secretaria da saúde do estado da bahia sesab filenutrição - Áreas de concentração: saúde do...

Secretaria da Saúde do Estado da Bahia

SESABNutrição - Áreas de Concentração:

Saúde do Adulto, Saúde da Criança e Saúde Mental

Edital Nº 001/2018

NB023-2018

DADOS DA OBRA

Título da obra: Secretaria de Saúde do Estado da Bahia - SESAB

Cargo: Nutrição - Áreas de Concentração: Saúde do Adulto, Saúde da Criança e Saúde Mental

(Baseado no Edital Nº 001/2018)

• Conhecimentos Gerais em Saúde• Conhecimentos Básicos

• Conhecimentos Específicos

Gestão de ConteúdosEmanuela Amaral de Souza

Diagramação/ Editoração EletrônicaElaine Cristina

Ana Luiza CesárioThais Regis

Produção EditorialLeandro Filho

CapaJoel Ferreira dos Santos

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SUMÁRIO

Conhecimentos Gerais em Saúde

Bioética; .............................................................................................................................................................................................................................................01Conceitos de eficácia, eficiência e efetividade; ..............................................................................................................................................................18Constituição Federal de 1988, Seção II – Da Saúde; ....................................................................................................................................................22Controle Social; ..............................................................................................................................................................................................................................23Economia da Saúde; ....................................................................................................................................................................................................................24Educação em Saúde; ...................................................................................................................................................................................................................26Epidemiologia; ...............................................................................................................................................................................................................................33Financiamento da Saúde; .........................................................................................................................................................................................................42Humanização da Atenção e da Gestão na Saúde; .......................................................................................................................................................43Legislação SUS: Lei Federal nº. 8.080, de 19/09/1990, Lei Federal nº. 8.142, de 28/12/1990 e Decreto Federal nº. 7.508, de 23/06/2011; .....................................................................................................................................................................................................................................50Liderança no Trabalho; ...............................................................................................................................................................................................................73Modelos Assistenciais em Saúde: organização da assistência à saúde; ............................................................................................................76Monitoramento de Indicadores de Estrutura, Processo e Resultados; ..............................................................................................................77Pacto pela Saúde; .........................................................................................................................................................................................................................79Planejamento, Gestão e Avaliação de Serviços e Programas de Saúde; ...........................................................................................................84Política Nacional da Atenção Básica; ...................................................................................................................................................................................86Política Nacional de Promoção da Saúde; ........................................................................................................................................................................88Políticas Públicas em Saúde e sua Evolução Histórica; ...............................................................................................................................................96Processo de Trabalho em Saúde; ..........................................................................................................................................................................................98Programas de Saúde; ...............................................................................................................................................................................................................102Qualidade em Serviços de Saúde: conceitos e aspectos gerais; ........................................................................................................................102Segurança do Trabalho em Saúde; ...................................................................................................................................................................................103Norma Regulamentadora 32 (NR 32); .............................................................................................................................................................................110Trabalho em equipe multidisciplinar; ...............................................................................................................................................................................120Vigilância à Saúde: Epidemiológica, Saúde do Trabalhador, Sanitária e Ambiental. .................................................................................122

Conhecimentos Básicos

Avaliação do estado nutricional: técnicas, práticas e interpretações. .................................................................................................................01Diagnóstico nutricional. .............................................................................................................................................................................................................05Avaliação nutricional e terapia dietética em obesidade. ...........................................................................................................................................08Diabetes mellitus, .........................................................................................................................................................................................................................12Doenças cardiovasculares, .......................................................................................................................................................................................................16Doenças transmissíveis, .............................................................................................................................................................................................................19Pneumopatias, .................................................................................................................................................................................................................................21Neuropatias, ....................................................................................................................................................................................................................................25Nefropatias, .....................................................................................................................................................................................................................................27Doenças do sistema digestório e anexos, ........................................................................................................................................................................29Câncer, ...............................................................................................................................................................................................................................................32SIDA. ....................................................................................................................................................................................................................................................35Cirurgias. ...........................................................................................................................................................................................................................................36Queimaduras, .................................................................................................................................................................................................................................38Trauma e Sepse. .............................................................................................................................................................................................................................42Terapia nutricional enteral e parenteral. ............................................................................................................................................................................43Desnutrição. .....................................................................................................................................................................................................................................47Avaliação nutricional e alimentação do lactente, ..........................................................................................................................................................49préescolar, escolar e adolescentes. ......................................................................................................................................................................................51Terapia nutricional em pediatria: desnutrição, anemia ferropriva, Hipovitaminose A, Obesidade, Diabetes mellitus, constipa-ção intestinal e alergia alimentar. .........................................................................................................................................................................................53Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco (Diabetes na gestação, Síndromes hipertensivas da gravidez, Anemia,

SUMÁRIO

Hipovitaminose A, Gestante, Adolescente) e, Assistência pré-natal. ..................................................................................................................72Equipe multiprofissional e atuação do nutricionista no cuidado nutricional na atenção básica à saúde. .......................................85Níveis de intervenção das ações de alimentação e nutrição dirigidas ao indivíduo, à família e à comunidade. ..........................88Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) na assistência à saúde. ..........................................................................................94Princípios da ética, da moral e da bioética com a prática profissional à luz da ciência e dos valores humanos. ..........................95

Conhecimentos Específicos

Características, digestão, absorção e metabolismo dos macronutrientes; ....................................................................................... 01Vitaminas e Minerais: Funções, recomendações, carências e excessos; ............................................................................................ 05Terapia nutricional oral, enteral e parenteral em pediatria: Erros inatos do metabolismo; ........................................................ 09Alergia alimentar, .....................................................................................................................................................................................................12Doenças do trato digestório, ..............................................................................................................................................................................14Doenças cardiorrespiratórias; .............................................................................................................................................................................16Nutrição nos dois primeiros anos de vida; .................................................................................................................................................... 18Terapia Nutricional oral, enteral e parenteral nas seguintes situações: Doenças do aparelho digestivo e órgãos anexos; ...............................................................................................................................................................................................................24Doenças infectocontagiosas;...............................................................................................................................................................................28Obesidade; .................................................................................................................................................................................................................31Doenças do aparelho cardiovascular; .............................................................................................................................................................. 35Diabetes;......................................................................................................................................................................................................................38Câncer; .........................................................................................................................................................................................................................40Doenças pulmonares; ............................................................................................................................................................................................ 44Imunossupressão; ....................................................................................................................................................................................................47Paciente crítico; .........................................................................................................................................................................................................49Trauma e doenças hipermetabólicas; .............................................................................................................................................................. 51Doenças psiquiátricas; ...........................................................................................................................................................................................55Transtornos alimentares. .......................................................................................................................................................................................57

CONHECIMENTOS GERAIS EM SAÚDE

Bioética; .............................................................................................................................................................................................................................................01Conceitos de eficácia, eficiência e efetividade; ..............................................................................................................................................................18Constituição Federal de 1988, Seção II – Da Saúde; ....................................................................................................................................................22Controle Social; ..............................................................................................................................................................................................................................23Economia da Saúde; ....................................................................................................................................................................................................................24Educação em Saúde; ...................................................................................................................................................................................................................26Epidemiologia; ...............................................................................................................................................................................................................................33Financiamento da Saúde; .........................................................................................................................................................................................................42Humanização da Atenção e da Gestão na Saúde; .......................................................................................................................................................43Legislação SUS: Lei Federal nº. 8.080, de 19/09/1990, Lei Federal nº. 8.142, de 28/12/1990 e Decreto Federal nº. 7.508, de 23/06/2011; .....................................................................................................................................................................................................................................50Liderança no Trabalho; ...............................................................................................................................................................................................................73Modelos Assistenciais em Saúde: organização da assistência à saúde; ............................................................................................................76Monitoramento de Indicadores de Estrutura, Processo e Resultados; ..............................................................................................................77Pacto pela Saúde; .........................................................................................................................................................................................................................79Planejamento, Gestão e Avaliação de Serviços e Programas de Saúde; ...........................................................................................................84Política Nacional da Atenção Básica; ...................................................................................................................................................................................86Política Nacional de Promoção da Saúde; ........................................................................................................................................................................88Políticas Públicas em Saúde e sua Evolução Histórica; ...............................................................................................................................................96Processo de Trabalho em Saúde; ..........................................................................................................................................................................................98Programas de Saúde; ...............................................................................................................................................................................................................102Qualidade em Serviços de Saúde: conceitos e aspectos gerais; ........................................................................................................................102Segurança do Trabalho em Saúde; ...................................................................................................................................................................................103Norma Regulamentadora 32 (NR 32); .............................................................................................................................................................................110Trabalho em equipe multidisciplinar; ...............................................................................................................................................................................120Vigilância à Saúde: Epidemiológica, Saúde do Trabalhador, Sanitária e Ambiental. .................................................................................122

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BIOÉTICA;

O profissional de enfermagem atua sob um conjunto de valores pessoais e profissionais quando se relaciona com um paciente. Cada paciente possui um sistema pes-soal de valores. O profissional de enfermagem não deve permitir que os seus valores entrem em conflito com os do paciente. A objetividade enriquece a habilidade do profis-sional em atuar de modo inteligente e disciplinado quando assiste pacientes com problema de saúde. Ele deve se em-penhar em desenvolver uma autoconsciência para enten-der atitudes e sentimentos e para controlar o comporta-mento nas relações profissionais com os pacientes.

