória, numerososoutros sistemas de informação que podem edevem ser trabalhados no sentido de melhorar aqualidade das atividades de VE em nosso país.Entre outros destacamos: o sistema doPrograma Nacional de Imunizações; os sistemasdos programas de controle de endemias; osistema de monitoramento de doenças ouagravos selecionados; o sistema sentinela paradoenças emergentes; e o acompanhamento dasituação de saúde em áreas sentinelas.

Anexo

Reunião com os coordenadores de áreasespecíficas do Ministério da Saúde paraa 1ª revisão deste documento - OPAS,18 de maio de 1998.

Participantes:· Jarbas Barbosa da Silva Júnior � CENEPI/Ministério da Saúde· João Batista Risi Júnior � OPAS· Gerson Oliveira Penna � UNB/HUB· Maria da Glória Teixeira � ISC/UFBa-ABRASCO - SESAB



· Albertino Alexandre Maciel � CCDTV-DEOPE/FNS· Romeo Rodrigues Fialho � GT-Malária/CCDTV/DEOPE/FNS· Giovanini Coelho � GT-Endemias Focais-CCDTV/DEOPE/FNS· Márcio Costa Vinhaes � GT-Chagas/CCDTV/DEOPE/FNS· Maria Goretti P. Fonseca Medeiros � CN-DST/AIDS· Ana Rosa dos Santos � COLAB/CENEPI/FNS· Edwin Antonio Solorzano Castilho � CNDI/CENEPI/FNS· Denise Maria Moraes � CNDE/CENEPI/FNS· Maria Leide Oliveira � CNDS/CENEPI/FNS· Maria Fernanda Sardella Alvim � SINAN/CENEPI/FNS· Carla Magda Domingues � SINAN/CENEPI/FNS· Josué Laguardia � SINAN/CENEPI/FNS· José Cássio de Moraes � CVE/SES/SP· Francisco Anilton Araújo � CCZAP/CENEPI/FNS· Expedito Luna � CVE/SES/SP· Maria Lúcia Penna � IMS/UERJ· Antônio Rufino Netto � CNPS/CENEPI/FNS*

Reunião com membros de instituiçõesacadêmicas e representantes deSecretarias Estaduais de Saúde,CONASS, CONASEMS e OPAS paraconclusão da revisão deste documento -Salvador, Bahia � 01 e 02 de junho de1998.Participantes:· Ana Lúcia Fontes Eppinghaus - CONASEMS· Ana Rosa dos Santos � COLAB/CENEPI/FNS· Carla Magda Domingues � SINAN/CENEPI/FNS· Elizabeth Santos* � IEC/FNS/PA

· Expedito Luna � CVE/SES/SP· François Figueiroa � SES/PE· Gerson Oliveira Penna � UNB/HUB· Gilberto Tanós Natalini � CONASEMS· Guilherme Rodrigues da Silva � USP/SP· Ivone Perez de Castro � SES/DF· Jarbas Barbosa da Silva Júnior � CENEPI/FNS/MS· João Batista Risi Júnior � OPAS· José Cássio de Moraes � CVE/SES/SP· José Tavares Neto � UDAI/UFBa· Josué Laguardia � SINAN/CENEPI/FNS· Julio Muller Neto* - CONASS· Letícia Nobre � Comitê Técnico-Científicode Saúde do Trabalhador/MS· Luís Jacinto* - USP/SP· Luiza de Marilac � SES/CE· Maria Angélica Curia Ceveira � SES/PR· Maria da Glória Teixeira � ISC/UFBa-SESAB· Maria Fernanda Sardella Alvim � SINAN/FNS· Maria Lúcia Penna � IMS/UERJ· Marlene Tavares Barros de Carvalho � DVE/SES/BA· Maurício Lima Barreto � ISC/UFBa· Naomar de Almeida Filho � ISC/UFBa· Paulo Buss* � ENSP/FIOCRUZ· Paulo Sabroza � ENSP/FIOCRUZ· Rita de Cássia Barradas Barata � ABRASCO· Ruy Laurenti* � USP/SP· Susan Pereira Martins � ISC/UFBa· Vanize Macedo* - NMT/UNB· Wilson Alecrim � IMT/AM

Agradecimentos

Os autores da Revisão da ListaBrasileira de Doenças de NotificaçãoCompulsória e os participantes das três reuniõesque envolveram o processo de revisão fazemquestão de registrar os agradecimentos peloreconhecimento dos trabalhos de digitação,

* Justficou ausência



editoração e diagramação dos documentos, aEdite Damásio da Silva. À Profa. Maria LúciaPenna, ao Dr. João Batista Risi Júnior e à DinaCarvalho pela organização e operacionalizaçãodas reuniões do ISC, UERJ/RJ, OPAS/DF eISC/UFBa/BA, respectivamente. Agradecemainda, à Maria Solange Faustino, ao ErivaldoOliveira Nascimento e à Ivonete da SilvaNascimento pelo apoio durante todo o trabalho.

9. Bibliografia

1. OPAS, Organización Panamericana de laSalud. Reglamento Sanitario Internacional.Publicación Científica, N° 157, Washington,DC, 1968.

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