No ambiente de assistência de saúde, os valores do profissional de enfermagem, do paciente e da sociedade interagem. Inevitavelmente, conflitos de valores surgem, os quais podem causar dilemas éticos. A ética determina a conduta apropriada e é tão importante quanto os direitos legais. O profissional precisa constantemente lembrar-se da ética, quando lidar com pacientes e com outros profis-sionais de saúde.

Uma vez que o profissional de enfermagem está cien-te dos valores que motivam o comportamento pessoal e profissional, é mais fácil ajudar os pacientes a identificar os valores que influenciam seus próprios comportamen-tos e atitudes. A frequência e a intensidade com as quais a pessoa pratica comportamento de promoção de saúde depende do valor dado na redução da ameaça da doença e na promoção da saúde. Os profissionais de enfermagem ajudam os pacientes a elucidarem seus valores pessoais, ordenam prioridades de valore, minimizam conflitos, con-seguem uma estabilidade entre valores e comportamen-tos relacionados à prevenção de doenças e à promoção de saúde e recebem tratamento ético. A competência de um profissional está na habilidade em ajudar os pacientes a compreenderem a si próprios e ao impacto de alguns comportamentos no seu bem-estar.

Definição de Valores e Ética

Um valor é uma convicção pessoal sobre a importân-cia sobre uma dada ideia ou comportamento. Dar valor a um certo comportamento ou ideia é achá-los preferíveis a outros. Os valores que um indivíduo retém refletem ne-cessidades pessoais, culturais, influências sociais e relacio-namento com pessoas de importância pessoal. Os valores variam ente as pessoas, desenvolvem-se e mudam com o tempo. Um sistema de valores bem desenvolvido faz com que a tomada de decisões seja uma tarefa relativamente sem conflitos.

A ética consiste nos princípios ou padrões que deter-minam a conduta apropriada. O termo origina-se da pala-vra grega “ethos”, que significa costume. A ética refere-se ao que é certo e errado, o que é dever ou obrigação. Sendo uma característica de todas as profissões, a ética protege os direitos dos homens.

Os valores influenciam como um indivíduo percebe os outros e como ele age. Quando os valores entram em con-flito, a ética frequentemente entra em cena e o resultado é o dilema. Não há situação absolutamente certa ou errada, mas uma pessoa não deve comprometer os valores de ou-tra quando tentar resolver um dilema ético. Por exemplo, um enfermeiro de uma comunidade, solicitado por um co-lega de trabalho para entrar em greve, precisa decidir-se entre a lealdade a seus colegas e aos pacientes.

As pessoas apegam-se a valores em um contínuo de relativa importância. Valores relacionados formam sistemas de valores, como aqueles relacionados à religião, saúde, li-berdade e auto-respeito. Um sistema objetivo de valores permite a uma pessoa ser flexível ao tomar decisões e faci-lita uma ótima interação com terceiros.

Valores éticos, morais e legais não estão necessaria-mente relacionados. Uma crença moral é uma forte convic-ção de que alguma coisa é absolutamente certa ou errada em todas as situações. Desta maneira, o que é uma questão moral para uns é dilema ético para outros (por exemplo, aborto). Um direito legal é uma reivindicação justa ou algo que é devido de acordo com as garantias legais e está fre-quentemente relacionados aos valores éticos (por exem-plo, no caso da remoção de um sistema de suporte de vida de um paciente em coma), mas não está necessariamente relacionado a todas as situações (por exemplo, o direito ao tratamento de saúde é uma questão ética e não um direito legal).

Dois tipos específicos de valores são os terminais e instrumentais. Um valor terminal envolve finalidade ou ob-jetivos desejados, como a felicidade ou o sucesso na pro-fissão. Um valor instrumental envolve modelos desejáveis de conduta, como honestidade ou manutenção da saúde de outrem. Valores instrumentais mudam com a experiên-cia; valores terminais, os objetivos principais da pessoa, são alcançados através de comportamentos motivados por va-lores instrumentais.

Valores e ética regem o modo de uma pessoa agir e dão sentido à vida. A prática da enfermagem exige que o profissional de enfermagem atue dentro das regras legais e éticas e que, ao mesmo tempo, se mantenha fiel a um sistema de valores pessoais. Surgem, é claro, conflito de valores e, consequentemente, o profissional precisa estar preparado para lidar com estes dilemas éticos e resolver os conflitos da melhor maneira possível, para assegurar a qua-lidade da assistência e uma solução satisfatória do ponto de vista profissional.

Determinação de Valores dos Profissionais de En-fermagem

O profissional de enfermagem que usa a determinação de valores apresenta um crescimento pessoal e adquire sa-tisfação profissional. Durante os encontros com pacientes, colegas e profissionais de saúde, os seus valores são de-safiados e testados. Como ele demonstra uma vontade de ser responsável por atuar profissionalmente? Como suas atitudes em relação a um paciente influenciam o cuidado providenciado? O enfermeiro tem dificuldade em assumir

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o papel de um profissional se seus valores pessoais são mal concebidos ou pouco claros. A determinação de valo-res ajuda-o a explorar estes valores e decidir se ele atua de acordo com suas convicções. Uma visão clara dos valores pessoais permite-lhe dar maior atenção às necessidades dos pacientes. A determinação de valores também facilita a tomada de decisão e resolução de problemas.

O processo de determinação de valores pode ser usado numa base continua entre os profissionais de en-fermagem e outros profissionais de saúde que enfrentam conflitos similares diariamente. Nas relações de trabalho, os profissionais de enfermagem desenvolvem uma con-fiança nos colegas, em cujas reações eles podem confiar. O profissional consciente de seus valores atua rápida e decididamente e pode ajudar seus colegas a determinar seus valores ao lidar e cuidar de pacientes. Compartilhar valores sobre pacientes, suas famílias, colegas de trabalho e companheiros ajudam os profissionais a reconhecer seus próprios valores. Esta partilha ajuda-os a compreender o comportamento dos colegas. As linhas de comunicação tornam-se mais abertas quando se deparam com um tema controverso. A qualidade das relações de trabalho é en-riquecida à medida que os profissionais de enfermagem adquirem conhecimento sobre si mesmos e seus colegas.

Determinação de Valores de Pacientes

A valorização também é um instrumento útil no auxílio aos pacientes e seus familiares para adaptarem-se ao es-tresse da doença e outros problemas relacionados à saúde. O profissional de enfermagem ajuda o paciente a discrimi-nar as emoções para determinar seus significados e senti-dos. A determinação de valores é uma atividade para des-pertar a consciência, através da qual os pacientes adquirem consciência das prioridades pessoais, identificam ambigui-dades nos valores e resolvem os conflitos iniciais entre os valores e o comportamento. O objetivo do profissional é comunicar-se com o paciente para ajudá-los a estabele-cer comportamento de proteção e promoção de saúde. O paciente torna-se mais propenso a expressar problemas e sentimentos sinceros e, então, ele está apto a estabelecer um plano de assistência individualizado. O enfermeiro que quer saber e aprende quais são os valores do paciente, está apto a planejar um programa bem-sucedido de promoção de bem-estar.

Um sistema de estratégias pode ser usado para tornar a avaliação mais criteriosa, prática e significativa para uma pessoa com valores não muito claros. Essas estratégias são, na verdade, exercícios para ajudar um indivíduo na deter-minação de valores, utilizando as três etapas de valoriza-ção. Os profissionais de enfermagem podem usá-las com os pacientes ou para determinar seus próprios valores.

Algumas vezes é difícil para um profissional de enfer-magem determinar quando o paciente pode se beneficiar com a determinação de valores. Nem todos os pacientes acreditam nos valores socialmente preferidos, tais como o desejo de manter sua saúde, uma vontade de trabalhar pesado ou a importância de ter uma carreira de sucesso.

Em alguns casos, os comportamentos do paciente sugerem ao profissional de enfermagem que seus valores não são claros. Esses comportamentos podem interferir nos esfor-ços do profissional de enfermagem para promoção de uma boa assistência. Quando os comportamentos dos pacien-tes refletem uma necessidade de determinação de valores, o papel do profissional de enfermagem será determinar se o paciente está infeliz, inseguro do seu sistema de valores, ou se está vivenciando um conflito de valores que pode ser prejudicial à sua saúde. Nesses casos, a determinação de valores pode ser útil.

Simplesmente encorajar o paciente expressar seus sentimentos pode fornecer informações inadequadas, se o problema real for um conflito de valores. O profissional que está familiarizado com a determinação de valores pode ajudá-lo a definir valores, esclarecer objetivos e procurar soluções.

Proporcionar meios de determinação de valores não é uma tentativa de psicanálise. O papel do profissional de enfermagem é fornecer respostas para as perguntas ou afirmações do paciente, de modo que estimule a introspec-ção. O estímulo verbal do profissional para a determinação é gerado por uma consciência de que o processo de valori-zação irá motivar o paciente a examinar seus pensamentos e ações. Esses estímulos podem ajudá-los a escolher um valor livremente, considerar alternativas, apreciar a escolha, afirmá-la a outros e incorporar comportamentos que refli-tam o valor escolhido.

Quando o profissional de enfermagem incita um estí-mulo para a determinação, ele deve ser: breve; sem julga-mento; seletivo; que estimule pensamentos, e espontâneo. Isto assegura que o paciente está sendo tratado como um indivíduo com necessidades reais e não permite que o pro-fissional seja severo ou moralizante.

A determinação de valores pode ocorrer em qualquer contexto. A valorização tem sempre mais sucesso quando o profissional tem a oportunidade de um contato repetido com o paciente. É difícil para ele ajudar significativamente o paciente a superar cada etapa do processo de valoriza-ção, se o tempo dedicado a isto for curto.

No final, o paciente adquire a noção de como a va-lorização proporciona satisfação pessoal. A determinação de valores promove a ponderação e tomada de decisões efetivas. O paciente torna-se consciente de como os valo-res influenciam suas ações, um componente essencial na resolução de problemas.

É necessário tempo para que o profissional possa desenvolver a determinação de valores, como um instru-mento para a assistência de paciente. Os profissionais de enfermagem não podem tentar ajudar sue pacientes a exa-minarem seus valores, a não ser que eles mesmos tenham conhecimento de seus próprios valores. A determinação de valores pode ser um meio valioso dos pacientes identifica-rem seus sentimentos verdadeiros e convicções e ter um melhor conhecimento de seus objetivos na vida.

Valores e Ética

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A singularidade da profissão de enfermagem está na complexidade e diversidade de papéis e responsabilidades assumidas por seus membros. O profissional de enferma-gem atua como uma conexão entre o paciente e outros profissionais de saúde, para assegurar que os direitos do paciente sejam respeitados. Atualmente, o profissional está apto a se empenhar visando o objetivo de proporcionar um atendimento completo e abrangente para uma gama maior de pacientes.

A assistência de saúde é realizada numa sociedade pluralística onde existem muitos sistema de crenças e fé. Com tanta diversidade moral e cultural, frequentemente é difícil definir valores comuns de assistência de saúde. O profissional de enfermagem tem conhecimento de valores e ética e os usa para proporcionar uma boa assistência para o paciente. Depende do próprio profissional a tentativa de resolver dilemas éticos que surgem durante sua interação com o paciente. Se ele sabe claramente o que eles valori-zam e por que, estará apto a tomar, e ajudar os pacientes a tomarem, decisões éticas responsáveis.

Uma pessoa que ingressa na profissão de enfermagem possui um conjunto de valores pessoais que guiarão suas ações. Esses valores são o resultado de uma escolha ou hábitos pessoais. Um jovem adulto que ingressa na carreira de enfermagem será incapaz, a princípio, de identificar to-dos os atributos de um enfermeiro profissional. Mas, após socializar-se com a profissão, ele logo verificará a interação de valores pessoais e profissionais.

Dois valores primários identificados por Hall (1973) são o valor próprio e equivalência. O valor próprio é a crença de uma pessoa em se considerar valiosa para as pessoas importantes de sua vida. o valor próprio está relacionado à confiança, à expressão de emoções e à capacidade de se relacionar com as outras pessoas. O valor de equivalência é a crença de que outras pessoas têm valor equivalente a si mesmo. Hall sugere que estes dois valores primários devem existir conjuntamente. Ter um sentimento positivo pelos outros requer que uma pessoa primeiro avalie a si própria. Esses dois valores primários são “forças orientado-ras” na vida pessoal e profissional do enfermeiro.

Existem muitos outros valores, como a confiabilidade e a competência, que o enfermeiro adquire durante a so-cialização. Se os valores pessoais são similares aos ideais para o trabalho, os profissionais assumem seu papel com pouca dificuldade; se eles são incompatíveis, o profissio-nal de enfermagem provavelmente se sentirá frustrado e insatisfeito.

Ética Profissional

Que responsabilidades estão envolvidas no papel de um profissional? Fromer relacionou as principais caracte-rísticas de um profissional:

- A profissão é exercida em tempo integral e é principal fonte de rendas.

- O profissional vê trabalho como um compromisso a uma solicitação. É mais que um emprego.

- Profissionais estão organizados com seus colegas por razões profissionais, isto é, por razões que transcendem di-nheiro e outros benefícios tangíveis.

- O profissional possui conhecimento e habilidade úteis baseados numa educação de duração e dificuldade incontestáveis.

- Os profissionais demonstram uma orientação de atendimento que vai além da motivação financeira.

- O profissional procede de acordo com seu próprio julgamento.

Como profissional, o enfermeiro tem um compromisso com pacientes e com a própria profissão, em fornecer a melhor qualidade de assistência de saúde disponível. A for-mação educacional do profissional de enfermagem fornece o conhecimento e habilidades necessárias para ajudá-lo a cumprir o compromisso profissional. Experiências clínicas promovem a socialização na profissão, por que o profis-sional aprende os padrões e normas usados por outros colegas no exercício da profissão e outras disciplinas de assistência médica. O processo de tornar-se um profissio-nal somente está completo quando os valores da profissão são integrados aos valores do indivíduo.

Códigos de Ética

A profissão de enfermagem possui códigos de ética que asseguram ao profissional a atenção por altos ideais de conduta. Um código de ética profissional é uma decla-ração coletiva das expectativas do grupo, um padrão de comportamento. Um código de ética para os profissionais de enfermagem relaciona as responsabilidades especiais assumidas por aqueles que cuidam de pessoas doentes. Eles lidam com pessoas, que por causa de doença ou trau-ma, são frequentemente vulneráveis ou dependentes das capacidades e conhecimentos profissionais. A profissão de enfermagem precisa formular e cumprir altos ideais de conduta para assegurar ao público e a sociedade que os profissionais individualmente, não tirarão partido de suas posições.

Um código é um conjunto de princípios que são ge-ralmente aceitos por todos os membros de uma profissão. Estes princípios indicam alguns dos fatores que os pro-fissionais de enfermagem devem considerar, quando da decisão da conduta apropriada. Códigos de ética também fornecem um alicerce comum para o currículo de enferma-gem profissional.

É muito difícil codificar todos os princípios nos quais uma pessoa deve se basear para resolver dilemas num campo complexo como o da enfermagem. Os profissionais de enfermagem enfrentam dilemas éticos que não são cla-

ramente regulamentados pelos códigos de ética.Um código de ética precisa ser curto, no entanto de-

talhado o suficientemente para que sempre ofereça uma orientação clara e obtenha aceitação geral. A Associação Americana de Profissionais de Enfermagem (AAPE) e o Conselho Internacional de Profissionais de Enfermagem (CIPE) estabeleceram códigos amplamente aceitos, que os profissionais de enfermagem devem tentar seguir. Embora esses códigos se diferenciem em algum ponto de ênfase específica, eles refletem os mesmos princípios básicos.

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Cada profissional de enfermagem assume a responsa-bilidade de realizar atividades de enfermagem específicas na assistência de um paciente. Ser responsável também se refere à esfera das funções de deveres associado ao papel dos enfermeiros. À medida que assumem mais funções, estas funções tornam-se parte de sua responsabilidade. Sendo responsável, ele se torna seguro e digno de confian-ça pelos colegas e paciente. Um profissional responsável é competente em conhecimento e habilidades. É imperativo que ele também possua responsabilidade ética em rela-ção ao paciente. Um profissional de enfermagem cuida de um paciente que é, no mínimo, parcialmente dependente da escolha de ação feita pelo enfermeiro e que depositou confiança nas capacidades deste profissional. A responsa-bilidade de um enfermeiro requer uma disposição de atua-ção apropriada dentro das diretrizes de conduta da ética profissional.

A profissão de enfermeiro é caracterizada pela respon-sabilidade; eles precisam estar aptos a responder por suas ações (por exemplo, dar uma dosagem errada de um me-dicamento). Um profissional de enfermagem responsável denuncia erros e inicia os cuidados para prevenir qualquer prejuízo futuro ao paciente. Ter responsabilidade pede uma avaliação de efetividade do profissional de enfermagem em assumir responsabilidades.

Um profissional de enfermagem tem responsabilida-de para com ele, com o paciente, a profissão, a instituição empregatícia e a sociedade. Ele assume a responsabilidade por si próprio, por relatar às autoridades apropriadas qual-quer conduta que coloque os pacientes em risco. A priori-dade mais alta do profissional é a segurança e o bem-estar dos pacientes.

Ter responsabilidade para com o paciente significa que o profissional fornece informação precisa a ele sobre o tratamento. Ele tem a responsabilidade de informar o pa-ciente sobre procedimentos e fornecer informações que o ajudem a tomar decisões.

Ele mantém responsabilidade para com a profissão e, consequentemente, para com a sociedade, mantendo altos padrões de ética e encorajando outros profissionais a faze-rem o mesmo. Ele relata qualquer conduta de outro profis-sional da mesma área ou de um médico que coloque em risco o paciente. O profissional de enfermagem que falha em apresentar esta conduta é considerado co-responsável.

O profissional de enfermagem tem responsabilidade em relação à instituição. Administradores de enfermagem e médicos são geralmente as pessoas para as quais os profissionais de enfermagem devem obediência. As insti-tuições desenvolvem normas e procedimentos para forne-cer diretrizes coerentes para a realização de atividades de assistência de saúde. Normas e procedimentos previnem confusões e erros quando é dada a assistência.

A preocupação ética primária de profissionais de en-fermagem é ajudar cada paciente a receber assistência de saúde de alta qualidade. Ele possui o potencial não apenas de ajudar os pacientes, mas também de causar algum des-conforto ou estresse. É frequentemente difícil descriminar as ações benéficas das desnecessariamente estressantes.

Um profissional de enfermagem pode ser mais responsá-vel por um paciente se os benefícios e as desvantagens das ações forem cuidadosamente ponderadas. Sendo res-ponsável, o profissional de enfermagem terá, como conse-quência maior responsabilidade.

Os conflitos surgem em situações de ser responsável e ter responsabilidade. Frequentemente, entre administra-dores de enfermagem e médicos, o profissional de enfer-magem pode ficar indeciso sobre quem tem responsabili-dade por quem. Normas e procedimentos dão uniformi-dades aos padrões básicos de assistência de enfermagem, deste modo mantém a qualidade de assistência em uma instituição. Se um enfermeiro discorda das expectativas da instituição, é possível trabalhar dentro do sistema para mudá-las, talvez aperfeiçoando ou modificando normas e procedimentos ultrapassados.

A sociedade como um todo tem objetivo de propiciar assistência de saúde para todos. Como membro de um sis-tema de saúde, o profissional de enfermagem age dentro das regras desse sistema. Barreiras burocráticas são sem-pre impostas por este sistema, o que pode criar conflitos envolvendo valores de ética do profissional. Enfermeiros podem entrar em conflito, ao tentarem proteger os direi-tos dos indivíduos vulneráveis e em condições inferiores. Entretanto, a menos que defendam os direitos de todos os pacientes, não estarão agindo de acordo com as demandas da sociedade.

A responsabilidade profissional serve quatro propósi-tos básicos:

- Avaliar as novas normas da prática profissional e rea-valiar as existentes.

- Manter os padrões de assistência de saúde.- Facilitar a reflexão pessoal, o pensamento ético e o

crescimento pessoal por parte dos profissionais.- Fornecer bases para tomadas de decisão éticas. O desempenho individual de um profissional de en-

fermagem pode ser medido? Uma tendência recente na assistência de saúde é o estabelecimento de padrões de assistência. A Comissão Mista de Credenciamento de Hos-pitais tem recomendado certos padrões para o exercício da assistência de enfermagem. Estes padrões fornecem uma estrutura básica para avaliar se assistências de enfermagem competentes são ministradas. O desempenho então pode ser medido objetivamente, bem como criticamente. Tuc-ker e associados produziram um exemplo de um conjunto de padrões a seguir para propiciar bem-estar físico geral a um paciente, tal como certificar-se de que o paciente esta confortável e na posição correta. Esses padrões não elimi-nam a necessidade de um plano individual de assistência. Entretanto, profissionais de enfermagem que incorporam esses padrões em um plano de assistência satisfazem sua responsabilidade éticas. A responsabilidade é assegurada porque a qualidade de assistência pode ser medida.

Amparo do Paciente

Os padrões éticos regem o comportamento de profis-sionais e instituições para com os pacientes. Em contraste, as leis determinam o licenciamento de profissionais e pres-crevem os limites da prática legal. Geralmente é verdade que as praticas éticas são praticas legais. Entretanto, so-mente a lei é prontamente executável.

CONHECIMENTOS BÁSICOS

Avaliação do estado nutricional: técnicas, práticas e interpretações. .................................................................................................................01Diagnóstico nutricional. .............................................................................................................................................................................................................05Avaliação nutricional e terapia dietética em obesidade. ...........................................................................................................................................08Diabetes mellitus, .........................................................................................................................................................................................................................12Doenças cardiovasculares, .......................................................................................................................................................................................................16Doenças transmissíveis, .............................................................................................................................................................................................................19Pneumopatias, .................................................................................................................................................................................................................................21Neuropatias, ....................................................................................................................................................................................................................................25Nefropatias, .....................................................................................................................................................................................................................................27Doenças do sistema digestório e anexos, ........................................................................................................................................................................29Câncer, ...............................................................................................................................................................................................................................................32SIDA. ....................................................................................................................................................................................................................................................35Cirurgias. ...........................................................................................................................................................................................................................................36Queimaduras, .................................................................................................................................................................................................................................38Trauma e Sepse. .............................................................................................................................................................................................................................42Terapia nutricional enteral e parenteral. ............................................................................................................................................................................43Desnutrição. .....................................................................................................................................................................................................................................47Avaliação nutricional e alimentação do lactente, ..........................................................................................................................................................49préescolar, escolar e adolescentes. ......................................................................................................................................................................................51Terapia nutricional em pediatria: desnutrição, anemia ferropriva, Hipovitaminose A, Obesidade, Diabetes mellitus, constipa-ção intestinal e alergia alimentar. .........................................................................................................................................................................................53Cuidado nutricional de gestante de baixo e alto risco (Diabetes na gestação, Síndromes hipertensivas da gravidez, Anemia, Hipovitaminose A, Gestante, Adolescente) e, Assistência pré-natal. ..................................................................................................................72Equipe multiprofissional e atuação do nutricionista no cuidado nutricional na atenção básica à saúde. .......................................85Níveis de intervenção das ações de alimentação e nutrição dirigidas ao indivíduo, à família e à comunidade. ..........................88Sistema de Vigilância Alimentar e Nutricional (SISVAN) na assistência à saúde. ..........................................................................................94Princípios da ética, da moral e da bioética com a prática profissional à luz da ciência e dos valores humanos. ..........................95

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AVALIAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL: TÉCNICAS, PRÁTICAS E INTERPRETAÇÕES

A avaliação nutricional é uma ferramenta muito im-portante, pois orienta os profissionais da saúde a conduzir diagnósticos e intervenções propostas.

Essa avaliação torna-se uma ferramenta importante no diagnóstico e na identificação de situações de risco nutri-cional e no planejamento de ações de promoção à saúde e prevenção de doenças. Sua importância é reconhecida em todos os níveis de atenção, tendo como foco a atenção primária por implementar e praticar condutas que visam à atenção integral à saúde, além da detecção precoce de distúrbios nutricionais, seja desnutrição, seja obesidade.

Definições no âmbito da nutrição e alimentação

- Avaliação nutricional: análise de indicadores diretos (clínicos, bioquímicos, antropométricos) e indiretos (consu-mo alimentar, renda e disponibilidade de alimentos, entre outros) que têm como conclusão o diagnóstico nutricional do indivíduo ou de uma população.

- Diagnóstico nutricional: identificação e determinação do estado nutricional, com base em dados clínicos, bio-químicos, antropométricos e dietéticos, obtido a partir da avaliação nutricional de indivíduos ou coletividades.

- Atenção nutricional: compreende os cuidados relati-vos à alimentação e nutrição voltados à promoção e pro-teção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento de agravos que devem estar associados às demais ações de atenção à saúde do SUS, para indivíduos, famílias e comu-nidades, contribuindo para a conformação de uma rede in-tegrada, resolutiva e humanizada de cuidados.

- Cuidados relativos à alimentação e nutrição: com-preendem o diagnóstico e vigilância alimentar e nutri-cional, promoção da alimentação adequada e saudável, educação alimentar e nutricional, orientação alimentar, prescrição dietética, fornecimento de alimentos para fins especiais, oferta da alimentação em nível hospitalar e su-porte nutricional enteral e parenteral.

- Necessidades alimentares especiais: em todas as fases do curso da vida ocorrem alterações metabólicas e fisiológicas que causam mudanças nas necessidades ali-mentares dos indivíduos, assim como um infinito número de patologias e agravos à saúde também podem causar mudanças nas necessidades alimentares. As necessidades alimentares especiais estão aqui referidas como as neces-sidades alimentares, sejam restritivas ou suplementares, de indivíduos portadores de alteração metabólica ou fisioló-gica que cause mudanças, temporárias ou permanentes, relacionadas à utilização biológica de nutrientes ou a via de consumo alimentar (enteral ou parenteral). Exemplos: erros inatos do metabolismo, doença celíaca, HIV/AIDS, intolerâncias alimentares, alergias alimentares, transtornos alimentares, prematuridade, nefropatias etc.

- Suplementos nutricionais: alimentos que servem para complementar, com calorias e ou nutrientes a dieta diária de uma pessoa saudável, em casos em que sua ingestão, a partir da alimentação, seja insuficiente, ou quando a dieta requer suplementação.

Suplementos vitamínicos e/ou minerais: devem conter um mínimo de 25% e no máximo 100% da ingestão diária recomendada (IDR) de vitaminas e/ou minerais, na porção diária indicada pelo fabricante, não podendo substituir os alimentos nem serem considerados como dieta exclusiva.

Faixas etárias para avaliação nutricional

A avaliação nutricional é organizada segundo fases do curso da vida.

- Criança: menor de 10 anos de idade. - Adolescente: maior ou igual a 10 anos e menor que

20 anos de idade. - Adulto: maior ou igual a 20 anos e menor que 60 anos

de idade. - Idoso: maior ou igual a 60 anos de idade. - Gestante: qualquer mulher grávida.

Quadro 1 - Índices antropométricos e demais parâme-tros adotados para a vigilância nutricional, segundo reco-mendações da Organização Mundial de Saúde e do Minis-tério da Saúde.

FASE DO CURSO DA VIDA

ÍNDICES E PARÂMETROS

Crianças Peso por idade Estatura por idade Peso por estatura IMC por idade

Adolescentes IMC por idade Estatura por idade

Adultos IMC Circunferência da cintura

Idosos IMCGestantes IMC por semana

gestacional Ganho de peso gestacional

Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Se-cretaria de Atenção à Saúde. Orientações para a coleta e análise de dados antropométricos em serviços de saúde: norma técnica do Sistema de Vigilância Alimentar e Nutri-cional - SISVAN. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2011. 76 p. (Série G. Estatística e Informação em Saúde).

O estado nutricional expressa o grau no qual as neces-sidades fisiológicas por nutrientes estão sendo alcançadas, para manter a composição e funções adequadas do orga-nismo, resultando do equilíbrio entre ingestão e neces-sidade de nutrientes. As alterações do estado nutricional

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contribuem para aumento da morbi-mortalidade. Assim sendo, a desnutrição predispõe a uma série de complica-ções graves, incluindo tendência à infecção, deficiência de cicatrização de feridas, falência respiratória, insuficiência cardíaca, diminuição da síntese de proteínas a nível hepáti-co com produção de metabólitos anormais, diminuição da filtração glomerular e da produção de suco gástrico.

Por outro lado, o sobrepeso e a obesidade são fato-res de risco para variado número de agravos à saúde, dos quais os mais freqüentes são doença isquêmica do cora-ção, hipertensão arterial, acidente vascular cerebral, diabe-tes mellitus tipo 2, colelitíase, osteoartrite (especialmente de joelhos), neoplasia maligna de mama pósmenopausa e de endométrio, esofagite de refluxo, hérnia de hiato e pro-blemas psicológicos.

Avaliação do Estado Nutricional

Os objetivos da avaliação do estado nutricional são: a) identificar os pacientes com risco aumentado de apresen-tar complicações associadas ao estado nutricional (CAN), para que possam receber terapia nutricional adequada; b) monitorizar a eficácia da intervenção dietoterápica.

Esta avaliação pode ser feita através de métodos con-vencionais e não-convencionais. São métodos convencio-nais aqueles tradicionalmente usados, por sua consolidada utilização tanto na prática clínica quanto em estudos epi-demiológicos. Têm como características principais: a) prati-cidade; b) custo aceitável; c) refletem com certa precisão o estado nutricional do indivíduo. Os métodos não-conven-cionais são aqueles que apresentam limitações no seu uso, como equipamentos de custo elevado, dificuldades téc-nicas para sua execução, entre outras, que impossibilitam seu uso de forma rotineira. Geralmente são métodos mais sensíveis, utilizados como referência em pesquisas.

Métodos Convencionais

Nesta categoria, encontra-se um largo espectro de procedimentos, incluindo:

História clínica; Exame físico para detectar deficiências nutricionais es-

pecíficas;Antropometria: peso; altura; combinações de altura e

peso; medidas de dobras ou pregas cutâneas; circunferên-cias; comprimento de segmentos; largura óssea; compleição;

Exames laboratoriais: hematócrito, hemoglobina, lin-fócitos totais, proteínas séricas (albumina, préalbumina; transferrina), índice creatinina-altura, colesterol sérico, ba-lanço nitrogenado;

Índices múltiplos: diversos índices prognósticos; Impedância bioelétrica.

História Clínica

Em toda prática clínica, obter a anamnese tem um pa-pel fundamental. Do ponto de vista nutricional, aspectos relevantes são:

Perda de peso: trata-se, provavelmente, da variável mais freqüentemente avaliada. Perda de peso acima de 10% é significativa. Outro fator que deve ser investigado é a maneira como a perda ocorreu, se contínua ou com recu-perações, avaliando a situação nas duas últimas semanas;

Alterações do padrão alimentar: devem ser avaliadas quanto à duração (em semanas) e o tipo (quantitativa e qualitativa). Neste caso, procura-se detectar a presença de disfagia ou alterações do estado mental;

Presença de sintomas gastrointestinais: anorexia, náu-sea, vômitos e diarréia (pelo menos três evacuações líqui-das por dia) são considerados importantes quando estão presentes de forma contínua por mais de 15 dias;

Avaliação da capacidade funcional: está relacionada com alterações de atividades físicas habituais do paciente, podendo obrigá-lo desde a interrupção das atividades co-tidianas até grau extremo de inatividade, onde o paciente permanece acamado a maior parte do tempo;

Demanda metabólica: procura-se investigar situações que causam aumento de requerimentos nutricionais, como infecções, trauma, queimaduras, fraturas, sepsis, gravidez, lactação;

Antecedentes médicos: cirurgias prévias com locali-zação de ressecções intestinais, doenças crônicas e suas complicações;

Uso de medicamentos: pode afetar o estado nutricio-nal de várias formas: a) diminuindo o apetite: furosemida, hidroclotiazida, digitálicos etc.; b) alterando ou diminuindo o paladar: AAS, anfetaminas etc.; c) aumentando o apetite: anti-histamínicos, drogas psicotrópicas, corticosteróides; d) alterando a absorção de nutrientes (e.g. o uso de anticon-cepcionais orais interfere na absorção de folato);

História social: nela há aspectos importantes a serem investigados, pois podem influenciar a compreensão sobre a doença e incluem fatores de risco que podem afetar a aderência ao tratamento: a) ocupação; b) escolaridade; c) condições de habitação; d) nível socioecômico; e) uso de substâncias, como álcool, tabaco, drogas ilícitas e cafeína;

História dietética: refere-se a uma revisão dos padrões usuais de ingestão de alimentos utilizando técnicas espe-ciais, sendo a mais conhecida o recordatório alimentar de 24 horas (método qualitativo que investiga tudo o que o paciente ingeriu nas últimas 24 horas).

A avaliação do estado nutricional tem como objetivo identificar os distúrbios nutricionais possibilitando realizar uma intervenção de forma a auxiliar na recuperação e/ou manutenção do estado de saúde do indivíduo por meio da coleta de dados clínicos, dietéticos, bioquímicos e da com-posição corpórea, com a finalidade de identificar e tratar as alterações do estado nutricional.

Exame Físico

O exame físico direcionado para detectar deficiências nutricionais deve ser minucioso, com o objetivo de identifi-car sinais de carências específicas de nutrientes.

A inspeção geral proporciona muitas informações úteis, como: a) sinais de depleção nutricional: perda de te-cido subcutâneo na face, tríceps, coxas e cintura; b) perda

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de massa muscular nos músculos quadríceps e deltóide, lembrando que repouso prolongado leva a atrofia muscu-lar; c) presença de edema em membros inferiores, região sacral e ascite; d) coloração de mucosas: palidez da anemia.

Detsky e cols propuseram um modelo de questioná-rio-padrão que investigava aspectos da história clínica e de exame físico, denominado Avaliação Subjetiva Global (ASG). A ASG permite a classificação em três categorias: A = Bem nutrido; B = Moderadamente (ou suspeito de ser) des-nutrido; e C = Gravemente desnutrido. A partir de então, a ASG tem sido extensamente estudada na literatura, sendo validada ao se a comparar com outros métodos e modi-ficada para atender a situações clínicas diversas, como as de pacientes com nefropatia, neoplasia, hepatopatia, HIV positivos e geriátricos.

Antropometria

A antropometria é uma técnica desenvolvida por an-tropologistas no final do século XIX, usando medidas sim-ples para quantificar diferenças na forma humana, porém a era moderna da antropometria nutricional se iniciou du-rante a primeira guerra mundial com a preocupação com a eficiência física dos soldados.

Antropometria é o método não-invasivo de baixo cus-to e universalmente aplicável, disponível para avaliar o ta-manho, proporções e composição do corpo humano.

A idade deve ser estabelecida, pois tanto as medidas recomendadas quanto os padrões de referência são con-siderados com base na mesma. Outro fator que deve ser considerado é o gênero, pois existem diferenças expressi-vas entre o tamanho de homens e mulheres.

A antropometria permite a obtenção de muitas infor-mações, porém peso, altura, suas combinações e pregas cutâneas são os métodos antropométricos mais utilizados em estudos epidemiológicos.

Altura

A altura representa o maior indicador do tamanho corporal geral e do comprimento dos ossos. Adultos são geralmente medidos em pé. Quando a estatura não pode ser medida por dificuldade de permanecer em pé ou pro-blemas sérios de coluna, no adulto jovem a envergadura dos braços é equivalente à altura. Outra possibilidade é a utilização da medida altura do joelho (28). A altura é então estimada utilizando fórmulas: homem (cm) = 64,19 – (0,04 x idade) + (0,02 x altura do joelho em cm); mulher (cm) = 84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm).

Peso

O peso corresponde à soma de todos os componen-tes de cada nível da composição corporal. É uma medida aproximada das reservas totais de energia do corpo, e mu-danças no peso refletem alterações no equilíbrio entre in-gestão e consumo de nutrientes.

Peso ideal (PI): A fórmula para calcular o peso ideal em adultos utilizando o IMC é a seguinte:

Peso ideal (PI) = IMC desejado x Altura²

IMC desejado para adultosHomens = 22 kg/m²Mulheres = 21 kg/m²

Combinações peso e altura

Peso e altura representam as variáveis antropométricas mais comumente disponíveis em estudos epidemiológi-cos. As suas combinações medem peso corporal corrigido pela altura, porém não conseguem distinguir adiposidade de massa muscular e edema. Por isto, no adulto temos as seguintes combinações: Peso-altura: para determinar se o peso de um adulto é apropriado para a altura, precisa ser comparado com padrões de referência.

Índice de massa corporal ou corpórea (IMC): foi cria-do por Quetelet, sendo, por isso, também denominado de índice de Quetelet. Sua utilização na prática clínica foi pro-posta há três décadas. É considerado por diversos autores o melhor indicador de massa corporal no adulto, porém outros autores chamam atenção para três limitações do IMC: 1) relação com a proporcionalidade do corpo, pessoas com as pernas curtas para a sua altura terão IMC aumenta-do; 2) relação com a massa livre de gordura, especialmente em homens, pois atletas e indivíduos musculosos podem ter IMC na faixa da obesidade; 3) relação com a estatura, que, apesar de baixa, pode ser significativa, especialmente em menores de 15 anos. Em 1995, um Comitê de Espe cia-listas da OMS modificou os pontos de corte do IMC para emagrecimento e, em 1998, para obesidade, preconizando sua utilização tanto para diagnóstico de desnutrição quan-to de obesidade, sendo os seguintes:

magreza grau III (grave): IMC < 16,0; magreza grau II (moderada): 16,0 ≤ IMC ≤ 16,99;magreza grau I (leve): 17,0 ≤ IMC ≤ 18,49; faixa normal: 18,5 ≤ IMC ≤ 24,99; pré-obesidade (aumentado): 25,0 ≤ IMC ≤ 29,99; obesidade grau I (moderado): 30,00 ≤ IMC ≤ 34,99; obesidade grau II (grave): 35,0 ≤ IMC ≤ 39,99;obesidade grau III (muito grave): IMC ≥ 40,00. Sugere-se, ainda, que, apesar de o IMC não indicar a

composição corporal, a facilidade de sua mensuração e sua relação com morbi-mortalidade parecem ser motivos suficientes para sua utilização como indicador do estado nutricional em estudos epidemiológicos em associação ou não com outras medidas antropométricas.

Circunferências

À medida em que se torna necessário avaliar de for-ma mais completa a composição corporal, dados antropo-métricos adicionais devem ser obtidos. As circunferências são afetadas pela massa gorda, massa muscular e tamanho ósseo (16). É possível medir uma grande variedade de cir-cunferências corporais, porém as principais circunferências utilizadas na prática clínica são:

Circunferência do braço (CB): é muito utilizada, pois a sua combinação com a medida da prega cutânea do tríceps (PCT) permite, através da aplicação de fórmulas, calcular a

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circunferência muscular do braço (CMB) e a área muscular do braço (AMA), área de músculo sem osso, que são correlacio-nadas com a massa muscular total, sendo utilizadas para diagnosticar alterações da massa muscular corporal total e, assim, o estado nutricional protéico;

Circunferência da cintura: sua medida não deve ser feita sobre roupas, o sujeito permanece em pé, com os pés juntos, os braços estendidos lateralmente e o abdome relaxado. A medida deve ser tomada em plano horizontal com fita inelástica no ponto mais estreito do tronco.

Risco de complicações metabólicas associadas à Obesidade

CLASSIFICAÇÃO RISCO ELEVADO MUITO ELEVADOMulheres >= 80 cm >= 88 cmHomens >= 94 cm >= 102 cm

Fonte: SHAFRANSKI, A. C; TOLEDO, A. M.

Circunferência do quadril: deve ser medida com paciente trajando roupas leves e soltas, em pé, com os braços levanta-dos para os lados e os pés juntos. O examinador senta ao lado do sujeito para melhor visualizar o nível da extensão máxima dos glúteos, dispondo a fita antropométrica em plano horizontal, que deve ser estendida sobre a pele sem comprimir as partes moles;

Relação da cintura para o quadril (RCQ): é calculada dividindo a medida da circunferência da cintura (cm) pela do quadril (cm). É fortemente associada à gordura visceral, sendo um índice aceitável de gordura intra-abdominal. É a medida de adiposidade mais freqüentemente utilizada, permitindo diferenciar a obesidade ginecóide e andróid. Uma RCQ de 1,0 ou mais para homens e de 0,8 ou mais para mulheres é indicativo de obesidade andróide e risco aumentado de doenças relacionadas com a obesidade;

Circunferência da panturrilha: fornece a medida mais sensível de medir massa muscular no idoso, sendo superior à circunferência do braço;

Perímetro cefálico: muito utilizado para acompanhar o desenvolvimento de crianças menores de três anos.

Pregas Cutâneas

A gordura subcutânea corresponde a 50% da gordura armazenada do corpo, e pode refletir de maneira acurada o con-teúdo de gordura corporal total, baseado no fato de que a espessura da gordura é relativamente constante. A medida das pregas ou dobras cutâneas (PC) apresenta duas vantagens: 1) fornecer uma maneira relativamente simples e não-invasiva de estimar a gordura corporal; 2) caracterizar a distribuição da gordura subcutânea.

Uma grande variedade de PC pode ser medida, porém as mais utilizadas na prática clínica são: Prega cutânea do tríceps (PCT): a região do tríceps é o local mais freqüentemente utilizado, pois se considera que seja

o mais representativo da camada subcutânea de gordura. Pode ser comparada a padrões de referência com determinação do percentil.

Somatório de pregas cutâneas: existem várias equações utilizando a soma de diversas combinações de PC, mas devem ser selecionadas baseadas na idade, gênero, etnia e nível de atividade física.

Outras Medidas

Outras medidas em antropometria não incluídas nos protocolos de medidas recomendadas pela OMS consistem na medição de segmentos (e.g. envergadura do braço) e diâmetros ósseos. A avaliação do tamanho do esqueleto é feita utili-zando equipamentos apropriados denominados antropômetros ósseos e compassos de diferentes tamanhos. Sua principal utilidade consiste em permitir a determinação da compleição física ou porte, que pode ser pequeno, médio e grande.

Exames Laboratoriais

Vários exames bioquímicos são as medidas mais objetivas do estado nutricional, usados para detectar deficiências sub-clínicas e para confirmação diagnóstica, com a vantagem de possibilitar seguimento de intervenções nutricionais ao longo do tempo. Os exames laboratoriais de uso mais freqüente na prática clínica são descritos a seguir. Cabe lembrar que uma série de dosagens sangüíneas para estudar componentes nutricionais específicos, como minerais (e.g. cálcio), ferro, vitami-nas, tem sua indicação específica, não sendo considerados como métodos convencionais. Os exames mais utilizados são: Hematológicos, Albumina, Transferrina, Pré-albumina, Índice Creatinina-Altura, Balanço Nitrogenado, Colesterol Sérico.

CONHECIMENTOS ESPECÍFICOSNutrição

Características, digestão, absorção e metabolismo dos macronutrientes; ....................................................................................... 01Vitaminas e Minerais: Funções, recomendações, carências e excessos; ............................................................................................ 05Terapia nutricional oral, enteral e parenteral em pediatria: Erros inatos do metabolismo; ........................................................ 09Alergia alimentar, .....................................................................................................................................................................................................12Doenças do trato digestório, ..............................................................................................................................................................................14Doenças cardiorrespiratórias; .............................................................................................................................................................................16Nutrição nos dois primeiros anos de vida; .................................................................................................................................................... 18Terapia Nutricional oral, enteral e parenteral nas seguintes situações: Doenças do aparelho digestivo e órgãos anexos; ...............................................................................................................................................................................................................24Doenças infectocontagiosas;...............................................................................................................................................................................28Obesidade; .................................................................................................................................................................................................................31Doenças do aparelho cardiovascular; .............................................................................................................................................................. 35Diabetes;......................................................................................................................................................................................................................38Câncer; .........................................................................................................................................................................................................................40Doenças pulmonares; ............................................................................................................................................................................................ 44Imunossupressão; ....................................................................................................................................................................................................47Paciente crítico; .........................................................................................................................................................................................................49Trauma e doenças hipermetabólicas; .............................................................................................................................................................. 51Doenças psiquiátricas; ...........................................................................................................................................................................................55Transtornos alimentares. .......................................................................................................................................................................................57

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CARACTERÍSTICAS, DIGESTÃO, ABSORÇÃO E METABOLISMO DOS MACRONUTRIENTES;

Os carboidratos, as biomoléculas mais abundantes na natureza, são as fontes universais de nutrientes para as célu-las humanas. A glicose é o carboidrato mais importante. Nas células, a glicose é degradada ou armazenada por diferentes vias. A glicólise transforma a glicose em duas moléculas de piruvato (ou lactato) posteriormente, degradado para a pro-dução de energia. O glicogênio, a forma de armazenamento da glicose nos mamíferos, é sintetizado pela glicogênese. As reações da glicogenólise desdobram o glicogênio em glicose. É também possível sintetizar glicose a partir de precursores não− carboidratos pelo mecanismo chamado gliconeogêne-se. A via das pentoses− fosfato converte a glicose em ribo-se−5−fosfato (o açúcar utilizado para a síntese dos nucleotí-deos e ácidos nucléicos) e outros tipos de monossacarídeos. O NADPH, um importante agenteredutor celular, é também produzido por essa via.A síntese e o uso da glicose, o prin-cipal combustível da maioria dos organismos, é o foco de discussão do metabolismo dos carboidratos. Nos vertebra-dos, a glicose é transportada através do corpo pelo sangue. Quando as reservas de energia celular estão baixas, a glicose é degradada pela via glicolítica. As moléculas de glicose não necessárias para a imediata produção de energia, são arma-zenadas como glicogênio no fígado e músculo. Dependendo das necessidades metabólicas da célula, a glicose pode tam-bém ser empregada para sintetizar outros monossacarídeos, ácidos graxos e certos aminoácidos.

Digestão e absorção dos carboidratos

Os principais carboidratos da dieta são: o amido, a sa-carose e a lactose. O glicogênio, a maltose, a glicose livre e a frutose livre constituem frações relativamente menores de carboidratos ingeridos. A absorção dos carboidratos pe-las células do intestino delgado é realizada após hidrólise dos dissacarídeos, oligossacarídeos e polissacarídeos em seus componentes monossacarídeos. As quebras ocorrem seqüencialmente em diferentes segmentos do trato gas-trointestinal por reações enzimáticas:

1-Amilase salivar. A digestão do amido inicia durante a mastigação pela ação α-amilase salivar (ptialina) que hi-drolisa as ligações glicosídicas (1→4), com a liberação de maltose e oligossacarídeos. Contudo, a amilase salivar não contribui significativamente para a hidrólise dos polissaca-rídeos, devido ao breve contato entre a enzima e o substra-to. Ao atingir o estômago, a enzima é inativada pelo baixo pH gástrico.

2 -Amilase pancreática. O amido e o glicogênio são hi-drolisados no duodeno em presença da amilase pancreá-tica que produz maltose como produto principal e oligos-sacarídeos chamados dextrinas – contendo em média oito unidades de glicose com uma ou mais ligações glicosídicas (1→6). Certa quantidade de isomaltose (dissacarídeo) tam-bém é formada.

3. Enzimas da superfície intestinal. A hidrólise final da maltose e dextrina é realizada pela maltase e a dextrina-se, presentes na superfície das células epiteliais do intestino delgado. Outras enzimas também atuam na superfície das células intestinais: a isomaltase, que hidrolisa as ligações α(1→6) da isomaltose, a sacarase, que hidrolisa as ligações α,β(1→2) da sacarose em glicose e frutose, a lactase que fornece glicose e galactose pela hidrolise das ligações β(1→4) da lactose.

A captação de monossacarídeos do lúmen para a célu-la intestinal é efetuada por dois mecanismos:

- Transporte passivo (difusão facilitada).O movimento da glicose está “a favor” do gradiente de concentração (de um compartimento de maior concentração de glicose para um compartimento de menor concentração). A difusão fa-cilitada é mediada por um sistema de transporte de monos-sacarídeos do tipo Na+− independente. O mecanismo tem alta especificidade para D−frutose.

- Transporte ativo. A glicose é captada do lúmen para a célula epitelial do intestino por um co− transporta-dor Na+−monossacarídeo (SGLT). É um processo ativo indi-reto cujo mecanismo é envolve a (Na+−K+)−ATPase (bom-ba de (Na+−K+), que remove o Na+ da célula, em troca de K+, com a hidrólise concomitante de ATP (ver Capítulo 9: seção 9.4.D). O mecanismo tem alta especificidade por D−glicose e D−galactose.

Após a absorção, a glicose no sangue aumenta e as células β das ilhotas pancreáticas secretam insulina que es-timula a captação de glicose principalmente pelos tecidos adiposo e muscular. O fígado, o cérebro e os eritrócitos, não necessitam de insulina para captação de glicose por suas células (tecidos insulino−independentes). Outros hor-mônios e enzimas, além de vários mecanismos de controle, são importantes na regulação da glicemia.

Proteínas

As Proteínas são macromoléculas formadas por ami-noácidos. Apesar das proteínas advindas da alimentação servirem em sua maioria para funções estruturais e plás-ticas, as proteínas também são capazes de fornecer pro-teínas.

Funções

1) Reparam proteínas corpóreas gastas (anabolismo), resultantes do contínuo desgaste natural (catabolismo) que ocorre no organismo;

2) Constroem novos tecidos;3) Fonte de calor e energia (fornecem 4 Kcal por gra-

ma);4) Contribuem para diversos fluídos e secreções corpó-

reas essenciais, como leite, esperma e muco;5) Transportam substâncias;6) Defendem o organismo contra corpos estranhos

(anticorpos contra antígenos);7) Exercem funções específicas sobre órgãos ou estru-

turas do organismo (hormônios);8) Catalisam reações químicas (enzimas).

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Para se avaliar a qualidade de uma proteína, compara-se sua composição de aminoácidos com a proteína padrão (do ovo), verifica-se qual dos aminoácidos da proteína em estudo está mais deficiente em relação à padrão. O aminoácido que se apresentar em menor quantidade é o limitante.

Desnaturação Protéica

Caracteriza-se pela quebra das cadeias lipoproteicas com a consequente desorganização da estrutura interna da proteína.Ocorre quando uma proteína é modificada em sua conformação, de tal modo que perde suas funções biológicas.

Balanço nitrogenado

É a diferença de nitrogênio (das proteínas) que é ingerido e a quantidade que é excretado.

1) Balanço nitrogenado equilibrado: Quando a quantidade de nitrogênio ingerido é igual a excretado. Ex.: adultos nor-mais que não estão perdendo e nem aumentando a sua massa magra (músculos).

2) Balanço nitrogenado negativo: Quando a quantidade de nitrogênio ingerido é menor que a excretado. Ex.: estado de jejum, dieta pobre em proteínas, dieta restritiva, doenças altamente catabólicas como câncer e AIDS, etc.

3) Balanço nitrogenado positivo: Quando a quantidade de nitrogênio ingerido é maior que o excretado. Ex.: crianças (fase de crescimento), gestantes, treino de musculação com o objetivo de hipertrofia muscular, etc.

Digestão, absorção e metabolismo

A digestão das proteínas começa no estômago, que devido a presença de ácido clorídrico, desnatura as proteínas (des-trói as ligações de hidrogênio da estrutura química).

Com isso, as cadeias proteolíticas perdem a forma e ficam mais acessíveis ao ataque das enzimas. A enzima pepsina transforma as proteínas em moléculas menores, hidrolisando as ligações peptídicas.

No intestino delgado as proteínas sofrem a ação das enzimas produzidas pelo pâncreas (tripsina, quimotripsina, elas-tase e carboxipolipeptidase).

Após, os peptídeos e aminoácidos absorvidos são transportados ao fígado através da veia porta. Apenas, 1% da pro-teína ingerida é excretada nas fezes.

Os aminoácidos participarão na construção e manutenção dos tecidos, formação de enzimas, hormônios, anticorpos, no fornecimento de energia e na regulação de processos metabólicos (anabolismo e catabolismo).

Lipídeos

Cerca de 80% dos lipídeos provenientes da dieta são predominantemente triacilgliceróis ou triglicerídeos

Boca: O início da digestão de lipídeos da alimentação não começa na boca efetivamente. Embora, nenhuma hidrólise de triglicérides ocorra na boca, os lipídeos estimulam a secreção da lipase das glândulas serosas na base da língua (por isso se chama lipase lingual), mas como não permanece na boca sua função é quase nula.

Estomago: A lipase gástrica provavelmente corresponde àquela secretada pela língua. Porém, o pH extremamente ácido do estômago não possibilita a ação integral desta lipase gástrica, diminuindo a velocidade de sua ação enzimática, havendo apenas a quebra de algumas ligações de ésteres de Ácidos Graxos de cadeia curta. A ação gástrica na digestão dos lipídios está relacionada com os movimentos peristálticos do estômago, produzindo uma emulsificação dos lipídios, dispersando-os de maneira equivalente pelo bolo alimentar.

Intestino: A chegada do bolo alimentar acidificado (presença de gordura e proteína) no duodeno induz a liberação hormônio digestivo colecistocinina CCK. (um peptídeo de 33 aminoácidos, também denominado pancreozimina) que, por sua vez, promove a contração da vesícula biliar, liberando a bile para o duodeno e estimula a secreção pancreática.

Os ácidos biliares são derivados do colesterol e sintetizados no fígado. São denominados primários (ácido cólico, tau-rocólico, glicocólico, quenodesoxicólico e seus derivados) quando excretados no duodeno, sendo convertidos em secun-dários (desoxicólico e litocólico) por ação das bactérias intestinais.

A bile, ainda, excreta o colesterol sanguíneo em excesso, juntamente com a bilirrubina (produto final da degradação da hemoglobina). Sais biliares fazem a emulsificação da gordura, para que a enzima lipase pancreática possa agir quebrando as triglicérides em diglicérides e ácidos graxos livres, os diglicérides sofrem uma nova ação da lipase dando origem a mo-noglicérides, ácidos graxos e glicerol. Cerca de 70% do diglicerídeos são absorvidos pela mucosa intestinal o restante 30% é o que será convertido em monoglicérides, glicerol e ácidos graxos.

A colecistocinina possui, ainda, função de estímulo do pâncreas para a liberação do suco pancreático, juntamente com outro hormônio liberado pelo duodeno, a secretina. O suco pancreático possui várias enzimas digestivas (principalmente proteases e carboidratases) sendo a lipase pancreática a responsável pela hidrólise das ligações ésteres dos Lipídios libe-rando grande quantidades de colesterol, Ácidos Graxos, glicerol e algumas moléculas de monoacilgliceróis.

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Ácidos graxos livres e monoglicerídeos produzidos pela digestão formam complexos chamados micelas, que facilitam a passagem dos lipídeos através do ambiente aquoso do lúmem intestinal para borda em escova.

Fonte: (SILVA. L)

Os sais biliares são então liberados de seus componentes lipídicos e devolvidos ao lúmem do intestino. Na célula da mucosa, os AG e monoglicerídeos são reagrupados em novos triglicerídeos, estes juntamente com o colesterol e fosfolipí-deos são circundados em forma de quilomícrons (QM).

Os QM são transportados e esvaziados na corrente sanguínea, e então levados para o fígado, onde os triglicerídeos são reagrupados em lipoproteínas e transportados especialmente para o tecido adiposo, para o metabolismo e para o armazenamento. O Colesterol é absorvido de modo similar, após ser hidrolisado da forma de éster pela esterase colesterol pancreática. As vitaminas lipossolúveis A, D, E e K também são absorvidas de maneira micelar, embora algumas formas hidrossolúveis de vitaminas A, E e K e caroteno possam ser absorvidas na ausência de sais biliares.

Absorção e Transporte:

Os Lipídios livres são, então, emulsificados pelos sais biliares em micelas e absorvidos pela mucosa intestinal que pro-move a liberação da porção polar hidrófila (sais biliares) para a circulação porta hepática e um processo de ressíntese dos Lipídios absorvidos com a formação de novas moléculas de triacil-gliceróis e ésteres de colesterol, que são adicionados de uma proteína (apo-proteína 48) formando a lipoproteína quilomicron, que é absorvida pelo duto linfático abdominal, seguindo para o duto linfático torácico e liberada na circulação sangüínea ao nível da veia jugular.

O glicerol será absorvido por vasos linfáticos e ser levado ao fígado. Os monoglicerídeos e ácidos graxos livres quando absorvidos pela parede intestinal sofrem uma no esterificação pela

enzima triacil sintetase dando origem a novos triacilglicerois que por sal vês se ligam a proteínas produzidas no REG for-mando os quilomicrons que são partículas lipoprotéicas (98%lipídios e 2%proteínas).Após isso se formarão vacúolos que com destino aos espaços intersticiais atingindo os vasos linfáticos > ducto torácico e veia cava superior.

Os quilomicrons atingem finalmente a corrente sanguínea, mas antes de chegar ao fígado passam por tecido muscular e adiposo aumentando sua densidade, pois são enriquecidos com proteínas podendo resultar em:

- VLDL (very low density lipoprotein) 80-90% de lipídios. - LDL (low density lipoprotein) 70% lipidios. - HDL (high density lipoprotein) 45% lipidios.

Os quilomicrons geralmente os VLDL saem do fígado com intenção de levar triglicérides para os tecidos, e com a ab-sorção de triglicérides a VLDL vai aumentando sua densidade ate chegar a LDL.

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Fonte: (SILVA. L.)

O tamanho da lipoproteína se refere à quantidade de proteína e lipídeo, sendo que VLDL apresenta mais lipídeo e menos proteína enquanto que o HDL é o inverso.

LDL também leva triglicérides para os tecidos. HDL troca colesterol por triglicérides com os tecidos e então volta para o fígado, recolhe colesterol dos quilomicrons

também, este colesterol que foi recolhido é então excretado na forma de sais biliares.A célula adiposa é capaz de retirar lipídios circulantes do sangue e armazená-los na forma de deposito de gordura (TG). A célula adiposa também é capaz de remover glicose da corrente sanguínea, degradá-la ate acetil-coA e no interior

de suas mitocôndrias utilizá-las para a síntese de ácidos graxos, e posteriormente triglicérides e fosfolipídios (lipogenese).Quando necessário a gordura armazenada é hidrolisada em glicerol e ácidos graxos que são lançados na corrente san-

guínea AGL, podendo ser utilizados pelo fígado e músculos. Células musculares degradam e queimam ácidos graxos até CO2 e H2O, utilizando a energia liberada para a produção

de ATP que é utilizado no processo de contração muscular. O fígado utiliza ácidos graxos para a produção de triglicéride, colesterol que é utilizado para a produção de sais bilia-

res, corpos cetônicos que serão lançados para a corrente sanguínea e consumidos pelos músculos em caso de o excesso, excretado pelos pulmões e rins. Fígado é o principal sintetizador de gordura. Texto adaptado de SILVA. L.

EXERCÍCIOS COMENTADOS

1- (EBSERH- NUTRICIONISTA- UFPEL- 2015) Carboidratos dividem-se em simples e complexos. Carboidratos simples são substâncias de baixo peso molecular, tais como monossacarídeos, dissacarídeos ou trissacarídeos. É classificado como um trissacarídeo a

(A) frutose.(B) rafinose. (C) glicose. (D) maltose.(E) lactose.

Resposta. Letra B. a frutose e glicose são consideradas monossacarídeos. A maltose e lactose são dissacarídeos. A rafinose é considerada um oligossacarídeo ou trissacarídeo já que é composta por 03 monossacarídeos (galactose + glicose + frutose).

2- (EBSERH- NUTRICIONISTA- HU-UFS-2013) O principal papel dos carboidratos na dieta é prover energia para as células, especialmente do

(A) músculo, onde é armazenado na forma de glicogênio. (B) fígado, onde é armazenado na forma de glicogênio. (C) cérebro, que é o único órgão glicose-dependente. (D) dos ácidos nucléicos (RNA e DNA) sob a forma de ribose e desoxirribose. (E) do sistema digestivo, na forma de celulose atuando na produção de saliva e de suco gástrico.

Resposta. Letra C. a glicose é o único substrato utilizado pelo encéfalo na manutenção de suas funções, sendo o cére-bro considerado como glicose-dependente.

secretaria da saúde do estado da bahia sesab filenutrição - Áreas de concentração: saúde do...

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